Exploracion Polo Posterior

BLOQUE II. Exploración de retina.
Exploraciones estructurales de fondo de ojo
EXPLORACIÓN DE RETINA.
EXPLORACIONES ESTRUCTURALES DE FONDO
DE OJO.
DINÁMICA DE LA PRÁCTICA
Este bloque de prácticas tiene por objeto conocer las herramientas de
trabajo disponibles para realizar una correcta exploración de la retina.
Por una parte se aplicarán técnicas de exploración de fondo de ojo ya

conocidas, tales como:
• Oftalmoscopía directa e indirecta.

• Exploración mediante lámpara de hendidura.
• Retinografía.
• Angiografía (AGF).
Y por otra parte se introducirá el uso de sistemas que utilizan una

tecnología más actual, enfocada al estudio de la fisiopatología ocular:
• Polarimetría laser (GDxVCC™).
• Láser confocal (HRT 3).
• Tomografía de coherencia óptica:
o Cirrus HD OCT
o Spectralis OCT
Como recordatorio, el alumno deberá consultar las prácticas de la

asignatura Laboratorio de Optometría correspondientes a oftalmoscopía
directa, lámpara de hendidura y retinografía.
Para estas exploraciones el alumno va a trabajar con algunos equipos y

materiales iguales o similares a los que ya conoce y con otros nuevos.
Para ellos dispondrá de guiones, explicaciones y manuales que le irán
tutelando en su desarrollo.
El objetivo de este bloque es ayudar a que el alumno se familiarice con

algunas de las patologías que se atienden en el servicio y que afectan al
fondo de ojo (patología macular y glaucomatosa) y el estudio que se
realiza en cada caso.
1
BLOQUE II. Exploración de retina. Exploraciones estructurales de fondo de ojo
ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA Y
ANGIOGRAFÍA CON INDOCIANINA VERDE.
La fluoresceína (amarillo-naranja) y la indocianina verde son
sustancias que se caracterizan por absorber en una longitud de
onda y emitir fluorescencia en otra distinta.
Absorción
Emisión
La angiografía es un examen diagnóstico que aprovecha esa

propiedad para evaluar las estructuras del fondo ocular.
La sustancia es inyectada en vena cubital en el pliegue de flexión

del codo a una velocidad adecuada. Dependiendo del paciente
(ritmo cardiaco, viscosidad de la sangre…) tarda más o menos en
llegar al ojo (tiempo codo-retina).
2
Una vez allí, va rellenando los vasos sanguíneos de la retina y

coroides. Con la luz apropiada de excitación se ilumina el fondo de
ojo y la luz que emite el colorante se recoge mediante cámaras
especiales.
Uno u otro test se utilizan de acuerdo con lo que se quiera estudiar.

La fluoresceína es mejor para el estudio de la circulación retiniana.
En enfermedades como la retinopatía diabética y los problemas
oclusivos es el colorante preferido.
Por otro lado, la indocianina se prefiere para el estudio de los vasos

profundos de la capa coroidea. Trabajar con indocianina y cámara
de infrarrojos permite ver, por ejemplo, las fugas en los vasos de la
coroides que ocurren en una DMAE (degeneración macular
asociada a la edad). Esta técnica permite detectar membranas
ocultas debajo del epitelio pigmentario y es indispensable antes de
la terapia fotodinámica, en el tratamiento de neovascularización
oculta.
3
ANGIOGRAFÍA CON FLUORESCEINA.
En este ensayo se inyecta una cantidad de fluoresceína sódica al

paciente según de su peso (10%). El tiempo codo-retina suele estar
entre 10-17 seg.
Mediante un flash de luz que atraviesa un filtro azul (490nm) se

ilumina el fondo del ojo. Ese filtro es llamado filtro de excitación. Las
moléculas de fluoresceína absorben la luz y fluorescen en 530nm.
Esa fluorescencia es captada por la cámara. La luz azul que puede
reflejar el fondo de ojo es eliminada por un filtro barrera.
Fluoresceína sódica
Absorción en 450nm
Emisión en 530nm
Imagen control: La cabeza del nervio óptico, vasos de la retina y el

cristalino pueden ser autofluorescentes a veces. Antes de inyectar
la fluoresceína es necesario registrar una imagen con los filtros de
excitación y de barrera instalados. Esa imagen control evitará
cometer errores de interpretación.
Una rápida secuencia de fotografías del fondo de ojo…
a) mostrará las características del flujo en los vasos sanguíneos.

b) registrará detalles del epitelio pigmentario de la retina.
c) proporcionará un claro cuadro de los vasos de la retina y una
evaluación de su modo funcional.
4
¿Cómo es posible?
1º Los vasos de la retina son impermeables a la fluoresceína, así

que cualquier fuga de fluoresceína será una anormalidad.
2º Una coriocapilaris normal permite el paso de la fluoresceína, pero

el epitelio pigmentario normal será una barrera: el paso de
fluoresceína significa que el EPR tiene anomalías. Una zona
hiperfluorescente supone una deficiencia del pigmento barrera,
mientras que una zona hipofluorescente significa un exceso
(¿sangre en la retina, hipertrofia de EPR?)
FASES DE LA ANGIOFLUORESCEINA NORMAL
FASE TEMPRANA.
“Flush coroideo”: Los primeros vasos en llenarse de colorante son

los vasos mayores de la coroides. Aunque estos vasos son
impermeables, la coriocapilaris permite el paso de la fluoresceína.
El EPR (impermeable) es una barrera que no va a dejar ver los
detalles de la coroides. La fuga de la coriocapilaris tiñe la
membrana de Bruch, después la esclera y la lámina cribiforme del
nervio óptico. En caso de existir una arteria cilioretinal ésta se hará
visible, al igual que los capilares de la cabeza del nervio óptico. El
área macular aparecerá oscura.
Fase arterial: uno o dos segundos después del “flush coroideo”, el

colorante entra en los vasos de la retina a través de su arteria
central, procediendo a llenar las arcadas temporales y nasales.
Casi al mismo tiempo se hace aparente el sistema venoso de las
arcadas. Aquí se distinguen tanto las arterias (llenado completo)
como la venas (llenado parcial en forma de riel de ferrocarril) Esta
es la fase arteriovenosa que dura cerca de 10 segundos y sirve
como guía para ubicar en que etapa está el estudio.
Fase venosa: llenado uniforme o total de las venas. En esta etapa

tanto las arterias como las venas se iluminan uniformemente y casi
por igual.
FASE MEDIA o DE RECIRCULACIÓN
Comienza entre 2 y 4 minutos después de la inyección.
5
La intensidad de la fluorescencia va disminuyendo gradualmente, ya

que el colorante es filtrado cuando llega a los riñones.
FASE TARDIA
La fluoresceína ha recirculado varias veces por el sistema

circulatorio y sigue perdiendo intensidad luminosa. En esta etapa la
cabeza del nervio óptico se tiñe intensamente, indicativo
normalidad. Cualquier otra hiperfluorescencia es señal de patología.
Secuencia de AGF normal en las distintas fases
Fase temprana (Fase arterio-venosa)
6
Fase media (Fase intermedia)
Fase tardía
La angiografía completa con fluoresceína se lleva a cabo en 10-15

minutos.
7
ANGIOGRAFÍA CON INDOCIANINA VERDE
La indocianina verde es una sustancia que absorbe luz en el rango

de 790-805nm y fluoresce en el infrarrojo (835nm). Estas
propiedades y un equipo sensible en este rango del espectro,
permiten registrar los vasos de la coroides “atravesando”
pigmentos, sangre y/o líquidos serosos presentes en la retina que
puedan ocultar daños más profundos.
Esta prueba de diagnóstico comienza con la inyección de

indiocianina verde y un registro rápido de imágenes al inicio de las
fases (video). La duración del resto de fases permite tomar
imágenes muy espaciadas. Una angiografía completa con
indiocianina puede durar 40 minutos.
Dado que la indocianina verde y la fluoresceína proporcionan

información diferente, es posible suministrar las sustancias de
contraste juntas en una misma inyección y completar los datos
necesarios para el diagnóstico y tratamiento.
MATERIAL
Cámara polo posterior CANON CF60UV, junto a software para el

tratamiento de imágenes.
Fluoresceína sódica 10%, solución inyectable.
Indocianina verde 25mg sustancia seca/25ml disolvente.
8
PROPÓSITO
- Determinar la extensión de una lesión.

