Case Report

Tn.S, 62 tahun
Pembimbing: dr. Arif Sejati, Sp.PD-KKV
Disusun Oleh: Jason Matthew | 2020-0601-0068
Identitas Pasien
Nama : Sari
Jenis kelamin : Pria
Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 28 Januari 1959 (62 tahun)
Status perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Muara Angke blok H1 Selatan/ 28
Suku bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk RS : 8 Juni 2022
Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak napas sejak 3 bulan SMRS

Keluhan Tambahan
Bengkak kedua tungkai sejak 3 minggu SMRS, Perut terasa penuh sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli jantung RSAJ dengan keluhan sesak napas yang sudah dirasakan sejak
3 bulan SMRS. Sesak napas dirasakan hilang timbul, seperti tertimpa beban berat di seluruh dada,
dicetuskan dengan aktivitas ringan seperti berjalan 2 meter dan mandi. Keluhan sesak berkurang
saat pasien beristirahat dalam posisi duduk. Sesak dirasakan bertambah berat saat posisi tidur
terlentang, sehingga pasien harus tidur dalam posisi duduk pada malam hari.
Anamnesis

Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua tungkai bawah hingga kaki sejak 3 minggu
SMRS. Bengkak timbul tanpa pencetus, secara perlahan kemudian menetap, tidak nyeri, tidak
bertambah besar atau bertambah kecil oleh faktor apapun.
Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa penuh dan lebih kencang sejak 2 minggu SMRS,
timbul perlahan dan menetap, tidak membaik atau diperburuk oleh faktor apapun. Keluhan ini
diikuti dengan penurunan nafsu makan, pasien hanya bisa makan 4 sendok nasi setiap makan.
Keluhan nyeri dada, demam, nyeri kepala, pandangan kabur, mual/muntah, gangguan BAB
dan BAK disangkal oleh pasien. Pasien kemudian mendapat rujukan untuk masuk rawat inap.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu, Pengobatan dan Operasi
- Keluhan serupa sebelumnya disangkal oleh pasien.
- Pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus tipe II sejak 18 tahun yang lalu, konsumsi obat rutin
metformin 3x500 mg dan glimepiride 1x2 mg, terakhir cek GDS mandiri di rumah 1 hari
SMRS sekitar 300 mg/dL.
- Riwayat debridement ulkus diabetikum pada maleolus lateral pedis sinistra 1 tahun yang lalu.
- Riwayat amputasi digiti 2 pedis sinistra 6 bulan yang lalu.
- Riwayat operasi katarak kedua mata 1 tahun yang lalu.
- Riwayat hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, dan penyakit paru disangkal oleh
pasien.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga
- Keluhan serupa pada keluarga pasien disangkal.
- Adik pasien memiliki riwayat stroke.
- Riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan diabetes melitus di keluarga disangkal.

