SURAT PERMOHONAN Kesesuaian ATR/ KRK *)

Perihal : Permohonan Kesesuaian ATR/ KRK *)

Lamp. : 1 (satu) bendel
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pertanahan dan Tata Ruang Kab. Bantul
di - tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan Permohonan Kesesuaian ATR/ KRK *) dengan data-data sbb :
A. DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon : .............................................................................................. (Sesuai KTP)
2. NIK : ..........................................................................................................................
3. Alamat : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Nomor Telp./ HP yang dapat dihubungi : ...................................................
B. DATA TANAH
1. Nama Pemilik : ........................................................................................(Sesuai Sertifikat)
2. NIK : .........................................................................................................................
3. Luas, Status & No. : 1). ..........m² dari ............ m2 SHM/HGB/SG/Kas Desa/Letter C *) No: ...........
2). ..........m² dari ............ m2 SHM/HGB/SG/Kas Desa/Letter C *)
No: ............
3). ..........m² dari ............ m2 SHM/HGB/SG/Kas Desa/Letter C *)
4. Lokasi
a) RT/Jalan : .........................................................................................................................
b) Dusun/ Desa : .........................................................................................................................
c) Kec./Kab. : ....................................................................................................... / Bantul
GAMBAR DENAH LOKASI (apabila tidak mencukupi dapat dibuat lampiran)

Titik Koordinat : x : 110,.................. y : -7, ...................

C. RENCANA KEGIATAN :
1. Jenis Kegiatan : ................................................................. (harus diisi jelas / spesifik)
.............................................................................................................
2. Jangka Waktu : Tetap / Sementara *) dengan perkiraan ………………………tahun
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan (berkas disusun sesuai urutan nomor) :
1. Fc identitas diri/ KTP pemohon,
2. Fc Sertifikat tanah / bukti kepemilikan tanah,
3. Surat kuasa (asli & bermeterai) dan Fc KTP penerima kuasa jika pengurusan diwakilkan,
4. Surat keterangan ahli waris (asli & bermeterai) jika warisan dan harus di ketahui Lurah & Camat
serta fc Surat/ Akta Kematian Pewaris dan fc KTP ahli waris/ para ahli waris,
5. Surat pernyataan kerelaan dari pemilik tanah apabila bukan tanah sendiri (asli & bermeterai),
6. Fc akta pendirian perusahaan, jika berbentuk badan usaha.
7. Fc Surat Rekomendasi KKOP dari otoritas bandara/ DanLanud, Fc surat rekomendasi cell plan,
Fc persetujuan dari warga/ BA sosialisasi, fc KTP warga (untuk pendirian menara komunikasi),
8. Fc dokumen perijinan yang telah dimiliki (terkait kegiatan yang dimohonkan ATR/KRK-nya)
Semua data dan lampiran dalam permohonan ini telah sesuai dan benar adanya. Apabila dikemudian
hari ternyata ada yang tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum/aturan yang
berlaku.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terimakasih.
Bantul, ………...…….…… 20.............
Pemohon,

( ……………............……................… )
Keterangan: 1. *) Coret yang tidak sesuai
2. ATR = Aspek Tata Ruang; KRK = Keterangan Rencana Kabupaten, Fc= foto copy
 3. Seluruh dokumen menggunakan ukuran kertas Folio / F4, dimasukkan dalam stopmap kertas
sbb: permohonan ATR (merah), KRK (kuning), Tanah Kas desa/SG (biru), ijin reklame
(hijau)

SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

............................................................................................................................

Alamat :

............................................................................................................................

NIK :........................................................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................................................

Bahwa saya sebagai pemilik :

1. tan a h/ bangunan*) SHM/ HGB/ SG/ Kas Desa/ Letter C/ IMB *) Nomor: ......................
seluas .............. m2 yang terletak di RT ..........., Jalan ............................................, Dusun
......................................................... Desa ..................................................., Kecamatan
............................................................., Kabupaten Bantul;
2. tan a h/ bangunan*) SHM/ HGB/ SG/ Kas Desa/ Letter C/ IMB *) Nomor: ......................
seluas .............. m2 yang terletak di RT ..........., Jalan ............................................, Dusun
......................................................... Desa ..................................................., Kecamatan
............................................................., Kabupaten Bantul;
3. tan a h/ bangunan*) SHM/ HGB/ SG/ Kas Desa/ Letter C/ IMB *) Nomor: ......................
seluas .............. m2 yang terletak di RT ..........., Jalan ............................................, Dusun
......................................................... Desa ..................................................., Kecamatan
............................................................., Kabupaten Bantul;
4. dst....daftar terusan terlampir (bila halaman ini tidak mencukupi).

