ASUHAN KEPERAWATAN

(STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Mahasiswa : ISWANTI
Nim : P07220419095
Tanggal Dinas : 13 JULI 2020

PASIEN KELOLAAN
Nama Pasien : Tn. A
No Rm : 01.10.11.XX
Ruang/ Kamar : FLAMBOYAN

PRODI NERS JURUSAN KEPERAWATAN KEMENTERIAN

KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN
TIMUR
TAHUN AKADEMIK 2020/ 2021
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA
MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir No. Telp (0541) 7091774
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704
Fax : (0542) 415551. Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS POLTEKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn.A L/P
Tempat/tgl lahir : Samarinda, 13 Juni 1971 (49TH)
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : Jawa
Status perkawinan : kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati)
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Wolter Monginsidi No.89
Tanggal Masuk RS : 8 Juli 2020
No. Reg : 01.10.11.XX
Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2020
Jam Masuk :....................................................
Diagnosa medik :
a) CKD Tanggal : 8 Juli 2020 b) ……………………. Tanggal : ……………………..
c) ……………………. Tanggal : …………………….

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. W (istri)
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Wolter Monginsidi No.89

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Sesak napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dating ke IGD AWS dengan keluhan mual-mual sealama 1 minggu terakhir, muntah (-), sesak (-), tidak ada
nyeri dada maupun lemas, riwayat batu ginjal sertaoperasi pengangkatan ginjal kiri. Kemudian pasien masuk ke
ruang flamboyan jam 7 malam.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :2004 diagnosa : nephrolithiasis
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada
3. Riwayat alergi:
Obat Ya tidak jenis……………………
Makanan Ya Tidak jenis……………………
Lain-lain Ya tidak jenis……………………
ya
4. Riwayat operasi: tidak
-Kapan : 2004
-Jenis operasi : Pengangkatan ginjal kiri

5. Lain-lain:
.............................................................................................................................................. .............................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya Tidak

- Jenis : Hipertensi
- Genogram :

X X X

Keterangan :
X
: Perempuan ( Wafat )+ Hipertensi
X : Laki – laki ( Wafat )
: Perempuan
: Laki – laki
: Ny.W
: Tn. A (Pasien)
: Tinggal Serumah

1.
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Masalah Keperawatan :
Alkohol ya
tidak keterangan……….....................
Merokok ya TIDAK ADA MASALAH
tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
………………
Olah raga ya tidak
keterangan…..........................................................
…………………
Kenyamanan/ nyeri

Nyeri :ya Tidak

Masalah Keperawatan :
Status fungsional/ aktivitas dan Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

1 Mengendalikan Rangsang defekasi 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
(BAB) 1 Kadang- kadang tak terkendali
2 Mandiri 2
2 Mengendalikan rangsang berkemih 0 Tak terkendali/ pakai kateter 0
(BAK) 1 Kadang- kadang tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri 1
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain 0
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
celana, membersihkan, tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
menyiram) kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memakan makanan
2 Mandiri 2
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
Duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 1
orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang 2
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju) 1
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri 1
Total Skor 11

Keterangan Tingkat Ketergantungan:

20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9–11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum: Sedang
Posisi pasien : Terlentang
Alat Medis/ invasif terpasang : Infus terpasang pada tangan sebelah kiri
Tanda Klinis yang mencolok: sianosis Perdarahan

2. Kesadaran:
S : 37,4o C N : 92x/menit T : 120/90 mmHg RR : 26x/menit

Kesadaran Compos Mentis \ Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitaif : GCS E=4 V=5 M=6

