BPJS Kesehatan Cab.

TONDANO
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2007000034336

Provider : PINELENG

Bulan Pelayanan : July 2020

Pelayanan : RITP

Total Data : 9

Total Tagihan : Rp. 6.300.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

KRISMA PARERUNGAN,
210306010720P000089 INDAH K. S. TENEH (0002043976689) 04/07/2020 05/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
Amd.Keb

210306010720P000090 NI MADE ASRIYANTI (0001318884524) 05/07/2020 05/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) DEYSI TAROREH, Amd.Keb Rp. 700.000

210306010720P000138 STEFANIE KOLOMPOY (0002388328514) 05/07/2020 06/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) FITRI DWI OKTAFIANI, Amd.Keb Rp. 700.000

KRISMA PARERUNGAN,
210306010720P000139 VEYBI LEGI (0002388281567) 06/07/2020 07/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
Amd.Keb

210306010720P000140 MUTIARA HAMADI (0000905917847) 07/07/2020 07/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) INGGRID PUA,S.Tr.Keb Rp. 700.000

NANCY MEYCELA DINA TOMPUNU KRISMA PARERUNGAN,

210306010720P000302 17/07/2020 18/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
(0000910000811) Amd.Keb
TESALONIKA MICEL A. DOMPASA
210306010720P000401 18/07/2020 19/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) AGNES, Amd.Keb Rp. 700.000
(0000196359366)

210306010720P000402 IDA UTIN KADIR (0002123130295) 21/07/2020 22/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) INGGRID PUA,S.Tr.Keb Rp. 700.000

210306010720P000601 OLIVIA MARAMIS (0002388368294) 14/07/2020 15/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) DEYSI TAROREH, Amd.Keb Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 29/08/2020

Verifikator Pengaju Klaim