UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é!

- @resumosdakali 1

Problema 05 – Parece, mas não é!


A avaliação acidobásica do sangue é feita na grande maioria dos doentes que são atendidos em
UTI, qualquer que seja a patologia de base. A sua avaliação é fundamental, pois, além dos desvios do
equilíbrio acidobásico, propriamente dito, pode fornecer dados sobre a função respiratória do doente e
sobre as condições de perfusão tecidual.
Os sistemas orgânicos enfrentam dois desafios básicos para a manutenção do EAB. O primeiro
é a disposição da cota fixa de ácidos, ingerida na dieta diária. O segundo é o destino dado ao CO2 gerado
como produto final do metabolismo. Para manter o pH em limites compatíveis com os processos vitais,
o organismo lança mão de uma série de mecanismos bioquímicos, com destaque para o papel
desempenhado pelo chamado sistema tampão.
O sistema tampão do organismo pode ser dividido em três grandes componentes:
bicarbonato/ácido carbônico, proteína e fosfatos. As substâncias tampões são responsáveis pelo fato de
que pH uma solução se modifica menos do que deveria pela adição ou subtração de íons H+. Com a
queda do pH da solução, estas substâncias aceitam os íons H+ para entregá-los novamente, quando
aumenta o pH, desta maneira, agem contra as modificações abruptas da reação.
Entre os tampões do espaço extracelular, o bicarbonato e as proteínas plasmáticas desempenham
um papel relevante, enquanto a hemoglobina e os fosfatos estão em primeiro plano no compartimento
intracelular. Graças a estes sistemas de tamponamento, pequenas alterações do EAB manifestam-se por
um deslocamento do equilíbrio da reação dos tampões com atenuação de modificações significativas da
concentração dos íons H+ livres ou do pH. O tampão bicarbonato é o mais importante:

A partir desta reação química, é possível deduzir a Equação de Henderson - Hasselbach, fundamental
para o entendimento do equilíbrio acidobásico:

O ácido carbônico pode ser representado pela constante 0.03 pela pressão parcial de C02 do
sangue arterial, surgindo, no denominador da equação, um gás que expressa a ventilação.
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 2

Assim, é possível concluir que a manutenção do pH depende, fundamentalmente da função renal

(numerador da equação) e da função respiratória (denominador da equação).

O termo “metabólico” é um erro consagrado pelo uso, uma vez que que ambos os componentes
da Equação de Henderson - Hasselbach envolvem um processo metabólico. Este erro histórico será
preservado, falando-se em distúrbios metabólicos e distúrbios respiratórios do EAB.
Considerando-se estes conceitos, os mecanismos de excreção do H+ podem assim ser resumidos:
a) a excreção pulmonar do íon H+ é indireta; o pulmão só excreta substâncias voláteis, isto
é, substâncias que podem ser convertidas em gases;
b) a excreção renal não apresenta esta limitação, sendo coadjuvada pelas bases tampões;
c) a média de excreção de CO2 pelos pulmões pode ser mudada rapidamente, em qualquer
direção, por alterações apropriadas da ventilação alveolar, porém a hipoventilação, no
sentido de poupar H+ não é um mecanismo tão eficiente quanto a hiperventilação que
elimina este mesmo íon de maneira eficiente, no início de um quadro acidótico;
d) a função renal pela excreção de H+ e eletrólitos influencia o estado acidobásico do LEC,
porém um período de horas é necessário para que esta influência seja significante.
Um outro detalhe interessante da fisiologia do EAB são as evidências de que o organismo animal,
na sua evolução, adquiriu mecanismos naturais de defesa contra a acidose mais eficientes do que os
mecanismos contra a alcalose:
a) características próprias da função renal que elimina o H+ e reabsorve o HCO3 - ;
b) curva da dissociação da Hb: na acidose, a curva se desvia para a direita, diminuindo a
afinidade da Hb pelo oxigênio e, na alcalose, ela se desvia para a esquerda, aumentando a
afinidade;
c) a hiperventilação com alcalose respiratória, desviando a reação do CO2 com a água para a
esquerda, é um mecanismo natural de compensação da acidose metabólica, que pode ocorrer
normalmente, por exemplo, no exercício físico. A ocorrência do fenômeno inverso é possível
na teoria, mas a depressão respiratória, produzindo uma acidose respiratória para compensar
uma alcalose metabólica, só ocorreria com um BE>+40, uma situação praticamente
impossível;
d) isto reflete em uma maior dificuldade do tratamento da alcalose metabólica, como se observa
na prática diária da terapia intensiva.
Os conceitos de reserva alcalina e “Base Excess” (BE) merecem um pequeno comentário. A
reserva alcalina (capacidade de ligação de CO2) é a quantidade total de CO2 de uma amostra de plasma,
separada anaerobicamente, após equilibrá-la com 40 mmHg de pCO2 à temperatura ambiente (usa-se
de preferência o bicarbonato padrão em mMol/l) (Escola americana, liderada por Davenport).
O excesso de bases (BE = Base Excess) é igual à concentração de bases do sangue em mEq/l,
tituladas por um ácido forte a um pH de 7,40, com uma pCO2 de 40 mmHg e a uma temperatura de
370C (Escola dinamarquesa, liderada por SigaardAndersen). Com a crescente simplificação da análise
do EAB por aparelhos de alto rendimento, a determinação de parâmetros isolados, como a reserva
alcalina, em comparação com um levantamento completo do EAB, passou para um segundo plano.
Existem importantes interrelações entre o EAB e o EHE.
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 3

a) Lei da eletroneutralidade
Estabelece que a soma das cargas negativas dos ânions deve ser igual à soma das cargas positivas
dos cátions. No plasma, há 154 mEq/L de cátions e, conseqüentemente, 154 mEq de ânions. Em todas
as circunstâncias, o sódio responsabiliza-se pela maior parte dos equivalentes catiônicos. Portanto, o
bicarbonato constitui-se no elo entre o EAB e o EHE, já que ele faz parte destas duas entidades.
Para que se mantenha a eletroneutralidade, quando ocorre uma queda do bicarbonato, ocorre um
aumento do cloreto e vice-versa. Assim, a interação entre prótons e ânions, de um modo cumulativo
com os componentes normais do soro, resulta em padrões de eletrólitos que possibilitam a classificação
de todas as acidoses metabólicas.
Os prótons consomem as reservas de álcali, manifestando sua presença sob a forma de
hipobicarbonatemia. Como o álcali perdido é substituído por ânions ácidos (fosfato, acetoacetato,
cloreto, etc.), segue-se que qualquer ácido, exceto o HCl, substitui o ânion HCO3 -, facilmente medido,
por ânions que não são medidos rotineiramente.
Por este motivo criou-se o conceito de “diferença de ânions” (“ânion gap”, DA), que reflete o
balanço entre o cátion rotineiramente medido (Na+) e os ânions rotineiramente medidos (Cl- + HCO3-
). DA = (“anion gap”) = (Na+) - (Cl- + HCO3 -) Como as acidoses por HCl efetuam uma troca igual de
HCO3 - perdido por Cl- retido, sem alterar necessariamente o Na+ sérico, a DA permanece dentro da
faixa normal (12 ± 2 mEq/l), dessa maneira, definindo uma acidose hiperclorêmica ou com DA normal.
Todas as outras formas de acidose aumentam o “anion gap”, ao substituir o HCO3 - por ânions
diversos do Cl-. Uma análise crítica do conceito de “anion gap” demonstra sua pouca utilização na
prática diária.
Qual seria a sua real utilidade? Diagnóstico diferencial entre tipos de acidoses, permitindo pensar em diagnósticos
menos comuns? Como índice prognóstico?
Uma utilidade real seria como controle de qualidade de dosagens laboratoriais, já que não existe
a situação de “anion gap” aumentado, que ocorre só na condição de erros de dosagem. Como, alguns
aparelhos de origem americana mostram a “grande vantagem” de fornecer diretamente o valor do “anion
gap”, pressente-se até um possível lance comercial. Finalmente, merecem menções os Nomogramas de
Gamble para a ilustração e integração entre o EAB e o EHE.

b) Lei da isosmolaridade
Determina que a osmolaridade é a mesma, nos sistemas de líquidos dos organismos, entre os
quais a água passa livremente. Seu valor normal é em torno de 285 mOsm/l, e, se o número de partículas
dissolvidas aumenta em um compartimento a água mobilizar-se-á em direção a ele até que um novo
equilíbrio da osmolaridade seja estabelecido.

c) Lei fisiológica do equilíbrio acidobásico

Afirma que o organismo tende a manter o pH do sangue em torno de um valor normal. Em relação a
esta lei, um fato importante é a interação entre o potássio e o H+ em relação ao intra e extracelular. No
caso de uma acidose, na tentativa de manter o pH do sangue, o potássio sai da célula com a entrada do
H+, ocorrendo o contrário na alcalose, ou seja, saída do H+ e entrada do potássio para o compartimento
intracelular.
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 4

➔ DISTÚRBIOS DO SÓDIO
A principal função desse eletrólito consiste em modular a permuta de líquidos entre os vários
compartimentos do corpo, o que permite uma troca constante e bem regulada dos nutrientes e dos
produtos de desgaste entre a célula e o seu meio externo, sendo essencial à manutenção da pressão
osmótica do sangue, plasma e fluidos intercelulares. Como íon dominante do fluido extracelular, o
sódio regula o tamanho desse compartimento, bem como o volume plasmático 10, e talvez a função
mais importante dele seja o seu papel no estabelecimento dos gradientes elétricos apropriados através
das membranas celulares.
Se a ingestão de sódio for baixa, o hormônio aldosterona age sobre os rins com a finalidade de
conservar o sódio e sua excreção urinária diminui. Quando os níveis de sódio no sangue aumentam,
os receptores no hipotálamo estimulam a sensação da sede e o excesso é excretado na urina.

