QUESTIONARIO DE AVALIACAO NEUROPSICOLOGICA - Adulto Os Dados Aqui Colocados Sio Confidenciais © que se 1m questionério detalhado do seu desenvolvimento, histérico do seu andamento no trabalho e em casa. Essas informagSes serdo relacionadas com os resultados dos seus testes a fim de proporcionar uma imagem melhor das. suas habilidades, bem como quaisquer dreas problemiticas. Por favor, preencha este questionério da forma mais completa que vocé puder. ‘Nome do cliente: Data de hoje: (Se nio é 0 cliente, 0 nome da pessoa que estd preenchendo este formulario: Relagdio com o cliente: Enderego de casa: Enderego do trabalho: Telefone do cliente: Data de nascimento: Idade: Sexo: Local de nascimento: Idioma principal: Idioma Secundario: (Circule: Fluente / Nao fluente) Mao usada para escrever (marque um): ( ) Direita ( ) Esquerda Diagnéstico médico (se houver): (1). Qe Quem encaminhou voeé para essa avaliago? Descreva brevemente 0 problema: Data do acidente, lesio ou aparecimento da doenga: Quais questies especificas vocé gostaria que fossem respondidas nessa avaliaga a — Q) a @) LEVANTAMENTO DE SINTOMAS Para cada sintoma encontrado, marque um X. Aerescente quaisquer comentarios necessarios. Preocupacaes fisicas Motoras Direito Esquerdo — Ambos Data de inicio © Dores de cabega Tonturas Enjéos ou vémitos Fadiga excessiva Incontinéneia urinaria eo0000 Problemas intestinaisads 37 Sala 43 WS Sul= Asa Sul ~ Bs Direito/Esquerdo/Ambos Data de inicio © Fraqueza de um lado do corpo (Indicar a parte do corpo) © Problemas com a coordenagio motora fina ‘Tremores Tiques ou movimentos estranho: Problemas de equilibrio ‘Tropeca nas coisas freqtientemente Desmaios Outros problemas motores: e00000 Direito/Esquerdo/Ambos Data de inicio Sensérias © Perda de sensagdes / Dorméncias __ (Indique © local) © Formigamentos ou sensagdes estranhas na pele (Indique o local) Dificuldade de diferenciar quente e frio___ Comprometimento visual Usa éculos ()SIM ()NAO- Problema de visio em um lado Sensibilidade a claridade Visio desfocada Vé coisas que nio esto 1a Breves periodos de cegueira, = Necessidade de piscar ou aproximar para ver claramente Perda auditiva Usa aparelho auditivo ( ) SIM ( )NA Zumbidos nos ouvidos Escuta sons estranhos e0000000000000 Sem conhecimento das coisas em um lado do meu corpo © Problemas com paladar (Sensibilidade Aumentada__Diminuida__ © Problemas com odores (Sensibilidade Aumentada__Diminuida___) © Dores (desereva) © Outros problemas sensoriaisPreocupagées Intelectuais, Resolucao de Problemas Data de inicio © Dificuldade de aprender coisas novas Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue Dificuldade de planejar o futuro Dificuldade de mudar um plano ou uma atividade quando necessério Dificuldade de pensar rapidamente quando necessério Dificuldade de completar atividades em tempo razoavel eo00000 Dificuldade de fazer coisas seqiiencialmente Linguagem e habilidade matemética Data de inicio © Dificuldade de encontrar a palavra certa © Forma de falar curiosa ou incomum © Dificuldade de expressar pensamentos © Dificuldade de entender 0 que os outros dizem © Dificuldade de entender 0 que eu escrevo © Diificuldade de escrever cartas ou palavras (nao devido a problemas motores) © Dificuldades mateméticas (fazer contas, preencher cheques) ° Outros problemas matemiticos ou de linguagem Habilidades nao verbais Data de inicio © Dificuldade de diferenciar direita e esquerda © Dificuldade de desenhar ou copiar © Dificuldade para se vestir (no devido a problemas motores) © Dificuldade para realizar atividades que deveriam ser feitas automaticamente (como escovar os dentes) Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas Partes do meu corpo parecem nao pertencer a mim Declinio em minhas