Instituto Politécnico Alvorecer da Juventude

Departamento de Ciências da Saúde

Licenciatura em Cardiopneumologia

Sebenta em Eletrocardiografia I
2º Ano

Coordenador do Curso:
Rogério J. Manuel, Cardiopneumologista
Unidade Curricular: Eletrocardiografia I

Aula nº 1:
- As células Cardíacas: O miocárdio e o Sistema de Condução
- Potencial de ação nas células cardíacas
- Propriedade das células cardíacas

1. Potencial da célula cardíaca

As células cardíacas esta dividida em dois potenciais:

 Potencial de Repouso: resulta da diferença de cargas elétricas intra e
extracelulares.
 Potencial de Ação: resulta da alteração da permeabilidade da membrana celular.

O Potencial de Ação da célula cardíaca esta constituído por 5 fases:

Fase 0 – Abertura dos canais rápidos de Na+ (o Na+ entra rapidamente na célula,
elevando o potencial de membrana).
Fase 1 – Abertura dos canais de K+ (o K+ sai da célula, repolarizando-a).
Fase 2 – Os canais lentos de Ca+2, começam a abrir-se lentamente em -60 a -50 mV,
abrem-se por completo, permitindo a saída do ião cálcio interrompendo a queda do
potencial causada pela saída de iões K+ (equilíbrio iónico).
Fase 3 – Os canais lentos de Ca+2 encerram-se e a saída de K+ leva o potencial de volta
ao valor normal de repouso.
Fase 4 – Os canais de K+ encerram-se e a membrana permanece no seu potencial de
repouso (bomba Na+/K+).

1.1. Períodos Refratários

 Período Refratário Absoluto – Período de tempo durante o qual nenhum

estímulo propagará e a célula não poderá ser excitada (Fases 0; 1; 2 e início da
Fase 3).
 Período Refratário Relativo - Período de tempo, durante o qual um estímulo
forte pode provocar a despolarização do miocárdio (Final da Fase 3 e Fase 4).
 2. Propriedades das células cardíacas

 Automaticidade ou Cronotropismo: Capacidade das células de gerar

espontaneamente um impulso elétrico.
 Condutividade ou Dromotropismo: Capacidade de transmitir/conduzir impulso
elétrico de uma célula a uma adjacente.
 Excitabilidade ou Batmotropismo: Capacidade de responder impulso/estímulo
elétrico.
 Contractilidade ou Inotropismo: Capacidade do miocárdio responder ao
estímulo contraindo-se.

3. Eletrofisiologia da célula cardíaca

As células musculares cardíacas são capazes de auto-estimulação, não dependendo de um

estímulo nervoso para iniciar a contração. As contrações rítmicas do coração são geradas
e conduzidas por uma rede de células musculares cardíacas modificadas.

As células cardíacas estão dividas em dois grupos:

1. Células contrateis – tem a função mecânica (contração) do coração, corresponde
a 99% das células (Miocárdio).
2. Células Especializadas – tem a função formação e transmissão de impulsos
elétricos cardíacos, corresponde a 1% das células (Sistema de Condução)

2.2. Células Especializadas

Nódulo Sinusal – Descrito pela primeira vez em 1907 por Keith e Flack. Responsável
pela origem do impulso elétrico cardíaco; sendo localizado na Aurícula Direita, na Junção
da Veia Cava Superior com a crista terminalis.

É constituído por dois tipos de células:

 Célula P – Origem do impulso;
 Célula T – Transmissão do impulso.

Vias de Condução - Responsáveis pela propagação do estímulo cardíaco nas aurículas a

uma velocidade mais elevada que nas fibras musculares.
As vias de condução são constituídas por fascículo e feixes, que são: Fascículo de
Bachmann; Feixe internodal anterior ou de Bachmann; Feixe internodal médio ou de
Wenckebach; Feixe internodal posterior ou de Thorel;

Nódulo Auriculo-Ventricular – tem a função de transmitir o impulso das aurículas aos

ventrículos, uma vez que é a única ligação que existe entre ambos. Atraso do impulso
elétrico com a finalidade de permite o enchimento ventricular antes do impulso chegar
aos ventrículos.

Feixe de His – Divide-se em dois ramos (Ramo Direito e Esquerdo do Feixe de His) e
cada ramo progride para a respetiva câmara ventricular em direção à base do coração. O
ramo esquerdo do feixe de His está subdividido em dois fascículos: Fascículo Anterior e
Fascículo posterior.

Fibras de Purkinge – tem a função de despolarização simultânea dos ventrículos

Tabela 1 – Eletrofisiologia das células cardíacas

O Nodulo Sinusal (1) inicia um impulso

elétrico que se propaga pelas aurículas,
através dos Feixes Internodais Posterior
(5), médio (4) e anterior (3) e pelo Feixe
Interauricular Anterior ou de Bachmann
(2) até à Aurícula Esquerda. Do Nodulo
Auriculo-Ventricular (6) o impulso
percorre o Feixe de His (7) e divide-se
em: Ramo Direito (8) que levará o
impulso até às Fibras de Purkinge (12);
Ramo Esquerdo (9) que levará o impulso
através dos fascículos anterior (10) e
posterior (11) também para as fibras de
Purkinge (12).
 Questões

1. Quais os períodos refratários que conheces e define-os?

2. Quais são as propriedades das células cardíacas?

3. Como esta constituído o sistema de condução?

4. Qual é a função do Nodulo Sinusal e do Nodulo Auriculo-Ventricular?

Unidade Curricular: Eletrocardiografia I

Aula nº 2:
- Eletrocardiografia e Eletrocardiograma
- As leis da Eletrocardiografia
- Sistema de Derivação e monitorização Eletrocardiográfica

1. Eletrocardiografia e Eletrocardiograma

A Eletrocardiografia consiste no estudo da atividade elétrica cardíaca, através do registo

gráfico não invasivo de potenciais elétricos, com recurso à utilização de elétrodos e
equipamento específico.