3. Tanda tanda vital
Masalah Keperawatan :
S : 37,4oC N : 92x/menit T : 120/90 mmHg RR : 26x/menit

120 + ( 2 x 90) Tidak ada masalah

MAP= = 100 mmHg
3

4. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 26x/menit
Frekuensi...........................................
b. Irama nafas Teratur tidak teratur
c. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
d. Bentuk dada: Simetris Asimetris
Barrel Funnel Pigeon
e. Keluhan: Sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:…….. ......................Konsistensi: Masalah Keperawatan :
Warna:.......... Bau :
..................................
TIDAK ADA
f. Penggunaan otot bantu nafas:
Tidak menggunakan otot bantu napas
g. Palpasi:
Vocal fremitus : paru kanan Sama getaran Paru kiri Sama getaran
h. .Perkusi : Sonor Hypersonor Redup/Dulnes
i. Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler Broncho vesikuler Bronchial
Suara ucapan : .........................................................................................
Bronchopony Egopony Pectoryloquy
Suara nafas tambahan :
j. Pleural Friction rub: Cracles Ronki Wheezing
k. Alat bantu napas Ya tidak

Jenis Nassal kanul Flow 4lpm

.........................................................

l. Penggunaan WSD: TIDAK ADA

- Jenis : ..................................................................................................................... ............................................
- Jumlah cairan : ............................................................................................................. ......... ............................
- Undulasi :...................................................................................................................................................
- Tekanan : ........................................................................................................................... .......................

m. Tracheostomy: ya tidak
..................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... ...............................
n. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
5. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. Keluhan nyeri dada: ya tidak
:..............................................................
P .
:................................................................... Masalah Keperawatan :
Q
R :................................................................... TIDAK ADA MASALAH
 S :...................................................................
T :...................................................................

b. Irama jantung: reguler ireguler

c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) Murmur
gallop lain-lain.....
d. Ictus Cordis: Tidak teraba .............................................
e. CRT :. <2 Detik
f. Sianosis: Tidak ada
g. Jari tabuh: ya/ tidak
h. Perkusi:
Basic jantung: normal
Pinggang jantung: normal
Apeks jantung normal

i. Akral: Hangat kering merah basah Pucat

Panas Dingin

j. Sikulasi perifer: normal Menurun

k. Auskultasi
BJ II- Aorta: normal
BJ II- Pulmonal: normal
BJ I-
Trikuspidalis:
normal
BJ I – Mitral : normal
l. JVP : Tidak ada peningkatan JVP
m.CVP : Tidak ada peningkatan CVP
n. CTR : Tidak ada pembesaran jantung (kardiomegali)
o. ECG & Interpretasinya:
TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
....................................................................................................................................................................
..............
p. Lain-lain :
....................................................................................................................................................................
..............
..................................................................................................................................................
................................
....................................................................................................................................................................
..............
6. Sistem Persyarafan
(B3)
a. Fungsi Orientasi, Memory dan Kognisi Masalah
Memory : Panjang Pendek Keperawatan :

Perhatian : Dapat mengulang Tidak dapat mengulang TIDAK ADA MASALAH

Bahasa : Baik Tidak (ket:….…………………………)
Kognisi : Baik Tidak
Orientasi : Orang Tempat Waktu
b. GCS E4V5M6
c. Tanda Rangsang meningeal: Kaku (-) brudzinsky I (-)
kuduk
Lainnya...........
........................
........................
...
d. Pengkajian Refleks
Refleks fisiologis patella triceps biceps
Laiinya
........................
........................
..............
Refleks patologis Babinsky (-) Chaddok (-) Gordon(-)
 Lain-lain
................................
..............................
e. Keluhan pusing y Tidak Tingkatan Kekuatan Reflek
a 0= Tidak ada reflex
1+= Hipoaktif
2+=Normal
3+=Hiperaktif
4+=Hiperaktif dengan klonus teres menerus
f. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : Normal Tidak, ket : Pasien mampu mengenal bau minyak kayu putih dan aromatherapy
N2 : Normal Tidak ket : kemampuan penglihatan pasien normal 6/6, tidak ada ptosis
N3 : normal Tidak ket :, refleks pupil pasien normal, pupil isokor
N4 : normal Tidak Ket. pergerakan bola mata pasien normal
 N5 : normal Tidak Ket Pasien dapat mengunyah makanan dengan
baik, normal tidak ada masalah
N6 : Tidak Ket.: Normal, tidak ada masalah

