S

RUMAH SAKIT UMUM

Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 01/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1086876 jason 8/8/2011

2 1312895 Nursyifa 1/26/2011
3 1903348 m.kemal 5/26/2022
4 1150703 raden 8/21/2021
5 1902536 Alvaro fikri 5/8/2020
6 1903399 ahmad aliando 11/3/2014

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk1
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1902570 A.Danis bpjsk3

1205233 Ahmad dewanto bpjsk3
 AP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND
TANGGAL AH PULANG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKSA*
LAIN*
 PIND
TANGGAL KE RS KE RS AH PULANG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKSA*
H H
ESMA LAIN*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

4/28/2023 v
4/27/2023 v
ARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari2-4-5-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L
1 2 3 4

1 1903399 Asyifa
2 1903542 Datu alim 18-6-2021
3 1903541 azka 27-1-23
4 1013678 rezky aditya 3/7/2008
5 1900337 rafa 18-8-2011
6 1312623 Adelia Salwa
7
8

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

14 15 16 17

1
2
3
4
5

Tanda * dapat diisi dengan

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
AKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN
UMUR DAN JENIS
KELAMIN KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
P
5 6 7 8

18-3-2020 bpjsk2 1902958 novita jelita

18-6-2021 bpjsk3 1902861 Aqqqla
bpjsk3 1041520 dzakiyah
bpjsk3
18-8-2011 bpjsk3
12/9/2007 bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

G LAIN
KELAMIN

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
P

18
20 22 23 24 25

1902611 rasya bpjsk3

1037430 hairunisa bpjsk2
101004 adifa bpjsk3
1150703 raden bpjsk1
1903317 Ahmad maulana bpjsk3
1903305 nubaid bpjsk3
1317400 m.Rizgani bpjsk3
11903250 Arkanza bpjsk3
1903009 Faris bpjsk3

√
HRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
P
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

bpjsk3 picu
bpjsk3 picu
bpjsk1 picu

P
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

25-4-23 v
4/30/2023 v
4/3/2023 v
1/5/2023 v
30-4-23 v
30-4-23 v
30-4-23 v
22-4-23 v
27-4-23 v
RUANG
12

icu
icu
icu

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 03/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1301300 m.panji 11/27/2018

2 1110833 m.musapa 2/8/2019
3 1902530 lukman 6/20/2021
4 966065 algha azizi 3/15/2008

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk1
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk1

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1086876 jason bpjsk3

1903211 sabrina bpjsk2
1903348 m.kemal bpjsk2
1301281 imratus bpjsk3
846775 arum aprilia bpjsk3
 AP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

5/1/2023 v
4/30/2023 v
5/1/2023 v
4/26/2023 v
5/1/2023 v
I RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
AT
>48 JAM (HARI)

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 04/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1903659 ZAYNA 11/27/2021

2 1901004 adifa 8/13/2018
3 779994 Kinanty 8/4/2014
4 1116995 Aqifa 8/29/2019
5 10202598 m.nizham 7/28/2017
6 1051837 ghesya 12/4/2015
7 612341 siti nurayni 10/12/2011
8 1903106 salaeh 6/27/2007
9 1903767 m.faiz 4/16/2019

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

BPJSK3
bpjsk2
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1902963 m.rizki bpjsk2

1902861 aqeella bpjsk3
1902530 luqman bpjsk2
966065 Algha azizi bpjsk1
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

4/27/2023 v
5/2/2023 v
6/20/2021 v
5/3/2023 v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 05/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 01903801 Kenzhro 6/13/2016

2 01903801 By.Ny Paramitha 3/23/2023
3 01903877 Putri Sia Dewi 10/8/2010
4 01903806 M.Bisrul 3/17/2018
5 01903882 M.Reza 12/31/2012
6 01903890 Aira 7/16/2021
7 696940 Delta Vrida 12/26/2011
8 01316202 M.Arkana 2/24/2016

9 01903779 Nazmhi 11/26/2020

10 01903796 Kanaya 11/27/2020
11 01903792 M.Rizky 8/5/2013
12 01903767 M.Faiz 4/15/2019
13 01903794 M.Devano 3/16/2020

