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Sartellie outros Jornal Mundial de Cirurgia de Emergência (2020) 15:32

https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4

ANÁLISE Acesso livre

Atualização de 2020 das diretrizes da WSES para o

manejo da diverticulite aguda do cólon no
ambiente de emergência
Massimo Sartelli1*, Dieter G. Weber2, Yoram Kluger3, Luca Ansaloni4, Frederico Cocolini5, Fikri Abu-Zidan6, Goran
Augustin7, Offir Ben-Ishay3, Walter L. Biffl8, Konstantinos Bouliaris9, Rodolfo Catena10, Marco Ceresoli11,12, Osvaldo
Chiara13, Massimo Chiarugi5, Raul Coimbra14, Francisco Cortese15, Yunfeng Cui16, Dimitris Damascos17, Gian Luigi
de'Angelis18, Samir Delibegovic19, Zaza Demetrashvili20, Belinda De Simone21, Francesco Di Marzo22, Salomone Di
Saverio23, Therese M. Duane24, Mário Paulo Faro25, Gustavo P. Fraga26, George Gkiokas27, Carlos Augusto Gomes28,
Timothy C. Hardcastle29, Andreas Hecker30, Aleksandar Karamarkovic31, Jeffry Kashuk32, Vladimir Khokha33, Andrew W.
Kirkpatrick34, Kenneth YY Kok35, Kenji Inaba36, Arda Isik37,
Francesco M. Labricciosa38, Rifat Latifi39, Ari Leppäniemi40, Andrey Litvin41, John E. Mazuski42, Ronald V. Maier43, Sanjay
Marwah44, Michael McFarlane45, Ernest E. Moore46, Frederick A. Moore47, Ionut Negoi48, Leonardo Pagani49, Kemal Rasa
50, Inês Rubio-Perez51, Boris Sakakushev52, Norio Sato53, Gabriele Sganga54, Walter Siquini1, Antonio Tarasconi10, Matti
Tolonen40, Jan Ulrych55, Sannop K. Zacarias56e Fausto Catena10

Abstrato

A diverticulite colônica aguda é uma das condições clínicas mais comuns encontradas pelos cirurgiões no cenário agudo.
Um painel multidisciplinar internacional de especialistas da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência (WSES)
atualizou suas diretrizes para o tratamento da diverticulite aguda do cólon esquerdo (ALCD) de acordo com a literatura
disponível mais recente. A atualização inclui alterações recentes introduzidas na gestão do ALCD. A nova atualização foi
ainda mais integrada aos avanços na diverticulite aguda do cólon direito (ARCD), que é mais comum do que a ALCD em
regiões selecionadas do mundo.

Palavras-chave:Diverticulite aguda do cólon esquerdo, Diverticulite aguda do cólon direito, Peritonite, Abscesso

Introdução diverticulite do cólon esquerdo (ALCD) é de cerca de 4% entre os

A diverticulose aguda do cólon esquerdo é comum nos países
ocidentais, com sua prevalência aumentando em todo o mundo,
provavelmente devido a mudanças no estilo de vida.1]. Embora a
diverticulose colônica do lado esquerdo permaneça mais comum
entre pacientes idosos, um aumento dramático de sua incidência
foi observado em faixas etárias mais jovens nos últimos anos.2].
Evidências recentes sugerem que o risco vitalício de desenvolver
pacientes com diverticulose [3], e dados de populações ocidentais
sugerem que até um quinto dos pacientes com diverticulite aguda
têm menos de 50 anos de idade [4–6].
ALCD é um problema comum encontrado por cirurgiões
ocidentais no cenário agudo. O cólon sigmóide é geralmente a
parte mais comumente envolvida, enquanto a diverticulite
aguda do lado direito (ARCD) é mais rara, mas muito mais
comum em populações não ocidentais.

* Correspondência:massimosartelli@gmail.com
1Departamento de Cirurgia, Macerata Hospital, Macerata, Itália A lista
completa das informações dos autores está disponível no final do artigo

© O(s) autor(es). 2020Acesso livreEste artigo está licenciado sob uma Licença Internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite o uso,
compartilhamento, adaptação, distribuição e reprodução em qualquer meio ou formato, desde que você dê o devido crédito ao(s) autor(es)
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linha de crédito aos dados.
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Métodos
As diretrizes da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência
(WSES) para o tratamento de ALCD foram publicadas em 2016
[7]. Em 2020, as diretrizes foram revisadas e atualizadas. As
presentes diretrizes foram desenvolvidas de acordo com a
metodologia GRADE [8,9]. O sistema GRADE é uma ferramenta
hierárquica baseada em evidências, que avalia
sistematicamente a literatura disponível e se concentra no
nível de evidência com base nos tipos de estudos incluídos. A
qualidade da evidência pode ser marcada como alta,
moderada, baixa ou muito baixa. Isso pode ser rebaixado em
caso de viés significativo ou atualizado quando vários estudos
de alta qualidade mostraram resultados consistentes. A mais
alta qualidade de estudos de evidência (revisões sistemáticas
com meta-análise de ensaios clínicos randomizados) foi
avaliada primeiro. Se a metanálise fosse de qualidade
suficiente, ela era usada para responder à questão da
pesquisa. Se nenhuma meta-análise de qualidade suficiente
foi encontrada, ensaios clínicos randomizados (RCTs) e
estudos de coorte não randomizados (n-RCS) foram avaliados.
Um painel multidisciplinar de especialistas, coordenado por
um coordenador central, foi selecionado para atuar como
especialistas nesta atualização de 2020 das diretrizes da WSES
para o tratamento da diverticulite aguda do cólon esquerdo
(ALCD). Os especialistas revisaram e atualizaram a lista
original de questões-chave sobre o diagnóstico e tratamento
da ALCD abordadas na versão anterior das diretrizes.
Para cada afirmação, um consenso entre o painel de
especialistas foi alcançado usando uma abordagem Delphi. As
declarações foram aprovadas com um acordo de≥80%.
Após a aprovação das declarações, o painel de especialistas se
reuniu via e-mail para preparar e revisar as diretrizes definitivas. O
manuscrito foi revisado sucessivamente por todos os membros e
finalmente revisado como o presente manuscrito.
Qual classificação deve ser usada em pacientes
com ALCD?
Existem vários sistemas de classificação para ALCD. Nenhum foi
conclusivamente comprovado como superior na previsão dos
resultados dos pacientes e, portanto, uma recomendação
específica não pode ser fornecida.
ALCD varia em gravidade de diverticulite flegmonosa
não complicada a diverticulite complicada incluindo
abscesso e/ou perfuração.
Nas últimas três décadas, a classificação de Hinchey tem
sido a classificação mais utilizada na literatura
internacional.10].
Em pacientes com achados cirúrgicos de abscessos e
peritonite, Hinchey et al. classificou a gravidade da
diverticulite aguda em quatro níveis:
1 abscesso pericólico
2 Abscesso pélvico, intra-abdominal ou retroperitoneal
Página 2 de 18
3 Peritonite purulenta generalizada
4 Peritonite fecal generalizada
Nos últimos anos, a gestão da ALCD mudou
drasticamente.
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma
ferramenta de diagnóstico primária no diagnóstico e
estadiamento de pacientes com ALCD, e informações mais
detalhadas fornecidas por tomografias levaram a várias
modificações da classificação de Hinchey [4,11–15].
Em 1989, Neff e cols. apresentaram uma nova classificação de
ALCD com base nos achados da TC. Consistia em cinco estágios,
variando de diagnóstico radiológico de não complicado (estágio 0)
a pneumoperitônio com líquido livre abundante (estágio 4) [11]:
0 diverticulite não complicada; divertículos, espessamento da
parede, aumento da densidade da gordura pericólica
1 Localmente complicado com abscesso local
2 Complicada com abscesso pélvico Complicada com
3 abscesso à distância Complicada com outras
4 complicações à distância
Em 2002, Ambrosetti et al. [12] classificou a ALCD em doença
grave ou moderada. Nessa classificação, a tomografia
computadorizada determinava o grau de gravidade orientando o
médico no tratamento das complicações agudas. A diverticulite
moderada foi definida pelo espessamento da parede≥5 mm e
sinais de inflamação da gordura pericólica. Diverticulite grave foi
definida por espessamento da parede acompanhado de abscesso,
gás extraluminal ou contraste extraluminal:
1. Diverticulite moderada
(a) Espessamento localizado da parede do sigmoide (≥5mm)
(b) encalhe de gordura pericólica
2. Diverticulite grave
(a) Abscesso
(b) Gás extraluminal
(c) Contraste extraluminal
Em 2005, Kaiser et al. [13] modificou a classificação de Hinchey
de acordo com achados específicos da TC:
Estágio 0: diverticulite clínica leve Estágio 1a:
inflamação pericólica confinada Estágio 1b:
abscesso pericólico confinado
Estágio 2: abscesso intra-abdominal pélvico ou distante
Estágio 3: peritonite purulenta generalizada
Estágio 4: peritonite fecal na apresentação
Em 2013, Mora Lopez et al. proposto [14] uma modificação
da classificação anterior de Neff, dividindo o estágio 1 de Neff
em estágio 1a (pneumoperitônio localizado na forma de
bolhas de gás) e 1b (abscesso < 4 cm).
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0 Diverticulite não complicada. Divertículos, espessamento da
parede, aumento da densidade da gordura pericólica
1 Diverticulite localmente complicada
1aPneumoperitônio localizado na forma de bolhas de gás
1bAbscesso (< 4 cm)
2 Diverticulite complicada com abscesso pélvico.
Abscesso > 4 cm na pelve
3 Diverticulite complicada com abscesso à distância.
Abscesso na cavidade abdominal (fora da pelve)
4 Diverticulite complicada com outras complicações
distantes. Pneumoperitônio abundante e/ou líquido
livre intra-abdominal
Recentemente, Sallinen et al. [15] publicou um interessante
estudo retrospectivo de pacientes tratados para ALCD,
preparando o terreno para o tratamento da diverticulite aguda
com base em parâmetros clínicos, radiológicos e fisiológicos:
1 Diverticulite não complicada
2 Diverticulite complicada com abscesso pequeno (< 6 cm) 3
Diverticulite complicada com abscesso grande (≥6 cm) ou
gás intraperitoneal ou retroperitoneal distante
4 Peritonite generalizada sem disfunção orgânica 5 Peritonite
generalizada com disfunção orgânica Finalmente, uma proposta
para uma classificação de ALCD guiada por TC foi publicada em
2015 pelo grupo de trabalho de diverticulite aguda da WSES [7].
É um sistema de classificação simples de ALCD com base nos
achados da tomografia computadorizada. Pode orientar os médicos no
manejo da diverticulite aguda e pode ser universalmente aceito para a
prática diária. A classificação WSES divide a diverticulite aguda em 2
grupos: não complicada e complicada.