HIPONATREMIA
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 5

É a diminuição da concentração sérica de sódio, [Na] < 135 mEq/L ou [Na] < 136 mEq/L. É o
distúrbio hidroeletrolítico mais comum em pacientes internados e está associada à aumento da
mortalidade. A velocidade de instalação determina a gravidade, sendo que em casos crônicos, há
uma adaptação cerebral e menor lesão tecidual. São consideradas emergências os casos de instalação
aguda (< 48h) e graves (< 125 mEq/L).

HIPERNATREMIA
É a concentração sérica de sódio > 145 mmol/L.
Desenvolve-se a partir de um ganho de sódio ou pela perda de
água livre, ou pela combinação desses fatores. A gravidade
destes sintomas está relacionada não só com o grau de
hiperosmolaridade, mas, mais importante ainda, com a
velocidade com que esta se instalou. Os sintomas são devidos
às alterações no conteúdo da água cerebral.

➔ DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO
O potássio é o cátion mais abundante no corpo e sua
concentração sérica é regulada entre 3,5 a 5,0 mEq/L. É
essencialmente intracelular (98%) o que torna difícil a
dimensão de seu déficit com medidas dos níveis séricos.
O potássio juntamente com o sódio, atua no
funcionamento das células nervosas (Bomba de
Sódio/Potássio). Além disso, contribui para o metabolismo,
regulação da quantidade de água no organismo, produção de
proteínas e glicogênio, excitabilidade neuromuscular, controle
da pressão sanguínea, entre outras.
HIPOCALEMIA
É a concentração de potássio sérico < 3,5 mEq/L,
considerada uma anormalidade eletrolítica mais encontrada
na prática clínica. Ocorrendo, inclusive, em cerca de 50% de pacientes sobreviventes da RCP após
fibrilação ventricular.
As causas possíveis associadas a fármacos de hipocalemia devem ser lembradas pelo
emergencista. O uso de agonistas β₂ adrenérgicos, insulina, diuréticos, anfotericina B e
aminoglicosídeos. Outras causas podem ser paralisia hipocalêmica periódica, alcalose, hipotermia,
perdas como diarreia, vômitos, baixa ingestão como na anorexia ou por distúrbios endocrinológicos
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 6

como hipercortisolismo, hiperreninemia, hiperaldosteronismo e acidose tubular renal. É frequente

na ICC, causada pelo estresse oxidativo e por ação neuro-hormonal.
HIPERCALEMIA
É definida como K > 6,0, ocorrendo em cerca de 1,3% de pacientes internados, chegando a 10%
quando K > 5,3. Índices altos parecem estar associados a mal prognostico e estudos recentes mostram
que mesmo índices entre 4,5 e 5,5 têm pior desfecho clínico.
Podem-se dividir as causas de hipercalemia:
o Situações clínicas que levam ao aumento da liberação de K+ de dentro das células:
acidose metabólica, deficiência de insulina, hiperglicemia, hiperosmolaridade.
o Lesão celular: várias condições associam-se com a liberação de potássio das células
de forma aguda, como trauma, hemólise intravascular, transfusões, infecções
graves, radioterapia e lise tumoral.
o Excreção urinária diminuída: hipoaldosteronismo, insuficiência renal aguda,
insuficiência renal crônica.
o Diminuição do volume circulante efetivo: insuficiência cardíaca congestiva,
síndrome nefrótica, cirrose.
o Acidose tubular renal tipo I, distúrbio da secreção tubular de K+ ,
ureterojejunostomia.
o Efeito de fármacos: anti-inflamatórios não hormonais (AINH), Inibidores da ECA,
ciclosporina, diuréticos poupadores de potássio (amilorida, triantereno), digoxina,
antagonistas da aldosterona (espironolactona), heparina, intoxicação digitálica,
betabloqueadores, succinilcolina (em pacientes queimados, trauma ou doença
neuromuscular).

➔ DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
Os níveis de cálcio sérico são mantidos em torno de 8,5-10,5 mg/ dL (2,1-2,6 mmol/L). O clínico
deve-se lembrar de que diminuições da albumina abaixo de 4 mg/dL podem diminuir os níveis séricos
totais de cálcio sem alterar o cálcio ionizado (acrescenta-se 0,8 mg/dL a cada diminuição de 1 mg de
albumina).
O cálcio é o mineral mais abundante no corpo, é encontrado especialmente nos ossos e nos dentes.
Ele participa da formação do esqueleto e processos como a contração muscular, a liberação de
hormônios e a coagulação do sangue. Os principais alimentos que são ricos em cálcio são leite e
derivados, como queijos e iogurtes, espinafre, feijão e sardinha. É também um nutriente essencial para
a célula, pois controla a permeabilidade da membrana.
HIPOCALCEMIA
Conceitualmente é a diminuição de cálcio menor que 8,5 mg/dL ou cálcio ionizado menor que
1 mEq/L.
As causas podem ser deficiência de vitamina D (intestino curto, má absorção, desnutridos,
cirróticos, doença renal crônica), hipoparatireidismo (retirada inadvertida das paratireoides, doenças
autoimunes, congênitas, radiação), pseudo-hipoparatireoidismo (não respondem ao PTH que está
elevado), consumo tecidual de cálcio (pancreatites, malignidades, metástases), sepse, precipitação com
fosfato: síndrome da lise tumoral e rabdomiólise.
HIPERCALCEMIA
Define-se com Ca > 11 mg/dL. Geralmente é assintomático até 12 mg/dL.
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 7

As causas principais são hiperparatireioidismo e malignidades em até 80% dos casos. Outras
causas: doenças granulomatosas: tuberculose, sarcoidose, hanseníase pela produção de calcitriol por
monócitos e macrófagos, hipercalcemia, hipocalciúrica familiar. Causas induzidas por fármacos (lítio,
estrogênios, tiazídicos, vitamina D, andrógenos, vitamina A), imobilização, nutrição parenteral total,
doença renal aguda e crônica, tireotoxicose.

➔ DISTÚRBIOS DO MAGNÉSIO
O magnésio é o quarto cátion mais abundante no organismo, e o segundo cátion mais prevalente
no meio intracelular. O rim é o principal órgão envolvido na homeostase do magnésio corporal total,
aproximadamente 95% do magnésio filtrado é reabsorvido pelo néfron e o rim pode diminuir até 0,5%
sua excreção devido à diminuição da ingestão, aumentos de perdas intestinais ou com a redistribuição
do espaço extra para o intracelular.
Apesar de menos abundante ainda é importante, pois atua em atividades enzimáticas, na
duplicação dos ácidos nucleicos, trocas iônicas da membrana celular na síntese de vitamina D,
transmissão de influxo nervoso, entre outras funções. Ele é macroelemento ativador de sistemas
enzimáticos que controlam o metabolismo de gorduras, proteínas carboidratos, e eletrólitos. Influencia
no transporte da membrana celular. Atua com mediador para as contrações musculares e transmissões
de impulsos nervosos. A falta desse mineral pode causar alguns problemas no corpo como, por exemplo,
fraqueza muscular letargia, depressão, irritação e, em casos extremos, ataques cardíacos e anorexia
Em função da maior quantidade de magnésio se encontrar no intracelular ou no osso, os níveis
séricos não refletem o magnésio corporal total. Os níveis de magnésio sérico estão entre 1,8 a 2,3 mg/dL.
Muitos fatores, tanto hormonais quanto não hormonais (como PTH, calcitonina, glucagon,
vasopressina, restrição de magnésio, distúrbios ácido-básicos e depleção de potássio) influenciam nos
níveis de magnésio.
HIPOMAGNESEMIA

É definida com concentração sérica de magnésio < 1,8 mg/dL49, < 1 mg/dL é considerada grave.
As causas mais comuns que devem ser lembradas pelo clínico podem ser observadas no quadro acima,
onde estão associadas a perdas gastrintestinais ou renais. Perdas pelo trato gastrintestinal ocorrem em
situações como diarréia aguda ou crônica, má absorção, esteatorréia e ressecção intestinal extensa.
Há também hipomagnesemia por erro inato do metabolismo (raro) e pancreatite aguda. Outras
causas são cirurgia, trauma, infecção ou sepse, queimaduras, transfusão sanguínea com citrato,
desnutrição, etilismo e medicações (como diuréticos tiazídicos e de alça, aminoglocosídios, anfotericina
B, cisplatina, ciclosporina, digoxina, pentamidina, foscarnet).
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 8

Hipercalcemia e hipercalciúria diminuem a reabsorção renal de magnésio assim, a perda de

magnésio pode ser observada em estados de hipercalcemia assim como hiperparatireioidismo ou
malignidade.
Diabetes mellitus é a causa mais comum de hipomagnesemia, provavelmente secundário à
glicosúria e diurese osmótica. Dos fármacos implicados em hipomagnesemia, o álcool é muito comum,
sendo encontrado em 30% dos pacientes etilistas admitidos no hospital. Existem duas condições que
estão associados à perda renal tubular primária de magnésio.
Uma caracterizada por hipercalciúria, nefrocalcinose e defeito na acidificação tubular; a outra
condição, síndrome de Gitelman, é associada com hipocalciúria e um defeito genético no co-transporte
Na/ Cl.
Hipomagnesemia pode também acompanhar outras desordens como hipofosfatemia, síndrome
da fome óssea após paratireoidectomia, correção de acidose crônica, nefropatia obstrutiva, transplante
renal e a fase poliúrica da necrose tubular aguda.
HIPERMAGNESEMIA
Definida como concentração sérica de magnésio > 2,4 mg/dL.
As causas mais comuns de hipermagnesemia são: a insuficiência renal e causa iatrogênica. A
medida inicial é descontinuar a administração de magnésio exógena.

