PH ae re ee Ne. HYVOaTYT AC in te : ava bce eter Det) | ed a at a 10} 0Examen del Fondo de Ojo Desde los hallazgos hasta el diagn6stico Martin Reim Bernd Kirchhof Sebastian Wolf 309 figuras 23 cuadros Direcciones de los autores: Profesor Dr. Med. Martin Reim Profesor Dr. Med, Dr. Ing. Sebastian Wolf Augenklinik der RWTH ik und Poliklinik fir Augenheilkunde Pauwelsstr. 30 Universitat Leipzig 52057 Aachen Liebigstr. 10-14 ‘Alemania 04103 Leipzig Alemania Profesor Dr. Med. Bernd Kirchhof Zentrum fir Augenheilkunde Abt. fiir Netzhaut - und Glaskérper - Chirurgia Universitat K6In Joseph-Stelzmann-Str, 9 50924 KéIn Alemania EDITORIAL MEDICA oom Thie Cc panamericana NH QRQS-CP1-EYPN BUENOS AIRES - BOGOTA - CARA‘ MADRID - MEXICO - SAO PAULO e-mail: info@medicapanamericana.com www.medicapanamericana.com Ul‘Tilo del original en alemin DIAGNOSEN AM AUGENHINTERGRUND © 2004 Georg Thieme Verlag © 2005 EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA Traducckin de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A fect po el doctor Jorge Face Les edtores han hecho tes ls esversos prs local als poseores del copyright del material fuente utilzado. Si inadvertdamente hulbieran omi- ‘do alguno, con gusto hanin ks arrelos necesrio en la primera oportunidad que se les presente pra tal fin. Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Ten- seen cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos yun robo de sus derechos intelectuales. [La modicina es una ciencia en permanente cambic, A medida quc ls nucvas invetigacones yt expericncia clinica amplian nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modaliades terapéuticas y en los ratamientosfarmacolyices. Les autores de esta obra han verifcado tua la infor: ‘maciin con fuentes confiales para asegurare de que éta sea completa y acorde con ke estindares aceptakes en el momento dela publicaciin. Sin ‘embargo, en vista de la pest de un errr humans © de cambios en las clencias micas, ni los autores a editorial o cualquier otra perionsi- plicada en la preparaciin o bt publicacidn de este takaj, garuntizan que la totalida de la informaciin agul conten sea exacta 0 completa y 1056 Tresponsalvlizan por ertoes w ofnisiones 0 por In reid often del wo de esta informacn. Se aconseja a km Iectores confirma con otras fen tex Por ejemplo, y en particular, xe recomenua los lectores revi el prospecto de cada firmaco que flanean administra para cerciorare de que la informaciéin conten en este libro sea correcta y que no se hayan preducido cambios en las desis sngersas oen las contraindicaciones paras adi- ‘nperackin, Bsa recomendiciin cubea especial apertancia eon recs a fimacos nuevos ode uso nfiecuenee. ESPANA Allberto Alcocer 24 (28036) - Madrid, Espana Tels (34)91 1317800 / Fax: G4)91 1317805 e-mail: info@medicapanamericana.es MEXICO Calzada de Tlalpan N° 5022 entre Tesoquipa y Michoacsin Colonia La Joya - Delegaciin Tlalpan - 14090 - México DE Visite nuestra pigina wel ‘hep fwwanedicapanamericana.com ARGENTINA Tel. (5255) 5573-2300 / Fax: (52°55) 5655-0381 Marcelo T. de Alvear 2145 (CH22AAG) - Buenos Aites, e-mail: infomp@medicapanamericana.com mx Argentina Tel: (54-11) 4821-5520 / 2066 / Fax (54-11) 4821-1214 MENEZUELA, Sesil ink Reaniibwpanemericonsicom Plaza Venezuela, Urbaniacion Los Cacbos, COLOMBIA Perrequia El Recrco, Municipio Liberundor- Caracas Carrera 7a A N® 69-19 - Santa Fe de Bogotit DC. Tele (57-1) 235-4068 Fax: (57-1) 345-0019 ‘e-mail: infomp@medicapanamericana.com.co Depto, Capital Tel.: (58-212) 793-2857/6906/5985/1666 / Fax: (58-212) 793-5885 ‘e-mail: info@medicapanamericana.com.ve ISBN §4-7903.950-7 '950.06-1808-7 IMPRESO EN ARGENTINA Reim, Martin, Examen del fondo de ojo. Desde los hallasgos hasta el diagnéstico/Martin Reim, Kirchhof Bemd y Sebastian Wolf -1° ed. - Buenos Aires : MédicaPanamericana, 2005. 260 p. : 28 x 20 em. Traduccién de Jonge Facorro ISBN 950-06-1808-7 1. Oftalmologia . 