No caso de diverticulite aguda não complicada, a
infecção envolve apenas o cólon e não se estende ao
peritônio. No caso de diverticulite aguda complicada, o
processo infeccioso prossegue além do cólon. A
diverticulite aguda complicada é dividida em 4 estágios,
com base na extensão do processo infeccioso:
Descomplicado
0 Divertículos, espessamento da parede, aumento da densidade da
gordura pericólica
Complicado
1A Bolhas de ar pericólicas ou pequena quantidade de líquido
pericólico sem abscesso (dentro de 5 cm do segmento intestinal
inflamado)
1BAbcesso≤4 cm
2AAbcesso > 4 cm
2BGás distante (> 5 cm do segmento intestinal inflamado)
3Líquido difuso sem gás livre distante
4 Fluido difuso com gás livre distante
Qual é a melhor maneira de fazer um diagnóstico de
ALCD?
Em pacientes com suspeita de ALCD, sugerimos uma avaliação
completa dos pacientes usando história clínica, sinais, marcadores
laboratoriais de inflamação e achados radiológicos
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(recomendação fraca baseada em evidências de qualidade muito baixa, 2D).
Em pacientes com suspeita de ALCD, sugerimos contra o
diagnóstico com base apenas no exame clínico (recomendação
fraca baseada em evidências de qualidade muito baixa, 2D).
Os achados clínicos de pacientes com ALCD incluem dor
aguda ou sensibilidade no quadrante inferior esquerdo que
pode estar associada a marcadores inflamatórios
aumentados, incluindo proteína C-reativa (PCR) e contagem de
glóbulos brancos (WBC). O diagnóstico clínico de ALCD
geralmente carece de precisão. Em uma análise prospectiva [
16] conduzido em 802 pacientes consecutivos que
apresentaram dor abdominal ao pronto-socorro, os valores
preditivos positivo e negativo do diagnóstico clínico foram
0,65 e 0,98, respectivamente. Imagens transversais adicionais
tiveram um valor preditivo positivo e negativo de 0,95 e 0,99,
respectivamente. Exames radiológicos complementares
melhoraram a acurácia diagnóstica em 37% dos pacientes,
mas alteraram a conduta em apenas 7%.
Em 2010, utilizando análise de regressão logística, Laméris et al.
[17] desenvolveu uma regra de decisão clínica para o diagnóstico
de ALCD, com base em 3 critérios: (1) dor direta apenas no
quadrante inferior esquerdo, (2) PCR > 50 mg/le (3) ausência de
vômito. Dos 126 pacientes com suspeita clínica incluídos neste
estudo prospectivo, 30 pacientes apresentaram todas as 3
características (24%), dos quais 29 tiveram um diagnóstico final de
diverticulite aguda (97%; IC 95% 83-99%). Dos 96 pacientes sem
todas as 3 características, 45 (47%) não tiveram diverticulite. Em
um quarto dos pacientes com suspeita de diverticulite, o
diagnóstico pode ser feito clinicamente com base na combinação
dos três critérios.
Andeweg et al. em 2011 [18], usando dados retrospectivos
de 287 pacientes, desenvolveu um sistema de pontuação
clínica para o diagnóstico de ALCD com precisão diagnóstica
de 86%. Baseou-se em preditores independentes de ALCD,
incluindo idade, história clínica de um ou mais episódios
anteriores, localização dos sintomas no abdome inferior
esquerdo, agravamento da dor ao movimento, ausência de
vômito, localização de sensibilidade abdominal no exame na
parte inferior abdome esquerdo e proteína C-reativa de 50
mg/l ou superior.
A PCR foi identificada como um biomarcador útil da
inflamação e pode ser útil na previsão da gravidade clínica da
diverticulite aguda, conforme demonstrado por vários estudos
recentes [19–21]. Para investigar o valor da PCR e de outros
parâmetros laboratoriais dos pacientes na predição da
gravidade clínica da diverticulite aguda, um estudo
retrospectivo foi publicado em 2014 [19]. Um valor de corte de
PCR de 170 mg/l diferenciou significativamente a diverticulite
grave da leve (sensibilidade de 87,5%, especificidade de 91,1%,
área sob a curva 0,942,p < 0,00001). Os autores concluíram
que a PCR é uma ferramenta útil na previsão da gravidade
clínica da diverticulite aguda. Um episódio leve é muito
provável em pacientes com
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PCR inferior a 170 mg/l. Aqueles com valores mais elevados de
PCR têm maior probabilidade de serem submetidos a cirurgia ou
drenagem percutânea.
Em outro estudo, o valor diagnóstico de marcadores
sorológicos de infecção e temperatura corporal, na
discriminação de diverticulite complicada de não complicada,
foi avaliado [20]. Um total de 426 pacientes foram incluídos
neste estudo, dos quais 364 (85%) apresentaram diverticulite
não complicada e 62 (15%) com diverticulite complicada.
Apenas a PCR teve valor diagnóstico suficiente (área sob a
curva 0,715). A mediana da PCR em pacientes com diverticulite
complicada foi significativamente maior do que em pacientes
com doença não complicada (224 mg/l, intervalo 99–284, vs.
87 mg/l, intervalo 48–151, respectivamente). Pacientes com
PCR de 25 mg/l tiveram 15% de chance de ter diverticulite
complicada. Isso aumentou de 23% para um valor de PCR de
100 mg/l para 47% para 250 mg/l ou superior. O limite ideal
foi alcançado em 175 mg/l com valor preditivo positivo de
36%, valor preditivo negativo de 92%, sensibilidade de 61% e
especificidade de 82%.
Mäkelä et al. [21] publicaram um estudo comparando os
valores de PCR de 350 pacientes que apresentaram pela
primeira vez sintomas de diverticulite aguda com os achados
tomográficos e parâmetros clínicos por meio de análises
univariadas e multivariadas. O valor de corte de PCR de 149,5
mg/l diferenciou significativamente a diverticulite aguda não
complicada da diverticulite complicada (especificidade 65%,
sensibilidade 85%, área sob a curva 0,811,p =0,0001). Na
análise multivariada, um valor de PCR acima de 150 mg/l e
idade avançada foram fatores de risco independentes para
diverticulite aguda complicada. O valor médio da PCR foi
significativamente maior nos pacientes que morreram (média
da PCR de 207 mg/l) do que naqueles que sobreviveram
(média da PCR de 139 mg/l). Além disso, um valor de PCR
acima de 150 mg/le fluido abdominal livre na TC foram
variáveis independentes preditivas de mortalidade pós-
operatória. O estudo confirmou que a PCR é útil para prever a
gravidade da diverticulite aguda na admissão. Os autores
concluíram que os pacientes com valor de PCR superior a 150
mg/l têm um risco aumentado de diverticulite complicada e
devem sempre ser submetidos a um exame de TC.
Em 2018, um estudo prospectivo de pacientes com ALCD foi
publicado [22]. Todos os pacientes foram submetidos a TC.
Parâmetros de índice obtidos na avaliação inicial na unidade
de emergência foram analisados para avaliar a associação
com o desfecho. Noventa e nove pacientes foram analisados.
Oitenta e oito tiveram classificação radiológica leve (Hinchey
Ia/ Ib) e 11 tiveram classificação radiológica grave (Hinchey >
Ib) (índice médio de PCR 80 mg/l vs. 236 mg/l,p <0,001). O
nível mediano de PCR para Hinchey III/IV foi de 258,5 mg/l
(201–297 mg/l). WBC, neutrófilos/linfócitos, creatinina sérica,
glicose sérica, peritonite generalizada, sensibilidade
abdominal generalizada, sintomas urinários e índice de PCR
foram relacionados à doença grave. Índice CRP
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foi o único preditor independente para Hinchey > Ib (p =0,038).
O valor de corte ideal calculado pela análise da curva
característica operacional do receptor foi de 173 mg/l
(sensibilidade 90,9%, especificidade 90,9%,p <0,001). Todos os
pacientes submetidos à cirurgia percutânea ou cirúrgica
guiada por radiologia apresentaram índice de PCR > 173 mg/l
e Hinchey > Ib. No entanto, os autores concluíram que a PCR
não deve ser usada como preditor de gravidade se houver
condições concomitantes que possam afetar seus níveis
basais.
O painel de especialistas afirma que na doença de início
muito agudo, os valores de PCR podem ainda não ter subido,
pois há um atraso de 6 a 8 h desde o início da doença,
atingindo o pico em 48 h. Portanto, deve-se ter cuidado ao
usar PCR baixo como exclusão de diverticulite aguda [23].
Qual é a melhor técnica de imagem em pacientes
com suspeita de ALCD? Qual é o papel do ultrassom
(US) em pacientes com ALCD?
Em pacientes com suspeita de ALCD, sugerimos a tomografia
computadorizada do abdome com contraste como a técnica de
imagem de primeira escolha (recomendação fraca com base em
evidências de qualidade moderada, 2B).
Sugerimos o uso da US na avaliação inicial de pacientes com
suspeita de ALCD, quando realizada por um operador experiente.
Possui ampla disponibilidade e fácil acessibilidade. Uma
abordagem avançada com TC realizada após um US inconclusivo
ou negativo pode ser uma abordagem segura para pacientes com
suspeita de diverticulite aguda (recomendação fraca baseada em
evidências de qualidade moderada, 2B).
As técnicas de imagem radiológica usadas para diagnosticar
ALCD no cenário de emergência são a US e a TC. Atualmente, a TC
é o método de escolha estabelecido quando comparado à US e a
maioria das diretrizes cita a alta precisão e outras vantagens da
TC. Essa abordagem é o padrão-ouro tanto para o diagnóstico
quanto para o estadiamento de pacientes com ALCD devido à sua
excelente sensibilidade e especificidade [24–26]. A tomografia
computadorizada também pode descartar outros diagnósticos,
como patologia ovariana ou vazamento de aneurisma aórtico ou
ilíaco.
Os achados da TC em pacientes com ALCD podem incluir
diverticulose com espessamento da parede do cólon associado,
acúmulo de gordura, flegmão, gás extraluminal, formação de abscesso
ou líquido livre intra-abdominal. A imagem de TC pode ir além do
diagnóstico preciso de ALCD. Os critérios de TC também podem ser
usados para determinar o grau de gravidade e orientar o
planejamento do tratamento dos pacientes.27]. A US é um exame
dinâmico em tempo real com ampla disponibilidade e fácil
acessibilidade [28]. Suas limitações incluem dependência do operador,
má avaliação em pacientes obesos e dificuldade na detecção de gases
livres e abscessos localizados profundamente.29].
Uma revisão sistemática e metanálise de estudos [30]
que relataram acurácia diagnóstica do diagnóstico clínico
e modalidades diagnósticas em pacientes com suspeita
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diverticulite foi publicado em 2014. As estimativas resumidas de
sensibilidade para US foram de 90% (95% CI 76–98%) versus 95%
(95% CI 91–97%) para TC (p =0,86). As estimativas resumidas de
especificidade para US foram de 90% (IC 95% 86-94%) versus 96%
(IC 95% 90-100%) para CT (p =0,04).
Embora a TC seja a investigação de imagem mais sensível
para pacientes com suspeita de diverticulite aguda, uma
abordagem avançada com TC realizada após um US
inconclusivo ou negativo foi proposta como uma abordagem
segura e alternativa para pacientes com suspeita de
diverticulite aguda [30,31].
