7 SS Seguro Novo Apdlice N°: Data de Inicio” a oooooooooo §=ooooo0o000 Alteragéo Mediago ME: Proposta: Liberty QO ONo00000000 ooo0n0n000000 Seguros. meédis Nome do Mediador: *O contrato tera inicio no dia 1 ou no dia 15 do més seguinte ao da aceitagao do Boletim de Adesdo_ "8co pelo Segurador Liberty Saude PME Tomador do S Nome da Empre: a E20 DsGhCQ Pee eee ne aa eek dados) Nome do Colaborador da Empresa: Morada:Q00 do hokic W2¥ Codigo Postal: 2G05 - s => Localidade: Coa\ de Cominad E-mail: 1x220 s.lue oG6@uree!1 eon Estado civil: Souciccs __Profisséo: Plo aiatsokys do Contobiu Ocde, eee ead Ob. e AUG Data de nascimento: Sexo: B.IIC. Cidadao’ N° Contribuinte: oe Besa @rOm GSE GE0R8e! @oGS88058 Telemével: Telefone (Emprego): Telefone (Casa): G@EG5S8288 Ooo0000000 Qoo0o000000 Nome a inscrever no Cartéo Médis EISIsI Shia TL] (maximo 25 caracteres) Cénjuge: oo zi 2 Data de Nascimento: ‘Sexo: ‘B17 Carlao de Cidadao: N° Contribuinte: ! 1 Om oF Nome a inscrever no Carlao Médis CT TP TT TTT PTT TTP ttt ttt Ct tT (maximo 25 caracteres) Filho: hea 5 a ta Data de Nascimento: Sexo’ 'B.I/ Cartao de Cidadao: Contribuinte: ! L om _oF Nome a inscrever no Cartao Médis (TT TTT TTT TTT TET rt tr tr tr 2 (maximo 26 caracteres) Escolha a opgao pretendida, colocando um X. Nao dispensa a consulta da informacéo pré- Estomatologia contratual e contratual legalmente Op est [2° exigida. Graves 7 | D.Graves ly C+ Est + | D.Graves | O c+est+ | D.Graves +Prot.e Ortéteses ane 2023 ery Sate PME Poa. ge9g tite médis pe Boletim de Adesao Liberty Saude PME Comat Coberturas, Capitais, Comparticipagées, Sublimites e Franquias por Pessoa Segura / Ano (cont.) Hospitalizacao| Opgao D Hospitalizagao “€20.000 | €20.000 | €30.000 | €50.000 | €500.000 arto E €1.500 | €2.000 € 5,000 € 5.000 2" Opiniao (1) [_ Sim | Sim ‘Sim ‘sim Assisténcia Ambulatéria = €1.000 | €2.500 | €3.000 € 5.000 Sara Poeun 20Dias | 20Dias | 20 Dias 20 Dias Psicologia e Psicoterapia ; 20 Sessées| 20 Sessdes | 20 Sessdes_| 20 Sessoes Incluido em) Incluidoem | Incluidoem | Incluido em Dalene athe ambulatério| ambulatério | ambulatério ambulatorio ‘Medico Online ae aie lees a = nearer Gee peaiel llimitado | tlimitado llimitado llimitado Pediatria | limitado | llimitado llimitado llimitado aes | eeeey Incluido _ |incluido Satie |Incluido Saude - ‘Saude Mental Mental Mental |__ Mental Psiquiatria | Incluido | Incluido Incluido Incluido |Ambulatério | Ambulatério | Ambulatorio Ambulatorio | Incluido | Inclufdo Incluido Incluido aes sree cecee |Ambulatério| Ambulatério | Ambulatério _Ambulat6rio week | - € 250 €500 | €1.000 2 ia (Opcional) | (Opcional) _ Proteses e Ortéteses z f oan a oo eo a F € 1.000.000 | €1.000.000; = =—Ssés Doengas Graves (4) (Opcional) (Opcional) | € 1.000.000 (6) Internacional Clinica - limitado llimitado | Universitaria de Navarra (2) Barcelona — Berlin — - | oo - EuA(3) € 50.000 € 50.000 Restantes Clinicas : - = ana 2023 Liberty Sade PE% Ln médis Boletim de Adesao at Cees We ee Perne Ge ese (ape 100% 100% 100% 100% 100% copagamentos) Opcées Hospitalizagao] OpcoA Opcao B Opcao C Opcao D Fora da Rede 30% 30% 30% 35% 35% internamento Psiquiatrico : 100% 100% 100% 100% Médico online - 100% 100% 100% 100% Proteses e Ortoteses 50% rede 7) sdis 30% | 50%rede | 50% rede a a : : tom ae Jédis 35% fora |Médis 35% fora 7 rede Médis_ | rede Médis Médis 80% rede | 80% rede Proteses e Ortéteses (7) - : 5 Meno eas abe fora rede fora rede fia Médis Médis Internacional Clinica Universitaria de Navarra (2) - - ue ee Barcelona — Berlin — EUA(3) - a a 0% Restantes Clinicas : = 3 60% 60% Doengas Graves (4) = - 100% 100% 100% Fisioterapia gi €500 | €500 €500 € 500 Orteses Oftalmologicas = : = €120 €200 Aros a s : €50 €80 Lentes : a . Oe €60 Lentes de contacto = [aes = €35 €60 Internacional — Restantes : 2 - See Slee : por Agr. por Agr, Clinicas