Normal
N7 : Normal Tidak Ket: normal, tidak ada masalah
N8 : Normal Tidak Ket : normal, tidak ada masalah
N9 : Normal Tidak Ket.: normal, tidak ada masalah.
N10 : Normal Tidak Ket.: normal, tidak ada masalah
N11 : Normal Tidak Ket.: normal, tidak ada masalah
N12 : Normal Tidak Ket.: normal, tidak ada masalah

g. Pengkajian Fungsi Sensorik: Nyeri tusuk Suhu Sentuhan

Lainnya:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......... ............................................
h. Pengkajian fungsi motorik : kekuatan otot
5 5
5 5

i. Pupil anisokor isokor Diameter: 3 mm/3 mm

j. Sclera anikterus ikterus
k. Konjunctiva ananemis anemis
l. Isitrahat/Tidur : 6-8 Jam/Hari Gangguan tidur : Tidak ada
m. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

7. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan :
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor TIDAK ADA
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
............................................................................................................................. .....................................................
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
Kateter
Jenis :............................................

Ukuran :. 18
:.
Hari ke 5
g. Produksi urine : 39 ml/jam

Warna Kekuningan
Bau khas ………..
h. Kandung kemih : Membesar ya Tidak
Nyeri tekan ya Tidak
i. Intake cairan oral :800 cc/hari parenteral : 1500 cc/hari

j. Balance cairan:
Intake Jumlah Output Jumlah
Minum peroral : 1000 ml/hr Urine (0,5 -1 ml/kg BB/jam) : 1.512 ml/hr
Cairan infus : 1.500 ml/hr Drain : ml/hr
Obat IV : 50 ml/hr IWL (10-15 ml/kg BB/24 jam) : 630 ml/hr
NGT : -ml/hr Diare : ml/hr
Makanan (1 kalori=0,4 ml/ : 300 ml/hr Muntah : ml/hr
perhari)
Perdarahan
Feses (1x=200 ml/hari) : 200ml/hr
Total : 2.420 ml/hr Total : 2.342ml/hr
 l. Balance Cairan : 3760 – 3030 = +78
m. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
8. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : 171 BB :63 kg
............... ................................
Masalah Keperawatan :
b. IMT : 21,7 Interpretasi : IDEAL
c. Mulut: bersih Kotor berbau
d. Membran mukosa: lembab Kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: Tegang kembung Ascites

g. Inspeksi:
Bentuk: Simetris
Bayangan vena: tidak tampak
Benjolan/ massa: Tidak ada massa.
h. Nyeri tekan: Ya Tidak Titik Mc Burney Tidak terdapat nyeri tekan .

i. Luka operasi: Ada Tidak

Tanggal operasi :2004
Jenis operasi : Pengangkatan ginjal
Lokasi : pinggang
Keadaan : baik
Drain : ada Tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
j. Peristaltik:.............. 13x/menit
k. BAB: ...................... 1x/hari Terakhir tanggal : 12 Juli 2020.
l. Konsistensi: keras Lunak cair lendir/darah
m. Hepar : Tidak ada pembesaran
n. Lien: Tidak ada pembesaran
o. Ginjal: Tidak ada pembesaran.
Nyeri ketuk : ya/ Tidak
p. Pemeriksaan asites: Tidak asites ...............................shifting dullness:. ............................................
q. Diet: padat lunak cair
Status Nutrisi
Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di inginkan selama 6 bulan
a. Tidak ada penurunan 0
b. Tidak yakin..tidak tahu/ terasa baju lebih longgar
c. jika ya, berapa penurunan tersebut:
1 – 5 kg
6 – 10 kg
11 – 15 kg
> 15 kg
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya
b. Tidak 0
Total skor 0
Keterangan: Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi dilakukan
pengkajian lebih lanjut oleh dietisien, bila skor ≤ 2 skrining ulang 7 hari.
 r. Diet Khusus:
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................
s. Nafsu makan: baik Menurun Frekuensi: 3x/hari
t. Porsi makan: habis Tidak Keterangan:
.......................

u. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
9. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS TIDAK ADA MASALAH
6/6 Visus 6/6
Normal Palpebra Normal
Tidak anemis Conjunctiva Tidak anemis
Normal Kornea Normal
Normal BMD Normal
Isokor Pupil Isokor
Normal Iris Normal
Normal Lensa Normal
Tidak dikaji TIO Tidak dikaji
b. Keluhan nyeri ya Tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
c. Luka operasi: ada Tidak
:................
Tanggal operasi
:................
Jenis operasi
:................
Lokasi
:................
Keadaan
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
TIDAK ADA MASALAH
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach
 b. Tes Audiometri
................................................................................................................................... ..............................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

c. Keluhan nyeri ya Tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
Tidak
d. Luka operasi: ada
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................

Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: .........................
f. Lain-lain :
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
10. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas Terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5 Masalah Keperawatan :
5
5
5 TIDAK ADA MASALAH

c. Kelainan ekstremitas: ya Tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya Tidak

Frankel: ................................................................................

e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya Tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
:...................................................................
R
:...................................................................
S
:...................................................................
T
i. Sirkulasi perifer: ..............................................

j. Kompartemen syndrome ya Tidak

11. Sistem Integumen

a. Kulit: ikterik Sianosis kemerahan hiperpigmentasi

b. Turgor baik Kurang jelek
c. Luka operasi: ada Tidak
:................
Tanggal operasi
:................
Jenis operasi
Luas luka : Panjang 13 cm Diameter 1cm

Derajat luka :..................

 Warna dasar luka : Merah Kuning Hitam
Tipe eksudat/cairan luka: Tidak ada
Gua : ada/ tidak, Ukuran...............................
Tepi Luka: Tidak ada
Jaringan granulasi: ...................................%
Edema sekitar luka: Tidak ada
Tanda infeksi : ya / tidak
Lokasi : beri tanda [x]

Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
d. ROM : .................................................
e. Cardinal Sign : ................................................
f. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang-kadang Jarang Basah
Basah Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang-kadang Lebih Sering
Jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai
mengalami dekubisus (pressure ulcers) 20
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna :
Edema Ekstrimitas
c. Tidak ada
d. Pitting edema: +/- grade:................
Ekstermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Ekstermitas Bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other..............
 Penilaian Edema:
+1 : Kedalaman 1 – 3 mm, waktu kembali 3 detik
Masalah Keperawatan :
+2 : Kedalaman 3 – 5 mm, waktu kembali 5 detik
+3 : Kedalaman 5 – 7 mm, waktu kembali 7 detik Hipevolemia (D.0022)
+4 : Kedalaman > 7 mm, waktu kembali > 7 detik

e. Ekskoriasis: ya tidak
f. Psoriasis: ya tidak
g. Pruritus: ya tidak
h. Urtikaria: ya tidak
i. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak
tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya
tidak
c. Hipoglikemia: ya Nilai GDA ..........................
tidak
d. Hiperglikemia: ya Nilai GDA ..........................
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangrene Ya Tidak
Masalah Keperawatan :
Jenis ................................................................................................................ TIDAK ADA MASALAH
- Lama luka ...............................................................................................

- Warna ...............................................................................................

- Luas luka ...............................................................................................

- ...............................................................................................Kedalaman

- Kulit kaki ...............................................................................................

- Kuku kaki ...............................................................................................

- Telapak kaki ...............................................................................................