- Determinar el patrón de tratamiento.
- Comprobar los resultados de dicho tratamiento.
USO INDICADO
Indicado para identificar la extensión de una isquemia, la

localizacion de aneurismas, la presencia de neovascularización y
extensión de un edema macular, tumores, distrofias...
Usado para comprobar la eficacia de tratamiento láser.
PROTOCOLO (FLUORESCEINA)
PREPARACIÓN
1. Es muy importante que el paciente haya leído, cumplimentado y

firmado la declaración de consentimiento.
Ejemplo de Declaración de Consentimiento
9
2. Paciente con pupilas dilatadas.
3. Iluminación de la habitación reducida.
4. Situar al paciente a la altura adecuada mentón y frente.
5. Centrar la fuente de iluminación con la pupila, ir guiando la

mirada del paciente y enfocando para visualizar la zona de
interés.
6. Pedir al paciente que mantenga la mirada y no parpadee durante

la secuencia de fotos.
7. Tomar las imágenes base.
7.1. Una imagen estereoscópica en color proporcionará más

información.
7.2. Una imagen libre de rojos, y después cambiada a escala
de grises, pondrá de manifiesto hemorragias en el epitelio
pigmentario de la retina.
7.3. Tomar Imagen Control con los filtros de excitación y de
barrera instalados.
8. Si se requiere registro de AO durante la secuencia, estudiar y

practicar los movimientos y cambios de enfoque para obtener
imágenes óptimas tanto para un ojo como para el otro.
9. Si se requiere registro de AO, decidir de qué ojo se recogen

imágenes en la fase temprana. En esta fase sólo se puede
registrar un ojo: en el tiempo empleado para cambiar de ojo
podría fácilmente perderse información esencial.
10. Contar con personal sanitario (enfermero) y preparar al

paciente para la inyección de colorante en el momento preciso
(colocación de vía en vena cubital en el pliegue de flexión del
codo).
PROCEDIMIENTO
11. Inyección del colorante en embolada: el tiempo empieza a

contar y comienza la secuencia fotográfica.
10
12. Anticiparse a la llegada del colorante y recoger alguna imagen

antes de su aparición.
13. Tomar secuencia de imágenes durante la fase temprana: la

fase arteriovenosa indicará en que momento de la prueba nos
encontramos.
14. Retomar imágenes en las fases media (2-4 min.) y tardía (7-
15 min.).
15. Después de la fase temprana, tomar imágenes de otras áreas

del fondo ocular o cambiar y registrar imágenes del otro ojo.
16. Entorno a los 5 min. puede retirarse la vía al paciente.
17. Tratamiento de imágenes mediante software para visualizar

mejor las posibles patologías.
VENTAJAS E INCONVENIENTES
☺ Hacen visibles anomalías que no pueden ser detectadas de

otra manera.
☺ Permiten comprobar los resultados de fototerapias.
El suministro de las sustancias de contraste no es agradable
para el paciente.
El paciente debe estar muy dilatado, de modo que también
serán muy molestos los flash de iluminación.
☺ La técnica se realiza en consulta.
Requiere de un equipo caro y de un personal altamente
cualificado para recoger la secuencia de imágenes idóneas y
obtener la máxima información.
Requiere de personal sanitario (enfermero, pediatra en caso
de niños…) y de un protocolo bien definido para casos de
urgencias.
☺ La fluoresceína es un colorante normalmente bien tolerado por

los pacientes.
Aunque puede presentar reacciones adversas: náuseas
transitorias o vómitos, urticaria (las más frecuentes),
extravasación en el lugar de inyección, edema de laringe, parada
cardiaca... (rara vez).
11
El paciente adquiere un color amarillento de piel, mucosas y

orina durante 12 horas aproximadamente.
El colorante de indiocianina verde contiene 5% de sustancias

yodadas, por lo que no es viable en pacientes con alergia a los
mariscos, yodo...
Tampoco lo es con urémicos o pacientes con enfermedad del
hígado.
Debe evitarse la exposición a la luz de la indiociana porque se
degrada.
RESULTADOS
Una angiografía detectará anomalías donde aparezcan zonas

hiperfluorescentes o hipofluorescentes comparándolas con una
imagen normal.
Las hipofluorescentes son debidas a bloqueos de fluorescencia o

defectos de llenado vascular.
Hemorragias retinianas.
Oclusión arterial central retiniana
12
Las hiperfluorescentes aparecen por fugas, aumentos de

transmisión o vasos anormales.
Los vasos mayores de la coroides aparecen hiperfluorescentes por un efecto ventana en el

EPR
13
POLARIMETRÍA LÁSER (GDxVCC™ )
En el glaucoma, las células ganglionares de la retina (axones), o

fibras nerviosas, van muriendo progresivamente, interrumpiendo la
conexión entre los fotorreceptores y la corteza visual. La pérdida de
fibras nerviosas es particularmente evidente en la cabeza del nervio
óptico (excavación).
El GDxVCC™ se utiliza para diagnosticar y monitorear

enfermedades y trastornos que se manifiestan en el polo posterior
del ojo tales como glaucoma y otras neuropatías ópticas.
El GDxVCC emplea la tecnología de Polarimetría con láser de

barrido (SLP) para proporcionar información cuantitativa sobre la
capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL). El haz de rayos láser
cercano al infrarrojo atraviesa la capa de fibras nerviosas de la
retina dos veces. Debido a una propiedad óptica de la RNFL
denominada birrefringencia, parte del haz de rayos sufre un cambio
de fase. Este cambio de fase (retardo) está directamente
correlacionado con el espesor de la RNFL. El GDxVCC compara la
distribución de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) del
paciente con la distribución de las fibras nerviosas encontrada en
ojos sanos disponible en una amplia base de datos normativos,
evaluando así la salud ocular de los pacientes.
Una característica del GDxVCC es su Compensación Variable de la

Córnea (Variable Corneal Compensation). El sistema cuantifica la
RNFL midiendo primero el valor de la contribución de la
birrefringencia de la córnea para cada ojo al que se tomó una
imagen. Sólo es necesario medir la contribución de la córnea una
vez por ojo y únicamente en el primer examen que se lleva a cabo
en cada ojo (excluidos los pacientes con cirugía LASIK o de
cataratas). El valor de la compensación de la córnea para cada ojo
se almacena en una base de datos y luego se usa para todos los
exámenes posteriores de ese ojo.
14
MATERIAL
Los elementos principales del GDxVCC son:
El teclado se usa para introducir los datos de configuración inicial y

la información del paciente. Después de eso, la mayoría de las
entradas de datos se hacen presionando los dos botones de
operación y los seis de función en la consola del usuario, los cuales
cambian de función dependiendo de la pantalla que se esté
visualizando y se iluminan cuando están activos.
OBJETIVO DEL TEST
Evaluar el estado de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL).
USO INDICADO
Enfermedades y trastornos que se manifiestan en el polo posterior

del ojo tales como glaucoma y otras neuropatías ópticas
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PROTOCOLO
Para realizar un examen a un paciente se llevarán a cabo los

siguientes pasos:
1. Seleccione Paciente nuevo ó Paciente existente de la pantalla

táctil, según el caso, y siga los mensajes para introducir la
información del paciente.
2. Seleccione Ok para comenzar el proceso de adquisición.
3. Si es la primera vez que se examina a un paciente en primer

lugar se llevará a cabo la medida de la compensación de la córnea.
Si el paciente ya tiene algún análisis anterior se llevará a cabo el
estudio de la capa de fibras de la retina directamente. En el primero
de los casos aparecerá la pantalla ADQUISICIÓN – MEDICIÓN DE
LA CÓRNEA y en el segundo la pantalla ADQUISICIÓN.
4. Coloque al paciente delante del GDxVCC con la cara colocada

cómodamente contra la máscara.
16
5. Pida al paciente que mire el objetivo de fijación parpadeante en el

campo rojo. Se empezará con el ojo derecho y el objetivo estará a
la izquierda del paciente.
6. Con la botonera de la pantalla mueva el objetivo hacia adelante o

