АКУШЕРСТВО

ПОД РЕДАКЦИЯТА НА
АНГЕЛ ДИМИТРОВ
 АКУШЕРСТВО
У ч е б н и к за студенти но меднннна

ПОД РЕДАКЦИЯТА Н А
ПРОФ. Д-Р А Н Г Е Л Д И М И Т Р О В , Д М , Д М Н

^ Медицинско издателство

fc?APCÖ
АКУШЕРСТВО
Учебник за студенти по медицина
Под редакцията па проф. д-р Ангел Димитров, дм, дмн

£ Ангел Димитров, Асен Николов. Атанас Щерев, Anna Мъсева, Борислав Маринов. Белла Фръндева,
Виктор Златков, Виолета Димитров, Димитър Марков, Емил Филипов, Елена Шопова, Катя Тодорова,
Марипела Филчева, Найден Пранчев, Росанка Русева, Стоимен Иванов, Силви Георгиев, Сузана Нашар,
Теодор Гарнезов

© Медицинско издателство „АРСО" - А Р С О - KI1 ЕООД, София, бул. П. Славейков 31,

тел.: 02 851 8145, 0899 139 816
http://www.wix.com/medicinskal/knijarnica

Всички нрава запазени. Нито една част от това издание неможе да бъде репродуцирана (по електронен или
111
механичен път) и разпространявана под каквато ч i;i • ' " • i inpiriirMтг-муп^ргпр" " " 1 ' " на изда­
телство „АРСО" 1ц е н т р а л н а м е д и и и и ^ Г
{ ш и ш о т ь к л ,
Медицински редактор д-р. Константин Петров. | IM I I I I II I I I II I

ISBN: 978 - 954-9301 - 99 - 1 l".'.'4, .

121400006638
 /3

АВТОРСКИ КОЛЕКТИВ

д-р Ангел Димитров, дм, дмн, професор

д-р Асен Николов, дм, професор
д-р Атанас Щерев, дм, доцент
д-р Анна Мъсева, дм, асистент
д-р Борислав Маринов, дм, доцент
д-р Белла Фръндева, асистент
д-р Виктор Златков, дм, професор
д-р Виолета Димитров, дм, доцент
д-р Димитър Марков, дм, гл. асистент
д-р Емил Филипов, гл. асистент
д-р Елена Шопова, гл. асистент
д-р Катя Тодорова, дм, доцент
д-р Маринела Филчева
д-р Найден Нранчев, дм, дмн, професор
д-р Росанка Русева, дм, доцент
д-р Стоимен Иванов, дм, дмн, професор
д - р Силви Георгиев, дм, дмн, професор
д-р Сукана Нашар, дм, гл. асистент
д-р Теодор Гарнизов, дм, гл. асистент
 /5

ПРЕДГОВОР

А к у ш е р с т в о т о е медико-биологична наука, която изучава: оплождането, бремен­

ността, р а ж д а н е т о и нослеродовня период в норма, в условията на повишен риск и в
р е а л и з и р а н риск - патология. Тя е част о т единната к л и н и ч н а д и с ц и п л и н а по а к у ш е р ­
с т в о и гинекология - основна с п е ц и а л н о с т в о б р а з о в а н и е т о по х у м а н и т а р н а медицина.
С ъ в р е м е н н и т е п о с т и ж е н и я на медицината в р а з л и ч н и области непрекъснато оказ­
ват с ъ щ е с т в е н о в л и я н и е върху а к у ш е р с к а т а теория и практика. Съшевременното, ба­
з и р а н о т о на ч о в е ш к и т е права изискване за а к т и в н о т о у ч а с т и е на бременната в л е -
ч е б н о - д и а г н о с т и ч п и я процес чрез и н ф о р м и р а н о съгласие или отказ, модифицира в
и звестна степен п р и е т о т о поведение, основано на д ъ л г о г о д и ш н и я о п и т и медицински
доказателства.
В н а с т о я щ и я т у ч е б н и к сме се стремели да запазим характерния за българската
ш к о л а поглед върху а к у ш е р с т в о т о , като з а п а з и х м е всички глави о т предходните у ч е б ­
ници. П о с т а р а х м е се д а о съв р еменим д а н н и т е в с ъ о т в е т с т ви е със с ъ в р е м е н н и т е по­
с т и ж е н и я на науката и техниката. Това наложи да се р а з ш и р я т главите за пренатален
скри и и нг и д и а г н о с т и к а на вродените аномалии, наблюдение развитието на бремен­
ността ч р е з у л т р а з в у к о в метод при р а з л и ч н и състояния, наблюдение с ъ с т о я н и е т о на
плода чрез кардиотокография, пулсоксиметрия, м и к р о к р ъ в е н а н а л и з и др.
С ъ в р е м е н н о т о а к у ш е р с т в о е изправено пред п р о б ле м и т е па покачващата се възраст
на р а ж д а щ и т е . С о п и а л н о - и к о п о м и ч е с к и т е условия, изискващи кариерно развитие на
жената, и ш и р о к о т о навлизане на а с и с т и р а н и т е р е п р о д у к т и вн и т е х н и к и у в е л и ч и х а
ф е р т и л н а т а в ъ з р а с т д о н е м и с л и м и в м и н а л о т о граници. По-голямата възраст на ж е ­
н и т е е с ъ п р о в о д е н о с повишена честота и т е ж е с т на п р и д р у ж а в а щ и т е бременността
з а б о л я в а н и я , което изисква м у л т и д и с ц и п л и н а р е н подход при наблюдение на бремен­
ност. За д а о т г о в о р и м па този феномен се у в е л и ч и обема на главата „Рискова бремен-
ност".
С в е т о в н а т а с т а т и с т и к а показва, че около 1/3 о т р а ж д а н и я т а се извършват чрез Ц е -
зарово сечение. Н а с т ъ п и л а т а в последните д е с е т и л е т и я пандемия от Цезарови сече­
н и я - - - нал ожи с ъ з д а в а н е на нова глава „ А б д о м и н а л н о раждане". А н а л и з ъ т на п р и ч и ­
н е т е показва, че те се д ъ л ж а т главно на социално-икономически и в по-малка степен
па м е д и ц и н с к и . Борбата с р е щ у „цезаризма" се оказа неуспешна в света и това наложи
д а обърнем в н и м а н и е на място то на Цезаровото сечение в съвременната п р а к т и к а и да
н а с о ч и м в н и м а н и е т о към с и г у р н о с т т а на о п е р а ц и я т а .
При и з г р а ж д а н е на у ч е б н и к а сме се старали да представим о б щ о п р и е т и т е факти,
н а ш и я о н и т и д а избягваме тези с дискусионен характер. С м я т а м е този начин на под­
ход д а у л е с н я в а с т у д е н т и т е и с п е ц и а л и з а н т и т е във възприемане на основните въпро­
си на а к у ш е р с т в о т о . Д а л е ч сме о т мисълта, че истината в медицината е една, но аку­
шера в п р о ц е с а на своята д о п ъ л н и т е л н а к в а л и ф и к а ц и я и п р а к т и к а ще може да изгради
с в о я т подход и разбиране при решаване на проблемите в акушерството.
Редакторът
 Съдържание / 7

СЪДЪРЖАНИЕ

Ч А С Т I: Н О Р М А Л Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т 13

1. ОПЛОЖДАНЕ - А т . Щ е р е в 13
1.1. Мъжка полова клетка 13
1.2. Женска полова клетка 14
1.3. Физиология иа оплождането 15
1.4. Подготовка на ендометриума за нидания 18
1.5. Определяне на пола 19

2. РАЗВИТИЕ НА БРЕМЕННОСТТА 20
2.1. Плацента и промените й през бременността - А. Мъсева, А. Димитров 20
2.2. Околоплодна течност и промените й през бременността - Б. Маринов 28
2.3. Развитие па плода през бременността - ембрион, фетус - Д. Марков 32
2.4. Характеристика па доносения плод -диаметри па тялото и па главата,
фонтанели, сутури - Д. Марков 33
2.5. Разположение па плода в матката през бременността 35
2.6. Фегалпа физиология - А. Димитров 38

3. ДИ АГНОЗА НА БРЕМЕННОСТТА - А. Д и м и т р о в 45

4. ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА БРЕМЕННОСТТА - А. Д и м и т р о в 48

5. ПРОМЕНИ В М А Й Ч И Н И Я ОРГАНИЗЪМ ПРЕЗ БРЕМЕННОСТТА-

А. Д и м и т р о в 49
5.1. Промени в женските гениталии 49
5.2. Промени в сърдечно съдовата система 50
5.3. Промени в дихателната система 52
5.4. Промени в отделителната система 53
5.5. Промени в ендокринната система по време па бременност 53
5.6. Промени в метаболизма 54
5.7. Промени в храносмилателната система 56
5.8. Промени в кожата 56
5.9. Промени в коремната степа 57
5.10. Промени в хемостазата 57
5.11. Промени в гърдите - //. Пранчев 57

6. ХИГИЕНА НА БРЕМЕННОСТТА - А. Д и м и т р о в , В. Златков 59

7. ХРАНЕНЕ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТТА - А. Д и м и т р о в , В. Златков 61

8. ДОБОЛНИЧНО НАБЛЮДЕНИЕ НА БРЕМЕННОСТТА 62

8.1 Дейности за наблюдение па бременните - В. Димитрова 62
8.2. Акушерска мензурания - В. Димитрова 62
8.3. Външно акушерско изследване - В. Димитрова 65
8.4. Лабораторни изследвания по време иа бременността - В. Димитрова 67
8 5. Скрипинг за фетални аномалии - В. Димитрова 69
8.6. Лекарства и бременност - В. Димитрова 73
8 / Ч А С Т 1: Н о р м а л н а б р е м е н н о с т

8.7. Скрининг за бактериални инфекции но време на бременност - Е.Шопова 76

8.8. Онконрофилактичен скрининг но време на бременност - В. Златкое 77

9. Н А Б Л Ю Д Е Н И Е С Ъ С Т О Я Н И Е Т О Н А ПЛОДА ПРЕЗ Б Р Е М Е Н Н О С Т Т А -
Д. Марков 79
9.1. Изследване на сърдечната дейност на плода 79
9.2. Биофизикален профил 83
9.3. Ултразвукови изследвания в акушерството - видове 84
9.4. Доилерово изследване на плода 92
9.5. Магнитен резонанс в акушерството 96

Ч А С Т II Б Р Е М Е Н Н О С Т С П О В И Ш Е Н Р И С К 97

10. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НА ПОНЯТИЕТО РИСКОВА БРЕМЕННОСТ - В. Димитрова. 97

11. П Р И Д Р У Ж А В А Щ И Б Р Е М Е Н Н О С Т Т А З А Б О Л Я В А Н И Я 99
11.1. Инфекциозни заболявания но време па бременност - Cm. Иванов 99
11.2. Ендокринни заболявания и бременност. - К. Тодорова 105
11.3. Бременност и сърдечпо-съдови заболявания - Т Гарниюв, М. Филчева 115
11.4. Заболявания па отделителната система по време па бременността - Cm. Иванов 117
11.5. Бременност и очни заболявания - Cm. Иванов 119
1 6. Бременност и белодробни болести - А. Димитров 120
11.8. Хирургични и ортопедични заболявания през бременността и раждането - А. Димитров . 125
11.9. Травма и бременност - А. Димитров 127
11.10. Неврологични и психични заболявания и бременност - Дг/лштров 128
11.11. Системни заболявания и бременност - А. Димитров 132
11.12. Кожни заболявания но време на бременността - А. Димитров 132
11.13. Бременност и дентално здраве - Cm. Иванов 133
11.14. Obesitas и бременност - Б. Фрьндева 134
11.15. Гастроинтестинални заболявания и бременност - А. Димитров. А. Мъсева 135
11.16. Имунологични заболявания през бременността - А. Димитров 139
11.17. Бременност и тумори на женските гениталии 142

12. БРЕМЕННОСТ 11 РАЖДАНЕ ПРИ МНОГОПЛОДНА БРЕМЕННОСТ -

А. Димитров 150

13. БРЕМЕННОСТ 11 РАЖДАНЕ ПРИ СЕДАЛИЩНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ -

/>. Маринов 155

14. БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ПРИ ВЪЗРАСТНА ПЪРВЕСКИНЯ -

А. Димитров 163

15. БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ПРИ АДОЛЕСЦЕНТПА БРЕМЕННОСТ -

Б. Маринов 164

16. БРЕМЕННОСТ 11 РАЖДАНЕ ПРИ ВИСОК МУЛТИПАРИТЕТ - А. Димитров.. 166

17. П Р О Ф Е С И О Н А Л Н И ВРЕДНОСТИ И Б Р Е М Е Н Н О С Т - К. Димитрова 167

 Съдържание / 9

Ч А С Т III. П А Т О Л О Г И Я Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т Т А 169

18. П О В Р Ъ Щ А Н Е П Р Е З РАПНА Б Р Е М Е Н Н О С Т - Cm. Иванов 169

19. П Р Е Д И З В И К А Н А ОТ Б Р Е М Е Н Н О С Т Т А Х И П Е Р Т О Н И Я - Cm. Иванов 172

19.1. Транзиторна хипертония 175
19.2. Прееклампсия 175
19.3. Еклампсия 178
19.4. HELLP синдром 179
19.5. Хронична хипертония и хипертония, влошена от бременността 180

20. А Б О Р Т И - А. Д и м и т р о в 1S2
20.1. Спонтанен аборт 182
20.2. Хабитуални аборти 190
20.3. Изкуствен аборт 191
20.4. Криминален аборт 193
20.5. Инфектиран аборт 193

21. П Р Е Д Т Е Р М И Н Н О Р А Ж Д А Н Е - Cm. Иванов 195

22. П Р Е Д Т Е Р М И Н Н О П У К В А Н Е НА ОКОЛОПЛОДНИЯ М Е Х У Р - О//. Иванов 199

23. Н Е Д О Н О С Е Н П Л О Д - Cm. Иванов 202

24. П Р Е Н О С Е Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т - Б. Маринов 203

25. И З В Ъ Н М А Т О Ч Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т - В. Д и м и т р о в а 206

26. К Р Ъ В О Т Е Ч Е Н И Я ПРЕЗ Б Р Е М Е Н Н О С Т Т А , НЕСВЪРЗАНИ ПРЯКО С НЕЯ -

К. Д и м и т р о в а 212

Ч А С Т IV: П А Т О Л О Г И Я НА П Л О Д А И П Р И Д А Т Ъ Ц И Т Е М У 213

27. П А Т О Л О Г И Я НА ПЛОДА 213

27.1. Изоставане в развитието на плода (ПУРИ) - Б. Фрьндева 213
27.2. Фетална макрозомия - А. Димитров 217
27.3. Вродени аномалии на плода - Cm. Иванов 221
27.4. Смърт на плода преди раждането Cm. Иванов 224

28. П А Т О Л О Г И Я ПА П Л А Ц Е Н Т А Т А 226
28.1. Апомалии па плацентата - Е. Филипов 226
28.2. Патология па хориопа. Трофобластна болест - В. Димитрова 228
28.3. Илацентарпа ипсуфипиепция (дисфункция) - А. Димитров 234
28.4. Предлежапие па плацентата (Placenta praevia) - А. Димитров 236
28.5. Абрупцио плаценте (Abruptio placentae) - А. Димитров 239
28.6. Плацента акрета (Placenta accreta) - А. Димитров 243

29. П А Т О Л О Г И Я ПА ПЪПНАТА ВРЪВ - А. Д и м и т р о в 246

10 / Ч А С Т I: Н о р м а л н а б р е м е н н о с т

30. ПАТОЛОГИЯ НА ОКОЛОНЛОДН АТА ТЕЧНОСТ - А. Димитров 248

ЧАСТ V: П Р О Б Л Е М И НА В А Г И Н А Л Н О Т О РАЖДАНЕ 251

31. ИНФЕКЦИОЗНА ПАТОЛОГИЯ НА ПЛОДА П ПРИДАТЪЦИТЕ МУ -

А. Мъсева, А. Димитров 251

32. НОРМАЛНО ВАГИНАЛНО РАЖДАНЕ - Cm. Иванов, А. Димитров 254

32.1. Причини за започване ма раждането 254
32.2. Маточни контракции на раждането 255
32.3. Биомеханизъм на раждането мри нредно-тилно предлежание 255
32.4. Периоди на раждането 257
32.5. Подготовка на бременната за раждане 261
32.6. Наблюдение на раждането 261

33. РЪКОВОДЕНЕ НА РАЖДАНЕТО - А. Димитров 265

34. ИНДУКЦИЯ ПА РАЖДАНЕТО - С Иашар, А . Д и м и т р о в 270

35. НАБЛЮДЕНИЕ СЪСТОЯНИЕТО НА ПЛОДА ПО ВРЕМЕ ПА РАЖДАНЕТО -

А. Николов 275
35.1. Дуекултация на детските сърдечни тонове (акушерска аускултация) 275
35.2. Кардиотоко! рафско мониториране 276
35.3. Микрокръвен анализ на феталната кръв 278
35.4. Фетална иулс-оксиметрия 279

36. АНТЕ- И ИНТРАНАТАЛНА АСФИКСИЯ НА ПЛОДА - А. Димитров 281

37. ОБЕЗБОЛЯВАНЕ НА РАЖДАНЕТО - С. Георгиев 285

37.1. Болка по време на раждането 285
37.2. Техники на обезболяване 285
37.3. Обезболяване в различните периоди на раждането 290
37.4. Обезболяване в оперативното акушерство 290

38. ЗАТРУДНЕНИЯ ПРИ ВАГИНАЛНО РАЖДАНЕ - Д . Димитров 292

38.1. Аномалии на родилната дейност 292
38.2. Затруднение при раждането от страна на меките родилни пътища - Л. Димитров 295
38.3. Раждане при аномалии на костния таз - Л. Димитров 296
38.4. Затруднения на раждането от страна на плода 303
38.5. Усложнение на раждането от страна на пъпната връв - А. Димитров 317

39. ОПЕРАЦИИ ПО ВРЕМЕ ПА ВАГИНАЛНО РАЖДАНЕ - А. Николов 321

39.1. Операции за разширение на мекия родилен канал 321
39.2. Операции за разширение на маточната шийка 323
39.3 Мануална екстракция на плацентата 326
39.4. Мануална и инструментална ревизия на матката 327
39.5 Маточно-влагалишна там попада 329
39.6 Верзия на плода (Versio foetus obstetrica) 330
 Съдържание/ 11

40. ОПЕРАЦИИ ЗА ЗАВЪРШВАНЕ НА ВАГИНАЛНОТО РАЖДАНЕ - А. Николов...2,3,5

40.1. Външна експресия на нлода по метода на Крпстелер 335
40.2. Акушерски форцепс 335
40.3. Вакуум екстракция 344
40.4. Мануална екстракция на плода 348
40.5. Плодораздробяваши операции 350

41. У С Л О Ж Н Е Н И Я НА Ж Е Н А Т А В РЕЗУЛТАТ Н А В А Г И Н А Л Н О Р А Ж Д А Н Е -
А. Д и м и т р о в 354
41.1. Разкъсване на мекия родилен капал 354
41.2. Пуерперални хематоми 357
41.3. Увреждане на съседни на матката тазови органи 359
41.4. Травми па костния таз 360
41.5. Руптура утери 360
41.6. Инверзио утери 363
41.7. Кръвотечение но време на раждането 365
41.8. Борба с острата кръвозагуба по време па раждането 368
41.9. Коагулопатии 371
41.10. Емболии по време на раждането - А. Д и м и т р о в 372
41.11. Възпалителни усложнения по време на раждането - Т. Гарнизов, А. Димитров 376

42. Т Р А В М И Н А ПЛОДА ПРИ В А Г И Н А Л Н О Р А Ж Д А Н Е - А. Николов 379

43. ШОК В А К У Ш Е Р С Т В О Т О - Е. Георгиева, С. Георгиев 384

ЧАСТ VI: А Б Д О М И Н А Л Н О РАЖДАНЕ - ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ..388

44. Ч ЕС Т О ГА - А. Д и м и т р о в 388

45. И Н Д И К А Ц И И - А. Д и м и т р о в 389

46. ВИДОВЕ ЦС - А. Д и м и т р о в 392

47. Т Е Х Н И К А НА Ц Е З А Р О В О Т О С Е Ч Е Н И Е 394

48. У С Л О Ж Н Е Н И Я НА Ц Е З А Р О В О Т О С Е Ч Е Н И Е 397

49. О П Е Р А Ц И И ПО ВРЕМЕ Н А ЦЕЗАРОВО С Е Ч Е Н И Е - А. Д и м и т р о в 399

50. ИЕРИОПЕРАТИВПИ Г Р И Ж И ПРИ ЦЕЗАРОВО С Е Ч Е Н И Е - А. Д и м и т р о в 402

51. Б Р Е М Е Н Н О С Т И Р А Ж Д А Н Е С Л Е Д ЦЕЗАРОВО С Е Ч Е Н И Е - А. Димитров403,

52 ЗА И П Р О Т И В АБДОМ И П А Л Н О Т О РОДОРАЗРЕШ ЕП И Е - А. Д и м и т р о в .. 406

53. М А Й Ч И Н А И П Е Р И П А Т А Л П А З А Б О Л Е В А Е М О С Т И С М Ъ Р Т Н О С Т -
Cm. Иванов
12 / Ч А С Т I: Н о р м а л н а б р е м е н н о с т

Ч А С Т V II: П О С Л Е Р О Д О В П Е Р И О Д ( П У Е Р П Е Р И У М ) 410

54. Ф И З И О Л О Г И Ч Е Н ПОС Л Е РОД ОВ ПЕРИОД - Р. Русеви 410

55. У С Л О Ж Н Е Н П О С Л Е Р О Д О В ПЕРИОД - Р. Русева 414

55.1. Пуерперални заболявания от неинфекциозен характер 414
55.2. Пуерперални заболявания о т инфекциозен характер 416
55.3. Профилактика на нуернералната инфекция 420

56. П А ТО ЛОГИ Я НА М Л Е Ч Н И Т Е Ж Л Е З И В П О С Л Е Р О Д О В И Я ПЕРИОД -

//. Пранчев 421
56.1. Аномалии в развитието на млечните жлези 421
 1. Оплождане / 13

ЧАСТ I: Н О Р М А Л Н А БРЕМЕННОСТ

1. ОПЛОЖДАНЕ
Ат. Ще р е в

1.1. Мъжка полова клетка.

М ъж к и те и женските полови клетки
са специални клетки в организма на бо­ Късен с п е р м а т и д
з а й н и ц и т е и човека. В зрелия си вид т е
съдържат половината набор хромозоми от
Ранен с п е р м а т и д
тези. които имат соматичните клетки. Раз­
витието на мъжката полова клетка (спер­
Първичен с н е р м а т о ц и т
матозоида) до зрял сперматозоид, годен
за оплождане, наричаме сисрматог енеза, С е р т о л и е в а клетка
докато развитието на овоцита е овогенеза.
Сперматогенезата при мъжа се осъще­
Свързващ комплекс
ствява в мъжките полови жлези или гонади
(тестисите) и техните придатъци. Гоноци- Тип А б л е д сперматогоний
тите са клетки, които се разполагат между
сертолиевите клетки в тубулите на тестиса Тип Б сперматогоний
и постепенно с узряването им те навлизат в
лумена на каналчетата. откъдето придобиват Тип В сперматогоний
различна от началото морфология (фиг. 1).
Lamina basalis
Следва период на митотично проли- П е р и т у б у л а р н и клетки
фериране, последван от две мейотични
деления — първо деление (редукционно)
и второ деление (до оформянето на зрял Фиг. I. Сертолиева клетка и сперматогенеза

Първи ч е н о о ц и т с л е д Първичен с п е р м а т о ц и т
копиране н а Д Н К Тези клетки с ъ д ъ р ж а т 4 6 с л е д к о п и р а н е на Д Н К
двойно структурирани
хромозоми

Първо м е й о т и ч н о д е л е н е

О о ц и т с л е д 1-во 23 д в о й н о структурирани Вторичен

мейотично хромозоми сперматоцит
делене

Ü Второ мейо

Зрял о о ц и т / 23 е д и н и ч н и
хромозоми

Г в
(22+Х)

• е
Полярни телца Сперматиди
(22+Х)

ф и г 2 Сперма- и авогенеза по време на I и И мейотично деление

14 / ЧАСТ I: Нормална бременност
сперматозоид). Процесът на формиране на зрял
сперматозоид от сперматод с е нарича о щ е „спер-
матогенеза" (фиг. 2). Отделяната от мъжа при с н о ­
шение течност (еякулат) е с обем около 3.5 ml и с е
състои от семенна плазма (произвеждана главно
от простатата и семенните мехурчета) и сперма­
тозоиди (които обикновено са под 1 % от обема
на еякулата). Семенната плазма спомага за д в и ж е ­
нията на мъжките гамети след еякулацията, като
временно им осигурява подходяща околна среда.
Морфология иа сперматозоиди
За нормален сперматозоид с е счита този, кой­
то има овална форма па главата с външна акрозо-
малпа шапка, съдържаща ензима х и а л у р о н и д а з а и
покриваща 4 0 - 70 % о т повърхността па главата;
с д ъ л ж и н а па главичката 4 - 5.5 цгп, широчина 2.5
- 3.5 | д т и страничен размер 1.5 - 1.75 ц т ; средна
част - шийката е по протежението па дългата о с
па сперматозоида 7 - К ц т , дълга, тясна и права и
с цитоплазмения остатък по-малък от 1/3 от раз­
мера на главата; опашка около 45 ц т , с правилна
форма, неусукапа. Според стриктните критерии
па Kruger сперматозоидите имат д о б р а о п л о д и -
телна с п о с о б н о с т при попе 14 % нормални форми,
лоша - под 4 %, и средна - м е ж д у 4 % и 14 %.
Могат да с е наблюдават различни отклонения в
морфологията па сперматозоидите, такива с д в о й ­
ни опашки, с двойни глави, е шиловидни и кръгли
глави, с цитоплазматични остатъци, е д еформа­
ция в областта на шийката и пр. След узряване­
то си сперматозоидите при еякулация в нормални
граници са от 2 0 д о 50 милиона в 1 милилитър и
количеството семенна течност е от 2 д о 6 милили-
тра. Колкото е по-малко или повече отклонение­
то от посочените стойности, толкова по-често с е
намират аномалии във формата и подвижността
на сперматозоидите, а също и в оплодителната им
способност. След отделянето спермата е е желе-
образна консистенция, като след 15 - 2 0 минути
тя с е втечнява, ликвифицира. За да станат годни
за оплождане, сперматозоидите трябва да преми­
нат през т.н. фаза па канапи гация да осъществят
акрозомна реакция, като с е отвори шапчицата па
главата па сперматозоида и с е излее х и а л у р о п и д а -
зата. Тя е необходима за разграждане на хидрок­
силните групи, които поддържат свързани грапу-
лозните клетки на кумулусната маса в кумулус-
но-овоцитния комплекс. Капаци i праният сперма­
т о з о и д вече е годен за оплождане. Достигнал д о
обвивката на яйцеклетката зона пелуцида, гой
притежава 22 автозоми и една полова хромозома.
Последната може да бъде Х-хромозома или У-хро-
мозома, като разделянето на сперматозоиди с X-
или У-хромозома е приблизително 50:50.
1.2. Женска полова клетка
Прието е да с е коментират и да с е наблюдават
три успоредни процеса, които имат за завършек
овулацията или отделянето на зряла, годна за оп­
лождане яйцеклетка от зрелия фоликул, а именно:
фоликулогенезата, овогенезата и стероидогенеза-
та. Тези процеси са неразривно свързани един с
д р у г и всяко нарушение па един от тези процеси
води д о отклонение в развитието на яйцеклетката
д о зряла яйцеклетка.
О в о г е н е з а т а е развитието на женската поло­
ва клетка д о състояние, когато тя вече е годна за
оплождане. Герминативните клетки мигрират в
женската гонада, в яйчниците о щ е в 3 - 4 м е с е ц
на в ъ ! р е у г р о б н о т о развитие на индивида, проли-
ферират и образуват овогонии. Овогониите чрез
митоза с е делят с помощта на клетъчни мостче­
та и формират първичните овоцити. Последните
д о с т и г а т своят максимум (около 7 милиона) д о
към 20-ата гестационна седмица от развитието
па фетуса, но част от тях претърпяват атрезия и
при раждането на женския индивид двата яйчника
съдържат около 2 - 3 милиона първични овоцити.
които са навлезли в първа фаза на мейотичното
д е л е н и е и са обкръжени е е д и н слой гранулозни
клетки.
Спорен е въпросът дали в края па бременност­
та или с л е д раждането на индивида могат да с е
създават о т стволови клетки пови примордиални
фоликул и с яйцеклетки в тях. През периода на
д е т с т в о т о голяма част от яйцеклетките, обкръже­
ни с един слой гранулозни клетки, претърпяват
фнброзна дегенерация и така с началото на п у б е р ­
тета. па около 8-12-годишна възраст на момичето,
яйцеклетките в първа фаза на мейотичното д е л е ­
ние са около 3 0 0 хиляди. От този пул о т първични
овоцити само около 4 0 0 достигат д о зрели яйце-
клетки във втора фаза на мейотичното деление,
т.е. годни за оплождане.
Успоредно е б у р н о т о развитие па фоликула
(виж учебник по гинекология) настъпват промени
и в самата яйцеклетка. Втората фаза па мейозата
настъпва с изхвърлянето на първото полярно тел­
це о т вителуса и това става обикновено успоредно
е пукването на фоликула и излизането па яйце­
клетката о т него, т.е. с овулацията. Преди да с е от­
дели полярното телце не може да стане опложда­
не. Яйцеклетката, която д о с е г а е била д и п л о и д н а
и е съдържала 4 4 автозоми и 2 Х-половп х р о м о з о -
ми, изведнъж става хаплоидна е 22 автозоми и 1
Х-полова хромозома и полярното телце има 22 ав­
тозоми и 1 Х-полова хромозома. Ако оплождане не
настъпи, зрялата яйцеклетка не завършва своето
мейотично деление и остава с удвоен хромозомен
набор, т.е. липсва завършек на мейоза 2.
Пай-близките д о яйцеклетката гранулозни
клетки са плътно свързани с обвивката й и е про­
цеса па зреене постепенно с е отдръпват от нея.
Тези клетки наподобяват корона от слънчеви лъчи
около обвивката па яйцеклетката и с е наричат
corona radiata. Яйцеклетката е обградена от: зона
пелуцида, която има защитна функция; периви-

Гранулозни клетки
Theca interna
Преовулаторен фоликул
Фиг. 3. Ову лация и образуване на жъ лтото тя ло
menstrual postmenstrual
ovulation
? 8 l i l 2 l 3 l 4 U ! e l TleleliolntwIalMlts'ielfTtielwljiolTilMtej'M 2 5 Л ^ ?el* 1г1з14
; ^)аУ
Фиг. 4. Хормона лни промени no вре ме на овулация
телинно пространство в което се екструпира по­
лярното телце нрн навлизането на яйцеклетката
в метафаза две; оволема и овоплазма, съдържащи
различни opi апели.
Овулацията е сложен процес в женския орга­
низъм, който е в резултат на преплетените взаимо-
дейст вия на ендокринната система и хипоталамо-хи-
пофизарно-яйчниковата ос, с цикличната секреция
на хиноталамичните секреторни ядра. Овулацията
е ежемесечно събитие но време на репродуктивната
фаза от живота на жената. За да се осъществи овула­
цията е необходимо успоредно да протекат опреде­
лени процеси в х и H O I аламуса, хппофизната жлеза и
яйчниците на женския индивид.
Постепенното развитие па фоликула до нара­
стването му до 20 - 30 mm е съпроводено с успо­
редни процеси в овогенезата и стероидогенезата.
Както беше вече споменато, това е моментът, в
кой Iо яйцеклетката е отделила първото полярно
телце, при пукането на фоликула и излизането й в
абдоминалното пространство (фиг. 3).
Овулацията настъпва при покачване на нивото
па ес I poi спите в късната овулаторна фаза и поява­
та па голям пик па LH и по-малък па FSH (фиг. 4).
1. Оплождане / 15
Лутеинови клетки
йчникова строма
Тека
Кръво
носни
Овулация Жълто тяло
premenstrual menstrual
1.3. Физиология иа оилождаието.
Развитието на сперматогенезата до отделяне­
то чрез ся кулаци я па сперматозоиди и капацити-
рането им в организма на жената е процес, който
трябва да съвпадне във времето с отделянето на
зряла, годна за оплождане яйцеклетка. За да се
осъществи оплождането, е необходимо да са нали­
це достатъчно на брой сперматозоиди с добра мор­
фология и добра подвижност, които да достигнат
до определена част в репродуктивния тракт нрн
жената. При полов контакт еякулатът попада във
влагалищните сводове и в резултат на контракции
маточната шнйка, потопена в семенната течност,
засмуква част от нея. Сперматозоидите които са
добре подвижни се придвижват към маточната ку­
хина със скорост не по-малка от 25 микрометра
в секунда, навлизат през изменената цервикал-
па слуз, кухината на матката и през остеумите в
двата рога па матката към маточните тръби. При
това движение към амнуларнага част на маточни­
те тръби те се капацитират и стават годни за оп­
лождане. Процесът на оплождане се осъществява
в амнуларнага част на маточната тръба. Разбира
16 / ЧАСТ I: Нормална бременност
се, само една малка част от сперматозоидите о т
еякулата достигат д о амнуларната част на маточ­
ните тръби. В рамките на няколко десетки часа
би трябвало да настъпи овулацията и годната за
оплождане яйцеклетка в метафаза две, с отделено
нърво полярно телце, да навлезе сред фимбриите в
амнуларната част на една от маточните тръби. Тук
става е д н о отдръпване на клетките на корона ра-
диата от зона пелуцида. По този начин с е счита, че
намалява продукцията от гранулозните клетки на
един протеин, ипхибиращ матурацията иа о о ц и -
тите. В резултат иа отстраненото потискане, яй­
цеклетката изхвърля първото полярно телце, като
с е превръща в женска полова клетка с хаплоидеп,
по удвоен набор хромозоми - извършва с е първо­
то редукционно делене. Сперматозоидите обкръ­
жават облака от гранулозни клетки в амнуларната
част на тръбата, осъществяват акрозомната реак­
ция с излива на хпалуронидаза. Тя д о п ъ л н и т е л н о
разкъсва връзките м е ж д у гранулозните клетки и
със zona pellucida. Ролята на десетки хиляди спер­
матозоиди всъщност е оголване на яйцеклетката.
Няколко десетки сперматозоида акустират,
прилягат към зона пелуцида, като една част о т
тях навлизат във външната част на зона пелуцида,
докато един от тези сперматозоиди навлиза във
вътрешната половина на зона пелуцида и в пери-
вителинното пространство.
Кумулуспо-овоцитният комплекс няма пасив­
на, а активна роля в този процес. Основната роля
па тази кумулуспа маса от клетки е да п р о д у ц и р а
белтък-свързващ прогестероп и з а е д н о с гликои-
ротеинпте от zona pellucida (външната обвивка на
яйцеклетката) с е оформя комплекс, който има с п о ­
магателен ефект за прикрепването и навлизането
Фаза 1
Клетки на corona radiata
Акрозома
Ядро на Плазмена S a '
сперматозоида мембрана
Фузия на м е м б р а н и т е на
сперматозоида и яйцеклетката
Фиг. 5. Прикрепване на сперматозоида към Zona pellucid и три фази иа пеиетрация
па сперматозоида в яйцеклетката.
На молекулно ниво взаимодействието м е ж д у
гаметите с е осъществява от комплекс протеини,
които с е намират както но обвивката иа яйце­
клетката (гликолизирапи протеини - ZP1, ZP2 и
ZP3), така и по повърхността на капацитирания
сперматозоид (РН-20, Gi, Z R K , GalTase, проакро-
зин и др.) с интактна акрозома. След навлизането
на сперматозоида в кумулуспата маса (1-ви етап
- „кумулусен матрикс"), обкръжаваща яйцеклет­
ката, благодарение на протеина с хиалуронидазна
активност РН-20 започва първичното и вторично
прикрепване на сперматозоида, при което участ­
ват протеини о т двата вида гамети (ZP2 и 3, РН-20
и Gi). Нри този контакт със ZP3 плазмената мем­
брана с е лизира и настъпва т.нар. акрозомална ек-
зоцитоза (2-ри етан). Така zona pellucida се отваря
и приема сперматозоида. Навлезлият във вътреш­
ната половина на zona pellucida сперматозоид с е
прикрепва към оволемата. Настъпва фузия (слива­
не) м е ж д у плазмените мембрани па яйцеклетката
и проникналия сперматозоид (3-ти етан) (фиг. 5).
В питоплазмата главата на сперматозоида с е
„подува", т.е. активира с е генетичният материал.
Активация има и в генетичния материал на яй­
цеклетката и това води д о образуването на двата
пронуклеуса в оплодената яйцеклетка, която от­
тук нататък с е означава като зигота. Успоредно с
това, в този „постпенетрациопен" (4-ти. последен)
етап, с е задейства кортикалната реакция, при коя­
то настъпва екзоцитоза па кортикалните гранули
(тук действат ZP2 и ZP3 о т яйцеклетката), отварят
с е капалите и с е увеличават вътреклетъчните нива
на калциеви йони. В този момент с е осъществява
един биологичен механизъм за блокиране на на-
Фаза 2
Полярно телце в д е л е н е
Отваряне на
-акрозомиалната
мембрана
торична яйцеклетка
във 2-ро мейотично
Фаза 3

Corona radiate ^ л е с т я Щ а обвивка
Женски пронуклеус
Фиг. 6. Оп лож дане и първо де ление на тготата
Фиг.7. Придвижване на яйцеклетката и зиготата в маточната кухина
влизането на останалите сперматозоиди в периви-
тели нн о то пространство на яйцеклетката, наречен
още „кортикална реакция". Тя прави zona pellucida
непроницаема за другите сперматозоиди. В про­
тивен случай с навлизането на повече от един
сперматозоид, което се случва при патологични
условия, ще се получат повече от физиологичния
набор хромозоми - полиспермия.
С навлизането на оплождащия сперматозоид в
яйцеклетката от нея се отделя и второто полярно
телце. Ако всички изброени фактори са налице и
етапите са протекли последователно, процесът на
мейоза завършва. Мъжката и женската гамети об­
разуват зигота и нормалното оплождане е налице
след 16 IS часа инкубация. Налични са два про-
1. Оплождане / 17
перивителинмо пространство
Мъжки пронуклеус
Центрозома
нуклеуса в оплодената яйцеклетка - условна на­
речени „мъжки" от сперматозоида и „женски" от
яйцеклетката (фиг. 6).
Единият пронуклеус произхожда от раздута­
та глава на сперматозоидас генетичния материал
в пея, съдържащ 22 автозоми и една X- или една
У-полова хромозома и пронуклеуса, образуван
от хаилоидния набор хромозоми на яйцеклетката
- 22 автозоми и една Х-полова хромозома. Яйце­
клетката е нормално оплодена.
Следва образуването на дели гелното вретено и
митотично разделяне на зиготата на два бласто-
мера. Всеки от бластомерите съдържа 44 автозоми
и две Х-полови хромозоми или 44 автомози и X и
У-полова xj
ЦЕ1
БИБЛИОТЕКА
1 Л I L ^ У) Л О / / .
18 / ЧАСТ I: Нормална бременност
на пола на бъдещия индивид.
Оплодената яйцеклетка (зиютата), обградена
от зона пелуцида, пътува към кухината на матката
в продължение на 4 - 5 денонощия, като претърпя­
ва определени промени (фиг. 7).
Обикновено става последователно разделяне
на 2. 4, 8 бластомера, всеки от които носи гене­
тичната характеристика па оплодената яйцеклет­
ка. Следва допълнителио разделяне на бластоме-
рите. След стадий 10 - 12 бластомерът следва т.
нар. компактизация на морулата, визуализираща
се като размиване на границите между отделните
бластомери.
На 5-ия ден след оплождането, когато ембрион­
ът е в близост до кухината на матката, се оформят
кухина - бластоцел, всред струпванията от клетки,
като се огдиферсппират вътреклетъчна маса, дава­
ща началото на същинския ембрион - ембриобласт
и прилежащите към обвивката клетки, даващи на­
чалото на трофобласт. С това ембрионът навлиза в
бластоцистиия стадий па своето развитие. В този
стадий наблюдаваме един слой клетки от вътреш­
ната повърхност на зона пелуцида - трофобласт и
поредица от клетки, наречени ICM (вътреклетъчна
маса клетки), които ще оформят ембрионалния щит.
При навлизането на ембриона в стадий екснандиран
бластоцист, с изтъняване на зона пелуцида, започва
да се образува отвор в нея и през оформилия се от­
вор бластоцистът излиза от зона пелуцида (hatching).
Така трофобластните клетки попадат в пряк контакт
с ендометриалната лигавица процесът е известен
още като апозиция. ICM клетките не са в пряк кон­
такт с ендометриалиите клетки (фиг. 8).
1.4. Подготовка па е н д о м е т р и -
у м а за н и д а ц и я
Счита се, че при преминаването о т а м п у л а р -
Вътрешните клетки на Лигавица на матката
ембриобласта
Q оАо 4 0 ^ И р ^
Бластоцистна
кухина
Трофобласт или
външните клетки
на бластоциста
'/'//<•. S. Схематично представяне на бластоцист с ембриобласт и трофобласт в шестия ден от развитието
пата част па тръбата към кавум утери ембрионът
с развитието си произвежда определени субстан­
ции и белтъци, чрез които кореспондира („води
разговор") с маточната лигавица и по този начин
се достига една синхронност в развитието на две­
те структури - ембрион и маточна лигавица.
В м е ж д и н н а т а ф о л и к у л а р н а фаза. под влияние
на у в е л и ч а в а щ а т а се п р о д у к ц и я на естрогени от
г р а н у л о з н и т е клетки на фоликулите, се увели­
чава д е б е л и н а т а на е н д о м е т р и у м а , респективно
броят на е н д о м е т р и а л и и т е жлези. Този процес
п р е т ъ р п я в а п ъ л н о т о си развитие в късната фо­
л и к у л а р н а фаза на цикъла, при н а л и ч и е т о на
преовулаторен пик на естрогени. С п у к в а н е т о
на ф о л и к у л а , на в л иза не т о на ж ъ л т пигмент в
г р а н у л о з н и т е клетки и ф о р м и р а н е т о на корпус
л у т е у м започва интензивната продукция на иро-
геетерон и с ъ о т в е т н и т е секреционни изменения
в маточната лигавица. През ранната л у т е и н о в а
фаза е н а л и ц е началната стенен на л у т е и н и з а ц и я
е м а к с и м а л н о т о нарастване на е н д о м е т р и а л и и т е
жлези и с е кре т а в тях, на с п и р а л о в и д н и т е капи­
л я р и и венозните съдове, с максимална д е б е л и н а
на маточната лигавица. В м е ж д и н н а т а л ут е инов а
ф а з а са н а л и ц е т и р б у и ш н о в и д н о навити капиля­
ри. п ъ л н и със с е к р е т е н д о м е т р и а л н и жлези, ве­
нозни л а к у н и , левкоцитариа инфилтрация. Нали­
це е т. нар. д е п и д у а л и з а ц и я на маточната л и г а ­
вица, с готовност за им плантация на оплодената
яйцеклетка. В тази м е ж д и н н а л у т е и н о в а фаза на
е и д о м е т р и а л н и я цикъл се намира т. нар. имилан-
тационен прозорец, когато в р а м к и т е на няколко
д е н о н о щ и я е възможно ембрионът да се нидира в
маточната л и г а в и ц а .
Н и д а ц и я т а или и м п л а п т а ц и я т а е сложен иму­
нен процес, за който няма достатъчно сведения. За
да се получи успешната имилантация е необходи­
мо синхронно развитие на зиготата в ампуларната
част на една от маточните тръби и промените в
ендометриума.
Строма на матката
i I
л О О О öi ®
О Ö g

1.5. Определяне на нола
Всички годни за оплождане яйцеклетки съ­
държат 22 автозоми и една Х-нолова хромозома, а
сперматозоидите, годни за да осъществят оплож­
дане, съдържат хаплоиден набор хромозоми с 22
автозоми и 50 % от тях съдържат Х-полова хромо­
зома и приблизително 50 % - У-полова хромозома.
Случайната възможност, която е приблизително
50:50 сперматозоид, съдържащ Х-хромозома да
оплоди яйцеклетка, води до детермицирането на
женски пол на новополучената зигота и по-късно
на ембриона и на фетуса. Оплождането на яйце­
клетката от сперматозоид, съдържащ У-полова
хромозома. детерминира мъжки пол на зиготата,
на ембриона и по-нататък на фетуса. Генетичното
детерминиране на пола е случаен процес във фи­
зиологични условия, с вероятност близо 50:50 за
мъжки или женски пол и се случва при навлиза­
нето на един от сперматозоидите в перивителин-
ното пространство на зрялата, годна за оплождане
яйцеклетка.
Диференциацията на пола е дълъг процес, е на­
чало във вътрсугробното развитие на индивида и
по-късно приблизително до IS - 20-годищната му
възраст. Оплождането на яйцеклетката със сперма­
тозоид, натоварен е Х-нолова или с У-полова хромо­
зома. определя хромозомния набор на бластомери-
те, които произхождат от оплодената яйцеклетка.
По този начин вътрешните клетки па бластоциста
отново са полово детерминирани. Първичната го-
нада се отделя от първичния бъбрек в поясната
част на ембриона, т.е. дотук говорим, че зиготата
и ембрионът имат вече определен генетичен пол,
който може да се проследи по-късно с определя­
не на наличието на X- или У-полова хромозома в
зрелия индивид. Първичната гонада (наречена още
Генитален пръстен) се отделя от първичния бъбрек
и първоначално тя е индиферентна. В зависимост
от генетичния пол на оформилия се ембрион, гоно-
цитите (герминативните клетки), които са отново с
определена принадлежност, мигрират в кортикал-
ната част на първичната гонада при кариотип 46,
XX, или в медуларната част на първичната гона­
да при кариотип 46, ХУ. По този начин се оформят
гонадите на ембриона, съответно като яйчник или
тестис. Оформя се г()11а<)пият пол на зародиша.
Оформянето на гениталния пол става въз ос­
нова па успоредното развитие на г. нар. Волфови и
I. Оплождане / 19
Мюлерови структури или канали и въздействието
върху тях на вече наличния гонаден пол. Секре­
цията на повишени количества антимюлеров хор­
мон от диференцираната гонада води до обратно
развитие на мюлеровите структури и развитието
на волфовите такива и обратно. При женските ин­
дивиди в диференцираната гонада е налице разви­
тие на мюлеровите канали в каудална посока и се
оформят двете маточни тръби. Сливането на мю­
леровите структури оформя корпуса, шийката на
матката и горната трета на влагалището. Оформя
се вътрешният г е н и т а л е н пол. Вътрешният ге­
нитален пол. развитието на мюлеровите структу­
ри, съответно на волфовата система, дава стимул
за развитие на урогениталния синус, който е ин­
диферентен при оформящия се ембрион в крани-
ална посока. Развитите мюлерови системи водят
до образуването на клитор е долните две трети на
влагалището и външните гениталии с големите,
малките срамни устни и химеиалния пръстен. Оф­
ормя се външният г е н и т а л е н пол на зародиша.
При развитие на волфови структури от utriculus
masculinus се развива пенис, постепенно гонади­
те мигрират, каудално навлизат до оформянето на
фетуса през ингвиналните канали в скротума и от
урогениталния синус се оформя пенисът със скро­
тума и гонадите. Оформя се външният генитален
пол на фетуса.
Ендокринният пол на индивида се развива по-
късно, след пубертета, е началната активност на
гонадите. Той определя соматичния пол и оказва
въздействие върху определяне на психичния пол
на индивида и оттам - върху гражданския и пас­
портния пол.
Определянето на пола при вътреутробното
развитие може да стане в условията па асистирани
техники за оплождане е методи за изследване на
бластомери или трофобластни клетки, е маркери
за определяне па X- и У-половите хромозоми. През
първия триместър на бременността е възможно оп­
ределянето на пола да стане чрез хорионбиопсия,
с изваждането на трофобластни клетки и опреде­
лянето на наличието на X- или У-хромозома в тях,
а по-късно, във втория триместър на бременност­
та - чрез визуализация па външните гениталии
при ултразвуково изследване. През юношеството
и при зрели индивиди ендокринен, соматичен и
психичен пол се определят със съответните кли­
нични и параклинични методи.
20 / ЧАСТ I: Нормална бременност

2. РАЗВИТИЕ НА БРЕМЕННОСТТА

2.1. Плацента и промените функционалните изисквания па плода.

н през бременността
А. Мъсева, А. Димитров
Плацентата е орган на плода (фетуса), който
осигурява обмена между майка и плод, поддържа
бременността и осигурява развитието на фетуса.
Основните й функции са: транспортна, секретор-
на и имунологична.
Структури на концептуса, формиращи плацен­
тата, влизат в директен контакт с маточния ендо-
метриум. Те изграждат основните зони на плацен­
тата: хориална пластина (към ембриона), система
от лакуни образуващи интервилозното простран­
ство и вилозпото дърво сред тях и базална плас­
тина (към ендометриума). Тези фундаментални
зо ш претърпяват съществени промени в хода на
съ :ряване на плацентата, чиято цел е ла задоволят
Развитието па плацентата преминава през ня­
колко стадия: преимплантационен, прелакунарен.
лакунарен и вилозен. Началните стадии на пла-
центарното развитие по същество представляват
имплантационния процес па оплодената яйце­
клетка (фиг. 9).
Преимплантационен стадий. Между стадий
морула и бластоцист (4 - 5-ти ден след концепци­
ята) концептусът попада в маточната кухина. През
около 6 - 7-ми ностконцепционен ден бластоцис-
тата се освобождава от zona pellucida (придобива
възможност за имплантация) и се прикрепя за
маточния епител. Па този стадий започва форми­
рането на плацентата. Бластоцистата се състои от
вътрешна клетъчна маса, която е заобиколена от
един слой едноядрепи клетки - трофобласт. Това е
първата клетъчна линия. При по-нататъшното раз­
витие на бременността от трофобласта произлизат

дилатирани маточни
ендометриални вени жлези изпълнени със спирални артерии
секоетоонипоопукти
свързващ а в о л
синцитиотрофоблаа
алантойс

трофобластна лакуна
цитотрофобласт
децидуа
капсуларис

екстраембрионален
мезобласт
екстраембрионален
целом
жълтъчно мехурче
амниотична
кухина

МАТОЧНА КУХИНА
— V —
ендометриум миометриум

Фиг. 9. Имплантация
 2. Развитие на бременността / 21

по-голямата част от плацен­

тата и околоплодните мем­
Бластоциста
брани, докато вътрешната
клетъчна маса дава нача­ Ембриобласт Полярен
Трофобласт
лото на ембриона, пъпната
връв и плацентарния мезен-
хим. Последният произхож­
да от екстраембрионалния
мезодерм, израснал от ран­
ното ембрио.
Прелакуиарен стадий.
Към момента на адхезия
бластопистът представля­
Бластоциста
ва полярно тяло - вътреш­
Полярен
на клетъчна маса (ембри­ Трофобласт
Ембриобласт
област), заобиколена от
бластоцистната кухина.
Само трофобластът, който
Маточен епител

шсюасшоташ
покрива вътрешната кле­
тъчна маса (полярен тро­
фобласт) притежава способ­
Децидуа
ността да осъществи прик­
репването на бластоциста
към ендометриума (фиг. 10).
Установено е, че не­
правилната ориентация на
бластоциста по време на Фиг. К). П о лярен трофобласт
прикрепване и импланта-
пия води до неправилна инсерция на пъпната връв
към хориалната пластина (по-често наблюдавано
при in vitro техниките, вероятно поради нарушено
взаимодействие между майчините и ембрионални
клетки). На този етап от развитието трофобластът,
прикрепен към маточния епител, започва да се
диференцира на вътрешен и външен слой. Външ­
ният слой (синцитиотрофобласт) представлява
клетъчна структура от слети едноядрепи клетки,
която има способност да инвазира ендометриума.
Синцитиотрофобластът осигурява „потъването"
на концептуса в маточния епител и едновремен­
но го покрива изцяло. Синцитиотрофобластът е
дефинитивно диференцирана тъкан, която освен
инвазивната си способност има специфична ен­
докринна и имунологична роля. Вътрешният слой
е представен от големи кубовидни едноядрепи
клетки п и т о I рофобласт. Чрез активно делене и
сливане па клетките па цитотрофобласта се обра­
зува синцитиотрофобласт, който няма собствена
митотична активност и разчита за нарастването
си на делителните възможности на цитотрофобла­
ста. Последният също изцяло покрива концептуса
като втора редица, без да има контакт с майчините
клетки.
Л и н у н о р с ч c i t t u d u i i . Бързата пролиферация на тотрофобластно вклиняване в синцитиотрофоб-
трофобласт (8 - 9-ти д е н след концепция) довежда
до възникване на пространства след синцитиот-
рофобласта, изпълнени с течност - лакуни, които
са н р е д ш е с т в е н и н и на интервилозиите простран­
ства Клетъчни повлекла от синцитиотрофобласт
остават като трабекули между лакуните и стават
основата па развиващите се вилознп стебла. На­
влязъл дълбоко в децидуалната строма, синци­
тиотрофобластът достига до интерстициума и до
капилярните разклонения на ендометриума, еро­
зира съдовата им стена и майчина кръв навлиза
в лакунарните пространства (на този етап от раз­
витието кръвта е венозна). Лакунарният период
е от 9-ти и до 11-ти ден от концепцията. С това
се поставя началото на майчината циркулация в
плацентата. Счита се, че към 12-ти ден след заче­
ването имплантацията е окончателно завършена,
ембрионът п заобикалящите го тъкани са изпяло
нидирани в ендометриума. И към този момент от
развитието се наблюдава асиметричност в харак­
теристиките на трофобласта - участъкът от син­
цитиотрофобласт, които се намира до (под) ембри­
оналния полюс, е по-добре развит, с големи лаку­
ни и множество трабекуларни структури, докато в
обратната посока сипцитиалният слой е по-тънък,
с малки лакуни и оскъдни трабекули. След края
на имплантацията стартира пропее на миграция
на екстраембрионални мезодермални (мезенхим-
ни) клетки към вътрешната повърхност па цитот­
рофобласта. Обединени, двете клетъчни линии се
определят като хорион. Първоначално започва ци-
ластните трабекули и последващо прорастване
към майчината страна па плацентата - формира­
нето на първични вилознп стебла. Към 15-ти ност-
концепционен ден цитотрофобластът достига до
майчините тъкани и става втората ембрионална
тъкан, която влиза в директен контакт с ендоме-
22 / ЧАСТ I; Нормална бременност

триума. Една част от цитотрофобласта, която е
в съприкосновение с ендометриума, се отделя от
вилозното стебло и се диференцира в екстравило-
зен трофобласт. В зависимост от това къде се ло­
кализират екстравилозните трофобластни клетки,
се формират две подгрупи: ишперстициален тро­
фобласт, разположен в сндометриалната сгрома
и ендоваскулареи трофобласт, който и и вази ра
съдовата стена на спиралните артерии и навлиза
в техния лумен (5-та седмица след ПРМ). По този
начин настъпва разрушаване на мускулната арте­
риална стена и заместване на съдовия ендотел с
екстравилозни цитотрофобластни клетки.
Ви.юзен стадий. Както бе отбелязано, към 13
- 14-ти ден след концепцията се образуват първич­
ните (изцяло трофобластни) въси, съдържащи ци-

2 седмица 3 седмица

екстраембрионален а м н и о т и ч н а кухина
мезодерм

тяло на е м б р и о н а

жълтъчно
мехурче

екстраембрионален
целом

трофобласт

3 ^седмица 4'^седмица

*0РИ0Н амнион

плацентарни

2 месеца
амниотнчна кухина

лълна в р ъ в

хориои

кръвоносни съдове
на пълната в р ъ в
(алаитойсми)

жълтъчно
мехурче

екстраембрионален
целом

Фиг. / / . Ранни стадии иа развитие на плацентата


тотрофобластна сърцевина и синцитиална повърх­
ност, които достигат интервилозното простран­
ство. Скоро след цитотрофобласта в трабекулите
мигрират и екстраембрионални мезодермални
клетки, които не достигат ендометриума. Въси-
те, съдържащи мезенхимна сърцевина, се наричат
вторични (15 - 18-ти ден от концепцията). Тяхната
основна роля е да осигуряват нролифериращ екс-
травилозен трофобласт по време на бременността,
като с напредването п те намаляват. В мезодерма
на вторичните въси се развиват предшественици
на хемопоетичните клетки и съдов ендотел и чрез
тях към 20 - 21-ви ден след зачеването се появяват
първите плацентарни кръвоносни съдове. Въсите
които съдържат кръвоносни съдове се определят
като трстичии въси. Описаната класификация се
отнася към най-ранното формиране па вилозното
стъбло. Впоследствие, по време на бременност­
та основно е представителството на т р е т и ч н и т е
въси, като новообразуването на първични и вто­
рични е силно намалено (фиг. 11).
Вилозма структурата на плацентата ма тер­
мин. В зрялата плацента могат д а бъдат различени
няколко вида въси: мезенхимни. незрели междин­
ни. стволови, зрели междинни и терминални въси.
Всеки от 1ях се характеризира с определена голе­
мина. съдържание па строма. съдова структура и
време на поява през бременността (фиг. 12).
MeteHXUMHume въси са предшественици на
междинните, появяват се към 5 - 6-та седмица
Мезенхимна в ъ с а
Фиг. 12. Видове въси
2. Развитие на бременността / 23
след ПРМ и представляват слабо организирана
мезенхимна строма, с начално съдообразуване.
Поява на мезенхимни въси се наблюдава през ця­
лата бременност, но тъй като тяхното развитие
продължава към по-зрели структури, в плацента­
та на термин те са в минимално количество. На­
предването на клетъчната мезенхимна организа­
ция и оформяне на съдовата мрежа па въсите ги
превръща в големи, подобни на колба структури -
н е з р е л и м е ж д и н н и въси. Това е типът въси, който
доминира в плацентата между 8-ма и 22-ра геста-
ционни седмици (г.с.) и има минимално предста­
вителство към термин. Мезенхимната строма се
развива, обособяват се клетъчни канали, успоред­
ни иа дългата ос на въсата. Тези матриксни кана­
ли съдържат голям брой плацентарни макрофаги
- клетки па Hofbauer. Предполага се, че макро-
фагите могат да се придвижват между каналите.
Последвалото фиброзиране (развитие) па строма-
та от център към периферия води до превръщане
па незрялата въса в стволова.
С т в о л о в и т е въси са с най-голям диаметър,
съдържат централно разположени артерия и вена
на плода, заобиколени от контрактилна обвивка и
фиброзна строма. Липсата на капиляри и харак­
теристиката па мезепхима на тези въси определят
функцията им главно като механична и в мини­
мална стенен като обменна. Гладкомускулната
обвивка па кръвоносните съдове и фиброеластич-
пият сгромалеп слой взаимодействат и осигуряват
Незряла междинна в"ьса
24 / Ч А С Т I: Нормална бременност

ефективното придвижване на феталната кръв. ните въси и ги отделя от майчините тъкани и кръв.
Зре.т м е ж д и н н и въси се образуват към сре­ Трофобластният слой е прикрепен към базална
дата на бременността от мезенхимните въси. Тези мембрана, която го разг раничава от стромата па
въси се определят като междинни поради това, че въсите. Двата основни вида трофобластпи клетки
се намират между стволовите и крайните (терми­ (пито- и синцитио-) се различават по структура и
нални) въси, имат диаметър със средна големина функции. Цитотрофобластните клетки (клетки
и съдържат разнокалибрени кръвоносни съдове - па Langhans) са едноядрени клетки, с ясни клетъч­
артериоли, капиляри и венули. Т у к количеството ни стени и значителен пролиферативен потенциал.
на стромата е значително намалено и е представе­ Те са в непосредствена връзка с базалпата мембра­
но от рехав мезенхим. на от една страна и със синцитиотрофобласта о т
Терминалните въси се образуват периодич­ друга. В процеса па трофобластна инвазия някои
но от зрелите междинни въси и представляват от тези клетки се отделят от базалпата мембрана и
крайните разклонения па вилозното дърво. Това се превръщат в екстравилозен трофобласт. Д о края
са въспте, които " п л у в а т " в интервилозното прос­ па първото тримесечие па бременността цитотро-
транство. Те съдържат най-голям брой капиляри - фобластът изпяло покрива плацентарните въси. С
повече от 50 % о т срезпага повърхност на въсата е напредване на бременността все по-голяма част
заета от лумена на кръвоносните съдове, а количе­ от повърхността па въсите заг убва непрекъснатия
ството па стромата е минимално. Плапентарната цитотрофобластен слой (остават клетъчни остров­
бариера, която отграничава въсата от майчината чета). Па термин само около 15 % от площта съдър­
кръв, е съвсем тъпка в участъците с прилепен кръ­ жа и двата трофобластпи слоя. Предположението
воносен съд (най-често капилярно разширение, че цитотрофобластът дегенерира днес е отхвърле­
наречено синусоид). Тя се състои само от с и н ц и - но. Съвременни проучвания доказват постоянно
тиотрофобласт и капилярна степа (базална мем­ увеличаване па цитотрофобластните клетки през
брана и ендотел). Описаната фина съдово-сиппи- цялата бременност, по темпът на разрастване на
тиална мембрана способства за максимално ефек­ вилозното дърво многократно изпреварва клетъч­
тивния обмен. ното делене. Основната роля на цитотрофобласта
По време па бременността плацентата увели­ е пролиферагивна, чрез пея се осигурява същест­
чава повърхността и дебелината си, поради съ­ вуването па синцитиотрофобластния слой. Синци-
пътстващо увеличаване па размера, дължината и тиотрофобластът (синцитиум) е най-външната
комплексното разклоняване па вилозното дърво клетъчна обвивка па плацентата. Топ представля­
(фиг. 13). ва многоядрепа клетъчна маса с непрекъсната ба­
К л е т ъ ч н и к о м п о н е н т и н а п л а ц е н т а т а . Пове­ зална мембрана, лежаща върху цитотрофобласта
чето клетъчни типове, участващи в структурата па (или трофобластната базална мембрана) и липсва­
плацентата, бяха вече споменати трофобластпи щи с т р а нич ни клетъчни стени. Синцитиотрофоб-
клетки, съединителнотъканни клетки, макрофа- ластната клетъчна маса е високо специализирана
ги изграждащи кръвоносните съдове, фибрипоид. слабо имуногенна тъкан на плода, която осъщест­
Трофобластните клетки играят ролята на еппте- вява прекия контакт с майчиния организъм и има
лоподобен слой, който изцяло покрива плацептар- подчертана ендокринна активност. Крайното раз-

септум м е ж д у
ПЛАЦЕНТАРНОРАЗВИТИЕ к о л о н и от
котиледоните базална
цититрофобластни
пластина
клетки
разрастване на л а к у н и т е
до и н т е р в и л о з н о
лакунив ла кунарна
пространство
с инц и ти у м а циркулация

маточни кръвоносни
съдове в де ци ду а т а

интервилошо
пространство

цитотрофобласт

хориална
к р ъ в о н о с н и съдове врастване на т е р м и н а л н и въсм
пластина
на плода цитотрофобласт и
вторично
мезобласт
синцитиално
(носещ к р ъ в о н о с н и т е
съдове на плода)

Фиг. 13. Плацентарно развитие


витие на синцитиотрофобласта довежда до силно
концентриране на хроматина в клетъчните ядра
(пръстеновидна апоптоза). тяхното събиране в па­
кети и отделянето им като синцитиални възли в
майчиното кръвообращение. Ядрените агрегати
достигат до белодробните кръвоносни съдове на
майката и поради размерите си не преминават в
артериалното й кръвообращение. Зрелите съеди-
нителнотьканни елементи в плацентата произ­
лизат от плурипотентните мезенхимпи клетки.
Вилозпата строма е изградена от фиксирани (ен-
дотелпи и кръвни клетки, миофибробласти, глад-
к о м у с к у л н и влакна, фибробласти) и подвижни
(макрофаги) съединителнотъкапни клетки и кръ­
воносни съдове, в различна комбинация помеж­
д у си в зависимост от калибъра на въсите. Освен
макрофаги с мезенхимален произход, в стромата
навлизат и макрофаги с произход от кръвообра­
щението на плода. Д р у г интересен компонент на
плацентарната тъкан е хомогенен материал, на­
речен фибриноид, който покрива интервилозната
повърхност на плацентарпите въси или се намира
дълбоко в базалната пластина. Според последните
проучвания, в зависимост от състава и произвеж­
дащите го клетки, фибриноидът се разделя на два
подтипа; фибринов и матриксеп. Предполага се, че
неговата основна роля е свързана с модифициране
на майчиния имунен отговор спрямо концептуса.
Плацентарно кръвообращение. Майчината
и феталната циркулации формират нлапентарно-
то кръвообращение. О т страна па плода участват
умбиликални (пъпни)
артерии
Фиг. 14. Пюцеитариа циркулация
2. Развитие на бременността / 25
умбиликалпите и плацентарпите съдове - неокси-
генираната фетална кръв достига плацентата чрез
двете пъпни артерии, които след навлизане в пла­
центата се разклоняват в хориалната й пластина.
По-малките разклонения на артериите навлизат
в хориалните въси и там образуват капилярната
система, която осъществява нлацентарния обмен
па веществата. О т капилярната мрежа на въсите
произлизат обединени венозни съдове, които се
вливат в пъпната вена и тя отпася оксигепирапата
кръв към плода. Кръвта на плода се движи изпяло
по кръвоносни съдове (фпг. 14).
Майчината циркулация, участваща в нлацен­
тарния обмен, е представена от спиралните ма­
точни артерии, които „ из лива т " оксигепирапа
кръв в интервилозните пространства (лакуни).
Тези пространства са образувани в резултат на
трофобластната инвазия па ендометриалните съ­
дове, своеобразните езерца от майчина кръв не са
заобиколени със съдова стена и свободно обтичат
плацентарпите въси. Кръвта от спиралните арте­
рии навлиза в интервилозното пространство под
намалено налягане, поради наличието на цитот-
рофобластни запушалки, които частично стесня­
ват лумена на съдовете.
Извън бременността спиралните артерии са съ­
дове. които кръвоснабдяват функционалния слой
на ендометриума и отпадат заедно с него но време
па менструация. След имплантация на концептуса
спиралните артерии, които се намират в плацеп-
тарното ложе, претърпяват съществени апатомич-
умбиликалиа (пъпна)
вена
26 / ЧАСТ 1; Нормална бременност
ни н функционални промени поради трофобласт-
ната инвазия и се определят като утеро-илацен-
тарни артерии. Те се преобразуват в широки д и -
латирани съдове, а съдовата им стена преминава
през значителна структурна реорганизация. Три
са основните физиологични промени, които с е
наблюдават: разширяване на лумена на съдовете;
трофобластна инвазия на съдовата стена, която за­
сяга медията и ендотела и; заместване на мускул­
ните и еластичните тъкани на артериалната стена
е дебел слой фибри пои деи материал (елиминира
се контрактилността и вазомоторния контрол на
съдовете), така че артериите остават трайно раз­
ширени. Смисълът на преустройството в съдовете
е осигуряване на максимална доставка на артери­
алн а кръв в интервилозните пространства. Съвре­
менната гледна точка определя трофобластната
инвазия като степенен процес. Първият ст ад и й
се изразява в инвазия на д ец и д у ал н и я сегмент на
спиралните артерии през първото тримесечие на
бременността. Вторият стадий е грансформация и
на миометралния сегмент от артериите, която на­
стъпва през второто тримесечие на бременността
(след 16 г.с.). При недостатъчно ремоделиране на
спиралните артерии или настъпване наатерогенен
процес в т я \ се нарушава кръвоснабдяването на
плацентата и настъпва исхемия в нея. Предполага
се, че исхемия ia е причина за поява на субстанции
в майчината циркулация, които увреждат ендоте­
ла на съдовете и задвижват етиологичните проме­
ня при преекламисия. Същевременно ремодели-
артерия
вена
капиляри
на плода
цититрофобластни клетки
артерио капиляро
вензна мрежа
Фиг. 15. Термнна лиа в ь с а с фетални съдове и развитие иа плацентарната бариера
рането на терминалните майчини съдове води д о
невъзможност за свиване и спиране на кървенето
о т тях. Това става само когато миометриумьт се
контрахира и намалява техния лумен, за да спре
кървенето след сепариране на плацентата.
Средното налягане на майчината кръв в пла­
центата (при неконIрахирана матка) е 10 mmHg.
Обемът на майчина кръв, която циркулира през
интервилозното пространство, се определя труд­
но. Съществува консенсус относно кръвта, която
преминава през матката и плацентата около тер­
мина 500 - 700 ml/min. През плацентата се пред­
полага че минава 400 - 500 ml/min при л я в о стра-
пичии положение и без контракции. Това пред­
ставлява около 85 % от кръвотока, а останалият
кръвоснабдява миометриума и ендометриума.
Със съзряването на плацентата намаляват спи­
р а л и т е артерии поради т р о м б о т р а н с и отноше­
нието вена:артсрия става 2:1. Това е и съотноше­
нието при зрелите органи.
Плацентарна бариера. В ранните етапи от
развитието на плацентата плацентарната бариера,
която разделя двете кръвообращения - майчино и
фетално, се състои от: ендотелните клетки на фе-
т а л н и т е кръвоносни съдове, съединителна тъкан
от въсите, базална мембрана, която е покрита о т
пи го- и спици гио-трофобласт. В хода на бремен­
ността плацентарната бариера изтънява - след 4-ти
лунарен месец при голяма част от повърхността
па въсите синпитпотрофобластът л я г а директно
върху субтрофобластната базална мембрана, а
съединителиотъканна
ендотел на феталните сърцевина
капиляри
плацентарна б а р и е р а
клетки на Hobfbauer
цитотрофобласт
синцитнотрофобласт
я д р е н и агретати-
синцитиални в ь з л и фетална к р ъ в
клетки на Hobfbauer
персистиращи
фибриноид
фетални капиляри
плацентарна б а р и е р а

феталните капиляри, достигнали терминалните
въси, се разширяват в симусоиди и се допират от
вътрешната страна на същата мембрана (фиг. 15).
От съществено значение за ефективния обмен на
веществата е изключително голямата площ на ви-
лозното дърво - на термин тя се равнява на 11 т 2
(разгъната площ).
Макроскопска характеристика на родената
плацента. На термин диаметърът на плацентата
варира между 200 и 220 mm, средното тегло па
плацентата е 470 g, средната дебелина е 25 mm,
среден диаметър - 20 cm, а вилозната повърхност
надвишава 10 квадратни метра.
След раждането па плода се очаква отделяне
на плацентата, което се случва по протежение па
спонгиозния слой на маточната лигавица и про­
дължава към плацентарното ложе, където се се­
парира вилозната плацента заедно с фибрипоид-
пия матрикс и малко количество decidua basal is.
Плодните обвивки (хорион и ампиоп) се отделят
заедно с надлежащите и слети decidua capsularis
и parietalis.
Фетална повърхност - тя е с гладка повърх­
ност поради амниотичната мембрана, която я по­
крива плътно. Добре изразена и видима е връзката
па пъпната връв с хорпалпата пластина. Големите
централни клонове на пъпните (умбиликалните)
артерии и вена са добре видими откъм феталната
повърхност, а също и началните радиални разкло­
нения.
Майчини повърхност Майчината повърхност
е неравна (без блясък, лъскавина) и разделена па
около 35 лоба. Браздите, формиращи лобовете,
са образувани от плацентарпи септи, които про­
излизат от депидуа базалис и се простират към
базалпата пластина. Във всеки плацентарен лоб
са разположени няколко котиледопа (всеки от тях
съдържа основен вилозен клон с всичките му раз­
клонения). Иптервилозното пространство па все­
ки лоб е представено от почти изолирани отдели
на майчиното кръвообращение.
Ф у н к ц и и на плацентата. Функциите па пла­
центата - ipancnopiпо-обменна (вече обсъдена),
ендокринна и имунна осигуряват нормалното
развитие па плода и бременността и подпомагат
адаптацията па майчиния организъм към пея.
Ендокринна ро.т. Плацентата е важен ен­
докринен орган, нейната секреторпа активност
превъзхожда всяка друга ендокринна жлеза в
човешкия организъм. 1я синтезира и секрегира
широка 1ама хормони: стероидпи (ирогестерон и
естрогени) и белтъчни (човешки хорион-гонадот-
ропин /hCG, ЧХ1/, човешки хориоп-соматотропип
/hCS/ известен като плацентарен лактоген /hPL/,
плацентарен гонадотронин - рилийзинг хормон
/hPGnK П/, плацентарен кортикотропин - ри-
лийзиш хормон /ЬРСКП/, плацентарен растежен
хормон /hPGH/); растежни (инсулино-нодобен
растежен фактор /IGF-I/) и хуморалии фактори
(лептин, активип, инхибин, фолистатип и уро-
2. Развитие ма бремеммостта / 27
кортип) и цитокини. Прекурсори за споменатите
субстанции плацентата си набавя и от майката,
и от плода. Най-активен в секреторпо отношение
е синцитиумът. Цитотрофобластът осъществява
главно регулаторна функция.
Първият произведен от сипцитиотрофобласта
хормон е човешкият хорион-гопадотропен хормон,
който поддържа развитието на corpus luteum и не­
говата стероидпа (прогеетероп и естрогеп) про­
дукция. Пикът па ß-ЧХГ се наблюдава около 8 г.с.,
след което неговата секреция намалява. След края
па първото тримесечие плацентата произвежда
достатъчни количества естрогени и прогеетероп
и ролята па жълтото тяло за бременността посте­
пенно отпада и количеството па ЧХГ намалява.
Друг белтъчен хормон, синтезиран от синци-
тиотрофобласта, е плацентарният лактоген. Той е
структурно подобен па човешкия растежен хормон,
има значение за лактацията, метаболизма па въгле­
хидрати и липиди и подпомага метаболитните и
кардио-васкуларни промени в майчиния органи­
зъм, настъпващи по време на бременност. Подобно
па ЧХГ и лактогенът се произвежда в по-високи
концентрации през първото тримесечие па бремен­
ността, като след това намалява значително.
Човешкият плацентарен растежен хормон е
друг белтъчен хормон. Той е почти идентичен на
растежния хормон, произвеждан от хипофизата.
Произвежда се от сипцитио- и екстравилозпияг
циототрофобласт и серумната му концентрация се
повишава с напредване на бременността. Той има
соматогенпа, лактогепна и липолитична функ­
ция. Неговото действие няма пряко отношение
към развитието па плода, но стимулира растежа
па плацентата по наракринен път. След 15 г.с. д о
термин плацентарният растежен хормон замества
майчиния хинофизарен растежен хормон и пряко
регулира концентрацията на глюкоза в кръвта на
бременната. При нормална бременност повишава­
нето на концентрацията па PGH е следвано от на­
маляване па маточната и периферна съдова резис-
тентност. Счита се, че патологично понижените
му нива водят до увреда па утеро-плацентарната
циркулация.
Друг много важен хормон е плацентарният го­
надотронин - рилийзинг хормон /hPGnRH/. Физи­
ологичната роля па GnRH по време на бременност
основно се изразява в: стимулиране освобождава­
нето на ЧХГ; преустройство на ексграцелуларпия
матрикс с цел имплаптация и развитие на плацен­
тата; потискане (задържане на стартовите процеси)
раждането. Като регулатор па hCG и плацентарни­
ят рилийзинг хормон има сходна крива па секре­
ция с пик в края па първото тримесечие. Особено
важно е значението му в процесите на имплапта­
ция - GnRH повишава нивата на протеазите (и па
двата главни матриксни металонротеипази ММР-
2 и M1V1P-9) и по този начин стимулира преустрой­
ството в децидуалния матрикс. Плацентарният го­
надотронин (рилийзинг хормон) инхибира секре-
28 / ЧАСТ I: Нормална бременност

цията на простагландини (иницииращи родилния депозити, които „маскират" тъканите на плода, са

процес), като ефектът на хормона е дозо-зависим в основата на хипотезата за локална децидуална
(потенциален медикаментозен агент). бариера, която предпазва имунното разпознаване
Към групата на освобождаващите плацентарни на феталните тъкани.
хормони принадлежи и кортикотронинът —рилий- Нредположението, че плацентарната повърх­
зинг хормоньт /hPCRH/. Той има отношение към ност синтезира молекули способни локално да
имплантацията и майчиния толеранс към плода. инактивират майчините Т-клетки и по този начин
Интересно е неговото въздействие върху адренал- да блокират локалния клетъчен имунен отговор,
ната зона на плода, където плацентарният CRH също има своите доказателства.
стимулира производството па дехидроепианд-
ростерон сулфат, който впоследствие се преобра­
зува в естрогеп от плацентата. Проучва се връз­
ката между патологично повишения плацентарен
2.2. Околоплодна тсчност и
CRH и усложнения на бременността като: пред- промените й през бременността
терминно раждане, интраутеринна ретардация на
плода и прееклампсия.
Б. Маринов
От хуморалните плацентарни фактори, наско­
Околоплодната течност е светложълта и про­
ро определени като хормони, най-добре проучен
зрачна, изпълваща пространството между плода и
е ленти път. Извън бременността лепти път има от­
околоплодните ципи. Тя е непрекъснато променя­
ношение към метаболизма - липидния и енергиен
ща се среда, зависима от майчината и феталната
обмен. Ii ранна бременност се наблюдава висока
циркулация и техния интраваскуларен химичен
концентрация на лептип, която с развитието па
състав.
плода намалява, въпреки увеличаването на пла-
Функциите на амниотичната течност са важни
центарната маса. Вероятно лептинът действа по
и се състоят в следното:
па;»акринен механизъм - локално в плацентата,
• Естествена среда, в която плодът да се
където води до ангиогепеза и хематопоеза. От­
движи свободно, осигуряваща правилното разви­
крито е присъствието па лептип и в плода, поради
тие на неговата костно-мускулна система.
което се предполага, че гой има значение за функ­
• Позволява поддържане на постоянна тем­
ционирането на много тъкани.
пература по време на интраутеринното развитие
Все още има значително количество плацен­
на плода.
тарни протеини с хормононодобно действие, чия­
• Предпазва плода от инфекция и физическа
то роля не е неизяснена.
травма.
Контролът на хормоналната секреция в пла­
• Подпомага развитието па храносмилател­
центата има структура, подобна на тази в зрелия
ния и респираторния тракт на плода, а в по-късни­
организъм - различни нива на регулация (хипо-
те срокове па бременността дава информация за
таламус, хипофиза, нива на ефекторни хормони).
белодробната му зрялост.
Например цитотрофобластът произвежда споме­
• Предпазва пъпната връв от компресия и
натия вече дериват на гонадотропин-освобожда­
последваща редукция на приток па кислород към
ващия хормон (GnRH), който подобно на синтези­
плода.
рания от хипоталамуса рилийзит-хормон стиму­
• Осигурява равномерно разпределение на
лира секрецията на ß-ЧХГ от синцитиотрофобла-
вътрематочното налягане върху повърхността на
ста. Съществено е застъпен и наракринният начин
пъпната връв и плода, както по време на бремен­
на обратна връзка.
ността, така и но време на самото раждане.
Имунологичната роля на плацентата е друга
• Улеснява изглаждането и дилатацията на
малко позната зона на научното знание. Въпреки
маточната шийка (има хидростатично действие)
интензивните проучвания, отговорът на въпроса
но време па първия период па раждането.
какво поражда необичайната имунологична толе­
рантност на майчиния организъм спрямо „дълго­
Образуване на амниотична течност. Източни­
то присъствие на генетично различния ембрион,
остава неизвестен. ци на формиране на околоплодната течност са:
1. Трансудат от майчиния серум през плацен­
Някои от възможните отговори са свързани с
тата или околоплодните ципи. Околоплодната
ниската имуногенност на плацентарните тъкани,
течност възниква още в ранните срокове на бре­
които са в пряк контакт с майчините —синцитиот-
менността, преди диференциацията на отделните
рофобластът и екстравилозният цитотрофобласт
тъкани и органи на плода, в резултат на актив­
не екснресират двата основни класа па аптигенна
ната секреторна роля на амниопа. В амниалната
несъвместимост (HLA с-ма), за разлика от тези на
повърхност, която покрива плацентата, е намерен
стромалните клетки и на плода. Друго предполо­
малък участък с цилиндричен епител, теоретично
жение е свързано с частично и специфично бло­
способен да секретира. През първите 14 г.с. от бре­
киране на майчината имунна система но време на
бременността. Съществуването на фибриноидни менността околоплодната течност преминава през
околоплодните ципи по пътя на осмоза и нейният

състав е подобен на състава на майчината плазма.
2. Фетална урина. Установено е. че плодът има
бъбречна функция след 1 1 - 1 4 г.с. С напредване
на бременността диурезата на плода се увеличава
постепенно и в 25 г.с. тя е 110 ml/kg за 24 часа и
достига до 190 ml/kg за 24 часа на термин. В под­
крепа на това е фактът, че при бъбречни анома­
лии (бъбречна агенезия). при плодове със забавен
интраутеринен растеж, по правило се установява
олигохидрамнион. В първите дни на втори три-
местер фетусът започва да поглъща течност, която
преминава през нег овите бъбреци и се екскретира
като урина в амниотичната течност.
3. Трахео-бронхиалната течност от респира­
торния тракт на плода играе второстепенна роля
като източник за образуването на околоплодна
течност. Една част от трахео-бронхиалния секрет
се поглъща от плода, а друга попада в амниотич­
ната течност. През интраутробното развитие ре­
спираторният тракт отделя ексудат, който идва
от алвеолите. По тази причина в околоплодната
течност се откриват сърфактантни повърхностно
активни субстанции, съставени от фосфолиниди,
апопротеипи и микроелементи и тяхното коли­
чествено определяне дава точна представа за бе­
лодробната зрялост на плода.
4. Трансудат през пъпната връв. Ролята на пъп­
ната връв в образуването па околоплодна течност
от повечето автори се посочва като второстепен­
на, поради малката повърхност на пъпната връв и
дебелината на преградата, през която се осъщест­
вява този процес. До 18 г.с. тя не играе роля в аб-
сорбпията на вода, но след този срок започва да я
абсорбира. Това съвпада с кератинизацията на ко­
жата. когато тя вече не е място за обмяна па вода.
5. Феталната кожа може да абсорбира вода
в ранните срокове на бременността, когато тя е
представена от примитивна ектодерма. Ето защо е
възможно през първата половина на бременността
известно количество вода да преминава през ко­
жата па плода към амниалното пространство. В
по-късни срокове на бременността, когато епите­
лът е добре развит, вече вроговен и покрит с Vernix
caseosa, обмяната на вода и разтворими вещества
става невъзможна.
6. Слюнчените жлези и букалната мукоза на
плода са от минимално значение за образуване на
околоплоднага течност.
Намаляване па околоп.юдпата течност. Съ­
ществуват следните механизми за намаляване на
околоплодната течност с цел нейния баланс:
1. Гастро-интестинален тракт — фетално гъл-
Iане. Феталното гълтане е най-важният фактор
в регулацията иа количеството иа околоплодната
течност, особено в посока на нейното намаляване.
Погълнатата течност се абсорбира в храносмила­
телния тракт на плода и оттам през пъпната връв
и плацентата преминава в майчината циркулация.
Гълтателната функция тта плода се установява
2. Развитие иа бременността / 29
почти по едно и също време с микцията - около 11
г.с. Феталното гълтане става стабилно към 14 г.с.
Обикновено плодът гълта, докато извършва диха­
телни движения. В 16 г.с. плодът поглъща 7 ml /
24 h, а в 20 -21 г.с. - 16 ml / 24 h. Трябва да се има
предвид, че към 17 - 19 г.с. плодът отделя урина в
обем 7 - 17 ml / 24 h и в същото време гълта 4 - 1 1
ml / 24 h, от което следва, че действителпият при­
раст тта околоплодната течност дневно е 7 - 13 ml /
24 h. Ролята тта феталното гълтане в отнемането на
околоплодната течттост се илюстрира с факта, че
при плодове с атрезия тта хранопровода е налице
хидрамнион.
2. Трансудация ттрез околоплодните ципи. С
напредване тта бременността налягането в околоп­
лодната течност намалява (98 - 99 % вода) т по
принципите тта осмозата течност преминава към
тъканите тта майката. Установено е, че към терми­
на тта бременността ежедневно през ципите пре­
минават между 200 т 500 ml течност от амниал­
ното пространство през ципите и плацентата към
майчината ц и р к у л а ц и я .
Регулации на количеството околоплодна теч­
ност се осъществява от i pit важни фактора:
• Движение тта вещества т вода през амнтт-
алпите мембрани.
• Регулаторната функция тта феталната диу-
реза т гълтането. В края тта бременността плодът
поглъща 400 - 500 ml околоплодна течност. Тако­
ва е т количеството мляко, което приема новоро­
деното дневно. За да поддържа нормален баланс,
плодът екскретира с урттната същото количество
течттост.
• Трансплацентарен пренос тта течности,
пряко зависим от общото състояние тта майчиния
организъм.
Обем на амниотичната течност
Обемът т съставът на амниотичната течност
се променят с напредването на бременността. От
времето на образуване на амниалния сак обемът
на амниотичната течност нараства непрекъснато
до средна стойност 50 ml в 12 г.с., около 140 - 200
nl в 15 г.с. т около 400 ml в 20 г.с. За нормално ко­
личество околоплодна течност при доносена бре­
менност се приема 500 - 1500 ml. Количество над
1500 ml се дефинира като хидрамнион, йод 500 ml
като олигохидрамнион. Своя максималетт обем
тя достига към 34 - 36 г.с. - 1000 ml, след което
тто нравило обемът намалява, с приближаване към
термин той е средно 800 ml, а след термин намаля­
ва със 150 ml седмично.
Състав на околоплодната течност
Околоплодната течност ттма слабо алкално рП
- 7.1 - 7.23, съдържа 1 - 2 % сухи вещества т 98 -
99 % вода. Тя не е с постоянен състав в отделните
срокове на бременността по отношение тта сухите
вещества и елементи. Белтъчната съставка е в по-
3 0 / ЧАСТ I: Нормална б р е м е н н о с т
вече от 99 % от майчин произход и постъпва в око-
лоплодната течност чрез дифузия ирез хориона. В
сравнение с ъ с серумната концентрация белтъч­
ното съдържимо е около 2 0 пъти по-ниско, както
и съдържанието на глюкоза е 2 пъти по-ниско в
сравнение със с е р у м н о т о й ниво, което намаля­
ва с напредване па бременността. Продуктите па
азотната обмяна (урея, креатипин, пикочна кисе­
лина) ностепенно увеличават концентрацията си и
с приближаване към термин стават съизмерими с
тези иа серумната концентрация на майката.
Сухата субстанция на околоплоднататечност е
представена от суспензия от клетки (амниона, по­
кривния епител, лигавиците на пикочния тракт па
плода), лапуго, Vernix caseosa, мекопиум. Трябва
да с е има предвид, че д о 32 г.с. клетките о т кожата
на плода са предимно базални, певроговяваши, а
след 36 г.с. преобладава вроговяващ и сквамозеп
епител. В ампнотичпата течност с е изолират в
по-голяма степен излющени мъртви клетки от по­
кривния епител на плода, по могат да с е открият и
живи клетки, които с е използват при хромозомен
цитогенетичен анализ.
Мекопиум в околоплодната течност може да с е
открие не по-рано от трети триместър и най-вече с
приближаване към термин. Отделянето му в око­
лоплодната течност не винаги е признак на фета-
лен дистрес, тъй като па термин а б с о л ю т н о здрави
плодове могат да отделят мекопиум б е з признаци
па фетално страдание, като доказателство за на­
стъпила зрялост на стомашно-чревния тракт на
плода. Появата на мекопиум в амниотичната теч­
ност преди II триместер е рядкост и тъмната оц-
ветка е резултат от разпадни продукти на кръвта.
Околоплодната течност притежава и анти-
бактериална функция, която с е проявява в края
на бременността. Бактериостатичният ефект с е
дължи на отношението фосфор/цинк. При ингра-
амниална инфекция с е установява увеличение на
фосфора. Други елементи с антибактериално и
бактериостатично действие са: имуноглобулипи,
трансферини, лизин, лизозим, цинкови йони и др.
Количественото определяне на наличието на ня­
кои в е щ е с т в а от и в с ъ с т а в а на амниотичната
течност имат диагностична стойност и с ъ ­
ществено клинично значение.
• Алфа-фетопротеин (AFP): В състава па
околоплодната течност протеините са пред и мн о
от майчин произход и едва 0.5 % са с феталеп про­
изход - AFP. Алфа- фетопротеннът с е екскретира
в урината на плода и от там попада в околоплод­
ната течност.
Стойностите на AFP в амниотичната течност
варират широко в различните срокове па бремен­
ността. 1е са най-високи около 13 г.с. Спадането
му в околоплодната течност след този срок е па­
ралелно на това в серума па плода. Наблюдава
се стръмно намаляване д о 22 г.с., последвано о т
по-бавно д о 4 0 г.с. Количественото определяне на
A HP е част от въведения биохимичен скрин инг за
аномалии па плода (виж антенатален скрининг).
• Наличие на фосфолиниди: Резултат от ек-
скреторната функция па алвеоларния епител на
белия д р о б на плода. Тяхното количествено опре­
деляне дава точна представа за белодробната зря­
лост на плода преди 35 г.с.
• Билирубин - при всяка бременност, про­
тичаща б е з отклонения о т нормата в околоплод­
ната течност, може д а бъде открит билирубин, ио
концентрацията му е твърде ниска и в хода на б р е ­
менността прогресивно намалява. Ьилирубинът е
пигмент на разпадния продукт на хемоглобина,
е т о защо в условията Rh-конфликтна бременност,
при която е налице масивно разрушаване на ф е -
талните еритроцити, съдържанието на билирубин
с е увеличава прогресивно.
Изследване ни околоплодната теч­
ност
Изследването па околоплодната течност става
с неипвазивни (ултразвук) и инвазивни (амнио-
цептеза) методи.
Е х о г р а ф с к и м е т о д : Околоплодната течност
изглежда ехографски като хомогенна х ипо е х о г е н-
на среда, която изпълва амниотичната кухина. Тя
представлява много д о б ъ р акустичен прозорец
за оценка па плода, пъпната връв и плацентата.
Ултразвуковото изследване на околоплодната
течност с л у ж и основно за оценка па нейното ко­
личество. По време па ехографското изследване
количеството й би могло да бъде оценено като
нормално, увеличено, намалено, па горна грани­
ца па нормата, на долна граница па нормата. Това
е субективен метод, който с е базира най-вече на
личен опит.
Количествена оценка на околоплодната теч­
ност може да б ъ д е направена, с л е д като с е измери
вертикалният диаметър на най-големия свободен
от пъпна връв и детски части д ж о б от околоплод-
иа течност. Това е разстоянието м е ж д у матката и
плода.
Нормално количество - при максимален раз­
мер на д ж о б а 2 - 8 c m .
Увеличено количество - при максимален раз­
мер на д ж о б а над 8 c m .
Гранично к о л и ч е с т в о - при максимален размер
па д ж о б а м е ж д у I и 2 c m .
Намалено количество - при максимален раз­
мер па д ж о б а - под I c m .
Освен вертикалния д ж о б , може да с е измери и
индекс на околоплодната течност (HOT ). Матката
с е разделя па четири квадранта посредством д в е
перпендикулярни линии. Едната мислено преми­
нава през linea alba и пъна, а втората е перпенди­
кулярна на нея. Измерването става във всеки е д и н
о т четирите квадранта (ветрикалният размер па
най-големия д ж о б о т околоплодна течност) по­
следователно, след което с е сумират получените
резултати.
Нисък - HOT под 5 cm.

