SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN

1. SURAT PERMOHONAN PENYALURAN BANTUAN TANDA TANGAN

MENGETAHUI CAMAT

2. KUITANSI DITANDA-TANGANI KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA

(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan tahun
2022, tanpa materai, cap basah );

3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA

( dilegalisir oleh Bank Jateng setempat);

4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG MASIH
BERLAKU;

5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI

10.000;

6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANA KEGIATAN (KASI

YANG MEMBIDANGI) BERMATERAI 10.000 MENGETAHUI KADES

7. SURAT KESANGGUPAN KPMD, DITANDA TANGANI KOORDINATOR KPMD

DIKETAHUI KADES BERMETERAI 10.000

8. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) DIBUAT DAN DITANDATANGANI

KOORD KPMD, MENGETAHUI PELAKSANA KEGIATAN DISETUJUI KADES
DIVERIFIKASI KASI KECAMATAN

9. SUDAH MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN LPJ BANKEU PEMDES OPS.

KPMD TAHUN SEBELUMNYA.

CATATAN :

SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS MASING-MASING DIBUAT

RANGKAP 5 ,

CONTOH SURAT
 PENGAJUAN PENCAIRAN

DANA BANTUAN KEUANGAN PROVINSI JAWA TENGAH

UNTUK KEGIATAN OPERASIONAL
KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA

DESA …………
KECAMATAN GUNEM KABUPATEN REMBANG
TAHUN 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN GUNEM
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2022

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah Prov. Jateng
Perihal : Permohonan Di -
Penyaluran Dana SEMARANG

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor: 412/7

Tahun 2022 tentang Lokasi dan Alokasi Penerima Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Untuk Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa Di
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022, dengan hormat bersama ini kami sampaikan
Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk
kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (Op. KPMD)
sebesar RP. 5.000.000,- (lima juta rupiah).

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon agar dana

bantuan keuangan tersebut dapat ditransfer ke Rekening :
Bank : Bank Jateng : BPD / cabang Rembang
Nomor Rekening : ..........................................................................
Atas Nama : RKDES ………………………………..
Nama Kades : ……………………………...
Nama Bendahara : ………………………………

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat Gunem Kepala Desa...........
Kec. Gunem Kab. Rembang

KASTARI, S.H .........................

Pembina
NIP. 19690518 199503 1 002
 No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Rp. 5.000.000,-

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2022 untuk
Kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
(Op.KPMD) di Desa : .........................Kec. ..............., Kab.
Rembang.

No. Rekening : .................................., pada Bank Jateng BPD

Cabang Rembang

Terbilang : Lima juta rupiah

..................., .................................. 2022

Mengetahui :
Kepala Desa ………......... Bendahara Desa

Cap

(..............................) ( .........................)

Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 3 (tiga) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi asli
bermeterai cukup (Rp.10.000) dan 2 (dua) kwitansi asli (bukan foto copy) yang ditandatangani
oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilampiri :
 Foto copy buku rekening Kas/Pemerintah Desa pada PT. Bank Jateng (rangkap 3)
(dilegalisir Bank Jateng setempat) ;
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang berlaku (rangkap 3);.
FOTOKOPI KTP

FOTOKOPI FOTOKOPI

KTP KADES KTP BENDES

BERWARNA BERWARNA
Fotokopi

FOTOKOPI

BUKU REKENING DESA

BERWARNA
DAN
DILEGALISIR BANK BPD
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN GUNEM
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...............................
Jabatan : Kepala Desa...........
Alamat : ...............................
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah) yang bersumber dari
dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022, kami sanggup untuk :
1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022 untuk Operasional KPMD;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Operasional
kepada KPMD ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana
bantuan operasional sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) ;
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas dan
mempertanggungjawabkan kegiatan sesuai yang tertuang dalam Keputusan Kepala Desa.

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan

dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala
Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan
selesai atau paling lambat 10 Januari 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa ……………..,………………………. 2022

Kepala Desa ……..........