➔ DISTÚRBIOS DO FÓSFORO
O fósforo é o principal ânion intracelular. A concentração sérica normal de fósforo é 2,7 – 4,5
mg/dL. A maior parte de fósforo corporal encontra-se nos ossos e tecidos moles, com cerca de 1% de
fósforo total no espaço extracelular.
Ao contrário do magnésio, onde a maior importância clínica reside nas consequências da
deficiência, a concentração de fósforo, quando anormal, é mais provável que seja secundária a alguma
doença.
O fósforo existe principalmente como fosfato no espaço extracelular e têm muitas funções
importantes sendo encontrado principalmente no esqueleto juntamente ao cálcio, formando os ossos.
Além disso, participa da constituição das membranas celulares (fosfolipídios), de atividades enzimáticas
e fornece energia sob a forma de ATP (adenosina trifosfato).
É responsável por modificações no equilíbrio ácido-básico plasmático (tamponamento) e
regulação da excreção renal de íons hidrogênio. Muito importante para mineralização e estrutura do
cálcio, síntese de colágeno e homeostase do cálcio. Influencia na regulação metabólica de hormônios
(paratormônio, hormônio de crescimento) e na utilização de vitaminas (vitamina D e complexo B).
São encontrados em alguns alimentos são eles: Amendoim cru, feijão-preto, Aveia (flocos), Gema
de ovo, café, queijo de minas, caju, queijo prato, castanha, sardinha, ervilha seca. A falta dele pode
causar problemas sanguíneos e manifestar problemas renais.
Isto é especialmente importante em pacientes críticos na UTI, que muitas vezes experimentam
hipermetabolismo e podem ter exigências mais elevadas de fósforo.
HIPOFOSFATEMIA
Definida como concentração sérica de fósforo < 2,7 mg/dL.
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 9

Condições subjacentes que predispõem a hipofosfatemia são: desnutrição, reservas corporais

inadequadas de fósforo ou administração de fosfato inadequada, alcalose respiratória e metabólica,
cetoacidose diabética, alcoolismo, vômitos ou perda gástrica alguns medicamentos que podem causar
hipofosfatemia: insulina, diuréticos, antiácidos, sucralfato e nutrição parenteral.
Administração de nutrição parenteral pode causar hipofosfatemia se uma quantidade adequada
de fosfato não é fornecida, especialmente em pacientes desnutridos que estão em risco de desenvolver
síndrome de realimentação.
HIPERFOSFATEMIA
É definida quando a concentração sérica de fósforo é > 4,5 mg/ dL. Valores séricos de fósforo
devem ser interpretados com cautela uma vez que não pode se correlacionar com reservas corporais
totais de fósforo.
A causa mais comum de hiperfosfatemia em pacientes críticos é a insuficiência renal.
Administração oral de fosfato ou por via venosa excessiva, tal como em pacientes de UTI que recebem
nutrição parenteral ou enteral especializada, podem também causar hiperfosfatemia, especialmente
naqueles com insuficiência renal.
Hiperfosfatemia grave tem sido relatada após o tratamento da constipação com laxantes em
pacientes com função renal comprometida. Outras etiologias da hiperfosfatemia incluem acidose
(respiratória e metabólica), hemólise, rabdomiólise, hipoparatireoidismo, anfotericina lipossomal e
toxicidade da vitamina D.

➔ DISTURBIO DO CLORO
O cloro é o principal ânion filtrado pelos glomérulos e reabsorvido nos túbulos renais. Este é
importante não apenas para manter a osmolalidade, mas também participa do equilíbrio ácido-básico.
Entre as causas das alterações do cloro estão aquelas relacionadas ao sódio, pois estes têm estreita
relação entre si. No entanto existem alterações no cloro independentes dos níveis de sódio, as quais estão
relacionadas com o equilíbrio ácido-básico.
É o principal ânion extracelular. Consequentemente, sua concentração intracelular é baixa, mas
varia com o tipo de célula. A concentração de Cl no eritrócito é comparativamente alta (60 mEq/L),
permitindo que ele se desvie do espaço intracelular para o extracelular em resposta ao movimento de íon
bicarbonato para o espaço intracelular do eritrócito (desvio do cloreto).
O cloreto desempenha papel importante na regulação ácido-básica, papel este ligado à sua relação
recíproca com o bicarbonato. O principal local de absorção intestinal do cloro e sódio é o cólon, onde
90% destes são absorvidos. A reabsorção ativa do cloro e a secreção de bicarbonato ocorrem no cólon
distal.
Os rins exercem a função de filtrar a maior parte do cloro filtrado. O transporte epitelial considera
o cloro como um parceiro obediente que segue o íon sódio que é transportado ativamente. O transporte
de cloro está intimamente ligado ao transporte de sódio e de fluidos, bem como ao metabolismo ácido
celular.
HIPERCLOREMIA
A hipercloremia com aumento proporcional de sódio é observada na desidratação. A
hipercloremia sem aumento de sódio é observada na acidose metabólica na alcalose respiratória. A
hipercloremia artefactual está mais comumente associada a déficit de água livre (diabetes insípida,
hipernatremia essencial) ou perdas hipotônicas (diurese osmótica).
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 10

A hipercloremia pode estar associada a diarreia, terapia com o sal cloreto, administração de
líquidos ricos em cloreto, intoxicação por sal, insuficiência renal, acidose tubular renal,
hipoadrenocorticismo, diabetes mellitus e alcalose respiratória crônica. A acidose metabólica
hiperclorêmica resulta da ingestão excessiva ou da excreção reduzida de cloreto.
Os sinais clínicos associados à hipercloremia estão relacionados com a acidose metabólica que a
acompanha, e podem incluir irritação gastrintestinal, anorexia, perda de peso, letargia e hiperventilação
persistente.
HIPOCLOREMIA
Casos de hipocloremia com diminuição simultânea de sódio são observados na sobreidratação.
Quando não há diminuição proporcional na concentração de sódio, a hipocloremia está associada a uma
alcalose metabólica ou a compensação de uma acidose respiratória.
A hipocloremia pode ser artefactual estando associada à insuficiência cardíaca congestiva,
hipoadrenocorticismo e perdas de sódio e cloro. É possível que a hipocloremia esteja associada a vômitos
gástricos, perdas induzidas pelo exercício, administração de diuréticos de alça, tiazídicos ou bicarbonato
de sódio, acidose respiratória crônica e hiperadrenocorticismo.
A perda excessiva de cloro tende a limitar a excreção de bicarbonato, e pode ser devida a menor
liberação de cloro para os túbulos coletores, onde o cloreto é necessário para a secreção de bicarbonato
pelo intercâmbio HCO3 - / Cl-. Os sinais clínicos de hipocloremia estão relacionados com distúrbios
acidobásicos intercorrentes.

As adrenais são duas glândulas pequenas, localizadas acima dos

rins (esquerdo e direito) que medem apenas 5 cm cada uma delas. São
constituídas pelo córtex, originadas do tecido mesodérmico, e medula,
originada de uma subpopulação de células da crista neural. O
suprimento sanguíneo para essas glândulas provem das artérias
suprarrenais superior, média e inferior.

A medula da adrenal pode ser considerada um gânglio do

sistema nervoso simpático, que, em resposta à estimulação dos
neurônios simpáticos pré-ganglionares e à liberação de acetilcolina,
estimula a produção e a liberação de catecolaminas.
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 11

A medula adrenal é a região central da glândula e secreta os hormônios chamados de

catecolaminas: adrenalina, noradrenalina e a dopamina. Já o córtex adrenal é subdividido em 3 zonas,
cada uma com características anatômicas específicas.
A zona glomerulosa, mais externa, contém um retículo endoplasmático liso em quantidade
abundante e secreta um hormônio mineralocorticóide conhecido como aldosterona.