Висок - ПОТ над 18 c m .
I раничен за олигохидрамннон - ПОТ м е ж д у 5
и 8 c m (фиг. 16).
Хидрамнион - ПОТ над 24 cm (фиг. 17).
Оценката на ИОТ винаги трябва да става в за­
висимост о т гестацнонната възраст на плода.
Основните недостатъци на измерването на
ИОТ е. че методът е неприложим при многоплодна
бременност, както и преди 24 г.с.
Амниоцентеза. Амниоцентезата с е използва за
скринипг на вродени аномалии (виж „скрининг на
вродените аномалии"), редукция на амниотичпата
течност при силно изразен хидрамнион и за оцен­
ка на белодробната зрялост на плода във втората
половина на бременността.
Методите за оценка на белодробната зрялост
на плода са:
Д и р е к т н и , специфични биохимични методи
о т н о ш е н и е лецитин/свингомиелин (Л/С). Опре­
деля с е нивото на лецитина в околоплодната теч­
ност. най-важният сърфактант е фосфолипид. По
време на физиологично развиваща с е бременност
концентрацията на лецитина нараства постепенно
д о около 35 г.с., докато концентрацията на свинго-
миелина в О.Т. е относително постоянна, о с о б е н о
Количество О Т Вертикален размер
по -малко най-големия д ж о б
о т 500мл. ОТ/О - 2 с м . /
Фиг. 16. Диагноза на олигохидрамчион
Фиг. 17. Диагноза на хидрамнион
2. Развитие на бременността / 31
през втората половина на бременността. Опреде­
лени са гранични стойности на съотношението на
Л/С. при които опасността от развитие на хиал-
инно-мембрана болест ( Х М Б ) у новороденото е
минимална - 2.0:1.
И н д и р е к т н и (специфични) биофизични методи:
• Пяна тест.
• Образуване на нютонов черен филм на
ОТ. Методът с е основава на способността на око­
лоплодната течност да образува бислоен липиден
пенен филм, т. нар. Пютонов черен филм. При по­
ложителен резултат няма риск от ХМБ.
И н д и р е к т н и (неспецифични) методи:
• Определяне на оптичната плътност на О.Т.
при 650 nm. Бърз метод за оценка на белодробната
зрялост на плода.
• Процент на оранжеви клетки.
• Определяне на тромбопластиновата ак­
тивност на О Т
Късната амниоцентеза дава възможност за д и ­
агноза и лечение Rh-изоимумизационна болест и
терапевтично поведение при тежък хидрамнион
(виж Rh-изои му низания).
ИОТ
< 5 см.
32 / Ч А С Т I; Нормална бременност
2.3. Развитие на плода през
бременността - ембрион, фетус
Д. Марков
От началото на третата седмина след опложда­
нето (т.е. от 5 г.с.) се говори за ембрион. Ембри­
оналният период продължава общо 6 седмици,
т.е. до 10 г.с. Ембрионът в 6 г.с. е с дължина около
5 m m и има сърдечна дейност, която може да се
установи чрез ултразвуково изследване. В 8 г.с.
ембрионът е дължина около 22 - 24 mm - глава­
та е значително но-голяма от останалата част на
тялото, оформени са крайниците и п р и к р е п я щ и я т
стълб.
Ембриолозите използват т. нар. система па
Carnegie когато описват промените, извършвани
през първите девет седмици след оплождането.
Стадиите на Carnegie са общо от 1 до 23 (фиг. 18),
които отговарят на 56 ностовулаторни дни и се
основават на вътрешни и външни физически ха­
рактеристики на ембриона. В 23 стадий в с и ч к и
вътрешни органи и системи са налице, без да е
възможно да се поддържа независим живот.
През първите две седмици след оплождане­
то (т.е. първите 4 г.с.) продуктът от зачеването се
нарича яйце (концептус). Това е периодът от оп­
лождането до ранните стадии на нидация, преди
появата на вили но повърхността на оплодената
яйцеклетка.
Феталният период (плод - фетус) започва от
началото на 11 г.с. и продължава до раждането.
(28 days)
(32 days)
(33 days)
(47 days)
(50 days)
(52 days)
Carnegie Stages
(approx. postovulatory days)
Ф и г . IS. Стадии no Carnegie
Характерно е, че през него не се формират повече
нови органи и тъкани. За разлика от ембриолози­
те, акушер-гинеколозите използват по-често поня­
тията гестационна седмица (г.с.) и лунареи месец
(m.l.) при обозначаване на срока на бременността.
Трети лунареи месец ( I I I m.l.) - в края на пери­
ода (12 г.с.) нарието-сакралният размер (ПСР) па
плода е около 70 mm, а теглото е 15 g. Органогене-
зата е приключила. В повечето кости се откриват
ядра на вкостяване, вкл. в черепната кутия. Ф и з и ­
ологичното омфалоцеле е изчезнало. Пръстите на
ръцете и краката са добре оформени. Гениталният
туберкул е налице. Плодът извършва активни дви­
жения.
Четвърти лунареи месец ( I V m.l.) - между 12 и
16 г.с. дължината на плода постепенно нараства и
към края на периода достига до 17 cm, а теглото
е около 100 g. Външните гениталии са вече добре
оформени. В кожата липсва все още вроговяване,
1я е тънка и ирез нея прозират кръвоносните съдо­
ве, липсва и подкожна мастна тъкан.
11еги лунареи месец ( V m.l.) - в 20 г.с. fundus uteri
е на около 2 cm под пъпа на бременната. Жената за­
почва да усеща първите фетални движения. Дължи­
ната на плода е около 25 cm, а теглото - около и над
300 g. I lo кожата се образува vernix caseosa и започва
натрупването на подкожната мастна тъкан.
Шести лунареи месец ( V I m.l.) - в 24 г.с. плодът
тежи около 600 g и е с дължина около 30 cm.
Седми лунареи месец ( V I I m.l.)— в периода между
25 и 28 г.с. плодът продължава да нараства. В 28 г.с.
теглото му достига 1000 g, а дължината - около 37 cm.
(37 days)
(44 days)
(54 days)
2 3 (56 days)

Осми лунарен месец (VIII m.l.) - теглото на
плода м е ж д у 2 8 и 32 г.с. е м е ж д у 1100 - 1700 g.
Дължината към 32 г.с. е 4 0 - 42 cm. Вероятността
за оцеляване е много голяма, о с о б е н о към 32 г.с.
Девети лунарен месец (IX m.l.) - постепенно
теглото на плода д о с т и г а 2 5 0 0 - 2 6 0 0 g, дължи­
ната е към 47 cm. Плодът е жизненоспособен и с е
адаптира д о б р е към околната среда б е з специали­
зирани грижи при евентуално родоразрешение.
Десети лунарен месец (X m.l.) - теглото на плода
е около 3 0 0 0 - 3500 g. а дължината обикновено е око­
ло 50 cm. Белодробната зрялост па плода е достигна­
та и той е готов напълно за извъпутробеп живот.
Теглото на плода на термин показва големи
и н д и в и д у а л н и различия - нормата варира м е ж д у
2 5 0 0 и 4 0 0 0 g. При тегло над 4 0 0 0 g с е говори за
макрозомия па плода. Приблизителната д ъ л ж и н а
на плода в различните гестационни срокове може
да с е определи чрез използване на правилото на
Haase. Според него през първата половина на бре­
менността дължината на плода в сантиметри е
равна на гестационната възраст в месеци, повдиг­
ната на квадрат.
Табл. I. Формула на Haase
1 m.l. I2= 1 cm
22= 4 cm
II m . l .
N
<
rn
III m . l .
I
IV m.l. 4- = 16 c m
V m.l. 52 = 2 5 c m
VI m.l. 6 x 5 = 30 cm
VII m.l. 7 x 5 = 35 c m
VIII m.l. 8 x 5 = 40 cm
IX m.l. 9 x 5 = 45 c m
X m.l. 10 x 5 = 5 0 c m
2.4. Характеристика иа доносе­
ния плод - диаметри на тялото
и на главата, фонтанели, сутури
Д. Марков
Новороденото на термин е покрито с Vernix
caseosa, съставена о т мастна тъкан, епителни
клетки и л а н у г о (повърхностно окосмяване на
плода). Главата обикновено е покрита с коса. Хру­
щялите па носа и у ш и т е са д о б р е разви i и. Нок i и iе
изпъкват пред края на пръстите. Пъпът е па равно
разстояние о т симфизата и processus xyphoidcus.
11ри момчета T C C I исите са с осъщес I вен десцсн {ус
в ск ро Iу ма. При мом и чета i олем n i e срамни y c i n n
са д о б р е развити и покриват напълно малките ла-
бии и преддверието на влагалището.
Обикновено момчетата са средно с около 2 0 0 g
по-тежки от момичетата, а при втора бременност
по правило д е т е т о е по-тежко от първото.
2. Развитие на бременността / 33
Плодът на термин е в главично предлежание в
около 9 6 % от случаите. По тази причина познава­
нето на основните особености и ориентировъчни
точки на детската главичка има важно практиче­
ско значение за определяне на механизма на раж­
дането и изграждането на точна интранатална д и ­
агноза. Черепът на плода има относително малка
лицева и голяма мозъчна част. Сводът на черепа е
обграден от две фронтални, д в е темпорални, д в е
париетални (теменни) и една окципитална кост.
Те са разделени от шевове (suturae) и фонтанели
(fontanelae).
По-важните за интранаталната диагноза ше­
вове на черепа на плода са: sutura sagittalis (стре-
ловиден шев) - м е ж д у двете париетални кости;
sutura frontalis (фронтален шев) - м е ж д у д в е т е
челни кости; sutura coronaria - м е ж д у челната и
париеталните кости; sutura lambdoidea - м е ж д у
тилната и теменната кост. Sutura sagittalis е най-
дългият шев и служи като важен ориентир в хода
на раждането.
Фонтанелите представляват костни липси, за­
пълнени с фиброзни ципести пластинки. Д в е т е
по-важни от акушерска гледна точка фонтанели са
голямата и малката фонтанела. Те следва д о б р е да
с е отдиференцират в хода на раждането. Голямата
фонтанела (fontanela bregmatica) има ромбовидна
форма и с е намира м е ж д у челните и париеталните
кости. От всеки от ъглите й изхожда по един шев:
фронталният - напред, сагиталният - назад и д в е ­
те половини на венечния шев - отстрани. Предни­
ят ъгъл м е ж д у челните кости е остър, а задният
м е ж д у теменните кости е тъп. За разлика от нея.
малката фонтанела (fontanella lambdoidea) е като
цяло по-малка и има триъгълна форма. Тя с е на­
мира на мястото, където с е срешат sutura sagittalis
и двете половини на sutura lambdoidea. Теменните
кости, които я отграничават о т п р е д и отстрани,
обикновено лежат над тилната кост.
Осен шевовете и фонтанелите е важно д а с е по­
знават и размерите (диаметрите) и обиколките на
главата на плода на термин (фиг. 19, 20).
1. Diameter fronto-occipitalis - нрав диаме­
тър на главата (12 cm). Той нормално започва о т
глабелата (точката над корена на носа) и достига
д о най-изпъкналата точка на тилната кост. Съот­
ветната обиколка circumferentia fronto-occipitalis
па термин е 34 cm. Може да с е измери чрез ул­
тразвуково изследване и заедно с бипариеталния
диаметър участ ва във формулата за определяне на
обиколката на главата.
2. Diameter mento-occipitalis - голям кос д и ­
аметър (13.5 cm). Той свързва брадата с най-изпъ­
кналата точка на тила. Съответната обиколка е
circumferentia mento-occipitalis - 35 cm.
3. Diameter suboccipito-bregmatica - малък
кос диаметър (9.5 cm). Започва от ямката под
protuberantia occipitalis externa и достига д о пред­
ната част на голямата фонтанела. Съответната
обиколка circumferentia suboccipito-bregmatica е 32
34 / Ч А С Т 1: Нормална бременност

cm. С тази плоскост плодът преминава нрез таза в

Lambdoid
тилно предлежание. suture - Occiput
4. Diameter suboccipito-frontalis - диаме­ Posterior
търът е с дължина от 9.5 cm. Започва от ямката fontanelle
йод protuberantia occipitalis externa и достига до
глабелата. Съответната обиколка circumferentia Parietal bor
and
suboccipito-frontalis е 33 cm. I i тази плоскост гла­ eminence
Biparietal
вата преминава през костния таз в седалищно и diameter
задно тилно предлежание. Sagittal — 9.5cm
suture
5. Diameter maxillo-parietalis - от максила-
та до париеталните кости (12.5 cm). Съответната Anterior _
fontanelle
обиколка е circumferentia maxillo-parietalis (35 cm). Bitemporal
diameter
Този диаметър и плоскостта на главата имат отно­ 8 cm
Frontal
шение към механизма на раждане на плода в челно bone
предлежание.
6. Diameter submento-bregmatica - от място­ Frontal
suture
то па съединението на долната челюст с шията до
Sinciput
средата на голямата фонтанела (9.5 cm). Съответ­
ната обиколка е circumferentia submento-bregmatica
Фиг. 20. Шевове и фонтане ли на главата
(33 cm). Това е водещият диаметър и обиколка при
раждане в лицево предлежание. Свързването па костите на черепа чрез шевове
7. Diameter biparietalis - голям напречен д и ­ и фонтанели позволява т. нар. конфигурация, т.е.
аметър (9.5 cm). Това представлява разстоянието възможността за промяна във формата на главата
между двата tubera parietalia. Диаметърът може чрез наместване (преминаване на една над друга)
да се измери много точно чрез ултразвуково из­ на черепните кости. По този начин се получава из­
следване от 12 г.с. нататък и представлява важен вестно лекостепенно намаляване на някои от раз­
компонент от феталната биометрия. Измерването мерите на главата. Степента на конфигурация е
му позволява да се прави точна оценка на геста- различна в различните посоки. В най-голяма сте­
ционната възраст, ресн. да се прави диференциал­ нен конфигуриране на черепните кости е възмож­
на диагноза между нормален и патологичен темп но в напречна посока, тъй като париеталните кос­
на фетален растеж. ти имат възможност за по-значително застъпване.
S. Diameter bitemporalis - малък напречен В предно-задния диаметър е по-малка възмож­
диаметър (8 cm). Това е разстоянието между двете ността за частично приплъзване на окцинитална-
темпорални кости, измерено по sutura coronaria. та и челните кости под париеталните. Деформаци-

Голяма фонтанела

Фронтална кост
Париетална
кост

Сфеноидална
фонтанела
Малка
фонтанела Сфеноидална
кост
Окципитална
кост Мандибула

Темпорална кост
Мастоидна
фонтанела

Фи<. 19. Костна структура и диаметри на главата. I. D i a m e t e r suboccipito-bregmalica, 2. D i a m e t e r suboceipito-

f i o n l a l i s , 3. Diameter fronto-occipitalis, 4. D i a m e t e r maxillo-parietalis, 5. D i a m e t e r submento-bregmatica

Таб.тцд 2. Основни размери на п лода на термин
Предно-задните диаметри cm
1. Diameter suboccipito-bregmatica 9.5
2. Diameter suboccipito-frontalis 9.5
3. Diameter fronto-occipitalis 12
4. Diameter maxillo-parietalis 13.5
5. Diameter submento-bregmatica 9.5
6. Diameter mento-occipitalis 13.5
Трансверзални д и а м е т р и
Diameter biparietalis 9.5
Diameter bitemporal is 8
Други
D.biacromialis 12
D.bisiliacalis 9.5
ята на главата, причинена от конфигурацията при
раждането, е преходна и изчезва за няколко д н и .
Обикновено раждането на тялото не създава
трудности. По-важните диаметри, имащи отно­
шение към механизма на раждането са: Diameter
biacromialis - 12 cm, с обиколка 35 cm и Diameter
bisiliacalis - 9.5 cm, c обиколка 27 cm.
Така посочените размери и плоскости па гла­
вата па плода са средни величини, които показват
известни различия в зависимост от общите разме­
ри па доносения плод при раждането.
2.5. Разположение па плода
в матката през бременността
А. Димитров
Разположението на плода в матката е от зна­
чение за протичане на бременността и начина на
родоразрешение. При неправилно предлежапие
протичането на бременността е рискова и често
раждан е то е по оперативен път.
За краткост и удобство разположението на пло­
да в матката се описва с четири букви. За предле-
ж а щ а т а част се използват: т и л а (() - occiput), се­
д а л и щ е т о (S - sacrum), брадичката (М - mentum),
рамото (Л - acromiun). За илиачната кост на таза,
към която е обърната предлежащата част па пло­
да I (iliaca). За позицията па плода се използват
буквите: S sinistra (наляво); D - dextra (надясно)
и за подвидовете им: напред - A (anterior); назад -
Р (posterior); настрани/напречно - Т (transversalis).
Разположението на плода в матката се опреде­
ля чрез: ситус, хабитус, позиция и предлежапие.
Х а б и т у с (habitus) па плода означава взаимо-
разположението па 4 a c i n i e па плода. Крака!а и
ръцете па плода се означават като дребни части.
Нормалният хабитус е следният: главата е
флектирапа и брадичката допира гръдния кош.
I ръбначпият стълб е свит с конкавпост назад. Ръ­
цете са свити в лакътните стави, кръстосани и ле­
жа! пред I ръдния кош. Краката са свити в газобе-
ф с н и т е и коленните стави и също прекрьс ю с а п и
2. Развитие на бременността / 35
C ъ o m в emu a o 6 икол ка cm
C. suboccipito-bregmatica 32
C. suboccipito-frontalis 33
C. fronto-occipitalis 34
C. maxillo-parietalis 35
C. submento-bregmatica 33
C. mento-occipitalis 35
C. fronto-occipitalis 34
C.biacromialis 35
C.bisialicalis 27
Фиг. 21. Норма лен хабитус па плода към края на бре­
менността
и опират коремната степа па плода. Пъпната връв
най-често се намира пред коремната част, между
ръцете и краката на плода (Фиг. 21).
Този хабитус е характерен за третото тримесе­
чие па бременността, когато плодът се приспосо­
бява към формата па матката. Седалището заедно
с краката са най-едрата част и заемат фундуса на
матката. Флектпраната глава е най-малката част и е
насочена към истмуса, който представлява най-тяс-
пата чест па матката. Намалението на околоилод-
пите води към края па бременността и намаление­
то па пространството в матката (поради растящия
плод) държат ръцете и краката на плода флектира-
пи и притиснати към корема и гръдния кош. Плодът
нормално нрави движения, при които се нарушава
хаби гусът, но бързо след това гой се възстановява.
Нарушение на нормалния хабитус може да има
при малформации па матката или па плода, обил­
но количество околоплодни води, м поми и възли
и др. Нарушението па нормалния хабитус затруд­
нява родилния процес (виж усложнено раждане).
Хабитусът на плода може да се определи чрез
ултразвуково изследване. Палпацията е педоста-
36 / ЧАСТ I: Нормална бременност
тъчпо ефективна за определяне на хабитуса.
Положение ни плоди в миткити (situs). Това е
термин, който показва какво е отношението меж­
ду надлъжната ос на плода и надлъжната ос на
матката. Това отношение може да не е стабилно и
да се променя в хода па бременността до начало­
то па родилните контракции. Промяна в ситуса па
плода се наблюдава при релаксирана матка (много
раждали) и при хидрамнион.
Ситусът на плода може да се определи с палпа­
ция. С трети и четвърти прийом па Леополд (виж.
по-долу) не се установява наличие на предлежаща
част при напречно положение на плода. Мястото
на главата може да се определи чрез характерните
й особености при палпация - твърда, окръглена,
балотира и има шийна бразда. Ситусът най-добре
се определя чрез ултразвуково изследване.
Възможни са следните положения па плода в
матката:
• Н а д л ъ ж н о (situs longitudinalis). При това
положение надлъжната ос на плода съвпада с на­
длъжната ос на матката. Плодът може да е в гла­
вично или седалищно предлежание. Този ситус се
смята за физиологичен (Фиг. 22).
• Н а п р е ч н о (situs transversus). Надлъжната
ос е перпендикулярна на надлъжната ос на мат­
ката (Фиг. 23.). При това положение е невъзможно
спонтанно вагинално раждане при доносен плод.
• Косо (situs obliquus). Надлъжната ос на
плода е отклонена от тази на матката и сключва с
първи втори
трети четвърти
Фиг. 22. Надлъжно положение на плода в матката, vr-
тановено с външна палпация с приомите на Леополд.
нея остър ъгъл. При това положение нредлежата­
та част (глава или седалище) е отклонена встрани
от входа на таза.
П о ш ц и я ни плода (positio). Определя се от
посоката, към която е обърнат гърбът, независи­
мо накъде е насочена нредлежащата част. Според
това накъде е обърнат гърбът се определят две
позиции: първа ( I ) - гръб наляво и втора (II) -
гръб надясно. От своя страна двете позиции се
подразделят на преден, напречен и заден вид. При
предния гърбът е обърнат встрани и леко напред,
при напречния е точно встрани (много рядко) и
при задния е обърнат встрани и назад.
При седалищно предлежание позициите са
както при главично предлежание - първа и втора с
трите подвида - напред, напречно и назад.
При напречно предлежание позицията се оп­
ределя според мястото па главата - наляво като
първа позиция и надясно като втора позиция. Гър­
бът на плода може да бъде обърнат напред (преден
вид), назад (заден вид), нагоре или надолу. Съ-
Фиг. 2J. Напречно положение на плода, установено
чрез акушерска палпация
Фиг. 24. Напречно положение на плода. II позиция, гръб
надолу, (situs transversus 11 - Jorsoinferior)

ответно на това се определят следните позиции:
situs transversus 1(11) - dorsoanterior. dorsoposterior.
dorsosuperior, dorsoinferior (фиг. 24).
Диагнозата на позицията на плода се поставя
с прийомите на Леополд. С втори прийом се оп­
ипва гърбът от едната страна и дребните части от
другата. При затруднена палнация с лек натиск на
фун дуса на матката по посока на таза се предизви­
ка лека флексия на гърба и той става по-отчетлив
за палпация. Понастоящем за диагнозата помага
ултразвуковото изследване, при което освен пози­
цията и нейния подвид се определя добре предле-
ж а щ а т а част. нейната флексия или дефлексия.
Предлежаиие па плода (praesentatio). Този
т е р м и н показва коя част на плода стои най-ниско и
е водеща в хода на родилния процес. Различаваме
следните предлежания:
• Г л а в и ч н о п р е д л е ж а и и е (praesentatio
capitis) (Фиг. 25.). Водеща част е главата на плода.
Fi това предлежаиие са включени всички степени
па флексия или дефлексия на главата (виж атипич-
пи предлежания).
Пай-честото главично предлежаиие е тилното,
когато главата е силно флектирана и предлежи ти­
лът па плода. О т т и л н и т е предлежания най-често
Фиг. 2 5 Различно положение на предложа щата глава.
А. - флектираио (тилно). В. - теменно, С. - челно, Д. -
лицево.
Фиг. 26. FI DA. Водещ пункт е челото, обърнато надяс­
но и малко напред
2. Развитие на бременността / 37
(66 %) е подвидът, когато тилът е наляво (I пози­
ция) и леко напред. Това разположение се опреде­
ля като OlSA (occipito iliaca sinistra anterior). Вто­
рото no честота тилно нредлежание (27 %) е втора
позиция, заден вид - OIDP (occipito iliaca dextra
posterior). Останалите тилни предлежания - OISP
и Ol DA са по-редки.
При дефлексионните предлежания (фиг. 25) во­
дещи части на плода могат да бъдат:
• теменни (брегма, bregma), със следните
подвидове BIDP (bregmo iliaca dextra posterior),
B1DA. BISA и BISP. При вагинален преглед во­
дещ пункт на главата е голямата фонтанела. Това
предлежаиие се означава още като индиферентно
- г л а в а т а нито е флектирана. нито е дефлектирана.
• челно, със следните подвидове: Fl DP
(fronto iliaca dextra posterior), Fi DA (фиг. 26), F1SP
и F1SA. Вагиналният преглед установява като во­
деща точка челото. Встрани от него се опипват
веждите и основата на носа с очните ямки, а в дру­
гата посока се напипва голямата фонтанела.
• лицево, при което водещ пупкт е брадич­
ката (лат. mento). Различават се следните подви­
дове: Ml DP (mento iliaca dextra posterior). Ml DA,
MISP и M1SA (фиг. 27). При вагинален преглед се
опипват брадичката и устата на плода.
При дефлексионните предлежания (челно и
лицево) позицията е обратна на посоката на воде­
щата част па плода. Така при Ml DA брадичката е
насочена вдясно и напред, а гърбът е наляво и на­
зад и позицията се определя като първа, заден вид.
• С е д а л и щ н о н р е д л е ж а н и е (praesentatio
sacralis) (Фиг. 28). Според неговите подвидове мо­
гат да предлежат стъпало, коляно, крак, крак със
Фиг. 27. MIS А -лицево предлежаиие, водеща е брадич­
ката, обърната наляво и напред
ЗН / ЧАСТ I: Нормална бременност
Фиг. 29. Напречно положение на плода. ASIS лявото
рамо е насочено наляво
Фиг. 30. комбинирано предлежание —глава и ръка
с е д а лищ е или чисто седалище (виж. Седалищно
иредлежание).
При с е д а лищ но т о иредлежание (sacrum) рач-
ноложението на плода с е определя със следните
нодвидове: SISA (sacro iliaca sinistra anterior), SISP.
SI DA и SI DP.
• И р е д л е ж а н и е на п ъ п н а връв (praesen-
tatio funiculi umbilicalis). Иредлежание на пъпната
връв може д а има при всички положения на плода
в матката.
• Иредлежание на р а м о (praesentatio
acromialis). Наблюдава с е при напречни и коси по­
ложения на плода (Фиг. 29).
При напречно иредлежание най-ниската част
(предлежащата) е рамото (acromion). Подвид на
това иредлежание е ASIS (acromio sinister iliaca
sinistra). При това разположение лявото рамо на
плода е предлежащо п е към лявата илиачна кост.
Главата е наляво и следователно позицията е I.
Д р у г и т е нодвидове на напречното иредлежание
са: ASID. A D I S и A D I D .
• К о м б и н и р а н о и р е д л е ж а н и е . При него
еднакво ниско са разположени д в е части на плода
- глава и ръка (фиг. 30), глава и крак (възможно
е при силно недоносени плодове), глава и пъпна
връв и д р у г и комбинации.
Д и а г н о з а т а на предлежанието с е поставя чрез
външна палпация, вътрешно акушерско изследва­
не и ултразвук. Най-сигурни д а нни дава вагинал­
ният акушерски преглед.
2. 6 Ф е т а л н а физиология
А. Димитров
Фето-плацентарен обмен
Ипгервилозното пространство е изпълнено с
майчина кръв, която представлява външна с р е ­
да за плода и изпълнява ролята на бели д р о б о в е
(обмен на газове), гастро-пнтестинална система
(обмен на хранителни субстанции) и бъбреци (от­
деляне на разпадни продукти на метаболизма).
Плацентарната бариера, отделяща майчина о т
феталната кръв. има избирателна нронускливост
и осъществява п р е н о с на течности, кислород, хра­
нителни с у б с т а н ц и и , хормони и др. от майка към
плод, както и продукти о т плода преминават към
майчиното кръвообращение (фиг. 31).
Ефективността па обмена между майката и
плода зависи от:
• Площта на вилите в интервилозното прос­
транство, която представлява обменната повърх­
ност. Тя с е увеличава с напредване на бременност­
та и достига д о 12 n r .
• Скоростта на кръвотока в интервилозно­
то пространство. Кръвотокът в интервилозното
пространство е по-бавен о т този в майката или
плацентата, което дава възможност за протичане

От майката
към плода
о,
Вода,електролити
Хранителни вещества
Въглехидрати
Аминокиселини
Липиди
Хормони
Антитела
Витамини
Желязо, микроелементи
Медикаменти
Токсични субстанции
Алкохол
Някои вируси
Фи<\ 31. Плацентарен обмен
на п р о ц е с и т е нрез нлацентарната бариера. Кръво-
токът почти спира по време на контракция, но с е
компенсира бързо след възстановяване на нормал­
ния маточен тонус. Когато контракциите са про­
д ъ л ж и т е л н и и/или чести започва да страда о б м е ­
нът м е ж д у майката и плода.
• Скоростта на кръвотока в хориалните
въси. Тя намалява но време на децелерации или
притискане на пъпната връв. Положението на б р е ­
менната с ъ щ о оказва влияние върху скоростта на
кръвотока в плацентата.
• Разликата в концентрацията на субстан­
циите в майчината и феталната кръв.
• Възможностите за активен i ранснорт на суб-
станции през нлацентарната бариера, осъществяван
чрез ензимни процеси, които от своя страна зависят
ö l различни фактори (pH, температура и др.).
Преминаването па газове (главно (), и С 0 2 , но
и инхалационни анестетици) през нлацентарната
бариерата става бързо, чрез дифузия в резултат на
разликата в парциалните налягания на газовете,
като фактор за ефективността на процеса е кръв­
ния! ток от д в е т е страни на бариерата. Парци­
алното налягане на кислорода в интервилозното
пространство е 30 - 4 0 mmHg, докато в пъпната
вена е 2 0 mmHg. Дифузионният капацитет на кис-
юрода е 2 0 нъзи по-малък от този на въглеродния
т у о к и с , което означава, че последния! премина­
ва но-бързо и лесно през нлацентарната бариера и
гъкаиите. Към края на бременността рСО, в умби-
2. Развитие ма бременността / 39
<з>
От плода
към майката
СО,
Вода, електролити
Урея, п и к о ч н а киселина
Креатини
Билирубин
Хормони
Антигени о т еритроцитите на п л о д а
ликалната артерия е около 45 m m H g и е е около 5
m m H g по-високо от това в майчина кръв.
Нрез плацентата преминава най-много вода,
в сравнение с други субстанции. Водата и елек­
тролитите лесно преминават бариерата, съобраз­
но осмотичното налягане. Тъй като майчиното
хидростатично и с е р у м н о колоидо-осмотично
налягания варират значително през деня, все о щ е
неизвестен механизъм предпазва плода от внезап­
но преместване на течности от плода към майка­
та или обратно и развитие на дехидратация или
хидронс. Може да с е предположи, че обменът на
вода е пасивен процес, зависещ от обмена на соли,
какъвто е механизмът в червата на човек.
Улеснен трансфер с е осъществява и за отнаднli­
re продукти на плода (урея, креатинин и билиру-
бин). Трансферът на стероидни хормони е бърз, за
разлика от този на белтъчните хормони. Алкохолът,
някои наркотични вещества (кокаин или хероин) и
медикаменти също б е з затруднение преодоляват
нлацентарната бариера. Повечето от медикаменти­
те са нискомолекулни съединения с достатъчна ли-
нофилност, подпомагаща трансфера нрез мембра­
ната. Някои вируси, смирохети и първаци (токсон-
лазма) също преминават през плацентата, въпреки
че механизмите на пренос не са ясни. Счита се, че
при нормални условия бактериите не преминават
бариерата. Минимални количества кръвни клетки
на плода преминават в майчината циркулация, как­
то и антитела от майката достигат плода и осигуря-
4 0 / ЧАСТ I: Нормална бременност
ват пасивен имунитет на новороденото. Предпола­
га се. че левкоцитите (както и еритроцитите) могат
да мигрират от майчината кръв през плацентарната
бариера в капилярите на плода.
През плацентарната бариера с е осъществява
храненето на плода. Преди хранителните веще­
ства да стигнат фетуса т е с е преработват в майка­
та и в плацентата.
Плацентарната бариера е високо пропусклива
за глюкоза (улеснена дифузия). Почти една трета
от майчината глюкоза с е използва о т матката, като
от това количество една трета отива за плода и д в е
трети - за задоволяване н у ж д и т е на плацентата и
самата матка. Голямата консумация на глюкоза о т
плацентата с е дължи на активните процеси в нея и
на продукцията на лактата, който е също храните­
лен инградиент за плода. Метаболизмът в мозъка
на плода е твърде активен и това з а д ъ л ж и т е л н о
изисква използване на глюкоза. Кетонпите тела
могат също да с е използват за калориен доставчик
при хипогликемия, както и за източник на въгле­
род за изграждане на мастни киселини и белтъци
в мозъка.
Азотът е важен за изграждане па белтъците.
Той с е произвежда в голямо количество в пла­
центата и с е отнася към плода чрез циркулацията
па пъпната връв. Транспортът на аминокисели­
ните от майката към плода с е осъществява чрез
специфични рецептори в плацентарната бариера.
Кетонпите тела и с в о б о д н и т е мастни киселини
са важна част от нутриентите за плода. Фетусът
активно синтезира мастни киселини в черния си
др о б. мозъка и белите дробове. Мастните кисели­
ни са необходими както за д е п о па енергия, така и
за миелипизацията па нервната система и за обра­
зуване на сърфактапта. Фетусът може да получава
мастни киселини и трансплацентарно, по тяхната
оксидация допринася малко за енергийния му ба­
ланс. Калориите са необходими главно за поддър­
жане на различните функции и па второ място за
растеж.
Във феталната кръв vit В е в по-голямо коли­
чество в сравнение с майчиното ниво. Плодът с е
снабдява с витамини от плацентата.
Хормонът, който най-много влияе върху фетал-
пия растеж, е инсулинът. При добра продукция
па инсулин фетусът може да д о с т и г н е нормални
размери при раждането, въпреки евентуален не­
достиг на д р у г и т е хормони, влияещи върху рас­
тежа - тироксин, адрепокортикални и сексуални
стероиди.
Сърдсчно-съдова система на фетуса
Феталната циркулация с е оформя към 25 пост-
концепциопен ден. Тя е строго разделена о т май­
чината чрез плацентарната бариера. Въпреки това
нормално могат да преминават единични еритро­
цити от плода в майчината циркулация - феномен,
който лежи в основата на някои имунологични
конфликти м е ж д у фетуса и бременната.
Феталната циркулация с е различава от тази
па възрастните, тъй като плацентата е органът,
през който става обменът па газовете и храни­
телните вещества. Идващата от плацентата през
vena umbilicalis наситена с кислород и хранител­
ни вещества кръв преминава през черния д р о б
па фетуса и през ductus venosus с е влива в v. cava
inferior. Горната и долната празни вени с е вливат
в дясното предсърдие. Кръвта от дясното и от ля­
вото предсърдия с е смесва поради наличието на
комуникация м е ж д у тях, наречена foramen ovale.
Този отвор постепенно с е затваря в ностнаталния
период. През foramen ovale голяма част от кръвта
в д я с н о т о предсърдие отива в лявото и оттам през
лявата камера - към аортата. Попадналата в дясна­
та камера кръв с е изтласква към артерия пулмона-
лис, където през комуникация с аортата, наречена
ductus arteriosus (Botalli), с е влива в аортата. За
кръвоснабдяване на б е л и т е д р о б о в е остава мал­
ко количество кръв. тъй като през вътреутробния
ж и в о т па плода б е л и т е д р о б о в е не функционират,
а тяхната дихателна функция с е поема от плацен­
тата. Кръвта от аортата преминава към a. iliaca
comunis, като през външната с е снабдяват д о лните
крайници, през д в е т е a. iliaca interna кръвта отива
към у м б илика лнит е артерии и плацентата.
Кръвооросяването на феталните тъкани е мно­
го по-голямо в сравнение с възрастни. Сърдечни­
ят д е б и т па плода е 2 0 0 m l / k g / m i n , което е 2,5 - 3
пъти повече от това при възрастни. Този висок ми­
нутен сърдечен д е б и т с е постига главно за сметка
па повишената сърдечна честота па плода. Пла­
центата получава 4 0 - 6 0 % от сърдечния д е б и т
на фетуса.
Неравномерното разпределение па оксидираната
и богата па хранителни вещества кръв от умбили-
калпата вена води д о несъразмерно развитие на от­
делните части па плода. Най-добре са кръвоснабде-
пи черният дроб. главата и горните крайници, кое­
то е за сметка на долната част на тялото и долните
крайници. Този феномен е по-силно изразен в първа­
та половина на бременността, в сравнение е втората.
След раждането пъпните кръвоносни съдове
престават да функционират и атрофират. Оста­
тъкът от д в е т е пъпни артерии с е превръща в lig.
vesico-umbilicalis lateralis и установяването им
при отваряне па коремната степа пи ориентира, че
сме пад пикочния мехур. Ductus venosus с е пре­
връща в lig. teres hepatic. Циркулацията придо­
бива вида на възрастен чрез затваряне на ductus
arteriosus Botalli и foramen ovale. Със започване па
д и ш а н е т о па новороденото, б е л о д р о б н о т о съдово
съпротивление намалява и капилярите с е изпъл­
ват с кръв. Ductus arteriosus в началото с е затваря
функционално и постепенно облитерира и фор­
мира lig. arteriosum. Така вече не с е смесват окси­
дирана и дезоксидирапа кръв или артериалната и
венозната части па циркулацията са напълно отде­
лени. Започват да функционират б е лит е д р о б о в е и

те поемат пялата кръв от дясната камера.
Хемопоезата започва в жълтъчното мехурче на
ранния ембрионален живот. Еритроцитите са пър­
вите кръвни клетки, произведени от плода. Към
10-ата седмица източник на хемопоезата е черният
дроб. С напредване на бременността главен източ­
ник на хемопоезата стават костният мозък и дала­
кът. На термин костният мозък продуцира почти
90 % от еритроцитите. Производството па еритро­
цити се стимулира от хормона еритропоетин, като
неговата концентрация след раждането достига д о
пула. Плодът има нужда от повече еритроцити за
по-добър пренос на кислород, поради което броят
па еритроцитите може да достигне 5 - 6.106/ц1.
В началото се произвеждат 7 вида различен хе­
моглобин. но след 8-ата седмица до края па бре­
менността превалира хемоглобин F (феталеп) и
малко количество хемоглобин А (на възрастните).
Феталният хемоглобин, за разлика от този при
възрастни, позволява високо кислородно насища­
не при по-ниско парциално налягане на кислорода
в кръвта. Плодът се нуждае от по-високо коли­
чество на хемоглобин, поради което той може да
достигне до 15 g/dl в 34 г.с. и след това намаля­
ва д о 7 - 8 g/dl на термин. Наличието на феталпи
еритроцити в циркулацията на бременната се до­
казва с теста па Kleihauer-Betke за установяване на
феталеп хемоглобин.
Белите кръвни клетки (гранулоцити, моноци-
ти и лимфоцити) се появяват след втория месец па
бременността. Т-лимфоцитите започват да се про­
извеждат в тимуса към 11 седмица, по се появяват
в кръвта па плода към 1 6 - 1 8 седмица, а към 30
- 32 г.с. количеството им е както при възрастни.
В-лимфоцитите произхождат от костния мозък па
плода. Белите кръвни клетки представляват пър­
вата зашита на плода срешу патогенни макроорга-
пизми. Плодът па термин има относителна левко-
цитоза 15000 - 20000/dl.
Дихателна система
Плацентата изпълнява ролята па „бели дро­
бове" на фетуса. Обмяната на газове е пропор-
циопална па разликата в парциалното налягане
на всеки газ между майката и фетуса и на пло­
щта на обмяната. Д о към 12 г.с. плацентарната
дифузия па газовете е малка поради малката
п л о т на плацентата и по-голямата дебелина па
мембраните. От 12 д о 32 г.с. мембраните изтъ­
няват и се увеличава площта на плацентата. Във
фетуса парциалното налягане на С О, и съдържа­
нието на СО, са по-високи в плода и те преми­
нава! в майката за елиминация. Обратното, РО,
и О са по-високи в майката и преминават към
плода през плацентата.
In utero пулмоналното развитие протича в три
главни периода:
1. Ембрионален период - характеризира се с
развитието па главни ге дихателни пъипца и об­
2. Развитие на бременността / 41
хваща времето от 3 - 6 г.с.
2. Феталният период включва каникуларен,
гландуларен и терминален стадий.
3. Постнатален период - завъртване на алвео-
ларизацията до една година след раждането.
Респираторният дистрес синдром е предимно
патология на екстремната педоносеност и свърза­
ната с нея анатомична и функционална незрялост
на белите дробове.
Капикуларппят стадий е в периода 16 - 28 г.с.
Започва формирането на респираторните бронхп-
оли, ацпните и тяхната васкуларизация. През това
време няма образувани алвеоли и ако плодът се
роди в този срок дишането е бронхиално. От 24
г.с. започва образуването на алвеолите и поява­
та на кубоидни клетки от 1 тип, които съдържат
гликоген и ламеларнп телца и са основно място за
синтез и секреция на сърфактант.
От началото на каникуларния стадий в белите
дробове се секретира течност с изключително ни­
ско съдържание на протеини, висока концентра­
ция на хлориди и кисело рП - 6.24.
Фетусът осъществява два типа дихателни дви­
жения. Единият се изразява в нерегулярно и нес­
вързано движение па коремната стена напред и на
гръдния кош навътре. Другият вид са регулярни и
нежни синхронни движения на коремната стена и
гръдния кош напред и след това назад. Продукци­
ята на течност и феталните дихателни движения
спомагат за развитието на диафрагмата, гръдните
мускули, гръдния кош и определят размера и обема
па развиващия се бял дроб. Без тези движения бели­
те дробове при раждането ще бъдат хипопластични
и недостатъчни за осъществяване на газообмена.
Дихателните движения in utero са повърхностни
и водят до минимална аспирация на околоплодна
течност. Наличието на тези дихателни движения е
белег за добро състояние на плода. Майчината хи­
поксия и тютюнопушенето намаляват дихателните
движения, докато хипергликемията ги увеличава.
Феталните дихателни движения намаляват 24 - 36
часа преди настъпване на раждането. При заплаш­
ващо преждевременно раждане, със запазен около-
плоден мехур, наличието па дихателни движения
на фетуса показва по-голяма вероятност за удължа­
ване па бременността, докато липсата им говори за
настъпване на скорошно раждане.
За да се установи адекватно дишане след раж­
дането е необходимо въздухоноспите пътища и
алвеолите да са свободни от течност, което да поз­
воли изпълването им с въздух и адекватното им
перфузиране. Няколко са механизмите, улеснява­
щи този процес;
1. В края на нормално протичаща бременност
секрецията па белодробна течност намалява.
2. Същинското оттичане па течността от диха­
телните пътища настъпва с отключването на ро­
дилната дейност и компресията па гръдния кош
от стените на родилния канал при вагинално раж­
дане.
42 / ЧАСТ I: Нормална бременност
3. Ниското онкотично налягане на белодробна­
та течност ускорява придвижването и от въздуш­
ните пространства към интерстициума, кръвонос­
ната и лимфната система.
Първото вдишване на новороденото става в
първите 10 секунди от раждането. Първото вдиш­
ване обикновено настъпва в резултат на реакция
на централната нервна система на внезапната про­
мяна в налягането, температурата и други външни
стимули. Повишаването на РО, активира хеморе-
цепторите, които изпращат сигнали към ЦНС и
така започва дишането.
За да останат изпълнени с въздух в края на
пълно издишване, т.е. да се предотврати алвеолар­
ния! колапс, белите дробове трябва ла съдържат
достатъчно количество повърхностно активно ве­
щество - сърфактант.
Белодробния сърфактант е комплекс о т фосфо-
линиди и протеини, който образува монослой на
границата на двете повърхности въздух/течност и
намалява повърхностното напрежение в алвеоли­
те в края на експириума. Съставен е от л и п и д и ,
протеини, комплексни въглехидрати, гликолипи-
ди и други продукти, секретирани от пневмоци-
ти II тип. Тези клетки представляват 12-25% от
епитела на алвеолите. Приблизително 80 - 90 %
от масата на сърфактанта се състои о т л и п и д и -
фосфолипиди и неутрални липиди. Сърфактант-
ните протеини А, В, С и I) представляват 10 % .
По-голямата част от фософолипидите е предста­
вена от фосфатидилхолин (70 - 80 %) и предимно
от дипалмитоилфосфатидилхолин и фосфатидил-
глицерол 5 - 10 % .
Синтезът на сърфактант във феталния бял д р о б
започва около 22 г.с. и се изразява в продукция на
по-малко стабилен и активен palmitoylmyristoyl
lecithin. При нормално развиваща се бременност
концентрацията на сфингомиелина е по-висока
от тази на лени гина до 26 г.с. Сфингомпелинът е
л и п и д на мембраните от общо естество и неспеци­
фична част на околоплодната течност, без връзка
с процесите на зреене на феталния бял дроб. Съ­
държанието му в 1 ml околонлодна течност нама­
лява от 32 г.с. до термин, когато концентрацията
на лецитина, чиято главна част е от белия дроб,
се повишава.
Продукцията на фосфатидилинозитол нара­
ства от 26 г.с и достига пикови нива в 35 г.с. и на­
малява към термин.
Фосфатидилглицеролът липсва в белодробната
течност в ранна бременност и се появява около 35
г.с. Той може да бъде намерен и у новородени пре­
ди 30 г.с. с ранно белодробно съзряване.
Образуването на сърфактант под влиянието на
механични и химични стимули се свързва с акти­
виране на една или повече от посочените протеин-
кинази: протеинкиназа А (PKА), протеинкиназа С
(РКС) или Са 2+ /са1то(1иПп-зависимата протеинки­
наза (СаМК). Наред със съзряването на отговор­
ните за синтеза на сърфактант ензимни системи.
което е завършено след 35 г.с., други нренатални
фактори също могат да повлияят върху количе­
ството и качеството на белодробните повърхност­
но активни вещества. Началната инграамниална
инфекция с увеличение на инерлевкините стиму­
л и р а образуването на сърфактант, но хипоксията,
ацидозата и т е ж к и я т хориоамнионит намаляват
продукцията на сърфактанта.
Методите за определяне на белодробната зря­
лост на плода са описани в "Околонлодна течност
и промените й през бременността".
Ендокринология на фетуса
Тиреоидната жлеза е първата, която се разви­
ва във фетуса - 6 г.с. Тя може ла синтезира тиро-
ксин. Панкреасът се оформя към 12 г.с. и може ла
се установи инсулин в B-клетките на панкреаса.
При нормално ниво на инсулин в майката той не
преминава през плацентата. Инсулинът е първи­
ят хормон, който регулира растежа на фетуса. В-
клетките реагират слабо на хинергликемията, но
при постоянното им дразнене, каквото се наблю­
дава при д и а б е т на майката, могат да хиперпла-
зират и д а доведат д о хинеринсулинемия в плода.
Тронни хормони от предния дял на хипофизата
се установяват в циркулацията на фетуса. АСТН е от
значение за стимулиране развитието на надбъбреч-
нага жлеза. Кортексът на надбъбречната жлеза син­
тезира различни стероидни хормони, част от които
имат значение за започване на раждането. Адрена­
линът и норадреналинът улесняват адаптацията на
новороденото, като подобряват контракти.!итета на
миокарда, водят до адекватно преразпределяне на
крьвотока към жизненоважни органи, мобилизират
и улесняват използването на глюкозата в тъканите.
Стимулират рсабсорбцията на белодробна течност
и повишават синтеза на сърфактант, като намаляват
риска от развитие на РДС до 26.7 % .
Тронните хормони са с голямо молекулно ниво
и трудно преминават през плацентата.
M M V H O . T O I И Ч Н О фетусът не е подготвен за бор­
ба с инфекцията. Т-лимфоцитите не реагират на
някой антиген, а В-лимфоцитите не се превръщат
в плазмоцити. I g ü се появява във фетуса след тре­
тия месец и постепенно расте д о термина. Произ­
ходът на този глобулин е о т майката, но концен­
т р а ц и я т а му във фетуса дос т ига тази на бременна­
та едва на термин. Синтезът на IgG в новороденото
започва след 3 - 4 седмици. Плодът се ражда без
IgA, тъй като той не преминава през плацентата.
Плодът започва да го синтезира няколко седмици
след раждането, което го прави чувствителен към
чревни инфекции веднага след раждането.
IgM започва да се синтезира във фетуса към
края на бременността, но в минимални количе­
ства. IgM за разлика о т IgG не преминава плацен-
тарната бариера. При раждането плазменото ниво
на IgM е само 5 % от нивото му при възрастни и
след 2 - 3 д н и от раждането синтезът се увеличава

значително. Тъй като IgM е само от фетален про­
изход. високото му ниво при раждането говори за
антенатална инфекция на плода.
\ астроинтестинална система иа фетуса
Гастроинтестиналният тракт на фетуса не
функционира пълноценно, тъй като плацентата е
органът, снабдяващ с хранителни вещества. Въ­
преки това към четвъртия месец на бременността
гастроинтестиналният тракт е достатъчно зрял, за
д а позволи на плода д а „гълта" околоплодна теч­
ност, д а абсорбира голяма част от водното й съ­
д ъ р ж и м о и да натрупва останалата част в д е б е л о ­
т о черво. Количеството погълната течност с е у в е ­
личава с напредване на бременността и към края
д о с т и г а около 4 0 0 - 5 0 0 ml. Гълтането па околоп­
лодна течност о т плода участва в процеса па рег у­
лиране на количеството па околоплодна течност.
Д о края па бременността в стомаха с е уста­
новява минимално количество солна киселина и
д р у г и ензими, необходими за храносмилането.
О щ е in utero плодът може да абсорбира малко ко­
личество аминокиселини, глюкоза и други водно-
разтворими хранителни инградиенти.
Мекониумът (съдържанието иа д е б е л о т о черво)
с е състои от елементи иа околоплодната течност
- епителни клетки о т кожата на плода, лануго,
верникс, десквамирапи клетки от гастроинтести-
налния тракт. Тъмнозеленото оцветяване с е дъл­
жи па примеса па биливердип от жлъчката. Ме­
кониумът с е образува към края иа бременността.
При нормално развиващ с е плод мекониумът не с е
изхвърля в околоплодната течност, поради липса
па достатъчна перисталтика и наличие па д о б ъ р
т о н у с па аналния сфинктер. При д о н о с е н плод е
възможно чрез дразнене па ануса ла с е предизвика
перисталтика и изхвърляне па мекониум в околоп­
лодна! а течност. При силно недоносените плодове
този рефлекс не е развит. Поради това появата па
мекониум в околоплодната течност не винаги е б е ­
лег па остра асфиксия па плода.
Черният д р о б достига д о б р о хистологично ниво
па развитие към средата па бременността. Въпре­
ки това пълното му функциониране настъпва след
раждането. Преди раждането, поради дефицит на
функцията па черния дроб, плодът е с намалено ко­
личество па фибрипоген, коагулационии фактори
II, VII. IX, XI, XII и витамин К. Това предразпола­
га плода към хеморагии в първите дни на живота.
През феталния живот черният д р о б играе ролята
иа д е п о па гликоген и желязо. Нивата па хормоните,
регулиращи въглехидратния метаболизъм (корти-
юл, епинефрии и глюкагон)са недостатъчни, nopa­
in това при стрес, като хипотермия или недохран-
вапе, с с нзблюдзв«! гежкй xmioi ликемия.
С а м о малка част от кръвния билирубип па
фетуса през жлъчния мехур попада в червата и
участва в образуването па мекопиума. Голямата
час I or кръвния билирубип па плода през плацен­
2. Развитие на бременността / 43
тата попада в майчината циркулация и се отделя
през нейната жлъчка. Плодът се ражда с намалена
възможност за гликуронизация на билирубина и
екскреция през жлъчката. Поради това новороде­
ното е склонно към лесно развиване на жълтеница.
Още в началото па IV месец в панкреаса на
плода може да с е установят малки количества
инсулин. Продукцията па инсулина с е увеличава
с напредване растежа на фетуса. При повишена
кръвна захар на фетуса (майки диабетички) хипер-
плазира лангерхансовият му апарат, за да може да
продуцира повече инсулин.
Отделителна система иа фетуса
По време на феталния живот плацентата е
главното място за регулация на водния и електро­
литния баланси. Бъбреците не са задължителни за
феталния растеж и развитие.
Анатомичното развитие па бъбреците пре­
минава през три етапа: пронефрос (предбъбрек),
мезонефрос (първичен бъбрек) и метанефрос (ис­
тински бъбрек). Пронефросът е преходен и не-
функциониращ бъбрек. Началото си води от мезо-
дермалпото нефрогенно повлекло. Формира с е о т
началото д о края на 3 г. с. и започва да дегенерира
в началото на 5 г. с. В момента иа дегенерацията
па пронефрона започва развитието па мезонефро-
тичиия капал и тубул. Вторичните бъбреци също
са временни. Формират с е в началото па 4 г. с. и за­
вършва! д о средата и края на 14 г.с. В този период
бъбреците започват да с е развиват като екскрето-
реп орган в ембриона. Оформянето па окончател­
ните бъбреци (метанефрос) започва в края на 14 и
началото па 15 г.с. и завършва в 36 г.с. Оформянето
иа най-важната част па бъбрека - нефрона, както
и па медуларния и кортикален слой, става в 20 г.с.
Бъбречният кръвоток па фетуса е нисък ( 2 - 4
% от сърдечния дебит), а съдовото съпротивление
- високо в сравнение с тези при възрастни. Пови-
шепото съдово съпротивление във фетуса може би
с е дължи па неговата повишена адренергична ак­
тивност. Гломерулната филтрация нараства с рас­
тежа па бъбрека, по е незначителна. Образуването
на урината започва към 8 - 1 2 г.с. Към 32 седмица
с е отделя към 12 ml/h урина и към термина на бре­
менността с е увеличава на 28 ml/h. След средата
иа бременността урината е главният компонент па
околоплодната течност. Така в този срок па бре­
менността околоплодната течност може да дава
информация за бъбречната функция.
Па бъбрека са необходими най-малко 2 4 часа,
за да с е приспособи към извънутробния живот.
Функционалното узряване на бъбрека настъпва
след раждането и това е обект па неонатологията.
Нервна система иа фетуса
Към 8 - 9 г.с. започват движенията иа тялото иа
плода, а към 12 13 г.с. с е повяват отделни д в иже -
4 4 / ЧАСТ I: Нормална бременност
ния на крайниците. Пълен синхрон м е ж д у нервни­
те дразнения н мускулния отговор настъпва през
111 триместър.
Фетусът „чува" известни звукови сигнали о т
2 4 - 2 6 г.с. Силните звукови дразнения д о в е ж д а т
д о усилване на двигателната активност на плода,
а същевременно може да прекратят периодите на
сънно състояние. Липсата на реакция на звуково
дразнене говори за някаква патология на плода.
Усещането за светлина с е появява в VII луна-
рен месец, а за цветове - след раждането.
Мозъчната кора започва да се развива към 8 г.с. и
в 16 седмица има оформена кортикална плочка. Тя се
образува от масовата миграция на неврони към кор-
тикалния слой. Тази миграция продължава д о 5-ия
месец след раждането. Неправилна миграция на не­
врони настъпва обикновено в ранна бременност, под
влияние на генетични, тератогенни и инфекциозни
фактори, но може да с е наблюдава д о I година след
раждането. Субарахноидалните кръвоизливи при
недоносените също нарушават миграцията на не­
вроните. Електрокортикалпата активност на фетуса
е ниска и с е активира в третото тримесечие, когато
започват да се чувстват ио-активно детските дви­
жения. Към края на бременността плодът е в будно
състояние около 30 % от времето.
Към края на бременността фетусът има високо
ниво на ендорфини, което оказва влияние върху
поведението му, включително и върху сърдечна­
та дейност. Високото ниво на ендорфини може ла
е отговорно за намалена реактивност на детските
сърдечни тонове но време на раждането при неув-
реден плод и за първичната апнея при раждането.
Високото ниво на ендорфините предполага и нали­
чието на болково усещане по време на раждането.
Функционалното развитие на ЦНС на плода е
много с л о ж н о и не завършва напълно д о раждане­
то му. Например, мозъчният ствол и таламо-кор-
тикалната система са частично развити и функ­
циониращи към края на бременността.

3. Д И А Г Н О З А НА БРЕМЕННОСТТА
А. Димитров
Бременността е състояние на жената в резултат
на развиващ се в нея плод.
В английската литература бременността се оз­
начава с термина pregnancy или gestation.
Бременността започва от момента на ферги-
лизацията, т.е. с оплождането на яйцеклетката
от сперматозоида. Диагнозата на бременността
се базира на симптоми, в резултат на хормонал­
ни и анатомични промени в жената и от страна на
растящия плод. Някои от симптомите могат да се
дължат на промени в резултат на бременността,
но и на други причини, поради което се наричат
в е р о я т н и . С и г у р н и т е белези на бременността
изхождат от самия плод.
Диагнозата на бременността на практика се
поставя въз основа на анамнезата, обективното
акушерско изследване, лабораторни тестове за
бременност и ултразвуково изследване.
А н а л т е с т и ч н и т е Оанпп произхождат от май­
ката и те обикновено са вероятни. Това са;
Аменорея. Аменореята се дължи на повишеното
ниво на естрогени и прогестерон, продуцирани от
жълтото тяло. По механизма на обратната връзка
намалява значително отделянето на гонадотрон-
ните хормони. Аменореята е надежден симптом на
бременността при циклостабилни жени с редовен
менструационен цикъл и във фертилна възраст
( 1 8 - 3 9 години). Наличието на нередовни цикли
и с големи интервали нрави аменореята твърде не­
сигурен белег на бременността. Закъснението на
менструацията може да се дължи на емоционал­
ни причини, хронични заболявания, ендокринни
нарушения, промени в климата, храненето, бита.
невролептични медикаменти и др.
При снемане на анамнезата трябва да се уточни
датата на последната редовна менструация (ПРМ)
но данни на менструационния календар или друг и
лични бележки на жената. Определянето на III'M
no спомени не е достатъчно точно. Необходимо е
да се уточни и каква е била по характер ПРМ -
кол и чес I во, продължителност, характеристика.
Това е необходимо, тъй като 4 - 6 % от бременни­
те имат оскъдно зацапващо кървене от времето на
имплантапията (6-и ден след фертилизацията) д о
29 35 ден след ПРМ. Изключително малка част
от жените могат да имат необясними оскъдни ци­
клични кръвотечения нрез цялата бременност.
Гадене и повръщане. Това е чест субективен
признак на бременността и може да се наблюдава
в 50 % e i бременните. Тези оплаквания са най-из-
разени през 6-а д о 12-а седмица (виж глава повръ­
щане при бременни). Предполага се, че 1аденс1о
3. Диагноза на бременността / 45
се дължи на бързо повишаващото се в началото
на бременността ниво на hCG, въпреки че точният
механизъм не е известен. Други субективни при­
знаци от страна на гастроинтестиналния тракт
могат да бъдат: промяна в апетита и вкуса, смуще­
ние в дефекацията (обстипация).
Може да се наблюдават симптоми от страна
н а централната нервна система като; сънливост,
раздразнителност, главоболие, лесна уморяемост,
разстройства в обонянието, отвращение към ми­
ризмата на тютюн и алкохол и др.
Маетодинията (Mastodynia) или чувствител­
ността в гърдите може да варира от лека паресте-
зия до болка, което се дължи на бързото нарастване
на каналите и алвеолите на гърдата в резултат на
хормоналната стимулация (виж промени в гърлите
по време на бременност). Подобна чувствителност
на гърдите се появява при някои жени преди идва­
не на менструацията. Към 6 - 8 г.с. се увеличават
потните жлези на ареолите (Монгомерови жлези),
а към 16-а седмица на бременността се появява ко-
ластра при изстискване на ареолите. Тези промени
се дължат на хормонална стимулация.
Честото уриннране, ннктурията н дизурията
са предизвикани от кръвонапълването в тазовите
органи и от притискането на пикочния мехур от
растящата матка. Тези симптоми могат да се дъл­
жат и на заболявания на отделителната система,
поради което допринасят минимално за диагноза­
та на бременността.
Покачването на базалната температура се
дължи на увеличеното ниво на прогеетерона. За­
държане на субфебрилна температура през мен­
струалния цикъл за повече от 3 седмици обикно­
вено означава наличие на бременност, стига да
няма други причини за това.
Изменения в кожата като хлоазми, linea nigra,
стрии н телеангиектазии настъпват след 16-а
седмица на бременността. Те са хормонално пре­
дизвикани и могат да се дължат на редица общи
заболявания.
Усещане на детските движения нормално започ­
ва при първескипи в 18 - 20 седмица, а при мулти-
нари - около 16 седмица на бременността. Усещане­
то на детските движения от жената не е надежден
белег на бременността, тъй като може да се сбърка
с усилена чревна перисталтика. Датата на първото
усещане на феталните движения може да помогне
при определяне срока на бременността.
Обективното акушерско изследване дава
както вероятни, така и сигурни белези на бремен­
ността, поради което е важен елемент от диагно-
46 / ЧАСТ I: Нормална бременност
зата па бременността. Установяването на тези бе­
лези изисква опитност на акушера.
Вероятните белези произхождат от промени в
гениталиите във връзка с бременността. Те са:
Ливадно оцветяване на влагалището и шийка­
та па матката (симптом па Chadwick). Дължи се на
кръвонапълвапето на тазовите органи, по може да
се предизвика и от застойни явления в резултат на
заболявания па сърдечно-съдовата система.
Увеличение на вагиналния флуор но количество,
но не по качествен състав. Дължи се па кръвона-
пълвапето в тазовите органи и увеличена грапсу-
дация през влагалището. Този белег е с ниска на­
деждност относно диагноза па бременността, тъй
като вагиналният флуор зависи от много други
причини (виж. учебник Гинекология).
Г ь с т а и непрозрачна цервикална слуз. В резул­
тат на увеличение пивото на прогеетерона церви-
калпата слуз намалява по количество, сгъстява
се и прп изсушаването и па предметно стъкло не
показва „панратов феномен". Такава слуз е харак­
терна за прогеетероновата фаза па менструалния
цикъл и при corpus luteum persistence.
Размекване на истмуса на м а т к а т а (симптом
на Hegar). Истмусът па матката изглежда удължен,
размекнат и лесно се приплесква при бимануална
палнапия. Прп това действие шийката не променя
формата и големината си п изглежда като отделе­
на от матката. Симптомът на Hegar е най-добре из­
разен между 6 и X седмица на бременността.
Увеличаване големината на матката, което в
началото па бременността се дължи на хормонал­
ни промени, а след 14 г.с. - и на разтягането в ре­
зултат па растящото плодно яйце. Като самостоя­
телен този белег на бременността е несигурен, тъй
като може да се дължи на вътрешна ендометриоза.
миома и други заболявания па матката.
Конеистенцията на м а т к а т а от твърдо елас­
тична преди бременността се променя в мековата
по време на бременност. При палпация се усеща
като тестовата до мека. При спонтанна или пре­
дизвикана от прегледа контракция матката става
отново твърда.
Промяна във формата на матката. На място­
то. където е прикрепено плодното яйце, се налпира
подутина —симптом на Нискачек. Този симптом е
най-добре изразен в 8 - 12 г.с., започва да намаля­
ва към 15 — 16 г.с и изчезва след 20-а седмица на
бременността. Асиметричната форма на матката
може да се дължи и на миомни възли, прирастнали
към матката аднекси или съседни органи. Към 20-а
седмица матката има яйцевидна форма, към 24-та -
овална, а след това формата й зависи от редица фак­
тори - паритет, големина и презентация на плода,
разположение па плацентата, тонус па матката и др.
Сърдечната дейност на плода. Тя може да бъде
установена с ултразвук още в 6-а седмица на бре­
менността, с доплеров датчик - в 10-а седмица, с
акушерска слушалка (фетоскоп) - след 18 - 20 г.с.
Честотата на сърдечните тонове зависи от срока
па бременността и е по-голяма от тази на бре­
менната. Установяването на сърдечна дейност на
плода чрез ултразвук и Доплер е сигурен белег па
бременността.
Палпация на плода и неговите движения от
акушера е също сигурен белег па бременността.
С палпация на корема върху матката лекарят може
да усети феталните движения след 18 г.с. а целия
фетус - след 22 г.с.
Сигурните белези на бременността не налагат
допълнителни техники за доказването й. Тези бе­
лези обаче се появяват след първото тримесечие. В
първото тримесечие на бременността, освен субек­
тивните и вероятни белези, са необходими и лабо­
раторни тестове за доказване па бременността.
Лабораторни тестове за бременност. Те се
прилагат след като анамнестичните данни и тези от
обективното гинекологично изследване не могат да
докажат или отхвърлят наличието па бременност.
Използват се главно тестове или методики за иму­
нологично доказване па наличие па човешки хорион
гонадотронин (ЧХГ или hCG в английската литера­
тура). Това е специфичен хормон (гликопротеин), кой­
то се отделя от трофобластните клетки (по-точно от
сипнигпотрофобласта). Състои се от две ковалентно
свързани субединпцп а и ß. Специфична за хормо­
на е ß-субединицата, която е подобна па тази па LH
хормона. Но този начин се осъществява основната му
роля да стимулира продукцията на прогеетерон от
corpus luteum чрез действие върху рецепторите за LH.
Алфа-верш ата на хормона е идентична с алфа-вери-
гата на FSH. LH и TSH. За по-голяма достоверност
се изследва ß-ЧХГ. Това са моноклонални антитела,
насочени към ß- субединицата на ЧХГ.
Нзследвапето за наличието и промените па
ЧХГ е ранен и чувствителен тест за бременност.
Синтезът му започва след 8-ия ден на фертилиза-
цнята и може да бъде доловен в майчиния серум
след имплаптацията. която настъпва в 8 - 11 ден
след фертилизацията. ЧХ1 достига максимално
ниво към 10 - 12 седмица и след това намалява.
Нолуживотът на ЧХГ е 1.5 дни. Хормонът достига
ниво на небременни (< 5 ml U/m L) до третата сед­
мнца след раждането.
Чувствителността па имунологичните тестове
варира и се определя от количеството ЧХГ в май­
чиния серум или урината, което може да се доло­
ви. При наличие на чувствителност между 1000
и 3000 mlU/mL тестът се позитивира на третата
седмица след концепцията; при чувствителност
между 300 и 500 mlU/mL става позитивен около
очакваната менструация. Тестът с установяване
на ß-4XL се позитивира още преди появата на су­
бективни и клинични белези на бременност. Този
период от бременността се означава като х и м и ч ­
на б р е м е н н о с т и се използва в инвитро-ферти-
лизацията за отчитане на постигната бременност.
Известна част от „химичните бременности" се
абортират под формата на по-обилна или малко
закъсняла менструация (виж аборти).

Имунологичните тестове се подразделят на та­
кива от проба на урина или серум на майката.
Уринарнпте тестове са най-често употребява­
ните за доказване на бременност. Тестовете не са
скъпи, надеждни са и са бързи - резултат се по­
лучава след 1 - 5 минути. Уринарните тестове са
качествени - има или няма, базират се на промяна
в цвета според количеството на хормона и се по-
зитивират при ниво над 5 или 50 mIU/mL според
вида на кита. Тестът се прави с първа сутрешна
урина. Позитивирането се отчита или чрез промя­
на на цвета, или при поява на втора линия на кита.
Серумните тестове могат да се позитивират сед­
мица след концепцията. Серумният тест е качест­
вен и количествен. Според техниката той може да
долови гранични нива от 2 - 4 mIU/mL. Серумните
тестове са надеждни методи за диагноза на ранна
бременност и се използват при случаи на заплаш­
ващи аборти, ектопична бременност и др.
А п а р а т н и м е т о д и ш диагноза на бременността
Ултразвуковото изследване е полезна техника
за диагноза на бременността и проследяване на
развитието й. В началото се установява гестацио-
нен сак и хорион, впоследствие - жълтъчно ме­
хурче и ембрион (виж ултразвук в акушерството).
Чрез ултразвука може да се определи срокът на
бременността и нейната локализация.
Магнитният резонанс може също да се използ­
ва като диаг ноза, но е твърде скъп и не намира
място в ежедневната практика.
Рентгеновото изследване се е използвало в
миналото и то се базира на установяване на кост­
ни структури на плода. Появата на вкостяване на
епифизите на различни кости може да помогне в
установяване срока на бременността.
Посочените методи за диагноза на бременността
могат да бъдат подразделени на такива за диагноза
на нредклинична и клинична бременност. Клинич­
на! а бременност се подразделя на ранна и късна.
Диагнозата на предклиничната бременност се
базира на изследване на ß-ЧХГ и повишение на ба-
залната температура повече от 16 дни. За диагно­
за на ранната бременност се използват: анамнеза,
данни от обективното гинекологично изследване,
ултразвуково изследване и тестове за бременност.
Бременността във втората й половина се диагно­
стицира чрез акушерска налпация, аускултация
и ултразвуково изследване. Анамнезата, огледът.
3. Диаг ноза на бременността / 47
гинекологичното изследване и тестовете за бре­
менност при напреднала бременност не са от съ­
ществено значение за диагнозата на бременността.
Точното нознаване на методите за диагноза на
бременността е необходимо, за да може лекарят да
потвърди или отхвърли диагнозата и при случаи
на отричане на полови контакти, или пък в случа­
ите па т.п. „въображаема бременност".
Въображаема бременност (Graviditas
im maginata)
Среша се при жени със силно желание за дете,
във възраст преди климактериума и след про­
дължително неуспешно лечение на стерилитет.
Жената обикновено съобщава субективни белези
на бременността. Това са закъснение на менстру­
ацията или неправилни оскъдни кръвотечения,
които се наблюдават нормално в климакса. Може
да има сутрешно гадене и повръщане. Съобщава
и за наедряване на гърдите с отделяне на секрет
от гръдните зърна - галакторея. Натрупването на
мастна тъкан около талията е характерно за кли-
мактеричната възраст. Дисбалансът на половите
хормони в тази възраст с иревалирането на естро-
гени може да е придружено с леко увеличение на
матката при гинекологичен преглед.
Жените с въображаема бременност понякога съ­
общават за детски движения, което се дължи на усе­
щане на чревната перисталтика или на потрепвания
на коремната мускулатура. Обикновено пациентките
са твърдо убедени, че са бременни в края на първото
или във второто тримесечие, настояват за истинност­
та на симптомите и могат да заблудят лекаря.
Диагнозата на въображаемата бременност се
основава на анамнезата на пациентката за бремен­
ност и липсата на обективни белези за нея - отри­
цателни съвременни тестове за бременност, липса
па данни за бременност от ултразвуковото и обек­
тивното гинекологично изследване.
Трудностите за лекаря се появяват, когато
трябва да се убеди жената, че не е бременна. Кон­
фликт между жената и лекаря може да се появи
когато симулирането на бременността е с корист­
ни лични или административни пели. Обратното,
даването на документ за бременност на жената,
когато тя не е бременна, представлява съставяне
на документ с невярно съдържание и в тези случаи
лекарят носи юридическа отговорност.
48 / ЧАСТ I; Нормална бременност
4. ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА БРЕМЕННОСТТА
А. Димитров
Седмиците през бременността с е наричат гес-
тационни, а месеците - лунарни. Един лунарен
месец (menses lunaris - m.l.) има 28 д н и , а една гес-
тационна седмица (г.с.) - 7 дни.
Срокът на бременността или възрастта на пло­
да с е определят в навъртени седмици. Когато
с е каже, че бременността е в 7 г.с., това означава
нълни 7 седмици от датата на първия ден на по­
следната редовна менструация (НРМ). За но-голя-
ма точност към навършената седмица може да с е
добавят и д н и т е о т следващата седмица. Срок на
бременността от 37.4 г.с. означава, че бременната е
навършила 37 г.с. и 4 д н и от 38 г.с.
Средната продължителност на бременността
при човека е 280 дни или 4 0 г.с., считано от пър­
вия ден на ПРМ. Терминът (датата на очакваното
раждане) с е определя по формулата на Naegele.
Според нея терминът с е определя като към първия
ден на последната редовна менструация с е д о б а ­
вят 7 дни и с е извадят 3 месеца. Например, ако
ПРМ е била на 14-и април - терминът me б ъ д е на
21-и (14 + 7 = 21) януари (4-ти месец - 3 = 1-ви
месец - януари) следващата година. На практика
4 0 % от ражданията стават в интервала 2 8 0 ± 5
дни и 2/3 в интервала 2 8 0 ± 10 дни. Поради това
изчисленият термин на раждане с е нарича веро­
ятен термин на раждане (ВТР). Разликата м е ж д у
датата на раждането и изчисления ВТР по форму­
лата на Naegele с е д ъ л ж и на факта, че последната
с е базира на 28-дневна продължителност на мен­
струалния цикъл. Нормалният менструален цикъл
варира по продължителност от 21 д о 35 дни. Това
налага корекция на ВТР. изчислена по формулата
на Naegele. Когато цикълът е по-къс от 28 дни, от
изчисления термин с е изваждат толкова дни, кол­
кото менструалният цикъл е по-краткотраен от 2 8
днп. Съответно па това с е прибавят толкова д н и .
колкото цикълът е повече от 28 д н и .
Тази корекция с е базира и на факта, че овула-
пията и съответно концепцията настъпва 14 д н и
преди очаквана менструация. При скъсен цикъл
забременяването настъпва по-рано. а при удължен
- по-късно.
Продължителността на бременността от оп­
л о ж д а н е т о па яйцеклетката (концепцията) д о раж­
д а н е т о е 2 6 6 д н и (280 - 14).
Продължителността на бременността зависи не
само от датата па НРМ. но и от времето, за което
плодът достига биологична зрялост. Това е времето
м е ж д у 37 и 42 г.с. и в този срок плодът с е приема за
доносен. Времето, за което даден плод добива био­
логична зрялост, е индивидуално и не може да бъде
изчислено предварително. Статистиката показва,
че най-добри неринатални резултати за плода (най-
ниска заболеваемост и смъртност) с е наблюдават
когато раждането настъпи м е ж д у 39 и 4 0 г.с.
 5. Промени в орг анизма на жената нрез бременността / 49
5. П Р О М Е Н И В М А Й Ч И Н И Я О Р Г А Н И З Ъ М
ПРЕЗ БРЕМЕННОСТТА
А. Димитров
Бременността поставя повишени изисквания
към организма на жената, поради което няма ор­
ган или система, в които ла не настъпят специфич­
ните за бременността промени. Невъзможността
на opi анизма на бременната ла се приспособи към
развиващата се бременност воли ло отклонения в
развитието на бременността или илола. Познава­
нето на измененията, свързани с бременността, е
от изключителна важност, тъй като някои от тях
нрелставляват отклонение от нормата за небре-
менни.
Пай-съществени изменения през бременността
и пуернериума претърпява гениталната система
на жената.
5.1. Промени в женските гени­
талии
Промените « м а т к а т а са най-изразени. Уве­
л и ч е н и е т о на матката в началните месеци на
бременността става порали повишената секреция
на половите хормони - естрогени и прогеетерон.
Пол тяхно влияние миометралните влакна хинер-
плазират. От 50 ц лължина при небременни в края
на бременността лостигат 200 - 600 ц. По време
на бременността нови миометрални влакна не се
образуват. Мускулните влакна на миометриума
са спирално вплетени елно в лруго но начин, който
улеснява максималното и безопасно разтягане на
маточната стена. Дебелината на маточната стена
при полово зряла жена е около 8 mm и по време на
бременност нараства ло 30 - 35 mm. Па термина
масата на матката достига 800 до 1000 g от 50 - 70
g при небременни. Пи кой орган в човешкото тяло
не е способен на такова разтягане и увеличение
на обема и съдържанието си. Пебременната матка
събира 2 д о Ю ml. докато в края на бременността
в матката се побира обем от 4000 - 5000 ml (плод,
околоплодна течност, плацента).
Д о л н и я т у т е р и н е н с е г м е н т (isthmus uteri)
при нераждали е дълъг около 1 cm, а в края на
бременността достига до 7 —10 cm. При палпация
истмусът не се разграничава от маточното тяло
ю края па пети лунарен месец. Удължаването на
истмуса започва след трети лунарен месец, а д о
гогава плодът е разположен само в тялото на мат­
ката. Към края па бременността истмичната част
па ма гката изтънява поради разтягането и и ia
сметка на допълнително удебеляване на тялото на
матката (активната част по време на раждането).
Най-тънки са кантовете на истмичната част. Мус­
кулатурата па истмуса е твърде слаба и не взема
участие в придвижването на плода през родовия
канал. Па практика участва в мекия родилен ка­
нал но време на раждане.
Формата на пебременната матка е крушо-
образна. с по-малки предно-задни размери. В на­
чалните месени, докато увеличението се дължи
на хормоналните промени, формата и е сферична.
След 20 - 22 i.e. формата па матката от сферична
започва да се удължава и става по-близка до цилин­
дричната. 11ромяната във формата се дължи на пло­
да. който има формата на заоблен цилиндър и който
заедно с околоплодната течност придава гладката
и овална форма на бременната матка във втората
половина на бременността.
11ри около 80 % от бременните към края на бре­
менността матката е извита леко надясно, при кое­
то левият й кант и левите аднекси са приближени
към предната коремна стена, а десните - съответ­
но назад. Така се получава характерната декстро-
ротация на матката, причините за която не са на­
пълно известни.
К р ъ в о с н а б д я в а н е т о на матката но време
на бременността се увеличава прогресивно, за
ла задоволи нарастващите нужди па плода. Пре­
минаващата през матката кръв при напреднала
бременност (след 35 i.e.) е около 60 пъти повече,
отколкото при небременни. Това става за сметка
на разширените артериални и венозни съдове,
в резултат на хипертрофия и хинерплазия. През
последния месец па бременността маточният кръ-
воток е приблизително 15 ml/min кръв на 100 g
маточна тъкан за минута и спада до 9 ml/min за
100 g маточна тъкан около 24 часа след раждане­
то. Кръвоспабдяването на бременната матка става
главно за смет ка на т ри чифта кръвоносни съдове:
маточните артерии, овариалните артерии и клоно­
ве на a. vesicalis, които преминават през кръглите
връзки и анастомозират с овариалните артерии.
Мястото па плацентата допълнително определя,
кои съдове да се увеличат повече. При плацента
превия хинертрофпрат и хиперплазират съдовете
па lig. cardinale и lig. saerouterinum. Всички съдове,
които осигуряват кръвоспабдяването на матката, са
с обширни анастомози помежду си. Най-широки
са кръвоносните съдове в канта на матката, къде­
то върви възходящият клон на a. uterine и анасто-
50 / ЧАСТ I: Нормална бременност
мозира с клон на a. ovarica. От канта към средата
на матката съдовете изтъняват. Съдовете са също
но-разширени на мястото, където се намира пла­
центата.
Венозните кръвоносни съдове са разширени и
в общи линии вървят успоредно е артериите. Част
от венозните съдове особено при мног ораждали са
силно разширени, не вървят успоредно е артерии­
те и често са представени йод форма на варици. По-
задебелени и варикозно разширени венозни съдо­
ве могат да се открият понякога по време на Цеза-
рово сечение в широките връзки и върху долната
част на предната маточна стена.
Заедно с матката по-добре са кръвоснабдени и
тазовите органи. Те са оточни. имат леко ливиден
цвят, увеличена е грансудацията през влагалищ­
ните стени.
Промени в шийката на матката са характер­
ни за бременността. Доброто кръвоснабдяване
на шийката я нрави ли видна и това е един от ин­
директните белези на бременността (симптом на
Chadwick). Жлезите на цервикалния канал проли-
ферират под влияние на увеличените полови хор­
мони. Мукозата на цервикалния канал задебелява
и е възможно да излезе извън външния отвор под
формата на мукозен полип. Усилва се отделянето
на цервикална слуз, която на предметно стъкло
показва папратов феномен.
Дължината на маточната шийка през бремен­
ността според наши данни се увеличава от 44.1 ±
8 mm до 48.2 ± 13 mm към 32 г.с. След това по­
степенно намалява и след 38 г.с. е средно 36.1 ±
13 mm. Разликите между раждали и първескини
са статистически недостоверни. До 32 г.с. при по­
вече от 97 % от случаите дължината на шийката
на матката е по-голяма от 25 mm. Дължината на
маточната шийка се измерва с ултразвук, докато
дигиталното измерване при акушерски преглед е
твърде неточно и обременено с голям субективи­
зъм.
Ширината на цервикалния канал при нор­
мална бременност показва достоверна тенденция
за увеличение и се движи от 2 до 6 mm. Клинично
това се потвърждава от известния факт, че дилата-
нията на цервикалния канал е по-трудна в ранна
бременност, отколкото в напреднала.
Посоката на маточната шийка се променя
през бременността. В началото на бременността
тя е но проводната линия на газа. Във второто и
третото тримесечие е изместена назад и сключва
с истмичната част остър ъгъл. Това положение на
шийката се нарича „сакрализиране" и говори за
нормално протичане на бременността. Преди раж­
дането шийката се премества към проводната ос
на тазовата кривина и ъгълът е истмуса става тън.
Това изместване е част от феномена на узряване на
маточната шийка и говори за предстоящо започва­
не на родилния процес.
Узряването н а маточната шийка е феномен,
който започва 2 - 3 седмици преди настъпване
на раждането. Това е процес на размекване, цен­
триране и скъсяване на шийката. Размекването на
шийката се дължи на разграждането на колагена в
нея под влияние на нротеолигичния ензим кола-
геназа. Узряването на шийката в края на бремен­
ността е подчинено на два успоредно протичащи
процеса: 1. Процес на разграждане на колагена,
който придава твърдост и неотстъпчивост на ма­
точната шийка; 2. Натрупване на хиалуронова ки­
селина, която обуславя задръжката на вода в тъка­
ните и размекването им. Простагландините усил­
ват узряването на маточната шийка, като активи­
рат колагеназата. Заедно с това се увеличава кон­
центрацията на хиалуронова киселина в тъканите
на матката. Естрогените подпомагат узряването
на шийката чрез стимулиране производството на
простагландини. Узряването на маточната шийка
започва когато плодът достигне биологична зря­
лост. Наличието на зрялост на маточната шийка
подпомага решението за планиране времето на ро-
доразрешение.
Промените във влагалището се изразяват в по­
вишение на васкуларизацията му и хипертрофия
на стените. Често се наблюдават разширени кръ­
воносни съдове, най-вече към входа на влагалище­
то и вулвата. Поради по-доброто кръвоснабдява­
не в тазовите органи се увеличава грансудацията
през стените на влагалището. Влагалищното съ­
д ъ р ж и м о става по-обилно. За това допринася и за­
силената секреция от цервикалните жлези. Стени­
те на влагалището към края на бременността ста­
ват по-меки и разтегливи. Най-силно измененията
на влагалището са изразени в горната му трета,
където стените стават силно разтегливи и нрез тях
лесно се палпира костният таз.
Промените в областта на вулвата се изразя­
ват в увеличена сочност на тъканите и увеличена
податливост към разтягане. Често се установяват
разширени вени, усилена пигментация и повише­
на секреция от вестибуларните жлези.
5.2. Промени в сърдечно съдова­
та система
Периферно съдово съпротивление
Един от адаптивните процеси на жената към
бременността е намалението на периферната рс-
зистенгност на съдовете. Намаление на съдовото
съпротивление се установява към 5-ата седмица
на бременността и достига максимума си към 16-
ата седмица. Периферното съдово съпротивление
е намалено с 40 %, в сравнение с небременно със­
тояние.
По принцип съдовият тонус се определя от
редица взаимно повлияващи се фактори като; ве­
гетативната нервна система, ендотелиумът на съ­
довото русло, който отделя съдово-разширяваши
фактори, изменението на половите хормони и др.
 5. Промени в орг анизма на жената през бременността / 51
Естрогените се увеличават 250 пъти за времето
на бременността, в сравнение с небременно със­
тояние. Освен това кръвоносните съдове имат до­
пълнителна възможност да реагират на физически
стимули и да регулират тонуса си според проме­
ните в обема циркулираща течност.
Ендотелиумът това са клетките, покриващи въ­
трешността па съдовете и при човека гой е средно
с площ 700 т 2 и тегло 1 - 1 . 5 kg. Ендотелиумът
играе важна роля в регулацията па кръвното наля­
гане. кръвотока. ангионеогенезата, коагулацията,
фибри пол изата. проходимостта па съдовете и ло­
калната възпалителна реакция. Тези функции се
постигат чрез отделянето от епдотела на релакси­
ращи и коптрахиращи фактори, тромборегулпра­
щи молекули, растежни фактори и адхезивни не-
утрофилни клетки. При нарушение на функциите
на ендотелиума настъпват усложнения като; хи­
пертония. атеросклероза и преекламисия. Ендо-
телпите рецептори се активират от ацетилхолип.
серотонин. ангиотензин 11. вазопресип, хистамип.
брадикипип и някои други вазоактивни хормони.
Произхождащите от ендометриума съдово-актив-
пи фактори контролират тонуса па съдовата глад­
ка мускулатура чрез: простагландините, които
са както съдоразширяващи (простациклин) така
и вазоконстриктивни (тромбоксап), ендотелин.
който е предимно вазоконстриктивен и азотният
окис. който е главно съдоразширяващ.
Промени в циркулиращия кръвен обем. 1loco-
чепите физиологични изменения в регулацията
на съдовия тонус през бременността дават въз­
можност за увеличаване на кръвния обем, без да
се повишава артериалното налягане. Увеличава­
щия! се през бременността кръвен обем задово­
лява нуждите на растящия плод от хранителни
вещества, минерали и кислород. Разширението на
съдовете води до относително ниска перфузия на
периферията и бъбреците, което задвижва ренин-
ангиотензин-алдостерон системата и води до уве­
личение на плазмения обем с 1 - 1.5 литра.
Образуването на зона с ниско съдово съпроти­
вление, каквато е фетоплацентарпата циркулация,
наподобяваща артериовенозен шънт, допринася за
увеличението па кръвния обем с 10 %.
1Циркулиращият кръвен обем се увеличава рав­
номерно ö l началото на бременността, стига мак­
симум към 37 - 38 i.e., намалява постепенно към
термина и се нормализира обикновено 10 - 14 дни
post partum. Максималното увеличение па плаз­
мения обем в милилитри се движи от 42 до 67 %.
Кръвния! обем при раждането е е 1200 ml повече
О! при небремеппи. коси) прави раждащата устой­
чива на кръвозагуба.
Ери!рони гния! обем започва да се увеличава
през второто и третото тримесечие. По този начин
се запазва количеството па еритроциген обем на
килограм !елесно тегло - 27 ml/kg. Количество-
!о на ери I ронит ите в милилитър кръв намалява,
I ъй като се увеличава повече плазмената част па
кръвния обем. Концентрационни показатели като
еритроцити, хемоглобин и хематокрит намаля­
ват, което е пай-изразено във второто тримесечие.
Към термин тези показатели се приближават д о
стойности в началото на бременността. Ниски­
ят хематокрит намалява вискозитета на кръвта и
подобрява микроциркулацията през бременност­
та. За здрави бременни стойности от 30 - 32 %
на хематокрита се приемат за нормални. Когато
хематокритът се покачи над 38 % обикновено се
затруднява микроциркулацията в плацентарната
област и плодът може да започне да страда. Хе­
моглобинът около 110 g/1 се приема за нормален
през бременността. В резултат на хемодилуцията
е налице т. нар. физиологична анемия но време па
бременността.
Левкоцитният брой се увеличава през бремен­
ността. като във втората й половина може да дос­
тигне до 15 - 16.109. Причината за тази левкопито-
за не е известна засега. Поради това левкоцитозата
през бременността трябва да бъде интерпретирана
в контекста на клиничната картина.
През бременността се увеличава масата на
плазмените белтъци с 47 % и на албумина - е 37
%. Увеличението на масата плазмени белтъци за­
почва по-късно през бременността, в сравнение с
плазмения обем.
Промени в сърдечната дейност. Хемодина-
мичните промени са хормонално медиирани,
свързани с механични и метаболитни механизми.
Сърдечната дейност по време на бременност се ха­
рактеризира е хи перк и петизъм. Сърдечната чес­
тота нараства с 10 % /10 - 20 удара/min/ от 5 i .e. д о
края на бременността. Минутният сърдечен дебит
се увеличава е 30 - 50 %, в резултат на намаленото
съдово съпротивление и увеличения циркулиращ
кръвен обем. Благодарение па това се увеличава
кръвоснабдяването до някои органи - с 80 % па
бъбречната перфузия, а минутният маточен кръ-
воток - с 1000 %.
Минутният дебит спада към края на бремен­
ността и се нормализира от 4 до 14-ия ден post
partum. По време на раждането при маточна кон­
тракция минутният сърдечен обем нараства е около
25 % в резултат па увеличение на венозния приток
към сърцето. Непосредствено след раждането ми­
нутният сърдечен обем нараства е 60 до 80 % по­
ради изтласкване на кръвта от матката в общата
циркулация. При родоразрешепие със секцио по­
сочените промени па сърдечния дебит са по-слабо
изразени. Тези функционални изменения са съпро­
водени и е анатомични такива. Увеличава се сис-
толичният размер на сърцето с 1 %, а диастолич-
пият - е 6 %. Масата на лявата сърдечна камера
нараства с около 15 %. Тези промени в размерите
па масата на сърцето, особено съпоставени е уве­
личената телесна маса на бременната жена, не
представляват сами по себе си камерна хипертро­
фия. Увеличението на сърцето е приспособителен
механизъм, възникващ само през бременността и
52 / ЧАСТ I; Нормална бременност
претърпявай! обратно развитие десетина дни след
раждането.
През бременността настъпват чисто механични
изменения в сърдечпо-съдовата система. С нара­
стването на матката диафрагмата се повдига, сър­
нето заема хоризонтална позиция и се завърта по
надлъжната си ос по посока обратна па часовнико­
вата стрелка. Това води до прегъване па торакал-
ппя съдов сноп и промяна па ъгъла му на свързване
със сърцето. Появяват се условия за прибавени шу­
мове, които се срещат при около 30 % от жените във
втората половина на бременността.
Диастолното артериално налягане се понижава
с 10 - 15 mmHg през бременността, в сравнение е
небремепно състояние, в резултат па намалението
на периферното съдово съпротивление. Систолич-
пото налягане се променя по-малко (5 - 10 mmHg)
поради увеличението на минутния сърдечен обем,
който компенсира намаленото съдово съпротивле­
ние. Средното артериално налягане не надминава
90 mmHg. Различните промени в диастолично-
то и систолично артериално палягания водят д о
увеличение на пулсовото налягане. Артериалното
налягане се връща към изходните си стойности в
i рая па бременността - след 37 г.с.
По време па маточни контракции се увелича­
ват допълнително ударният и минутният обеми.
По най-голямото натоварване па сърцето настъпва
веднага след раждането. Поради трайната маточна
контракция се изтласкват 300 - 500 ml кръв в об­
щата циркулация, поради което се увеличава ми­
нутният сърдечен обем. Периодът непосредствено
след раждането е най-рисков по отношение разви­
тието на сърдечна декомпенсация и белодробен
оток при жени със сърдечни заболявания.
Промени се наблюдават и във венозния съдов
тонус - увеличава се капацитивността па венозни­
те съдове, наблюдава се проминиране и изпъкване
па суперфициалпите вени. Поради притискане на
вена кава от матката прогресивно се увеличава ве­
нозното налягане в долните крайници, особено из­
разено при легнало по гръб, седящо или стоящо по­
ложение. Увеличена е склонността към варикозни
образувания в долните крайници, докато горните
остават незасегнати от промените, предизвикани
от бременността. Ii комбинация с променения ко-
агулационен статус често се наблюдават възпали­
телни венозни заболявания - тромбофлебити, как­
то и повишена склонност към флеботромбози.
Наблюдава се компресия на vena cava inferior
от уголемената бременна матка, което предизвик­
ва намаляване па обратния венозен приток към
дясната сърдечна половина, респ. спада сърдеч­
ният дебит и артериалното налягане. Това състоя­
ние се нарича supine syndrome. Supine синдромът
представлява позиционно обусловено синкопално
състояние в гръбно положение на бременната, по­
ради компресия на v.cava inferior и компресия и
изместване на аортата от бременната матка.
Промени в електрокардиограмата. Електро-
кардиограмата се характеризира със следните
особености: позиционно отклонение па електри­
ческата сърдечна ос наляво, дълбоки Q- или S-зъ-
бци и негативни Т-вълни в 111 отвеждане, скъсен
PQ интервал. Посочените промени са позиционни
и се свързват с напречно разположение на сърцето,
вследствие повдигане па диафрагмата. Могат да бъ­
дат регистрирани ритъмни нарушения, включи­
телно суправентрикуларни тахикардии, понякога
проводпи нарушения - AV блок до 1 степен.
При здрави бременни жени могат да се наблюда­
ват някои симптоми, които се срещат и при сър-
дечно-съдовите заболявания. Тук се имат предвид:
лесна умора, задух, ортопнея. поява на отоци, нали­
чие на трети сърдечен тон, акцентуация па втори
пулмонален тон.
5.3. Промени в дихателната сис­
тема
Ii горните дихателни пътища настъпва лек едем
в резултат па увеличения капилярен кръвоток. пре-
дизвикан от промените в сърдеч по-съдовата систе­
ма. Горните дихателни пътища стават по-чувствп-
телни към настинки и вирусни инфекции. Нивото па
диафрагмалните куполи се покачва с 4 cm, напреч­
ният диаметър па гръдния кош се увеличава с 2 cm.
гръдната обиколка - с 6 cm. Въпреки изместването
па диафрагмата, нейните функционални възмож­
ности не се променят. По време на бременността
дишането е повече дпафраг мално. поради преразтя-
гането п отпускането на коремните мускули.
Настъпват промени в белодробните обеми и ка­
пацитети. Увеличава се дихателният обем с 35 - 50
%. в сравнение с небремепно състояние още в на­
чалото на бременността и така се подържа до края
п. Намаляват се с 20 % резервният експираторен
и остатъчен обеми. Намалява общият белодробен
капацитет поради високия стоеж па диафрагмата.
Не се променя дихателната честота по време па
бременност, по по време па раждане се увеличава
поради болката и отделените катехоламини.
Бременността се характеризира със състоя­
ние па хипервентилация, което се обяснява със
сипергичното действие на прогестерона и естро-
геппте. Повишеното пиво па прогестерона нрави
по-чувствителен дихателния център към парци­
алното налягане па СО,, състояние което се на­
блюдава и във втората част па менструационния
цикъл. Хипервентилацията води до респираторна
алкалоза, проявяваща се с леко покачване па pH
от 7.4 па 7.5, при намаление па парциалното на­
лягане па въглеродния двуокис от 39 40 mmHg
па 28 - 31 mmHg. Хипервентилацията се засилва
допълнително по време па раждането. Хипервен­
тилацията и увеличеният минутен сърдечен обем
леко повишават парциалното налягане па О,.
Кислородната консумация по време па бремен-
 5. Промени в организма на жената нрез бременността / 53
ност е е повишава е около 2 0 %. а артерио-венозна-
га разлика за кислорода е е понижава е 2 0 - 4 0 %.
Промените в дихателната система с е възприе­
мат различно от бременните. Почти половината о т
здравите бременни с е оплакват от з а д у х (недостиг
па въздух), най-често м е ж д у 28 и 32 г.с.
5.4. Промени в отделителната
система
По време на бременността настъпват анатомич­
ни промени в отделителната система. Бъбрекът на­
раства на дължина с 1 — 1.5 cm с пропорционално
увеличение на теглото му. Разширяват се калините
и бъбречното легенче, чийто обем се увеличава 6
пъти от това извън бременността - 10 ml. Настъпва
състояние подобно на лекостспенна хидронефроза.
Заедно с повишеното кръвоснабдяване (80 %) се уве­
личава бъбречният обем с 30 %. Уретерите са дила-
тирани. главно в частта си над входа на костния таз,
като тази промяна е по-изразена вдяспо. Причината
за хипотопията на отделителната система по време
на бременността не е напълно установена. Разшире­
нието на пикочните пътища може да доведе д о за­
дръжка на 2 0 0 ml урина, което създава добри усло­
вия за възходяща инфекция. Посочените анатомич­
ни изменения на отделителната система изчезват д о
4 ден след раждането.
Ф у н к ц и о н а л н и т е п р о м е н и са значителни
през бременността. Увеличава с е с 80 % кръвото-
кът на бъбрека, благодарение на намаленото с ъ д о ­
во съпротивление в бъбреците, което е най-силно
изразено в края на първото тримесечие. Гломерул-
ната филтрация започва да с е увеличава още от
началните седмици на бременността и към края на
първото тримесечие е с 4 0 - 65 % повече от тази
извън бременността. Гломсрулната филтрация о с ­
тава на това ниво д о края па бременността. Увели­
чената гломерулна филтрация намалява нивото на
креатинина и уреята. Пак на увеличената гломе­
рулна филтрация с е д ъ л ж и и известна гликозурия.
Около 50 % от бременните имат понякога глико­
зурия. Наличието па захари в урината увеличава
чувствителността на бременните към инфекции
на отделителната система.
Активността на ензима рснин с е увелича­
ва през бременността, като той е от значение за
превръщане!о на ангиотензин 1 в ангиогензин 11,
който води д о вазокопс 1рикция. Бременната е ре­
зистентна към ангиотензин II и други пресорни
амини и не повишава артериалното налягане. А н ­
гиотензин II е мощен стимулатор на адренокор-
гикалната секреция на алдостерон, който предиз­
виква задръжка на вода и по-малко натрий. Ефек-
I I , I е намаляване на плазмената концентрация на
наI рий с 5 mEq/1 и на осмоларитета с 10 mOsm/kg.
П и к о ч н и я т м е х у р с е издига нагоре и с е на­
малява п р е д н о - з а д н и я т му размер, в резултат на
растящата матка. Кръвонапълването на пикочния
мехур с е увеличава през бременността и нама­
лява тонуса му. Бременната може да задържи го­
лямо количество урина в пикочния мехур. Един
от ранните симптоми на бременността е честото
уриниране, което може да с е дължи па хормоните
на бременността и кръвонапълването на тазови­
те органи. В късна бременност причини за често
уриниране са притискането на пикочния мехур о т
матката и фсталната глава.
5.5. Промени в ендокринната
система но време на бременност
Промени в хипофизата
О щ е през първия месец на бременността с е
установява нарастване на хипофизата, което про­
дължава д о края й. Изследвания с магнитен резо­
нанс показват 30 % увеличаване на обема на х ипо ­
физата. в сравнение с небременно състояние.
Функционалната активност на хипофизата на­
раства е установяване на бременността. Пай-изра-
зено е увеличението на секрецията па пролактипа,
под влияние на естрогените. В края па бремен­
ността концентрацията на пролактин с е увелича­
ва десетократно, в сравнение с небременно със­
тояние. Пролактинът подготвя млечните жлези за
започване и поддържане на лактацията.
Синтезът и секрецията на гонадотронните хор­
мони (FSH и ЕП) намалява, поради високата про­
дукция на естрогени и прогеетерон. Тиреотроп-
ният хормон ( T S U ) е нисък в ранна бременност и
с напредване па бременността леко с е увеличава,
като нрез пялата бременност остава в стойности,
ненадвишаващи 2.5 mUI/ml. Високите нива на хо-
рионгонадотропнпя хормон (hCG) корелпрат с ви­
соки нива на тиреоидни хормони, а това от своя
страна води д о понижение на TSll. Затова пониже­
нието на hCG след първи триместър с е придружа­
ва от нарастване на TSU.
Плазменото ниво на вазопресина не с е променя
съществено през бременността, въпреки промени­
те в осмоларитета, който нрез бременността е по­
нижен с 5 - 10 mOsm/kg, в сравнение с небременно
състояние.
Промени в щитовидната жлеза
Майчината тиреоидна функция през бременност­
та с е определя от три независими, но взаимно обу­
словени промени: I. Повишение па концентрация­
та на човешкия хорионгонадотропин (hCG), който
осъществява стимулиращ ефект върху функцията
на майчината щ.ж. 2. Повишена концентрация па
естрогени, които стимулират чернодробната про­
дукция на тироксин-свързващия глобулин (TBG).
3. Повишена уринарна екскреция па йод, в резул-
54 / ЧАСТ I: Нормална бременност
тат на което настъпва намаление на плазмената
йодна концентрация.
В резултат на описаните промени настъп­
ва увеличение на о б щ и т е Т, и Т4, но с в о б о д н и т е
фракции на Т и Т4 остават нормални. TSH с е по­
нижава д о почти недоловими стойности в първо­
то тримесечие на бременността п поддържа със­
тояние па функционален хипертиреоидизъм през
бременността.
Н у ж дите от йод нарастват двукратно през
бременността. Ако не с е осъществява адекватен
внос на йод в необходимото количество, плаз­
мената концентрация на неорганичния йод през
бременността намалява. Недостатъчният внос на
йод пма сериозни последици върху функцията
на щ.ж. Хормоналните промени па бременността
влияят върху големината на щитовидната жлеза.
Минимално увеличение на жлезата е о б и ч а й н о
за здравите бременни жени. Под въздействие па
растежните фактори на бременността настъпва
фоликуларна хиперплазия, хиперваскуларизация
и разрастване на тиреоидния паренхим. Въпреки
увеличения си обем, щ. ж. съхранява своята нор­
мална функция през бременността.
Майчините тиреоидни хормони са абсолютно
необходими за ранната диференциация на ембри­
оналната неврална тръба. Установено е наличие на
Tj рецептори в първичните ембрионални мозъчни
структури преди 10 г.с. В периода м е ж д у 10 и 12
г.с. майчините тиреоидни хормони повлияват ем­
брионалната невроморфогенеза. 11едостатъчният
трансфер на тиреоидни хормони може ла доведе д о
дефекти във формирането на централната неврална
тръба. Феталната тиреоидна функция е в зависи­
мост от трансплацентарния пасаж на неорганичен
йод. Феталната щ.ж. започва ла синтезира хормони
след 12 г.с. Нивото на Т, в серума на фетуса е по-
високо от това ниво на зрелите индивиди.
След раждането настъпва бързо покачване на
концентрацията на TRH и TSH. което с е послед­
ва от покачване на Т, и в по-малка степен па Т ) .
Това нарастване продължава през първите 4 - 6
седмици след раждането. Биологичното значение
на тази функционална хипертироксинемия е, че
тя осъществява успешна адаптация па термогепезата,
както и па сърдечпо-съдовата система към екс грауте-
риннияживот на новороденото.
Промени в паращитовидната жлеза
Наращитовидните жлези играят ключова роля
в поддържането на калциевата хомеостаза през
бременността. Ембрионалните паращитовидип
жлези започват да функционират в 7 г.с. Те о б е з ­
печават ембриона с нужните субстрати от калций
и фосфор, необходими за формиране на костния
скелет и неговата минерализация, която започва
преди 10 г.с. Ежедневно към плода преминават 6.5
mmol 1 калций и 4.5 mmol/1 фосфор, което предста­
влява приблизително 80 % от дневното съдържа­
ние на калций и ф о с ф о р в храната на бременната.
Феталните н у ж д и о т калций са 3 0 0 милиграма в
ранна бременност и 3 0 грама в късна бременност.
В резултат па хемодилуппята и ускорения
трансплацентарен пасаж на калций към плода,
майчината плазмена концентрация на калций,
магнезий и неорганични фосфати с е понижа­
ва непрекъснато с напредване на бременността.
Поддържането па калциевия баланс през бремен­
ността с е осъществява с комплексното участие на
хормона на наращитовидните жлези (РТН), вита­
мин I) и неговите активни метаболити, калцито-
пина и наратиреоидния хормопосвързан протеин
(РТНгР). РТН регулира с е р у м н о т о ниво на йони­
зирания калций по механизма на отрицателната
обратна връзка.
С настъпване на бременността концентрациите
на РТН. витамин 1) и РТНгР с е повишават в зна­
чителна степен, докато концентрацията на калци-
топнна нараства незначително. За да не настъпи
хинеркалпиемпя. през бременността с е повишава
излъчването на калция с урината.
В периода на б р е м е н н о с т продукцията на ви­
тамин 1) и неговите активни метаболити нараства
двукратно. Покачването започва о т началото на
бременността и продължава д о нейния край. Ви­
тамин 1) играе роля па активатор на калциевата
минерализация на костния скелет на плода.
Плацентата играе важна роля в поддържането
на калциевия баланс на плода. Калцият премина­
ва към плода чрез активен транспорт, с р е щ у по­
сока на концентрационния си градиент - екстра-
целуларната концентрация па калция на плода е
по-висока о т тази на бременната. В регулацията
па трапсплацентарния транспорт на калция участ­
ват само витамин 1) и РТНгР. РТН и калцитонинът
нямат активно участие.
5.6. Промени в метаболизма
Бременността е свързана с редица промени в
метаболизма, имащи за цел задоволяване на увели­
чените нужди от хранителни вещества и енергия.
Бременната е склонна към по-малко движения, с
което се пести енергия за развиващия с е плод. През
бременността се увеличава теглото на бременната
средно с 12.5 kg и заедно с това с е променя формата
на тялото. Средното седмично наддаване на тегло е
с 300 g. при отсъствие на ранна или късна патология
на бременността. Увеличението на теглото идва от
растящия плод и неговите придатъци, увеличената
задръжка на течности, увеличения кръвен обем. на­
растването на гърдите и натрупването на запаси от
мастна тъкан и протеини. През бременността с е уве­
личава апетитът и приемът на храна. Променят се и
някои вкусови предпочитания.
Промените в мастната обмяна с е изразяват в
близо 50 % повишение на нивата на общия холес-
терол и трикратно на триглицеридите, а при пре-
 5. Промени в организма на жената нрез бременността / 55
екламисия - още повече. Тези субстанции увели­
чават линилните оксидативни продукции, които са
токсични за съдовия ендотел. Повишават се нивата
както па липопротеините с писка, така и на тези
с висока плътност (LDL и HDL). Майчиният мета­
болизъм в началото и средата па бременността е
предразположен към натрупване на мастна тъкан.
Във връзка с нарасналите нужди па плода в послед­
ните месеци на бременността настъпва тенденция
за разграждане па мазнините, което води до увели­
чение па свободните пеестерифицирани мастни ки­
селини. След раждането серумните липиди бързо
се възвръщат към нормални стойности.
Бременността е състояние, при което се на­
блюдават значими промени във в ъ г л е х и д р а т н и я
т о л е р а н с . В първото тримесечие, под влияние
па естрогените и прогестерона. намалява нивото
па глюкозата на гладно. Във втората половина па
бременността, поради увеличените плацептарни
хормони, имащи контраинсулинарно действие, се
намалява чувствителността па тъканите към ин­
сулина. Основният отговорен хормон е човешкия
плацептарен лактоген, който намалява афнннтета
на рецепторите към инсулина и също е отговорен
за липолизата. Нейният ефект е увеличение па
плазменото пиво па глюкозата па гладно и съот­
ветно се улеснява активният транспорт на глюко­
зата към плода. Пивото па глюкозата в плода е 80
% от това в майката.
Във втората половина па бременността може да
настъпят нарушения на въглехидратния толеранс
под формата па гестапионен диабет, който след
бременността отзвучава. При някои бременни
обаче гес гациопният диабет е важен „тест", който
разкрива предразположението на жената да развие
в бъдеше диабет т и п II (виж ендокринни заболява­
ния и бременност). Характерна особеност е, че из­
следването само на стойностите на кръвната захар
на гладно не винаги е достатъчно, за да се изклю­
чи нарушен въглехидратен метаболизъм. За тази
цел се извършва ОГТТ по различни протоколи
(най-често със 75 g декстроза между 24 и 28 г.с.).
Промени а теглото и а жената по
време па бременност
Според наши данни средното тегло па първес-
кините преди бремепиостта е 55.1 kg, а при вече
раждали жени 60.3 kg. Явно след бременността
жената не възстановява теглото си, което е имала
преди бременността. Гова се дължи главно на нат­
рупване па мастна тъкан.
За времето на бременността първескипите
наддават средно с 13.1 kg, а второраждашите с
12.2 kg. Здравите жени увеличават теглото си със
17 20 %. Увеличението па теглото е неравномер­
но. В първото тримесечие наддаването на тегло
е минимално и се д ъ л ж и па честото наличие на
гадене, повръщане и промяна във вкуса. Във вто­
рото и I ре го го тримесечие седмичното наддаване
при първескини е 340 g, а при раждали - 320 g. В
последните 2 - 3 седмици преди раждането се на­
блюдава леко забавяне, до спиране в наддаването
на тегло. Рязкото увеличение на седмичното над­
даване на теглото се д ъ л ж и най-често на задръжка
на течности, което навежда па мисълта за начало
на прееклампсия. Поради това честото измерване
на теглото па жената е важен инструмент при до-
болничпото наблюдение на бременността.
Общото увеличение на теглото се дължи на
следните компоненти;
• плод - 3200 - 3500 g;
• матка - 900 - 1000 g;
• плацента - 350 - 450 g;
• околоплодна течност - 500 - 1000 m
• интерстициална течност - 1800 ml;
• увеличен кръвен обем - 1500 ml;
• увеличение на гърди - 400 g;
• мастна тъкан - 1600 g.
Жените, които започват бременността е по-
малко изходно тегло, наддават повече в сравнение
с тези, които в началото на бременността са били
с по-висок боди мас индекс. Теглото на плода при
раждането показва правопропорционална зависи­
мост от изходното тегло на жената. При пълните
жени гази зависимост е слабо изразена. Теглото
на плода се влияе съществено от наддаването през
бременността при жеии с ниско изходно тегло.
Общото нарастване на теглото през бремен­
ността показва твърде големи различия при от­
делните жени или техни бременности. Независи­
мо установената връзка между теглото на жената
и изхода за плода, бременността може да протече
нормално и при значителни отклонения в сред­
ностатистическото нарастване на теглото.
Тъй като наддаването на тегло е от съществено
значение за изхода на бременността, са разрабо­
тени схеми за препоръчителни стойности според
изходния ЬМП (габл. 3).
Та6:i. 3. Препоръчително увеличение ни теглото apes
бременността
И н д е к с т е л е с н а м а с а П р е п о р ъ ч и тел но н а д д а ­
(БМИ) в а н е н а т е г л о (к<д)
Нисък (под 19.8) 12 - 18
Нормален (19.8 - 26) 11-13
Висок (26 - 29) 7 - 10
Затлъстяване (над 30) 6 - 9
Промени а теглото след раждането. Веднага
след раждането жената губи от теглото си в резул­
тат на: плода, плацентата, околоплодната течност
и кръвозагубата. Следващите дни теглото спада
бързо в резултат па загуба на течности поради
промяна на хормоналните нива (естрогени. про-
геетерон), потене и загуба чрез лохиите. Най-бър­
зо е спадането на теглото между 4-ия и 10-ия ден
след раждането. След това намалението на теглото
се дължи главно на лактацията и мобилизирането
на мастните депа и е средно около 250 g седмично.
56 / ЧАСТ I; Нормална бременност
Кривата иа спадане на теглото с е модифицира зна­
чително от диетичния и от хигиенния режим па
родилката. Колкото повече е наддала жената през
бременността, толкова по-бавно с е възстановява
теглото след раждането. Най-често след свършва­
нето на пуерпериума жената остава е около 3 д о 5
kg по-тежка в сравнение с теглото и реди бремен­
ността.
5.7. Промени в храносмилател­
ната система
Анатомичните промени па храносмилателния
тракт се изразяват в повдигане на стомаха и чер­
вата нагоре и към фланговете, в резултат па из­
дигане на матката. Повдига с е и апендиксът над
точката на Мак Бърней. Тези органи с е връщат на
местата си след раждането о щ е в ранния пуерпе-
риум.
Венците стават хиперемични, х и п е р т р о ф и ч н и
и лесно кървят. Този ефект с е д ъ л ж и па увеличена­
та концентрация на естрогените, защото подобни
изменения с е наблюдават и при приема на комби­
нирана хормонална контрацепция.
Бременността е свързана с по-голяма продук­
ция па гастрин. който увеличава обема на стомаха
и киселинността на съдържимото му. Поради у в е ­
личено ниво па прогеетерон с е намалява тонуса
на долния езофагеален сфинктер, което с е засилва
с напредването на бременността и с е връща към
нормата след раждането. Това създава условия за
известен рефлукс и чувство па киселини в 3 0 - SO
% от бременните, като оплакванията с напредване
па бременността намаляват.
И з п р а з в а н е т о на с т о м а х а за твърди храни
е забавено, докато за течности не е променено о т
бременността. По-големият о б е м на стомаха, за­
бавеното изпразване от храна и релаксацията на
гастро-езофагеалния сфинктер създава условия
за по-лесна регургитация и аспирация в трахеята
и бронхите по време на анестезия през бремен­
ността или раждането. Но време на контракции
изпразването е допълнително забавено.
М о т и л и т е т ъ т на тънките и д е б е л и т е черва
с е намалява през второто и третото тримесечие,
пак поради релаксиращото действие па прогеете-
ропа върху гладката мускулатура. Забавянето па
чревния пасаж създава условия за по-добра аб-
сорбция па хранителните вещества, но от д р у г а
страна благоприятства размножаването на ми­
кроорганизми и газообразуването. Новишеното
пиво на плазмените минералкортикоиди засилва
реабсорбцията на натрий и вода в проксималпия
колоп и като резултат с е втвърдяват фекалиите в
дисталната част на д е б е л о т о черво. При бременни
често с е наблюдава тенденция към обстипация.
Мотилитетът на червата с е възстановява за 2 - 4
дни след раждането.
Ч е р н и я т д р о б с е измества нагоре и назад о т
растящата матка, б е з да променя големината си.
Намалява с е чернодробното притъпление. Х и с т о -
логично с е наблюдава лека стеатоза. Клирапсът на
метаболизираните вещества в черния д р о б не с е
променя през бременността, в сравнение с небре-
менни. Функцията на черния д р о б през бремен-
ността с е увеличава. Нарастват стойностите па
фибрипогена, протромбина, билирубина и глюко-
зата. А б с о л ю т н о т о количество па общия белтък,
а л б у м и н и т е и глобулините с е увеличава, но тъй
като т е са концентрационни показатели, с т о й н о ­
стите им леко намаляват в резултат па физиоло­
гичното задържане па течности през бременност­
та. Активността на серумната алкална фосфатаза
с е увеличава двукратно, за сметка па плацентар-
ните изоепзими. Адаптационните възможности на
черния дроб са големи, поради което функциите му
по време на бременността не се нарушават.
По време на бременността кръвонапълването
на черния д р о б се увеличава и заедно със слезката
представляват кръвно депо при случаите на по-голя­
ма кръвозагуба по време на раждането.
Ж л ъ ч н и я т м е х у р е атопичен и дилатиран
през бременността, изпразването му е забавено
и дори непълно. Холостазата създава условия за
формиране на жлъчни камъни. Съставът па жлъч­
ката почти не с е променя през бременността.
5.S. Промени в кожата
Х и н е р п и г м е н т а ц и я т а е характерна за б р е ­
менността и засяга почти 70 % о т бременните. Из­
лагането на слънце акцентира хинерпигментаци­
ята. Тя е най-изразена в областта на гениталиите,
перинеума, ареолите, аксилите и средната линия
па корема. Пигментирана linea alba с е означава
като linea nigra. По лицето, б у з и т е и носа с е появя­
ва петниста хинернигментация, означавана като
chloasma gravidarum. Хипернигментацията изчез­
ва след раждането, като х л о а з м и т е могат да перси-
стпрат по-продължително време в пуерпериума.
Съществуващите певусн с е х и п е р п т ментират и
могат да с е появят нови. Хипернигментацията с е
д ъ л ж и на ефекта на прогеетерона и естрогените и/
или па меланоцит-стимулпращия хормон, образу­
ван от плацентата. Подобна хиперпигментация на
л и ц е т о може да с е наблюдава и при приемащите
комбинирана хормонална контрацепция.
С ъ д о в и т е п р о м е н и под формата на телеап-
гиектазии, мрежовидни апгиоми, еритема па дла­
ните и кутис мармората са характерни за бремен­
ността. Тези изменения с е дължат на повишено
ниво па естрогените и регресират след бремен­
ността. Хормоните на бременността и венозни­
ят застой предразполагат към оток на кожата и
подкожните тъкани, о с о б е н о изразени но д о л н и т е
крайници и вулвата.
О к о с м я в а н е т о през бременността с е засилва.
 5. Промени в организма на жената нрез бременността / 57
о с о б е н о при мъжки тип окосмяване. Увеличена
е активността на потните и мастните жлези под
влияние на андрогепните, яйчниковите и плацен-
тарпите хормони. Пак йод тяхно влияние може да
с е развие хирзутизъм и акпе. Нормалният растеж
на косата с е възстановява за 12 месеца след раж­
дането.
Н о к т и т е през бременността са напречно наб­
раздени и чупливи.
С т р и й т е (striae gravidarum) представляват ро­
зови или виолетови ивици по кожата на корема,
гърдите, бедрата и седалището. Тези изменения
започват да с е появяват във второто тримесечие на
бременността. Дължат с е на намалена адхезивност
на колагена и промени в основната субстанция, в
резултат па естр ог енит е и кортикостероидите. За
появата им е о т значение и генетичната предиспо-
зиция, тъй като не с е появяват при всички жени.
След бременността стрийте избледняват и д о б и ­
ват седефено-белезникав цвят, но не изчезват д е ­
финитивно. За профилактиката им широко с е из­
ползват различни създадени за целта козметични
средства или разтопена свинска мас. но ефектът
им не е достатъчно надежден.
5.9. Промени в коремната стена
Нарастването па бременността е съпроводено
с отпускане, разтягане и изтъняване па предната
коремна стена. Изтъняването е най-подчертано в
областта на пъпа. Тези изменения създават пред­
поставка за поява па хернии - умбиликални, инг-
винални, феморални и др. При наличието на у с ­
ловия или малки хернии преди бременността, т е
с е увеличават с напредването на бременността и
стават симптоматични.
Пзбутването напред на коремната стена към
края на бременността предизвиква разкъсване на
някои мускулни фасции. Този процес е най-силно
изразен по време на напъните. Настъпва и д е х и с -
ценция на нравите коремни мускули. Това прави
матката подвижна. При първескини отпускането
па коремната стена е по-слабо изразено, отколко­
т о при многораждали. При многораждали прераз-
тегнатата от предишните раждания предна корем­
на стена не може да издържи па растящата матка и
коремът „увисва" напред. Увисването на корема е
характерно за многораждали.
5.10. Промени в хемоетазата
Но време на бременност с е увеличава както
Iенденцията за засилено съсирване, така и iенден-
цията към увеличена фибринолиза. Тези два про­
цеса с е намират в динамично равновесие. Целта на
у в е л и ч е н о т о съсирване но време на бременността
е да предпазва жената от прекалена кръвозагуба
при аборт или раждане. Увеличената съсирва-
емост обаче предразполага към тромботични и
тромбоемболични заболявания. Познаването на
тези два физиологични процеса е от важно значе­
ние за правилното поведение при съществени от­
клонения в хемоетазата по време на бременност
- хеморагични и тромбоемболични заболявания.
Наблюдават с е следните промени във фактори­
те, които имат отношение към хемоетазата:
Т р о м б о ц и т и т е . Тяхната продукция с е увели­
чава през бременността, но този процес с е балан­
сира чрез увеличеното им разграждане. При ма­
лък процент от бременните тромбоцитите могат
да спаднат под 150 000/ml в третото тримесечие.
Нивото на тромбоцитите с е балансира от прос-
тациклинипа (Р(И,), инхибиращ тромбонигната
агрегация, от thromboxane А , , индуцираш т р о м б о -
цитната агрегация и от промяна на съдовия тонус.
Свързаната е бременността тромбоцитонения оба­
че няма клинично значение.
Ф а к т о р и т е на с ъ с и р в а н е . Нрез бременност­
та с е увеличава в значителна стенен фибриноге-
път (фактор 1) и фактор VI11 и по-слабо факторите
VII. IX, X и XII. Плазменото пиво на фибриногена
с е увеличава почти двукратно през бременността
- от 1.5 - 4.5 g/1 д о 4 - 6 . 5 g/1. Увеличеното ниво на
фибриногена с е дължи на засилена продукция от
черния д р о б . в резултат па действието па увелича­
ващите с е естрогени през бременността.
Протромбинът (factor 11) с е засяг а слабо от бре­
менността. Концентрацията на фактор V е с л а б о
увеличена. Фактор XI е леко намален към края на
бременността и фактор XIII (фибрин-стабилизи-
раш фактор) е намален почти с 5 0 % към края па
бременността. Целта е бърза и лесна реканализи-
ця на съдовете след период на усилено съсирване.
Свободната фракция на протеин S намалява през
първото и второто тримесечие и остава на ниско
ниво д о края на бременността.
5.11. Промени в гърдите
И. Пранчев
Зрялата млечна жлеза с е състои от 16 - 2 0 лоба.
Те са разположени радиално и са отделени един
о т д р у г с различно количество мастна тъкан. Все­
ки л о б с е състои от няколко лобули, които о т своя
страна са съставени от голям брой алвеоли. Всяка
алвеола има малко каналче. което я свързва е о с ­
новния канал на всеки лоб. Млечните каналчета
се отварят сепарирано в гръдното зърно. Миоенн-
телни влакна покриват отвън алвеолите и помагат
за изтласкване на произведеното в алвеолите мля­
ко в д у к гал пата система.
Алвеоларният секреторен епител синтезира
различните съставки на млякото. Прогестеронът,
естрогените и плацентарпият лактогеп, както и
пролактинът, кортизолът и инсулинът стимулират
58 / ЧАСТ I: Нормална бременност
растежа и развитието на секретиращия апарат на
млечната жлеза.
Тънката кожа, богатата жлезиста тъкан, много­
т о кръвоносни съдове говорят за богата млечност.
Малките или богатите с мазнини гърди, с малко
зърно и с незначително развити кръвоносни съдо­
ве имат слаба млечност.
При забременяване започват изменения в гръд­
ните жлези. Началното увеличаване на обема па
гърдите се дължи на силна хинеремия. Няколко
седмици след забременяването започват и проце­
сите па растеж. Жлезистите дялове се увеличават.
Увеличаването па обема па гръдните жлези се по­
стига чрез натрупването на масти и нарастването
на сочността па съединителната тъкан. Съдовете
на жлезата се развиват силно и във вътрешността
на гърдата, и на повърхността н. Образува се добре
прозираща подкожна венозна мрежа. Нри някои
жени се констатират стрий и па гърдите. Гръдните
зърна стават но-големп и по-високи. Ареолите с е
увеличават значително и се пигментират повече -
стават тъмни. Гръдните зърна стават по-чувствп-
телни н по-еректилии. Всички тези изменения са
подготовка за кърмене.
Промените в гръдните жлези стават под въз­
действието на естрогени и прогестерон. Естроге-
пнте повлияват главно разрастването па млечните
пътища, а гестагените увеличаването на алвео­
лите. Отделянето па истинското мляко става под
въздействието па хормона пролактип о т аденохи-
пофизата. Той се отделя в кръвта още в първите
дни на пуерпериума, след като концентрацията на
естрогените и прогестеропа спадне.
През време на бременността от капалите и ал-
веолонодобните вторични израстъци изникват
пови канал чета и разклонения, па които се изду­
ват полукръгли образувания - ацини, покрити от­
вътре само с един слой клетки; плоски, кубични
или цилиндрични, според секреторния им стадий.
След лактацията формациите възникнали по вре­
ме и във връзка с бременността изчезват, за да се
появят отново при следваща бременност.
Веднага след раждането млечните жлези се нами­
рат в готовност за функциониране. Тази готовност
е постигната под влиянието па плацептарните хор­
мони през време па бременността. Млечните жлези
започват да функционират на третия-четвъртия ден
след раждането, понякога - по-рано или по-късно.
Те набъбват, увеличават се и кожата им се изпъва.
Това предизвиква напрежение и болезненост. Тези
явления изчезват за един-два дни, след което започ­
ва редовното иродуциране и отделяне на млякото.
Грижи за гърдите и коремната стена
но време на бременност
Абсолютно необходимо е подържането па добра
хигиена па гръдните жлези - измиване с вода и сапун.
Често на бременните се препоръчват масажи
на гръдните жлези, за да се развие жлезистият па-
ренхим и д а се изтеглят гръдните зърна нри пло­
ски или вдлъбнати такива. Съществува рефлексна
връзка между гръдните зърна и маточната муску­
латура, поради това изтеглянето на зърната може
да повиши маточната активност. Затова ирофи-
лактиката на рагадите па гръдните зърна и под­
готовката им за лактация трябва да започнат едва
към края на бременността, когато появата на не­
желани маточни контракции няма да има толкова
неблагоприятни последици.
Масажът на гръдните жлези и па коремната
стена, както и използването па унгвенти с цел
ограничаване появата па стрии, са практически
безрезултатни. Появата па стрии и степента на
тяхната изразеност са в зависимост от прираста па
телесната маса и от степента на разтягане па кожа­
та на гърдите и предната коремна стена.
Физиологичното набъбване на гърдите може
да предизвика дискомфорт, особено в началото и
в края па бременността. Носенето денонощно па
удобен и по мярка сутиен обикновено намалява
оплакванията. При силна болка поставянето на
торба с лед върху гърдите има временен ефект.
Хормоналната терапия е безрезултатна.