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2

bpjsk2
bpjsk2
swasta2
bpjsk3
bpjsk2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25
01901004 Aqifa bpjsk3
01041520 Dzakiyah bpjsk1
01903542 Datu alim bpjsk3
01903364 Asyifa rizki bpjsk3
01903277 M.Ammar bpjsk3
1022598 m.nizham bpjsk3
 AP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33
4-5-23 v
2-5-23 v
2-5-23 v
2-5-23 v
30-4-23 v
3/5/2023 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 AT
>48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 05/06/23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 1903921 deiny 21-3-2019 bpjsk3

2 1903946 hariz 29-8-2021 bpjsk3
3 1199653 m.ibnu 22-9-2021 bpjsk3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
T UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN D
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUM

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

612341 siti nurayni bpjsk2 4/5/2023

1903659 zayna bpjsk3 4/5/2023
1315667 by ny yurike bpjsk3 26-4-23
NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

EN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
AH NG
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS <48 >48
H H LAIN* A*
ESMA JAM JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35

v
v
v
G

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)

36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 07/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1302142 nadia 1/2/2016

2
3
4
5
6
7
8
9
10

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1903541 Asanka BPJSK3

NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

4/14/2023
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 AT
>48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36

V
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 08/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1902669 Adila 3/3/2023

2 1015788 m.Faezza 11/26/2021
3 1315451 noval 2/24/2019
4 1903378 saipul rahman 10/2/2010
5 1904056 m.Rizhan 5-4--2018
6 608805 Alexander 9/3/2009
7 1904004 M.Elzio 3/21/2023
8 190405 Hazhir Bashar 10/15/2020
9 1315991 putrii novelia 11/3/2022
10 1904175 Rivaldo 10/20/2005
11 1904125 Hesti 4/27/2014

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjs2
bpjsk1
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3-1
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjs3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1903111 by.siti nur bpjsk3

1116995 Aqifa bpjsk3
1304229 salmiah bpjsk3
1903801 kenzhio bpjsk3
1903921 dieny bpjsk3
1903877 putri sia dwi bpjsk3
1903806 m.bisrul bpjsk3
1903890 Aira bpjsk3
1196953 m.ibnu bpjsk3
779994 kinanty bpjsk2
1903288 salsalbila bpjsk3
1902536 Alvaro fikri bpjsk3
1903792 m.rizki ramadhan swasta2
1312623 Adelia Salwa bpjsk3
1902539 Herni bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

4/28/2023 v
5/4/2023 v
5/1/2023 v
6/13/2016 v
3/21/2019 v
5/5/2023 v
5/5/2023 v
5/5/2023 v
5/7/2023 v
5/4/2023 v
4/30/2023 v
5/5/2023 v
5/5/2023 v
5/2/2023 v
4/20/2023 v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 09/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1904204 Akhtar K 3/19/2022

2 1904288 m.Okta 10/21/2012
3 1316388 Nuranisa 12/14/2006
4 1903574 Ezhar 11/1/2020
5 1904173 m.nurhadi 3/3/3021
6 1904315 Amrina 8/2/2007
7 19011 Rahmad elvan 8/8/2018
8 1313368 Miguela 8/27/2021

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

BPJSK3
BPJSK3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1903794 M.Devano bpjsk2

1084254 Eiren bpjsk3
60-8805 Alexander bpjsk2
1903888 M.Reza bpjsk3
1903946 Hariz nurrachman bpjs3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

5/5/2023 v
4/29/2023 v
5/8/2023 v
5/5/2023 v
5/6/2023 v
I RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
AT
>48 JAM (HARI)

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 10/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1201057 muh.Ramdhani 7/24/2013

2 671123 Agus 8/16/2007
3 1904334 Muh.Keanu 7/26/2019
1083285 Putri Erina 1/29/2019
1903480 Amanda 7/26/2019
1901975 Salwa 5/6/2012

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk1

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1904175 Revaldo bpjsk3

1051837 Ghesya bpjsk3
1904056 m.Rizhan bpjsk3
1015788 M.Faezya bpjsk2
1315451 noval swasta1
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

5/9/2023 v
5/4/2023 v
8/8/2023 v
5/8/2023 v
5/8/2023 v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 11/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1903870 Aurelia 3/27/3014

