Professional Documents
Culture Documents
Self-Assessment Compress
Self-Assessment Compress
POKJA MFK
17. Rumah sakit telah memasang monitoring pada Denah lokasi CCTV yang ada di RS
area yang berisiko keselamatan dan dan lokasi ruang pemantauan CCTV
keamanannya (D)
24. Rumah sakit menyediakan anggaran untuk Bukti tentang tersedianya anggaran
meningkatkan, memperbaiki atau mengganti, untuk meningkatkan, memperbaiki
memperbaiki atau mengganti sistem, atau mengganti sistem, bangunan (D)
bangunan, atau komponen yang diperlukan
agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara Lihat kondisi gedung dan fasilitas (O)
aman dan efektif.
Kelapa keuangan/ Ka IPSRS/ Bagian
Umum (W)
25. Tersedia anggaran untuk penerapan PCRA dan Bukti tentang tersedia anggaran
ICRA bila ada renovasi, konstruksi dan untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA
pembongkaran (D)
- Kepala keuangan/ Ka IPSRS
- Komite PPI/IPCN
MFK 5 26. Rumah sakit mempunyai regulasi yang Regulasi tentang pengelolaan bahan
mengatur B3 dan limbahnya sesuai kategori B3 dan limbahnya termasuk MFK 5.1
WHO dan peraturan perundangan, meliputi a) EP 1 (R)
sampai g) dimaksud dan tujuan
27. Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan Bukti berupa daftar B3 dan
limbahnya lengkap dan terbaru sesuai kategori limbahnya terkini meliputi jenis,
WHO dan peraturan perundang – undangan lokasi dan jumlahnya (D)
meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua Lihat tempat penyimpanan B3 dan
bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya limbahnya (O)
35. Rumah sakit sudah mempunyai IPAL dengan Bukti izin IPAL atau izin pembuangan
izin yang masih berlaku sesuai dengan limbah cair (IPCL). (D)
peraturan perundang - undangan Lihat IPAL RS. (O)
48. Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif
aktif yang meliputi : sprinkle, APAR, hidran dan antara lain : sprinkle, APAR, hidran
pompa kebakaran sesuai peraturan perundang dan pompa kebakaran. (O)
– undangan.
Penanggung jawab/ Tim Kebakaran
RS/ Tim penanggulangan
bencana/K3RS (W)
49. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang Lihat jalur evakuasi (O)
aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
Penanggung jawab/ Tim Kebakaran
RS/ Tim penanggulangan
bencana/K3RS (W)
MFK 7.1 50. Semua staf mengikuti pelatihan Bukti pelaksanaan pelatihan
penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) penanggulangan kebakaran (D)
kali dalam setahun.
- Staf RS
- Diklat
(W)
51. Staf dapat memperagakan cara membawa Peragaan evakuasi pasien ketempat
pasien ketempat aman dan mendemontrasikan aman. (S)
bagaimana cara menyelamatkan pasien.
Staf RS. (W)
52. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran Bukti pemeriksaan, uji coba, dan
diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai pemeliharaan peralatan pemadam
dengan peraturan perundang – undangan dan kebakaran. (D)
didokumentasikan.
IPSRS/ Bagian Umum/ K3RS. (W)
MFK 7.2 53. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang Regulasi tentang penetapan RS
rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan sebagai kawasan bebas rokok. (R)
asap rokok, larangan merokok bagi pasien,
keluarga, pengunjung dan staf, termasuk
larangan menjual rokok di lingkungan rumah
sakit.
54. Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari Bukti evaluasi kepatuhan larangan
regulasi tersebut. merokok (D)
Lihat Lingkungan RS (O)
- Staf RS/ K3RS/ Satpam
- Pengunjung RS
(W)
MFK 8 55. Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan - Regulasi tentang pengelolaan
peralatan medis yang digunakan di rumah sakit peralatan medis
meliputi a) sampai dengan d) dimaksud dan - Program pemeliharaan preventif
tujuan serta regulasi yang mengatur dan kalibrasi sesuai EP 5
penggunaan setiap produk atau peralatan yang - Regulasi mengatur penggunaan
ditarik kembali (under recall) setiap produk atau peralatan yang
ditarik kembali (under recall)
56. Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko 1) Bukti daftar inventaris semua
untuk seluruh peralatan medis yang digunakan peralatan medis yang digunakan
di rumah sakit, strategi menurunkan risiko di RS termasuk alat yang kerja
serta pemantauannya. sama operasional. Daftar
inventaris dilengkapi dengan
identifikasi risiko peralatan medis
tersebut.