Riwayat Kebiasaan
- Pasien mengkonsumsi kopi hitam 1 cangkir per hari.
- Pasien mengkonsumsi teh tawar hangat 1 teko per hari.
- Pasien tidak merokok atau mengkonsumsi alkohol.
 Pemeriksaan Fisik
KU : Sakit Sedang Kepala : normocephalic, deformitas (-), lesi (-)
Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik
TTV (-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks
TD : 130/90 mmHg
cahaya tidak langsung (+/+)
HR : 110x/menit
RR : 28x/menit Wajah : simetris, deformitas (-)
Suhu : 36.8 C
Hidung : deviasi (-), deformitas (-)
SpO2 : 98% on room air
Telinga : simetris, deformitas (-/-), discharge
Status Antropometri
(-/-)
TB : 170 cm
BB : 65 kg Mulut : mukosa oral lembab
BB kering: 54 kg
IMT : 18.68 kg/m2
Status gizi : Normal
 Pemeriksaan Fisik
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-),
pembesaran tiroid (-), JVP 5+7cmH2O
Paru :
Inspeksi : Pergerakan simetris, retraksi dada
(-/-)
Palpasi : Pergerakan simetris, taktil fremitus
kanan = kiri
Perkusi : Redup pada kedua lapang paru
Auskultasi:
Ronki basah halus (+/+) pada medial hingga
basal paru bilateral, Wheezing (-)
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba di ICS VI linea
axillaris anterior sinistra
Perkusi :
Batas atas ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kanan ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi:
S1 & S2 regular, gallop (+) S3, murmur (-)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik,
Inspeksi : tampak cembung edema (-/-/+/+) pitting, amputatum digiti 2
Auskultasi : bising usus (+), 4x/menit pedis sinistra, luka (-)
Perkusi : timpani di medial dan redup di
lateral, shifting dullness (+) Kulit : turgor kulit normal, lesi (-), jaundice (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), undulasi (+)
EKG (08/06/22)
 EKG (08/06/22)
Kalibrasi Kecepatan 25 mm/ms, voltase 10 mm/mV
Frekuensi 107 kali per menit, reguler
Irama Sinus takikardi
Sumbu lead I (+), lead aVF (+) → normoaxis
Gelombang P Durasi 0.08 detik, amplitudo 0.1 mV
Interval PR Durasi 0,20 detik
Kompleks QRS Durasi 0,08 detik, VES unifokal infrequent pada V4, V5, V6
Gelombang Q Terdapat gelombang Q patologis di lead III, V1, V2
Gelombang T T inverted pada lead I dan aVL, LV strain pada V6
Segmen ST Terdapat ST depresi di lead I, aVL, V6
Interval QT QT: 0.28 detik; Qtc: 0.41 detik
Hipertrofi Jantung Left Atrial Enlargement (-) , Right Atrial Enlargement (-) , Left Ventricular Hypertrophy (-) ,
Right Ventricular Hypertrophy (-)
Kesan Sinus takikardi, 107x/menit, reguler, normoaxis, old myocard infarct anterior dengan
VES unifocal infrequent dan LV strain
Rontgen Thorax (08/06/22)

- Jantung kesan membesar

- Aorta elongasio dan mediastinum superior
tidak melebar
- Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal
- Corakan bronkovaskular kedua paru ramai
- Tidak tampak infiltrat di kedua paru
- Sinus kostofrenikus dan diafragma baik
- Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding
dada baik

Kesimpulan:
- kardiomegali dengan elongasio aorta, sugestif
bendungan paru
 Laboratorium (08/06/22)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hb 12.4 13.3-16.2 g/dL
Ht 39.0 35.4-44.4 % Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Leukosit 8.12 3.54-9.06 x 103/mm3 GDS 230 <=140 mg/dL
Eritrosit 4.26 4.30-5.60 juta/uL Ureum 34.1 7.0-40.0 mg/dL
Trombosit 133 165-415 ribu/uL Kreatinin 1.07 0.60-1.10 mg/dL
Basofil 0.7 0.0-2.0 % eGFR 75.57 >=60 ml/menit/1.73m2
Eosinofil 17.7 0.0-6.0 % Natrium 137.8 136.0-146.0 mmol/l
Neutrofil 48.4 40.0-70.0 % Kalium 3.59 3.30-4.60 mmol/l
Limfosit 27.5 20.0-50.0 % Klorida 102.5 102.0-109.0 mmol/l
Monosit 5.7 4.0-8.0 % Kalsium ion 1.20 1.12-1.23 mmol/l
MCV 91.5 79.0-93.3 fL Albumin 4.02 3.50-5.50 g/dl
MCH 29.1 26.7-31.9 pg/dL
MCHC 31.8 26.7-31.9 g/dL
Resume

Tn. S, 62 tahun, datang ke poli jantung RSAJ dengan dyspnea d’effort dan orthopnea sejak 3

bulan SMRS. Dyspnea hilang timbul, karakteristik seperti tertimpa beban berat, dirasakan di

seluruh dada. Pasien juga mengeluhkan edema pada ekstremitas bawah sejak 3 minggu SMRS

dan distensi abdomen sejak 2 minggu SMRS, diikuti dengan penurunan nafsu makan. Pasien

memiliki riwayat diabetes melitus tipe 2, minum obat rutin Metformin dan Glimepiride. Tidak ada

keluhan nyeri dada, demam maupun mual muntah. Pasien kemudian mendapat rujukan untuk

masuk rawat inap.