2 1904381 Irvandi 8/14/2023
3 1144711 haikal 11/1/2021
4 1904478 Adila 3/2/2012
5 1904594 ikhsan 8/17/2023
6 -1904505 Adam 2/9/2010
7 975628 Nikolous edo 4/12/2016
8 1902530 Luqman 6/20/2021

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1313546 Ezar 12/7/2022

2
3
4
5

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk2 2903983 rayqa

bpjsk3 975628 nicolous
bpjsk3 1205233 Alvis
bpjsk3
bpjsk3
swasta3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KEL

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk3 picu 1083285 putri erina bpjsk3

1904004 M.Elzio bpjsk1
1903106 saleh bpjsk3
1903274 M.Hafidz bpjsk2
1316202 Arkana bpjsk3
1904173 m.Nurhadi bpjsk3
1313368 Miguela bpjsk2
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

bpjsk3 picu
bpjsk3 mawar
bpjsk3 mawar

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

5/10/2023 v
5/8/2023 v
4/28/2023 v
5/10/2023 v
5/5/2023 v
5/9/2023 v
5/9/2023 v
DARI RUANG
12

picu
mawar
mawar

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 05/12/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1305017 Ahmad syarif 7/1/2017

2 1904656 By.Ny Ani 1/11/2022
3 1904669 Khori 23-8-22
4 704396 Ghina Salwa 4/10/2008
5 1305992 marvel 9/3/2017
6 1207078 Annasya 17-7-2019
7 840753 Arfina 20=9-3-2006

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk1 494056 Raihan

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1903480 Amanda bpjsk3

1904334 M.Kaenu bpjsk2
-1901975 Salwa bpjsk1
1904204 Ahtar bpjsk3
1315991 putri novelia bpjsk3
1904050 Haziq bpjsk3
1902669 Adila bpjsk3
1903790 Aqilla bpjsk2
 AP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

bpjsk2 ede;wes

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

10/5/2023 vv
10/5/2023 vv
10/5/2023 vv
9/5/2023 vv
8/5/2023 vv
8/5/2023 vv
8/5/2023 vv
6/5/2023 vv
RUANG
12

;wes

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 13-5-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1196234 Meisha 13-12-2020

2 1903070 Zayn 27-6-2022
3 1904789 Atharazka 4/12/2023
4
5
6
7
9
8
9

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1903870 Aurella bpjsk3

1903574 Ezhar bpjsk3
1903767 M.Faiz bpjsk3
1903314 by ny paramitha bpjsk3
1106543 Cantika bpjsk3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
WAT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

11/5/2023 v
9/5/2023 v
4/5/2023 v
5/5/2023 v
27-4-23 v
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
AT
<48 JAM >48 JAM (HARI)

34 35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 14-5-23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 988997 m.fardan 21-4-2007

2 1077283 Mikayla 15-10-2019
3 1904748 Almayra 5/12/2022
4
5
6
7
8
9

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

840753 Arfina bpjsk3

1904478 Adila bpjsk3
1904381 irvandi bpjsk3
1904315 Armina bpjsk3
1903779 Mnazmi bpjsk3
 AP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

12/5/2023 v
11/5/2023 v
11/5/2023 v
9/5/2023 v
5/5/2023 v
I RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
AT
>48 JAM (HARI)

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 15/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1903894 Nadia nur paratiwi 9/4/2022

2 1902536 yudha 6/17/2021
3 1904848 Arsya 7/26/2021
4 1902536 Alvaro 5/8/2020
5 1904842 Rayhan 8/24/2008
6
7

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1110833 m.musafa 2/8/2019

2 1144711 haikal 11/1/2021
3
4
5
6

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk3 picu 988997 m.fardhan bpjsk3

bpjsk3 1013678 Rizky aditya bpjsk3
1207078 Anasya bpjsk3
1904594 ikhsan bpjsk3
1903378 saiful bpjsk3
1904288 m,okta bpjsk3
1903983 rayqa bpjsk3
1904848 Arsya bpjsk3
1201057 m.Ramadhani bpjsk3
1904656 by,ny ani r bpjsk3
1904842 Rayhan swasta3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

5/14/2023 v
5/2/2023 v
5/12/2023 v
5/11/2023 v
5/8/2023 v
5/9/2023 v
5/7/2023 v
5/15/2023 v
5/10/2023 v
5/12/2023 v
5/15/2023 v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 16/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1205233 1205233 5/1/2022

