S

RUMAH SAKIT UMUM

Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 01/03/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1315005 M.LUTFI 8/11/2019

2 1197756 M.ATHA 7/15/2010
3 1127700 BASRI 3/13/2014
4 1305744 M.RAFKA 1/23/2021
5 1314937 CRISTA 7/8/2022
6 1104656 WILDAN 22-2-3-2021
7 1315011 M.GANY 10/6/2020
8 1315005 M.LUTFI 8/11/2019

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1307167 ALPIAN 2/28/2023

2

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
AKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

BPJSK3
BPJSK3
BPJSK3
BPJSK3
BPJSK3
BPJSK3
SWASTA
BPJSK2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

BPJSK3 PICU 1314496 NUR ENI BPJSK3

1314585 KENAN BPJSK3
1313384 NURIL BPJSK3
1314066 KEIKO SWASTA
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA
TANGGAL H KE PULANG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA*
LAIN*
 PINDA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE PULANG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA*
TING REND ESMA LAIN*
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

2/27/2023 V V
2/27/2023 V V
2/27/2023 V V
2/23/2023 V V
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 RUMAH SAKIT UM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 02/03/23

PASIEN MASUK
NO NOMOR RM NAMA PASIEN
1 2 3

1 1200123 Khairi Araska

2 1315042 safiya
3 1315011 m.ghany risky
4 1315013 septianour
5 1315032 m.zayn al malik
6
7

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L

14 15 16 17

1
2
3
4
5

Tanda * dapat diisi dengan

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
MAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRAN

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

SUK
UMUR DAN JENIS
KELAMIN KELAS NOMOR RM NAMA PAS
L P
4 5 6 7 8

1/18/2021 bpjsk2 1307107 alpian

12/10/2020 bpjsk3 1314501 Alora
8-10--2020 bpjsk3
9/26/2016 bpjsk3
7/20/2022 bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KE RUANG LAIN
N JENIS KELAMIN

KE NAMA
KELAS NOMOR RM
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM
RUANG PASIEN
P

18
20 22 23 24

14109107 Aisyah Nurawiah

1313372 budi santoso
1313350 Pragobang
1106543 Cantika
861704 ziyan
1117492 nabila putri
1312874 by.ny.lini
1205211 Ariski
1303109 by.ny selly

√
INAP
B SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
WAT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
NAMA PASIEN KELAS DARI RU
8 11 12

bpjsk3 picu
bpjsk3a picu

AWAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
KELAS DIIZINKAN
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG
KELAS DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

25 26 27 28 29 30 31 32

bpjsk3 2/27/2023 v
bpjsk2 2/28/2023 v
bpjsk3 2/27/2023 v
bpjsk3 2/20/2023 v
bpjsk3 2/27/2023 v
bpjsk3 2/26/2023 v
bpjsk2 2/26/2023 v
bpjsk2 2/28/2023 v
bpjsk3 2/26/2023 v
DARI RUANG
12

picu
picu

MATI*

LAMA
DIRAW
LARI* AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
LARI* AT
<48 >48
(HARI)
JAM JAM

33 34 35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 03/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN
NO NOMOR RM NAMA PASIEN JENIS KELAMIN KELAS
L P
1 2 3 4 5 6

1 01310956 M.Abidin 1 thn III

2 01315168 Yeniessa 12thn III
3 01163227 Arkhan 18 thn III
01105359 Gendhis Putri 8thn III

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

III
III
III
III

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RU

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

1306946 Saskia aulia bpjsk3 8/2/2023

1313967 Alesha swasta1 2/28/2023
832230 Juna bpjsk2 2/27/2023
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: melati..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

SIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PINDA PULA
H KE NG
DIIZINKAN LARI*
PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
PULANG LEBIH LEBIH PUSK
RS PAKSA <48
* >48 JAM
TING REND ESMA LAIN* JAM
GI AH S

27 28 29 30 31 32 33 34 35

v
v
v
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)

36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal

PASIEN MASUK
UMUR DAN
NO NOMOR RM NAMA PASIEN JENIS KELAMIN KELAS
L P
1 2 3 4 5 6

1 859186 Fakhri 7Thn III

2 01106413 Alvarendra 3thn III
3 01314874 Freya 1thn III
4
5
6
7
8

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1 1314501 Alora 1/7/2023

2
3
4
5
6
7
8

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN D
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