6. Х И Г И Е Н А Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т Т А
А. Димитров, В. Златкое
По нравило повечето бременни без съпътства­
щи заболявания могат в първите месеци на бре­
менността да продължат режима на живот, който
са имали преди забременяването. Във второто п
т р е т о т о тримесечие бременната трябва да спазва
определен режим, който да е съобразен с нейната
и н д и в и д у а л н о с т и да й помага да понесе по-ле-
ко и без увреждания натоварването но време на
бременността, раждането и следродилния период.
Х и г и е н н и я т р е ж и м на бременната трябва да се
контролира от самата бременна, от нейните близ­
ки и наблюдаващите я медицински спепиалисти.
Съответни промени в начина па ж и в о т се на­
лагат при жени, които гге са полагали достатъчно
грижи за здравето си и продължават да употре­
бяват алкохол, наркотипи, ггугггат, гге се съобразя­
ват с никакъв диетичен режим. При тях с оглед гга
о п т и м а л н о протичане гга бременността се налага
изоставяне гга вредните павипи и оптимизиране
гга хранителния режим съобразно теглото преди
бременността г наддаването му гго време па бре­
менността.
Физическо натоварване по време па бремен­
ността. Двигателната активност гго време па
бременността гге трябва да се свежда до ггула.
О бездв и ж ва н е то е несъвместимо с нормално про­
т и ч а н е гга бременността г води до влошаване гга
дихателната фуггкпия. смущения в кръвообраще­
нието гга тъканите, включително и гга плапептар-
ггото място, влогггава апетита г предразполага към
коггсг иггапггя и забавено изпразване гга пикочопро-
водните пътища, влошава съпротивителните сили
гга бременната и предразполага към заболявания.
С у т р е ш н и т е и следобедни разходки се препо­
ръчват на всяка бременна жена, без да се допус­
ка физическо натоварване, стигащо до степен гга
умора. Степента на допустимото физическо нато­
варване е в пряка зависимост от начина гга ж и в о т
преди бременността. Макар и краткотрайна, хи­
поксията съпътстваща физическата умора може да
влоши състоя г нето гга плода.
Професионална ангаж ираност по време н а
бременността. Повечето о т г.ггар. женски про­
фесии са напълно съвместими с бременността и в
гова отношение гге се налагат ограничения.
11рофесии свързани е усилено и продължително
физическо натоварване са несъвместими с бремен­
ността спортистки, балерини, циркови артистки
и л р Пе се допуска работа в среда наситена с хи­
микали. работа с изотопи или инфекциозен мате­
риал » микробиолог ични лаборатории, работа ггри
високи и ниски температури, работа с рентгенова
6. Хигиена на бременността / 59
апаратура или някои физиотерапевтични апарати,
работа с маггггггггг. които създават повишен риск от
нараняване. Особено опасна е работата в среда с
вибрации, които предразполагат маточггата мус­
кулатура към контракции и повишават опасността
от аборт или ггреждевременно раждане.
При професии свързани с пътуване с кола се
препоръчва на всеки два часа 10-мипутна почивка
(разходка гга открито). Независимо от естеството
на работа е желателно д а се определят периоди гга
почивка през известни интервали. Осигуряването
й е задължение на работодателя. Ако естеството
на работа гге предоставя такава възможност, въ­
просът трябва да се регггава индивидуално. Ста­
новището на здравния специалист е от решаващо
значение при определяне дали жената може да
остане гга работното място след забременяването
или естеството на работа трябва да се промени.
Облекло на бременната. Основно изисква­
не е облеклото да гге води до прекомерен натиск
в коремната област. Пристягането в областта гга
долните крайници може да улесни появата гга ото­
ци г разширени вени. В някои случаи е уместно
да се осигури поддържане без притискане па уго­
лемяващите се гръдпи жлези. Обувките е високи
токове не са подходящи за бременните жени. Об­
леклото трябва да осигурява оптимална темпера­
т у р а гга тялото, да гге се допуска охлаждане или
прегряване.
Г р и ж и за венозната система на краката. Рас­
тящата матка оказва натиск върху вените в мал­
кия т а з г така нарушава венозното връщане от
краката. Това е основният механизъм за поява гга
разширени вени гго долните крайници г вулвата
гга част от бременните жени. Предразположени
към това усложнение са жените с наследственост
относно разширени вени. Лекарят трябва да пре­
дупреди такива жени още в ранна бременност да
носят еластични колани г при поява гга варици
да вдигат по-високо крака в легнало положен гге.
Създадени са специални чорапогащи за бремен­
ни, които профилактират появата гга разширени
вени г същевременно облекчават симптоматиката
ггргг вече налични. Тъй като причина за разширя­
ване на вените са и плацентарггите хормони, след
бременността вените намаляват г доргг изчезват.
Специална терапия (инжекционна или хирургич­
на) гго време на бременност гге се препоръчват.
Индицирано е приемане гга медикаменти, които
уплътняват венозната стена г намаляват отока гга
долните крайници (флебодия ).
Повърхностните вегги гга краката рядко се съ-
6 0 / ЧАСТ I: Нормална бременност
провожлат и от дълбоки разширени вени. Необ­
ходимо е изследване за наличие на дълбоки раз­
ширени вени. чието лечение с е провежда от съдов
хирург.
Д е ф е к а ц и я и микция. Поради общата х и н о -
тония на гладкомускулните органи и натиска о т
нарастващата матка върху пикочния мехур и рек­
тума. през бременността е налице тенденция към
констипация и забавено изпразване на пикочопро-
водните пътища (бъбречни леген чета, уретери и
пикочен мехур). Констипацията д о голяма степен
може да се профилактира чрез поемане на сурова
храна, съответното количество течности и умерен
двигателен режим.
При невъзможност за дефекация може да с е
приложат някои медикаменти с умерен лаксати-
вен ефект (дулколакс, фрутилакс, перилакс, б и -
зилакс, лактолоза и др.). В повечето случаи течен
парафин но една чаена лъжичка 2 - 3 пъти д н е в н о
облекчава констипацията. Очистителни с д р а с ­
тично действие като Ol. Ricini или Mg. Sufuricum
не с е препоръчват поради опасност от маточни
контракции. Очистителните клизми могат да с е
използват в краен случай, при неуспех на медика­
ментозното лечение.
При бременни, о с о б е н о в по-напреднал стадий,
се препоръчват по-чести микции (през 3 - 4 часа),
независимо от това дали има или не позиви за ури­
ниране. По този начин се избягва както механич­
ното въздействие на пълния пикочен мехур върху
бременната матка, така и нежеланият застой па
урина, към който бременните са предразположени.
Хигиена в о б л а с т т а иа външните г е н и т а лии и
аналната област е абсолютно необходима по вре­
ме на бременност. Гениталният флуор е обикнове­
но засилен, като в повечето случаи няма патоло­
гични причини. Дължи с е на повишена трансуда-
ция от влагалището, в резултат на хинеремията в
таза. За флуора допринася и по-обилната секреция
па мукус от цервикалните жлези, стимулирани о т
хиперестрогенемията по време па бременност.
Флуорът е прозрачен или белезникав, лепкав и
със слаба миризма. Количеството па флуора като
правило с е увеличава с напредването на бремен­
ността. За да с е чувства чиста, бременната може
да употребява гънки дамски превръзки.
По-обилният флуор може да с е дължи и на ин­
фекциозни причини. Препоръчително е в начало­
то и преди термина на бременността да с е вземе
микробиология от влагалището. При анамнеза за
рязко увеличение на флуора с е нрави също микро­
биология, тъй като в повечето случаи то с е д ъ л ж и
на груба грешка в хигиената и появата на пато­
логични микроорганизми. Лечението на колпита
във второто и трето тримесечие на бременността
е задължително. Но този начин с е профилактират
както разкъсванията па мекия родилен канал, така
и инфектирането на плода по време на раждането.
Влагалищните промивки крият опасност за бре­
менната през всички етапи на бременността. О с о б е ­
но опасни са влагалищните промивки, извършени с
дамски душ. Наконечникът му не трябва да навлиза
д о дъното на влагалището поради, опасност от на­
раняване па шийката или навлизане в цервикалния
канал, при което с е създават условия за възходящо
инфектиране и разкъсване на околоплодните ципи.
Нма описани случаи на екзитус от въздушна е м б о ­
лия. При работа със статив нивото на течността,
предназначена за влагалищна промивка, не трябва
да е по-високо от 6 0 cm над нивото на ингвинална-
та гънка, за да с е предотврати високо налягане на
п ром ивашата теч пост.
Къпането по време на б р е м е н н о с т е б е з всякак­
ви ограничения през всички етапи на бременност­
та при положение, че с е използва д у ш . Препоръчва
с е ежедневно къпане с вода и сапун (шампоан)- Не
с е препоръчват вани поради опасност от проник­
ване па инфектиран материал в родилния път.
Това важи о с о б е н о за края на бременността и при
многораждали. Много топлата или студената вода
създават неприятно усещане у бременната и може
да бъдат предизвикани маточни контракции. Чис­
тотата на кожата с важен фактор за поддържане па
д о б р о здраве и е о т о с о б е н о значение по време па
бременност.
Полов ж и во т . При нормално развиваща с е б р е ­
менност половите контакти не са контраиндици-
рапи. Бременните трябва да с е посъветват и да с е
предпазват о т прекомерно механично въздействие
върху предната коремна стена по време на coitus.
Поради страх да не с е наруши бременността или
уврели плода, повечето семейни двойки преуста­
новяват половите контакти във втората половина
на бременността.
При бременни, предразположени към снонтан-
пи аборти или преждевременни раждания, поло­
вите сношения повишават риска от предизвикване
на маточни контракции.
Със специална апаратура е установено, че. при
оргазъм трайно с е повишава маточният тонус, с
влошаване състоянието на плода, породено о т
нарушения в утеро-плацентарния кръвен ток и
хипоксия па плода. Половият живот по време на
б р е м е н н о с т повишава риска от проникване на ин­
фекция в горните отдели па влагалището и оттам
- в цервикалния канал.

7. Х Р А Н Е Н Е ПО ВРЕМЕ Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т Т А
А. Димитров, В. Зл ат кое
Храненето на жената о щ е от самото начало на
б р е м е н н о стта е важен фактор в насоката на разви­
тие на метаболизма в плода и неговото здраве за
пял живот.
През време на бременността апетитът, както и
о т н о ш е н и е т о към различни миризми и храни, с е
променят. Често с е наблюдава прием главно на
въглехидрати под формата на шоколади и тесте­
ни изделия. Поради това бременната трябва да с е
стимулира към балансирано хранене, като с е о б ­
ръща внимание на достатъчния прием на желязо,
фолиева киселина, калций и цинк.
Пебременната с е н у ж д а е от 2100 kcal/ден. а
през второто и т р е т о т о тримесечие енергийният
прием с храната трябва да с е увеличи с 3 0 0 kcal/
ден. Основен източник на енергия са въглехидра­
т и т е в храната. Консумацията на по-малко кало­
рии може да наруши плацентарния пренос, тъй
като за транспорта на някои ингредиенти е н е о б ­
ходима енергия. При ограничаване на физическа­
та активност но време на бременността, при някои
жени с е наблюдава „икономия" на част от поетата
енергия и натрупването и под формата най-вече
на мастна тъкан. Налага с е хранителният режим
д а с е съобразява и с промените във физическата
активност по време на бременността.
Белтъчният прием трябва ла с е увеличи с 3 0 g
и от 4 6 g при небременни с е увеличава на 76 g п о
време на втората половина на бременността. Днев­
ния! прием трябва да е 1 g / k g телесно тегло. Про-
т е и н и т е са от критично значение в ембрионалния
период. Диетата на бременните трябва да съдържа
3 0 0 4 0 0 g въглехидрати дневно.
От минералите по-съществено значение имат:
• калциевият прием с е увеличава д о 1.5 g /
д е н в п о с л едните месеци на бременността и лакта­
цията (за сравнение, н у ж д и т е па небременни жени
в същата възраст са 0.5 g/ден). При недостатъчен
прием феталните н у ж д и с е задоволяват за сметка
на деминерализапия па майчиния скелет. Това е и
една от причините за развитие на остеопороза по
време на бременността при някои жени.
7. Хранене по време на бременността / 61
• железните н у ж д и с е увеличават от 15 m g /
ден при небременни на 30 mg/ден през втората и
третата част на бременността. При установява­
не на желязо-дефицитна анемия дневният прием
трябва да с е увеличи на 65 - 120 mg/ден.
• солта в у м е р е но количество не е вредна за
бременността. Приемът на обезсолена храна може
да е вреден, тъй като нарушава необходимата за­
дръжка на течности по време па бременността.
Безсолната диета не лекува и не профилактира
свързаната с бременността хипертония. Прекале­
ният прием на сол е вреден както при небременни,
така и при бременни.
Минерали и витамини с е предписват често по
време на бременността, но те не заместват балан­
сираното хранене. Необходим е и увеличен прием
на водно- и мастноразтворими витамини, о с о б е н о
на \ it I), vit В , фолиева киселина, рибофлавин и
др. Фолиевата киселина намалява риска о т д е ф е ­
кти на невралната тръба но време на ембриогепе-
зата. Приемът трябва да започне преди бремен­
ността и да продължи 6 д о 12 с е д м ици по време на
бременността. Дневната доза е 0.4 mg през устата.
Ако при предишната бременност е имало дефект
на невралната тръба, т о преди и в началото на
последващата бременност дозата т рябва да е 4 m g /
дневно. При бременни с инсулинозависим диабет
профилактичната доза е 1 mg/ден. При вегетари-
анки и жени с мегалобластпа анемия е необходимо
специално добавка па vit В . Дневната нужда о т
vit I) от 2 0 0 IU при небременни с е увеличава на
4 0 0 1U във втората половина па бременността.
К р а м п и т е па м у с к у л и т е на краката не са
редки през бременността. Пай-вероятно с е дължат
на намаление на калция и увеличение на фосфора.
Пе трябва да с е дават калциево-фосфатни соли в
хранителните добавки по време па бременността.
За лечение с е прилага само калций, б е з фосфор.
Може да с е добавят и магнезиеви препарати ( 3 0 0
mg/ден), които релаксират мускулите. Локално с е
прави нежен масаж, топло на мястото и да с е из­
бягва екстензията па палците, о с о б е н о през нощта
и при събуждане.
62 / ЧАСТ I: Нормална бременност
8. Д О Б О Л Н И Ч Н О Н А Б Л Ю Д Е Н И Е
НА Б Р Е М Е Н Н О С Т Т А
Бременността е физиологично състояние, което
протича и завършва благоприятно при преобладава­
щата част от жените. Бременната жена се приема по
принцип за здрава. Независимо от физиологичния
характер на бременността, необходимо е оптимално
наблюдение на състоянието на жената и на плода.
Целта е да се диагностицират възможно най-рано
настъпилите усложнения, които да се третират съ­
ответно.
Правилата за наблюдение на бременността са
регламентирани в различни нормативни докумен­
ти - Национален стандарт по акушерство и гине­
кология, заповеди и наредби на МЗ. Тези докумен­
ти са специфични за различните страни, поради
това че съдържанието им се определя не само от
чисто медицински фактори, но и от икономически
и организационни такива, както и от особености­
те на конкретната здравна система.
8.1 Дейности за наблюдение на
бременните.
В. Димитрова
При първата визита при акушер-гинеколог с е
снема анамнеза за рискови фактори (виж по-долу),
определя се вероятният термин на раждането.
• Измерване на артериалното налягане се
прави при първото и при всяко следващо посеще­
ние на бременната, а в IX и X месеци —по два пъти.
• Изследване на кръвната картина, освен
при първото носешение, се прави и в V, VIII и X
лунарни месеци.
• Определяне на кръвната група и Rh-факто-
ра се прави само при първото посещение. Нрн Rh-
отрицателни бременни се определя и тигърът на
антителата в началото на бременността и в 24 г.с., а
след това ежемесечно.
• Нравят се антропометрични измервания;
ръст, телесна маса, външна пелвиметрия. Измерва­
нето на теглото се нрави по един път на всеки след­
ваш месец и по два пъти в IX и X лунарни месеци.
• I инекологичен преглед се прави един път при
първо посещение и втори път в IV лунарсн месец. След-
ващи вътрешни изследвания се правят по преценка.
• Взема се и онкопрофилактична цитона-
мазка при регистрацията на бременната (първо
посещение).
• Микробиологично изследване па влага­
лищно съдържимо —в началото на бременността
и втори път в IX лунарсн месец.
• Нрави се серологично изследване за сифи­
лис, хепатит В. HIV.
Акушерска ехография се прави в първото три­
месечие, с цел уточняване на вероятния термин на
раждане при неизвестна НРМ и ранна оценка на раз­
витието на бременността. Допълнително се извърш­
ва ултразвуково изследване и между 16 и 20 г.с., за
оценка на фе галната морфология. При бременни над
35 г. и под 18 г. се препоръчва и трето ехографско
изследване (между 28 и 32 г.с.). В периода 1 5 - 2 0 г.с.
се извършва биохимичен скрининг за синдрома на
Даун и отворен дефект на невралната тръба.
При повишен риск от синдрома на Даун се
предвижда инванзивна пренатална диагнотика.
При риск от гестационен диабет се предвижда из-
вършването на орален глюкозо-толерансен тест в
24 - 2 8 г.с.
8.2. Акушерска мензурация
В. Димитрова
Терминът мензурация е с латински произход {гл.
tnensurare - меря; същ. men sura -мярка; mensuratio -
измерване). Мензурацията през бременността пред­
ставлява количествено оценяване на редица биоме-
трични показатели - външни размери на таза. висо­
чина на fundus uteri, коремна обиколка и др.
Освен известните от пропедевтиката оглед,
палнация, перкусия и аускултация, в перннатал-
ната медицина се прилагат специфични методи за
изследване. Обекти на изследване са „двама паци­
енти" едновременно - бременната жена и плодът.
През бременността съществува голяма динамика
на някои промени, което налага някои методи за
мензурация (на обиколката на корема, на височина­
та на fundus uteri) да се прилагат многократно, при
всяко посещение на бременната при проследява­
щия медицински специалист. Независимо от огро­
мния технологичен напредък в медицината, вклю­
чително в акушерството, класическите клинични
методи за оценка си остават водещи в ежедневната
практика. Информацията, която лекарят може да
получи от правилно приложените и интерпретира­
ни клинични методи при бременната, понякога не
може да бъде заместена от нито от едно апаратно,
лабораторно или друго сложно и скъпо изследване.
Външни размери иа таза
Костният родов канал (малък таз, същински
таз, вътрешен таз) е един от факторите, които имат
 8. Доболнично наблюдение на бременността / 63

решаващо значение за протичането и изхода на медиално от залавните места на mm. sartorii, като
раждането. Размерите на малкия таз не са достъп­ леко се притискат (фиг. 33). Преди това двете
ни за директно измерване с външни техники. За spinae iliacae се локализират точно, като се опип­
тях съдим косвено по външните размери на таза. ват с пръсти. Нормалното разстояние между тези
които могат да се измерят лесно. Отклоненията от две точки е 25 - 26 cm.
нормата във външните размери могат да насочат
клиничното мислене към определени видове сте­
снения и особености на малкия таз. Затова в кла­
сическото акушерство се казва, че „големият таз е
огледало на състоянието на малкия таз".
Снемането на външните размери на таза става
с помощта на просто устроен уред, наречен та-
з о м е р . У нас са познати тазомерите тип Martin и
Collin (фиг. 32).

Фиг. 33 Измерване на Distantia spinarum

Distantia cristarum е разстоянието между две­

Тазомерът се състои от два бранша с дъговидна
форма, подвижно свързани един с друг чрез винт,
подобно на пергел. Формата на браншовете е съо­
бразена с формите на женското тяло (таза), което
улеснява измерването. Към единия бранш на уреда
е неподвижно прикрепена разграфена в сантиме­
три скала, по която се отчита действителното раз­
стояние между върховете на браншовете. Вторият
бранш има показалец, който служи за отчитане на
измерването. Върховете на браншовете са оформе­
ни като топчета. Обхващат се топчетата с първи,
втори и трети пръст на двете ръце (като молив) и
се поставят и фиксират на правилните места, като
едновременно с това върху скалата на тазомера се
отчита разстоянието между измерваните точки.
При измерване външните размери на таза бре­
менната лежи върху твърда кушетка. Distantia
spinarum, distantia cristarum и distantia trochanterica
се измерва! в положение но i ръб, с опънати крака,
събрани в глезените. Conjugata externa се измер­
ва като бременната лежи в странично положение
(без значение на коя страна). Долният крак е леко
сви I в кол я н пат а и i азобедрена i a с i ави, a i ориия i
е опънат. Косите диаметри се измерват в същото
положение. Изследващият застава от едната стра­
на на кушетката нрав, като лицето му е обърнато
към лицето на бременната.
Di.slüntiu s p i n a r u m се измерва като топчетата на
I а з о м е р а , обхванати но описания начин, се поста­
вя! върху двете spinae iliacae anteriores superiors.
те най-отдалечени една от друга точки на cristae
iliacae - отляво и отдясно. За да се идентифицират
тези точки, първоначално топчетата на браншовете
се поставят симетрично върху двете cristae iliacae,
малко по-назад от най-голямото разстояние между
гребените на илиачните кости. След това гончета­
та се придвижват симетрично напред, но ръба на
crista iliaca. Измерва се и се регистрира най-голя­
мото разстояние между cristae iliacae. Прп нормал­
ни размери на таза то е между 28 и 29 cm.
Distantia trochanterica е разстоянието между
двете най-изпъкнали точки на големите троханте-
ри на бедрото (фиг. 34 ). Пай-нанред се иденти­
фицират двата големи трохантера. Това става чрез
опипване на ямките върху тях, а също като се
покани бременната да раздвижи леко крайниците
в тазобедрените стави. Distantia trochanterica при
нормален таз е 30 - 32 cm. Ако краката на бремен­
ната не са събрани в глезените, може ла се отчете
по-голям от действителния размер.
Conjugata externa (diameter Baudeloquii) пред­
ставлява разстоянието от ямката под processuss
spinosus на петия лумбален прешлен (L.) и среда­
та на горния външен ръб на симфизата (Фиг. 35 ).
64 / ЧАСТ I: Нормална бременност
Фиг, 35. Из мерване на Conjugata externa
Обикновено то е около 20 cm. Този размер на
таза корелира добре с най-важния акушерски раз­
мер - conjugata vera. Conjugata vera може д а се из­
числи като от дължината на conjugata externa се
извадят 9 cm. Във всички случаи при външната
пелвиметрия трябва да се отчита фактът, че пре­
калено дебелата подкожна мастна тъкан при жени
с наднормено тегло може да е обективна причина
Зс. неточно измерване. При това измерените раз­
стояния са но-големи от действителните.
Diameter obliquus dexter et sinister са двата коси
диаметъра на големия газ. Определят се като се из­
мери разстоянието от spina iliaca anterior superior
от едната страна до spina iliaca posterior superior от
другата, и обратно. Ако ири сравняването на два­
та външни коси диаметъра разликата е над I cm,
трябва да се мисли за косо стеснен таз.
Привият диаметър иа изхода иа таза пред­
ставлява разстоянието между средата на долния
преден ръб на симфизата (arcus pubis) и върха
па os coccygis, което е 9 - 10 cm. Поради това че
опашната кост има известна подвижност, към из­
мерената стойност се прибавят 1 - 2 cm.
Паиречиият диаметър иа изхода иа таза пред­
ставлява разстоянието между вътрешните повърх­
ности на двата tubera ossis ischii. То е 9 - 10 cm.
Ромбът mi Michaelis се вижда добре ири оглед на
лумбо-сакралната област на бременната (фиг. 36 ).
1 орният му връх съвпада с ям ката под processuss
spinosus на петия лумбален прешлен ( L J , а долни­
ят - с върха на os sacrum. Двата странични върха
съвпадат съответно със Spinae iliacae posteriores
superiores отляво и отдясно. Горните страни па
ромба се очертават от контурите па mm. Icngissimi
dorsi, а долните - от mm. glutei maximi. Л и н и я ­
та, която свързва двете Spinae iliacae posteriores
superiores, представлява хоризонталният диаго­
нал па ромба па Михаелис, който е дълъг 10 cm.
Вертикалният диагонал па ромба е дълъг II cm.
Хоризонталният диагонал разделя ромба па Ми­
хаелис па два т р и ъ г ъ л н и к а с обща основа. Височи­
ната на горния т р и ъ г ъ л н и к е 4 cm, а на долния - 7
cm. При някои форми на стеснен т а з видът на ром­
ба иа Михаелис се променя но специфичен начин.
При плосък таз, например, височината на горния
т р и ъ г ъ л н и к е ио-малка от нормалното, а при ан-
дроиден таз хоризонталният диагонал е значител­
но ио-малък о т вертикалния и ромбът изглежда
като че л и „удължен" във вертикална посока. При
косо стеснен таз ромбът па Михаелис може да из­
глежда асиметричен („разкривен").
Вътрешна д и г и т а л н а нелвиметрня
Чрез нея се измерва д ъ л ж и н а т а па: conjugata
diagonalis, като косвено се правят изводи за раз­
мера на conjugata vera - най-важният от акушерска
гледна точка размер на таза. Conjugata diagonalis
представлява разстоянието между най-изпъкнала­
та точка на промонториума и средата на долния
вътрешен ръб на симфизата (Фиг. 37). Нормално
т о е 12.5 13 cm. Д ъл ж ина т а на conjugata vera се
намира като от д ъ л ж и н а т а иа conjugata diagonalis
се извадят 1.5 c m.
Техниката на измерване е проста (фиг. 37). Из­
вършва сс вагинален преглед, при който с върха на
средния пръст на т ушира ща т а ръка изследващият
достига най-изпъкналата точка на промонтори­
ума. Едновременно с това, с помощта на външната
ръка, се отбелязва точката в основата на показа­
леца на вътрешната ръка, в която последната се
допира до долния вътрешен ръб на симфизата.
След изваждане на т у ш и р а щ и т е пръсти от мекия
родов канал, с помощта на тазомер се измерва раз­
стоянието между върха на третия и ръст и точката
 8. Доболнично наблюдение на бременността / 65

на допиране до долния вътрешен ръб на симфи-

зата. Това разстояние съответства на conjugata
diagonal is. В случаите, в които последната (респ.
conjugate vera) е достатъчно голяма, промонтори-
умът трудн о може да се достигне с т у ш и р а щ и т е
пръсти.
В ми на л о то са били използвани и инструмен­
т и за измерване на conjugata diagonalis, но методът
отдавна е изоставен поради своята травматичност
и свързаните с нея рискове.
Linea intcrspinalis е най-тесният напречен раз­
мер на таза. При вагинален преглед не може д а се
измери точно, но може да се добие впечатление за
стесняването му. При вагинален преглед се пал­
ни ра spina ishiadica от едната страна и след това
п р ъ с т и т е се преместват върху спината на другата
вътрешна с т р а н и ч н а стена на таза (фиг. 38). Обиколка на корема
При съмнение за стеснение на таза се нрави
рентгенова пелвиметрия. Измерва се със сантиметър на нивото на пъна,
перпендикулярно на linea alba/nigra, след изпраз­
Височина на fundus uteri ване на пикочния мехур. При интерпретацията на
този показател са валидни ограниченията, избро­
Д ъ н о т о на матката може д а се п а л п и р а над ени при измерването на стоежа на fundus uteri. Тук
с и м ф и з а т а след края на 3-ти л у н а р е н месец. първоначалните и последващите резултати о т из­
И м е н н о о т т о г а в а нататък е в ъ з м о ж н о д а се из­ мерванията са изключително зависими о т консти­
мерва и в и с о ч и н а т а на с т о е ж а на f u n d u s uteri. т у ц и я т а на бременната, изходното й тегло, темпа
И з м е р в а н е т о се нрави като б р е м е н н а т а л е ж и на нарастване на теглото през бременността. По­
върху т в ъ р д а к у ш е т к а но гръб. В а ж н о е пикоч­ ради това няма общоприети норми за размера на
н и я ! м е х у р д а б ъ д е празен. В п р о т и в е н с л у ч а й коремната обиколка в отделните геетационнни
гой и з б у т в а н а г о р е матката и о т ч и т а н и т е резул­ седмици. Всяка бременна служи като «контрола
т а т и са н е т о ч н и . на самата себе си», т.е. резултатите от всяко из­
Измерва се със сантиметър разстоянието меж­ мерване се сравняват с предишните.
д у средата на горния външен ръб на симфизата и
най-високо стоящата точка на fundus uteri. Санти­
метърът следва дъг овидното очертание на матката
8.3. Външно акушерско
по срединната линия. Съществува лесно запомня­
ща се зависимост - височината на fundus uteri (в изследване - В. Димитрова
сан Iиметри) съответства на геетационните седми­
ци. В 28 i.e., например, височината на fundus uteri М е т о д и на Л е о н о л д
е около 28 cm. Методът има своите ограничения
при бременни е дебела коремна стена, при многоп- Освен ориентировъчна палпация на корема, по­
лодна бременност, миоми на матката, многоводие, зната от вътрешната пропедевтика, при бременната
едър плод. В тези случаи може да се използва та- се извършва и специална акушерска палпация чрез
зомерът на Мартин (фиг. 39 ). Има значение с ъ щ о т.нар. методи на Леонолд. Те са методи за външно
проследяването на динамиката на нарастването на изследване на бременната, матката и плода. С тяхна
стоежа на fundus uteri. помощ се оценява срокът на бременността, положе-
66 / ЧАСТ I: Нормална бременност

нието на нлода в матката - ситус, позиция и нейният
вид, нредлежащата част и отношението й към входа
на таза, степента на флексия при главично нредлежа-
ние. Допълнително може да се получи информация
за състоянието на долния утеринен сегмент (ДУС), а
също и за някои аномалии на матката. Методите на
Леополд се прилагат в последния триместър на бре­
менността, както и по време на раждането, в паузите
извън маточните контракции.
Най-точна информация с е получава когато с е
приложат последователно и четирите прийома
на Леополд. Затруднения при изследването може
да има при наднормено тегло па бременната, при
многоводие или при плацента, разположена по
предната маточна стена. Ii тези случаи получена­
та информация не винаги е достатъчна. Изисква
с е повече опит за изследване и при многоплодна
бременност, о с о б е н о за идентифициране па поло­
жението на втория (който не предлежи) плод.
Изследването с прийомите на Л е о п о л д с е из­
вършва като бременната лежи на твърдо легло или
кушетка, а коремът е открит д о пивото па гръдния
кош. Краката са леко свити в т а з о б е д р е н и т е и ко­
ленните стави, за ла с е намали напрежението па
коремната мускулатура и да с е улесни изследва­
нето. Пикочният мехур трябва д а б ъ д е изпразнен
преди палпацията. При I, II и III прийом изследва­
щият е седнал отстрани на пациентката (най-чес­
то отдясно, върху самата кушетка), а лицето му е
обърнато към нейното. При IV прийом лекарят е
изправен и е обърнат с гръб към лицето па бремен­
ната, като „гледа" към стъпалата й.
Първи прийом иа Леополд. При него дланите на
двете ръце и пръстите се поставят над фундуса на
матката (Фиг. 40). Така фундусът се „очертава", като
се определя стоежът (височината му) спрямо processus
xyphoideus и ребрената дъга и с е оценява контурът му.
да и балотира. Последното означава, че при тласък
с едната ръка главичката се отмества в противопо­
ложна посока, след което се връща в първоначално­
то си положение. Седалището се разпознава по не­
правилната си форма, неравномерната си плътност
в отделните части, по-големия си размер и липсата
на балотиране. При напречно или косо разположен
плод не се палпира едра фетална част в областта на
fundus uteri.
Височината на fundus uteri спрямо симфизата,
пъпа и processus xyphoideus, позволява да с е опре­
дели срокът па бременността (Фиг. 41).
бременността
В края на III л.м. фундусът с е опипва пад сим­
физата. В края на IV л.м. фундусът е па 1 - 2 на­
пречни пръста пад симфизата, а в края на V - на 2
- 3 напречни пръста под пъпа. В края на VI л.м. (24
г.с.) фундусът е на нивото па пъпа, а в края на VII
па 2 - 3 напречни пръста над него. В края на VIII
л.м. фундусът па матката е по средата между пъпа и
processus xyphoideus. а в края па IX л.м. е па ребре­
ната дъга. В края па X л.м. fundus uteri отново се на­
мира по средата между пъпа и processus xyphoideus
или на I 3 пръста под ребрената дъга. В този срок
на бременността пъпът е вече изгладен - нещо, което
липсва в VIII л.м. при същия стоеж на фундуса.
Втори прийом иа Леополд. Дланите па д в е т е
ръце с е поставят о т д в е т е страни на корема, върху
кантовете па матката (Фиг. 42).

При това се определя срокът на бременността.

Т1
Освен това, при установени промени в контура, с е
диагностицират аномалии па матката - седловид-
па, двурога, едпорога. Чрез внимателна палпация
с пръстите па двете ръце се преценява коя част на
плода се намира в дъното па матката. Главичката
се различава по това че е кръгла, равномерно твър­ Фиг. 42. Втори прийом на Леополд

Упражнява се дълбок, но внимателен натиск,
така че да може да се определи, от коя страна е
гръбчето на плода. То се познава по твърдата си
структура, дъговидната форма и равномерната съ­
протива, която среща съответната ръка при пална­
цията. Противоположната ръка (откъм коремчето и
крайниците) опипва „налобен" контур. При тънка
коремна стена могат да се идентифицират крайни­
ците ма плода и да се усетят движенията им. Освен
това крайниците на плода могат пасивно да бъдат
придвижени от изследващия. Чрез този прийом се
определя позицията на плода (първа, втора). Може
да се доуточни видът на позицията според това на­
къде е насочено гръбчето (напред, настрани или на­
зад). Може да се потвърди и виталността на плода
(чрез палпиране на движенията му).
Трети прийом на Леополд. С пръстите на една­
та ръка изследващият се стреми да обхване долна­
та част на корема, над симфизага, и намиращата с е
там предлежаща част (фиг. 43).
Пръстите са разположени върху предлежащата
част. така че от едната страна лежи силно абдуци-
р а н и я т палец, а от другата - останалите пръсти,
свити леко дъговидно. Ако изследващият е сед­
нал о т дясната страна на бременната, прийомът се
осъществява с дясната му ръка (и обратно). Ако
предлежащата част не е ангажирана, се усеща ней­
ната подвижност. Чрез този прийом се определя
предлежащата част и отношението й към входа на
таза. При различаване на главичката от седалище­
т о се използват отличителните белези, описани
при първи прийом. Ако най-изразената изпъкна­
лост на главата (cephalic prominence) е откъм стра­
ната на дребните части, главичката е флектирана.
Ако най-голямата изпъкналост е на страната на
гръбчето, главата е в дефлексионно положение.
При дълбоко ангажирана предлежаща главичка
флексията не може да се определи. Липсата на
а н г а ж и р а н е на седалището показва, че distantia
intertrochanterica не е навлязла през входа на таза.
Ч е т в ъ р т и п р и й о м н а Леополд. При него изслед­
ващия! е изправен и е обърнат с гръб към лицето
на бременната. С дл а н и т е и върховете на пръстите
(от втори до пети) на двете ръце, поставени над
8. Доболнично наблюдение на бременността / 67
ингвиналните гънки, се о б х в а т а предлежащата
част о т двете й ст рани и се упражнява внимателен
натиск но посока на входа на таза (Фиг. 44).
При главично предлежание едната ръка про­
никва по-дълбоко от другата. При флексионно
тилно предлежание това е ръката откъм гърба, а
най-голямото изпъкване на главата се опипва от
страната на дребните фетални части. При дефле-
ксия на предлежащата главичка по-дълбоко про­
никва ръката от ст раната на дребните части. Про­
тивоположната ръка (откъм гърба на плода) се за­
държа от изпъкналия тил. Така с помощта на този
прийом се получава информация не само за вида
на предлежащата част, но и за отношението и към
входа на таза, а при главично предлежание - и за
флексията/дефлексията на главичката. Освен това
може да се оцени степента на спускане на предле­
жащата главичка в таза. Ако например върховете
на пръстите на двете ръце са насочени едни към
други („сближават" се) при палпацията, водещият
пункт не се е спуснал под интерспиналната л и н и я
(съединяваща мислено Spinae ischiadicae).
При палпация може да се установи и т. нар.
"възсядане" на симфизата от предлежащата гла­
вичка, което се наблюдава при пелви-фетална
диспропорция. При дълбоко навлязла в тазовата
празнина главичка над симфизата може да се опи­
па предното рамо на плода.
8.4. Лабораторни изследваиия
по време на бременността
В. Димитрова
Целта на лабораторните изследвания през бре­
менността е да се документира и проследи акт уал­
ният здравен статус на жената и да се идентифици­
рат наличните в момента отклонения. Последните
биха могли да са индикатор за рискови фактори,
които обуславят настъпване на усложнения на по-
късни етапи от бременността (анемия, нарушен
въглехидратен метаболизъм, инфекции и др.).
Извършваните през бременността изследвания
са посочени в конкретно действащата нормативна
68 / ЧАСТ I: Нормална бременност
база (Национални стандарти в акушерството и ги­
некологията, програма «Майчино здравеопазва­
не». практики на Здравно осигурителните/застра­
хователни компании и др.)- Видът на отделните
изследвания и честотата, е която с е извършват, с а
преди всичко медицински обосновани и съобразе­
ни с баланса м е ж д у вложените средства и ползата
от тях (т. nap. cost-effectiveness).
Интерпретирането на някои лабораторни пока­
затели изисква познаване на специфичните проме­
ни. настъпващи в организма на жената по време на
бременността, както и динамиката в тях (виж глава
„Промени в организма на жената по време на бре­
менността"). Затрудненията в интерпретацията на
резултатите произхождат от факта, че лаборатори­
ите нямат разработени референтни стойности за
жени в различните срокове на бременността.
Друга особеност в акушерството е, че в някои
случаи лабораторният тест е решаващ за поставя­
не на диагнозата (гестационен диабет), или насочва
към необходимостта от допълнителни изследвания
(резултатът от биохимичния скрининг може да на­
лага извършване на генетична амниоцен геза).
Ьръвна картина
Изследването на червената и на бялата кръвни
картини става в 1 триместър, в V. VIII и X лунарен
месец. С напредване на бременността настъпва хе-
модилуция. Причината е, че плазменият о б е м с е
увеличава повече отколкото ери i рони гния и този
на плазмените белтъци. От началото на втори три­
местър нататък за „ниски" с е приемат стойности
на хемоглобина нод 110, а не под 120 g/l. При ане­
мия. диагностицирана за пръв път през бремен­
ността, е важно да с е установи нейната етиология
и да с е предприеме съответно лечение.
Л е в к о ц и т и . Броят на левкоцитите по време на
бременността и във връзка с раждането е относи­
телно по-висок. Във втората половина на бремен­
ността стойности д о 15.1()9/1 могат да с е приемат
за нормални, стига да няма и д р у г и белези на ин-
фикция. Левкоцитозата след раждането може д а
персистира 6 - 8 седмици дори при липса на у с ­
ложнения. В периферната кръв може да с е наблю­
дава олевяване, като с е установяват миелоцити и
метамиелоцити (т. нар. левкемоидна реакция).
При бременни е възможно да с е наблюдава р е -
л а т и в н о н а м а л я в а н е на т р о м б о ц и т н и я б р о й .
Това с е дължи на свръхразг раждане, което води д о
тромбоцитопения, съпроводена с усилено образу­
ване на нови тромбоцити. Последните са млади и
но-големи по размер от „старите". В някои случаи
по-малкият тромбоцитен брой може да с е д ъ л ж и
на заболяване. Поради това, при установяване на
тромбоцитопения през бременността, с е нала­
га по-прецизна оценка в динамиката. В повечето
случаи с е касае за преходни, клинично незначими
отклонения. В други, макар и рядко, може да с е
наблюдава клинично значима тромбоцитопения.
Биох и м и ч и и и зслед вап и и
При регистрация па бременната с е извършват
минимални но обем биохимични изследвания,
включващи кръвна захар, креатинин, б и л и р у б и н
и о б щ белтък. При отклонения в някои от тях или
при анамнеза за прекарани или съпътстващи з а б о ­
лявания. този пакет може да с е разшири.
С е р у м н и т е б е л т ъ ц и , при бременните нама­
ляват поради увеличената задръжка на течности, и
хемодил пия та. В действителност абсолютното им
количество с е увеличава, поради стимулираната
функция на черния д р о б от естрогсните. Същото
с е отнася и за албумините. 13 резултат на това спа­
да колоидо-онкотичното налягане на плазмата.
Пмуноглобулините не с е променят значимо. Това
е е д н а от причините с напредване на бременност­
та с т о й н о с т и т е па С У Е нормално да с е покачват.
Те могат да д о с т иг на т д о 35 m m на първия и д о 45
mm на втория час, б е з това ла е признак на болест­
но състояние.
Плазмената алкална фосфатаза (АФ) нараства в
края на бременността. Близо половината от актив­
ността й с е пада на плацентарния изоензим. Висо­
ка е и активността на костната АФ. Чернодробният
изоензим не с е променя значимо през бременността.
Нивата па ГГТП, СГОТ (АСАТ) и С Г П Т (АЛ АТ>
са незначително по-ниски, отколкото извън бре­
менност. След р а ж д а н е т о с т о й н о с т и т е с е повиша­
ват д о изходните преди бременността. Серумният
б и л и р у б и н пе с е променя значимо, както и кон­
центрацията на някои жлъчни киселини (холева и
деоксихолева).
З а п а с и т е о т ж е л я з о намаляват, което личи о т
намаляването на с т о й н о с т и т е на серумния фери-
тин. Концентрациите па фолат в еритроцитите и в
серума също намаляват. Шест с е д м и ц и след раж­
д а не т о съществува тенденция за нормализиране
па фолата в еритроцитите, докато с е р у м н и я т оста­
ва писък. Това вероятно е във връзка с лактацията.
Концентрацията на м е д е леко повишена, д о ­
като на ц и н к леко понижена. Концентрациите
на н а т р и е в и , к а л и е в и и х л о р н и й о н и е почти
непроменена, а на б и к а р б о н а т и т е и ф о с ф а т и т е
е леко понижена. Общият серумен к а л ц и й нама­
лява през бременността, което има връзка с нама­
ляване на с е р у м н и т е албумини. Нивата на йони­
зирания калций остават непроменени. Осмолари-
тетът на плазмата в края на първи триместър е с 8
- 10 m m o l / k g по-нисък, в сравнение с небременни.
В края на първи триместър плазмените у р с я и
к р е а т и н и н са с по-ниски стойности. Те с е връщат
към нормата около 6 с е д м и ц и с л е д раждането.
Антитела
Антителата са специфични белтъци с протек-
тивпа функция, изработени спрямо антигени които
липсват в собствения организъм. По време на бре­
менност с е изследват различни видове антитела с
 8. Д о б о л н и ч н о наблюдение на бременността / 6 9

различна цел и с различна информативна стойност. ло 50 % над стойностите в небременно състояние.

Антителата срещу инфекциозни причи­ В последния триместър ГФ памлява с около 15 %.
н и т е л и като варицела, рубеола, цитомегаловирус Промените и в 24-часовия креатининов клирънс
( Ц М В ) , токсонлазмоза и др. са няколко вида. Тези са съответни на промяната на ГФ.
о т клас IgM са белег за наскоро прекарана инфек­ През бременността с е променя бъбречният
ция. Антителата от клас IgG са белег за отдавнаш­ праг за глюкозата. Възможна е появата на глико-
на инфекция или са в резултат на ваксинация. зурия дори при нормални стойности на кръвната
В повечето случаи изследването на антитела е с захар. Такава лабораторна находка предполага по-
цел скрин и нг. Жените, които в първи триместър са задълбочено изследване и извършване на ОГТТ, за
серопозитивни за IgG антитела (напр. за рубеола, да с е изключи геетапионен диабет.
варицела, Ц М В и др.). вече имат изработен имуни­ При бременни, о с о б е н о в последния триместър.
тет към съответния причинител. При тях няма риск е възможно излъчване на минимално количество
да боледуват от съответното заболяване през бре­ белтък (албумини) през бъбрека. Количеството на
менността. следователно, няма рискове и за плода. белтъка в 24-часова д и у р е з а не трябва да надви­
При серонегативните бременни, обаче, съществува шава 0.3 g (300 mg).
риск за заболяване, тъп като те нямат имунитет.
Затова те се изследват повторно на по-късен етап.
за да с е изключи сероконверсия, т.е. прекарана ин­
фекция тъкмо по време на бременността. При серо­
S.5. С к р и п т и за фетални
конверсия с е налагат допълнителни изследвания, аномалии
за да с е потвърди или изключи вродена инфекция
на плода.
В. Димитрова
При някои видове инфекции с е срещат изклю­
Пренаталпият скрининг и диагностика включ­
чения от о писаните по-горе правила. Така напри­
ват д е й н о с т и т е и тестовете, чрез които с е откри­
мер при херпесния впрус (тип 1 и 2) рецидивите са
ват вродени аномалии на плода. Според дефини­
типична клинична проява през бременността. За
цията на СЗО с термина "вродени аномалии" с е
плода има значение наличието па активен херпе-
означават дефектите, които са налице при ражда­
с е н обрив в областта па гениталиите при отворен
нето. или които с е манифестират по-късно в жи­
околоплоден мехур и раждане по вагинален път.
вота на индивида (най-често в първите 2 - 3 годи­
А н т и т е л а при R h - н е с ъ в м е с т и м а б р е м е н ­
ни). Вродените аномалии включват структурни/
н о с т . При първа среща с липсващия у тях Д-ап-
морфологични дефекти (изолирани или множест­
тигеп (раждане, аборт, извънматочна бременност,
вени). метаболитни. хромозомни. моногенни и др.
несъвместимо кръвопреливане). Rh-отрицател-
заболявания. Честотата на вродените аномалии
ните бременни изработват към него антитела о т
при живородените е м е ж д у 2 и 3 %.
клас IgM. които не преминават през плацентата.
Прилаганите в пренаталпия период тестове за
При повторна среща със същия антиген (Rh-поло-
скри и и иг трябва да отговарят на определени кри­
жителеп плод) при следваща бременност започва
терии. валидни и за д р у г и т е области па медици­
изработването на антитела от клас IgG. които пре­
ната. В резултат от тестове за скрининг изслед­
минава! през плацентата и могат да предизвикат
ваните с е обособяват в д в е групи скрининг-по-
хемолиза на феталните еритроцити. Тези антитела
ложителни и скрипинг-отрицателни. Стойността
с е изследват чрез различни методи. При първа
която ги разделя с е нарича дискриминационна. Тя
б р е м е н н о с т и липса па рискови фактори, водещи
е различна за отделните заболявания и е изведена
д о имунизация, пс с е очаква наличието па анти-Д
въз основа на статистически анализи.
антитела в серума на бременната. Независимо о т
При пренаталпия скрининг с е идентифицират
това, антителата с е изследват в началото на б р е ­
бременнос! и с повишен риск за вродена аномалия/
менността, а с л е д това - в 24 и 28 г.с. Трябва да с е
заболяване на плода. В случаите с доказано висок
има предвид, че някои бременни избягват д а дават
риск с е прилагат методите па пренаталната диаг­
информация за предишни, завършили с прекъсва­
ностика. Чрез тях с е потвърждава или отхвърля
не бременности! При отрицателни резултати в 2 8
наличието па вродено заболяване на плода.
i.e., в някои страни с е препоръчва профилактика с
В акушерството не винаги има рязка граница
А н т и - Д имунен глобулин о щ е на този етап. При­
м е ж д у пренаталпия скрининг и пренаталната д и ­
чината е, че около 3 % от имунизациите настъп­
агностика. Така например ехографията е д иа г но ­
ва! о щ е преди раждането, във връзка с клинично
стичен метод за вродените структурни аномалии
неразпознаваеми епизоди па фетално-майчина
на плода. В същото време тя е еди и от възможните
транефузия. методи за скрининг за хромозомни дефекти, тъй
като установяването на определени ултразвукови
Урина белези може да бъде индикация за извършването
па диагностичен тест.
Гломерулната филтрация (ГФ) с е повишава О с о б е н о важно е това, че няма пренатална ди­
т а ч и м о о щ е в началото на бременността - е око­ агностика и "генетични тестове" въобще, а такива
70 / ЧАСТ I; Нормална бременност
за конкретно заболяване или състояние.
Пренаталният скрининг и диагностика пред­
полагат мултидисциплинарен подход към всяка
конкретна бременна, респ. семейство. В препа-
талната диагностика участват специалисти с раз­
лични профили - акушер-гинеколози, генетични
консултанти, лабораторни лекари и такива с д р у ­
ги специалности. Прилагат с е различни тестове за
изследване - биохимични, ензимни, цитогенетич-
пи, Д Н К и др., което зависи от конкретните пока­
зания за пренатална диагностика.
От гледна точка па показанията най-често из­
вършваните през бременността пренатални из­
следвания са тези за вродени малформации и за
хромозомни аномалии на плода.
X р о м о зо м п и а н о м а л и и
С и н д р о м ъ т на Д а у н ( С Д ) е най-честата из­
вестна причина за умствено изоставане и е най-
често срещаният хромозомен дефект с р е д жи­
вородените деца. Дължи с е па тризомия па 21-ва
хромозома, която в 94 % от случаите е резултат о т
non-disjunction при мейотичното деление па гаме-
тите. Неразделянето е от майчин произход в 95 %
от случаите. Решаващ фактор за него е възрастта
па бременната, поради което рискът за раждане на
д е т е със С Д нараства стръмно (експоненциално)
след 35 - 37 години. Няма, обаче, "нулев риск".
М е ж д у 70 - 80 % от децата със С Д са при по-млади
майки, чийто относителен дял след бременните е
около 9 0 - 95 %.
При концепцията СД е по-чест, отколкото при
раждането, тъй като значителна част о т засегна­
тите плодове с е абортират в I и II триместър. В
около 30 % от случаите има вродени малформации
(сърдечни, на храносмилателната и отделителната
системи).
Първоначално пренаталният скрининг и диаг­
ностика на С Д са били извършвани във втори три­
местър ( 1 6 - 2 0 г.с.). С разработените напоследък
методи те с е изместват към края па първи тримес­
тър (11 - 14 г.с.). Предимството е, че в случай на
засегнат плод бременността може да с е прекъсне
едноетапно, чрез дилатация и вакуум аспирация
под обща анестезия, с по-малка физическа и пси­
хическа травма за жената.
В и д о в е с к р и н и н г з а с и н д р о м на Д а у н . Съ­
ществуват различни стратегии за скрининг - по
възраст, чрез серумни или ултразвукови маркери,
комбиниран.
• Скрининг з а синдром на Д а у н по в ъ з р а с т .
Честотата на С Д с е увеличава значително след 35
37-годишна възраст на жената. Относителният
дял на тези бременни напоследък с е увеличава,
поради което извършването на скрининг за С Д
само по възраст би довело д о извършване на пре­
калено голям брой пнвазивни изследвания, което
е медицински и икономически неоправдано. Д р у г
недостатък на скрининга по възраст е, че с е диаг­
ностицират пренатално само 2 0 - 30 % от плодо­
вете със СД, а всички случаи при по-млади жени
с е пропускат. Освен това за някои бременни над 35
г.с. с обременена акушерска анамнеза рисковете,
б е з свързани с инвазивните пренатални изследва­
ния са неприемливи.
• Скрининг з а синдром н а Д а у н чрез серумни
м а р к е р и в ъ в в т о р и т р и м е с т ъ р (биохимичен скри­
нинг). Този скрининг става възможен след като с е
установява, че концентрацията на някои биохи­
мични вещества (маркери) в серума на бременната
с е променя по характерен начин, ако плодът е със
СД. Измененията са независими е д н о от д р у г о и от
възрастта на жената, което позволява скрининг и
при млади жени. При плод със С Д във втори три­
местър (15 - 19+6 г.с.) нивата на серумния алфа-
фетопротеин (AFP) и на неконюг прания естриол
(uE.) са намалени, а концентрациите на ЧХГ (общ
и свободна ß-фракция) и на димерния инхибин
А са повишени. При С Д на плода най-значимо с е
променят ЧХГ и инхибин А. АФП е слабо чувст­
вителен за СД. но е с и л н о повишен при отворени
дефекти на невралната тръба ( Д Н Т ) .
На базата на променената концентрация на
с е р у м н и т е маркери, с помощта на компютърни
програми, възрастово-специфичният риск за С Д
с е трансформира в т.нар. индивидуален риск. В
програмата с е въвеждат данни за гестапионна-
та възраст (най-добре ехографски определена!),
теглото на бременната, наличието на инсулиноза-
висим захарен диабет, прием на антиконвулсанти.
пушене, предшестващо генитално кървене. Всич­
ки изброени фактори влияят върху оценката на
индивидуалния риск. При индивидуален риск за
раждане на д е т е със С Д над 1:250 с е предлаг а д и ­
агностичен инвазивен тест (амниоцентеза).
Биохимичният скрининг (БХС) за синдром на
Даун във втори триместър има някои допълни­
телни предимства. Идентифицират с е плодове с
тризомия 13 и с и н д р о м на Търнър. при които про­
мените в с е р у м а на бременната са като тези при
СД. Идентифицират с е също около 80 % от пло­
д о в е т е с отворени дефекти на невралната тръба
(anencephalia, spina bifida aperta). При тях с е р у м ­
ният АФП е увеличен значително. БХС е с ниска
с е б е с т о й н о с т и висока ефективност. Освен това.
при бременности със значимо повишени нива на
АФП и ß-ЧХГ и нормален кариотип на плода, с е
наблюдават по-често някои акушерски усложне­
ния като прееклампсия, раждане на деца с ниско
тегло, неблагоприятен перинатален изход.
Недостатък па БХС е, че не позволява иден­
тифицирането па плодовете с тризомия 18. Той е
неприложим също при мпогоплодна бременност,
тъй като плацентите (или единствената голяма
плацента) синтезират увеличени количества ЧХГ.
инхибин А и АФП.
• Ултразвуков скрининг з а С Д в ъ в в т о р о т о
тримесечие. Насоченото ехографско изследване,
при което с е търсят ултразвукови белези (марке-
 8. Доболнично наблюдение на бременността / 71

put за СД и лругн хромозомни аномални, е извест­

но като "генетична сонограма". Ултразвуковите www-a IМЕЧ» 1 д*д вгтмгтяь тчтгт -mm ввмгявг ine« т
Uttru«
маркери могат да бъдат структурни аномалии на 10 5 0 - 4 00
Pwr 100 u
плода, биометрични или фенотинни особености. On -12
C
6 /M5

г
P
3 / El
Около половината от плодовете със СД във вто­ . SRI H 3

ри триместър имат структурни аномалии, някои

,
от които могат да се установят ехографски. В 30 v

- 50 % от случаите има вродени сърдечни мал- i i r

формации. Описани са още дуоденалпа атрезия,
лекостепенна хидропефроза, неимунен хидропс, »V
кистични хигроми, повишена чревна ехогенност, Т f * -
изолирана вентрикуломегалия от необструктивен
тип, кисти на plexus chorioideus. Може да има си­
метрична, умерена И У РП с начало в края па втори
триместър. с нормално количество па околоплод-
J
пата течност. Фиг. 46. Увеличена НТ в 12 г.с.
Характерна биометрична особеност при плодо­ ПТ съществува както при плодове с нормален
ве със СД във втори триместър е удебелената над 5 кариотин, така и при плодове със СД и други чес­
mm кожна гънка в тилната област („нухална гън­ ти хромозомни аномалии (ХЗА). При абнормен
ка"). Тазп гънка се среша изключително рядко при кариотин, обаче, ПТ е значително удебелена. Де­
плодове с нормален кариотин. Дължи се па про­ белината па пухалната транслуцеппия постепенно
менена структура на екстрапелуларния матрикс намалява и изчезва с развитието на плода. По тази
и наличието на гъста мрежа от колаген тип VI. причина тя не може да бъде измерена в по-късните
чиято синтеза се кодира от 21-ва хромозома. Дру­ гестационни срокове (след 14 г.с.).
ги биометрични маркери са намалената дължина Поената кост е вторият ултразвуков маркер,
на бедрената и раменната кост, брахицефалията който се изследва между 1 1 - 1 4 г.с. Тя изглежда
и промените в илиачните кости, но те са с ниска ехографски като малка бяла линия в основата на
чувствителност. носа (Фиг. 47. 48).
При установяване на голяма структурна ано­
малия или на удебелена нухална гънка се предла­
га инвазивен диагностичен тест. Като цяло, чувст­
вителността па ехографския скрипинг във втори
триместър е по-малка от тази па биохимичния (50
% срещу 6 0 - 75 %).
• Скрипинг за синдром на Дауч а първи три­
местър - 1 1 - 1 4 г.с. При УЗИ между II и 14 г.с. в
тилната (пухалната) област на плода може да се
установи и измери анехогепна зона, която се дъл­
жи на натрупването па течност. Този ултразвуков
белег, описван в англоезичпата литература като
nuchal translucency, е добил гражданственост и у
нас с буквалния си превод - „нухална транслуцен-
ция" (ПТ) (Фиг. 45, 46 ).
Фиг. 4 Z Нормална поена кост « 12 г.с.

Фиг. 4Н Л ю к а па носна кост в 12 г.е.

Фи.\ 45. Норма т а П Т а 12 ле.
72 / ЧАСТ 1: Нормална бременност
Размерите й в този гестационен срок са около
1 - 2 mm. Липсата на носна кост между 1 1 - 1 4 г.с.
е свързана с повишен риск за ХЗА на плода, в т.ч.
синдром на Даун. На фиг. 47 е показан случай с нор­
мална носна кост в 12 г.с. и на фиг. 4 8 - л и п с а на нос­
на кост и увеличена пухал на транслуценция в 12 г.с.
Рискът за ХЗА на плода нараства с увеличаване
на дебелината на НТ. Това дава възможност, по­
добно на БХС във втори триместър. чрез компю­
търна програма да се трансформира възрастово
специфичният риск за СД в индивидуален риск.
За тази цел в програмата се въвеждат д а н н и т е за
възрастта на бременната, за гестационния срок
(оценен на базата на главично-седалищната д ъ л ­
ж и н а - C R L на плода) и дебелината на НТ. По този
начин може да се изчисли индивидуалният риск
не само за синдром на Даун. но и за тризомия 13 и
18. Така чрез измерване на НТ се извършва скри-
нинг за широк спектър от най-честите ХЗА, а не
само за СД. Освен това, чрез измерване на НТ при
всеки плод поотделно е възможна оценка на риска
за СД и при многоплодна бременност.
Нри плодове с увеличена НТ са по-чести вроде­
ните сърдечни аномалии. Поради това, при увели­
чена НТ и доказан нормален кариотип, се препо­
ръчва детайлно изследване на сърцето на плода о т
кардиолог между 20 - 22 г.с.
Чувствителността на скринппга за ХЗА чрез
измерване на НТ надхвърля 80 %. Тя може да се
увеличи с още 10 %, ако се добави изследване на
някои специфични за този гестационен срок се­
румни маркери.
Структурни аномалии
Структурните дефекти па плода, наричани също
вродени малформации (ВМ), са най-голямата част
от ВА. Те представляват отклонения в морфологич­
ното развитие на плода, които, с малки изключе­
ния, имат относително постоянна честота, незави­
сима от етническа принадлежност, културни и со­
циално-икономически фактори. Нри мъртвородени
плодове честотата на ВМ е по-висока, отколкото
при живородените. За някои малформации същест­
вува значителен риск от повторение при следваща
бременност (ДНТ, вродени сърдечни аномалии).
ВА могат да се дъ лж ат на генетични и неге-
нетични причини. Поради това не всяко вродено
заболяване е наследствено. При наследствените
(генетични) заболявания са налице промени в на­
следствената информация (генома) на индивида.
М е т о д и з а д и а г н о с т и к а на в р о д е н и т е а н о -
ма ли и
У л т р а з в у к о в о и з с л е д в а н е . Около 2/3 от вро­
дените малформации могат да бъдат диагности­
цирани пренатално чрез ултразвуково изследване
(УЗП).
В първи триместър чрез УЗП могат да се диаг­
ностицират следните малформации: anencephalia.
тежки обструкции на отделителната система, де­
фекти на коремната стена, дефекти на крайниците
и тежки скелетни дисплазии. Между 1 1 - 1 4 г.с.
се измерва нухална транслуценция и се извършва
скрининг за СД.
Ултразвуковото изследване във втори тримес­
тър се извършва между 18 и 22 г.с. То се счита все
още за "златен стандарт" за морфологична оценка
на плода поради това, че органогенезата е завърше­
на. Същевременно в този срок има достатъчно око-
лоплодна течност, която улеснява огледа на плода.
Около 60 - 70 % от вродените малформации мо­
гат да се визуализират директно. В някои случаи
вродените аномалии може да са съпроводени с от­
клонение в количеството на околоплодната течност
и/или ретардация. При олигохидрамнион например
трябва да се изключат бъбречна агенезия. инфан­
тилна (автозомно-рецесивна) форма на бъбречна
поликистоза или обструктивна уропатия на плода.
При увеличено количество на ОТ (хидрамнион) се
мисли за езофагеална, дуоденална или тънкочрев-
на атрезия, ДНТ, скелетни дисплазии.
При ултразвуковото изследване в последния
триместър (28 - 32 г.с.) могат да се диагностицират
аномалии с "късно начало7изява. Най-често такива
са различните видове вентрикуломегалия, по-леки
до умерено изразени обструкции на отделителната
система, някои скелетни дисплазии и др.
Ултразвуковият метод има някои ограничения,
заради което пе трябва да се натоварва със свръх
очаквания. Възможна е само морфологична оценка
на плода и то на определен етап от бременността.
Някои структурни аномалии нямат директни или
индиректни ехографски признаци, поради което
не могат да бъдат диагностицирани пренатално.
Не е възможна диагнозата на някои тежки вроде­
ни заболявания и генетични синдроми, при които
структурите и растежът на плода са без отклоне­
ния. Качеството на ехографската апаратура също
е ограничителен фактор. Наднорменото тегло при
бременната може да затрудни изключително мно­
го ехографията и диагнозата на налични аномалии.
Субективен фактор с огромно значение са познани­
ята и опитът на изследващия в областта на фетал-
ната медицина и exoi рафската диагностика.
Инвазивни методи за пренатална диагностика
Индикациите за инвазивна пренатална диагно­
стика могат да са свързани с анамнезата на бре­
менната, партньора и семейството, с абнормни
тестове за скрининг (от първи и втори триместър),
или с ехографски установени отклонения от нор­
малното протичане на бременността.
Инвазивните методи биват:
• А м н и о ц е н т е з а . При нея амниотичната
празнина се пунтира със спинална игла 20-21G.
При това се преминава през предната коремна и
предната маточна степа, което става под ултразву­
ков контрол. Аспирира се 10 - 20 ml амниотична
течност (по 1 ml за всяка гестационна седмица).