A zona fasciculada vem logo a seguir, possui quantidades abundantes de gotículas lipídicas e
produz o glicocorticóide cortisol. E, por fim, a zona reticular, que se desenvolve na vida pós-natal,
produz os esteróides androgênicos, além de glicocorticóides.

Para o melhor entendimento acerca da Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC), é importante

relembrar a fisiologia da glândula adrenal. O córtex e a medula da suprarrenal produzem hormônios
diferentes, que são regulados de maneiras particulares.
Os corticosteroides são produzidos a partir do colesterol que chega às células adrenais através do
LDL (lipoproteína de baixa densidade), que se difunde do plasma para o líquido intersticial e associa-se
a receptores em estruturas chamadas depressões revestidas, nas membranas das células corticais. Essas
estruturas sofrem endocitose e o colesterol é liberado no citoplasma.

• Mineralocorticoides
A zona glomerulosa é a mais externa, estreita e imediatamente abaixo da cápsula, composta por
células cubóides e colunares, com núcleo denso e citoplasma escasso com poucos lipídios, dispostas em
agrupamentos aciformes de ninhos compactos. Esta seção sintetiza os mineralocorticóides: a aldosterona
(é o principal, agindo na regulação da homeostase dos eletrólitos no líquido extracelular) e
desoxicorticosterona.
Produzidos na camada glomerulosa do córtex da adrenal, apresentam importante função no
aumento da reabsorção de íons sódio e, consequentemente, água nos túbulos renais, além do aumento
na secreção de potássio. A elevação dos níveis de aldosterona pode ocorrer em resposta ao aumento dos
níveis de angiotensina II e elevação da concentração do íon potássio.
O excesso de aldosterona pode causar aumento acentuado da pressão arterial e da quantidade de
líquido intersticial, além de fraqueza muscular e hipocalemia, enquanto sua concentração reduzida pode
causar hipercalemia e toxicidade cardíaca.
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 12

As células da mácula densa dos túbulos distais do rim contêm quimio-receptores que detectam
concentrações de Na + no fluido do túbulo, sendo que o aumento da concentração de Na + estimula a
liberação de renina. A renina é uma enzima proteolítica produzida nas células justaglomerulares das
arteríolas aferentes dos glomérulos do rim. Por ação de estímulos como baixa pressão sanguínea,
diminuição do volume sanguíneo detectado por baro-receptores das próprias células justaglomerulares,
hiponatremia, hiperpotassemia, estímulos de neurotransmissores β1-adrenérgicos, vasopressina e
prostaglandinas ocorre a produção de renina.
No caso do ACTH, somente níveis elevados do mesmo induzem liberação de aldosterona. O
angiotensinogênio, uma globulina α1 do plasma, é sintetizado no fígado e é hidrolisado pela renina,
produzindo um decapeptídeo, chamado angiotensina I. Esta sofre a remoção de 2 aminoácidos, por
ação da enzima conversora, uma glicoproteína que se encontra no plasma, nos pulmões e nas células
endoteliais, formando a angiotensina II, que, por sua vez, 4 é um potente estimulador da síntese de
aldosterona, além do seu efeito vasoconstritor e de elevação de pressão arterial.
A angiotensina II tem um efeito de retro-alimentação negativa na síntese de renina, participando
em dois diferentes pontos da biossíntese de aldosterona: na conversão de colesterol em pregnenolona e
na oxidação de corticosterona para a produção de aldosterona. Com a secreção da aldosterona ocorre
um aumento de reabsorção de Na+ e de excreção de K, levando a um aumento na reabsorção de água
e consequente aumento de volume sanguíneo e do débito cardíaco, ocasionando um aumento de
pressão arterial.

• Glicocorticoides
Produzidos na camada fasciculada, apresentam
importante função na gliconeogênese, aumentando a conversão
de aminoácidos em glicose no fígado, gerando aumento dos
níveis de glicose, proteínas e ácidos graxos séricos.
O cortisol, principal glicocorticoide, tem sua produção
condicionada à liberação de ACTH e o aumento dos níveis de
cortisol inibe a liberação de ACTH.
O cortisol atua de diversas maneiras para inibir a resposta
imunológica, diminuindo a produção de linfócitos, promovendo
redução da permeabilidade capilar e da produção de
interleucina-1. Além disso, o cortisol possui importante atividade regenerativa, possivelmente associada
ao aumento de aminoácidos disponíveis na corrente sanguínea.
A duração de horas-luz, ciclo de alimentação, horas de sono e o estresse determinam o ritmo
circadiano que envolve a liberação do CRH. Em geral a produção de glicocorticóides é maior pela manhã
e menor à tarde e à noite, elevando-se novamente durante o sono. Ocorre a ativação dos centros
hipotalâmicos por estresse inespecífico, como temperatura ambiente extrema, febre, hipoglicemia,
inflamação, jejum, dor, trauma, medo, levando a um aumento e liberação de ACTH e consequente
atividade adreno-cortical, principalmente da zona fasciculada.
Os glicocorticóides atuam no núcleo das células alvo, unindo-se a uma proteína receptora no
citosol, sofrendo uma translocação para o núcleo, onde estimula a transcrição de genes que codificam
para enzimas específicas, incluindo enzimas da gliconeogênese. Podem interatuar com receptores de
membrana nos tecidos linfóides para exercer seus efeitos imunossupressores. Os seus efeitos podem ser
impedidos por inibidores da transcrição (actinomicina D) ou da tradução (polimicina). Os
glicocorticóides, principalmente o cortisol, têm efeito metabólico sobre os glicídios, lipídios e
proteínas. O efeito primário sobre os glicídios é o aumento da gliconeogênese e da síntese de glicogênio.
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 13

O cortisol inibe a utilização da glicose pelas células e estimula o armazenamento de glicogênio, por
estimular a enzima glicogênio sintetase. Causa uma hiperglicemia que pode levar a glicosúria, por
ultrapassar o limiar renal.
O aumento da glicemia obedece ao estímulo da gliconeogênese, pela ativação de enzimas desta
via, a piruvato carboxilase e a fosfoenolpiruvato carboxiquinase. O cortisol causa um aumento do
catabolismo protéico, levando a um aumento no nitrogênio urinário. Ocorre um aumento de
aminoácidos séricos com maior degradação dos mesmos, elevando a concentração de uréia plasmática.
O anabolismo proteico é inibido, com depressão de crescimento. Baixos níveis de cortisol no
fígado têm um efeito de aumento de síntese proteica e redução da lise, com aumento de concentração de
proteínas plasmáticas.
No metabolismo dos lipídeos o cortisol estimula a lipólise, facilitando a ação dos hormônios
ativadores da lipase, como o glucagon, a adrenalina e o GH. O corre a oxidação de ácidos-graxos e,
portanto o aumento de acetil-CoA, que é uma ativadora da enzima piruvato carboxilase levando a
gliconeogênese.
O cortisol tem efeito anti-inflamatório e antialérgico, causando a redução da hiperemia, da
resposta celular, da migração de neutrófilos e macrófagos ao lugar da inflamação, da exudação, da
formação de fibroblastos e da liberação de histamina. Os glicocorticóides estabilizam a membrana dos
lisossomos, impedindo a saída das enzimas hidrolíticas, que ocorre na inflamação.
Sobre as células sanguíneas, os glicocorticoides em geral induzem uma neutrofilia madura,
descrita na maioria das espécies animais, sendo o resultado de diversos fatores como diminuição da
migração de neutrófilos do sangue para os tecidos e para o pool marginal e aumento da liberação pela
medula óssea. A elevação das concentrações de corticosteroides séricos gera uma resposta monocítica,
mas diferenças são observadas entre as espécies animais.
Já a linfopenia pode ser atribuída à linfólise no sangue e nos tecidos linfóides, ao aumento do
desvio de linfócitos do sangue para outros compartimentos do organismo ou ambos.
Além disto, os corticosteróides inibem a síntese de algumas citoquinas (IL-1 e IL-2) impedindo a
resposta imune adequada, tendo assim um efeito imunossupressor.
O cortisol tem efeito sobre o trato gastrointestinal levando ao aumento de secreção de ácido
clorídrico, pepsina e tripsina pancreática; diminui a secreção de muco, favorecendo o desenvolvimento
de úlceras gastroduodenais.
Apresentam efeito sobre os ossos, se administrados de forma crônica, reduzindo a matriz óssea e
a diminuição de absorção de Ca à nível intestinal e o aumento da excreção renal de CA e P podem
predispor o aparecimento de osteoporose e fraturas. Também sobre o equilíbrio hídrico têm efeito
melhorando a diurese.
Os glicocorticoides de origem fetal reduzem a síntese placentária de progesterona e aumentam a
de estradiol, promovendo a síntese e liberação de PGF2α, um hormônio que sensibiliza o útero à
ocitocina provocando luteólise.

