Form Sa Kediri Koreksi

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : KEDIRI

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota : LOBAR
Provinsi : NTB
Tanggal SA : 23 JUNI 2023
Petugas : TIM BAB 5
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
1.1 1.1.1 a evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10 96.57%
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
b dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 10
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
c daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W) 10
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
d analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil 10
analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
e 10
kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
f hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 5
W)
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
g sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 5
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

1.1.2 a 10
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
b Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 10
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
c pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 10
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
d didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 10
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
1.2 1.2.1 a organisasi yang ditetapkan (R). 10
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
b 10
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
c 10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

1.2.2 a 10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
b kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 10
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
c 10
(R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
1.2.3 a 10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
b koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 10
kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
c dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, 10
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
d pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 10
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
1.2.4 a terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 10
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
b 10
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

c melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 5
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
1.2.5 a UKP dan pelayanan UKM (R). 10
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
b 10
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
c 10
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
1.3 1.3.1 a perundang-undangan (D, W). 10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
b beban kerja (D, W). 10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
c W). 10
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
d dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial 10
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

1.3.2 a dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

b 10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
c sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 10
W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
d laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 10
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

e perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
1.3.3 a 10
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang
ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
b 10
tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
c hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 5
(R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
1.3.4 a di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
b 10
kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).
1.3.5 a 10

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
b 10
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
1.3.6 a evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
b sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 10
kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
c 10
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
d konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 10
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
1.4 1.4.1 a tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 10
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
b W). 10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

c W). 10
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
d 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
e 10
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
1.4.2 a 0
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
b 10
W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
c 5
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
d 10
(D, O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

1.4.3 a 10
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

b 10
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
c 10
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
d pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 10
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
1.4.4 a 10
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

b W). 10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
c disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 10
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
d tahunan. (D). 10
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

1.4.5 a W). 10
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
b 10
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

c manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 10
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
d (R, O, W). 10
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

1.4.6 a ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

b mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

c kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 10
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

1.4.7 a ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

b penunjang lainnya (R, D). 10
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya
tersedia
c selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 10
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

1.4.8 a keselamatan bagi petugas (R). 10
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
b 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
c 10
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
1.5 1.5.1 a serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
b 10
telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
1.6 1.6.1 a 10
pemerintah pusat dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
b dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 10
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
c terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 10
dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
d dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
e dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
f Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
1.6.2 a mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 10
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
b lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 10
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
c perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 10
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
1.6.3 a 10
yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
b audit internal sesuai dengan rencana yang telah 10
disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
c 10
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
d Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 10
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
e dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok 10
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

f ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 10
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

1.7 1.7.1 a dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
b 10
secara periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
c 10
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
d kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 10
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
e pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 10
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
f dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 10
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
g penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 10
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
h 10
Dalam rangka keseimbangan pembagian tugas, 43 elemen penilaian dialihkan kepada surveior bidang tata kelola pelayanan dan penunjang.(Kepdirjen Yankes nomor HK. 02.02/I/3991/2022).
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

Kab./Kota : LOBAR
Provinsi : NTB
Petugas : TIM BAB 5
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2.1 2.1.1 a 10 83.51%
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
b sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 10
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
c sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
d capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 10
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
2.1.2 a disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
b 10
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

c 10
Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
2.1.3 a kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

b pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
c 10
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
d kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 10
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
2.2 2.2.1 a dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
b lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
c 10
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
2.2.2 a 10
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
b 10
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
c 10
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
2.3 2.3.1 a 10
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
b terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 10
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.4 2.4.1 a secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 10
(D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
b pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 5
tindaklanjut (D, W).

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
c untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 5
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
d huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 5
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

2.5 2.5.1 a PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
b proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 10
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
c desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 10
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
d melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 10
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
e UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 10
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
f 10
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
2.5.2 a menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 10
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
b 10
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

c rencana yang disusun (D, W). 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
d jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 5
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
e laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 5
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
f yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 10
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

2.5.3 a kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 10
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
b 10
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
c 5
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
d 5
sehat (D, W).
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
e 5
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
2.6 2.6.1 a 10
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
b tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 5
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

d tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 5
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
2.6.2 a 10
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
b dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10

c 5
upaya yang telah dilakukan (D, W).

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d 5
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan


Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
2.6.3 a 10
disertai dengan analisisnya (R, D)

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
b tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10

c 5

d 5
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
2.6.4 a 10
disertai dengan analisisnya (R, D).

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
b sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

c 5

d 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
2.6.5 a 10
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
b pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 10
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan

c upaya yang telah dilakukan (D, W). 5

d terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 5

ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
2.7 2.7.1 a kerja Puskesmas (R, D). 10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

b Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 5

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
c sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
d upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 5
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
e perencanaan (D, W) 5

f kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
2.8.1 a 10
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
b koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 10
(D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
c 5
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
d kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 10
disusun (D, W).

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
e koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 5

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
f perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 5
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
2.8 2.8.2 a pelayanan UKM (D, W). 5
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
b koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 5
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
c perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 5

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
d hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 5
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
e pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
2.8.3 a 10

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
b pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 5
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
c terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 5
program. (D,W)

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
d 5
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

e kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
f perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 10
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

g dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.8.4 a melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 10
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

b pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 10
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

c kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
d penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 10
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

e daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 10
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Kab./Kota : LOBAR
Provinsi : NTB
Petugas : TIM BAB 5
a Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
3.1 3.1.1 10 92.86%
dan kebutuhan khusus (R).
b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 10
(R, O, W, S).
c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 10
rawat inap (O, W).
d Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
5
a Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
3.2 3.2.1 termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, 5
D, O, W).
b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 10
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
5
(D, W).
d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 10
tidak perlu (D, W).
e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 10
f Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 10
penolakan tersebut (D).
a Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
3.3 3.3.1 tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, 10
D, O).
a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
3.4 3.4.1 10
O, W).
b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
10
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).
a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
3.5 3.5.1 10
pasien (R, D, W).
b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R,
10
D, O, W).).
c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
10
D, O, W)
d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 10
e Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 10
f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 5
a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
3.6 3.6.1 lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 10
pemulangan (R, D).
b Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 10
a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
3.7 3.7.1 menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 10
lain (D, W).
b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan 10
rujukan dapat terjamin (D,
W).
c Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
10
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
a Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
3.7.2 balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, D, O).
b Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 10
W).
c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 10
a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
3.8 3.8.1 (7) penjaminan mutu; 5
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
10
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
3.9 3.9.1 10
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 10
reagen tidak tersedia (R, D, W).
c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan 10
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
d Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 10
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). 10
a Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

3.10 3.10.1 10
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
10
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
5
d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 10
e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 10
f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 10
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
10
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap) ISISAN
Kab./Kota : LOBAR
Provinsi : NTB
Petugas : TIM BAB 5
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
4.1 4.1.1 a penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 10 82.35%
W).
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

b stunting. (R, W) 10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan

pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan
c rencana yang disusun bersama lintas program dan 10
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
d penurunan stunting (D, W).. 5

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
4.2 4.2.1 a kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 5
D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

b dan jumlah kematian bayi (R, W). 5
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
c dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 5
dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
d prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan 10
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
e 10
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
f pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 5
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

g kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
Ditetapkan indikator dan target kinerja program

4.3 4.3.1 a imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 5
W).
b Ditetapkan program Imunisasi. (R) 10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
c 10
program imunisai. (R, D, O, W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
d vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W) 10
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
e secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 10
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

f upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 5

g kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
4.4 4.4.1 a tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 5
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
b tuberkulosis (R). 10
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
c pencatatan pelaporan terlatih (R) 10
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
d dengan prosedur (R, D, O, W). 10
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
e tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 10
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
f yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 10
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
g (D, W). 5

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
h kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit
tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
4.5 4.5.1 a D, W). 10
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
b tenaga terkait P2PTM (R, W). 5
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
c dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 10
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
d (R, D, O, W). 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
e praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 10
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
f tidak menular (D, W). 5

kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
g 10
Dalam rangka keseimbangan pembagian tugas, 43 elemen penilaian dialihkan kepada surveior bidang tata kelola pelayanan dan penunjang.(Kepdirjen Yankes nomor HK. 02.02/I/3991/2022).
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Kab./Kota : LOBAR
Provinsi : NTB
Petugas : TIM BAB 5
Penanggung
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN Skor FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
jawab
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan puskesmas sudah membentuk tim
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan mutu sesuai dengan persyaratan,
program peningkatan mutu (R, W). untuk uraian tugas dan fungsi tim
mutu silahkan dilengkapi pada
lampiran SK sesuai pada contoh Ari Yanti tambahkan uraian tugas tim mutu pada lampiran SK sesuai dengan
5.1 5.1.1 a 5 link referensi contoh link referensi sebelah kanan (warna merah)
Puajiwa
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan dokumen sudah ada

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan peningkatan mutu kalau melalui
b 10 pertemuan (UANG), Kunjungan luar gedung menggunakan buku
kegiatan 2. Bukti evaluasi : identifikasi, analisis dan RTL
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan dokumen sudah ada, sudah
melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara menyusun manual mutu, namun
berkesinambungan (D, W). sistematika dan isinya kurang Dokumen : 1). program mutu puskesmas (dibuat dalam bentuk buku)
lengkap, silahkan dilengkapi sesuai yang akan dijadikan pedoman dalam menjalankan program mutu.
c 5 dengan rekomendasi (contoh sistematika dan isi manual mutu silahkan klik link referensi
sebelah kanan (warna merah). 2). Bukti tindak lanjut peningkatan mutu,
mengerjakan RTL dari monitoring dan evaluasi
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas dokumen sudah ada, dokumen
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala SOP Kumunikasi Internal belum
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah ada dan laporan belum ditanda
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan tangani dan stempel puskesmas,
(D, W). silahkan dilengkapi sesuai saran Dokumen yang harus dilengkapi 1). SOP Komunikasi Internal tentang
rekomendasi peningkatan mutu, dikomunikasikan dua kali, lintas program lewat
lokmin bulanan, lintas sektor lokmin tribulanan. 2). Bukti pelaksanaan ;
pertemuan (UANG), 3). Laporan sesuai dengan format (harus diisi dengan
d 10 lengkap, tidak boleh terlambat melaporkan, isi dari laporan harus sesuai
kenyataan) Puskesmas harus menyampaiakan pelaporan peningkatan
mutu (pelaporan Internal ke Kapus) dan External ke Dikes Kabupaten
secara berkala (sesuai Permenkes no 31 tahun 2019 tentang Sistem
Informasi Puskesmas)
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang Profil Indikator Nasional mutu
dilengkapi dengan profil indikator (R). sudah disusun hanya Profil
Regulasi yang harus dilengkapi : SK tentang Puskesmas melaksanakan
indikator Nasional Mutu, ada, yg
Peningkatan Mutu : 1). Profil Indikator Mutu Prioritas Puskesmas, 2).
belum ada Profil Indikator Mutu Profil Indikator Mutu Prioritas Pelayanan lalu buatkan masing-masing
5.1.2 a 5 Prioritas Puskesmas dan Profil Profil Indikator Mutu yang terdiri dari 21 elemen. contoh Profil
Indikator Mutu Prioritas Pelayanan. Indikator Mutu dengan 21 elemen silahkan klik link referensi sebelah
kanan (warna merah)
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator Dokumen kurang lengkap :
(D, W). pengukuran indikator yang sudah
dilakukan hanya pengukuran pada
Indikator Nasional Mutu, Dokumen : bukti pengukuran indikator mutu dan periode pelaporannya
sedangkan untuk Indikator Mutu : 1). Indikator Nasional Mutu, 2). Indikator Mutu Prioritas Puskesmas,
b 5 Prioritas Puskesmas (IMPP) dan 3). Indikator Mutu Prioritas Pelayanan. (W) review ulang cara
Indikator Mutu Prioritas Pelayanan pengukuran masing-masing indikator (INM, IMPP, IMPEL)
(IMPEL) belum dilakukan
pengukuran.
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu dokumen evaluasi dan RTL kurang
Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan lengkap Dokumentasi yang harus dilengkapi ; 1). Bukti evaluasi tentang peningkatan
(D, W). mutu membandingkan antara cakupan dan target (jika cakupan kurang dari
c 5
target perlu dianalisis dan dibuatkan RTL). 2). (W) review terkait proses
evaluasi pengukuran mutu
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data dokumentasi validasi kurang
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). lengkap, dan wawancara cara
validasi kurang faham Dokumen : 1) Bukti dilakukan validasi, observai pengamatan
terhadap proses validasi hasil pengumpulan data indikator mutu
5.1.3 a 5 puskesmas. 2) silahkan mengikuti tatacara validasi sesuai yang
sudah dijelaskan oleh Tim TPCB (untuk referensi tatacara
validasi silahkan klik link refernsi samping kanan (warna merah)
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok dokumen Analisa data belum
pikiran (D, W). lengkap, silahkan lengkapi
dokumen sesuai rekomendasi
1). Dokumen yang harus dilengkapi : hasil analisis data yang
dilakukan oleh tim mutu dengan cara membandingkan
b 0 pencapaian dengan target yang
telah ditentukan 2). Wawancara : review tentang cara analisis
data yang sudah dijelaskan oleh tim TPCB
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis Regulasi belum lengkap SOP
dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) tentang RTL, dan lengkapi
1). Regulasi : silahkan membuat SOP tentang Pelaksanaan RTL,
dokumen hasil analisis
2).Dokumen : bukti penyusunan rencana tindak lanjut
c 5
berdasarkan hasil analisis.kalau lewat pertemuan (UANG). 3).
Wawancara ; Review terkait penyusunan Rencana Tindak Lanjut
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program dokumen sudah lengkap

