Ordem de Serviço Nº__XXXXX__

Data de Abertura: ____XX/XX/XXXX_ (Se lembrar colocar hr do inicio)

Dara de Fechamento:_XX/XX/XXXX__ ( Se lembrar colocar hr final)

1 – Dados do Solicitante Setor: XXXXXX XX_

Nome: Hospital Municipal Dr. Ernesto Che Guevara
N. Fantasia: Hospital Che Guevara
Endereço: Rod. Amaral Peixoto, 9 - São José de Imbassaí, Maricá - RJ, 24942-395

2 – Instrumento/Equipamento
Tipo: SEMI I (SEMI II, CTI I e dem. Set. do hs) Identificação: (PATRIMONIO OU N/S DO PROPRIETARIO)
Nº de Série: TAG: (POR ENQUANTO NÃO TEM)
Modelo: Fabricante:

3 – Serviço Prestado
Tipo de serviço: INSPEÇÃO PREDITIVA SEMI I (ver lista no grupo do Hospital)
Problema Reclamado:
Descrição do Serviço: EFETUADA INSPEÇÃO NO SETOR

4 – Observações

FORAM OBSERVADOS QUE HAVIAM MONITORES FORA DATOMADA, HOUVE A

SINALIZAÇÃO PARA A ENFERMEIRA RESPONSÁVEL PELO SETOR.

ASS. DO FUNCIONÁRIO DO SETOR NOSSA ASSINATURA

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Assinatura do Cliente Responsável Técnico