Our Lady of the Pillar College-Cauayan

Cauayan City, Isabela

CONSENT FORM

Agosto___, 2023

Ako si _______________________________, _____ taong gulang at nakatira sa

___________________________________ ay pinahihintulutan ang Our Lady of the Pillar
College-Cauayan, College of Nursing na ako ay maging isang pasiyente. Ako ay pumapayag na
ilabas ang impormasyong pangkalusugan tungkol sa aking pangangalaga at kondisyong medikal.
Lahat ng impormasyon patungkol sa akin ay hindi isisiwalat at mananatiling kumpidensyal.

Sa katunayan, nilagdaan ko ang pahintulot na ito ngayong ika- ___ ng buwan ng Agosto taong
2023 dito sa bayan ng _________________.

PANGALAN AT LAGDA NG PASYENTE

/ TAGAPAG-ALAGA

PANGALAN AT LAGDA NG
ESTUDYANTE