habilidades musicais No ciente do tempo (dias, meses, ano) Tempo de reagio lento Outros problemas ndo verbais e0000000 Sem nogdo de tempo Consciéncia e Concentracao Data de inicio ° Bastante distraido Perco minha linha de raciocinio facilmente Tenho muitos “brancos” Dificuldade em fazer mais de uma coisa e000 Facilmente fico confuso e desorientado© Sensacdo prenunciadora de ataque neurolégico (histeria, convulsdo, etc.) © Nao me sinto alerta ou consciente das coisas © Tarefas requerem mais esforgo ou atencdo Memoria Data de inicio © Esquego onde deixo as coisas (chaves, casacos, etc.) Esquego nomes Esquego o que devia fazer Esquego onde estou ou onde vou Esquego eventos recentes (café-da-manha) Esquego compromissos Esquego eventos que ocorreram ha muito tempo atras Dependo muito dos outros pra me lembrarem das coisas Dependo muito de anotagdes para me lembrar das coisas Esquego a ordem dos eventos Esquego fatos, mas lembro como se fazem as coisas Esquego rostos de pessoas que eu conhego (quando nao esto presentes) Outro problema de meméria? e00000000000 Humor/Comportamento/Personalidade Branda Moderada_—Severa_Data de inicio Tristeza ou depressio Ansiedade ou nervosismo Estress Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ()] Tendo pesadelos em uma base didria/semanal Ficando irritado facilmente Euforia (se sentindo no topo do mundo) Muito emotivo (chorando facilmente) mntindo como se nada mais importasse Facilmente frustrado Fazendo coisas automaticamente (sem consciéncia) Menos inibido (fazendo coisas que nao fazia antes) Dificuldade em ser espontineo Mudanga na energia [perda () / aumento ()] Mudanga no apetite [perda () / aumento ()] Mudanga no peso [perda () / aumento ()] Mudanga no interesse sexual {aumento () / queda ()] Falta de interesse em atividades prazerosas Aumento de irritabilidade ‘Aumento na agressividade Outras mudangas no humor, personalidade ou em como voeé lida com as pessoas’‘As pessoas ja comentaram com vocé a respeito das mudangas no modo como pens comporta, na sua personalidade ou humor? Se sim, quem e o que disseram? OSim () Nao Vocé esta passando por algum problema, em sua vida, nos aspectos a seguir listados? Se sim, explique: Matrimonial/Familiar: Financeiro/Juridico: Servigos domésticos/Gerenciamento de dinheiro: Condugao de veiculos: Além disso, meus sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente Meus sintomas ocorrem () de vez em quando ( ) freqiientemente Nos iltimos seis meses, meus sintomas ( ) melhoraram ( ) continuaram os mesmos (© pioraram Existe algo que voed, ou outra pessoa, possa fazer os problemas pararem de vez ou serem menos intensos, menos freqiientes ou menores? Para voeg, o que parece que faz o problema piorar? Em suma, (hi algo de errado comigo () possivelmente hé algo de errado comigo ( nio ha nada de errado comigo Quais sdo seus objetivos e ambigdes para o futuro?Historia Recente Vocé nasceu: () no dia certo () prematuro () atrasado ‘Seu peso de nascenga: Houveram problemas associados ao seu nascimento (privagdo de oxigénio, posigio fetal errada, etc.) ou no periodo subseqiiente (necessidade de oxigénio, convulsdes, etc.)? Sim () Néo() Descreva: Marque tudo que se aplicar & sua mae enquanto ela esteve gravida de vocé: () Acidente () Uso de dleool © Cigarro () Uso de drogas (maconha, cocaina, LSD, ete.) () Doengas (diabetes, pressdo alta, infecgio, toxoplasmose ete.) (©) Baixa nutrigao () Problemas psicolégicos () MedicagGes (prescritas ou por conta prépria) tomadas durante a gestagdo () Outros problemas: Liste todas as medicagdes (prescritas ou por conta prépria) que sua mde tomou durante a gestagao: Avalie seu processo de desenvolvimento como foi relatado a vocé, marcando uma descrigdo para cada érea: Cedo Médio Tardio