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
1).Dokumen : bukti tindak lanjut sesuai RTL, kegiatan dalam
gedung dan luar gedung, kalau sudah selesai dilaksanakan,
selanjutnya dievaluasi bandingkan antara cakupan dengan
d 10
target, kalau dibahas dalam pertemuan (UANG). 2). Wawancara :
Review bagaimana caranya melakukan Tindak lanjut dan caranya
mengevaluasi program mutu
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas Dokumen laporan sudah ada
dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan namun belum dilengkapi dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W). tanda tangan dan stempel Kapus.
1).Dokumen : Bukti pelaporan mulai dari pengukuran, validasi,
analisis, RTL, evaluasi (untuk membuktikan bahwa sudah
e 5 disampaikan kepada Kapus, tertera tanda tangan kapus dan
stempel), Ke Dinas Kesehatan melapor melalui aplikasi (INM). 2).
Review tentang tata cara pelaporan indikator mutu
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana Dokumen Klinik Mutu PDCA 1). Dokumen : Masukkan bukti proses klinik Mutu PDCA, P
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). silahkan dilengkapi. (Plan=merencanakan), D (Do = uji coba, menjalankan hal-hal
yang telah direncanakan), C (Check=pemeriksaan dilakukan,
memperbaiki rencana,menghindari kesalahan terulang dan
Ari Yanti menjalankan semuanya dengan sukses), A (Action=
5.1.4 a 5
Puajiwa menindaklanjuti analisis uji coba perbaikan). 2). Lakukan uji
coba peningkatan mutu pada Idikator Mutu Prioritas Puskesmas
(IMPP) dan Indikator Mutu Prioritas Pelayanan (IMPEL) 3).
Wawancara : Review cara ujicoba peningkatan mutu seperti yang
sudah dijelaskan tim TPCB
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak Dokumen kurang lengkap, lengkapi
lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W). Dokumen dan review tata cara uji 1) Dokumen : terkait PDCA (pada tahapan Action = bukti evaluasi
coba peningkatan mutu (langkah- dan tindak lanjut analisis uji coba perbaikan, mengidentifikasi
langkah PDCA) masalah dalam implementasi rencana. 2). Dokumen : perbaikan
kebijakan, perbaikan alur pelayanan, perbaikan standar
operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu
b 5 ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang
lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat
dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain. 3). Lengkapi dokumen
Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu pada Indikator
Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) seperti contoh pada link
sebelah.
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dokumen disosialisasikan ke LP

dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta sudah ada, yg belum ada dokumen
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan sosialisasi ke LS, lengkapi 1). Dokumen : Keberhasilan peningkatan mutu dikomunikasikan
c mutu (D, W). 5 dokumen sesuai rekomendasi dan disosialisasikan lintas program melalu lokmin bulanan, ke
lintas sektoral melalui lokmin tribulanan (UANG)
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas dokumen pelaporan harus diisi
kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, lengkap, pengiriman laporan harus Dokumen yg harus dilengkapi ; Puskesmas harus
W). tepat waktu sesuai dengan menyampaiakan pelaporan peningkatan mutu (pelaporan
ketentuan yang berlaku Internal ke Kapus) dan External ke Dikes Kabupaten secara
berkala minimal setahun sekali. Berdasarkan laporan yang
d 5 diterima, Dikes Kabupaten melakukan verifikasi dan memberikan
umpan balik terkait capaian program mutu yang sudah
dilakukan di puskesmas, sebagai masukan upaya peningkatan
mutu puskesmas. (sesuai Permenkes no 31 tahun 2019 tentang
Sistem Informasi Puskesmas)
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh pedoman program manajemen
Kepala Puskesmas (R, W). risiko belum ada Regulasi yang harus dilengkapi 1). SK terkait bahwa puskesmas
melaksanakan program manajemen risiko 2). Susun Program
Manjemen risiko dalam bentuk Buku, Program manajemen risiko
digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi,
5.2 5.2.1 a 5 Maeni Haryati
penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk
mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf,
pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan
UKM serta masyarakat.
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W) lengkapi dokumen bukti sosialisi
program sesuai rekomendasi 1). Dokumen yg harus dilengkapi bukti sosialisasi petugas
programer puskesmas pernah melakukan sosialisasi tentang
langkah menjalankan program manajemen risiko di puskesmas
(UANG) 2). Wawancara. Review tata cara melakukan identifikasi,
b 5
analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan
reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien,
staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran
pelayanan UKM serta masyarakat.
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar
resiko (D, W).
dokumen identifikasi, analisis dan Dokumen yang harus dilengkapi 1). Daftar Identifikasi risiko,
evaluasi risiko disesuaikan kembali analisis dan evaluasi risiko yang ada di puskesmas, yang sudah
sesuai dengan jenis risko : klinis dituangkan lengkap dalam register risiko, buat dua jenis risiko :
c 5 dan non klinis, wawancara Risiko Klinis dan non klinis, untuk referensi bentuk register
pemahaman tata cara identifikasi, risiko silahkan klik link referensi sebelah kanan (warna merah). .
analisis dan evaluasi risiko masih 2). Wawancara, review cara mengidentifikasi risiko, analisis
kurang risiko, evaluasi risiko serta cara mengisi register risiko
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar Dokumen fhisbone untuk mencari
evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada akar penyebab belum ada, lengkapi
pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut dokumen fisbhone diagram untuk Dokumen yang harus dilengkapi 1) Menyusun Profil Risiko sesuai
(D,W) mencari akar risiko, dan lengkapi dengan petunjuk yang sudah disampaikan. Untuk contoh format
tanda tangan dan stempel silahkan klik link referensi disebelah kanan (warna merah). 2).
d 5 puskesmas, wawancara, review Wwawncara : terkait cara menyusun profil Risiko di Puskesmas,
tatacara menyusun Profil Risiko untuk meningkatkan pengetahuan petugas dalam menyusun
masih kurang Profil Risiko silahkan klik link referensi sebelah kanan (warna
merah)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam sudah masuk terintegrasi Dokumen yg dilengkapi 1). Susun yg sudah terjadi RCA
perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk penanganan Risiko yg belum terjadi
5.2.2 a meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). 5 dikelola FMEA
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana sudah ada

penanganan (D,W).
b 10 lengkapi blangko yang sudah ada
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dikirim laporan internal kekapus,
c dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 5 ekternal dikes
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti belum ada dokumen FMEA
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) dokumen lengkapi hasil FMEA di puskesmas sampai dengan
d minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang 5 analisis, uji coba, implementasi dan monitoring, Wawancara :
diprioritaskan (D, W). review ulang langkah langkah FMEA
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang Lengkapi 1). Panduan Keselamatan pasien dan SOP prosedur identifikasi
Dr. Sopie
5.3 5.3.1 a ditetapkan (R, D, O, W). 10 pasien. 2). Dokumen : lampirkan register rekapan identifikasi pasien
Mutmainnah yang sudah dilakukan setiap bulannya.
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W).
Regulasi : tetapkan tehnik identifikasi pasien dengan kondisi khusus,

b 10
Dokumen : SOP cara mengidentifikasi pasien dengan kondisi khusus
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 1). Dokumen yg harus dilengkapi : rekam konsultasi dan
instruksi dokter menggunakan tehnik SBAR dan TBAK, 2).
5.3.2 a 10
Wawancara ; ulaskan tehnik komunikasi menggunakan SBAR
dan TBAK sesuai dengan yang diberikan saat pendampingan
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan 1). Dokumen telaah rekam medis apakah betul dalam menerima
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam laporan nilai kritis sudah sesuai dengan standar, telaah buku
b medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil 10 pencatatan hasil laboratorium (hasil harus sama antara hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S). laboratorium dan rekam medis). 2). Wawancara tentang
pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien

yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan
c formulir yang dibakukan (R, D, W, S). 10 Lengkapi dokumen (UANG)
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R,
D, O, W).
5.3.3 a 10
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- pengawasan dapat
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu dilakukan secara
diwaspadai (high alert) (D, O, W). periodik (berkala)
sedangkan •
b 10 pengendalian harus
dilakukan setiap saat
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara

konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan Dokumen e puskesmas, penandaan sisi yang akan dilakukan
5.3.4 a tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
tindakan
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D,
O, W).
untuk memastikan tindakan, agar selalu melakukan verifikasi
benar orang, benar prosedur, benar sisi, memastikan semua
b 10
dokumen, persetujuan tindakan medis, rekam medis, hasil
pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi label
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Jeda (time out) merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan
yang belum terjawab atau meluruskan kerancuan. Jeda dilakukan di
c 10 lokasi tempat prosedur akan dilakukan, tepat sebelum memulai
prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan
operasi atau invasif.
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada

standar WHO (R).
5.3.5 a 10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W).
Dokumen ; lengkapi dengan register Kepatuhan Kebersihan
b 10
Tangan yang sudah dilaporkan setiap bulannya
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat

jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Lengkapi SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh
5.3.6 a 10
menggunakan alat pengkajian Get Up And Go Test
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).).
lengkapi dokumen terkait identifikasi area di Puskesmas yang berisiko
b 5 terjadi pasien jatuh, antara lain, lokasi yang dengan kendala penerangan
atau mempunyai penghalang (barrier). yang selanjutnya ditindaklanjuti
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai Dr. Sopie
5.4 5.4.1 a dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap 10
Mutmainnah
insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

b Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 5
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). Dokumen yang harus dilengkapi : 1). SOP pengukuran budaya
keselamatan pasien. 2). Dokumen kuisioner saat melakukan
survei budaya keselamatan pasien (sebagai refrensi silahkan klik
link referensi disebelah kanan (warna merah) 3). Wawancara :
jelaskan kembali cara melakukan survei budaya keselamatan
pasien, mulai dari penghitungan sampel menggunakan tabel
5.4.2 a 10 sampel Morgan dan Kerejcie , mengisi kuisioner yang berisi
pertanyaan dimensi budaya keselamatan pasien, merekap
kuisioner, mengolah data survei mulai dari menghitung TN (Total
Nilai) per unsur, NRR (Nilai Rata-Rata) perunsur, NRRT (Nilai
Rata-Rata Tertimbang), dan menghitung Indeks Budaya
Keselamatan Pasien, survei budaya keselamatan pasien
dilakukan setahun sekali
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D, Dokumen yang harus dilengkapi 1). buat kesepakatan dan aturan tertulis
W). terkait prilaku apa saja yang tidak mendukung budaya keselamatan
b 10 misalnya : prilkau yang tidak layak, prilaku yang mengganggu, perilaku
yang melecehkan, pelecehan seksual. 2). Buat SOP alur pelaporan,
kepada siapa laporan budaya keselamatan disampaiakan,
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien

pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). Dokumen : 1). Kalau dilakukan edukasi dalam bentuk pertemuan
c 10
(UANG),
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI

yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Regulasi yang dilengkapi : 1). SK Implementasi (pelaksanaan), 2).
Pedoman pelaksanaan kewaspadaan isolasi,standar dan
transimisi, SOP kwaspadaan standar dan transmisi, bukti
Dr. Wiwin
5.5 5.5.1 a 10 pelaksanaannya, sarana dan prasarana (kebersihan tangan,ada
Apriani
sabun,handrub. 3). KAK tentang pendidikan dan pelatihan PPI.
4). dokumen rencana PPI (untuk refrensi contoh silahkan klik
link sebelah kanan warna merah)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan

terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan (D, W). Dokumen yang
program PPI dari nomer 1 sampai 6 perlu dilengkapi 1).
dipantau, evaluasi, tindak lanjut dan Dokumen Monitoring
b 10 pelaporan KAK tentang caranya (pemantaun proses
memantau, mengevaluasi, tindak lanjut, kegiatan), evaluasi
pelaporan (nilai hasil kegiatan ,
Rencana tindak lanjut
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).
Dokumen Data supervisi / hasil audit
W : terkait
program PPI, jika ada renovasi dilakukan
pelaksanaan audit
ICRA, contoh audit : Contoh 1. Tingkat
5.5.2 a 10 program dan ICRA
kepatuhan KKT dengan 5 momen adalah
konstruksi jika ada
80%, tingkat kepatuhan APD pada
renovasi
pert.persalinan 66%
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko

infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Dokumen yang harus dilengkapi 1). Kebijakan, menetapkan
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum komite/tim, penanggung jawab PPI, menyediakan pedoman, SOP
dalam bagian Pokok Pikiran (D, W). pelaksanaan PPI. 2). Merencanakan dan memenuhi sarana
prasarana, SDM. 3). menerapkan PPI secara konsisten. 4).
b 5
Melaporkan kejadian infeksi, melakukan surveilans dan Infection
Control Risk Assessment (ICRA) 2). POA hasil ICRA (RTL), 3) Bukti
evaluasi hasil kegiatan W : Bagaiamana cara melaksanakan
program, penyusunan ICRA, penyusunan POA dan evaluasi PPI
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka
(1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang Dokumen yang harus dilengkapi : 1). Kebersihan tangan
ditetapkan (R, D, O, W). lampirkan register KKT pada laporan INM. 2). Penggunaan APD
lampirkan register petugas yang menggunakan APD pada laporan
INM. 3). Etika batuk, (foto baner cara etika batuk, tempat cuci
5.5.3 a 10 tangan, handrub, tisu, tempat sampah. 4). Penempatan pasien
dengan penyakit infeksi ditempat terpisah. 5). Penyuntikan yang
aman. 6. Dekontaminasi peralatan yg benar. 7). Pengelolaan linen
yang benar. 8). Pengelolaan limbah yang benar. 9). Perlindungan
petugas terhadap infeksi
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- Dokumen yang harus dilengkapi : 1) bukti kerjasama dengan
undangan (D, W). pihak ketiga, 2). Dokumen : identifikasi jenis limbah infeksius
b 10 yang ada di puskesmas, 3). Foto- foto terkait pengelolaan limbah
infeksius muali dari foto penampungan, pengangkutan, tempat
penampungan sementara, dan pengolahan akhir limbah.
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
Lengkapi dokumen edukasi kebersihan tangan kepada pasien,
5.5.4 a 10 keluarga pasien (lampirkan foto-foto baner cara melakukan
kebersihan tangan sesuai standar WHO).
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O).
sarana adalah peralatan yang bergerak dan umumnya dipakai secara

langsung, misalnya sabun, air, tisu, handrub.
b 10
Sedangkan prasarana adalah penunjang dan umumnya merupakan
fasilitas yang tidak bergerak , misalnya tempat cuci tangan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan (D, W). lengkapi juga dokumen evaluasi dan RTL kebersihan tangan
c 10
secara periodik
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan
5.5.5 a pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang 10
disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien lengkapi dokumen : alur dan SOP untuk pencegahan penularan
b 5
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W). transmisi airbone
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

5.5.6 a outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 5
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
b terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi 10
yang disusun (D, W).
Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Simulasi LINK REFERENSI
1). SK Tim Mutu (syarat dan uraian

tugas). 2). Tim Mutunya ada
(orang-orangnya sudah ditunjuk.
Struktur, persyaratan, uraian tugas
3). SK Program Peningkatan Mutu.
4). Program Peningkatan Mutu.
(manual mutu)
1). Bukti pelaksanaan, pertemuan (UANG) Undangan Absensi, Notulen dan Gambar,
berupa kunjungan (buku kegiatan). 2). Bukti evaluasi (membandingkan target dan
cakupan), identifiksi, analisi, RTL
1). Harus ada Program Peningkatan Mutu (manual mutu). 2). Bukti tindak lanjut
peningkatan mutu (mengerjakan RTL), identifikasi, analisis, RTL, Tindak Lanjuti contoh sistematika program mutu puskesmas
1). SOP tentang komunikasi. 2). Bukti pelaksanaan komunikasi, pertemuan (UANG), surat,
media sosial (screenshot) link. Contoh SOP Komunikasi Internal
link.Permenkes no. 31 tahun 2019
1). SK tentan Indikator Mutu di

Puskesmas ada 3, INM, IMPP,
Profil Indikaor Mutu
IMPEL. 2). Masing-masing buatkan
Profil Indikator Mutu
1). PJ Indikator, PJ Mutu dan
Tim Mutu. 2). Wawancarai
1). Bukti pengukuran indikator mutu sesuai Profil Indikator Mutu Profil Indikaor Mutu
terkait cara pengukuran
indikator mutu
1). Bukti evaluasi peningkatan mutu (membandingkan cakupan dengan target), kalau targetnya 1). Kapus, PJ Mutu, Tim Mutu.
melebihi berarti sudah baik tidak perlu di Tindak Lanjut, jika cakupan kurang dari target maka 2). Wawancarai terkait proses evaluai sampai RTL
perlu dianalisi dicari penyebabya dan dibuatkan RTL (RTL ini yg diminta) evaluasi pengukuran mutu
1).PJ Mutu, Tim Mutu

1). Pengamatan terhadap
serta PJ Indikator. 2).
1). Bukti dilakukan validasi. proses validasi hasil link powerpoint cara validasi
Penggalian informasi
pengumpulan data
terkait proses validasi.
1). Tim Mutu dan PJ

Indikator Mutu ,
1). Hasil analisi data. diwawancarai tentang contoh analisis seperti ini
bagaimana caranya
melakukan anlisis
1). Kepala Puskesmas dan

1). SK tentang rencana Tindak PJ Mutu dan Tim Mutu.
1). Bukti penyusunan Rencana Tindak Lanjut (lewat pertemuan, UANG
Lanjut. 2). SOP pelaksanaan 2). Wawancarai tentang
(Undangan, Absensi, Notulen, Gambar)
Rencana Tindak Lanjut cara melaksanakan
rencana tindak lanjutnya
1). PJ Mutu dan Tim

Mutu. 2). Diwawancarai
1). Bukti tindak lanjut bisa dalam gedung (UANG), luar gedung buku kegiatan, tentang bagaimana
2). Evaluasi membandingkan antara target dan cakupan. caranya tindak lanjut dan
caranya melakukan
evaluasi
1). PJ Mutu, Tim Mutu

1). Bukti pelaporan, mulai dari pengukuran, validasi, analisi, RTL dan evaluasi
dan Dikes. 2). Wawancarai
ditunjukkan ke Kapus, Tanda tangan Kapus dan stempel, ke Dikes melalui link.Permenkes no. 31 tahun 2019
terkait pelaporan indikator
aplikasi
mutu
Indikator Mutu Prioritas PuskesmasIndikator Mutu Unit Pelayanan

evaluasi dan tindak lanjut
link.Permenkes no. 31 tahun 2019
link contoh pedoman program manajemen

link Bukurisiko
pedoman
puskesmas
tata kelola
link Buku
mutupedoman
di Puskesmas
mutu di FKTP
identifikasi risiko PMK No 25 Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko
buatkan format profil risiko

format Identifikasi risiko tinggi
langkah FMEA
format SBAR dan TBAK
tentang pelaporan kondisi
Mensimulasikan petugas
pasien dan pelaporan nilai
1). Telaah rekam medis, apakah sudah ditulis, baca ulang, konfirmasi , perlu puskesmas laboratorium
kritis, bisa yang menerima
ditulis di rekam medis . 2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium melaporkan, petugas UGD
pesan (TBAK) dan yang
menerima pesan.
menyampaiakn pesan
(SBAR)
powerpoint INM kebersihan tangan
!). SOP tentang penapisan 1). Penggalian informasi

pasien dengan risiko jatuh di kepada Puskesmas untuk
1). Pengamatan surveior
rawat jalan. 2). SOP tentang mengetahui tingkat 1). Etugas puskesmas
tarhadap pelaksanaan
pengkajian jatuh di IGD, pemahaman tentang tat diminta mensimulasikan
penapisan pasien risiko format assesment risiko jatuh padapowerpoint
rawat jalan penapisan
menggunakan
risikoget
jatuh
up and go test
Rawat inap menggunakan cara pelaksanaan tata cara penapisan pasien
jatuh sudah sesuai tidak
(Humpty Dumty, Morse). 3). penapisan pasien dengan dengan risiko jatuh
dengan SOP
SOP pengkajian risiko jatuh di risiko jatuh sesuai
rawat inap tempatnya
1). Penggalian informasi

1). Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh. 2). Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil tentang evaluasi dan tindak
evaluasi. (misalnya masih ada pasien yang jatuh karena tidak dilakukan penapisan) lanjut (petugas yg
diwawancarai)
link tabel sampel Morgan dan Kerejcie
link kuisioner budaya keselamatan pasien
terhadap
Dokumen yang diinginkan : 1). SK yang menyatakan bahwa Puskesmas tersebut

perlu dilaksanakan implementasi kewaspadaan isolasi, Pedoman untuk
melaksanakan kewaspadaan isolasi, standar dan transmisi, SOP untuk
melaksanakan kewaspadaan standar dan SOP kewaspadaan transmisi. Bukti
pelakasanaan kewaspadaan standar dan transmisi. Sarana prasarana. 2) SK
yang menyatakan bahwa di fasyankes ini perlu diadakan pendidikan dan
pelatihan PPI, perlu KAK tentang pendidikan dan pelatihan PPI, Bukti
pelaksanaan (pelatihan petugas lewat lokmin, UANG. di posyandu tulis kegiatan
di buku bantu/buku kegiatan. 3). SK menyatakan bahwa di fasyankes ini perlu
disusun dan diterapkan bundle infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan,
perlu dibuat pedoman atau bundle yang dilaksanakan, bukti pelaksanaan
tentang bundle dicatat merupakan bukti bundle infeksi telah dilaksanakan.,
sarana dan prasarana untuk melaksanakan bundle. 4). SK bahwa difasyankes contoh tabel perencanaan PPI contoh Sistematika Program PPI
ini perlu dilakukan monitoring tentang kewaspadaan isolasi, perlu dibuat KAK
tentang bagaimana caranya melaksanakan monitoring kewaspadaan isolasi,
perlu bukti pelaksanaanya tentang monitoring kewaspadaan isolasi. 5). SK yang
menyatakan bahwa di fasyankes itu perlu dilakukan surveilans penyakit infeksi
yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan, perlu dibuatkan KAK tentang
bagaimana cara melaksanakan surveilans penyakit infeksi, bukti pelaksanaanya
(penyakit-penyakit infeksi dicatat) kemudian kalau ada salah satu penyakit
infeksi itu meningkat perlu ditindaklanjuti dilakukan ICRA. 6). SK yang
menyatakan bahwa di fasyankes ini perlu dilakukan penggunaan anti mikroba
yang bijak. SK ini dari 1 sampai 6 bisa dijadikan satu, pedoman untuk
penggunaan antimikroba yang bijak, bukti pelaksanaanya, monitoring resep
penggunaan antibiotik sudah bijak atau belum
1). KAK tentang cara memantau, evaluasi, tindak lanjut, cara pelaporan, 2). PIC(Person In Charge)
SOP pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, pelaporan. 3). Bukti pemantauan contoh tabel rencana dan monitoring program
orangPPI
yang
harus ada, evaluasi, tindak lanjut dan bukti pelaporan bertanggung jawab
1). Penggalian informasi
terkait pelaksanaan audit
1). Data supervisi / hasil audit Program PPI. 2). Jika ada renovasi dilakukan
program dan penyusunan
ICRA konstruksi.
ICRA konstruksi jika ada
renovasi
terkait penyusunan ICRA
1). Dokumen ICRA Program PPI. 2). Dokumen POA sesuai hasil ICRA. 3). Bukti
program dan penyusunan langkah ICRA Strategi untuk meminimalkan risiko menggunakan ICRA
evaluasi hasil kegiatan program PPI
POA dan evaluasi kegiatan
PPI
contoh alur pencegahan transmisi
Nilai Bab
76.79%
terhadap per dal pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan,
bu yang mencerminkan perbaikan
budaya keselamatan
pelayanan
dan kli yang berkelanjutan.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB CAPAIAN
1 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 96.57%
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

2 83.51%
dan preventf
3 Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium 92.86%
4 Bab IV. Program Prioritas Nasional 82.35%
5 Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas 76.79%
CAPAIAN Puskesmas 86.42%
Nama Puskesmas : PENIMBUNG

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota : Lombok Barat
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Tanggal SA : 3 Juli 2023
Petugas : KTU Puskesmas ( Ni Nyoman Aryaniti, SKM,.M.Kes )
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
BAB
TERAKREDITASI DASAR MADYA UTAMA
1 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
2 UKM < 60% ≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
3 UKPP < 50% ≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
4 PPN < 60% ≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
5 PMP < 60% ≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
balik
1
2
3
4
4
5
6
7
8
Persyaratan PJ Mutu
Mengingat pentingnya peran Penanggung Jawab Mutu maka perlu di tetapkan kualifikasi minimal yang harus dimilik
Pendidikan minimal D3 Kesehatan
Pengalaman bekerja di Puskesmas minimal 2 (dua) tahun
Telah mengikuti pelatihan/workshop/sosialisasi tentang mutu, manajemen risiko dan atau standar akreditasi Puske
Memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Secara rinci tugas dan fungsi Penanggung Jawab Mutu dan Tim Mutu Puskesmas sebagai berikut:
Menyusun program mutu yang mencakup mutu pelayanan, pengendalian dan pencegahan infeksi, sasaran keselama
kerja, manajemen fasilitas dan keselamatan serta manajemen risiko.
Melaksanakan program mutu Puskesmas yang mencakup: mutu pada masing-masing unit/bagian pelaksana pelayan
Manajemen Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat UKM), dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP).
Melaksanakan pemantauan dan evaluasi implementasi program mutu pada masing-masing unit/bagian pelaksana p
Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat UKM), dan Upaya Kesehatan Perseoran
pengukuran indikator mutu.
Melaksanakan pengukuran indiator mutu dan pelaporan eksternal indikator nasional mutu dan insiden keselamatan
Menyelenggarakan audit internal mutu.
Melakukan analisis hasil penilaian dan evaluasi sebagai dasar menyusun tindak lanjut, umpan balik dan perencanaan
berkesinambungan.
Memastikan ketersediaan pedoman, kebijakan dan SOP mutu pelayanan Kesehatan di Puskesmas.
Peningkatan pengetahuan dan kemampuan/skill SDM secara periodik dan berkesinambungan
bab 5
contoh analisis
Contoh Evaluasi KKT
NO KEGIATAN TARGET CAPAIAN
1 Kegiatan KKT 95% 85%
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Penimbung
Ns.
penyebabnya dicari menggunakan Fishbone diagram
ANALISIS MASALAH KKT
KESENJANGAN MASALAH
-10% Cakupan KKT kurang 10% dari target
Penimbung, 20 Juli 2023 Mengetahui

Penanggung Jawab UKM Kepala UPT Puskesmas Penimbung
drg. Dayu Ns.

unakan Fishbone diagram
RENCANA TINDAK LANJUT
PENYEBAB RTL NO
Pengetahuan Kebersihan Tangan Penyuluhan Petugas tentang

rendah kebersihan tangan 1
Mengetahui
Penimbung, 20 Juli 2023 Kepala UPT Puskesmas Pe
Penanggung Jawab UKM
Ns.
drg. Dayu
RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)
KEGIATAN TUJUAN
Penyuluhan Kebersihan Tangan Petugas paham tentang Kebersihan Tangan
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Penimbung
SASARAN TEMPAT WAKTU PELAKSANA BIAYA
Petugas Puskesmas Aula Puskesmas Bulan september 2023 Tim Mutu 15 Juta
Penimbung, 20 Juli 2023

Penanggung Jawab UKM
drg. Dayu
KET
BALIK
Cara menentukan indikator mutu unit pelayanan
1 Kriteria 3H1P
2 Hight Risk : merujuk pada area yang rawan atau paling beresiko (seberapa besar resiko yang dihasilkan)
3 Hight Cost : merujuk pada peluang biaya yang paling banyak dikeluarkan (besar), misalnya ganti rugi
4 Hight Volume : dipilih yang frekuensi terjadinya paling banyak (sering) terjadi
5 Problem Prone : merujuk pada proses atau prosedur yang dapat memberikan banyak masalah (dampak ti
Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) dapat diambil

dari proses pelayanan di :
1 KMP (Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas)
2 UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)
3 UKPP (Upaya Kesehatan Perorangan dan Penunjang)
Contoh Area Prioritas KMP
AREA / SUB UNIT KERJA HIGHT RISK

Kepegawaian 4
Pemeliharaan 2
Keuangan 2
TU 5
Sistem Informasi 5
Perencanaan 3
Pengadaan 2
Contoh Area Prioritas UKM

TB 4
KIA 2
Imunisasi 2
PTM 5
Gizi 5
Promkes 3
UKS 2
Contoh Area Prioritas UKPP
UGD 4
Unit Farmasi 2
Kamar Bersalin 2
Poli KIA KB 5
Loket 5
Poli Umum 3
Laboratorium 2
INDIKATOR KMP
Realisasi berdasarkan PAGU
Kelengkapan dokumen pelayanan / program
PRIORITAS INDIKATOR
untuk mengisi menggunakan skala likert 1-5
r resiko yang dihasilkan)

), misalnya ganti rugi skala likert 1 – 5
1 (sangat tidak setuju)
anyak masalah (dampak tidak diharapkan) 2 (tidak setuju)
3 (netral)
4 (setuju)
5 (sangat setuju)
HIGHT COST HIGHT VOLUME PROBLEM PRONE TOTAL PRIORITAS

5 5 5 19 1
3 5 2 12 4
3 2 3 10 6
5 3 4 17 3
4 5 4 18 2
3 2 3 11 5
3 2 2 9 7

5 5 5 19 1
3 5 2 12 4
3 2 3 10 6
5 3 4 17 3
4 5 4 18 2
3 2 3 11 5
3 2 2 9 7
5 5 5 19 1
3 5 2 12 4
3 2 3 10 6
5 3 4 17 3
4 5 4 18 2
3 2 3 11 5
3 2 2 9 7
INDIKATOR UKPP
INDIKATOR UKM 1 Waktu tanggap gawat darurat ≤ 5 men
1 Penemuan Penderita TBC BTA Positif 2 Ketepatan waktu dalam penyampaian h
2 Intervensi keluarga Sehat
gawat darurat ≤ 5 menit
u dalam penyampaian hasil laboratoriumm
BAB 5
Urgent Seriusnes growth

PRIORITAS INDIKATOR
NO INDIKATOR MUTU U S G
1 Realisasi berdasarkan PAGU 3 4 4
2 Kelengkapan dokumen pelayanan / program 2 3 3
3 Intervensi keluarga Sehat 3 3 3
4 Penemuan Penderita TBC BTA Positif 4 5 5
5 Waktu tanggap gawat darurat ≤ 5 menit 3 3 4

Ketepatan waktu dalam penyampaian hasil
6 laboratoriumm 3 4 5
Penemuan Penderita TBC BTA Positif

Indikator Mutu Prioritas di puskesmas adalah
Kalau sudah ketemu indikator mutu prioritas terpilih (IMPP)

selanjutnya buatkan Profil Indikator Mutu (terdiri dari 21 elemen)
TOTAL RANK
48 3
18 6
27 5
100 1
36 4
60 2
TBC BTA Positif

BALIK
1 Format Profil Indikator Mutu

2 Setiap pengukuran indikator mutu dilakukan dengan menggunakan profil Indikator Mutu
3 Jumlah elemen dalam profil indikator mutu, ada sejumlah 21
ELEMEN 12 FORMULA ADA RUMUS bisa mengukur indikator mutu
Elemen
Elemen 1
Judul
1
2
3
Elemen 2
Dasar Pemikiran
1
2
3
4
Elemen 3
Dimensi Mutu
(bisa menggunakan satu atau lebih dimensi mutu) 1
2
3
4
5
6
7
Elemen 4
1
Tujuan
2
3
Elemen 5
1
Difinasi Operasional
2
3
Elemen 6
1
Jenis Indikator
2
(pilih salah satu input,proses,output,outcome)
3
4
Elemen 7
Satuan Pengukuran 1
2
Elemen 8
1
Numeraotor (pembilang)
2
3
Elemen 9
Denominator (penyebut) 1
2
3
Elemen 10
Target Pencapaian 1
Elemen 11
Kriteria 1
2
Elemen 12
Formula 1
2
3
Elemen 13
Metode Pengumpulan Data 1
Elemen 14
Sumber Data 1
2
3
4
Elemen 15
Instrumen Pengambilan Data 1
Elemen 16
Besar Sampel 1
Elemen 17
Cara Pengambilan Sampel 1