III
III
III

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUM

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26
01315011 m.ghany III 3/1/2023
01307167 Alphian Hadi III 2/28/2023
1314161 Keyzia III 2/23/2023
1314937 Crista III 3/1/2023
1201126 M.Mirza I 2/27/2023
1315032 M.Zayn III 2/2/2023
1314287 Wanawati III 2/28/2023
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

EN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PINDA PULA
H KE NG
DIIZINKAN LARI*
PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
PULANG LEBIH LEBIH PUSK
RS PAKSA <48 >48
TING REND ESMA LAIN* * JAM JAM
GI AH S

27 28 29 30 31 32 33 34 35

V
V
V
V
V
V
v
G

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)

36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 03/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN
NO NOMOR RM NAMA PASIEN JENIS KELAMIN KELAS
L P
1 2 3 4 5 6

1 01311395 Runia 5Thn

2 01149828 Nadine 15Thn
3 01315313 M.Khalik 2Thn
4 01315320 Rafid 1Thn
5
6
7
8
9
10

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1
2

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
T UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RU

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

1312107 BY.NY .Hasmiranda bpjsk3 6/11/4643

1104656 wildan bpjsk3 3/22/2021
1314438 Alif bpjsk2 2/26/2023
 NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

ASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PINDA PULA
H KE NG
DIIZINKAN LARI*
PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA <48
* >48 JAM
TING REND ESMA LAIN* JAM
GI AH S

27 28 29 30 31 32 33 34 35

v
v
v
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)

36
 S
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 703694 Zylometa 9/11/2010

2 01315451 Naufal Varis 2/24/2019
3 01145714 Sahriani 8/11/2021
4 01315276 Anindya 5/9/2016
5 01315382 fatra andika 6/6/2006
6 01315382 Nawal 7/17/2010
7 01315383 faiz 1/24/2015
8 892776 syifa 5/3/2009
9 01309495 nur afifatul 7/11/2014
10 01315511 Abdullah Maher 11/7/2020
11
12
13
14

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

BPJS K3 1314501 Alora

BPJS K3
BPJS K3
bpjsk2
bpbpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk2
bpjsk1

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25
01308409 M.Raja BPJS K3
01134406 Fahri BPJS K3
01127700 Basri BPJS K3
013150005 M.Lutfi BPJS K2
01315013 Septian Noor BPJS K3
01200123 Khairi arazka BPJS K2
01311395 Rania BPJS K3
01149828 Nadine BPJS K3
01315356 Almahyira BPJS K3
01197756 M.Atha BPJS K3
1315042 safiya bpjsk3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

bpjsk3 picu

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33
27-2-23 √
28-2-23 √
1-3-23 √
1-3-23 √
2-3-23 √
2-3-23 √
5-3-23 √
5-3-23 √
5-3-23 √
1-3-23 √
3/2/2023 v
DARI RUANG
12

picu

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 01315519 M.Arkan 12/6/2013

2 01315516 Rafania 10/4/2017
3 01315447 Zildan 6/7/2018
4 01313348 M.Ibrahim 7/24/2022
5 01315399 Aqila 2/6/2020
6 1315658 Ahmad Candra 17-Jul-10
7 1315599 fadhil 8/23/2021
8
9
10

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 01315383 Faiz 24-01-15

2 1310956 m.Abidin 11/23/2007
3
4
5
6
7
8

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
AKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

BPJS K2
SWASTA K3
BPJS K3
BPJS K3
BPJS K3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KEL

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

BPJS K3 PICU 01105359 Gendhis Putri BPJS K2

bpjsk3 kemoterapi 01314619 Thoriq Nur BPJS K2
01315374 M.Adam SWASTA K3
01315383 Faiz BPJS K3
1315276 Anindia bpjsk2
1315320 m.khalil bpjsk2
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
WAT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AWAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33
3-3-23 √
5-3-23 √
5-3-23 √
6-3-23 √
3/6/2023 v
3/5/2023 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 AT
>48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 08/03/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1315799 Arum Razeta 5/16/2021