Andar Falar Treinar uso de banheiro Desenvolvimento geral Quando erianga, voce apresenton algumas destas condi Problemas de atensio Falta de coordenagao ‘Atraso no desenvolvimento Hiperatividade Fraqueza muscular Incapacidade na aprendizagem Problemas na fala Problemas de audigo Infecgdes freqiientes no ouvido Problemas visuais e000000000Histérico Médico Problemas médicos apresentados antes de sua condig&o atual: Se sim, forneca data(s) ¢ breve deserigdo Ferimentos na cabega Perda de consciéncia/desmaios ‘Acidentes com veiculos ‘Quedas, acidentes durante a pratica de esportes, acidentes no trabalho Convulsdes Pancada, batida, golpe na cabega ‘Arteriosclerose Deméncia Outras infecgSes no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privagio de oxigénio etc) Diabetes Doengas cardiacas Cancer Ferimento nas costas ou no pescogo Doengas graves/desordens (doengas imunologicas, paralisia cerebral, pélio, pneumonia, etc) Envenenamento Exposigo 4 substincia toxica (ex: chumbo, solventes, quimicos) Grandes cirurgias Problemas psiquiatricos ‘OutrosVocé normalmente toma medicamentos? Nome Razio de tomar Dosagem Data do inicio Voeé normalmente faz consulta ou esté sob tratamento psiquidtrico? Sim Nao Por favor, informe a data de inicio e o nome do profissional que atende: Voeé ja fez consulta ou esteve em tratamento psiquidtrico? Sim Nao Se sua resposta for sim, por favor, informe as datas da terapia e o nome(s) do profissional(s) que o atende: Por favor, informe as suas hospitalizagdes incluindo o nome do hospital, data da hospitalizagdo, duragdo e diagnéstico: Histérico do uso de substincias Eu comecei a beber com a idade de: com menos de 10 anos ( ) 10-15 () 16-19 () 20-21 ( ) com mais de 21 anos Eu consumo bebida alcoslica: () raramente ou nuca ( ) 1-2 dias por semana (_) 3-5 dias por semana (©) diariamente Eu costumava tomar bebidas alcoélicas, mas parei em: Data em que parei de beber: Preferéncia do tipo(s) de bebidas: ‘Numero usual de copos de bebida alcoélica que toma de uma vez: A iiltima vez que bebi foi: () menos de 24 horas (.) 24-48 horas () mais de 48 horasExamine as afirmagdes: (.) Eu posso beber mais que a maioria das pes: embriagar-me. () Eu, algumas vezes, me envolvo em dificuldades (brigas, dificuldades legais, problemas no trabalho, conflitos com minha familia, acidentes etc) depois de beber (especificar): ‘as da minha idade e tamanho, antes de OE, algumas vezes, perco a consciGncia depois de beber Por favor, marque todas as drogas (remédios) que vocé est usando agora ou usou no passado: Hoje No passado -Anfetaminas incluindo remédio para emagrecer) - Barbitaricos - Cocaina ou crack - Alucinégenos (LSD, acido, ecstase ete) - Inalantes (cola, langa perfume ete) - Maconha - Narcéticos opiéiceos (heroina, morfina etc) - PCP (ou pé de anjo) Outros (listar) ‘Vocé se considera dependente em algumas das drogas acima? ()Sim — (_) Nao Se sim, qual delas: Vocé se considera dependente de alguma droga prescrita por um médico: ( Sim ( )Nao Se sim, qual delas: Examine as afirmagdes (_ ) Eu estou me afastando da droga (_ ) Eu tenho usado drogas (_ ) Euestou em tratamento contra as drogas O uso de drogas afetou seu desempenho no trabalho? O uso de drogas ou alcool afetou sua habilidade em dirigir? Vocé fuma? (Sim — ( ) Nao Se sim, quantos cigarros fuma por di Vocé toma café? (Sim ( ) Nao Se sim, quantos por di Historia da familia As seguintes questdes se relacionam com mae, pai, irmas e irmak Sua mae éviva? ()Sim — () Nao Se falecida, qual a causa de sua morte’? Nivel de escolaridade da mie: Ocupagdo da ma biolbgicos:‘Sua mie tem alguma suspeita de dificuldade de aprendizagem? ()Sim (Nao Se sim, descreva: Seu pai esté vivo? Se faleceu, qual foi a causa da morte? Nivel de escolaridade