2
3
Elemen 18
Periode Pengumpulan Data 1
Elemen 19
Penyajian Data 1
Elemen 20
Periode Analisis dan Pelaporan Data 1
Elemen 21
Penanggung Jawab 1
engan menggunakan profil Indikator Mutu
da sejumlah 21
ukur indikator mutu
Penjelasan
Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Misalnya :
Kepuasan pasien
Kepatuhan Penyediaan Sarana dan Prasarana Kebersihan Tangan
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :

Ketentuan / peraturan
Data tertentu
Literatur (kalau menggambil dari teksbox judul, pengarang)
Analisa situasi
Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan meliputi :

Efektif (effective)
Kelematan (safe)
Berorientasi kepada pasien / pengguna layanan (people-centred)
Tepat waktu (timely)
Efisien (efficient)
Adil (equilable)
terintegrasi (integrated)
Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator

Contoh :
Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya
peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan disemua unit yang
mampu memberikan kepuasan pasien
Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan
pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan
Contoh :
kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien terhadap
kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasyankes
Input ; untuk menilai apakah fasyankes memiliki kemampuan sumber

daya yang cukup untuk memberikan pelayanan
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasyankes dan
bagaimana pelaksanaan pekerjaannya
Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
Outcome : untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap
pengguna layanan
Standar atau dasar ukuran yang digunakan

Anatara lain : jumlah, persentase, dan satuan waktu
Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau
sampel yang memiliki karakteristik tertentu.
Contoh :
Jumlah pasien patuh terhadap jadwal kontrol
Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel

Contoh :
Jumlah total pasien hipertensi
Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
Kriteria inklusi : karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah

ditentukan
Kriteria eksklusi : batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat
dilakukan dalam pengukuran
Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Contoh
Jumlah pasien yang patuh terhadap jadwal kontrol / jumlah total pasien
hipertensi x 100 %
Retrospektif (data lampau), observasi
Asal data yang diukur (contoh, rekam medis dan formulir observasi)
Jenis sumber data
Data primer (mengumpulkan langsung menggunakan lembar
pencatatan hasil observasi, kuisioner)
Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)
Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan

data
Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar

sampel disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
menggunakan rumus slovin
menggunakan tabel Krejcie dan Morgan
Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi /

data yang menggambarkan sifat atau ciri yang dimiliki populasi
Secara umum ada 2 cara :
a. Probability Sampling (secara acak) ada 5
b. Non Probability Sampling (tidak acak) ada 4
Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data,

contohnya setiap bulan
Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik
Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan

melaporkan data, contohnya setiap bulan, setiap triwulan
Petugas yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir upaya

pencapaian target yang ditetapkan
bab 5
Setelah Profil Indikator Mutu dibuat langkah selanjutnya buat rencana kegiatan
RENCANA KEGIATAN UNTUK MENDUKUNG TERCAPAINYA IMP PUSKESMAS
IMPP : Penemuan penderita TBC BTA Positif
POKJA TUJUAN TARGET KEGIA
Meningkatkan penemuan penderita TBC BTA Positif untuk dapat 70%

dilakukan pengobatan sesuai standar sehingga Insident Rate bisa
KMP turun
1
2
3
Meningkatkan penemuan penderita TBC BTA Positif untuk dapat
dilakukan pengobatan sesuai standar sehingga Insident Rate bisa 70%
turun
UKM
1
2
3
Meningkatkan penemuan penderita TBC BTA Positif untuk dapat
UKP dilakukan pengobatan sesuai standar sehingga Insident Rate bisa 70%
turun 1
2
3
4
KEGIATAN PELAKSANAAN PJ WAKTU
Dukungan anggaran kegiatan TB : Admen dan Tim TB Ka TU
Pembelian reagen dan pot dahak

Cetak leaflet, brosur
kerjasama lintas sektor
Dukungan kegiatan penemuan kasus TB :

UKM dan Tim TB Pet. TB
Penyuluhan gejala TB
Pemasangan banner
Kerjasama dengan kader kesehatan
Skrening terduga TB di Poli Dokter, Perawat PJ TB, Programer TB

KIE terduga TB
Pengobatan penderita TB
KIE Gizi
BIAYA
BAB 5
CARA MENNTUKAN IMUP (INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN)
Contoh
Unit pelayanan puskesmas
1 Unit Pendaftaran
2 Unit Pemeriksaan
3 Unit Gawat Darurat
4 Unit Laboratorium
5 Unit Apotek
Contoh
AREA PRIORITAS P2
AREA / SUB UNIT KERJA HIGHT RISK HIGHT COST HIGHT VOLUME
Sub Unit ISPA 2 3 5
Sub Unit TB 4 5 5
Sub Unit Imunisasi 2 3 2
Sub Unit DBD 5 5 3
AREA PRIORITAS KIA KB
AREA / SUB UNIT KERJA HIGHT RISK HIGHT COST HIGHT VOLUME
Sub Unit Ibu Hamil 5 5 4
Sub Unit KB 3 3 2
Sub Unit Gizi Buruk 5 5 2
Sub Unit Remaja 2 2 3
PROBLEM PRONE TOTAL PRIORITAS
2 12 3
5 19 1
3 10 4
4 17 2
PROBLEM PRONE TOTAL PRIORITAS

3 17 1
3 11 3
3 15 2
2 9 4
BALIK
Cara Menentukan Indikator Mutu Unit Pelayanan (IMUP)

1 Tiap unit harus menentukan indikator mutu masing-masing minimal 1 indikator mutu
2 Indikator mutu berdasarkan SOP (proses pelayanan)
Contoh Indikator Mutu Unit Pelayanan Pendaftaran
SOP
1 Tidak ada antrian panjang 1
2 Harus dilakukan identifikasi pasien 2
3 Menyiapkan Formulir 3
Contoh Indikator Mutu Unit Gawat Darurat
SOP
1 Pasien sgera ditangani 1
2 Tidak boleh ada infeksi saat infus 2
3 register pasien harus diisi 3
Contoh Indikator Mutu Unit Pelayanan TB
SOP
1 Tidak boleh menularkan kepada orang lai 1
2 Harus minum obat teratur 2
3 Harus didiagnosis secara pasti 3
Indikator Mutu Unit Pelayanan (IMUP) unit TB adalah

Menunjuk keluarganya sebagai PMO (Pengawas Minum Obat)
selanjutnya buatkan Profil Indikator Mutu

Unit Pelayanan (IMUP)
or mutu masing-masing minimal 1 indikator mutu
roses pelayanan)
nan Pendaftaran
INDIKATOR MUTU
Waktu tunggu antrian < 5 menit
Tidak ada kesalahan identifikasi pasien
Formulir diisi lengkap
INDIKATOR MUTU
Waktu tanggap (response time) pelayanan gawat darurat < 5 menit
Persentase kejadian phlebitis
Register UGD terisi lengkap
caranya memilih menggunakan priorita
INDIKATOR MUTU NO
Dilakukan KIE pada pasien 1
Menunjuk keluarganya sebagai PMO (Pengawas Minum Obat) 2
Diagnosa berdasarkan BTA+ 3
UP) unit TB adalah

O (Pengawas Minum Obat)
(21 elemen)
caranya memilih menggunakan prioritas Indikator USG
INDIKATOR U S G TOTAL
Dilakukan KIE pada pasien 4 3 3 36
Menunjuk keluarganya sebagai PMO (Pengawas Minum Obat) 5 4 4 80
Diagnosa berdasarkan BTA+ 4 4 3 48
RANK
3
1
2
bab 5
JENIS RISIKO
UNIT KLINIS
RM
IGD 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
POLIKLINIK 1
2
3
4
5
6
7
8
KASIR
LABORATORIUM 1
2
3
4
5
6
7
8
No Pelayanan / Unit Kerja Risiko yang mungkin terjadi
1. Pelayanan Laboratorium 1
2
1
2
1
2
Risiko klinis lebih sering berkaitan dengan upaya kesehatan perseorangan (UKP)
Non klinis sering berkaitan dengan kegiatan UKM serta kegiatan pengelolaan keuangan
JENIS RISIKO
KLINIS NON KLINIS
1
2
3
4
5
6
7
Risiko kesalahan pemberian gelang nama 1
Risiko pasien terjatuh dari bed 2
Risiko salah pemberian obat emergency 3
Risiko salah pemberian prosedur dan lokasi pemberian obat 4
Risiko pasien tergelincir di kamar mandi 5
Risiko petugas terpapar cairan / darah pasien 6
Risiko petugas tertusuk jarum bersih 7
Risiko petugas tertusuk jarum kotor 8
Risiko alat/instrumen tidak bersih / tidak steril
Risiko kesalahan penyampaian / pemberian informasi antar petugas
Risiko kesalahan penyampaian / pemberian informasi ke pasien atau petugas
Risiko petugas terkontaminasi infeksi dari pasien
Risiko jatuh dari tempat tidur
Risiko jatuh dari kursi roda
Risiko kesalahan pemberian tindakan
Risiko kesalahan pemberian obat
Risiko petugas terkena darah pasien
Risiko terkena / tertusuk jarum
Risiko jatuh akibat lantai licin
Risiko keruntuhan bangunan
1
2
3
4
Risiko petugas terpeleset / jatuh
Risiko terhirup zat berbahaya
Risiko terkena zat kimia
Risiko debu di laboratorium
Risiko mikroorganisme menyerang petugas
Risiko tertusuk jarum
Risiko pasien jatuh
Risiko pasien hematoma
IDEN
Risiko yang mungkin terjadi Severity (skore 1-5)
Bagi pasien
Specimen tertukar
dst
Bagi petugas
Terpapar reagensia korosif
dst
Bagi lingkungan
Limbah lab infeksius
dst
NON KLINIS
Jatuh dari tangga ketika menggambil dokumen RM
Lantai licin
Tersetrum kabel brantakan
Luka akibat kaca pelapis pecah
Berkas RM dicuri
Risiko kebakaran akibat konsleting
Kurang sirkulasi udara yang baik
Lantai licin
Tersetrum
Risiko kebakaran akibat kerusakan alat
Luka karena benda tumpul
Tertindih atap roboh
Terjepit pintu
Tembok retak
Kerusuhan
Kehilangan uang
Tersetrum
Lantai tidak rata (memuai)
Kelelahan karena menghitung uang manual
IDENTIFIKASI RISIKO
Derajad risiko
(sangat tinggi, tinggi,
sedang, rendah
Severity (skore 1-5) Probability
(perkalian antara
severity dan
probability)
Kesiapan
Upaya fasyankes
Penanggung
Penyebab terjadinya Akibat Pencegahan risiko penanganan jika untuk
terkena risiko menanggapi jawab
risiko
Fishbone diagram
Pelaporan jika
terjadi
paparan
PROBABILITAS NON KLINIS
Level Kemungkinan (Probability)
Hampir tidak terjadi (1)
Jarang terjadi (2)
Kadang terjadi (3)
Sering Terjadi (4)
Hampir Pasti Terjadi (5)