Ressonância magnética, que não é limitada pela
limitação de dependência do operador em comparação
com a US [32,33], até agora é atualmente difícil de realizar
no departamento de emergência.
Os pacientes imunocomprometidos com ALCD
correm risco de falha do tratamento padrão não
cirúrgico?
Sugerimos que pacientes imunocomprometidos com ALCD
sejam considerados de alto risco para falha do tratamento não
cirúrgico padrão (recomendação fraca baseada em evidências
de qualidade muito baixa, 2D).
Pacientes imunocomprometidos têm risco aumentado de
ALCD complicada [34–37]. Pacientes imunocomprometidos
podem falhar no tratamento não cirúrgico padrão. Como tal, a
maioria desses pacientes requer intervenção cirúrgica
urgente, e isso está associado a uma taxa de mortalidade
significativamente maior.38].
Um estudo recente de Biondo et al. [39] analisou a
relação entre as diferentes causas de imunossupressão
(IMS) e ALCD. Os pacientes imunocomprometidos foram
divididos em 5 grupos de acordo com as causas da SMI:
grupo I, corticoterapia crônica; grupo II, pacientes
transplantados; grupo III, doença neoplásica maligna;
grupo IV, insuficiência renal crônica; e grupo V, outros
tratamentos imunossupressores. A taxa de cirurgia de
emergência foi alta (39,3%), sendo necessária com maior
frequência no grupo I (corticoterapia crônica). Neste
estudo, a mortalidade pós-operatória foi de 31,6% e a taxa
de recorrência após manejo conservador bem-sucedido
ocorreu em 30 pacientes (27,8%).
Os antibióticos devem ser recomendados em pacientes
imunocompetentes com diverticulite aguda não
complicada?
Em pacientes imunocompetentes com diverticulite não
complicada sem sinais de inflamação sistêmica,
recomendamos não prescrever antibioticoterapia (forte
recomendação baseada em evidências de alta qualidade, 1A).
Em pacientes que necessitam de terapia antibiótica, recomendamos
a administração oral sempre que possível, principalmente porque uma
mudança precoce de terapia intravenosa para oral pode facilitar um
menor tempo de internação (forte
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recomendação baseada em evidências de qualidade moderada,
1B).
A definição de diverticulite aguda não complicada é muitas
vezes vaga e mal definida. A diverticulite aguda não
complicada é definida como inflamação diverticular localizada
sem qualquer abscesso ou perfuração. Uma classificação
universalmente aceita divide as infecções intra-abdominais
(IAIs) em complicadas e não complicadas.40]. Nas IIAs não
complicadas, a infecção envolve apenas um único órgão e não
se estende ao peritônio, enquanto nas IIAs complicadas, o
processo infeccioso se estende além do órgão, causando
peritonite localizada ou difusa.40]. Para uma melhor definição
de diverticulite aguda nestas diretrizes, usamos o termo
complicado e não complicado de acordo com a classificação
dos IAIs.
A diverticulite aguda não complicada é um processo
inflamatório confinado anatomicamente. Os achados da TC
incluem divertículos, espessamento da parede e aumento da
densidade da gordura pericólica. Os pacientes com diverticulite
não complicada geralmente têm um curso indolente com baixa
incidência de complicações subsequentes.
A utilidade dos antibióticos na diverticulite aguda não
complicada tem sido um ponto de controvérsia. Nos últimos anos,
vários estudos demonstraram que o tratamento antimicrobiano
não foi superior à suspensão da antibioticoterapia, em termos de
resolução clínica, em pacientes com diverticulite não perfurada
leve [41]. O consenso atual é que a diverticulite aguda não
complicada pode ser uma condição autolimitada na qual as
defesas locais do hospedeiro podem controlar a inflamação sem
antibióticos em pacientes imunocompetentes. Neste contexto, os
antibióticos não são necessários no tratamento da doença não
complicada.
Um estudo randomizado multicêntrico foi publicado em 2012 por
Chabok et al. envolvendo dez departamentos cirúrgicos na Suécia e um
na Islândia recrutando 623 pacientes com diverticulite aguda não
complicada do lado esquerdo confirmada por tomografia
computadorizada [42]. Os pacientes foram randomizados para
tratamento com (314 pacientes) ou sem (309 pacientes) antibióticos. O
tratamento com antibióticos para diverticulite aguda não complicada
não acelerou a recuperação nem preveniu complicações ou
recorrência. Portanto, os antibióticos devem ser reservados para o
tratamento da diverticulite complicada.
Um estudo prospectivo, de braço único, com visão geral [43] a
segurança e eficácia do tratamento sintomático (sem antibióticos)
para diverticulite aguda não complicada comprovada por TC
durante um período de acompanhamento de 30 dias. No geral,
161 pacientes foram incluídos no estudo e 153 (95%) completaram
o acompanhamento de 30 dias. Um total de 14 (9%) pacientes
apresentava gás pericólico. Ao todo, 140 (87%) pacientes foram
atendidos ambulatorialmente, sendo que 4 (3%) deles foram
internados durante o seguimento. O desfecho primário do estudo
foi encontrar a incidência de diverticulite complicada. Nenhum dos
pacientes desenvolveu diverticulite complicada ou necessitou de
cirurgia, mas 2 dias
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(mediana) após a inclusão, os antibióticos foram administrados a
14 (9%, 6 por via oral, 8 por via intravenosa) pacientes. Uma
recente trilha controlada randomizada holandesa de tratamento
observacional versus antibiótico sistêmico (estudo DIABOLO) [43]
para um primeiro episódio de ALCD comprovado por TC Hinchey
estágios 1a e 1b confirmou que o tratamento observacional sem
antibióticos não prolongou a recuperação e pode ser considerado
apropriado nesses pacientes.
Este estudo incluiu 22 centros clínicos envolvendo 528
pacientes; Hinchey modificou os estágios 1a (inflamação pericólica
confinada ou flegmão) a 1b (abscesso pericólico ou mesocólico) e
o estágio de diverticulite “leve/moderado” de Ambrosetti
confirmado em 24 horas por TC foram incluídos. Pacientes com
diverticulite prévia, estágios de Hinchey superiores ou diverticulite
“grave” na classificação de Ambrosetti foram excluídos. O
tratamento antibiótico foi um curso de 10 dias de amoxicilina-
ácido clavulânico IV, 1200 mg quatro vezes ao dia por pelo menos
48 horas. Após 48 h, a via de administração pode ser alterada para
por os,625 mg três vezes ao dia. Para o tratamento observacional,
os pacientes tiveram que atender aos critérios de tolerar uma
dieta normal, temperatura inferior a 100,4 ° F, uma pontuação de
dor abaixo de 4 em uma escala visual analógica (usando apenas
acetaminofeno para controle da dor) e a capacidade de se
sustentar no mesmo nível de antes da doença. Se o paciente
piorasse, a TC era repetida e o tratamento com antibióticos era
iniciado se a temperatura subisse acima de 102,2 °F, as
hemoculturas fossem positivas ou o paciente estivesse séptico.
Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos de
observação e tratamento com antibióticos para os desfechos
secundários: diverticulite complicada (3,8% vs. 2,6%, respectivamente;p
=0,377), diverticulite em curso (7,3% vs. 4,1%, respectivamente;p =
0,183), diverticulite recorrente (3,4% vs. 3,0%, respectivamente;p =
0,494), ressecção sigmoide (3,8% vs. 2,3%, respectivamente;p =0,323),
reinternação (17,6% vs. 12,0%, respectivamente;p =0,148), eventos
adversos (48,5% vs. 54,5%, respectivamente;p =0,221) e mortalidade
(1,1% vs. 0,4%, respectivamente;p =0,432). A permanência hospitalar foi
significativamente menor no grupo de observação (2 vs. 3 dias;p =
0,006). No entanto, mesmo que não fossem encontradas diferenças
significativas entre os estágios 1a e 1b de diverticulite de Hinchey, a
grande maioria dos pacientes incluídos tinha diagnóstico de ALCD de
estágio 1a de Hinchey (90,1% no grupo observacional e 94% no grupo
tratado com antibióticos) com apenas um pequena porcentagem de
pacientes com diverticulite Hinchey estágio 1 estágio 1b. Com base
nesses resultados, os autores concluíram que os antibióticos podem
ser omitidos com segurança
em pacientes com um primeiro episódio de
(Hinchey 1a) ALCD. Resultados semelhantes foram encontrados para
Hinchey 1b diverticulite. No entanto, desde o julgamento
não tinha poder para detectar efeitos de subgrupo
menores e não há outros relatos na literatura, os autores
concluiu que o tratamento observacional deve ser limitado
citados nos casos Hinchey 1a [44].
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Mais recentemente, os efeitos a longo prazo da omissão de
antibióticos na ALCD não complicada foram avaliados após 24
meses de acompanhamento do estudo DIABOLO [44]. Análises
completas de casos não mostraram diferenças nas taxas de
diverticulite recorrente (15,4% no grupo observacional vs.
14,9% no grupo antibiótico;p =0,885), diverticulite complicada
(4,8% vs. 3,3%;p =0,403) e ressecção do sigmoide (9,0% vs.
5,0%;p =0,085). Pacientes jovens (< 50 anos) e pacientes com
pontuação de dor na apresentação de 8 ou superior em uma
escala visual analógica de dor estavam em risco de
diverticulite complicada ou recorrente. Nesta análise
multivariada, o tipo de tratamento (com ou sem antibióticos)
não foi um preditor independente de diverticulite complicada
ou recorrente [45].
Embora os estudos acima tenham mostrado que há evidências
limitadas de que os antibióticos devem ser administrados
rotineiramente a pacientes com diverticulite não complicada,
entende-se que a gravidade da doença varia na diverticulite não
complicada e que mais estudos são necessários para melhor
estratificar o risco desses pacientes, a fim de determinar a curso
de tratamento adequado.
A alta mortalidade associada à sepse exige que os clínicos
mantenham um alto índice de suspeição clínica, nas condições que
predispõem à sepse em pacientes de alto risco.46]. O painel de
especialistas sugere terapia antibiótica abrangendo bacilos Gram-
negativos e anaeróbios em pacientes com diverticulite aguda não
complicada documentada radiologicamente associada a
manifestações sistêmicas de infecção.
carinho ou em alto risco pacientes tal como
imunocomprometidos, idosos e com comorbidades.
Se a terapia com antibióticos for necessária, a administração
oral de antibióticos pode ser tão eficaz quanto a administração
intravenosa. Uma mudança rápida de intravenoso para oral pode
permitir uma alta rápida do paciente.
Um estudo controlado randomizado (RCT) de terapia oral
versus intravenosa para diverticulite aguda não complicada
clinicamente diagnosticada foi publicado em 2009 [47].
Regimes orais e intravenosos utilizando ciprofloxacina e
metronidazol foram comparados. Havia 41 pacientes no braço
oral e 38 no braço IV (n =79). Nenhum paciente teve que ser
convertido para antibióticos intravenosos do grupo oral.
Houve resolução completa dos sintomas em ambos os grupos.
Nenhum estudo examinou o valor da restrição alimentar ou
repouso no leito [48].
Os pacientes com ALCD não complicada podem ser
tratados em ambulatório?