2. Fondo de Ojo. 1. Bernd, Kirchho.H ‘Wolf, Sebastian. IIL. Facorro, Jorge, trad. LV. Titulo, CDD 617.715, ee Hecho of depssito que dispone la ley 11.723 “Teak low derechos teservadon Este libro o cualquiera de ss partes ‘no palin set reprluculs nt archianlos en sistemas recuperables, ‘i transmits en ninguna forma 0 por ningsin medio, ya sean mecinicos 0 electrics, fotocopiagoras, rzlocines canker ot sinc erm pes Se Editorial Medica Panamericana S.A ©2005 EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A. Alberto Aleocet, 4 - Madd - Espa Esta dick se termine impeimie y encuademat cn el mes de eneto de 2005 en les tlleres de Compuéa Grifica Internacional S.A, ‘Av. Amancio Alcorta 1695, Bucton Aites. Ang‘aos ge eaaoasin on pubicocén 6s Bbotss cl Congreso Late, Sebastn, (Dig elo de. gi) Etfendo de os des hatanos al dag Season Wot, Inoue tro btogrtas 8 ne. 180) 349198718 TV paella) ISON 10RD 869 (ANY: pepe tein) 1. Ge-Enermaddee-Cagnisicn 2 Teraputce tamale [NUE Eremedises cunes-amtnti 8. Fon 8) WH 141 W556 2005, Eso bro o¢ ura waducciénauonzad y ovis dol loin 36 plead yrensrata on 2004 per Goo Theme Vr. ‘Suge, Aerena Til dela ein slemane: gros ar Fonds de 30: dete hatzgoe hate agrnco “Tractor tn Grossman, MA, arin, Amana ardor €W Haas, Setesten {©2008 Gry Thieme Werap dgersrate 14 Diode suspen Gumany puree de ‘Tame nueva Yo. 388 Sépima Ave, va York WY 0001 EE WU pune com Compan sop ot OADF, Aw at Inpro en Amara pr Age, Wena Isovatara0eri9 (er) 1500 +5000 91M) rasase ‘Nea mpertante: a medina ura Conlon corsa ambioy en presse 68 deca contnun La venigaoin lapses laa lands ‘xe costcastin o paces cere pueden ea Seps oe ques aes ‘estore etter tan hte eo seabe por gaia ue lee moment a prdusion br. Sn enbaro,eso mpl, rp 0 exes ingiragrarla ‘recponatiad sot pa ae edt can parte a alee ‘sccm de osteasin yeas de olcanes cote 10 ‘respcos us acampafan a eda meaner vote, es nezearoen conse ‘onal proses Toh examen arcvarnene para cnaeamente qu on prerama de dostcatn 0 ada oma de apeacln uz es eeramerte cn roo espe respensabiad dl sro. Los ars ees roles acids aun qusilome alos ede de cuaer deep incrctines note, ie entrances ee aay depute de a pubes tela epublica enw heme com el otc, pia de dec, ‘ounce dees none de rodites pei unio regaves manson neste ro sn hea tes epsdas e prosedad melt Per lotr a paren dew ave in ceiracin ‘came propa no be meee como ua epresetacn pr pane eer 60 eos domino pn, ait. nes fa ae paras, cts lumen ptapds pr detects de at Cuda so epbtecon ocean Were dees techs ims ees ort petscn sobre orci averse oneomremo coo. <6 ogp1y iscepbiegepessaiodn Eso sean en paces aceepae czas mineoaaon, precaracn ironies preszamrtsyameronanion oe dao eevns.Prefacio [Examenes clnicos exhaustive y la documentacion meticuosa de ‘os hallazgos continian brindando la base para agndstico y tatamienta en la prcticaottalmoldgca La fotografia de fondo de ojo ayuda a documentar obetivamente recomendaciones. También permite el anlisisretrospectvo y la scusién de sindromes clnicas en una fecha posterior. Este libro ‘representa una complacién de décadas de experiencia en {1 examen y tratamiento de los trastomos ofmicos en la préctica clinica, Nos motivé a emprender este proyecto nuestra observacién e que laincertdubre or pate del examinador en la evaluacién de los haliazgos del fondo pérdida de agudeza visual de etiologia inciona Vy Visién de color Las placas pseudoisocromaticas, como las de Ishihara, Velhagen o Stiling, son suficientes para el examen clinica inicial. El anomaloscopio se utiiza para éterenciar los detectos congénitos de la visién de! color. Las pruebas de Farnsworth suelen ser iiles en las maculopatias congénits. Indicaciones para examinar ta visién det color: © detectos herecitaros de la Visién det color» neuritis éptea © enfermedad de Stargarct(rjo-verde) © distrofia de conos (azui-amarilo) 2 atrofia hereditaria dominante del nero éptico (deficiencia azul-amarilo)o terapia con etambutol (varios defectos de a vision del