INSTRUMEN VERVAL PERANGKAT KESIAPAN PELAKSANAAN

ASESMEN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER

JENJANG SMP TAHUN 2023

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………

NPSN : ………………

Kecamatan : ………………………………………
I. RESPONDEN

a. Nama Lengkap : …….…………………………………………………………………

b. NIP : …….……………………………

c. Jabatan : Kepala Sekolah Guru Proktor

II. INSTRUMEN

A. PERSIAPAN ASESMEN NASIONAL

1. Nama Sekolah : …….…………………………………………………………………

2. NPSN : ………………………..

3. Alamat : …….…………………………………………………………………

…….…………………………………………………………………

4. Kecamatan : …….…………………………………………………………………

5. Sub. Rayon : …….…………………………………………………………………

6. Status Pelaksanaan : Mandiri Menumpang

7. Tempat Pelaksanaan : …….…………………………………………………………………

8. Moda Pelaksanaan : Daring Semi Daring

9. Jumlah Perangkat

a. Komputer Proktor : ………… Unit

b. Jenis Barang : Laptop PC PC All In One

c. Komputer Klien : ………… Unit

d. Jenis Barang : Laptop PC PC All In One

Chromebook PC Thin Client

e. Komputer Cadangan : ………… Unit

f. Jenis Barang : Laptop PC PC All In One

Chromebook
 g. Genset : Ada Tidak Ada

h. Kapasitas Genset : ………… Watt

i. UPS : Ada Tidak Ada

10. Proyektor : Ada Tidak Ada

11. Jaringan Internet : Speedy/ Indihome Orbit

Biznet First Media Asti Net

Indosat Telkomsel XL

Blankspot/ Tidak Ada Jaringan

12. Bandwidth Download : …………… Mbps

13. Bandwidth Upload : …………… Mbps

14. Peserta ANBK

a. Jumlah Siswa yang mengikuti ANBK : ………… Siswa

b. Jumlah Siswa yang tidak mengikuti ANBK : ………… Siswa

15. Jumlah Gelombang : ………… Gelombang

16. Pelaksanaan pada Gelombang ke : 1 2 1&2

17. Jumlah Sesi : ………… Sesi

Sukabumi, …… Agustus 2023

Petugas Monitoring, Responden,

………………………………………………… …………………………………………………
Nip ………………………………………….. Nip …………………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
1. Berangkat dari :
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pelabuhan II Cikembang KM 22, Tlp. (0266) 321575. Fax. 321578 Sukabumi 43161
Ke
Pada Tanggal :
:

E.mail : info@disdik.sukabumikab.go.id Website : http://disdik.sukabumikab.go.id.

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : ……………../ SPD/ 2023
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sukabumi Kepala Pada Tanggal :
2 Nama/NIP Pegawai Yang diperintahkan Kepala
3 a. Pangkat dan Gol Ruang Gaji a.
Menurut PP No 6 Tahun 1997 √ √
b. Jabatan/Instasi b.
c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Verifikasi Kesiapan Asesmen Nasional Jenjang SMP Tahun 2022

NIP. NIP.
5 Alat angkutan yang dipergunakan III. Tiba di : Berangkat dari :
6 a. Tempat Berangkat a. Dinas Pendidikan Pada Tanggal : Ke :
b. Tempat Tujuan b. Kepala Pada Tanggal :
Kepala
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali c.
8 Pengikut. Nama Tanggal Lahir Keterangan

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Dinas Pendidikan Kab. Sukabumi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : _________________________________ tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala kepentingan jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a.Instasi a.Dinas Pendidikan
b. Mata Anggaran b. APBD II
10 Keterangan Lain-lain

LUKMANUL HAKIM, S.IP., M.Si. LUKMANUL HAKIM, S.IP., M.Si.

Dikeluarkan di : Sukabumi NIP. 19811003 200801 1 004 NIP. 19811003 200801 1 004
Tanggal : ……. Agustus 2023

Kuasa Pengguna Anggaran V. Perhatian

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pada pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara, apabila Negera menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan keaalpaan (Menurut PP No. 6
Tahun 1997
LUKMANUL HAKIM, S.IP., M.Si.
NIP. 19811003 200801 1 004