1

Model Lamp.Surat Menkeu Tgl 30-4-74

No. B. -296/MK/1/4/1974
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : ..........................................................

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala SMP Negeri ...................................

2. Nama Pegawai yang diperintah :

Nip. ......................................................
:

3. a. Pangkat :
b. Jabatan : Kepala SMP Negeri ...................................
c. Gaji Pokok : -
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : -

4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : ..................................

b. Tempat tujuan : ................................

7. a. Lamanya perjalanan dinas :

b. Tanggal berangkat : Senin, 19 Agustus 2019
c. Tanggal harus kembali : Senin, 19 Agustus 2019

8. PENGIKUT : Nama / NIP Pangkat Jabatan Keterangan

9. Pembebanaan Anggaran a. Instansi : APBN

b. Mata Anggaran : 5 2 2 15 01

10. Keterangan : -

DIKELUARKAN DI :
PADA TANGGAL :
KEPALA SMP NEGERI .............................................
Kabupaten Lampung Timur

...................................................
nip...................................................
Termbusan :disampaikan kepada Yth.
1. Bupati Lampung Timur
2. Inspektur Bawasda Kabupaten Lampung Timur
I. Berangkat dari : Sukadana
(Tempat kedudukan) : SMP ISLAM AL MA'RUF
Ke : UPTD SMPN 1 SEKAMPUNG
Pada tanggal : 07 Maret 2023

KEPALA SMP ISLAM AL MA'RUF

IMAM TURMUDI, M.Pd

NIP.--

II. Tiba di : UPTD SMPN 1 SEKAMPUNG Berangkat dari : SMP ISLAM AL MA'RUF
Pada tanggal : 07 Maret 2023 Ke : UPTD SMPN 1 SEKAMPUNG
Pada tanggal : 07 Maret 2023
KEPALA SMP ISLAM AL MA'RUF KEPAlA SMP ISLAM AL MA'RUF

IMAM TURMUDI, M.Pd IMAM TURMUDI, M.Pd

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : .............................
pada tanggal

IV. Tiba di : ………………………………… Berangkat dari : …………………………………

Pada tanggal : ………………………………… Ke : ...........................................
Kepala : ………………………………… Pada tanggal : …………………………………
Kepala :

V. Tiba kembali di : SMP ISLAM AL MA'RUF Telah diperiksa dengan ketarangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
(Tempat kedudukan)
semata-mata untuk kepentingan jabatan dan waktu yang
sesingkat-singkatnya

Waway Karya, .............. ...................

KEPALA SMP ISLAM AL MA'RUF

IMAM TURMUDI, M.Pd

NIP.--

VI. CATATAN LAIN LAIN : ­

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tibaserta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan Peraturan Peraturan Keuangan Negara apabila
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan (Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintahan
Nomor ..................................Tahun ...............
I. Berangkat dari : Sukadana
(Tempat kedudukan)
Ke : UPTD SMPN 1 SEKAMPUNG
Pada tanggal : 30 Desember 1899

Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

Kabupaten Lampung Timur

ANTHONI SIAGA PUTRA, SH, Msi

Pembina TK. I (IV/b)
NIP. 196601111990111000

II. Tiba di : UPTD SMPN 1 SEKAMPUNG Berangkat dari : UPTD SMPN 1 SEKAMPUNG
Pada tanggal : 30 Desember 1899 Ke : Sukadana
Pada tanggal : 30 Desember 1899
Kepala SLB Negeri Purbolinggo Kepala SLB Negeri Purbolinggo
Kecamatan UPTD SMPN 1 SEKAMPUNG Kecamatan UPTD SMPN 1 SEKAMPUNG

#REF! #REF!
NIP. 196109091992031004 NIP. 196109091992031004

III. Tiba di : ………………………………… Berangkat dari : …………………………………

Pada tanggal : ………………………………… Ke : …………………………………
Kepala : ………………………………… : …………………………………
Kepala :

( ……………………………………….) ( ……………………………………….)

IV. Tiba di : ………………………………… Berangkat dari : …………………………………

Pada tanggal : ………………………………… Ke : …………………………………
Kepala : ………………………………… Pada tanggal : …………………………………
Kepala :

( ……………………………………….) ( ……………………………………….)