2) Bukti strategi menurunkan risiko
3) Bukti pemantauan/ laporan
terjadi KTD alat
(D)
Penanggung jawab peralatan medis/
IPSRS/ K3RS
57. Ada bukti peralatan medis diperiksa secara Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan
teratur. peralatan medis (D)
Lihat fisik peralatan medis di unit
pelayanan (O)
- Penanggung jawab peralatan
medis/ IPSRS
- Operator peralatan medis
- Kepala unit pelayanan
(W)
58. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan Bukti pelaksanaan dan hasil uji
sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi fungsi peralatan medis baru dan
pabrik. sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik. (D)
- Penanggung jawab perawatan
medis/ IPSRS
- Operator peralatan medis
- Kepala unit pelayanan
59. Ada bukti pemeliharaan preventif termasuk Bukti pelaksanaan pemeliharaan
kalibrasi sudah dilaksanakan preventif dan kalibrasi peralatan
medis (D)
Lihat bukti pemeliharaan preventif
dan kalibrasi di setiap alat (O)
- Penanggung jawab peralatan
medis/ IPSRS
- Tehnisi alat medis/ operator
peralatan medis
- Kepala unit pelayanan
60. Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf
pengelolaan alat medik yang kompeten (yang dibuktikan
dengan ijazah dan/atau sertifikat
pelatihan)
- Penanggungjawab peralatan
medis/ IPSRS
- Tehnisi alat medis
(W)
MFK 8.1 61. Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan Regulasi tentang pemantauan dan
dan bertindak terhadap pemberitahuan penarikan kembali (recall) peralatan
mengenai peralatan medis yang berbahaya, medis
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis
(lihat juga MFK 8 EP 1 dan PAB 7.4)
62. Rumah sakit membahas pemberitahuan Bukti pertemuan yang membahas
peralatan medis yang berbahaya, alat medis hasil pemantauan peralatan medis
dalam penarikan (under recall), laporan insiden, yang berbahaya, alat medis dalam
masalah dan kegagalan pada peralatan medis. penarikan (under recall), laporan
insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti hasil
pemantauan. (D)
- Kepala bidang penunjang medis
- Para pimpinan terkait
- Penanggung jawab peralatan
medis
- Operator peralatan medis
(W)
63. Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden Bukti pelaporan insiden keselamatan
keselamatan sesuai peraturan perundang- (sentinel) terkait
undangan bila terjadi kematian, cedera serius peralatan medis ke internal dan
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan eksternal ke Komite Nasional
medis. Keselamatan Pasien
Rumah sakit dan KARS. (D)
- Penanggung jawab peralatan
medis
- Ka unit kerja dimana insiden
keselamatan terjadi
- Operator peralatan medis/ teknisi
peralatan medis
(W)
MFK 9 64. Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan Regulasi tentang pengelolaan sistem
sistem utilisasi meliputi sekurang – kurangnya utilisasi (R)
a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan
65. Rumah sakit mempunyai daftar inventaris Bukti daftar inventaris sistem
komponen – komponen sistem utilitasnya dan utilisasi dan peta
memetakan pendistribusianya. pendistribusiannya. (D)
- Bagian umum/ rumah tangga
- Ka IPSRS/ Penanggung jawab
utilitas
(W)
66. Rumah sakit telah melaksanakan jadwal 1) Bukti hasil pemeriksaan
pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua 2) Bukti hasil testing/ pengujian
sistem utilitas berdasar kriteria seperti 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan utilitas
pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah (D)
dilaksanakan.
Ka IPSRS/ penanggung jawab utilitas
(W)
67. Rumah sakit telah memberikan label pada Lihat label pada tuas – tuas kontrol
tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk utilitas (O)
membantu pemadaman darurat secara
Ka. IPSRS/ penanggung jawab
keseluruhan atau sebagian.