Kriteria Kemungkinan (Probabilitas)
Peristiwa hanya akan timbul pada kondisi yang luar biasa
Presentase 0 - 10 %
Peristiwa diharapkan tidak terjadi
Presentase > 10 - 30 %
Peristiwa kadang-kadang bisa terjadi
Presentase > 30 -50 %
Peristiwa sangat mungkin terjadi pada sebagian kondisi
Presentase > 50 - 90 % kegiatan dalam 1 periode
Peristiwa selalu terjadi hampir pada setiap kondisi
Presentase > 90 % dalam 1 periode

Dampak Non Klinis
Level Dampak
Sangat Rendah (1)
Rendah (2)
Sedang (3)
Tinggi (4)
Sangat tinggi (5)

Area Dampak
Tidak Berdampak pada pencapaian tujuan instansi / kegiatan secara umum
Agak mengganggu pelayanan
Dampaknya dapat ditangani pada tahap kegiatan rutin
Kerugian kurang material dan tidak mempengaruhi stakeholders
Mengganggu pencapaian tujuan instansi / kegiatan meskipun tidak signifikan
Cukup mengganggu jalannya pelayanan
Mengancam efisiensi dan efektifitas beberapa aspek program
Mengganggu kegiatan pelayanan secara signifikan
Mengganggu administrasi program
Kerugian keuangan cukup besar
Sebagian tujuan instansi / kegiatan gagal dilaksanakan
Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari tetapi kurang dari 1 minggu
Mengancam fungsi program yang efektif dan organisasi
Kerugian besar bagi organisasi dari segi keuangan
Sebagian besar tujuan instansi / kegiatan gagal dilaksanakan
Terganggunya pelayanan lebih dari 1 minggu
Mengancam program dan organisasi serta stakeholders
Kerugian sangat besar bagi organisasi dari segi keuangan maupun non keuangan
MATRIKS ANALISIS RISIKO NON KLINIS
DAMPAK
MATRIKS ANALISIS RESIKO
(5X5) 1 2 3 4 5
Sangat
Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat Tinggi
Hampir Pasti
5 5 10 15 20 25
Terjadi
4 sering Terjadi 4 8 12 16 20
PROBABILITAS
3 Mungkin Terjadi 3 6 9 12 15
2 Jarang Terjadi 2 4 6 8 10
Hampir Tidak
1 1 2 3 4 5
Terjadi
TINDAKAN RISIKO NON KLINIS
KRITERIA RESIKO
Level
Zone Peringkat Risiko
5 > 15 SANGAT TINGGI
4 10 s/d 14 TINGGI
3 5 s/d 9 SEDANG
2 3 s/d 4 RENDAH
1 1 s/d 2 SANGAT RENDAH

KRITERIA RESIKO
Tindakan
Diperlukan tindakan segera untuk mengelola risikonya
Diperlukan tindakan untuk mengelola risikonya
Disarankan diambil tindakan jika tersedia sumber dayanya
Tidak diperlukan tindakan, buat rencana darurat (contigency

plan) dan terus lakukan monitoring.
Tidak perlu tindakan. Monitoring

PENILAIAN DAMPAK KLINIS
PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

TINGKAT
RISIKO DISKRIPSI DAMPAK
1 Tidak Signifikan ●
●
2 Minor
●
3 Moderat ●
●
●
4 Mayor
●
5 Katastropik ●
AMPAK KLINIS
N DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY
DAMPAK
Tidak ada cedera
Cedera ringan mis ; luka lecet

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Cedera sedang mis ; luka robek

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis / atau intlektual
(reversible), tidak berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Cedera luas / berat, misalnya cacat atau lumpuh
Kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intlektual
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

PENILAIAN PROBABILITAS KLINIS
PENILAIAN OCCURRENCE / PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT
DISKRIPSI FREKUENSI
RISIKO
1 Sangat jarang / Rare ●
2 Jarang / Unlikely ●
3 Mungkin / Possible ●
4 Sering / Likely ●
5 Sangat sering / Almost certain ●

/ PROBABILITAS / FREKUENSI
FREKUENSI
(> 5 tahun / kali)
(> 2 - 5 tahun / kali)

(1 - 2 tahun / kali)
(Beberapa kali / tahun)
(Tiap minggu / bulan)

MATRIK GRADING RISIKO KLINIS
MATRIKS GRADING RISIKO

Potencial Concequences
PROBABILITAS / FREKUENSI Insignificant Minor Moderate
1 2 3
Sangat Sering Terjadi (Tiap minggu / bulan)
Moderate Moderate High
5
Sering terjadi (beberapa x / tahun)
Moderate Moderate High
4
Mungkin terjadi (1-2 tahun / kali)
Low Moderate High
3
Jarang terjadi (> 2 - 5 tahun / kali)
Low Low Moderate
2
Sangat jarang sekali (> 5 tahun / kali)
Low Low Moderate
1
O
al Concequences
Major Catastropic
4 5
Extreme Extreme
Extreme Extreme
Extreme Extreme
High Extreme
High Extreme
KATEGORI DAMPAK
DERAJAT TUNTUTAN GANTI PENUNDAAN

SKOR DAMPAK KEUANGAN
(TINGKAT) RUGI PELAYANAN
1 Sangat Rendah ≤ 3 % Anggaran ≤ Rp. 100.000 ≤ 1 hari kerja
> Rp. 1.000.000 -

2 Rendah > 3 - 5 % Anggaran > 1 - 2 hari kerja
Rp. 5.000.000
3 Sedang > 5 - 8 % anggaran > Rp. 5.000.000 - > 2-3 hari kerja
Rp. 25.000.000
> Rp. 25.000.000 -

4 Tinggi > 8 - 12 % anggaran > 3 - 5 hari kerja
Rp. 50.000.000
5 Sangat Tinggi > 12 % anggaran

DAMPAK PADA DAMPAK PADA PIHAK
KESEHATAN DAN REPUTASI
TERKAIT
KESELAMATAN
Luka kecil pada orang Hanya berdampak pada

atau beberapa orang Diketahui oleh seisi kantor satu pihak
Luka kecil berarti pada Dimuat oleh media massa Berdampak pada 2 - 3
orang atau beberapa lokal namun cepat
pihak
orang dilupakan masyarakat
Luka besar berarti pada Dimuat di media nasional

orang atau beberapa dan media online dan Berdampak pada 3 - 4
diingat sementara oleh pihak
orang
masyarakat
Dimuat di media nasional

Luka serius pada orang dan media online dan Berdampak pada 4 - 5
atau beberapa orang diingat sementara oleh pihak
masyarakat
Dimuat oleh media

Luka berganda atau nasional / internasional
kematian atau cacat dan media sosial / media Berdampak pada lebih
dari 5 pihak
permanen online diingat lama oleh
masyarakat.
TABEL DAMPAK (KONSEKUENSI)
LEVEL DAMPAK
Sangat Rendah (1)
Rendah (2)
Sedang (3)
Tinggi (4)
Sangat Tinggi (5)

ke identifikasi
PAK (KONSEKUENSI)
AREA DAMPAK
Tidak berdampak pada pencapaian tujuan instansi / kegiatan secara umum

Agak mengganggu pelayanan
Dampaknya dapat ditangani pada tahap kegiatan rutin
Cukup mengganggu jalannya pelayanan
Mengancam efisiensi dan efektivitas beberapa aspek program.
Kerugian kurang material dan sedikit mempengaruhi stakeholders
Mengganggu pencapaian tujuan instansi / kegiatan secara signifikan
Mengganggu kegiatan pelayanan secara signifikan
Mengganggu administrasi program
Kerugian keuangan cukup besar
Sebagian tujuan instansi / kegiatan gagal dilaksanakan
Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari tetapi kurang dari 1 minggu
Mengancam fungsi program yang efektif dan organisasi.
Kerugian besar bagi organisasi dari segi keuangan maupun non keuangan.
Sebagian besar tujuan instansi / kegiatan gagal dilaksanakan
Terganggunya pelayanan lebih dari 1 minggu
Mengancam program dan organisasi serta stakeholders
Kerugian sangat besar bagi organisasi dari segi keuangan maupun non keuangan
RISIKO YANG BELUM TERJADI (POTENSIAL RISIKO) DIKELOLA MENGGUNAKAN
FMEA (FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)

Analisa Mode Kegagalan dan Dampak
RISIKO YANG SUDAH TERJADI DIKELOLA MENGGUNAKAN

RCA
KEMBALI
PENILAIAN SISTEM / KESIAPAN
TINGKAT RISIKO DESKRIPSI SISTEM, PERATURAN DAN PELAKSANAAN
1 Solid Peraturan ada, Fasilitas Ada, Dilaksanakan
2 Good Peraturan Ada, Fasilitas Ada,Tidak Selalu Dilaksanakan
3 Fair Peraturan Ada, Fasilitas Ada, Tidak Dilaksanakan
4 Poor Peraturan Ada, Fasilitas Tidak Ada, Tidak Dilaksanakan
5 None Tidak Ada Peraturan

KE BAB 5
NO KATAGORI RISIKO PERNYATAAN RISIKO
1 2 3
petujuk isian petujuk isian
Karena ketersediaan handrub di

ruang rawat inap terbatas, mungkin
saja tenaga kesehatan tidak
1 Risiko kepatuhan melakukan kebersihan tangan,
sehingga angka kejadian infeksi
mungkin meningkat
Karena belum dibuat SOP

identifikasi pasien, mungkin tenaga
2 Risiko Kebijakan kesehatan tidak melakukan
identifikasi pasien, sehingga dapat
terjadi kesalahan pemberian obat
LAPORAN PROFIL RISIKO
AKAR MASALAH (PENYEBAB UTAMA RISIKO) DAMPAK (D)
4 5
Anggaran turun terlambat 3
Petugas tidak paham membuat SOP 4

L RISIKO
PROBABILITAS (P) CONTROLLABIL ITY (C)
6 7
4 2
3 3
SCORIN G RANKIN G
8= (5X6X7) 9
24 2
36 1
BALIK
No Kategori Risiko
1 Risiko Keuangan
2 Risiko Kebijakan
3 Risiko Kepatuhan
4 Risiko Legal
5 Risiko Fraud
6 Risiko Reputasi
7 Risiko Operasional
Definisi
Risiko yang disebabkan oleh segala sesuatu yang menimbulkan tekanan
terhadap pendapatan dan belanja organisasi
Risiko yang disebabkan oleh adanya penetapan kebijakan organisasi
baik interal maupun eksternal yang berdampak langsung terhadap organisasi
Risiko yang disebabkan oleh organisasi atau pihak ekternal tidak
mematuhi dan atau tidak melaksanakan peraturan perundang- undangan dan keetntuan lain yang berlaku
Risiko yag disebabkan oleh adanya tuntutan hukum kepada organisasi
Risiko yang disebabkan oleh kecurangan yang disengaja oleh pihak
internal yang merugikan keuangan negara
Risiko yang disebabkan oleh menurunnya kepercayaan
publik/masyarakat yang bersumber dari persepsi negatif organisasi
Risiko yang disebabkan oleh :
a. Ketidakcukupan dan/atau tidak berfungsinya proses internal,
kesalahan manusia dan kegagaln sistem
b. Adanya kejadian eksternal yang mempengaruhi operasional
organisasi
KEMBALI ke identifikasi
Pernyataan Risiko memiliki 3 komponen