O Eletrocardiograma é o exame através do qual se obtém o registo amplificado dos

sinais elétricos do coração.

O eletrocardiograma está indicado para:

 Avaliar a orientação anatómica do coração;

 Avaliar as alterações do ritmo e condução;
 Avaliar a extensão, localização e progressão de lesões isquémicas do miocárdio;
 Avaliar os efeitos de alterações de concentrações de eletrólitos;
 Avaliar a influência de determinados fármacos.

1.1. Posições dos eletrodos e derivações eletrocardiográfica

Os elétrodos das extremidades deverão ser colocados nas regiões com menos músculos,
de modo que não haja interferência elétricas dos potencias de ação dos músculos
voluntários com o ECG (miopotenciais). Assim, os elétrodos dos membros superiores
deverão ser colocados na região posterior dos punhos e os elétrodos dos membros
inferiores junto aos tornozelos, sobre a tíbia (região tibial anterior). No caso de não ser
possível colocar os elétrodos nos locais clássicos (por ausência de um membro, por
exemplo), se for um membro superior coloca-se um elétrodo sobre a extremidade distal
da clavícula do mesmo lado e se for no membro inferior coloca-se o elétrodo na
extremidade anterior da crista ilíaca do mesmo lado.

1.2. Derivações bipolares dos membros

As três derivações são conhecidas como derivações padrões dos membros. São
conhecidas igualmente como derivações bipolares por medirem o fluxo da corrente
elétrica em duas direções ao mesmo tempo. Estas três derivações denominam por
Derivação I (DI), Derivação II (DII) e Derivação III (DIII).

 DI: BD (-) e BE (+) – O polo positivo encontra-se braço esquerdo e o negativo

encontra-se no braço direito e mede a diferença de potencial entre esses dois
membros.

 DII: BD (-) e PE (+) − O polo positivo encontra-se na perna esquerda e o negativo

no braço direito e mede a diferença de potencial entre esses dois membros.

 DIII: BE (-) e PE (+) − O polo positivo encontra-se na perna esquerda e o negativo

no braço e mede a diferença de potencial entre esses dois membros

Imagem 1 – Derivações Bipolares.

As três derivações bipolares formam o triangulo de Einthoven (o inventor do
eletrocardiograma). Estas derivações mantêm uma proporção matemática refletida na Lei
de Einthoven, que diz: DII = DI + DIII. Com base nesta lei permite determinar se os
elétrodos periféricos estão corretamente posicionados, porque, se a posição de um
elétrodo variar, a lei não se cumpre, deixando-nos a saber que o ECG foi mal realizado.

Imagem 2 – Triangulo de Einthoven

1.3. Derivações unipolares dos membros

As derivações periféricas unipolares, registram a diferença de potencial entre um ponto

teórico no centro do triângulo de Einthoven, com um valor de 0, e os elétrodos em cada
extremidade.

Estas derivações, inicialmente, foram denominadas VR, VL e VF. A letra V significa

Vetor, e as letras R, L, F significam right (direto), left (esquerdo) e foot (perna).
Posteriormente foi adicionada a letra a minúscula, que significa amplificada (as
derivações unipolares atuais são amplificadas com relação ao inicial.
Imagem 3 – Derivações Unipolares

1.4. Derivações Unipolares do Tórax (precordiais)

As derivações pré-cordiais são todas unipolares, em que os elétrodos são colocados em

determinados pontos definidos do tórax. Habitualmente têm 6 localizações distintas no
hemitórax esquerdo que se denominam V1, V2, V3, V4, V5 e V6. No entanto, estas
derivações em determinadas situações poderão ser feitas até V9. De igual modo, por vezes
são necessárias derivações direitas, em que V1 e V2 têm exatamente a mesma localização
das esquerdas e as restantes chamadas R (right) são V3R, V4R, V5R, V6R – podendo ir
até V9R, a sua localização é idêntica às esquerdas apenas situadas no hemitórax direito.

Imagem 4 – Derivações Precordiais

 Questões

1. Qual é a diferença entre eletrocardiograma e a eletrocardiografia?

2. Quais são as indicações para a realização do ECG?

3. Qual é o posicionamento das derivações unipolares dos membros e unipolares do

tórax?
Unidade Curricular: Eletrocardiografia I

Aula nº 3:
- Ondas, Intervalos e Seguimentos do Eletrocardiograma
- Calculo da Frequência Cardíaca
- Determinação do Eixo Elétrico cardíaco

Imagem 1 – Eletrocardiograma (ECG)

1. Definições

Onda – Deflexões positivas, bifásicas ou negativas.

Seguimento – Espaços que se situam entre duas ondas.
Intervalos – Espaços que abrangem pelo menos uma onda e um segmento.