Resume

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hipertensi grade 1 (TD=130/90 mmHg), takikardi

(HR=110x/menit) dan takipnea (RR=28x/menit), JVP meningkat (5+7 cmH2O), pada pemeriksaan

paru ditemukan perkusi redup pada kedua lapang paru dan ronki basah halus pada medial hingga

basal paru bilateral. Pemeriksaan jantung didapatkan kardiomegali dan gallop S3. Pada abdomen

ditemukan tanda-tanda asites dan pada ekstremitas bawah bilateral ditemukan pitting edema.
Resume

Pada pemeriksaan EKG kesan irama sinus takikardi, 107x/menit, reguler, normoaxis, old myocard

infarct anterior dengan VES unifocal infrequent dan LV strain. Pada pemeriksaan radiografi thorax

ditemukan kardiomegali dengan elongasio aorta, sugestif bendungan paru. Pada pemeriksaan darah rutin

didapatkan anemia normositik normokrom, trombositopenia, dan eosinofilia. Pada pemeriksaan gula

darah sewaktu juga ditemukan hiperglikemia (GDS=230 mg/dL).

Diagnosis

- Congestive Heart Failure NYHA FC III dengan suspek congestive hepatopathy

- Diabetes Mellitus tipe 2

- Hipertensi grade 1

- Anemia normositik normokrom et causa chronic disease

Tatalaksana
Dx: HbA1c, SGOT/SGPT, Echocardiography, Profil lipid
Monitor : KU, TTV, urine output, GDS harian (KH 4 porsi)
Tx:
- Rawat dalam bangsal
- Posisi duduk 90o
- Diet DM 1800 kkal/hari
- Furosemid 1x40 mg PO (dosis awal)
- Captopril 3x6.25mg PO (dosis awal)
- Bisoprolol 1x1.25mg PO (dosis awal)
- Metformin 3x500mg PO
- Glimepiride 1x2mg PO
- Acarbose 3x50mg PO
 Follow-Up HR-2 (09/06/22)
S O A P

Keluhan sesak napas TD: 115/60 mmHg Congestive Heart Failure Sesuai DPJP
pasien membaik, saat ini HR: 84x/menit NYHA FC III dengan
sudah tidak ada. RR: 24x/menit suspek congestive
Pasien sering ke kamar SpO2: 99% on room air hepatopathy,
mandi untuk BAK >10 x Suhu: 36.5oC Diabetes Mellitus tipe 2,
sehari. Anemia normositik
Kaki bengkak pasien KH 4 porsi: normokrom et causa
membaik, namun masih 103-279-89-291 chronic disease
ada.
Nafsu makan pasien belum Balance: - 1770cc
membaik, masih ada rasa UO: 1.75 cc/kgBB/jam (16
kencang di perut. jam)

JVP:5+7cmH2O, Paru
sonor (+/+), ronki basah
halus (+/+) pada medial
hingga basal paru bilateral,
Kardiomegali (+), Asites
(+), Edema pitting (-/-/+/+)
berkurang
 Follow-Up HR-3 (10/06/22)
S O A P

Sesak napas (-) TD: 120/70 mmHg Congestive Heart Failure Sesuai DPJP
Pasien sering ke kamar HR: 84x/menit NYHA FC III dengan
mandi untuk BAK >15 x RR: 19x/menit suspek congestive
sehari. SpO2: 99% on room air hepatopathy,
Kaki bengkak pasien Suhu: 36.8oC Diabetes Mellitus tipe 2,
membaik, namun masih Anemia normositik
ada. KH 4 porsi: normokrom et causa
Nafsu makan pasien 190-94-224-257 chronic disease
membaik, masih ada rasa
kencang di perut. Balance: - 1253cc
UO: 1.4 cc/kgBB/jam (24
jam)

JVP:5+7cmH2O, Paru
sonor (+/+), ronki basah
halus (+/+) pada medial
hingga basal paru bilateral,
Kardiomegali (+), Asites
(+), Edema pitting (-/-/+/+)
berkurang
Laboratorium (10/06/22)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Asam urat 7 3.1-7 mg/dL
HbA1c 9.1 <5.7 %
HDL 43.8 40-60 mg/dL
LDL 127 <=100 mg/dL
Trigliserida 109.1 30-200 mg/dL
Kolesterol 187.8 <=200 mg/dL
Total
Analisa
Kasus
Dyspnea
Heart Failure in Diabetes
NYHA Classification
Terima Kasih!