2 1100085 m.ibrahim 4/27/2016
3 1315761 Regina 8/15/2022
4 1315695 cahaya 10/25/2011
5 1138039 ihza 10/5/2021
6 1318753 m.kenan 2/11/2022
7 116404 Ahmad xaidan 7/7/2021
8 1314322 Ananda Ardelia 6/29/2008
9
10
11

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1315761 regina 8/15/2022

2
3
4
5
6
7
8

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

swasta
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk3 picu 1315599 Fadhil bpjsk3

1315658 Ahmad Candra bpjsk3
1315519 m.arkhan bpjsk2
892076 Syifa bpjsk3
1314437 Rayhan bpjsk3
1309495 nur afifatul bpjsk2
1314539 nawal bpjsk3
1314874 freya bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ...........
melati
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

3/7/2023
3/7/2023 v
3/7/2023 v
3/6/2023 v
2/28/2023 v
3/6/2023 v
3/6/2023 v
3/4/2023 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36

v
 SE
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 09/03/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1315445 Hannaya 11/12/2018

2 1315863 Alvinda 11/28/2018
3 1307910 asyahman 6/26/2006
4 1315828 mikaela 11/7/2022
5 1194040 Rayhan 8/6/2018
6 1315836 m.putra 1315836
7 1314959 Nayla 5/4/2015
8 1031051 insah 9/17/2018
9 1313049 Anisa 4/9/2007
10 9199330 Dalfin 9199330
11 1199463 kirana 4/3/2020
12 315855 Aisyah 2/11/2020
13 912729 Gevareal 912729
14

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk1

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1152867 Radeya bpjsk3

1315383 Faiz bpjsk3
1314501 Aora bpjsk3
1315382 fatra bpjsk3
1315359 m.hamzah swasta3
1315168 yaneissa bpjsk3
1315032 m.zayn bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

3/4/2023 v
3/6/2023 v
6-3-203 v
3/6/2023 v
3/5/2023 v
3/3/2023 v
3/2/2023 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 AT
>48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 03/10/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 01315836 m.Putra 18-12-2022

2 840753 arfina 29-3-2006
3 01101027 darren 22-8-2021
4 975628 nikolous 12/4/2016
5 01314268 Aprisa 12-52006
6 01308409 m.raja 22-10-2015
7 01312296 maulana syafiq 16-3-21
8 01316036 Filmi 15-7-2014
9 01315972 Alfaro 6/2/2020
10 01315881 Ahmad Aff 4/5/2013

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 01315881 Ahmad Afif 4/5/2013

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
AKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3 609931 fajar eko

bpjsk3 01314303 nurazizah
bpjsk3 01315881 ahmad afif
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk1
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk3 picu 01315863 Alvinda bpjsk2

912729 gavariel bpjsk1
01314322 Ananda bpjsk2
01318753 m.kenan bpjsk3
01138039 ihza bpjsk2
01100085 mujahid ibrahim bpjsk2
01315799 Arum Razeta bpjs3
01315511 Abdullah Maher bpjsk2
01315451 Nouval bpjsk3
01314852 Azkia bpjsk3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

bpjsk3 picu
bpjsk3 picu
bpjsk3 picu

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

9/3/2023 v
9/3/2023 v
8/3/2023 v
8/3/2023 v
8/3/2023 v
8/3/2023 v
8/3/2023 v
7/3/2023 v
6/3/2023 v
28-2-23 v
DARI RUANG
12

picu
picu
picu

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 S
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 03/11/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 01316071 Erlangga 7/11/2022

2 01316072 yuli tuna 2/3/2020
3 01316067 Arsyana 21-12-2021
4 01310066 rayna 28-10-22
5 01316065 m.william 20-6-2013
6 1316038 m.indra 14-2-2021
7 278579 felisha 4/10/2005

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
AKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIN
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk2 01315967 m.bagus

bpjsk3 01163227 arkhan faris
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KEL

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

marifatus
609931 fajar eko bpjsk3
01315445 hannaya bpjsk3
01307910 ahmad syahman bpjsk3
01314959 nayla bpjsk3
01313049 anisa nur bpjsk2
01307103 alpian bpjsk3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

bpjsk3 picu
bpjsk3 picu

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

v
10/3/2023 v
9/3/2023 v
9/3/2023 v
9/3/2023 v
9/3/2023 v
2/3/2023 v
DARI RUANG
12

picu
picu

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 03/12/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 01316117 halimah tusadiah 7/8/2009