atrás para centrar el punto blanco de enfoque en la línea horizontal
roja (1), y posteriormente centre el retículo objetivo amarillo en la
pupila (2).
(1) (2)
Puede darse la circunstancia de que note dos o tres zonas blancas

adicionales dentro del área de la pupila del paciente. Se trata de
reflejos del ojo que no tienen efecto en la imagen y el enfoque, por
lo que deben ser ignorados.
Hay que tener en cuenta que la dilatación de la pupila no es

recomendable ya que puede dificultar el alineamiento del punto de
enfoque.
7. Una vez que el ojo del paciente y el punto de enfoque estén

adecuadamente alineados, pida al paciente que parpadee y pulse el
botón rojo Acquire para adquirir la imagen. El botón se tornará
negro y entonces el aparato procederá a ajustar el enfoque del ojo.
Cuando haya terminado el botón volverá a ponerse rojo. Haga
parpadear de nuevo al paciente y púlselo otra vez. Entonces se
efectuará el barrido del ojo y tras terminar, el sistema cambiará
17
automáticamente al otro ojo. Repita el mismo proceso para el ojo

izquierdo.
8. Una vez terminada la adquisición de las imágenes, deberá ajustar

la posición de la elipse que aparece sobre la mácula. Con ayuda de
las flechas de la pantalla centre la elipse justo sobre la mácula del
ojo derecho.
Haga lo mismo para el ojo izquierdo
18
9. Compruebe la calidad de las imágenes de barrido en la pantalla

VERIFICACIÓN DE IMAGEN (IMAGE CHECK). Si las imágenes no
son aceptables (calidad 7 ó superior), seleccione Retomar imagen
(Retake Image) y repita los pasos 4 a 7. En la pantalla SELECCIÓN
PARA RETOMAR IMAGEN, elija Retomar ambos ojos, Retomar ojo
derecho (OD), o Retomar ojo izquierdo (OS), según corresponda.
Si la calidad es correcta, acepte la medición pulsando OK ó

ACCEPT, y repita los pasos 5 a 7 para hacer la medida del nervio
óptico.
10. Compruebe que la calidad de la imagen es de 7 o superior y si

el centrado de la elipse verde sobre la cabeza del nervio óptico es o
no correcto. Si la calidad no es suficiente repita la captura de la
imagen. Si la elipse no está bien colocada, ajústela mediante el
botón MODIFICAR ELIPSE ONH del ojo que corresponda y utilice
las flechas que le aparecerán en pantalla.
19
Para los pacientes con atrofia parapapilar y/o coloboma retiniano

también deberá de modificar el tamaño del círculo de cálculo
(corona circular blanca). Deberá de expandir el círculo de cálculo de
forma que la corona circular sobre la que se realizan los cálculos
quede fuera del área de atrofia parapapilar o el área afectada en la
imagen. De este modo se obtendrán datos de medición de mayor
calidad. Pulse Aceptar para volver a VERIFICACIÓN DE IMAGEN.
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Cuando la ubicación de la elipse y la calidad de la imagen sean

satisfactorias, seleccione Aceptar (OK).
11. En la pantalla REVISAR CÁLCULOS, aparecerá un resumen

abreviado de los resultados del examen incluyendo el TSNIT, la
imagen de la RNFL y la tabla de parámetros.
Seleccione Imprimir para obtener un informe en papel.
21
En algunos casos durante un examen de un paciente ya existente,

el sistema puede avisarle que debe restablecer la compensación
(obtener una nueva medida de la contribución de la córnea), o
puede elegir volver a medir la contribución de la córnea para
restablecer o actualizar su valor (por ejemplo, después de una
cirugía refractiva o de cataratas) antes de un nuevo examen de la
RNFL.
☺ Es una prueba fácil y rápida de realizar.

☺ El valor de la compensación de la córnea se almacena en una
base de datos y se usa para todos los exámenes posteriores de
ese ojo.
☺ Permite evaluar la salud ocular de los pacientes mediante la
comparación de la distribución de la RNFL con la distribución
disponible en la base de datos normativos.
☺ Permite realizar un análisis seriado con el que determinar si hay
evolución de la enfermedad.
☺ Mide el espesor real de la capa de fibras.
Puede no producir resultados fiables en pacientes con retardo de

la córnea superior a 120 nm, en pacientes con cataratas densas,
pacientes que no pueden fijar la vista en un objetivo, pacientes
con errores de refracción fuera de rango y en pacientes menores
de 18 años de edad.
Hay que ajustar manualmente la posición de las elipses de

cálculo y el tamaño del círculo de cálculo si es necesario.
RESULTADOS
En el informe básico impreso que se obtendrá aparecerá la

siguiente información:
22
• Imagen de fondo de ojo:

La imagen del fondo de ojo es una imagen de reflectancia que
muestra una imagen de 20° x 20° del polo posterior del ojo. El
GDxVCC utiliza más de 16.000 puntos de datos de la zona de
barrido para producir y mostrar la imagen del fondo de ojo que
muestra la cabeza del nervio óptico. Esta imagen permite la
evaluación inicial de la calidad del barrido para determinar si es
23
adecuado para análisis posteriores y se utiliza para centrar la elipse

de la cabeza del nervio óptico.
• Mapa del grosor de la RNFL

El mapa de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina
(RNFL, por sus siglas en inglés) es un mapa a color que muestra
los diferentes niveles de grosor polarimétrico de la RNFL en la zona
de 20° x 20° que rodea la cabeza del nervio óptico (ONH, por sus
siglas en inglés). Esta imagen presenta los resultados generados
por la tecnología de polarimetría por barrido de láser—o el retardo
causado por la RNFL durante un barrido. El grosor polarimétrico de
la RNFL se representa usando una escala cromática con los colores
del arco iris, siendo el azul oscuro el más delgado (menor retardo) y
generalmente el rojo brillante el más grueso (mayor retardo).
NOTA: El resultado del análisis del GDxVCC se expresa en micras

polarimétricas y se denomina grosor polarimétrico. Sin embargo, la
propiedad que la polarimetría realmente mide es la birrefringencia,
que es afectada no sólo por el grosor sino también por la estructura
del tejido retiniano. Por lo tanto, el grosor polarimétrico no se debe
comparar con el grosor anatómico medido por otros instrumentos.
• Mapa de la desviación respecto a lo normal

Este mapa muestra cómo las mediciones de la RNFL del paciente
se comparan con los valores derivados de la base de datos
normativa. Los cuadrados pequeños codificados por color indican el
grado de desviación con respecto a lo normal en cada ubicación y
se presentan sobre una imagen de fondo de ojo en blanco y negro
para brindar un marco de referencia visual. La leyenda define para
cada color la significación estadística de la desviación respecto a lo
normal usando valores p.
• Parámetros TSNIT
Esta tabla presenta los parámetros calculados a partir del círculo de
cálculo y se compararon con valores calculados en forma similar a
partir de la base de datos normativos. Están codificados por color
para indicar la desviación con respecto a lo normal (basado en
valores p).
La tabla de parámetros TSNIT está integrada por los siguientes

parámetros:
24
• Promedio TSNIT: Este parámetro evalúa el grosor

polarimétrico promedio en el círculo de cálculo.
• Promedio Superior: Este es el promedio de todos los pixeles
en los 120 grados superiores del círculo de cálculo.
• Promedio inferior: Este es el promedio de todos los pixeles en
los 120 grados inferiores del círculo de cálculo.
• Desviación estándar de TSNIT: Este número representa la
desviación estándar de los valores contenidos en el círculo de
cálculo. Cuanto más alto es el número, mayor es la
modulación de la forma de doble joroba.
• Simetría interocular: Es la correlación de los puntos
correspondientes en los datos TSNIT para el ojo derecho e
izquierdo. Cuanto más cercano a 1,0 esté el índice; más
simétrica será la capa de fibras nerviosas.
• NFI (Indicador de Fibra Nerviosa). El NFI es un indicador de la
probabilidad de que un ojo tenga glaucoma. Se muestra como
un número entre 0 - 100. Cuánto más alto es el NFI, más
probable es que el paciente tenga glaucoma. Como norma
general puede considerarse que:
Si NFI < 30 existe baja probabilidad de glaucoma
Si NFI está entre 30 – 50 hay sospecha de glaucoma
Si NFI > 50 hay una elevada probabilidad de
glaucoma
El NFI depende del correcto posicionamiento de la elipse
centrada sobre la cabeza del nervio óptico. Un cambio en la
posición de la elipse puede afectar al NFI.
• Gráfico TSNIT
El gráfico Temporal-Superior-Nasal-Inferior-Temporal (TSNIT)
muestra el rango de valores normales (zona sombreada) y los
valores del paciente (línea oscura) para el grosor polarimétrico
generados a partir de los datos obtenidos en el círculo de cálculo.
TRABAJO A REALIZAR
El alumno realizará una exploración completa de ambos ojos con el