color). Sensibilidad al contraste Las deficiencias, do la sensibidad al contraste se examinan utiizando patrones de tablero de ajedrer 0 de rayas. Las deficncias se evalian mediante evaluacién psicoisica 0 utlizando el patrén de potenciales ‘evocados visuales (VEP) 0 mediante electrorretinagrama (ERG). Las métodas de examen no cestn estandarizados y, por lo tanto, generalmente no son comparables. ‘A pesar de este inconveniente, la medicién de fa sansiblidad al contaste ya se ha vuelto valiosa para diagnostcar distunciones sutiles de la macula y el nervo éptico, Fig, 2.2 Diagrama de sensibidad al ‘contrast, La frecuencia espacial aumerta e derecha a izquirda, lo que significa {que el ancho de as paras negras csminuye, Su convasie sminuye de ‘abajo hacia artba. Esto crea la curva do la funcién de sensibiiad al contraste en ‘el maigen superior dela imagen (KomerH. Limits de resolucin visual y ‘amotropta. Hideshoim, Zich, Nuova York: Georg Olms Veriag; 1995-261,te Este método clasico de examen del fondo de ojo sigue siendo la modalidad diagnéstica decisiva. La pupila debe estar bien dilatada para asegurar una buena imagen del fondo. y Oftalmoscopia Midriasis tarmacolégica: ° «ejemplo de mezcla de colo — tropicamida 0,5% ~ fenletina 5%, y Oftalmoscopia directa La oftalmoscopia directa se utliza para evaluar los detalles del disco éptico, la fovea central, la fjacién retiniana y la vasculatura retniana, j Oftalmoscopia indirecta La oftaimoscopia incirecta ofrece una visién mas amplia del fondo de ojo que el método directo, dependiendo del poder refractvo de la lente empleada, Permite féciimente el examen ‘isco 6ptco, macula y vascular cestrucuras oftamoscopio cisco — ite de +78 dioptrias con lmpara_ ‘de hencidua » visién ampla dela ‘vasculaturay fa peileria ~ oftalmoscopio indiecto, lente de +20 cioptias = Lente de +90 dopras con timpara co hendura» detalles con precision microscépica, ‘vista imtada ~ Lente do tres espejos con limpara de henciuray Estudios de imagenes _ objetivas y su evaluacion La fotogratiay ol video son cada vez més importantas on el examen diagndstico do fondo do oo. y Fotografia de fondo de ojo Las fotogratias o secuencias de video se ulizan no solo para documentarhallazgos, sino también para detectarciertos detalles. Las flogratias obtenidas con luz verde visualizan mejor los vasos sanguineos; las bras nerviosas aparecen mas claramente en a luz azuly las estructuras pigmentadas en la luz roa, Las imagenes estereoscépicas también pueden viuaizar estructuras ‘ecimensionaies. Tamaito de imagen en fotografia: © 20°: muchos detalles se ‘magniican ° 45°-50" visién general més amplia, Cetales suficientes « 90°-110°: vision general de lesiones grandes, sin detalles (ara vez se usa). Ventajas de! oftalmoscopio léser de barrido: » buenas Imagenes a través de una pupiia estrecha 2 tensién luminica minima y Oftalmoscopio laser de barrido Los oftalmoscopios laser de barrido producen imagenes de alto contraste incluso a través de pupias ‘estrechas. Usando varios aseres de color, este método puede visualizar estructuras parculares de Ja retina de forma no invasiva, es decir, sin inyeccién de un agente de contrase, Estas estructuras incuyen fibras nerviosas, drusas, nevos y material autofuorescente Esta técnica de examen esta actualmente en desarrollo y cantina proporcionando nuevos conocimientes. ‘Tomégrafo de retina Heidelberg El tomégrao de retina Heidelberg es un otalmoscopio laser de barriso especial que produce Imagenes del cisco éptco y la macula caps por capa con Spica confocal a gran aumento, visuaizando tas estructuras como una secuencia de ‘corte dpticos". El tamso tisimensional de la excavacion de! isco dptico se puede caleuar a partir de la suma de as imégenes. Este método puede documenta con precision cambios especiices en un disco éptco individual a lo largo del erp. Importancia dlagnéstica de! tomégrafo de retina de Heldelberg en el glaucoma: = rmecicién del disco Spica 2 evaluacién