- Jari kaki ...............................................................................................

ya
- Infeksi Tidak
ya
- Riwayat luka sebelumya Tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
tidak
- Riwayat amputasi sebelumya ya
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
.....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ........ ................................................
............................................................................................................................................................................

12. Seksualitas dan Reproduksi

a. Payudara : benjolan= ada/ tidak* Masalah keperawatan :
Kehamilan: ya/ tidak* TIDAK ADA MASALAH
b. Genetalia :
Wanita: Flour albus : ya/ tidak*
Prolaps uteri : ada/ tidak*
Pria: Masalah prostat : ada/ tidak*
 13. Keamanan Lingkungan (Penilaian pasien resiko jatuh dengan skala morse pada pasien dewasa)
Skor
Faktor Resiko Skala
Hasil Skala
Ya 25
Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir 0
Tidak 0
Ya 15
Diagnosa sekunder lebih 1 diagnosa 0
Tidak 0
Berpegangan pada benda- benda sekitar 30
Menggunakan alat bantu Kruk, tongkat, walker 0 15
Bedrest/ dibantu/ perawat 0
Ya 20
Menggunakan IV dan cateter 20
Tidak 0
Gangguan (pincang/ diseret) 20
Kemampuan berjalan Lemah 0 10
Normal/ bedrest/ immobilisasi 0
Status mental Tidak sadar akan kemampuan 0 15
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Total Skor 20

Kesimpulan: Kategori pasien: . RENDAH

Resiko = ≥ 45
Sedang = 25 – 44 Masalah keperawatan : TIDAK ADA MASALAH
Rendah = 0 – 24

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Masalah keperawatan :
Cobaan Tuhan Hukuman lainya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitny
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
Tidak ada
e. Lain-lain:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

2x/ hari f. Ganti pakaian .............. 2x/ hari Masalah Keperawatan :

b. Keramasa Mandi .............. 1x/ hari g. Sikat gigi .............. 1x/ hari TIDAK ADA
MASALAH
c. Memotong kuku:....................... 1x/2minggu
d. Merokok ya tidak
e. Alkohol ya tidak
PENGKAJIAN SPIRITUAL

a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :

- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah TIDAK ADA
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................... ..............

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

 HASIL PEMERIKSAAN
JENIS PEMERIKSAAN
TGL 10
NO Juli 2020 TGL … TGL … TGL .. TGL … NILAI NORMAL

1 Hemoglobin 13,9 13-18n g/Dl

2 Leukosit 6,10 4,50-6,20 10-3/Ul
13-18 g/dL
3 Eritrosit 14 40-54%
4 Hematokrit 42
5 Trombosit 230 150-450
6 Ureum 65 10-50mg
7 Kreatinin 4.5 0.7-1.5mg/dl
8 Natrium 140 136-145mmol/I
9 Kalium 102 98-110mmol
10 PH darah 7,38 7,35-7,45
11 PCo2 40 38-42mmHg
12 HCO3 24 22-28 mEq/L

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (EKG, X-Ray, USG dll)

Tidak Ada

TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama Obat Kandungan/Isi Bentuk/Sediaan Kekuatan Dosis/Aturan Rute/Cara
Obat Pakai Pemberian

Ranitidine Ranitidine HCL Ampul 25 mg 2x1 IV

20 mg (12
ampul di aplus 30mg/jam IV ( syringue
Furosemide Lasix Ampul NaCl 50cc) pump)

DATA TAMBAHAN LAIN :

...................................................................................................................................... ..........................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................ ....
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

Samarinda, 13 Juli 2020

Perawat

(……………………………)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN
DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir No. Telp (0541) 7091774
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704
Fax : (0542) 415551. Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id

DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF:

 Pasien mengatakan sesak, terutama setelah beraktivitas

 Pasien mengatakan kakinya bengkak sejak 1 minggu lalu
 Pasien mengatakan mudah lelah, dan sesak jika beraktivitas