GDx y presentará un informe detallado de los resultados obtenidos
25
HEIDELBERG RETINA TOMOGRAPH 3
El Tomógrafo de Retina de Heidelberg 3

(HRT 3) es un sistema confocal de barrido de
láser para la adquisición y análisis de
imágenes en tres dimensiones de los
segmentos anterior y posterior del ojo.
La aplicación de mayor importancia para el

uso clínico habitual del Tomógrafo de Retina
de Heidelberg 3 es detectar daños
glaucomatosos en la cabeza del nervio óptico
así como el seguimiento de la progresión
glaucomatosa con el Módulo de Glaucoma.
El instrumento permite la descripción
cuantitativa de la topografía de la cabeza del
nervio óptico y sus cambios a lo largo del
tiempo.
Utilizando como base el margen del disco

óptico (el cual debe ser definido
manualmente colocando una línea de
contorno a lo largo del borde interior del anillo escleral) se calculan
los parámetros estereométricos de la cabeza de nervio óptico que
pueden compararse con los parámetros de bases normativas.
En un sistema óptico confocal, la luz sólo puede alcanzar el

fotodetector si es reflejada desde un área estrecha que rodea el
plano focal escogido. La luz reflejada fuera del plano focal queda
muy reducida. Por esta razón, se puede tratar una imagen confocal
de dos dimensiones como una sección óptica a través de un objeto
examinado en la localización del plano focal. Si se toma una serie
de secciones de imágenes ópticas en posiciones diferentes a lo
largo del plano focal, el resultado es una imagen de capas en tres
dimensiones. Esta técnica de imagen se conoce como “tomografía
de barrido láser”.
Para adquirir las imágenes confocales digitales del segmento

posterior, se enfoca un rayo de láser sobre la retina que es
deflectado periódicamente por espejos oscilantes de manera que se
barre secuencialmente un sector de la retina en dos dimensiones.
La cantidad de luz reflejada en cada punto es medida a través de un
26
detector sensible a la luz. De la distribución de la cantidad de luz

reflejada a lo largo del eje óptico en las imágenes tridimensionales,
se calcula la altura de la superficie de la retina en cada punto. Este
proceso resulta en una matriz de medidas de altura, que también es
presentado en la forma de una “imagen topográfica”. La imagen
topográfica contiene la información completa sobre la forma
espacial de la superficie de la retina, y se usa como descripción
cuantitativa de su forma.
MATERIAL
Tomógrafo de Retina de Heidelberg 3 (HRT 3).
La ventana principal del sistema es la siguiente:
En la parte izquierda se listan todos los pacientes de la base de

datos.
La barra de búsqueda rápida se puede usar para pre-seleccionar

pacientes de la base de datos.
La parte derecha de la ventana sirve para seleccionar pacientes

para nuevos exámenes y para su posterior revisión o procesado.
27
Cerrar la ventana del HEYEX cerrará el programa. Por defecto, se

le pedirá que confirme que desea cerrar el programa.
Los botones de acceso rápido permiten las siguientes funciones:
Nosotros utilizaremos principalmente los siguientes:
“Database window”: para volver a la base de datos (cuidado con no

cerrar el programa dándole a cerrar la ventana).
“Create new patient file”: para crear un paciente nuevo.
“Start/Continue examination”: para examinar a un paciente que ya

está introducido en la base de datos
OBJETIVO DEL TEST
Evaluar el estado de la cabeza del nervio óptico.
USO INDICADO
Valorar cualitativamente la CFNR de una forma similar a la foto de

fibras convencional
Obtener resultados cuantitativos de gran cantidad de parámetros

del nervio óptico tanto en áreas como en volúmenes. Enfermedades
y trastornos que se manifiestan en el polo posterior del ojo.
28
PROTOCOLO
PREPARACIÓN
1. Introduzca los datos del paciente:
Compruebe primero si se trata de un paciente ya existente. Puede

buscarlo introduciendo sólo el primer apellido o el número de
identificación (ID) en el campo “Name” y hacer una búsqueda
rápida.
Si el paciente es examinado por primera vez, se debe crear un

archivo de paciente. Para ello presione el símbolo “New Patient”. De
este modo creará un nuevo registro de paciente. Introduzca el
apellido, nombre, fecha de nacimiento y sexo. Los demás datos son
opcionales pero para poder asegurar la clasificación correcta de la
cabeza del nervio óptico con respecto a las bases de datos
normativas, se debería introducir el origen étnico del paciente
seleccionándolo de la lista inferior. Deje este campo en blanco si no
se pueden aplicar estas opciones. Una vez se han introducido todos
los datos, presione el botón OK para empezar el Nuevo examen.
A continuación completamos los Datos de examen, seleccionando

Heidelberg retina tomograph ONH como instrumento de adquisición
para el examen y completando el nombre del operador que realiza
la prueba
29
Tras confirmar presionando sobre el botón de “OK”, aparecerá la

ventana de datos del ojo. Algunos de estos datos son usados para
calcular la imagen topográfica y tienen influencia en la
magnificación y escala de las imágenes.
Los datos que deberá introducir serán los siguientes:
• C-Curve [mm]: Radio de curvatura de la superficie corneal

anterior, en mm. (valor medio de los valores K)
• Refraction [dpt]: Refracción esférica del ojo examinado, en
dioptrías.
• Cylinder [dpt]: Refracción astigmática del ojo examinado, en
dioptrías.
• Axis [deg]: Eje de astigmatismo del ojo examinado, en grados.
En la mitad inferior aparecen especificaciones de lentes correctivas

usadas durante el examen que nosotros no completaremos.
30
2. Una vez rellenada la ventana de datos del ojo y confirmados los

datos con “OK”, la cámara se pondrá en marcha automáticamente y
aparecerá la ventana de imagen en vivo.
A la hora de adquirir la imagen es muy importante obtener una

buena calidad. Dicha calidad se muestra en la barra de calidad de
imagen. Cuanto más larga y verde sea la barra de calidad de
imagen, mejor es. Puede ir de 0 (muy poca calidad) a 100
(excelente calidad).
En la imagen en directo un círculo verde indica el centro de la

imagen. Cuando se comienza la adquisición la cabeza del nervio
óptico debe estar visible dentro de este círculo
3. Limpie y desinfecte el apoyacabeza antes de cada uso.
4. Prepare el paciente frente a la cámara. Ajuste la altura de la

mesa y la silla de manera que el paciente esté bien sentado,
apoyando su cabeza completamente contra el apoyafrente y el
apoyabarbilla. Ajuste la altura de la barbilla usando el mango de
manera que los ojos del paciente se encuentren al mismo nivel que
la marca roja de referencia en la barra lateral del apoyacabezas
(asegúrese que la lente de la cámara no está tocando al paciente
cuando coloca su cabeza en el apoyacabeza).
31
5. Explique el procedimiento de examen al paciente. Ésto lo relajará

y facilitará la adquisición de imagen y resultados. Intente crear un
ambiente relajado y sin distracciones:
“Ahora vamos a tomar unas imágenes de su retina. Por favor

relájese y parpadee con normalidad mientras yo ajusto la cámara a
su ojo. Cuando se lo pida, por favor parpadee varias veces y
después mantenga ambos ojos bien abiertos. La grabación de la
imagen solo tardará unos segundos. Por favor intente no parpadear
hasta que yo le indique.”
(Una alta calidad de imagen depende de que la película lagrimal del
paciente esté intacta)
PROCEDIMIENTO
1. Ajuste la posición de la cámara. Comience con la

cámara lo más alejada del paciente posible, y después
mueva la cámara hacia el ojo del paciente. El punto rojo
del láser se volverá redondo con un margen borroso.
Según mueve la cámara más cerca, el margen del punto
del rayo de láser aparecerá bien definido sobre el iris;
ésta es la distancia correcta (aproximadamente 10 mm).
32
2. A continuación dirija el láser al centro de la pupila. El láser debe

centrarse de manera que no haya luz del láser visible sobre el iris.
3. Instruya al paciente a mirar hacia su nariz. El paciente debe

intentar fijarse en la luz de fijación verde parpadeante que se
encuentra dentro de la cámara. Cuando se examina el ojo derecho,
la luz de fijación se encuentra situada a la izquierda del campo rojo
de barrido, y cuando se examina el ojo izquierdo se encuentra a la
derecha del campo de barrido.
4. Ajuste la lente de la cámara para obtener la mejor calidad de

imagen. Ajuste el objetivo hasta que los vasos de la retina
aparezcan claros y bien definidos y la imagen se vea brillante y esté
iluminada de manera homogénea. La barra de calidad de imagen
debería estar en verde antes de adquirir la imagen.
5. Adquiera la imagen presionando el botón de adquisición de

imágenes situado en la parte posterior de la cámara.
6. Examine el otro ojo desplazando la cámara sobre la montura.