Kec. Gunem Kab. Rembang

MATERAI 10.000 ,
TTD, CAP

NAMA TERANG
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN GUNEM
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...............................
Jabatan : Pelaksana Kegiatan (Kasi yang membidangi)
Alamat : ...............................
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah) yang bersumber dari
dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022, kami sanggup untuk :
1. Menumbuhkembangkan dan menggerakkan partisipasi aktif dan swadaya gotong royong. ;
2. Mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan pengorganisasian Pembangunan Desa
(Perencanaan Pembangunan Desa, Pelaksanaan Pembangunan Desa, Pemeliharaan hasil-
hasil pembangunan Desa).
3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana
(RPD) dan membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq.
Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro
Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai
atau paling lambat 10 Januari 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa ............, ................................. 2022

Mengetahui :
Kepala Desa........... Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan
Kec. Gunem Kab. Rembang
materai
Rp.10.000

.................................... ...................................
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Jabatan : Koordinator KPMD Desa ..............................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2022, sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), akan dipergunakan untuk kegiatan
Operasional KPMD dalam rangka Pembangunan Desa kami. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah
kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa ................................. 2022

Mengetahui :
Kepala Desa........... Materai Koordinator KPMD...................
10.000
Cap. Cap.
................................... …………………………
 RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK OPERASIONAL KPMD DI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2022

Desa :
Kecamatan : Gunem
Kabupaten : Rembang
Kegiatan : Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6

I. Balanja Langsung Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis

Balanja Alat Tulis Kantor
(ATK)
- Kertas HVS 1 Rim Rp. 60.000,- Rp. 60.000,-
- Ballpoint 5 Buah Rp. 8.000,- Rp. 40.000,-
- Buku Tulis 5 Buah Rp. 8.000,- Rp. 40.000,-
- Staples 2 Buah Rp.26.000,- Rp.52.000,-
- Isi staples 4 dus Rp.7.000,- Rp. 28.000,-

II. Belanja Cetak Laporan dan 6 bendel Rp.55.000,- Rp.330.000,-

penjilidan

III. Belanja Transportasi dan Akomodasi, Bantuan uang saku/transport, konsumsi/rakor bagi KPMD
dalam rangka kegiatan pendampingan pembangunan desa

- Transport KPMD Rakor Tk.

Dusun/Musdus/ Pendataan
ATS 45 OK Rp.30.000 1.350.000,-
5 orang X 9 kali
- Transport KPMD Rakor Tk.
Desa/Musdes/Pendataan
ATS 50 OK Rp.30.000 1.500.000,-
5 orang X 10 kali
- Transport KPMD Rakor Tk.
Kecamatan/Konsultasi
5 orang X 4 kali 20 OK Rp.50.000 1.000.000,-
- Transport KPMD Rakor Tk.
Kabupaten/Konsultasi
3 orang x 2 kali 6 OK Rp.100.000 600.000,-
Total Rp. 5.000.000,-
Koordinator KPMD Desa ………..

…………………………

Mengetahui :

Kepala Desa Pelaksana Kegiatan (Kasi yang membidangi)

………………. ………………………………

Diverifikasi
Kasi Kecamatan Gunem

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN GUNEM
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Jabatan : Kepala Desa :.......................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah ) dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2022 yang akan dipergunakan untuk Kegiatan Operasional Kader
Pemberdayaan Masyarakat (KPMD), belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2022.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini dalam
APBDes Perubahan TA. 2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2022

Kepala Desa : ...................

Kec. .......... Kab. Rembang
Materai 10rb dan Cap.