1 Sebab (fakta)
2 Risiko (ketidak pastian negatif)
3 Akibat (dampak)
pernyataan risiko
1 Sebab adalah fakta / masalah yang sudah terjadi / sedang terjadi, tetapi bukan risiko karena bukan ketida
2 Risiko adalah ketidakpastian yang mungkin terjadi dan mungkin saja tidak terjadi
3 Akibat adalah alasan mengapa itu berdampak penting terhadap tujuan
contoh : ketersediaan handrub di ruang rawat inap terbatas (fakta = sebab),

kondisi ini memungkinkan tenaga kesehatan tidak melakukan kebersihan tangan (risiko)
jika tidak melakukan kebersihan tangan dampaknya angka kejadian infeksi akan meningkat (akibat)
Contoh : belum dibuat SOP identifikasi pasien (fakta = sebab)

kondisi ini memungkinkan tenaga kesehatan tidak melakukan identifikasi pasien (risiko)
jika tidak dilakukan identifikasi pasien dampaknya dapat terjadi kesalahan pemberian obat (akibat)
cara menulis pernyataan risiko
karena….. (sebab)
mungkin…..(resiko)
sehingga…..(akibat)
Karena ketersediaan handrub di ruang rawat inap terbatas, mungkin saja tenaga kesehatan tidak melakuk
Karena belum dibuat SOP identifikasi pasien, mungkin tenaga kesehatan tidak melakukan identifikasi pas
kan risiko karena bukan ketidak pastian
angan (risiko)
akan meningkat (akibat)
asien (risiko)
pemberian obat (akibat)
enaga kesehatan tidak melakukan kebersihan tangan, sehingga angka kejadian infeksi mungkin meningkat
dak melakukan identifikasi pasien, sehingga dapat terjadi kesalahan pemberian obat
KEMBALI ke identifikasi
Akar masalah dapat dicari melalui :

1 Fish bone Diagram
2 Pohon Masalah
3 5W
FISH BONE DIAGRAM

di kepala maslah
duri penyebab
MAN
MONEY
METHODE
MATERIAL
MACHINE
MARKET (sasaran / masyarakat)
KEMBALI

TINGKAT DISKRIPSI DAMPAK
RISIKO
●
2 Minor
●
3 Moderat ●
●
●
4 Mayor
●
5 Katastropik ●
DAMPAK
Tidak ada cedera



KEMBALI
PENILAIAN OCCURRENCE / PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT DISKRIPSI FREKUENSI
RISIKO
1 Sangat jarang / Rare ●
2 Jarang / Unlikely ●
3 Mungkin / Possible ●
4 Sering / Likely ●
5 Sangat sering / Almost certain ●

/ PROBABILITAS / FREKUENSI
FREKUENSI
(> 5 tahun / kali)
(> 2 - 5 tahun / kali)

(1 - 2 tahun / kali)
(Beberapa kali / tahun)
(Tiap minggu / bulan)

KEMBALI
CONTROLLABILITY

BALIK BAB 5
untuk konsultasi
SBAR Militer Amerika serikat
Situation = Situasi (pernyataan singkat dari masalah
Background = Latar belakang (informasi yang relevan d
Assesment = Penilaian (analisis dan pertimbangan pil
Recommendation = Rekomendasi (tindakan yang diminta / d
metode readback
write down T Menulis apa yang didengar dari telepon
read back Ba Membaca apa yang telah ditulisnya
confirmation K Meminta konfirmasi, apakah yang ditulis
penggunaan SBAR DAN TBAK
SBAR
1 Konsul pasien 1
2 Serah terima shift
3 Rujukan
4 Pelaporan hasil kritis laboratorium
Situation
Saya Sukarno perawat di ruang UGD
saya konsul tentang pasien (x)
saya konsul karena saya khawatir (mis… TD rendah / tinggi, n
Background
Pasien (x) masuk pada tanggal …. Dengan nyeri dada..
kondisi pasien (X) berubah dalam 5 menit terakhir
kondisi umum pasien (x) adalah….
Assessment
saya pikir masalahnya adalah… dan saya lakukan (misalnya d
saya tidak yakin apa masalah tapi kenyataannya pasien tamb
Recommendation
saya mengharapkan dokter untuk datang ke Puskesmas untu
apakah ada yang perlu saya lakukan sementara sebelum dok
menerima perintah menggunakan TBAK
TELEPON
pak karnok, tolong pasien x obatnya ditambah antibiotik amo
obat parasetamol 3 x 500 mg diteruskan
segera lapor jika ada masalah
BACA ULANG
Dokter, mohon maaf saya baca ulang ya perintahnya
pasien x obatnya ditambah antibiotik amoxcilin injeksi 3 x 50
obat parasetamol 3 x 500 mg diteruskan
setelah dikonfirmasi benar dilakukan paraf pada rekam medi
metode read back
READ BACK / TBAK

(Tulis Baca Konfirmasi Kembali)
PENERIMA PESAN
Tanggal
Jam
Nama Terang
Tanda Tangan
merika serikat
ernyataan singkat dari masalah)
kang (informasi yang relevan dan singkat terkait dengan situasi)
(analisis dan pertimbangan pilihan - apa yang anda temukan / pikiran)
dasi (tindakan yang diminta / disarankan - apa yang anda inginkan)
pa yang didengar dari telepon

a apa yang telah ditulisnya
konfirmasi, apakah yang ditulis sudah benar
TBAK
Menerima perintah telepon
atir (mis… TD rendah / tinggi, nadi..suhu…
…. Dengan nyeri dada..

am 5 menit terakhir
… dan saya lakukan (misalnya diberi oksigen.., hentikan infus)

api kenyataannya pasien tambah memburuk
tuk datang ke Puskesmas untuk melihat pasiennya dalam waktu 10 menit

kukan sementara sebelum dokter datang?
TULIS
atnya ditambah antibiotik amoxcilin injeksi 3 x 500 mg pasien x obatnya ditambah antibiotik amo
obat parasetamol 3 x 500 mg
KONFIRMASI
a ulang ya perintahnya Bagaiamana dokter, apakah sudah benar?
tibiotik amoxcilin injeksi 3 x 500 mg (dokter menjawab) ya sudah benar
akukan paraf pada rekam medisnya
READ BACK / TBAK

Baca Konfirmasi Kembali)
PEMBERI PESAN
Tanggal
Jam
Nama Terang
Tanda Tangan
batnya ditambah antibiotik amoxcilin injeksi 3 x 500 mg
etamol 3 x 500 mg
or jika ada masalah
a dokter, apakah sudah benar?

enjawab) ya sudah benar
balik ke bab 5
bab 5
Cara melaksanakan ICRA
Infection Control Risk Assessment)

SEKERTARIS
ANGGOTA
1 Bentuk Tim
2 Identifikasi Risiko
3 Analisa risiko (pembuatan matriks grading)
4 Penilaian dan penentuan skor
5 Pengelolaan risiko
6 Membuat plan of Action (rencana kegiatan)
next
KETUA
ANGGOTA ANGGOTA
1 mengumpulkan risiko
Sumber data risiko

1 Tindakan pelayanan gigi
2 Pertolongan persalinan
3 Nebulizer
4 Penyuntikan yg aman
5 Laporan surveilan HA's
6 Hasil audit program PPI
2 Prioritaskan dilakukakan ICRA

kejadian berulang dan berisiko meningkatkan kejadian infeksi
3 Analisa Risiko
1 Pembahasan dan penetapan grading risiko dengan melakukan scoring, frekuensi, dampak sistem
2 Masing-masing risiko ditentukan frekuensi, dampak, sistemnya
3 Probability / kemungkinan terjadi
4 Impact dan dampak
5 Curent system / sistem yang sedang dijalankan
next
uensi, dampak sistem
Tingkat Risk Deskripsi
1 Very low 0 - 5 %
2 Low
6 -30%
3 Medium
31-70%
4 Higtht
71-95%
5 Very Hight
91 - 100%
next
Kejadian
Extremely unlikely or virtually impossible

Hampir mungkin tidak terjadi (dapat terjadi lebih dari 5 tahun)
Jarang (frekuensi 1-2 x / tahun)
Low but not impossible
Jarang tapi bukan tidak mungkin terjadi (dapat terjadi dalam 2-5 tahun)
Kadang (frekuensi 3-4 x / tahun)
fairly likely to occur
Mungkin terjadi / bisa terjadi (dapat terjadi tiap 1-2 tahun)
Agak sering (frekuensi 4-6 x / tahun
more likely to occur than not
sangat mungkin (dapat terjadi setiap bulan / beberapa kali setahun)
Sering (frekuensi > 6 - 12 x / tahun)
almost certainly will occur
Hampir pasti akan terjadi (terjadi dalam minggu/bulan)
KEMBALI

TINGKAT DISKRIPSI DAMPAK
RISIKO
●
2 Minor
●
3 Moderat ●
●
●
4 Mayor
●
5 Katastropik ●
next
DAMPAK
Tidak ada cedera



KEMBALI
SISTEM ICRA
next
PENILAIAN DAN PENENTUAN SKOR RISIKO
RISIKO PROBABILITY DAMPAK SISTEM SKOR
Masalah 1 3 3 3 27
Masalah 2 4 3 4 48
Masalah 3 2 2 2 8
next
PRIORITAS
3
Pengelolaan Risiko
1 Risiko tertinggi (prioritas) dianalisa untuk menentukan penyebab maslahnya
2 Mencari penyebab maslah dapat menggunakan 5W atau fish bone diagram
3 Berdasarkan akar masalahnya ditentukan RTL (POA) nya
next
Menyusun Plan Of Action
No
Kelompok Risiko
Potensial Risiko
Skor
Prioritas
Tujuan Umum
Tujuan Khusus
Strategi
Evaluasi
Progres / analisis
next
Contoh masalah di lapangan (hasil audit)
1 Petugas masih belum menggunakan APD sesuai indikasi
2 Sarana kebersihan tangan belum terpenuhi secara rutin
3 Kebersihan tangan belum dipatuhi oleh petugas
4 Penyuntikan yang aman belum semua petugas melakukan sesuai standar
contoh penilaian skor risiko
RISIKO
Petugas masih belum menggunakan APD sesuai indikasi

Sarana kebersihan tangan belum terpenuhi secara rutin
Kebersihan tangan belum dipatuhi oleh petugas
Penyuntikan yang aman belum semua petugas melakukan sesuai standar
setelah di prioritas cari penyebab masalah menggunakan fishbone

next
PROBABILITY DAMPAK SISTEM SKOR PRIORITAS
3 3 4 36 2
4 3 2 24 3
4 3 4 48 1
2 3 3 18 4
BAB 5
Akar masalah risiko

1 Pemahaman dan kepatuhan HH belum baik
2 Ketersedian sarana kebersihan tangan belum optimal
3 Belum pernah dilaksanakan audit kebersihan tangan
No Kelompok Risiko
1 HAIS
ICRA PROGRAM SELESAI
n kepatuhan HH belum baik 1

na kebersihan tangan belum optimal 2
laksanakan audit kebersihan tangan 3
Potensial Risiko Skor Prioritas
Kebersihan tangan belum dipatuhi oleh petugas kesehatan 48 1

Pengelolaan risiko
Sosialisasi dan pelatihan HH
Melengkapi ketersediaan sarana kebersihan tangan, sabun, air mengalir, tisu, handrub
Melaksanakan audit kepatuhan kebersihan tangan dengan baik
Tujuan Umum Tujuan Khusus Strategi
Mengurangi risiko terjadinya 1. Memberikan edukasi dan

