2.

0 DECLARAÇÃO
(INSERIR LOGOTIPO)

DECLARAÇÃO MODELO I

Declaro para os devidos fins que a Srª

, está sendo submetida a acompanhamento psicológico, sob meus cuidados

profissionais, comparecendo às sessões (ESPECIFICAR OS DIAS DA SEMANA,
HORÁRIOS) , no endereço (DESCREVER O ENDEREÇO DO LOCAL DE
ATENDIMENTO). Até o presente momento sem data de previsão para o término
do acompanhamento. (OU ESPECIFICAR A DATA PREVISTA PARA
TÉRMINO DO ACOMPANHAMENTO)

CIDADE, ESTADO, MÊS, ANO.

NOME COMPLETO DO PSICOLOGO

Nº DE INSCRIÇÃO NO CRP

(INSERIR LOGOTIPO)

16
 DECLARAÇÃO MODELO II

Declaro para os devidos fins que se fizeram necessário que o Srº (NOME
DO SOLICITANTE) faz acompanhamento psicológico no (AMBULATÓRIO OU
CONSULTÓRIO), desde (DESCREVER O MÊS E ANO), sob meus cuidados
profissionais.

________________________________,_____de___________ de 201_.

NOME

COMPLETO DO PROFISSIONAL
REGISTRO NO CRP

17
 (INSERIR LOGOTIPO)

DECLARAÇÃO DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO MODELO III

Atesto para os devidos fins que (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) é
meu(minha) paciente e se encontra em tratamento psicoterápico de (data) até o presente
momento.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(carimbo)
(nome do(a) psicólogo(a)
CRP nº (informar)

18