Изследват ее амниоцитите, които еа е фетален
произход. Предпочитаният срок за извършване на
амниоцентеза по генетични показания е между 15
и 20 г.е. и тя се нарича "генетична". Амниоценте-
зата преди 15 г.с. се нарича "ранна". Тя е свърза­
на с по-висок процент и по-тежки усложнения,
поради което вече не се прилага в практиката. От
инвазивните методики амниоцентезата има най-
малък риск от загуба на неувреден плод. Рискът
от амниоцентезата надвишава основния (този нри
бременни, нри които не е извършвана ) с 0.5 - 1 %.
Извършването на амниоцентеза може да бъде за­
труднено нри множествени миоми, олигохидрам-
нион и obesitas на бременната.
• Хорион-биопсия. С тънък пластмасов
катетър с огъваем водач се преминава през цер-
викалния канал и се достига плацентата (chorion
frondosum). Възможно е манипулацията да се из­
върши и с пункционна игла през коремната сте­
на. Днес това е предпочитаният метод. Освен това
хориалната биопсия може да бъде ранна (11 14
г.с.) и късна (след 14 г.с.), наричана оше нлаценто-
центеза. Аспирира се материал (хориални въси) за
генетично изследване. Тъй като и плодът, и при­
датъците му водят началото си от деленето на зи-
готата, презумпцията е, че те носят една и съша
генетична информация. Рискът от фетална загуба
нри хориалната биопсия достига д о 7.6 %.
• К о р д о ц е н т е з а . Техниката е подобна на
амниоцентезата, но се пунктира пъпната вена. От
взетата кръв (1 2 ml) се изследват кръвните клет­
ки. Методът се прилага след 20 г.с. Усложнения­
та нри гази методика са разнообразни, като в 1 %
можела настъпи интраутеринна смърт на плода.
Инвазивните методики за пренатална диагно­
стика се извършват под ултразвуков контрол, в
амбулаторни или в стационарни условия. Задъл­
жително е спазване принципите на асептиката
(обработка на оперативното поле), за да не се ин­
фектира плодът или придатъците му.
Ii зависимост от използвания метод се изслед­
ват различни видове клетки от фетален произход.
Лабораторните методи за изследване на материал
от плода/хориона са разнообразни: цитогенетичен
анализ, ДНК анализ, микрочипова сравнителна
геномна хибридизация, ензимни, биохимични и
други тестове. Цитогенетичният анализ дава ин­
формация за бройни и големи структурни хромо-
зомни аномалии. Недостатъкът му е, че е необхо­
димо повече време за култивиране па клетките.
ДИК методите за изключване па н а й - ч е с т и т е апе-
уплоидии са бързи, е в ш п и и надеждни. Недос­
татък е това, че могат да бъдат изключени само
най-честите анеуплоидии (па 21-ва, 13-а, IS-а хро-
мозома, па половите хромозоми) и полиплоидии.
Соина.ти и етични съображения
Нренаталйият скрининг и диагностика и резул­
татите от Iях са свързани с редица морални и етич­
ни проблеми. За разлика от тестовете за скриппт
S. Доболнично наблюдение на бременноетта / 73
в други области па медицината, тук пе съществу­
ват средства за ефективна профилактика. Възмож­
ностите пред бременната са или да роди засегнато,
„болно" дете, или да прекъсне бременността.
Отношението па отделните индивиди и общ­
ности към проблема за пренаталния скрининг и
диагностика и към прекъсването па бременността
при сериозно заболяване на плода пе е еднознач­
но. Поради това лекарите следва да избягват на­
лагането па своите собствени морални ценности,
или да заменят моралната преценка па бъдешите
родители със своя собствена. Медицинското пове­
дение се определя от свободния избор па семей­
ството - да поеме моралната и финансова тежест
да отглежда и се грижи за увредено дете, или да
прекъсне бременността по медицински показания.
8.6. Лекарства и брсменност
В. Димитрова
В акушерската практика се налага все по-често
да се преценява потенциалното неблагоприятно
въздействие и тератогенните ефект и па редица ме­
дикаменти върху плода. Немалка част от жените
днес приемат едно или повече лекарства, знаейки
или не, че са бременни. Увеличава се относител­
ният дял па бременните па възраст пад 35 годи­
ни. които често имат съпътстващи заболявания,
изискващи лечение. Зачестяват алергичните боле­
сти, увеличава се основателната и неоснователна
употреба на антибиотици. Стресът в ежедневието
води до по-честа употреба па седативи, аптиде-
пресанти и др.. па чийто фон настъпва и се разви­
ва бременност. Нараства употребата па наркотици
и други забранени вещества.
Всички лекари, които работят с жени във фер-
тилна възраст, т рябва да имат предвид потенциал­
ната възможност пациентките пм да са бременни.
В случаите, при които се планира бременност, а
се провежда някакво медикаментозно лечение, се
препоръчва преоценка. При възможен избор при
бременните следва да се прилагат медикаменти с
добре изследвани странични действия или липса
па такива. По-старите медикаменти, с добре проу-
чени ст ранични въздействия, трябва да се предпо­
читат пред по-новите, н о с неизяснени ефекти вър­
ху плода. Винаги трябва да се съпоставят ползите
от лечението и потенциалните рискове от него,
като сс прилагат минималните ефективни дози за
най-къс период от време.
Що се отнася до потенциалния вреден ефект
при употреба па лекарства от страна па бащата,
пе съществува достатъчно информация в това от­
ношение. Липсват добре документирани ефекти
върху сперматогенезата.
Трябва да се има предвид, че много малко ле­
карства са "безопасни" Въздействията върху пло­
да и новороденото са разнопосочни. Само 1 - 5 %
74 / ЧАСТ 1: Нормална бременност
о т вродените малформации са свързани с меди­
каментозни въздействия. Останалите са много­
факторни, генетично обусловени или във връзка с
други екзогенни въздействия. Приемът и клинич­
ната проява на неблагоприятния ефект са отдале­
чени във времето, което допълнително затруднява
преценките.
Клинично значение имат не само вродените
малформации, причинени о т медикаменти. Ре­
дица лекарства могат да имат и други странич­
ни въздействия нарушен растеж (ретардация),
специфични перинатални рискове, а също - къс­
ни последствия за нервно-психическото развитие
(ИПР) на детето.
Оощи положения па ембрионалната к л и н и ч ­
на фармакология
По време на бременност редица физиологич­
ни промени в организма на бременната могат д а
променят фармакокинетнката на лекарствата.
О т друга страна, в различните етани на бремен­
ността ембрионът, плодът и отделните органи и
системи са различно чувствителни към „ в р е д н и "
въздействия. Така например до 15 дни след кон­
цепцията бластомерите са мултинотен гни. Небла­
гоприятните въздействия, вкл. медикаментозни­
те, действат по закона „всичко или нищо" (all-or-
none effect). Това означава, че или бременността
се абортира, или се развива нормален ембрион
без аномалии. През ембрионалния период (до 10
г.с.), когато протича органогенезата, органите са
най-податливи на вредни въздействия. Съвремен­
ните методи за диагностика показват, че редица
органи и системи продължават развитието си и в
много по-късни етани от бременността. Това озна­
чава, че и след края на ембрионалния период с ъ щ о
могат да се очакват вредни последствия о т при­
ложението на лекарствени средства. През втората
половина на бременността някои лекарства може
да имат не толкова изразени, но все пак вредни
ефекти върху плода. Ако дадено вещество се при­
еме след критичния за даден орган период, т о не
причинява с ъ щ и я т тератогенен ефект, който би
настъпил при прием през критичния период.
Д р у г фактор, определящ потенциалните въз­
действия върху плода, е преминаването на даде­
ното лекарство през плацентата и концентрацията
му в плода. Трансплацентарният пасаж зависи от
липидната разтворимост, молекулното тегло, сте­
пента на йонизация и свързване е плазмените бел­
тъци, pH на медикамента, метаболизирането му в
плацентата и във феталния черен дроб.
Класификация на лекарствата, прилагани при
бреме и и и
Оценката на различните медикаменти, при­
лагани нрез бременността, се извършва не само
според общоприетия за небременни начин, но и
от гледна точка на плода като потенциален обект
на въздействие и на вредни странични ефекти. В
това отношение най-широко използвана но све­
та е класификацията на Американската админи­
страция за храните и лекарствата (Food and Drug
Administration, FDA, САЩ)- Категорията на даде­
но лекарство може д а се променя в зависимост от
това на какъв етан от бременността се прилага.
Според тази класификация медикаментите се
подразделят но следния начин:
Група А. Лекарствата, за които контролирани
проучвания при бременни не показват риск за чо­
вешкия плод в 1 триместър. Няма данни за риск и
в по-късните срокове на бременността. Тук спадат
тиамин, пиридоксин, L-тироксин, парацетамол и
Vit С в терапевтични дози.
Група В. Лекарствата, за които проучвания
върху животни не показват риск за плода, но липс­
ват данни за човека, или проучвания върху живот­
ни показват вредни ефекти, които не се потвърж­
дават о т контролирани проучвания при хора в 1
т р и м е с т ъ р или по-късно. В тази група спадат бе-
та-лак гамните антибиотици, цефалоснорините.
макролидите, НСИ ВС, калциевите антагонисти,
кортикостероидите. Н,-блокерите. метоклопрами-
дът (деган), манитолът, лидокаинът. бромокрип-
тннът. нитрофураните.
Група С. Лекарства, при които проучвания вър­
ху животни показват риск (тератогенен, ембрио-
циден, друг), но няма контролирани проучвания
при хора. или няма проучвания върху животни
и хора. Тези лекарства се прилагат при бременни
само ако ползата о т тях значително превишава ри­
ска. Тук спадат атропинът, хенаринът, калциевият
глюконат. дпгоксинът, хинидинът, папаверинът,
НАС, допаминът, железните препарати, а-блоке-
рите. ß-блокерите и др.
Група D. Лекарства с риск при човешкия плод.
Много рядко ползата о т тях може ла оправдае при­
ложението им при бременни жени - например за
лечение на животозастрашаващи състояния и за­
болявания. за които не съществуват по-безопасни
лекарства. В тази група спадат аспиринът, тетра-
циклините, ам и ногл и козилите, бензодиазенини-
ге. а нт ит ире оиднит е средства, фенитоинът, \ it D.
стрептомицинът, литиевите препарати.
Група X. При тези лекарства проучванията при
животни и хора установяват аномалии на плода
или съществуват данни о т наблюдения при хора.
или и двете, че рискът от приложението им при
бременни жени превишава ползата. Тяхното из­
ползване при доказана или възможна бременност
е противопоказано. Тук се отнасят ретиполът, ре-
тиноидите, анаболните стероиди, хиполипемич-
ните средства, андрогените, някои геетагени, ГТХ
и агонистите им, АСЕ-инхибиторите.
С доказана тератогенност са и нротивотумор-
ните медикаменти (аминонтерин, метотрексат,
циклофосфамид), радиоактивните изотопи, та-
лидомидът, vit А, алкохолът, даназолът, някои
антнконвулсанти (валпроикова киселина, оксазо-
лидиндионн, фенитоин, дифенин), диетилстил-

бесТролът (ДЕС), кумариновите производни, ан-
дрогените. гестагените, Д-пенициламинът, тетра-
ци кл и н и те. ам и ногл и козилите.
Въпреки широкото си приложение, класифи­
кация/па на FDA е несъвършена. Проучване от
1990 г. показва, че от 200 най-често използвани и
ирелписвапи медикаменти нито един не е свързан
с повишен тератогенен риск. Парадоксално е. че
при тези данни единици са тези лекарства, които
попадат в категория А на класификацията на FDA.
Това се дължи на факта, че тя е частично бази­
рана на резултати от проучвания върху животни,
данните от които не могат да бъдат директно отне­
сени към човека. Освен това в класификацията са
пренебрегнати някои основни принципи на тера-
тологията. Така например, не са указани конкрет­
ните периоди на въздействие, през които даден аг­
ент може да предизвика тератогенни ефекти.
. 1екарства, шпо.пнини най-често п р а бре­
менността
Аналгетици. Аспиринът няма тератогенен
ефект, но увеличава кървенето във връзка с ражда­
нето, забавя началото му и го удължава. Продъл­
жителната употреба на нестероидни противовъз­
палителни средства трябва да се избягва по време
на бременност поради това, че може да доведе до
олигохидрамнион. Пндометапинът при продъл­
жителна употреба след 32 г.с. може да доведе до
преждевременна констрикция на ductus arteriosus
и до белодробна хипертония у новороденото. По
принцип честата употреба на наркотични аналге­
тици трябва да се избягва, поради риск от привик­
ване при майката и плода.
Антиастматични медикаменти. Тербута-
лин сулфатът и теофилинът са безопасни през
бременността. Преднизолонът и преднизонът
(prednisolone, prednisone) в голямата си част се
дезактивират в плацентата и имат минимален или
никакъв ефект върху развиващия се плод. Пора­
ди по-малкото системни ефекти при бременната,
инхалаторните стероиди са за предпочитане прел
тези за иерорално прилагане.
Антикоагуланти. Хепаринът е препарат на из­
бор поради това. че не преминава ирез плацента­
та. Варфаринът (warfarin sodium) преминава през
плацентата и причинява chondrodysplasia punctata
(хипоплазия иа носа/носните кости, очни анома­
лии, дефекти иа костите, умствено изоставане)
при 5 % от децата.
Антиконвулсанти. При жени с епилепсия има
увеличен риск от аномалии на плода, независимо
от това дали приемат или не антиконвулсанти.
При прием на повече от 3 антиконвулсанта едно­
временно рискъ! за вродени аномалии е увеличен.
Бременните, които се лекуват с антиконвулсан­
ти, трябва да приемат по 4 mg фолиева киселина
дневно! Плазмените нива на антиконвулсантите
фябва да бъдат системно проследявани, за да се
поддържа минималната ефективна концентрация.
8. Доболнично наблюдение на бременноетта / 75
респ. доза.
Антимикробни средства. Повечето антибиоти­
ци преминават лесно през плацентата. Употребата
на аминогликозиди крие риск за ототоксичност за
майката и плода и трябва да се избягва.
Ц е ф а л о с п о р и н и . Всички цефалоспорини от I,
II и III генерация принадлежат към клас В на FDA.
Моксалактамът (moxalactam) се отнася към клас С.
Ф л у о р х и н о л о н и . Хинолоновите производни
се отнасят към клас С. Употребата им през бре­
менността не се препоръчва поради това. че при
животни причиняват аномалии на хрущялната тъ­
кан в ставите.
М а к р о л и д и и п е н и ц и л и н и . Те се отнасят
към клас В на класификацията на FDA.
С у л ф о н а м и д и . Отнасят се към клас В на PDA,
освен ако се прилагат близо до термина, когато се
определят като клас D. Причината е. че има риск
от хииербил ирубинемия и ри новороденото пора­
ди компетитивност между сулфонамидите и би­
ли рубина за свързващите места в албумините.
Всички т е т р а ц и к л и н и се отнасят към клас
1) и са противопоказани по време на бременност.
Антипсихотици, анксиолитици и антидепре-
санти. Фенотизините не показват тератогенност.
Поради възможните други сериозни странични
ефекти, обаче, употребата им се ограничава за
случаите с изразена симптоматика, със сериозни
индикации за медикаментозно лечение. Лити­
евите препарати предизвикват вродени сърдечни
аномалии (аномалия на Ebstein) и трябва да бъдат
избягвани в периода на органогенезата, освен в
случаите с висок риск от влошаване на основното
заболяване. Бензодиазенините трябва да се при­
лага! много предпазливо по време на бременност.
Диазепамът води до потискане на дишането, хипо-
тония и хипотермия на новороденото. Амитрип-
тилин хидрохлоридът е относително безопасен
през бременността. Пяма данни за повишена чес­
тота на феталните аномалии при прием на флуок-
сетин хидрохлорид.
Сърдечно-съдови медикаменти. 11ихибитори-
те на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ-
иихибитори) трябва да се избягват през II и III
триместър. Те предизвикват олигохидрамнион,
контрактури на крайниците, лицеви и краниал-
ни деформации, белодробна хипоплазия, фетална
смърт. Дигоксинът, метилдопата, иропранололът
и хидралазинът нямат тератогенен ефект. Диуре-
тиците трябва да се използват много предпазливо,
защото могат да намалят значимо вътресъдовия
обем и да нарушат електролитния баланс.
Лекарства за лечение на захарен диабет. [Дел­
та на лечението е да се поддържа идеален глике-
мичен контрол. Инсулинът е медикамент на избор
ирез бременността. Препоръчва се човешки ин­
сулин, тъй като животинският (свински, говеж­
ди) преминава през плацентата под формата на
комплекс инсулин-антитяло. Полусинтетичният
човешки инсулин е много по-слабо имуногенен и
76 / ЧАСТ I; Нормална бременност
се понася но-добре от жените, които се лекуват с
него за нръв ньт. О р а л н и т е хипогликемични сред­
ства (glipizide, glyburide) се отнасят към клас С от
класификацията на FDA. Глибуридът не преми­
нава в значими количества нрез плацентата и не
води до неонагална хиногликемия.
Хранителни добавки по време на бременност
По време на бременност и лактация е необхо­
д и м о начинът на хранене да бъде добре балан­
сиран, като не се приемат нито прекалено мал­
ко. нито прекалено много витамини и минерали.
Приемът на прекомерно големи количества вита­
мин А може да има неблагоприятно въздействие
върху плода и новороденото (аномалии на сърцето
и ЦНС, лицеви цепки). Недостигът на витамин Д
причинява намален растеж на плода, рахит в нео-
наталния период, дефектен зъбен емайл. Обикно­
вено на етикета на всяка опаковка с хранителни
добавки са обозначени дневните н у ж д и иа бре­
менните и съдържанието на съответната субстан­
ция в една таблетка.
Хранителните добавки са показани при бре­
менни с дебалансирано или недостатъчно хране­
не. Белтъчните хранителни добавки са показани
при хипопротеинемия на бременната или изоста­
ване растежа на плода, при многоплодна бремен­
ност и при пушачки.
Чрез хранителните добавки не би трябвало да
се набавя дефицитът на някой минерал или вита­
мин. За това има специални препарати. Ако с хра­
нителна добавка коригираме недостига иа някой
минерал или витамин, може да се повиши нивото
на други, което е нежелателно.
8.7. Скришни за бактериални ин­
фекции ио време иа бременност
Е. Шопова
Скрининг за бактериални инфекции през бре­
менността се извършва при първото посещение
при акушер гинеколог, чрез вземане на материал
за микробиологично и микросконско изследване.
Според локалния стат ус материал може да се вземе
от шийката и цервикалния канал, о т долната част
на влагалището и неринеума. Микробиологично
изследване се извършва и винаги когато бремен­
ната има засилен генитален флуор и допълнител­
ни оплаквания. Само засиленият вагинален флуор
ио време на бременността се приема за нормален,
поради увеличената трансудация през влагалище­
то, в резултат на увеличеното кръвоснабдяване на
тазовите органи.
Рискови групи за развитие на бактериални ин­
фекции по време на бременност са: жени с нелеку-
вани урогенитални инфекции, хронични придру­
жаващи з а б о л я в а н и я , х а б и т у а л н и аборти, възраст
йод 16 и над 40 години.
За майката микроорганизмите могат да са без­
симптомно генитално носителство, да предизвикат
от гринонодобно неразположение до тежко сеп­
тично състояние, да причинят интраамниална ин­
фекция, аборт, преждевременно пукане на околон-
лодния мехур и раждане на инфектирано дете (със
сепсис, менингит, пневмония, конюнктивит) и др.
И в съвременни условия бактериалните инфекции
но време на бременност остават многообразни като
етиология и клинична проява. В зависимост от про­
изхода иа причинителите, инфекциите се разделят на:
1. Сексуално преносими - Ch. trachomatis,
N.gonorrhoeae, Т. vaginalis, Тpallidum.
2. Ендогенни - условно-натог енната флора на
нестерилните области се активира при създадени
благоприятни условия (раждането като травма).
3. екзогенни (хранителни токсикоинфекции
- L. monocytogenes. Shigella spp.. Salmonella spp.,
E P E coli и др.) и нозокомиални инфекции, причи­
нени от бактериални щамове, придобити във връз­
ка с лечебни манипулации и интервенции.
Това разделяне е условно, тъй като в хода на
болестния процес и след прилагани антибиотици
инфекцията може да премине в смесена, с възмож­
ност и за епидемично разпространение.
В зависимост от пътищата на предаване на пло­
да и новороденото са:
Т р а н с п л а ц е н х а р н о предаваните бактериални
инфекции са редки. Listeria monocytogenes (виж
глава „Бременност и инфекциозни заболявания").
А с ц е н д е н т н о т о предаване е по-често при раз­
витие на инт раамниална инфекция. (1А1). На тер­
мин се установява в 1 до 5 %, но при преждевре­
менно пукане на околоплодния мехур и раждане
на недоносено дете - до 25 %. Доказано е етиоло­
гичното значение на стрептококи група В (GBS)
Е. coli, характерните за бактериална вагиноза
(BV) видове, ентерококи, S. aureus. U. urealyticum.
При д и р е к т е н к о н т а к т е р о д о в и т е п ъ т и ­
щ а се предават и други стрептококи, стафилоко-
ки. Gram/-/ аеробни видове, N. gonorrhoeae, Ch.
trahomatis, Candida spp.
Ch. trachomatis - обикновено протича без­
симптомно при майката. При вагинално раждане
инфектираното новородено развива конюнктивит
и пневмония. Препоръчва се изследване е първата
визита и в третия гриместър на урина и цервикален
секрет с F'CR и имунофлуоресцент ни методики.
/V. gonorrhoeae - заплашва бременната с аборт
и преждевременно раждане. Препоръчва се из­
следване на церви кален секрет с първата визита и
в хода на бременността, е особено внимание за т.н.
рискови групи. При остра гонорея диагнозата е ос­
новно микроскопска - наличие на нит рацелуларно
разположени Gram/-/ коки. В останалите случаи
се прави културелна и PCR диагностика на ваги­
нален, уретрален и цервикален секрет.
Сифилис / Т palliduni/ - при нелекувани бре­
менни причинява до 40 % фетална и неонагална
смърт. Безсимптомно родените инфектирани деца
без лечение развиват тежки усложнения - мозъч-

ни TI сърдечни увреди, слепота и др. Задължител­
но е серологичното изследване с първата визита и
лечение с пеницилини.
7* vaginalis инфекция при бременни се свърз­
ва с повишен риск от преждевременно пукане на
околоплодния мехур, преждевременно раждане,
послеродов ендометрит. Диагнозата е основно ми-
кроскопска. налични са културелни и PC R тестове.
Бактериална в а г и и о ш ( В \ ) е състояние на
силно нарушено равновесие на влагалищната
екосистема и също се свързва с развитие на ас-
цендентна инфекция, преждевременно пукане на
околоплодния мехур и преждевременно раждане,
послеродов ендометрит. Диагнозата се основава
на микроскопска оценка над 7 по Nugent - липса
на млечно-кисела флора и значимо количество
предимно анаеробни видове - Bacteroides spp.. G.
vaginalis, Mohilluncus spp. Препоръчва се скри-
нинг за BV (24 г.с.). При бактериална вагиноза и
при преходните състояния на липсващи НР/+/
Lactobacillus spp. се установяват в значимо коли­
чество и генитални микоилазми;
V. urealyticum, М. hominis. Същите се изоли­
рат и при здрави жени. Етиологичната им значи­
мост следва да се определя индивидуално - риск
от асцендентна интраамниална инфекция, после­
родов ендометрит. Диагностицират се с биохи­
мични и PCR методи.
Безсимптомната бактериурия поради на­
стъпващите общи физиологични промени и с
напредване па бременността може да премине
в клинично проявена уроинфекция (цистопиел-
ит, пиелонефрит, уросепсис). Бременните подле­
жат на скрининг и лечение. Най-чест изолат е Е.
coli (над 70 %), в единични случаи се изолират и
Proteus mirahilis, Klebsiella pneumoniae. S. а и res,
Enterococcus spp.. стрептококи група В и др.
Носителството иа стрептококи група В
(ендогенна инфекция) по време на бременност за­
страшава недоносените и доносените деца с раз­
витие на неонатален сепсис.
Препоръчва се културелно изследване на рек-
то-вагинални проби и урина между 35 - 37 г.с. и
интранартална антибиотична профилактика, въз
основа на чувствителността.
8.8. Онкопрофилактичен скри­
п т и по време па бременност.
В. Златко в
Морфологичните промени на епитела на ма­
точната шийка но време на бременност не са па-
тогмонични състояния и те корелират със стиму­
лиращото действие и нивото на репродуктивните
хормони. Съчетаването на тези промени с цитоло-
I имен и тъканен атипизъм може да доведе до зна­
чителни трудности в диагностичната интерпре-
1ация. Най-важен момент в гази интерпретация е
Н. Доболнично наблюдение на бременността / 77
оценката на клетъчния и тъканпня атипизъм, на
база зрелостта и диференциацията на отделните
клетки или целия епител.
Ектопичните лезии показват тенденция към
разрастване, с хипертрофия на жлезите и офор­
мяне на полиповидни аденоматозни структури.
Понякога се образува и ектопична децидуа, често
кървяща при допир.
От онкологично естество съществените проме­
ни са две:
1. Еверзия (обръщане) на цервикалния канал.
2. Разтваряне на външния отвор.
Ефектът от това е, че защитеният преди цилин­
дричен епител се излага на киселото pH на влага­
лищното съдържимо, с което се дава нов тласък на
плоскоклетъчната метаплазия.
Методи за диагноза иа измененията на епитела
през бременността.
Цитологичен метод. По време на бременност,
в епителните клетки на маточната шийка липсват
циклични промени, като характеристиката на ци-
тонамазките ме се различава съществено от тази
през нормалната секреторна фаза. Увеличаването
на дебелината на епитела се дължи на интензивна
мролиферация на базалния и спинозния слой. за
сметка клетките на суперфициалния слой. които
проявяват тенденция към намаляване поради де-
сквамация. Най-често намазките са задоволител­
ни за оценка.
Най-честата цитологична находка са навику-
ларните клетки, които представляват интерме-
диерни клетки от гликогенен тип. Те са белег за
добър прогеетеронов отговор, но на тях ме трябва
да се гледа в диагностичен аспект, като доказател­
ство за налична бременност.
Анализът на диагностичните възможности на
цитологичния метод по време ма бременност по­
твърждава добре известната по-висока специфич­
ност (между 95 и 99.8 %), при сравнително ниска
чувствителност (между 80 и 85 %) на теста. От
тази гледна точка вероятните причини за ниската
сензитивност на получените резултати са:
- Честото използване на памучен тампон, като
инструмент за взимане на клетъчен материал, е
свързано с осигуряване на по-малък травматизъм
на маточната шийка, но при по-слаби възможнос­
ти за ексфолиация на витални клетки.
- Наличието на по-голяма честота на цервико-
вагинална инфекция по време ма бременност.
Колпоскопски метод. Колноскопското изслед­
ване мо време ма бременност, независимо от някои
особености, е установена диагностична практика.
При първескини, в началото на първото триме­
сечие, по цервикса се наблюдават обширни екто-
пии, с незначителни участъци на плоскоклетъчна
метаплазия. В тези случаи най-често е налице т.
нар. ectopia circinata. Това явление се обяснява
като колпоскопски израз на „плъзгащото премест­
ване" на границата между плоския и цилиндрич-
78 / ЧАСТ I: Нормална бременност
ния епител (ГПЦЕ) в диетална ноеока, нод влия­
ние на ренродуктивните хормони.
В края на първото и в началото на второто
тримесечие започват засилени енидермизанион-
ни процеси, които съвпадат но време с еверзията.
Тези процеси достигат своя максимум през вто­
рото и третото тримесечие, като в някои случаи
метапластичната трансформация може д а навле­
зе в цервикалния канал вследствие своеобразния
„зеничен феномен" на бременността.
Нарасналата гландуларна активност с е доказва
от обилна слузна секреция на жлезите. Микрови-
лите са широки и хинертрофични, а васкуларните
процеси и децидуализацията придават характер­
ния вид на маточната шийка. Обръша с е внимание,
че типичните малки, гроздонодобни структури
на цилиндричния епител с е наблюдават най-вече
върху ектоцервикса на по-млади жени и изглежда
отразяват някои стимулации, вследствие възпали­
телни и хормонални въздействия.
Описаните колносконски промени, съчетани с
трудности в прилагането на метода и интерпрета­
цията на резултатите, често води д о хинердиагно-
*а. Това с е изразява с тенденция нормалната зона
на трансформация да с е приеме като атинична,
вследствие засилените процеси на метанлазия. а
нискостепенните колносконски изменения да с е
оценят като находки о т групата с високостенен-
ниге лезии. Тази разлика м е ж д у колноскопското
изследване на бременни и небременни е статисти­
чески достоверна, за сметка на възпалителните.
HPV и нискостепенните CIN изменения. В крайна
сметка,възможностите за агравиране на диагноза­
та налагат увеличаване на биопсичните изследва­
ния, което влиза в противоречие с н е о б х о д и м о с т ­
та от максимално щадене на бременността.
Прицелната биопсия. Д о б р е известно е, че кол-
поскопията поставя индикации за т. нар. „прицел­
на" биопсия, като посочва точно мястото откъдето
да с е вземе материалът. Колносконски прицелна­
та биопсия при бременни е позната диагностична
техника, независимо че повечето колноскописти с е
въздържат, о с о б е н о в периода на първото тримесе­
чие. Кървенето след биопсия може да бъде силно,
б е з връзка със срока на бременността, като хемос-
тазата се постига с продължително притискане на
биопсираното място. При достатъчно силен натиск,
за достатъчно време, почти всички участъци спират
бързо своето кървене. Като крайно средство, макар
и рядко се налага да се приложи и сутура. 11рилага-
нето на каутеристични средства не е желателно. В
практиката се приема, че водещото диаг ностично
поведение но време на бременност трябва да бъде
предимно консервативното, като приложението
па прицелната биопсия по време па бременност с е
препоръчва да с е извърши от опитен колпоскопист.
Ендоцервикалният к ю р е т а ж и конизационна-
т а биопсия по разбираеми причини са нецелесъ­
образни по време на бременност. Приема се, че
конизацио по време на бременност с е прави при
съмнение за стромална инвазия в директната би­
опсия, или персистиращата цитология внушаваща
инвазивен карцином.
Спазването па протокол, по който да се извършва
ранно откриване и адекватно третиране па предра-
ковите изменения на маточната шийка при бременни
жени, е част от акушеро-г инекологичната практика.
В т а з и в р ъ з к а митологичното изследване про­
д ъ л ж а в а ()а б ъ д е основен диагностичен тест з а
бременните, поради с в о я т а б е з о п а с н о с т и д о б р а
ди а гно с т и ч н а сигурност. Този т е с т т р я б в а д а
е задължителен при всички бременни жени, о щ е
при п ъ р в а т а визита, тъй к а т о повечето ж е н и не
с а посещавали а к у ш е р - г и н е к о л о г преди това.
П о з и т и в н и т е ц и т о ч а м а з к и винаги създават
проблеми за последващото поведение. От тази глед­
на точка за цитолога е важно да има предварителна
информация, че жената е бременна, за да може да с е
съобрази с цитологичните промени, индуцирани
от бременността и описани по-горе. Следващият
етап на диагностичния процес е свързан с уточня­
ване на ж е н и т е с патологични митологични на-
м а з к и чрез колпоскопско изследване, а при наличие
на индикации - и с последваща биопсия.
В зависимост от резултата на колпосконията
с е препоръчва приблизително следната схема на
поведение:
При л и п с а на к о л н о с к о н с к и а т и п и з ъ м -
цитологичен и колносконски контрол и след раж­
дането, в случай че няма прогресия на находките.
При к о л н о с к о н с к и а т и п и з ъ м :
а. Поведението при колносконски данни за нис-
костененпи лезии (HPV, C1N-1 и CIN-2 ) изисква
прицелна биопсия, като по-нататъшното наблю-
деппе па пациентката включва цитологичен, а при
възможност и колносконски контрол па всеки три
месеца, в случай че няма разминаване в резултати­
те или тяхната прогресия към утежняване. Оконча­
телна преценка за характера па лезията е необходи­
мо да с е направи 2 - 3 месеца след раждането, за­
щото евентуална динамика в тяхната тежест може
да изисква нов подход в и третирането им.
Нискорисковите изменения на маточната ший­
ка не влияят върху начина па родоразрешение.
б. Поведението при колносконски данни за
високостепенни лезии (C1N-3) е много близко д о
това при нискостепенните, като последващите
колносконски и цитологични прегледи са па по-
малък интервал о т време - па всеки 6 д о 8 с е д ­
мици. Към тази група заслужава да с е включат и
о б ш и р н и т е изменения, макар и да имат по-ниска
степен, поради трудности да с е изключат по-теж­
ки промени в съседно, колносконски атипично
поле. Ключов момент в оценката е появата па б е ­
лези за микроинвазия. Ако те са налице, с е препо­
ръчва клиновидна биопсия или конизацио. В про­
тивоположен случай консервативното поведение
може да с е отложи д о следродовия период, когато
ще са възможни по-радикални диагностични и те­
рапевтични процедури.
 9. Наблюдение състоянието на плода през бременността/ 79

9. Н А Б Л Ю Д Е Н И Е СЪСТОЯНИЕТО
НА ИЛОДА ПРЕЗ БРЕМЕННОСТТА
Д. Марков

Освен наблюдение състоянието на бременната, плода над 160 уд./мин. за период от 10 мин. и по­
от изключителна важност е и следенето на състоя­ вече (Фиг. 49). За умерена тахикардия се говори
нието на плода. Всички отклонения в развитието при честота между 160 и 180 уд./мин., а за тежка -
на бременността оказват в различна степен вли­ над ISO уд./мин. Най-честите причини за фетална
яние и върху развитието на плода. Навременно­ тахикардия са: хипоксемия, хипертермия, лечение
то установяване на нарушения в състоянието на с бета-миметици, фетална незрялост, дефекти в
плода но време на бременността дава възможност проводнага система па сърцето и др.
за съответна намеса и при необходимост предпри­
емане на родоразрешение, в интерес на майката и
плода. Наблюдението на състоянието на плода по
време на бременност се извършва чрез следните
методи:

9.1. Изслсдване на сърдечната

дейност на плода
Кардиотокографията е съвременен метод за
оценка на сърдечната дейност на плода и маточна­
та активност, който се прилага в акушерството в
трети триместър на бременността и в хода на раж­
дането. За целта е необходимо наличието на уред,
наречен кардиотокограф (акушерски монитор). В
практиката намират приложение два вида карди-
отоко! рафия - индиректна и директна. Основни­
те понятия, използвани в кардиотокографията, са
представени в Табл. 4:

Таб.1. 4. Основни понятия в кардиотокографията

Ф е 1a . m a сьрдечиа Маточни кон i ракции
лейнос 1
• Основна сърдечна • Основен маточен
честота тонус
• Тахикардия • Продължителност
Ü Брадикардия • Честота
• Акцелерация • Интензитет
Ü Депелерация
• Вариабилност
• Реактивност Фиг. 50. Ьрадикардия на п лода

Характеристика на сърдечната дей­ Б р а д и к а р д и я - трайно намаляване на ОСЧ на

ност на плода
Основна сърдечни честота (ОС 1/) сърдечна i а
честота на плода при липса па маточни контрак­
ции или други периодични промени за период oi
10 мин. Нормата на термин е между 120 160 уд /
мин. При недоносени има тенденция ОС Ч да бъде
по-висока.
Та.хнкар<)11я трайно увеличение на ОС Ч на
плода под 110 уд./мин. за период от 10 мин. и повече
(Фиг. 50). 11о степени се разделя на лека - до 100 уд./
мин., умерена 80 - 100 уд./мин. и тежка - под 80 уд/
мин. Най-честите причини за фетална брадикардия
са: хипоксемия, хипоксия, стимулация на п. vagus
(компресия на главата, медикаментозно лечение и
др.), ритъмно-проводни нарушения (АУ-блок). В ня­
кои случаи акушерският монитор може погрешно
да интерпретира пулсациите от коремната аорта па
80 / ЧАСТ I: Нормална бременност

бременната като сърдечна дейност на нлода. Запи­ ни промени в ОСЧ па плода за период от 1 мин.
сът на аортните пулсации на майката е с по-ниска (Фиг. 53 и 54). Нормално се наблюдават между 3 и
честота от тези на плода и същевременно няма вари­ 6 вълни за 1 мин. Амплитудата на флуктуациите
абилност и реактивност. При съмнение винаги да се е 6 - 25 уд./мин.
проверява пулсът на а. radialis на жената. Трайната
фетална брадикардия < 100 уд/мин. налага внима­
телно прецизиране на акушерското поведение.
v
Вариабилност - флуктуациите в ОСЧ на плода
за период от 1 мин. Нормално варира между 5 и 25 Л /1 Л
уд./мин. (фиг. 51).
Бърза вариабилност - разликата между най-
голямата и най-малката измерена стойност на сър­
дечната честота в рамките на 1 мин. Определя се
от влиянието на автономната ЦНС на плода.
Фиг. 5J. Бърза вариабилност

^ >
/•
1
"r- Л
'. V

А л
I \''
!
I
I
\ ?!• \ ;
I \
\
_J V Фиг. 54. Бавна и бърза вариабилност

Акцелерация - периодично увеличение на ОСЧ

Фиг. 51 Норма лна вариаби лност
на плода с 15 уд. за период от 15 сек.
Реактивност - наличие на 3 акцелерации за
период 30 мин. (Фиг. 55). Записът се приема за ре­
активен и когато плодът реагира с акцелерации на
т а к т и л н и и звукови дразнения, или жената проме­
ни положението си в леглото.

Фиг. 52. Намалена вариабилност

Видовете бърза вариабилност по Hon и Quilligan

са както следва: липсваща ( 0 - 2 уд./мин.); намалена
( 3 - 5 уд./мин.) (фиг. 52), нормална (6 - 25 уд./мин.),
увеличена (> 25 уд./мин.). Намалена и/или липс­
ваща бърза вариабилност се наблюдава при сънно
състояние на плода (sleeping stage), медикаментоз­
на терапия (бета-блокери, магнезий, невролептици
и др.), хипоксемия, хипоксия, голяма незрялост на
плода. Най-честата причина е сънното състояние
на плода, а най-опасната феталната хипоксия.
Бавна вариабилност - бавните и вълнообраз­
0 Лг- г • Г
Фиг. 55. Нормална реактивност
Децелерация - периодично намаление на ОСЧ
с повече от 15 уд. за време над 15 сек. Различават
се три основни вида децелерации - ранни, късни
и променливи. Тъй като тези промени на ДСТ са
свързани с маточните контракции, са описани в
главата „Наблюдение на състоянието на плода по
 с
). Наблюдение състоянието на плода през бременността/ 81
вре-те на раждането".
Характеристиката на маточните контракции е
представена в главата "Нормално раждане".
В практиката намират приложение два вида
кардиотокография - индиректна и директна.
/ / ш ) и ре к ти а кардиотокограф ни
Методът е индиректен, защото се извършва нрез
коремната стена на бременната. За целта е необходи­
мо наличието на уред. наречен кардиотокограф (аку­
шерски монитор) (фиг. 56). Сърдечна дейност на пло­
да се регистрира от трансдюсер с ииезоелектрични
кристали, който се поставя върху корема на бремен­
ната на мястото, което отговаря на най-ясно чуване
на сърдечните тонове на плода (фиг. 57). Трансдюсе-
рът се намазва с гел, за да позволи безпрепятствено­
то преминаване на ултразвуковите вълни през тъка­
ните. Оценката на маточната активност се извършва
чрез втори чувствителен електронен датчик ( гокоди-
намометър). който също се поставя върху корема (в
областта на fundus uteri) на бременната. Основната
задача на токодинамометъра е да pei истрира маточ­
ните контракции. Акушерският монитор представя
сърдечната дейност на плода и маточната активност
под формата на графичен запис на хартия.
трансдюсер токодинамометър
1%МШш
акушерски монитор
Фиг. 56. А к у ш е р с к и монитор. траи<)юсер и токодина­
мометър
Фи.'. 57. И н д и р е к т н а к а р д и о т о к о г р а ф и я
Индиректната кардиотокография се използва
широко в съвременното акушерство. Основно­
то показание е оценка на състоянието на плода в
трети триместър (> 28 г.с.) и/или в хода на ражда­
нето. Методът може да се прилага както при нор­
мално протичаща, така и при високо-рискова бре­
менност. При нормално протичаща бременност
обикновено тестът се прилага един нът седмично.
При високо-рискова бременност мониторирането
е по-често - от 2 пъти седмично, до ежедневно и
ио няколко пъти на ден в зависимост от случая.
Най-често чрез индиректна кардиотокография се
проследява високо рискова бременност и случаите
със субективно усещане на бременната за намале­
ни/спрели движения на плода и др.
Предимствата на индиректната кардиотоко­
графия са, че методът е лесен, удобен за приложе­
ние, безвреден и сравнително евтин. Той може да
се използва както при запазен, така и при п у к н а т
околоплоден мехур. На практика липсват контра-
индикации за приложението му.
Основните недостатъци на индиректната кар­
диотокография са свързани е по-лошото качество,
респ. по-малката информативност на получените
за анализ данни. В допълнение, при дълго лежане
по гръб при напреднала бременност, често се на­
блюдава т.нар. синдром на v. cava inferior, който
значително влошава качеството на записа.
Чрез индиректна кардиотокография са правят
основно два теста - тест без натоварване (Моп
Stress Test - NST) и функционален окситоцинов
тест (ФОТ).
Тест б е з н а т о в а р в а н е - N o n Stress Test ( N S T ) .
Бременната е в легнало но гръб или в ляво стра­
нично положение. Трансдюсерът и токодинамоме-
търът са прикрепени към корема й с колани. Чрез
натискане на специален бутон (event button) се
поставя знак върху записа, в случай че се усетят
активни движения на плода. Мониторният запис
се регистрира на хартия и продължава не по-мал­
ко от 30 мин. Тестът без натоварване се извършва
обикновено след 28 г.с.
Според получените резултати тестът без нато­
варване се определя като реактивен или нереакти-
вен. Реактивен (отрицателен) NST е този тест, при
който ОСЧ на плода е между !20 - 160 уд./мин.,
налице са вариабилност и реактивност и за период
от ЗО-минутен запис се наблюдават поне 3 акцеле-
рации. В допълнение, липсват нерсистиращи къс­
ни и/или променливи децелерации. Реактивният
NST намалява вероятността от поява на хронич­
но фегално страдание през следващата седмица.
Това, обаче, не гарантира липсата на остри инци­
денти от страна на пъпната връв или плацентата
(abruptio placentae).
При переактивен (положителен) NSI се наблю­
дава трайна тахикардия/брадикардия. Ii допълне­
ние записът е с намалена вариабилност и реактив­
ност. Често пъти се установяват късни и/или про­
менливи децелерации. Причините за переактивен
82 / ЧАСТ I: Нормална бременност

NST могат да бъдат от фетален или майчин про­
изход. Най-честите причини от страна па плода
са: хипоксия/ацидемия (плацентарна инсуфици-
енция), анемия, вродена сърдечна малформация,
сърдечен блок, недоносеност, преносеност, вроде­
ни малформации па ЦНС, инцидент от страна па
пъпната връв пролапс на пъпната връв. увиване
па пъпната връв около врата или други части па
плода. Диференциална диагноза се нрави па първо
място с т.пар. "сънно състояние па плода" (sleeping
stage). В тези случаи вариабилността е намалена,
по не липсва - плодът се събужда от контракциите
па Бракстън-Хикс или от палпация през корема па
бременната. Основните причини за переактивен
NST от страна па майката са: метаболитна ацидоза
(вкл. кетоапидоза), повишена температура, тера­
пия (атропин, бета-миметици/блокери, диазепам,
апестетици), артериална хипотензия, хннерактив-
па маточна дейност и др.
При регистриране па переактивен NST пре­
ди термин обикновено се предприема следното
поведение: оставя се записът да продължи още
30 мин., междувременно бременната се поставя
в ляво странично (или друго по-благоприятно)
положение, подава се 100 % кислород с маска.
случай, че от приложените мерки сърдечната
дейност па плода не се подобри, е необходимо да
се приложат допълнителни изследвания за по­
точно прецизиране състоянието па плода - ул­
тразвуково изследване (съчетано с Доплер), ФОТ.
БФН. При установяване па тежко фетално стра­
дание се обмисля спешно родоразрешепие според
акушерската ситуация.
NST може да се прилага в домашни условия,
както и да се повтаря. Основен недостатък па теста
без натоварване е сравнително голямата честота
па фалшиво-положителпи резултати (переактивен
NST). Методът не дава информация относно ком­
пенсаторните резерви на плода, тъй като липсва
обременяващ фактор. Но тази причина тестът е
с по-малка специфичност за фетален дистрес от
ФОТ и ЬФН. В допълнение записът при NST зави­
си от някои фактори като: затлъстяване у майката,
хидрамнион, движение па плода/майката, прием па
антидепресанти, сънно състояние па плода и др.
Функционален окситоцинов тест (ФОТ). При
него изкуствено се предизвикват маточни кон­
тракции чрез интравенозна инфузия с Окситоцин.
Но този начин макар и за кратко плодът се поста­
вя в „състояние па стрес", т.е. прави се оценка на
компенсаторните възможности па плода. В този
смисъл ФОТ е тест за откриване па ранна утеро-
плацептарна недостатъчност и търси отговор на
въпроса колко тежко е увреждането на плода.
Техниката па ФОТ изисква: първоначално да
се пристъпи към мониториране па детските сър­
дечни тонове, както при NST. за период от около
20 - 30 мин.. Следва включване на интравенозна
инфузия па Oxytocin 5 UI в 500 ml 0.9 % NaCl, с
цел предизвикване па маточни контракции. При
липса па инфузионна помпа първоначалното до­
зиране започва от болката с 4 - 6 капки в мину­
та. Постепенно дозата се увеличава с 2 к. през 15
мин., до получаване па 3 - 4 контракции (трае­
щи поне 40 - 60 сек.) за период от 10 мин. След
достигане па този брой контракции дозата па
Окситоцина не се повишава повече. Общата про­
дължителност на периода с маточни контракции
следва да бъде 30 - 40 мин. Нрез този период се
следи за появата па децелерации (израз на уте-
ро-плацентарна недостатъчност). В хода па теста
периодично се проследяват кръвното налягане и
пулсът па бременната.
Патофизиологичният механизъм, чрез който се
обяснява действието на ФОТ. е следният: повиша­
ването па честотата и интензитета на маточните
контракции води до покачване на интраутеринно-
то налягане и на миометралното налягане. Това от
своя страна е свързано с увеличаване на налягането
върху кръвоносните съдове, преминаващи през ми-
ометриума. Но време на контракция те колабират,
което изолира интервплозните пространства от
приток на кръв н намалява достъпа па кислород. В
случай че е налице утеро-плацентарна недостатъч­
ност на мониторния запис се регистрират късни де­
целерации. Основните резултати, които се наблю­
дават при ФОТ, са представени на Табл. 5:
Основните предимства па ФОТ са, че по-рано
от NST показва заплаха от появата на фетално
страдание. По-малка е честотата на фалшиво по-

Tao.i. 5. Основни видове Ф О Т спря мо резултата

Видове ФОТ Проява Поведение
Отрицателен Липса на късни децелерации в периода па изследването Да се повтори
добри компенсаторни възможности след 7 дни
Положителен (Слаби компенсаторни възможности) Обсъжда се спешно ро­
късни децелерации при > 50 % от адекватни контракции доразрешепие,
съмнителен - късни децелерации при < 50 % от контракциите, съобразно състоянието
ако + късни децелерации преди да се получат адекватни па бременната и геета-
контракции - да се повтори ционния срок
Хиперстимулнран > от 4 контракции за 10 мин и/или > 90 сек
ако при тези условия липсват късни децелерации е от­
рицателен
Незадоволителен < от 3 - 4 контракции за 10 min
Качеството па записа е лошо
 9. Наблюдение състоянието на плода нрез бременността/ 83

лож-ителните резултати от NST. о с о б е н о в ранния Дихателните движения на плода се изследват при

трети триместър.
За разлика о т NST. извършването на ФОТ има
контраиндикации. На първо място ФОТ е проти­
вопоказен при опасност о т преждевременно раж­
дане (при близнаци, ННОМ, ипсуфициенция на
маточната шийка), при случаи с вагинално кръво­
течение (placenta previa, abruptio placentae). Отри­
цателният тест не гарантира непременно че раж­
да н е т о ше протече б е з проблеми. Не на последно
място ФОТ може да предизвика нежелано отключ-
ване на п р е ж д е в р е м е н н о раждане.
Директни кардиотокография
Директната кардиотокография с е използва за
мониторен контрол на ОСЧ на плода и маточната
активност в хода на р а ж д а н е т о (виж наблюдение
състоянието на плода в хода на раждането).
9.2. Биофизикален профил
Биофнзикалният профил (БФН) представля­
ва неинвазивен метод за мониториране състоя­
нието на плода преди раждането. Основава с е па
комплексната оценка на 5 основни биофизикални
параметъра на плода. Четири от тях са ехограф-
ски (т.е. за целта е н е о б х о д и м о осъществяване на
ултразвуково изследване), а един с е определя чрез
извършване на NST. На всеки от критериите с е
дава количествена оценка (скор). Следователно,
за да с е определи биофизикалният скор, е необхо­
д и м о извършването на ултразвуково изследване
в реално време с пр од ъл жи т ел ност от 3 0 мин. и
запис на д е т с к и т е сърдечни тонове ( N S T ) с аку­
шерски монитор от 3 0 мин.
Четирите ултразвукови критерии, които с е из­
следват в рамките на 3 0 мин. ехографски преглед,
са: д и х а т елни движения на плода, големи трун-
кусни движения, фетален т о н у с (флексия-екстен-
зия) и оценка на о б е м а на околоплодната течност.
наблюдение на диафрагмата и торакса на плода за
наличие на характерните движения по време на
дишане. За да с е получи нормална оценка, следва
да има период от 30 сек. на дихателни движения в
рамките на 30 мин. изследване. Големите движе­
ния на тялото или крайниците на плода следва да
с е наблюдават поне 3 пъти за периода на изслед­
ване. Нормалният фетален тонус означава нали­
чие на поне една пълна екстензия и флексия на
крайниците или тялото. Отварянето или затваря­
нето на ръката също участва във формирането на
нормален скор. Бавната екстензия на тялото или
крайника, с непълно връщане д о флексия. не с е
приема като част от скора. Четвъртият ехографски
компонент па БФН е оценката на околоплодната
течност. Като нормално с е определя количеството
с максимален вертикален д ж о б о т > 2 cm. Всеки
о т ехографските компоненти получава оценка 0
(абнормна) и 2 (норма). Последният компонент на
БФН е извършването на NST. Нри реактивен N S T
оценката е 2, при нереактивен - 0. Максималната
оценка при БФН по Манинг е 10. (табл. 6 )
Поведението след оценката на БФН е както
следва: Нри БФН > 7 обикновено няма индикации
за бързо родоразрешение, нри което изследването
с е повторя след 1 седмица. Нри БФН < 6 е пока­
зано Доплерово изследване на кръвотока в у т е р о -
плацентарната и фето-плацентарната циркулация
и/или ФОТ. Нри диагностициране на тежко фетал-
но страдание с е обмисля спешно родоразрешение.
Основните предимства на ЬФН са. че мето­
дът няма противопоказания. За разлика от ФОТ.
БФН може да с е прилага в началото на трети три­
местър, когато ФОТ може да предизвика нежела­
но преждевременно раждане. Счита с е че БФН е
сравнително по-достоверен метод за оценка на
състоянието на плода, тъй като се изследват пове­
че показатели.
Недостатъците на БФН са, че извършването му
налага използването на скъпа апаратура (ултраз­
вуков апарат, акушерски монитор) и специално
подготвен персонал. В допълнение, изследването

Табл. 6. К р и т е р и и ш оцсика и а п о к а ninw ninic uci h<l>ll (no Мании.')

С л е д я т с е ja п е р и о д o i 3 0 m i n : 2 (норма) 0 ( а б но р м ни)
Нма по-малко от 30 sec
1. Д и х а телни движения на плода Д Д П траещи не по-малко от 30 sec период с Д Д П
Нма 3 или повече изразени движения
(едновр. движения на тяло и крайници 2 или <
2. Големи трункусни д вижени я
са I движ.)
Крака в непълна екстен­
Най-малко 1 бърза екстензия зия, б е з възстановяване
3. Фл е кси я-екстен з ия и флексия на крака напълно на флексията

4. Обем па околоплодната Наличие на д ж о б от LA с максимален < 1 c m

те чн о с т вертикален размер > 2 cm
3 или > акцелерапии (15/15) 2 или <
5. Реактивност ( N S T белег) + активни движения
Максимален резултат 10 -

0
М инимален резултат
84 / ЧАСТ I: Нормална бременност
е трудоемко. Тези недостатъци ограничават при­
ложението на БФП в ежедневната практика.
9.3. Ултразвукови изследвания
в акушерството - видове
Ултразвуковото изследване (ехография. C O -
HOI рафия) представлява съвременен метод за
образна диагностика, който се основава на гене­
рирането и последващо улавяне на отразени от
вътрешните човешки органи и структури вибро-
акустични ултразвукови вълни. Сигналът се пред­
ставя графично и се анализира компютърно.
Звуковите вълни имат две основни характерис­
тики: честота и амплитуда. Вълните с висока чес­
тота имат по-малка дължина (скорост = дължина на
вълната X честота). От своя страна, честотата се оп­
ределя от броя на вибрациите, които се получават за
една секунда и се измерва в херпи (Hz). Човешкото
ухо чува само звук е честота па вълната в интервала
от 20 Hz до 20 000 Hz. Понятието „ултразвук" се из­
ползва за звуковите вълни, които са пад 20 000 Hz и
нормално не се чуват от човешкото ухо.
Извършването па ултразвуково изследване на­
лага използването на трансдюсер, който излъчва
високо-честотни звукови вълни (3.5 - 7.5 MHz)
към региона на интерес (плода). Ултразвукови­
те трансдюсери работят обикновено в диапазона
между 3 и 10 мегахерпа (MHz). Част от звукови­
те вълни преминават нрез изследваните тъкани,
а друга част се поглъщат или се разсейват. Трета
определена част се връщат обратно към трансдю-
сера. Скоростта на разпространение на звукови­
те вълни в човешките тъкани е постоянна - 1540
m/sec. Тя се определя от дължината на вълната и
честотата й. Като се има предвид това, може да
се изчисли времето, необходимо на всяко ехо да
се върне обратно от рефлектора д о трансмитера.
Получените сигнали се представят на монитор
според тяхната дълбочина п сила. Но този начин
се генерира ехографския образ.
Важно е да се подчертае, че по-високата често­
та предоставя по-добра разделителна способност и
качество на изображението. Това, обаче, е за смет­
ка на намаляването на проникването в дълбочина
(пенетрацията). Следователно при трансвагипало-
то ултразвуково изследване се използва ултразвук
с по-висока честота, тъй като изследваните орга­
ни са в по-голяма близост и ехографското изобра­
жение е с много добра разделителна способност.
В някои случаи, при сканиране на големи кисти,
миоми и др. формации, излизащи извън предели­
те на малкия таз, поради но-малката ненетрация,
е необходимо трансвагиналният достъп да бъде
комбиниран с трансабдоминално ултразвуково
изследване.
Ултразвукът предизвиква биологични ефекти,
които могат теоретично да доведат до увреждане
па тъканите но два основни механизма. От една
страна звуковите вълни могат да бъдат директно
превърнати в топлина, а от друга - да доведат д о
кавитация чрез образуването на газови мехурчета
в тъканите. Макар редица задълбочени изследва­
ния непрекъснато да показват, че диагностични-
яг ултразвук е безопасен за хората, теоретичните
рискове остават. Следователно важно е ултразву­
ковото изследване да се извършва но медицински
показания и да се използват най-ниските възмож­
ни настройки, които осигуряват адекватно качест­
во на изображението - т. нар. принцип на ALARA
(As Low As Reasonably Achievable).
Ултразвуковото изследване намира широко
приложение в съвременното акушерство. Методът
се използва за:
• Диагностициране на р а н н а т а бременност
и нейните потенциални усложнения (различните
форми на спонтанен аборт, съмнение за ектопична
бременност и др.)
• Диагностициране на различни гинеко­
логични заболявания по време на бременността -
миома на матката, яйчникови кисти, аднексиалпи
формации и др.
• Диагноза на многоплодната бременност
и нейните усложнения;
• Фетална биометрия - чрез ултразвуково­
то изследване е възможно да се оценят и измерят
размерите на геетационния сак. както и на различ­
ни параметри на ембриона и плода (парието-сак-
ралеп диаметър, размери на главата, корема, край­
ниците и др.). Възможно е и те да бъдат съпоставе­
ни с нормалните им стойности за съответния срок
на бременността. Но този начин се преценяват ем-
брионалпия/феталпия растеж и развитие.
• Фетална морфология - ултразвуковото
изследване е основен метод за диагностициране
па структурните аномалии на плода (фетус = плод,
морфос = структура, логос = наука). Прегледът на
феталната морфология може да се извърши в раз­
лични срокове на бременността. Препоръчителни
геетационни срокове, в които е удачно плодът да
бъде внимателно огледан, са периодите между 11 -
14 геетациопна седмица (г.с.), 1 8 - 2 3 г.с. и 28 - 32 г.с.
• Ултразвуков скрининг за хромозомни ано­
м а л и и (ХЗА) на плода - ултразвуковото изследва­
не само по себе си не може да диагностицира ХЗА
па плода. Установяването на ехографски маркер и/
или структурна аномалия чрез ултразвук увели­
чават риска за асоциирана ХЗА па плода, т.е. мето­
дът може да се използва като средство за скрининг.
• Ултразвуков скрининг за преждевременно
р а ж д а н е - основава се на измерване па дължина­
та па маточната шийка. Изследването се извършва
чрез трансвагинален (през влагалището), трапспе-
ринеален или трансабдоминален (през корема) дос­
тъп. Счпта се, че при дължина на маточната шийка
по-малко от 2.5 cm рисковете за преждевременно
раждане нарастват. Ехографското измерване на ма­
точната шийка се извършва след 18 г.с.
 9. Наблюдение състоянието на плода през бременността/ 85

• Фетална ехокардиография (ФЕхоКГ) -

представлява високо специализиран ултразвуков
преглед на феталпото сърце. Извършва се в раз­
личните срокове па бременността. Най-рано е въз­
можно да се осъществи в около 13 - 14 г.с.,-чрез
трансвагинално ултразвуково изследване (при­
лага се предимно при високо-рискови бременни).
Традиционно феталната ехокардиография се пла­
нира около 20 г.с. (18 —23 г.с.), тъй като в ранните
гестационни срокове сърцето е прекалено малко и
подлежи на последващо развитие.
• Доплеровото изследване на майчино-фе-
талната и фето-плацентарната циркулация пред­
ставлява високо-специал изпрано ехографско
изследване, което се използва за оценка и мони-
ториране състоянието на плода в матката. Изслед­
Фиг. 54. Измерване на CRL « 12 г.с.
ването е показано предимно при високо-рискова
бременност (при преекламнсия, хронична хипер­
Феталната биометрия за определяне срока на
тония, захарен диабет, Rh-изоимунизация и др ).
бременността във втори триместър е по-неточна
• Ехографско оценка на плацентата, пъп­
- I решката в изчисления ВТР в 20 г.с. е приблизи­
ната връв, околоплодната течност.
телно ± 7 - 10 дена. Обикновено се измерват след­
_1 Помощен метод прн инвазивни манипула­
и т е параметри: бппариеталпият диаметър (BPD
ции - биопсия на хориоп, амниоцентеза, кордоцен-
- biparietal diameter), обиколката на главата (НС
теза и др.
head circumference) (Фиг. 60), обиколката на ко­
рема (АС - abdoMnn.al circumference), дължината
Фетална би омел рия на бедрената кост (PL - femur length) (Фиг. 61).
Ултразвуковото изследване позволява опре­
деляне срока па бременността чрез измерване на
диаметъра на гестационния сак и на определени
параметри па ембриона/плода - т.пар. биометрия.
Подходът е особено полезен в случаите е неясна
менструална анамнеза, тъй като може да се из­
ползва за прецизиране на вероятния термин на
раждане (ВТР).
Гестационният срок се определя най-точно
чрез измерване на парието-сакралния размер
(CRL - crown rump length) на ембриона/плода в
първи триместър - между 7 и 12 г.с. (фиг. 58 п 59).
В този срок ембрионът/плодът има сравнително
стръмна крива па растеж, поради което грешка­
та в изчисляване на вероятния термин за раждане
(ВТР) е малка - в рамките на ± 3 —5 дена. С RL не
Фиг. 60. Измерване на BPD и Н С в 2 0 г.с.
се измерва след 14 г.с.

L г З
• р В ^ в . *

Фиг. 61- Измерване на FL в г.с.

Фиг. 5#. Итсрнанс на CRL « ^ .'.г.
86 / ЧАСТ 1: Нормална бременност
Ултразвуковото изследване в грети триместър
най-неточно определя ВТР поради големите вариации
в индивидуалната крива на растеж на всеки плод ±3
г.с. Измерват се същите параметри на плода, както във
втори триместър. Следователно колкото по-рано се из­
върши феталпата биометрия, толкова по-точно е опре­
делянето на ВТР. В допълнение, измерването на повече
от един параметър и комбинирането им в обща оценка
на ВТР намалява грешката от измерванията.
Ултразвукова оценка на феталпата
анатомия (морфология)
Ултразвуковото изследване за оценка на феталпа­
та морфология представлява високо-специализиран
ехографски преглед, чиято основна цел е да изключат
или диагностицират най-честите структурни ано­
малии па плода. Изследването може да се извърши
в различните гестациопни срокове. Обикновено се
планира между 1 - 14 г.с., 1 8 - 2 3 г.с. и 28 - 32 г.с.
Чрез ултразвуковото изследване между 1 1 - 1 4
г.с. могат да се диагностицират някои от големи­
те структурни аномалии па плода - аненцефалия
(фиг. 62), дефекти по предна коремна стена, ано­
малии па крайниците па плода, уголемен пикочен
мехур (megacystis) и др. Ранното диагностицира­
не на тежки и несъвместими с живота аномалии
дава възможност за прекъсване на бременността в
по-ранен гестационен срок. О т една страна това е
свързано с по-нисък риск за бременната, а о т друга
- има по-малка себестойност.
•^ ^ Ш
к Ш
1f f S /
ä
•*.>• iш
^Z* 'J'J• % ш Л * .
ш
1
'• W ;
. '
Фиг. 62. Аненцефалия на плода е 13 г.с.
Фиг. 63. Уголе мен пикочен мехур (megacystis) на п лода в 12 г.с.
Извършването па ултразвуково изследване
между 1 1 - 1 4 г.с. е свързано и с някои допълни­
телни предимства:
• Ултразвуково изследване в първи тримес­
тър (в т.ч. < 11 г.с.) позволява ранно диагностици­
ране па бременността и нейните потенциални ус­
ложнения - спонтанен аборт, ектопична бремен­
ност, гроздовидна бременност и др.
• Ултразвуковото изследване между 11
14 г.с. позволява точно определяне на термина
за раждане, чрез измерване па отделните части и
структури па плода (фетална биометрия).
ü Ултразвуковото изследване между 1 1 - 1 4
г.с. може да се използва като ефективно средство за
ехографски скрининг за ХЗА на плода.
• Ултразвуковото изследване между 1 1 - 1 4
г.с. позволява ранно диагностициране на многоп-
лодпата бременност и нейната хорпалност, което е
важен прогностичен фактор относно крайния из­
ход па бременността.
Основният недостатък на ултразвуковото из­
следване в ранните гестациопни срокове е, че пло­
дът е с малки размери и подлежи па последвашо
развитие. Ио тази причина обикновено се планира
повторна ехографска оценка па феталпата морфо­
логия между 1 8 - 2 3 г.с. (оптимално около 20 г.с.).
Ултразвуковото изследване в този срок позволява
внимателно оглеждане па всички органи и струк­
тури па плода, вкл. преглед па сърцето и л и ц е т о
па плода (по правило сърцето и лицето са трудни
за оглеждане в по-ранните срокове на бременност­
та). Целта е да се изключат или установят по-го-
лямата част о т възможните за диагностициране
структурни аномалии. Иай-честите структурни
дефекти па плода, които се установяват между 18
- 23 i.e., са аномалиите на централната нервна сис­
-
'
• :
ä *
j m тема (фиг. 64 ), гръбначния стълб, лицето, сърцето
(фиг. 65), коремните органи и крайниците.
Щ
Фиг. 64. Вентрикуломега.лия и признак на лимона при
спина бифида е 2 0 г.с.
Една относително по-малка част о т структур­
ните аномалии па плода могат да се диагности­
цират едва в трети триместър па бременността.
 9. Наблюдение състоянието на плода през бременността/ 87

Фиг. 67. Степен на зря лост 0 (no Grannum)

При степен 1 (по Grannum) плацентарната тъ­

кан има разнородна ехогенпост, налице са леко
нагъване (индентация) на хорионната пластинка,
Фиг. 65. Теж ка сърдечна аномалия в 23 г.с. в парепхима се наблюдават равномерно разпреде­
лени дребни хиперехогенни ядра (фиг. 68 и 69).
Такива са някои аномалии на централна нервна
система (някои форми на хидроцефалия, аневри-
зма на вена на Гален и др.). сърцето, овариалните
кисти (при фетуси от женски пол) и др.
Ултразвуково изследване па плацентата
Чрез у л т р а з в у к о в о т о и з с л е д в а н е на п л ац ен ­
т а т а се прави о ц е н к а на нейната л о к а л и з а ц и я ,
д е б е л и н а , с т е п е н на з р я л о с т и е х о с т р у к т у р а .
Това е з а д ъ л ж и т е л е н к о м п о н е н т от п р о т о к о ла на
всеки е х о г р а ф с к и п р е глед с л е д 12 г.с. Е х о г р а ф -
с к и т е х а р а к т е р и с т и к и на н о р м а л н а т а п л а ц е н т а
варират в зависимост от гестационния срок.
Фиг. 6ft. Степен на зря лост I (no Grannum)
Нормално дебелината на плацентата варира
между 2 и 5 cm. При дебелина пад 5 cm се гово­
ри за плацентомегалия. Най-честите причини за
плацентомегалия са захарен диабет, Rh-изоиму-
низация, вродена инфекция, неимунен хидронс,
хромозомна аномалия иа плода и др.
Ехог р а ф с к и т е с т е п е н и па з р я л о с т на п л а ц е н ­
т а т а са о п и с а н и о т G r a n n u m . С п о р е д н е г о т е с е
р а з д е л я т па ч е т и р и о с н о в н и в и д а - о т 0 д о 3.
При с т е п е н 0 (по G r a n n u m ) п л а ц е н т а р н а т а т ъ ­
кан е с х о м о г е н н а е х о г е н п о с т , н а л и ц е е г л а д к а
б а з а л н а част, л и п с в а и н д е н т а ц и я па х о р и о н н а -
та пластинка, липсват хиперехогенни ядра или
к а л ц и ф и к а т и в п а р е п х и м а на п л а ц е н т а т а (фиг. Фиг. 69. Степен на зря лост I (no Grannum)
66 и 67).
При степен II (по Grannum) плацентарната тъ­
кан е с разнородна ехогенпост, хорионната плас­
тинка е силно нагъната, наблюдават се множество
базални хиперехогенни ядра (фиг. 70 и 71).

Фиг. 70. Степен на зря лост И (no Grannum)

Фиг. 66. Степен на зря лост 0 (no Grannum)
88 / ЧАСТ 1: Нормална бременност
Фиг. 71. Степен па зря лост П (no Gi annum)
При стенен 3 (по Grannum) нлацентарната т ъ ­
кан е с разнородна ехогенност, има дълбока, добре
изразена индентация на хорионната пластинка,
наблюдават се множество хинерехогенни ядра
(калцификати), както и хиноехогенни окръглени
сенки в центъра на котиледоните, т.нар. fall-out
пространства (фиг. 72 и 73).
Фиг. 72. Степен па зрялост HI (по Grannum)
Фиг. 73. Степен на зря лост III (no Grannum)
На практика степените на зрялост на плацента­
та се определят основно от наличието или липсата
на калцификати в нея. В първи и началото на вто­
ри триместър по нравило се наблюдава G r 0 сте­
нен на зрялост па плацентата. Обикновено преди
27 г.с. се наблюдава степен на зрялост на плацен­
тата G r 1. Между 27 и 32 г.с. степента на зрялост
е обикновено G r II. След 38 г.с. в около 30 % от
случаите се наблюдава стенен на зрялост G r Hi.
Нри наличие на промени по типа G r HI нреди 34
г.с. следва да се мисли за възможна плацентарна
инсуфициенция и/или НУРН. Тютюнопушенето
увеличава степента па зрялост на плацентата.
След оценката на дебелината и степента на зря­
лост, следващата важна стъпка в exoi рафското из­
следване на плацентата е определянето на нейната
локализация. Плацентата може да бъде локализи­
рана но fundus uteri, но предна (фиг. 74) или задна
маточна стена, но ляв, десен маточен кант или да е
иредлежаща, т.е. да става д у м а за някоя от форми­
те на placenta previa (фиг. 74 и 75).
Фиг. 74. Ниско разпо ложена предна п лацента.
Фиг. 75. Placenta previa posterior
Е х о г р а ф с к а т а о ц е н к а на о т н о ш е н и е т о м е ж д у
д о л н и я п о л ю с на п л а ц е н т а т а и в ъ т р е ш н и я о т в о р
на ш и й к а т а па матката (OICC) има в а ж н о к л и ­
н и ч н о значение в а к у ш е р с т в о т о . В с л у ч а й че
р а з с т о я н и е т о м е ж д у т я х е м е ж д у 0.5 и 4 cm с е
говори за ниско п р и к р е п е н а плацента. С ч и т а се.
че в около 90 % о т с л у ч а и т е с ниско разположе­
на п л а ц е н т а се наблюдава т.нар. „ м и г р а ц и я на
п л а ц е н т а т а " в п о - к ъ с н и т е г е е т а ц и о н н и срокове,
поради п р о г р е с и в н о т о у д ъ л ж а в а н е на д о л н и я
маточен сегмент. О т д р у г а с т р а н а , т о т а л н а т а
placenta previa във втори т р и м е с т ъ р о б и к н о в е н о
нс променя с в оя т а л о к а л и з а ц и я д о края на б р е ­
менността.
Ретроплацентарният хематом се визуализира
 9. Наблюдение състоянието на плода през бременността/ 89

ехографски о б и к н о в е н о като окръглена сянка с

разнородна ехогенност, разположена м е ж д у ба-
залната зона на плацентата и маточната стена
(фиг. 76). > с т а н о в я в а се при бременни с к л и н и ч н а
картина и с ъ м н е н и е за abruptio placentae. Обик­
новено се съчетава с о с т р о ф е т а л н о страдание -
обратен/липсващ кръвоток в а. umbilicalis (фиг.
77 ), намалена в а р и а б и л н о с т и р е а к т и в н о с т на мо­
нитори и я запис на с ъ р д е ч н и т е тонове на плода.

Фиг. 78. Хориоангиом -ултразвуково изследване

+Dist. 1 1 . 6 2 c m
xDlst. 6 . 1 5 c m
+ / x 188.94%
Avg.( +,x) 8 . 8 9 c
Avg. 8 . 8 9 c m

Фиг. 76. Обширен ретроп лацсишарен хематом в ре}\ i-

тат на abruptio placentae

Фиг. 79. Хориоангиом макроскопски препарат

Ултразвуково изследване на пъпната

връв

Пъпната връв може да бъде визуализирана

Фиг. 77. Съпътстващо ос тро фета лно стра<)ание
ратен кръвоток в а. umbilicalis
Х о р и о а т иомите представляват най-чести-
те тумор и на плацентата. Те обикновено има!
разнородна ехографска с т р у к т у р а с кистичен и
солиден компонент (фиг. 78 и 79). И з с л е д в а н е ю
на кръвотока в т у м о р а с Color и Pulsed Doppler
установява н а л и ч и е на вълнови криви с харакге-
ристика, подобна на тази в а. umbilicalis. При ра {-
мери на т у м о р а по-големи от 5 cm е възможно да
се наблюдават кардиомегалия и сърдечна недос­
татъчност във връзка с механичното натоварване
на ф е т а л н о т о сърце.
ехографски за първи път към 8 - 9 г.с. Тя нормално
е изградена от 3 съда - две пъпни артерии и една
пъпна вена (фиг. 80), които са обвити във Вартони-
ева пихтия. Пъпната връв има характерен „усукан"
вид, който е по-силно изразен във феталния й край.
Ултразвуковото изследване на пъпната връв се из­
об­ ползва за: определяне броя на съдовете в пъпната
връв, идентифициране на случаите с единствена
пъпна артерия (фиг. 81); оценка на инсерцията на
пъпната връв към корема на плода и към плацента­
та; определяне па т.нар. индекс па усукване (coiling
индекс); оценка на наличието на пухал на пъпна
връв (в трети триместър); диагноза па прсдлежа-
ние/пролапс на пъпна връв; установяване на ано­
малиите на пъпната връв (кисти, тумори, истински
възел па пъпната връв и др.) и др.
Оценката на броя на съдовете в пъпната връв е
важен елемент от всеки ехографски преглед в аку­
шерството след 12 г.с. Единствена пъпна артерия се
90 / ЧАСТ I; Нормална бременност

наблюдава в 1 - 1.5 % от случаите при еднонлодна

бременност и в до 5 % при двунлодна бременност. На
практика няма значение коя от двете артерии липс­
ва - дясната или лявата. При изолирана находка се
препоръчва единствено насочено ехографско просле­
дяване на бременността. При установяване на асоци­
ирани аномалии се предлага фетално кариотипирапе,
за изключване па хромозомна аномалия на плода.

Фиг. НЗ. Маргинална инсерция на пъпната връв в 2 0 г.с.

В около и под 1 % от случаите се наблюдава

Фиг. НО. Три съда в пъпната връв (норма)
т.нар. веламентозна инсерция па пъпната връв (фиг.
84 и 85). При пея умбиликалните съдове се при­
крепват към околоплодпите мембрани, далеч от об­
щата плацентарна маса. Веламентозната инсерция
па пъпната връв се наблюдава по-често при близ­
наци. Състоянието се диагностицира сравнително
рядко пренатално. Важно от практическа гледна
точка в такива случаи е да се изключат vasa previa.

Фиг. HI. Д в а с ъ д а в пъпната връв (единствена пъпна

артерия) - изследване с Color Doppler

Визуализирането па инсерцията на пъпната връв

към пъпа па плода се извършва при всеки ехограф-
ски преглед за изключване па дефекти па предна ко­
ремна степа (омфалоцеле, гастросхизис). Препоръ­
чително е да се изследва и инсерциопното място па
пъпната връв в плацентата (фиг. 82), което обикно­
вено е локализирано в общата плацентарна маса. В
някои случаи прикрепването па пъпната връв става
в края па плацентата (insertio marginalis) (фиг. 83).

Фиг. Н5. Веламентозна инсерция на пъпната връв ма-

Фиг. Н2. Нормална инсерция на пъпната връв в 2 0 г.с. кроскопски препарат
 9. Наблюдение състоянието на плода през бременността/ 91
Индексът на усукване се изчислява като
общият брой на пълни васкуларни намотки се
разделя на д ъ л ж и н а т а на пъпната връв. За хи-
перусукване се говори при НУ > 0.3 намотки/
cm), а за хипоусукване (ИУ < 0.1 намотки/cm).
Счита се, че и двата случая са асоциирани с но-
висок фетален риск.
Нухалната пъпна връв прави примка от 360
градуса около врата на плода. Честотата на доло­
вената с ултразвук увита около врата пъпна връв
преди раждането варира според авторите от 6 %
до 37 %. За да се постави ехографски диагнозата
следва поне 3/4 от шията да бъде обхваната от
пъпна връв. Наличието на две или повече примки
се наблюдава между 2.5 % и 8.3 % от всички бре­
менности (фиг. 86 и 87 ).
При предлежание или пролапс иа пъпната
връв ехографски се наблюдават бримки oi пъп­
на връв, разположени пред предлежащата час!
на плода (фцг. 88 и 89). Находката се наблюдава
по-често при неправилно положение/иредлежа-
ние на плода, хидрамнион, многоплодна бре­
менност и др.
Фиг. HS. Предлежание н а пъпната връв
Фиг. Н9. Пролапс н а пъпната връв
Интсрвенцнонална ехографии
Ултразвуковото изследване се използва като
допълнителен метод при извършването на редица
инвазивни манипулации в съвременното акушер­
ство - биопсия на хорион, амниоцентеза, кордо-
центеза, селективен ембрио-/фетоцид и др.
Биопсията на хорион и амниоцентезата се
извършват при съмнение за асоциирана ХЗА на
плода. В миналото подобни манипулации са осъ­
ществявани на сляпо или под рентгенографски
контрол. Днес те задължително се извършват
под постоянен ехографски контрол. Ролята на ул­
тразвука в такива случаи с да визуализира върха
на иглата от навлизането й през кожата на бре­
менната до достигането и до крайната цел (при
биопсия на хорион или амниотичната кухина при
амниоцентеза). Целта е да се избере най-краткият
и безопасен път на проникване (за предпочитане
не се минава през плацентата, миоми и др.), както
и да се намали броят на несполучливите опити.
След манипулацията обикновено е пулсов Доп-
лер се регистрира сърдечната дейност на плода.
Най-честата индикация за кордоцентеза е из­
вършването на интраутеринна хемотрансфузия в
случаи с тежка Rh-изоимунизация на плода и не­
възможност за родоразрешение поради ранен гес-
92 / ЧАСТ I: Нормална бременност

тационен срок. При кордоцентеза ехографията с е

използва за локализиране на инсерционното място
на пъпната връв към плацентата, както и за мони-
торирапе състоянието па плода по време п след ма­
нипулацията и за изключване на кръвотечение от
пункционното място.
Ултразвуковото изследване може да се използва и
при други инвазивни манипулации, като отбременя-
ваща амниоцентеза при случаи с тежък фето-феталеп
трансфузионен синдром, селективен ембриоцид при
случаи с многоплодна бременност от висок порядък
след инвитро забременяване, селективен фетоцид на
засегнат близнак при двуплодна бременност и др.

21), 3D и 41) ехография

Конвенционалното или д в у и з м е р н о (21)) ул­

тразвуково изследване с е основава на к р о с - с е -
кционно сканиране през региона па интерес. Ii
този случ ай изследователят сам д в и ж и и ротира
сондата, и ри което р а з л и ч н и т е ехографски и з о ­
бражения с е показват в реално време на м о н и т о ­
ра. Във всеки е д и н момент о т прегледа са полу­
чава с а м о но един виртуален с р е з ирез изследва-
кия орган, който с е представя в д в е т е равнини
на пространството - „х" и „у". На практика н е
с е получава информация за третата равнина о т
п р о с т р а н с т в о т о - "z". О б и к н о в е н о е х о г р а ф с к и т е
изображения в 21) р е ж и м с е представят в сивата
скала. На снимката е показан пример на профил
на плода в 21) режим в 19 г.с. (фиг. 9 0 )
Фиг. 90. Профи л на лицето на плода
С н а п р е д в а н е т о на т е х н о л о г и и т е и ком-
п ю т ъ р и з а ц и я т а на е х о г р а ф с к и т е апарати с т а ­
на в ъ з м о ж н о д а с е п о л у ч а в а и н ф о р м а ц и я и за
третата равнина в п р о с т р а н с т в о т о (фиг. 91).
Т р и и з м е р н и я т ( 3 D ) у л т р а з в у к с е о с н о в а в а на
а в т о м а т и ч н о т о или ръчно п р и д о б и в а н е на п о ­
р е д и ц а о т 21) и з о б р а ж е н и я , които с л е д с л о ж н а
софтуерна обработка с е представят под форма­
та на т р и и з м е р н и (31)) е х о г р а ф с к и о б р а з и . К о ­
гато г е н е р и р а н и т е о б р а з и са с т а т и ч н и , т.е. не
с е д в и ж а т па екрана , с е говори с к а н и р а н е в 31)
р е ж и м . На с н и м к а т а (фиг. 91 ) е показан п р и м е р
Фиг. 9!. Лицето на плода в 3D р е ж и м
с н о р м а л н и л и ц а па ф е т у с и в р а з л и ч н и с р о к о ­
ве на б р е м е н н о с т т а в 3 D р е ж и м . Тогава когато
към т р е т о т о и з м е р е н и е с е прибави и в р е м е т о ,
т.е. п л о д ъ т с е в и з у а л и з и р а в т р и и з м е р е н ( 3 D )
р е ж и м и с е д в и ж и на екрана, с е говори вече за
ч е т и р и и з м е р н а (4D) е х о г р а ф и я ( п о д ч е т в ъ р т о т о
и з м е р е н и е с е има в п р е д в и д в р е м е т о ) .
9.4. Доплерово изследване иа
плода
Доплеровото изследване представлява неинва-
зивен ехографски метод за оценка на утеро-пла-
центарната и фето-плацентарната циркулация.
Доплерът в акушерството с е използва като сред­
ство за скрипинг, диагностика, контрол на прила­
ганата терапия и като инструмент за научно-из-
следователска дейпост.
В практиката с е използват различни Д о п л е р о -
вп изследвания, представени в Табл.7
Доилеровата велосиметрия па у т е р о - п л а ц е н -
тарната и фето-плацентарната циркулация по­
чива па принципа, че звуковите вълни, които с е
отразяват о т д в и ж е щ с е рефлектор (например
е р и т р о ц и т и т е в кръвоносните съдове) зависят
о т посоката и скоростта па рефлектора спрямо
източи и ка/п рием пика на вълните (фиг. 92). Ре­
флектор който с е д в и ж и в посока към приемника
па сигнала, отразява вълни с по-висока честота.
Обратното, рефлектор който с е д в и ж и в обратна
посока от приемника на сигнала, отразява еха с
по-ниска честота. Описаният феномен с е нари­
ча Д о п л е р о в ефект, а разликата м е ж д у честотата
па излъчения и отразения ултразвуков сигнал с е
нарича Доилерова честота. Степента на промяна
в честотата на излъчения и отразения ултразву­
ков сигнал може да с е използва за изчисляване на
скоростта и посоката (велосиметрия) па рефлек­
тора чрез използване па т.пар. Д о п л е р о в о уравпе-
пие (фиг. 93 ).

ТабЛ. 7, Видове Доплерови изследвания
Видове Д о п л е р
Непрекъснат Доплер
(Continuous Wave Doppler)
Непрекъснато излъчване и непрекъсна­
то приемане на отразения сигнал от два
различни елемента
Пулсов Доплер
(Pulsed Doppler)
Един и същ елемент излъчва и приема
сигнала
Цветен Доплер
(Color Doppler)
Карти н а с р а з л и ч е н цвят и интензи­
т е т на цвета в за ви с и м о ст о т посо­
ката на кръвотока по отношение на
трансдюсера и скоростта
Fuepi иен (мощен) Доплер (Power Doppler)
Не работи с промяната в честотата на
УЗ ехо, а измерва cm палната амплиту­
да, която зависи от броя на еритроцити­
те в пробния обем.
Съдовете се изобразяват в един цвят не­
зависимо от посоката и от скоростта на
движение.
Честота на
трансдюсера
(Ft)
С к о р о с т ма кръвотока
ф ц г , V2. Ултразвуковият п>ч спрямо потока на кръвта
Доплерова 2.Ft .V.cosO
честота (Id) С
Id Доплерова честота (Doppler shilt)
Ft честота на излъчения УЗ сигнал
V скорост на кръвотока (рефлектора)
( скорост на УЗ в тъканта
0 ъгъл между УЗ лъч и посоката на кръво i ока
Фи.\ 93. Доп lepoeo уравнение
С
Х Наблюдение състоянието на плода през бременността/ 93
Предимства Недостатъци
Няма ограничение на макси­ Липса па дълбочипна раздели­
малната скорост телна способност
Сравнително ниско ниво на сила Невъзможност за цветно карти­
Сравнително евтин метод ране Рядко се използва в аку­
шерската практика
По-точна локализация на из­ Сравнително високо ниво на
следвания съд сила (не следва да се използ­
Изображение в реално време ва в ембрионалния период)
и симултанна регистрация на Ограничение па максималната
вълновите криви скорост (проблеми при високи
Количествена оценка на някои
скорости на кръвотока)
параметри - измерване па инде­
кси и скорости
Възможност за комбиниране с
Цветен Доплер
Идентифициране на кръвоносните Ограничена информация но
съдове, като показва наличие и по­ отношение па скоростта на
сока па кръвотока Идентифицира кръвотока (възможност само
турбулентност Оценка па големи за качествена оценка - напр.
съдови/циркулационни аномалии висока или писка скорост)
Позволява корекция на ъгъла на Недобра темпорална резолю­
инсонапия за оптимизиране на ция (честотата па опресняване
измерванията намалява при сканиране в дъл-
Различни цветни скали (color maps) бочипа)
Възможност за комбиниране с
ПулсовДоплер
Особено подходящ на съдове Не дава информация за посо­
с ниски скорости па кръвотока ката и скоростта па кръвотока
(високо чувствителен) Лоша темпорална резолюция
Различни цветни скали (color Лесно се получават артефакти
maps) Възможност за комбини­ и шум
ране с Пулсов Доплер
Анализът на уравнението показва, че Допле-
ровата честота (I'd) се увеличава нри по-висока
честота на използвания ултразвуков сигнал (Ft).
Обратното, нри по-ниска честота (Ft) се увеличава
пенетрацията (проникването в дълбочина). Следо-
вателно изборът на честота на сканиране предста­
влява компромис между разделителна способност
и пенетрация. Друга закономерност, която про­
изтича от Доплеровото уравнение, е че високата
Доплерова честота се наблюдава нри висока ско­
рост на к р ъ в о ю к а и обратното. Ъгълът на инсо-
напия също има голямо значение нри оценката на
кръвоюка. Доплеровата честота се увеличава нри
успоредна на У 3 лъч посока на к р ъ в о ю к а (нри ма­
лък ъгъл (-) - Cos 0 = I). Когато посоката на кръ­
в о ю к а е перпендикулярна на УЗ лъч, няма да има
релативно движение от пулс до пулс, т.е. нри ъгъл
от 90° качеството на сигнала е лошо (Cos 90 = 0).
Измерването на абсолютни стойности като ско­
рост, обем на кръвотока, ударен обем и т.н. на прак­
тика се оказва неудачно. Поради това за оценка на
кръвотока в съвременното акушерство се използват
т.нар. вълнови криви на скоростта на кръвотока, нари­
чани за краткост вълнови криви (фиг. 94). В случая не
94 / ЧАСТ I: Нормална бременност
ее измерват абеолютни стойности, а се определят от­
ношенията на отделните параметри на вълновите кри­
ви чрез измерване на индекси. Техниките варират от
изчисляване на простото отношение между крайните
систолни и диастолни компоненти до по-сложен ком­
понентен анализ. Всички индекси оценяват вълновите
криви па скоростта иа кръвотока в количествен аспект,
с цел някаква форма на класификация. Търси се ком­
промис между простота и информативност. Основни­
те индекси, използвани в акушерството, са отношепи-
ето систола/диастола (S/D), индексът на резпстентност
(R1) и индексът на пулсативиост (PI) (фиг. 95 ).
Фиг. 44. Вълнова крива на скоростта на кръвотока в
a. uterine
RI = (S - D)/S (Pourcelot, 1974)
PI = (S - I))/A (Gosling, 1976)
S/1) отношение = S/1) (Stuart, 19S0)
S - пикова систолна скорост
D - крайна диастолиа скорост
Vm - средна скорост
А-в реме н н а средна честота през I сърдечен цикъл
Фиг. 95. Формули ю изчисляване на използваните индекси
Съвременните ехографски машини позволяват
автоматично изчисляване па посочените индекси.
Отношението систола/диастола (S/D) се определя
от крайната пикова систолна и крайната диастол­
иа скорост. Обикновено в грети триместър S/D се
Таблица S. Утеро-плацентарен кръвоток в норма и
Утеро-плацентарен кръвоток
Норма
А. uterina TD
j S / D (S/I) < 2.6 след 26 г.с.)
jPl и i R I
Д Д caa. iliacae internae(TS/D,tPI,TRI) диастолен кръвоток никога не е нулев или обратен
Фето-плацентарен кръвоток
Норма
А. Umbilicalis ID, [ S / D , |Р1 и j R I
Aorta fetalis TD, | S / D , jPI и j R I
ниска тора-
кална част
A. cerebri j D pecn. |S/D,|PI и TRI
media
дв иж и между 1.5 и 2.5. При нарушена трофобласт-
на инвазия резистентността в майчино-фетална-
та (плацентарната) циркулация нараства, което е
свързано е покачване стойността на S/D.
Пулсативният индекс (PI) дава по-голяма ин­
формация (сравнено с индекса на резистентност
RI), особено в случаите, при които кръвотокът
пяма крайна диастолиа компонента. Като цяло
една вълнова крива, която има ниска иулсативност,
показва ниска резистентност на изследвания кръ­
воносен съд и обратното - високата пулсативиост
се наблюдава при съдове с висока резистентност.
Освен чрез измерване на индекси, вълновите
криви на скоростта на кръвотока могат да бъдат
категоризирани и по качествени критерии, в зави­
симост от наличието или липсата на определена
особеност - напр. липсата иа краен диастолен кръ-
воток. пост-систолна инцизура и др.
Утеро-плацентарна циркулация - А. uterina
Изследването на маточната артерия се извърш­
ва в двете ингвинални области. Търси се мястото
па прекръстосване на а. uterina с големите илиач-
пп съдове. Възможно е изследването да се извърши
трансабдоминално или траневагинално (послед­
ният достъп се предпочита в първи триместър).
Нормално в първи и в началото на втори три­
местър в маточната артерия се наблюдава висока
резистентност на скоростта на кръвотока (фиг.
96). В късния втори и в т р е т и я триместър резис­
тентността постепенно намалява и остава ниска.
Фиг. 96. Нормална вълнова крива в а. uterina - висок
диастолен кръвоток
логия
Патология
Ницизура по време па децелерационната фаза
(= спазъм IUGR. preeclampsia)
[ D . fS/I). jPl и TRI
Патология
[ D pecn. TS/D. TPI и TRI
Липса на диастолен кръвоток
обратен диастолен кръвоток
| D pecn. fS/D,|PI и TRI
| D (дилатация от хипоксията), jS/D. jPI и j R I
 9. Наблюдение състоянието на нлода през бременността/ 95
Фиг. 97. Абнормиа въ лнова крива в а. uterina с t i m i n v p a
в децелерационната фаза
О с н о в н и т е п а т о л о г и ч н и находки в а. uterina
са появата на п о с т - с и с т о л н а и н ц и з у р а по време
на д е ц е л е р а ц и о н н а т а ф а з а (J,D. | 5 / [ ) . | Р 1 и Т^И-
Х а р а к т е р н а о с о б е н о с т е, че д и а с т о л н и я т к р ъ в о -
т о к н и к о г а не е н у л е в или обратен. П а т о л о г и ч н и
находки в м а т о ч н а т а а р т е р и я се н а б л ю д а в а т нри
бременност, усложнена с артериална хиперто­
ния, п р е е к л а м п с и я . И У Р П , вродена громбофи-
лия и др.
Фето-плацентарна циркулация - А. u m b i l i c a l i s
А. umbilicalis е п ъ р в и я т съд, който е изслед­
ван ч р е з Д о п л е р о в а в е л о с и м е т р и я . За целта с е
и д е н т и ф и ц и р а с в о б о д н а пъпна б р и м к а (фиг. 98).
С л е д в а д а се има в п р е д в и д , че RI и PI са с и г -
и н ф и к а н т н о п о - ви с о к и във ф е т а л н и я , с р а в н е н о
с п л а ц е н т а р н и я край па п ъ п н а т а връв. В д о п ъ л ­
нение, х а р а к т е р и с т и к и т е па к р ъ в о т о к а се проме­
нят в з а в и с и м о с т о т г е с т а ц и о н н и я срок. Гака в
първи т р и м е с т ъ р в п ъ п н а т а а р т е р и я н о р м а л н о с е
н а б л ю д а в а л и п с в а т д и а с т о л е п кръвоток. В на­
ч а л о т о на втори т р и м е с т ъ р п о с т е п е н н о се появя­
ва д и а с т о л е п к р ъ в о т о к , но р е з и с т е н т н о с т т а ос­
т а в а висока. В к ъ с н и я втори и т р е т и т р и м е с т ъ р
н о р м а л н о се н а б л ю д а в а д о б р е изразен д и а с т о ­
леп к р ъ в о т о к , т.е. н а л и ц е е писка п у л с а т и в н о с т
и р е з и с т е н т н о с т па в ъ л н о в и т е к р и в и (фиг. 99 ).
Фиг, ЧН. Норма та в ь това крива в a. umbilical is в - d • .с.
Фиг. 99. Последователни промени на кръвотока в а.
umbilicalis при хронично фета.лно страдание
Допълнителни кръвоносни съдове, които мо­
гат да бъдат изследвани чрез Доплер на плода, са;
a. cerebri media, aorta thoracal is, ductus venosus, v.
umbilicalis и др. О т практическо значение е Допле-
ровата велосиметрия па a. cerebri media при съм-
нение за хронично фетално страдание и изключ­
ване на т.нар. brain-sparing ефект. Установено е,
че при фетална хиноксемия се наблюдава центра­
лизиране на кръвообращението. Това ехографски
се идентифицира чрез увеличаване на крайната
диастолна компонента, респ. с намаляване на ин­
декса на пулсативност (PI). Компенсацията чрез
вазодилатация има само временен характер, като
PI достига своя падир около 2 седмици след като е
започнало феталното страдание.
Венозната фетална циркулация също подлежи на
оценка чрез Доплерова велосиметрия. Нормалната
Доплерова находка във v. umbilicalis показва продължи­
телен положителен кръвоток, без наличие па пулсации.
Нри тежко фетално страдание високото венозно наля­
гане води до намаляване па скоростта на кръвотока и
до намаляване па крайната диастолна компонента в
пъпната вена, с появата па типични крайни диастолни
пулсации. Появата па тези пулсации е свързана с поя­
вата па аномалии в ОСЧ (късни децелерации) и често е
асоциирана с фетална ацидемия.
През последните години широко приложение нами­
ра и Доплеровото изследване па ductus venosus. Този съд
представлява важен шънт във феталната циркулация,
който насочва добре оксигенираната кръв директно към
сърцето. 11ри наличие па тежко фетално страдание уста­
новява преразпределяне във венозната циркулация към
ductus venosus, за сметка па кръвотока в черния дроб. Това
се изразява с появата па обратен кръвоток в I), venosus
(обратна А-вълна по време па предсърдна контракция).
Доплеровото изследване при патологична бремен­
ност показва определена последователност па промени­
те в характеристиките па вълновите криви. Обикновено
последователността па промените в Доплеровата вело­
симетрия протичат както следва: първоначално се уве­
личава резистентността в а. umbilicalis. Следва появата
па т.нар. brain-sparing ефект. 11а по-късен етап се проявя-
96 / ЧАСТ I; Нормална бременност

ват и аномалните във венозната система (d. venosus и v. вото на образа о т съседно разположените кости
umbilicalis). Следват аномалиите и в сърдечната дейност па ф е т а л п и я череп. По-този начин по-лесно се
на плода (поява на късни децелерапии). д и а г н о с т и ц и р а т а н о м а л и и т е на мозъчната кора,
corpus callosum, vermis cerebelli, т е н т о р и у м а и
др. Методът може да се използва и в пренатално-
т о д и а г н о с т и ц и р а н е па редица д р у г и с т р у к т у р н и
9.5. Магнитен резонанс в акушер­ аномалии на плода, както и за д и а г н о с т и ц и р а н е
ството па гинекологична патология о т страна на бремен­
ната - ов а риа л ни кисти, миоми и др. (фиг. 101).
Я д р е н о - м а г н и т н и я т резонанс (ЯМР) се из­
ползва все ио-често за целите на пренаталната д и ­
агностика. Методът намира приложение в демон­
стрирането на патологията на ц е н т р а л н а нервна
система (ЦНС), б е л и т е дробове, комплексните
синдроми и състояния на плода, а с о ц и и р а н и с
намалена околоилодна течност и др. Прецизи­
рането на а н о м а л и и т е на главния и гръбначния
мозък на плода в н а п р е д п а л и т е гестационни с р о ­
кове е едно о т основните показания за извършва­
не на Я М Р в а к у ш е р с т в о т о (Фиг. 100). Чрез Я М Р
се получават множество срезове в т р и т е р а в н и н и
на ц я л о т о мозъчно и с у б а р а х н о и д а л н о п р о с т р а н ­
ство, които могат да бъдат д и г и т а л н о с ъ х р а н е ­
ни. В д о п ъ л н е н и е няма н а м а л я в а н е па качест- Фиг. 101. Я М Р го ля ма овариа.лна киста у жената и
бременност в 19 г.с.