1.1.Ondas, Intervalos e Seguimentos do Eletrocardiograma

Onda P – Corresposde a despolarização (contração) das auriculas. Apresenta uma

amplitude de 2,5 mm nas derivações dos membros e 1,5 mm nas precordiais e quanto a
polaridade ela pode ser: Positiva em DI, DII e de V4 a V6; Negativa em aVR e Bifásica
em DIII, aVL e de V1 a V3.
Intervalo PQ ou PR – Distância entre o início da onda P e o início do complexo QRS.
Representa o tempo que o impulso demora, desde que é originado no Nodulo Sinusal, a
passar através do músculo auricular, junção AV, feixe de His e as fibras de Purkinje, até
atingir o miocárdio ventricular e apresenta um Tempo de ondução normal 120 – 200 ms.

Complexo QRS – Corresposde a despolarização (contração) ventricular. Apresenta uma

duração de 0,8 – 0,10 seg (80 – 100 ms) e amplitude de 25mm (2.5 mV). Quanto a
polaridade, pode apresentar as morfologias: Positiva em DI, aVL, V5, V6 (derivações que
observam o coração a partir do lado esquerdo) e DII, DIII, aVF (derivações voltadas para
a parte inferior ou basal do coração); Negativa em aVR, V1, V2 (derivações que observam
o coração a partir do lado direito) e Bifásica em V3, V4 e por vezes em DIII.

Seguimento ST – Representa o início da repolarização ventricular. É um forte indicador

de Isquémia ou Enfarte do miocárdio quando apresenta um Supra/Infradesnivelamento.

Onda T – Corresponde a repolarização ventricular. Não é medida, pois a sua medida está
incluída no intervalo QT.

Intervalo QT ou QTc – Representa o tempo total necessário para que ocorram a

despolarização e repolarização dos ventrículos. Intervalo QT normal vai de 0.35 a 0.45seg
ou 350 a 450ms. Duração do intervalo QT varia normalmente com a idade, o género e à
medida que a FC aumenta o intervalo QT diminui e à medida que a FC diminui o intervalo
QT aumenta.

Intervalo RR - Corresponde à distância entre duas ondas R consecutivas. Num ritmo

sinusal o intervalo PP é igual ao intervalo RR.

Imagem 2 – Onda, Intervalo e Seguimento

Imagem 3 – Valores de referencia

2. Calculo da Frequencia Cardiaca (FC)

A FC é calculada pelo numero de batimentos por minuto (bpm). Esta implica,

normalmente, o numero de QRS (frequência ventricular) por minuto. Sendo Calculada
por três metodos principais:

Metodo dos 1500 – Só pode ser usado se o ritmo for regular. Para utilizar este metodo
deve-se contar o nº de quadrados pequenos entre dois QRS consecutivos e dividir 1500
por esse nº.
1º Exemplos:
2º Exemplos:

Metodo do RR - Só pode ser usado se o ritmo for regular. Pode se utilizar este metodo
Qualquer QRS cujo pico caia sobre uma linha carregada pode ser usado como referência.

Exemplo:

Metodo dos 6 Segundos – É útil para ritmo irregular. Pode se utilizar este metodo
contando 30 quadrados grandes, que equivale 6 segundos, e multiplicar o núrmero de
QRS por 10.
Exemplo 1.

FC = 11 x 10
FC= 110 BPM
 Questões

1. Mencione as ondas, seguimentos e intervalos do ECG?

a. Quais são os seus valores normais?

2. Quais são os métodos para calcular a Frequência Cardíaca e quando é que

aplicados cada um deles?

3. Calcule a frequência cardíaca das seguintes tiras:

a.

b.

4. Como se calcula o eixo elétrico do coração (Trabalho)?

Unidade Curricular: Eletrocardiografia I

Aula nº 4:
- O eletrocardiograma normal: ritmo sinusal e variantes
- Leitura e interpretação sistematizada do ECG

1. Abordagem sistematizada para interpretação do

Eletrocardiograma

Para interpretação de um ECG deve-se ter em conta os seguintes pontos:

1. Ritmo
2. FC
3. Eixo elétrico
4. Onda P
5. Intervalo PQ
6. Complexo QRS
7. Segmento ST
8. Onda T
9. Intervalo QTc

1.1. Ritmo Sinusal

Ritmo normal do coração, os impulsos elétricos gerados pelo nódulo sinusal viajam
através das aurículas e são retardados no nódulo auriculoventricular (NAV). A
despolarização das aurículas produz uma onda P no ECG.

Caraterísticas do Ritmo Sinusal

 Onda P positiva nas derivações DI, DII e negativa em aVR, sempre com
morfologia constante;
 Os intervalos PP e PR são iguais e regulares;
 As frequências auricular e ventricular são idênticas e encontram-se entre os
60bpm e os 100bpm;
 Não há atividade ectópica (batimentos prematuros, ex.: Extra-sístoles).
Imagem 1 – Ritmo Sinusal

1.2. Bradicardia Sinusal

Ritmo com frequência cardíaca inferior à 60 bpm; a formação do impulso no nódulo

sinusal é mais lenta. Pode ser derivada de estimulação vagal, causas fisiológicas (atletas),
sono, doença do nódulo sinusal e fármacos.

Caraterísticas do Bradicardia Sinusal

 Apresenta caraterísticas iguais às do nódulo sinusal, exceto a frequência
ventricular que é inferior a 60 bpm.