2 1905104 Lutfhivanya 6/12/2012
3 831926 Solideo 8/22/2023
4 447632 M.Febriana 2/12/2006
1192985 besse 3/27/2022
1904132 Ahmad Abiyan 2/14/2023
645467 Asy syifa 10/16/2012
1003450 Faierel 12/29/2017

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk1
bpjsk2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1196234 meisha bpjsk3

1904748 Almayra bpjsk3
1902536 Alvaro bpjsk3
1077283 mikayla bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

5/13/2023 v
5/14/2023 v
5/15/2023 v
5/14/2023 v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 17/05/23
3

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1022613 Aji Ilyas √

2 1903274 M.Hafidz √
3 1904381 Irvandi √
4 1905168 Muhammad All Zikri √
5 1905122 Narendra El Fares √
6

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1305992 Marvel √
2
3
4
5

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

3 1110833 m.Musapa
2
2
3
3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

G LAIN KELU

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

3 PICU 696940 Delta Vrida 3

01305017 Ahmad Syarif 1
01904846 Yudha Vira 3
01301300 Muhammad Panji 1
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

3 Picu

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

5/5/2023 √
5/11/2023 √
5/15/2023 √
5/3/2023 √
DARI RUANG
12

Picu

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM DA
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 18/05/23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 1905259 Muhammad Sanjaya √ 3

2 1905258 By.Ny.Desi Anisa II √ 3
3 1905257 By.Ny.Desi Anisa I √ 3
4 1905301 Dihana Fayola √ 3
5 1084254 Eirene √ 3
6 1306946 Saskia Aulia Putri √ 3
7 1905328 Adit Pratama √ 3

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMAR

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN D
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

3
3
3
3
3
3
3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUM

KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS
 KE NAMA TANGGAL
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN MASUK RS

20 22 23 24 25 26

01904283 Nadia Nur 3 5/15/2023

NIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT

IEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

KELAS DARI RUANG
11 12

KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
AH NG
DIIZINKAN LARI*
PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A* >48 JAM
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

27 28 29 30 31 32 33 34 35

√
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
LAMA
DIRAW
AT
(HARI)

36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 19/05/23

PASIEN MASUKUMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 1104969 Hamzah √ 1
2 1905413 Muhammad Ihsan √ 3
3 1905419 Muhammad Gibran √ 3
4 1100085 Mujahid Ibadurahman √ 3
5 1092035 M.Reyhan Atha √ 3
6 1059918 Muhammad Rosyid √ 3
7
8
9
10
11
12
13
14

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1
2
3
4

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
T UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

1 01903894 Natasya Denova

3
3
3
3
3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

N KELUAR

NAMA
KELAS KE RUANG NOMOR RM KELAS
PASIEN
 NAMA
KELAS KE RUANG NOMOR RM KELAS
PASIEN

20 22 23 24 25

1003450 Fairel 2
1205233 Alvis Dewanto 3
1904669 Khori Almumtaz 3
01903070 Zayn 2
01904132 Ahmad Abiyan 3
01905104 Luthivanya 2
01022613 Aji Ilyas 3
01905168 Muhammad All Zikri 3
1904789 Atharazka 3
1901004 Adifa Rahma 2
1904381 Irvandi 3
1903274 M.Hafidz 3
447632 Febriana 3
 AP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

1 PICU

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

5/16/2023 √
5/16/2023 √
5/12/2023 √
13-5-23 √
16-5-23 √
16-5-23 √
17/05/2023 √
17/05/2023 √
5/13/2023 √
5/4/2023 √
5/17/2023 √
5/17/2023 √
5/16/2023 √
√
DARI RUANG
12

PICU

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 AT
>48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 20/05/23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 1905433 Latif Qurrah √ 3

2 1145724 Al.Ghazali √ 3
3 1905436 Elijah Missio √ 3
4 1131547 Muhammad Nur Abyad √ 1
5 747865 Zhufairah √ 3
6 1905476 Nadia Anaila √ 3
7 1905435 By.Ny.Anita Hairunnisa √ 3

