BENTUK 52

SURAT PERMOHONAN
IDZIN / PENGESYAHAN / PEMBUATAN / PEREDARAN / PEMAKAIAN
PESAWAT ANGKAT & TRANSPORT

Sesuai dengan pasal 2 (2, f, g), Pasal 3 (1, n, p) & Pasal 4 (1), Undang-undang No : 1 tahun
1970 tentang Keselamatan Kerja, dan Peraturan Menteri TenagaKerja Republik Indonesia No :
Per. 05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat & Angkut, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat :

Mohon diberi Izin/Pengesahan/Membuat/Mengedarkan/Memakai

(*)
Pesawat Angkat & Transport jenis : FORKLIFT

Penjelasan lebih lanjut mengenai Pesawat Angkat & Transport tersebut adalah :

1 Merk / Dibuat oleh : Jungheinrich Jungheinrich AG, Hamburg

2 Tahun Pembuatan : 2013
3 Nomor Seri : 91088521 / -
4 Gambar Konstruksi No. : - Tanggal : - Terlampir : -
5 Sertifikat Bahan No. : - Tanggal : - Terlampir : -
6 Digunakan Untuk : 1,600 kg
7 Kapasitas Angkat : 0 orang, atau 1,600 kg
8 Kecepatan Angkat : 4.2 meter/menit
9 Tinggi Angkat : 3.587 Meter
10 Jenis Penggerak : Motor motor yang digunakan jenis arusnya : DC
11 Kekuatan motor penggerak : -
Alat-alat
12 : Alarm, horn
Pengaman/Perlengkapan

13.  Lain-
: -
lain

Kepada Yth :
Direktur bina Norma Keselamatan Surabaya, 31 May 2021
Kerja & Hygiene Perusahaan dan
Kesehatan Kerja, melalui
Disnakertrans provinsi Jawa Timur

0
(*) Coret yang tidak perlu