Andoolo, Januari 2023

Kepada
Nomor : ………………………… Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kab.Konawe Selatan
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Di _
Dokumen atas Izin Praktik Tenaga Bidan di Fasilitas Tempat
Kesehatan)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
(UntukPerorangan)
Nama Pemohon : Dwi Lia Rahmawati,AASWMd.Keb
Alamat Sesuai KTP : Desa Pucakwangi RT04 RW 01 Kec. Babat Kab. Lamongan
No. Telp / HP : 081249766500
Jenis Izin Tenaga : Bidan

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan

(di Fasilitas Kesehatan) dengan data sebagai berikut :
Tempat / TanggalLahir : Lamongan, 08 Januari 1992
JenisKelamin : Perempuan
Status Kepegawaian : PNS
Nama PerguruanTinggi : STIKES Muhammadiyah Lamongan
Tahun Lulus : 2012
No. STR : 16 02 5 2 2 23-4590631
NamaTempat Praktik-1 : Puskesmas Lalowaru
Alamat Praktik-1 : Kelurahan Lalowaru Kec. Moramo Utara
NamaTempat Praktik-2 :
Alamat Praktik-2 :
NamaTempat Praktik-3 :
Alamat Praktik-3 :
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Praktik Tenaga Bidan di Fasilitas Kesehatan) terlampir.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Praktik Tenaga Bidan .(di
Fasilitas Kesehatan) ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa
dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon Rekomendasi
Surat Izin Praktik (SIP)

DWI LIA RAHMAWATI,AMd.Keb

Nip.19920108 201504 2 002
*) coret yang tidak perlu
 Andoolo, 15 September 2021

Kepada
Nomor : ………………………… Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kab.Konawe Selatan
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Di _
Dokumen atas Izin Praktik Tenaga Perawat Tempat
di Fasilitas Kesehatan)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
(UntukPerorangan)
Nama Pemohon : ASROFIL ANAM,S.Kep.,Ners
Alamat Sesuai KTP : Desa Sumber Jaya Kec.Lalembu
No. Telp / HP : 085243042019
Jenis Izin Tenaga : Perawat Ners

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan

(di Fasilitas Kesehatan) dengan data sebagai berikut :
Tempat / TanggalLahir : Gersik, 26 Mei 1975
JenisKelamin : Laki -Laki *
Status Kepegawaian : PNS
Nama PerguruanTinggi : Institut Teknologi dan Kesehatan Avicenna
Tahun Lulus : 15 Agustus 2016
No. STR : 28 Desember 2020
NamaTempat Praktik-1 : Puskesmas Atari Jaya
Alamat Praktik-1 : Desa Atari Jaya Kecamatan Lalembu
NamaTempat Praktik-2 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-2 : …………………………………………………………….
NamaTempat Praktik-3 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-3 : …………………………………………………………….

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Praktik Tenaga Perawat Ners (di Fasilitas Kesehatan)
terlampir.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Praktik Tenaga Perawat
Ners (di Fasilitas Kesehatan) ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan
bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon Rekomendasi
Surat Izin Praktik

Materai
6000

ASROFIL ANAM ,S.Kep., Ners

NIP.
*) coret yang tidak perlu
 Andoolo, 15 September 2021

Kepada
Nomor : ………………………… Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kab.Konawe Selatan
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Di _
Dokumen atas Izin Praktik Tenaga Perawat Tempat
di Fasilitas Kesehatan)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
(UntukPerorangan)
Nama Pemohon : Ary Astuti.,S.Kep.,Ners
Alamat Sesuai KTP : Desa Wawobende Kecamatan Andoolo
No. Telp / HP : 082347462662
Jenis Izin Tenaga : Perawat Ners

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan

(di Fasilitas Kesehatan) dengan data sebagai berikut :
Tempat / TanggalLahir : Kendari, 15 Desember 1991
JenisKelamin : Lakilaki / Perempuan *
Status Kepegawaian : Pns / Kontrak Daerah / Nusantara Sehata / Honor
Nama PerguruanTinggi : Institut Teknologi dan Kesehatan Avicenna
Tahun Lulus : 28 Desember 2020
No. STR : 2901721214028581
NamaTempat Praktik-1 : Puskesmas Bimamaroa
Alamat Praktik-1 : Desa Bimamaroa Kecamatan Andoolo Barat
NamaTempat Praktik-2 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-2 : …………………………………………………………….
NamaTempat Praktik-3 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-3 : …………………………………………………………….

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Praktik Tenaga perawat Profesi Ners (di Fasilitas
Kesehatan) terlampir.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Praktik Tenaga Perawat
Profesi Ners (di Fasilitas Kesehatan) ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari
ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon Rekomendasi
Surat Izin Praktik

Materai
6000

ARY ASTUTI.,S.Kep.,Ners
NIP.
*) coret yang tidak perlu