.......................................
 KEPUTUSAN KEPALA DESA …………..
KECAMATAN GUNEM

NOMOR … TAHUN 2022

TENTANG

PEMBENTUKAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)

DESA ………… KECAMATAN GUNEM KABUPATEN REMBANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA …………,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menumbuhkembangkan prakarsa dan

partisipasi serta swadaya gotong royong masyarakat dalam
pembangunan di desa, perlu dibentuk Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD);

b. bahwa Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

merupakan mitra Pemerintah Desa yang peranannya
diperlukan dalam pemberdayaan masyarakat dan
pembangunan partisipatif di desa;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Desa tentang Pembentukan Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) Desa …………… Kecamatan
Gunem Kabupaten Rembang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Tengah;

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
6 Tahun 2014 tentang Desa;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang

Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor
60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;

5. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 4

Tahun 2018 tentang Pemberdayaan Masyarakat dan Desa;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun

2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa;
 7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal Dan Transmigrasi Nomor 16 Tahun 2019 tentang
Musyawarah Desa;

8. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah

Tertinggal Dan Transmigrasi Nomor 18 Tahun 2019 tentang
Pedoman Umum Pendampingan Masyarakat Desa;

9. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 1 Tahun

2022 tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa di Provinsi Jawa Tengah;

10. Peraturan Bupati Rembang Nomor 51 Tahun 2018

tentang Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal-Usul
dan Kewenangan Lokal Berskala Desa di Kabupaten
Rembang;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) Desa
………. Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang sebagaimana
tersebut dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Tugas Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) tersebut

diktum KESATU adalah:
1. Menggerakkan dan memotivasi masyarakat untuk berpartisipasi
aktif dalam kegiatan pembangunan diwilayahnya;
2. Membantu masyarakat dalam menyampaikan kebutuhannya dan
membantu mengidentifikasi masalahnya;
3. Membantu masyarakat mengembangkan kapasitas agar dapat
menangani masalah yang dihadapi secara efektif;
4. Mendorong dan meyakinkan para pembuat keputusan untuk benar-
benar mendengar, mempertimbangkan dan peka terhadap
kebutuhan masyarakat;
5. Melakukan pekerjaan purna waktu untuk menghadiri
pertemuan/musyawarah, membantu kelompok masyarakat dalam
memperoleh akses berbagai pelayanan yang dibutuhkan.
6. Fasilitasi koordinasi pembangunan, pengelolaan, dan
pemeliharaan sarana prasarana desa/ antar desa dengan pihak
lain yang terkait.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, Kader Pemberdayaan Masyarakat

Desa (KPMD) sebagaimana tersebut diktum KESATU
bertanggungjawab kepada Kepala Desa…………………..

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa tahun
anggaran 2022.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa ………………

pada tanggal Januari 2022

KEPALA DESA …………….

…………………………
 LAMPIRAN :
Keputusan Kepala Desa …………….
Nomor … Tahun 2022
tentang Pembentukan Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) Desa ……….
Kecamatan …………. Kabupaten Rembang

SUSUNAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)

DESA ………… KECAMATAN GUNEM KABUPATEN REMBANG

KEDUDUKAN
NO NAMA UNSUR KEAHLIAN
DALAM KPMD
1 Tomas Kader Koordinator
Pemberdayaan
2 Tokoh Pemuda Kader Anggota
Pemberdayaan
3 Tokoh Pemuda Kader Teknik Anggota
4 Tokoh Pemuda Kader Teknik Anggota
5 Tokoh Kader Anggota
Perempuan Pemberdayaan

KEPALA DESA ……………

………………………..
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2022

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/ No. HP :
Nama KPMD : 1.
: 2.
: 3.
: 4.
: 5.
Nama Koordinator KPMD :
Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ditandatangani Kades
mengetahui Camat Ada, Sah Tidak Sah    
2 Kuitansi ditandatangani Kades dan Bendahara Ada, Sah
Desa tanpa materai cap basah Tidak Sah    
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada, Sah Tidak Sah    
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Sah Tidak Sah    
5 SP Kesanggupan Kades (bermaterai 10.000) Ada, Sah Tidak Sah
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Ada, Sah Tidak Sah
Kades (bermaterai 10.000)    
 7 SP Kesanggupan KPMD , ditandatangani Ada, Sah Tidak Sah
Koordinator KPMD diketahui Kades (bermaterai
10.000)    
Pendukung Persyaratan Pencairan        