p ‘ Familiar Familiar 1 dia de 1 dia de Internamento psiquiatrico : idiade | 1diade franquia franquia franquia | _franquia ani 2003 Liberty Sede PME mace® Liberty médis bisa Boletim de Adesao Liberty Saude PME 10% no minimo de € 25¢ Hospitalizagao fe axing ds 500/ Anatomia Patolégica €7,50 Quimioterapia 10% por sessa0 NO) Raio x €7,50 maximo de € 500) Parto (Op¢ao D) € 250| Ecografias €15 Parto (Restantes opcdes) € 200) Medicina Nuclear 10% Consultas €17| TAC € 27,50 Médico Assistente Médis € 12,5| Ressonancia Magnética €65 oe € 40) Estomatologia (por ato Sy Urgéncias édi (7) € 10 - Clinica médico) Médis Domicilios Outros Meios Complementares de 10% Diagnéstico ? Cirurgias, tratamentos e outros Atos €2 B % Andlises (por analise) | Médicos em Ambulatério 10% Médico Online Clinica €0| Médico Online Psiquiatria € 12,50 Geral e Familiar e | Pediatria Médico Online Psicologia € 12,50| Consultas de Psicologia e Psicoterapia €17 e Psicoterapia Consultas de Psiquiatria €17 ieee ke) 60 dias - Assisténcia Ambulatéria, Estomatologia e Proteses e Ortdteses. 90 dias - Hospitalizagdo e Internamento Psiquidtrico. 180 dias - Doengas Graves; Tratamento cirdrgico ou por outros métodos invasivos da hipertrofia benigna da préstata, patologia benigna do utero, cistocelo e rectocelo. 365 dias - Parto; Tratamento cinirgico de varizes dos membros inferiores e da hémnia discal; Hemorroidectomia e outros tratamentos da doenga hemorroidaria € tratamento cirtirgico da fistula perianal; Tratamento de patologia articular por via artroscépica; Amigdalectomia, adenoidectomia, miringotomias com ou sem aplicacao de tubos de ventilacao, septoplastia, rinoseptoplastia e tratamento ciruirgico da apneia do sono; Excisdo cirirgica de lesdes benignas da pele e tecido celular subcutaneo e tratamentos com laser a lesdes benignas da pele. Janae 2023 Liberty Sade PE etalmédis Segures. Boletim de Adesao Liberty Saude PME Autorizs Pree aor ed Quando for devido pelo Segurador o pagamento de quaisquer importancias as Pessoas Seguras, estas autorizam, sem prejuizo de posteriores instrugdes expressas em contrario, que 0 pagamento se faga com o crédito nesta conta bancaria, dando do mesmo a necessaria e completa quitagao: Numero da conta: iBaN2QG80 GeSeeeq0so IOSGHRERA BG) sic/swet OOOO000O Local e data: Koodo, dQ decncxQQ de zrz3 Assinatura dos Titulares da Conta: iu Wy, 1 Norn (Conforme Ficha de Assinaturas, ou Documento de Identificagao, e de acordo com as condicbes de movimentagao da conta de depésito a ordem) eee eee Mee eee ee Autorizo o Segurador a proceder a recolha de dados pessoais relativos ao meu estado de satide junto de médicos ou outros profissionais de satide e de organismos puiblicos ou privados tais como hospitais, clinicas, consultérios, centros de satide, institutos de medicina legal, mesmo depois do meu falecimento, tendo em vista confirmacao ou complemento da informagao prestada aquando ou apds a subscrigao do presente seguro, com as finalidades de avaliagdo do risco de subscrigo ou adesdo ao seguro ou de gestio da relacdo contratual subsequente, designadamente para efeito de determinagao da origem, causa e evolucao de eventual doenca e compreendo a essencialidade desta autorizagéo para a celebracdo e funcionamento do presente contrato de seguro. =e" iret Pessoa Segura Pessoa Segura Pessoa Segura Innate 2023, Liberty Sade PME feetWe 8 Boletim de Adesac Liberty Saude PME www.medis.pt (1) Acesso através da Linha Liberty Saude e servigo prestado pela Clinica Universitaria de Navarra.(2) A Médis comparticipa integralmente todas as despesas de satide previamente autorizadas e, em caso de internamento, garante ainda a Pessoa Segura e Acompanhante o financiamento das despesas de alojamento e desiocagdo relativas a viagens de avido (classe econémica), de comboio ou de automével (inclui apenas despesas de combustivel, portagens e estadia de uma noite na ida e outra no regresso).