Kepada Yth:

Bupati Lampung Timur

Cq. Kepala Bagian Kesra
Sekretariat Kabupaten lampung Timur
di-
SUKADANA

Assalamualaikum Wr.Wb

Puji syukur patut kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, taufik dan
hidayahnya kepada kita semua.

Sholawat teriring salam selalu kita sanjungkan kepada junjungan besar kita Nabi Muhammad SAW yang
selalu kita nantikan syafaatnya kelak pada hari kiamat.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat : Sumber Jaya

Tempat Mengabdi :

Untuk menambah wawasan keimanan dan pengetahuan saya, dengan ini saya memohon kepada Bupati
Lampung Timur pada tahun 2023. Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini saya lampirkan:

1. Foto 3x4 : 1 lembar

2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
4. Surat Keterangan dari tempat mengabdi

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Sumber Jaya, 12 Agustus 2023

Pemohon

Foto 3x4

ABDUL GHOFUR
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN WAWAY KARYA
DESA SUMBER JAYA

SURAT KETERANGAN MENGABDI

NOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : UMAR DANI

Alamat : Sumber Jaya

Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :

Alamat : Sumber Jaya

Tempat Mengabdi : MWCNU / RANTING NU / Ansor / Muslimat / Fatayat

Adalah benar selalu aktif dalam kegiatan Ke-NU-an selama 10 tahun terakhir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Jaya, 12 Agustus 2023

Mengetahui,

Camat Waway Karya, Kepala Desa,

AHMAD NAUFAL, SE.MM UMAR DANI

NIP.
 PANITIA ZIARAH WALI PALEMBANG

DAFTAR NAMA CALON PESERTA

DESA SUMBER JAYA

TEMPAT
NO NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR NO HP/WA
MENGABDI

1 ABDUL GHOFUR JAWA TENGAH,3/5/1955 MWCNU

2 RANTING
IZAN MASDUKI
NU

3 IMAM TURMUDI MWCNU

4 MUSRIATIN MUSLIMAT

5 NGABDIYAH MUSLIMAT

6 Endang wahyuni

7 ISTIANAH FATYAT

8 NUR LAELA FATAYAT