Para ello mueva la cámara hacia atrás usando el control de ajuste y
empuje la montura de la cámara al otro lado del apoyacabeza.
Repita los pasos anteriores.
33
7. Cuando se ha terminado la adquisición de imágenes, cierre la

ventana. El software le preguntará si desea calcular la topografía
inmediatamente. Respóndale Sí. Entonces, se abre la ventana de
visualización de imágenes (archivo de paciente) y muestra los datos
del paciente para revisión.
La ventana de visualización de imágenes representa el archivo

digital del paciente. Contiene todas las imágenes y datos del
paciente. Una vez se ha abierto, pueden verse, analizarse,
imprimirse, importarse, exportarse y archivarse todas las imágenes
disponibles.
Los símbolos o íconos de imagen representan un examen

específico del ojo izquierdo o derecho y siempre se muestran en
orden cronológico por fecha de adquisición.
Para abrir las imágenes, presione dos veces sobre el icono de la

misma con el botón izquierdo del ratón.
8. Compruebe la calidad de imagen y la desviación estándar (re-

examine si fuera necesario). Se recomienda una calidad con
desviación estándar inferior a 30 micras.
34
9. Una vez comprobada la calidad de la imagen, analícela. La

ventana que tiene delante le mostrará la imagen adquirida y los
diferentes métodos para su análisis. En la parte de la izquierda el
visor muestra la imagen topográfica de la cabeza del nervio óptico,
la cual representa la altura de la superficie retinal en cada punto (los
colores oscuros representan áreas elevadas, mientras que los más
claros representan regiones más profundas). En la parte de la
derecha se muestra la imagen de reflectancia de la superficie de la
retina. Una capa de fibras nerviosas intacta posee una buena
reflectancia y se podrá visualizar bien un patrón a rayas de las
fibras nerviosas que se dirigen hacia la cabeza del nervio óptico. En
caso de pérdida difusa de fibras nerviosas, la capa de fibras
nerviosas tendrá menos reflectancia en comparación con un tejido
sano.
35
En la parte superior una serie de pestañas le permiten ver los

resultados de los diferentes exámenes. Las pestañas “Stereometric
Parameters” y “Moorfields Classification” sólo están activas si se
dibujó la línea de contorno de la cabeza del nervio óptico en el ojo
activo.
10. Acceda a la pestaña “Contour Line”. Defina la línea de contorno

de la cabeza del nervio óptico, que permitirá definir el margen del
disco óptico. Éste puede definirse tanto en la imagen topográfica
como en la de reflectancia. A partir de él se calcularán los
parámetros estereométricos que permitirán la evaluación
cuantitativa de su forma tridimensional. Dichos parámetros pueden
compararse con los parámetros de bases normativas.
Sólo es necesario dibujar la línea de contorno una vez por cada ojo
ya que ésta se transferirá automáticamente a los exámenes de
seguimiento. Para definirla presione sobre el botón izquierdo del
ratón. Cada vez que lo haga definirá un punto de contorno en una
de las dos imágenes. Comience definiendo puntos de contorno en
los márgenes del disco temporal, nasal, superior e inferior. Continúe
después definiendo puntos de contorno adicionales entre cada dos
de los primeros cuatro puntos. Necesitará de 4 a 8 puntos de
contorno para definir la línea de contorno del disco. Inténtelo ajustar
sólo con 4 puntos. Puede recolocar los puntos arrastrándolos hasta
la posición correcta de manera que la línea de contorno tenga una
forma ligeramente oval o circular. Una vez ha sido completada la
definición de la línea use la opción de menú “Accept Contour” y si
desea modificarla o borrarla presione con el botón
36
derecho del ratón en cualquier lugar de una de las dos imágenes

para abrir el menú de contexto, y escoja la opción “Modify contour”
o “Delete contour” según corresponda.
11. El HRT también permite mostrar una representación de la

topografía en tres dimensiones presionando sobre el botón 3D en la
ventana del Centro de Análisis. Presionando sobre las teclas de
flechas →← ↑ ↓ en el teclado, la topografía puede rotarse e
inclinarse y así como verla desde todos los ángulos.

☺ Permite detectar daños glaucomatosos en la cabeza del nervio
óptico.
☺ Permite el seguimiento de la progresión glaucomatosa con el
Módulo de Glaucoma.
☺ Permite la descripción cuantitativa de la topografía de la cabeza
del nervio óptico y sus cambios a lo largo del tiempo.
Permite medir el espesor completo de la retina, pero no puede
medir el de la capa de fibras directamente (es sólo una
extrapolación realizada a partir de un plano de referencia
artificial).
El resultado obtenido depende del operador, ya que interviene en
la toma de la imagen, en la determinación del plano de referencia
y lo más importante, en el perfilado de la papila.
El resultado obtenido también puede depender del sujeto
explorado: defectos de refracción, área del disco, edad, ...
RESULTADOS
Los resultados de los exámenes pueden documentarse a través de

su impresión. Para imprimir un informe de examen, seleccione la
imagen deseada en la ventana de visión de imagen (archivo del
paciente) utilizando el ratón. Haga un clic con el botón derecho del
ratón sobre uno de los iconos de imagen seleccionados para abrir el
menú de contexto y seleccione la opción Imprimir (Print). Seleccione
el tipo de informe que desea imprimir (Examination Report > OU
Quickview Report).
37
TRABAJO A REALIZAR
El alumno realizará una exploración completa de ambos ojos con el

HRT 3 y presentará un informe detallado de los resultados
obtenidos
38
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA OPTICA (OCT)
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una técnica

diagnóstica no invasiva que proporciona imágenes en profundidad
de los tejidos, y que es usada ampliamente en oftalmología.
En función del sistema que se utilice, esta técnica se puede dividir

en:
- TIME DOMAIN OCT (TD-OCT)
- SPECTRAL DOMAIN OCT (SD-OCT)
El TD-OCT es la técnica que se ha utilizado convencionalmente en

clínicas y laboratorios de investigación. El SD-OCT de desarrollo
posterior, permite obtener una mayor sensibilidad y velocidad en la
adquisición de la imagen, y optimiza la relación señal-ruido de tal
manera que se puede llegar a eliminar cualquier artefacto. Además,
al presentar mayor velocidad, permite adquirir muchos más cortes,
creando una imagen tridimensional de las estructuras de la retina.
Ésta será la herramienta que nosotros utilizaremos en nuestras
prácticas.
En las Consultas de Oftalmología del Hospital disponemos de dos

sistemas de OCT de dominio espectral:
- Cirrus-HD OCT (Zeiss)

- Spectralis OCT (Heidelberg)
CIRRUS-HD OCT
Cirrus™ HD-OCT Modelo 4000 ó Cirrus-HD OCT ó simplemente

