KARANGTARUNA

“SIDODADI”
DUSUN BALONG DESA BALONG
KECAMATAN JENAWI KABUPATEN KARANGANYAR,57794
082234889106 / 081548407581. Email ; Sidodadi2@gmail.com

Nomor : 005/ SDD / VIII /2023 Balong, 07 Agustus 2023

Sifat : Penting
Lamp : 1 ( Satu) Bendel Proposal
Perihal : Permohonan Izin

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Stasiun Radio Republik Indonesia Surakarta
Ibu Atik Hindari, S.H
di Surakarta

Salam Olahraga
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Suyatno
Tempat, Tanggal Lahir/ Umur : Karanganyar, 16 Juli 1976
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Balong RT 03 RW 03 Jenawi Karanganyar
Jabatan : Ketua Karangtaruna Sidodadi

Bersama dengan surat ini kami mengajukan izin untuk menggunakan Lapangan Bola Voli RRI yang
berada di wilayah Desa Balong. Yang mana kegiatan-kegiatan di wilayah Desa Balong dilaksanakan
di Lapangan tersebut khususnya cabang Bola Voli.
Kesanggupan Penanggungjawab :
1. Sanggup untuk menjaga dan merawat Fasilitas atau aset yang berada di area Lapangan RRI
Desa Balong
2. Patuh dan taat pada peraturan yang berlaku
3. Tidak merusak dan mengubah struktur bangunan ataupun situs yang berada di Lapangan RRI
di Desa Balong
Menyetujui dan Mengetahui :

1. Ketua RW 03 : Sunaryo ( ....................)

2. Ketua RT 01 RW 03 : Sutarno ( ....................)
3. Ketua RT 02 RW 03 : Supardi ( ....................)
4. Ketua RT 03 RW 03 : Sularso ( ....................)
5. Ketua RT 04 RW 03 : Marijo ( ....................)

Demikian surat Permohonan Izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang diberikan kami
ucapkan terima kasih.
Balong, 07 Agustus 2023
Mengetahui, Hormat Kami,
Kepala Dusun Balong Ketua Karangtaruna,

SUNARNO SUYATNO

Mengetahui
Kepala Desa Balong

MUGIYO