Imagem 2 – Bradicardia Sinusal

 1.3. Taquicardia Sinusal

É um ritmo com uma frequência igual ou superior a 100 bpm. Pode ser derivada causas
fisiológicas (exercício, gravidez), insuficiência cardíaca, enfarte do miocárdio, embolia
pulmonar, fármacos e excesso de cafeína, são outros exemplos que despertam este ritmo

Caraterísticas da Taquicardia Sinusal

 Apresenta caraterísticas iguais às do nódulo sinusal, exceto a frequência
ventricular que é superior a 100 bpm.
 Taquicardias muito rápidas podem induzir infradesnivelamento ST – dependente
da frequência cardíaca.

Imagem 3 – Taquicardia Sinusal

1.4. Arritmia Sinusal Respiratória

Achado fisiológico normal, mais frequente em crianças e jovens, é um ritmo sinusal com
um batimento cardíaco que varia com a respiração. Geralmente é uma perturbação de
ritmo benigna, caraterizado pela aceleração da frequência cardíaca quando ocorre a
inspiração e pela desaceleração quando ocorre a expiração.
Caraterísticas da Arritmia Sinusal Respiratória

 Tem caraterísticas iguais às do NS com a exceção de o intervalo RR irregular.



Imagem 4 – Arritmia Sinusal Respiratória

 Questões

1. Indique o ritmo e calcule a frequência cardíaca das seguintes tiras:

a)

b)

c)

d)
Unidade Curricular: Eletrocardiografia I

Aula nº 5:
- Arritmias

1. Arritmias

Também designada por disritmia, é a alteração que ocorre no ritmo normal do coração ou
da FC que não possa ser fisiologicamente justificável. Elas podem ser:
 Bradidisritmias: Disfunção da automaticidade das células pacemaker ou por
bloqueio dos impulsos no sistema de condução
 Taquidisritmias supraventriculares: Origem do impulso é supraventricular
 Taquidisritmias ventriculares: Origem do impulso é ventricular

1.1. Ritmo Juncional

É um ritmo de escape passivo com origem na junção AV. Tem como etiologia disfunção
do nódulo sinusal, insuficiência cardíaca, doença valvular, cardiomiopatia, miocardite,
EAM.

Caraterísticas do Ritmo Juncional

 Frequência ventricular situa-se entre 40-60 bpm;
 Onda P’ negativa nas derivações inferiores e positiva em aVR e V1;
 Onda P’ antes, durante ou após o complexo QRS;
 Intervalo PQ ou RP curto;
 Complexo QRS estreito, na ausência de perturbações da condução
intraventricular;
 Intervalo RR regular.
1.1.2. Tipos de Rimos Juncionais

 Bradicardia Juncional – FC < 40 bpm;

 Ritmo Juncional ou Ritmo de Escape Juncional – FC entre 40 – 59 bpm;
 Ritmo Juncional Acelerado – FC entre 60 – 100 bpm;

Obs.: O ritmo juncional acelerado são menos comuns que os restantes.

Imagem 1: Bradicardia Juncional

Imagem 2: Ritmo Juncional

Imagem 3: Ritmo Juncional Acelerado

1.2. Ritmo Ideoventricular

É um ritmo de escape muito lento com origem nos ventrículos e apresenta uma frequência
entre 20-40 bpm. Apresenta como etiologia: enfarte agudo do miocárdio, cardiomiopatia,
miocardite, fármacos, trauma e coração em ritmo agónico.

Caraterísticas do Ritmo Ideoventricular

 Intervalo RR regular;
 Complexos QRS são largos e semelhantes;
 As ondas P podem ou não estar ausentes. A ausência de ondas P significa que
tanto o nódulo sinusal como o nódulo AV não está a funcionar, a presença de
ondas P traduz-se na incapacidade dos impulsos seguidos pelo nódulo AV passem
para os ventrículos.
Imagem 4: Ritmo Ideoventricular

1.3. Taquicardia de Sinusal Multifocal

É uma taquicardia supraventricular ectópica com origem em três ou mais focos, com
frequência situada entre 100-250 bpm. Tem como principal etiologia, doença pulmonar
crónica, dificuldade respiratória aguda, hipoxemia, embolia pulmonar e pneumonia.

Caraterísticas da Taquicardia Auricular (Sinusal) Multifocal

 Três ou mais morfologias de ondas P, devido aos múltiplos focos;

 Uma onda P para um complexo QRS (condução 1:1);
 Ritmo irregular;
 Intervalos PR variam ligeiramente;
Imagem 5 – Taquicardia Sinusal Multifocal

1.4. Taquicardia de Reentrada do Nódulo AV (TRNAV)

Taquicardia de reentrada nodal aurículo-ventricular também designada Taquicardia de

Reentrada Nodal (TRNAV ou TRN), é a mais comum das taquicardias supraventriculares
habitualmente paroxística (aguada). A TRNAV é iniciada quando, por exemplo, uma
extrassístole supraventricular surge no momento crítico em que a via de condução rápida
se encontra refratária, o impulso é conduzido pela via lenta e depois retrogradamente pela
via rápida, que já recuperou do seu período refratário, criando-se assim um circuito de
reentrada. O circuito de reentrada vai enviar os impulsos tanto para as aurículas como
para os ventrículos simultaneamente, razão pela qual a onda P’ pode estar entalhada no
complexo QRS.

Caraterísticas Taquicardia de Reentrada do Nódulo AV

 Taquicardia regular 140 – 280 bpm;

 Complexos QRS estreitos (< 120 ms);
 Infradesnivelamento do segmento ST pode estar presente durante ou após a
taquicardia, em doentes com ou sem doença isquémica de base;
 Onda P’ pode surgir entalhada, depois ou antes do complexo QRS;
  Quando visível onda P’ é negativa nas derivações inferiores – condução
retrógrada

Imagem 6 – Taquicardia de Reentrada do Nódulo AV

1.5. Taquicardia Ventricular

É uma disritmia ventricular rápida, normalmente associada a sintomatologia dramática.