V. Tiba kembali di : Sukadana Telah diperiksa dengan ketarangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dan waktu yang
sesingkat-singkatnya
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Lampung Timur

Ir. A. Chrisna Putra NR

Pembina Utama Muda
NIP. 196108211989031001

VI. CATATAN LAIN LAIN : ­

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tibaserta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan Peraturan Peraturan Keuangan Negara apabila
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan (Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintahan
Nomor ..................................Tahun ...............
I. Berangkat dari : Sukadana
(Tempat kedudukan)
Ke : UPTD SMPN 1 SEKAMPUNG
Pada tanggal : #REF!

Plt. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

Kabupaten Lampung Timur

Ir. A. Chrisna Putra NR

Pembina Utama Muda
NIP. 196108211989031001

II. Tiba di : UPTD SMPN 1 SEKAMPUNG Berangkat dari : UPTD SMPN 1 SEKAMPUNG
Pada tanggal : #REF! Ke : Sukadana
Pada tanggal : #REF!
Kepala SLB Negeri Purbolinggo Kepala SLB Negeri Purbolinggo
Kecamatan UPTD SMPN 1 SEKAMPUNG Kecamatan UPTD SMPN 1 SEKAMPUNG

#REF! #REF!
NIP. 196109091992031004 NIP. 196109091992031004

III. Tiba di : ………………………………… Berangkat dari : …………………………………

Pada tanggal : ………………………………… Ke : …………………………………
Kepala : ………………………………… : …………………………………
Kepala :

( ……………………………………….) ( ……………………………………….)

IV. Tiba di : ………………………………… Berangkat dari : …………………………………

Pada tanggal : ………………………………… Ke : …………………………………
Kepala : ………………………………… Pada tanggal : …………………………………
Kepala :

( ……………………………………….) ( ……………………………………….)

V. Tiba kembali di : Sukadana Telah diperiksa dengan ketarangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dan waktu yang
sesingkat-singkatnya
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Lampung Timur

Ir. A. Chrisna Putra NR

Pembina Utama Muda
NIP. 196108211989031001

VI. CATATAN LAIN LAIN : ­

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tibaserta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan Peraturan Peraturan Keuangan Negara apabila
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan (Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintahan
Nomor ..................................Tahun ...............
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tibaserta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan Peraturan Peraturan Keuangan Negara apabila
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan (Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintahan
Nomor ..................................Tahun ...............

I. Berangkat dari : Sukadana

(Tempat kedudukan)
Ke : Purbolinggo
Pada tanggal : #REF!

Plt. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

Kabupaten Lampung Timur

Ir. A. Chrisna Putra NR

Pembina Utama Muda
NIP. 196108211989031001

II. Tiba di : Purbolinggo Berangkat dari : Purbolinggo

Pada tanggal : #REF! Ke : Sukadana
Pada tanggal : #REF!
Kepala SLB Negeri Purbolinggo Kepala SLB Negeri Purbolinggo
Kecamatan Purbolinggo Kecamatan Purbolinggo

#REF! #REF!
NIP. 196109091992031004 NIP. 196109091992031004

III. Tiba di : ………………………………… Berangkat dari : …………………………………

Pada tanggal : ………………………………… Ke : …………………………………
Kepala : ………………………………… : …………………………………
Kepala :

( ……………………………………….) ( ……………………………………….)

IV. Tiba di : ………………………………… Berangkat dari : …………………………………

Pada tanggal : ………………………………… Ke : …………………………………
Kepala : ………………………………… Pada tanggal : …………………………………
Kepala :

( ……………………………………….) ( ……………………………………….)

V. Tiba kembali di : Sukadana Telah diperiksa dengan ketarangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dan waktu yang
sesingkat-singkatnya
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Lampung Timur

Ir. A. Chrisna Putra NR

Pembina Utama Muda
NIP. 196108211989031001

VI. CATATAN LAIN LAIN : ­

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tibaserta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan Peraturan Peraturan Keuangan Negara apabila
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan (Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintahan
Nomor ..................................Tahun ...............
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : ........................................