(3) Barcelona Centro Médico (Espanha); Deutsches Herzzentrum Berlim (Alemanha); Clinica Johns Hopkins (EUA).(4) As prestacées ao abrigo desta cobertura sao validas nos Prestadores convencionados fora do territorio nacional. Sao consideradas como Doengas Graves, ao abrigo desta cobertura, as patologias constantes nas condigdes contratuais. (5) Obriga a subscrigéo das Coberturas de Estomatologia e Doengas Graves.(6) Obriga a subscrigdo da cobertura opcional de Estomatologia. (7) Aplicdvel apenas quando subscrita a cobertura opcional Tee Para efeitos de celebracdo do presente contrato de seguro declaramos qui 1.S40 exatas e completas as declaragdes prestadas, e que tomamos conhecimento de todas as informagées necessarias a celebragéo do presente contrato, tendo-nos sido prestados todos os esclarecimentos sobre as condigées contratuais, nomeadamente sobre garantias e exclusdes aplicaveis, com as quais concordamos. 2.Nos seguros celebrados por prazo igual ou superior a seis meses, o Tomador do Seguro que seja pessoa ‘singular tem 0 direito a resolucao do contrato, sem necessidade de invocar justa causa, nos 30 dias imediatos € data da recegdo da apélice. 3. O previsto no numero anterior nao se aplica aos seguros de grupo. aturas ‘Tomamos ainda conhecimento de que: 4.4 aceitacao do seguro, relativamente a cada Pessoa Segura, fica dependente da analise do respetivo Questionario Individual de Satide, considerando-se o seguro aceite se, no prazo maximo de 14 dias a contar da data de rececao da Proposta e respetivo Questionario Individual de Satide pelos Servigos de Subscrigo Médica do Segurador, este nao notificar a Pessoa Segura da no aceitagao do risco proposto ou da necessidade de obtengao de elementos adicionais para a sua apreciacao. 5.A andlise do Questionério Individual de Sade e dos restantes fatores caracterizadores do risco proposto condicionam a sua aceitagao por parte do Segurador ou dos termos em que a mesma possa ocorrer. 6. Tratando-se de uma transferéncia de risco anteriormente coberto por outro contrato de seguro, serao aplicadas exclusées particulares e periodos de caréncia as novas coberturas e a diferenga de capitals face a apélice anterior, com excegao da cobertura de Parto que fica sujeita ao periodo de caréncia previsto nas Condiges Gerais da apélice, ou seja, de 365 dias. As exclusdes particulares e preexisténcias sero consideradas com base na informagdo clinica existente, ou seja, nas Condigdes Particulares/Certificados Individuais em vigor & data da transferéncia. Na auséncia da referida informagdo a subscrigao seré realizada com base no preenchimento de um questionério médico e reportada a data da contratagdo deste seguro Médis. As preexisténcias serdo reportadas com inicio & data em que questionario médico de suporte a subscricdo deste seguro foi preenchido. arr 2023 Lert Saoge PAEmédi Boletim de Adesdo berty Saude PME Prec 7.Em caso de alteracao das condigées da apdlice, serao aplicados periodos de caréncia as novas coberturas e diferenga de capital que exceda o da op¢do anterior. Serdo consideradas preexisténcias e excluses particulares com base na informagao clinica existente (Questionario Individual de Satide, Condigdes Particulares/ Certificado Individual ¢ informagao adicional resultante da utilizagéo do seguro), para as novas coberturas ou para a diferenga de capital que exceda o da op¢ao anterior. 8. Nos termos legais, havendo aceitacao da presente proposta, a cobertura dos riscos verifica-se, apenas, com ‘© pagamento do prémio ou fragao devidos. 9.As prestagdes garantidas constantes desta Proposta referem-se exclusivamente a cada ano de vigéncia do contrato. 