Caso não seja tratada, a TV pode desencadear-se em fibrilhação ventricular fatal.
Apresenta-se sob a forma das seguintes etiologias: isquemia ou enfarte agudo do
miocárdio, cardiomiopatia, miocardite, anomalias eletrolíticas, reperfusão, aneurisma
ventricular, causas idiopáticas e fármacos.

Caraterísticas da Taquicardia Ventricular

 Complexos QRS aberrantes (largos);

 Intervalo RR regular;
 Existência de extrassístoles de fusão;
 Na presença de TV, os complexos QRS tendem a ser todos positivos ou todos
negativos, ou seja, há concordância precordial
Imagem 7 – Taquicardia Ventricular

1.6. Fibrilhação Auricular (FA)

É a arritmia cardíaca mais comum, caraterizada por múltiplos focos ectópicos auriculares,
contrações auriculares descoordenadas e uma frequência ventricular irregular. Cada
impulso elétrico resulta na despolarização de um pequeno grupo de células e não da
totalidade das aurículas, as aurículas não contraem efetivamente, apenas ocorre uma
tremulação de base.

Caraterísticas da FA

 Ritmo irregularmente irregular;

 Frequência ventricular variável;
 Ausência de ondas P;
 Presença de tremor da linha de base (ondas f) ou ligeira oscilação;
Imagem 8 – Fibrilhação Auricular

1.7. Flutter Auricular

É uma disritmia supraventricular associada a um mecanismo de micro reentrada

caraterizada pelo aparecimento de ondas flutter em forma de dentes de serra.

Caraterísticas do Flutter Auricular

 Ondas em dente de serra

 V1 é a melhor derivação para detetar atividade auricular, especialmente ondas de
flutter A frequência auricular varia entre 250 a 350 bpm
 O NAV não tem a capacidade de conduzir todos os estímulos auriculares, assim a
condução AV deve ser especificada em relação ao número de ondas F para cada
QRS, Pode ser fixa ou variável.
Fixa: Condução Auriculo-Ventricular 2:1, 3:1, 4:1, apresenta intervalo
RR regular; A resposta ventricular corresponde a uma fração da resposta
auricular: 2:1 FC de 150 bpm; 3:1 FC de 100 bpm; 4:1 FC de 75 bpm.

Variável: Padrão alternante de condução AV 2:1, 3:1, 4:1 ou >, que pode
variar de ciclo para ciclo e apresenta intervalo RR irregular.
Imagem 9 – Flutter Auricular com condução AV Fixa

Imagem 9 – Flutter Auricular com condução AV Varíavel

 Questões

1. Indique o ritmo e calcule a frequência cardíaca das seguintes tiras:

a)

b)

c)

d)

e)
Unidade Curricular: Eletrocardiografia I

Aula nº 6:
- Extrassistolia supraventricular e ventricular

1. Extrassistolia supraventricular

Foco originário nas aurículas, junção AV ou qualquer local acima da bifurcação do feixe
de His, tendo em conta a sua origem o impulso faz o seu percurso até aos ventrículos
através do sistema His-Purkinje, ativando os ventrículos simultaneamente, produzindo
um QRS normal (na ausência de perturbação da condução intraventricular) seguida de
uma pausa compensatória.

Caraterísticas da Extrassistolia Supraventricular.

 Ocorre por uma despolarização precoce com origem nalgum ponto das aurículas;
 Onda P’ prematura é seguida de um complexo QRS;
 Onda P’ tem diferente morfologia e eixo da onda P sinusal;
 Caso surja muito precocemente a onda P’ poderá aparecer entalhada na onda T;
 Intervalo RR irregular
 O intervalo PR pode ser curto, prolongado ou ausente.

Imagem 1 – Extrassistolia Supraventricular

 2. Extrassistolia ventricular

Foco originário nos ventrículos ou em qualquer local abaixo da bifurcação do feixe de

His, o complexo QRS é largo uma vez que o impulso não faz o seu percurso através do
sistema de condução AV normal.

Caraterísticas da extrassistolia ventricular

 Complexo QRS ectópico é prematuro;

 Intervalo RR irregular devido ao complexo QRS ectópico;
 O complexo QRS ectópico é mais largo do que os complexos normais e a sua
morfologia diferencia-se se as extrassístoles ventriculares provirem de focos
ectópicos diferentes;
 O segmento ST e a onda R inclinam-se na direção oposta à do complexo QRS
ectópico, uma vez que a despolarização é anormal, então a respetiva repolarização
também o vai ser.