Cirrus, es un instrumento óptico de precisión informatizado que
permite examinar el polo posterior del ojo con una escala espacial
extremadamente fina, sin necesidad de realizar una biopsia
quirúrgica ni de entrar en contacto con el ojo.
La sigla HD-OCT significa en inglés “high-definition optical

coherente tomography” (tomografía de coherencia óptica de alta
definición).
El Cirrus HD-OCT emplea una tecnología de imagen avanzada de

tomografía óptica de coherencia y adquiere datos a una velocidad
39
de 27.000 barridos A por segundo, proporcionando imágenes de

muy alta resolución (resolución axial de 5 µm en tejido). Cirrus
permite adquirir cubos completos de datos de imágenes de la retina
formados por cientos de barridos lineales.
Su funcionamiento se basa en una técnica de medición óptica

denominada interferometría de baja coherencia.
La interferometría se basa en un principio análogo al ultrasonido,

pero utiliza ondas de luz en lugar de ondas acústicas. El sistema
proyecta en la retina un haz luminoso del infrarrojo cercano y
compara los retardos de los ecos de la luz reflejada desde la retina
con los obtenidos al reflejar el haz luminoso en un espejo de
referencia situado a una distancia conocida. En su interior reside un
interferómetro que mide dicho retardo. Todos los datos recogidos
son integrados para construir una imagen de corte transversal
(tomografía) de la anatomía retiniana.
De este modo, el Cirrus-HD OCT permite examinar el polo posterior

del ojo con una escala espacial extremadamente fina, sin necesidad
de realizar una biopsia quirúrgica ni de entrar en contacto con el ojo.
Genera imágenes de cortes transversales de las capas de la retina
facilitando así el diagnóstico y el manejo de las patologías
retinianas y el glaucoma.
40
MATERIAL
A excepción del teclado, del ratón y de la impresora, el Cirrus HD-

OCT integra todos los componentes del hardware en una unidad,
que incluye los dispositivos ópticos de adquisición de tomografías,
el interferómetro y el espectrómetro, la computadora del sistema y
el monitor de video. Además dispone de una mesa motorizada que
incluye un mecanismo de ajuste de elevación que permite adaptarla
a la altura de cada paciente. En la siguiente ilustración se señalan
los componentes principales del hardware:
41
La VENTANA PRINCIPAL del sistema tiene cuatro áreas

funcionales:
El área de información del paciente, situada en la parte superior

izquierda a la parte superior media, muestra información básica del
paciente (nombre, ID, sexo, fecha de nacimiento).
La barra de navegación, que aparece en la parte inferior derecha,

consta de una serie de botones mediante los cuales se puede
acceder a las funciones u otros modos de operación:
• ID Patient (ID de paciente): Lo hará volver a la PANTALLA DE

IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE.
• Acquire (Adquirir): Inicia la adquisición de tomografías. Sólo se
encuentra activo cuando se selecciona un paciente.
• Analyze (Analizar): Inicia el análisis. Sólo se encuentra activo
cuando se selecciona un paciente con tomografías guardadas.
42
• Finish (Terminar): Le permite salir de la actividad actual (explorar o

analizar) y volver a la pantalla correspondiente. Sólo se encuentra
activo en los modos Acquire o Analyze.
Cirrus-HD permite dos tipos de fijación:
• fijación interna:
En este método, el paciente fija la vista del ojo que se va a
examinar en un objetivo luminoso de color verde situado en el
interior de la lente ocular. Es el método más utilizado.
• fijación externa:
Está indicada para pacientes con agudeza visual demasiado
deficiente. De este modo se les proporciona una fijación más
estable. En este caso el paciente fija la vista del ojo contralateral en
un objetivo luminoso externo de color rojo situado en un brazo que
deberá situarse a la altura del ojo contralateral del paciente, lo más
lejos posible de su cuerpo.
Ambos métodos permiten controlar con precisión la posición del

objetivo de fijación.
OBJETIVO DEL TEST
Evaluar el estado de la capa de fibras nerviosas de la retina, cabeza

del nervio óptico y mácula.
USO INDICADO

del ojo.
PROTOCOLO
PREPARACIÓN
1. Para comenzar se introducirán los datos del paciente.
Compruebe en primer lugar si se trata de un paciente cuyos datos

ya han sido introducidos en la base de datos en alguna exploración
anterior. Para ello utilice la ficha predeterminada Find Existing
43
Patient (Buscar paciente existente) y escriba los datos en los

campos correspondientes. Posteriormente haga clic en Search.
Si es la primera vez que examina a un paciente deberá utilizar la

ficha Add New Patient (Agregar nuevo paciente) y completar al
menos los campos obligatorios, que se indican en negrita.
Finalmente hacer clic en Acquire (Adquirir), que sólo estará activo si

se han cumplimentado todos los datos en los campos obligatorios.
2. En este momento aparece la PANTALLA DE ADQUISICIÓN.
Puede seleccionar cualquier tipo de tomografía haciendo clic en el
mismo, omitiendo o repitiendo la tomografía que desee. A medida
que se adquieren y guardan tomografías, la lista de tomografías
indica la adquisición de las mismas con una marca de verificación
verde a la izquierda y muestra la cantidad de tomografías
guardadas de dicho tipo a la derecha.
3. Seleccione un protocolo de adquisición de tomografías.
Los protocolos de adquisición que utilizaremos serán los siguientes:
• Macular Cube 512x128: Genera un cubo de datos mediante

una cuadrícula de 6 mm y la adquisición de una serie de 128
barridos lineales horizontales compuestos, a su vez, de 512
barridos A cada uno, excepto por las tomografías verticales y
horizontales centrales que se componen de 1024 barridos A
cada una. Comparada con el protocolo 200x200, esta
tomografía tiene una mayor resolución en cada línea de
izquierda a derecha, pero dichas líneas están separadas,
ofreciendo menor resolución de arriba hacia abajo.
• Optic Disk Cube 200x200: Genera un cubo de datos mediante

una cuadrícula cuadrada de 6 mm adquiriendo una serie de
200 barridos lineales horizontales compuestos, a su vez, de
200 barridos A cada uno. Excepto por el hecho de que las
tomografías verticales y horizontales centrales no se
componen de 1000 barridos A cada una, la tomografía Optic
Disk Cube 200x200 tiene las mismas características
tomográficas que la tomografía Macular Cube 200x200. Las
otras diferencias radican en la aplicación de la tomografía
Optic Disk Cube: está diseñado para explorar el disco óptico y
generar datos para utilizarlos en el Análisis de glaucoma.
44
Seleccione el tipo de tomografía que desee adquirir antes de que el

paciente apoye su cabeza en la mentonera. La mentonera
automática se colocará en la posición predeterminada para el tipo
de tomografía y el ojo seleccionados.
4. Coloque al paciente en el módulo indicando que apoye la barbilla

y frente. Ajuste correctamente la altura de la mesa y de la
mentonera para que el paciente se encuentre lo más cómodo
posible. Para ello eleve o baje la mesa utilizando el interruptor de
ajuste de altura situado debajo de la parte derecha de la misma.
PROCEDIMIENTO
Una vez seleccionado el protocolo deseado y colocado el paciente

de forma correcta en la zona de la mentonera que corresponda
(según el ojo que quiera explorar), indicarle que debe mirar al centro
del objetivo verde, con forma de estrella.
Exploración de nervio óptico
1. Si ha optado por realizar la exploración del nervio óptico verá la

siguiente pantalla:
45
2. Fíjese primero en el área de visualización del iris. Con los

controles situados a la derecha de dicha área, mueva la mentonera
del paciente (a izquierda, derecha, arriba, abajo, delante o atrás)
hasta visualizar correctamente su iris. Para centrarlo
adecuadamente pinche con el ratón en el centro del iris. Asegúrese
que tiene la imagen bien enfocada.
46
3. Posteriormente fíjese en el área de visualización de fondo de ojo.

Enfoque correctamente la imagen con los mandos de enfoque que
hay a la derecha de dicha área.
4. Centre el retículo cuadrado de tal modo que la cabeza del nervio

óptico quede en el centro del círculo de menor diámetro.
5. Optimize la señal mediante el botón Optimize que hay debajo de

los mandos de enfoque que acaba de utilizar.
Tras esta operación podrá ver la señal topográfica centrada en el

área de visualización de la tomografía. Puede ajustar la posición
con la rueda del ratón.
6. Pida al paciente que parpadee y pulse el botón Capture para

capturar la imagen tomográfica.
7. Si la imagen es de calidad 8 (Signal Strenght) o superior guardar

pulsando Save. Si no, repetir la tomografía pulsando Try Again.
8. Pida al paciente que se retire y se coloque en la otra mentonera.

