RUKUN TETANGGA 01 RUKUN TETANGGA 01

KAMPUNG TEGAL JAWA DESA TEGAL KUNIR LOR KAMPUNG TEGAL JAWA DESA TEGAL KUNIR LOR
KECAMATAN MAUK KABUPATEN TANGERANG PROVINSI BANTEN KECAMATAN MAUK KABUPATEN TANGERANG PROVINSI BANTEN
Kp. Tegal Jawa Rt 001 Rw 001 Desa Tegal Kunir Lor Kec. Mauk Kab. Tangerang Kp. Tegal Jawa Rt 001 Rw 001 Desa Tegal Kunir Lor Kec. Mauk Kab. Tangerang

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

No : …… / RT-001 / RW-001 / …… / 202… No : …… / RT-001 / RW-001 / …… / 202…

Ketua RT-001 / RW-001 Kp. Tegal Jawa Desa Tegal Kunir Lor Kecamatan Mauk Ketua RT-001 / RW-001 Kp. Tegal Jawa Desa Tegal Kunir Lor Kecamatan Mauk
Kabupaten Tangerang Prov. Banten, menerangkan bahwa ; Kabupaten Tangerang Prov. Banten, menerangkan bahwa ;

Nama Lengkap : ................................................. Nama Lengkap : .................................................

Jenis Kelamin : ................................................. Jenis Kelamin : .................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ................................................. Tempat / Tanggal Lahir : .................................................
Kewarganegaraan : ................................................. Kewarganegaraan : .................................................
Agama : ................................................. Agama : .................................................
Pekerjaan : ................................................. Pekerjaan : .................................................
No. KTP / KK : ................................................. No. KTP / KK : .................................................
Alamat : ................................................. Alamat : .................................................
................................................. .................................................
Bahwa benar nama tersebut diatas adalah penduduk / warga yang berdomisili Bahwa benar nama tersebut diatas adalah penduduk / warga yang berdomisili
diwilayah Ketua RT-001 / RW-001 Kp. Tegal Jawa Desa Tegal Kunir Lor diwilayah Ketua RT-001 / RW-001 Kp. Tegal Jawa Desa Tegal Kunir Lor
Kecamatan Mauk Kabupaten Tangerang Prov. Banten, Surat pengantar ini Kecamatan Mauk Kabupaten Tangerang Prov. Banten, Surat pengantar ini
diberikan untuk keperluan : diberikan untuk keperluan :
a. Perpanjangan KTP / KK / KIPEM a. Perpanjangan KTP / KK / KIPEM
b. Surat Keterangan Kelakuan Baik b. Surat Keterangan Kelakuan Baik
c. Surat Pengantar Nikah c. Surat Pengantar Nikah
d. Surat Keterangan Tidak Mampu (miskin) d. Surat Keterangan Tidak Mampu (miskin)
e. Surat Keterangan : e. Surat Keterangan :
.......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya. digunakan sebagaimana mestinya.
Tegal Kunir Lor, ...........................202... Tegal Kunir Lor, ...........................202...
Mengetahui, Mengetahui,

ALI ALI
Ketua RT-001 Ketua RT-001
Catatan : Catatan :
Surat Keterangan ini untuk 1 (satu) kali pengurusan dan berlaku 1 (satu) bulan Surat Keterangan ini untuk 1 (satu) kali pengurusan dan berlaku 1 (satu) bulan
setelah tanggal dikeluarkannya surat ini. setelah tanggal dikeluarkannya surat ini.