Quanto a Morfologia as extrassístoles ventriculares podem ser:

Monomorfas – têm origem no mesmo foco ectópico e consequentemente a mesma

morfologia.
Ex.:

Polimorfas – têm origem em focos ectópicos diferentes e consequentemente diferentes

morfologias.
Ex.:
Quanto as Formas as extrassístoles ventriculares podem ser:

Pares (Couplet) – presença de duas extrassístoles ventriculares consecutivas;

Ex.:

Tripletos (Triplet) – presença de três extrassístoles ventriculares consecutivas;

Ex.:

Salvas (Run) – presença de quatro ou mais extrassístoles ventriculares consecutivas;

Ex.:

Quanto aos Padrões as extrassístoles ventriculares podem ser:

Bigeminismo – presença de uma extrassístole ventricular seguido por um QRS normal;

Ex.:

Trigeminismo – presença de uma extrassístole ventricular seguido por dois QRS

normais;
Ex.:

~
Quadrigeminismo – presença de uma extrassístole ventricular seguido por três QRS
normais;
 Questões

1. Indique o ritmo e calcule a frequência cardíaca dos seguintes traçados:

a)

b)

c)

d)

2. Quais as medidas a ter em conta em pacientes que apresentam quadro de extra-sístoles

muito frequente?
Unidade Curricular: Eletrocardiografia I

Aula nº 6:
- Bloqueios aurículo-ventriculares

1. Bloqueios aurículo-ventriculares

Na condução do estimulo elétrico é caraterizado por um atraso no intervalo PQ fisiológico

entre a ativação auricular e ventricular, que permite que as aurículas terminem a contração
antes do impulso alcançar os ventrículos e se iniciar a contração ventricular. Sendo este
atraso de 120 – 200 mseg ou 0.12 – 0.2 seg.

Define-se Bloqueios aurículo-ventriculares como qualquer atraso excessivo ou

interrupção da condução do impulso elétrico através do sistema de condução AV,
normalmente ao nível da junção AV. Podendo ser:
 Fisiológico – Quando a junção AV está em período refratário
 Não fisiológico – Quando os estímulos chegam à junção AV em fase não refratária
e não se propagam para os ventrículos

1.1. Bloqueio sinoauricular

Representa uma perturbação na condução do nódulo sinusal para as aurículas, ou seja,

resulta na não despolarização das aurículas e na ausência do complexo P-QRS-T

Caraterísticas do Bloqueio Sinoauricular

 Intervalo RR regular, há falha do complexo P-QRS-T inteiro, criando uma pausa

sinusal no eletrocardiograma;
 Intervalo PP é múltiplo dos intervalos PP anteriores;
 Caso haja falha de mais do que um ciclo sinusal, a pausa entre os complexos pode
ser longa o suficiente para o estímulo ser despolarizado com um ritmo de escape.
Imagem 1 – Bloqueio Sinoauricular

1.2. Bloqueio Auriculo-ventricular - BAV de 1º Grau

Representa a condução consistentemente prolongada entre as aurículas e os ventrículos.

É caraterizada por um bloqueio dentro do nódulo AV, resultando no prolongamento do
intervalo PR.

Caraterísticas do BAV de 1º Grau

 Intervalo PR prolongado, isto é, superior a 200 ms e constante;
 Cada onda P é seguida de um complexo QRS.

Imagem 2 – BAV de 1º Grau

 1.3. Bloqueio Auriculo-ventricular - BAV de 2º Grau Mobitz I

Existem alguns impulsos bloqueados, o que significa que nem todos os impulsos serão
conduzidos aos ventrículos.

Caraterísticas do BAV de 2º Grau Mobitz I

 Aumento progressivo do Intervalo PQ até que existe uma onda P não conduzida.
 Os intervalos PP são constantes.

Imagem 3 – BAV de 2º Grau Mobitz I

1.4. Bloqueio Auriculo-ventricular - BAV de 2º Grau Mobitz II

Representa a perda intermitente ou repentina da condução entre as aurículas e os

ventrículos.

Caraterísticas do BAV de 2º Grau Mobitz II

 Intervalo PR constante ou fixo;
 Intervalo PP regular;
 Intervalo RR irregular por causa do aparecimento intermitente e súbito de
complexos bloqueados, a onda P surge a tempo, mas não lhe sucede QRS.

Imagem 4 – BAV de 2º Grau Mobitz II

Bloqueio Auriculo-ventricular - BAV de 3º Grau ou Completo

Representa a total ausência de condução entre as aurículas e os ventrículos. O BAV

completo é caraterizado pelo batimento independente entre as aurículas e os ventrículos
– Dissociação AV.

Caraterísticas do BAV de 3º Grau ou Completo

 Intervalos PP e RR são constantes;

 Intervalo PR Irregular;
 Ritmos auriculares e ventriculares são diferentes;
 Não há relação entre as ondas P e os complexos QRS – Dissociação AV;
 A largura do complexo QRS e a frequência ventricular variam de acordo com a
localização do ritmo de escape.

Imagem 5 – BAV de 3º Grau ou Completo

Obs.: As caraterísticas do BAV 2º Grau Mobitz II e o BAV de 3º grau são muito

s4emelhantes, portanto tende sempre atenção a dois pontos fundamentais.

Tabela 1 – Diferenças entre os BAV 2º Grau Mobitz II e BAV 3º grau

BAV 2º Grau Mobitz II BAV 3º grau

 Intervalo PR Regular  Intervalo PR Irregular
 Intervalo RR irregular  Intervalo RR Regular
 Questões

1. Doente de 59 anos de idade deu entrada ao hospital Josina Machel queixando-se de

muita dor no peito, náuseas e sincope, requisitou-se o ECG e:

a. Indique o ritmo, calcule a frequência cardíaca e a possível alteração na tira:

b. Qual é o possível tratamento desta patologia?