2 01316132 naura 17-5-2022
3 01207483 fina 11/5/2016
4 01203806 syahira 8/11/2020
5 01316119 anugrah 25-9-2013
6 01316127 m,zaky 29-2-2020

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
AKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk1
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

01316036 filmi bpjsk3

840753 arfina bpjsk3
01031051 insah bpjsk2
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

10/3/2023 v
10/3/2023 v
9/3/2023 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 S
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 13/03/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1303918 Milmi 12/18/2022

2 1316067 Ghania 11/6/2019
3 1078771 Devan 11/6/2019
4 1316147 m.rayandra 4/23/2019
5 3315862 Atharazka 11/6/2022
6 1316303 Devita 12/16/2011
7 1303918 m.ilham 4/12/2012
8
9
10
11

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIN
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3 1315881 Ahmad afif

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KEL

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1207484 FINA azkia bpjsk3

1316117 halimatusadiah bpjsk2
1315967 m.imam bagus bpjsk3
1194040 Rayhan bpjsk3
1199463 kirana bpjsk3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

bpjsk3 picu

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK
RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

3/12/2023 v
3/12/2023 v
3/11/2023 v
3/9/2023 v
3/9/2023 v
DARI RUANG
12

picu

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
AT
<48 JAM >48 JAM (HARI)

34 35 36
 S
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 14/03/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1203933 Ayra Hasna 2/17/2022

2 1316402 Arya Putra 6/27/2009
3 836929 M.Risky 7/8/2010
4 1304063 m.qutbhi 3/7/2019
5 1309776 Ken Jayden 4/4/2022
6 1316338 Aqeella 1/4/2021
7 1313398 Nhadira 8/9/2012
8 1306642 m.ibrahim 12/28/2020
9 1316339 Alesha 3/22/2022
10- 1217161 m.aditia 3/7/2013

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk2 1316122 Hadianur

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk1
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1316127 M.Zaky BPJSK3

1316137 fatimah bpjsk3
1101027 Darren bpjsk3
1314303 Nur Azizah bpjsk3
1316132 Naurah fatimah bpjsk2
1316067 Arsyana bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

bpjsk3 picu

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

3/12/2023 V
3/12/2023 v
3/11/2023 v
24--4-2008 v
9/17/2022 v
3/11/2023 v
DARI RUANG
12

picu

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 AT
>48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 15/03/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1316563 M.Rafasya 10/19/2019

2 1316561 M.Abidzar 9/30/2017
3 1145714 Sahriani 8/11/2021
4
5
6
7

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1316119 Anugrah bpjsk3

1203806 Syahira bpjsk3
1316066 Rayna swasta3
1316065 m.William bpjsk3
278579 Felisha bpjsk3
9/8/5502 Aisyah bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

3/12/2023 v
3/12/2023 v
3/11/2023 v
3/11/2023 v
3/11/2023 v
3/9/2023 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 16/03/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1316143 Rapha 10/18/2009

2 1316689 Safira 4/11/2015
3 1316704 Giveno 8/10/2014
4 701227 marlina 3/14/2012
1205494 m.Rayyan 7/12/2022
1084254 Eireen 3/12/2006
1194040 Rayhan 8/6/2018

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1304063 m.Qutbhi bpjsk3

m.Aditia M.aditia bpjsk3
1203933 Ayra bpjsk3
1303918 m.ilham bpjsk3
1315862 Atharazka bpjsk3
1316038 m.indra bpjsk3
1163227 Arkhan bpjsk3
1316072 Yuhi Tuna swasta3
1312296 Maulana bpjsk1
1101027 darren bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

3/14/2023 v
3/13/2023 v
3/14/2023 v
3/13/2023 v
7/13/2023 v
3/11/2023 v
3/11/2023 v
3/11/2023 v
3/10/2023 v
3/10/2023 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal

PASIEN MASUK
UMUR DAN
NO NOMOR RM NAMA PASIEN JENIS KELAMIN KELAS
L P
1 2 3 4 5 6

1 01316700 M.Fahmi 10/3/2010 BPJS K3

2 01316699 Alesha ### BPJS K3
3 01316704 Giveno 8/10/2014 SWASTA K3
4 01316712 Ahmad Faiz 6/8/2020 BPJS K3
5 01316722 Satria 8/16/2020 BPJS K3
6 1196234 Meissya 13-12-2020 bpjsk3
7 1316698 m.gibran 2/6/2019 bpjsk3
8 1316725 Ahmad habiburahman 9/6/2021 SWASTA K3
9 1316719 m.ihsan 3/11/2009 bpjsk3

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1
2
3
4
5

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN D
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

BPJS K3
BPJS K3
SWASTA K3
BPJS K3
BPJS K3
bpjsk3
bpjsk3
SWASTA K3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUM

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

01316383 Aqila BPJS K3 3/14/2023

01316303 Devita BPJS K3 3/13/2023
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

EN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PINDA PULA
H KE NG
DIIZINKAN LARI*
PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
PULANG LEBIH LEBIH PUSK
RS PAKSA <48 >48
TING REND ESMA LAIN* * JAM JAM
GI AH S

27 28 29 30 31 32 33 34 35

√
√
G

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)

36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 18-3-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1316622 Elzio 2/10/2021

2 1316890 Syifa 2/2/2009
3 1316576 ikmal 25-5-2009
4

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1316719 m.ikhsan 3/11/2009

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
AKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3 1316458 Hanum

bpjsk3
swsta3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk3 picu 1315881 ahmad afii bpjsk3

1309776 ken zayden swasta3
1306642 Ibrahim bpjsk3
975628 nicolous bpjsk3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
WAT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

bpjsk3 picu

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

9/3/2023 v
14-3-23 v
14-3-23 v
10/3/2023 v
DARI RUANG
12

picu

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 AT
>48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36
 S
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 19-3-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1316879 Usmant 7/2/2022

2 1012712 fatimah 27-2-2015
3 982787 Shaher 5/8/2017
4 1306946 Saskia Aulia 3/1/2014
5 1316945 Nayla 5/3/2014
6
7
8
9
10
11
12
13
14

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1316897 ustman 7/2/2023

2
3
4

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
AKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN P
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

G LAIN K

NAMA
KELAS KE RUANG NOMOR RM KELAS
PASIEN
 NAMA
KELAS KE RUANG NOMOR RM KELAS
PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk3 picu 1316563 m.rafasya bpjsk3

AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

16-3-23 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 AT
>48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36
 S
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 20-3-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1005438 Priya mitra 31-1-2018

2 1306788 Azalea 18-4-2020
3 12341 Siti nurayni 12/10/2011
4 131623 Alzanzea 19-5-2020
5 1306219 Letisha 3/4/2010
6 1316963 Arshaka 8/11/2022
7 1315882 Atharazka 8/11/2022
8 1195042 m.Ali Zainal 8/2/2022

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
AKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3 1316682 Afriza

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1316622 Elzio bpjsk3

1196234 meisha bpjsk3
981836 Diky nataneal bpjsk2
1316722 Satria bpjsk3
1316699 Alesha bpjsk3
1316689 Syarifah bpjsk3
1194040 Rayhan bpjsk2
1150058 by.Eleventin bpjsk3
1313398 Nadhira bpjsk3
1078771 Devan bpjsk3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

bpjsk3 picu

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

18-3-23 v
17-3-23 v
16-3-23 v
17-3-23 v
17-3-23 v
16-3-23 v
16-3-23 v
16-3-23 v
14-3-23 v
13-3-23 v
DARI RUANG
12

picu

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 21-3-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 023120176 Bisma 31-12-2016

2 013168`7 Fathiyah 6/3/2014
3 01316962 Maryam 29-9-2022
4 01320157 Aisyah 3/4/3021
5 01317070 Mrayyand 10/12/2015
6 01317130 Siti Aisyah 30-9-2021
7 01055646 Ralien 4/6/2014
8 01306584 Nurazizah 8/9/2018
9 01317132 M.Al 1/10/2019
10
11

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
AKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk1
bpjsk2
bpjk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpbjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