10.0 contrato de seguro a celebrar vigoraré em regime de cosseguro, tendo como cosseguradores a Médis - ‘Companhia Portuguesa de Seguros de Satide, S.A. e a Crédito Agricola Seguros - Companhia de Seguros de Ramos Reais, S.A., e sendo a Médis 0 cossegurador Iider do contrato. Todas as referéncias contratuais a0 segurador, deverao entender-se como feitas em relago ao lider. 11.As reclamagoes emergentes do contrato podem ser apresentadas por escrito ao departamento de gestao de reclamagdes do Segurador Apoio ao Cliente Médis, (nomeadamente através do e-mail apoioaocliente@medis.pt), no Livro de Reclamagées, ao Provedor do Cliente através do e-mail provedor.medis@mm-advogados.com e @ Autoridade de Superviséo de Seguros e Fundos de Pensées, em www.asf.com.pt. Em caso de litigio, as partes podem ainda recorrer a Entidade de Resolugao Alternativa de Litigios: CIMPAS - Centro de Informagao, Mediagao e Arbitragem de Seguros - www.cimpas.pt - ou aos tribunais judiciais. A Politica de Tratamento de Clientes do Segurador e restante informagdo relativa & Gestdo de Reclamagies esté disponivel em www.medis.pt. ‘A Médis - Companhia Portuguesa de Seguros de Saude, S.A. e o Liberty Seguros, Compafiia de Seguros y Reaseguros, S.A. — Sucursal em Portugal (doravante referidas como “Médis" e "Liberty Seguros") so as entidade responsaveis pelo tratamento dos dados pessoais do tomador de seguro, demais pessoas seguras ¢ beneficiarios (“Titulares dos dados”), no ambito da subscri¢ao de produtos de seguro, recolhidos através do presente documento, bem como aqueles que vierem a ser fornecidos posteriormente, nomeadamente no ambito da participagio de um sinistro, ainda que estes tenham sido recolhidos junto de terceiros. Os dados pessoais disponibilizados so necessarios a subscrigéo e gestéo do seguro, incluindo a emissao de apdlice, gestdo do seguro, gestdo de sinistros e anulago da apdlice, sendo tratados apenas para estas finalidades. Neste contexto, a Médis e a Liberty Seguros tratam as seguintes categorias de dados: dados de identificagao e contacto, dados de satide, dados financeiros e demais dados necessarios a celebracao do contrato de seguro. A Médis e a Liberty Seguros para a prossecugdo das finalidades descritas poderéio comunicar os dados pessoais recolhidos a entidades subcontratantes, parceiros comerciais e entidades do setor segurador, tals como a Associagao Portuguesa de Seguradores, distribuidores de seguros, resseguradores. A Médis e a Liberty Seguros poderao ‘ainda comunicar os seus dados pessoais, quando julgue tais comunicagdes de dados como necessarias ou adequadas (i) & luz da lei aplicavel, (ii) no cumprimento de obrigagées legais/ordens judiciais, ou (iil) para responder a solicitagdes de autoridades piiblicas ou governamentais. A prestacdo de produtos e servicos pela Médis e a Liberty Seguros pode implicar a transferéncia dos seus dados pessoais para paises terceiros (que nao pertengam & Unido Europeia ou ao Espago Econémico Europeu). Nesses casos, a Médis e a Liberty Seguros implementardo as medidas necessarias e adequadas a luz da lei aplicavel para assegurar a protegdo dos dados. pessoais objeto de uma tal transferéncia. A Médis e a Liberty Seguros guardam os seus dados pelo periodo da relag&o contratual estabelecida, exceto se obrigada por lei a conservar os dados por prazo superior. Os Titulares dos dados poderdo solicitar, a todo o tempo, o acesso aos dados pessoais que Ihe digam respeito, bem como a ‘sua retificagao, eliminagao ou a limitagao do seu tratamento, a portabilidade dos seus dados, ou opor-se ao seu Ianeto 2023, Uber Sade PME peaLiberty_ Seguros. medi Boletim de Adesdo Liberty Saude PME ery data e assinaturas (cont.) tratamento (com excegao dos dados estritamente necessérios para a prestagdo do servigo) mediante pedido escrito dirigido & Médis para os enderegos de email apoioaocliente@medis.pt ou protecaodados@libertyseguros.pt, ou para a morada Praga Principe