‫ﺷﻬﺎدة ﻋ ﻣﻮﺛﻮﻗﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ‬

‫أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ أﺳﻔﻠﻪ ﺍﻟﺳﻳﺩ)ﺓ( ‪.........................................‬‬

‫اﻟﺤﺎﻣﻞ) ﺓ( ﻟﻠﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﺔ رﻗﻢ ‪…………………………………....‬‬

‫ﺻﺎﻟﺤﺔ ا ﻏﺎﺔ‪……………………………………………… :‬‬

‫‪#‬‬
‫اﻟﻤ‪$‬وع ………………………………………………………………………………………‬ ‫وﺻﺎﺣﺐ‬

‫رﻗﻢ اﻟﻤﻠﻒ ‪ .………………………………….‬اﻟﻤﻘﺪم ‪+‬ﻟ‪,‬ﻧﺎﻣﺞ ﻓﺮﺻﺔ ‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪ 3‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺻﺣﻳﺣﺔ ﻋﻠﻰ ﻫﺫﺍ ﺍﺷﻬﺩ ﻭﺍﻣﺿﻳﻪ ﺗﺣﺕ‬
‫ﻧﻔ; أن ‪9‬ﻞ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ‪ 82‬ﻫﺬا اﻹﻃﺎر ‪2‬‬
‫‪2‬‬ ‫أﺷﻬﺪ ﻋ<‬

‫ﻣﺳﺅﻭﻟﻳﺗﻲ ‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫ﻗﺎﻧﻮ@‬ ‫ﻗﺪﻣﺖ ﻫﺬە اﻟﺸﻬﺎدة ﻟﻼدﻻء ﺑﻬﺎ ﻋﻨﺪ اﻟﺤﺎﺟﺔ وﻟﺨﺪﻣﺔ وﺗﺄ‪A‬ﺪ ﻣﺎ ﻫﻮ‬
‫‪2‬‬

‫ﺍﻻﻣﺿﺎء‬