Numero Médis do Titular: Qo000000008 4 . an poew Nome completo da Pestoa Segura a inclu: oS ac tiot Costa SEEM Data de nascimento Sexo: OB BS Gee FEuD fees esti Morada: “Qc. doy Hhbc 12 Cédigo Postal: DG QS = x93 Localidade: 2.0, WAN: OHO BGGS8 SSEG SESOSEEEEHO Sr: contribuinte: GAASASHHS Tomador do Seguro: 3G Tesio| Coe kno, co Titular do Seguro: C to ES ac Ne Apélice;_____N® Colaborador:___ Data de inclusdo: QOOOO000, Grau de Parentesco: [] Titular [] conjuge [] Descendente [] Ascendente C1) outro 0 documento é de preenchimento obrigatério Muito Importante: Assegure-se que responde a todas as questdes com SIM ou NAO, marcando com uma cruz a resposta pretendida. Sempre que responder SIM descreva a situaco 0 mais pormenorizadamente possivel. © preenchimento incompleto do presente questiondrio determinaré que 0 mesmo no seja aceite, e originara um pedido de esclarecimento que poderd atrasar consideravelmente a anilise e decisao final pela Direc3o Médica do Segurador. O presente questionério faz parte integrante da Proposta de Seguro e integrard também o Contrato de Seguro que venha a ser celebrado. Por esta raz3o, chamamos a sua atencao para 0 disposto no Regime Juridico do Contrato de Seguro, aprovado pelo Decreto-Lei n.? 72/2008, de 16 de abril, que determina, para 0 Tomador do Seguro ou Segurado, o dever de, antes da celebracdo do contrato, declarar com exatidéo todas as circunstancias que conheca e razoavelmente deva ter por significativas para a apreciagao do risco pelo Segurador, mesmo aquelas cuja mengdo no seja solicitada em questionarios fornecidos pelo Segurador. 0 incumprimento deste dever pode determinar, entre outras consequéncias, a cessago imediata do contrato de seguro, a perda do prémio eventualmente pago e a nao assuncdo de responsabilidade do Segurador pela cobertura de sinistros e consequente pagamento de indemnizacées. (een Altura (cm) IEIG) Peso (ke) GIO Tensdo arterial OOO OO max min Bebidas alcosticas? sim [] Nao fl Se sim, indique qual o consumo didrio Que bebida(s) ingere? Fuma? sim[] Néo[X} Se sim, indique qual o n® de cigarros por dia Hé quantos anos fuma? fever 2022 ertonendviil de Saute Plat deeee ene sticada alguma das seguintes doencas? errr recy Smo eres eleeeeancied Dinsuficiéncia Cardiaca (1) Coericardite (1) Ditromboflebite (1) Dhipertensao Arterial (1) ClEnfarte ou Angina de Peito (1) — C1doengas de Vaivulas (1) Clendocardite (1) Cloutras DArritmias ou Bloqueios/ Cimiocardiopatia (1) varices Pacemaker Pelee Sim @ Nao & ace Respiratério? Cilnsuficiéncia Respiratoria (1) CaBronquite Cronica (1) )Bronquiectasias (1) []Pneumotérax (1) CDoengas Alérgicas Respiratérias ClEnfisema (1) [fibrose Pulmonar (1) Cloutras Dasma (1) DiTuberculose Pulmonar (1) [JPleuresia (1) = Doencas do Tubo Digestivo? Sim @) Nao @ Soc Cidoenga do Eséfago (1) Qicera Gastro-Duodenal Cldoenca de Crohn (1) C1Hérnia inguinal Ohiérnia do Hiato Oodiverticulose do céion Ccolite ulcerosa (1) ClHemorragia Digestiva (1) Doeastrite crénica CoPélipos Intestinais (1) Hemorroidas Doutras D- Doencas do Figado, Vias_ Sim @) Nao @ See Eitcieeksieues Cidoenga Crénica do Figadoou —- JPancreatite (1) Dloutras Cirrose (1) Ohepatite 8, ¢, D ou E (1) Cicéicutos Biliares See rd SCC) eer eaten tar Dinsuficigncia Renal (1) Onefrite crénica (1) Cidoenga da Préstata (1) Ohemodialise Dltitiase Renal Dinfertilidade Masculina OTransplantacao Renal Oodoencas das vias Doutras Urindrias (1) fever 022 ‘ues nd! de Sede Pia 2006eee Peer ee - Seal ee a CeCe Pe areca Cpolimiosite (Dermatomiosite)(1) C)Espondilose Ocifose Dicistica Cespondilite Anquilosante(1) [JHérnia de Disco Hombre Doloroso(1)_ [JArtite Reumatéide(1) DEsclerose Sistémica Descoliose CDltombalgia OFraturas(2) (Esclerodermia)(1) Citupus Eritematoso Disseminado(1)[Jartrose Dosteoporose Doutras ered Sols eee Obermatite de Contacto Cidermatite Seborreica — [JAcne Cidermatite Atépica Diinfeccao Fuingica da Pele (Urticaria / Angiodema Cdermatite de Estase /Ulcera CiPsoriase Cloutras da Perna Doencas do Sistema Nervoso! Es Peace CiDepressio ClEsclerose Multipla(1) —_[] Esquizofrenia(1) Oloutras Dparkinson(1) Depitepsia(1) O Doenca Bipotar(1) Otrombose / Acidente Vascular. [1] Deméncia(1) C1 Traumatismo Craniano ou Vertebro-Medular(3) Cerebral eee errr a Se sim, indique qual: CO Anemia(1) Dheucemia (Aguda / Ci Mieloma Multiplo(1) [Hemofilia(1) Crénica)(1) D tinfoma (Hodgkin / Oielodisplasia(1) 1 Purpura(a) Coutras Nao-Hodgkin)(1) Besa eas ee ra Porn oe Oo da Tiroideia(1} Te da Hipéfi Diabetes Coutras }oenca da