Един от основните недостатъци на ЯМР е, че

методът е изключително скъп и трудно достъпен в
ежедневната акушерска практика. Образната диаг­
ностика се извършва от рентгенолози, които след­
ва да имат разширени познания и квалификация в
областта па феталната медицина и перинатология.
В редица случаи, като ранен гестационеп срок, хи-
драмнион, обезигас на майката, сърдечни анома­
лии, скелетни дисплазии, метаболитни заболява­
ния и др. методът не предлага достатъчна диагнос­
тична информация. Тези недостатъци намаляват
приложението на ЯМР в акушерската практика.
Фиг. 100. ЯМР на п лод в 26 г.с.
 10. Определение иа понятието рискова бременност / 97
Ч А С Т II Б Р Е М Е Н Н О С Т С П О В И Ш Е Н РИСК
10. О П Р Е Д Е Л Е Н И Е НА П О Н Я Т И Е Т О
РИСКОВА Б Р Е М Е Н Н О С Т
В. Димитрова
Независимо че бр емен ност т а е физиологично
състояние, в някои случаи има риск о т повишена
заболеваемост, а в д р у г и - дори от смърт па б р е ­
менната, родилката, плода и/или новороденото.
В перинаталпата медицина терминът „повишен
риск" означава по-голяма вероятност от небла­
гоприятни събития и усложнения, в резултат от
които настъпва майчина и или фетална заболевае­
мост или дори смърт. Една о т най-важните задачи
на здравните грижи за б р е м е н н и т е е да с е иден­
тифицират онези наппентки/t руни. при които има
повишен риск от усложнения и неблагоприятен
изход за майката, плода и новороденото.
Причините за повишения риск могат да бъдат
разнообразни, панр. заболявания на бременната,
отклонения в развитието па плода/плодовете или
на придатъците. Не във всички случаи един и същ
предразполагащ фактор води д о еднакво тежки ус­
ложнения. Това с е дължи па различната характе­
ристика па съответната популация, спецификата на
организацията на препаталните грижи и качество­
то на медицинските грижи в дадената страна. По­
ради това е трудно да с е разработят универсални
системи и правила за оценка па риска. Препоръчи­
телно е всяка отделна страна или общност да има
своя такава система, съобразена с конкретните ус­
ловия и възможности. Във всички случаи с е дефи­
нират определен брой рискови групи, които могат
да бъдат подразделени па д в е степени (нисък - ви­
сок), па три (нисък - среден - висок) или дори па
четири (нисък с р е д е н - висок - м н о г о висок риск).
Най-простата система па класификация раз­
деля б р е м е н н о с т и т е па такива с п и с ъ к и в и с о к
р и с к . Като ниско рискови с е определят случаите,
при които няма никакви фактори (апампестичии
или от протичането па настоящата бременност),
които д а предполагат повишен риск. 1ака напри­
мер, 28-годишпа жена, която е бременна за т о ­
ри път, има е д н а нормално протекла б р е м е н н о с ! ,
завършила с неусложиено вагинално раждане
на здраво д е т е , б е з съпътстващи заболявания и
прекарани операции, фамилно иеобременена, с с
нисък риск. От д р у г а страна, бременностите при
които има анампестичии данни за п р е д ш е с м и п ц и
заболявания, за абиормио протекли предишни
бременности и раждания, за фамилна обремене-
ност с наследствени заболявания и др., с е опреде­
лят като „рискови".
Рискът е конкретен. При дадено заболяване с е
очаква определено усложнение за майката или пло­
да. Рискът може да е обратим или пък дадена бре­
менна да премине в по-висока рискова група - ако
настъпи еволюция в състоянието и или ако са на­
лице два и повече рискови фактори едновременно.
Някои от рисковите фактора са известни още
преди настъпването на бременността (панр. от аку­
шерската анамнеза или предшестващи заболявания
на майката). В тези случаи е уместно пациентката
да бъде консултирана преконценциопно от акушер-
гинеколог и други специалисти, в зависимост от
конкретния случай. Така тя и партньорът й могат да
вземат информирано решение дали да поемат риско­
вете, свързани е бъдеща бременност и раждане.
Други рискови фактори се изявяват по-късно, в
хода на бременността. Те с е установяват или при ре­
довно проследяване на бременната, или поради това
че се появяват субективни симптоми и обективни
признаци, които я карат да търси лекарска помощ.
Разделянето на рисковите фактори па таки­
ва, които са свързани с майчина заболеваемост и
смъртност и на други, водещи предимно д о небла­
гоприятен перипатален изход, е в голяма степен
условно и по дидактични съображения. В повече­
т о случаи когато става д у м а за майчин риск, топ
влияе неблагоприятно и върху плода. Обратното
също е вярно.
Рисковите фактори за майчина забо­
леваемост и смъртност могат да бъ­
дат йодразделенп на:
En идем ио. юги чп и фактор и
• Писък социално-икономически статус и
принадлежност към етническа група с преоблада­
ващо такъв статус.
• Самотни майки - неомъжени и б е з нод-
крена на партньор.
• Възраст на бременната - над 35 години
98/11 част. Бременност с повишен риск
има стабилна тенденция ча увеличаване на риска
от майчина заболеваемост и смъртност.
• Паритет. Най-нисък е рискът при второ и
трето раждане, след това той нараства и става по-
висок. отколкото при първо раждане.
• Недостатъчни пренатални грижи или лип­
са на такива.
• Разстояние до най-близката болница и
ниво на най-близкото болнично заведение.
От особено значение е наличието па обучен
акушерски персонал и запаси от кръв и кръвни
продукти в най-близката болница.
Медицински фактори, свърти и с висок майчин
риск. Най-честите медицински фактори за майчин
риск могат да се обособят в следните групи:
• Хипертония - предшестваща бременност­
та или индуцирана от последната;
• Многоплодна бременност - обуславя ви­
сок риск от прееклампсия. кръвотечения във връз­
ка с раждането, оперативни раждания, анемия,
преждевременно раждане и др.;
• Наднормено тегло риск от хипертония,
гестационен диабет, уроинфекции, оперативни
раждания, инфекции на оперативната рана;
• Прекарано цезарово сечение;
• Акушерски усложнения при предишни
бременности и раждания;
• Предшестващи бременността заболява­
ния на майката - ендокринни, сърдечни, бъбреч­
ни. чернодробни, диабет, неврологични, бело­
дробни. автоимунпи.
Рискови фактори ш неблагоприятен перина-
ma.ieu изход.
Някои рискови фактори влияят директно пре­
димно върху здравето на плода и косвено (пред­
приемани интервенции) - върху бременната.
• Вродени аномалии на плода. Намаляване­
то на приноса на тези причини към перинаталната
смъртност става чрез ефективни стратегии за ра­
нен пренатален скрининг и диагностика. В пове­
чето развити страни прекъсването на бременност­
та в такива случаи е законово регламентирано.
• Преждевременно раждане. Предлагани са
различни стратегии за намаляване на относител­
ното значение на този фактор, по те не са твърде
ефективни и проблемът все още не е решен в све­
товен мащаб.
• Пнграутеринна ретардация па плода
(ПУРИ). Има риск както за по-висока ПНС, така
и за затруднена адаптация в неонаталния период
(хипогликемия, хипербилирубинемия, хипотер-
мия. хемостазпи нарушения, имунен дефицит,
пекротизиращ ентероколит). Развива се хронична
белодробна патология, висок е рискът и за късни
неврологични последствия - ДЦП и нарушено не-
вро-психи ческо развитие.
• Пнтраутеринни инфекции - ХПВ/СППН.
луес, цитомегаловирусна и др. При диагностици­
раните по време па бременността случаи трябва да
се провежда съответно лечение.
• Родов травматпзъм. За избягването му се
изисква правилна акушерска преценка за начина
на раждане, присъствието на квалифициран пер­
сонал. който може да се справи с възникнали ус­
ложнения при раждането на раменния пояс, въз­
можност да се извърши спешно ЦС.
• Rh-алоимунизация. Във връзка с рисковете
от хемолитична болест (ХЬ) на плода и новороде­
ното. всички Rh-отри пател ни бременни трябва да
бъдат проследявани според съответните протоко­
ли. Целта е ранна диагноза на алоимунпзацията и
предприемане па съответни терапевтични мерки.

И . П Р И Д Р У Ж А В А Щ И БРЕМЕННОСТТА
ЗАБОЛЯВАНИЯ
11.1. И н ф е к ц и о з н и заболявании
но време на б р е м е н н о с т
Cm. Иванов
Инфекциозните заболявания оказват неблаго­
приятно влияние върху бременната и илода. По­
ниженото и м у н н о състояние нрез бременността
повишава риска от инфекции за майката, о с о б е н о
когато тя е изложена на действието на д р у г и чуж­
д и антигени (бактерии, вируси и др.).
Усложненията, които с е получават обикнове­
но, са спонтанни аборти, предтермипни ражда­
ния. структурни малформации по време па орга-
ногенезата, смърт па плода и др.
Остри мифеккиознп заболявания по
време на бременност
Рубеола
Причинява с е от вируса Ruhella virus от семей­
ство Тогавируси, едповерижеп Д П К вирус с пози­
тивна полярност. Предава с е но въздушно-капков
път, но вирусът може да с е намери и в урината,
изпражненията и по кожата на заразените. Инку­
бационният период е 2 д о 3 с е д м и ц и .
Установява с е 2- д о 4-кратно повишение на ти-
търа на антителата от клас IgM при пациенти, пре­
боледували инфекцията в последния един месец.
Най-често с е използва ELISA или латекс аглути­
нация.
Обривът продължава 1 д о 3 дни. Болните са за­
разни 1 с е д м и ц а преди и 1 с е д м и ц а след появата
па обрива. Новородените с вродена рубеола са за­
разни няколко месеца след раждането. Децата с е
възстановяват п о - б ъ р з о от възрастните. Заболява­
нето рядко може да б ъ д е фатално.
Клинично с е изявява с грипоподобен с и н д р о м
и екзаптем по тялото, крайниците и лицето, който
изчезва за 3 дни. Също с е наблюдава шийпа лим-
фадепопатия, болки по ставите и писка температу­
ра под 3S градуса. Диагнозата па рубеолата през
бременността не може категорично да с е постави
само с клинични методи, защото съществуват по­
д о б н и клинични картини, причинени от друг иид
вируси. Затова серологичните проби са метод на
избор при поставянето на точна диагноза.
Спонтанните аборти и мъртворажданията са
2 д о 4 пъти по-чести. Заразяването нрез първия
триместър па бременността с е свързва с 10 д о 3 4
% честота па вродените малформации. Развива с е
г.иар. с и н д р о м па вродена рубеола. Ако жена!а
с е зарази в месеца преди концепцията, шансът {а
11. Придружаващи бременността заболявания / 9 9
засягане на плода е над 4 0 %. Ако заразяването
настъпи в периода д о 12 г.с., половината от пло­
довете ще бъдат засегнати. Вродената инфекция
с е изявява е ретинопатия, катаракта или микроф-
талмия, глухота, вродени сърдечни малформации
( П А К , ВСД, нулмоналпа стеноза), хепатосплено-
мегалия, микрогнатия, лицеви цепки, умствено
изоставане. Заразяването в по-късните срокове
с е свързва е по-ниска честота и по-слабо изразе­
ни фетални увреждания. Заразяването след 26 г.с.
па практика не носи риск от засягане на плода о т
вродени аномалии. Пе съществува специфично
лечение на заболяването. Па бременни с рубеола
в първата половина на бременността с е предлага
аборт по медицински показания.
Намаляването на честотата на инфекцията е
постигнато чрез въвеждане па задължителна вак­
синация с жива атенюирапа ваксина, съобразно с
имунизационния календар. В някои държави на
жените в детеродна възраст с е определя наличи­
ето на антитела и на негативните с е прилага нре-
концепционна ваксинация. Ваксината не може да
с е използва в хода на бременността поради тера-
тогенността си. Бременност не бива да настъпва в
трите месеца след ваксинацията. Ако все пак на­
стъпи бременност, ваксинацията не е причина за
прекъсване па бременността.
Морбили
Причинява с е от вируса Morbillivirus morbilorum
от семейство Парамиксовируси, едповерижеп Д П К
вирус. Предава се но въздушно-капков път п е с из-
ключително висока контагиозност. Инкубационни­
ят период е от 9 д о 12 дни. Симптомите включват
температура, хрема, зачервени очи и макулопапу-
лозен еритематозен обрив. Патогномонични са пет­
ната на Коплик. Пациентите са заразни от 2 д о 4
дни преди появата па обрива, д о 2 д о 5 дни след
ерупцията. Усложненията включват бронхит, отит
и енцефалит. Лечението е неспецифично, освен в
случаите с бактериални усложнения. Па контакт­
ните пациенти може да се прилага имупоглобулип
(0.5 ml/kg) д о шестия ден след контакта.
Вирусът може да се открие в храчка, носен с е ­
крет и смив от орофаринкса чрез имунофлуорес-
ценция или културелно изследване. Четирикратно
нарастване на тигъра на антителата в серума на
преболедували 2 д о седмици.
Смъртността в развитите страни е ниска, д о ­
като в развиващите с е достига 20 —3 0 %. Вакси­
нацията срещу морбили е част от задължителния
имунизационен календар. Независимо от пея еже­
годно с е наблюдават заболели.
100 / II част. Бременност с повишен риск
Вирусът преминава траненлацентарно и при
новороденото се наблюдават т и п и ч н и т е екзан гем­
ии лезии. Не се установява значимо увеличение на
вродените малформации. По-чести са спонтанни­
те аборти и иредтерминните раждания.
Бременните, контактни па морбили, които ня­
мат антитела трябва да получат гама глобулин. Па
новородените от майки е активна шарка се прила­
га гама глобулин в доза 0.25 mg/kg.
Пациентките, които не са ваксинирани, подле­
жат на ваксинация с д в е дози жива вирусна вакси­
на през месец преди концепцията.
В а р и ц е л а (V.Z.V)
Заболяването се причинява от вируса Varicella
Zoster virus, от семейството на херпес вирусите.
При първичната инфекция той причинява вари­
цела, след което може да навлезе в ганглиите па
сетивните нерви и да причини херпес зостер в по-
късна възраст.
Разпространява се по въздушно-капков път или
при директен контакт с обрива и има висока коп-
тагпозност. Пациентите са заразни 1 2 дни иреди
появата на обрив и около 6 - 7 д н и след е р у и ц и я т а .
К и к у б а ц и о н н и я т период е о т 10 д о 21 д н и .
Продромалните симптоми са гадене, мускул­
ни болки, главоболие и субфебрилна температу­
ра, които се появяват 1 - 2 дни преди появата на
обрива. Последвани са о т появата па везикулозеи
обрив по тялото и в устната кухина, със сърбеж.
Протича по-тежко при възрастните, в сравнение
с децата. Пай-честите усложнения са пневмония
и хепатит. Сериозно усложнение е ар т ер и алн и я т
иехемичеи инсулт. Варицелната пневмония по
време на бременност протича по-тежко и има по-
висока смъртност.
В хода па бременността риск о т вроден вари це­
лен синдром има през първите 6 лунарпи месеца.
В третия триместър няма риск за заразяване па
плода, по има по-голям риск от фатални усложне­
ния па майката.
Варицелният фетален синдром се харак теризи­
ра е:
Мозъчни увреждания - енцефалит, микроце-
фалия, аненцефалия, мозъчна анлазия.
Зрителни нарушения - микрофталмия, ката-
ракта, хориоретипит, атрофия па зрителния нерв.
Други неврологични усложнения - моторни
или сензорни нарушения, синдром па Horner, ани-
зокория, увреждания на гръбначния канал.
Хипоплазия па крайниците или части от тях,
дисфункция па сфинктера на пикочния мехур, ци-
катрициални кожни лезии, хипопигментации.
Инфектирането към термин или непосредстве­
но след раждането се нарича неонатална варице­
ла. Рискът от развитие па заболяването е ио-го-
лям, когато заразяването стане 5 дни иреди или
2 дни след раждането. Заразяването па майката
води до по-висок риск от иредтерминни ражда­
ния. Тези новородени подлежат на профилактика
с аптиварицелен имупоглобулин или антивирусни
средства. Новородените с изявена инфекция са с
по-висок риск от неопатални пневмонии и други
усложнения.
Лечението е неспецифично, с антиниретици,
само за имуиокомироментираните пациенти и
тези с усложнения се обсъжда лечение с противо-
вируспи средства като Ацикловир.
Грип и бременност
При човешкия грипен вирус съществуват три
серотипа (А, В и С). Серотип А се представя и ха­
рактеризира с най-голяма антигенна изменчивост,
е три подтипа и много варианти, които са причина
за множество и разнообразни епидемии и пандемии.
Грипните вируси имат определено избирателно
въздействие върху ресничестия епител на диха­
телните пътища. Грипните вируси атакуват обик­
новено със своите токсини централната нервна и
кръвоносната системи. Инфекцията се съпровож­
да е виремпя при бременни жени и може да доведе
до вътреу гробна инвазия.
При боледуващите бременни са по-чести абор­
ти. иредтерминни раждания, вътреутробна смърт
на плода и известни усложнения в послеродилния
период. Грипният вирус тип А е силно вирулентен
и предизвиква малформации при ембриони, осо­
бено в първите 1 2 - 1 4 седмици па бременността.
Счита се, че фебрилигетът е сред факторите, пре­
дизвикващи малформации и аборт.
Грипната инфекция при бременната може да
настъпи и в последното тримесечие на бремен­
ността. След раждането на плода, при доказана
ссрологична грипна инфекция у майката, могат да
се докажат пневмонични огнища, оток и евентуал­
ни хеморагии в белия д р о б па плода.
Предпоставка за организирана профилакти­
ка на вътреутробните вирусни инфекции е преди
всичко адекватната и точна диагноза. Обикновено
тя се затруднява от факта, че инфекцията при бре­
менни по-често протича безсимптомно, което не
позволява да се постави своевременно и адекватно
наблюдение както на бременната, така и иа плода.
Грипната инфекция предразполага към бактери­
ална инфекция на майката и плода.
В профилактиката на бременните срещу ви­
русните инфекции обикновено се препоръчват
известните хигиенни норми на живот, гама-глобу-
линът, интерферопът, ваксино-ирофилактиката и
не па последно място - въвеждането на нови д и ­
агностични вирусологични методи. Всичко това
неминуемо спомага за снижаване на пренаталната
детска смъртност.
Херпес с и м п л е к с в и р у с н а и н ф е к ц и я
При човека има два серотипа херпес симплекс
вирусна инфекция - HSV-I, който причинява пре­
д и м н о орална инфекция и П8У-2 - причинител на
генитална херпеена инфекция (виж учебник по ги­
некология).

Влиянието на вируса върху бременността в
повечето случ аи е неблагоприятно и с е изразява
с по-чести спонтанни аборти, преждевременни
раждания и хипотрофия на плода.
Честотата на HSV-2 у новороденото с е увели­
чава през последните години, вероятно поради
увеличаващата с е честота па HSV-2 с р е д жените.
Майчино-феталната трансмисия при бремен­
ните става но три механизма:
• повечето о т децата с е заразяват през вре­
ме на раждането, чрез контакта на д е т е т о със за­
разените лезии (секрет) върху родилните пътища
и външни гениталии;
• чрез асцендираща инфекция от маточната
шийка;
• трансплацентарно in utero, при което с е
получават вродени малформации на плода.
При първична инфекция на майката, честотата
на феталното заразяване е около 50 %. докато при
рецидивиращото т о е не повече о т 8 %.
При новородените деца HSV инфекцията in utero
обхваща широка гама от увреждания, като заболя­
ванията се проявяват обикновено д о 48 часа след
раждането, докато при заразените през време на
раждането - след около 1 0 - 12 седмици. Поражени­
ята са тежки микроцефалия, атрофия на мозъка,
енцефалити, пневмонии, жълтеница, тромбоцитопе-
ния, гърчове, хориоретинити. катаракта и др.
Всяка бременна жена с активна първична HSV-
инфекция (наличие на генитални лезии) към вре­
ме на р а ж д а н е т о трябва да ражда чрез S.C., докато
б р е м е н н и т е с анамнеза за прекарана HSV-инфек-
пия, но б е з видими лезии или симптоми па гени­
талиите, обикновено могат да раждат вагинално.
Когато бременната има вагинални лезии от херпе­
са и околонлодния мехур с е пукне преждевремен­
но, ЦС" трябва да с е направи в следващите 6 часа.
След този период плодът с е заразява по възходящ
път и профилактичният ефект на ЦС намалява
значително. При репидивиращ херпес е желателно
да с е започне терапия с Acyclovir по 4 0 0 m g три
пъти д н е в н о след 36-а седмица. По този начин към
времето на раждането няма рецидив и наличие на
вирус в гениталиите на жената. Такива бременни
могат да раждат вагинално б е з опасност за плода.
Цигомс1аловирусна иифекиия
Цитомег аловирусите (Ц.М.В) принадлежат към
I руната на херпес вирусите и също така са познати
още под името ..вирус на слюнчените жлези 11ито-
M C I аловируснага инфекция е широко разпростра­
нен и представлява сериозна неринатална инфек­
ция. Приблизително около 1 2 % о т новородените
в целия свят са инфектирани с този вирус.
Както първичната инфекция, така и деактиви-
рането иа латентна Ц М В инфекция през бремен­
ността са свързани с вродена ЦМ вирусна болест,
но само първичната инфекция е свързана със с е ­
риозно и значително ув режд ане на плода и ново­
роденото.
11. Придружаващи бременността заболявания / 101
П ъ т и щ а на п р е д а в а н е . Така нареченото хо­
ризонтално предаване на ЦМВ обикновено ста­
ва чрез пръски (капков път, дихателна секреция
и др.), чрез инфектирана урина, полов контакт,
сперма, цервикален секрет, кръвопреливане.
Интерес за акушер-гинеколозите представлява
майчино-феталното предаване:
• чрез асцендираща инфекция от инфекти­
рана маточна шийка;
• чрез директен контакт на плода с отделя­
ни от майката по време па раждането секрети от
маточната шийка и урината;
• трансплацентарно, директно от инфекти­
рания трофобласт;
• след раждането д е т е т о може да се ин­
фектира при кърмене от млякото или непосред­
ствения контакт с майката.
Засягането на плода е по-тежко, ако при май­
ката е налице скорошна първична инфекция и о щ е
няма изработена неутрализация на ЦМВ антитела.
Прекарана в миналото инфекция създава висок
тигър на антитела, които предпазват плода чрез
преминалите през плацентата антитела. При тези
случаи е налице безсимптомна инфекция, която с е
проявява с присъствие иа ЦМВ антитела от класа
IgM в серума на новороденото още при раждането.
Тази инфекция обикновено е временна.
11,итомсгаловируснага инфекция причинява
тежки увреждания на плода и новороденото. Ха­
рактерни са генерализиран иктер веднага след
раждането на плода, хепатоспленомегалия, изра­
зена хипотония, спастични пристъпи, микроце­
фалия. хидроцефалия. микроофталмия с хориоре-
тинит и пистагъм и др. Типични и чести са също
така и пораженията на ЦПС (психомоторно и у м ­
ствено изоставане), както и смърт в раи па възраст.
Д и а г н о з а т а на цитомегаловирусната иифек­
иия в повечето случаи е трудоемка. Това е така,
защото около 80 - 85 % от първите инфекции са
клинично тихи. Изследването с флуоресцентна
аглутинация или ELISA на майката открива пови­
шен титър па IgM антитела само в 10 - 12 % при
рецидивираща ЦМВ инфекция и може да бъде
отрицателна при 20 - 25 % от жените с първична
11MB инфекция.
Използваните методи за диагноза на ЦМВ ин­
фекция (ин утеро) като урокултура, култура о т
цервикална слуз. влагалищен секрет, урина и кръв
дават добри резултати, защото най-точно с е д и ф е ­
ренцира специфичността на майчината инфекция.
Лечението при асимптомните бременни жени
със специфични средства е ненужно, докато при
клинично изявената инфекция е симптоматично.
Л и с т с р и о з а (Listeria monocytogenes)
Представлява факултативен анаероб, неспоро-
образуващи грам (+) бактерии. Листерията е ши­
рокоразпространен микроорганизъм, намира се в
почва, вода и храносмилателния тракт на бозай­
ници, птици и риби. 5 % от здравите хора са носи-
102 / II част. Бременност с повишен риск
тели на Listeria monocytogenes. Микроорганизмът
има широк температурен диапазон на размножа­
ване - от I до 45 0 С, което означава че листерията
продължава да се ренлицира и в хладилни усло­
вия. Другото характерно свойство на микроорга­
низма е възможността му да се размножава в сре­
да с висока солна концентрация (готварска сол),
което нрави продукти като пресни сирена високо
рискови за разпространение на инфекцията.
По принцип листериозата предизвиква орално-
фекална инфекция, която при индивиди със запазе­
на имунна реактивност протича в повечето случаи
като доброкачествен остър гастроентерит с висока
температура. При имунокомпрометирани пациенти
инфекциозното състояние често се изразява в сепсис
и менингит и е причина за висока смъртност.
Клиниката при бременната ж е н а е най-чес­
то бедна - неспецифично температурно състоя­
ние. В 65 % от случаите но време на бременност
листериозата се манифестира с повишена телесна
температура около и над 38 0 С за седмица до две,
почти без придружаваща симптоматика. В 32 % се
представя като гринонодобно състояние с отпад­
налост, температура, главоболие и болки в гръб­
начния стълб. В около 30 % е безсимптомна.
Патогенеза. Съществена особеност на листе­
риозата е нейната повишена честота но време на
бременност и големият и афинитет към плода и
новороденото. Патогенетичните механизми на
преимущественото поразяване на бременността
от листерийната инфекция все още не са напълно
изяснени. Една от най-добре аргументираните те­
ории посочва потиснатия по време на бременност
клетъчно-медииран имунитет като причина за
повишената възприемчивост през бременността.
Конкретното предположение се основава на въз­
можността листерията да се размножава имунно
неконтролирана в плацентата (имуннозащитена
тъкан) и впоследствие да се дисеминира чрез май­
чиното кръвообращение.
Листериите попадат в човешкия организъм
през храносмилателната система, горните диха­
телни пътища, ирез наранена кожа и лигавици,
както и в резултат на „ендогенна инфекция". По­
паднали в организма, листериите обикновено се
разпространяват но лимфо-хематогенен път. По
време на бактериемията у майката бактериите
проникват в плацентата и навлизат в кръвообра­
щението на плода. В тези случаи плодът се ражда
или с развити признаци па болестта, или развива
клиничната картина па листериоза в първите ча­
сове след раждането. Друга възможност за зара­
зяване на плода е при преминаването му през ин­
фектирания родилен капал, след което се развива
постнатално заболяване с късно начало. Асцен-
дентното инфектиране на плода чрез коптамини-
ран влагалищен секрет при запазен околоплодеп
мехур е твърде рядко.
Влияние върху плода. Листерията има строга
предилекция на увреда: плацента и плод. Патоана-
томичен субстрат на инфекцията в плацентата са
микро- и макроабсцеси, остър некротизиращ ви-
лит и тежък хориоампиопит. В плода се наблюда­
ват множество микроабспеси в черен дроб, слезка,
надбъбреци, бял дроб. Могат да бъдат намерени
и специфични грапуломатозни образувания - лис-
териоми (малки бледи възелчета).
Хориоампионитът е доминиращ клиничен из­
раз. Част от спонтанните аборти, мъртворажда-
пията и предтерминните раждания са израз на
листерпйна инфекция, но тъй като вземането на
хемокултури не се провежда рутинно, тези случаи
остават неразпознати или се откриват след целе­
насочено изследване па плода.
Клиничните симптоми от страна на плода са
също неспецифични - намалена двигателна актив­
ност, интрапарталеп фетален дистрес. Пеонатал-
ната листериоза често наподобява симптомите на
инфекция е група B-стрептококи и се проявява в
две форми:
• ранно неонатално заболяване, с висока
смъртност над 30 %, което се развива в първите
часове (до 5 дни) след раждането, най-често в рам­
ките на I - 2 дни. Клиничната симптоматика се
характеризира с респираторни проблеми, сепсис и
дисем и п и рап п м ногоорган пи м икроабсцеси;
• късно неонатално заболяване, с по-добро-
качествено протичане, което се развива в първите
седмици след раждането. Клиничната симптома­
тика най-често е менингит или менингоенцефалит.
Д иаг ноз ат а на инфекцията се поставя основ­
но микробиологично. Изследват се кръвни култу­
ри от майка и плод, както и култури от стерилни
места (околоилодна течност, цереброспинална
течност, респираторни секрети). Показателни са
повишеният брой левкоцити и характерното не-
утрофилнопреобладаване.
Лечението е от съществено значение за раз­
витието на заболяването, както за майка, така
и за плод. Антибиотик на избор е ampicillin или
penicillin, в максимално допустима дозировка, за
не по-малко от две седмици. При непоносимост
към пеницилиновата група, но време па бремен­
ност може да бъде използван erythromycin. Лис-
тернята е нечувствителна на цефалоспорпни. Ле­
чението на майчината листериоза е ефикасно и за
плода. Необходимо е лечение па плода в постна-
талпня период.
Профилактиката и ри бременни се състои
в лична и хранителна хигиена, избягване на не­
добре температурно обработени млечни и месни
произведения. При идващи от чужбина и при ло­
кални взривове па инфекцията да се мисли за нея
и бременните насочено да се изследват микроби­
ологично.
Вирусен хепатит А, В и С
Вирусните хепатити са най-честата причина
за жълтеница по време на бременност. Освен ап-
тигенното откриване, най-често показателни са

високите нива на трансаминазите, които в някои
случаи могат д а достиг нат 1000 1U. Бременността
не повлиява съществено хода на вирусното з а б о ­
ляване, с изключение па случаите с хепатит С.
Хепатит A. Toil с е разпространява по фекално-
орален път. Вирусен хепатит А най-често с е раз­
вива като самоограничаващо с е заболяване, което
рядко засяга плода (освен когато ннфекппята с е е
появила около раждането). Рискът от заразяване
на плода с е намалява, ако веднага след раждането
на новороденото е направен имуноглобулин.
Хепатит В. Вирусът му с е разпространява по
кръвен и полов път. Причинява хроничен хепатит.
Установено е наличието на вируса на хепатит В във
влагалищния секрет и в слюнката в острата фаза на
заболяването. За разлика о т хепатит А. при хепатит
В вертикалната трансмисия (вертикалното зара­
зяване па плода) е често явление, тъй като инфек­
цията обикновено преминава плацентата. Пеона-
талната хепатитна инфекция в почти 9 0 % води д о
хронично носителство на хепатит В вируса (HBV),
което е рисково за развитие на цироза или хепато-
целуларен карпином. Хепатит В имуноглобулин и
хенатитната ваксина, приложени в първите 24 часа
след раждането в съществен процент (85 95 %) с е
оказват ефективни при предпазване на новородено­
т о от HBV инфекция и от състоянието на хронично
носителство. Клиничната картина при някои б р е ­
менни може да с е представи с по-изразени симпто­
ми. в сравнение с пебременни жени. Кърменето не
представлява заплаха за новороденото.
Хепатит С. Предава с е главно при кръвопре­
ливане и по полов път. В д н е ш н о време е честа
причина за чернодробна цироза. Честотата па за­
боляванията с хепатит С е малко по-писка от тези
с HBV. Вертикалната трансмисия варира м е ж д у 3
и 5 %, като съществуването на ко-инфекция със
СППП многократно увеличава риска. Няма данни
в подкрепа на превантивната роля на Цезаровото
сечение за намаляване на заразяването на плода.
Пе е изработена ваксина или д р у г о терапевтично
средство за намаляване честотата на пеонаталната
инфекция. В с л у ч а и т е с високо вирусно число към
момента на кърменето с е препоръчва т о да не с е
осъществява.
Бременната м о ж е да с е разболее о т всички
видове хепатит, но най-често от хепатит В. Хепа­
титът не уврежда самата бременност, т.е. не при­
чинява малформации на плода, мъртво раждане,
аборти или интраутеринна ретардация на плода.
Когато инфекцията па майката настъпи в третия
триместър, вероятността за вертикална трансми­
сия е 75 %, докато в по-ранните срокове вероят­
ността е 10 %.
11ослелни данни показват, че инфектпрането на
плода става обикновено но време или скоро с л е д
раждането, а не интраутсримно. Гова с е осъщест­
вява чрез поглъщане на околоплодна течност от
плода мри преждевременно пукнат околоплоден
мехур и гравматично раждане.
11. Придружаващи бременността заболявания / 103
Необходимо е да с е постави точна диагноза
м е ж д у отделните видове хепатит, защото докато
хепатит А протича леко и не създава хронично
носителство, то при хепатит В и хепатит С това
не е така. Диференциална диагноза е възможна
само чрез серологична диагностика. Диагнозата
на хепатит А с е потвърждава с наличието на IgM
антитела или чрез изолиране на вируса от фецес.
Активен хепатит В с е диагностицира мо наличи­
ето на антигена HBsAg, повърхностни антитела
НВсАЬ и наличие на H B e A g антигени. Определя
с е вирусното натоварване (броят вирусни копия)
на майката за определяне тежестта на инфекци­
ята. При хроничното носителство с е намират о с ­
новно антигени от клас HBsAg.
Лекарственото лечение с е извършва от инфек-
ционист, съвместно с акушер-гинеколог.
Хронични инфекниозии заболявания
и бременност
Токсоплагмоза
Токсоплазмозата е иротозойно заболяване
(Toksoplasma gondii), което е разпространено с р е д
хората, птиците и млекопитаещите животни. Раз-
пространението на заразяванията при човека ста­
ва главно но два начина (пътя) - през устата мри
придобитата токсоплазмоза и по трансплацента-
рен път по време ма бременност. Токсоплазмозата
е считана за една от най-честите инфекции при
човека и е навсякъде в природата.
Диагнозата на токсоплазмозата (остра и хро­
нична) през бременността в повечето случаи с е
поставя главно вт.рху резултатите от серологич-
пите изследвания (IgCJ и IgM титри). Покачване­
то на антителата м е ж д у д в е изследвания говори
за първично заразяване по време на бременност.
Липсата на покачване на антителата по време на
бременност свидетелства за прекарана преди бре­
менността токсоплазмоза.
Протичането (клиниката) на токсоплазмозата
може да бъде о с т р о или хронично. За хронична
токсоплазмоза с е говори когато жената е прека­
рала токсоплазмоза преди бременността и има о с ­
танали ант итела. Те не позволяват отново заразя­
ване по време на евентуална бременност, поради
което няма съществено значение за акушерството.
О с т р а п р и д о б и т а т о к с о п л а з м о з а но време
на бременност с е характеризира е генерализирана
инфекция и инкубационен период от 14 д о 17 дни.
Протича тежко, е обща интоксикация, лимфадено-
патия, увеличени черен д р о б и далак, повишаване
на температурата и в по-тежките случаи може да
бъде засегната и ЦНС (енцефалит, менингоенце-
фалит и др.). Плодът се заразява основно поради
това че паразитите преминават нрез плацентата.
Симптомите на в р о д е н а т а т о к с о п л а з м о з а
зависят от времето на заразяване на плода. Рискът
от инт раутеринна трансмисия е следният; 25% в
първи триместър. 54% във втори триместър и 65
104 / II част. Бременност с повишен риск
% в третн триместър. През първото тримесечие
обикновено настъпва спонтанен аборт. В по-къс­
ните месеци на бременността с е получава преж­
девременно раждане на мъртъв плод или плод с
тежка хинотрофия. При раждането на жив плод
са възможни и тежки малформании от страна на
ППС, очни увреждания и др. При заразяването на
плода в третото тримесечие е възможно да с е роди
видимо здраво дете. при което клиничните проя­
ви на заболяването да с е появят по-късно - хори-
оретинит, катаракта. ирит, мозъчни калцификати,
нистагъм. хенатоспленомегалия. лимфаденона-
тия, забавяне на интелектуалното развитие и др.
Класическата изява на вродената токсонлазмо-
за е следната: хориоретинит, хидроцефалия или
микронефалия, калцификати в главния мозък и
неврологични увреждания.
Интервалът м е ж д у инфектирането на плацен­
тата и преноса на инфекцията в плода е важен за
вида на инфекцията. При кратък интервал ф е т о -
натията е тежка, докато при дълъг интервал с е
създава възможност на плода да получи пасивни
антитела IgG от майката и но този начин последи­
ците за плода да са минимални или никакви.
Профилактиката на токсоплазмозата с е о с н о ­
вава на разнообразни средства и методи за предо­
твратяване на инфекции в майката. Също така има
известни резултати с прилагането на определени
видове антибиотици (нанр. Клиндамицин) при
бременност и придобита токсоплазмоза.
Сексуално-трансмисивни инфекции
и брсмеииост
С и ф и л и с (Луес)
Причинителят па сифилис е T r e p o n e m a p o l l i d u m
(виж учебник по гинекология н венерология). В
последните няколко години честотата на сифи­
лиса с е увеличава, но прави впечатление че кли­
ничната картина с е променя и с е диагностицират
повече атипични форми.
Преминаването па сппрохетата от майчиното
кръвоснабдяване в плода обикновено става посте­
пенно, защото плацентата с е явява като относи­
телна преграда за спирохетите в първите 4 - 5 ме­
сеца. Ако майката с е инфектира преди зачеването
или рано през бременността, тя изработва свой
имунен отговор, който отчасти има способността
да предпазва концентуса, като отстрани голяма
част от спирохетите. Такива деца, инфектирани
по този начин, имат по-слаба инфекция при раж­
дането поради майчините IgG антитела, но все пак
показват признаци на вроден луес. Когато майката
бъде инфектирана след 35 геетационна седмица,
по-голям брой сппрохетп от кръвния ток могат да
преминат безпрепятствено през плацентата, д о ­
като IgG антителата са в относително малко ко­
личество. При това положение плодът е подложен
на масивна инфекция и резултатът обикновено е
тежък ранен вроден луес.
Инфекцията е възможно да предизвика: абор­
ти, тежки хипотрофии на плода, преждевременно
раждане с тежък хидропс, загиване на плода вът-
реу гробно и други усложнения.
Вроденият сифилис може да с е представи в
следните форми:
М ъ р т в о р а ж д а н е . Плодът е с белези на труп­
но разложение. Кожата е с множество мехури,
лющи с е но дланите и стъпалата, а във вътреш­
ните органи с е откриват многобройни некрози.
Такъв плод е силно заразен и крие опасност за ин­
фектиране на медицинския персонал.
Р а н е н в р о д е н с и ф и л и с . Проявява с е от I - 2
месец след раждането д о 4-тата година от живота.
Заболяването засяга множество системи. Налице
са изменения по кожата, костите (остеохондрит),
псевдопарализа на Паро (отделяне на ставата о т
костта с невъзможност за д в и ж е н и е на крайника),
бяла пневмония, „кремъчен" черен д р о б , менин-
гоенцефалит, псевдоабсцеси на Dubois в тимуса.
К ь с е и в р о д е н с и ф и л и с . Проявява с е м е ж д у
5 - 1 5 годишна възраст. Прилича на третичния
сифилис. Характерни промени са седловиден нос,
олимпийско чело, саблевидни тибии, лептоменпн-
ги г и триадата на Хътчинсон (Хътчпнеонови зъби
е формата на бъчва, паренхиматозен кератит и
глухота).
В р о д е н с и ф и л и с п р и в ъ з р а с т н и т е . Проти­
ча скрито и с е изявява в зряла възраст е прогре­
сивна парализа или табес дорзалис.
Обикновено целта на лечението е да с е спре
прогресирането на инфекцията на бременната
жена. както и да с е предотврати инфектиране­
т о па плода. Избор на лечение все о щ е си остава
Penicillin, по схема според тежестта на заболява­
нето. Пеницилинът преминава плацентарната ба­
риера и лекува инфекцията във фетуса. Правят с е
е же м е с е ч но тестове за контрол на ефективността
от лечението.
СПИН
Множеството контролни наблюдения и изслед­
вания доказват, че не с е наблюдава и установява
сериозно клинично влошаване на болестта при
П1 V-ноложителните бременни жени. Счита се,
че бременността има само незначително влияние
върху протичането на 111 V-пнфекцията, както и за
прогресиране на HIV-заболяването.
Епидемиологично значение за пренасяне на
заразата имат преди всичко спермата, влагалищ­
ното съдържимо, кръвта и кърмата. Кърменето на
HIV-отрицателно новородено от майка П1У-поло-
жителна не е желателно.
Ако бременната няма HIV-TCCT преди бремен­
ността, е задължително да с е направи експресен
такъв при постъпване за раждане. Той е необхо­
д и м за определяне начина на родоразрешепие и
вземането па не о б х о д им ит е предпазни мерки за
новороденото в случаите, когато майката е 11IV-
положителна.

При всяка бременност на жена със серопозити­
вен тест и съпруг с положителен тест е правилно
семейната двойка или партньорите да бъдат кон­
султирани и диспансеризирани в центровете по
сексуално-трансмисивни заболявания. Трябва да
се вземе точно и отговорно решение, след допъл­
нителни разяснявания, консултации и взаимност
между двете страни (прекъсване на по-ранната
бременност или нейното доизносване).
Антенаталното наблюдение на бременна с
ПI V-серопози Iивен тест е правилното лечение на
заболяването и минимизиране на вертикалната
трансмисия на вируса, което зависи от концентра­
цията на вируса в плазмата на бременната. Налага
се редовно следене на количеството на вируса и
броят на CD4 Т-клетките. По време на бремен­
ността е необходимо лечение с високо активни
антире!ровирусни медикаменти, а по време на са­
мото раждане - инфузия с azidothymidine.
Последните световни становища и анализи за
начина на водене на раждането са в полза на се-
кцио цезареа. поради това че е установено опреде­
лено намаление на риска от предаване на П1У-ин-
фекцията върху деца, родени но абдоминален нът.
След раждането новороденото се изследва задъл­
жително за наличие или не на вродено заболяване.
Естествено наблюдението, раждането и част от
пуернералния период се извършват като се спазват
строго правилата на асептика и професионално ма-
нипулиране между пациент и обслужващ персонал.
Гонорея
Заболяването се предизвиква от Neisseria
gonorroeae, който е грам-отрицателен диплокок
с тропизъм към цилиндричния епител. Гонореята
може да предшества бременността или да възник­
не по време на самата бременност.
Бременността е често причина за обостряне
на съществуваща инфекция. В първите месеци
на бременността заболяването протича с по-бу­
рна клинична картина и засяга предимно долните
отдели на гениталния тракт. До 16-а седмица на
бременността 1я може да навлезе от цервикалния
канал в матката и да предизвика аборт. След 16-а
седмица, поради сливане на decidua vera и decidua
capsularis, заболяването се ограничава само в до­
лния отдел на гениталния тракт.
Повторен тласък на заболяването може да се
получи след раждането на плода, в ранния пуерпе-
риум, когато инфекцията асцендира към матката
и маточните тръби. Клиниката е бурна, е фебри-
литет, болки, обилен i ноевиден флуор, дизурич-
ни оплаквания. Диференциално-диагност ично
трябва да се мисли за обостряне на съществуваща
инфекция на отделителната система, или инфе­
ктирането и но време на раждането от поставени
катет ри или т равми.
При раждащи с гонорея новороденото може
да се инфектира чрез директен контакт със сек-
ретиIе на гениталиите и да развие конюнктивш.
11. Придружаващи бременността заболявания / 105
кератит, вулво-вагинит при женските плодове.
I ъй като хроничната гонорея не е много рядка, се
прави рутинна профилактика на плода чрез накап­
ване върху конюнкт ивата на разтвор от Argentum
nitricum (метод на Crede), еритромицин или друг
подходящ разтвор.
Диагнозата и лечението се провеждат но пра­
вилата на венерологията. Тъй като много щамове
са пеницилин-резистентни, антибиотик на избор
е ceftriaxone. Amoxicillin се препоръчва при липса
па пеницилинова резистентност, a spectinomycin
при пеницилин-алергични пациентки.
Други сексуално трансмисивни инфекции
като: Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis,
Bacterial Vaginosis, Candidiasis са е малко значе­
ние за протичане на бременността и състоянието
па новороденото. Тяхната диагноза и скрининг са
представени в главата „скрининг за бактериални
инфекции по време па бременност" и учебника но
Гинекология.
11.2. Ендокринни заболявания и
бременност. (К. Тодорова)
11.2.1 Диабет и бременност
Захарният диабет {Т1Д и Т2Д) и геетационпи­
ят захарен диабет са двете най-чести заболявания,
които усложняват бременността и предопределят
съдбата па майката и плода.
Честота. По данни па СЗО пад милион и поло­
вина жени в репродуктивна възраст в света страдат
от захарен диабет. Техният брой нараства е 1 - 2%
годишно. Между 3 - 4 % от всички бременни жени
отключват ЗД през бременността - т. нар. геета-
цпонен захарен диабет. От началото па настоящото
столет ие заболеваемостта от ГЗД е нараснала дву­
кратно. Като предпоставка за това се отчитат два
важни фактора. Първият се свързва с масовото зат­
лъстяване сред момичетата в тинейджърска възраст
(поради намалена физическа активност и прием на
висококалорични храни), а вторият- с подобряване
па преживяемостта на новородените момичета, ро­
дени с тегло над 4500 грама.
Проблемът „Диабет и бременност" е известен
медицински проблем отдавна. В доинсулиновата
ера възникване и износване иа бременност при
жени с диабет е било почти невъзможно. Майчи­
ната смъртност е била пад 50 %, а перинаталната
детска смъртност - между 40 % и 60 %. Въвеж­
дането на инсулина в клиничната практика подо­
брява прогнозата на бременността при жените с
диабет и намалява майчината смъртност.
Понастоящем майчината смърт ност сред жени­
те с диабет не се различава от смъртността сред
здравите бременни жени. Перинаталната детска
смъртност (п.д.с.) е между 3 % и 5 %, а във воде­
щите перинатални центрове п.д.с. е между 1 % и 2
106 / II част. Бременност с повишен риск
% и е сходна със същата смъртност сред здравата
популация.
Класификация па диабета през бременността
За България е актуална класификацията па ди­
абета но СЗО, възприета от Българското друже­
ство но ендокринология, според която диабетът се
разделя на: Т1Д, Т2Д, други специфични типове
диабет и ГЗД.
Тип I д и а б е т (Т1Д) представлява около 10 %
от всички форми на диабет. Причинява се от авго-
имунна деструкция на инсулин-произвеждащите
ß-клетки на панкреаса. За момента инсулиноте-
ранията е единственото средство за успешно ле­
чение на този тип диабет - без екзогенно внесен
инсулин болните с Т1Д биха живели само 5 дни.
Отключващите фактори на ß-клетъчното увреж­
дане са въпроси на непрекъснати проучвания, но
е известно, че то е следствие на комбинация от ге­
нетично предразположение и неидентифицирани
фактори на околната среда, които инициират ав-
тоимунна атака (виж учебник но ендокринология).
Тип 2 д и а б е т (Т2Д) е най-честата форма на
диабет, която засяга 90 % от поразените лица. Ос-
г.ен при възрастните индивиди, Т2Д вече се среща
при деца и подрастващи. При повечето от тях, пре­
димно момичета, диабетът се диагностицира нрез
пубертета и се изявява при деца на майки с диа­
бет. Главните рискови фактори за Т2Д са затлъс­
тяване и обездвижване. Съществуват приемливи
доказателства за влиянието на майчината метабо-
литна среда през бременността и вероятността за
бъдеща изява на Т2Д.
MODY (Maturity Onset Diabetes in Youth) е отно­
сително рядка форма на диабет (по-малко от 5 % от
всички случаи е диабет), която се среща при липа
нод 25-годишна възраст. MODY се характеризира
с умерена хипергликемия, без прояви на кетоаци-
доза, липса на затлъстяване, без доказателства за
ß-клетъчно автоимунно увреждане. В повечето слу­
чаи не е необходимо лечение е инсулин.
Гестационеп захарен диабет (ГЗД) е хетероген­
но заболяване, което възниква в резултат на синер-
гично действие на екзогенни и ендогенни фактори.
Затлъстяването, наследствеността и обездвижване­
то са основните екзогенни фактори, а патологично
високата инсулинова резистентност и променената
ß-клетъчна функция са основните ендогенни факто­
ри, включени в патогенезата на ГЗД.
Промени в м а й ч и н и я метаболизъм при диабет­
на бременност
Промените въа въглехидратната обмяна нрез
бременността при жените с диабет са предпостав­
ка за задълбочаване на вече съществуващите ме-
таболитни нарушения (виж промени в организма
на жената във връзка е бременността).
Хормоналните и метаболитните промени в
ранна бременност стартират процесите на липо-
лиза, гликонеогенеза и кетогенеза. В патологични
условия при диабет активирането на гликонеоге-
незата се последва от свръхпродукция на глюко-
за и кетони и създава условия за настъпване на
кетоацидоза. Недостигът на ендогенен инсулин
задълбочава метаболитните нарушения. За да се
прекрати възникването на по-дълбока метаболит-
на катастрофа, е необходимо обезпечаване с дос­
татъчно количество екзогенен инсулин.
Напредването на бременността и задълбочава­
щата се инсулиновата резистентност влошават ме­
табол итната компенсация на диабета. Персисти-
раща хипергликемия в условията на инсулиновата
резистентност може да бъде преодоляна само чрез
внос на екзогенен инсулин в много високи дози.
Бързото елиминиране на нлацентарните хор­
мони след раждането потиска инсулиновата ре­
зистентност и инсулиновите нужди драстично
намаляват.
Майчини у с л о ж н е н и я с в ъ р и т и с диабета
Остри усложнения па диабета. Физиологич­
ното понижение на глюкоза в ранна бременност
се съчетава е различни но степен хиногликемич-
ни състояния, които са по-чести и по-тежки при
бременните с лабилно протичащ и недобре ком­
пенсиран диабет. Повръщането и промените в ане-
тита, които са физиологични състояния нрез бре­
менността, също допринасят за задълбочаване на
метаболитните промени. За да се намали рискът
от поява на тежки животозастрашаващи хипогли-
кемии, е необходимо често измерване на кръвната
захар и адекватна редукция на инсулиновите дози.
Инсулиновата резистентност, характерна за
напредналата бременност, се съчетава с появата
на екстремна хипергликемия, гликозурия, кето-
нурия, хиперосмоларитет и дехидратация. Свър­
заната с бременността декомпенсация на диабета
е най-честата причина за кетоацидоза, прееклами-
сия, инфекции или други животозастрашаващи
състояния. Тези състояния обичайно се срещат
при бременни с лошо компенсиран Т13Д. но мог ат
да бъдат и първа клинична изява на ГЗД.
През бременността най-често инфекциозни­
те състояния са тези, които влошават въглехи­
дратната обмяна и причиняват кетоацидоза гг/
или нреекламисия. Много често метабол итната
декомпенсация може ла настъпи ятрогенно, след
неконтролирано приложение на медикаменти, из­
ползвани при заплашващи прематурни раждания
- ß-миметици и/или кортикостероиди.
Х р о н и ч н и у с л о ж н е н и я на диабета
Д и а б е т н а т а р е т и н о п а т и я (ДР) представлява
специфично за диабета патологично състояние,
протичащо с увреждане на базалната мембрана на
капилярите в очните дъна. В увредените съдове
се образуват аневризми, които кървят, тромбози-
рат и причиняват ексудати в периваскуларното
пространство. Пай-тежките промени са появата
на съдови пролиферации г формирането гга нови

кръвоносни съдове, които са аневризмално разши­
рени и облитерирали. Един интересен и все о щ е
дискутиран проблем в литературата е самостоя­
телното в л и я н и е на бременността за възникване
на ДР. Предполага се. че бременността per se ус­
корява прогресията на съдовите промени в очните
дъна и те могат бързо да еволюират д о състояние
на пълна слепота. Честотата на новопоявилата се
през бременността Д Р сред бременните с нспла-
нирана бременност и лош метаболитен контрол,
по собствени данни, е 18 %. Засега единствена­
та сигурна превенция на Д Р е о п т и м и з ац и ят а па
гликемичния контрол на диабета, която най-добре
може да бъде постигната в условията на предвари­
телното планиране на бременността.
Д и а б е т н а н е ф р о п а т и я ( Д П ) е проява на диа­
бетна микроангиопатия. със специфично ангажи­
ране на кръвоносните съдове на бъбрека. Степен­
та на възникване на у в р е ж д а н и я т а е в зависимост
от метаболитния контрол и продължителността
на диабета. Проучвания на различни автори по­
твърждават, че не бременността, а хроничната хи-
пергликемия е водещата причина за увреждане на
бъбречните съдове през бременността. Съществу­
ващата Д П преди бременността е предпоставка за
възникване на ранна прееклампсия. В клиничната
практика е прието, ако клинично-лабораторните
симптоми: отоци, хипертония и протеинурия с е
появят преди 24 г.с - д а се приемат като прояви
на Д П , а ако се появят след 24 г.с. - да се приемат
като прояви на ранна надсложсна прееклампсия.
Майчини усложнения свързани с бременността
Ирееклампсиита е едно от най-тежките ус­
ложнения на бременността (виж прееклампсия).
Честота на е к л а м п т и ч н и я синдром сред жените
с диабет остава непроменено висока (12 - 39 %)
през над 50-годищната история в третирането на
диабетната бременност. Майчината хиперглике-
мия въздейства върху ендотела на кръвоносните
съдове на плацентата и о т к л ю ч в а каскада о т па-
тофизиологични нарушения, които допълнително
задълбочават съществувашата съдово-ендотелна
дисфункция. Проучвания през последните години
лансират идеята, че ендогенната (при Г23Д и 1 ВД)
или екзогенната хипсрипсулинемия (при I 13Д)
участва в процеса на ендотелно увреждане.
Преекл а мп с и я i a е причина за предтерминпо
родоразрешение па функционално незрели деца
в две т р е т и от случаите. Профилактиката па рс-
спираторпия дистрес синдром на недоносените с
кортикостероиди, в случаите когато е индицира­
но, трябва да бъде краткотрайна и задължително
грябва да се съчетава с чест глюкозен контрол и
адекватно увеличение па инсулиновите дози.
Ембрио-феталин ус.южнения
Вродени аномалии. Вродените аномалии (ВЛ)
са сериозен проблем с етична, социална и фи­
нансова значимост. Патогенезата на свързани-
ie с диабета аномалии остава все още неясна. 1с
11. Придружаващи бременността заболявания / 107
възникват нрез първите дни и седмици след кон­
цепцията. Налице е твърде голяма вариабилност
в морфологичната характеристика на ВА - те са
множествени, с мултиорганна локализация, не
подлежат на оперативна корекция и имат летален
изход. Натрупаните данни установяват, че не съ­
ществуват диабетно-специфични аномалии.
Честотата на структурните аномалии сред деца­
та на майки е диабет варира между 6 % и 13 % и е
3 - 4 пъти по-висока от честотата на аномалиите в
общата популация. Пай-често срещани са дефекти­
те в развитието на феталното сърце (47.3 %), цен­
тралната нервна система (26.1 %) и скелета (15.7 %).
Рисковите фактори за възникване на ембрио-фе-
талните усложнения се обединяват в две групи. Пър­
вата група фактори се свързват с наследствеността
и генетичния терен на диабета, а втората група - с
патологично променената майчина метаболитна
среда. Ембрионалните дефекти са в зависимост от
тежестта па хипергликемията и продължителността
на нейното действие. Рискът от поява на аномалии
нараства двукратно при покачване на изходното
пиво на глпкпрания хемоглобин с 1% (OR = 2.2).
Профилактиката на ВА е в оптимизация на
гликемичния контрол на диабета в периода преди
забременяването, тъй като малформациите въз­
никват в твърде ранен срок, когато бременността
все още не е диагностицирана.
Спонтанни аборти. Честотата им варира меж­
д у 10 % и 30 % от бременните с диабет.
Причините за настъпване на СА са различни и
недобре проучени, но се предполага, че хипергли-
кемичната гликотоксичност в периода на органоге-
неза е водещият каузален фактор. Майчината хи-
пергликемия има директен тератогенен ефект вър­
ху ембриона като причинява хпперг т к е м и ч е н ин­
султ. Честотата на СА може да бъде намалена чрез
поддържане на нормогликемичен контрол преди
бременността. Всяко нарастване на ПЬА1-сс 1 % се
последва от увеличаване па риска за аборти с 3 0 о, а
нива на ПЬА1-с между 10 -12 % се явяват критично
високи за настъпване на спонтанен аборт.
Нарушения във феталния растеж. Паруше-
нията в ембрио-феталния растеж нрез първия
триместър се асоциират с вродените аномалии.
О т определящо значение за поява на нарушения
в развитието на плода е хипергликемично проме­
нената майчино-метаболитна среда и свързаните
с нея промени в хранителни, растежни и съдови
фактори.
Диабетната фетопатия се характеризира с ексце-
сивен феталеп растеж, при който размерите на ра­
менния пояс на плода надвишават диаметъра на
главата му. Причината за диабетната фетопатия е
майчината хипергликемия, която причинява фетал-
на хинергликемия и стимулира феталния панкреас,
който реагира със свръхпродукция на инсулин. Хи-
перинсулинемията потепцира действието па инсу-
линоподобните растежни фактори - соматомедини,
които комплексно с участието и на други генетични
IOX / II част. Бременност с повишен риск
механизми ускоряват темпа на растеж и причиня­
ват феталтна макрозомия. Макрозомията се среща
по-често при жени с ГЗД. Майчиният обезитет при
жените с ГЗД е допълнителна причина за появата на
диабетната макрозомия. Макрозомпите деца имат
висок неринатален мортален и морбиден риск, както
и повишен риск от бъдещо развитие на обезитет, хи­
пертония и диабет.
Върху развитието на плода огромно въздейст­
вие оказват и съдовите фактори, които са л и м т и -
ращи за феталния растеж. Редукцията па съдовия
утеро-плацен гареп кръвоток към плода е в резул­
тат на първично или вторично възникнала съдово-
ендотелна дисфункция на плацентата, последица
на която е забавяне на феталното развитие. Ин-
траутеринна ретардация възниква предимно при
бременни с голяма продължителност па диабета и
тежки съдови усложнения, в съчетание па диабет­
на ангиопатия и съдово-ендотелна дисфункция.
Неочаквана иитраутеринна смърт. Най-теж-
кото въздействие па диабета върху плода е внезап­
ната интраутеринна смърт. В стремежа тя да бъде
избегната се прилагат различни подходи - елек-
тивпо родоразрешепие, цезарово сечение, активно
|)еталпо монигориране. поддържане на нормоглп-
кемпчеп контрол па диабета и др. Въпреки това
нейната честота достига д о 50 % от общата пери-
натална смърт и е често срещана дори при бре­
менности. които са били активно проследявани и
мониторирани. Въпреки че генезата на внезапната
интраутеринна смърт е мултифакторпа, доказано
е че асфиксия е водещият каузален фактор за ней­
ното настъпване.
Интрапарталенриск. Фетусите на майки с диа­
бет са с повишен риск от настъпване на две големи
усложнения при раждане - асфиксия или родова
травма. Хипергликемията, тъканната хипоксия и
уврежданията на съдовия ендотел са факторите,
които могат да влошат състоянието па плода и да
причинят асфиксия по време на маточните контрак­
ции. Кардиотоко! рафски ге записи отчитат късни
децелерации, а Доплер сонографското изследване
установява повишена съдова резистентност. Май­
чината хипогликемия се асоциира с фетална бради-
кардия и нейното задълбочаване би могло да при­
чини внезапна интраутеринна смърт на плода.
Най-честата проява на родов травматизъм е ра­
менната дистокия. Тя е все още нерешен проблем
па ГЗД - среща се по-често ири жени със затлъс­
тяване и генетична предиспозиция за диабет (виж
макрозомия па плода).
/ / е о н а т а л и и у с ло ж и е и uи
Респираторна дисфункция. Неопаталният рес­
пираторен дистрес синдром е често срещано ус­
ложнение. Неговата честотата в диабетната бре­
менност е все още 5 - 6 пъти по-висока в сравнение
с общата популация. Класическите причини за по­
явата на неонаталния респираторен дистрес синд­
ром са майчина хронична хипергликемия. фетална
хиперинсулинемия и преждевременни раждания
на функционално незрели деца. Хипергликемията
и хиперипсулинемията инхибират продукцията на
белодробния сърфактант и забавят синтеза на фос-
фатидилглицерола. Тахипнеята е основен симптом
на респираторния дистрес синдром. Неопатални­
ят респираторен дистрес синдром ири недоносени
деца, родени чрез цезарово сечение, често се съче­
тава е транзиторна белодробна конгеетия, която
влошава прогнозата им.
Хипогликемия. Гликозната концентрация на
новороденото е отражение на концентрацията на
кръвната захар на майката през бременността и
раждането. Съществува права корелационна зави­
симост между нивата на гликирания хемоглобин
в 36 г.с. и риска от възникване на неонатална хи­
погликемия. Генезата на неонаталната хипоглике­
мия се базира на хипотезата, според която лошият
контрол на диабета се асоциира с фетална хипе­
ринсулинемия. Честотата на неонаталната хипо­
гликемия при добре контролиран диабет е 15 %. а
ири лошо контролиран - 45 %.
Критично ниските пива на кръвна глюкоза при
новороденото са йод 2.6 mmol/1. Под тези стойно­
сти се наблюдават клинични прояви на хипогли­
кемия - потрепвапия, конвулсии, побледняване,
хипотония и апное.
Хипертрофична кардиомиопатия. Транзитор-
ната хипертрофична кардиомиопатия е орган-
но-снецифично усложнение, характерно само за
децата на майки е диабет. Честотата на хипер­
трофична кардиомиопатия варира между 10 и 30
% и е причина за поява на клапна дисфункция.
Морфологичната характеристика на тази анома­
лия е асиметрична септална хипертрофия, която
ако е достатъчно тежка, би могла да причини су-
баортна стеноза и затруднения в изпомпването на
кръвта от лявата камера. Причина за появата на
хипертрофичната кардиомиопатия е персистира-
щата хронична хипергликемия през бременност­
та. Продължителността на клиничната изява на
това нарушение е различна - м е ж д у две седмици
до еди и месец.
Полицитемия и жълтеница. Това са най-честите
състояния на новородените деца на майки с диабет.
11олици гемията се среща при 29 % за деца на майки
с диабет и само при 6 % за децата на здравите май­
ки. Основният механизъм за появата на полиците-
мията е повишената продукция па еритропоетин.
която при жените с Т1Д е в резултат на хронично
персистиращата хипоксия, а при жените е ГЗД в
резултат па феталната хинерипсулинемия.
Полицитемияга и свързаният с нея хипервис-
козитет могат да резултират редица неонатални
усложнения - некротизиращ ентероколит, тром­
боза на реналните вени. нарушена белодробна
перфузия и сърдечна конгеетия. Повишената де-
струкция па еритроцитите и чернодробната нез­
рялост са причини за поява на неонатална хииер-
билирубинемия, която се среща при 53 % от но-

ворсгдените.
Хипокалциемия и хипомагнезиемия. Тези две
състояния са отражение на електролитните про­
мени през бременността нри декомпенсиран за­
харен диабет. Диселектролитните нарушения се
срещат в различна степен почти при всички деца
на майки с Т13Д, в условията на майчина хипер-
гликемия. Намалената концентрация на паратхор-
мон е основната причина за поява на неопатална
хипокалциемия.
Гестапиоиеп захарен д и а б е т
Етиология и патогенеза. ГЗД е хетерогенно
заболяване, което възниква в резултат па синер-
гичното действие между патологично променена­
та ендогенна инсулинова секреция и патологично
пови шепата инсулинова резистентност.
Съществуват две форми на инсулинова резис­
тентност. Първата е близка до физиологичната
инсулинова резистентност на късната бременност.
Тази инсулинова резистентност изчезва след бре­
менността и така се доказва преимуществената и
връзка с фактори, индуцирани от бременността.
От тях с най-голямо значение са плапентарни-
ят растежен хормон и TNF-cx. Втората форма на
инсулинова резистентност е по често хронична.
Обичайно тя е съществувала преди бременността
и се задълбочава от физиологичните промени през
бременността.
Диагностики и терапевтичен контрол
Диагностицирането па ГЗД се осъществява с
помощта на 75-грамов орален гликозо-толерантен
тест, проведен в периода 24 - 26 г. с. За интерпре­
тация на теста се използват препоръчваните за ев­
ропейските страни критерии на СЗО.
Традиционното терапевтично повеление през
бременността е насочено към постигане и поддър­
жане па нормогликемия. Гликемичният таргет на
лечението при жени с ГЗД е постигане и поддър­
жане на нива на кръвна захар (КЗ) на гладно < 5.3
mmol/1, КЗ на I час след нахранване < 7.S mmol/1,
или КЗ на 2 часа след нахранване < 6.7 mmol/1.
Първоначалното лечение па жените с I ^Д е с
диета, която е съобразена с препоръките за хра­
нене при захарен диабет. Жените, при които е не­
възможно поддържането па таргетната нормогли­
кемия само с диета, преминават па лечение с инсу­
лин. Прилага се базалпо-болусен интензифициран
инсулинов режим, състоящ се от три дози бързо-
действащ инсулин и една или две дози интермеди-
ерен инсулин. Възприети са следните критерии за
оценка на метаболи шия контрол: добър - Пв А, с
под 7.0 %. задоволителен - Пв Л, между 7.1 % и S
% и лош - Пв Л,I-с пад S.I %.
Наблюдение и проследяване на бременността
нри диабетични
В първия т р и м е с т ъ р е от съществено значе­
ние контролът на гликемията, особено нри нару­
II. Придружаващи бременността заболявания / 109
шение на хранителния режим и хидратацията. В
допълнение се нрави ранен скрининг за вродени
заболявания.
Във втория т р и м е с т ъ р на всички бременни
с диабет задължително се провежда ултразвуко­
во изследване в 16 - 18 г.с. Заедно с това се прави
и биохимичен скрининг. При интерпретацията на
резултата е важно да се отбележи, че нри диабе-
тички за нормални се приемат по-ниски нива на
серумния алфафетонротеин. Пе е задължително
провеждането на ампиоцентеза. но в случаите ко­
гато е необходимо трябва да се прилага антибп-
отичпа профилактика поради по-високия риск от
поява па интраамниална инфекция.
Специално внимание се обръща на жените с
екстремно наддаване на тегло, ранно покачване
па кръвното налягане и промени в лаборатории­
те тестове. Освен контрола на кръвната захар,
допълнително се изследват тиреоидни хормони,
антитела и имунен статус. Поради това че Т13Д
често се съчетава с абнормен имунен отговор е не­
обходимо изследване на NK клетки и антифосфо-
липидни антитела.
За да се оцени темпът на фетален растеж е не­
обходимо ултразвуково измерване на бипариета-
лен диаметър и абдоминална циркумференция в
24 - 26 г.с. и тези размери следва да се приемат
като базисни, като ултразвуковото проследяване
на бременността е необходимо по-често.
В третия триместър могат да се изявят всички
нежелани компликации на бременността. Ултразву­
ковото изследване следва да се провежда на всеки
две седмици, с целенасочено търсене на допълни­
телни маркери за макрозомия и полихидрамнион.
Задължително се провежда доплерова велосиме-
грия. която трябва ла бъде интерпретирана само от
специалист е голям опит. Наличието на висок ин­
декс на резистентност в утероплацентарните и във
фетоплацентарни съдове се съчетава с висок риск от
внезапна антенатална смърт на плода в следващите
три дни от нейното установяване.
Поради това, че антенаталната асфиксия е
предшественик на антенатална смърт се приема,
че феталната кардиотокография е най-добрият
предвестник на започващото фетално страдание.
Ьиох иминните тестове за оценка на плацентарна-
та функция днес са изместени от биофизикалните
тестове.
Всички жени с диабет се хоспитализират в 36
г.с. за проследяване състоянието на плода и опре­
деля пе па времето за родоразрешепие. Бременпи-
ге жени с хипертония, нефропатия, предшестващи
репродуктивни проблеми или абнормен фетален
растеж се хоспитализират в 34 - 35 г.с.
Време и начин на родоразрешепие
Тези два въпроса са все още обект на спор и
разнопосочпост в мненията па акушерите. Изхож­
дайки от допускането, че в диабетната бременност
има повишен риск от антенатална смърт на плода.
110/ II част. Бременност с повишен риск
разумно е да се обсъди преждевременно раждане
чрез цезарово сечение. При това поведение е на­
лице реален риск от раждане па функционално не­
зрели деца. Другото предложение за изчакване
па настъпване па спонтанно вагинално раждане, е
крайно консервативно и се съчетава с висок риск
от интраутеринна смърт и висока честота па родов
травматизъм.
При бременните с добър метаболитен контрол
и липса па ултразвукови данни за макрозомия
раждането може да бъде по естествен механизъм,
най-добре в периода 38 - 39 i.e. При жени с диабет
и съдови усложнения е необходимо да се опита ин­
дукция на раждането в 38 i.e., след предварител­
на подготовка на маточната шийка. При неуспех,
в зависимост от състоянието на плода по време
па индукцията, опитът може да се повтори или
се преминава към оперативно родоразрешепие. В
случаите е ускорен фетален растеж и ултразвуко­
ви данни за макрозомия е необходимо извършване
на цезарово сечение, но не преди 38 г.с., поради
риск от раждане на деца с белодробна незрялост.
Интраутериината ретардация пе е противопоказа-
ние за вагинално раждане, но когато тя се съчетае
с промени вбпофпзпкалпия профил се препоръч­
ва оперативно родоразрешепие. което ако е необ­
ходимо може да бъде и преди 36 г.с. Пе се прила­
гат кортикостероиди с цел профилактика на бело­
дробна незрялост, поради несигурния им ефект и
риск от влошаване състоянието па майката.
Поведение по време па раждането
За проследяване състоянието на плода и избяг­
ване на интрапартална асфиксия се прилага не­
прекъснато фетален мониторинг чрез феталната
кардиотокография и при нужда - фетална рП-ме-
трия. За поддържане па нормогликемия по време
па раждането се инфузират глюкозо-ипсулипови
разтвори. Пнсул и новата инфузия се осъществява
с помощта па инфузионни помпи или перфузор, с
които се дозира вливане на 1 - 2 единици инсулин
и 250 g глюкоза па час. Па всеки час се измерва
капилярна кръвна захар, което може да бъде чрез
капилярни тест-ленти. Непосредствено преди
раждането е необходимо да се поддържа т.н. „бу­
ферна" хиперглпкемия, при която кръвната захар
се движи в граници между 7.5 mmol/1 и 8.0 mmol/1.
По този начин се избягва рискът от появата на ран­
на неонатална хипогликемия. При декомпенсиран
диабет, поради високия майчин риск, извършва­
нето па спешно оперативно родоразрешепие се от­
лага до овладяване на метаболитпите нарушения.
Терапевтично поведение в периода след раждане
При жените с ГЗД лечението в ностпарталнпя
период продължава по начина, прилаган през бре­
менността. Па 20 ден след раждането ипсулиполе-
чепието се спира, за да се прецени метаболитната
компенсация. Ако тя е незадоволителна, ипсули-
повото лечение се започва отново. Па 40 ден след
раждането, за преценка па състоянието на въгле­
хидратната обмяна, се провежда контролен ОГТТ.
Съобразно резултатите от теста се определя по­
нататъшното поведение.
Кърмене при диабет
Пяма коптраиндикации за кърмене при жените
с добре компенсиран диабет. Кърмачките задъл­
жително измерват своята кръвна захар преди всяко
кърмене. По време па акта па кърмене има риск от
поява па хиногликемични епизоди, поради ефек­
та па пролакгина върху въглехидратната обмяна.
Лабилизирането па диабета в периода па кърмене
би могло да ускори появата па диабетните съдо­
ви усложнения и затова, ако кърменето провокира
чести прояви на хипогликемия, то се спира. Пе се
разрешава кърмене при жени е дългогодишен или
лошо компенсиран диабет и с настъпили органни
увреждания.
11.2.2. Заболявания на щитовидната
ж л е з а и бременност
В зависимост от промените във функцията, бо­
лести ге на щитовидната жлеза (щ.ж.) се разделят
на две групи: с повишена функция (хипертиреои-
дизъм) и с понижена функция (хипотиреоидизъм).
Според егиопатогепезата заболяванията па щ.ж.
се разделят па автоимунни и други. Пай-чести-
те заболявания на щ.ж. през бременността са от
автоимунен характер. Възлите, струмата и оста-
палиге новодиагностицирани през бременността
тиреоидни заболявания са изключително редки.
Патологичните промени във функцията на щито­
видната жлеза влияят неблагоприятно върху про­
тичането и изхода па бременността.
Ximep i иреоидизъм и бременност:
Честотата па хипертиреиодизма през бре­
менността е 2 на 1000 бременни жени. Понякога той
остава недиагностицирап, защото е много трудно
да се разграничи от състоянието па функционален хи-
нерметаболизъм на бременността, наблюдаван при 15
- 20 % от всички бременни жени. Много от класиче­
ските симптоми на хипертиреоидизма - тахикардия,
диария, тремор. тревожност, емоционална лабилност
се срещат при здравите бременни. Характерен симп­
том за хипертиреоидизма през бременността е хипе-
ремезисът, който се съчетава с диария, отслабване на
тегло, проксималпа мускулна слабост, опихолиза
и периферна лимфадепопатия.
Д иаг ноз ат а е сигурна при установяване па
високи нива на общи и свободни фракции па тире-
оидните хормони и ниски нива па TSH. В случа­
ите с гранични промени в хормоналните нива се
препоръчва провеждането па TRll тест, резултата
трябва да се интерпретира само от опитен епдок-
риполог. Ултразвуковото изследване на щ. ж. устано­
вява различни по тежест и характеристика промени
от дифузен и структурен характер. Радиоизотопната

йод-диагностика е абсолютно противопоказана през
бременността.
Най-честа форма на хинертиреоидизъм е б а з е ­
д о в а т а б о л е с т (Б.6.). Тя еавтоимуннотиреоидноза­
боляване, характеризиращо се е повишена нродукпия
па антитиреоидни автоантитела, които са насочени
към 7 SM рецепторите, разположени върху повърхност­
та на тиреопитите. Освен с класическите симптоми на
хинертиреоидизъм, В. б. се характеризира с наличието
на тиреомегалия, екзофталм, новишена пулсова чес­
тота при покой и сън.
11ротичането на Ь. б. през бременността е с вълно­
образен ход. В първия триместър заболяването има
драматичен ход, защото клиничните симптоми се
задълбочават от стимулиращия ефект на хориоп-
гонадотропина. С напредване па бременността, по­
ради настъпване на имунологичен толеранс и на­
маляване на продукцията на тиреоидстимулира-
щите антитела, заболяването има по-спокоен ход.
Към края на бременността е възможно настъпване на
спонтанна ремисия. След раждането, след възстано­
вяване на имунната активност, заболяването отново
се активизира.
Други з а б о л я в а н и я , п р о т и ч а щ и с х и н е р т и ­
р е о и д и з ъ м през бременността, са трофобласната
болест, полинодозната токсична гуша, хиперфунк-
циониращата ектопично разположена щитовидна
жлеза - най-често овариалната струма, хипереме-
зис и други ранни токсикози на бременността.
Усложнения за майката в резултат на хипертирео-
идизма са: иреекламисия. анемия, инфекции, преж­
девременни раждания и интраутериппа смърт на
плода. Автоимунната активност, характерна за
Ь.б., може да причини феталпа тиреотоксикоза.
Тя е резултат от ефекта на тиреостимулиращите
имуноглобулини, преминали през плацентата и
активирали феталната щитовидна жлеза. Феталпа
тиреотоксикоза възниква след 24 г.с. Активността
па майчиното заболяване не корелира с тежестта
на феталното увреждане. Ф е г а л и т е синдроми
се определят от грапсплапенгарния трансфер па
аггтигиреоидгги ге антитела. Феталпа тиреотокси­
коза се предполага в случаите с постоянна фетал­
па тахикардия, сърдечгга честота над 160 удара в
минута, ускорено костно узряване с ранна краггио-
синтоза и интраутериггна ретардация. Антенатал-
гго диагнозата се ггоставя чрез кордоцентеза г ггз-
мервагге нивата гга феталпите гиреоидни хормогги.
Лечението гга хипертиреоидизма е медика­
ментозно. Ти реостати чггата терапия успешно
поддържа майчино-феталегг еутиреоидизъм през
цялата бременггост. Най-често използваният ти-
реосгагик през бременността е проггилтиоурацил
(Propicil). Друг пят тиреостатик ме гилтиоурацил
(Methizol) гге е разрешен за уггог реба от бременгги,
поради съмггение за тератоксичггост. Поради риск
ог вроден хиггог иреоидизъм гга гглода, тиреостати-
ците се ггрилаТат изключително вггимателно, във
възможно най-ниски тераггевгичгги дози. Дозите
гга гиреостат иците се намаляват г г р е з бремеггност-
11. Придружаващи бременността заболявания /111
та г се спират непосредствено преди раждаггето
(първи триместър: 300 mg за Propicil, вторгг три­
местър; дозата се редуцира до 150 mg за Propicil.
трети триместър: желателно е дозата да не надви-
гггава 50 mg за Propicil). Тггреостатичиата терапия
може да се прилага по време на кърмене само ако
дневната доза гга пропицила не надвишава 150 mg.
Оперативното лечение ггрез бременността е
показано във всички случагг гга тежка тиреоток­
сикоза, неподдаваща се гга лечение с тиреостати-
ни. или бета-блокери. Оперативната интервенция
за субтотална тиреоидектомггя се извършва ггрез
втория триместър, като се предхожда от двусед­
мична предоперативна подготовка с Луголов раз­
твор, тиреостатици г бета-блокери.
Хпгкп иреоидизъм и бременност
Честотата на първичния хипотиреоидизъм ггргг
бременгги жени е 6 гга 1000. Тиреоидитът гга Хаггггг-
мото (ТХ) е най-честото заболяване, което е прггчи-
гга за първичен хигготиреоидизъм през бременност­
та. Диагностицирането гга хипотиреоидизма ггрез
бременността е изключително трудно, защото със­
тоянието на хиперметаболизъм ггрез бременността
маскира симптомите гга хипотиреоидизма. Типични
симптоми през бременността са: бързо наддаване
гга тегло с невъзможност за контрол гга теглото ггргг
нискокалоричен хранителен режим, намалена физи­
ческа активност, сънливост, непоносимост към студ,
мускулни крампи, суха кожа, чупливи нокти, хгггго-
тоггггя. брадикардия, забавен говор, малко-мозъчна
атаксия, асцит, илеус, хидроторакс, хидроперикард
г др. Щитовидната жлеза ггргг ТХ е е каучукова
плътност, неболезнена, с подковообразна форма, по­
някога с възловидна трансформация. Диагнозата се
гготвърждава от високия титър гга тиреоидните ан­
титела TAT и МАТ.
Хормоггалната копетелация ггргг хипотиреои­
дизма е висок TSH г ниски свободни ТЗ г Т4. Ако
TSH е повишен, а свободните ТЗ г Т4 са ггормалгггг,
е налице субклиничеп (латентен) хипотиреоиди­
зъм. Латентният хипотиреоидизъм през бремен­
ността обикновено се съчетава с висок тигър гга
тиреоидни автоантитела.
Лечение гга хипотиреоидизма. Оставен ггелску-
вап, хиггог ггреоггдггзмът разстройва бременността.
Лечението трябва да започне веднага след поставя­
не на диагнозата. То се провежда с Levothyroxine.
(L-Thyroxine) в доза от 0.125 - 0.150 mg дневно.
Терапевтичната доза гга L-Thyroxine ггрез бре­
менността е по-голяма в сравнение с иебременно
състояние. За да бъде поддържано състоянието гга
функционален хинертиреоидизъм, дозата гга лево-
тироксипа трябва да се увеличава трикратно с гга-
иредване гга бременността. Дозата гга L-Thyroxine
може да достиг не до 0.250 - 0.300 mg дневно. Кон­
тролът гга лечението се осъществява чрез измерва­
не на TSH г тиреоидните хормогги, които трябва
да се ггроследяват гга всеки месец. Кърменето гге
е противопоказно ггргг лечение с L-Thyroxine, но
112/11 част. Бременност с повишен риск
само ако дневната доза на L-Thyroxine не надви­
шава 0.100 mg.
Влияние на хипотиреоидиша върху бременност­
та. Хинотиреоидизмът е причина за високата
честота на прееклампсия, плацентарна абрунния,
мъртвораждания и вродени малформации. Небла­
гоприятният перинатален изход може да бъде по­
добрен с прилагането па субституираща терапия е
тиреоидни хормони през бременността.
Пациентите с ипсулипозавпсим диабет често
отключват хипотиреоидизъм през бременност­
та, поради наличие на а п т и t и р е о и д н и антитела.
Хормоналната субституираща терапия с левоти-
роксин трябва д а се съчетава с увеличение на ин­
сулиновите дози.
Усложнения в плода при хипотиреоидизма.
Честотата на вродения хипотиреоидизъм е I на
4000 живородени депа. Нелекуваният неопатален
хипотиреоидизъм е причина за изоставане във фи­
зическото, нервно-психичното и умственото раз­
витие.
Икономически най-изгодната стратегия е про­
веждането па ранен скрининг за вроден хипотирео­
идизъм па новородените до 72 час след раждането.
Изследването се извършва чрез накапване на ка­
пилярна кръв върху филтърна хартия. Установя­
ването на пиво па TSH над 20 ml U/ml предполага
наличие на вроден хипотиреоидизъм.
lioöeu дефицит. Йодният д еф и ц и т през бре­
менността е основна причина за възникване на
кретенизъм и вроден хипотиреоидизъм. В райо­
ните с доказан йоден д еф и ц и т честотата па вро­
дения хипотиреоидизъм надхвърля 30 %, а на
кретенизма 10 %. Кретенизмът се характеризира
с тежки нарушения в нервно-психичното, умстве­
ното и физическото развитие, настъпили в резул­
тат на йоден де ф и ц и т по време па вътреутробното
развитие. В районите с доказан йоден д е ф и ц и т
мъргвораждаппята се срещат два пъти по-често,
а вродените аномалии - о т 3 д о 4 пъти по-често,
отколкото в районите е нормален прием на йод.
По препоръка на С З О в районите с йоден д е ф и ц и т
е задължителна йодната субституция, която през
бременността се осъществява с добавка па 0.150
mg калиев йодид ежедневно.
Автоимупни тиреоидин заболявания (АU l i )
А11ТЗ се характеризират със специфична про­
дукция на антиген специфични Т-лимфоцити,
аптитиреоидни автоантигела (АТА) и хронично
автоимунно възпаление на щитовидната жлеза.
Честотата па А И Т З сред жените на възраст между
20 и 30 години е 5 %, а сред бременните на същата
възраст - между 1 и 3 %о, като между тях ТХ е с
най-висока честота.
АТА имат тъканна цитотоксична активност
и могат да причинят ранна ембрионална смърт.
Съществува сигнификантна връзка между т и р е о -
идните автоантигела и спонтанните аборти (СА).
Затова много репродуктивни центрове в Европа и
по света провеждат рутинен скрининг за хипоти­
реоидизъм па всички жени е фергилни проблеми и
предшестващи СА. Съвременните препоръки към
жени е А И Т З са планиране на бременност в по-
ранна възраст и задължителен прием на левотиро-
ксип в адекватна доза преди и през бременността.
11.2.3. Заболявания на хипофизата
през бременността
Нарушения в пролактиновата секреция през
бременност!а. Пролактиноми
Нарушенията в пролактиновата секреция са
много чести. Съвременните възможности на об­
разна диагностика доказаха, че тези нарушения се
д ъ л ж а т най-често на пролактипоми. Пролактино-
ми ге са аденоми, произхождащи от лактофорните
клетки, които в зависимост от големината си се
д е л я т на две групи: микроаденоми, с размери под
I cm и макроаденоми, с размери над 1 cm.
Д иаг ноз ат а обикновено се поставя прели бре­
менността - поради нарушения в менструацион­
ния цикъл, стерилитет, главоболие и очни оплак­
вания. Изключително рядко е да се появи и диаг­
ностицира за първи път пролактином по време на
настъпила бременност.
Лечението па макроаденомите е оперативно,
а па микроадепомите - медикаментозно. Терапи­
ята се осъществява с агонисти на допамина. Най-
широко използван в клиничната практика е бро-
мокриптипът, допамин-рецепторен стимулатор, с
мощно инхибиращо действие върху пролактино­
вата секреция. При настъпване на бременността
на фона на лечение с допамин има две възможнос­
ти. Едната е с установяване на бременността да се
спре лечението. Ако се появят симптоми на рас­
теж па адепома, лечението се възстановява.
Ефектът па допам и новите агонисти върху ран­
ното ембрионално развитие не установява уве­
личена честотата па нежелани ембрпо-фетални
усложнения: спонтанни аборти, трофобласна бо­
лест, многоплодна бременност, или вродени ано­
малии. Продължителното наблюдение на децата,
родени от майки лекувани е бромокриптин през
бременността, също не установява нежелани стра­
нични ефекти.
Пролактиномите не нарастват съществено, въ­
преки клетъчната хиперплазия през бременност­
та. Калкулираният риск от разрастване на леку­
вани микропролактиноми е малък - едва 1.3 % ,
значително по-висок при пелекувапи макроиро-
лактипоми - 23.2 % и многократно по-нисък при
оперативно лекувани преди бременността макро-
пролактиноми - 2.8 %. Лечението с бромокриптин
преди бременността сигнификантно понижава ри­
ска от нарастване на адепома и намалява неговите
клинични симптоми. Симптомите, предполагащи
растеж, са: главоболие, промени в зрителното
поле и поява на безвкусен диабет.
Кърменето е безопасно, дори желателно, то не

ee асоциира с повишен риск o r нарастване на нро-
лактинома.
Нарушения в с с к р с и и н i а ма с о м а i о i роиния
хормон през бременността. Акромегалия
А к р о м е г а л и я т а се причинява от ек-сцесивна
продукция на растежен хормон, секретиран от
ацидофилни или хроматофобни хипофизни адено-
ми. В нормална бременност продукцията на пи-
туитарния растежен хормон е потисната, поради
повишената продукция на плацентарен растежен
хормон. Диагнозата се потвърждава след провеж­
дане на орален глюкозо-толерантен тест. при кой­
т о се установява л и п с а на супресия на хипофиз­
ни я растежен хормон.
Бременностите при акромегалия са изключе­
ние, поради честото съчетание с хиперпролакти-
немия.
Нарушения к секрецията на в а ю н р е е и н а през
бременност ia. Безвкусен лиабез
Д е ф и ц и т ъ т па вазопресин е резултат на хи-
поталамично увреждане или усложнения след
оперативно о т с т р а н я в а н е на хипофизен аденом.
Новопоявилият се безвкусен д и а б е т през бремен­
ността е казуистична рядкост. Най-често новоди-
а г н о с т и ц и р а н и я т безвкусен д и а б е т през бремен­
ността би могъл да бъде проява на съществуващ
преди бременността латентен безвкусен диабет
или па о с т р о настъпила хеморагия в питуитарен
макроаденом. Паралелно с класическите симпто­
ми, характерни за безвкусния диабет, най-точният
акушерски симптом, който налага диагностично
уточняване, е о л ш охидрамнпопът.
Заместителното лечение с вазопресин или не­
говият синтетичен аналог дезмопресин е задължи­
телно през бременността. Много жени увеличават
дозата на препарата поради повишения метаболи-
тен клиръпе. който е с т и м у л и р а н от плацентарния
вазопресин.
Нарушения в секрецията на адренокорзико-
тронния хормон п р е з бременността. Болесз на
Кушин!
Адрено-кортикалната ос се характеризира с
повишена ф у н к ц и о н а л н а активност през бремен­
ността. О щ е в ранна бременност започва физиоло-
I ично повишение в синтеза и секрецията на корти-
зола от налбъбречни гс жлези. Гликокортикоидни-
ят хормонален баланс се поддържа нормален през
цялата бременност поради повишената у ри парна
екскрепия на кортизол и повишената чернодробна
продукция па кортизол-свързващия глобулин.
Адренокорг и коз рои пият хормон (A К I Н), отде­
лен от хипофизата, нс търпи съществени промени.
През бременността започва автономна продукция
на AKTH öl плацентата и тя, подобно на хинофиз-
ната нродукпия, е под регулация на кортикотро-
пин-рилизин! хормон, който също има плацента­
рен произход. Под въздействие на плапентарпаiа
11. Придружаващи бременността з а б о л я в а н и я / 113
АКТН и CRF стимулация, от плацентата се синте­
зира свободен кортизол. Плацентарният свободен
кортизол причинява абдоминално преразпреде­
ление на мастната тъкан през бременността, stree
gravidarum, нарушения във въглехидратния мета­
болизъм и повишено кръвно налягане.
Болестта на Кушинг е състояние на хиперкор-
тицизъм. В редки случаи, след успешно проведено
лечение (оперативно или медикаментозно), е въз­
можно настъпване на бременност. Тогава клинич­
ното състояние на жените рязко се влошава.
П.2.4. Заболявания на наращнтовнд-
ннте жлезн н бременност
Възникването на болести на паращитовидните
жлези през бременността е изключително рядко
състояние. Съществуващите прели бременност­
та заболявания на паращитовидните жлези пред­
ставляват сериозна заплаха за бременната жена и
плода.
Хиперпараiиреоидизмът през бременност-
i a протича с високостепенна хиперкалциемия и
повишена продукция на паратиреоиден хормон
(РТП). Възникналият през бременността хиперпа-
рат иреоилизъм се д ъ л ж и на тумори на щитовид­
ната жлеза в 90 % от случаите. В ту морните клет­
ки се произвежда ексцесивпо количество РТП. но
патологичният РТП не е идентичен с физиологич­
ния РТП. Затова неговото измерване с рутинни из­
следвания е много трудно и диагнозата се поставя
изключително късно.
Поради настъпващото физиологично пониже­
ние на калция през бременността, общото състоя­
ние на бременните с първичен хиперпаратиреои-
дизъм е добро. Клиничните симптоми на заболя­
ването са в зависимост от серумната концентра­
ция на калция. Обичайно клиничните симптоми
се проявяват, когато серумната концентрация
на калций надхвърли 2.6 mmol/1. Оплакванията
включват отпадналост, объркване, депресия, без-
апетитие, гадене, повръщане, стомашни болки,
запек, нефролитиаза и пептични стомашни язви.
Поради непрекъснатият пасаж на калций към пло­
да, хинеркалциемията не причинява съществени
клинични оплаквания при половината от жените.
Покачването на серумния калций над 3.0 mmol/1
крие риск от поява на животозастрашаваща хи-
перкалпиемична криза, симптомите на която са:
неовладяем хиперемезис, дехидратация, тежка от­
падналост, адинамия, остър панкреатит, ступор и
кома. Пай-честите усложнения при плода и ново­
роденото са спонтанни аборти (с честота до 85 %),
преждевременни раждания на недоносени деца,
интраутеринна ретардапия, различни уврежда­
ния на ендокринната система, неочаквани костни
фрактури при екстракция на плода, перманентен
неонаталеп хипопарат иреоилизъм.
След прекратяване на бременността и отпадане
на нейното „протективно влияние" върху калцие-
114 / II част. Бременност с повишен риск
вата хомеостаза, състоянието на майката бързо се
влошава. По тази причина диагнозата първичен
хиперпаратиреоидизъм се поставя ретроспективно.
Л е ч е н и е т о на първичния хиперпаратиреои­
дизъм е оперативно отстраняване на паращито-
видните жлези. Тоталната паратиреоидектомия е
единственото възможно лечение през бременност­
та. Хиперкалциемичните кризи се лекуват чрез
активна хилратация с натриев хлорид, д и у р е т и ц и
(фуран грил) в големи дози, магнезий и калий.
Хипофункцията на иаращи ю в и л н а г а жлеза
е проява на първичен или вторичен хипопарати-
реоидизъм, настъпващ в резултат на неадекватна
секреция на РТН. Етиологията на първичния хи-
нопаратиреоидизъм се свързва е участието на ав-
тонмуннн и генетични механизми, п р и ч и н я в ащ и
деструкция на нарашиговндните жлези. Вторич­
ният хинопаратиреоидизъм е резултат от опера­
тивно отстраняване на н а р а ш и ю в и л н н т е жлези,
най-често след тотална тиреоидектомия и/или ра­
диоактивна аблация на щитовидната жлеза. В по­
вечето случаи диагнозата е поставена преди бре­
менността и е започната заместителна терапия.
Бременните с нредшестваща тиреоидектомия,
чепровеждащи с у бст и т у и р ащ а терапия, са с висок
риск о т развитие на вторичен хипопаратиреоиди-
зъм през бременността.
Бременните с лекостененна хипокалниемия са
без клинични симптоми. В по-тежките форми кон­
центрацията на йонизирания калций е значително
намалена, в резултат на което настъпва наруша­
ване на йонното равновесие. Диселектролитните
смущения и хинокалциемията определят склон­
ността към повишена нервно-мускулна възбуди-
мост, изтръпвания и парестезии на крайниците,
нотренвания, крамни и мускулни контрактури.
Майчино-феталните усложнения на хронична­
та хипокалциемия през бременността са скелетна
демилиенизация на майката и на плода. Много
от случаите на хинопаратиреоидизъм протичат с
комбиниран дефицит на калций и магнезий.
Л е ч е н и е . Хинокалциемията и нейните услож­
нения могат да бъдат предотвратени чрез адеква­
тен внос на калций с храната. Калциевата с у п л е -
менация се осъществява чрез ежедневен прием на
1500 mg неорганичен калций. Най-добър терапев­
тичен отговор се получава от комбинираното ле­
чение е калций и витамин D r
Жените е хипокалциемия са е повишен риск от
тетания в периода на раждането. Хинервентила-
цията, съпътстваща маточните контракции, нама­
лява йонизирания калций и поддържа състояние
на латентна хипокалциемия. За профилактика на
тетания га е необходимо да се инфузира калций в
гл икози и или левулозни разтвори във всички пе­
риоди на родовия процес.
Остеонороза през бременността настъпва
изключително рядко. Тя се среща при бременни
със съществуваща нреди бременността намалена
костна плътност, която се задълбочава от физи­
ологичния и физикален стрес на бременността.
К л и н и ч н и т е симптоми са болки и ограничения в
подвижността. Най-често се поразяват бедрените
кости, болките са локализирани предимно в тазо­
бедрените стави. Диагнозата се поставя посред­
ством 1)НХА дензитометрия и ядрено-магннтеп
резонанс. Лечението е с калций и препарати на
витамин I).
11.2.5. Заболявания на надбьбречнн-
те жлезн нрез бременността
Повишена продукция на гликокортикоидния
хормон
С и н д р о м ъ т па К у ш и н г е състояние на хи-
перкортицизъм, настъпило в резултат на надбъ-
бречнокорови тумори, произвеждащи ексцесивно
количество кортизол. Повече от 51 % от жените
с хиперкортицизъм са с повишена кортизолова
продукция от надбъбречен произход. В 40 % от
случаите се диагностицират аденоми и в 10 % -
карпипоми на надбъбречните жлези. Клинично, в
небременно състояние, синдромът па Кушинг се
характеризира и със стерилитет. Поставянето па
диагнозата синдром на Кушинг през бременност­
та е изключително трудно. Наддаването па тегло,
въглехидратният интолеранс, хипертонията, ото­
ците. умората, психичните промени са най-чес­
тите характеристики на синдрома па Кушинг, но
тези симптоми могат д а се наблюдават при много
бременни жени. Бързо развиващият се захарен ди­
абет, труден за компенсация, задълбочаващата се
и неподдаваща се на лечение високостепенна хи­
пертония, остеопорозата, ексцесивното наддаване
на тегло с предилекционното отлагане на мастна
тъкан в областта на корема и появата на характер­
ното изтъняване на крайниците, заедно е актив­
и т е стрии, акнето и х и р з у т и з м а , както и острите
психични състояния са симптомите, които дават
основание да се предположи болестта. Много е
важно заболяването ла бъде диагностицирано на­
време, защото т о е причина за повишена майчина
и неонатална заболеваемост и смъртност. Смъртта
настъпва най-често поради остро настъпила сър­
дечна недостатъчност. За поставяне на диагно­
зата са водещи хормоналните тестове, о т ч и т а щ и
свръхпродукцията на кортизол в денонощието,
нарушения в денонощния ритъм п повишената ек-
скрецията на свободен кортизол е урината.
След поставяне на диагнозата е необходимо
спешно започване па лечение. Продължителната
медикаментозна терапия па хиперкортицизма най-
често е неуспешна. Освен че са токсични повечето
от използваните медикаменти (метирапон и кето-
коназол), блокират надбъбречната стероидогенеза
на плода и не се препоръчват за продължителна
употреба през бременността. Важно е да се знае,
че кетокопазол блокира тестикуларпата стерои­
догенеза па мъж кит е фетуси и може да причини
бъдещи нарушения в сексуалното им развитие.

