7PERSIAPAN BERKAS INTERNSHIP

SEMUA DISIAPKAN DAN KOMPONEN BERKAS DIMASUKKAN KE DALAM AMPLOP COKLAT UKURAN F4

NO Berkas Jumlah Ket

DARING

1 SPPD F4 dicap dan ttd asli Pejabat Dinas Kesehatan 2

Kabupaten/Kota sesuai KK asal keberangkatan

LURING

1 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 6

2 FC Ijazah Profesi Legalisir 2

3 FC STR 2

4 FC Sertifikat Vaksin Booster 2

5 Surat Keterangan Sehat-MCU 1 Kumpulkan kolektif

masing2 wahana
6 Surat Keterangan Bebas Narkoba 1 dimasukan ke dlm
amplop coklat F4
7 Pakta Integritas ASLI 1

8 Surat Penyataan ASLI 1

9 SPJ* 1 Saat Pembekalan

10 SPPD* 1 Saat Pembekalan

11 Surat Domisili ASLI** 1 RT RW

12 SPTJM*** 1 Saat Pembekalan

*Disiapkan PIC saat pembekalan

**Dapat dimintakan ke RT / RW setempat, lalu ke pihak desa / kelurahan, dan minta TTD
**Dibuat bagi peserta pembekalan yang berangkat tidak dari kota KTP / KK (misal KTP Madiun, namun
berangkat dari Malang)
**Diperlukan juga untuk reimburse, karena prin sip reimburse adalah jarak KTP asal dengan tempat
pembekalan
--- Jadi misalkan KTP Madiun, tapi berangkat dari Jogja, maka TIDAK DAPAT di reimburse (jarak berangkat
menjadi lebih jauh)
--- Sedangkan jika KTP Madiun namun berangkat dari Malang, maka DAPAT di reimburse karena jaraknya ke
Surabaya menjadi lebih dekat dari Kota KTP
***Dibuat bagi peserta pembekalan yang berangkat tidak dari kota KTP / KK
--- Untuk penulisan SPTJM, untuk isi
----- Wahana : Tempat RS Wahana
----- Alamat : Alamat domisili berangkat pembekalan
----- Tanggal : Tanggal berangkat dari domisili keberangkatan

13 FC KTP* 1

14 FC KK* 1
 15 FC SKS-MCU 1

16 FC SMPT** 1 Tunggu dari Web

17 Materai 10.000 1

*Print di kertas F4 / Folio, tanpa digunting, seadanya saja

**Tunggu format di web / pembekalan / RS wahana– karna perlu TTD pimpinan wahana

REIMBURSE

1 Semua bukti transportasi

berangkat–wahana (struk, nota, bensin, tol, dll)

2 Membuat Surat Kronologis jika tidak berangkat hari H 1

3 Semua bukti transportasi ditempelkan ke kertas Folio*o

*Siapkan folio + clip atau lem

4 WAJIB MENCANTUMKAN harga tiket maskapai / kereta

lain di hari yang sama

5 Misalkan lewat tol, namun pembayaran menggunakan e-tol

dan tidak dapat struk, maka layar harga yang keluar di
screen bisa di foto dan nanti ditempelkan

TIDAK PERLU REIMBURSE

1 FC KTP 1

2 FC KK 1

BERKAS CADANGAN

1 FC Kartu BPJS Kesehatan 5

2 FC NPWP 5

3 FC KTP 5

4 FC Sertifikat Kompetensi 5

5 FC Surat Bukti Sumpah Dokter 5

6 FC STR 5

7 FC Transkrip UKMPPD 5

8 FC Ijazah Profesi Legalisir 5

9 FC Transkrip Nilai (S1 dan Profesi) 5

10 Foto 4x6 Background Merah 5

11 Foto 3x4 Background Merah 5

12 Materai 10.000 5