Sugerimos o tratamento em ambiente ambulatorial para
pacientes com ALCD não complicada e sem comorbidades.
Sugerimos reavaliação em até 7 dias. Se a condição clínica
piorar, a reavaliação deve ser realizada mais cedo
(recomendação fraca baseada em evidência de qualidade
moderada, 2B).
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Pacientes com sintomas de diverticulite aguda não
complicada sem comorbidades significativas, que são capazes
de tomar fluidos por via oral e se controlar em casa, podem
ser tratados como pacientes ambulatoriais. Devem ser
reavaliados até 7 dias após o diagnóstico. No entanto, se o
quadro clínico piorar, a reavaliação deve ser realizada mais
cedo. Pacientes com comorbidades significativas e incapazes
de ingerir fluidos por via oral devem ser tratados no hospital
com fluidos intravenosos.
Etzioni et ai. [49] em 2010 publicou uma análise retrospectiva,
demonstrando que o tratamento ambulatorial foi eficaz para a
grande maioria (94%) dos pacientes com diverticulite aguda. Uma
revisão sistemática sobre o tratamento ambulatorial da
diverticulite aguda não complicada foi publicada recentemente [50
]. Jackson e outros. concluíram que as evidências atuais sugerem
que uma abordagem ambulatorial mais progressiva para a
maioria dos casos de diverticulite aguda não complicada é
justificada. Rodríguez-Cerrillo et al. [51] mostraram recentemente
que também pacientes idosos com comorbidades podem ser
tratados com segurança em casa, evitando internação hospitalar.
O estudo DIVER [52] demonstrou que o tratamento ambulatorial
pode ser seguro e eficaz em pacientes selecionados com
diverticulite aguda não complicada e pode reduzir os custos sem
influenciar negativamente a qualidade de vida desses pacientes.
Este RCT multicêntrico incluiu pacientes com mais de 18 anos com
diverticulite aguda não complicada. Todos os pacientes foram
submetidos a TC de abdome. A primeira dose de antibiótico foi
administrada por via intravenosa a todos os pacientes no
departamento de emergência e, em seguida, os pacientes foram
internados ou receberam alta. Entre um total de 132 pacientes,
quatro pacientes naqueles admitidos no hospital e três pacientes
naqueles que tiveram alta para tratamento domiciliar
desenvolveram falha no tratamento (não houve diferenças entre
os grupos (p =0,62)). O custo geral de cuidados de saúde por
episódio foi 3 vezes menor no grupo tratado em ambulatório, com
economia significativa de custos de €1124,70 por paciente. Não
foram observadas diferenças entre os grupos em termos de
qualidade de vida.
Uma revisão sistemática incluindo 21 estudos (11 prospectivos,
9 retrospectivos e apenas 1 estudo randomizado) com 1.781
pacientes que tiveram tratamento ambulatorial de ALCD foi
publicada recentemente [53]. A meta-análise concluiu que o
tratamento ambulatorial é seguro e a taxa geral de falha em um
ambiente ambulatorial foi de 4,3% (95% CI 2,6–6,3%). A localização
da diverticulite não é um critério de seleção para uma estratégia
ambulatorial (p =0,512). As outras análises de subgrupo não
relataram nenhum fator que influenciasse a taxa de falha:
episódios anteriores de diverticulite aguda (p =0,163),
comorbidades (p =0,187), gás pericólico (p =0,653), abscesso intra-
abdominal (p =0,326), tratamento de acordo com um protocolo
registrado (p =0,078), tipo de acompanhamento (p =0,700), tipo de
antibioticoterapia (p =0,647), ou diabetes (p =0,610). Em pacientes
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que falharam o tratamento ambulatorial, a maioria teve
antibioticoterapia prolongada e apenas alguns tiveram
drenagem percutânea para abscesso (0,13%) ou intervenção
cirúrgica para perfuração (0,06%). No entanto, esses
resultados devem ser interpretados com cautela devido à
baixa qualidade dos dados disponíveis. Os dados relatados
sugerem que o manejo ambulatorial é seguro se associado a
uma seleção precisa dos pacientes (40%); nenhuma análise de
subgrupo demonstrou diferenças significativas entre os
grupos (incluindo comorbidades, episódio anterior e diabetes).
As principais limitações dos achados da presente revisão
dizem respeito à sua aplicabilidade na prática clínica comum,
pois não foi possível identificar critérios rígidos de falha.
Outra revisão sobre o tratamento ambulatorial da ALCD
foi publicada em 2017 [54]. A busca rendeu 192
publicações. Destes, 10 estudos preencheram os critérios
de inclusão, incluindo 1 RCT, 6 ensaios clínicos controlados
e 3 séries de casos. Não houve diferença nas taxas de falha
do tratamento médico (6,5 vs. 4,6%,p =0,32) ou nas taxas
de recorrência (13,0 vs. 12,1%,p =0,81) entre aqueles que
recebem atendimento ambulatorial e internação para
diverticulite não complicada. O tratamento ambulatorial
foi associado a uma economia de custo diária estimada
entre€600 e€1.900 por paciente tratado. A metanálise dos
dados não foi possível devido à heterogeneidade nos
desenhos dos estudos e critérios de inclusão.
Qual é o melhor tratamento para pacientes com
diverticulite aguda com achados de gás pericólico na TC?
Em pacientes com achados de TC de gás extraluminal pericólico,
sugerimos uma tentativa de tratamento conservador com
antibioticoterapia (recomendação fraca baseada em evidências de
baixa qualidade, 2C).
A alta mortalidade associada à sepse requer a manutenção de
um alto índice de suspeição clínica para deterioração e manejo
mais agressivo. O painel de especialistas da WSES recomenda
antibioticoterapia em pacientes com gás pericólico extraluminal [
27]. Uma sub-análise do estudo DIA-BOLO foi publicada
recentemente [55]. Todos os pacientes com diverticulite Hinchey
1a e com gás pericólico isolado na TC foram identificados. Gás
pericólico foi definido como gás localizado < 5 cm do segmento
afetado do cólon. O desfecho primário do estudo foi a falha do
tratamento conservador, definido como necessidade de drenagem
percutânea do abscesso ou cirurgia de emergência em até 30 dias
após a apresentação. Uma análise de regressão logística
multivariada de parâmetros clínicos, radiológicos e laboratoriais
em relação à falha do tratamento foi realizada. Um total de 109
pacientes foram incluídos. Cinqüenta e dois (48%) pacientes foram
tratados com antibióticos. Nove (8%) pacientes falharam no
tratamento conservador, sete (13%) no grupo de tratamento com
antibióticos e dois (4%) no grupo sem antibióticos (p = 0,083).
Apenas o aumento do nível de PCR na apresentação foi um
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preditor independente de falha terapêutica. Os autores
concluíram que o tratamento não cirúrgico em pacientes com
diverticulite com gás pericólico isolado é uma estratégia de
tratamento adequada. No entanto, devido à baixa taxa de eventos,
permanece incerto se o tratamento com antibióticos é necessário
em pacientes com gás pericólico isolado.
Qual é o melhor tratamento para pacientes com abscesso
diverticular pequeno (< 4–5 cm)? Qual é o melhor
tratamento para pacientes com abscesso diverticular
grande?
Para pacientes com abscesso diverticular pequeno (< 4–5 cm),
sugerimos uma tentativa inicial de tratamento não cirúrgico
apenas com antibióticos (recomendação fraca baseada em
evidências de baixa qualidade, 2C).
Sugerimos tratar pacientes com grandes abscessos com
drenagem percutânea combinada com antibioticoterapia; sempre
que a drenagem percutânea do abscesso não for viável ou não
estiver disponível, sugerimos tratar inicialmente pacientes com
grandes abscessos apenas com antibioticoterapia, se as condições
clínicas permitirem. Alternativamente, uma intervenção cirúrgica é
necessária (recomendação fraca baseada em evidências de baixa
qualidade, 2C).
Aproximadamente 15-20% dos pacientes admitidos com
diverticulite aguda apresentam um abscesso na tomografia
computadorizada.56]. O tratamento do abscesso sempre requer
antibioticoterapia. Se o abscesso for de tamanho limitado, a
antibioticoterapia sistêmica sozinha é considerada segura e eficaz
na remoção do abscesso e na resolução da inflamação aguda com
uma taxa de falha agrupada de 20% e uma taxa de mortalidade de
0,6% [57].
Quando o diâmetro do abscesso é maior, os antibióticos podem
não atingir a concentração adequada dentro do abscesso, levando
a um aumento da taxa de falha.
O tamanho de 4-5 cm pode ser um limite razoável entre o
tratamento antibiótico sozinho, versus drenagem percutânea
combinada com tratamento antibiótico no tratamento de
abscessos diverticulares [58–62]. Quando as condições clínicas
do paciente permitem e a drenagem percutânea não é viável,
a antibioticoterapia isolada pode ser considerada. No entanto,
o acompanhamento clínico cuidadoso é obrigatório. Deve-se
manter alta suspeição para controle cirúrgico da fonte séptica
e realizar tratamento cirúrgico se o paciente apresentar piora
dos sinais inflamatórios ou se o abscesso não diminuir com a
terapia medicamentosa.
Atualmente não há estudos randomizados disponíveis sobre o
melhor tratamento de abscesso intra-abdominal de diverticulite
aguda, e as recomendações atuais são baseadas apenas em
estudos observacionais. Um estudo retrospectivo comparando os
resultados de pacientes selecionados tratados apenas com
antibióticos iniciais versus drenagem percutânea foi publicado em
2015 por Elagili et al. [63]. Todos os pacientes com abscesso
diverticular≥3 cm de diâmetro tratados em uma única instituição
em 1994-2012 com drenagem percutânea ou
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apenas antibióticos seguidos de cirurgia foram identificados a
partir de um banco de dados institucional de doença diverticular.
Os grupos foram comparados com base nas características do
paciente e da doença, falhas no tratamento e resultados pós-
operatórios. Trinta e dois pacientes foram tratados apenas com
antibióticos devido à impossibilidade técnica de drenagem
percutânea ou à preferência do cirurgião, enquanto 114 foram
submetidos à drenagem percutânea. Cirurgia de urgência foi
necessária em 8 pacientes com sintomas persistentes durante o
tratamento apenas com antibióticos (25%) e em 21 pacientes (18%)
após drenagem percutânea inicial (p =0,21). Os pacientes tratados
com antibióticos tiveram um diâmetro de abscesso
significativamente menor (5,9 vs. 7,1 cm,p =0,001) e intervalo mais
curto desde o tratamento inicial até a sigmoidectomia (média de
50 vs. 80 dias,p =0,02). As complicações pós-operatórias após
antibióticos isolados foram significativamente menos graves do
que após a drenagem percutânea com base na classificação de
Clavien-Dindo.p = 0,04).
Em pacientes com melhora clínica adequada, o cateter de
drenagem pode ser removido quando o débito cessar ou diminuir
substancialmente. Em casos duvidosos, uma tomografia
computadorizada pode ser realizada com contraste solúvel em
água através do cateter de drenagem percutânea antes da
remoção do dreno. Se nenhuma cavidade identificável
permanecer, o cateter deve ser removido. Se a resolução do
abscesso não for alcançada e o paciente não apresentar melhora
clínica, drenagem adicional ou reposicionamento do cateter pode
ser indicada e eventualmente necessitar de cirurgia.