2. Qual é a diferenças entre os BAV 2º Grau Mobitz II e BAV 3º grau?

Unidade Curricular: Eletrocardiografia I

Aula nº 7:
- Perturbações da condução intraventricular

1. Perturbações da condução intraventricular

O sistema de condução cardíaco é fundamental na rápida e sincronizada ativação

ventricular, as alterações na condução intraventricular irão provocar consequentemente
alterações a nível da contração ventricular que dependem:
 Gravidade da perturbação da condução intraventricular;
 Ventrículo afetado.

A perturbação da condução no VE é geralmente mais grave que a perturbação da

condução no VD, uma vez que VE bombeia o sangue contra uma grande resistência, para
a circulação sistémica e qualquer perturbação da ativação ventricular diminui a eficiência
da bomba cardíaca.

As perturbações da condução intraventricular irão provocar alterações

eletrocardiográficas:

 Complexos QRS alargados: Existe um atraso da condução intraventricular ;

 Alterações da morfologia dos complexos QRS: A sequência da despolarização
ventricular é alterada e, portanto, os complexos QRS adquirem diferente
morfologia, com aparência típica;
 Desvios do eixo elétrico: A alteração na sequência de ativação induz também
alterações nos vetores de ativação ventricular e poderá provocar desvios do eixo
elétrico;
 Tempo de ativação ventricular (TAV): É o intervalo de tempo desde o início da
despolarização ventricular (onda Q) até ao pico da onda R. Corresponde ao tempo
que o impulso demora desde o endocárdio ao epicárdio (VD: V1 e V2 < 30 ms e
VE: V5 e V6 < 45 ms).
 1.1. Bloqueio de Ramo Direito

Resulta de um atraso ou bloqueio na condução dentro do ramo direito do Feixe de His.

Caraterísticas do Bloqueio de Ramo Direito

 Complexo QRS tem duração superior a 120 ms;
 QRS predominantemente positivo e, geralmente, assume uma morfologia rsR' nas
derivações precordiais V1 e V2 (“M”);
 Onda S profunda (“W”) nas derivações do lado esquerdo (DI, aVL, V5 e V6) que
representa a ativação retardada do ventrículo direito;
 Segmento ST em declive e onda T invertida nas derivações V1 e V2 que
representam mudanças de repolarização secundárias.

Imagem 1 – BRD
 1.2. Bloqueio de Ramo Esquerdo

É consequência de disfunção anatómica ou funcional, resultando um atraso ou bloqueio

na condução dentro do ramo esquerdo.

Caraterísticas do Bloqueio de Ramo Esquerdo

 Complexo QRS com duração superior a 120ms;
 QRS predominantemente negativos nas derivações torácicas direitas V1 e V2 tem
uma onda S profunda (“W”);
 QRS com morfologia rsR’ positiva nas derivações DI, aVL, V5 e V6 (“M”);
 Segmento ST e onda T estão orientadas na direção oposta à do QRS normal, ou
seja, são alterações secundárias ao bloqueio.

Imagem 2 – BRE
 1.3. Bloqueio Fascicular Anterior Esquerdo (BFAE)

Também designado por hemibloqueio anterior esquerdo, representa um atraso na

condução através do fascículo anterior do ramo esquerdo.

Caraterísticas do BFAE

 Desvio esquerdo do eixo elétrico marcado (- 45º a - 90º);

 Complexo qR em DI, aVL
 Complexo rS em DII, DIII e aVF;
 Duração QRS < 120 ms, mas ligeiramente prolongado;
 Tempo de ativação Ventricular (TAV) em aVL > 45 ms;
 Aumento da voltagem nas derivações dos membros;

Imagem 3 - Bloqueio Fascicular Anterior Esquerdo

 1.4. Bloqueio Fascicular Posterior Esquerdo (BFPE)

Também designado por hemibloqueio posterior esquerdo, representa um atraso na

condução através da divisão posterior do ramo esquerdo. O aparecimento de BFPE
implica a ocorrência de uma grande quantidade de lesões miocárdicas, sendo por isso, o
bloqueio fascicular mais grave.

Caraterísticas do BFPE
- Desvio direito do eixo elétrico (90º a 180º);
- Complexo rS DI, aVL
- Complexo qR DII, DIII e aVF;
- Duração QRS < 120 ms, mas ligeiramente prolongado;
- TAV aVF > 45 ms;

Imagem 4 - Bloqueio Fascicular Posterior Esquerdo

 1.5. Bloqueio Bifascicular

Consiste na soma de um bloqueio do ramo direito com um hemibloqueio esquerdo

anterior ou posterior (BRD + BFAE ou BFPE).

Imagem 5 – Bloqueio Bifascicular

 1.1.Bloqueio Trifascicular

Consiste na soma de um bloqueio do ramo direito com um bloqueio auriculoventricular

e um hemibloqueio esquerdo anterior ou posterior (BRD + BAV + BFAE ou BFPE ou
BAVC)

Imagem 5 – Bloqueio Trifascicular

HVE
 Questões

1. Indique o ritmo, calcule a frequência cardíaca e a alteração na tiras:

a)

b)
Unidade Curricular: Eletrocardiografia I

Aula nº 9:
- Síndromes pré-excitação

1. Síndrome de Pré-Excitação

1.1. Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

Descrita em 1930 por Louis Wolff, John Parkinson and Paul Dudley White. Traduz a
presença de uma via acessória congénita associada a episódios de taquidisritmia, na
ausência de taquidisritmias deve ser feita referência a padrão WPW e não síndrome.

A via acessória não possui condução decremental como o NAV, ou seja, o estímulo é
conduzido diretamente aos ventrículos, provocando a sua despolarização ventricular mais
cedo do que era suposto – pré-excitação ventricular, resultando um batimento de fusão:
parte do ventrículo é ativado pela VA e o restante pelo sistema de condução cardíaco.