ОсжТвното лечение е р а д и к а л н о т о хирургично ле­
чение - оперативно отстраняване на тумора или
на цялата надбъбречна жлеза. След операцията се
започва заместителна терапия с гликокортикоиди.
поради риск о т остро настъпване на кортизолов
дефицит.
Намалена продукция на гликокортикоидни
хормони
Б о л е с т на А д и с о н . Първичната надбъбреч-
но-корова недостатъчност се среща изключително
рядко. Пай-честата причина за възникване на хи-
покортицизъм в ми н а л о т о е била грануломатозно-
т о възпаление fia надбъбречните жлези при тубер­
кулоза. а понастоящем - а в т о и м у н н а деструкция
при автоимунен адреналит. К л и н и ч н и т е симпто­
ми на хипокортицизма се появяват, едва когато е
разрушен повече от 90 % о т паренхима на жлезата.
Нелекуваният хипокортицизъм причинява ии-
фертилитет. Въвеждането па лечение със синте­
тичен кортизол не само подобрява прогнозата на
болестта па ж е н и т е в репродуктивна възраст, но и
позволява успешно износване на бременност. За-
местителното лечение с кортизол подобрява и пе­
ри натал пата прогноза, както и намалява честотата
на перинаталпата смърт.
Бременността е рисков фактор, който влошава
протичането на болестта. Хормоналният стрес, хи-
перемезисът и възпалителните състояния са ирспи-
питиращите фактори, които още в ранна бремен­
ност задълбочават хипокортицизма. Те могат рязко
да влошат състоянието на жената и да подложат
бременността на риск. С напредване на бремен­
ността нараства плацентарпата продукция па кор­
тизол, с което частично се подобрява кортизоловия
дефицит, по рискът от настъпване на Адисонова
криза през цялата бременност остава висок. В слу­
чаите, когато бременността е настъпила па фона
на неразпознат и нелекуван хипокортицизъм, има
много висок риск от настъпване на плапентарно
абруппио и интраутеринна смърт па плода.
Необходимо е адекватно увеличаване дозата на
заместителпата гликокортикоидна терапия с на­
предване на бременността. Поради специфичните
промени във водно-солевата обмяна през бремен­
ността, не се налага д о п ъ л н и т е л н а терапия с ми­
нерал кортикоиди.
Лечението в периода па раждане се осъщест­
вява по парентералеп път, като се вливат между
2000 и 2500 ml физиологичен разтвор, 1000 ml и
1500 ml глюкоза и ХО и 120 m g метилпреднизолон.
Дозата па метилнреднизолопа се увеличава при
състояния като хемораг ия, шок и сепсис.
Антибиотичната профилактика е задължителна.
Болести на налбъбречната медула
Феохромоцитомъ! е хромафинен тумор, произ­
веждащ ексцесивно количество катсхоламини. Пай-
често се локализира в иадбъбречната медула, но в
10 % има ексI рамедуларна локализация, в симпати-
II. П р и д р у ж а в а щ и б р е м е н н о с т т а з а б о л я в а н и я / 115
кусовите ганглии. В 90 % от случаите с медуларна
локализация туморът е разположен в едната надбъ­
бречна жлеза, в 10 % има билатерална локализация.
Клиничните симптоми са пристънно настъпващо
главоболие, профузно изпотяване, гръдни болки,
побледняване, високостепенна тахикардия, хипер­
тонични кризи, нанически кризи, остро настъпили
инсулти или инфаркти. Диагнозата се поставя с из­
мерване на денонощната екскреция па катехолами-
ни в 24-часова урина. Локализацията па тумора се
определя чрез компютърна томография или ядрено-
магнитен резонанс.
През бременността тези тумори са изключител­
но опасни и се съчетават с много висок мортален
риск за майката, който надхвърля 50 %. Майчината
смъртност е по-висока в случаите, когато туморът
е иедиагностициран преди бременността (58 % сре­
щу 16 %). Когато диагнозата и оперативното лече­
ние са предшествали бременността няма случаи
на майчина смърт. Пай-честата причина за смърт
в ранна бременност е остро настъпилата сърдечна
недостатъчност, а в по-напреднала - ирееклампсия
с нейните остро настъпили съдови усложнения.
Медикаментозното лечение на феохромоци-
тома е с алфа-адрепоблокера phenoxybenzamine,
който се прилага в доза между 10 и 30 mg. Пе бива
никога да се прилага самостоятелно лечение с бе-
таблокери, без да е постигната предварителна ал-
фа-адрепоблокада. Прилага се лапароскопска уни-
лагерална или билатерална суираадреналектомия
в периода между 16 и 20 г.с. Бременността в посто-
перативния период е рискова предимно за плода.
Въпреки че след операцията стойностите на кръв­
ното налягане се нормализират, съществува висок
риск от ирееклампсия в нерипарталния период.
11.3. Бременност и
сърдечно-съдовн заболявания
Т. Гариизов, М. Филчева
Сърдечпо-съдовите заболявания при бременните
жени се отличават с голяма хетерогенност по отно­
шение вида си и но отношение риска за майката и
плода.
Честотата на сърдечно-съдовите заболявания при
бременни се движи от 0.5 до 2 %. През последните
десетилетия има ясно намаление на случаите със
сърдечни заболявания както в майките, така и при
новородените, поради напредъка на медицината в
областта на лечението и антенаталната диагноза на
вродените сърдечни заболявания.
Нарушения на сърдечния ритъм и проводимостта
при бременни жени
При здрави бременни жени могат да се наблюда­
ват; екстрасистолни аритмии, пароксизмална надка-
мерна тахикардия и пристънно предсърдно мъждене.
Падкамерните екстрасистолни аритмии, възникна-
116/11 част. Бременност с повишен риск
ли при бременни здрави жени, обикновено протичат
безсимптомно. При аритмии, които се изживяват от
бременната неприятно, може да се назначат седатив-
ни средства и да се препоръча ограничение употре­
бата па кафе. Синусова тахикардия може да се на­
блюдава при бременни жени в резултат на тревога,
хиповолемия, анемия или сърдечна недостатъчност.
Надкамерна пароксизмална тахикардия и прис-
тъпно предсърдно мъждене при бременни жени се
лекуват с обичайните за тези ритъмни нарушения
медикаментозни средства.
При бременни жени може да се установи синусо­
ва брадикардия, а също и атрио-вентрикулареп блок
- вроден или придобит. Обикновено тези ритъмни и
проводни нарушения се понасят добре от бременна­
та и не се отразяват неблагоприятно на плода. При
бременни жени с нарушена сърдечна проводимост,
със сърдечна честота под 45 удара за минута, или с
пристъпи на Adams-Stokes се налага имплантира­
не на временен или постоянен пейсмейкър.
Камерната екстрасистолна аритмия е най-честото
ритъмно нарушение при бременни. В тези случаи се
изисква наблюдение за изключване на малигнени
камерни аритмии, които изискват хоспитализация
и съответно медикаментозно лечение.
11ри липса па ефект от медикаментозната терапия
се отива на кардиоверсио, по време на което се мо-
ниторира сърдечната дейност на плода, поради въз­
можност за поява на аритмии, които могат да имат
сериозна прогноза.
При бременни жени със сърдечпо-съдови забо­
лявания за класифициране и оценка па риска се из­
ползва клиничната класификация на функционалния
капацитет на Пю Йоркската кардиологична класи­
фикация /NYM А/.
При жени със сърдеч по-съдови заболявания с
функционален клас (ФК) l u l l бременността не е
контраиндицирана. При тях се препоръчва спазване
на щадящ режим, избягване иа значителни физиче­
ски усилия. 10-часов нощен сън и едночасова почив­
ка след обяд, недопускане на голямо увеличение на
телесното тегло, коригиране на налична анемия, пре­
кратяване на тютюнопушенето при пушачки, хоспи­
тализация след 2S-a геетациоина седмица с оглед
уточняване състоянието на бременната и на плода.
Вродени сърдечно-съдови заболявания
В резултат на успехите на педиатричната кар-
диология и кардиохирургията през последните
три декади нараства броят на жените с вродени
кардиопатии, които доживяват детеродна възраст
и могат да имат потомство. Поради намаление па
честотата иа ревматизма и ревматичните сърдеч­
ни клапни пороци, вродените сърдечно-съдови
заболявания са с най-голяма честота сред карди-
опатиите при бременни жени.
Пемалка част от жените с вродени кардиопа­
тии, с или без хирургична корекция, добре толе­
рират бременност при полагане на необходимите
грижи и при добро наблюдение от акушер и кар-
диолог. Всяка бременна с вродено сърдечно-съ-
дово заболяване трябва да бъде изследвана в спе­
циализиран кардиологичен център, при което да
бъдат уточнени: вид и тежест на сърдечното забо­
ляване, състояние на хемодинамиката и функцио­
нален клас но NYHA /Ню Йоркска кардиологична
асоциация/.
Понастоящем се изисква ири всяка бременна
с вродена кардиопатия да бъде точно дефиниран
рискът за майката и плода.
Висок р и с к има ири бременни със следните
вродени сърдеч по-съдови заболявания;
а. Ейзенменгеров синдром и тежка пулмонална
хипертония, без септален дефект. При посочените
заболявания бременността е противопоказана, а
ако въпреки това тя е налице, е необходима хоспи­
тализация на бременната през втория триместър,
с режим па легло, с кислородотерапия и с прило­
жение на хепарин. Изисква се и фетално монито-
риране. Осигурява се добро хидратиране. Избягва
се приложението па вазодилататори. При такива
бременни често фаталният изход настъпва в пост-
парталния период.
б. Тежкаобструкция по пътя на излива па кръвта
от лявата камера. Намалената скорост на кръвотока
при тези случаи води до тахикардия. диепнея и ап-
гинозни пристъпи, което налага режим па легло и
осъществяване па перкутанна аортна валвулопла-
стика. Ако се прецени, че кардиохирургичната ин­
тервенция е за предпочитане, израждането па пло­
да се извършва със секцио преди интервенцията.
в. Тежка цианоза при бременна с вродена кар­
диопатия изисква режим па легло и кислородот­
ерапия. Рискът е особено голям при кислородна
сатурация под 85 %. Необходима е профилактика
с хепарин.
Нисък до умерен р и с к се оценява при следните
вродени сърдечно-съдови заболявания:
а. Пулмонална стеноза - когато тя елекостепеп-
па или умерена се понася много добре от бремен­
ните. При наличие па тежка по степен пулмонална
клаппа стеноза бременността може да съдейства
за появата па дяснокамерпа сърдечна слабост-
па аритмия и па трикуспидалпа инсуфициенция.
Сравнително рядко се налага по време па бремен­
ност да се предприема балоппа валвулотомия при
налична тежка пулмонална клаппа стеноза.
б. Коарктация па аортата - понастоящем ряд­
ко се установява некориг прана аортна коарктация
при бременни. При налична артериална хиперто­
ния в резултат на посоченото заболяване се назна­
чава режим па легло и лечение с бета-блокер. за
профилактика па възможни усложнения - мозъчен
инсулт и аортна дисекация. Съществуваща арте­
риална хипертония при извършена хирургична
корекция па коарктация па аортата намалява, по
не премахва напълно риска от посочените услож­
нения.
в. Налични остатъчни дефекти след хирур­
гична корекция па вродени кардиопатии налагат

оценка на вентрикулната функция, уточняване
на остатъчния дефект, търсене на симптоми, ха­
рактерни за белодробна съдова болест, налични
аритмии, прояви на тромбоемболпзъм. При до­
бро възстановяване след хирургична корекция на
синдрома на Fallot рискът за бременната е нисък.
г. Бременни жени със синдром на Marfan с диа­
метър на аортата под 4 cm и без аортна и митрална
инсуфициенция са с нисък риск (до I %) за аортна
дисекация и за руптура.
Н и с ъ к р и с к при бременни жени с вродени кар-
диопатии са:
а. 1 и 1 функционален клас по NYHA.
б. Наличен ляво-десен шънт.
в. Клапна регургитация.
г. Пискостепенпа обструкция по пътя на изли­
ва па кръвта от камерите.
Висок фетален риск за бременни с вродени сър­
дечни заболявания има при следните състояния:
• Наличие на 111 или IV функционален клас
по N Y H A .
• Хемодинамична нестабилност.
• Лечение с Warfarin с дневна доза над 5 mg.
• Еклампсия и прееклампсия.
• Вродено сърдечно заболяване с тежка ци-
аноза.
Инфекциозен ендокардит може да възникне
при повечето от вродените кардиопатии при жени
както по време па бременност, така и в постпар-
талния период. Изключение правят следните вро­
дени сърдечно-съдови заболявания: предсърден
септален дефект тип секундум, аномално вливане
па пулмонални вени, камерен септален дефект,
който е коригиран, стеноза на пулмоналната кла­
па, малък отворен ductus arteriosus. При остана­
лите се прави антибиотична профилактика при
раждането и в пуерпериума.
Генетичната консултация в специализиран
център дава възможност за оценка па рекурент-
ния риск за плода от вродена кардиопатия при
наличие на такава при един от родителите. По­
соченият рекурептеп риск за отделните вродени
сърдечно-съдови заболявания се движи от 2 % д о
50 %. За аномалиите с шънт той е 4 % - 22 %, за
тези с обструкция па кръвотока - от 3 % до 26%,
и за комплексните аномалии е 3 до 15 %. Унас-
ледяването на вродени кардиопатии при плода се
свързва с генни нарушения и/или с хромозомпи
абнормености. При родителски двойки с вродено
сърдечно-съдово заболяване се извършва фетална
ехокардиография към времето па 16 IK геста-
нионна седмици. При определени случаи може да
се проведе амниоцентеза или да се изследват хо-
рионни въси. Необходимо е също така да се вземат
анамнестични данни за евентуална употреба oi
бременната на медикаменти с тератогенен ефек!
(АСЕ-инхибитори, варфарип и др./.
Определени вродени сърдечни дефекти M o i a i
да се комбинират с м е т а л е н дефицит (синдроми
на Noonan. Down, Turner, Willams-Benrcn).
11. Придружаващи бременността заболявания / 117
При жени с вродени кардиопатии, ако същите
не са коригирани по-рано, е необходимо корек­
цията да се извърши преди забременяването. За
тази цел освен кардиохирургия се използват и ин-
тервенционни катетърни терапевтични сърдечни
процедури.
Поведение при бременност и сърдечно-съдови
заболявания:
1. Оценка па пациентка с вродено сърдечно за­
боляване преди забременяване, което включва:
• Снемане на подробна анамнеза, включи­
телно и фамилна;
• Ехокардиографско изследване;
• Определяне на физическия капацитет;
• Провеждане на генетична консултация;
• Оценка на използваните медикаменти;
• Оценка на риска от бременност и раждане;
2. Мерки при бременни с вродени кардиопатии
с висок риск:
• Насочване за изследване в специализиран
център от мултидисциплинарен екип от кардио-
лог, акушер, анестезиолог и педиатър. Изготвяне
на план за наблюдение на бременната, определяне
на начина на родоразрешение и поведение в после-
родовия период.
• Профилактика на анемия с назначаване на
желязо и витамини.
• Осъществяване на ехокардиографско из­
следване на плода.
• При напреднала бременност - режим на
легло.
• Предпочита се вагинален път на родо­
разрешение. с изключение на случаите, при които
има акушерски индикации за секцио.
• Профилактика па венозни емболии.
11.4. Заболявания на отделител­
ната система но време на бре­
менността
Cm. Иванов
Инфекцията на пикочните пътища е често сре­
щана но време на бременността. Тя бива асимп-
томна и си мигом на.
Най-често срещаните бактерии, причиняващи
инфекции, са: Escherichia coli (80 % от случаите),
Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis. Коло­
низацията се осъществява но асцендентен път от
vestibulum vaginae и уретрата.
Асимптомиа оактериурин.
Означава наличие па жизнени бактерии от
един вид над 10s (100 000) в I ml урина, след дву­
кратно изследване, при извършен добре тоалет и
средна порция урина, при жени без признаци на
съществуваща пикочна инфекция. Наличието на
асимптомна бактериурия може да е признак както
на скорошна инфекция с етиология от влагалищ­
ната флора, така и на хронична бъбречна парен-
118/11 част. Бременност с повишен риск
химна болест, която отделя бактерии.
Асимнтомната бактериурия се среща при 4 д о
13 % от бременните, като в 40 % от случаите бак­
териите произхождат от бъбреците, а в останалите
—от долните пикочни пътища. Рискови фактори ча
развитие па асиптомна бактериурия през бремен­
ността са: нисък сопиално-икономически статус,
диабет, сърновидно-клетъчна анемия, калкулоза,
аномалии на отделителната система.
Наличието на асимнтомна бактериурия по
време на бременността представлява състояние
с висок риск, защото в 30 - 40 % от случаите е
последвана от остър пиелонефрит. Установено е,
че при бременни с асимптомпа бактериурия с е
нарушава бъбречната концентрация и намалява
креатининовият клиръпс в 25 - 30 % от случаи­
те. В 20 % от случаите настъпва преждевременно
раждане, а пуерпералният ендометрит след ваги­
нално раждане е много по-чест. В най-малко 50
% от случаите с перинатална загуба на плода се
касае за новородени от майки с асимптомпа бак­
териурия.
Д и а г н о з а т а се поставя въз основа установя­
ването на повече от ИК микроорганизми в мили-
литър урина, взета от средна порция. В 80 % от
случаите етиологичен агент е Escherichia coli.
Скрининг за безсимптомна бактериурия
(микробиологична иосявка за чувствителност и
рсзистсн гност) е важен елемент от съвременния
подход при наблюдението на бременната. Това
изследване се извършва още при първите посе­
щения при акушер-г инеколог по повод настъпи­
ла бременност.
Л е ч е н и е т о на асимнтомната бактериурия се
осъществява с перорални антибиотици за 5 - 7
дни, в зависимост от резултата от антибиограма-
та. Извършва се контрол на лечението, с последва­
ща го проба на стерилна урина.
Цистит
Острият цистит е рядко заболяване през бре­
менността - 1 %. Д и а г н о з а т а се поставя по след­
ните клинични и лабораторни белези: често ури­
ниране, супрапубичеп дискомфорт, бактериурия и
пиурия. Урината е мътна и е неприятна миризма.
Л е ч е н и е се прилага след вземане па стерилна
урина и влагалищен секрет. Назначава се антибио-
тична терапия но схема, както и някои протектори
на пикочните пътища на билкова основа. Започва
се с емпирична ангибиогична терапия, най-често
с цефалоспорини от първо или второ поколение за
5 10 дни. Лечението може да се ревизира след
получаване на антибиограмата.
Пиелонефрит
Острият пиелонефрит при бременни е с често­
та 1 - 2 % и е свързан е повишен риск за майката
и плода. Клиничната картина на пиелонефрита се
изразява с: висока температура, студени трънки,
болки в слабините и кръста, гадене и повръщане.
палпаторна болка в подребрието, бактериурия над
10 на ml, левкоцитурия, протеинурия, анемия,
тромбоцитопения, увеличено количество на фи-
брин-деградационни продукти, бактериална ен-
дотокси немия.
Рисковите фактори за рецидивиращо или
тежко протичащо заболяване са: малформации
на отделителната система, бъбречно-каменна бо­
лест, предхождащ пиелонефрит и безсимптомна
бактериурия. В 60 - 80 % от случаите се изоли­
ра Escherichia coli, а в останалите са клебсиела,
ентеробактер, нротеус. За предотвратяване на ус­
ложненията от пиелонефрита от голяма важност
е ранната му диагноза и своевременното му лече­
ние. Поради наличието на гадене и повръщане при
тези бременни нероралната терапия е затруднена.
Пиелонефритът но време на бременност може да
протече много по-тежко, е наличие на бактери-
емия като едно нерядко усложнение, както и да
възникне ендотоксинемия. Тя от своя страна може
да доведе до преходна бъбречна дисфункция, ане­
мия. засягане на белия дроб (респираторен дис-
трес синдром). Ето защо хоспитализацията при
остър пиелонефрит е задължителна.
Лечение. Лечението е стационарно и трябва
да започне е възстановяване на плазмения обем.
който е намален вследствие на силната дехидра-
тания. Това включва прилагане на интравенозни
инфузии на физиологичен серум или рингеров
разтвор. Рехидратацията протича успоредно с
антимикробната антибиотична терапия. Анти-
биотичното лечение в началото е емпирично и
започва с парентерално прилагане на цефалоспо­
рини от второ и трето поколение, i.V. в рамките
на 5 - 7 дни, в зависимост от тежестта на заболя­
ването. Правилното и навременно антибиотично
лечение на асимнтомната бактериурия води д о
намаляване на честотата на острия пиелонефрит
с около 90 %.
Усложнения от пиелонефрит. Острият пиело­
нефрит можела има тежки последици за майката и
плода преждевременно раждане, аборт и др. При
над 25 % от бременните е пиелонефрит се засягат и
други органи и системи (сърце, бял дроб, анемия,
бъбречна дисфункция. сепсис и лр.). Лечението на
усложнения пиелонефрит може да наложи добавя­
нето на втори антибиотик. Подходящи са такива
от групата на аминогликозидите (Амикацин ) или
от групата на бета-лактамазннте инхибитори.
Гломерулонефрит.
Острият гломерулонефрит е паренхимно бъбреч­
но заболяване и е рядко усложнение на бременност­
та. Той се отличава трудно от прееклампсия. В полза
на гломерулонефрита говорят наличие на хемату-
рия, левкоцитни цилиндри в седимента на урината и
повишеното ниво на серумния комплемент. Появата
на протеинурия преди 20 г.с. е белег преди всичко на
бъбречно заболяване, а не на прееклампсия. Лечени­
ето е но нравилата на нефрологията.

Нефролитназа.
Бременните с нефролитиазна криза са едни от
най-често с р е щ а н и т е пациентки с неакушерско
заболяване в к л и н и к и т е но патология на бремен­
ността. Реалната честота на нефролитиазата п р е з
бременността е неизвестна.
Бъбречните камъни но време на бременността
се появяват по-често през втори и трети тримес-
тър, което се обяснява с притискането на урете-
рите от увеличената матка на мястото на тазовия
вход. В 70 % от ж е н и те се наблюдава спонтанно
преминаване на а с и м п т о м н и бъбречни камъни.
Признаците са гадене, повръщане, болка в сла-
бинната област и ниско долу в корема, дизурия, хе-
матурия. По време на бременността ултразвуковото
изследване може да не е толкова ефективен метод
както при небременни. поради факта че камъчето е
заседнало най-често в уретерите. Това се дължи на
физиологичната дилатация на никочните пътища,
която може да замъгли картината на обструкцията.
При 10 - 20 % о т жените с бъбречно-каменна
болест се наблюдава инфекция на пикочните пъ­
тища, което се явява честото неакушерско услож­
нение вследствие на бъбречно-каменната болест
по време на бременността. Инфекцията на пикоч­
ните пътища може да стана причина за спонтанен
аборт или преждевременно раждане.
Л е ч е н и е т о е консервативно и позволява в поч­
ти половината от с л у ч а и т е с и м п т о м н и т е камъни
да преминат през пикочните пътища. При нужда
о т интервенция се прави цистоскопия, за да от­
страним камъка или д а се облекчи обструкцията
чрез поставяне на постоянен уретрален катетър.
По трябва д а се знае, че когато състоянието на
бременната позволява, тези процедури се отлагат
за след раждането. Ако се установи инфекция на
долните пикочни пътища, се назначава орална ан-
тибиотична терапия. Хоспитализация се налага
при пиелопефрит, като лечението е с венозни ан-
тибиотици и при н у ж да отстраняване на камъни­
те. След отзвучаване на с и м п т о м и т е се преминава
към перорално лечение за 10 - 14 д н и .
Консервативното лечение е метод на избор и
включва покой на легло, венозни инфузии (за да се
предизвика диуреза най-малко 2000 2500 ml/24h),
обезболяване. Лечението сс съчетава със сиазмо-
литици (атропин, иапаверин, бусколизин, но-щна),
приложени венозно. Литотрипсията не сс препо­
ръчва. Родоразрещепието е но вагинален път, като
индикациите за Цезарово сечение са акушерски.
11.5. Б ременност и очни заболя­
ва ни н
Cm. Иванов
Нормалната бременност обикновено не проме­
ня функцията на здравите, нормални очи. О ч и т е
усложнения но време на бременността най-често
11. Придружаващи бременността заболявания / 119
са резултат на хронични системни заболявания на
организма или на самото око, предхождащи бре­
менността. При лечението на очни заболявания по
време на бременността, особено до 3-ти лунарен
месец, с локални лекарствени средства трябва да
се знае, че те имат способността да се резорбират
и постъпват в майчината циркулация и оттам - да
окажат неблагоприятно влияние на плода.
Вирусен и х л а м и д и е и к о н ю н к т и в и т
Клиничната картина на вирусния и на хлами-
дийния конюнктивит се припокриват. Характери­
зира се с продължителност на заболяването пове­
че от 2 седмици. Диагнозата при бременната жена
е важна, защото хламидийната инфекция е една
от най-честите причини за ophtalmia neonatorum.
Пренасянето на инфекцията от маточната шийка
върху детето става но време на раждането. В 25
- 50 % от случаите се развива конюнктивит у но­
вородените, а в 10 - 20 % - пневмония. Препоръ­
чително е избягването на сулфонамиди за локално
приложение близо до термин, поради риск от раз­
витие на к е р н и к т е р у новороденото.
H e r p e s simplex keratitis
Това заболяване е най-честата причина за ул-
церации на корнеата. Голямата част от случаите
не са първична инфекция, а се причиняват от ла­
тентен вирус. В S0 - 90 % от случаите херпесът
се предизвиква от херпес симплекс вирус тип 1, в
останалите случаи - херпес симплекс тип 2. Хер­
пес симплекс вирус тип 2 е пренесен в окото от
гениталиите на бременната. Затова на всяка бре­
менна с херпес симплекс кератитис е нужно да се
направи вагинален преглед и изследвания за на­
личието на вируса в гениталиите. Симптомите са
неясно виждане, зачервяване на конюнктивата и
сълзотечение.
Т о к с о и л а з м о з а на о к о т о
Най-често тя засяга увеята и ретината (ток-
соплазмен хориоретинит). Ако се касае за първичен
хориоретинит, през бременността токсоплазмената
инфекция ще се пренесе в 40 % от случаите в плода
и в 15 % ще остане в по-късния живот на детето.
Прекараната преди бременността токсоилазмоза
създава антитела в майката, които предпазват пло­
да от пренасяне на токсоплазмозата. Като изклю­
чим случаите, в които токсоплазмозата е акутна,
придобита но време на бременността, очната ток­
соилазмоза на бременната трябва ла се приема като
локализирана, рецидивираща инфекция.
Диабетна ретинонатия
Това е най-честото съдово усложнение през бре­
менността нри бременни с диабет. Около 25 % от
всички диабетици имат известна степен на непроли-
феративна ретинонатия и само около 2 % имат теж­
ката форма на пролиферативна ретинонатия. Разви­
тието и прогресирането на диабетната ретинонатия
120 / II част. Бременност с повишен риск
през бременността зависи от продължителността па
диабета. Едно от тежките усложнения па диабетна­
та ретинопатия са кръвоизливите в стъкловидното
тяло и отлепването му. което по-често се случва при
пролиферативпата ретинопатия.
Хипертоничин състояния през бременността и
зрение
При остра хипертония и тежка прееклампсия и
еклампспя се установяват промени в хориоидеята и
ретината в 70 % от бременните. Ii тези случаи зре­
нието може да се наруши. Това става в резултат на:
оток на ретината, спазъм на артериолите в р е н т а ­
та. исхемична оптична невропатия и ablatio retinae.
Прееклампсията (в частност хипертонията в нея)
причинява бели петна, кръвоизливи в ретината с
форма на пламък и оток па ретината. В един малък
нропент (I - 2 % ) при тежка прееклампсия може да
настъпи ексудативно отлепяне на ретината.
KbCOI ЛСДС! в о (м п о п и я )
Обикновено се приема, че бременността не
влошава миопията. Наблюдавани са редки случаи
при висока миопия, които в близост до термина и
но време на раждането се усложняват с миопич-
:ю отлепяне па ретината. При по-висока степен па
миопия (над 6 диоптъра), със съпътстващи изме­
нения в стъкловидното тяло и ретината, се пре­
поръчва да се скъси втория период на раждането,
за да се намали налягането в очната ябълка при
напъните на раждащата. В случаите на екстремна
миопия и наличие па усложнения, диагност и ни ра­
ни от офталмолог с налична консултация, може да
се премине към елективпо оперативно родоразре-
шепие (Sectio Caesarea).
Въпросът за начина на родоразрешение според
очното заболяване е дискутиран в главата „инди­
кации за ЦС".
11.6. Бременност и белодробни
болести
А. Димитров
Леи и рацйон на п н е в м о н и я
Бременната е е повишен риск от аспирационна
пневмония (Менделсон синдром, описан за първи
път при бременни), при който в дихателните пъ­
тища и алвеолите навлиза кисело (рП < 2.5) сто­
машно съдържимо. За това предразполагат някои
особености па бременните - повишено интраабдо-
минално налягане, намален тонус на гастро-езо-
фагеалния сфинктер, забавен стомашен пасаж и
понижен ларингеален рефлекс. Аспирацията може
да е в резултат на пасивна регургитация или на
повръщане. Освен химическото увреждане на ди­
хателните пътища, винаги се наслагва и бактери­
ална инфекция. Наличието на твърди частици в
аспирираното стомашно съдържимо води до об-
струкция на по-големи или по-малки клонове на
бронхиалното дърво.
Предразполагащи моменти за аспирациопната
пневмония може да настъпят но време на гърч нри
еклампсия, нри силна седация но време на ражда­
нето, или нри обща анестезия без интубация.
Кл иник ат а и т е ж е с т т а й зависят от количе­
ството и състава на аспирираното стомашно съ­
държимо. Най-често се явяват прояви на диепнея,
бронхосназъм, пианоза и тахикардия. Пациент­
ката става хипоксична, развива се хиперкапния
и ацидемия. Това състояние заплашва живота и
здравето на жената и плода.
Лечението е трудно и често неуспешно, като се
стига до фатален край.
Профилактиката е от особена важност. При­
емът през устата трябва да се избягва но време на
раждане. Преди планово ЦС жената не трябва да
приема през устата храна и течности поне 6 - 8
часа преди операцията. По-детайлни профилак­
тични мерки преди анестезия са описани подроб­
но в учебниците по анестезиология и реанимация.
Бронхиална астма
Ч е с т о т а т а на б р е м е н н и с бронхиална астма е
от 4 до 8 %. Поради това астмата е едно от честите
придружаващи бременността заболявания.
Бременността не оказва съществено влияние
върху протичане на заболяването, което зависи ос­
новно от неговата тежест. Iюеледващата бременност
също не променя хода на заболяването.
А с т м а т а м о ж е да у с л о ж н и б р е м е н н о с т ­
та. като предизвиква по-често хиперемезис, пре­
еклампсия. генитално кървене, усложнения по
време па раждане и изисква по-често оперативно
родоразрешение. Поради хипоксията, хиперкар-
бията и ацидемпята, астмата се отразява и върху
плода. Новородените са често интраутерпнно ре-
тардиранп. хиноксични и с увеличена заболевае­
мост и смъртност. Нри добър контрол на заболя­
ването обикновено рискът за майката и плода е
минимален.
Д и а г н о з а т а па заболяването обикновено се
поставя преди бременността и лечението е опре­
делено от специалист.
Пристъпите обикновено се провокират от ре­
спираторни инфекции, вирусни заболявания, при­
ложението па аспирин и нестероидни протпвовъз-
палителни лекарства.
Л е ч е н и е т о по време на бременността е необ­
ходимо. Обичайно използваните медикаменти ня­
мат неблагоприятно влияние върху плода. Избяг­
ване на лечение по време на бременност поради
потенциалния риск от увреждане на плода има за
последствие тежки пристъпи, които се явяват по-
рискови за плода. Инхалационните кортикостеро-
иди или приеманите през устата на р,-агонисти и
ксантинови препарати нямат доказан тератогепен
ефект върху плода. Острите и тежките пристъпи
трябва да се лекуват в болнична обстановка. Цел-

та на лечението е ла се полържа майчино РО, > 70
mmHg и ü : сатураиия > 90 %, за да има адекват­
на оксигенация на плода. При майчино РО, < 60
mmHg може да настъпи тежка фетална хипоксия.
Лечението на астмата трябва да продължи и при
започване на раждането. При 10 % от бременните
с астма маточните контракции предизвикват прис­
тъп. Пак с цел профилактика иа пристъп, по вре­
ме на раждането трябва да се провежда адекватно
обезболяване и хидратация на раждащата. Анал-
гетипи и наркотици, които предизвикват освобож­
даване на хистамин, трябва да се избягват. Фен-
танилът е безопасен за обезболяване но време на
раждането. Кислородната сатураиия на раждащата
трябва да се наблюдава и да не намалява под 95 %.
За стимулация на маточните контракции можела се
използва окситоцинът, който се приема за медикамент
на избор при тези случаи. Допустима е употребата и на
простагландин Е, за подготовка на шийката и предиз­
викване на родилна дейност. За борба с постнартална-
та кръвозагуба се използва окситоцин и простаглан­
дин Е, Простагландин F, трябва да се избягва, понеже
може да предизвика бронхоспазъм, а също и ерготами-
новите препарати (Methergin). Магнезиевият сулфат
трябва да се употребява внимателно, за да не стnt не до
дози. които потискат дишането, (i-агоиистите могат да
увеличат кръвозагубата при раждането.
Няма противопоказания за епидурално обезбо­
ляване на раждането.
Туберкулоза
Туберкулозата при възрастните е заболява­
не на белодробния паренхим, предизвикано от
Mycohaderium tuberculosis. За заболяването на­
сочват анамнеза за кашлица, отслабване на тегло,
уморясмост, нощно изпотяване и липса иа апетит.
Диагнозата се поставя въз основа на кожна проба,
рентгеново изследване и доказване наличието на
микобактерия.
Б р е м е н н о с т т а влошава п р о т и ч а н е т о на
т у б е р к у л о з а т а . Причините са комплексни: вло­
шаване храненето иа бременната в първото три­
месечие във връзка с повръщане и хиперемезис,
ограничаване на дихателните движения от пов­
дигнатата диафрагма, извличане на минерали от
майката към плода, спазъм на съдовете при пре­
дизвикана от бременността хипертония, а по вре­
ме на раждането от напъните са възможни услож­
нения в белите дробове. Когато туберкулозата е
адекватно лекувана, 1я ие оказва неблагоприятно
влияние върху бременността или йода.
Влиянието на заболяването върху бременността
зависи 01 тежестта и как е лекувана. Гежката ф о р м а
иа туберкулоза и липсата на лечение води до хипо­
ксия както за майката, така и за плода, със съотвег-
ииге последствия. Лекуваната правилно туберкуло­
за няма неблагоприятно отражение върху изхода на
бременността. Поради това туберкулозата не е ии-
д и капия за медицински аборт.
Римфамицинът трябва да се избягва в първото
11. Придружаващи бременността заболявания / 121
тримесечие, тторади съобщения за тежки малформа-
цтттт. Във второто и третото тримесечие на бремен­
ността се счита за безопасен. Пзониазидът и етамбу-
толът са също безопасни, но е необходимо ттрттема-
ттето заедно с тях на пиридоксин. Стрептомицинът
не трябва да се прилага през бременност, поради ви­
сокия риск от увреждане на слуховття нерв на плода.
Конгениталната туберкулоза е твърде рядка,
тъй като бактериите не преминават плацеитарна-
та бариера. Симптомите на конгениталната тубер­
кулоза се появяват няколко дни след раждането
т трябва да се отдиференцират от други вродени
инфекции или придобити веднага след раждането.
Контакт на майката с новороденото се разре­
шава ако жената е с неактивно заболяване т е ле­
кувана. При активна форма бременната трябва да
е лекувана поне 3 месеца преди раждането. При
нелекувана активна туберкулоза трябва да се из­
бягва контакт между майката т новороденото,
поради риск от предаване тта заболяването. Няма
противопоказания за кърмене, ако родилката не е
инфекциозна. Туберкулостатиците преминават в
ограничено количество в кърмата т това тте е про­
тивопоказан ие за кърмене.
Прот позата на заболяването е както ири небре-
менни.
Ьелодробеи i ромбоемоо.ти п>м
Към края тта бременността т в ранния нуер-
периум рискът от белодробен тромбоемболизъм
(БТЕ) е 5 пъти по-висок, отколкото нри небремен-
ии жени в същата възраст. Предразполагащи фак­
тори са венозната стаза в долните крайници, по­
вишената съсирваемост по време на бременност,
обездвижването т инфекцията в пуерпериума.
Рискови за БТЕ са пълните бременни, с диабет, с
вродена громбофилия, с венозни тромбози т раз­
ширени дълбоки вени иа долните крайници.
Диагнозата се поставя въз основа на клиничните
симптоми диспнея, тахипнея, тахикарлия. подува­
не и болки в долните крайници. Тези симптоми са
чести в края на бременността и за точната диагноза
са необходими допълнителни изследвания - сцттн-
тиграфия и рентгенография на белите дробове.
За акушерството основна е профилактиката на
БТЕ. При венозни тромбози но време на бремен­
ността лечението е с хенарин-венозна инфузия
или субкутанно. След едноседмично лечение се
счита, че тромбът е фиксиран за съдовата стена и
рискът е намалял и може да се пристъпи към ро-
д о р а з р е ш е н и е нри необходимост. При тромбози
на долни те крайници раждането може да се води
но вагинален път, но при тромбози на илиачните
вени за предпочитане е Цезаровото сечение. При
прекаралите БТЕ по време на бременността или
пуерпериума лечението продължава с индирект­
ни антикоагуланти минимум 3 месеца.
При рискови групи, без наличието тта тромбо­
зи, се прави профилактика след раждането с нис­
комолекулен хепарин за 6 —7 дни.
122/11 част. Бременност с нови т е н риск
11.7. Хематологични заболявания и
бременност
А. Димитров
Физиологичните промени в обема и състава на
кръвта, свързани с бременността, могат ногрешно
да се диагностицират като хематологично заболя­
ване. Същевременно по време на бременността мо­
гат да се демаскират съществуващи хематологич­
ни заболявания, като желязо-дефицитна анемия,
мегалобластна анемия, някои хемоглобинонатии
и дори да се предизвикат автоимунни хемолизи и
аиластична анемия.
Анемия
За анемия по време на бременност се приема
хемоглобин нод 11 g/dl и хематокрит под 33 % през
първото и тр е то тримесечие, а за второто - хемо­
глобин под 10.5 g/dl и хематокрит < 32 %. Тези
стойности не представляват истинска анемия, тъй
като бременната увеличава повече плазмения си
обем, отколкото еритроцитната маса. Под тези
стойности при евентуално възникване на но-голя-
ма кръвозагуба по време на раждането родилката
ще развие остра анемия и ще има нужда о т кръво­
преливане.
От акушерска гледна точка анемиите се делят на:
• Анемии предизвикани о т бременността;
• Анемии съществуващи преди бремен­
ността.
Причините за анемия през бременността най-
често се д ъ л ж а т на хранителен д е ф и ц и т в резул­
тат на някакво заболяване на храносмилателната
система или намален нрием на желязо и фолиева
киселина. Други анемии по време на бременност­
та са в резултат на хронични заболявания (бъбреч­
ни), хемоглобинонатии (таласемия), предизвикана
от лекарства, хемолитична анемия и др.
Желязо-дефицитиата анемия е най-честата но
време на бременност. При 90 - 95 % о т бременни­
те се установява нисък хемоглобин и хематокрит.
Анемията отразява увеличените нужди о т ж е л я з о
но време на бременност, във връзка с увеличава­
щия се обем на еритроцитите в жената и нужди­
те от желязо на растящия плод. За хемоглобина в
еритроцитите са необходими 500 mg, а за плода
- 300 m g желязо.
Желязо-дефицитната анемия, когато е с и л н о
изразена, има неблагоприятно влияние върху бре­
менността и плода, чрез предизвикване на хипок-
сични състояния. Продължителната анемия може
да предизвика преждевременно раждане или хи-
потрофия па плода. Новородените от майки е же­
лезен дефицит нямат желязо-дефицитна анемия,
тъй като железният транспорт през плацентата е
нормален, независимо нивото му в жената.
С и м п т о м и т е па анемията са както и извън
бременността - бледост, уморяемост, главоболие,
сърцебиене, тахикардия, диепнея. О т лаборатор­
ните тестове се установява понижено под 60 g/dl
серумно желязо. Желязо-свързващият капацитет
е увеличен както при нормална бременност, така
и при желязо-дефицитна анемия. Еритроцитите са
обикновено микроцити и хипохромпи, със среден
обем под 79 IL. Измененията в еритроцитите се
наблюдават чак при спадане па хемоглобина нод
9g/dl. Липсата на хемосидерип в костния мозък е
най-сигурният индикатор за наличие на железен
дефицит.
Д и ф е р е н ц и а л н а диагноза се прави с други хи­
похромпи анемии и при тези с хронични инфекци­
озни и злокачествени заболявания.
Л е ч е н и е т о се извършва по нравилата на въ­
трешната медицина. Желателно е ежедневен нри­
ем па 200 mg елементарно желязо, в различна фор­
ма. Лечението трябва да продължи още 3 месеца
след корекция па стойностите, за да се запълнят
депата в организма. Ефектът от лечението е по-ба­
вен в сравнение с небременни, поради увеличения
кръвен обем и непрекъснато увеличаващата се
еритроцитна маса през бременността.
Анемия след остра кръвозагуба
Този вид анемия не е рядка в акушерството. На­
блюдава се при заболявания като аборти, abruptio
placente, placenta praev ia, grav iditas extrauterina и
други. Масивната кръвозагуба изисква спешна ко­
рекция на обема циркулираща кръв. Обикновено
анемията се проявява след дефинитивно спиране
на кървенето. При хемоглобин пад 7 g/dl обикно­
вено не се налага допълнително кръвопреливане,
тъй като опитът показва, че пациентката е в ста­
билно състояние и може сама да извършва еже­
дневните си задължения. След кръвоизливна ане­
мия се предписва орална терапия за стимулиране
производството па собствени еритроцити.
Мегалобластна анемия на бременността
Тя е втората по честота анемия през бремен­
ността. Предизвиква се от де ф ицит на фолиева
киселина. Той може д а настъпи при хронични сто­
машно-чревни заболявания, а също така от чести
бременности или къс интервал между тях. По­
следните причини се д ъ л ж а т па липсата па време
за набавяне на депата па фолиева киселина в чер­
пня дроб. Наблюдава се и при бременни, употре­
бяващи наднормени количества спиртни напитки.
Намалението на фолиевата киселина се наблю­
дава към края па бременността в около 60 70 %
о т бременните. Серумното пиво па фолиевата ки­
селина при небременни е 4 ng/ml, а с напредване­
т о на бременността спада до 3 ng/ml.
Симптомите са неспецифични и са от страна на
храносмилателната система - гадене, повръщане,
апорексия, диария, депресия. Бледност се наблю­
дава рядко. За мегалобластна анемия трябва да се
миели, когато липсва ефект от лечението на желязо-
дефицитната анемия. Голяма част от бременните е
фолиев дефицит имат и железен дефицит.

Х^ематологичната картина нри фолиев дефи­
цит е подобна на тази при пернициозната анемия
- е ри троц и ти те са макроцити (средният обем на
еритроцита е над 100 I L).
При продължителен фолиев д еф и ц и т през
бременността може да се наблюдават спонтанни
аборти, преждевременни раждания и ретардация
на плода. С ъществуват автори, които съветват до­
бавяне на фолиева киселина през цялата бремен­
ност. с цел намаляване риска от преждевременни
раждания и интраутеринна ретардация иа плода.
Плацентата и фетуса екстрахират ефективно от
майката достатъчно фолиева киселина, в резултат
на което плодът не е анемичен нри раждането.
Л е ч е н и е т о се състои в прилагане на I - 5 mg/
дневно фолиеви препарати, за няколко седмици.
При това лечение хематокритът би трябвало да с е
повишава с 1 % дневно след 5 - 6 дена от лечени­
ето. Увеличението на ретикулоцитите е първият
белег на добър отговор към терапията. Добавката
на железни препарати е според нивото на серум­
ното желязо.
Прогнозата на бременността е добра при адек­
ватно лечение на мегалобластната анемия. Дори и
без лечение, фолиевият д е ф и ц и т се възстановява
след раждането, когато н у ж д и т е на жената о т него
намаляват.
Апластичнаанемия
По време на бременност апластичната анемия
в резултат на спиране на производство на кръвни
клетки от костния мозък е твърде рядка. Може да
се д ъ л ж и на токсични нокси, като употребата на:
хлорамфсникол, фенилбутазон, а л к и л и р а щ и иро-
тивотуморни средства или инсектициди. Почти
в 2/3 от с л у ч а и т е не се установява причинител.
Пдиопатичната а п л а с ти ч н а анемия по време на
бременност може да премине след раждането, но
шансът за рецидивиране при последваща бремен­
ност е голям. [1 тези случаи причината най-често
е имунологична.
Клиничната симптоматика е като при анемия.
Диа1 позата се поставя чрез биопсия от костен мо­
зък.
Апластичната анемия по време на бременност
може д а предизвика абор ги, преждевременни раж­
дания, интраутеринна CMi.pi на плода. Увеличена
е майчината заболеваемост и смъртност в резул­
тат на инфекциозно заболяване и кръвозагуба.
Лечението се състои в ипфузия иа липсващите
формени елементи на кръвта еритроцити, тром-
боцити и др. Налага се агресивна антимикробна
• срания. Ii някои случаи се налага прекъсване иа
бременността. Ако след раждането болестта не
влезе в ремисия, се налага трансилантация иа кос­
тен мозък.
Прели шикаиа o i лекарства хемолитична анемия
М е д и к а м е т B I може да H I рае ролята на хаптеи
с е р и ф о ц и т е н протеин, към който се прикрепва
II. Придружаващи бременността заболявания / 123
антитялото срещу антибиотика. Настъпва хемо-
лиза като резултат на имунологичен отговор. Ня­
кои лекарства, като цефалоспорини, еритроми-
цин, ацетаминофеии др., употребявани често по
време на бременност, могат да имат такъв ефект.
Това състояние може да се причини и от вроден
ензимен дефект на еритроцитите като гликозо-
6-фосфат дехидрогеназен дефицит. В една трета
от тези пациенти към края на бременността нама­
лява активността на ензима и се увеличава рискът
от хе моли за.
Еритроцитите на намазка изглеждат нормални,
докато не е настъпила хемолиза. Степента на ане­
мията зависи от степента на хемолизата.
Оксидиращите медикаменти, каквито са сул-
фонамидите, могат да предизвикат хемолиза във
фетуса, с последващ хидропс и интраутеринна
смърт.
Лечението е прекъсване на ноксата и при нуж­
да иифузия на промити еритроцити.
Сърпоиилио-кле Iъчна анемия (Sickle С ell Disease)
Етиология и папюгенеза: Заболяването се дъл­
жи на точкова мутация в гена, кодиращ синтеза
на ß-глобиновата верига в хромозома 11. Ста­
ва замяна на намиращата се на шеста позиция в
Р - п о л и п с т и д н а т а верига глутаминова киселина
с аминокиселината валии. Това довежда до син­
тез на патологичен хемоглобин S (HbS). Той е ио-
трудно разтворим и с намалено свързване с кис­
лород. В х е т е р о з и ю т и и т е носители хемоглобинът
се състои в 30 - 40 % о т HbS, количеството на
НЬА2 е нормално, a HbAI е намален. Нри хомози-
готите HbS е около SO %. а останалите 20 % се
състоят от HbF и малко количество НЬА2. Хемо­
глобин AI липсва. В условията на хипоксия HbS
изкристализира в дълги иглести кристали, които
придават сърповидна форма на еритроцитите. Те
стават ригидни, затруднено е придвижването им
в микроциркулапията, разрушават се лесно в кръ­
воносните съдове и слезката, и ри което се развива
хе мол и т ич иа анемия.
Разпространена е в 40 % от населението на
Централна Африка и в около 10 % от афро-аме-
риканциге. По-рядко се среща в страните о т Сре­
диземноморския басейн — италианци, испанци,
араби, гърци.
В хомозиготните индивиди заболяването е
проявено още в детска възраст и обикновено те не
стигат до детеродна възраст.
Хетерози готи ите индивиди обикновено не са
анемични и често са безсимптомни. Нри гях има
два иъти но-голям риск от инфекции на отделител­
ната система и също по-висок риск о т развитие на
прееклампсия. По принцип пациентките са с хро­
нична слабо изразена анемия, тъй като животът на
хемоглобин S е по-кратък от този на нормалния.
Хемолитичните кризи обикновено се провокират
от инфекция, дехидратация и хипоксия.
Бременните жени с тази анемия имат увеличен
124 / II част. Бременност с повишен риск
риск от заболеваемост и смъртност в резултат на
хемолитичната и фолиево-дефицитната анемия,
на белодробни и сърдечни усложнения. Майчи­
ната смъртност напоследък е намаляла д о I % о т
тези бременни. Сърповидно-клетъчната анемия
оказва неблагоприятно влияние върху развитието
на плода - аборти, мъртвораждания, преждевре­
менни раждания и интраутеринна ретардация. По
време на бременност е желателно предписване I
m g дневно на фолиева киселина. Активното сле­
дене състоянието на плода започва от 32 - 34 г.с.
О с о б е н о внимание трябва да с е обръща на б е з ­
симптомните форми на инфекция - бъбречна, б е ­
лодробна и др. Регионална анестезия може да с е
прилага но време на раждането.
При риск от такава анемия, на бременната с е
предлага амниоцентеза. Изолирането на фетална
DNA дава възможност за поставяне на точна диа­
гноза на хемоглобинопатията.
При изразена анемия и хематокрит под 25 % с е
налага кръвопреливане на еритронитна маса. Ня­
кои автори съветват периоперативно профилак­
тична хемотрансфузия.
Раждането с е води но акушерски съображения.
Галасемия ( T h a l a s s e m i a )
Таласемията е генетично д е т е р м и н и р а н о нару­
шение в синтеза на една или повече от веригите на
нормален глобин в хемоглобин. При таласемията
липсва верига от глобина, докато при сърпокле-
тъчната анемия има поява на патологична верига
- глобин S. Таласемията е с аутозомно реписивно
унаследяване.
Таласемията е широко разпространена в стра­
ните около Средиземно море. Тя е може би най-чес­
тото генетично заболяване в България. За щастие,
в тези страни то е най-често от хетерозиготен тип.
Таласемията с е дели на два подвида
а-таласемия и ß-таласемия, според веригата, коя­
то липсва в нормалния хемоглобин А, състоящ с е
от д в е а- и д в е ß-вериги. Според комбинациите о т
липси на вериги, таласемията с е дели на о щ е йод
групи. Тежестта на анемията зависи от типа нару­
шение в структурата на хемоглобин А.
Alpha thalassemia minor предизвиква лека х и -
похромна, микроцитна анемия. Жените с този вид
заболяване понасят бременността д о б р е .
Beta thalassemia major е състояние е малка или
никаква продукция на ß-вериги. Същевременно
има сунерпродукция на а-вериги, което нрави
мембраните на еритроцитите неустойчиви и т е
хомолизират. При раждането новороденото е д о ­
бре, тъй като то има фетален хемоглобин F. Сл е д
раждането хемоглобин F с е замества с хемоглобин
А. който е дефектен и заболяването с е демонстри­
ра към първата година е анемия и хепатосплено-
мегалия. Засегнатите от тази галасемия жени не
достигат да детеродна възраст поради полиорган-
на недостатъчност от натрупване на желязо в тях.
Beta thalassemia minor е хетерозиготно състоя­
ние с липса на една ß-верига и б е з свръх продук­
ция на а-вериги. Състоянието е почти безсимп­
т о м н о и с е диагностицира, когато пациентката
не реагира адекватно на лечение за желязо-де-
фицитна анемия или ражда хомозиготен плод с
изразена симптоматика. Тези жени имат умерена
хинохромна, микроцитна анемия с увеличен брой
еритроцити, увеличено с е р у м н о желязо и насища­
не е желязо над 2 0 %.
Носителките и хетерозиготните жени понасят
бременността добре. Необходимо е лечение с фо­
лиева киселина през цялата бременност. В случай
на н у ж д а с е прави хемотрансфузия с еритроцитна
маса. Раждането е според акушерските индика­
ции.
Диагнозата на заболяването с е поставя чрез
електрофореза. Необходимо е изследване и на съ­
пруга. При висок риск от хомозиготност на плода
с е нрави амниоцентеза. При IVF е възможно пре­
д и мплантацион но изследване и трансфер на неза­
сегнат ембрион.
. 1имфоми
Лимфомата на Hodgkin е най-честата лимфома
във фертилна възраст. Въпреки това заболяването
е твърде рядко 1:6000 бременности.
Обикновено заболяването е известно от преди
бременността. Когато жената е в ремисия толери­
ра бременността д о б р е .
Когато заболяването с е прояви за първи път
през бременността, т о може да бъде асимптома-
тично, или да с е демонстрира чрез фебрилитет,
отслабване и сърбеж. Към тях с е прибавя и пери­
ферна лимфаденонатия. Хистологията от тези въ­
зли поставя диагнозата. Внимателното стадиране
на заболяването определя и лечението с лъче- и
химиотерапия. По време на бременността стади-
рането с е нрави с магнитен резонанс.
Лъчелечението трябва да с е съобрази с нали­
чието на плода и неговата геетационна възраст.
Химиотерапията е относително безопасна за
бременността, но след първото тримесечие. Ако
заболяването с е открие в началото на бремен­
ността. може да с е о б с ъ д и прекъсването и. с цел
провеждане на агресивна лъче- и химиотерапия.
Нова бременност с е планира след 2 години период
на ремисия. При откриване на заболяването в на­
преднала б р е м е н н о с т с е изчаква белодробна зря­
лост на плода и бременността с е прекъсва, след
което с е започва необходимата терапия с п о р е д
стадия на заболяването. След лечението рискът о т
левкемия е о с о б е н о завишен.
Non-Hodgkin's Lymphoma е твърде рядка по
време на бременност. Тъй като 5 - 1 0 % от ин­
фектираните с HIV имат не Ходжкинков лимфом.
заболяването напоследък зачестява. Лъчетерани-
ята е подходяща при локализирана форма, а при
по-разпространена - химиотерапия. Плодът обик­
новено толерира д о б р е внимателно подбраното и
проведено лечение.

Левкемия
Левкемията е рялко заболяване иреди 4 0 - г о -
д и ш н а възраст, с изключение на острата л и м ф о -
цитна левкемия, чиято средна възраст на проява
е 10 години.
Клинично заболяването с е проявява с анемия
(умора, слабост), тромбоцитоиения (кървене), не-
утропения (инфекции) предизвикани о т замест­
ване на нормалните хемопоетични клети с лев-
кемични в костния мозък. Диагнозата с е поставя
чрез биопсия и х и с т о л о г и ч н о изследване на проба
от костен мозък.
Лечението налага незабавно започване па химио­
терапия. Химиотерапията в първото тримесечие води
д о фетална смърт, но във второто и гретото е отно­
сително сигурна относно бременността. Острата лев­
кемия по време на бременност е свързана с повишен
риск от преждевременни раждания, ретардация па
плода и антенатална смърт. Причината за това в по-
голяма степен с е дължи па химиотерапията, откол­
кото па влиянието на самата левкемия върху бремен­
ността. Хеморагичпите усложнения па заболяването
могат да са голям риск за майката и плода.
Полипи Iемия
Пма у в е л и ч е н и е па формен ит е елементи на
кръвта. Това заболяване с е явява в напреднала
възраст и рядко е във фертилна. Характеризира с е
с висок хематокрит, който увеличава вискозитета
па кръвта. Рискът от поява па т р о м б о з и е зпачи-
телно увеличен, поради което неуспешните б р е ­
менности са но-чести. Изследване нивото на ерит-
ропоетипа отдифереппира идиопатичиата (ииско)
от вторичната (високо).
ГесIапиониа iромбоииiопения
Времепната тромбопитопения засяга около 5
% от бременностите. Тя е асимитоматична и с е
характеризира с лека тромбоцитоиения - пад 70
000/ml. Настъпва към края на бременността и пре­
минава след нея. Гестапионната тромбоцитоиения
няма връзка с фетална тромбоцитоиения. Етиоло­
гията па заболяването не е известна засега.
Раждането не е застрашено о т повишена кръ-
возагуба. Начинът на раждане с е определя от аку­
шерските условия.
И MMio.ioi и ч н а I a i р о м б о и и i о п е н и ч и а п у р п у р а
Заболяването с е д ъ л ж и на l g ( i a m т е л а с р е ш у
тромбоцитите. То най-често с е явява в млада въз­
раст, като усложнение па някаква вирусна инфек­
ция. Обикновено преминава спонтанно, но в 10 %
остава хронично заболяване.
Бременността оказва неблагоприятно влияние
върху заболяването, като може да го предизвика
отново с л е д години на ремисия. Циркулиращите
антитела с р е ш у т р о м б о ц и т и т е преминават през
плацептарпата бариера и засягат феталиите гром-
б о п т и . Тежест ia па майчината тромбоцитоиения
не съответства на ia ni при фетуса или новороде­
11. Придружаващи бременността заболявания / 125
ното. Феталната тромбоцитоиения може да е при­
чина за иптракраниални кръвоизливи дори при
атравматичпо раждане.
К л и н и ч н а т а к а р т и н а е твърде разнообразна
- от асимитоматична д о прояви на петехии, кър­
вене от лигавиците и дори д о мозъчни кръвотече­
ния. Обикновено тромбоцитите са м е ж д у 80 0 0 0 и
160 000/ml.
Л е ч е н и е с е налага когато тромбоцитите пад­
нат под 30 0 0 0 - 50 000/мл. Опасно акушерско
кръвотечение може да започне при тромбоцитен
брой под 10 000/ml. Коргикоетероидното лечение
обикновено е ефективно при 2/3 от случаите. Па-
циептки, които нямат ефект от кортикостероид-
нага терапия, са подходяши за имуноглобулинова
иифузия. Пмуносупресивната терапия пе е подхо­
дяща по време па бременност. При необходимост
от бърза корекция или борба е кръвозагубата е не­
обходима трансфузия на тромбоцитна маса. Тром­
боцитите трябва да с е поддържат над 50 000/ml.
I р о м б о и и гоза
'За тромбоцитоза (тромбоцитемия) с е говори
когато броят па тромбоцитите е над 450 000/ml и
рядко надминават 8 0 0 000/ml. Пай-честите при­
чини са вторични или реакция па злокачествени
тумори, железен дефицит, кръвозагуба, възпали-
гелни заболявания и заболявания на съединител­
ната тъкан.
Заболяването е асимптомно, по могат да с е раз­
виват артериални или венозни тромбози.
Заболяването влияе неблагоприятно върху
развитието па бременността. Увеличена е често­
тата па споптаипите аборти, нлапентарните ин­
фаркти и преждевременните раждания. Лечение
с аспирин, дипиридамол, хепарпн, т р о м б о ф е р е -
за, пнтерферон-а и комбинация от гях подобрява
прогнозата на бременността.
11.8. Хирургични и ортопедии и и
заболявания през бременността
и раждането
А. Димитров
Х и р у р г и ч н и и н т е р в е н ц и и , извън а к у ш е р с к и т е ,
с е правят при 1.5 - 2.0 % о т б р е м е н н и т е .
Хирургичните заболявания по време на бре­
менност изискват колаборативпите усилия на аку-
mep-i инеколози, хирурзи, интернисти, анестезио-
лози, а при необходимост и на други специалисти.
През бременността настъпват физиологични и
анатомични промени, които затрудняват диагно­
зата и поведението при хирургични заболявания.
Това с е дължи на:
ü 11ромепена топографска анатомия на орга­
ните в коремната кухина, която настъпва посте-
иеппо е растящата матка. Червата с е изместват
вст рани от матката, което затруднява ауекултапи-
126 / II част. Бременност с повишен риск
ята им. Оментумът е издигнат и не може навре­
ме да ограничи възпалителен процес в коремната
кухина. Ако възникне перитонит, тон бързо става
дифузен.
• Нарушена палпация на новообразувания
извън матката.
• Симптомите на хирургичното заболяване
са маскирани и могат да наподобяват нормалния
дискомфорт, свързан с бременността.
• Затруднение при отдиференнирането па
акушерски от хирургични заболявания.
• Някои от лабораторните изследвания по­
казват стойности, които са нормални за бременни,
но патологични за небременни.
• Приложението на някои медикаменти е
противопоказно по време на бременност.
Хирургическите усложнения могат да са съ­
пътстващи или директно предизвикани от б р е ­
менността. С изключение на перитонита, х и р у р ­
гически усложнения като перфорация на кух ор­
ган или хеморагия оказват малко влияние върху
планенгарната функция и развитието на плода.
Перинаталният изход за бременната и плода зави­
си в по-голяма степен от вида и тежестта на хи­
рургичното заболяване, отколкото о т самата хи­
рургична интервенция и приложената анестезия.
Тъй като интраутеринната асфиксия на плода
е най-големият риск но време на хирургична ин­
тервенция върху майката, непрекъснато трябва д а
с е мониторира артериалното РО, Д о п ъ л н и т е л н о т о
подаване на кислород и поддържане на д о б ъ р цир­
кулираш кръвен обем допринасят за нормалната
плацентарна функция. Намаляването на майчи­
ното артериално налягане м о ж е л а влоши плацен-
тарния кръвоток. В случай на н у ж д а за повишава­
не на артериалното налягане с е използва ефедрин.
Желателно е ла с е монитори par детските сърдеч­
ни тонове, когато стерилността на хи рурги чнот о
поле не с е нарушава от грансдюсерите.
Профилактичното приложение на токолиза
е противоречиво. След хирургичната интервен­
ция трябва да с е наблюдава маточната актив­
ност, за да с е долови навреме заплашващо преж­
девременно раждане. За токолиза с е използват
ß-адреном и мети ци.
Диагноза на заболяването
За диагнозата на хирургичното заболяване ва­
жна е анамнезата и състоянието на бременността.
Акушерът трябва да установи състоянието на б р е ­
менността и да изключи наличие на отклонения
в него. Нормално развиващата с е бременност, еу-
трофичният и б е з страдание плод не са причина за
хирургична симптоматика.
Болката е водещият симптом при появата на
о с т р о коремно състояние, усложняващо бремен­
ността. Генерализираната коремна болка, дефан-
сът и положителният Блумберг са белези на пе-
ритонеално дразнене в резултат на хирургически
усложнения - кръвотечение, ексудация или изти­
чане на материи от интестиналния тракт. Локали­
зацията на болката насочва към органа, от които
изхожда заболяването. С напредването на бремен­
ността с е изместват органите в коремната кухина
и мястото на болката не е достатъчно на д е жд но
за произхода й. Обстипацията е твърде честа по
време на бременност и като симптом на чревна о б -
струкция трябва да с е приема само в комплекс с
д р у г и т е белези на заболяването.
Ниската коремна б о лка , г а д е н е т о и повръща­
нето са ч е с т и с и м п т о м и в първото т р и м е с е ч и е
на б р е м е н н о с т т а и като такива са н е н а д е ж д н и
б е л е з и на х и р у р г и ч е с к о заболяване. Г а д е не т о
и повръщането, в комбинация с н е и з п у с к а н е на
газове и б ъ р з о п о д у в а н е на корема са б е л е з и на
и н т е с т и н а л н а о б с т р у к ц и я . Д и а р и ч н и т е изпраж­
нения рядко са свързани е х и р у р г и ч е с к о з а б о л я ­
ване, с и з к л ю ч е н и е на р е ц и д и в и р а ш у л ц е р о з е н
колит. Този с и м п т о м по време на б р е м е н н о с т на­
сочва към и н ф е к ц и о з н о или г а с т р о и н т е с т и н а л -
но з а б о л я в а н е .
Лабораторните изследвания, говорещи за въз­
палителен пропее по време на бременността, не
са о с о б е н о надеждни, тъй като левкоцити д о 16
()()() могат да са нормални, С-реактивният протеин
може да е увеличен, както и утайката.
От образната диагностика с е използват ултраз­
вукът и магнитният резонанс. Компютърната томо­
графия и рентгенографията крият риск за плода.
Анестезиоло! ичната техника трябва да е мак­
симално щадяща плода откъм медикаменти и съ­
щевременно достатъчна, за ла предпази о т поява
на маточни контракции.
Общата анестезия с е счита за сигурна но време
на бременност. Въпреки това плановата хирург и­
ческа намеса би трябвало да с е остави за след ну-
ернериума. Ако с е налага през бременността, за
предпочитане е второто тримесечие, тъй като през
третото рискът о т преждевременно раждане е по-
висок. За предпочитане е регионалната техника,
винаги когато може да б ъ д е приложена.
Ирнтцти на хирургично поведение
Забавянето в диагнозата и извършването на
хирургичната интервенция са отговорни за май­
чината заболеваемост и перпнатални загуби. При
сигурни данни за неритонеално дразнене трябва
веднага д а с е пристъпи към ексилоративна лапа-
ротомия. С у б а к у т н и т е състояния изискват много
внимателно да с е прецени дали да с е премине към
хирургична интервенция. Когато хирургичната
интервенция не е спешна, тя може да с е отложи
за втория триместър или в нуерпериума. Хирур­
гичните техники не с е нуждаят от модификация
поради бременността.
Мястото на разреза на коремната стена с е оп­
ределя от вида заболяване и от срока на бремен­
ността. Оперативното поле трябва да е минимал­
но възможното и по-далеч от матката. Ако няма
изрични акушерски индикации за прекъсване на
бременността, ЦС не трябва да с е извършва само
заради отворения корем.

Апенднцит
Апендицитът е най-честото извънматочно за-
ооляване, което налага лаиаротомия ирез бремен­
ността. Най-често настъпва ирез второто и трето­
то тримесечие на бременността.
Честотата е както при небременни, обаче пер­
фориралите апендикси са 2 —3 нъти повече при бре­
менни, в сравнение с иебремеини. Това се дължи на
забавената диагноза и лаиаротомия. Честотата на
майчината и перинатална заболеваемост са увеличе­
ни. когато апендицитът се комбинира с перитонит.
Д и а г н о з а т а на острия апендицит през бре­
менността е истинско изпитание за хирурга и аку­
шера. Симптомите са често атипични и не отчет­
ливо изразени. Точката на McBurney се измества
нагоре и дори към края на бременността може да
застане под дясната ребрена дъга. Най-честият
симптом е болката в дясната половина на корема,
която не е добре локализирана и е слабо изразена.
Мускулният дефанс и Блумберг са с намалена ди­
агностична стойност с напредване на бременност­
та. Гадене, повръщане и анорексия са налични и с
характер както при небременни. Пулсът и темпе­
ратурата обикновено са нормални.
От кръвната картина левкопитозата няма дос­
татъчна диагностична стойност. Може да се раз­
чита на олевяването в бялата кръвна картина.
В диференциално-диагностично отношение
най-често се прави грешка с ниелопефрит. Други
заболявания, с които може да се прави диференци­
ална диагноза, са; руптура на лутеинова киста, тор-
зия на киста, извънматочна бременност, абрупцио
плапенте, усложнения в миома, болка от разтягане
на дясната кръгла връзка на матката и др.
Л е ч е н и е т о се състои в анендектомия. През
второто и третото тримесечие разрезът се прави
над мястото на максимална болезненост. Като
правило апендектомията не трябва да се съпът­
ства от друга хирургична намеса. Приложението
на антибиотик при ненерфоративен апендицит е
спорно, по се налага при перфоративен. Широ­
коспектърни антибиотици са необходими при съ­
пътстваш перитонит и формирането на перианен-
дикулярен абсцес.
Хемороиди
Венозната конгестия в малкия таз, в резултат
па растящата матка, е главната причина за появата
на оплаквания от хемороиди. За появата па симп­
томатични хемороиди допринасят и хормоналните
промени през бременността, които релаксират съ­
довата система (виж промени през бременността).
Лечението през бременността и ранния иуср-
периум е консервативно. То се състои в омекотя-
ване на фекалиите, обезболяващи унгвенти, под­
ходяща диета, избяi вапе па силни напъни при де-
фекация. Необходима е стриктна хигиена и о и ш
<а дигитална репозиция на хемороидите. Допуска
се и лигиране на външни хемороидални възли.
Когато се тромбозират х е м о р о и д а л н и i c възли.
11. Придружаващи бременността заболявания / 127
оплакванията се увеличават рязко. В тези случаи
може с локално приложение на лидокаин да се от­
вори възелът и да се екстрахира съсирекът.
След раждането оплакванията от хеморои­
ди постепенно отзвучават при консервативно
лечение. При резистентни на лечение случаи
и при значителни оплаквания се прибягва д о
хемороидектомия.
11.9. Травма и бременност
А. Димитров
Приблизително 5 - 7% от бременностите се ус­
ложняват с травма, която може да бъде в резултат
на автомобилна катастрофа (40 % от травмите),
падания (30 %), директен удар върху предната ко­
ремна стена на бременната (20 %) и други - 10%.
Автомобилните катастрофи са най-честата при­
чина за майчина смъртност, несвързана с бремен­
ността. Преждевременното отлепване на плацен­
тата в резултат на травмата е най-честата причи­
на за антенатална смъртност на плода. Тъй като
бременността променя съпружеските отношения
и понякога ги изостря, нерядко се наблюдава фи­
зическо насилие над бременната. Част от тези слу­
чаи нс се съобщават и не влизат в статистиката.
Травмата при бременни може да се класифици­
ра като тъна и проникваща. Също така травмата
може да бъде малка или голяма (съчетана).
Тъпата т р а в м а най-често настъпва при авто­
мобилна катастрофа, падане или физическо наси­
лие над бременната. При автомобилни катаст рофи
за изхода на травмата е от първостепенно значение
силата на травмата и на второ място - правилно
поставеният предпазен колан. Смъртността при
плода е три пъти по-висока, когато бременната
не е поставила предпазния колан, в сравнение на
тези, които го ползват. Въздушните възглавници
също имат значение за степента на травмата. Ко­
гато възглавницата се отваря при скорост 16 до 4 0
km/h. травмата е миттимална, докато при отваряне
след удар със скорост над 60 km/h травмата е по-
голяма. Съобщава се за „камшична травма", както
за жената, така и за плода.
Тъпата травма на корема на бременната може
да има за последствие: отлепване на плацентата,
руптура на матката, ретронеритонеална хемора-
гия, увреждане на бъбреците, както и увреждане
на поддиафрагмалните органи.
Abruptio placentae се наблюдава в половина­
та от случаите с тежка травма и в 5 % от случаите
с лека тъпа травма. Механизмът на отлепването
се дължи най-вероятно на факта, че матката е ио-
еластична и разтеглива от плацентата, при което
става разминаване между тях. Макар етиологията
на абруппиото да е различна ттри травма и от аку­
шерски причини, клиниката е една и съща (вттж
патология на плацентата).
128 / II част. Бременност с повишен риск
Ruptura uteri настъпва при силна директна
травма върху матката. Клиниката зависи от това
дали руптурата с комплетна или с инкомилетна.
При инкомнлетната руптура клиниката е не до­
бре очертана и се състои главно в маточна чувст­
вителност (болезненост) и промяна в ДСТ. При
комплетна руптура клиниката е добре изразена,
състоянието е животозастрашаващо за бременна­
та и плода поради обилната вътрешна кръвозагу-
ба. Клиниката е подобна на виолеитната руптура
(виж руптура утери).
Ретроперитопсалните хематоми ири тъпа травма
са по-чести при бременни, отколкото ири небремен-
ии. Това се дължи на повишеното кръвонапълване в
тазовите органи в резултат на бременността.
М а й ч и н о - ф е т а л и а х е м о р а г и я настъпва по­
ради повишено вътрематочно налягане, ири час­
тично нарушена цялост на плацентата. При голя­
ма част от случаите с лека гъна травма се уста­
новява преминаване на около 15 ml фетална кръв
към майката. Това може да предизвика сенсибили-
зация на майка с отрицателно Rh. За диагноза на
майчино-феталната хеморагия се използва тестът
иа Kleihauer-Betke. Според неговите стойности се
миределя количеството на Rh (D) immunoglobulin.
Пенетрираша iравма
Пенетрирашата травма се получава от огне­
стрелно или хладно оръжие, ироектили ири екс­
плозия. опит за самоубийство, опит за прекъсване
иа бременността и др. Този вид травма има лоша
прогноза - 40 - 70 % перинатална смъртност и
около 5 % майчина.
Когато пенетриращата травма е на предната
коремна стена в 2/3 от случаите се засяга и плодът,
докато коремните органи на майката са нарушени
само в 20 % от случаите.
Проникващо нараняване на бременната матка
се разпознава по това, че от входното отвърстие
изтича околоплодна течност. Тя може да бъде раз­
лично оцветена, най-често кървава от смесването
с кръв от раната. Наличието иа верникс и лануго
със сигурност говори за изтичане през раната на
околоплодна течност.
Термална травма
Тежките изгаряния по време на бременност са
редки, тъй като бременните се отстраняват от рис­
кова среда. Най-чести са ограничените битови изга­
ряния. Бременността не променя прогнозата за же­
ната. в сравнение с небременни иа същата възраст.
Обикновено ири но-тежко изгаряне след няколко
дни започват маточни контракции и се ражда силно
увреден или мъртъв плод. Това се дължи на хиново-
лемията, сеитицемията, увреждане иа газообмена и
засиления катаболизъм във връзка с изгарянето.
Прогнозата за бременната и плода корелира
със степента иа изгарянето. При изгаряне над 50 %
от кожната повърхност изходът за майката и илода
е неблагоприятен.
Поведение. Първото, което трябва да се напра­
ви ири случай на травма, е да се оцени общото със­
тояние на бременната. Това става но общите нра­
вила при небременни. Ii този процес трябва да се
има предвид наличието на илода и да се избягват
вредни за плода медикаменти и излагане на плода
иа рентгеново лъчение. При напреднала бремен­
ност бременната трябва да лежи леко встрани, или
матката да се измести встрани, за да се избегне
вена кава синдром.
Па второ място е оценка състоянието на ило­
да. При наличие на жив илод е необходимо мони­
тори райе иа неговото състоя иие и маточната ак­
тивност. Наблюдението е необходимо най-малко
4 часа след травмата. При съмнителен запис мо-
ниторирането може да се удължи до 24 - 48 часа.
Силно влошеното състояние на илода или негова­
та смърт в резултат иа травмата насочва за настъ­
пило абруицио плаценте. Абрупциото най-често
настъпва по време на травмата или скоро след нея
и почти никога след петия лен от травмата. За на­
стъпило абруицио говори повишеният маточен то­
нус и наличието иа маточни контракции.
Па трето място се преценява дали е започнало
раждане в резултат на травмата. Това се установя­
ва но наличието на маточни контракции, болезне­
ни или не и по тяхното влияние върху акушерския
статус. Поведението в случая се определя от срока
на бременността, състоянието на плода и общото
състояние на бременната.
11.10. Неврологични и исихичии
заболявания и бременност
А. Димитров
Част от неврологичните заболявания могат
да се появят за първи път през бременността. От
друга страна, съществуващи преди бременност­
та певрологичии заболявания могат да усложнят
протичането иа нормалната бременност.
Мозъчно-съдови заболявания
Причини за мозъчно-съдови заболявания мо­
гат да бъдат: недостатъчно кръвоснабдяване (ар­
териосклероза, мозъчен емболизъм, вазосназъм
при хипергоппчпп заболявания) и кръвотечения в
мозъка (артериовенозни малформации и руптура
па съществуваща аневризма). Пекроза в мозъчната
тъкан настъпва или поради липса па кръвоснаб­
дяване, или поради кръвоизлив, заемащ голямо
пространство.
/ / е р е С)р о аи е к у л а р и и т е и е х е м и ч и и з а б о ­
лявания по време иа бременността са твърде ред­
ки - I на 30 000 раждания и се наблюдават най-
често в третото тримесечие или след раждането.
Дължат се па тромбоемболии, мозъчна ангиопа-
тия, хематологичии заболявания или тромбозира-
пе на мозъчни вени. Специфични за бременността

причини са еклампсия. хориокарцином, амнио-
тична емболия. Артериалните тромбози настъп­
ват предимно през второто и третото тримесечие,
а венозните тромбози - предимно след раждането.
М о з ъ ч н и к р ъ в о т е ч е н и я настъпват най-чес­
то в резултат па руптура па съдова аневризма.
Кръвотечението е обикновено в субарахноидно-
то пространство (субарахноидалпа хеморагия).
Мозъчните апевризми проявяват тенденция да
кървят с напредване па бременността. Съдовите
аномалии в мозъка могат да руптурират по всяко
време на бременността. Кръвотечението е в парен-
хима па мозъка. Артсриовенозпите малформации
имат склонност да се появяват при млади първес-
кини ( 1 5 - 2 5 г). докато аневризмалните са по-чес­
ти при мултипари - 25 - 35 години. Смъртността
от интракраниални кръвоизливи при бременни е
по-голяма (30 %) в сравнение с небременни па съ­
щата възраст (10 %).
К л и н и ч н а т а к а р т и н а при субарахноидал-
пите кръвоизливи се изразява в рязко настъпва­
що главоболие, нарушение в зрението, сипкопи,
хемипарези, вратна ригидност, фотофобия и за­
мъглено съзнание. При паренхиматозните кръво­
изливи симптоматиката настъпва по-бавно и не е
винаг и добре изразена.
Диа! позата се поставя въз основа на клиничната
картина. За уточняване мястото и разпространение­
то па процеса се използват компютърната томогра­
фия и магнитния! резонанс. Ангиография се прави
след вземане па решение за оперативна намеса.
Необходимо е изследване па причините за на­
рушение па коагулацията: антипуклеарни и лу-
пуспи антитела, фактор V Leiden, хсмоцистеипа,
протеин С и S, антитромбин 3 и др.
Лечението е както при небременни. Ранната опе­
ративна намеса при иптракрапиално кървене в рс-
зултат на руптура па аневризма през бременността е
свързана с по-добър изход за майката и плода.
П о в е д е н и е п р е з б р е м е н н о с т т а . Ако плодът
е достш пал зрялост, се родоразрешава и след това
ако се налага се прави мозъчна операция. Ако ув­
реждане! о па мозъка не н а л а г а спешна оперативпа
намеса се изчаква дости! апе па зрялосч па плода и
родоразрсшение, най-често с ЦС, а при вагинално
раждане се родоразрешава с форцепс, за да сс из­
бегнат напъните, по време па които се повишава
церебралното паля!апе.
Мозъчни I умори
Мозъчните неоплазми са редки в детеродна
възраст. Въпреки че мозъчните тумори не са свър­
зани с бременност ia, мениш иомите, ангиомите
и певрофибромите растат по-бързо през бремен­
ността. Хориокарпиномът обикновено метастази-
ра в мозъка.
К ш и й к а т а е както при небременни и сс харак-
1еризира с постепенна прогресия на неврологич­
ната симптоматика, с данни за повишено вътрс-
череппо налягане. Честа е появата па главоболие.
11. Придружаващи бременността заболявания / 129
неповлияващо се от апалгетици и релаксанти. при
условие че жената няма анамнеза за мигрена, въз­
палителни или сърдечпо-съдови заболявания.
Диагнозата се поставя чрез компютърна томо­
графия и магнитен резонанс. По време па бремен­
ност се предпочита магнитен резонанс. Липсата па
кръв в спиналната течност отдиференцира неоплас-
тичпия процес от вътречерепен кръвоизлив. Високо
ниво на човешки хорион-i опадот ропип навежда па
мисълта за метастатичен хориокарцином.
Л е ч е н и е т о па мозъчните неоплазми зависи
от типа па тумора, локализацията му и срока па
бременността. Могат да се прилагат стероиди за
намаляване на вътремозъчното налягане и гла­
воболието. При влошено състояние па жената и
ранна бременност, се съветва прекъсване па бре­
менността. По време па второто тримесечие са
възможни хирургическо лечение, химиотерапия
или облъчване, като бременността може да про­
дължи. При поява па туморпата симптоматика в
третото тримесечие може да се изчака раждането
и след това да се започне необходимото лечение.
Хипофизарпите аденоми, ако предизвикват сим­
птоматика главоболие или зрителни смущения,
се лекуват с бромокриптин.
Мозъчните тумори обикновено не засягат бре­
менността п развитието па плода, дори когато се за­
почне лечение през второто и третото тримесечие.
Главоболие
Главоболието е най-често срещаният неврологи­
чен симптом както през бременността, така и извън
нея. Ьременността можела промени протичането па
хроничното главоболие. Същевременно главоболие­
то може да се появи за първи път през бременността,
което изисква незабавно изследвания за поставянето
па точната диагноза и правилно лечение.
Б е н и г н е н о т о г л а в о б о л и е често се явява за
първи път през бременността. Обикновено тези
главоболия са в първия триместър. Болката е
бифроптална и пулсираща, като не се наблюдават
друг ите белези па мигренозното главоболие.
Х р о н и ч н о т о м и г р е н о з п о г л а в о б о л и е се на­
блюдава в около 20 % от жените в репродуктив­
на възраст. Обикновено силата му намалява през
бременността в 50 - 80 % от случаите. Ако мигре­
ната се появи за първи път през бременността, то е
в първото тримесечие.
Мигренозното главоболие няма сигурно дока­
зан вреден ефект върху майката или плода.
Клиниката е както при небременни.
Диагнозата се поставя въз основа па характе-
ристиката па болката, свързаните е пея симптоми
и липсата па неврологична симптоматика.
Лечението е в премахване на причините за
мигренозните пристъпи. Медикаментозното лече­
ние по време па бременността е с acetaminophen,
magnesium и някои наркотични средства. Несте-
роидните противовъзпалителни средства не тряб­
ва да се употребяват за дълъг период, поради въз-
130 / II част. Бременност с повишен риск
можността да се затвори преждевременно ductus
arteriosus ма плода. Острите и тежките пристъпи
на мигренозно главоболие обикновено се лекуват
успешно по време на бременност.
Постнаша.тото главоболие се среща в около
една трета от жените в първата седмица след раж­
дането. Това главоболие е обикновено леко, бифрон-
тално, понякога придружено от гадене и фотофобия.
Повлиява се добре от леки аналгетици.
Главоболие след спииалио или епидурал-
и о о б е з б о л я в а и е на раждането се появява при
малка част от жените на втория ден от раждането
и изчезва изведнъж към 6 - 7 ден от раждането, б е з
да има остатъчни симптоми. Дължи се на промяна
в цереброспиналното налягане. Лечението е в по­
емане на повече течност, при нужда ннтравенозно
солеви разтвори и слаби аналгетици (виж глава
„Обезболяване на раждането").
Епилепсия
Само 5 % от получилите епилептичен гърч
през бременността са за първи път, а при остана­
лите съществува анамнеза за епилептични нрн-
падъци още преди бременността. Необходими са
детайлни изследвания, за да се установи причина­
та и ри първи иристън но време на бременността.
Около 40 % от жените, които имат първи пристъп
през бременността, имат припадъци само по вре­
ме на бременността и пуерпериума. Тази форма на
епилепсия се описва като гесгационна епилепсия.
Добре снетата анамнеза от пациента и негови­
те близки дава възможност за отдиференциране
на епилептичния припадък от другите причини за
загуба на съзнание, като: синкоп, хистерия и \ и -
первентилация. Изследванията, които могат да се
използват по време на бременността, са: електро-
енцефалограма, компютърна томография на гла­
вата или магнитен резонанс, лумбална пункция.
По време на бременността концентрацията на
антиконвулсивните медикаменти се променя, по­
ради характерните за бременността: увеличение
на плазмения обем, промени в абсорбцията и ек-
скреция на медикаментите. В допълнение има ус­
корен метаболизъм на някои медикаменти, поради
засилената функция на черния дроб но време на
бременност. В експериментален модел ecrpoi спи­
те действат като проконвулсанти, прогестеронът
- като антиконвулсант. Нарастването на теглото
на бременната, частично дължащо се на задръжка
на вода, се свързва с повишената честота на епи­
лептичните пристъпи. Леката алкалоза, дължаща
се на обичайната хинервентилация ири бременни­
те, може да доведе до епилептичен гърч. Емезисът
и хиперемезисът допринасят за лошата абсорбция
на медикаментите. Поради това трябва да се из­
мерва серумната концентрация на медикаментите,
за да се нагласи адекватната доза, контролираща
епилептичните атаки.
Повечето автори са па мнение, че влиянието на
бременността върху честотата па епилептичните
припадъци е твърде индивидуална и зависи от
по-горе изложените фактори. Бременността не по­
влиява отрицателно добре лекуваната епилепсия.
Епилептичните гърчове могат да бъдат трав-
матични и за майката, и за плода, да предизви­
кат спонтанен аборт, преждевременно раждане
и промяна в детската сърдечна дейност. Status
epilepticus настъпва по-рядко през бременността.
Това тежко състояние може ла доведе да невроло­
гични увреждания, хипоксия, ацидоза, кардиопул-
монални смущения и ДНК. Майчината смъртност
при статус екламптикус е около 25 %, а фетална-
та - около 50 %. Лечението на състоянието е чрез
иптравенозно приложение на бензодиазепинови
(Diazepam, Clonazepam) препарати. Ако пристъ­
път не може да се овладее, се преминава към из­
куствена вентилация с мускулна релаксация.
Влиянието на епилепсията върху протичане на
бременността е твърде и иди ви дуално. По-чести са
случаите с abruption placentae и свързаните с това
усложнения. Практиката показва, че и кръвозагу-
бата по време на раждане е ио-голяма в сравнение
с жени без епилепсия. Най-вероятно това се дължи
на приеманите антиенилеитични медикаменти.
АнIиениленIичните медикаменти и гърчовете
могат да увредят плода. Всички антиепилептични
средства преминават през плацентата към плода и в
ранна бременност могат да имат тератогенен ефект.
Малформациите могат ла се разделят па малки и
големи. Големите са заешка уста, дефект на неврал-
ната тръба и вродени сърдечни пороци. Малките са
лицеви аномалии, къс врат и хипоилазия па нокти­
те. Възможно е развитието на „фетален хидантои-
нов синдром" при лечение с phenytoin през бремен­
ността. Той се характеризира с умствено изоста­
ване, ретардация на плода, дефект на крайниците
и лицеви аномалии. Употребата па trimethadione е
забранено през бременността поради високия про-
цепт фетални аномалии. Старите антиконвулсивни
медикаменти са от категория I) през бременността
и трябва да се избягват по възможност. По-новите
медикаменти са от категория С. по опитът все още
е непълен. Лечението с два и повече антиепилеп­
тични медикаменти увеличава двойно риска от
малформации. Пациентките с епилепсия трябва ла
започнат вземането па фолиева киселина няколко
месеца преди концепцията, за ла се намали рискът
от дефект на невралната тръба.
Когато се вземат антиконвулсанти, които се
метаболизират в черния дроб чрез ензима Р450, се
налага да се взема 10 mg на ден vitamin К след 36
г.с. д о раждането. В допълнение, на новороденото
се прави иитрамускулпо vitamin К.
Антиепилептичните медикаменти преминават
в майчиното мляко. Ползата от естественото хра­
нене е по-голяма, отколкото известно седиране на
плода. Ако обаче новороденото е много седи рано
и не може да суче, се преминава на изкуствено
хранене.
Жените, които получават често епилептични

гърчове, трябва ла вземат прелпазни мерки ла не
уврелят новороленото. Да не се къпе детето в ко­
рито или вана, а измиването му да става с мок­
ра гъба. Ако се сменя бельото на маса. то детето
трябва да е нрикренено с колани към масата.
Лечението на обикновените епилептични гър­
чове се провежда както при небременни.
Мулт im лена склероза
Първите пристъпи на мултиплената склероза са
между 20- и 40-годишна възраст и засяга жените 2
пъти повече в сравнение с мъжете. Честотата на мул­
типлената склероза в общата популация е 0.05 %. до­
като честотата при деца на родители е мултиплена
склероза е 1.4 %.
Етиологията все още не е напълно известна.
Клиниката и етиологията са описани в учебни­
ците по неврология.
Лечението с интерферон може да увеличи леко
риска от спонтанен аборт. Поради това, когато се
планира бременност трябва да се мине па алтерна­
тивно лечение.
Бременността не повлиява неблагоприятно про­
тичането па мултиплената склероза. Рискът от ек-
зацербация е увеличен в първите три месеца па
бременността. Поради прогресивния ход на заболя­
ването, жените с това заболяване трябва ла бъдат съ­
ветвани да изпълнят репродуктивните си функции
колкото се може по-рано.
Раждането може да се води през естествените
родилни пътища, но често се налага периодът на из­
гонване да е подпомогнат чрез форцепс или вакуум.
Цезаровото сечение се извършва по акушерски ин­
дикации. Аналгезията се предпочита ла е епилурал-
на. вместо спи пална.
MiiacicHiiH I равис
Миастепия t равис е хронично разстройство на
нервномускулната връзка на набраздената муску­
латура. в резултат па нарушена функция на ацетил-
холиновите рецептори. Наблюдава се по-често при
жени с максимум в третото десетилетие на живота.
Клиниката и диагнозата са описани в невроло­
гичната литература.
Лечението по време па бременността е както при
небременни, като дозата на антихолинестеразата
(neostigmine) се налага да се увеличи. Регионалната
анестезия не е контраиндипирана. Трябва да се из­
бягват мускулните релаксанти и магнезиевият сул­
фат, както и инхалационни анестетипи като етера и
хлороформа. Жените, които употребяват антихоли-
нестераза, не трябва да кърмят.
По време на бременността една трета от жени­
те има! изостряне па заболяването, една трета са
без промяна и една трета показват ремисия. Забо­
ляването не засяга маточната активност, тъй като
матката е съставена от гладка мускулатура. Въ­
преки юва втория ! период на раждането трябва да
бъде асистиран тъй като напъните са нарушени, а
и жената лесно се уморява. Изострянето па забо­
II. Придружаващи бременността заболявания / 131
ляването най-често настъпва в пуерпериума. Аце-
тилхолиновите антитела могат да преминават през
плацентата и да засегнат плода. Демонстрира се с
намалени малки и големи движения на плода, кое­
то се установява чрез ултразвуково наблюдение.
Неонаталната миастепия се среща в около 10 - 15
% от новородените на майки е миастепия. Вродена­
та миастепия се явява в първите един два дни след
раждането и преминава спонтанно за 2 до 4 сед­
мици. Рядко в новороденото може да се наблюда­
ва артрогрипозис и контрактура на мускулатурата
поради липса на движения in utero. Може да бъде
засегната и диафрагмата и плодът да е с белодробна
хипоплазия.
Нарушення it i ръбначния стълб
Уврежданията на гръбначния стълб са най-чес­
то травма, инфекция, тумори или съдови наруше­
ния. Диагнозата трябва да се постави и лечението
да се започне веднага, независимо от наличието на
бременност. Уврежданията на гръбначния стълб
по принцип не възпрепятстват концепцията. При
нараплегия се наблюдават уринарни инфекции и
декубитус. Въпреки това феталният растеж обик­
новено не се засяга от уврежданията на гръбначния
стълб. Раждането може да протече спонтанно, при
липса на пелвиофетална несъвместимост. Поради
намаления мускулен тонус се забавя втори период
на раждането.
Дисковите пролапси в лумбалната област са чес­
ти по време на бременността. Сама по себе си бре­
менност! а е предиспозиция за развитие на дискови
пролапси. При мултипари вероятността от развитие
на дисконатия е значително по-голяма, в сравнение
с първораждащи. Постуралните и механични нато­
варвания но време на бременността оказват значе­
ние за появата на тази патология. Оплакванията са
само от едната страна и това отличава дисконатия га
от тумори или хеморагии в гръбначния стълб.
Магнитният резонанс е най-точният диагности­
чен метод.
Заболяването не се отразява неблагоприятно на
бременността. Раждането може да се води вагинал­
но. При цервикална дисконатия е препоръчително
раждането да става с 11,С.
Лечението по време на бременността е консерва­
тивно - почивка на легло и физикална терапия. По
изключение, при случаи с тежка компресия на дви-
гателните и сензорни нерви, се прави хирургическо
лечение и по време на бременността.
Нарушения на краниалните нерви
Най-честа е парализата на лицевия нерв (парали­
за па Bell), която представлява едностранно наруше­
ние на моториката на част от лицевата мускулатура.
Една пета от парализите на лицевия нерв настъпват
през бременността или в пуерпериума, поради кое­
то се счита, че бременността увеличава честотата
на това нарушение. Лечението е с кортикостероиди
(prednisone 40 - 60 mg/дневно) и acyclovir.
132 / II част. Бременност с повишен риск
Периферии невропатии
Дължат се най-често на компресия.
• Carpal tunnel syndrome се д ъ л ж и на при­
тискане на медиалния нерв на ръката поради оток
в областта на китката. Изразява се в нарестезия
в областта на палеца, показалеца, средния пръст
и средната част на безименния пръст. Най-често
оплакванията са през нощта. Лечението е консер­
вативно и се състои в издигане на ръката и флек-
тиране на китката. Синдромът обикновено преми­
нава след раждането. Рядко се налага лечение с
кортикостероиди или хирургическа намеса.
• Притискане на феморалния или на обтура-
торен нерв от плода преди или по време на раж­
дането. Притискането на феморалния нерв води д о
слабост на мускулите - илиопсоаса и квадрицепса,
а също и нарестезия на предната част на бедрото.
Обтураторният нерв предизвиква слаба аддукпия
и сензорна загуба от вътрешната страна на крака.
• Перинеалната неврона! ия се дължи на травма
на лумбосакралните нерви на ниво L4-5 при продъл­
жително и изтощително вагинално раждане, обикно­
вено завършващо но оперативен път. Може да се дъл­
жи и на травма на нервите на краката от продължи-
•елно притискане от кракодържателите. Синдромът се
появява 1 - 2 дни след раждането и се изразява в отпус­
нато стъпало, слабост в дорзофлексията му и понякога
е нарестезия на стъпалото и втория пръст. Лечението е
симптоматично и прогнозата е благоприятна.
11.11. Системни заболявания и
бременност
А. Димитров
Ревматоплен ар i рит
Ревматоидният артрит е хронично а в т о и м у н н о
заболяване, характеризиращо се със симетричен
възпалителен синовиит. Наблюдава се три пъти
по-често при жените. Протича вълнообразно и не­
предвидимо, с периоди на спонтанно активиране и
ремисия (виж учебник вътрешни болести).
По време на бременността активността на за­
боляването се мониторира чрез оценка на су­
трешната скованост и броя на засегнатите стави.
Пестероидните противовъзпалителни средства се
избягват след 32 г.с., поради риска от преждевре­
менно затваряне на ductus arteriosus. По време на
бременност симптомите намаляват в 75 % о т слу­
чаите. Въпреки това много пациенти имат прис­
тъп отново след около 6 месеца след раждането.
Ако състоянието е тежко се спира кърменето, за
да може да се проведе адекватна терапия.
По време па бременността трябва да се следят
нивата па антителата, тъй като високите нива мо­
гат да засегнат сърдечната дейност па плода.
Системен лупус еритематозус (Systemic Lupus
Erythematosus)
С ис т е мния т лупус еритематозус (SLE) е поли-
органно автоимунно заболяване с широк диапазон
па прояви. Заболяването е от интерес в акушер­
ството, защото се наблюдава предимно при жени
в детеродна възраст.
Диагнозата и изследванията са както при пе-
бременни. При поява за пръв път през бремен­
ността симптомите са отпадналост, фебрилитет,
болка в мускулите и отслабване. В анамнезата на
пациентката често се установяват аборти и анте-
патална смърт в миналото, въпреки че фертили-
тетът на жени е л у п у с е нормален. Усложненията
на бременността се д ъ л ж а т па наличието на анти-
фосфолипидни антитела, които увреждат кръво­
носните съдове па плацентата и плода.
Влиянието на бременността върху лунуса и об­
ратно не е напълно изяснено. Приема се, че паци­
ентки които са в ремисия повече от 6 месеца преди
забременяването нямат съществени усложнения през
бременността, с изключение на повишения риск от
развитие на преекламнсия и интраутеринна ретарда-
цпя па плода. При 20 % от тези жени се наблюдава
активиране па заболяването през бременността. При
активен лупус но време па бременността жените са
изложени на висок риск (60 - 80 %) от развитие на
преекламнсия, ретардацпя па плода и преждевремен­
но раждане. При съществуващо бъбречно увреждане
се наблюдава влошаване през бременността. Актив­
ното лечение на лунуса през бременността дава въз­
можност за достигане на зрялост на плода.
Раждането се препоръчва да става в 38 - 39 г.с.
Склеродерма
Бременност и склеродерма е твърде рядко, тъй
като заболяването се демонстрира най-често след
ф е рт ил на възраст. С и м п т о м и т е па заболяването
не се променят през бременността или се подо­
бряват. Бременността се развива нормално при
пенроменяща се тежест па заболяването. Когато
в резултат па склеродермата пма засягане на бъ­
бреците и наличие па хипертония, бременността
може да се усложни с малигнепа хипертония, а от­
там и с всички рискове за плода и жената.
11.12. Кожни заболявания но
време на бременността
А. Димитров
Честотата на кожните заболявания по време па
бременност са от 0.5 до 9.0 % от жените. Пай-често
се манифестират по време па втория триместър и
обикновено изчезват д в е седмици след раждането.
Нруритус гравидарум (Pruritus gravidarum)
По време па бременността съществуват пери­
оди на сърбеж, без изменения па кожата. Той се
д ъ л ж и па вътречернодробна холестаза и промяна
състава па жлъчката, във връзка е промените през