Deve-se planejar uma avaliação colônica precoce em
pacientes tratados não cirurgicamente para um abscesso
diverticular? Deve-se recomendar uma avaliação colônica
precoce para pacientes com diverticulite aguda não
complicada comprovada por TC tratados sem cirurgia?
Em pacientes com abscessos diverticulares tratados
conservadoramente, sugerimos planejar uma avaliação colônica
precoce (4 a 6 semanas) (recomendação fraca baseada em
evidências de baixa qualidade, 2C).
Em pacientes com diverticulite não complicada comprovada por
TC tratados sem cirurgia, não recomendamos a avaliação colônica
de rotina (recomendação fraca baseada em evidências de
qualidade moderada, 2B).
Abscesso localizado no cólon é uma apresentação incomum,
mas possível, de malignidade oculta do cólon e pode simular
doença diverticular complicada.64,65]. Foi demonstrado que o
risco de malignidade após uma diverticulite não complicada
comprovada por TC é baixo e, na ausência de outras
indicações, a colonoscopia de rotina pode não ser necessária.
Uma revisão sistemática investigando a taxa de câncer
colorretal (CRC) encontrado por colonoscopia após um
episódio de diverticulite não complicada foi publicada em
2014 [66]. Nove estudos preencheram os critérios de inclusão
e incluíram um número total de 2.490 pacientes
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com diverticulite não complicada. A colonoscopia subsequente
após um episódio de diverticulite não complicada foi realizada
em 1.468 pacientes (59%). Dezessete pacientes foram
diagnosticados com CCR, com prevalência de 1,16% (intervalo
de confiança de 95% 0,72–1,9% para CCR). Pólipos
hiperplásicos foram observados em 156 pacientes (10,6%),
adenoma de baixo grau em 90 pacientes (6,1%) e adenoma
avançado em 32 pacientes (2,2%). Os resultados desta revisão
demonstram que, a menos que a colonoscopia seja
considerada para triagem em indivíduos com 50 anos ou mais,
a colonoscopia de rotina na ausência de outros sinais clínicos
de CCR não é necessária em pacientes após um episódio de
diverticulite aguda não complicada.
Outra revisão sistemática e metanálise sobre o papel da
avaliação colônica de rotina após diverticulite aguda
confirmada radiologicamente foi publicada em 2014 [67].
Onze estudos de 7 países foram incluídos na análise. Entre
1.970 pacientes, o câncer foi encontrado apenas em 22 (0,01%)
casos. O risco de malignidade após um episódio
radiologicamente comprovado de diverticulite aguda não
complicada foi baixo. Pacientes com diverticulite complicada
tiveram um risco significativo de CRC na avaliação colônica
subseqüente.
Um estudo retrospectivo de 633 pacientes com diverticulite aguda
diagnosticada por TC foi publicado em 2014 [68]. Dos 663 pacientes, 97
pacientes foram submetidos à ressecção de emergência, enquanto 536
pacientes foram tratados de forma conservadora, 394 dos quais foram
posteriormente submetidos à colonoscopia. Os resultados mostraram
17 cânceres (2,7%) em pacientes com diagnóstico inicial de diverticulite
aguda. Conforme demonstrado pela TC, 16 pacientes com câncer (94%)
apresentaram abscesso, enquanto um paciente apresentou gás
pericólico extraluminal, mas sem abscesso. Dos pacientes com
abscesso, 11,4% tinham câncer simulando diverticulite aguda. Nenhum
câncer foi encontrado nos pacientes com diverticulite não complicada.
Qual é o papel do tratamento não cirúrgico em
pacientes com achados de gás à distância na TC sem
líquido intra-abdominal difuso?
Em pacientes com achados de TC de gás livre distante sem líquido
intra-abdominal difuso, sugerimos um tratamento não cirúrgico em
pacientes selecionados somente se um acompanhamento rigoroso
puder ser realizado (recomendação fraca baseada em evidências de
qualidade muito baixa, 2D).
Embora a maioria dos pacientes hospitalizados por diverticulite
aguda possa ser controlada por tratamento não cirúrgico, até 25%
podem necessitar de intervenção cirúrgica urgente.69]. Os
pacientes com peritonite difusa são tipicamente pacientes críticos
e requerem ressuscitação volêmica imediata, administração de
antibióticos e cirurgia. Embora a prevalência absoluta de
diverticulite perfurada complicada por peritonite generalizada seja
baixa, ela está associada a
mortalidade pós-operatória significativa, independentemente da cirurgia selecionada
estratégia cal.
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Apesar dos achados da TC de gás livre distante (um preditor
conhecido de falha do tratamento conservador [27]),
Dharmarajan et al. [70] descreveram uma alta taxa de sucesso
para tratamento conservador em pacientes com diverticulite
aguda e pneumoperitônio, excluindo aqueles com
instabilidade hemodinâmica. Sallinen et ai. [71] relataram
resultados de tratamento não cirúrgico em pacientes com gás
extraluminal verificado por TC. O estudo mostrou que o
tratamento conservador era uma terapia viável apenas para
pacientes hemodinamicamente estáveis com gás pericólico
extraluminal ou com pequena quantidade de gás
intraperitoneal distante na ausência de peritonite difusa
clínica ou líquido na fossa Douglas. A ocorrência de grande
quantidade de gás intraperitoneal distante ou gás
retroperitoneal distante, mesmo na ausência de peritonite
clínica generalizada, foi associada a uma alta taxa de falha
(57-60%) do tratamento conservador. Além disso, quase 60%
dos pacientes com gás intraperitoneal distante foram tratados
principalmente por cirurgia.
Grupo altamente selecionado de pacientes nesta fase pode ser
tratado por tratamento conservador. No entanto, pode estar
associada a uma taxa de insucesso significativa e uma cuidadosa
monitorização clínica e tomográfica é obrigatória [20]. A
intervenção sugerida para pacientes nesta fase deve ser a
ressecção cirúrgica e anastomose com ou sem estoma em
pacientes estáveis sem comorbidades, e o procedimento de
Hartmann (HP) em pacientes instáveis ou em pacientes com
múltiplas comorbidades [27].
A lavagem laparoscópica e a drenagem devem ser
recomendadas em pacientes com peritonite difusa
devido à perfuração diverticular?
Sugerimos a realização de lavagem e drenagem peritoneal
laparoscópica apenas em pacientes muito selecionados com
peritonite generalizada. Não é considerado o tratamento de
primeira linha em pacientes com peritonite por diverticulite
colônica aguda (recomendação fraca baseada em evidências
de alta qualidade, 2A).
Uma abordagem minimamente invasiva usando lavagem e
drenagem peritoneal laparoscópica tem sido debatida nos últimos
anos como uma alternativa à ressecção colônica.72]. Pode
potencialmente evitar um estoma em pacientes com peritonite
difusa. Consiste na aspiração laparoscópica do pus seguida de
lavagem abdominal e colocação de drenos abdominais, que
permanecem por muitos dias após o procedimento. Em 2013, uma
análise retrospectiva holandesa de 38 pacientes [73] tratada por
lavagem laparoscópica foi publicada levantando algumas dúvidas
sobre este procedimento para tratar pacientes críticos. Em sete
pacientes, esta abordagem não controlou a sepse abdominal, dois
pacientes morreram de falência de múltiplos órgãos e cinco
necessitaram de novas intervenções cirúrgicas (três ressecções de
Hartmann, um desvio de estoma e um fechamento de perfuração).
Um deles morreu por aspiração e os quatro restantes
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experimentou internação prolongada e complicada. Múltiplas
comorbidades, IMS, alto nível de PCR e/ou alto índice de
peritonite de Mannheim também foram preditores de alto
risco de falha. Os autores concluíram que a seleção do
paciente era de extrema importância e a identificação de uma
perfuração sigmóide evidente é de importância crítica. Um
grande debate ainda está aberto sobre este tópico,
principalmente devido à discrepância e resultados às vezes
decepcionantes dos últimos estudos prospectivos, como os
ensaios SCANDIV, Ladies e DILALA [74–76]
Em 2014, foram publicados os primeiros resultados do RCT
DILALA [74]. Laparoscopia diagnóstica inicial mostrando doença
de Hinchey III foi seguida por randomização entre lavagem
laparoscópica e ressecção do cólon e estoma. Morbidade e
mortalidade após lavagem laparoscópica não diferiram quando
comparadas com o procedimento de Hartmann. A lavagem
laparoscópica resultou em menor tempo de operação, menor
tempo na unidade de recuperação e menor tempo de internação
com a prevenção de um estoma. Neste estudo, a lavagem
laparoscópica como tratamento para pacientes com diverticulite
perfurada doença de Hinchey III foi viável e segura a curto prazo.
Em 2015, os resultados do estudo SCAN-DIV foram publicados [75
]. Entre os pacientes com provável diverticulite perfurada e
submetidos a cirurgia de emergência, o uso de lavagem
laparoscópica versus ressecção primária não reduziu complicações
pós-operatórias graves e levou a piores resultados em desfechos
secundários. Esses achados não suportam a lavagem
laparoscópica para o tratamento da diverticulite perfurada. No
mesmo ano, foi publicado o resultado do estudo LADIES. Isso
mostrou que a lavagem laparoscópica não foi superior à
sigmoidectomia para o tratamento da diverticulite purulenta
perfurada.76].
Após sua publicação, os resultados dos três estudos foram
resumidos em seis meta-análises diferentes, com achados semelhantes
[77–82]. Quando comparada com a cirurgia de emergência com
ressecção, a lavagem laparoscópica na diverticulite aguda de Hinchey
III mostra uma mortalidade comparável, mas está associada a uma
taxa de falha com uma necessidade significativamente aumentada de
reoperação devido à falha do tratamento e à formação de abscesso
intra-abdominal. Os resultados a longo prazo foram semelhantes, sem
diferença na morbidade e mortalidade.
Várias controvérsias permanecem sobre a lavagem e drenagem
laparoscópica. Pode ser uma alternativa aceitável em pacientes
selecionados [83]; no entanto, não pode ser considerado o tratamento
de primeira linha em pacientes com peritonite diverticular.
A anastomose primária com ou sem estoma
protetor deve ser preferida ao procedimento de
Hartmann em pacientes com peritonite difusa
por perfuração diverticular?
Recomendamos o procedimento de Hartmann (HP) para manejo
de peritonite difusa em pacientes criticamente enfermos e em
pacientes selecionados com múltiplas comorbidades (forte
recomendação baseada em evidências de baixa qualidade, 2B).
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Em pacientes clinicamente estáveis sem comorbidades,
sugerimos ressecção primária com anastomose com ou sem
estoma de desvio (recomendação fraca baseada em
evidências de baixa qualidade, 2B).