1 Rencana Penggunaan Dana , dibuat dan di Ada, Sah Tidak Sah

tandatangani Koordinator KPMD, mengetahui
Pelaksana Kegiatan disetujui Kepala Desa
diverifikasi Kasi Kecamatan    
2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun Ada, Sah Tidak Sah
2022 sebanyak 5 (lima) orang    
3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak Ada
Pemdes Tahun sebelumnya

HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KECAMATAN GUNEM

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KECAMATAN....................

JABATAN NAMA DAN TANDA TANGAN

1. CAMAT :
 
2. KASI P3D :
 
 
3. :
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2022

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/ No. HP :
Nama KPMD : 1.
: 2.
: 3.
: 4.
: 5.
Nama Koordinator KPMD :
Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ditandatangani Kades
mengetahui Camat Ada, Sah Tidak Sah    
2 Kuitansi ditandatangani Kades dan Bendahara Ada, Sah
Desa tanpa materai cap basah Tidak Sah    
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada, Sah Tidak Sah    
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Sah Tidak Sah    
5 SP Kesanggupan Kades (bermaterai 10.000) Ada, Sah Tidak Sah
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Ada, Sah Tidak Sah
Kades (bermaterai 10.000)    
 7 SP Kesanggupan KPMD , ditandatangani Ada, Sah Tidak Sah
Koordinator KPMD diketahui Kades (bermaterai
10.000)    
Pendukung Persyaratan Pencairan        

1 Rencana Penggunaan Dana , dibuat dan di Ada, Sah Tidak Sah

tandatangani Koordinator KPMD, mengetahui
Pelaksana Kegiatan disetujui Kepala Desa
diverifikasi Kasi Kecamatan    
2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun Ada, Sah Tidak Sah
2022 sebanyak 5 (lima) orang    
3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak Ada
Pemdes Tahun sebelumnya

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KABUPATEN REMBANG

JABATAN NAMA DAN TANDA TANGAN

1. Kepala Bidang P3D Dinpermades

:
Kabupaten Rembang
NURWANTO, S.STP, M.Si

2. Sub Koordinator Pengelolaan Keuangan

:
Desa
MOH.NUR SAID, S.STP, M.Si
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2022

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/ No. HP :
Nama KPMD : 1.
: 2.
: 3.
: 4.
: 5.
Nama Koordinator KPMD :
Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ditandatangani Kades
mengetahui Camat Ada, Sah Tidak Sah    
2 Kuitansi ditandatangani Kades dan Bendahara Ada, Sah
Desa tanpa materai cap basah Tidak Sah    
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada, Sah Tidak Sah    
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Sah Tidak Sah    
5 SP Kesanggupan Kades (bermaterai 10.000) Ada, Sah Tidak Sah
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Ada, Sah Tidak Sah
Kades (bermaterai 10.000)    
 7 SP Kesanggupan KPMD , ditandatangani Ada, Sah Tidak Sah
Koordinator KPMD diketahui Kades (bermaterai
10.000)    
Pendukung Persyaratan Pencairan        

1 Rencana Penggunaan Dana , dibuat dan di Ada, Sah Tidak Sah

tandatangani Koordinator KPMD, mengetahui
Pelaksana Kegiatan disetujui Kepala Desa
diverifikasi Kasi Kecamatan    
2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun Ada, Sah Tidak Sah
2022 sebanyak 5 (lima) orang    
3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak Ada
Pemdes Tahun sebelumnya

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT DISPERMADES PROV. JATENG

JABATAN NAMA DAN TANDA TANGAN

1. KEPALA BIDANG ADM. PEMDES :

 
2. SUB KOORDINATOR PENINGKATAN
:
KAPASITAS DESA  
 
3. STAFF :