Perfeito 2, 1990-278 Lisboa. Caso deseje contactar 0 Encarregado de Protegdo de Dados poderd fazé-lo para os enderegos de e-mail dpo@medis.pt ou protecaodados@libertyseguros.pt. Sem prejuizo de qualquer outra via de recurso administrativo ou judicial, os Titulares dos dados tém direito a apresentar uma reclamagao 4 CNPD ou a outra autoridade de controlo competente nos termos da lei, caso considerem que os seus dados nao estao a ser objeto de tratamento legitimo por parte da Médis e a Liberty Seguros. A Médis e a Liberty Seguros poderao tratar os seus dados pessoais de forma a avaliar 0 nivel de risco associado a subscrigao de seguro com base no tratamento automatizado (i.e. sem intervencao humana) dos seus dados pessoais, consubstanciando uma deciso que poderd produzir efeitos na sua esfera juridica, designadamente no que respeita 4 cotago do seu seguro. Neste sentido, a Médis e a Liberty Seguros comprometem-se a adotar as medidas adequadas para salvaguardar os seus direitos, liberdades e interesses legitimos, designadamente o direito de obter intervencao humana por parte da Médis e a Liberty Seguros, manifestar 0 seu ponto de vista e contestar a decisdéo em causa. Mediante o seu consentimento, a Médis e a Liberty Seguros, utilizaréo os dados recolhidos para o envio de comunicagées Ppromocionais, divulgagdo de campanhas relativas a produtos e servigos da Médis e da Liberty Seguros ajustados ao seu perfil. O seu perfil serd criado com base, nomeadamente, em varidveis demogrdficas como idade e género, zona de residéncia, preferéncias pessoais por si indicadas, assim como os produtos subscritos, sendo © seu perfil ajustado ao longo da relagao estabelecida. Os seus dados serao conservados para a finalidade de marketing enquanto no retirar 0 seu consentimento. Todas as nossas comunicagées contém um link através do qual podera, a qualquer momento, retirar 0 seu consentimento, 0 que n&o invalida, no entanto, 0 tratamento efetuado até essa data com base no consentimento previamente dado. Jane 2023 Liberty oud PE(rites, médis Segurce: Boletim de Adesao iberty Saude PME ene nee eee eee) Tomador de Seguro (pessoa singular ou coletiva), ao disponibilizar dados de terceiros, nomeadamente pessoa(s) segura(s) e/ ou beneficiario(s), compromete-se a prestar as informagées relativas ao tratamento de dados pessoais acima descritas, bem como a recolher o(s) consentimento(s) eventualmente aplicaveis. Li Desejo receber promogées e campanhas relativas a produtos e servigos da Médis e da Liberty, nos termos acima descritos, através dos diferentes canais de comunicagao, quer fisicos quer digitais, nomeadamente notificagGes eletrénicas, carta, SMS ou email, ajustadas aos meus interesses e preferéncias, apurados com base no meu perfil. T Deciaro ser o representante legal e titular das responsabilidades parentais do(s) menor(es) identificado(s) ou estar devidamente autorizado pelo representante legal e titular das responsabilidades parentais do(s) menor(es) identificado(s), e que fui informado dos termos do tratamento de dados pessoais, pela Médis e pela Liberty Seguros, para as finalidades descritas e nos termos acima dispostos. Tomador do seguro 0 Mediador / Agente _ Trego Si0 EE 2 RAE aac Pessoa Segura Pessoa Segura Pessoa Segura Local e data: Msn cA. de_aae Shon de zoe 3 Cosseguradores: Liberty Seguros, Compajiia de Seguros y Reaseguros, S.A. — Sucursal em Portugal, Av. D. Joao Il, N2 11 - 8.°- 1998-036 Lisboa - Pessoa coletiva registada na Conservatéria do Registo Comercial de Lisboa sob 0 ntimero tinico 980 630 495. Registo ASF 1205, www.asf.com.pt lis - Companhia Portuguesa de Seguros de Satide, S.A. Sede: Praga Principe Perfeito 2, 1990-278 Lisboa. Matricula / Pessoa Coletiva 503 496 944. CRC Lisboa. Capital Social 12.000.000 Euros. Registo ASF 1131, www.asf.com.pt en 2028 Liberty Saude Pe