бременността.
При м а л к а ч а с т о т б р е м е н н и т е с е н а б л ю д а ­
ват н о л и м о р ф н и е р у п ц и и , п р и д р у ж е н и о т с и л е н
с ъ р б е ж . П р у р и т у с н и т е п а п у л и са ч е р в е н и , н я м а т
е к с к о р и а ц и и и о к о л о т я х с е у с т а н о в я в а хало. Л е з и -
и т е с а р а з п о л о ж е н и г л а в н о ио корема. С ъ щ е с т в у ­
ват ф о к а л н и л е з и и ио п е р и н е у м а и а н у с а и м н о г о
рядко са разположени по л и ц е т о и крайниците.
Е т и о л о г и я т а не е и з я с н е н а и е в ъ з м о ж н о д а е и о -
л и е т и о л о г и ч н а . н о с е п р е д п о л а г а , че с е д ъ л ж и на
психогенни промени през бременността или съ­
ществуващи алергични състояния. Някои случаи
на е р у п ц и и с ъ с с ъ р б е ж м о г а т д а с е п р и ч и с л я т к ъ м
л е к а ф о р м а на п р е е к л а м п с и я , т ъ й к а т о с е п о в л и я ­
ват д о б р е о т л е ч е н и е с м а г н е з и й и а н т и о к с и д а н т и
- вит. Е и С. Л е з и и т е с е р а з л и ч а в а т т р у д н о о т г е с -
тационния херпес.
Лечението е симптоматично с антихистамини,
локално с кортикостероиди, противопрурптусни
медикаменти и др.
П р у р и т у с г е с т а ц и о н и с н я м а неблагоприятен
е ф е к т върху майката и плода и р я д к о р е ц и д и в и р а
при последваща бременност. С ъ р б е ж ъ т може д а съз ­
д а д е д и с к о м ф о р т на б р е м е н н а т а и д а н а р у ш и съня й.
Herpes Gestationis (Pemphigoid Gestationis)
Г е с т а п и о н н и я т х е р п е с е с ч е с т о т а о т 1:7000 б р е ­
м е н н о с т и и с е п о я в я в а във в т о р о т о и т р е т о т о т р и ­
месечия. В ъ п р е к и и м е т о , п р и ч и н а т а не е вирус.
Етиолог и я т а з а с е г а е неизвестна. П р е д п о л а г а с е ,
че х о р м о н а л н и т е п р о м е н и м о г а т д а са о т г о в о р н и за
появата м у по в р е м е па б р е м е н н о с т т а , т ъ й като п р о -
г е е т и н и т е п р е д и з в и к в а т р е ц и д и в на з а б о л я в а н е т о .
С и м п т о м и т е на з а б о л я в а н е т о м о г а т д а са т е ж ­
ки и д а включват отпадналост, фебрилитет и
втрисания. Лезиите са като еритематозни плаки с
м е х у р и , при к о и т о б ъ р з о о б р а з у в а т б у л и п о к р а и ­
щ а т а на л е з и я т а , за р а з л и к а о т х е р п е т и ф о р м е н и т е ,
к ъ д е т о м е х у р и т е с а в с р е д а т а на л е з и я т а . О б р и в ъ т
з а п о ч в а по т я л о т о и с е р а з п р о с т р а н я в а и по к р а й ­
ниците. Не засяга мукозните повърхности.
Д и а г п о з а т а и л е ч е н и е т о с а по п р а в и л а т а па д е р ­
матологията.
Г е с т а п и о н н и я т х е р п е с с е х а р а к т е р и з и р а с пери­
оди на е к з а ц е р б а ц и я и р е м и с и я по време па б р е м е н ­
ността. О б и к н о в е н о в п у е р п е р и у м а с е наблюдава
е к з а ц е р б а ц и я , к о я т о п р е м и н а в а д о с л е д ш е с т сед­
м и ц и след р а ж д а н е т о . О б и к н о в е н о при п о с л е д в а щ а
бременносI заболяването рецидивира. Влиянието
върху б р е м е н н а т а и р а з в и т и е т о на плода е неясно,
т ъ й като з а б о л я в а н е т о е т в ъ р д е р я д к о и н я м а на­
деждни проспективни проучвания. Емпиричният
о п и ! н а с о ч в а към п р е ж д е в р е м е н н и р а ж д а н и я и
в ъ т р е м а т о ч н а р е т а р д а п и я па плода. При около 5 %
от н о в о р о д е н и т е с е н а б л ю д а в а т п р е х о д н и м е х у р и .
И е м ф ш у с в у л г а р и с (от г р ъ ц к и „ п е м ф и к с
мехур) е р я д к о а в г о и м у п п о з а б о л я в а н е па к о ж а т а
и в и д и м и т е ли! а в и п и от i р у н а т а на б у л о з н и т е д е р -
м а т о зи , с г е ж к о п р о т и ч а н е и л о ш а прогноз а. Зася­
11. П р и д р у ж а в а щ и б р е м е н н о с т т а з а б о л я в а н и я / 133
га д в а т а пола, като м а л к о п о - ч е с т о ж е н и т е , в с и ч к и
раси, като с е п р о я в я в а н а й - ч е с т о във в ъ з р а с т о в и я
д и а п а з о н 4 0 - 6 0 г о д и н и , поради к о е т о е и з к л ю ч и ­
телна комбинацията с бременност.
Б р е м е н н о с т т а може д а ускори п р о т и ч а н е т о или
д а у т е ж н и с ъ с т о я н и е т о на пемфигуса, както се с ъ ­
о б щ а в а за по-често с р е щ а н и т е а в т о и м у н н и заболя­
вания като системен лупус. Подобрението, което
о б и ч а й н о н а с т ъ п в а в т р е т и я т р и м е с т ъ р на бремен­
ността, о б и к н о в е н о се т ъ л к у в а чрез п о в и ш е н и е т о
на е н д о г е н н а т а к о р т и к о с т е р о и д н а п р о д у к ц и я о т
хориона и п о с л е д в а щ а т а и м у н о с у п р е с и я .
Г р а н с п л а ц е н т а р н о т о п р е м и н а в а н е на п е м ф и -
г у с н и т е IgG а н т и т е л а о т м а й к а т а к ъ м плода м о ж е
д а с е м а н и ф е с т и р а к л и н и ч н о у новороденото. Пе
с е с ъ о б щ а в а за п р о г р е с и р а н е на н е о н а т а л н и я п е м -
ф и г у с в д е т с к а и з р я л а възраст. При н а л и ч и е на
л е з и и в н о в о р о д е н о т о т е о т з в у ч а в а т за о к о л о 3 сед­
мици след раждането. Освен това липсва асоциа­
ц и я м е ж д у к л и н и ч н а т а м а н и ф е с т а ц и я на з а б о л я ­
в а н е т о у м а й к а т а и у новороденото.
Поведението и лечението на пемфигус вулга­
рис по време на бременност е подобно на това при
небремении пациентки. Пмуносупресивната тера­
пия т р я б в а д а бъде преустановена, въпреки че ни­
ски дози азатиоприп са д о п у с т и м и при бременност.
Високи дози преднизон в продължение па няколко
с е д м и ц и и постепенно намаление д о поддържащи
дози о б и ч а й н о е успешно за контрол па заболява­
нето. Пемфигус вулгарис по време па бременността
може д а бъде асоцииран е неблагоприятни последи­
ци за новороденото, като иптраутеринна ретардапия
и преждевременно раждане. Кортикостероидните
р е ж и м и на лечение по време на бременност се асо­
циират с повишен риск о т предтерминно пукване на
околоплодния мехур и преждевремепно раждане.
М е т о д на и з б о р за р о д о р а з р е ш е н и е при т е з и
п а ц и е н т к и е в а г и н а л н о т о р а ж д а н е , в ъ п р е к и че па-
л и ч и е т о на л о к а л н и л е з и и в о б л а с т т а на г е н и т а л и ­
и т е може д а в л о ши хода на з а б о л я в а н е т о . В ъ в л и ­
ч а н е т о на кожата в д о л н а т а ч а с т на к о р е м а п о с т а в я
Ц е з а р о в о т о с е ч е н и е като п о - н е п о д х о д я щ м е т о д за
р о д о р а з р е ш е н и е о т гледна т о ч к а на м а й к а т а .
11.13. Брсменност и дентално
здраве
С/и. Иванов
В р а з в и т и т е д ъ р ж а в и с р е д н о 25 % о т ж е н и т е в
р е п р о д у к т и в н а в ъ з р а с т с т р а д а т о т кариес, а м е ж д у
3 7 _ 4 6 % - о т п е р и о д о п т а л п а болест. Т р е т и р а н е ­
т о на т е з и д в а п р о б л е м а би д о в е л о д о н а м а л я в а ­
не на ч е с т о т а т а на п р е ж д е в р е м е н н и т е р а ж д а н и я ,
у с л о ж н е н и я т а на к а р и е с а и ч е с т о т а т а на к а р ие с а
в д е т с к а възраст. За п о с т и г а н е на тези цели, а к у -
шер-1 ине к о л о зит е п р е п о р ъ ч в а т и з в ъ р ш в а н е т о на
с т о м а т о л о г и ч е н пр е гл е д при в с и ч к и б р е м е н н и с
о п л а к в а н и я о т с т о м а т о л о г и ч н о естество, к а к т о и
134 / II част. Бремснмост с повишен риск
при всички, при които не е провеждан профилак­
тичен преглед през последните 6 месеца.
Поради високите нива на прогестерон и естроге-
пи настъпва хиперемия па венците, която води д о
състояние, засягащо средно 30 % от бременните,
известно като гингивит па бременността. То се ха­
рактеризира е оток, болезненост и лесна рап и мост
па венците. Повишената киселинност па стомашно­
то съдържимо, характерна за бременността, гадене­
то и повръщаието в първи триместър деминерали-
зират зъбния емайл и водят до но- често развитие
па кариес и неговите усложнения. Периодоити ги ге,
известни в съвременната стоматологична литерату­
ра като периодонтна болест, представляват разру­
шаване на съединително-тъканните връзки между
зъба и костното му ложе, като по този начин се съз­
дават венечни джобове, е последваща колонизация
па грам-отрицателни анаеробни бактерии. Рискът от
предтерминно раждане е седем пъти по-висок при
бременни с периодонтна болест, сравнено със здра­
ви контроли. Локалната инфекция индуцира синтез
па възпалителни медиатори, като простагландипи,
интерлевкини и TNF. които се асоциират е прежде­
временно раждане и интраутеринна ретардация па
плода. Лечението па псриодопгнага болест преди
28 г. с води до снижаване па честотата па предтер-
минните раждания до 1.5 %. сравнено с нетретирапи
контроли, където с преждевременно раждане се ус­
ложняват 9.5 % от бременностите съчетани с пери-
одонгиг. Пай-голяма редукция па иредтерминните
раждания при бременни с периодонтна болест се на­
блюдава в групата пациентки, при които се прилага
едновременно стоматологична хирургия и антибио-
тичио лечение.
Установява се асоциация между кариеса по време
па бременността с кариеса в ранната детска възраст. Де­
цата. родени от бременни е нелекувани кариеси, имат
по-висока честота па колонизация със Streptococcus
nnituns, който се свързва е развитие па кариес.
С т о м а т о л о г и ч н и м а н и п у л а ц и и ио в р е м е на б р е ­
менност:
Спешните стоматологични манипулации, като
зъбни екстракции и лечение на пулпити могат да
се извършват във всеки един момент. Необходи­
ми процедури като кореново лечение, механично
почистване па зъбна плака (scaling), заглаждане
па корена (root planning), оптимално се извършват
между 14 и 20 г.с., когато рискът от малформации
е минимален и супайп-синдромът не възпрепят­
ства продължително принудително положение на
стола. Елекгпвпи процедури като козметична сто­
матология трябва да се отлагат за след раждането.
Адекватното обезболяване по време на манипула­
циите е задължително, тъй като стресът и болка­
та могат да индуцират родова дейност и да отка­
жат пациентката от едно необходимо зъболечение.
Подходящ локален анестетик е Lidocain 2 %, който
е категория В медикамент, макар и да преминава
трансплацептарпо. За разлика от него Mepivacain 3
% е категория С медикамент и употребата му по
време па бременност не е подходяща. В миналото
се е избягвала комбинацията с адреналин, поради
теоретичната възможност последният д а предизви­
ка маточни контракции, ио днес се счита, че тези
опасения не са научно обосновани. Адреномиме-
тици не трябва да се употребяват при пациентки с
повишено кръвно налягане или прееклампсия.
Диагностичните рентгенови изследвания, из­
ползвани в стоматологията, се делят на иптраорал-
пп и екстраорални. Лъченатоварването при интрао-
рална рентгенова снимка па един зъб е от порядъка
па 0.1 mRad, а при цялостна панорамна екстраорал-
па рентгенография 2.2 mRad, дози далеч по-ни­
ски от критичния праг от 5 mRad. Голяма част от
стоматологичните процедури са свързани е кратко­
трайна преходна бактериемия, която налага прило­
жение па аптибиогична профилактика. Подходящи
антибиотици от категория Б. активни срещу оби­
чайната орална флора, са: пеницилини, цефалоспо-
рипи, амоксицилин, клиндамицип и еритромицин.
11.14 Obesitas и бременност
Б. Фръндева
Затлъстяването засяга повече жените, отколко­
т о мъжете. Установено е. че около 30 % о т жените
в детеродна възраст са с обезитас.
Затлъстяването се категоризира в четири степени:
I ст. - от 10 до 30 % пад нормалното тегло на же­
ната;
II ст. - от 30 до 50 % пад нормалното тегло на же­
ната;
III ст. - от 50 до 100 % над нормалното тегло на
жената;
IV ст. пад 100 % пад нормалното тегло на жената.
Промените в теглото на жената по време на
бременността са описани в главата „промени в ме-
табол изма".
Проблемите, които поставя затлъстяването по
време па бременността, са:
• Диагностични, свързани с началното по­
ставяне па диагнозата бременност. Това се дължи
иа затрудненото акушерско изследване. Анамнезата
е в повечето случаи ненадеждна, тъй като при тези
жени се срешат често менструални нарушения, дан­
ни за стерилитет или аменорея. Диагностични труд­
ности се установяват и при някои остри нарушения
па бременността, като абрупцио плацепте, усложне­
ния в миомен възел, руитура утери и др. Симптоми­
те са неясни при съпътстващи остри хирургически
заболявания (апепдисит и др.).
• Затруднено акушерско изследване през
бременността поради дебелата предна коремна
стена. Затруднена е палпацията по Леонолд и аус-
култацията па ДСТ. Неточно се измерват височи­
ната на матката и обиколката на корема, както и
тонуса на матката.
• У л т р а з в у к о в о т о и з с л е д в а н е на п л о д а

н е в и н а г и е п р е ц и з н о , поради дебелата корем­
на стена. В ранна б р е м е н н о с т с е нредночита ваги­
налното ултразвуково изследване.
• Трудно се прогнозира начина на родоразре-
шение. Външната пелвиометрия е неточна, поради
голямото количество мастна тъкан над определени­
те точки за измерване. Вътрешното акушерско из­
следване за пространствените възможности на таза
е съшо неточно, поради натрупаната мастна тъкан,
която от своя страна намалява пространствените
възможности на таза. Често с е налага рентгенова
пел ви метрия за оценка размерите и формата на таза.
Затлъстяването на жената носи следните р и ­
скове за бременната:
• Гестационният д и а б е т е 4 - 6 пъти но чест
и ри затлъстели жени.
• Х ипер тензивните състояния са по-чести
при тези жени. включително и прееклампсия. Хи­
пертонията с е съчетава с хиперлипидемия и х и п е -
рурикемия, от които могат да последват уврежда­
ния на организма на жената.
• Усложнения от страна на храносмилател­
ната система - по-честа ходелитиаза.
• Раждането протича протрахирано и с по­
вече разкъсвания на мекия родилен канал. По-чес­
т о с е наблюдават кръвотечения по време на раж­
дането, които са с комплексна етиология.
Поведение.
През бременността трябва да с е спазва лечебно-
диетичен режим. Д а се избя! ват калоричните храни.
При бързо допълнително напълняване се изследват
нарушенията в метаболизма - поява на гестационен
диабет или развитие на инсулинова резистентност.
Лечението се извършва съвместно с ендокринолог.
Раждането е желателно да бъде но вагинален път.
Цезаровото сечение с е извършва само по стриктни
индикации. В оперативния екип с е включва втори
асистент, който да осигурява достатъчно поле за
оператора. При бременни с обезитас усложненията
след ЦС са повече, отколкото при жени с нормал­
но тегло. По-чести са инфекциите на оперативната
рана, по-голяма е кръвозагубата, както и травми­
те на съседните органи в газа. В пуерпериума има
риск от ендометрит и тромбоемболични усложне­
ния. След ЦС при тези жени с е съветва ранно раз­
движване и профилактика на тромбоемболичните
усложнения с нискомолекулни хенарини. Лнтибио-
тичната ирофилак! ика е задължителна.
11.15 Гас I рони Iестииални
заболявания и бременност
Л. Димитров, А. Мьсева
Pacfроинтестиналните и чернодробните забо­
лявания често съпътства! бременността. С чита се,
че заболяванията на храносмилателната система
не с е изострят но време на бременност. Една час!
ö l Iях мог ат да бъдат определени като чести и не­
11. Придружаващи бременността заболявания / 135
приятни състояния (гастро-езофагеален рефлукс
и обстипация), други като тежки (хиперемезис
гравидарум), а някои и потенциално фатални
(холестаза по време па бременност, остра мастна
дегенерация па черния д р о б /AFLP/ или HELLP-
синдром).
Анатомичните промени, които следват напред­
ването на бременността, също оказват съществено
влияние върху появата па гастроинтестипални за­
болявания. Нарастването на матката измества сто­
маха към левия купол па диафрагмата и той придо­
бива форма па рог. Тънките черва също се измест­
ват нагоре и след четвъртият месец па бременност­
та са разположени изцяло зад матката. Под влияние
па хормоните тонусът па стомашно-чревния тракт
намалява и моториката му се понижава.
Заболяванията по време на бременност не с е
увеличават и с е движат в границите на 0.2 - 3.2 %.
Гадене и п о в р ъ щ а н е
Гадене по време па бременност или с у т р е ш но
неразположение с е среща при 50 д о 9 0 % от бре­
менните жени, малко по-рядко е повръщането п о
време па бременност - около 50 %. Състоянията
засягат главно първото тримесечие па бремен­
ността, като в 2 0 % остават в лека степен и д о ней­
ния край (виж. глава "Повръщане през ранна бре­
менност"). Повръщане във второто и третото три­
месечие. о с о б е н о придружено с болков синдром,
е винаги патологично и може д а бъде симптом па
тежки заболявания: остра чернодробна увреда/не-
достатъчност (AFLP. HELLP) или панкреатит (съ­
пътстваща силна болка).
Гас! р о е з о ф а ! е а л е н р е ф л у к с
Почти S0 % от всички бременни имат парене
зад гръдната кост, стомашни киселини и поняко­
га позиви за повръщане. Състоянието зачестява в
третото тримесечие па бременността и е по-раз-
пространено сред бялата раса. Появата на симп­
томите е свързана с попадане па стомашно съдър­
ж и м о с ниско рП в долните отдели на хранопро­
вода и дразнене па лигавицата. Комбинация о т
фактори предразполагат за неадекватната функ­
ция на долния езофагеалеп сфипкгер: хормонална
релаксация па тонуса па сфинктера, в съчетание
с позиционни промени (и повишено налягане) па
стомаха поради уголемената матка в последното
тримесечие на бременността, забавено изпразване
на стомаха и хинофункция па пилорпия сфипктер.
Освен парене и слаба болка зад гръдната кост, в
някои по-тежки случаи (често или удължено пов­
ръщане) може да се наблюдава и хематемеза вслед­
ствие па лигавична увреда.
Началният подход към състоянието включва:
спиране па тютюнопушенето; промени в храни­
телния прием по-често, по в малки количества;
избягване па мазни храни и алкохол; някои автори
препоръчват временна промяна в позата па тялото
(привеждане напред или лягане но гръб).
136 / II част. Бременност с повишен риск
Медикаментозното лечение може да бъде осъ­
ществено с антиацидни средства, метоклонрамид
и/или средства намаляващи стомашната секреция
на солна киселина. Най-нодходящи антиацидни
средства са алуминий- или магнезий-съдържащи,
като първите но-често предизвикват запек. Те бър­
зо и временно облекчават симптомите и могат да
се ползват без риск за майка и плод. Употребата
на сода-би карбонати и деривати (в по-големи ко­
личества) носи риск от респираторна алкалоза и
задържане на течности. За лигавично предпазва­
не може да бъде използван а л у м и н и е в хидроксид
(Sucralfate). Употребата на Metoclopramide по вре­
ме на бременност е безопасна и осигурява пови­
шаване на тонуса на долния езофагеален сфиик-
тер. както и по-бързо изпразване на стомаха. Гру­
пата на Н,-рецепторните антагонисти (най-често
Ranitidine) и Omeprazole (инхибитор на потонната
помпа) могат също д а бъдат ползвани без риск по
време на бременност.
Пептична язва на стомаха или дванадесето­
пръстника
Съществуваща преди забременяването язва в
над 90 % от случаите или ще се подобри, или ще
изчезне, като има риск излекуването да е времен­
но и в пуериериума да настъпи рецидив. Промене­
ният хормонален статус (повишените простаглан-
д и н и имат гастроиротективен ефект), както и
хранителният режим, с ъ д ъ р ж а щ повече мляко и
млечни продукти, са основните причини за нама­
ляване честотата на язвите на стомаха и дванаде­
сетопръстника и усложненията им по време бре­
менността.
Споменатите при рефлукса горно-диспептични
симптоми са налице и ири язвената болест, като
диференциално-диагностичен фактор е характе­
рът на болката. Наличието на епигастрална бол­
ка по време на бременност винаги е патологичен
признак и е показател за различни по тежест със­
тояния. При язва на стомаха болковияг синдром
се появява след нахранване, докато ири дуоденал-
ната е обратно, болката се облекчава след прием
на храна.
Дефинитивно диагнозата се поставя чрез еп-
доскопия, която не носи риск за бременността, ако
е изпълнена от опитен специалист.
Терапевтичният подход към язвената болест по
време на бременност не се различава съществено
от стандартната схема на лечение. Използваните
групи медикаменти са същите като при езофаге-
алния рефлукс. Лечението па наличен Helicobacter
pylori с антибиотик може да бъде отложено за след
бременността.
Обстинация
Запекът засяга повече от 40 % о т всички бре-
менности и често се съчетава с влошено състоя­
ние па хемороидална болест и анални фисури. С
увеличаване па паритета се повишава и честотата
на констинацията. В редки случаи запекът може
да бъде признак на синдрома на раздразнено де­
бело черво или на туморни образувания. Причи­
ните способстващи за появата на състоянието са
свързани с; механични затруднения в долен гас-
троинтестинален тракт (поради нарастващата
матка, особено към края на бременността), заба­
вен чревен мотилитет и удължено време на пре­
минаване, както и значителна промяна в диетата
на бременната. Съществено негативно влияние
оказва приемът на железни препарати и намале­
ното количество течности поради страх от гадене
и повръщане.
При по-слабо изявени признаци на състояни­
ето подходът трябва да бъде немедикаментозен.
Първите мерки трябва да бъдат: леки упражнения,
прием на течности и фибри и редовен онит за дефе-
кация. О т лаксативните препарати средство на из­
бор са обем-увеличаващите - необработени т р и ц и
приети е по-голямо количество течности. След тях
по безопасност и ефективност следват осмотични-
те даксативи. каквито са магнезиевите препарати
(сулфат и хидрохлорид) и лактулозата (Duphalac).
Съществуването на лактулозна непоносимост иди
галактоземия грябва да бъдат изключени преди
употреба на Duphalac. Следваща терапевтична
стъпка са препаратите с т и м у л и р а щ и чревната пе­
ристалтика. Като средство с най-меко действие от
тази група могат да се посочат екстрактите от сена
(Senokot или шоколадчета с екстракт от билката).
Неподходящ по време на бременност е течният па­
рафин. както и някои масла, поради възможността
да нарушат майчината резорбция на мастно-раз-
творимите витамини (вит. Д и К) и да повишат ри­
ска от кръвоизливи при новороденото.
lib in а. ти I см ни лебелоч ревни заболявания
Към тях се причисляват улцерозният колит и
болестта на Крои (Crohn's disease). Те са относи­
телно редки заболявания (1:1000 до 1:2000), които
се срещат при млади хора в репродуктивна въз­
раст. Често дебелочревната симптоматика е при­
дружена о т засягане и на други органи (артрит,
холангит, очни проблеми).
Основните симптоми на двете заболявания са
болки ниско в корема, чести позиви за дефекация
и диарични изхождания, примесени е кръв и слуз.
Ако при болестта на Крон бъде засегнато и тънкото
черво, болковияг синдром се измества към средата
па корема и е съпътстван от загуба на тегло. Бре­
менността няма съществено влияние върху двете
заболявания, тя не повишава честотата на екзацер-
бациите и може би прави пристъпите по-слаби.
Забременяването при тези жените трябва да е
планирано по възможност в периодите на реми-
сия. В период на ремисия обсъжданите чревни
страдания не повлияват отрицателно бременност­
та, но в активна фаза на заболяванията те могат
да доведат до аборт, иредтерминно раждане или
раждане на плод с ниско телесно тегло. Схемите

за лечение включват: Sulphasalazine. който сам по
себе си е безопасен по време на бременност и кър­
мене. но налага допълнителен прием па фолиева
киселина (5 mg/дневно преди забременяване и но
време на бременността); кортикостероиди (пер ос
или ректално) и Azathioprine за поддържане на ре-
мисия (счита се. че не носи риск за плода).
Чернодробна увреда и заболявания
Появата на жълтеница по време на бременност
като проява на нарушена чернодробна функция
може ла бъде предизвикана от редица патологични
състояния: холестаза по време па бременност, остра
мастна дегенерация на черния д р о б (AFLP). ире-
еклампсия с ангажиране на черния дроб (HELLP
синдром), холецистит, холедохолитиаза, холангит
или хепатит (вирусен, алкохолен или токсичен).
Бременността е необходимо условие за появата на
първите три от споменатите заболявания.
Интрахепатална холестаза на бременността
Интрахепаталната холестаза на бременността
(ИХВ) се развива във втори и т р е т и триместър.
Тя се характеризира с нарушение на майчината
чернодробна функция, силен сърбеж по тялото и
повишение на нивото на с е р у м н и т е жлъчни ки­
селини (холева. фенохолева), както и с повишена
фетална заболеваемост и смъртност.
Честотата па И Х Ь варира според различни
проучвания от 0.1 д о 15.6 %. С ъ щ е с т в у в а щ и т е гео­
графски различия в честотата вероятно се д ъ л ж а т
на различната предразположеност па отделните
етнически групи към развитие на състоянието.
Е т и о л о г и я т а па заболяването е комплексна и
fie е напълно изяснена. Установено е влиянието на
редица хормонални, генетични и фактори на окол­
ната среда. Вероятната роля на естрогените се по­
твърждава от това. че изявата на заболяването е
главно в третия триместър, когато с е р у м н и т е ес-
трогенни концентрации достигат своя пик, както
и това, че т о е по-често при многоплодна бремен­
ност. Възможни рискови фактори за развитието
на И Х Ь са измененията в прогестероновия мета­
болизъм и приложението на екзогенен прогесте-
рон. Вероятен механизъм е формирането на голе­
ми количества сулфа-прогестеронови метаболити
поради повишена 5-алфа и 3-алфа редукция. 1ова
може д а доведе д о пренасишане на чернодробните
транспортни механизми за този тип метаболити
при някои генетично предразположени жени. По­
ради това се препоръчва при бременни с анамнеза
за интрахепатална холестаза при предишна бре­
менност прогестероновото лечение д а се избяг ва.
Хормоналната стимулация при IVF също може да
е причина за П Х Ь при жени прекарали жълтеница
в миналото. Препоръчва се при пациентки с анам­
неза за жълтеница след естрогенна терапия при
последваща с ти му л а ц и я нивата на е с т рогените да
бъдат мониторирани внимателно, а самата стиму­
лация да бъде умерена.
11. П р и д р у ж а в а щ и б р е м е н н о с т т а з а б о л я в а н и я / 137
За състоянието допринасят и някои физиоло­
гични промени, свързани с бременността. Пови­
шава се съдържанието на мазнините и холесте­
ринът. Заедно с това някои нервнорефлекторни
и механични препятствия (издигане на матката)
затрудняват оттичането на жлъчката по жлъчните
пътища.
К л и н и ч н а к а р т и н а . Началото на заболява­
нето обикновено се проявява със силен сърбеж,
който може да бъде нетърпим. При това липсва
характерен обрив. Може да има екскориации от
разчесване. Обикновено сърбежът е генерализи­
ран, но често може да бъде най-осезаем по длани­
те и стъпалата. Той е най-силен нощем. Появата
му може да предхожда лабораторните изменения.
Само в 10 % от случаите се наблюдават тъмна ури­
на и ахолични изпражнения. Коремната болка се
среща рядко, а енцефалопатия и други белези на
чернодробна недостатъчност са необичайни. На­
личието на жълтеница без сърбеж е рядкост и на­
лага навременно търсене на други причини.
Лабораторните показатели се характеризират
с увеличение на серумните жлъчни киселини, ал­
калната фосфатаза, аминотрансферази, билируби-
на. Това са маркери на холестаза. Прот ромбиновото
време обикновено е нормално. Когато го е удълже­
но. причината е нарушена резорбция на вит. К.
Ехографията на черен дроб не показва разши­
рени жлъчни пътища и промени в чернодробния
парен хпм.
Д и а г н о з а т а се основава на наличието на сър­
беж на фона на повишени серумни нива на жлъч­
ните киселини и/или на аминотрасферазите при
липсата на заболяване, което се изявява с подоб­
на клинична и лабораторна картина. Наличието
на изразен симптом - силен сърбеж - помага да
се разграничи ПХЬ от други типове чернодроб­
но засягане с подобна лабораторна констелапия,
като ранен HELLP синдром или преекламнсия.
Вирусната серология отхвърля развиващ се хе­
патит (Л. В, С, предизвикан от Epstein-Bar или
cytomegalovirus - CMV).
Прогнозата за бременната е обикновено благо­
приятна. Сърбежът изчезва в първите няколко дни
след раждането, като заедно с това се нормализират
и серумните концентрации па жлъчните киселини и
другите чернодробни показатели. Засегнатите жени
но правило нямат дългосрочни последствия по от­
ношение на чернодробната функция. При тежка хо­
лестаза може да се появи дефицит на мастно-разтво­
рими витамини, който се задълбочава при приложе­
ние на анион-обменни смоли като Cholestiramine.
Като цяло, стеатореята е умерена и хранителните
нужди от витамини се покриват относително лесно.
Изключение представлява дефицитът на витамин К.
който може да доведе до хипопротромбинемия при
бременната. Това налага прилагате на 10 mg вита­
мин К от момента на установяване на диагнозата д о
раждането, за да се избегне интра- и постпартална
хеморагия.
138/11 част. Бременност с повишен риск
Рискът от поява на интрахепатална холестаза
при следващи бременности е около 60 70 %, като
заболяването може да бъде с променлива тежест.
Има данни, че жените прекарали ИХБ са по-склон-
ни към последващо развитие на жлъчни камъни.
За разлика от благоприятната прогноза по от­
ношение на бременната, ИХБ е свързана със зна­
чителни рискове за плода. Главните усложнения
на ИХБ са преждевременно раждане, мекониално
оцветени околоплодни води, фетален дистрес, ин-
траутеринна смърт и повишен риск от развитие на
неонатален респираторен дистрес синдром. При­
чина за последния е навлизането на жлъчни кисе­
лини в белия дроб на плода/новороденото.
Интраутеринната смърт на плода рядко на­
стъпва преди последния месец на бременността.
Причината за нея все още е неизвестна. Ii този
смисъл интраутеринната смърт и ри ИХБ е по-ско­
ро внезапно настъпващ инцидент, поради което
не съществува идеален метод за проследяване на
плода. Все пак се препоръчва оценка с NST или
биофизичен профил, но трябва да се има предвид,
че нито един тест не предсказва надеждно риска
от загуба на плода. Причината за недостатъчната
информативност на NST е свързана е това, че той,
както и ВРР, откриват ефектите върху плода на
хроничната хипоксия (плацентарна недостатъч­
ност). При ИХБ механизмът на интраутеринната
фетална смърт е по-скоро рязко настъпващо съби­
тие, отколкото резултат от хроничен плацентар-
но-съдов процес.
Измерването на тоталната серумна концентра­
ция на жлъчни киселини е също метод за оценка
на феталното състояние при ИХ В. Пе са регистри­
рани фетални усложнения при концентрации на
жлъчни киселини < 40 мкмл/1.
Лечението е фокусирано върху редуциране на
симптоматиката и превенция на майчините и фе­
тални усложнения. Проучвани са няколко лекар­
ства, като най-обещаващо се очертава лечението
е урсодезоксихолева киселина (UDCA). Дозата е
8 - 1 0 mg/kg/24 h за времето от появата на симп­
томите до раждането. Натрупването на UDCA в
амниотичната течност и в кръв от пъпната връв
е много ниско, дори и при лечение с високи дози.
Втори избор е лечение с Холестирамин - 8 g/24 h.
Р о д о р а з р е ш е н и е . Пай-добрият подход при
ИХБ е ранното елективно родоразрешение. Сро­
кът. в който то се предприема, се определя от те­
жестта на симптоматиката и ри бременната и по­
тенциалните рискове за плода във връзка е преж­
девременното раждане. При определяне на опти­
малната гестационна възраст за елективно родо­
разрешение следва да се има предвид, че 90 % от
всички случаи с интраутеринна смърт настъпват
след 37 г.с. Поради това се препоръчва родоразре-
шението да бъде предприето в интервала от 37 и
37+6 г.с.
В някои случаи на ИХБ има индикации за ро­
доразрешение преди 37 г.с. Такива са мъчителен
и непрестанен сърбеж, неповлияващ се от фарма-
котерания, жълтеница, рецидивираща ИХБ в на­
стоящата бременност или анамнеза за предходна
интраутеринна смърт па плода па фона на ИХБ.
Изборът па срок за родоразрешение в тези слу­
чаи е емпиричен, главно след 35 г.с. и зависи от
конкретния случай (тежест па симптомите, геста­
ционна възраст при заг убата па предходната бре­
менност).
Остра мастна дегенерация на черния д р о б
Среща се при 1 па 10 000 бременности. При 10
- 20 % от бременните състоянието завършва с фа­
тален изход, а при плодовете е регистриран лета-
литет с честота 20 - 30 %.
Предразположени към това заболяване са бре­
менни за първи път или мултииари с наднормено
тегло. Три пъти по-често е състоянието при жени­
те с плодове от мъжки пол.
Заболяването се появява в късна бременност
е остро влошаване (но не специфично) на съ­
ществуващи симптоми като гадене, анорексия и
отпадналост. Пай-често регистрирани признаци
са: коремна болка, гадене и повръщане, жълте­
ница, симптоми на прееклампсия (умерено по­
вишено кръвно налягане) и главоболие. Общото
състояние и симптомите бързо се влошават. От
страна па ЦНС се появява смущение в съзна­
нието и припадъци. Появяването на подкожни
кръвоизливи е белег па нарушена хемостаза в
резултат на чернодробна недостатъчност. Чер­
ният д р о б при палпация изглежда по-малък и е
болезнен.
Лабораторните изследвания показват от три д о
десет пъти повишени трапсаминази, тежка хипо-
гликемия, значително повишена концентрация на
пикочна киселина, подчертана неутрофилна лев-
коцитоза. повишава се и билирубипът. Очаква се
поява па тежък ДИК синдром, бъбречна недоста­
тъчност или ианкреатит, придружен от преходен
ипсипидеи диабет.
Иатоаиатомичпо се открива микроваскулар-
на мастна инфилтрация па чернодробната тъкан,
водеща до чернодробна недостатъчност. Образна
диагностика на чернодробната стеатоза може да се
направи чрез ехографско изследване, КАТ или маг­
нитен резонанс. Чернодробната биопсия е най-ме­
родавното изследване, но може да бъде извършена
само при липса па коагулациопни нарушения.
Мултидисциплинарно и интензивно лечение
(особено па хипогликемията и коагулопатията)
може да благоприятства изхода за бремеността,
като в интерес е раждането да настъпи в пай-крат-
ки срокове.
Ж л ьчнокаменна болест
За по-честото и по-лесно образуване па жлъчни
камъни по време на бременност имат значение ме­
ханични промени във връзка е издигане па матка­
та и притискане па жлъчните пътища, увеличено

интрвабдоминално налягане и в резултат на това
—стаза на оттичането на жлъчката. Увеличението
на мазнините и новищеното отделяне на инакти-
вирани полови хормони чрез процес на гликоро-
низация допринасят също за лесно образуване на
жлъчни камъни.
Жлъчните колики най-често с е провокират от
нарушена д и е т а с повишена консумация на яйца,
тлъсти меса и с т у д е н и напитки.
Клиниката п о време на б р е м е н н о с т не винаги е
типична. Болката е силна, режеща и ирадира към
дясната плешка.
Диагнозата с е поставя както при небременни,
но не с е използва рентгеново изследване. Лече­
нието с е провежда по принципите на вътрешната
медицина.
Бременността обикновено с е запазва, а начи­
нът на раждане е с п о р е д акушерските условия.
Холецисти I
Заболяването обикновено с е развива на фона
на жлъчнокаменна болест. Картината е подобна на
жлъчнокаменната болест, като е придружена с ф е -
брилитет и лабораторни белези на възпалителен
процес.
Д и а г н о з а т а и л е ч е н и е т о е но правилата на
вътрешната м е д и ц и н а . П р о т и в о в ъ з п а л и т е л н о т о
л е ч е н и е трябва д а с е с ъ о б р а з я в а с н а л и ч и е т о на
плода. З а б о л я в а н е т о не е к о н т р а и н д и к а ц и я за
д о и з н о с в а н е на б р е м е н н о с т т а , с и з к л ю ч е н и е на
някои м н о г о т е ж к о п р о т и ч а щ и и с у с л о ж н е н и я
случаи.
Остър паикреатит и бременност
В етиологично о т н о ш е н и е най-голямо значе­
ние имат: болести на жлъчните пътища и алкохо­
лизма. По-редки причини са: инфекциозни забо­
лявания, травми, метаболитни и медикаментозни
нарушения. За поява на заболяването допринася
увеличеното ниво на л и п и д и , увеличената секре­
ция на панкреаса и нарушеното му кръвоснабдя-
ване във връзка с бременността.
Клиничната картина на заболяването обик­
новено с е появява във втората половина на б р е ­
менност! а, с остра и непрекъсната болка в епи-
гастриума и лявото подребрие и ирадиация към
раменете. О б щ о т о състояние е увредено, появява
с е паралитичен илеус. Кръвното налягане варира,
а пулсът е ускорен.
От лабораторните показатели прави впечатле­
ние с и л н о повишената диастаза в с е р у м а и ури­
ната.
По време на б р е м е н н о с т заболяването е с по-
тежка прог ноза, като леталитетът е в 10 - 20 %
от случаите. Голяма е и интраутеринната смърг на
плода по време на заболяването.
Л е ч е н и е т о е както при н е б р е м е н н и . П р е ­
к ъ с в а н е т о на б р е м е н н о с т т а не е и н д и ц и р а н о , с
и з к л ю ч е н и е на някои м н о г о т е ж к о п р о т и ч а щ и
случаи.
11. Придружаващи бременността заболявания / 139
11.16. И м у н о л о г и ч н и
заболчванин през бременността
А. Димитров
Установени са над 4 0 0 антигена в еритроци­
тите. Пякои от тях са имунологично и генетично
важни, но за щастие повечето антигени се срещат
много рядко и тяхното клинично значение е ми­
нимално. А к о организмът на жената е изложен на
антиген, който тя няма, може да отговори с произ­
водство на антитела.
Плодът е генетично различен от майка си, тъй
като получава половината от генния си материал
от бащата. Когато кръвната група на плода е раз­
лична от тази на майката, е възможно еритроци­
тите му да предизвикат антигенен отговор, преми­
навайки в по-голямо количество в циркулацията
на бременната. Имунната система на жената отго­
варя с образуване на антитела срещу антигените
в еритроцитите. Навлизането на тези антитела в
циркулацията на плода предизвиква деструкция
на феталните еритроцити - хемолиза. Па възник­
налата хемолитична анемия плодът реагира с фе-
тална ери гробластоза.
К h-ii ю и м у н и гация
Rh-изоимунизацията може да настъпи при на­
личието на три условия:
1. Фетусът трябва да ггма Rh+ еритроцити г
майката трябва да е с Rh- еритроцити.
2. Майката г рябва да има възможността да про­
извежда антитела срещу D-антигена.
3. Достатъчгго количество фетални еритроцити
трябва д а навлязат в циркулацията на майката.
Rh-антигенът е лиггоггротеин, разположен вър­
ху клетъчггата мембрана. Rh-генният комплекс с е
описва с I ри букви в следния порядък - C,c,D, Е, е.,
въпреки че редът им на късия край на хромозома I
е D,C(c),E(c). Установени са антитела срещу С,с,
1). Н,е, Срещу d засег а гге са установени антигени
и с d с е означава липсата на I). Тъй като в повечето
клинично значими случаи на Rh-изоимунизация
с е касае за антитела срещу 1) антигена г хората с е
разделят на Rh-положителнгг и Rh-отрицателни.
Според Rh-фактора човек може да е хемозигот
(1)1)) или хетсрозиг от (1) d). Ако майката е хомози-
гот, д е т е т о irre е задължително Rh+, независимо о т
бащиния генотип, тъй като 1) алелът е фенотипно
доминантен. Ако майката е Кн+ хетерозигот ( l ) d )
фенотинът на детето ще зависи от генотипа на ба­
щ а т а . При майка Rh-отрггцателегг хомозигот (d d)
фенотинът гга детето пак ще зависи от генотипа на
бащата. При баща Rli+ хомозигот ( D 1)) детето е
задължително Rh +. Ако майката е Rh-отрицате-
лен хомозигот г бащата Rh+ хетерозигот същест­
вува 50 % вероятност плодът да е Rh + и Rh-. 4 4
% от хората са хомозиготни по отношение на Rh-
фактора, а останалите 55 % са хетерозиготни. Rh-
негативните индивиди са винаги хомозиготни.
140 / II част. Бременност с повишен риск
Rh- D антигенът се установява при фетус след
38-ия де}) от бременността. Ролята на I) антигена
не е изяснен напълно. Предполага се, че поддържа
целостта на клетъчната мембрана на еритроцита и
разпределението на фосфолипидите по нея.
Честотата на Rh-отрицателните индивиди
зависи от етническата принадлежност: - в бялото
население е 15 - 16 %, и ри черната раса - 4 - К %,
при индоазиатското население - 2 %, при северо­
американските индианци - 1 %, а най-често е при
баската популация 30 - 40 %.
При Rh-отрицателни майки, които не са про-
филактирани с Rh-имуног лобулин. рискът от иму­
низация срещу Rh-позитивен и АВО съвместим
плод е 16 %. От тези случаи 1 . 5 - 2 % имуниза­
цията на майката настъпва преди раждането, 7 %
- през първите 6 месеца след раждането и оста­
налите 7 % остават „сенсибилизирани", при които
изработката на антитела ще се прояви в началото
на последваща бременност с Rh-нози гивсн плод.
Обаче при АВО несъвместимост между Rh-отри-
цателна майка и Rh-положителен плод честотата
на имунизацията е около 1 . 5 - 2 %. Това показва,
че АВО несъвместимостта има известен протек-
г
ивен ефект срещу Rh-изоимунизацията. Дължи
се на бързата хемолиза на несъвместимите фетал-
ни еритроцити и липсата на достатъчно време за
имунизиране иа майката. Към този иротективен
ефект се прибавя и фактът, че 30 % от Rh-негагив-
ните жени не развиват изоимунизация срещу Rh-
позитивните фетални еритроцити. При родилки,
получили Rh-имуноглобулин рискът от имуниза­
ция е сведен до 0.2%.
Патогенеза. Изоимунизацияга може да настъ­
пи но два механизма - след несъвместимо кръ­
вопреливане и след обмен на несъвместима кръв
между майката и плода. Навлизането на кръв от
плода в майката може да настъпи по време на бре­
менността и по време на раждането. Без някакви
особени причини фетални еритроцити могат да се
установят в кръвта на майката при 6.7 % от бре­
менните през първото тримесечие, в 15.9 % ирез
второто и в 28.9 % през третото тримесечие. Пред­
разполагащи фактори са: спонтанни или изкуст­
вени аборти, амниоцентеза, хориална биопсия,
коремна травма, външно верзио, плацента превия,
абрупцио плаценте, феталпа смърт, мануална ре­
визия на матката, Цезарово сечение, многоплодна
бременност и др. Точното количество фетални
еритроцити за предизвикване на изоимунизация
на отрицателна майка не е уточнено. Приема се,
че 0.1 ml позитивни еритроцити могат да предиз­
викат сенсибилизация. Дори при раждане само в
половината от случаите преминава такова коли­
чество фетални еритроцити в майчината цирку­
лация.
Началният майчин отговор се състои в про­
изводството на ниско ниво на имуноглобулин М
(IgM). В разстояние от 6 седмици до 6 месеца се
появяват IgG антитела срещу I) антигена на фе-
талните еритроцити. За разлика от IgM, IgG ан­
тителата могат да преминават плацентарната ба­
риера и да разрушават Rh-нози гивните фетални
еритроцити.
Ефект върху n.ioöa. В резултат на феталната
анемия се стимулира извън костномозъчните мес­
та на еритропоеза. Усилената еритроноеза води д о
масивна поява в кръвното русло на ядрени форми
на еритроцитите. Хемолизата на феталните ерит­
роцити има за резултат появата на свободен хемо­
глобин, който се трансформира в билирубин. В
началото свободният хемоглобин и билирубинът
се изчистват през плацентата и се метаболизират
в майката. Когато деструкцията на еритроцити­
те надвишава производството на еритроцитите
настъпва тежка анемия, последвана от фетална
еригробластоза. Тя се характеризира с екстра-
медуларна хемопоеза, сърдечна недостатъчност,
едем, асцит. Появява се тъканна хипоксия и аци-
доза. Усилената хемопоеза в черния дроб води д о
нарушение на структурата му, намалено произ­
водство на протеини и портална хипертония. Ко­
гато на ултразвуков преглед се установи подкожен
едем и излив на течност в гръдния кош и корема
на плода, се говори за фетален хидронс (hydrops
fetalis). Плацентата също се вижда задебелена, с
очертани големи котиледони и едематозни вили.
Продължителният хидроторакс може ла затрудни
развитието на белите дробове и дишането на пло­
да след раждането.
Пеонаталните увреди в резултат на Rh-несъв-
местимост са описани в учебниците по неонато-
логия.
Поведение
При несенсибилизпрани Rh-отрицателни бре­
менни при първия преглед трябва да се изслед­
ва кръвната група и Rh-принадлежността. Ако и
бащата е Rh-отрицателен. не съществува риск от
изоимунизация на майката и наблюдението на
бременността протича както при Rh-положител-
ните бременни.
При Rh-отрицателна бременна и Rh-положи­
телен баща или не се знае неговата Rh-принад-
лежност, съществуват някои рискови моменти за
сенсибилизаиия през бременността, които налагат
анти-D профилактика. Това са:
• Спонтанните аборти имат риск от 2 %
изоимунизация, а предизвиканите от 4 - 5 %.
През първото тримесечие може да премине мал­
ко количество фетална кръв в циркулацията на
бременната, поради което профилактиката може
да се направи с по-малка доза (50 |ig от RhlgG).
Абортите във второто тримесечие налагат пълна
доза (300 ).ig от RhlgG) на профилактика. Рискът
от изоимунизация на е напълно изяснен в случаи­
те на заплашващ аборт, поради което мненията за
задължителна профилактика са разделени.
• При диагностични процедури като амнио­
центеза, биопсия на хорионни въси или пункция
на пъпната връв съществува възможност за навли-

зане па фетална кръв към майката. Ако пункцион-
ната игла премине през плацентата съществува
риск от сенсибилизация в д о 11 %. Поради това
се съветва анти-D профилактика при несенсиби-
лизирани жени в тези случаи.
• Кръвотечения във втората половина на
бременността (Placenta praevia. Abruptio placente).
при които бременността продължава след инци­
дента. Ако след профилактиката бременността
продължава повече от 12 седмици, се налага пов­
торение на дозата анти 1) гама глобулин.
• Външното верзпо при седалищно предле-
жание може да предизвика в 2 - 6 % от случаите
преминаване на фетална кръв към майката, пора­
ди което се налага профилактика.
• В случаите на масивно навлизане на фе­
тална кръв към майката (0.4 % от ражданията) е
възможно профилактичната доза да не е достатъч­
на. Ако се установи наличието на феталпи ерит­
роцити в циркулацията на родилката чрез теста
на Kleihauer-Bethke. се налага приложението на
допълнителна доза профилактика.
Рискове за изоимунизапия се явяват при всич­
ки Rh-отрицателни бременни. За установяване на
антитела се прави индиректен Coombs, тъй като
анти-I) антителата в майката са свободни, за
разлика от тези в плода, които се абсорбират от
еритроцитите, където се прави директна проба на
Coombs. Първото изследване за антитела при не-
имунизирани Rh-отрицателни бременни се прави
в 28 г.с. Ако резултатът е отрицателен, тестването
се повтаря отново в 36 г.с. При повторен отрица­
телен резултат не се налага повече изследване с
оглед имунизиране на бременната. При положи те­
лен Coombs при първото или второто изследване
пациентката се третира като изоимунизирана.
Наблюдението и поведението при бременна с
изоимунизапия се определят от два основни фак­
тора - наличие на засегнат от имунизацията плод
в предишна бременност (фетален хидропс или
тежка анемия) и ти гъра па майчините антитела.
Поведение при бременност с изоимунизапия. без
анамнеза за изоимунизапия в предишна бременност.
Веднага щом се пози гивираг антителата, някъде към
20-а седмица на бременността се продължава със сле­
дене на тигъра им през 4 седмици. Ако титърът им
стои под критичната граница (< 1:32) бременността
можела продължи под активно наблюдение. При по­
казване на тигър над тази стойност се налага амнио-
пентеза, тъй като съществува риск от смърт па плода
преди 37-а седмица. Алтернатива па серийните ам-
ниоцентези е проследяване на кръвотока в a. cerebri
media. Кръвоток с висок пик (> 1.5 от средната стой­
ност) корелира добре е тежка фетална анемия. Гестът
се повтаря на всеки 2 седмици. При установяване па
изразена анемия се прави ампиоцентеза за окончател­
но определяне състоянието па плода.
Iюведения при случаи със засегнат от Rh-изоиму-
низация плод в предишна бременност. В тези случаи
не се изисква следене титъра па антителата, а се пра­
11. Придружаващи бременността заболявания / 141
ви ампиоцентеза. Времето па първата ампиоцентеза
е 4 до 8 седмици преди времето, когато е установена
изоимунизацията на плода за първи път в предишна­
та бременност. Амниотичната течност се изследва за
наличието па билирубин спектрофотометрично при
дължина па вълната 450 nm и стойността се сравнява
с тези от нормата за съответния срок на бременност­
та. При несенсибилизирани случаи нивото на били-
рубина намалява с напредване на бременността. Ус­
тановяването на повишени стойности на билирубина
в амниотичната течност налага внимателно следене
състоянието на плода. Това става с Доплерова вело-
симетрия па a. cerebri media и ултразвуково наблюде­
ние състоянието на плода - количество околоплодни
воли. дебелина на плацентата, размер па сърцето, на­
личие на едем на плода, перикардиалеп излив и асцит.
Серийните ултразвукови изследвания могат да пока­
жат появата и прогреса на посочените белези.
Поведението при изоимунизирани плодове е
според тежестта на засягането:
• леко засегнат плод. Това са плодове с би­
лирубин в първа зона по Li ley (Фиг. 158-1). доплеро-
вата велосиметрия е в норма или слабо отклонена.
Изследване състоянието на плода се нрави на все­
ки 2 - 3 седмици и родоразрешението се планира
около термина или след като плодът достигне бело­
дробна зрялост.
• умерено засегнат плод. Вил и рубинът е във
втора зона но Li ley, доплеровата велосиметрия на
a. cerebri media показва пикови стойности около
1.5 от нормата. Честотата на изследване на раз­
личните параметри, отразяващи състоянието на
плода е на 1 - 2 седмици. Родоразрешението се
прави при достигане на белодробна зрялост или
по-рано, след подготовка с кортикостероиди.
• тежко засегнат плод. Били рубиновата кон­
центрация в околоплодната течност е в трета зона по
Liley, пиковата стойност на доплеровата велосиметрия
Фиг. 158-1. Отчитане пи резултата от спектрофото-
метричния анализ по схемата па Liley (вдясно II). На
ордипатата —разликата « оптичната плътност при
отклонение 450 nm. IIa абсцисата — геетационпата
въ зраст па плода. В лявата част па фигурата (I) е да­
ден пример па пепормалпа крива с височина па откло­
нението 0.204 пт. Тази стойност се нанася на схемата
на Li lev па съответната геетационна възраст
142 / II част. Бременност с повишен риск
на a. cerebri media е над 1.5 от нормата, наличие на ул­
тразвукови белези за хидропс. В тези случаи е желател­
но интраутеринно кръвопреливане на плода със сиепн-
ално подготвена еритроцитна маса от кръвна група 0,
Rh-отриц ателиа. Трансфузията на еритропитната маса
в пери гонеалната кухина на фетуса не е ефективна, а
трансфузията в умбиликален съд се нрави само в еди­
нични центрове. Родоразрешението при силно недоно­
сени плодове се нрави слел завършване подготовката на
белодробната зрялост с кортикостероиди.
Слел раждане, на жени Rh-отрицателпи се из­
следва кръвната група и Rh-принадлежността на
новороденото. Ако плодът е положителен, до 72
часа от раждането трябва д а се направи на майка­
та профилактика е RhlgG. При отрицателен плод
не се налага профилактика.
А ВО-изоимупи зация
АВО хемолитичната болест на новороденото е
значително по-лека в сравнение с Rh-изоимуииза-
ционната, причините за което не са напълно изясне­
ни. Статистиката показва, че при 20 - 25 % от бремен­
ните съществува майчино-фетална несъвместимост
по АВО кръвни групи, но белези на изоимунизация
на плода се наблюдават само при 10 % от случаите.
Най-често имунизация настъпва при бебета от кръв­
на група А или В на майки с кръвна група ().
АВО-изоимунизация настъпва главно при
първескини (40 - 50 % о т случаите), докато Rh-
изоимунизация настъпва само в I - 2 % от нърво-
раждашите. Неблагоприятен изход за плода, като
фетална смърт или хидропс не се наблюдава, а и
тежката анемия е твърде рядка.
АВО хемолитичната болест на плода се демон­
стрира за първи път веднага слел раждането (до
24-ия час) с жълтеница. Установява се различна
степен на увеличение на индиректния билирубин,
като д о керн инктер почти никога не се достига.
Може д а се наблюдава хепатосиленомегалия.
Лечението е е фототерапия и само при 1 % о т
случаите се налага обменно кръвопреливане.
11.17. Бременност и тумори
на женските гениталии
Но време на бременността се наблюдават както
доброкачествени, така и злокачествени новообра­
зувания. Тяхната етиология, диагноза и лечение
са описани в учебника по гинекология, но тук ще
се спрем главно върху взаимовръзката им с бре­
менността и перинаталния изход.
11.17.1. Доброкачествени тумори на
женските генитални и бременност
А. Д и м и т р о в
М и о м а на м а т к а т а
Миомата на матката е доброкачествен, хормо­
нално чувствителен тумор. Неговата етиология,
клиника, диагноза, прогноза и лечение са описани
в учебниците но гинекология.
Честота по време па бременност. Макар и
ио-рядко, миоми се срещат и при жени в по-млада
възраст (20 - 35 години). Ето защо съчетанието на
миома и бременност не е рядко. Според различни
проучвания честотата на миома по време на бре­
менност се д в и ж и о т 1.4 % до 3.9 % о т случаите.
Относително ниската честота се д ъ л ж и на това, че
по-голяма част о т миомите са асимптомни и бре­
менността протича без усложнения.
Локализация на миомата спрямо матката и
плацентата. Според наши проучвания в 85 % от
случаите миомата е била една. а в 15 % - повече от
една по време на бременност. Изглежда че при слу­
чаите с множествени миоми забременяването и из­
носването са по-редки, а същевременно е възможно
случаи е множествени, но не големи миомни възли
да не са били диагностицирани и раждането да е
завършило но вагинален път без усложнения.
Според локализацията в матката миомата най-
често се установява в тялото - 62 %. При 21 % от
случаите възелът е разположен истмично, където
може ла стане причина за дистокия но време на
раждането. Месторазположението спрямо стената
на матката показва най-голяма честота на интра-
м у р а л н и т е възли - 48 %, следвани от субсерознli­
r e 32 %. В зависимост о т разположението на пла­
центата спрямо миомата при 68 % от бременните
няма контакт между миомата и плацентата. Нри
25 % плацентата е била разположена изцяло или
отчасти върху мястото на миомата.
Диагноза. Диагнозата на миомата по време на
бременността е затруднена, тъй като още в началото
на бременността настъпват изменения както в мат­
ката. така и в миомата. Матката и миомата започват
бързо да увеличават своя обем и се размекват, пора­
ди което границата между миомата и миомегриума
става трудно иалнаторно доловима. На мястото на
плацентата се появява леко издуване и размекване
(признак на Пискачек), което наподобява интраму-
рален миомен възел. Аденомиозните огнища се уве­
личават и също правят матката с едра налобеност.
Освен мануалното изследване за установяване
на наличие на миома, напоследък широко навлезе
в практиката и сонографията. Тя подпомага точ­
ното определяне на броя, големината и разполо­
жението на миомните възли в матката, което е от
значение за вземане на решение за начина на ро-
доразрешение. За ултразвуковата диагностика на
миомата се използват следните критерии:
• Маточните контури трябва да бъдат нару­
шени от туморната формация;
• Туморната формация трябва да е със срав­
нително овална форма;
• Туморната формация трябва да е е различ­
на ехогенна структура от миомегриума;
• Не трябва да има акустична сянка зад ту­
морната формация.

• et време на бременност диагностиката се за­
труднява поради често настъпващи усложнения
в миомата (виж по-долу), които променят ултраз­
вуковата структура на миомата. При настъпила
некроза в миомния възел вътрешността става ехо-
негативна и може да се сбърка с яйчникова кис­
та. Поради натиска отвътре навън в резултат на
растящото плодно яйце, миомата на ултразвуково
изследвани и дори на отворен корем изглежда суб-
серозна, а в действителност е интрамурална.
Според наши данни от случаите с наличие на
миоми в началото на бременността 25 % са били
диагностицирани преди бременността, а остана­
лите 75 % - за първи път но време на бременност­
та. Този висок процент на откриване на миоми по
време на бременността може да се дължи на това,
че пациентката не се е преглеждала преди забре­
меняването, или че миомите са били малки и не са
били диагностицирани в небременно състояние.
Миомни възли под 3 cm се диагностицират трудно
физикално и ултразвуково но време на бременност,
макар да са правени повече от 3 ултразвукови пре­
гледа през бременността. Миомни възли с размер
над 10 cm обикновено се диагностицират в 80 % от
случаите още по време на бременността.
През първия триместър на бременността
чрез ултразвуково и физикално изследване ми­
омите могат да бъдат сбъркани с corpus luteum
graviditatis, кистичен тератом на яйчника и други
бенигнени или малигнени тумори. В напреднала
бременност палпаторно и ултразвуково понякога
е трудно да се отдиференцира аденомиоза от мпо­
мен възел. При неясни случаи се препоръчва ядре-
но-магнитен резонанс.
Влияние на бременността върху миомата. Ши­
роко известен е фактът, че маточните миоми нара­
стват но време на бременността. Нарастването се
причинява от редица фактори като: естрогепите,
ирогеетерона и някои растежни фактори (епидер-
мален и инсулинонодобен растежен фактор, Ki-67
клетъчно свързан пролиферативен антиген), кои­
то са пряко или косвено ангажирани в нарастване­
то на миомите но време на бременността.
Гладкомускулните клетки запазват изключи­
телна пластичност но време на физиологични и
патологични процеси, тъй като техният фенотии
може бързо и обратимо да се променя йод въз­
действие на хормонални стимули. С т е р о и д и т е
хормони и по-специално естрогепите играят ос­
новна роля в модулирапето на растежа, диферен­
циацията и функцията на прицелните тъкани,
като миометриума. Тези хормони се произвеждат
в големи количества от плацентата по време на
бременността и техния! плеотропизъм осигурява
оптимални промени в миометриума за износване
на бременноспа. Миомата, от своя страна, пред­
ставлява друга е с т р о г е н о - ч у в с т в и т е л н а форма на
миоме!рална п.кан. Клетките на миомата прите­
жава! по-голям брой естро!снови рецептори, o i -
колKolо клетките на нормалния миометриум, по­
11. 11ридружаващи бременността заболявания / 143
ради което те са по-чувствителни към увеличена­
та концентрация на естрогени през бременността
и надминават растежа на заобикалящият ги мио­
метриум. Въздействието на стероидните хормони
се осъществява чрез специфични вътреклетъчни
рецепторни протеини.
Наше лонгитудинално сонографско проследя­
ване измененията на миомата но време на бремен­
ност установява, че в около 40 % не се наблюдава
промяна в размерите на миомата. В 60 % от слу­
чаите миомата нараства през първото тримесечие,
като при 50 % от тях нарастването продължава и
във второто тримесечие. В третото тримесечие
само 5 % от тях продължават да нарастват.
Не са редки случаите, когато жени ходили на
редовни гинекологични прегледи разбират за на­
личието на миома за първи път при установяване
на бременността. Най-вероятно тези жени са има­
ли малки миомни възли, които не са били устано­
вени при обикновен гинекологичен преглед. Мал­
ките миоми показват тенденция към увеличаване
размера си през първия и втория триместър, а го­
лемите миоми имат склонност към увеличаване
размера си само през първия триместър.
Реалното увеличение на размера на миомата
през бременността не трябва ла се отдава на кле­
тъчна нролиферания. защото такава не се извърш­
ва. Най-вероятната причина за увеличаване раз­
мера на миомата е хиперемия, оток, хипертрофия
на фиброцитите и миоцитите, които изменения
минават в обратно развитие след приключване на
бременността.
Усложнения в миомат а през бременността.
Най-често усложнение на миомата но време на
бременността е т.нар. "болезнена миома". Описа­
нието на този синдром включва локална болка,
чувствителност при палпация, нискостепенен фе-
брилитет, левкоцитоза, гадене и повръщане. При
няколко от пациентките с "болезнена миома" се
наблюдават нерегулярни маточни контракции,
които не водят до промени в шийката. Певинаги
се установява корелация между болковия синдром
и размерите на миомата, но най-често болка се на­
блюдава при миома над 5 cm.
Известни са няколко теории за обяснение на
болковия синдром:
1. Бърз растеж поради оток на миомата;
2. Пнфарциране поради бързия растеж и невъз­
можност за адекватно кръвоснабдяване;
3. Кървене в миомата;
4. Освобождаване на простагландини от деге­
неративния миомен възел и други.
Хистологичният еквивалент на тези изменения
са: червена дегенерация, асептична некробиоза,
карнификация и хеморагично инфарциране.
Влияние на миомата върху протичане на бре­
менността и раждането. При бременните с ин-
трамурални и субмукозни миомни възли честотата
на спонтанните аборти в първия триместър на бре­
менността е 40 %, а във втория триместър - 17 %.
144 / II част. Бременност с повишен риск
Миомите с размер < 3 cm нямат клинично значение,
но при големина > 3 cm значително се увеличават
честотите на преждевременно раждане, abruptio
placentae, болезнена симптоматика (болезнена ми-
ома), Цезарово сечение и др. Обемът на миомния
възел също има значение. Миоми с обем по-голям
от 200 cm 3 оказват по-голяма честота на усложне­
нията, отколкото миоми по-малки от 100 c m ' .
Най-чести от усложненията на бременността
са кървене в първия триместър на бременността, а
във втория abruptio placentae и преждевременно
пукване на околоплодния мехур. Миомни възли,
които се намират зад плацентата или в долния
утеринен сегмент, увеличават възможността за
усложнения при раждането. При бременни с мио-
ма поради смутената контрактилна способност на
матката могат да се очакват първична и вторична
родилна слабост, смущения в отделянето на пла­
центата, хипотонични и атонични маточни кръво­
течения. поради което по-често се налага мануал-
на екстракция на плацентата с мануална ревизия
на маточната кухина. При бременни с миома на
матката честотата на ЦС е два пъти по-висока, в
сравнение с тези без миомни възли.
Влияние на м и о м а т а върху плода. Увреждани­
ята на плода зависят от времето, когато настъпва
локално намаляване на въгрематочното простран­
ство от растящия миомен възел. Ако т о настъпи
в ранни срокове на бременността, може да се на­
блюдава тератог енен ефект, докато в късни сроко­
ве се установява само известен д еф о р м и т ет в ня­
кои части на плода. Ограниченото вътрематочно
пространство е причина за по-малко тегло па но­
вородените и по-нисък Apgar score на 5-а min след
раждането, в сравнение с деца родени от майки
без миоматозни матки. Деформитетът от притис­
кане засяга дългите кости на крайниците, главата
и някои мускули. На главата могат да се наблюда­
ват импресии на плоските кости или асиметрия на
лицевия череп. При ограничаване на д в и ж ен и я т а
могат да атрофират някои мускули. При латерална
флексия на главата сме наблюдавали атрофия на
m. sternocleidomastoideus При повечето от новоро­
дените в постнаталния период се наблюдава спон­
танно коригиране н а деформациите.
Миома и пуерпериум. В пуерпериума миомните
възли търпят бърза инволуция. поради намалено­
то кръвоснабдяване на матката и рязкото спадане
нивото на естрогените. Следродилният период
протича обикновено е по-обилно кървене, забавена
инволуция на матката и без патологични промени
в миомния възел. В по-редки случаи миомата може
да се инфектира при пуерперален метрит или сеп­
тичен аборт. Това е особено вероятно ако миомата
се намира под плацентарното място. При неизяснен
фебрилитет в пуерпериума трябва да се мисли ди-
ференциално-диагностично за усложнения в миом­
ни възли. Ако консервативната терапия с антиби­
отици е неефикасна, се налага хирургическо лече­
ние - миомектомия или хистеректомия.
Поведение.
При наличие на миомен възел или възли по
време на бременността поведението е по прин­
цип консервативно. Изразява се в наблюдение на
растежа и промените във възлите, приложение на
токолитична терапия (магнезий, папаверин, бета-
миметипи). Целта на токолитичпата терапия е да
предпази от преждевременно раждане и да улесни
увеличението на матката, с оглед нормалния рас­
теж и развитие на плода.
При наличие на болков синдром се прилага
аналгетична и токолитична терапия.
Миомектомия по време па бременността не се
съветва, поради риска от значително кървене и/
или аборт или преждевременно раждане. При зна­
чителни усложнения в миомата, с рязко нараства­
не и засягане на общото състояние на жената, по
изключение може да се пристъпи към миомекто­
мия по време на бременността.
Доброкачествени тумори на яйчниците
Ч е с т о т а т а на овариалните тумори по време на
бременност се е увеличила наноследък, благода­
рение на по-добрага диагностика чрез прилагане
на вагиналното ултразвуково изследване в нача­
лото на бременността. Според авторите честотата
се движи м е ж д у 1:81 до 1:328. Повечето от тумо­
рите на я й ч н и ц и т е по време на бременност са до­
брокачествени новообразувания. Това се свързва
с фертилната възраст 18 - 39 години. Повечето
от овариалните тумори са функционални кисти с
размери от 3 до 6 cm, като 90 % о т тях изчезват с
напредване на бременността, около 16 г.с.
О т екстирпираните тумори но време на бре­
менност или след нея по хистологични типове
най-чести са зрелите тератоми (50 % от случаите),
доброкачествените цистаденоми (20 %) и функ­
ционалните кисти (13 %).
О в а риа л нит е тумори по време на бременност
обикновено са асимптоматични.
Ултразвуковото изследване е основен метод за
диагноза на овариалните тумори по време на бре­
менност и също основно средство за установява­
не риска от злокачественост. Ту морните маркери
не помагат за поставяне на диагнозата, тъй като
липсва специфичност но време на бременност
(СА-125, beta-hCG). Те се употребяват главно за
следене ефекта от лечението или прогреса на за­
боляването.
Едно нерядко усложнение (14 - 16 %) на овари­
алните тумори но време на бременност е торзията
им, което поради развитие на клиника на остър
корем налага хирургическа интервенция. Най-
склонни към торзия са тумори с размер 6 - 8 cm
и след асистирани репродуктивни техники. Най-
честото време на настъпване на усложнението е
10 - 17 г.с. Доплеровото изследване не допринася
съществено за диагнозата на торзията и не трябва
да надделява над клиничната картина.
Принципното поведение при овариални тумо-

ри н о време на о р е м е н н о е т е експектативно. Хи­
рургическа интервенция по време на б р е м е н н о с т
с е препоръчва при големи или симптоматични
тумори, както и при случаи с висок риск от малиг-
неност. Лапароскопската интервенция при д о б р о ­
качествени тумори на яйчн иц ит е има д ост а риско­
ве за майката и плода по време на бременността и
засега не са установени д о б р е ползите и вредите
от нея в тези случаи.
Когато по време на Цезарово сечени е с е намери
неочакван овариален т у м о р е големина пад 5 c m ,
с е препоръчва отстраняването му. Ii тези случаи
най-често с е установяват д е р м о и д н и кисти, цис-
таденоми, параовариални кисти, обикновени с е -
розни и м у цинозни кисти, е н д о м е т р и о м и и злока­
чествени тумори в 1.5 % от случаите.
По-долу са представени някои доброкачестве­
ни тумори на яйч ниците и тяхната връзка е б р е ­
менността:
Овариа.пт ендометриоми (Шоколадови кисти)
Съществува разпространено мнение, че б р е ­
менността оказва благотворно влияние върху ен-
дометриозата. Тези кисти нямат вредно влияние
върху протичането на бременността. След раж­
д а н е т о повечето кисти изчезват, д р у г и намаляват
размера си, а трети остават непроменени но голе­
мина.
Д ец udya.i изииия и а овариа.та еидометрио ш
Обикновено с е развиват при жени, които са
имали шоколадови кисти преди бременността.
Случаите на шоколадова киста и бременност на­
последък не са толкова редки, тъй като при съвре­
менните IVF не е з а д ъ л ж и т е л н о премахването на
шоколадовите кисти преди процедурата.
Д е ц и д у а л н а т а трансформация обикновено ста­
ва под влияние па прогеетерона.
О т вътрешната страна на ендометриозната кис­
та започват папиларпи разраствания (фиг. 102 ).
Фиг. 102. V i oftpa I на папи юрни разраствания от въ­
трешната страна на ендометриозната киста
11. Придружаващи бременността заболявания / 145
Ултразвуковото изследване и магнитният ре­
зонанс дават картината на шоколадова киста, с
напили от вътрешната страна на капсулата. Поч­
ти никога не с е наблюдават напили от външната
стена на кистата, септи в кистата или наличие на
голямо количество течност, които са белези на
злокачественост.
В началото на децидуализацията напилите не
са кръвоснабдени, но впоследствие се установява
д о б р о кръвоснабдяване. При карциномите кръво-
снабдяването е д о б р е още в началото на панилар-
ните разраствания. Лонгитудиналното наблюде­
ние на кистата не дава нарастване или промени в
структурата й, което говори че с е касае за д о б р о ­
качествено заболяване.
Серумният СА-125 обикновено е значително
увеличен, но не е достатъчно надежден за злока­
чественост. тъй като е увеличен и при нормална
бременност.
След раждането децидуализпраната ендомегри-
ална киста минава в обратно развитие и изчезва.
Поведението е стриктно наблюдение докато
кистата не показва индиректни белези на злока­
чественост нарастване, септиране и натрупване
на течност в нея.
Дермоидни кисти
Зрелите тератоми, известни като дермоидни
кисти (виж. учебник но „Гинекология"), са най-
честите о в а р и а . п т тумори но време на бремен­
ност. Те с е срещат в 0.3% от бременните м е ж д у
16 и 20 г.с. Склонни са към торквиране и рунтури-
ране по време на бременност, което е причина за
остър корем. С изключение на тези характерни за
тумора усложнения, нямат отношение към проти­
чане на бременността.
Тека лутеииови кисти
Лутеиновите кисти с е дължат на повишена
чувствителност на яйчника към човешкия хорион-
гонадотропин (ЧХГ). В англосаксонската литера­
тура с е наричат hyperreactio luteinalis. Яйчникови-
я г обем е увеличен двустранно и може да д о с т и г н е
да 4 0 0 - 5 0 0 ml.
Наблюдават с е главно при състояния, характе­
ризиращи с е с по-голяма продукция на ЧХГ. като;
многоплодпа бременност, геетационна т р о ф о б -
ластна болест, феталеи транефузионен синдром,
Rh-изоимунизация и др. Ендогенният ЧХГ започ­
ва да с е секретира от трофобласта след 7 - 8 ден
от фертилизацията и достига максимум от 100 0 0 0
IU/Г при едноплодна бременност към 8 - 1 0 г.с.
След този срок започва да намалява и към 20-а г.с.
достига 4 0 0 0 0 IU/Г, както остава д о края на бре­
менността. При хиперстимулационния синдром
стойностите са над два пъти по-високи от съот­
ветните за срока на бременността.
Клиниката е подобна на овариалния хиперсти-
мулационен синдром при асистираните репродук­
тивни технологии (виж учебник но гинекология).
146 / II част. Бременност с повишен риск
Установяват се двустранно увеличени яйчници,
асцит и плеврален излив. Понякога състоянието
може да е животозанлашващо бременната. В серу­
ма на жената се установяват увеличени стойности
на андростендион и тестостерон. След раждането
тези хормони достигат нормални стойности за пе­
риод от два месеца. Високото пиво на тестостеро-
на веднага след раждането може да е причина за
нарушена лактация.
Лутеиновите кисти имат неблагоприятен ефект
върху бременността - по чести са преждевремен­
ните раждания, интраутеринната ретардация на
плода и прееклампсията при бременната. В случа­
ите на неповлияващ се от лечението хиперемезис
гравидарум и преходен хипертиреоидизъм трябва
да се мисли и за наличието на лутеинови кисти.
След раждането кистите постепенно изчезват.
При многоплодна бременност лечението може
да бъде намаляване броя на близнаците, с което се
намалява нивото на ЧХГ.
Параовариални KHCIИ
Те се установяват най-често по време на Цеза-
рово сечение, тъй като са аси мигом ни и имат мно­
го бавен растеж (виж. учебник по „Гинекология").
По време на бременност могат да ускорят растежа
си и понякога ла се торквират, тъй като са тумор
на краче. При поява на остър корем лечението е
оперативно.
11.17.2. Бременност и злокачествени
заболявания
В. Златков
Съчетаването на бременност със злокачестве­
но заболяване се наблюдава сравнително рядко.
Въпреки това подобно събитие има значим социа­
лен и медицински ефект, тъй като неоплазмите са
водеща причина за инвалидизацията и смъртта на
жените в репродуктивна възраст, още повече че с
увеличаване на възрастта на раждащите жени и
все по-широкото навлизане на новите репродук­
тивни техники се очаква тази честота да нараства.
Структурата на онкологичната заболеваемост
при бременните варира според различните авто­
ри, в зависимост от характеристиката на анали­
зираните случаи, по като цяло тя не се различава
съществено от тази при небременните в същата
възраст. Съобщава се следната честотата па ос­
новните онкологични заболявания при бременни­
те: рак па маточната шийка - 1 . 3 % о . па млечната
жлеза - 0 . 3 3 % о , мелапом - 0 . 1 4 % о , рак па яйчника
- 0 . 1 0 % о , лимфом - 0.01 % о , левкемия - 0.01 % о ,
колоректалеп карцином - 0.02 % о .
Пай-общо етиопатогенезата, разпространение­
то, морфологичната находка и клиничната карти­
на на гинекологичните неоплазми при бременни
пе се различават съществено от тези при небре­
менните. За изграждането на диагнозата се при­
лагат всички необходими методи за стадирането
па процеса, които не са противопоказани при бре­
менност. Общият принцип е да се лекува злока­
чественият тумор съобразно онкологичните стан­
дарти, като бременността може да се запази или
прекъсне, в зависимост от вида па тумора, стадия
па процеса и срока па бременността. Гинекологич­
ните неоплазми при бременни имат подобна пре-
живяемост както при небременни, при условие че
са лекувани адекватно.
1'ак- на м а т о ч н а т а ш и й к а и б р е м е н н о с т
С п е ц и ф и ч н и о с о б е н о с т и . Ракът па маточ­
ната шийка е най-честият малигнен тумор ирез
бременността, с относителен дял от 0.03 до 0.05 %.
Карципомът in situ се намира в границите от 0.11
до 0.55 %, а инвазивният - в широкия интервал
между 1:250 д о 1:13 000 бременности.
Симптомите при бременните варират в зависи­
мост от разпространението па заболяването. Съ­
общава се, че всички пациентки в 1а стадий и 36 %
от тези в lb стадий са били без клинична симпто­
матика и са диагностицирани само благодарение
па рутинния цитологичен скрининг. Закъснението
на диагнозата се дължи понякога и па други при­
чини. предизвикващи кръвотечения, съпътстващи
развитието на бременността.
При наличие па суспектна находка, колпоскоп-
ски прицелната биопсия е класическа техника за
диагноза па заболяването и при бременните жени.
Съществено значение за по-нататъшното поведение
е изборът па методите за стадираща диагностика. По
време па бременност се препоръчва прилагането на
ядрено-магнитния резонанс. Останалите методи не
се различават от тези при небременните.
П о в е д е н и е . Лечебната тактика при бремен­
ни жени с тежка преканцероза и рак на маточната
шийка е подобна па тази при небременните, като
тя е в зависимост от стадия па заболяването, сро­
ка на бременността, зрелостта па плода и общото
състояние на жената.
При бременни с тежка дисплазия и carcinoma
in situ ключов момент е наличието па съмнение за
м и крои ивази я. Ако такова е налице, се обсъжда
необходимостта от конизационна биопсия. В про­
тивоположен случай се препоръчва консервативно
поведение, като окончателната оценка се отлага за
следродовия период, когато са възможни по-ради-
кални диагностични и терапевтични процедури.
Пациентките с желана бременност и хистоло-
гични данни за м и крои п вази вей карцином (ста­
дий Т1а), се оставят под активно иаблюдение д о
достиг ане на фетална зрялост. Родоразрешението
при тях не е задължително да става чрез цезарово
сечение, а се определя от акушерските индикации.
При инвазивен карцином (повече от стадий
Т1а2) изчакването на белодробна зрялост не тряб­
ва да надвишава период от 4 седмици след поста­
вяне на диагнозата, като след съответна подго­
товка па плода се препоръчва в еди и етап родо-
разрешение чрез цезарово сечение, съчетано с ра-

д и к а л н а хистеректомия. тазова л и м ф н а дисекция
с последваща перкутанна телегаматерапия (50 - 60
Gy). При обемни тумори в lb стадий се препоръчва
лъче-химиотерапия (писплатина). последвана от ра­
дикална хистеректомия.
Бременните с авансирал рак на маточната шийка
(lib и по-висок стадий), обикновено се лекуват чрез
лъчетераппя, след предварително прекъсване на
бременността: аборт или цезарово сечение.
Обобщените данни за преживяемостта не по­
казват съществена разлика между бременни и
небременни жени. сравними по възраст, стадий и
година на диагностициране.
Рак иа в у л в а т а и бременност
С п е ц и ф и ч н и о с о б е н о с т и . Ii литературата
се съобщават не повече от 50 слу чая на злокачест­
вени новообразувания на вулвата по време па бре­
менност. Повечето о т пациентките са между 25 и
35 години, като най-младата е била па 17 години.
Посочва се етионатогенетична връзка с HPV ин­
фекция.
П о в е д е н и е . При с л у ч а и т е с преканцерози
лечението се отсрочва за след раждането, когато
се препоръчва извършването на широка локална
ексцизия или лазерна аблапия на лезията. Адек­
ватни биопсии по време на бременността на сус-
пектните области са з а д ъ л ж и т е л н и за изключване
на инвазивен процес.
Лечението па вулварния карцином през пър­
вото тримесечие е както при небременниге, хи­
рургично в обем р а д и к а л н а вулвектомия и дву­
странна ингвинофеморална л и м ф н а дисекция.
През второто тримесечие се извършва радикална
вулвектомия. като л и м ф н а т а дисекция се отсроч­
ва за след раждането. В т р е т о т о гримесечие, ако
лезията е малка и няма да попречи на нормално
раждане, стандартното х и р у р г и ч н о лечение може
да се отложи за след раждането. 11ри но-г олеми из­
менения раждането се извършва по абдоминален
път, с последващо на втори етап р а д и к а л н о хирур­
гично лечение.
Лъчетерапевтичният метод се прилага следо­
перативно, след п р и к л юч в ан е на бременността.
Химиотерапията се използва при болни в напред­
нал стадий, при изчерпване възможностите на
другите методи за лечение.
Изборът на начина за родоразрешение трябва
да е индивидуализиран. Наличието па вулварна
интраенителна неоплазма не е противопоказание
за Bai инално родоразрешение. В случаите с вулва-
рен карцином. при които е извършено хирург ичпо
лечение, подходът зависи о т следхирургичното
състояние па вулвата. В някои от случаите ваги­
нално to раждане е възможно. Ii ;ipyi и. поради из­
разена ваг инална стеноза и фиброза, цезаровото
сечение е реална алтернатива.
Рак на нла! алишето и бремениос !
С п е ц и ф и ч н и о с о б е н о с т и . От карциноми-
11. Придружаващи бременността заболявания / 147
те на влагалището преобладават тези с плоскок-
летъчна характеристика, като съчетаването им с
бременност е изключително рядка находка.
П о в е д е н и е . При вагинална интраенителна
неоплазма лечението се отлага за периода след
приключване па бременността, при стриктно про­
следяване за прогресия на измененията.
При карцином на влагалището поведението е в
зависимост от срока па бременността, състояние­
то на плода и стадия на заболяването. При жизне­
способен плод лечението се отлага до раждането
чрез цезарово сечение, а при нежизнеспособен -
бременността се прекъсва и лечението се извърш­
ва в зависимост от стадия на заболяването, както
при небременниге жени. В случаите на масивно
обхващане па влагалището от тумора, евакуация­
та на матката става но абдоминален път.
Рак на ендомеIриума и бременност
С п е ц и ф и ч н и о с о б е н о с т и . Съчетаването
на рак на ендометриума с бременност е изклю­
чително рядко (описани са не повече от десетина
случая), тъй като обичайните етионатогенетични
фактори за раковата трансформация на маточна­
та лигавица не са характерни за тази възраст и за
това състояние.
Хистологично преобладава аденокарциномът,
като но време на бременност той е обикновено
фокален, добре диференциран и с минимална ин-
вазивност. Лейомиосарком и карциносарком на
матката също са били установявани по време на
бременност, обикновено като инцидентни наход­
ки в хирург ични материали.
Основният и най-важен симптом, гениталното
кръвотечение, няма патогномична стойност, по­
ради честите кръвотечения по акушерски причи­
ни но време на бременност.
Диагнозата е трудна и в повечето случаи се ус-
гановява като случайна находка след приключва­
не на бременността. Пехарактерното локално уго­
лемяване на маточната стена, съчетано с кървене и
ехоразнороден ултразвуков образ, може да накара
а к у ш е р - г и н е к о л о г а да помисли за тази необичай­
на находка по време на бременност.
П о в е д е н и е . Препоръчваната терапия, тотал­
на хистеректомия с двустранна салнингоофорек-
гомия и следоперативна (адювантна) лъчетераппя,
е прилагана при всички съобщавани случаи.
Рак на маточната тръба н бременност
С п е ц и ф и ч н и о с о б е н о с т и . Вероятността за
съчетаване на рак на маточната тръба с бремен­
ност е също изключително рядка. Клиничната из­
ява на случаите е разнообразна и неспецифична.
Характерното воднисто-кръвенисто вагинално те­
чение при такива пациентки не се наблюдава, тъй
като след 12 г.с. комуникацията между маточната
кухина и фалопиевата тръба се блокира.
В повечето случаи диагнозата се поставя слу­
чайно, по време па ланаротомия. Обикновено се
148 / II част. Бременност с повишен риск
касае за едностранни тумори, с хистологични бе­
лези за аденокарцином. Диференциалната диагно­
за най-често е с овариален тумор.
П о в е д е н и е . Стандартното лечение е в обем
тотална абдоминална хистеректомия. с двустран­
на аднексектомия и оментектомия, като следо­
перативната лъчетерания или химиотерапия е в
зависимост от хистологичния вид и обема па ос­
татъчния тумор.
Рак на яйчннците и бременност
С п е ц и ф и ч н и о с о б е н о с т и . Установяването
на туморнп маси в малкия таз може да има гине­
кологичен и негипекологичен произход и за щас­
тие голяма част от тези изменения изчезват в хода
на наблюдението нрез второто тримесечие.
Овариалпияг карпнном се среща с честота 1:10
000 до 1:25 000 бременности. Той заема 2 - 5 % от
всички овариални тумори при бременните, което
се различава значително от съобщаваните IS - 20
% при небременнитс.
Окончателната диагноза на овариалните тумо­
ри и в частност на рака на яйчника се поставя само
иптраонеративно. след хистологичпо изследване
на оперативен материал, като е важно да се извър­
ши хирургично стадиране. както при овариален
карцином извън състояние па бременност, особе­
но ако се касае за случайна находка по време на
цезарово сечение.
П о в е д е н и е . Посочва се. че оперативните ин-
тервенпии след 18 г.с. се явяват разумен срок за
лапаротомия, както по отношенне на безопасност­
та, така и за оценка и елиминиране на персистира-
щи туморни формации.
При откриване на овариален карцином гой
трябва да се третира съобразно стадия па заболя­
ването. независимо от бременността. Стандартно­
то лечение включва тотална хистеректомия с дву­
странна аднексектомия и оментектомия, т.е. лече­
ние като при липса на бременност. Ако туморът
е едностранен и с интактна капсула, се извършва
едностранна салпингоофоректомия, биоисия па
другия яйчник и ако е негативен, може да се про­
дължи бременността до термин.
Химиотерапията е метод на избор след извърш­
ване на хирургична намеса, поради подчертаната
чувствителност на епителните тумори към голям
брой цитостатични препарати. В първото триме­
сечие вследствие химиотерапия делът на малфор-
мациите е висок, достигайки до 10 - 20%, което
превишава значително тези в общата популация
(3 %). Ретроспективните проучвания при прило­
жен ие на химиотерапия във второто и третото
тримесечие не са показали вродени аномалии, по в
някои случаи се установява ретардация иа илода.
Сериозен диагностичен и терапевтичен про­
блем при овариалните тумори но време на бремен­
ност, включително и при овариалния карцином, са
множеството компликации, които могат да дове­
дат както до усложнения на сампя тумор — тор-
зня (10 - 15%), кръвоизлив, руптура, инфекция и
малш пизирапе, така и до акушерски усложнения,
напр. спиране прогреса на раждането.
Рак на гърдата и бременност
С п е ц и ф и ч н и о с о б е н о с т и . Ракът на млеч­
ната жлеза е втората по честота неоплазма (след
цервикалния карцином) и се среща в диапазона от
1:1500 до 1:10000 бременности.
Д и а г н о з а . Пай-често асоциираният с бремен­
ността рак на млечната жлеза е асимптомен и в
90 % от случаите се открива при самоизследване
от страна на жената. По време на бременност ва-
скуларизацията и хипертрофията на гърдата за­
трудняват палпацията, което играе важна роля за
закъснения в диагнозата (средно от 5 - 7 месеца).
Тези физиологични промени в гърдата се свързват
с повишена рентгенологичпа плътност, което ли­
митира чувствителността на мамографското из­
следване. То не е контрапндицирано по време па
бременност, но ултразвуковото изследване е с по­
добри диагностични възможности. При установя­
ване на тумор, следващият етап в диагностичния
процес е използването па тъпкоигленната аспира-
ционна биоисия или отворената биоисия, като па-
тологът трябва да е предупреден за бременността
поради висок риск от фалшиво-нозитивни резул­
тати. Мри клинични данни за напреднал процес
рентгенографията на белия дроб е задължителна,
след осигуряване на рентгенова зашита на корем­
ната област. Използването на ултразвуковата ди­
агностика и/или магнитен резонанс е необходимо
за оценка на черпня дроб и другите паренхимни
органи. В случай па съмнение за костни метастази
(в III клиничен стадии те са 25 %) извършването
иа костна сцинтиграфия с техпеций е свързано с
висока чувствителност на методиката и ниска ра­
диоактивна активност но отношение на плода.
Поведение. Методът на избор за операбилните
случаи на рак на млечната жлеза е радикална мас-
тектомия под обща анестезия. Тази операция е без­
опасна но време на бременност и не води до риск
за загуба на плода. Консервативната хирургия на
гърдата е неприемлива поради необходимостта от
високи дози следоперативна лъчетерания. Такова
поведение е възможно за пациентки с напреднала
бременност, при които тази терапия е възможно да
се отложи след раждането. В случаите, при които се
установяват позитивни лимфни възли, последваща­
та химиотерапия е задължителна. Тя е релативпо
коиграпидипнрана само ирез първото тримесечие.
Счита се, че извършването на терапевтичен
аборт не повлиява хода на заболяването. От тази
гледна точка медицинският аборт не е част от ле­
чебната стратегия.
Децата родени от жени с рак на млечната жле­
за често са прематурни, тъй като раждането се пн-
дуцнра след постигане па белодробната зрялост на
плода, с оглед необходимостта от провеждане на
последваща терапия. Въпреки това се установява, че