01315882 Atharazka bpjsk3

012341 Nurayni bpjsk3
01306946 Saskia bpjsk3
01012712 Fatimah azahra bpjsk3
01316830 Syifa bpjsk3
01316725 Ahmad Habiburahma bpjsk3
01316712 Ahmad Faiz bpjsk3
01315972 Alfaro bpjsk2
01311652 Nathya bpjsk3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

20-3-23 v
20-3-23 v
19-3-23 v
19-3-23 v
18-3-23 v
17-3-23 v
17-3-23 v
10/3/2023 v
31-1-23 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 22-3-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN
NO NOMOR RM NAMA PASIEN JENIS KELAMIN KELAS
L P
1 2 3 4 5 6

1 01016987 Hamesha 17-9-2017 bpjsk3

2 01317153 Mrashad 15-8-2020 bpjsk3

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

 UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

L P

18
14 15 16 17 20

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR R
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

01055646 Ralien bpjsk3 21-3-23

01315817 Fathiyah bpjsk3 21-3-23
01316699 Alesha bpjsk3 17-3-23
01316698 M.Gibran swasta3 17-3-23
ANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

ASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

 CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PINDA PULA
KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN KE RS
PULANG LEBIH PUSK RS PAKSA <48 >48
LEBIH *
REND ESMA LAIN* JAM JAM
TINGGI
AH S

27 28 29 30 31 32 33 34 35

v
v
v
v
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)

36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 23-3-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1317215 Mahdalaila 9/11/2008

2
3
4
5
6
7
8
9
10

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

982787 Shaeher Shafiq bpjsk3

1306584 Nurazizah bpjsk3
145714 Sahriani bpjsk3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

3/19/2023 v
3/21/2023 v
3/16/2023 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 S
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 01317260 Julian 24-07-21

2 01317664 Syafa 12/11/2020
3 01082406 Nur Azmi 17-02-09
4 01317272 M.Azka 4/10/2017
5 01309474 Arya 2/6/2022
6 01108543 Cantika 13-04-18
7 01317298 Sandy 23-03-09
8 01316908 Nizam 3/1/2023
9 01315399 Aqila 6/2/2020
10 1317271 rafi 24-1-2009
11
12
13

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
AKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

BPJS K3 01317065 Bunga

BPJS K1 952488 Ghozy
BPJS K3 01317116 Frida
BPJS K3
BPJS K3
BPJS K3
BPJS K3
BPJS K1
BPJS K3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

01195042 M.Ali Zainal BPJS K3

21306219 Letisha BPJS K1
01306788 Azalea BPJS K3
01316945 Nayla BPJS K3
01084254 Irene BPJS K3
01106413 Alfarendra BPJS K3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

BPJS K3 PICU
BPJS K3 PICU
BPJS K3 PICU

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

20-03-23 √
20-03-23 √
20-03-23 √
19-03-23 √
16-03-23 √
03-03-23 √
DARI RUANG
12

PICU
PICU
PICU

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
<48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 25-3-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1317285 m.indra 9/6/2015

2 1316417 Hayva 20-2-22
3 1317227 uwais 9/3/2019
4 1316271 m.Alvaro 1/7/2017
5 1317376 Raihan 4/12/2020
6 1317322 Ahmad habiburrahman 20-7-2002
7 1313991 putri 3/11/2022
8
9
10
11
12
13

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
AKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1317153 m.rashad bpjsk3

1320157 Aisyah bpjk3
825485 m.sholeh bpjsk3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

22-3-23 v
21-3-23 v
18-3-23 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
<48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 879779 Arjuna 10/3/2014

2 1317389 Inggrid 24-3-2009
3
4
5
6
7

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1317130 st.Aisyah 3 30-9-2021

2

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
AKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk3 picu 1317327 uwais bpjsk3

9199330 dalfin bpjsk2
1317272 m azka bpjsk3
INAP
B SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
WAT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AWAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA
TANGGAL H KE PULANG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA*
LAIN*
 PINDA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE PULANG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA*
TING REND ESMA LAIN*
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

25-3-23 v
9/3/2023 v
24-3-23 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 27-3-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1317429 Q AAL PUTRA 10/10/2015

2 1317425 M.ELROZE 8/10/2021
3 1312591 Tsurayya 17-6-2020
4 1029888 Andi Arkha 21-12-2014
5 1083285 putri erina 29-1-2019
6 1315687 sonia 31-5-2017