Dengan ini memberi kuasa untuk mengurus permohonan Rekomendasi Kesesuaian Aspek
Tata Ruang (ATR) / Surat Keterangan Rencana Kabupaten (KRK) *) kepada Saudara:

Nama :

............................................................................................................................

Alamat :

...........................................................................................................................

NIK :............................................................................................................... ..........

Pekerjaan : ........................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul, .................................
20........

Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

Materai
 Rp. 6.000,00

(..........................................)
(...............................................)

Keterangan:
1. *) Coret yang tidak sesuai
2. Semua titik-titik harus diisi dengan lengkap dan benar agar pemrosesan rekomendasi
ATR/ KRK tidak terhambat.

SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan / atau para ahli
waris dari Pewaris .................................................................... dengan ini menerangkan
dan menyatakan bahwa seorang laki-laki/perempuan *) yang bernama:
................................................................. telah meninggal dunia pada tanggal
….....… bulan……….................tahun .................. di alamat: RT.........
Jalan..................... ...................................... Dusun
................................................................. Desa ................................................ Kecamatan
............................................ Kabupaten/Kota ................................................................. yang
juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.
Pewaris ...................................................................... semasa hidupnya pernah
menikah secara sah 1 (satu) kali dengan Perempuan / Laki-lak i*) yang bernama :
....................................................................., lahir di ............................................................;
kewarganegaraan ..........................; pekerjaan
........................................................
Pewaris dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris
sebanyak ...................... orang, masing-masing adalah sebagai berikut :
1. Nama & NIK : ..........................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ............................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................
2. Nama & NIK : .........................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................
3. Nama & NIK : ........................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Kewarganegaraan : ..........................................................................................
daftar terusan terlampir (bila halaman ini tidak mencukupi)
Pewaris tidak mempunyai anak/keturunan/ahli waris yang lain selain nama
dan/ atau nama-nama sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat
dengan sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila
dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun
Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini
merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bantul, ...........................20...........
Para Ahli Waris,
1. .................................................... ( .................................. )
2. .................................................... ( .................................. )
3. .................................................... ( .................................. )
dst... daftar terusan terlampir (bila halaman ini tidak mencukupi)

Saksi-saksi :
 1. .................................................... ( .................................. )
2. .................................................... ( .................................. )
3.

Bantul, ................................20............

Diketahui/dikuatkan oleh : Diketahui/dikuatkan oleh:

CAMAT .................................................... LURAH DESA ...........................................

( .................................................. ) (.................................................. )

Keterangan:
1. *) Coret yang tidak sesuai
2. Semua titik-titik harus diisi dengan lengkap dan benar agar pemrosesan rekomendasi ATR/ KRK tidak
terhambat.
SURAT KERELAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : .........................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : .........................................................................................................
No.KTP/ NIK : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat lengkap : .........................................................................................................
Bahwa saya sebagai pemilik :

1. tanah / bangunan *) : SHM/ HGB/ SG/ Kas Desa/ Letter C / IMB *) nomor :
............................. dengan luas ................m2 dari luas keseluruhan ................... m2

2. tanah / bangunan *) : SHM/ HGB/ SG/ Kas Desa/ Letter C / IMB *) nomor :
............................. dengan luas ................m2 dari luas keseluruhan ................... m2

3. tanah / bangunan *) : SHM/ HGB/ SG/ Kas Desa/ Letter C / IMB *) nomor :
............................. dengan luas ................m2 dari luas keseluruhan ................... m2

dst... daftar terusan terlampir (bila halaman ini tidak mencukupi)

menyatakan tidak berkeberatan bila di tanah dan / atau bangunan *) milik saya tersebut
digunakan untuk akses jalan / disewa / didirikan bangunan / digunakan untuk tempat usaha
*) ................................................................................................................................. ( jenis
kegiatan sebagaimana tersebut dalam butir C.1. dalam surat permohonan )

oleh:
Nama lengkap : .........................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : .........................................................................................................
No.KTP/ NIK : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat lengkap : .........................................................................................................

Tanah dan / atau bangunan dimaksud sampai saat ini tidak menjadi sengketa dengan
pihak manapun, baik kepemilikan maupun batas-batasnya.

Demikian surat kerelaan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul, .................................... 20.....

 Penerima Kerelaan, Pemberi Kerelaan,

Materai
Rp. 6.000,00

(..........................................) (........................................)

Keterangan:
1. *) Coret yang tidak sesuai
2. Semua titik-titik harus diisi dengan lengkap dan benar agar pemrosesan rekomendasi ATR/
KRK tidak terhambat.