Persyaratan SPJ Perjalanan Dinas Dalam Daerah

1 Kwitansi / Daftar Penerimaan (contoh terlampir)

2 Surat Perintah Tugas (contoh terlampir)

3 SPPD (contoh terlampir)

4 Stempel SPPD (contoh terlampir)

5 Laporan Perjalanan Dinas (contoh terlampir)

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILANGAN
Jalan Raya Nganjuk-Madiun, Ds.Mancon, Kec. Wilangan
Kode Pos : 64462 - Email : pkmwilangan@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /411.303.04/2023

DASAR : DPA SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2023

Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota

MEMERINTAHKAN

Kepada : No Nama Pangkat / Gol NIP Jabatan

1 Alim Prakoso Penata Muda TK 1/ III B 19860406 201001 1 016 Perawat
2 Ida Wahyuni Pengatur / II C 19860615 202221 2 001 Perawat

1 Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) Desa Ngadipiro

Untuk :
Tanggal 07 Juni 2023

Dikeluarkan di : Wilangan
Pada tanggal : 07 Juni 2023

Kepala Puskesmas Wilangan

dr. Brantas Erawati

Pembina TK.I
NIP. 19790811 200601 2 008
AT PERINTAH TUGAS
90/ /411.303.04/2023

k (PSN) Desa Ngadipiro

 SPPD No. : 090/ /411.303.04/2022
Berangkat dari : Puskesmas Wilangan
Pada Tanggal : 19 November 2021
Ke : Desa Sudimoroharjo

II. Tiba di : Desa Sudimoroharjo Berangkat dari : Desa Sudimoroharjo

Pada tanggal : 19 November 2021 Ke : Puskesmas Wilangan
Kepala Pada tanggal : 19 November 2021
Kepala

NIP. 19630305 199403 1 007

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

Agus Sukarmaji Agus Sukarmaji

NIP. 19660818 199203 1 007 NIP. 19660818 199203 1 007

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Puskesmas Wilangan

Pada tanggal : 19 November 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Wilangan

KABUPATEN NGANJUK

Dr. Brantas Erawati

Pembina
NIP. 19790811 200601 2 008
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPPD No. : 090/ /411.303.04/2022
Berangkat dari : Puskesmas Wilangan
Pada Tanggal : 12 Desember 2020
Ke : Desa Mancon

II. Tiba di : Desa Mancon Berangkat dari : Desa Mancon

Pada tanggal : 12 Desember 2020 Ke : Puskesmas Wilangan
Kepala Pada tanggal : 12 Desember 2020
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Puskesmas Wilangan

Pada tanggal : 12 Desember 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Wilangan

KABUPATEN NGANJUK

Dr. Brantas Erawati

Pembina
NIP. 19790811 200601 2 008
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPPD No. : 090/ /411.303.04/2022
Berangkat dari : Puskesmas Wilangan
Pada Tanggal : 12 Desember 2020
Ke : Desa Ngudikan

II. Tiba di : Desa Ngudikan Berangkat dari : Desa Ngudikan

Pada tanggal : 12 Desember 2020 Ke : Puskesmas Wilangan
Kepala Pada tanggal : 12 Desember 2020
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Puskesmas Wilangan

Pada tanggal : 12 Desember 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Wilangan

KABUPATEN NGANJUK

Dr. Brantas Erawati

Pembina
NIP. 19790811 200601 2 008
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPPD No. : 090/ /411.303.04/2020
Berangkat dari : Puskesmas Wilangan
Pada Tanggal : 8 Desember 2020
Ke : Dinas Kesehatan

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 8 Desember 2020 Ke : Puskesmas Wilangan
Kepala Pada tanggal : 8 Desember 2020
Kepala

Agus Sukarmaji Agus Sukarmaji

NIP. 19660818 199203 1 007 NIP. 19660818 199203 1 007

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Puskesmas Wilangan

Pada tanggal : 8 Desember 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Wilangan

KABUPATEN NGANJUK

Dr. Cordila Elmadhani

Penata Muda Tk.1
NIP. 19890412 201503 2 004
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPPD No. : 090/ /411.303.04/2020
Berangkat dari : Puskesmas Wilangan
Pada Tanggal : 14 Agustus 2020
Ke : Desa Sukoharjo

