Surat Pernyataan Registrasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama  :  SOLEHATUL UMROH
 Alamat  :  Jl. Krandon Kulon RT. 24 RW. 11 DS. Krandon Probolinggo (Kabupaten)
 No Telepon/HP  :  083867505394

merupakan Orang Tua / Wali dari Calon Mahasiswa/i atas nama :

 Nama  :  GISHELLE JOLLY RAMADHAN
 No Peserta  :  2312831
 Program Studi  :  Teknik Elektro
 Jalur Masuk  :  Kartu Indonesia Pintar
 Tahun Akademik  :  2023/2024
 No Telpon/HP  :  085745547374
 Jl. Krandon Kulon Rt.24 Rw.11 Dsn. Krandon Kulon Ds. Jatiadi Kec. Gending
 Alamat Asal  :
Probolinggo (Kabupaten)
Dengan ini saya Orang Tua / Wali dari Calon Mahasiswa/i Universitas Muhammadiyah Malang
menyatakan bahwa :
1. Data dan informasi yang kami isikan/tuliskan pada form mulai pendaftaran hingga her-registrasi
adalah benar dan akurat. Apabila di kemudian hari ternyata ada kecurangan dan ketidakbenaran
dalam pengisian data dan informasi, maka saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa
Universitas Muhammadiyah Malang pada semua tahapan proses studi;
2. Bersedia menyerahkan Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir ke BAA UMM.
Khusus untuk Calon Mahasiswa/i Fakultas Agama Islam Fotocopy Ijasah yang telah
dilegalisir sebanyak 3 (tiga) lembar yang diserahkan pada saat her-registrasi atau terakhir
pada 1 minggu awal perkuliahan
Calon Mahasiswa/i yang selain Fakultas Agama Islam Fotocopy Surat Keterangan Kelulusan
atau Ijasah yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar yang diserahkan pada saat her-
registrasi atau terakhir pada 1 minggu awal perkuliahan
3. Apabila tidak menyerahkan Fotocopy Ijasah sampai batas waktu sebagaimana yang dimaksud
angka 3, maka kami menyatakan mengundurkan diri sebagai mahasiswa/i Universitas
Muhammadiyah Malang dan tunduk serta patuh kepada ketentuan biaya studi yang berlaku di
Universitas Muhammadiyah Malang dimana tidak dapat ditarik dan atau diminta kembali biaya
studi yang telah dibayarkan;
4. Khusus untuk Program Studi (Farmasi, Ilmu Keperawatan, Fisioterapi, D-III Keperawatan,
Pendidikan Guru Sekolah Dasar, Pendidikan Matematika dan Pendidikan Biologi). Segala informasi
yang saya tuliskan dalam pernyataan ini adalah benar sesuai dengan kondisi fisik saya dan jika
dikemudian hari diketemukan perbedaan hasil tes kesehatan khususnya pada tes buta warna,
maka saya siap untuk pindah ke Program Studi lain dilingkungan UMM dengan memperhatikan
kapasitas Program Studi yang dituju.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

 Menyetujui,  Malang, 17-08-2023

 Calon Mahasiswa/i  Orang Tua Calon Mahasiswa/i
   
 materai
 
Rp.10000
   
 GISHELLE JOLLY RAMADHAN  SOLEHATUL UMROH
Keterangan :
1. Jika belum mendapatkan Ijasah, maka bisa menggunakan Surat Keterangan Lulus dari pihak
sekolah, dan tetap wajib menyerahkan fotocopy ijasah terakhir pada 1 minggu awal perkuliahan
2. Setelah ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- berkas tersebut diunggah ulang ke website :
https://akademik.umm.ac.id Menu Cetak.
3. Khusus bagi calon mahasiswa baru Fakulas Kedokteran, selain mengunggah kembali berkas
tersebut juga wajib menyerahkan berkas Surat Pernyataan asli ini ke Biro Administrasi Akademik
pada saat her-registrasi atau terakhir pada 1 minggu awal perkuliahan