INFORM CONSENT

No.Dokumen
No. Revisi 00
SOP Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Pemerintah UPT
Sutarjo
Kabupaten Puskesmas
NIP. 19620305 198203 1 008
Cirebon Gegesik

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedoktern yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien

2. Tujuan a. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter/

Petugas kesehatan yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik
tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan
pasiennya.
b. Memberi perlindungan hukum kepada dokter/ petugas kesehatan
terhadap suatu kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik
modern bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada
melekat suatu resiko

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomer ........................................

tentang .....................................................................

4. Referensi a. Permenkes RI No 290/ MENKES/ PER/ III/ 2008 Tentang Persetujuan

Tindakan Kedokteran
b. Undang-Undang No 29 Tahun 2004 Pasal 45

5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembaran Informed Consent

2. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau
Perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau keluarga dijelaskan
mengenai:
 Diagnosis dan tata cara tindakan medis
 Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
 Alternatif tindakan lain dan resikonya
 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
 Perkiraan biaya kecuali peserta BPJS
3. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan kemudian mengisi blangko informed consent dan
menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan
format surat pernyataan.
 Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
 Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan
dalam kondisi sadar penuh,
 Istri / Suami
 Orang Tua / Wali
 Keluarga terdekat
 Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
bertanda tangan,Orang Tua / wali atau keluarga terdekat
(PenanggungJawab)

4. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang

diberikan
5. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien
atau keluarga,

1/2
 INFORMED CONSENT

UPT No.Dokumen
Puskesmas No. Revisi 00
Sutarjo
Gegesik SOP Tanggal
Terbit
Halaman 2/2
6. Pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform consent,
7. Pasien menanda tangani form inform consent beserta saksi,
8. Petugas kesehatan menanda tangani form inform concent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi,
9. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,

Indikasi dan Tindakan dari Dokter /

Perawat

6. Diagram
Alir
Penjelasan kepada Pasien:
Diagnosis, Tindakan, Tujuan, Alternatif Tindakan
dan Resiko, Prognosis, Perkiraan Biaya

Persetujuan Pasien / Keluarga

Surat Persetujuan
ditandatangani

a. Poli Umum
b. Poli Gigi
c. Poli KIA
d. Ruang Tindakan
7. Unit Terkait
a. Form Inform Consent
b. Rekam Medis

8. Dokumen
Terkait

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

2/2
 INFORMED CONSENT

UPT No.Dokumen
Puskesmas No. Revisi 00
Sutarjo
Gegesik SOP Tanggal
Terbit
Halaman 2/2

3/2
 INFORMED CONSENT

UPT No.Dokumen
Puskesmas No. Revisi 00
Sutarjo
Gegesik SOP Tanggal
Terbit
Halaman 2/2

4/2
 INFORMED CONSENT

UPT No.Dokumen
Puskesmas No. Revisi 00
Sutarjo
Gegesik SOP Tanggal
Terbit
Halaman 2/2

5/2