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1 1905301 Dihana √ 3
2
3

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

3 1904767 Muhammad Aril

3 1305992 Marvel Lius
3
1
3
3
3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RU

KE
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
RUANG
 KE
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
RUANG

20 22 23 24 25

3 Sakura 1905413 Muhammad Ihsan 3

1302140 Nadia Putri 3
1905259 Muhammad Sanjaya 3
1905433 Latif Qurrah 3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

3 PICU
3 PICU

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

5/19/2023 √
5/7/2023 √
5/18/2023 √
5/20/2023 √
DARI RUANG
12

PICU
PICU

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 21/05/23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 1905447 Anung Zaki √ 3

2 1052063 Muhammad Rafi √ 3
3
4
5
6
7
8
9
10
11

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1
2
3
4
5
6
7
8

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
T UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

3
3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RU

KE
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
RUANG
 KE
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
RUANG

20 22 23 24 25

1100085 Mujahid Ibadurahman 3

1905122 Narendra El Farez 3
1904911 Zaira 3
1306946 Saskia Aulia 3
1905436 Elijah Missio 3
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

19/05/203 √
5/17/2023 √
5/15/2023 √
5/18/2023 √
5/19/2023 √
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap Melati
Hari/ Tanggal 22/05/23

PASIEN MASUK UMUR DAN

JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P KELAS
1 2 3 4 5 6

1 941664 Adiba Khanza √ 3

2 1166498 Salsa Billa Az Zahra √ 3
3 1060553 Meilast Maria √ 3
4 1301300 Muhammad Panji Nafisa √ 1
5 1905775 Raisa Nur √ 3

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS

NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
L P

18
14 15 16 17 20

1
2
3

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
T UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAHAN
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

3
3
3
1
3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

KELUAR RUM

KE
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
RUANG
 KE
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
RUANG

20 22 23 24 25
831926 Solideo 3
1092035 M.Reyhan Atha 2
1905328 Adit Pratama 3
1110833 m.Musapa 3
1904742 Alfino 3
1905257 By.Ny.Desi I 3
1905258 By.Ny.Desi II 3
1905435 By.Ny.Anita Hairunnisa 3
1059918 Muhammad Rosyid 3
941664 Adiba Khanza 3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
PASIEN KELAS DARI RUANG
11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

5/16/2023 √
5/19/2023 √
5/18/2023 √
5/3/2023 √
5/16/2023 √
5/18/2023 √
5/18/2023 √
20/05/203 √
5/19/2023 √
5/22/2023 √
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 S
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 23/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1905888 Alifa 4/12/2016

2 1167910 Wahiddan saputra 1/6/2020
3 1317153 Muhammad rasad 8/15/2020
4 1149820 febby 2/14/2015
5 1309776 ken zaydan 4/4/2022
6 1904132 Ahmad Abiyan 2/14/2023
7 1904940 Fariski 2/15/2016
8 1312539 Muhamad Riziq 8/23/2019

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

 UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

L P

18
14 15 16 17

1 1901959 Hadziqah ibrahim 20--2-23

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PIND
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjs3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELU
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk2 picu 1905419 M.Gibran bpjsk3

1905476 nadia bpjsk2
1052063 m.rafi bpjsk3
1902536 Alvaro bpjsk3
1060553 Meilast bpjska2
1903541 Azkia bpjsk3
975628 Nicolous bpjsk3
1904767 m.aril bpjsk2
1904708 Kenzia bpjsk2
645467 As syifa bpjsk1
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
AT INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

WAT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
 CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL KE RS AH NG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN KE RS LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKS
LEBIH H
ESMA LAIN* A*
TINGGI REND
S
AH

26 27 28 29 30 31 32 33

5/19/2023 v
5/21/2023 v
5/22/2023 v
5/22/2023 v
5/22/2023 v
5/2/2023 v
5/11/2023 v
5/16/2023 v
5/13/2023 v
5/16/2023 v
ARI RUANG
12
 MATI*

LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 24/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1905441 FAIQAH 3/3/2013

2 1074569 Maryam 11/15/2019
3 1106413 Al Varendra 6/15/2020
4 1905082 Amelia 8/3/2018
5 1905986 M.Raffa 7/10/2015
6
7
8
9
10

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

BPJSK3
bpjsk3
bpjsk3
bpksk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1084254 Eirein bpjsk3