1. Semua petugas sudah paham
infeksi silang akibat ketidak tentang kebersihan tangan pelatihan tentang kebersihan
patuhan kebersihan tangan tangan
2. Tingkat kepatuhan terhadap 2. Memenuhi sarana

kebersihan tangan di area
kebersihan tangan baik > 85%
pelayanan
3. Melakukan audit kepatuhan

kebersihan tangan
Evaluasi Progres / analisis
Rencana Bulan September

30 Agustus 2023 2023
1. Edukasi tentang HH
kepada seluruh petugas
secara bertahap dalam 1
bulan
2. Koordinasi pemenuhan
sarana kebersihan tangan
FMEA
8 langkah
1 Pilih topik dan bentuk tim
2 Gambarkan alur proses
3 Identifikasi Modus Kegagalan dan dampaknya
4 Identifikasi prioritas modus kegagalan
5 Identifikasi akar masalah modus kegagalan menggunakan fishbon diagram
6 Desain ulang proses
7 Analisis dan uji coba
8 Implementasi dan monitor proses baru
langkah dan output FMEA
NO LANGKAH OUTPUT
1 Pilih topik dan bentuk tim Topik dan Tim
2 Gambarkan alur proses Gambar alur proses
3 Identifikasi Modus Kegagalan dan dampaknya Daftar modus kegagalan dan dampaknya
4 Identifikasi prioritas modus kegagalan Daftar prioritas modus kegagalan
5 Identifikasi akar masalah modus kegagalan daftar akar penyebab masalah modus kegagala
6 Desain ulang proses Proses baru
7 Analisis dan uji coba Uji coba PDSA)
8 Implementasi dan monitor proses baru Penerapan desain baru
an dan dampaknya
s kegagalan
masalah modus kegagalan
PILIH TOPIK STRATEGI MEMILIH TOPIK
1 Proses pelayanan transfusi 1 Higt Risk
2 Proses pemberian obat kepada pasien 2 Hight volume
3 Resiko pasien jatuh 3 Hight cost
contoh topik proses pemberian obat kepada pasien

1 setelah memilih topik selanjutnya membentuk tim (dibuatkan SK)
1 terdiri 5-9 orang
2 tunjuk ketua yg paham tentang FMEA
3 libatkan program terkait
4 Out of the box (orang yg tidak tau tentang hal ini (1 orang)
2 ALUR PROSES
ketua
sekertaris
ada pasien anggota anggota anggota

Kejadian yang
membahayakan
pasien atau
pengunjung yang
datang ke fasilitas
pelayanan
kesehatan harus
dicegah dengan
menerapkan
manajemen risiko
dalam
penyelenggaraan
pelayanan klinis.
TIPE INSIDEN CONTOH
• Penempatan alat yang rusak di ruang perawatan, misal inkubator

rusak ditempatkan di ruang bersalin
KPC • Penempatan obat−obatan yang kadaluarsa di ruang obat tidak dipisah
• Ruang farmasi/obat yang sangat sibuk tetapi jumlah personil selalu
kurang
• Dokter memberikan resep antibiotik dimana pasien alergi terhadap

antibiotik tersebut, tetapi diketahui oleh petugas apotik
• Unit transfusi darah sudah terpasang pada pasien yang salah, tetapi
KNC keselahan tersebut segera diketahui sebelum tindakan dimulai
• Perawat menyuntikkan obat antibiotic ke pasien, tetapi belum

dilakukan skin test, tetapi pasien tidak mengalami reaksi alergi
• Pasien mendapat obat yang salah karena lupa tidak dilakukan
KTC identifikasi di apotik tetapi tidak terjadi gejala keracunan obat
• Pasien mengalami keracunan obat setelah meminum obat yang salah
KTD karena resep tertukar di apotik
• Transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi
hemolitik
BAB 5
SISTEMATIKA PROGRAM PPI
1 Pendahualuan
2 Latar Belakang
3 Tujuan umum dan khusus
4 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5 Cara melaksanakan kegiatan
6 Sasaran
7 Jadwal pelaksanaan kegiatan
8 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
BALIK BAB 5
BAB 5
BAB 5
BAB 5
BAB 5
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalama maupun ke luar ten
manual mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi (FKTP)
Sistematika Manual mutu (7 Bab)
BAB 1 Pendahuluan
A. Latar belakang
1) Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata Nilai
2) Kebijakan Mutu
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan puskesmas…..
Berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperh
Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta

3) Proses pelayanan (prosesd bisnis)
1 Penyelenggaraan Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
2 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
3 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan dan Penunjang (UKPP)
B. Ruang Lingkup
1 Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persayaratan ISO 900 I : 2008 dan standar ak
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumb
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi : upaya…..
2 Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran / pa
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun sistem manajemen
untuk penyelenggaraan pelayanan klinis
D. Landasan hukum dan acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah (sebutkan peratura
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah standar akreditasi puskesmas
E. Istilah dan definisi
cara menuliskan urutkan sesuai abjad
1 Dokumen
2 Efektivitas
3 Efisien
4 Rekaman
5 Sasaran Mutu
6 Tindakan Korektif
BAB 2 Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan

A Persyaratan umum
Puskesmas ….. Menetapkan, mendokumentasikan, memelihara, sistem manajemen mutu sesuai d
Sistem disusun untuk memastikan telah diterapkannya persayaratan pengendalian terhadap prose
kepada masyarakat, baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis yang melip
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri dim
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta up
B Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :
1 Dokumen level 1 : Kebijakan (SK atau Peraturan)
2 Dokumen level 2 : Pedoman / manual
3 Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
4 Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, p
(jelaskan bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas : proses penyusunan dokumen, pe

proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa , dsb)
C Pengendalian rekaman
Pengendalian rekam implementasi.
1 Pertemuan
2 Monitoring
3 Evaluasi
4 Kunjungan lapangan
BAB 3 Tanggung jawab manajemen

A Komitmen manajemen
Kepala puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung j
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B Fokus pada sasaran / pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelen
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C Kebijakan mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelangg
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala puskesmas yang meliputi kebijakan mu
D Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi in
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajib
Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningka
1 Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2 Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3 Penerapan manajemn risiko pada area prioritas
4 Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5 Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6 Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7 Peningkatan mutu pelayanan obat
8 Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
E Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tanggung jawab dan wewnang mulai dari Kepala, wakil man
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu.
F Wakil Manajemen Mutu / Penanggung jawab Manajemen Mutu
Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk men
1 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
2 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan
3 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran /pasien
G Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya), pertemuan, diskusi, email,
BAB 4 Tinjauan Manajemen

A Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
B Masukan Tinjauan Manajemen
1 Hasil audit
2 Umpan balik pelanggan
3 Kinerja proses
4 Pencapaian sasaran mutu
5 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6 Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7 Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8 Perbahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu / sistem pelayanan
C Luaran Tinjauan Manajemen (output)
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas sistem manajemen mu
identifikasi perubahan-perubahan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
BAB 5 Manajemen Sumber Daya

A Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggar
Penyediaan sumber daya meliputi : (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis)
B Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia jelaskan proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan
C Infrastruktur
Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
D Lingkungan kerja
Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau dan b
BAB 6 Penyelenggaraan Pelayanan

A Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1 Perencanaan Upaya Kesehatan, dan pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas / PKP)
2 Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a Penetapan persyaratan sasaran
b Tinjauan terhadap persyaratan
c Komunikasi dengan sasaran
3 Pembelian (jika ada)
4 Penyelenggara UKM
a Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b Validasi proses penyelenggara upaya
c Identifikasi dan mampu telusur
d Hak dan kewajiban sasaran
e Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f Manajemen risiko keselamatan pasien
5 Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a Umum
b Pemantauan dan pengukuran
1 Kepuasan pelanggan
2 Audit internal
3 Pemantauan dan pengukuran proses
4 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d Analisis data (fishbone)
e Peningkatan berkelanjutan
f Tindakan korektif
g Tindakan preventif
B Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan / UKP)

1 Perencanaan pelayanan klinis
2 Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3 Pembelian /pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
1 Proses pembelian
2 Verifikasi barang yang dibeli
3 Kontrak dengan pihak ketiga
4 Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a Pengendalian proses pelayanan klinis
b Validasi proses pelayanan
c Identifikasi dan ketelusuran
d Hak dan kewajiban pasien
e Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5 Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a Penilaian indikator kinerja klinis
b Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d Analisis dan tindak lanjut
e Penerapan manajemen risiko
6 Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Ananlisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
BAB 7 Penutup
Lampirkan (jika ada)
meminta maaf jika ada keslahan, menerima kritik dan saran,
e dalama maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan
sarkan fakta
ang (UKPP)
O 900 I : 2008 dan standar akreditasi puskesmas yang meliputi :

anajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
kan keselamatan sasaran / pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
mbangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
ni adalah (sebutkan peraturan yang terkait dengan puskesmas)

andar akreditasi puskesmas
em manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas.
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan

n pelayanan klinis yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan iteraksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan,
araan pelayanan itu sendiri dimulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat / pelanggan,
nitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan
ang disusun meliputi :
ibat pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
ses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali,
ng jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk
us pada pelanggan.
nggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
n yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
s yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
anan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
an pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
m-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
tan pasien.
mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/ penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM, tanggung jawab
ertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas :

asikan, dan dipelihara
mutu dan kinerja pelayanan
dan harapan sasaran /pasien
a), pertemuan, diskusi, email, grup whatsap, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
tu / sistem pelayanan
ktifitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
a yang perlu dilakukan
utuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas

M maupun pelayanan klinis)
s kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
kerja tetap aman, hijau dan bersih, serta mengupayakan penghematan)
an Kinerja Puskesmas / PKP)

garaan pelayanan,
ncarian kembali,
ng jawab untuk
mpurnaan yang berkelanjutan.
a puskesmas.
anggung jawab
bab 5
IDENTIFIKASI RIS
No Pelayanan / Unit Kerja Risiko yang mungkin terjadi Severity (skore 1-5) Probability
Bagi pasien
1. Pelayanan Laboratorium 1 Specimen tertukar

2 dst
Bagi petugas
1 Terpapar reagensia korosif
2 dst
Bagi lingkungan
1 Limbah lab infeksius
2 dst
IDENTIFIKASI RISIKO
Derajad risiko
Kesiapan
(sangat tinggi, tinggi,
Upaya organisasi
sedang, rendah Penyebab
Akibat Pencegahan risiko penanganan jika untuk
(perkalian antara terjadinya
terkena risiko menanggapi
severity dan
risiko
probability)
Fishbone
diagram
Pelaporan jika
Penanggung
terjadi
jawab
paparan
bab 5
FORM IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI
upaya mencegah supaya tidak terjadi risiko
Risiko /
Ruang Lingkup Area / Lokasi Sumber Kondisi saat
Informasi ini
Proses
pemberian
Puskesmas Unit Farmasi Monitoring obat pada
pasien
RPN Risk Priritas Number
kontrol risiko
1 Hindari risiko : menghindari / tidak terlibat dalam kegiatan risiko
2 Cegah kerugian : Reduksi / eliminasi potensial kerugian
3 Reduksi kerugian : Mitigasi dampak saat pertama kejadian dan reduksi ke
4 Segergasi : Pemisahan, Duplikasi
5 Transfer :
pembiayaan risiko
Upaya terhadap
Assesment risiko risiko (risk tratment)
Kontrol
Peringkat
internal prioritas
yang ada risiko
saat ini Total Kontrol Pembiaya
Probabilitas Dampak Kesiapan
Nilai Risiko an Risiko
Pengalian
probailita
sx
dampak x menggun
kesiapan akan RPN
SOP 2 4 2 16
erlibat dalam kegiatan risiko

tensial kerugian
pertama kejadian dan reduksi kerugian selanjutnya
Monitoring &
Evaluasi
Strategi Pemilik
metigasi Risiko Assesmen
t ulang Waktu
(skor
risiko)

Form Sa Kediri Koreksi

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Sa Kediri Koreksi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : KEDIRI

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan