Lampiran V

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DESA CIBANGKONG

RT 06 RW 05
Kecamatan Pekuncen Kabupaten Banyumas

SURAT KETERANGAN

Nomor : ………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT 06 RW 05 menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Alamat rumah :
Pangkalan/Sekolah : SD NEGERI 2 CIBANGKONG

Adalah benar-benar warga kami dan menunjukan tanda-tanda berkelakuan baik dan bisa
Menjadi contoh dan teladan bagi teman-teman dan dilingkungannya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibangkong , Juli 2023

Ketua RW 05 Ketua RT 06 RW 05