A HP tem sido considerada o procedimento de escolha em
pacientes com peritonite generalizada e continua sendo uma
técnica segura para colectomia de emergência na peritonite
diverticular, sendo especialmente útil em pacientes críticos e em
pacientes com múltiplas comorbidades. No entanto, a restauração
da continuidade intestinal após um HP está associada a
morbidade significativa e utilização de recursos [84]. Como
resultado, muitos desses pacientes não são submetidos à cirurgia
de reversão e permanecem com um estoma permanente.85].
O uso comum do HP no tratamento da perfuração diverticular
em todo o mundo é confirmado por um recente estudo
australiano analisando dados administrativos de pacientes com
diverticulite aguda admitidos, de 2009 a 2013, em oito centros
terciários de referência com serviços colorretais especializados [86
]. A HP foi a operação de emergência mais realizada,
representando 72% das ressecções.
Outro estudo de coorte retrospectivo de base populacional
usando dados de alta administrativa, conduzido em Ontário,
Canadá, foi publicado em 2014 [87]. Entre 18.543 pacientes
internados com primeiro episódio de diverticulite, de 2002 a
2012, 3.873 foram submetidos a cirurgia de emergência. O
uso de laparoscopia aumentou (9 a 18%,p < 0,001), enquanto
o uso do HP permaneceu inalterado (64%) e, como no estudo
australiano, foi a abordagem cirúrgica mais frequentemente
usada em pacientes com diverticulite aguda complicada.
Nos últimos anos, alguns autores relataram o papel da
ressecção primária e anastomose com ou sem estoma de
desvio, no tratamento da diverticulite aguda, mesmo na
presença de peritonite difusa [88]. A decisão quanto à
escolha cirúrgica em pacientes com peritonite difusa
geralmente fica a critério do cirurgião, que leva em
consideração o quadro clínico e as comorbidades do
paciente. Estudos comparando mortalidade e morbidade
do HP versus anastomose primária não mostraram
diferenças significativas. No entanto, a maioria dos
estudos teve vieses de seleção relevantes, conforme
demonstrado por quatro revisões sistemáticas [89–91].
Um estudo avaliando todos os pacientes com diverticulite aguda
submetidos a anastomose primária emergente com ileostomia em
alça de desvio e HP foi recentemente publicado usando o banco de
dados direcionado para procedimento de colectomia ACS-NSQIP
de 2012 a 2016 [92]. De 130.963 pacientes, 2.729 pacientes foram
incluídos. A mediana de idade foi de 64 anos, sendo 48,5% do sexo
masculino; a maioria dos pacientes foi submetida a HP e apenas
208 (7,6%) foram submetidos a anastomose primária com
ileostomia em alça desviante. Os pacientes submetidos a um HP
tinham mais comorbidades [por exemplo, DPOC (9,8% vs. 4,8%,p =
0,017)], eram mais dependentes funcionalmente [6,3% vs. 2,4%,p =
0,025], e foram mais
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indisposição [por exemplo, choque séptico (11,1% vs. 5,3%,p =
0,015)] em comparação com anastomose primária com desvio de
pacientes com ileostomia em alça. As taxas de mortalidade para os
pacientes submetidos a HP versus anastomose primária com
ileostomia em alça de desvio foram de 7,6% e 2,9%,
respectivamente (p =0,011). As taxas de morbidade foram de
55,4% e 48,6%, respectivamente (p =0,056). Em análises
multivariadas, em comparação com o HP, a anastomose primária
com ileostomia em alça de desvio não resultou em aumento das
taxas de mortalidade (OR = 0,21, IC 95% 0,03–1,58,p =0,129) ou
morbidade (OR = 0,96, IC 95% 0,63–1,45,p =0,834). Os autores
concluíram que a anastomose primária com ileostomia em alça de
desvio parece ser pelo menos uma alternativa segura ao HP para
populações selecionadas de pacientes que necessitam de
tratamento cirúrgico emergente de diverticulite aguda.
Uma comparação de ressecção primária e anastomose com
ou sem estoma desfuncional para o HP como a estratégia
cirúrgica ideal para pacientes com estágio III–IV de Hinchey foi
publicada por Constantinides et al. [93]. Um total de 135
ressecções e anastomoses primárias, 126 anastomoses
primárias com estoma desfuncional e 6.619 HPs foram
considerados no estudo. A morbidade e mortalidade foram de
55% e 30% para ressecção primária e anastomose, 40% e 25%
para anastomose primária com estoma desfuncional e 35% e
20% para HP. Os estomas permaneceram permanentes em
27% dos HPs e em 8% das anastomoses primárias com
estomas desfuncionais. Os autores concluíram que a
anastomose primária com estoma desfuncional pode ser a
estratégia ideal para pacientes selecionados com peritonite
diverticular e pode representar um bom compromisso entre
eventos adversos pós-operatórios, qualidade de vida a longo
prazo e risco de estoma permanente.
Um pequeno estudo randomizado de anastomose primária com
ileostomia versus HP em pacientes com peritonite diverticular
difusa foi publicado por Oberkofler et al. em 2012 [94]. Sessenta e
dois pacientes com perfuração aguda do cólon esquerdo (Hinchey
III e IV) de 4 centros foram randomizados para o procedimento de
Hartmann (n =30) e para anastomoses primárias com desvio de
ileostomia (n =32). Uma operação planejada de reversão do
estoma foi realizada após 3 meses em ambos os grupos. O estudo
não relatou diferença na mortalidade e morbidade inicial
(mortalidade 13% vs. 9% e morbidade 67% vs. 75% na HP vs.
anastomose primária), mas uma redução no tempo de internação,
custos mais baixos, menos complicações graves, e maiores taxas
de reversão do estoma no grupo de anastomose primária.
Um ECR multicêntrico conduzido entre junho de 2008 e
maio de 2012, o estudo DIVERTI (Primary vs. Secondary
Anastomosis for Hinchey Stage III-IV Diverticulitis) [95], foi
publicado em 2017. Todos os 102 pacientes inscritos eram
comparáveis quanto à idade (p =0,4453), sexo (p =0,2347),
Hinchey estágio III vs. IV (p =0,2347) e Índice de Peritonite de
Mannheim (p =0,0606). A mortalidade geral não diferiu
significativamente entre HP (7,7%) e anastomose primária (4%)
(p =0,4233) grupos. Morbidade para ambas as ressecções
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e as operações de reversão de estoma foram comparáveis (39%
no braço HP versus 44% no braço de anastomose primária;p =
0,4233). Aos 18 meses, 96% dos pacientes com anastomose
primária e 65% dos pacientes com HP tiveram uma reversão do
estoma (p =0,0001). Embora a mortalidade tenha sido semelhante
em ambos os braços, a taxa de reversão do estoma foi
significativamente maior no braço da anastomose primária. Este
estudo fornece evidências adicionais a favor da anastomose
primária com desvio da ileostomia sobre o HP em pacientes com
peritonite diverticular.
Em 2019, os resultados do estudo LADIES [96] demonstraram
que em pacientes hemodinamicamente estáveis e
imunocompetentes com menos de 85 anos, a anastomose
primária é preferível ao HP como tratamento para diverticulite
perfurada (doença de Hinchey III ou Hinchey IV). Pacientes com
idade entre 18 e 85 anos que apresentavam sinais clínicos de
peritonite geral e suspeita de diverticulite perfurada eram
elegíveis para inclusão se a radiografia abdominal simples ou a
tomografia computadorizada mostrassem gás ou líquido livre
difuso. Pacientes com diverticulite Hinchey I ou II não eram
elegíveis para inclusão. Os pacientes foram alocados (1:1) para HP
ou sigmoidectomia com anastomose primária, com ou sem
ileostomia desfuncionalizante. A sobrevida sem estoma de 12
meses foi significativamente melhor para pacientes submetidos a
anastomose primária em comparação com o HP (94,6% [95% CI
88,7–100] vs. 71,7% [95% CI 60,1–83·3], taxa de risco 2. 79 [95% CI
1·86–4,18]; log-rankp < 0·0001). Não houve diferenças
significativas na morbidade e mortalidade de curto prazo após o
procedimento índice para HP em comparação com a anastomose
primária (morbidade, 29 [44%] de 66 pacientes vs. 25 [39%] de 64,
p = 0,60; mortalidade, dois [3%] vs. quatro [6%],p =0,44).
Recentemente, foi publicada uma revisão sistemática da
literatura existente sobre o tratamento cirúrgico da
diverticulite de Hinchey III e IV.97]. Um total de 25 estudos
envolvendo 3.546 pacientes foram incluídos neste estudo. A
mortalidade geral em pacientes submetidos a HP foi de 10,8%
nos estudos observacionais e de 9,4% nos ECRs. A taxa de
mortalidade em pacientes submetidos a anastomose primária
foi menor do que no grupo HP, em 8,2% nos estudos
observacionais e 4,3% nos RCTs. Uma comparação da
anastomose primária com o HP demonstrou uma taxa de
mortalidade 40% menor no grupo de anastomose primária do
que no grupo HP (OR 0,60, IC 95% 0,38–0,95,p =0,03), ao
analisar os estudos observacionais. No entanto, a meta-
análise dos RCTs não demonstrou nenhuma diferença na
mortalidade. As taxas de infecção de feridas entre os dois
grupos foram comparáveis.
A ressecção laparoscópica deve ser preferida à
ressecção aberta em pacientes com peritonite difusa
devido a diverticulite perfurada?
Em pacientes com peritonite difusa devido a diverticulite
perfurada, sugerimos realizar uma emergência
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sigmoidectomia laparoscópica somente se habilidades técnicas e
equipamentos estiverem disponíveis (recomendação fraca baseada em
evidências de baixa qualidade, 2C).
A sigmoidectomia laparoscópica para diverticulite foi
inicialmente confinada ao cenário eletivo. No entanto, em
pacientes fisiologicamente estáveis, a sigmoidectomia
laparoscópica pode ser viável no cenário de peritonite
diverticular purulenta e fecal. Em 2015, foi publicada uma
revisão sistemática sobre sigmoidectomia laparoscópica para
diverticulite no cenário de emergência.98].
A revisão incluiu 4 séries de casos e um estudo de
coorte (total de 104 pacientes) de 1.706 referências. A
HP foi realizada em 84 pacientes, e a anastomose
primária foi realizada em 20 pacientes. O tempo médio
de operação variou entre 115 e 200 min. A taxa de
conversão para cirurgia aberta variou entre 0 e 19%. O
tempo médio de internação variou entre 6 e 16 dias. A
reintervenção cirúrgica foi necessária em 2 pacientes.
Em 20 pacientes operados sem ileostomia
desfuncional, nenhum vazamento anastomótico foi
relatado. Três pacientes faleceram no pós-operatório. A
reversão do estoma após HP foi realizada em 60 dos 79
pacientes avaliáveis (76%).
Essas diretrizes são limitadas pela evidência de baixa qualidade
que mostrou que a sigmoidectomia laparoscópica de emergência
para o tratamento de diverticulite perfurada com peritonite
generalizada é viável. Esses estudos ocorreram em pacientes
selecionados e em unidades experientes e não são generalizáveis
para todos os centros. Estudos prospectivos ou randomizados de
alta qualidade são necessários para demonstrar os benefícios da
sigmoidectomia laparoscópica de emergência em comparação
com a sigmoidectomia aberta para diverticulite perfurada.
