PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUBLOPO
Jln.Kukun – Maurisu, Desa Tublopo- Kecamatan Bikomi
Selatan
Email : tublopopuskesmas@gmail.com
Kode pos ; 85650

FORMULIR RUJUKAN PASIEN ANTAR POLI

Kepada
Yth. Dokter/ Dokter Gigi / Perawat / Bidan
Di
Poli ...........................
Bersama ini kami kirimkan pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Keluhan/Gejala :

Dengan Diagnosa :

Terapi/Tindakan sebelumnya :

Keterangan lain-lain :

Mohon dapat dilakukan pemeriksaan dan pengobatan / tindakan lebih lanjut. Atas
kerja samanya diucapkan terima kasih.

Pengirim Rujukan

......................................................