• Androgênios
Produzidos na camada reticulada. O principal representante é a Desidroepiandrosterona
(DHEA). São liberados de maneira contínua principalmente durante a vida fetal.
A síntese de androgênios começa com a hidroxilação da progesterona no C17. A cadeia lateral é
clivada para fornecer androstenediona. A testosterona é formada pela redução do grupamento C-17- ceto
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 14

da androstenediona. Os estrogênios são formados a partir dos androgênios pela perda da metila C-19 e
a formação de um anel aromático. Os androgênios têm efeito sobre o anabolismo protéico, pela ação de
retenção de nitrogênio. Também promovem retenção de P, K, Na e Cl.
• Medula adrenal
A medula adrenal tem origem da crista neural e é composta por células especializadas
neuroendócrinas produtoras das catecolaminas. As células cromafínicas são células ovais ricas em
grânulos de secreção, arranjadas em ninhos ou trabéculas, sustentadas por um estroma escasso, porém
intensamente vascularizado. Representa 10% da glândula. As catecolaminas são a dopamina, adrenalina
e noradrenalina (epinefrina e norepinefrina). Também existe um sistema extra-adrenal, de grupos de
células neuroendócrinas amplamente distribuídas: células do coração, fígado, rins, gônadas e neurônios
adrenérgicos do sistema nervoso simpático pósganglionar e sistema nervoso central. Em conjunto com
a medula constituem o sistema paraganglionar.
Biossíntese das catecolaminas
A adrenalina compõe 80% das catecolaminas secretadas na medula adrenal, embora existam
variações interespécies. É a única catecolamina que não é sintetizada em outro tecido fora da medula
adrenal. As demais catecolaminas são sintetizadas também pelos neurônios adrenérgico e
dopaminérgicos. Os precursores das catecolaminas são os aminoácidos tirosina (Tyr) ou fenilalanina
(Phe).
A Phe é convertida em Tyr por ação da enzima Phe-hidroxilase. A Tyr ingressa nas células
cromafínicas, onde é hidroxilada por uma enzima alostérica conhecida como Tyrhidroxilase, que tem
como coenzima a tetrahidropteridina, para formar DOPA (dihidroxifenilalanina). A Tyr-hidroxilase é
inibida pelas próprias catecolaminas. A DOPA é decarboxilada por uma enzima presente em todos os
tecidos no compartimento citosólico, a DOPA-descarboxilase, que tem como coenzima o piridoxal-
fosfato, para formar a dopamina.
Por sua vez, esta necessita entrar nos grânulos cromafínicos de secreção, onde ocorre a conversão
de dopamina em noradrenalina, pela ação catalítica da β-hidroxilase. Por fim a feniletanolamina-N-metil
transferase, uma enzima presente no citosol, catalisa a N-metilação da noradrenalina, formando a
adrenalina. A adrenalina sintetizada pode armazenar-se nos grânulos de secreção. As catecolaminas são
liberadas por exocitose estimulada por agentes colinérgicos e β-adrenérgicos e inibido por agentes α-
adrenérgicos. Têm uma meia-vida de cerca de dois minutos.
A metabolização das catecolaminas ocorre pela ação da catecol-O-metil transferase e da
monoamino oxidase (MAO). Quando transformadas, as catecolaminas são hidrossolúveis e excretadas
na urina.
Mecanismo de ação das catecolaminas
Os diferentes mecanismos de ação são explicados pela presença de diferentes tipos de receptores
encontrados nas células. Estes receptores encontram-se em vários tecidos e mediam diferentes respostas.
Os receptores adrenérgicos podem ser de dois tipos: α e β.
Os receptores α são mediadores de ações estimulatórias de adrenalina e noradrenalina sobre a
musculatura lisa. São divididos em α1 e α 2.
Os receptores β têm ação inibitória sobre a mesma musculatura e também se dividem: β1 e β2.
Nos receptores α-adrenérgicos, a ativação dos mesmos leva a um aumento da concentração de
Ca 2+ citosólico nas células alvo, sendo que nos receptores α 1 pela liberação do Ca dos depósitos
intracelulares e nos receptores α 2 pelo aumento do fluxo de Ca extracelular. A ativação dos receptores
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 15

β-adrenérgicos está associada com a ativação da adenilciclase. As catecolaminas adrenérgicas

promovem a vasoconstrição por ativação dos receptores α 1 e α 2.
Podem causar vasodilatação em baixas doses, no músculo esquelético e no fígado, por ativação
de receptores β. Estes, quando ativados também são responsáveis pelo aumento de frequência cardíaca
por broncodilatação. A dopamina tem ação sobre a adenilciclase. Os receptores dopaminérgicos D1
ativam a adenilciclase, levando a um aumento do cAMP, enquanto que os receptores dopaminérgicos
D2 têm efeito inibidor, reduzindo o cAMP. A ativação de receptores D1 leva à liberação do hormônio
paratireóideo.
A ativação dos receptores D2 leva a uma inibição de noradrenalina em neurônios adrenérgicos,
inibição de aldosterona nas células da adrenal, inibição de prolactina na neurohipófise e da renina nas
células justaglomerulares.
Ação das catecolaminas no metabolismo
As catecolaminas adrenérgicas estimulam a glicogenólise hepática e muscular, aumentando o
nível de glicose plasmática. Estimulam também a lipólise no tecido adiposo, levando a um aumento dos
níveis plasmáticos de ácidos-graxos, tendo, portanto, ação cetogênica.
A adrenalina prepara os músculos, pulmão e coração para atividade mais intensa, em situações de
estresse. Promove o aumento da força de contração dos músculos e aumento da frequência cardíaca.
Leva também a um aumento de pressão sanguínea e a uma broncodilatação, para maior disponibilidade
de O2. A disponibilidade de glicose ocorre através do estímulo da glicogenólise e gliconeogênese. No
estresse ocorre um aumento de produção de ATP no músculo e aumento de hidrólise dos triglicerídeos
pela ação da lipase.

 Definição

A hiperplasia adrenal congênita representa um grupo de doenças hereditárias, em sua maioria

com padrão de herança autossômica recessiva, que apresentam comprometimento da atividade das
enzimas envolvidas na síntese do cortisol. Em outras palavras, o defeito fundamental entre os
pacientes com qualquer forma de hiperplasia adrenal congênita está na síntese inadequada de cortisol.

Os baixos níveis plasmáticos deste hormônio promovem aumento na síntese e liberação do

hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela hipófise devido à redução do feedback negativo
exercido sobre o eixo hipotálamo-hipofisário. Por sua vez, o ACTH elevado estimula a adrenal,
levando à sua hiperplasia e a um acúmulo de metabólitos intermediários.

As manifestações clínicas das diversas formas de hiperplasia adrenal congênita dependem do

sexo, da idade de aparecimento dos sinais e sintomas, da atividade biológica dos hormônios
esteroides que estão deficientes ou em excesso, e da repercussão sobre a diferenciação da genitália
externa e/ou desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Além disso, dependem de qual
enzima está deficiente e do grau dessa deficiência.

 Epidemiologia

A incidência da HAC na sua forma clássica é descrita na literatura como sendo

aproximadamente de 1 a cada 10 ou 20 mil nascimentos, variando conforme a etnia e regiões
geográficas. Nas formas graves, perdedoras de sal, o diagnóstico precoce é fundamental. A
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 16

incidência das formas tardias não está bem estabelecida. No Brasil, a incidência da forma perdedora
de sal parece oscilar de 1: 7.500 a 1: 10.000 nascidos vivos.

Nos diversos grupos étnicos as deficiências enzimáticas mais comuns em HAC são: 21-
hidroxilase, que responde por cerca de 95% dos casos, e 11-beta-hidroxilase, encontrada em
aproximadamente 5% dos casos. Ambas estão envolvidas na rota de síntese do cortisol e da
aldosterona. Na população brasileira, a deficiência da 21-hidroxilase também é a mais frequente,
seguida da 17-alfa-hidroxilase, sendo a 11-beta-hidroxilase muito rara.

 Etiologia

É responsável por 90% a 95% dos casos de hiperplasia adrenal congênita. Esta enzima está
presente tanto na via glicocorticoide (convertendo a 17 OH-progesterona em 11-desoxicortisol), quanto na via
mineralocorticoide (convertendo a progesterona em 11-desoxicorticosterona).

Por consequência, ocorre a diminuição da síntese de cortisol que resulta na estimulação crônica
do córtex adrenal pelo ACTH. Dessa forma, ocorre hiperplasia adrenal e superprodução dos
precursores do cortisol. Os precursores são desviados para a síntese dos andrógenos, a qual não
necessita da atividade da 21-hidroxilase. Em excesso, os precursores causam os sinais de virilização
característicos da doença.

A classificação dessa deficiência é feita a partir do grau de bloqueio da enzima 21-hidroxilase.

1. Forma Clássica (<5% de atividade enzimática)

Tem prevalência de 1:10.000 a 1:20.000 nascimentos. Inclui as formas perdedora de sal e virilizante
simples.

 Perdedora de sal: compreende 80% dos casos da forma clássica. O nível de bloqueio da 21-
hidroxilase é maior, não produzindo praticamente nada de aldosterona para a reabsorção de
sal e água, tendo manifestações mais intensas. O desvio para a produção dos precursores
acontece, gerando acúmulo de testosterona.