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1315447 ZILDAN 1315447

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

BPJSK3
BPJSK3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

BPJSK2 PICU 1317322 M.INDRA PUTRA BPJSK3

1317116 FRIDA BPJSK3
1317132 M.AL BPJSK3
1320176 BISMA SWASTA3
1194040 M.RAYHAN BPJSKA3
1317271 Rafi bpjsk3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
WAT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

24-3-23 V
24-3-23 V
21-3-23 V
20-3-23 V
16-3-23 V
24-1-2009 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 AT
>48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 28-3-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1317499 Muza 12/2/2020

2 1151403 Nitene 3/10/2016
3 1900376 Fandrianus 30-3-2022
4 1069427 M.Zain 512-2015
5 1316474 M.Yazid 20-10-2012
6 1199126 Al gibran 17-2-2021
7 1207355 M.Yaser 23-8-22
8 1310956 M.abidin 23-11-2007
9 1127161 M.Aditia 7/3/2013
10 1142644 m.Alfatih 4/11/2021
11 1317558 zia oktavia 7/10/2021

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1316908 nizam 3/2/2023

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk1 picu 1309474 Arya bpjsk3

1317215 Mahdalaila bpjsk3
1316700 M.fahmi bpjsk3
1315399 aqeela bpjsk2
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

24-3-23 v
23-3-23 v
17-3-23 v
24-3-23 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 29/03/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 829833 Nuraini 7/30/2011

2 1312527 M.Royhan .1-8-2023
3 1317595 Nikmathus sholikhin 12/7/2028
4 1317579 Fahri 1/30/2015
5 1900337 Rafa 8/18/2011
6
7

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1083285 Putri Erina bpjsk3

1317429 Qall putra bpjsk3
1316576 ikmal bpjsk3
1315687 Sonia bpjsk3
1317298 Sandi bpjsk3
879779 Arjuna bpjsk3
1317425 m.elzore bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

3/27/2023 v
3/27/2023 v
3/18/2023 v
3/27/2023 v
3/24/2023 v
3/26/2023 v
3/27/2023 1
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 30/03/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1317637 m.salim 1/10/2020

2 1317641 Zacheera 8/10/2022
3 1900433 zara 6/11/2017
4 1196732 Rafael 12/3/2013
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3 1317641 Zildan

bpjsk1 1316908 Nizam
bpjsk1
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1310956 M.Abidin bpjsk3

1199126 Algibran bpjsk3
1316474 M,yazid bpjsk3
1311875 Melysa bpjsk3
1314221 Haikal bpjssk1
1317664 Shafa bpjsk1
 AP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

bpjsk2 picu
bpjsk3 picu

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

28-3-23 v
28-3-23 v
28-3-23 v
26-3-23 v
23-2-23 v
224-3-23 v
DARI RUANG
12

picu
picu

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 31-3-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1900659 Anisa nur 3/10/2022

2 1196497 Raihan 22-2-2012

3 1900781 Adiyatma 9/3/2021

4 1317364 Zia 13/8/2009
5 1163227 Arkan Faris 30-3-23
6 1900469 felisia 5/3/2018
7 1313469 Ahmad nur 26-12-2007
8 1196732 Faezeya 26-11-2021
9

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1900659 Anisa nur 3/10/2022

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk1
bpjsk2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk3 picu 1316804 Regina bpjsk3

1127161 Aditia bpjsk3
1312527 mRoyhan bpjsk3
829833 Nuraini bpjsk3
1029888 Andi Arkha bpjsk1
1312591 Tsurayya bpjsk3
1317389 Inggrid bpjsk3
1316417 Hayva bpjsk3
1326862 Maryam bpjsk3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PINDA PULA
TANGGAL H KE NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
RS PAKSA
LAIN* *
 PINDA PULA
TANGGAL KE RS KE RS KE H KE NG LARI*
DIIZINKAN
MASUK RS PULANG LEBIH LEBIH PUSK RS PAKSA
TING REND ESMA LAIN* *
GI AH S

26 27 28 29 30 31 32 33

17-3-23 v
28-3-23 v
29-3-23 v
29-3-23 v
27-3-23 v
27-3-23 v
26-3-23 v
25-3-23 v
21-3-23 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36