I.

ANAK KANDUNG ( ANAK SENDIRI ) (1)

GOLONGAN TANGGAL MENJADI TANGGAL
NO NAMA ANAK- KELAHIRAN TANGGUNGAN AGAMA BERSEKOLAH LAHIR DARI PERKAWINAN MENINGGAL KETERANGAN
ANAK ( UMUR ) PEMOHON PADA NAMA AYAH NAMA IBU AYAH ATAU
A.K/ A.T SENDIRI IBU

1 ZAHWAH IMROATUS A.K 30-01-2010 ISLAM SD MUHAMMAD ROSSIDA - -

SHOLICHAH TAUFIQ ARIANA

2 ACHMAD ZULFIKAR A.K 28-10-2014 ISLAM BELUM MUHAMMAD ROSSIDA - -

SEKOLAH TAUFIQ ARIANA

II. ANAK ANGKAT ( BUKAN ANAK SENDIRI ) (2)

GOLONGAN TANGGAL MENJADI TANGGAL
NO NAMA ANAK- KELAHIRAN TANGGUNGA AGAMA BERSEKOLAH LAHIR DARI PERKAWINAN MENINGGAL KETERANGAN
ANAK ( UMUR ) N PEMOHON PADA NAMA AYAH NAMA IBU AYAH ATAU
A.K/ A.T SENDIRI IBU

PENJELASAN :
AK. = Anak Kandung, AT. = Anak Tiri.
( 1 ) = Diisi hanya jika dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia, atau diceraikan
( 2 ) = Supaya dilampirkan turunan surat dari Pengadilan Negeri mengenai pengangkatan anak angkat dimaksud yang telah disyahkan oleh instansi yang bersangkutan.
Diangkat menurut : a. Putusan Pengadilan Negeri. b. Hukum Adopsi bagi keturunan Bangsa Tionghoa.
Dalam tahun anggaran 1973/1974, terhitung sejak tanggal 1 April 1973 tidak dilakukan lagi Pembayaran tunjangan anak terhadap anak ke 4 (empat) yang dilahirkan sejak 1
April 1973 keatas.