 Virilizante simples: compreende 20-25% dos casos. O nível do bloqueio da 21-hidroxilase é

menor, ocorrendo uma pequena produção de aldosterona, suficiente para não ocorrer a perda
de sal, mas não suficiente para deixar de produzir os precursores, desviando o eixo para a
produção excessiva de testosterona.

2. Forma não-clássica (25% de atividade enzimática)

Possui incidência mais elevada, com prevalência de 1:1000 nascimentos. As manifestações são mais
brandas e o diagnóstico é tardio, pois as mutações no gene CYP21A2 permitem uma atividade
enzimática residual. Inclui as formas sintomática e assintomática.

Representa 5-8% dos casos de Hiperplasia Adrenal Congênita. Esta enzima é responsável, na
via glicocorticoide, pela conversão de desoxicortisol em cortisol e, na via mineralocorticoide, pela conversão
de desoxicorticosterona em corticosterona. Nessa etiologia não ocorre perda de sal, mas sim aumento na
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 17

reabsorção renal de sal e consequente hipertensão arterial. O motivo é que a desoxicorticosterona em

excesso estimula o receptor mineralocorticoide, tal qual a aldosterona.
α

Compreende 1% dos defeitos enzimáticos adrenais. A deficiência dessa enzima causa

comprometimento da síntese de cortisol, consequente aumento de ACTH e estímulo dos precursores,
com acúmulo de progesterona, 11-desoxicorticosterona e corticosterona. Os pacientes raramente
apresentam insuficiência adrenocortical, pois possuem níveis elevados de corticosterona, que possui
uma fraca atividade glicocorticoide. Essa deficiência é causa de ambiguidade genital no sexo
masculino (as meninas afetadas apresentam genitália externa normal ao nascimento). O diagnóstico
geralmente é suspeitado pelo atraso de desenvolvimento puberal. A produção de mineralocorticoides
não está prejudicada e justifica o achado de hipertensão e hipocalemia nesses pacientes.

ẞ ẞ

Essa enzima catalisa a conversão de pregnenolona, 17OH-pregnenolona, DHEA e

androstenediol para progesterona, 17OH-progesterona, androstenediona e testosterona,
respectivamente. Essa deficiência varia de uma forma grave com perda de sal e ambiguidade genital,
a uma forma não-perdedora de sal sem ambiguidade genital, mas com puberdade precoce na infância
e/ou hirsutismo e irregularidade menstrual na vida adulta.

Essa enzima medeia as ações rápidas do ACTH e da angiotensina II no córtex da adrenal, e do

hormônio luteinizante (LH) nas gônadas, permitindo o rápido aumento das concentrações circulantes
de esteroides em resposta ao estímulo fisiológico. A deficiência dessa enzima gera a hiperplasia
adrenal congênita lipoide, que é a forma mais grave de hiperplasia adrenal congênita, podendo se
manifestar com quadro de insuficiência adrenal no período neonatal ou em fases precoces da infância
que, quando não tratado com glicocorticoide e mineralocorticoide, pode evoluir ao óbito.

É caracterizada pela deficiência combinada das enzimas

21-hidroxilase e 17-α-hidroxilase. A maioria dos pacientes
apresenta insuficiência adrenocortical, mas a secreção basal de
cortisol pode estar normal.

 Quadro clínico
❖ Forma Clássica Perdedora de Sal
Há uma deficiência mais grave da produção de aldosterona, responsável pela reabsorção de
sódio e água. Sem essa reabsorção, o paciente perde sódio e água na urina, o que resulta em
desidratação com hiponatremia e hiperpotassemia.

O paciente, nesse caso, chega ao pronto-socorro com náuseas e vômitos e, se não tratada a
desidratação, evolui para óbito. A crise de perda de sal raramente ocorre antes do sétimo dia de vida.
Associada a isso, a produção dos hormônios precursores está elevada, desviando o eixo para a
produção e acúmulo de testosterona, que gera a virilização precoce.
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 18

Nos recém-nascidos do sexo feminino, há virilização da genitália externa (aumento de clitóris, fusão
labial em graus variáveis e formação de seio urogenital), decorrente do excesso de andrógenos durante
a vida intrauterina.

No sexo masculino ocorre a diferenciação normal da genitália externa na vida intrauterina,

embora também sejam descritos casos com macrogenitossomia ao nascimento.
A deficiência mineralocorticoide se manifesta precocemente (em geral a partir da 2ª semana),
com crise adrenal: depleção de volume, desidratação, hipotensão, hiponatremia e hiperpotassemia e, se
não tratada, pode evoluir para óbito.

❖ Forma Clássica Não Perdedora de Sal→ Virilizante Simples

Neste caso, há uma pequena produção de aldosterona, não ocorrendo a desidratação como na
forma perdedora de sal. Dessa maneira, caracteriza-se por virilização pré-natal da genitália externa no
sexo feminino (46XX) ou clitoromegalia isolada e/ou com fusão em graus variáveis dos canais uretral
e vaginal que formam o seio urogenital, sendo descritos casos com aspecto de genitália masculina
normal.

No sexo masculino, não ocorrem malformações da genitália, mas pode-se observar

macrogenitossomia ao nascimento. A genitália interna apresenta desenvolvimento normal em ambos
os sexos, correspondente ao sexo genético.

Na vida pós-natal, sem tratamento, os sinais de virilização progridem, causando aumento do

clitóris ou pênis, puberdade precoce, aumento da massa muscular e da velocidade de crescimento com
fechamento das epífises ósseas, resultando em baixa estatura final.
Como nessa forma não há deficiência mineralocorticoide com repercussão clínica, os recém-
nascidos do sexo masculino são frequentemente identificados em idade tardia, por sinais de
hiperandrogenismo. Na maior parte dos casos, a macrogenitossomia chama a atenção dos familiares
entre 2 e 7 anos de idade, quando está presente um importante avanço da idade óssea.

❖ Forma Não Clássica Sintomática

Nesta forma, as meninas nascem com a genitália externa normal, entretanto, existem
descrições de pequena clitoromegalia ao nascimento, de até 2 cm, mas com formação normal dos
canais uretral e vaginal.

O início das manifestações hiperandrogênicas pode ocorrer

na infância, na adolescência ou na vida adulta. Na infância, o
quadro caracteriza-se por puberdade precoce, avanço da
maturação óssea e comprometimento da estatura final, porém, em
menor intensidade do que o causado pela forma clássica. Na
adolescência ou na vida adulta, pode apresentar-se com
amenorreia primária ou secundária, irregularidade menstrual,
hirsutismo, acne e infertilidade.

❖ Forma Não Clássica Assintomática

Apresenta o mesmo perfil hormonal da forma sintomática, porém, sem as manifestações clínicas.
Em geral, é diagnosticada na investigação dos familiares de um afetado.
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 19

 Diagnóstico
✓ Laboratorial
O diagnóstico laboratorial se dá pela medida da 17OH-Progesterona. Se o valor basal estiver
abaixo de 2, pode-se excluir Hiperplasia Adrenal Congênita; se estiver acima de 5, confirma-se o
diagnóstico e, para valores entre 2 e 5, deve-se realizar o teste de estímulo com cortrosina (ACTH
sintético 250µg).
Após este teste, se os valores estiverem abaixo de 10ng/mL, o diagnóstico de Hiperplasia Adrenal
Congênita está excluído; se os valores forem acima de 15 ng/mL, confirma-se o diagnóstico e, caso os
valores estejam entre 10-15 ng/mL, deve-se realizar o estudo genético.
Os níveis basais estão muito elevados na forma clássica, geralmente maiores que 50 ng/mL, não
sendo necessária a realização do teste de estímulo com ACTH sintético.

▪ Diagnóstico diferencial laboratorial entre as formas da HAC

1. Forma perdedora de sal

Marcadores: 17OHP alta (50-100 ng/mL), androgênios altos, renina alta (para tentar compensar a
produção de aldosterona) e aldosterona baixa. O cortisol está baixo e ACTH alto (para tentar normalizar
o cortisol), Na+ baixo e K+ elevado.
A redução da relação aldosterona/ APR (Atividade de Renina Plasmática) pode ajudar a diferenciar a
forma virilizante simples da forma perdedora de sal. Essa redução é justificada pelo efeito natriurético e,
portanto, espoliador de volume, cursando com ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

2. Forma virilizante simples

Marcadores: 17OHP alta, androgênios altos, cortisol baixo e ACTH alto, Na+, K+, aldosterona e renina
normais.

3. Forma não clássica

 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 20

Marcadores: 17OHP pouco elevada, androgênios altos, ACTH normal ou pouco elevado, cortisol baixo
ou normal, Na+, K+, aldosterona e renina normais.

➢ Teste do pezinho
O teste do pezinho, em boa parte dos estados do Brasil, ainda não contempla o diagnóstico de
Hiperplasia Adrenal Congênita. No entanto, alguns estados como Goiás e São Paulo já possuem essa
tecnologia. O teste do pezinho diagnostica principalmente as formas clássicas da doença, assim como
pode corrigir erros de determinação do sexo, evitar a desidratação neonatal e evitar a virilização pós-
natal.
Nesse caso, o diagnóstico também é feito com base no valor da 17OHP, no entanto, os valores
de referência são diferentes, pois o método do exame é diferente, sendo feito em papel-filtro. Se no exame
feito em papel-filtro o valor registrado for > 200 ng/mL, o diagnóstico é confirmado.