utilitas (W)
MFK 9.1 68. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang 1) Regulasi tentang sistem utilitas
sistem utilitas dan sistem utilitas utama di dan sistem utilitas utama
rumah sakit. 2) Program pemeliharaan inspeksi
secara berkala dengan kriteria
yang ditentukan
69. Rumah sakit mempunyai daftar sistem utilitas 1) Bukti daftar sistem utilitas
di rumah sakit dan daftar sistem utilitas utama. 2) Bukti daftar sistem utilitas utama
(D)
Ka IPSRS/ PJ utilitas (W)
70. Sistem utilitas dan sistem utilitas utama serta Bukti inspeksi sistem utilisasi dan
komponen telah diipeksi secara teratur/ sistem utilisasi utama:
berdasarkan kriteria yang disusun rumah sakit 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
(D)
Lihat ke sistem utilitas penting di RS
(O)
71. Sistem utilitas dan sistem utilitas utama serta Bukti hasil uji coba sistem utilitas
komponen diuji secara teratur berdasarkan dan sistem utilitas utama (D)
kriteria yang sudah ditetapkan
Ka IPSRS/ penanggung jawab utilitas
(W)
72. Sistem utilitas dan sistem utilitas utama serta Bukti pelaksanaan pemeliharaan/
komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang bukti hasil pemeliharaan sistem
sudah ditetapkan utilitas dan sistem utilitas utama (D)
Lihat ke sistem utilitas dan sistem
utilitas utama di RS (O)
73. Sistem utilitas dan sistem utilitas utama serta Bukti perbaikan sistem utilitas dan
komponen diperbaiki bila diperlukan sistem utilitas utama (D)
Lihat ke sistem utilitas dan sistem
utilitas utama di RS (O)
MFK 9.2 74. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang Regulasi tentang sistem utilitas
sistem utilitas utama yang meliputi a) sampai utama termasuk kerjasama dengan
dengan e) dimaksud dan tujuan. penyedia air bersih bila terjadu
gangguan. (R)
75. Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap Lihat penampungan persediaan air
hari dalam seminggu bersih (O)
- Penanggungjawab air bersih RS
- Staf RS
- Pasien
(W)
76. Listrik dan teknologi informasi tersedia 24 jam 1) Lihat sumber listrik utama dan
setiap hari, 7 hari dalam seminggu sumber listrik alternative di RS
termasuk UPS pada alat – alat
tertentu misalnya ventilator dan
server sentral.
2) Sistem pengaman teknologi
informasi
(O)
- Penanggung jawab listrik RS
- Staf RS
- Pasien
(W)
77. Rumah sakit mengidentifikasi area dan 1) Bukti identifikasi area berisiko bila
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
terjadi kegagalan listrik, air bersih 2) Bukti identifikasi area berisiko bila
terjadi kegagalan air
terkontaminasi atau terganggu, serta gangguan 3) Bukti identifikasi area berisiko bila
teknologi informasi. terjadi gangguan teknologi
informasi
- Ka IPSRS
- Ka Sanitasi
(W)
78. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi Bukti telah dilakukan upaya – upaya
risiko bila hal itu terjadi (tata kelola risiko) untuk mengurangi risiko bila terjadi
kegagalan listrik maupun air di area
paling berisiko, termasuk kerjasama
dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan. (D)
- Ka IPSRS
- Ka Sanitasi
(W)
79. Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air 1) Bukti pelaksanaan kajian
bersih alternative dalam keadaan emergensi kebutuhan sumber listrik dan air
serta penanggulangan gangguan teknologi bersih alternative dalam keadaan
informasi. emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
3) Bukti upaya penanggulangan
gangguan teknologi informasi
(D)
Lihat ke genset, sumber air bersih
alternative dan sistem teknologi
informasi (O)
- Ka IPSRS
- Ka SIM-RS
- Ka Sanitasi
(W)
MFK 9.2.1 80. RUmah sakit mempunyai regulasi uji coba Regulasi tentang uji coba sumber air
sumber air bersih dan listrik alternative bersih dan listrik alternatif. (R)
sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering
bila diharuskan oleh peraturan perundang –
undangan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.
81. RUmah sakit mendokumentasi hasil uji coba Bukti dokumentasi pelaksanaan uji
sumber air bersih alternative tersebut. coba sumber air bersih alternative.