A cirurgia de controle de danos com laparotomias
estagiadas deve ser recomendada em pacientes com
peritonite aguda devido à perfuração diverticular?
Sugerimos cirurgia de controle de danos (DCS) com laparotomias
estagiadas em pacientes instáveis selecionados com peritonite
difusa devido à perfuração diverticular (recomendação fraca
baseada em evidências de baixa qualidade, 2C).
Uma estratégia cirúrgica de controle de danos pode ser
útil para pacientes em extremis fisiológicos de sepse
abdominal.99]. A cirurgia inicial concentra-se no controle
da sepse, e uma operação posterior trata da restauração
anatômica do trato gastrointestinal, após um período de
ressuscitação fisiológica. Esta estratégia facilita tanto o
controle da sepse grave quanto potencialmente melhora a
taxa de anastomose primária.100].
A peritonite diverticular generalizada é uma condição com risco de
vida que requer operação de emergência imediata. Para melhorar os
resultados e reduzir a taxa de formação de colostomia, um novo
algoritmo para operação de controle de danos, lavagem, ressecção
limitada ou fechamento de perfuração e
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a cirurgia de segundo olhar para restaurar a continuidade
intestinal foi desenvolvida nos últimos anos [101,102]. Alguns
pacientes podem ser fisiologicamente perturbados. Esses
pacientes, hemodinamicamente instáveis, não são candidatos
ideais para intervenções cirúrgicas complexas imediatas. Após a
cirurgia inicial, que deve ser limitada ao controle da fonte, por
exemplo, fechamento primário da perfuração/ressecção local do
intestino doente, o paciente é levado para a unidade de terapia
intensiva (UTI) para otimização fisiológica. No entanto, esta
estratégia também irá atrasar a anastomose intestinal para um
período de estabilidade fisiológica.103] alterando potencialmente
o meio fisiológico intraoperatório, potencialmente favorecendo
uma anastomose primária e evitando totalmente a formação de
um estoma. No cenário de diverticulite aguda, vários relatos (com
baixo nível de evidência) foram publicados. Em 2010, um estudo
observacional prospectivo foi publicado por Kafka-Ritsch et al. [101
]. Um total de 51 pacientes (28 mulheres 55%) com idade mediana
de 69 (intervalo de 28 a 87) anos, com diverticulite perfurada
Hinchey III (n =40, 78%) ou Hinchey IV (n =11, 22%), foram
incluídos prospectivamente no estudo. Os pacientes foram
inicialmente tratados com ressecção limitada, lavagem e
fechamento abdominal temporário, seguidos por uma segunda
operação reconstrutiva 24 a 48 horas depois, supervisionada por
um cirurgião colorretal. A continuidade intestinal foi restaurada
em 38 (84%) pacientes, dos quais quatro foram protegidos por
uma ileostomia em alça. Cinco vazamentos anastomóticos (13%)
foram encontrados exigindo ileostomia em alça em dois pacientes
e HP nos três pacientes restantes. A taxa de mortalidade geral foi
de 9,8%, e 35 dos 46 pacientes sobreviventes (76%) deixaram o
hospital com continuidade do cólon reconstruído. O fechamento
fascial foi obtido em todos os pacientes.
Sohn et ai. realizaram um estudo de caso-controle
comparando estratégia tradicional versus controle de danos:
não houve diferenças na morbidade e mortalidade, mas
houve uma redução significativa da criação de estoma no
grupo de controle de danos [104].
Apesar das experiências promissoras, poucos dados robustos
ou em larga escala estão disponíveis, e o abdome aberto e a
estratégia de controle de danos não são isentos de riscos: por
exemplo, tais procedimentos estão associados à formação de
fístula enteroatmosférica e altos custos, entre outras questões. As
diretrizes recomendam essa estratégia apenas em pacientes
gravemente enfermos que não resistem a uma cirurgia de grande
porte. Embora haja agora uma justificativa biológica para tal
intervenção, bem como a utilização clínica não padronizada e
errática, esta continua sendo uma nova terapia com potenciais
efeitos colaterais e equilíbrio clínico. A WSES recomenda o uso de
uma abordagem de abdome aberto em pacientes selecionados
com distúrbios fisiológicos significativos com sepse em curso [105
]. O estudo Fechado ou Aberto após Laparotomia (COOL) constitui
um RCT prospectivo que alocará aleatoriamente pacientes
cirúrgicos elegíveis no intraoperatório para fechamento formal da
fáscia ou uso de
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o abdome aberto com aplicação de terapia de pressão peritoneal
negativa ativa. Este estudo terá o poder de demonstrar uma
diferença de mortalidade nesta condição altamente letal e
mórbida para garantir que os pacientes gravemente enfermos
recebam o melhor atendimento possível e não sejam prejudicados
por terapias inadequadas baseadas apenas em opinião [106].
Quais fatores devem ser considerados no planejamento da
ressecção eletiva em casos de diverticulite aguda tratados
de forma conservadora?
Sugerimos avaliar os fatores relacionados ao paciente e não o número
de episódios anteriores de diverticulite no planejamento da ressecção
sigmóide eletiva (recomendação fraca baseada em evidências de
qualidade muito baixa, 2D).
Após um episódio de ALCD tratado de forma conservadora, sugerimos o
planejamento de uma ressecção sigmoide eletiva em pacientes de alto risco,
como pacientes imunocomprometidos (recomendação fraca baseada em
evidências de qualidade muito baixa, 2D).
A recorrência da diverticulite aguda é menor do que se pensava
anteriormente. Historicamente, foi relatado que cerca de um terço de
todos os pacientes com diverticulite aguda terão um ataque
recorrente, muitas vezes dentro de 1 ano.107,108]. No entanto, a
recorrência após um episódio não complicado de diverticulite parece
muito menor: com um estudo prospectivo recente relatou uma
recorrência de apenas 1,7% em 5 anos de acompanhamento [109,110].
Após um acompanhamento de 4 anos, El Sayed et al. [111], em um
estudo inglês com mais de 65.000 pacientes tratados sem cirurgia para
o primeiro episódio de diverticulite, descobriu que a taxa de
recorrência é de cerca de 11,2%. As taxas de colectomia de emergência
e eletiva foram de 0,9 e 0,75%, respectivamente. Sexo feminino, idade
jovem, tabagismo, obesidade e doença inicial complicada foram fatores
de risco para readmissão e cirurgia de emergência. O estudo também
apontou que alguns fatores associados à recorrência são modificáveis;
redução de peso e cessação do tabagismo podem ser defendidas.
Em 2014, foi publicada uma revisão sistemática de estudos
que revisam o diagnóstico e tratamento da diverticulite
crônica e recorrente (a partir de estudos publicados entre
janeiro de 2000 a março de 2013) [112]. Os 68 estudos
incluídos eram quase exclusivamente observacionais e tinham
certeza limitada do efeito do tratamento. Os autores
descobriram que a recorrência complicada após a
recuperação de um episódio não complicado de diverticulite
era rara (< 5%) e que a idade de início inferior a 50 anos e 2 ou
mais recorrências não aumentavam o risco de complicações.
Os autores concluíram que a indicação de colectomia
eletiva após 2 episódios de diverticulite não é mais
aceita. A indicação para colectomia deve ser feita com
base na consideração dos riscos de diverticulite
recorrente, morbidade da cirurgia, sintomas contínuos,
complexidade da doença e risco operatório.
Um recente estudo multicêntrico randomizado aberto (DIR-
ECT) randomizou 109 pacientes de 24 escolas e
dois hospitais acadêmicos na Holanda apresentando
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queixas abdominais recorrentes e persistentes após um
episódio de diverticulite para receber tratamento cirúrgico ou
não operatório [113]. Após um breve acompanhamento de 6
meses, a sigmoidectomia eletiva resultou em melhor
qualidade de vida (avaliada por muitos questionários
específicos) em comparação com o tratamento não cirúrgico.
No entanto, os resultados do estudo podem ser afetados pela
heterogeneidade dos pacientes incluídos (pacientes com
diverticulite recorrente e pacientes com queixas abdominais
persistentes).
Atualmente, a decisão de realizar uma ressecção eletiva
após um ou mais episódios de DA deve ser tomada caso a
caso, levando em consideração fatores de risco,
complicações, idade e gravidade dos episódios, bem como
as circunstâncias pessoais do paciente e comorbidades
(por exemplo, pacientes imunossuprimidos) [114].
Qual é a antibioticoterapia ideal para
pacientes com peritonite difusa devido à
perfuração diverticular? Qual é a duração ideal
da antibioticoterapia após o controle cirúrgico
do foco na peritonite difusa por perfuração
diverticular?
Sugerimos escolher o regime antibiótico empiricamente
projetado com base na condição clínica subjacente do
paciente, os patógenos presumivelmente envolvidos e os
fatores de risco para os principais padrões de resistência
antimicrobiana (recomendação forte baseada em evidências
de qualidade moderada, 1B).
Sugerimos um período de 4 dias de antibioticoterapia pós-
operatória em ALCD complicada se o controle do foco for
adequado (recomendação fraca com base em evidências de
qualidade moderada, 2B).
A terapia com antibióticos desempenha um papel importante no
tratamento da diverticulite aguda complicada. Normalmente, é um
tratamento antibiótico empírico. O regime deve depender da
gravidade da infecção, dos patógenos presumivelmente
envolvidos e dos fatores de risco indicativos dos principais
padrões de resistência.39]. Várias recomendações foram
recentemente publicadas na literatura [39]. No entanto, a
consideração de dados epidemiológicos locais e perfis de
resistência é essencial para a seleção de antibióticos.
Considerar a microbiota intestinal da diverticulite aguda do intestino
grosso requer cobertura antibiótica para bactérias Gram-positivas e
Gram-negativas, bem como para anaeróbios. A maioria das
diverticulites agudas complicadas é principalmente uma infecção
adquirida na comunidade. A principal ameaça de resistência em IIAs é
representada por beta-lactamase de espectro estendido (ESBL)
produtoraEnterobacteriaceae,que estão se tornando cada vez mais
comuns em infecções adquiridas na comunidade em todo o mundo [33
]. Os fatores de risco mais significativos para patógenos produtores de
ESBL incluem exposição prévia a antibióticos e comorbidades que
requerem antibioticoterapia concomitante.39]. A cobertura anti-ESBL-
produtor deve ser garantida
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para pacientes com esses fatores de risco. A descontinuação do
tratamento com antibióticos deve ocorrer 4 dias após o controle de
origem, pois isso foi demonstrado como não inferior à terapia mais
longa com base no estudo STOP IT [115].
O recente estudo prospectivo de Sawyer et al. demonstraram que
em pacientes com IIA complicados submetidos a um procedimento de
controle de origem adequado, os resultados após aproximadamente 4
dias de antibioticoterapia de duração fixa foram semelhantes aos após
um curso mais longo de antibióticos que se estendeu até após a
resolução das anormalidades fisiológicas [115].Pacientes que
apresentam sinais de sepse após 5 a 7 dias de tratamento antibiótico
adequado justificam investigação diagnóstica agressiva em busca de
um reservatório de infecção.