 Tratamento

Os objetivos do tratamento da Hiperplasia Adrenal Congênita consistem em:

• Evitar a virilização da genitália externa;

• Repor glicocorticoides e mineralocorticoides em doses fisiológicas;
• Prevenir a crise de perda de sal;
• Controlar o hiperandrogenismo sem afetar a velocidade de crescimento. Isso é feito com uso de
cortisol, para que não haja aumento de ACTH estimulando a adrenal a produzir testosterona. É
importante lembrar que o cortisol atua nos ossos, maturando-os, o que pode prejudicar o
crescimento;
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 21

• Preservar a fertilidade e estatura final.

Na prática

Administra-se glicocorticoides e mineralocorticoides em doses fisiológicas para que ocorra a

redução do ACTH (não precisa suprimir e nem normalizar) e, consequentemente, a redução do
hiperestímulo adrenal na produção de androgênio.

➢ Tratamento pré-natal

Tem como objetivo principal evitar a virilização intraútero da genitália externa do feto feminino
portador da forma clássica. O diagnóstico pré-natal é utilizado em gestantes de risco, isto é, aquelas que
já possuem uma criança portadora da forma clássica. O protocolo de tratamento pré-natal, após a
confirmação da gestação pelo beta-hCG positivo, inicia-se com a terapia de dexametasona 20 mcg/kg/
dia dividida em 3 tomadas.

• 10ª-12ª semanas de gestação: realiza-se biópsia de vilo coriônico para determinação do sexo fetal.

◊ Se sexo masculino: suspender tratamento, pois não há riscos de más-formações genitais.

◊ Se sexo feminino: mantém-se a terapia com dexametasona e realiza-se a pesquisa das mutações
presentes no DNA fetal. Se o feto apresentar mutações em ambos alelos, deve-se continuar a terapêutica
até o nascimento; caso contrário, o tratamento deve ser interrompido.

• Em geral, o tratamento é bem tolerado pelas gestantes, sendo cita- das complicações em até 9% dos
casos, como ganho excessivo de peso do primeiro trimestre da gestação, estrias violáceas e cresci- mento
de pelos na face.

OBS: A terapêutica pré-natal ainda é controversa e, visto que é uma metodologia recente, ainda não
existem dados em relação a estatura final, a puberdade e ao perfil psicológico das crianças submetidas a
esse tratamento. Por outro lado, ela é importante porque permite a formação normal da genitália externa,
evita erros de atribuição do sexo ao nascimento e impede a ação excessiva de andrógenos no cérebro
feminino fetal. O consenso adotado é que seja realizada apenas em hospitais-escolas e que as crianças
submetidas à dexametasona, afetadas ou não pela deficiência de 21-hidroxilase, sejam acompanhadas
até a idade adulta.

➢ Tratamento no período neonatal

Crise: na crise, deve-se fazer dose alta de hidrocortisona (50 mg/m2) e manutenção de 25-50 mg/m2 de
hidrocortisona de 8 em 8 horas até reinício da alimentação.

Compensado: administra-se 10-15 mg/m2 de hidrocortisona em 3 tomadas ao dia, sendo a dose noturna
20% maior.
➔ Na forma perdedora de sal, administra-se também 150-250 mg de fludrocortisona (tem poder
similar à aldosterona), via oral, em dose única pela manhã até o 6º mês. A partir do 6o mês, a
dose fica em torno de 200 mcg/dia.

OBS: Na forma perdedora de sal, é fundamental a associação de cloreto de sódio se aleitamento materno
exclusivo, pois essas crianças estão perdendo sal e o leite materno não é capaz de suprir essa perda. Deve-
se diluir 1-3g de cloreto de sódio em água por dia.
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 22

OBS: A dose administrada de hidrocortisona deve ser 20% maior a noite, pois nesse horário há maior
produção de testosterona no caso da Hiperplasia Adrenal Congênita, então faz-se uma dose maior a
noite para tentar ter maior bloqueio desta produção.

➢ Tratamento na infância
A dose de hidrocortisona necessária também é de 10-15 mg/m2/dia, ad- ministradas via oral e
divididas em 3 tomadas. Porém, com o crescimento, observa-se diminuição da necessidade de
fludrocortisona, em geral, a dose varia de 150 a 200 mcg/dia no primeiro ano de vida, de 100 a 150
mcg/dia após os 2 anos e 50 mcg/dia após os 4 anos de idade, até o final do período de crescimento.

➢ Tratamento na vida adulta

Cessado o crescimento, o tratamento com glicocorticoide pode ser substituído por baixas doses
de prednisona (5 a 7,5 mg/dia, em 2 doses) ou dexametasona (0,25 a 0,75 mg/dia, em dose única, ao
deitar), a fim de promover maior conforto posológico. No entanto, é importante lembrar que essas drogas
possuem uma meia-vida maior, então deve-se atentar para a síndrome metabólica nesses pacientes. Nos
pacientes com a forma perdedora de sal, mantém-se a fludrocortisona na dose máxima de 50 mcg/ dia.
Entretanto, em pacientes que apresentam valores normais da atividade plasmática da renina, avalia-se a
possibilidade de suspendê-lo de forma gradativa. Com o crescimento, começa haver a expressão da 21-
hidroxilase extra adrenal (no fígado, por exemplo). Essa expressão faz com que ocorra a produção de
aldosterona extra adrenal e essa pequena produção é suficiente para que, em 1/3 dos casos, os pacientes
recuperem a capacidade de concentrar sal.
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 23

OXACILINA

CLASSE: Betalactâmico

MECANISMO DE AÇÃO: A oxacilina atua ligando-se a proteínas-ligadoras de penicilinas (PBPs),

inibindo a síntese de componentes da parede celular bacteriana.

INDICAÇÕES CLÍNICAS: A oxacilina está disponível apenas para uso endovenoso. É indicada no
tratamento de infecções por cepas de S. aureus resistentes às penicilinas, onde é o antibiótico de escolha.
Está indicada para infecções de maior gravidade ou que requerem tratamento endovenoso, independente
do sítio da infecção, exemplo: celulite, endocardite infecciosa, bacteremia, pneumonia, osteomielite e
meningite. Nas infecções leves, em que e possível o uso de antibiótico por via oral a oxacilina pode ser
substituída por outros agentes que tem ação contra estafilococos, como cefalosporinas de primeira
geração, amoxicilina+clavulanato, doxiciclina, clindamicina ou sulfametoxazol/trimetoprim.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: A probenecida aumenta e prolonga os níveis séricos de

penicilina. A administração concomitante de probenecida com penicilinas reduz o grau de excreção pela
inibição competitiva da secreção tubular renal de penicilina. Aminoglicosídeos e penicilinas são
fisicamente e/ou quimicamente incompatíveis e podem inativar um ao outro mutuamente in vitro. In
vitro a mistura de penicilina penicilinase-resistente e aminoglicosídeos deve ser evitada durante a terapia
concomitante, e os fármacos devem ser administrados separadamente. A penicilina pode inativar os
aminoglicosídeos nas amostras de soro in vitro dos pacientes recebendo ambos os fármacos, que pode
produzir erroneamente resultados diminuídos de doseamentos séricos de aminoglicosídeos nas amostras
de soro.

AMICACINA

CLASSE: Aminoglicosídeo

MECANISMO DE AÇÃO: s aminoglicosídeos são inibidores da síntese das proteínas e têm como local
de ação a subunidade 30S do ribossoma bacteriano. A sua ligação, de forma específia e irreversível, a
um determinado local do rRNA 16S da subunidade 30S do ribossoma reflete-se na tradução do mRNA,
o que se traduz na incorporação de aminoácidos incorretos na cadeia polipeptídica durante a síntese
proteica, tendo como consequência proteínas “non sense”, que, ao serem integradas na membrana
citoplasmática da bactéria, altera a sua permeabilidade seletiva. Os aminoglicosídeos têm rápida
atividade bactericida, ou seja, causam a morte da bactéria, e essa morte depende da concentração: quanto
maior essa concentração, maior é a taxa de destruição bacteriana. A ação pós-antibiótica também
caracteriza este grupo de antibióticos, isto é, a atividade antibacteriana residual que persiste depois do
antibiótico atingir concentrações plasmáticas inferiores às concentrações mínimas inibitórias (CMI),
também está dependente da dose. Devido ao alvo onde atuam esses fármacos pode haver ocorrência de
resistência bacteriana e ela se dá através de três mecanismos: alteração dos sítios de ligação no
ribossomo; alteração na permeabilidade; modificação enzimática da droga. Porém o desenvolvimento
da resistência durante o tratamento é raro.

INDICAÇÕES CLÍNICAS: Os principais usos dos aminoglicosídeos são: septicemias, infecções do

trato urinário, endocardites, infecções respiratórias, infecções intra-abdominais, meningites em recém-
nascidos, infecções oculares, osteomielites e infecções de articulações. Têm grande atividade contra
bacilos e cocos gram-negativos aeróbios, entre eles, Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp.,
Citrobacter spp., Haemophilus spp., Acinetobacter spp. e cepas de Pseudomonas aeruginosa.
Apresentam também atividade contra bactérias gram-positivas, entre elas: Staphylococcus aureus, S.
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 24

epidermidis, Listeria monocytogenes, Enterococcus faecalis e Nocardia asteroides, além de serem ativas
contra micobactérias.