Caraterísticas da Síndrome de Wolff-Parkinson-White

 PQ < 120ms
 Via acessória auriculoventricular – feixe de Kent
 Presença de onda Delta (empastamento QRS)

Imagem 1 - Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Imagem 2 - Síndrome de Wolff-Parkinson-White

 1.2. Síndrome Long-Ganong-Levine

Presença de uma via acessória que se localiza entre as aurículas e o feixe de His, com
capacidade de condução anterógrada - feixe de James – associado a ocorrência de
taquidisritmias.

Caraterísticas da Síndrome de Long-Ganong-Levine

 PQ < 120ms
 Via acessória – Feixe de James
 Ausência de onda delta

Imagem 3 - Síndrome de Long-Ganong-Levine

1.3. Fibras de Mahaim (raro)

Presença de via acessória que se localiza entre a aurícula direita e o feixe de His, nódulo
AV e ventrículos ou fascículos e ventrículos. Na maioria dos casos a via acessória insere-
se no ramo direito, resultando a pré-excitação em padrão de BRE;

Caraterísticas das Fibras de Mahaim

 Intervalo PQ normal;
 Presença de onda delta.
 Questões

1. O que são síndrome de pré-excitação?

2. Quais são as síndrome pré-excitação que conheces?

3. Indique o ritmo, calcule a frequência cardíaca e alteração na tiras:

a.

b.
Unidade Curricular: Eletrocardiografia I

Aula nº 10:
- Enfarte do miocárdio

Doença coronária também designada doença isquémica é mais comum das doenças
cardiovasculares sendo a principal causa a aterosclerose, que é o processo crónico
inflamatório das artérias.

A doença aterosclerótica manifesta-se por: Angina estável, diminuição progressiva do

lúmen arterial, condicionando fluxo de sangue em situações de esforço físico ou stress
emocional. Quando ocorre a oclusão da artéria coronária desenvolve-se o Enfarte Agudo
do Miocárdio (EAM), habitualmente com supradesnivelamento do segmento ST.

De acordo com quarta definição universal define-se como lesão miocárdica aguda, com
evidência clínica de isquémia miocárdica aguda e aumento ou diminuição dos marcadores
de necrose miocárdica, associado a pelo menos um dos seguintes:
 Sintomas;
 Alterações ECG;
 Desenvolvimento de ondas Q patológicas;
 Evidência de perda de viabilidade miocárdica ou ↓ contratilidade segmentar num
padrão consistente com isquémia miocárdica;
 Identificação de trombo coronário por angiografia ou autopsia

O enfarte do miocárdio denota a morte irreversível do músculo do coração devido a

oclusão prolongada da artéria coronária. Este pode atingir diferentes paredes do coração,
onde é possível verificar no eletrocardiograma, alterações caraterísticas, entre as quais:

Supradesnivelamento do segmento ST – Torna-se valorizável o supradesnivelamento

quando este é superior a 1 mm.
Ex.:
Aparecimento da onda Q – São ondas Q anormais, 25% mais profundas do que a
amplitude da onda R adjacente e com uma duração superior a 0.04 seg. Representam
sinais de cicatriz no músculo cardíaco.
Ex.:

O Enfarte do Miocárdio apresenta quatro fazes:

Fase Hiperaguda – Ondas T muito altas, simétricas e apiculadas.

Ex.:

Fase Aguda – Supradesnivelamento do segmento ST e aparecimento de onda de Pardy.

Ex.:

Fase Subaguda – Surgimento da onda Q.

Ex.:

Fase de Necrose – Onda Q profunda significativa (necrose do músculo cardíaco).

Ex.:
Localização da lesão no miocárdio relacionada com as derivações eletrocardiográficas:

Tabela 1 – EAM Quanto a Localização e a Coronária Envolvida.

Localização do Enfarte Coronária Envolvida

V1 e V2 – Parede antero-septal
V3 e V4 – Parede antero-apical
V5 e V6 – Parede antero-lateral
DI e aVL – Parede lateral alta
DII, DIII e aVF – Parede Inferior
Artéria Descendente Anterior
Artéria Descendente Anterior
Artéria Descendente Anterior e Artéria
Coronária Direita
Artéria Circunflexa
Artéria Coronária Direita e Artéria
Coronária Esquerda

Imagem 1 – Fase Hiperaguda

Imagem 2 – Fase Agudo

Imagem 3 – Fase de Necrose

Isquémia

A isquemia do miocárdio denota uma redução temporária e reversível do fornecimento

de sangue ao músculo cardíaco e é a primeira manifestação do fluxo sanguíneo coronário
reduzido. A isquemia é representada por alterações da onda T no ECG. A onda T
normalmente positiva e assimétrica torna-se invertida e simétrica.

Tipos de Isquémia Caraterísticas Imagem

I. Subendocárdica Onda T apiculada e simétrica

I. Subepicárdica Depressão ST e inversão ou

(Transmural) aplanamento da onda T
 Questões

Estudante do curso de Cardiopneumologia do período da tarde, de 35 anos de idade, deu

entrada a laboratório de ECG com dor no peito que irradiava para o braço esquerdo,
realizou-se o ECG e:

a. Indique o ritmo, calcule a frequência cardíaca e a patologia na tira:

b. Qual é o tratamento mais adequado a ser realizado?