(D)
- Ka Unit sanitasi
- Petugas air bersih
(W)
82. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji sumber Bukti dokumentasi pelaksanaan uji
listrik alternatif tersebut coba sumber listrik alternative. (D)
- Ka IPSRS
- Petugas genset
(W)
83. RUmah sakit mempunyai tempat dan jumlah Lihat tempat penyimpanan bahan
bahan bakar untuk sumber listrik alternative bakar untuk genset. (O)
yang mencukupi. Petugas genset (W)
MFK 9.3 84. Rumah sakit mempunyai regulasi sekurang – Regulasi tentang pemeriksaan air
kurangnya meliputi a) sampai dengan e) di bersih (termasuk air minum) dan
maksud dan tujuan limbah cair meliputi a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan
85. Rumah sakit telah melakukan monitoring mutu Bukti hasil pemeriksaan mutu air
air sesuai dengan peraturan perundang – bersih termasuk air minum. (D)
undangan dan terdokumentasi.
Petugas sanitasi (W)
86. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan Bukti hasil pemeriksaan mutu
limbah cair sesuai dengan peraturan limbah cair.(D)
perundang – undangan dan terdokumentasi
Petugas sanitasi (W)
87. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan Bukti hasil pemeriksaan mutu air
mutu air yang digunakan untuk dialysis ginjal yang digunakan untuk dialysis
yang meliputi pertumbuhan bakteri dan meliputi pertumbuhan bakteri,
endotoksin dan kontaminasi zat kimia sesuai endotoksin dan kontaminasi zat
dengan peraturan perundang – undangan dan kimia. (D)
tersokumentasi.
Petugas sanitasi/unit hemodialisa.
(W)
88. Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil Bukti tindak lanjut hasil
pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan pemeriksaan (D)
didokumentasikan.
Petugas sanitasi (W)
MFK 10 89. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem Regulasi TENTANG sistem pelaporan
pelaporan data insiden/ kejadian/ kecelakaan data insiden/ kejadian/ kecelakaan
dari setiap program manajemen risiko fasilitas dari setiap program manajemen
dan lingkungan risiko fasilitas (R)
90. Ada laporan data insiden/ kejadian/ Bukti laporan insiden keselamatan
kecelakaan dari setiap program manajemen terkait manajemen risiko fasilitas
dan hasil analisis (D)
risiko fasilitas dan lingkungan dan sudah - Ka Tim K3/ penanggung jawab
dianalisis. manajemen risiko/ kepala unit/
staf RS
- Komite PMKP/ tim keselamatan
pasien RS
(W)
91. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) (D)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di fasilitas dan lingkungan. Lihat kondisi sistem peralatan dan
lingkungan kerja (O)
94. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap Bukti pelaksanaan pelatihan
komponen dari program manajemen fasilitas program MFK (D)
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung - Ka Tim K3/ penanggung jawab
jawabnya. manajemen risiko
- Bidang Diklat
(W)
95. Edukasi diikuti oleh pengunjung, supplier, Bukti pelaksanaan edukasi terhadap
pekerja kontrak dan lain – lain sesuai regulasi pengunjung, supplier, pekerja
rumah sakit kontrak dan lain – lain (D)
- Ka Tim K3/ Pj Manajemen risiko
- Bidang Diklat
- Pengunjung
- Supplier
(W)
96. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan seuai Bukti evaluasi pelatihan berupa pre
peran mereka dalam setiap program test dan post test pelatihan termasuk
manajemen fasilitas. Kegiatan pelaihan dan mampu memperagakan (D)
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan.
- Ka Tim K3/ Pj manajemen risiko
- Peserta pelatihan
(W)
MFK 11.2 101. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti tes yang dilakukan
dilakuakn tes secara berkala. (D)
- Penanggung jawab peralatan
medis
- Kepala Bidang
Pelayanan/penunjang
- Operator pelatan medis
- Diklat
(W)
Peragaan oleh operator peralatan
medis untuk menjalankan peralatan
medis (S)
102. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti tes yang dilakukan
dilakukan tes secara berkala. (D)
- Penanggung jawab peralatan
medis
- Kepala Bidang
Pelayanan/penunjang
- Operator pelatan medis
- Diklat
(W)
Peragaan oleh operator sistem utilitas
untuk menjalankan sistem utilitas (S)
103. Staf diberi pelatihan untuk memelihara 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti tes yang dilakukan
dilakukn tes secara berkala (D)
- Penanggung jawab peralatan
medsi
- Teknisi peralatan medsi
(W)
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan
104. Staf diberi pelatihan untuk memelihara (D)
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya
dilakukan tes secara berkala. - Teknisi sistem utilitas
- Penanggung jawab sistem utilitas
(W)
Peragaan oleh teknisi sistem utilitas
dalam pemeliharaan sistem utilitas.
(S)