➔ Amicacina tem o maior espectro de ação do grupo e é usada em infecções por bacilos gram-
negativos resistentes a gentamicina e na terapia empírica de infecções relacionadas à assistência
à saúde. É também útil na terapia das micobacterioses, em casos específicos de infecções por M.
tuberculosis ou no tratamento de infecções pelo M. fortuitum e M. avium.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Segundo Silva (2010) uso concomitante de aminoglicosídeos

com diuréticos de alça, como a furosemida ou outras drogas potencialmente nefrotóxicas como a
vancomicina e a anfotericina B, pode potencializar o efeito adverso mais prevalente em relação ao uso
desses medicamentos, a nefrotoxicidade. A utilização de antibióticos polipeptídicos simultaneamente
com os aminoglicosídeos pode aumentar o risco de paralisia respiratória e disfunção renal. Não é
recomendada a administração em conjunto com β lactâmicos, especialmente ticarcilina e carbenicilina,
em soluções intravenosas.

HIDROCORTISONA

CLASSE: Anti-inflamatório Hormonal, Corticoide, Glicocorticoide

MECANISMO DE AÇÃO: Por serem lipofílicos os GC cruzam rapidamente a membrana celular e

entram no citoplasma, onde se ligam ao receptor específico e, desta forma, atingem o núcleo celular,
interagindo com o DNA e regulando a ativação e supressão de diferentes genes de alguns mediadores
da inflamação como as citocinas, de enzimas indutíveis durante o processo inflamatório como a COX-
2 e de moléculas de adesão (que recrutam células inflamatórias como neutrófilos, eosinófilos e linfócitos
T da circulação, para os locais da inflamação). Acredita-se que estes sejam os principais mecanismos
responsáveis pela potente ação antiinflamatória destas medicações, o que as coloca como a primeira
opção no tratamento da maioria das doenças do colágeno.

Quanto aos efeitos sobre a função imunológica e processos inflamatórios, observa-se que os GC:

1. Interferem na circulação das células imunes, produzindo uma redução drástica no número de
linfócitos periféricos, especialmente das células T; produzem também granulocitose, mas inibem o
acúmulo de neutrófilos no local da inflamação.
2. Promovem apoptose das células linfóides (morte celular programada).
3. Inibem a síntese linfocitária de uma variedade de citocinas.
4. Modulam direta e indiretamente a função das células B.
5. Inibem a resposta proliferativa dos monócitos ao fator de estimulação de colônias e sua diferenciação
em macrófagos e também inibem suas funções fagocítica e citotóxica.
6. Inibem o movimento de células e fluidos a partir do compartimento intravascular, impedindo a
resposta inflamatória local.
7. Inibem a ação da histamina, a síntese de prostaglandinas e a ação dos ativadores do plasminogênio

INDICAÇÕES CLÍNICAS: Devido ao seu efeito anti-inflamatório, a gama de indicações dos

corticosteroides é grande, podendo ser utilizados em doenças reumáticas, alérgicas, distúrbios
inflamatórios e cânceres. Entre as indicações, incluem-se: tratamento de reposição na doença de Addison
(insuficiência suprarrenal primária) e na insuficiência suprarrenal secundária/terciária; diagnóstico da
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 25

Síndrome de Cushing; tratamento de reposição para a hiperplasia suprarrenal congênita; alívio de

diversos sintomas inflamatórios; tratamento de alergias; e aceleração de maturação pulmonar em
prematuros.

INTERAÇÕES MEDICMENTOSAS: Se usado juntamente com fenobarbital, fenitoína, rifampicina

ou efedrina pode aumentar o metabolismo dos corticosteroides, reduzindo o efeito da terapia. A
metabolização desses fármacos é feita pela enzima CYP3A4, então, produtos que contenham
cetoconazol, itraconazol, claritromicina, ritonavir e cobicistate (inibidores potentes da CYP3A4) podem
levar ao aumento da concentração plasmática dos corticosteroides, elevando o risco de efeitos adversos.
O uso concomitante com diuréticos que reduzem a concentração de potássio pode intensificar a
hipocalemia, assim como o uso com glicosídeos cardíacos pode aumentar os eventos arrítmicos e
intoxicação digitálica associada a hipocalemia. Além disso, se associado a anticoagulantes cumarínicos
podem alterar os efeitos anticoagulantes (para mais ou para menos) sendo possível o reajuste posológico.
Os glicocorticoides associados a AINEs ou álcool podem aumentar a incidência/gravidade de úlceras
gastrointestinais. Nas hipoprotrombinemias, o ácido acetilsalicílico deve ser administrado com
precaução, já que os corticosteroides podem reduzir as concentrações plasmáticas de salicilato. Por fim,
em diabéticos, o tratamento com glicocorticoides pode inibir a resposta à somatotropina, portanto,
poderá ser preciso reajuste nas doses dos fármacos hipoglicemiantes.

FLUDROCORTISONA

CLASSE: Anti-inflamatório Hormonal, Corticoide

MECANISMO DE AÇÃO: Ação é similar à da hidrocortisona, principalmente no balanço eletrolítico,

entretanto é mais intensa e prolongada. Atua nos túbulos renais distais aumentando a reabsorção de íons
sódio do fluido tubular para o plasma; aumenta a excreção urinária de íons potássio e hidrogênio.

INDICAÇÕES CLÍNICAS: é indicado como terapia de substituição parcial nos casos de insuficiência
adrenocortical (Doença de Addison) primária e secundária, e para o tratamento da síndrome
adrenogenital de perda de sal.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Quando usadas concomitantemente, as seguintes drogas

podem interagir com os adrenocorticosteróides:

1. Anfotericina B ou diuréticos depletores de potássio (por exemplo: benzotiadiazinas e

derivados, ácido etacrínico e furosemida) - aumento da hipocalemia (baixa concentração de
potássio no sangue). Os níveis de potássio sérico devem ser avaliados periodicamente; se
necessário, usar suplementos de potássio.
2. Anticolinesterases - efeitos do agente anticolinesterase podem ser antagonizados.
3. Anticoagulantes orais - os corticosteróides podem aumentar ou diminuir a ação anticoagulante.
4. Drogas antidiabéticas (agentes orais e insulina) - têm seu efeito hipoglicemiante diminuído. O
paciente deve ser monitorado para os sintomas de hiperglicemia; a dosagem da droga
antidiabética deve ser ajustada, se necessário.
5. Drogas antituberculose - as concentrações séricas de isoniazida podem estar diminuídas em
alguns pacientes.
6. Ciclosporina - pode haver aumento das atividades da ciclosporina e dos corticosteróides quando
são administrados concomitantemente.
 UC 22 – Problema 05 – Parece, mas não é! - @resumosdakali 26

7. Glicosídeos digitálicos - risco maior de arritmias ou intoxicação digitálica associada á

hipocalemia. Os níveis de potássio sérico devem ser controlados; se necessário, usar suplementos
de potássio.
8. Estrógenos (inclusive contraceptivos orais) - a meia-vida e a concentração do corticosteróide
podem aumentar e o clearance (taxa de eliminação) diminuir.
9. Indutores das enzimas hepáticas (por exemplo: barbituratos, fenitoína, carbamazepina,
rifampicina) - o clearance metabólico da fludrocortisona aumenta.
10. Hormônio do crescimento humano - o efeito promotor do crescimento que o hormônio do
crescimento humano possui pode estar inibido. C
11. Cetoconazol - o clearance do corticosteróide pode diminuir, resultando em efeito terapêutico
exacerbado.
12. Relaxantes musculares não-despolarizantes - os corticosteroides podem diminuir ou aumentar
a ação bloqueadora neuromuscular.
13. Agentes antiinflamatórios não-esteroidais - aumento do efeito ulcerogênico; diminuição do
efeito farmacológico do ácido acetilsalicílico.
14. Drogas tireoidianas - o clearance metabólico dos adrenocorticóides é menor em pacientes com
hipotireoidismo e maior em pacientes com hipertireoidismo (aumento excessivo da produção de
hormônio da tireóide).
15. Vacinas - complicações neurológicas e ausência de resposta imunológica podem ocorrer quando
pacientes em corticoterapia são vacinados.


Na síndrome séptica, ocorre uma vasodilatação generalizada devido ao estado inflamatório o que
leva a um choque por perda de tônus vascular. Na crise adrenal ocorre uma perda de volume
intravascular por falta de osmolaridade (baixa de sódio). Em ambos os casos teremos sinais de
hipotensão, desidratação e má perfusão. O que diferencia são a presença do mineralocorticoide após
administração de ACTH. Além disso, o próprio choque séptico leva a um recrutamento adrenal. Se a
adrenal não estiver funcionante, a resposta compensatória não ocorrerá. São necessários exames
laboratoriais para guiar e fechar o diagnóstico.