Tanggal : ........................................

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Trasnportasi PP 1 org X 1 Kali X Rp. 100.000 Rp 100,000

2 Uang Harian 1 org X 1 Kali X Rp. 175.000 Rp 175,000

Jumlah Rp 275,000

Terbilang : Dua ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Sukadana, 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp275,000 Rp 275,000

BENDAHARA Yang Menerima

.............................. ..............................
nip........................... nip...........................

PERHITUNGAN SPPD RAMPU+A220NG

Ditetapkan sejumlah : Rp 275,000

Yang telah dibayar semula : Rp 275,000
Siswa Kurang/lebih : Rp

KEPALA SEKOLAH SMP NEGERI ........................

Kabupaten Lampung Timur

................................
nip..............................
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800 / / 11.SK-01/2016

Tanggal : 28 Nopember 2016

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Trasnportasi PP 1 org X 1 Kali X Rp. 1.279.200 Rp 1,279,200

2 Uang Saku 1 org X 1 Kali X Rp. 100.000 Rp 180,000

3 Uang Harian 1 org X 1 Kali X Rp. 175.000 Rp 530,000

Jumlah Rp 1,989,200

Terbilang : Satu juta sembilan ratus delapan puluh sembilan ribu dua ratus rupiah

Sukadana, 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp1,989,200 Rp 1,989,200

Bendahara Pokjar Inklusif Yang Menerima

MARIA, S.IP NURHUDA SUSIANTO, M.Pd

NIP. 198004162007012022 NIP. 1968031991011004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 1,989,200

Yang telah dibayar semula : Rp 1,989,200
Siswa Kurang/lebih : Rp

Ketua Pokjar Pendidikan Inklusif

Kabupaten Lampung Timur

Drs. MERAH JUANSAH, MM

Pembina UtamaMuda
NIP. 196304031987031006
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :........................................

NIP : .........................................

Jabatan :........................................

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal ..........................................

Nomor : ..........................................., dengan ini menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawahini yang tidak dapat

diperoleh bukti -bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Biaya Tranportasi PP 110,000 110,000

Jumlah 110,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar di keluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat

kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut

ke kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat di

pergunakan sebagaimana mestinya.

Sukadana, 2014

Mengetahui/menyetujui, Yang Melakukan Perjalanan Dinas

KEPALA SEKOLAH

........................................ ........................................
nip........................................... nip...........................................
 KOP SEKOLAH

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : .....................................................

Pertimbangan : bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas di lingkungan SMP Negeri .................... dan
untuk tertib administrasi dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah Tugas

Dasar : 1.   Dokumen Rencana Anggaran Sekolah SMP Negeri .........................................

Tanggal ........................................

MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama-nama yang tersebut dalam daftar lampiran surat Perintah Tugas ini

No NAMA NIP Pangkat / Gol Jabatan

Pada : Hari / Tanggal :

Tempat :

Untuk : 1.  

2.   Kepada yang bersangkutan untuk dapat melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab.

3. Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Perintah Tugas ini dibebankan kepada

Dokumen Rencana Anggaran Sekolah Negeri...................................... Tahun 2021

4. Surat Perintah Tugas ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

Dikeluarkan di : Sukadana
Pada Tanggal

Kepala SEKOLAH

.........................................
NIP...............................

1
 1

KOP SEKOLAH

LAPORAN PERJALANAN

Kepada : KEPALA SEKOLAH

Dari : BENDAHARA / KEPALA SEKOLAH
Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
Perihal : Laporan Hasil Perjalanan Dinas

1. Dasar :
a. Dokumen Rencana Anggaran Sekolah SMP Negeri .........................................
Tanggal ........................................
b. Surat Tugas Nomor ................................ Tanggal...............................

2. Hasil Perjalanan Dinas

Hari : ..............................
Tanggal : ................................

Bersama ini kami sampaikan hal - hal sebagai berikut sebagai berikut :
1 . .................................................................................................................
2 . .................................................................................................................
.................................................................................................................

Demikian laporan ini dibuat, diucapkan terima kasih.

Yang melaksanakan tugas,

.......................................
nip....................................