Repita los mismos pasos para explorar el otro ojo.
9. Una vez que haya explorado los dos ojos haga clic en el botón
Finish de la barra de navegación inferior. A continuación haga clic
en el botón Analyze de la misma barra para proceder al análisis de
los resultados.
10. Seleccione una de las dos exploraciones que acaba de realizar

en la lista de tomografías superior. A continuación seleccione la
opción ONH and RNFL OU Analysis y verá en pantalla el informe
generado del análisis de espesor de la CFNR de ambos ojos.
47
11. Pulse en el icono de la impresora situado en el margen superior

derecho para generar el informe final, y posteriormente imprímalo.
En informe generado será similar al siguiente:
48
El Cirrus-HD OCT contiene una base de datos normativa para el

grosor RNFL asociados a la edad, gracias a la cual, se aplica un
código cromático que indicará los percentiles de distribución normal.
49
Exploración de mácula
1. Si ha optado por realizar la exploración de mácula verá la

siguiente pantalla:
2. Fíjese primero en el área de visualización del iris. Con los

controles situados a la derecha de dicha área, mueva la mentonera
del paciente (a izquierda, derecha, arriba, abajo, delante o atrás)
hasta visualizar correctamente su iris. Para centrarlo
adecuadamente pinche con el ratón en el centro del iris. Asegúrese
que tiene la imagen bien enfocada.
50
3. Posteriormente fíjese en el área de visualización de fondo de ojo.

Enfoque correctamente la imagen con los mandos de enfoque que
hay a la derecha de dicha área.
4. En este caso NO tiene que centrar el retículo en el centro de la

papila.
5. Optimize la señal mediante el botón Optimize que hay debajo de

los mandos de enfoque que acaba de utilizar.
Tras esta operación podrá ver la señal topográfica centrada en el

área de visualización de la tomografía. Puede ajustar la posición
con la rueda del ratón.
6. Pida al paciente que parpadee y pulse el botón Capture para

capturar la imagen tomográfica.
7. Si la imagen es de calidad 8 o superior guardar pulsando Save.

Si no, repetir la tomografía pulsando Try Again.
8. Repita los mismos pasos para explorar el otro ojo pidiendo al

paciente que se mueva al otro lado de la mentonera.
9. Una vez que haya explorado los dos ojos haga clic en el botón
Finish de la barra de navegación inferior. A continuación haga clic
en el botón Analyze de la misma barra para proceder al análisis de
los resultados.
10. Seleccione una de las dos exploraciones que acaba de realizar

en la lista de tomografías superior. A continuación seleccione la
opción Macular Thickness y verá en pantalla el informe generado
51
del análisis de espesor macular del ojo seleccionado. En éste caso

se generará el informe de cada ojo de forma independiente.
11. Como en el caso del estudio del nervio óptico, pulse en el icono
de la impresora situado en el margen superior derecho para generar
el informe final, y posteriormente imprímalo. El informe generado
será como el que sigue:
52
53

☺ Permite examinar el polo posterior del ojo con una escala
espacial extremadamente fina, sin necesidad de realizar una biopsia
☺ Genera imágenes de cortes transversales de las capas de la
retina facilitando así el diagnóstico y el manejo de las patologías
☺ Permite eliminar el efecto de artefactos de imagen.
☺ Permite realizar un corte tridimensional de la retina para
estudiarla en todas sus perspectivas.
Se requiere colaboración por parte del paciente, que en

ocasiones es difícil de conseguir y dificulta notablemente la
obtención de un resultado adecuado.
El sistema de trabajo es totalmente cerrado y controlado
únicamente por el fabricante.
TRABAJO A REALIZAR
El alumno realizará una exploración macular y otra de nervio óptico

de ambos ojos y presentará un informe detallado de los resultados
obtenidos.
54
SPECTRALIS OCT
Spectralis OCT es otro tomógrafo de última generación de cámara

posterior, perteneciente al grupo de “Fourier-domain OCT” o de
dominio espectral.
Permite obtener cortes tomográficos de la retina con una alta

resolución, con mayor contraste y menos grano. Se disminuye
también el ruido en la imagen final y permite una velocidad de
escaneo mucho mayor (40 KHz) de tal manera que además de
favorecer la disminución de artefactos debidos al movimiento, se
mejora notablemente el confort del paciente.
Spectralis OCT dispone también de un sistema de alineación exacta

con imágenes de referencia (exámenes basales) que hace posible
la monitorización del seguimiento de patologías.
Además incluye un sistema de rayo dual (eye tracking) que permite

detectar cualquier movimiento ocular, reposicionando el escáner de
barrido en cualquier momento de la exploración, de tal modo que,
los datos que se adquieren durante el movimiento se eliminan en la
imagen final, obteniendo así imágenes de la estructura anatómica
ocular reales, libres de artefactos.
55
MATERIAL
El hardware del sistema Spectralis OCT se compone del módulo del

paciente (PM), la computadora, un monitor de pantalla plana, el
teclado, el ratón y la impresora de inyección de tinta en color. La
mesa está dotada de un mecanismo de ajuste de elevación que
permite adaptarla a la altura de cada paciente.
El PM tiene los siguientes elementos:
En nuestro caso particular la pantalla táctil y el pulsador/botón

giratorio de sensibilidad están en un módulo externo y en su lugar
hay un joystick que permite mover la cámara hacia delante, atrás,
arriba, abajo, izquierda o derecha, para enfocar el ojo del paciente.
La ventana principal del sistema es la misma que la del HRT 3.
OBJETIVO DEL TEST
Evaluar el estado de la capa de fibras nerviosas de la retina, cabeza

del nervio óptico y mácula.
USO INDICADO

del ojo.
56
PROTOCOLO
PREPARACIÓN
1. Preparar el equipo (apoyacabeza y cámara). Asegurarse de que

la cabeza de la cámara esté en su posición más posterior.
2. Limpiar el apoyabarbilla y el apoyafrente y comprobar si la lente

está limpia.
3. Adaptar la altura de la mesa y del apoyabarbilla al paciente.
4. Pedir al paciente que apoye su cabeza en el apoyacabeza y

asegurarse de que la marca del ángulo del ojo esté a la misma
altura que los ojos/el ángulo del ojo.
5. Explique el procedimiento de examen al paciente. Ésto lo relajará

y facilitará la adquisición de imagen y resultados. Intente crear un
ambiente relajado y sin distracciones:
“Ahora vamos a tomar unas imágenes de su retina. Por favor

relájese y parpadee con normalidad mientras yo ajusto la cámara a
su ojo. Cuando se lo pida, por favor parpadee varias veces y
después mantenga ambos ojos bien abiertos. La grabación de la
imagen solo tardará unos segundos. Por favor intente no parpadear
hasta que yo le indique.”
PROCEDIMIENTO
1. Abrir la ventana de adquisición de imagen para crear un nuevo

archivo de paciente o abrir uno ya existente, del mismo modo que
se haría en el HRT 3 pero seleccionando en este caso Spectralis
OCT como instrumento de adquisición para el examen.
2. Aparecerá una pantalla como la siguiente:
57
Cuando el botón rojo se torne amarillo, pinche sobre él con el ratón.

