Format surat dibuat oleh:

SURAT PERJANJIAN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan dan berjanji dengan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menanggung biaya hidup
anak kandung saya yang atas nama :

[_______], yang lahir pada tanggal [_________] di [________] dan;

[_______], yang lahir pada tanggal [_________] di [________].

Bahwa nama - nama anak yang telah tersebut di atas adalah anak dari hasil perkawinan saya dengan
mantan istri saya yang atas nama [_________] yang diasuh oleh Ibu kandungnya sendiri. Adapun
biaya tanggungan untuk anak kandung saya adalah sebesar [_______rupiah] per bulan dan
menanggung semua biaya kesehatan dan pendidikan anak kandung saya sampai mereka menikah.

Yang mulai berlaku pada bulan [_____] tahun [_____] sampai bulan seterusnya. Apabila Peryataan
Perjanjian saya ini tidak dilaksanakan, maka saya bersedia dituntut secara kekeluargaan atau secara
Hukum dari pihak berwajib atas kelalaian tanggung jawab saya tersebut.

Demikian Pernyataan Perjanjian ini saya buat. Pernyataan Perjanjian ini dibuat dengan rasa penuh
kesadaran tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

[Tempat, tanggal dibuatnya perjanjian]

Materai

Yang Menyatakan
[Nama]

Saksi-saksi:
1. -
2. -
3. -