704396 Ghina Salwa bpjsk2
1904132 Ahmad Abiyan bpjsk2
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

5/18/2023 v
5/12/2023 v
5/23/2023 v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 S
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 25/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1905728 Safira 9/1/2019

2 1310320 Paulus 3/28/2018
3 1903274 Hafiz 9/21/2015
4 1905935 Husnah 10/24/2022
5 1308965 by.ny eva 11/24/2022
6 1906129 Ranisa 6/23/2021
7 1193191 Arshaka 12/15/2020
8
9
10
11
12
13

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk2
bpjsk1
bpjsk2
bpjsk2
bpjsk2
bpjsk2
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1904940 Fariski bpjsk2

1905986 m.raffa bpjsk2
1905441 Faiqah bpjsk3
1904658 syahban bpjsk3
1312895 Nursyifa bpjsk3
 AP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS
H H
ESMA LAIN* A*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

5/23/2023 v
5/24/2023 v
4/24/2023 v
5/15/2023 v
5/1/2023
DARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
<48 JAM (HARI)
JAM

34 35 36

v
 S
RUMAH SAKIT UMUM
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 26/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1314303 Nurazizah 4/24/2008

2 1313954 Anisa nur 3/15/2013
3 1204712 Aditya wijaya 7/21/2007
4 1906247 Wiwid 11/4/2006
5 1906242 by.ny.stepani 3/29/2023
6
7

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1
2

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk1
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1905082 Amelia bpjsk3

1312539 m.Reaziq bpjsk3
1905986 Al.Ghazali bpjsk2
1192985 Besse bpjsk1
-1905888 Alifa bpjsk3
1309776 Kenjayden bpjsk3
1905775 Raisa nur bpjsk2
NAP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
DIRUJUK
PIND
TANGGAL AH PULANG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKSA*
LAIN*
 PIND
TANGGAL KE RS KE RS AH PULANG
KE LARI*
MASUK RS DIIZINKAN LEBI LEBI
PULANG PUSK KE RS PAKSA*
H H
ESMA LAIN*
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33

5/24/2023 v
5/23/2023 v
5/20/2023 v
5/16/2023 v
5/23/2023 v
5/23/2023 v
5/22/2023 v
ARI RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
<48 >48 AT
(HARI)
JAM JAM

34 35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 27/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1084254 Eiren 3/12/2006

2 1905569 Nasywa 30-9-1006
3 1903272 fatimah 11/17/2022
4 10619 Yesi 6/15/2010
5 1906046 Abdi 5/24/2009
6 1906246 Yasmine 5/1/2016
7
\

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

1 1905277 Ahmad Habibi 1/7/2023

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDA
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUA

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

bpjsk3 picu 1305992 marvel bpjsk3

1905569 Nasywa bpjsk3
1905497 Anung bpjsk3
1193191 Arshaka swasta
1905935 Husna bpjsk2
1305992 Marvel bpjsk3
1104969 Hamzah bpjsk1
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

3/9/2017 v
5/21/2023 v
5/15/2010 v
2/25/2023 v
5/25/2023 v
5/20/2023 v
5/27/2023 v
I RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
AT
>48 JAM (HARI)

35 36
 SEN
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 28/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1138037 MkENAZ 7/22/2020

2 1906339 Nafiz Ahmad 1/17/2009
3

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

BPJSK3
bpjsk1

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1167910 Wahiidan bpjsk3

 AP
SJAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
T INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

AT INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

5/23/2023 v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 29/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 612341 Siti Nurayni 10/12/2011

2 1102800 M.Adzan 4/18/2020
3 1905257 By.Ny Desi 11/11/2022
4 701227 Marlina 3/14/2012
5 1906377 m.Ridho 8/29/2021
6 1902536 Alvaro 5/8/2020
7 1903352 By.Yeheslin 5/1/2023
8 1903541 Azkiakhumaira 1/27/2023
9 1904405 Saputra 11/15/2016
10 1904289 Gisela 1/24/2017
11 1906387 M.Zaini 8/4/2019
12 1149133 Nafisa 5/10/2013
13 106543 Cantika Aura 13-4--2018
14 846154 Abdurrahman 5/27/2009
15 1904370 Shazia 3/17/2023
16 1906400 Raffa 1903274