do pai: Profissdo do pai Seu pai tem suspeita de dificuldade de aprendizagem? ()Sim ()Nao Se sim, desereva: Quantos irmaos vocé tem? Qual é a idade deles? Tem algum problema incomum (fisico, académico, psicologico) associado com algum dos seus irmaos? Se sim, desereva: Por favor, marque todos os problemas que existem ou existiram nos membros préximos da sua familia (pais, irmdos, avés, tios(as)). Veja quem tem ou teve e descreva 0 problema no local indicado: Doengas Neurolégicas: Quem Desereva Alzheimer ou estado senil Doenga de Huntington Bsclerose miltipla Mal de Parkinson Epilepsia ou convulsdes Outras Doengas psiquiatricas: Depressio Transtorno bipolar Esquizofrenia Outras Outras doeng: Retardamento mental Problemas na fala ou linguagem Problemas de aprendizagem Problemas de atengio Problemas de comportamento Outros problemas ou doengas maiores:Histérico pessoal Historia conjugal Qual é 0 seu atual estado civil: Solteiro Casado Separado Divorciado Viiivo Quantos anos de casado(a) tem: de até, Data de casamentos anteriores: d até, Nome do(a) esposoia): Profissio do(a) esposo (a) Satide do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim Criangas (incluindo criangas adotadas): Nome: Idade: Sexo: Profissio’ Quem atualmente vive em casa? Algum membro da familia tem problei de ou nevessidade: s significantes? de Histérico educacional Nome da escola Graus/anos__ Ano de certificagao Ensino Fundamental: Ensino Médio Faculdade Escola Profissionalizante Se 0 diploma do Ensino Médio nao foi concedido, onde foi concluido? ‘Algum ano foi repetido? () Sim () Nao Razoes: Teve algum problema especial de aprendizagem, na leitura, escrita ou matematica? () Sim) () Nao esteve em alguma turma especial ou jé recebeu algum tratamento especial? ()Sim (Nao Se sim, em qual (is) ano (s) ou idade? Que tipo de turma? Como vocé descreve seu desempenho estudantil: () De l0as () 8a6 () 6a4 () 4a2 Comente seu desempenho académico: Servico Militar Vocé prestou servigo militar? () Sim ( ) Nao Se sim, qual divisdo? Datas: Certificagdes/Obrigagées: Vocé serviu em tempos de guerra? ‘Se sim, aonde? Vocé sofreu lesdes ou ficou exposto a substincias perigosas ou incomuns durante 0 servigo? Se sim, explique: Vocé teve algum problema relacionado ao servigo mil Se sim, descreva:Histérico Profissional Esta trabalhando atualmente? ( ) Sim ( ) Cargo ou fungdo no trabalho atual: ‘Nome do empregador: Responsabilidades atuais Data de entrada no emprego: Vocé tem tido problemas no trabalho? Se sim, descreva: Vocé vé sua situagao atual no trabalho como estavel? (.) Sim ( ) Nao Saldrio aproximado mensal: Antes da doenca/lesio Depois da doenga/lesio Empregos anteriores: Nome: Data: Obrigagdes/Cargo’ Razao do abandono: Lazer Resuma os tipos de lazer que vocé gosta: Vocé ainda é capaz de realizar estas atividades? Vocé tem alguma religido ou freqiienta alguma igreja! Se sim, qual? Testes recentes Marque todos os testes que vocé fez recentemente ¢ relate algum resultado anormal: Normal Anormal Angiografico © Hemograma Tomografia Computadorizada MRI, Ressondncia Magnética PET scan SPECT Raio-x do crdnio EEG Eletroencefalograma Exame neurolégico Eletrocardiograma Outros oc0000000 Identifique o médico mais familiarizado com os seus problemas _recentes: Data do ultimo exame de vista: Data do tiltimo exame de ouvido: Voce ja fez algum teste psicolégico ou neuropsicolégico? Se sim, complete abaixo: Nome do psicélogo: Data:stints Beesiiass de Newopticlopis © Citcies Cogutives C Barada 37 Sala 43 W3 Sul Asa Sul Brasia-DE Raziio do exame: Diagnéstico: Por favor, fornega alguma informagdo adicional que vocé sinta relevante questionério: para esse Straus, Sherman, EMS. & Spreen, 0. 2006). Compendium of Newropaycholagical Tests ~ adminis