Tiroideia(1) OTumor da Hipéfise(1) OD ijatitus Tipo 2 Cidoengas das Suprarrenais(1) Cobiabetes Mellitus Tipo 1 C1] Anorexia Nervosa(1) K- Doencas do Metabolismo? Sim omic toe DiElevagao do Acido DlElevacao dos DElevacao do Ooutras Urico (Gota) Triglicéridos Colesterol eer 2022 went nl de Sade ig. 3406tue eee aes Gates eee ene aCe Ty meer Trl Diminuigo da Acuidade Visual / Lestrabismo ODoenca da Uso de Oculos Graduados ou Retina Lentes de Contacto (Miopia, — )catarata Ociaucoma Doutras Astigmatismo, Hipermetropia) eer earns Sco Ce ce Reraraekere cae Dotite de Repetico ou Crénica 1 Sinusite Clamigdalites e Adendidites de Repeticao Civertigens [TAlteracio do Septo —-[]Diminuigao da Acuidade Auditiva / Uso de do Nariz Proteses Auditivas Qoutras Depend Secon Soc (cites Onédulos Benignos da Mama D Tumor uterino Dlendometriose © outras (Benigno)(1) CiTumor Anexial (Benigno)(1) O Prolapso Uterino Dilnfertilidade Feminina errr cared a er oer CPortador do HIV ou Sida(1) Osititis CiTuberculose Ganglionar, Renal ou de Qoutras outro Orgao(1) Gerd Sond Scere Cpulmao(2) Clestomago(1) ORim(2) D1 outras QUtero(1) O colonia) Omama(1) Ditiroideia Coréstata(1) Copele(a) fevers 2822 ‘estonia de Sate fe 46‘Antecedentes Pessoais - Tem ou alguma vez Ihe foi diagnosticada alguma das seguintes doencas Cee cues cr) Peer O Cardiaca CO Renal © Pulmonar O Digestiva D Neurologica DO outras Se assinalou alguma doenga neste ponto, indique qual: Esclarecimentos / Elementos adicionais 1.Nos pontos “A, B, C, D, E, F, H, |, J, N, Oe P”, para as doencas assinaladas com (1), indique: Ano de aparecimento: Duracao: Exames e tratamentos realizados: Descreva a situagdo: 2,Se assinalou a opcao “Fraturas”, no ponto “F”, indique: Localizagao da fratura Tratamentos realizados: Se apresenta sequelas: 3.Se assinalou a op¢do “Traumatismo Craniano ou Vertebro-Medular”, no ponto “H”, indique: Se apresenta sequelas neuroldgicas: Se assinalou “Outras’ indique: Quais: ‘Ano de aparecimento: Duragao. Exames e tratamentos realizados: Descreva a situacao: eee Algum dos seus Pais ou Irméosjéfaleceu? [] sim [ Nao Se sim indique qual: [] Pai []Mée [] mao Idades: Especifique as causa: Algum dos seus Familiares sofre de Doenca Grave e/ou Crénica?_ [1 sim R] Nao Se sim, indique qual: ever 322 ecto ndvil e Side Pin seric Co Se Autorizacao da recolha de dados pessoais: Autorizo o Segurador a proceder a recolha de dados pessoais relatives a0 meu estado de satide junto de médicos ou outros profissionais de satide e de organismos publicos ou privados tais como hospitais, clinicas, consultérios, centros de satide, institutos de medicina legal, mesmo depois do meu falecimento, tendo em vista a confirmaco ou complemento da informagdo prestada aquando ou apés a subscrico do presente seguro, com as finalidades de avaliacaio do risco de subscri¢o do seguro ou de gestdo da relac3o contratual subsequente, designadamente para efeito de determina¢ao da origem, causa e evolucao de eventual doenca e compreendo a essencialidade desta autorizaco para a celebracao e funcionamento do presente contrato de seguro, Autorizacao do tratamento de dados pessoais: Autorizo o tratamento pelo Segurador dos dados pessoais fornecidos, bem como da informa¢ao recolhida junto de outras entidades, com vista a gestéo da relaco contratual, sem prejulzo de os poder consultar, retificar ou suprimir mediante comunicag3o escrita dirigida a0 Segurador, 0 qual é 0 responsdvel pelo seu tratamento. Autorizo os médicos e outros prestadores de cuidados de satide a que recorra no ambito do contrato de seguro, a fornecer aos servigos clinicos do Segurador e a deles receber quaisquer informagées relacionadas com 0s servicos prestados e abrangidos pelo segredo profissional, bem como o seu tratamento. Autorizo ainda que a informagao respeitante ao extrato de beneficios, contendo informagao relativa ao prestador, data da realizac3o do ato médico e valor das despesas realizadas, seja prestada ao Tomador do Seguro, M Bbaleoz __ sensi Local e data Pessoa Segura Cosseguradores: Liberty Seguros, Compajiia de Seguros y Reaseguros, S.A. - Sucursal em Portugal, Av. D. Joao II, n° 11, 5.° - 1998-036 Lisboa - Pessoa coletiva registada na Conservatéria do Registo Comercial de Lisboa sob 0 numero Unico 980 630 495. Médis - Companhia Portuguesa de Seguros de Satide, S.A. sede Praga Principe Perfeito 2, 1990-278 Lisboa. Matricula / Pessoa Coletiva 503 496 944. CRC Lisboa. Capital Social 12.000.000 Euros. Registo ASF 1131, www.asf.com.pt ever 2022 uwni Indal deSae Pin be