2. DATA OBJEKTIF:
 TD : 120/90 mmHg N: 92x/menit RR: 26x/menit T: 37,4oC
 Suara nafas vesicular, tidak ada bunyi napas tambahan, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada otot bantu napas
 Terpasang nasal kanul 4lpm
 GCS : E4V5M6 (compos mentis)
 Edem pada kedua ekstremitas bawah, kembali dalam 5 detik
 Balance cairan +78cc
 Terpasang syringue pump 12ampul Lasix + Nacl per 6 jam (kecepatan 4,8cc)
 Pasien tampak lelah
 Pasien bedrest

Tanggal, ..........................

Perawat,

--------------------------------------------

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 ANALISA DATA

Nama : Tn.A Ruang : Flamaboyan

No. Reg : 01.10.11.XX Tanggal : 13 Juli 2020

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Pasien mengatakan sesak, Depresi pusat penapasan Pola napas tidak efektif (D.0005))
terutama setelah beraktivitas

DO:
TD : 120/90 mmHg
N: 92x/menit
RR: 26x/menit
T: 37,4oC
 Suara nafas vesicular, tidak
ada bunyi napas tambahan,
tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada otot bantu
napas
 Terpasang nasal kanul 4lpm
 GCS : E4V5M6 (compos
mentis)

2. DS : Pasien mengatakan kakinya

bengkak sejak 1 minggu lalu Gangguan mekanisme Hipervolemia (D.0022)
DO : regulasi
 Edem pada kedua
ekstremitas bawah, kembali
dalam 5 detik
 Balance cairan +78cc
 Terpasang syringue pump
12ampul Lasix + Nacl per 6
jam (kecepatan 4,8cc)

3. DS : Pasien mengatakan mudah Kelemahan Intoleransi Aktivitas (D.0056)

lelah, dan sesak jika beraktivitas

DO :
 Pasien tampak lelah
 Pasien bedrest
 RR dan Nadi meningkat
jika beraktivitas

Prioritas Masalah

1. Pola napas tidak efektif (D.0005)

2. Hipervolemia (D.0022)
3. Intoleransi Aktivitas (D.0056)

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang : Flamboyan

No. Reg : 01.10.11.XX Tanggal : 13 Juli 2020

No. Dx. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Kep.
1 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan 1.1 Monitor pola nafas, monitor saturasi
(D.0005) Asuhan Keperawatan oksigen
selama 1 x 8 jam 1.2 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
diharapkan pola napas dan upaya napas
adekuat 1.3 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
1.4 Monitor kecepatan aliran oksigen
dengan kriteria hasil : 1.5 Monitor posisi alat terapi oksigen
a. Dipsnea 1.6 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
1 2 3 4 5
1.7 Bersihkan sekret pada mulut, hidung
b. Penggunaan otot dan trakea, jika perlu
bantu napas
1.8 Pertahankan kepatenan jalan napas
1 2 3 4 5
1.9 Berikan oksigen jika perlu
c. Frekuensi napas
1 2 3 4 5
Keterangan:
1. meningkat
2. cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun

2 Hipervolemia (D.0022) Setelah dilakukan 2.1 Periksa tanda dan gejala hipervolemia
Asuhan Keperawatan
2.2 Identifikasi penyebab hipervolemia
selama 1 x 8 jam
diharapkan 2.3 Monitor status hemodinamik
keseimbangan cairan 2.4 Monitor intake dan output cairan
meningkat dengan
kriteria hasil : 2.5 Monitor tanda hemokonsentrasi
a. Edema 2.6 Batasi asupan cairan dan garam
1 2 3 4 5
b. Asites 2.7 Tinggikan kepala 30-400
1 2 3 4 5 2.8 Kolaborasi pemberian diuretik
c. Dehidrasi
1 2 3 4 5
Keterangan:
1. meningkat
2. cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 3.1 Identifikasi gangguan
(D.0056) Asuhan Keperawatan fungsi tubuh yang
selama 1 x 8 jam mengakibatkan kelelahan
diharapkan toleransi 3.2 Monitor pola dan jam tidur
aktivitas meningkat 3.3 Anjurkan tirah baring
dengan kriteria hasil 3.4 Anjurkan melakukan
a. Keluhan lelah aktivitas secara bertahap
1 2 3 4 5 3.5 Sediakan lingkungan
b. Lemas nyaman dan rendah
 1 2 3 4 5 stimulus
c. Dipsnea saat 3.6 Lakukan latihan rentang gerak pasif
aktivitas dan/atau aktif
1 2 3 4 5 3.7 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
Keterangan: tidak dapat berpindah atau berjalan
1. meningkat
2. cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun

Yang Membuat Intervensi

----------------------------------

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. A Ruang : Flamboyan
No. Reg : 01.10.11.XX Tanggal : 13 Juli 2020

No. Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD

1 Senin, 6 Juli 1.1 Memonitor pola nafas, monitor S : Pasien mengatakan sesak
2020 saturasi oksigen
1.2 Memonitor frekuensi, irama, O:
kedalaman dan upaya napas -N: 92x/menit
-RR: 26x/menit
-Suara nafas vesicular, tidak ada
bunyi napas tambahan, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak
ada otot bantu napas

2.1 Memeriksa tanda dan gejala S: -Klien mengataan akinya

hipervolemia bengkak sudah seminggu
O: - Edem (+2) pada telapak kaki
kiri dan kanan, pitting edem (+)
kembali setelah 5 detik

S: -
2.4 Memonitor intake dan output O:
cairan Input= 2.420
Output= 2.342ml/hr
Balance cairan: +78cc

S: -
2.3 Memonitor status hemodinamik O: -TD : 120/90 mmHg
N: 92x/menit
RR: 26x/menit
T: 37,4oC
3.3 Menganjurkan tirah baring S: Pasien mengatakan lebih
nyaman baring
O : -Pasien tirah baring

3.4 Menganjurkan melakukan aktivitas S : Pasien mengatakan paham untuk

secara bertahap beraktivitas secara bertahap

2.8 Memberikan obat diuretik S: -

O: Memberikan injeksi Lasix 12
ampul, menggunaan syiringue pump
kecepatan 4,8, di encerkan dengan
NaCl 50cc

1.4 Memonitor aliran oksigen S: -

O: Nassal kanul 4lpm

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 EVALUASI

Nama : Tn. A Ruang : Flamboyan

No. Reg : 01.10.11.XX Tanggal : 13 Juli 2020

No. Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TTD

(Tgl/Jam)
1 Senin, 13 Juli S : Pasien mengatakan merasa sesak berkurang
2020 O:
14.30 m. TD : 110/80 mmHg
n. N: 88x/menit
o. RR: 22x/menit
p. Tidak ada otot bantu napas, pernapasan cuping hidung, dan
tidak ada suara napas tambahan
A : Masalah keperawatan pola napas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Monitor kecepatan aliran oksigen

2 Senin, 13 Juli S:-

2020 O : - Edem pada kedua telapak kaki (+2)
14.30 - Syringue pump Lasix 12 ampule (240mg) di encerkan dengan
50cc Nacl, kecepatan 4.8
- Balance cairan +78cc
A : Masalah keperawatan Hipervolemia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Periksa tanda dan gejala hipervolemia
- Identifikasi penyebab hipervolemia
- Monitor status hemodinamik
- Monitor intake dan output cairan

3 Senin, 13 Juli S : Pasien mengatakan mengurangi aktivitas, dan melakukan aktivitas

2020 secara bertahap
14.30
O : - Pasien bedrest (Tidak tampak lelah)
-N: 88x/menit
-RR: 22x/menit

A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
3.1 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
3.2 Anjurkan tirah baring
3.3 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
 Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551