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk1
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk2

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1311890 Vaneisha bpjsk3

1904074 Wiwid sugiarto bpjsk3
1905728 Safira bpjsk2
1310320 Paulus bpjsk1
1106413 Alvarendra bpjsk3
1906272 Fatimah Azahra bpjsk3
1166498 Salsabilla bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

4/28/2023 v
11/4/2006 v
5/25/2023 v
5/25/2023 v
5/24/2023 v
5/27/2022 v
5/22/2023 v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal 30/05/23

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 1077283 Mikayla 10/15/2019

2 1900538 Gavrilla 8/18/2022
3 1906524 Nadhir 3/12/2017
4 1902350 by ny rima 4/13/2023
5 10/7/2020 Kirana 7-102020
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
IT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsj3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

AIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

1906400 Raffa bpjsk2

1131547 m.Nur Abyad bpjsk2
1906242 by stepani bpjsk3
612341 siti nurayni bpjsk3
1902536 Alvaro bpjsk3
1906339 Nafiz bpjsk1
1312539 m.rizieq bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

5/29/2023 v
5/20/2023 v
5/26/2023 v
5/29/2023 v
5/29/2023 v
5/28/2023 v
5/23/2023 v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36
 SE
RUMAH SAKIT UMUM D
Ruang Rawat Inap
Hari/ Tanggal

PASIEN MASUK
UMUR DAN JENIS
NO NOMOR RM NAMA PASIEN KELAMIN
L P
1 2 3 4 5

1 01166498 Salsabila 12/15/2020

2 669530 M.Nabil 7/30/2008
3 01906741 Anisa Putri 8/2/2013
4 01903873 Fulgentino 1/4/2009
5 01144970 An.Abrar 12/7/2021
6 01906684 Amira 7/21/2012
7 01906672 Alesa Puji 6/17/2022
8 01906678 Alexa H 3/24/2013
9 01906689 M.Nasir 10/29/2021
10 01906333 Kirana 10/7/2020
11 01902350 By Ny.Rima 4/13/2023
12 1905775 Raisa nur 12/26/2021
13 19035506 BY.Ny Herliyani 4/27/2023

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS
KELAMIN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN

NO NOMOR RM NAMA PASIEN
L P

18
14 15 16 17

Tanda * dapat diisi dengan √

 SENSUS HARIAN RAWAT INAP
KIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAM

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
KELAS NOMOR RM NAMA PASIEN
6 7 8

bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3
bpjsk3
bpjsk2
bpjsk3

PASIEN KELUAR RUANGAN RAWAT INAP

LAIN KELUAR

KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN
 KE NAMA
KELAS NOMOR RM KELAS
RUANG PASIEN

20 22 23 24 25

01308965 By Ny Eva
01903274 Hafiz bpjssk2
01906242 By Ny Stefanie bpjsk3
01102800 M.ADZAN bpjsk2
01906319 m.Zaini bpjsk2
01904370 Shazia bpjsk2
01903274 raffa vano bpjsk2
701227 marlina
1906129 Ranisa bpjsk3

bpjsk3
AP
JAHRANIE SAMARINDA
Ruang Rawat Inap: ..............................
TT Tersedia: Kelas VIP TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III TT
INAP
PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
A PASIEN KELAS DARI RUANG
8 11 12

T INAP
KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR*
MATI*
DIRUJUK
PIND PULA
TANGGAL AH NG
DIIZINKAN LARI*
MASUK RS PULANG
KE RS PAKS
LAIN* A*
 PIND PULA
TANGGAL KE RS KE RS AH NG
DIIZINKAN LEBI LEBI
KE LARI*
MASUK RS PULANG PUSK KE RS PAKS <48
H H LAIN* A*
ESMA JAM
TING REND
S
GI AH

26 27 28 29 30 31 32 33 34

5/25/2023 v
5/31/2023 v
5/26/2023 v
5/29/2023 v
5/29/2023 v
5/29/2023 v
5/29/2023 v
5/29/2023 v
5/25/2023 v
RUANG
12

MATI*

LAMA
DIRAW
AT
(HARI)
 LAMA
DIRAW
>48 AT
(HARI)
JAM

35 36