La pantalla mostrada será la siguiente:
58
En el recuadro de la izquierda se visualizará la imagen de fondo de

ojo del paciente (ventana de imagen de fondo de ojo), mientras que
el de la derecha mostrará el corte tomográfico del área
correspondiente (ventana de imagen de OCT). Justo bajo este
recuadro aparecen distintos elementos de interés:
Barra de estado de la calidad de la imagen tomográfica
Menú de exploraciones
3. Si va a explorar el nervio óptico, seleccione el protocolo

Glaucoma, y luego haga clic en el botón
Este protocolo realizará un barrido circular alrededor de la cabeza

del nervio óptico.
4. Colocar al paciente correctamente e indicarle dónde debe mirar.
5. Con ayuda del joystick desplazar la cámara lentamente en

dirección al paciente, hasta que se visualice una imagen de sección
transversal de la retina en la ventana de imagen OCT. Desplazar la
cámara ligeramente hacia arriba/abajo y lateralmente rotando el
joystick (ajuste fino de encuadre) hasta que la iluminación de la
imagen sea lo más brillante y uniforme posible. Desplazar ahora el
plano focal (girando el botón giratorio de enfoque) hasta que la
iluminación de la imagen sea lo más brillante posible y su definición
sea lo más clara posible.
59
Si la imagen OCT aparece de manera invertida, se deberá alejar la

cámara del paciente. Si la imagen OCT aparece inclinada hacia el
plano horizontal, la cámara deberá desplazarse ligeramente hacia la
izquierda/derecha (en caso de un barrido en dirección horizontal) o
ligeramente hacia arriba/abajo (en caso de un barrido en dirección
vertical). Para obtener una calidad óptima de la imagen, la imagen
OCT debería posicionarse en la mitad superior de la ventana de
adquisición de imagen. Asegurarse que en la parte superior de la
imagen OCT no aparece una barra roja. Si esto ocurre alejar
ligeramente la cámara para que el color rojo desaparezca.
6. Con ayuda del ratón mueve el retículo circular azul de la ventana

de imagen de fondo de ojo para que quede centrado sobre la
cabeza del nervio óptico.
7. Pulsar el botón de sensibilidad del módulo exterior (pupitre de
mando) para activar el eye-tracker.
8. Esperar que la barra ART frames se llene, como mínimo, al 50%:
9. Adquirir las imágenes pulsando el botón “Acquire” (adquisición)

del pupitre de mando, una vez que el paciente haya parpadeado.
10. Desplazar la cámara hacia atrás y después al otro lado para

adquirir las imágenes del otro ojo.
11. Guardar las imágenes cerrando la ventana de exploración.
60
12. Para visualizar una tomografía deberá hacer doble clic en el

icono correspondiente que se haya generado en la ventana de
visualización de imágenes, de modo similar a como se procedía con
el HRT.
13. Para imprimir el informe arrastre los dos iconos a la parte

inferior de la ventana, seleccione los dos iconos y con el botón
derecho active la opción de imprimir:
Se abrirá la ventana de impresión. Seleccionar la opción RNFL

Single Exam Report OU e imprimir:
61
14. Repetir el proceso para explorar el área macular. En este caso

seleccionar el protocolo Retina:
y después haga clic en el botón:
15. Repetir los pasos 4 y 5 para enfocar el área macular que se

vaya a explorar. En este caso no hay que centrar el retículo lineal
sobre la mácula, excepto en aquellos casos en los que el paciente
no fije correctamente.
16. Pulsar el botón de sensibilidad del módulo exterior (pupitre de

mando) para activar el eye-tracker.
17. Adquirir las imágenes pulsando el botón “Acquire”

(adquisición) del pupitre de mando.
18. Desplazar la cámara hacia atrás y después al otro lado para

adquirir las imágenes del otro ojo.
62
19. Guardar las imágenes cerrando la ventana.
20. Para acceder a las imágenes capturadas hacer clic en los

iconos que correspondan de la ventana de visualización de
imágenes como se hizo en el caso del análisis del nervio óptico.
21. Imprimir el informe siguiendo el procedimiento indicado en el

punto 13, seleccionando la opción de impresión Thickness Map
Single Exam Report OU:

☺ Permite examinar el polo posterior del ojo con una escala
espacial extremadamente fina, sin necesidad de realizar una biopsia
☺ Genera imágenes de cortes transversales de las capas de la
retina facilitando así el diagnóstico y el manejo de las patologías
☺ Permite obtener imágenes de alta precisión, sin artefactos y con
alto contraste.
A pesar de una espectacular optimización en la velocidad de

adquisición de imágenes, ésta puede ralentizarse si el paciente no
63
colabora adecuadamente y siendo una prueba extremadamente

lenta en el análisis del volumen macular.
RESULTADOS
Spectralis OCT ofrece varios métodos de análisis e impresión de los

resultados obtenidos. Aquí se muestran algunos ejemplos:
Una única imagen bidimensional
Seguimiento de una patología macular
64
Vista tridimensional macular
Informes similares a los ofrecidos por Cirrus OCT
65
66
TRABAJO A REALIZAR
El alumno realizará una exploración macular y otra de nervio óptico

de ambos ojos y presentará un informe detallado de los resultados
obtenidos. Además comparará estos resultados con los obtenidos
mediante el Cirrus HD-OCT.
67

Exploracion Polo Posterior

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Exploracion Polo Posterior

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BLOQUE II. Exploración de retina.

Exploraciones estructurales de fondo de ojo

Por una parte se aplicarán técnicas de exploración de fondo de ojo ya

• Oftalmoscopía directa e indirecta.

Y por otra parte se introducirá el uso de sistemas que utilizan una

Como recordatorio, el alumno deberá consultar las prácticas de la

Para estas exploraciones el alumno va a trabajar con algunos equipos y

El objetivo de este bloque es ayudar a que el alumno se familiarice con

La angiografía es un examen diagnóstico que aprovecha esa

La sustancia es inyectada en vena cubital en el pliegue de flexión

Una vez allí, va rellenando los vasos sanguíneos de la retina y

Uno u otro test se utilizan de acuerdo con lo que se quiera estudiar.

Por otro lado, la indocianina se prefiere para el estudio de los vasos

ANGIOGRAFÍA CON FLUORESCEINA.

En este ensayo se inyecta una cantidad de fluoresceína sódica al

Mediante un flash de luz que atraviesa un filtro azul (490nm) se

Imagen control: La cabeza del nervio óptico, vasos de la retina y el

Una rápida secuencia de fotografías del fondo de ojo…

a) mostrará las características del flujo en los vasos sanguíneos.

1º Los vasos de la retina son impermeables a la fluoresceína, así

2º Una coriocapilaris normal permite el paso de la fluoresceína, pero

FASES DE LA ANGIOFLUORESCEINA NORMAL

“Flush coroideo”: Los primeros vasos en llenarse de colorante son

Fase arterial: uno o dos segundos después del “flush coroideo”, el

Fase venosa: llenado uniforme o total de las venas. En esta etapa

FASE MEDIA o DE RECIRCULACIÓN

Comienza entre 2 y 4 minutos después de la inyección.

La intensidad de la fluorescencia va disminuyendo gradualmente, ya

La fluoresceína ha recirculado varias veces por el sistema

Secuencia de AGF normal en las distintas fases

Fase temprana (Fase arterio-venosa)

Fase media (Fase intermedia)

La angiografía completa con fluoresceína se lleva a cabo en 10-15

ANGIOGRAFÍA CON INDOCIANINA VERDE

La indocianina verde es una sustancia que absorbe luz en el rango

Esta prueba de diagnóstico comienza con la inyección de

Dado que la indocianina verde y la fluoresceína proporcionan

Cámara polo posterior CANON CF60UV, junto a software para el

Fluoresceína sódica 10%, solución inyectable.

Indocianina verde 25mg sustancia seca/25ml disolvente.

- Determinar la extensión de una lesión.

Indicado para identificar la extensión de una isquemia, la

Usado para comprobar la eficacia de tratamiento láser.

1. Es muy importante que el paciente haya leído, cumplimentado y

Ejemplo de Declaración de Consentimiento

2. Paciente con pupilas dilatadas.

3. Iluminación de la habitación reducida.

4. Situar al paciente a la altura adecuada mentón y frente.

5. Centrar la fuente de iluminación con la pupila, ir guiando la

6. Pedir al paciente que mantenga la mirada y no parpadee durante

7. Tomar las imágenes base.

7.1. Una imagen estereoscópica en color proporcionará más

8. Si se requiere registro de AO durante la secuencia, estudiar y

9. Si se requiere registro de AO, decidir de qué ojo se recogen

10. Contar con personal sanitario (enfermero) y preparar al

11. Inyección del colorante en embolada: el tiempo empieza a

12. Anticiparse a la llegada del colorante y recoger alguna imagen

13. Tomar secuencia de imágenes durante la fase temprana: la

15. Después de la fase temprana, tomar imágenes de otras áreas

16. Entorno a los 5 min. puede retirarse la vía al paciente.

17. Tratamiento de imágenes mediante software para visualizar

☺ Hacen visibles anomalías que no pueden ser detectadas de

☺ La fluoresceína es un colorante normalmente bien tolerado por