de una excavacion 2 seguimiento de los hallazgos del disco éptico » deduccin de defectos del campo visual = cortelacién de os hallazgos del disco éptco con ol campo visual. Mediciones de laser Doppler Cuando al raya laser ince sobre erioctos en movimiento, es dec, sangre que fuye, la longtud de onda de la uz reflejada presenta un desplazamiento Doppler. Pueden evalvarse las amplitudes ylafrocuencia do los haces de intrterencia asi creados; producen sofiales proporcionales al Volumen y fa velocidad de los ervoctos en movimiento, Esto properciona un medio no invasive de ‘medi l suministro vascular dela retina y el sco éptico. Los métodos clnicos disponibles incluyen velocimetria laser Doppler y mecicion de flujo laser Doppler. En este examen, el efecto Doppler de Jos everpos en movimiento se mide con luz roa @infraroja,Estudios de imagen objetiva y su evaluacién Velocimetria laser Doppler Ethaz de medicén incde sobre una areola o vénula. La velocidad de os erro 5 on el espective ula a pari dol desplazamionto Doppler en la uz rtojad. Este examen emplea un dispestive manus adecuado solo para personas selecionadis. bbuques en lineas especificas de investigacié. Los resuitados son poco reproduces. Medicién de flujo por laser Doppler Esto método expora un campo del fondo de ojo mediante un haz deinfarojos. Los desplazamientos Dopper {lo rtejos do cada punto de la rain se evaléan. Cuando el haz es incident en lag Jas sanguineas en movimiento, produce un valor que 8ecotrlaciona con e| causal prometéo (velocidad). Este método no se puede calirar en el sistema mético Sin embargo, ss uiliz en combinacén con la épica confocal, puede proporconarinformacién inveresante sobre ol uo sanguineo caplar en fa etna, la coridesy ol nervo dic, Valores modidos: velocidad Interferometria sto método utliza un ser inarojo como fuse de uz! rayo 0 rete on el fetina se evakia ulizando un ntrtarmetro con un haz de referencia ce ajustable longitud, La inerterencia permite la medicion precisa delas dstanciasintraccuiares para Otamob ga ‘Stark, Anes A Lavra. Espasa! esto medcones de sensbicad expecta con un razor de campo Humphrey moafesdo (HA) para uate aio otoneceptoocalzado on “devo rena. Ivee Optra Vs ro 182 amen 308 ‘Save W, Krol P, Koave i, es. oe ‘mld de examen mice, 2 elon ‘Sugar: Fenn Ens Verog 865796. ‘Teping ©, Gronbarg A Bases fcc y ‘Apleann Cin ot Pan do lorena, ‘epg , WotS. Speers V, Pleseh A iy ‘Aoi dl ofanoscop lise de bard pare registrar mussas de ERG 1 VECP. Kin Mb Osama ‘Wb RH, Hughes GW, Deon FC. conto amescopiiser de ard, Open de aplicacén Wot S, Wak Ener AE, Stung ‘ecargopata coda cn vee de canta ia Uns comparacn des andi de imagenes cone meson ser de arn yi cémarafun us. ‘pai, Fier, RW Fomery R. Rosen, imagenes de ond ce ayy ‘nds Am J Optinaiol, 200.1371) pi, sit243 Apariencia de la retina y trastornos de la coroides y Retinopatia con Focal o Lesiones moteadas Esto grupo comprende trastomnas que exhiben similtudes en apariencia pero representan ura ampila variedad de etciogias. Como esto proporciana un buen citra dstinive para el diagnéstica cterencial, hemos decidido agrupar estos trastomos. (Causas de infitracién focal (“focos") del fondo del ojo: ‘© drusas » manchas algodonosas » exudados cuatro semanas: aguda y escamosa > cuatro semanas mas: bodes cada vez mas nitids y dlsrinucin de la borrosidad det ‘edema, color amailento, grumos de pigmento visible » ocho a 16 semanas: cicatn bien celimitada ‘Sintomas en Retinocorolltis » velo o sombra con peritéico lesiones; a menudo sin discapacidad visual » perdida aguda dela agudeza visual ‘con alectacién macular» defecto gel campo sectoral con lesiones cercanas al cisco dptico Diagnéstico de Toxoplasmosis lesion ge retinacocodtis focal lesiones aguas, focos de cicatrizacion Y cictrices simulténeamente = céluias en el cuerpo vireo « células aisladss en el humor acuoso » vasculitis ‘asociada = halazgosclnicas a menudo inequivocos « trecuentemente recurrents