II. Tiba di : Desa Sukoharjo Berangkat dari : Desa Sukoharjo

Pada tanggal : 14 Agustus 2020 Ke : Puskesmas Wilangan
Kepala Pada tanggal : 14 Agustus 2020
Kepala

HARSONO HARSONO

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Puskesmas Wilangan

Pada tanggal : 14 Agustus 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Wilangan

KABUPATEN NGANJUK

Dr. Cordila Elmadhani

Penata
NIP. 19890412 201503 2 004
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPPD No. : 090/ /411.303.04/2020
Berangkat dari : Puskesmas Wilangan
Pada Tanggal : 30 Oktober 2020
Ke : SMP N 1 Wilangan

II. Tiba di : SMP N 1 Wilangan Berangkat dari : SMP N 1 Wilangan

Pada tanggal : 30 Oktober 2020 Ke : Puskesmas Wilangan
Kepala Pada tanggal : 30 Oktober 2020
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Puskesmas Wilangan

Pada tanggal : 30 Oktober 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Wilangan

KABUPATEN NGANJUK

Dr. Cordila Elmadhani

Penata
NIP. 19890412 201503 2 004
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILANGAN
Jln. Raya Nganjuk-Madiun, Ds.Mancon, Kec. Wilangan
Kode Pos : 64462 - Email : pkmwilangan@gmail.com

LAPORAN
PERJALANAN DINAS DALAM RANGKA PELAKSANAAN PEMBERANTSAN SARANG NYAMUK
DI DESA NGADIPIRO

I. Pendahuluan
: Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) merupakan
suatu tindakan atau aktifitas yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan terlatih dalam upaya pemberantasan sarang nyamuk
A. Umum / Latar Belakang dengan cara melakukanPemeriksaan Jektik Berkala dengan
sasaran tempat-tempat penampungan air

B. Landasan Hukum : Surat Perintah Tugas No: 090/ /411.303.04/2023

C. Maksud Tujuan : Pelaksanaan PSN Desa Ngadipiro

II. Kegiatan yang dilaksanakan : Pelaksanaan PSN untuk pemberantasan nyamuk dengan
cara pemeriksaan tempat-tempat penampungan air
III. Hal yang dicapai : 1. Masyarakat memahami PSN dengan benar
2. Mengurangi populasi Nyamuk

IV Kesimpulan dan saran : 1. Masyarakat dapat mempertahan untuk mengendalikan

Nyamuk secara berkelanjutan

3. Manyarakat dapat melanjutkan PSN setiap 1 minggu sekali

Penutup Pasien dan masyarakat kooperatif dengan saran dan arahan dari
V.
: petugas kesehatan

Wilangan,
Tanggal 7 Juni 2023
Pelaksana

1. Alim Prakoso 1.
2. Ida Wahyuni 2.
nggal 7 Juni 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILANGAN
Jln. Raya Nganjuk-Madiun, Ds.Mancon, Kec. Wilangan
Kode Pos : 64462 - Email : pkmwilangan@gmail.com

FOTO KEGIATAN

PSN DESA NGADIPIRO

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILANGAN
Jln. Raya Nganjuk-Madiun, Ds.Mancon, Kec. Wilangan
Kode Pos : 64462 - Email : pkmwilangan@gmail.com

Kode No :
Nomor : 090/ /411.303.04/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wilangan

2. Nama Pegawai yang diperintah Alim Prakoso

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk I/IIIB

b. Jabatan Perawat
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan PSN Ds Ngadipiro

5. Alat angkut yang dipergunakan Sepeda Motor

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Wilangan

Desa Ngadipiro
b. Tempat tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu) hari

b. Tanggal berangkat 7 Juni 2023
c. Tanggal harus kembali 7 Juni 2023

8. Pengikut 1. Ida Wahyuni

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Daerah Kab Nganjuk
Puskesmas Wilangan
b. Mata Anggaran 5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Nganjuk
pada tanggal : 7 Juni 2023

Kepala Puskesmas Wilangan

KABUPATEN NGANJUK

dr. Brantas Erawati

Pembina TK.I
NIP. 197908112008012008