Quais são os princípios do tratamento da
diverticulite aguda do cólon direito?
Embora estudos tenham demonstrado que a porcentagem de
complicações que requerem cirurgia é maior em pacientes
com ALCD do que em pacientes com ARCD, os princípios de
diagnóstico e tratamento de pacientes com ARCD são
semelhantes aos de ALCD. Sugerimos que todas as
declarações para ALCD também se apliquem ao ARCD.
A diverticulite colônica aguda é uma condição comum
que afeta a população adulta. Tradicionalmente, o cólon
sigmóide é considerado a parte mais comumente
envolvida, e a ARCD é muito mais rara.116]. No entanto,
em algumas regiões do mundo, ARCD superam ALCD [116
]. O ARCD difere do ALCD em alguns aspectos. O primeiro
é geralmente solitário [29,117], e tem uma baixa taxa de
diverticulite complicada [118].
ARCD geralmente ocorre em homens de meia-idade,
e sua incidência não aumenta com a idade.
Especialmente o ARCD localizado no ceco, é difícil
distinguir ARCD de apendicite aguda por causa de seus
sinais e sintomas semelhantes.
A tomografia computadorizada parece ser a melhor modalidade
geral de imagem no diagnóstico de possível ARCD [119,120]. No
entanto, a US é mais econômica do que a TC e não representa radiação,
o que pode ser particularmente importante, uma vez que os pacientes
com diverticulite do lado direito são relativamente mais jovens.
As características do ultrassom, incluindo espessamento da
parede diverticular, gordura ecogênica circundante e material
ecogênico intradiverticular, podem fornecer informações claras
para fazer o diagnóstico pré-operatório correto. No entanto, os
EUA dependem da operadora. Estudos ambíguos de US podem ser
complementados com TC com contraste [121].
Atualmente, o manejo da ARCD não está bem
definido e nenhuma diretriz única foi proposta.
Embora estudos anteriores tenham mostrado que a
porcentagem de complicações que requerem cirurgia é maior
em pacientes com ALCD do que em pacientes com ARCD [122],
os princípios de diagnóstico e tratamento da ARCD são muito
semelhantes aos da ALCD. Como opção de tratamento,
métodos não operatórios devem ser preferidos, nos casos
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sem peritonite difusa, embora a diferenciação de casos
benignos e malignos no pré-operatório seja muitas vezes
difícil [123]. O tratamento cirúrgico é geralmente utilizado no
tratamento de casos complicados [116,124,125]. A ressecção
do cólon inflamado com anastomose primária pode ser
realizada por laparoscopia em centros experientes [126].
Conclusões
ALCD é um problema comum encontrado por cirurgiões ocidentais
no cenário agudo. O sigmóide é geralmente o segmento colônico
mais comumente envolvido, enquanto o ARCD é muito mais raro.
Um painel multidisciplinar internacional de especialistas da
Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência (WSES)
atualizou suas diretrizes sobre o manejo da diverticulite aguda
do cólon esquerdo (ALCD) de acordo com a literatura
disponível mais recente. A atualização inclui alterações
recentes introduzidas na gestão do ALCD. A nova atualização
contém uma seção sobre ARCD, que é mais prevalente do que
ALCD em algumas regiões do mundo.
Abreviaturas
ALCD:diverticulite aguda do cólon esquerdo; ARCD: diverticulite aguda do lado direito;
CCR: câncer colorretal; PCR: proteína C-reativa; TC: Tomografia computadorizada; DCS:
Cirurgia de controle de danos; ESBL: betalactamase de espectro estendido; HP:
procedimento de Hartmann; IIAs: Infecções intra-abdominais;
UTI: Unidade de terapia intensiva; IMS: Imunossupressão; RCT: Ensaio controlado
randomizado; US: Ultrassom; WBC: glóbulo branco; WSES: Sociedade Mundial de
Cirurgia de Emergência
Reconhecimentos
Não aplicável.
Contribuições dos autores
MS escreveu o primeiro rascunho do manuscrito. Todos os autores revisaram e
aprovaram o manuscrito.
Financiamento
Nenhuma fonte de financiamento para divulgar.
Disponibilidade de dados e materiais
Não aplicável.
Aprovação ética e consentimento para participar
Não aplicável.
Consentimento para
publicação Não aplicável.
Interesses competitivos
Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.
Detalhes do autor
1Departamento de Cirurgia, Hospital Macerata, Macerata, Itália.2Departamento de
Cirurgia Geral, Royal Perth Hospital, The University of Western Australia, Perth, Austrália.3
Departamento de Cirurgia Geral, Divisão de Cirurgia, Rambam Health Care Campus, Haifa,
Israel.4Departamento de Cirurgia Geral, Bufalini Hospital Hospital, Cesena, Itália.5
Departamento de Cirurgia Geral de Emergência e Trauma, Hospital Universitário de Pisa,
Pisa, Itália.6Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde,
Universidade dos Emirados Árabes Unidos, Al-Ain, Emirados Árabes Unidos.7
Departamento de Cirurgia, University Hospital Center Zagreb, Zagreb, Croácia.8
Departamento de Cirurgia de Trauma, Scripps Memorial Hospital, La Jolla, CA, EUA.9
Departamento Cirúrgico e Departamento de UTI, Hospital Geral de Larissa, Larissa,
Grécia.10Departamento de Cirurgia de Emergência, Hospital Parma Maggiore, Parma,
Itália.11Departamento de Geral e
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Cirurgia de Emergência, ASST, San Gerardo Hospital, Monza, Itália.12Escola de Medicina e
Cirurgia, Universidade de Milão-Bicocca, Milão, Itália.13Equipe de Cirurgia Geral e Trauma,
Universidade de Milão, ASST Niguarda Milano, Milão, Itália.14Centro Médico do Sistema de
Saúde da Universidade Riverside, Escola de Medicina da Universidade Loma Linda, Moreno
Valley, CA, EUA.15Unidade de Cirurgia de Emergência, Hospital San Filippo Neri, Roma,
Itália.16Departamento de Cirurgia, Tianjin Nankai Hospital, Nankai Clinical School of
Medicine, Tianjin Medical University, Tianjin, China.17Departamento de Cirurgia, Royal
Infirmary of Edinburgh, Edimburgo, Reino Unido.18Unidade de Gastroenterologia e
Endoscopia, Hospital Universitário de Parma, Parma, Itália.19Departamento de Cirurgia,
Centro Clínico Universitário de Tuzla, Tuzla, Bósnia e Herzegovina.20Departamento de
Cirurgia Geral, Kipshidze Central University Hospital, Tbilisi, Geórgia.
21Departamento de Cirurgia Digestiva, Hospital Guastalla, Reggio Emilia, Itália.
22Cirurgia Geral, Hospital Versilia, UslNordovest, Toscana, Itália.23Unidade Colorretal,
Addenbrooke's Hospital, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust,
Cambridge, Reino Unido.24Envision Healthcare, Dallas, TX, EUA.
25Departamento de Cirurgia Geral, Divisão de Trauma e Cirurgia de Emergência, Faculdade
de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.26Trauma/Cirurgia de Cuidados Agudos e
Cuidados Cirúrgicos Intensivos, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil.27
Segundo Departamento de Cirurgia, Aretaieion University Hospital, National and
Kapodistrian University of Athens, Atenas, Grécia.28Departamento de Cirurgia, Hospital
Universitário Terezinha de Jesus, Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de
Fora, Juiz de Fora (RJ) Brasil.29Serviço de Trauma, Hospital Central Inkosi Albert Luthuli e
Departamento de Cirurgia, Nelson R Mandela School of Clinical Medicine, Durban, África
do Sul.30Departamento de Cirurgia Geral e Torácica, University Hospital Giessen, Giessen,
Alemanha.31Clínica de Cirurgia de Emergência, Faculdade de Medicina, Universidade de
Belgrado, Belgrado, Sérvia.32Departamento de Cirurgia, Assia Medical Group, Tel Aviv
University Sackler School of Medicine, Tel Aviv, Israel.33Departamento de Cirurgia de
Emergência, City Hospital, Mozyr, Belarus.34Geral, Cuidados Intensivos, Reconstrução da
Parede Abdominal e Cirurgia de Trauma, Foothills Medical Centre, Calgary, AB, Canadá.35
Departamento de Cirurgia, The Brunei Cancer Centre, Jerudong Park, Brunei.36Divisão de
Cirurgia de Cuidados Agudos e Cuidados Cirúrgicos Intensivos, Departamento de Cirurgia,
Condado de Los Angeles e Centro Médico da Universidade do Sul da Califórnia,
Universidade do Sul da Califórnia, Los Angeles, CA, EUA.37Departamento de Cirurgia Geral,
Faculdade de Medicina, Universidade de Erzincan, Erzincan, Turquia.38Aliança Global para
Infecções em Cirurgia, Porto, Portugal.39Departamento de Cirurgia, Westchester Medical
Center, New York Medical College, Valhalla, NY, EUA.40Abdominal Center, University
Hospital Meilahti, Helsinque, Finlândia.41Disciplinas Cirúrgicas, Immanuel Kant Baltic
Federal University/Regional Clinical Hospital, Kaliningrado, Federação Russa.
42Departamento de Cirurgia, School of Medicine, Washington University, Saint Louis, EUA.
43Departamento de Cirurgia, Universidade de Washington, Seattle, WA, EUA.44
Departamento de Cirurgia, Instituto de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Rohtak,
Índia.45Departamento de Cirurgia, Radiologia, University Hospital of the West Indies,
Kingston, Jamaica.46Departamento de Cirurgia, Denver Health Medical Center, University
of Colorado, Denver, CO, EUA.47Departamento de Cirurgia, Divisão de Cirurgia de
Cuidados Agudos e Centro de Pesquisa em Sepse e Doenças Críticas, Faculdade de
Medicina da Universidade da Flórida, Gainesville, FL, EUA.48Departamento de Cirurgia,
Hospital de Emergência de Bucareste, Bucareste, Romênia.49Unidade de Doenças
Infecciosas, Hospital Central de Bolzano, Bolzano, Itália.
50Departamento de Cirurgia, Anadolu Medical Center, Kocaali, Turquia.51Departamento de
Cirurgia Geral, Unidade de Cirurgia Colorretal, Hospital Universitário La Paz, Madri,
Espanha.52Departamento de Cirurgia Geral, Medical University, University Hospital St
George, Plovdiv, Bulgária.53Departamento de Serviços Aeromédicos para Atendimento de
Emergência e Trauma, Ehime University Graduate School of Medicine, Ehime, Japão.54
Cirurgia de Emergência, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Università
Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Itália.55Primeiro Departamento de Cirurgia, Primeira
Faculdade de Medicina, Charles University em Praga e General University Hospital em
Praga, Praga, República Tcheca.56Departamento de Cirurgia, MOSC Medical College
Kolenchery, Cochin, Índia.
Recebido: 10 de janeiro de 2020 Aceito: 29 de abril de 2020
Referências
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tratamento. Can J Gastroenterol. 2011;25:385–9.
2. Schoetz DJ. Doença diverticular do cólon: um problema centenário. Dis colon
reto. 1999;42:703–9.
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Nota do editor
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