теглато на новородените е статистически по-ниско,
сравнено с тези родени от здрави майки на същата
гестационна възраст. Налице е и но-висока мъртво-
раждаемост, но тя не е статистически значима.
Следоперативната х им и о т ер ап и я може д а до­
веде до вторична аменорея. Въпреки това 50 - 6 0 %
от жените под 30 години възстановява! менстру­
алния си цикъл и значителна част о т т я х могат да
забременеят. При тези жени. ако са налице благо­
приятни прогностични фактори и завършено ком­
плексно лечение, общата upoi ноза за последваща
бременност е благоприятна. Въпреки това се пре­
поръчва изчакването на 2-годищен период след
бременност с рак на млечната жлеза, тъй като това
е средният срок за поява на р е ц и д и в при неблаго­
приятно ра зви ва щи те се случаи.
Д р м и негинеколо! ични неоплазми и бремен­
ност
Бременните жени развиват същия тип злока­
чествени негинекологични заболявания, като не-
бременните и имат подобна нреживяемост, при
условие че са лекувани адекватно. Макар и редки,
все по-често по време на бременност се наблюда­
ват; малигнен меланом, различни лимфоми. лев-
кемии, колоректален карцином, рак на щитовид­
ната жлеза и някои тумори на нервната система,
като глиоми, менингиоми и хемангиоми.
Преобладаването на някои от 1ях се свързва с
по-младата възраст на пациентките. Изразените
анатомични и физиологични промени по време
на бременност могат да замаскират признаците
на една ранна неоплазма. Същевременно повише­
ният васкуларитет и лимфен д р ен аж през бремен­
ността създават условия за по-ранна дисеминация
на процеса.
Метастазиране на т у м о р и т е на майката към
плацентата и плода е изключително рядко. Това
става предимно но хематогенен път, като ниска­
та честота на това разпространение е свързана с
фето-плацентарната бариера и имунната система
на плода. Туморът с най-често метастазиране в
плацентата и плода е м а л ш пеният меланом (около
30 % от всички свързани с бременността неоплаз­
ми). Втори по честота са левкемиите и лимфоми iе,
следвани от карциномите па гърдата и белия дроб.
Лечението на онкологичното заболяване но
време на бременност е в зависимост от вида на
11. Придружаващи бременността заболявания / 149
злокачествения тумор и неговото разпростране­
ние, като извършването на съответния обем хи­
рургични интервенции и адекватна химиотерапия
са важни условия за комплексното лечение.
Провеждането на химиотерапия по време на
бременност може да провокира нежелани ефекти
върху плода, новороденото и майката. За плода и
новороденото тези вредни ефекти включват мал-
формапии. тератогепеза, мутации, канцерогенеза,
органна токсичност и ретардация в развитието.
За майките те се свързват с по-висока честота на
спонтанни аборти и последващ стерилитет. Въ­
преки че всички химиотерапевтици са способни да
преминават фето-плацентарната бариера, увреж­
данията па плода са в зависимост от гестационна-
та му възраст. В повечето случаи токсични ефекти
се съобщават когато терапията се осъществява в
първото тримесечие, в етапа на ембриогенезата
и значително по-рядко - в по-късните срокове па
бременността. Най-общо честотата па химиотера-
певтично свързаните малформации е от 12 до 17%,
докато па новородените о т общата популация е от
I - 3 %.
Откриването па злокачествено новообразува-
пие по време на бременност поставя много и раз­
лични въпроси за лекаря, пациентката и нейното
семейство. Намирането па отговорите па тези въ­
проси е трудно, изисква опит и комплексен подход
за тяхното решаване.
Окончателното решение за аборт по медицин­
ски показания не винаги е лесно, като то е особено
важно когато диагнозата неоплазма се установи
в първото тримесечие. Най-важните критерии в
тези случаи са стадият па заболяването, нуждата
от извършване па химиотерапия и потенциалната
лечимост на заболяването. Независимо от липса­
та па специфични стандарти, медицински аборт
се препоръчва за локално авансирал карцином на
млечната жлеза, за агресивните авансирали ста­
дии (III - IV) па Ходжкинов, неходжкинов лим-
фом и остра левкемия.
Тумори на нервната система
Туморите на главния и гръбначния мозък са
изключително редки по време па бременност. О т
тях 30 % са глиоми, а други 30 % - менингиоми.
Най-честите тумори па гръбначния стълб са хе-
мангиомите.
150 / II част. Бремен пост с повишен риск
12. Б Р Е М Е Н Н О С Т И Р А Ж Д А Н Е
ПРИ М Н О Г О Н Л О Д Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т
А. Димитров
Определение. Многонлодната бременност пред­
ставлява едновременно развитие на два или повече
плода в матката. Когато единият плод е в матката, а
другият извън нея се говори за „хегеротонична или
комбинирана бременност", което е вид двуилодна
бременност.
Многонлодната бременност се определя като
бременност с повишен риск, тъй като при пея се
наблюдават по-често повечето от усложненията па
бременността.
Честота. Честотата на многонлодната бремен­
ност се колебае в граници 1.2 % до 1.8 % от бремен­
ностите. Посочените честоти се отнасят за спонтан­
но възникнали многоплодни бременности. Според
формулата на Hellin двуплодна бременност се на­
блюдава в 1:80 раждания, па тринлодната е 1:80:,
а на четириплодната 1:80' и така нататък. В Евро­
па честотата е относително постоянна. Най-висока
честота на многоплодна бременност се наблюдава в
Африка - 2.2 %. а най-ниска - в жълтата раса. В по­
следните десетилетия, е широкото навлизане на аси-
стираните репродуктивни техники, се е увеличила
значително честотата па многоплодните бременнос­
ти. Само след стимулация па овулацията с кломи-
фен нитрат честотата на многонлодната бременност
при тези жени се движи в диапазон па 5 % до 10 %.
Честотата на монозиготната бременност при
близнаци е около 4/1000 раждания, или представля­
ва 1/3 от многоплодните бременности. Тази честота
във всички раси и континенти е относително ста­
билна и не се влияе от външните условия. Напосле­
дък опитът с индукция на овулацията е показал, че
монозиготната бременност се е удвоила два пъти.
Честотата па дизиготната бременност се влияе
значително от раса. наследственост, годините на май­
ката. паритета и лекарства подсилващи фертилитета.
Етиология. Етиологичните фактори засега не са
напълно установени. Те биват:
Стимулация на овулацията при различните аси-
стирапи репродуктивни техники. Мри тях по време
па овулация се отделят повече от една годни за оп­
лождане яйцеклетки. 11ри трансфер се използват две
или повече оплодени яйцеклетки. Понастоящем сти­
мулацията на овулацията е най-честата причина за
многоплодна бременност.
Генетичното предразположение играе роля при
появата на многоплодна бременност. При майки,
които са двузиготни близначки, раждането на близ­
наци е с честота I на 58 раждания. От наследстве­
ността по-важна е тази на майката, отколкото на
бащата.
Годините и паритетът па майката оказват влия­
ние върху честотата на многоплодната бременност.
Тя е по-висока с увеличение на годините на жената
- до 40 и на паритета - до 7-о раждане. При първес-
кини под 20 г. честотата на близнаците е 1/3 от тази
и ри жени между 35 и 40 г. с предишни 4 и повече
раждания.
Теглото на жената е от значение за появата на
многоплодната бременност. При по-ниски и слаби
жени е по-рядко и обратното. Това може би се дъл­
жи на по-високия калориен прием при по-високите и
по-тежки жени. Някои свързват този факт с многоп-
лодието чрез по-голяма продукция на гонадотропни
хормони. През Втората световна война във връзка
с недохранването честотата на близнаците е била
много по-рядка, отколкото сега.
Увеличената ендогенна секреция на фоликулос-
тимулиращ хормон е също етиологична причина.
Като доказателство е по-честото раждане на близ­
наци от жени. които току що са спрели орална ан-
тиконцепция.
Механи {ъм иа възникване на многоплодна бре­
менност Най-често двуплодна бременност въз­
никва при оплождането на две яйцеклетки от два
сперматозоида по време па елин полов контакт. Въз­
можно е оплождане на лве или повече яйцеклетки от
един менструален цикъл от два или повече полови
контакта в различно време на месеца, което се на­
рича сунерфекондация. Оплождането може да стане
със сперма от един и същи мъж или от двама/трима
различни мъже. Това се наблюдава при проститутки
или при промискоитетни жени. Сега наличието па
сунерфекондация е доказано със съвременните тех­
ники за определяне на бащинство и чрез изчисля­
ване точната възраст на новороденото. Чрез използ­
ване скалата на Dubowitz се установява възрастова
разлика на близнаците от I до 3 седмици разлика.
Многоплодната бременност от различни бащи
е винаги двузиготна. Нейната честота се смята да е
2.4 % от многоплодните бременности. Суперфекон-
дацията от един и същи мъж е значително по-чес­
та, за което говори фактът че при дизиготните бре­
менности много често възрастта на близнаците при
раждането е различна според скалата па Dubowitz .
Честотата на суперфекондацията зависи и от често­
тата па половите контакти и честотата на двойните
овулации.
При сунерфекондация трябва да се нрави ди­
ференциална диагноза с дискордантно развитие па
близнаците (виж по долу). Дискордантното развитие
става забележимо във второто тримесечие и след
 1_. Бременност и раждане при многонлодна бременност / 151
това.-а при суперфекондацията това настъпва след
10 г.с. Така получената многонлодна бременност е
винаги двуяйчна и е в резултат на две отделно опло­
дени яйцеклетки. Нарича се още двузиготна.
Суперфекондацията трябва да се различава от
суперфетацията. Суперфетапия се нарича двуплод-
на бременност, възникнала в резултат на оплождане
на яйцеклетки от различни менструални цикли. Та­
кава бременност е невъзможна, тъй като образува­
нето на корпус лутеум гравидитатис възпира поява­
та на следващ цикъл или овулация.
Двуяйчните близнаци имат две отделни плацен­
ти, околоплодният мехур па всеки близнак се със­
тои от амнион и хорион. Такава структура се нарича
бихориати-биамниоти. Двузиготната бременност
е в резултат на оплождането па две яйцеклетки от
два сперматозоида. В 70 % близнаците са от един
пол. Двуяйчните близнаци сс различават генетично,
фенотипно и имунологично, въпреки известна при­
лика между тях. Понякога плацентите могат да са
разположени една до друга и да изглежда като една.
В този случаи няма анастомози между съдовете на
едната и другата плацента и ципите па отделните
близнаци са съставени от амнион и хорион. Такава
бременност се нарича бихориална биамниална.
Преградата, която дели близнаците, е съставена от
4 ципи - два хориона и два амииона. След раждане­
то е важно да се установят тези факти, за да се знае
че близнаците са двуяйчни, което има значение за
тяхната генетична (имунологична) еднаквост. Оп­
ределянето на зигозитета има не само теоретично
значение, но и практично с напредъка па трансплан-
тационната техника и знания.
Монозиготни и.т еднояичии близнаци се полу­
чават, когато зиготата се раздели па две или повече
части, от които започва развитието ма отделни пло­
дове. Монозиготната бременност е винаги резултат
на оплождане па една яйцеклетка от един спермато­
зоид. Плодовете са идентични генетично, имуноло­
гично и фенотипно, но се различават по пръстови
отпечатъци. В развитието им могат да настъпят ня­
кои нарушения, поради което не винаг и са абсолют­
но еднакви. Така например единият може да е с Дауи
синдром, а друт ия i нормален.
Структурата на плодните яйна мри еднояйчните
близнаци зависи от етапа на развитие на бремен­
ността, когато настъпва делението. Ако делението
настъпи на 4-я ден от развитието (стадий морула) се
получават два плода с еднакъв строеж на плодното
яйце и наподобява юва мри двуяйчни близнаци, ^и-
Iот п о с п а на такива близнаци се определя генетич­
но, а не структурно. Ако делението настъпи в стадий
бластоциста. S-ми ден от оплождането, плацентата
е обща и прег радата между еднояйчните близнаци
се състои само от амииона на единия и амииона па
друг ия близнак. Септумът в този случай изглежда
прозрачен и тънък, докато преградата при бихори-
ати и биамнибти е плътна и непрозрачна. Когато
раздвояването става между Хи 13 деп пяма npci рада
между двата близнака, тяхната обвивка се състои от
един хорион т един амнион. При деление след 13-я
детт няма напълно разделение на плодовете и се об­
разуват двойни уродства.
Аиигиош иа лтогоплодиата бременност. Диа­
гнозата се поставя въз основа на следнттте данни:
Анамнезата. От анамнезата е от значение ле­
чение тта стерилитет с индуктори на овулацията.
Наследствеността не допринася съществено за диа­
гнозата. От значение е усещането от бременната на
фетални движения отвсякъде - над симфизата, под
ребрената дъг а г откъм фланговете па корема. Дет-
ските движения са по-чести в сравнение с едноплод-
гга бременност.
Височината на фундусутери, особено във второ­
то тримесечие, е по-голяма от тази за срока гга бре­
менността. като разликата е повече от 4 cm. Обикол­
ката гга корема е с по-малка диагностична стойност,
тъй като зависи главно от теглото гга бременната.
Палпацията на корема е по-достоверна за диа­
гнозата в третото тримесечие г към края гга бремен­
ността. С нея се установява наличие гга две или по­
вече по-едри части, отговарящи по характеристика
на главата. При пълни жени г мри разположение гга
плодовете иди главите им една зад друга методът е
неточен. 11алнират се дребни части почти навсякъде.
Детски сърдечни тонове се чуват гга две различ­
ни места, е разлика в основната честота повече от 8
уд./min. Този белег гге е достатъчно меродавен.
Ултразвуковото изследване е най-разпростране-
ният г достоверен метод за диагнозата гга многон­
лодна бременност. Грешките ггргг откриването гга
многонлодните бременггости се дължат гга това, че
не се мисли за многонлодна бременност ггргг скргт-
нинговите ултразвукови изследвания. С тях могат
да се устагговят броя гга гглодовете, наличието на
ггрег рада между тях, видът гга плацентата, дискор-
дантният растеж гга плодовете, наличието на трефу-
зиоггегг синдром г др. При ултразвуковото изслед­
ване мог ат да се ггреброят слоевете гга мембраната,
която разделя двата амииона. Когато тя е по-дебела
от 2 mm се предполага, че се касае за биамниоти г
бихориати. Препоръчително е ултразвуковото из­
следване в първото тримесечие за установяване гга
зиготггостта (бихориати), тъй като то може да стане
невъзможно във второто или третото тримесечие. С
увеличаване броя на близнаците се намалява точ­
ността на ултразвуковото изследване, както за точ­
ността гга бинариеталния диаметър, така г за броя
гга фетусите.
11ри доплерово изследване на близнаци от 24 до 32
г.с. не се установява разлика в ггулсативния индекс на
а. umbilicalis, а. carotis и aorta abdominalis. Има слаба
връзка между тежестта па засягане гга кръвотока г гге-
благоприятния изход па бременността.
Биохимичните тестове, свързани с бременност­
та, имат малка диагностична стойност в диагнозата
гга мггогонлодната бременггост, по е важно да се знае
тяхната промяна ггргг този вид бременност. Хориогг-
гонадотронипът в плазмата и урината, обикновено
е по-висок от едноплодна бременггост, гго гге така
152/11 част. Бременност с повишен риск
висок, че ла осигури дефинитивна диагноза. Съще­
временно стойностите му не са така ниски, че да се
отдиференцира от хидатиформна мола. Плацентар-
ният лактоген е малко но-висок от този нри едно-
илодна бременност. Алфафегонрогеина е но-висок
от едноилодна бременност, но само 40 % от случаи­
те са с нива над 95 персантил на едноилодна бремен­
ност. Измерването на алфафетон ротен на дава малка
номощ нри диагнозата, в сравнение е внимателно­
то клинично наблюдение. Също така се наблюдава
леко увеличено ниво на есгрогсните. алкалната фос-
фатаза, левнин аминопентидазата (окситоциназа) и
в урината на естриол и нрегнандиол. Трябва ла се
подчертае, че не съществува биохимичен тест, който
в индивидуалните случаи да доведе до диференци­
ране на едноилодна от многоилодна бременност.
Диференциална диагноза се нрави с: повдигане
на матката поради пълен пикочен мехур, неправил­
но определена последна редовна менструация, хи-
драмнион, моларна бременност, маточна миома или
аденомиоза, плътно прикрепена към матката аднек-
сиална маса, фетална макрозомия към края на бре­
менността и др.
Усложненията нри многоп.юдна бременност.
Те биват характерни за многоилодната бременност и
такива както нри едноилодна бременност.
а. Услож нения, характерни за многоплодна бре­
менност
Интраутеринна смърт на единия близнак. Вътре-
маточната смърт на единия близнак е рядко явление
и е с честота от 0.5 до 6.8 % от всички многоплод-
ни бременности. Забележително е, че нри близна­
ци смъртта на единият близнак до края на първото
тримесечие може ла се последва от пълна резорбция
(т.н. „синдром на изчезващия близнак") и при раж­
дането да няма никакви белези за това, че въобще
някога е имало многоплодна бременност. Във второ­
то тримесечие смъртта на единия близнак се послед­
ва от компресия от другия близнак и гой се превръ­
ща във fetus compressus, а нри дехидратация и във
fetus papyraceus. Тези факти станаха известни след
широкото навлизане на ултразвуковото изследване
още от началото на бременността.
Смъртта на единият близнак във втората полови­
на на бременността не засяга съществено майчиното
здраве и неонаталния изход на живия близнак, което
зависи повече от срока на бременността и времето
от загиването на единия близнак. Усложненията при
задържан един мъртъв плод настъпват след 4 седми­
ци и се дължат на преминаване на тромбопластино-
ви субстанции от мъртвия фетус към живия през съ­
дови комуникации, особено при монозиготни и мо-
нохориални плаценти, предизвиквайки изменения в
централната нервна система, бъбреците и кожата в
живия плод и нарушения в коагулацията на майчи­
ната кръв. Поради това изчакването с раждането нри
случаи на един мъртъв близнак не трябва да е повече
от 2 - 3 седмици, време за което при нужда може да
се подготви белодробната зрялост на недоносения
жив близнак. Литературните данни показват, че ди­
агнозата на смъртта на единия близнак се поставя
късно или се пропуска и в половината от случаите
това става чак по време на раждането.
Транефузионен синдром се наблюдава нри кому-
никапия па кръвообращенията па близнаците, което
настъпва в ранния ембрионален период. Анастомо-
зите могат да са между съседни артерия-артерия,
вена-вена или артерия-вена. Последният вид ана-
етомоза има най-тежки последици за развитието на
бременността, тъй като от артериите па донора пре­
минава кръв към вените на реципиента. Трансфу-
зи рап пят плод е е хиперволемия, е по-високо тегло,
едематозна кожа и повишен вискозитет на кръвта и
е склопен към т ромбози. Сърцето, бъбреците и чер­
ният дроб са по-големи. В резултат па полакиурия
се развива хидрамнион при реципиента. Ако не се
лекува адекватно в неонаталния период, може да по­
лучи сърдечна слабост, значителна хипербилируби-
пемия до кернпктер. Лечението е кръвопускане.
Хиноперфузираният плод освен че е по-малък и
анемичен, е и с по-малко до липсващи околоплодни
води. Изразената анемия може ла доведе до фетален
хидроне и сърдечна недостатъчност.
При транефузионен синдром плацентата откъм
майчината част е анемична на транефузирания плод.
Анастомозите могат да се демонстрират и чрез ин-
фузирапе па мляко в съдовете, след раждането.
За лечението па транефузионния синдром са
предлагани различни мерки. Засега единствено на­
деждно е лазерната коагулация па местата па ана­
стомозите в плацентата.
Дискордантен растеж (фетална асиметрия) на
близнаците се наблюдава, когато разликата в тегла­
та им е над 20 %. Честотата на това усложнение е 23
% от многоплодните бременности и не се променя
през годините. Причините могат да са: трапефузи-
онен синдром, генетични аномалии. Дауи синдром,
аномалии в прикрепването па плацентата или пъп­
ната връв на единия от плодовете. Хинотрофичният
плод носи всички рискове па интраутеринно ретар-
диралите плодове нри едноплодна бременност.
Хетеротонична бременност се наблюдава при раз­
витието па единия близнак в матката, а другия извън
пея. Диагнозата е трудна и се постига чрез ултразвук
и лапаросконпя. При ранно откриване на това услож­
нение се дават възможности за навременна намеса,
е цел ликвидиране на извънматочната бременност и
запазване па интраутеринната бременност.
б. Усложнения на бременността, наблюдавани
по-често нри многоплодна бременност.
Аборти се наблюдават по-често отколкото при
едноилодна бременност. Пай-честата причина са ге­
нетични и структурни аномалии.
Перпнатална детска смъртност (ПДС) (3.5 до 3.7
%). Тя е 3 - 4 пъти по-голяма от тази при едноплод­
на бременност. С увеличение броя па близнаците се
увеличава и перипаталната им смъртност. ПДС се
увеличава при значителна разликата между близ­
наците в теглата и размерите им. При монозиготни
близнаци перипаталната смъртност е с 2.5 пъти по-
 1_. Бременност и раждане при многоплодна бременност / 153
голяма от тази мри дизиготните и особено когато
има разделяне на една пъпна връв. Причините за
високата ПДС са ирематурните раждания, генетич­
ни и структурни аномалии на плодовете, асфиксия.
травма но време на раждането и др.
По-ниско тегло на плодовете при раждането по­
ради нелоносеност или фетална ретардания. Мо-
нозиготните имат повишен риск от ниско тегло при
раждането и по-голям прематуритет.
Малформациите са по-чести при многоплодна
бременност, в сравнение с еднонлодната. Честота­
та на големите малформанни е 2 % срещу 1 %. а на
малките - 4 % срещу 2.5 % съответно. Монозигот-
ните близнаци имат но-голяма вероятност за мал­
форманни отколкото двузиготните (двуяйчните).
При персистиращ хидрамнион на единия или двата
близнака вероятността за малформация е значител­
но увеличена.
Усложнения от страна на пъпната връв пролапс,
vasa praevia и др. Пъпна връв с два съда е също много
по-честа при монозиготните бременности, в сравне­
ние с едноплодна бременност. Ципесто прикрепване
на пъпната връв с е наблюдава в 7 % от многоплод-
ните бременности, докато тази аномалия с е устано­
вява само в 1 % от едноплодните бременности.
Предизвикани от бременността или утежнени
хипертонии са приблизително два път и по-чести при
многоплодна бременност, в сравнение с едноплодна.
Поради по-голямото увеличение на циркулиращия
кръвен обем, сърдечно-съдовата и дихателните сис­
теми са поставени в стресови условия. 11ри близнаци
не се установява връзка м е ж д у хинертензивните ус­
ложнения и перинаталната смъртност, което е уста­
новено при едноплодна бременност.
Майчина анемия в резул iai на железен и фолиев
дефицит или кръвозагуба при раждането са по-чес­
ти при многоплодна бременност.
Плацентарни усложнения под формата на
placenta praevia и abruption placentae или задържани
плацентарни са чести но време на раждането.
Неправилни предлежания на плодовете. По-чес­
то е седалищното, косото или напречното положе­
ние на първия близнак, в сравнение с едноплодна
бременност. Положението на втория близнак е нес­
табилно по време на бременността и раждането.
Усложнения но време на раждане под формата
на; преждевременно, протрахирано, травматично в
резултат на оперативни намеси. По-честа е натоло-
I ичната кръвозагуба в планентарния период, поради
хинотония на матката в резултат на преразтягането
и и по-голямата плацентарна площ.
Оперативните раждания са по-чести при многоп­
лодна бременност, в сравнение с едноплодна. Гова с е
дължи на неправилното положение на близнаците и
ио-честите оперативни намеси за раждане на втория
близнак външно или вътрешно верзио, мануална
екстракция и др.
Може ла с<! приеме, че m n p a y гробно го развитие
на близнаците е в по-лоши условия в сравнение с ел-
ноплодната бременност, к о е ю оказва макар и мини­
мално влияние върху тяхното последващо физично,
интелектуално и психично развитие.
Поведение npes бременността.
Многоплодната бременност е бременност с „по­
вишен риск" и изисква по-активно наблюдение. В
първия триместър е възможно изчезването на еди­
ния близнак, което може да стане незабелязано или
под формата на заплашващ аборт. За диагнозата е от
значение ултразвуковото изследване.
Тъй като при многоплодна бременност са уве­
личени генетичните аномалии, трябва да се сле­
ли за тях чрез различни скринингови методи (виж
скрининг за вродени аномалии). Биохимичният
скрининг не е удачен, тъй като нивото на хорион-
гонадотропина е 2.5 пъти но-голямо в сравнение с
едноплодна бременност в 14 - 20 г.с. Пивото на хо-
рингонадотропина над 4.5 иъти над средното за сро­
ка на бременността изисква целенасочено търсене на
вродени аномалии чрез ултразвукови изследвания и
ири нужда амниоцентеза на съмнителния близнак.
Бременната с близнаци с е нуждае от добавка на
желязо, калций, магнезий, цинк, фолиева киселина,
есенциални мастни киселини и по-голям прием на
протеини с храната.
Необходимо е наблюдение на растежа на близ­
наците с ултразвуково изследване ирез период от 4
седмици, а понякога и но-често. Сонографията от­
крива своевременно дискордантен растеж, развитие
на хидрамнион или други отклонения в развитието
на плодовете. Към края на бременността близнаците
забавят своя растеж в сравнение с едноплодна бре­
менност. като същевременно тяхната белодробна
зрялост настъпва с 2 седмици по-рано.
Поради по-големия обем на матката рискът от
нреждевременно раждане е значително увеличен.
При всяка визита целенасочено с е търсят признаци
на започващо преждевременно раждане - маточни
контракции, изглаждане и разширение на шийката
и др. Приложението на перорална токолитична тера­
пия с маг незий се препоръчва във втората половина
на бременността. Този вид терапия има и известна
профилактична роля срещу появата на белези на ире-
екламисия. Отпускането тонуса на матката дава по­
добри обемни условия за развитието на плодовете.
Ако има белези на нреждевременно раждане токоли-
тичната терапия става но-агресивна (виж токолиза).
Режимът на легло с цел профилактика на недоносе-
ността е със съмнителни резултати, но в комплекса
ö l други мерки има своето значение чрез икономия
на eiiepi ия. 11равенето на профилактичен серклаж не
се съветва, ако няма индикации за това (виж аборти).
При кървене или хидрамнион, утежняващ със­
тоянието на бременната, е желателно бременността
да с е прекъсне в 34 г.с., ако случаят позволява това.
Раждане прн многоплодна бременност.
Според наши данни раждането при близнаци
настъпва спонтанно в 35 - 36 г.с., ири тризнаци в
32 - 33 г.с, а ири четворна бременност - йод 30 г.с.
Най-често ЦС се прави в 36 - 37 г.с. Наблюдението
на бременността след 37 г.с. е рисковано, тъй като
154 / II част. Бременност с повишен риск
неринаталната смъртност започва да се увеличава
след този срок.
При планиране на начина на родоразрешение се
взема предвид видът на предлежаннето, гестацион-
ната възраст и очакваното фетално тегло. Задължи­
телно е индивидуализирането на интрапарталните
грижи при многоплодна бременност.
При появата на първи признаци на раждане или
изтичане на околоплодните води пациентката се
хоспитализира в родилна клиника. Чрез ултразву­
ково изследване се установява предлежаннето и по­
ложението на близнаните и се определя очакваното
тегло. Започва се кардиотокографско мониториране
на раждането и състоянието па плодовете.
За вагинално раждане са подходящи случаите
с двуяйчнн близнаци в главично предлежание на
двата плода, което се наблюдава в 50 % от случаи­
те. Ако първият е главично, а вторият в седалищно
предлежание (33 %) е възможно вагинален път на
раждане при условие, че вторият близнак е по-малък
от първия и акушерският екип е опитен в правенето
па външно или вътрешно верзо с последваща ману-
алпа екстракция (виж сед. предлежание). Монози-
готните бременности не са подходящи за вагинално
раждане, поради честите усложнения от страна на
пъпната връв в хода на раждането.
Вагиналното раждане при близнаци, за разлика
от раждане при едноилодна бременност, има 4 пе­
риода - раждане на първи близнак, период па покой,
раждане на втори близнак и плацентарен период.
Вагиналното раждане при близнаци протича в нача­
лото но-протрахирано поради преразтягапе на мат­
ката. След изтичане иа околоплодните води на пър­
вия близнак матката намалява обема си и родилната
дейност става както при едноплодна бременност.
При нужда се позволява внимателна стимулация па
родилната дейност със система с окситоцин. I юрали
песформирапия пръстен на съприкосновението, по-
често околоплодните води изтичат по-рано, по-често
има пролапс па пъпна връв. По индикации може да
се извърши оперативно израждане на първия близ­
нак е вакуум или форцепс.
След раждането па първия близнак веднага се
клампира пъпната му връв. за да се избегне обезкър­
вяване на втория близнак в случай на комуникация
в кръвообращенията им в плацентата. Пъпната връв
се прерязва близо до корема иа плода, така че ин­
струментът да не пречи па евентуални последващи
вагинални манипулации.
След раждането на първия близнак матката на­
малява бързо своя обем и става отпусната, напъ­
ните и контракциите изчезват период на покой.
Необходимо е време, обикновено 20 - 30 min, за
да се възстанови спонтанно маточната активност.
При удължаване на периода повече от посочено­
т о време се увеличава неринаталната смъртност
за втория близнак, тъй като матката се ретрахира
и в резултат на това се влошава утероплацентар-
ното кръвообращение и се намалява разкритието
на шийката. Възможни са два подхода в този пе­
риод - изчакване възстановяването на маточните
контракции и раждане в главично или седалищно
предлежание (екснектативно поведение), или сти­
мулиране на маточната активност веднага след
раждането на първия близнак (активно поведе­
ние). Пие сме привърженици па второто.
След раждането на първия близнак веднага се
нрави акушерски преглед за определяне целостта
на околоплодния мехур на втория близнак, негово­
то предлежание, наличието на пролабирала пъпна
връв и др. Ако се установи главично предлежание
на втория близнак, това положение се запазва чрез
ръцете на асистент през коремната стена на жената.
Усилва се окситоциновата инфузия за стимулиране
на маточната активност и се отваря околоплодният
мехур. След ангажиране на главата по нататък раж­
дането се завършва под влияние на естествените из­
гонващи сили па раждащата. Ако предлежанието на
втория близнак не е главично. се нрави външно вер-
зно, условия за което са налице поради отпуснатата
матка. Ако не се успее главата ла стане предлежа-
ща част, то за водеща част се довежда седалището и
раждането но нататък протича както при седалищно
предлежание. Ако се появи необходимост от бързо
завършване на раждането (асфиксия. пролапс на
пъпна връв) се захваща крак и се прави мануална ек­
стракция. 11рактиката показва, че в 50 % от случаите
класическото верзио и мануалната екстракция не се
отдават лесно и се налага родоразрешение чрез 1ДС
па втория близнак. Перинаталпите резултати за оне-
ративно родения втори близнак са незадоволителни
според съвременните разбирания.
11лацентарният период се води активно чрез упо­
треба на утеротопици - метергин или окситоцин.
След раждането на плацентата се започва инфузия
на окситоцин 10 - 20 VE в банка от 500 ml физио-
логичен разтвор за поддържане тонуса на матката.
След раждане на близнаци се наблюдават често хи-
погоничнн кръвотечения.
В последните години се увеличава честотата на
ЦС при родоразрешение на многоплодна бремен­
ност. Индикациите за ЦС са твърде разширени в
сравнение с едноплодна бременност (виж индика­
ции за ЦС). Специфичните индикации при многоп­
лодна бременност са; неблагоприятно разположе­
ние па близнаците (първият или вторият близнак не
са в главично предлежание), монозиготна бремен­
ност, повече от два плода. При бременност с три и
повече плода е уместно раждане с планово ЦС след
32 i.e. поради влошаване състоянието на майката,
опасност от интраутерипна смърт на някой от пло­
довете в резултат на плацептарна нпсуфнцнснцня.
Поради честата недоносеност и ри многоплодна
бременност, оперативните вагинални раждания и
травматизма при раждането на втория плод (седа­
лище, мануална екстракция, верзио, отлепване на
плацентата и др.) се препоръчва раждането да се
води по абдоминален път.
 13. Бременност и раждане при седалищно предлежание на плода 155
13. Б Р Е М Е Н Н О С Т И Р А Ж Д А Н Е
ПРИ С Е Д А Л И Щ Н О Н Р Е Д Л Е Ж А Н И Е
Б. Маринов
Седалищното нредлежание сиала към надлъж­
ните положения на плода (situs longitudinalis)
надлъжната ос на нлода съвпада с надлъжната ос
на матката. Повечето автори го отнасят към фи­
зиологичните предлежания, тъй като е надлъж­
но. но по механизъм на раждане го определят
като атипично.
Най-често към термин плодът заема обичайния
си хабитус и има яйцевидна форма. За разлика от
главичннте предлежания. при плод в седалищно
предлежание най-широката част (отговаряща на
главата) е разположена във фундуса на матката.
Основната характеристика на раждането в се­
далищно предлежание е тази, че най-голямата и
най-твърдата част на плода - (лавата, се ражда
последна (без да е конфигурирана), слел раменния
пояс и едва след раждането на цялото тяло.
Често та Седалищното предлежание към и на
термин се наблюдава в около 3 - 4 % от всички
раждания при едноплодна бременност. Към края
на втори и началото на трети триместър седалищ­
ното предлежание се среща много по-често. В ред­
ки случаи е възможно то спонтанно ла премине в
главично няколко дни преди термин.
Видове сеОа.шщно предлежание.
Взаимоотнощението между отделните части
на седалището и долните крайници определят
категориите седалищно предлежание: чисто, пъл­
но и непълно. Пълното от непълното седалищно
предлежание се различава по това дали едното
или двете колена са разгънати (фиг. 103).
1. Чисто седалищно предлежание - крака­
та са свити в тазобедрените стави и разгънати в
коленните стави, плътно притиснати към корема
на плода, по този начин стъпалата лежат в непо­
средствена близост до главата. Това е най-често
срещаното нредлежание от всички раждания - 60
- 80 % (Фиг. 103А)
2. Седалищно краково (пълно седалищно) пред­
лежание: Краката са свити в тазобедрените и в ко­
ленните стави. При влагалищно туше се опипват
около седалището части от стъпалото на илода.
Туширащият лекар може ла се ориентира за посо­
ката на гърба на плода при палпиране па палеца на
стъпалото, тъй като той (палецът) съвпада с него.
Среща се в около 5 % от всички раждания (Фиг.
103В).
3. Краково стъпално предлежание: Краката
са разгънати в коленните и тазобедрените стави,
най-писко в родовия канал са разположени двете
стъпала - 15 %. или едното от 1ях - 10 % от случа­
ите (Фиг. ЮЗС).
4. Коленно предлежание. Краката са сгъна­
ли в коленните стави, най-ниско са разположени
колената па плода. Това е най-рядко срещаното
нредлежание.
156 / II част. Бременност с повишен риск
Етиология
Едва в 20 % от случаите етиологията може да
се установи и да се дефинира точна причина.
Причини от страна иа n.ioöa и бременността:
• Недоносеност. Колкото но-недоносен е
един илод, толкова но-често е налице седалищно
иредлежание, до 20 i.e. то дори се счита *а физи­
ологично.
Като второстененни причини се посочват:
• Многоплодна бременност.
• Неправилно положение на плацентата
(всички форми на плацента превия). Установено е.
че плодът обичайно е в седалищно предлежание
при прикрепване на плацентата към тубарните
ъгли.
• Аномалии на плода аненцефалия, хид-
роцефалия.
• Патология на околоплодната течност
ол и гох идрам и йон. х и дра м и йон.
Причини от страна на майката:
• Мултипаритет - прекомерно преразтягане
на предна коремна стена и иреразтегната маточна
мускулатура.
• Вродени аномалии на матката (двурога,
еднорога), тумори.
• Тесен таз.
Диагноза. Поставя се въз основа иа анамне­
за, външна палпация на корема (прийоми иа Ле-
ополд), вагинално и ултразвуково изследване.
Към края на бременността жената усеща неприят­
но твърдата глава на плода под ребрената си дъга.
Външно изследване:
С първи прийом на Леополд в областта иа фун-
дус утери се палпира едра кръиювата част, която
отговаря па главата па плода, налице е така на­
реченото балотиране. Обикновено тя се открива
в едно от подребрията, по-често вдясно. Дъното
(фундусът) иа матката стои високо, дори и и ри
първескини, защото в края на бременността седа­
лището няма способността да се постави във входа
на таза.
С трети прийом на Леополд в долния маточен
сегмент над входа на таза се опипва едра детска
част с неправилна форма, на места твърди и на
места меки части, слабо балотираща и то само в
посока на сгъване и разгъване - седалището иа
плода. При външно изследване (W. Psehyrembel at
al., 1986) отбелязват „четирите негативни призна­
ка" на предлежащата част:
• Не е толкова голяма;
• Не е равномерно твърда;
• Не е равномерно кръгла;
• Не балотира, липсва усещането за глава.
Детските сърдечни тонове се чуват откъм гър­
ба на плода, вляво или вдясно от linea alba на ко­
рема на майката, по винаги над нивото на пъпа.
Вътрешното вагинално изследване може да се
извърши в хода иа самото раждане и при наличие
на разкритие. То е но-малко информативно в слу­
чаите, когато раждането не е в ход и ири липса иа
разширение на маточната шийка. Вътрешното из­
следване поставя диагнозата само при значително
разкритие и ири достатъчно навлязло във входа на
таза седалище. При малко разкритие и високо сто­
ящо седалище, външното изследване е в ио-голя-
ма степен достоверно в сравнение с вътрешното.
По време на вагиналния преглед при чисто
седалищно иредлежание се палпират tuberositas
ischiae, сакрумът, анусът, а ири по-дълбоко туше
или ири десцендиране на предлежащата част мо­
гат да се различат гениталиите. Седалищното
иредлежание често е объркано с лицево, а поняко­
га и с напречно положение, особено от по-неопит­
ния лекар. Анусът може да бъде объркан с устата
на илода, tuberositas ischiiae е eminentiae molares.
При внимателен вагинален преглед (и пукнат око-
лоилоден мехур), при въвеждане на изследващия
пръст в ануса, се опипва върхът на кокцигеална-
та кост и се усеща съпротивлението на аналния
сфинктер (което липсва при въвеждане на пръст
в устата на плода ), а ири отстранение на пръста
от ануса той може да е зацапан с мекониум. Уста­
та и двете зигоматични кости не са разположени
в една равнина и образуват триъгълник, а двата
tuberositas ischiae и анусът са разположени в нра­
ва линия. Най-точната информация се основава
на положението на сакрума и неговите спинозни
израстъци, което определя позицията и вида. Оп­
ипването на крак ири туше поставя диагнозата се­
далищно иредлежание. Нанипването на ръка съ­
ответства на напречно положение. Предлежащият
крак се различава от ръка по петата (акушерът
палпира калканеуеа) и късите пръсти. Коляното
се различава от по-острия лакът, по закръгления
контур и подвижната патела. Предлежащият крак
определя положението на гърба петата съвпада с
посоката на гърба на плода.
Поставянето на диагноза седалищно иредлежа­
ние винаги трябва ла е със сигурност, а не е веро­
ятност, тъй като грешките имат лоши последствия
за плода.
Механизъм на р а ж д а н е т о при седалищно
иредлежание:
Основният ориентировъчен пункт ири опреде­
ляне положението на плод във всички случаи на
седалищно иредлежание е сакрумът, респективно
гърбът на плода. Срешат се две позиции: първа
(гръб наляво) SIS и втора (гръб надясно) - SID, а
те от своя страна се подразделят на преден и заден
вид, според положението иа гърба S1SA, SISP и
SIDA, SI DP.
Плодът има триъгълна форма и схематично
може да се представи като равнобедрен триъгъл­
ник е основа главата и връх седалището на плода.
Като основа на този триъгълник може да служи
всеки от следните диаметри: бипариетален, би-
акромиален и интергрохантериален. образувайки
прогресивно по-малки триъгълници (фиг. 104).
Трябва да се има предвид, че отношението на ди­
аметрите намалява с напредването на геетацион-
 3. Ьрсмсинос 1 и раждане при седалищно предлежание на плода 157

Фиг. 104. Промени н съотношението на с е д а т щ с т о и <• / вата « различните срокове на бременността

ния срок. Това o i своя страна повишава риска от
отклонение от нормалния механизъм на раждане
на плода.
М е х а н и ш ъ ! на раждане нри седалищно пред­
лежание се различава съществено o i гочи нри гла-
вично. При плод в I илно предлежание след ражда­
не ю на Iлавата, която е най-едрата част на плода,
раждането на гялото и седалището става без осо­
бени затруднения. Ii о б р а т и я случай (плод в се­
д а л и щ н о предлежание) най-едрата част (главата
на плода), предстои да се роди за няколко м и н у т и .
без да е конфигурирана, и да премине през неди-
латнраното тазово дъно последна. Това повишава
риска от хипоксия на плода и повишава честотата
на родовия гравматизъм (тежки разкъсвания на
мекия родилен път и перинеум) за майката.
Ii повечето случаи, дори и нри първескини,
седалището остава подвижно на входа на таза и
започва да навлиза в тазовата празнина едва нри
започване на по-силна родилна дейност и напред­
нало разширение. Този факт трябва да се има пред­
вид от водещия раждането лекар, за да не бъде
158 / II част. Бременност с повишен риск
поставена прибързано диагноза пелвио-фетална
несъвместимост. По протежение на родилния път
спускането на предлежащата част - седалището
става по-бавно в сравнение с раждането в главич-
но предлежание. Причина за това е по-слабият на­
тиск. който спускащото се седалище оказва върху
маточната шийка, което се явява и по-слаб стимул
за възбуждането на маточни контракции.
В началото на родилния процес спускащото се
седалище се поставя с бисилиакалния си диаме­
тър (diameter bisiliacalis (9.5 cm) - линията, която
свързва двата трохантера) в един от косите или в
напречния диаметър на входа на таза. Достигай­
ки д о тазовото дъно, то извършва своята иърва
вътрешна ротация - бисилиакалният диаметър
се поставя в правия диаметър на изхода на таза.
По този начин предната половина на така ротира-
лото се седалище стои по-ниско от задната. Во­
дещ пункт е ос coccigis. Завъртането, нри което
diameter bisiliacalis преминава в правия диаметър
на изхода на таза (9 cm) нри предни видове е 45°.
През рима нуденди се подава предният ръб на
така ротиралото се седалище, опира в долния ръб
на симфизата - 1 хипомохлион и след като издува
неринеума чрез латерална флексия на тялото на
плода (lateroflexio), се ражда и задната половина
на седалището. Плоскост на прорязване е planum
bisiliacalis, със съответна циркумференция
circumferenctia bisiliacalis, с дължина 27 cm.
Последващата леко изразена 1 външна ротация
на така родилото се седалище поставя раменния
пояс на плода в същия кос диаметър на входа на
таза, в който е било поставено и седалището в
началото на раждането. По този начин раменни­
ят пояс навлиза в дълбочина в костния таз. Пре­
минавайки през родовия канал и с притискането
към меките тъкани раменната обиколка намалява
(35 cm), за сметка на подвижността на раменни­
те стави и тяхното извиване напред. Достигай­
ки д о тазовото дъно, раменният пояс - diameter
biacromialis (12 cm) се завърта и се поставя в пра­
вия диаметър иа изхода на таза, с гръб обърнат
настрани - II вътрешна ротация. Предното рамо
е обърнато към симфизата и се ражда иьрво, след
което под издутия иеринеум се ражда и задното
рамо. Плоскостта на прорязване за раменния пояс
е planum biacromialis; съответната обиколка
circumferentia biacromialis е 35 cm.
В положение на слабо изразена флексия гла­
вата иа плода навлиза в тазовата празнина в съ­
щия кос диаметър на входа на таза. Тя извършва
своята вътрешна ротация отново на тазовото дъно
и се поставя с тил обърнат напред към долния
ръб иа симфизата. Над неринеума последовател­
но се раждат брадичката, носът, челото и теме­
то иа илода. Плоскост на прорязване на главата
е circumferenctia suboccipitofrontale — окръжност
32.5 cm. (обиколка).
Отклонения (усложнения) от нормалния механи­
зъм на раждане при седалищно предлежание. В мно­
го редки случаи, обикновено при неправилно поведе­
ние от страна иа водещия раждането и при неопитен
акушер, е възможно гърбът на плода да се ротира в
обратна посока - назад, а не напред и под долния ръб
иа симфизата да премине брадичката и лицето па
плода. Това усложнение води до неправилно увисване
па вече роденото тяло па плода и риск от задържане
па брадичката пад горния край па симфизата.
Възможните отклонения от механизма на раж­
дане възникват в случаите па чисто седалищно
предлежание. Когато крачетата па плода са разгъ­
нати в коленните стави, изпънати и плътно допре­
ни д о коремчето и гръдния кош, те действат като
шини и ограничават подвижността на тялото -
шиниране па крачетата па плода. Това затруднява
страничната флексия па тялото и след достигане
па тазовото дъно раждането се забавя, което удъл­
жава и периода на изгонване.
При неправилно манипулиране па акушера с
тялото па плода е възможно да възникне и друго
усложнение замятане на ръчичката (едната или
и двете) па плода. Като резултат па неправилна
външна ротация па тялото, теглене, силно дърпа-
не, прекомерен натиск през коремната стена върху
главата па плода, по време на раждане на рамен­
ния пояс едната или двете ръчички па плода могат
да се отклонят и да изостанат в спускането си, т.е.
ла се отделят от типичния си хабитус и придвиж­
вайки се покрай лицето ла останат повдигнати на­
горе между главата па плода и стената на родил­
ния път. Възможно е и замятане на ръчичката не
напред, а назад, към окципиталната кост на илода.
Това е сериозно отклонение от механизма на раж­
дането, носещо висок риск за плода и майката.
В приблизително 5 % от случаите, особено при
раждане в седалищно предлежание па термин, е
възможна хипер екстензия па главата на плода. При
тези случаи може ла възникне сериозна уврела на
цервикалния отдел па гръбначния стълб на плода.
Често усложнение при вагинално раждане в
седалищно предлежание е ранното или прежде­
временно пукапе на околоилодния мехур. Липсата
на достатъчно плътно разделяне па предни от зад­
ни води е причина при всяка маточна контракция
задните води да преминават покрай предлежаща­
та част и да проникват в долния полюс па околоп-
лодния мехур, който се преразтяга. Твърде ранно­
то пукапе па околоилодния мехур при разширение
2 - 3 cm създава предпоставка за възходяща ин­
фекция по време на раждането, отслабване на ма­
точните контракции, протрахиране на раждането,
увреждане на илода.
Поради лииса па добро сцепление между пред­
лежащата част и степите на родилния канал са по­
чести и случаите па пролапс па пъпна връв.
Принципи ш водсие иа раждане а седалищно
предлежание
Всяка нормално протичаща бременност с плод
в седалищно предлежание се хоспитализира 7 - 10
дни преди термин, за да се оценят възможностите
 13. Ьременност и раждане нри седалищно нредлежание на плода 159
н дах:е определи начинът на родоразрешение - ва­
гинален път или оперативно родоразрешение чрез
Цезарово сечение.
Раждането винаги се води в присъствието на два­
ма акушер-гинеколози, анестезиолог и педиатър.
Темпото на водене на раждането е относително
бавно до раждане на предната скапула, относи­
телно бързо д о раждане на устата и относително
бавно до раждане на теменната област на плода.
Раждането на до л н и я ъгъл на лопатките съвпада
с плътното навлизане на главата в костния таз, с
което започва притискането на пъпната връв меж­
д у главата (черепа) и костния таз (linea terminalis)
на входа на таза. Това притискане между д в е т е
кости воли до рязко влошаване и дори спиране на
кръвотока в пъпните кръвоносни съдове. Затова
с.тед ражда н е то на върха на предната скапула аку­
шерът разполага с 3 до 5 минути, за ла успее да
освободи раменния пояс и главата на плода. При
запазени компенсаторни резерви на плода, гой
може д а понесе без у в р е ж д а н и я този период на
спиране на пъпния кръвоток. При пролапс на пъп­
на връв раждането трябва ла завърши бързо съо­
бразно условията: или чрез Цезарово сечение, или
чрез мануалиа екстракция, тъй като пъпната връв.
макар и в по-малка степен, отколкото нри главич-
но нредлежание, е подложена на компресия.
Сти му л а ц и я на родилната дейност е позволена
само в периода па изгонването. Първи период, по­
добно на главични нрсллежания, се предоставя на
естествените родилни сили. Втори период (пери­
одът на изгонването) д о р аж д ан ет о на долния ъг ъл
на лопатка се предоставя на естествените изгонва­
щи сили. О т този момент нататък главата на плода
навлиза в малкия т а з и започва притискането на
пъпната връв. Ако по време на следващите 1 - 2
напъна, раждането не завърши спонтанно, акуше­
рът пристъпва към манипулации, имащи за цел да
ускорят раждането на раменния пояс и главата на
плода. Спазмолитици (атропин) се прилагат само
в последната фаза в период на изгонване на пло­
да, в противен случай може д а се причини родова
слабост.
Феталната сърдечна честота се регистрира
поне на всеки 15 min, а най-добре е ла се нрави
непрекъснат мониторен контрол иа фетална­
та сърдечна честота и иа маточните контракции
при плод в седалищно нредлежание. Трябва д а
се обърне внимание па Д С Т в случаите на пукнат
околоплодеп мехур в първите 5 10 min, за да с е
установи окултен пролапс на пъпна връв.
При нървескини и в случай на педоноссн плод
вина! и се извършва епизиотомия, тъй като мозъч­
ните кръвоизливи се получават най-често в по­
следния момент на прорязване на главата.
Акушерът не б и в а д а позволява гърбът на пло­
да и гилът ла сс ротират назад, както и екстракция
на седалище с' форцепс не се препоръчва.
Поведението за Bai инално раждане се ревизира
във всички случаи, K o i a r o нри пълно разширение
седалището не е навлязло във входа на таза. На
по-ранен или по-късен етап също може да се из­
върши Цезарово сечение.
Преди да се започне вагинално раждане трябва
ла се изяснят следните факти:
• Наличие на съответствие между таза и
плода.
• УЗП да се измери бипариетален диаметър,
фронто—окцинитален и обиколка на черепа, оцен­
ка теглото на плода.
• Рентгенова пелвиметрия при първескини
е индицирана.
• Феталната глава трябва да е във флексия
във всички случаи, нри които се планира вагинал­
но раждане. Това се уточнява с ехографско изслед­
ване.
Раждане по вагина геи път при седалищно нред­
л е ж а н и е и а н.юда
Съществуват три основни метода за вагинално
раждане нри седалищно нредлежание:
Спонтанно р а ж д а н е па седалището: Ражда­
нето на плода е напълно спонтанно, без всякаква
тракния или манипулация. Допуска се подържане
тялото на плода с ръце или на плоскост, с цел да
не увисва тялото и да не се наруши спонтанното
израждане на главата.
Мануа лна помощ при седалищно нредлеж ание.
Плодът се ражда спонтанно до нивото на пъна,
след което е различни методи се подпомага из­
раждането на раменния пояс и главата.
Понастоящем най-използван метод за ваг инал­
но раждане при седалищно нредлежание на плода
е мануалната помощ. В практиката у нас са се на­
ложили следните методи на мануална помощ:
1. Метод на Цовянов. Този метод е успешен при
немного едър плод и чисто седалищно нредлежа­
ние. Лекарят който води раждането само поддър­
жа седалището (без да манипулира е него), като
следва естествения му механизъм на раждане.
След като седалището прореже, акушерът го об­
хваща през стерилен компрес с двете си ръце, до­
прени до неринеума на майката, така че палците
се намират върху крачетата, а останалите пръсти
върху сакралната кост на плода. Седалището се
завърта напред е битрохантерен диаметър в на­
пречния диаметър на изхода на таза, нри което ра­
менният пояс навлиза е биакромиален диаметър в
напречния или косия диаметър на входа на таза.
След раждане на пъпа седалището се връща об­
ратно в правия диаметър, е което раменният пояс
завършва вътрешната си ротация. При раждане на
върха на предна скапула главата навлиза в таза в
напречния или в косия диаметър. След това тялото
се насочва назад и под симфизата спонтанно или
асистирано се раждат предно рамо и ръка. След
повдигане па тялото напред и над неринеума се
ражда задна ръка. Главата се ражда без натиск над
с и м ф и з а т а , като тялото се завърта е гърба напред
и се повдига към корема на раждащата. Задната
ръка може ла се роди заедно е главата.
160 / II част. Бременност с повишен риск
2. Метод на Bracht. След раждането па върха
на предна скапула акушерът обхваща тялото на
плода, като разполага палците си успоредно върху
бедрата, а останалите пръсти - върху долната част
на гърба. По време па напън долната част па тяло­
то с обърнат напред гръб се повдига напред и към
лицето па раждащата, без да се тегли, при което
едновременно се раждат раменният пояс и глава­
та. Тялото на плода не трябва да се повдига преди
задна тилна ямка да застане под симфизата. Асис­
тентът упражнява натиск над симфизата. Този ме­
тод е най-често използван при чисто седалище.
Основната разлика в механизъма на раждане
при мануалната помощ по метода на Цовяпов и
метода па Bracht е;
• При метода па Цовяпов всеки прав диаме­
тър от тялото па плода се ражда в съответния най-
голям прав диаметър па костния таз па родилката.
• При метода на Bracht раменният пояс на
плода се ражда в напречния, а главата в правия
диаметър па изхода па таза.
3. Метод па Müller. Акушерът има очаквателно
поведение до раждането па върха па предна ска­
пула, след което обхваща крачетата па плода с ед­
ноименните си ръце в областта па ингвиналните
гънки, като палците са разположени успоредно па
глутеалната област, а показалците са върху пред­
ната част па бедрата. Упражнява се натиск назад
и надолу, докато предното рамо и ръката се родят
спонтанно или с помощта на едноименната ръка
па акушера. След това посоката па тракцията се
променя - напред и нагоре, при което и другата
ръка се ражда по същия начин. Главата па плода
се освобождава по метода на Mauriceau-Levret-
Viet-Smellie. Още от самото начало асистентът
упражнява натиск над симфизата върху главата
на плода. Този метод е удачен при не много едър
плод и нормално разположение на горните край­
ници (фиг. 105).
4. Метод на Burns Marshall - т. nap.,,Ливерпулскп
метод". Тялото и раменният пояс се раждат спонтан­
но. Акушерът има очаквателно поведение до момента.
в който задна тилна ямка се фиксира под симфизата.
Той обхваща краката па плода през малеолите и изтег­
ля тялото па плода по преводната линия напред и към
лицето па майката, при което последователно се раж­
дат брадичката, лицето и темето на плода.
5. Класически метод. След раждането на върха на
предна скапула ръката на акушера, която отг оваря на
корема на плода (при първа позиция - лява, при вто­
ра - дясна), обхваща глезените на крачетата му така.
че те се намират между палеца, показалеца и средния
пръст, а дланта е прилегиала към прасците (фиг. 106).
След това тялото се изтегля надолу и в противополож­
на на гърба посока, а едноименната ръка достига отзад
и покрай гърба задното рамо на плода. Следва енер­
гично изтегляне гга тялото напред г наг оре, пргг първа
позиция - към дясна, ггргг втора - към лява ингвинална
I г.ггка гга майката. Вътрешната ръка (задна) гга акушера
достига китката гга задна ръка гга плода, „шинира" с
два или три пръста предмишницата г внимателно из­
важда ръката покрай лицето г гърдите му. След това се
„шинира" тялото, като освободената ръка се прибира
към гръдния кош, а едноименните ръце на акушера
обхващат двустранно странично торакса, успоредно
една гга друга. Следва ротация (извършва се с леки тла-
съчни движения в надлъжна посока) гга тялото на 180°
напред, ггргг първа позиция към дясното, при втора
позиция (гръб надясно) - към лявото бедро на ражда­
щата. 11редната ръка преминава отзад и след смяна на
ръцете акушерът я освобождава но същия начин, как­
то другата ръка. Главата се освобождава гго метода на
Mauriceau-Levret-Viet-Smellie. Поради по-големия риск
от травми, класическият метод трябва да се прилага
само ггргг затруднено раждане на раменния пояс.
6. Метод за освобождаване гга ггавлязла глава в
тазовата празнина гга Mauriceau-Levret-Viet-Smellie
(МЛВС). След освобождаване гга раменния ггояс
най-често главата е ггавлязла в таза с лигге. обърнато
назад, ггли е отклонена в някои от косите диаметри.
Пмегггго в тези случагг е приложим класическият ме­
т о д - МЛВС (фиг. 107).
 13. Ьрсмсииос! и раждане при седалищно предлежание па плода 161
Фиг. I0Z Израждане па ставата по метода на
, . I/- . с п
Maunceaii-Levrel-Viel-Smclhe
Показалецът или с р е д н и я т п р ъ с т па ръката на
а кушера, която с ъ о т в е т с т в а па посоката па л и ц е ­
т о па плода (при ц е н т р и р а н а в правия д и а м е т ъ р
глава се използва по-слабата ръка), н а м и р а т ус­
тата и д и с т а л п а т а ф а л а н г а на показалеца се по­
ставя върху долната челюст, като ф л е к т и р а и при
необходимост р о т п р а главата на плода в правия
д и а м е т ъ р на изхода на таза. Тялото е поставено
така, че д а възседне обърнатата с д л а н т а н ап р ед
ръка на акушера. Показалецът и с р е д н и я т пръст
на д р у г а т а му ръка о б х в а щ а т в и л у ж н о о т п р е д
рамената на плода, без д а се с г ъ в а т д и с т а л н и т е
фаланги. Външната ръка па а к у ш е р а у п р а ж н я ­
ва т р а к ц и я върху р а м е н н и я пояс в посока назад
и надолу, до з а с т а в а н е на з а д н а т и л н а я м к а под
симфизата, а вътрешната ръка запазва флексията
на главата. След ф и к с и р а н е на задна т и л н а я м к а
под симфизата т я л о т о се повдига напред към ко­
рема на майката и над перинеума последовател­
но се раждат б р а д и ч к а т а , устата и темето. О щ е
от самото начало а с и с т е н т ъ т у п р а ж н я в а дозиран
натиск над с и м ф и з а т а на р а ж д а щ а т а върху глава­
та на плода. Всеки преждевременен о п и т за ос­
вобождаване на главата, преди да се е ф и к с и р а л
хипомохлйонът под симфизата, води до травма на
меките т ъ к а н и и г р ъбн ач н и я стълб. Възможно е
да се приложи модификация на метода, като с е
извърши ш и н и р а н е на fossae canine е показалец и
безименен пръст.
Във всички случаи, при които л и ц е т о на плода
е обърнато напред, се използва обратният метод
па Mauriceau-Levret-Viet-Smellie (фиг. lOS).
Плодът се п о с т а в я в ъ р х у а н т е б р а х и у м а на
з а д н а т а р ъ к а па а к у ш е р а ( в ъ н ш н а т а ) , по с г р ъ -
бче н а з а д , а п о к а з а л е ц ъ т и с р е д н и я т п р ъ с т на
т а з и ръка о б х в а щ а т в и л у ж н о р а м е н а т а . Пока­
з а л е ц ъ т на п р е д н а т а р ъ к а ( в ъ т р е ш н а т а ) н а м и ­
ра у с т н а т а к у х и н а и д о л н а т а ч е л ю с т на плода.
Главата се ф л е к т и р а и ц е н т р и р а в п р а в и я д и ­
аметър. С л е д в а т р а к ц и я в ъ р х у р а м е н н и я пояс
в п о с о к а н а д о л у и н а з а д д о ф и к с и р а н е на хи­
помохл йона, о к о с м е н а т а част па челото, под
с и м ф и з а т а . С л е д т о в а т я л о т о се п о в д и г а н а п р е д
и към корема на м а й к а т а и н а д п е р и н е у м а с е
^ . ,
Фиг. /f/rt. (Jopamen метод на Mauriceau-Levret-Viet-
„ ...
Smelhe
р а ж д а ц я л а т а глава. П в т е з и с л у ч а и се и з в ъ р ш ­
ва д о з и р а н натиск над с и м ф и з а т а на р а ж д а щ а т а
върху г л а в и ч к а т а на плода.
7. Екстракция на последваща глава е форцепс.
Форцепсът е крайна мярка при неуспех на другите
методи. При високо разположена глава се използват
по-дълги образци па стандартния форцепс. Тялото
на детето се повдига напред, а форцепсът се сключ­
ва отзад (фиг. 109). Ако главата се намира в правия
диаметър на изхода па газа, тя се изтегля надолу и
назад до фиксиране на съответния хипомохлион -
предна или задна i раница па окосмената част - под
симфизата. След това с тракция напред и към ли­
цето па раждащата пад перинеума се ражда лицето
и темето, а ако лицето е обърнато напред - темето
на плода. Ако главата се намира в един от косите
диаметри, едновременно е тракцията се извършва
ротация на 45° в съответна посока. Ако брадичката
е „закачена" върху симфизата, тракцията е надолу
и напред, до фиксиране па окосмената част на тила
под перинеума, след това стръмно напред, при кое­
то брадичката се освобождава, главата се ротира
напред и се екстрахира.
Екстракция на плода при седалищно пред-
лсмсапис. При този метод на раждане а к у ш е р м
екстрахира плода изцяло и не се разчита па на­
пъните за израждане на плода (впж глава ,.родо-
162/11 част. Бременност с повишен риск
разрешаващи операции" ).
В литературата се цитира неоправдано висока
смъртност и заболеваемост след мануална екстрак­
ция на плода. Ето защо в съвременното акушер­
ство тя би следвало да се прилага в редки случаи, а
именно като продължение па класическата верзия
и в случаите на остро настъпил дисгрес на плода и
при невъзможност и липса на условия за бързо опе­
ративно родоразрешение чрез Цезарово сечение.
Раждане с Цезарово сечение при седалищно
предлежачие иа плода
При случаите, в които се очаква затруднено
вагинално раждане при седалищно нредлежание
или при отклонение от нормалния биомеханизъм
на раждането, се препоръчва родоразрешенне чрез
ЦС. Тези случаи са:
1. Едър плод.
2. Всяка степен на стеснение или промяна на
формата на таза.
3. Хиперекстензия на главата на плода.
4. Всички случаи, при които е и н д и ц и р а н о
раждане от страна на майката или плода при ли п­
са на спонтанна родова дейност.
5. Различни форми на маточна дистокия.
6. Седалищно - краково нредлежание.
7. Тежка интраутсринна ретардация на плода.
8. Телесна маса на плода под 2()()() g и над 3600 g.
9. Анамнестични данни за предхождащо ус­
ложнено травматично раждане (роден плод с теж­
ко фетално страдание, родов травматизъм или пе-
рннатално загинал плод).
10. Неблагоприятен цервикален статус, много
плътна, ригидна маточна ш и й к а .
11. Възрастни първескини над 35 г.
12. Обезитас, диабет, прссклампсия, преносе-
ност.
13. Неопитен акушер.
При изброените случаи ЦС с препоръчително,
но нс е задължително. Съществуват школи, които
препоръчват при седалищно нредлежание ражда­
нето да се извърши чрез Цезарово сечение. Наше­
то разбиране с към вагинално раждане да се прис­
тъпва само при стриктно селектирани случаи.
Усложнения при вагинално раждане при седа-
л ищ но предлежан и е:
За плода: Основни фактори, които допринасят
за високата перинатална смъртност на плода при
вагинално раждане в седалищно предлежание, са:
Родилна травма. Главата навлиза неконфигу-
рирана и това повишава риска от вътречеренни ув­
реждания. О т друга страна, бързо настъпващата
конфигурация крие риск от увеличен интракрани-
ален натиск и прогресивно нарастваща хипоксия,
което в значителна степен улеснява мозъчните
увреждания. При по-продължително спиране на
кръвотока в пъпните кръвоносни съдове има опас­
ност от интранарталпа смърт на плода по време па
раждане.
Твърде често в резултат на с и л н а и неправил­
на т р а к ц и я може да се ув ре ди m. Sternocleido-
mastoideus, с п о с л е д в а щ torticollis или д а б ъ д е
наранен б р а х и а л н и я г плексус с последваща па­
р а л и з а , в р е з у л т а т на т р а к ц и я т а или о т п р е р а з -
т я г а н е па врата при о с в о б о ж д а в а н е на ръцете.
Ф р а к т у р а па х у м е р у с а и на ф е м у р а не винаги
може да се избегне.
Травмираните органи според честотата па
уврежданията са: главният мозък, гръбначни­
ят мозък, черният дроб, надбъбречните жлези и
слезката. Но рядко фаринкс под формата па раз­
късвания или псевдодивертикули от пръстите па
акушер, като част от прийома на МЛВС, както и
руптури на пикочния мехур па плода.
Апгар скорът, особено па първата минута,
обикновено е по-нисък при вагинално родените
деца в седалищно предлежание, отколкото в слу­
чаите па слективпо родоразрешение.
Ето защо т.н. „внезапна смърт на новородено­
то" при седалищно предлежание е налице седем
пъти по-често, в сравнение с раждане при главич-
но предлежание на плода.
За родилката: Поради по-голяма честота на опе­
ративни вагинални раждания, включително и па Це­
зарово сечение, при седалищно предлежание майчи­
ната заболеваемост е по-висока. Необходимостта от
по-бързо преминаване па главата през родовия ка­
пал е причина за по обширни разкъсвания на мекия
родилен път, особено на маточната шийка и пери-
неума. Твърдият череп па плода в случая се явява
„праг", който маточната шийка трябва да преодолее
в много кратък период от време - 2 - 3 min.
Разтягането па перинеума при главични пред-
лежапия става по-бавно, особено при първески­
ни, но това от своя страна определя и по-малкия
процент па разкъсванията му. При раждане в се­
д а л и щ н о предлежание главата на плода, като най-
едрата част от тялото, се ражда последна. Тя пре­
минава през недостатъчно разтегнатия перинеум
за твърде кратко време, което е обяснение за по-
обширните разкъсвания.
 14. Бременност и раждане при възрастна нървескння / 163
14. БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ НРН ВЪЗРАСТНА
НЪРВЕСКННЯ А. Д и м и т р о в
Определение. Класически е прието за възрастна
нървескння да се приема жена раждаща за първи път
след 35-годишна възраст. Тази граница е твърде услов­
на и зависи от особеностите на всеки конкретен случай.
При бременни след стерилитет или при седалищно
иредлежание на плода границата стига дори до 32 годи­
ни. На практика към групата възрастни първескини мо­
гат да се отнесат и жени над 35 години, раждали преди
повече от 10-15 год.
Честота [ 1арасналата социално-икономическа
ангажираност на жената в обществото и ефективната
антиконценция имат за последица увеличаване броя на
жените раждащи в по-късна възраст. Някои статистиче-
ски данни показват, че относителният дял на раждащи­
те след 35 години се увеличава от 5 % през 1982 г. на 9
% през 2000 г.
Протичане на бременността Още в началото на
века е било установено, че при раждащите след 35 год.
е увеличен рискът от усложнения но време на бремен­
ността и раждането. Тази тенденция продължава и до­
сега, въпреки че рискът е значително намалял понастоя­
щем, поради по-доброто здраве на жената и по-добрите
медицински i рижи и условия.
Хроничните и придружаващи бременността забо­
лявания се увеличават, тъй като тяхната честота е функ­
ция от възрастта. Ii сравнение с по-млада възраст, ири
жени над 35 г. са по-чести: сърдечно-съдови заболява­
ния, метаболитни, бъбречни, чернодробни, белодроб­
ни, кръвни и неврологични заболявания. Едновременно
с това тежестта и усложненията на основното заболява­
не нарастват с годините.
Предизвиканите от бременността заболявания
също се увеличават с възрастта. Типичен пример за
това са хипертонията, присадената иреекламисия, гее-
тационният диабет.
Патологията на плацентата е но-честа при въз­
растни бременни. Съобщава се за 3.2 % честота на
abruptio placentae при бременни над 40 години, в срав­
нение с 0.4 % за общата популация. С увеличение на на-
ритета и възрастта нараст ва рискът от placacenta previa,
като не може да се каже кой от тези фактори е по-важен.
Патологичните и {менения на матката се увелича­
ват с възрастта. Миома на матката се среща в 25 % от
жените след 35-годишна възраст. Не са редки и случа­
ите на аденомиоза, симулиращи миомни възли. ( на-
предване на възрастта на жената се увеличава шансът
от прекарани оперативни интервенции върху матката,
поради; миомектомия, перфорация, Цезарово сечение,
пластика и др.
Бременността при възрастни жени изисква актив­
но наблюдение с оглед: навременно установяване на
отклонения и заболявания, задължителен скриниш
ja вродени генетични и структурни аномалии, наблю­
дение развитието на плода и неговото състояние. При
една част от възрастните бременни, поради увреждане
на съдовете, се наблюдава по-често изоставане в раз­
витието на плода, а при друга част, в резултат на добро
медицинско наблюдение, добро социално-икономи­
ческо положение, спазване на добър диетичен режим,
с ползване на хранителни добавки, е висок рискът от
раждане на макрозомни плодове. В резултат на това
се наблюдава два пъти по-голяма честота на плодове
с тегло над 4000 g. Допълнителни причини за макро-
зомията са увеличените с възрастта честоти на диабет
и обезитас.
Раждане при възрастни първескини. Раждането
ири възрастните първескини обикновено настъпва на
термин или преди него. По-чести са преждевременните
раждания (виж „предтерминно раждане"). Страхът от
усложнения в края на бременността е честа причина за
родоразрешение преди термина чрез индукция на раж­
дането или ЦС.
Раждането при възрастните жени протича но-нро-
трахирано, в сравнение с това на 20 - 24-годишните.
Това се дължи на по-ригидните и неотстъпчиви тъкани
на мекия родилен канал и на по-честите динамични раз-
стройства на маточната активност. Необходимостта от
стимулация на родилната дейност с окситоцин се уве­
личава с възрастта. Възрастните първескини имат уве­
личен риск от разкъсвания на шийката, влагалището и
неринеума, както и на оперативни вагинални раждания.
В I руната жени над 35 год. значително по-чести са слу­
чаите със стерилитет и обременена акушерска анамне­
за. които в комбинация с възрастта в значителна степен
определят начина на родоразрешение. Според всички
автори честотата на Цезаровите сечения е увеличена 2
3 пъти, в сравнение с по-младата възраст.
Нашите проучвания показват, че когато вагинално­
то раждане протича прогресивно и спонтанно, то не се
различава от това при възрастовата група между 20 и
25 години. Перинаталният изход за майката и плода са
добри.
Майчината смъртност при раждащи над 35 год. е че­
тири пъти по-голяма, в сравнение с раждащите първес­
кини на 2 0 - 2 5 години. Това се дължи на усложнения на
придружаващите или предизвикани от бременността
заболявания. Водеща причина понастоящем сатромбо-
емболичните заболявания.
Перинаталната смъртност и заболеваемост са също
увеличени при възрастните жени. Основни причини са
по-честите преждевременни раждания и ражданията
на хипотрофични плодове. По-голяма е честотата на
хромозомните аномалии на плода при раждащи в по-
напреднала възраст, пример за което е Dawn syndrome.
В заключение може да се каже, че възрастта па жена­
та е един от важните фактори при определяне поведени­
ето през бременността и раждането. Гова обаче трябва
винаги да се съпоставя и с другите особености на всеки
конкретен случай при оценка рисковете през бремен­
ността и раждането.
164 / II част. Бременност с повишен риск
15. Б Р Е М Е Н Н О С Т И Р А Ж Д А Н Е
НРН А Д О Л Е С Ц Е Н Т Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т
Б. Маринов
Определение. Терминът адолесцентна бремен­
ност обикновено се отнася за млади жени. ири
които бременността настъпва преди пълнолетие
- преди навършване на 1К години според законо­
дателството на Република България. За възрастта
между 13 и 17 години в англосаксонската литера­
тура се използва термина тийнейджър и тийней-
джърска възраст - в превод младеж, юноша, съот­
ветно младежка, юношеска възраст. По определе­
ние ..адолесцентен" е преходен период от живота
на човека, нрез който се наблюдават хормонални,
физиологични и исихосоциални промени, свърз­
ващи детството и зрелостта.
Честоти. За България настъпилите бремен­
ности в адолесцентна възраст са 41/ 1000 жени
между 15 - 19 години. Тя поделя своето място със
страни като Индонезия, Индия, Саудитска Ара­
бия, за които обяснението трябва да се търси в ос­
тарели религиозни традиции. В скандинавските
страни честотата е 5/1000 бременности между 15
- 19-годишна възраст.
Стадии и а пубертетно развитие.
Някои общи черти от променящия се характер
и поведение на подрастващото момиче в отделни­
те етани от пубертетното развитие се оказват пре­
допределящи за появата на ранна адолесцентна
бременност. Различават се:
Ранен адолесцентен период (II - 14 г.). Неста­
билност па новедението. Демонстриране на самос­
тоятелност и игнориране па родителската роля във
взимането на решения. Първи опити на девойките
в разграничаването си от семейството. В случай
на бременност са склони да я укриват, тъй като са
неспособни да взимат решение за прекъсването й.
Среден адолесцентен период (15 - 1 7 г.). Пе­
риод па рисково поведение, липса па подчинение,
липса на самоконтрол в стремежа си да демонс­
трират и доказват независимостта си от семейната
среда. Настъпилата бременност за част от моми­
четата е форма на зрялост, но повечето осъзнават
на по-късен етан, че бременността прибързано и
невъзвратимо променя живота им в друга посока.
Настъпилата бременност за тях става стартов мо­
мент на низ от провали:
Стадни на късно адолесцентство (IS - 20 г.).
1ова са момичета, които могат да отговарят за по­
стъпките си. Настъпилата бременност в повече­
то случаи е резултат на осъзнато и целенасочено
действие. Често е използвана като средство за си­
гурност - брак, осигуряване на по-добро социал­
но положение (брак със състоятелен партньор) или
задоволяване на сексуални потребности.
Рискове ui настъпване па адолесцентна оремен-
пост.
Дали ранното полово съзряване и настъпили-
ят фертилитет ще доведат до ранна бременност
зависи от много фактори, повечето от социален
характер, други - персонални. Ранното сексуално
съзряване, ранното менархе. занижените социален
и родителски контрол, слабата сексуална култура,
разпространението, употребата и злоупотребата
с наркотици и алкохол, все по-често стават при­
чина за настъпване на бременност в адолесцентна
възраст. Сексуалното насилие е важен фактор за
възникване на адолесцентната бременност. 11 - 20
% от адолесцентните бременности са директен ре­
зултат от изнасилване.
Днес като цяло обществото е толерантно към
самотните майки. За съжаление тези майки в по­
вечето случаи са в по-ниско социално положение,
напускат училище, не завършват своето основно
образование, е което значително намаляват въз­
можностите си за по-нататъшна реализация и
социална интеграция, както за себе си. така и за
своите деца. Едва около 25 % от родените деца от
адолеецентни майки израстват в семейна среда и
са отглеждани и възпитавани от двама родители.
Бременност и раждане в адолесцентна възраст.
Всяка адолесцентна бременност сама по себе
си е рискова бременност. Това се дължи па след­
ните факти:
• Физиологичната незрялост на индивида
в ранното адолесцентство. Момичето се приспо­
собява трудно към изискванията на бременността.
Поради това са по-чести ирееклампенята, иред-
терминното раждане, отклоненията в лактацията
и др.
• Диагнозата на бременността при адо­
лесцентна възраст се подчинява па установените
прийоми в акушерството, но се поставя късно, тъй
като непълнолетните обикновено укриват бремен­
ността си. Посещението при акушер е обикновено
във втората половина или към края на бремен­
ността. поради прогресивно подуване на корема
или ири първите по-силни движения на плода. Но
този начин бременността остава ненаблюдавана и
носи съответните рискове.
• Не се знае дата на последната редов­
на менструация, тъй като често имат нарушения
в установяване ритъма на менструалния цикъл.
Това затруднява определянето срока на бремен­
ността и най-подходящото поведение.
 15. Бременност и раждане при адолеснентна бременност/ 165
• Сексуално трансмисивните инфекции
са по-чести, поради липса на здравна и сексуал­
на култура. Тези инфекции понякога са причина
за появата на патологични състояния по време
на бременността и раждането. Това от своя стра­
на определя и по-лошата прогноза за новородени
плодове от такива бр еменн ост и.
Родилният процес по принцип е сходен с този
при възрастни. Раждането по принцип с е води ва­
гинално. Раждането при адолесцентни бременни
има с л е д ните о с о б е н о с т и :
• По-често са пр ежд евременн ит е раждания
поради ранно започване па маточни контракции
или изтичане на околоплодпите води в резултат
на възходяща инфекция;
• По-честа е падвиофеталпата д испроп ор­
ция - тазът е недоразвит о щ е и тазовите кости
през пубертета растат по-бавно;
• По-често с е налага употребата на медика­
менти, с цел овладяване на психоемоциопалната
възбуда и по-интензивната родилна д е й н о с т ;
• По-често е у д ъ л ж е н първият период на
раждането;
• По-често с е налага стимулация на родил­
ния процес.
При адолесцентни са наблюдава висока често­
та па перинаталната детска смъртност. Като по­
следица от недоносеността, тези деца остават с о ­
циален проблем. В по-късните етапи от живота си
т е имат по-често проблеми в своето нервно-пси­
хическо развитие, по-често се срешат епилепсии
в детска възраст, умствена изостаналост, Д Ц П ,
сензорна недостатъчност.
Усложненията по време на бременността и раж­
дането са и една от водещите причини за мортали-
тета при майки м е ж д у 1 5 - 19-годишна възраст.
Профилактика на адолесцеитиата бременност.
Съществуват много фактори, които могат да
намалят риска от настъпване на адолесцентна
бременност. Известно е, че деца които растат в
здрава семейна среда, отглеждани и от двамата
си родители, нямат необоснована ранна сексуал­
на активност. Религията, о с о б е н о християнството,
има своето място в решаването на този проблем.
В семейства, в които с е почитат и спазват кано­
ните децата обикновено отлагат началото на своя
сексуален живот за по-късна възраст. Момичета и
момчета, които имат добри взаимоотнощения със
своите родители и дискутират свободно с тях те­
мата за своето сексуално съзряване, са в състоя-
ние да отложат началото на своя сексуален живот
д о момента, в който с е чувстват достатъчно зрели
и правят по-добър избор за начина и формата на
своята кон I рацепция.
166 / II част. Бременност с повишен риск
16. БРЕМЕННОСТ И Р А Ж Д А Н Е
НРИ ВИСОК М У Л Т И Н А Р И Т Е Т
А. Димитров
Определение. За висок мултинаритет се гово­
ри когато жената има 5 или повече предхождащи
раждания. В англосаксонската литература терми­
нът е Grand-multipara.
Честотата на този вид бременност варира в
широки граници от 1 % до 10 %, което зависи от
етнически, религиозни, географски и социално-
икономически фактори. Високият мултинаритет
се асоциира с напреднала възраст (над 35 години),
хипертония, генитални и екстрагенитални забо­
лявания, които могат да усложнят протичането на
бременността и раждането.
Изменения н г е н и т а л и и т е « резултат на
висок м у л т и н а р и т е т След прекарано раждане
на мястото на плацентата се появяват тъканнп
промени, паподобяваши цикатрикс. Ii резултат
на това маточният ендометриум е непълпоценен
па редица места. В тези участъци маточната сте­
па по-лесно изтънява и рискът от руптура при
последващо раждане се увеличава. Напоследък
се увеличават случаите на висок мултинаритет с
раждания чрез Цезарови сечения. При тях рискът
от дефект па оперативния цикатрикс па матката
е висок. Различните оперативни интервенции но
време на предхождащите раждания, като ману-
алпи и инструментални ревизии на матката, раз­
късвания от оперативни раждания или серклажи
могат да променят анатомията и функционалните
възможности на мекия родилен капал.
Протичане на бременността Бременността
на жени с висок наритет е рискова. Очакваните
усложнения са неправилни положения па плода
поради намален тонус на матката, по-честа пла-
центарпа патология (placenta praevia, abruptio
placentae) и усложнения във връзка с придружава­
щи бременността заболявания на майката.
Р а ж д а н е при висок мултинаритет. Раждане­
то обикновено настъпва спонтанно. Ако се нала­
га индукция, то тя се прави много внимателно,
с малки начални дози на инфузията с окситоцин
и задължително под монитореп контрол. Актив­
ната фаза па първия период протича нормално, а
втория период е скъсен. В началото главата стои
ирилегнала, както при мултипарите и слиза бързо
след достигане па пълно разкритие, поради релак­
сирания мек родилен канал. Особено внимание
трябва да се отдели на вида па предлежанието, тъй
като то е нестабилно до ангажиране на предлежа-
щата част.
Плацентарният период протича по-често с ус­
ложнения. Сепарирането на плацентата е забавено
или непълно, поради слабия тонус на матката. В
резултат на последното кръвозаг убата е по-голяма
в сравнение с първескини или жени с нисък на­
ритет. По-често се налагат мануална или инстру­
ментална ревизия на матката поради задържани
плапентарни части или placenta accrete. Големите
разкъсвания на мекия родилен канал са по-редки,
в сравнение с бременни с писък наритет.
При висок мултинаритет са увеличени риско­
вете от оперативни раждания - Цезарово сечение
поради неправилни предлежания и оперативни
вагинални намеси - форцепс, вакуум поради ро­
дилната слабост. При бурна родилна дейност или
при хиперстимулпрана с окситоцин има риск от
руптура на матката.

17. П Р О Ф Е С И О Н А Л Н И ВРЕДНОСТИ
И БРЕМЕННОСТ
В. Димитрова
Фактори иа околната среди
Всяко химическо вещество и фактор на околна­
та срела трябва ла се разглежла като нотенннален
тератоген нри онределени условия. От друга стра­
на, за твърде малко екзогенни фактори тератоген-
ността е доказана от гледна точка на основните
принципи на тератологията.
Допуска се и е доказано, че високите темпера­
тури в периода на органогенезата са тератоген ни.
Пе е напълно ясно въздействието на електромаг­
нитните полета от видеомонитори. Епизодични
пътувания през бременността не крият тератоге-
нен риск.
Бременните трябва да избягват продължител­
ното седене, поради повишения риск от венозни
тромбози и тромбоемболизъм. Допуска се шофи­
ране не повече от 6 часа на ден, като на всеки 2
часа се спира и се нравят 10-минутни почивки с
раздвижване и ходене. Когато се налага продъл­
жително седене (в автомобил или самолет), могат
да се използват еластични чорапи. При пътуване
в автомобил винаги трябва да се използва пред­
пазен колан, който нри напреднала бременност се
фиксира под корема.
Някои инфекциозни причинители, като виру­
сите на рубеолата, на варицелата и цитомегало-
вирусната инфекция, както и Toxoplasma gondii
също са тератогенни. За друг и инфекции (herpes
simplex virus - тип 2 и Parvovirus В 19) н я м а доста­
тъчно данни в тази насока.
И р оф е с и о и и. Iп и в р е дн о с т и
Много често нри планирана или вече възник­
нала бременност жените поставят въпроси дали
професионалната среда, в която работят, крие ри­
скове за плода.
Доказването на вредното въздействие на фак­
тори от професионалната среда е особено трудно.
Причина за това са недостатъците па епидемиоло­
гичните проучвания нри хора, на експериментал­
ните изследвания при животни и на екологичните
анализи. Липсва също готовност от страна на ра­
ботодателите и големите компании-нроизводите-
.ти да съдействат за провеждане на изследвания
но отношение иа потенциалните професионални
вредност и.
Хипоксията, на която са изложени работещите
като стюардеси нри чести, продължителни полети
на голяма височина, може да доведе д о повишен
риск от вродени сърдечни малформации на плода.
Може да се обобщи, че повечето жени са в със­
17. Професионални вредности и бременност / 167
тояние да извършват обичайната си професионал­
на работа през бременността. Трябва да се избягва
прекомерно тежката физическа работа и вдигане­
то на тежки предмети. Бременните трябва да бъ­
дат посъветвани да преустановяват всякакъв внд
дейност, която води до физически дискомфорт.
При професии включващи интензивна физиче­
ска активност, продължително изправено стоене
на крака, работа е промишлени машини или въз­
действие на неблагоприятни фактори на средата,
трябва ла бъдат направени съответните промени,
за да се избегнат вредните въздействия. Това се
осъществява но начин, съобразен с действащото
трудово законодателство. В нашия Кодекс на т ру­
да са предвидени специални нрава и защити за
бременните. Те имат право на отпуск за явяване на
медицински преглед, а също и на трудоустроява­
не. Забранено е полагането на нощен и извънреден
груд, възлагането на недопустими за бременни
дейности, командироването. Ако професионална­
та среда е свързана е вредни фактори, се налага
промяна.
\ и м и ч и и нредности
В литературата като тератогенни се посочват:
2,4.5-т рихлорфеноксиоцет пата киселина, полих-
лорираните бифенили (PCBs), оловото, кадмият,
арсенът, пестицидите, хербицидите, хормоните
използвани във ветеринарната практика, индус­
триалните замърсители. В известни от историята
случаи е промишлени аварии, предизвикали еко-
катастрофи в околната среда, са се отделяли голе­
ми количества химически вещества. Тези дози са
били високо токсични и за възрастните индивиди,
ресн. самите бременни.
И о u u i u ра щ а р а д u а ц u и
Рентгеновите и гама-лъчите предизвикват би­
ологични и генетични дефекти нри човешките
тъкани. Ефектът зависи от дозата, продължител­
ността на облъчване и от това на кой етап от ин-
т раутеринното развитие е осъществено въздейст­
вието. През преимплантационния период (0 - 14
дни) и непосредствено след имплантацията (14 —
21 дни) радиацията действа но закона „всичко или
нищо". Въздействия между 3 и 9-та седмица могат
да доведат до разнообразни вродени аномалии и
до тежка ретардация.
Радиационните рискове за плода. Те могат да
бъдат обобщени в няколко насоки:
168/11 част. Бременност с повишен риск
• Риск о т аномалии и умс твено изостава­
не. Рискът за вродени аномалии/малформании не
нараства значимо ири диагностично облъчване.
Възможно е да се наблюдава понижен 1Q. ЦНС е
особено чувствителна към радиационни въздейст­
вия в периода 8 - 2 5 г.с. Ако облъчването стане в
този период, всеки 1 Gy понижава IQ с около 30
пункта. Може да се стигне до нарушения в нерв­
но-психическото развитие и до поведенчески про­
мени в по-късния живот.
Средните радиационни дози, на които е изло­
жен плодът ири различните диагностични изслед­
вания, варират значително. Мри рентгенография
на белия д р о б те са 0.01 mGy, а ири графии в ня­
колко проекции иа гръбначния стълб в л у м б о - с а -
кралиата област са до 7.5 mGy. При компютърна
томография (КТ) на бременната дозата за плода
варира от 3.6 mGy (ири изследване на черен д р о б )
до 89 m Gy (ири изследване на малък таз).
• Риск о т нарушен р а с т е ж и смърт. Експо­
зиция през феталния период (9 - 40 г.с.) може да
доведе д о ретардация. Пример за това е а т о м н и я т
взрив в Хирошима. Д и а г н о с т и ч н и т е облъчвания
най-вероятно не водят д о увеличена честота на
ПУРИ или перинатален морталитет.
• Риск о т злокачествени неоплазми. Про­
учване в С А Щ анализира коефициент на допъл­
нителния абсолютен риск (excessive absolute risk
coefficient) за развитие на рак йод 15-годишна
възраст след прекарано интраутеринно нискодо-
зово диагностично облъчване. Рискът е 0.006 % за
mGy - ири облъчените по време на бременността,
а при експозиция непосредствено след р а ж д а н е т о
той е 0.0018 % за mGy. Други проучвания също не
доказват значимо повишен риск за злокачествени
заболявания в детството.
• Риск от наследствени заболявания. Опи­
тът от Чернобил, Х и р о ш и м а и Нагасаки не показва
допълнителен риск от наследствени заболявания.
При облъчване на мъжки индивиди са възможни
но-чести генетични увреди на сперматозоидите,
респ. на потомството. Поради това се препоръч­
ва отлагане иа репродуктивните планове с поне 6
месеца. Ако предстои лъчелечение се препоръчва
съхраняване на сперма в спермални банки.
Лъчетерапия по време на концепцията и в пър­
ви и втори триместър на бременността
Радио/лъчеIсрания Iа е противопоказана но
време на бременност. При някои специфични кли­
нични ситуации са допустими изключения от това
нравило.
При злокачествени заболявания по време на
бременността, като рак на маточната шийка и
гърдата, Ходжкинов лимфом, меланом и др. лъ-
челечението е интегрална част от терапевтичния
подход. При подходящо екраниране, експозицията
на плода може ла бъде намалена с 50 %. Във всеки
случай решението относно такъв вил терапия по
време на бременност изисква мултидисциплина­
рен подход. Па пациентката трябва да се разяснят
подробно съществуващите рискове за нейното
здраве и за здравето на илода/новороденото ири
ра зл ич нит е терапевтични стратегии.
Н у к л е а р н а м е д и ц и н а . Част о т р а д и о н у к л е о -
т и д и т е , и з п о л з в а н и в м е д и ц и н а т а , като на при­
мер т е \ н е ц и й - 9 9 , и м а т кратък период на полу­
р а з п а д и не п р е м и н а в а т през плацентата. С л е д о ­
вателно т е б и х а могли да б ъ д а т използвани при
бременни.
Използването на радиоизотопи при бременни е
противопоказано. В случаи с експозиция на плода
на дози над 150 mGy между 2 и 15 г.с. се обсъж­
да терапевтичен аборт. Експозиция на плода под
50 mG y е свързана с минима л ни рискове и не оп­
равдава прекъсване на бременността поради тази
единствена причина. Дози между 50 и 150 mGy из­
исква! по-задълбочеиа преценка.

ЧАСТ III. ПАТОЛОГИЯ НА БРЕМЕННОСТТА
18. П О В Р Ъ Щ А Н Е П Р Е З Р А Н Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т
Cm. Иванов
Чувството за гадене и повръщане е толкова чес­
то срещано състояние в ранна бременност, че голя­
ма част от пациентките го възприемат като нормал­
но и неизбежно. Закъснението на менструацията,
придружено от 1адене и повръщане се възприема
от жената като ранни симптоми на бременността.
Проблемът има и социално-икономически ас­
пект - голяма част от работещите жени изпитват
затруднения на работните си места в изпълнение
на служебните си а н г а ж и м е н т и , со ц и алн и т е кон­
такти. като това дава отражение дори и върху ико-
ном ическ и нока зат ел и.
Честоти Някои проучвания показват, че око­
ло 50 - 90 % от бременните жени имат гадене и
повръщане. Тези симптоми обикновено започват
около 6 - 7 с е дми ц а на бременността, пикът им е
около 10 - 12 седмица и в повечето случаи оттну-
м я в а т д о към 16 седмица. При 1 до 1 0 % от бремен­
ните може да продължи до 20 22 седмина. Сред­
ната продължителност на повръщането е около
35 дни. По-често се среща при жени бременни за
първи път, в по-млада възраст, мри многоплодна
бременност, при mola hydatidosa, полихидрампи-
он, нри жени с по-нестабилно психично състояние
и лабилност на вегетативната нервна система.
Етиология: В стари учебници проявите на
гадене и повръщане погрешно са били описвани
като „ранни токсикози на бременността", поради
сходните натофизиологични промени в органите
като нри интоксикация. Това определение е но-
I решно, тъй като не е открит токсин или нризнами
на интоксикация.
Етиологията на тези прояви е все още неуточ­
нена, като съществуват няколко теории. С чига се,
че необходимо условие е наличието на плацента.
Поради това една от най-вероятните причини за
гаденето и повръщането нри ранна бременност
са промените в нивата на човешкия хорионгона-
дотронен хормон (ЧХ1 ). Изследванията показват
висока концентрация на ЧХ1 в кръвта и урината
на жени, кои го имат гадене и повръщане. Гова
обяснява по-голямата честота на симптома нри
многоплодна и i роздовидна бременност. О т ;ipyiü
18. Повръщане мри бременните / 169
страна липсва корелация между нивата на ЧХГ и
тежестта на проявите в някои случаи, което насоч­
ва към ролята и на други етиологични причини.
Някои проучвания свързват високите нива на
естрадиол с тежестта на гаденето и повръщането
мри бременни пациентки. Прогестеронът също е
във високи концентрации нрез първия триместър
и намалява акт ивността на гладката мускулатура,
което е свързано с проявата на симптомите. Висо­
ките стойности на Ч Х Г предизвикват и мреходен
хипертиреоидизъм чрез физиологично стимули­
ране на TSll рецептори, повишение на свободния
тироксин (Т4) и дискретно потискане на TSH. без
клинични данни за хинертиреоидизъм, циркули­
ращи антитела или увеличение на щитовидната
жлеза. О т друга страна, гаденето и повръщането
не са симптоми на хипертиреоидизма. Счита се,
че и хипофупкция на надбъбреците и неадекватна
адренокорт икотропна стимулация имат отноше­
ние към повръщането нри бременни.
Във всички тези теории се подкрепя тезата, че
хормоналните промени в организма по време на
бременност играят роля за възникването на това
състояние. Ако жената е бременна за първи нът,
тези промени се усещат по-осезаемо.
Психичното състояние на бременната играе
огромна роля нри тези състояния. Повишената
нервна възбуди мост, лабилното психично състоя­
ние. отрицателното отношение към бременността
подпомагат възникването на това състояние.
Съществува и теория че това може би е еволю­
ционно развит протективен м е х а н и з ъ м - д а предпаз­
ва бременната жена и ембриона в този срок на бре­
менността от потенциално токсични съставки или
патогенни микроорганизми в храните, чийто ефект
би бил заплашваш ембриогенезата. Това се подкрепя
от проучвания, чс жените които повръщат имат по-
малка честота на аборти и мъртвораждания.
К л и и и ч и и форми'. Според степента на изразе-
ност на симптомите, т яхната честота, както и сте-
пента на увреждане на органите и системите на
жената, повръщанията нри бременните биват ня­
колко форми: vomitus matutinus gravidarum, emesis
170 /III част.Патология на бременността
gravidarum и hyperemesis gravidarum. Общите ха­
рактеристики между тях са: появяват се но вре­
ме на бременност и изчезват след прекъсването й;
ио-тежките форми се развиват иостененно от по­
лските; по-често са при първескини, многонлодна
бременност, гроздовидна бременност; патологич­
ните промени засягат предимно паренхимните ор­
гани, както и засягане на биохимичното равнове­
сие на бременната.
\ omit us matutinus gravidarum - сутрешно повръ­
щане иа бременните
Общото състояние на бременната не е наруше­
но. най-често е еднократно слузно-воднисто, нео-
билно повръщане сутрин на гладно след ставане.
Апетитът нс е нарушен, няма промяна в храненето
и най-често симптомите отшумяват без нужда от
лечение. Няма намаление в теглото, липсва кето-
нурия и промяна в електролитния баланс. Тази
форма се приема за физиологична и е съвместима
с нормалното протичане на бременността.
Лечение не е необходимо. Бременната се съвет­
ва преди ставане да приема оскъдно количество
недразнеща храна.
Emesis gravidarum - това е по-тежка форма,
появява се след нахранване, обикновено продъл­
жава през целия ден. Повръщането става без ви­
дима причина, I - 2 часа след прием на храна.
Бременната е с намален апетит и телесната маса
леко намалява, но състоянието остава добро. При
изследване на кръв и урина няма промени в пока­
зателите.
Лечението е основно диетично. Препоръчва се
прием иа лека недразнеща храна, на малки порции
през 2 - 3 часа. избягване на неприятни миризми,
почивка в следобедните часове, разходки на чист
въздух и и ри повишена нервна възбудимост-леки
седативни средства. Намаляването на отрицател­
ните емоции също има положителен ефект. Меди­
каментозното лечение включва общо успокоява­
щи. витамини, соли и микроелементи. По прецен­
ка може да се направят интравенозни вливания на
гл и кози и разтвори, както и антиеметични препа­
рати. Degan, vit. В complex.
Hyperemesis gra vidarum
Повръщанията са 15 - 20 пъти дневно, незави­
симо от времето на приемане на храна. Общото
състояние на жената е увредено, намален е апети­
тът, има спадане на тегло. Това е тежка прог ре­
сираща форма па гадене и повръщане, предимно
с гастроинтестинални прояви, по в допълнение
може да бъде придружена и от хиперсаливация,
чувство за слабост и замаяност. Срещат се и на­
рушения в съня, повишено обоняние, намаляване
чувствителността па вкусовия анализатор, депре­
сия, нервност, възбудимост, промени в настроени­
ето и намалена концентрация. От изключително
значение е снемането па анамнеза, която да по­
твърди че няма придружаващо заболяване па гас-
троинтестипалпия тракт от ендокринен, бъбречен
произход или от централната нервна система.
Етиология: Етиологичните фактори бяха
разгледани по-горе, но е важно да се отбеле­
жат рисковите фактори - предишна бременност
с hyperemesis gravidarum, високо телесно тегло,
многонлодна бременност, трофобластна болест,
първа бременност, по-млада възраст. Жените-пу-
шачки по-рядко страдат от гадене и повръщане,
както и бременните в по-напреднала възраст.
Патогенеза: Непрекъснатото повръщане пре­
дизвиква силна дехидратация, хиповолемия, хемо-
копцепграция, намаляване па екстрацелуларпите
течности, разстройство па електролитния баланс,
загуба па тегло, повишен хематокрит, повишение
на кръвна урся. пикочната киселина, осмоларите-
та и относителното тегло на урината. Намалява
диурезата и креатиниповия клиръпе, пулсът се
учестява, а артериалното налягане спада. Може
да има повишение па телесната температура. На­
стъпва недостиг на витамини и най-вече от група
В. чийто израз е и невропатията и енцефалопати-
ята па Wernicke. С намаления внос па храна и чрез
бъбречна загуба се изчерпват въглехидратните
резерви и се стимулира мастната обмяна. След­
ва непълно изгаряне па мастни киселини и кето-
ацидоза от образуваните кетотела (ацетоцетна и
ß-оксимаслена киселина), които се екскретират
чрез урината - кетонурия и ацетонурия. Смуща­
ва се и обмяната на протеините - от намаления
внос с храната, албуминурията и увреждането на
чернодробната функция. Поради намаления внос
па електролити, нарушения метаболизъм и обил­
ните повръщания настъпва метаболитна алкалоза
загуба на калий и натрий, както и хлор и солна
киселина, по често пъти може да премине в мета­
болитна ацидоза поради наличието на кетотела в
кръвта. Загубата па калий предизвиква хипокали-
смичпа нефропатия, с неспособност па бъбреците
да концентрират урина. Появява се тежка албуми-
пурия с белтъчни цилиндри, хематурия. глико-
зурия с изостенуричпа полиурия. Може да има и
Е КГ промени от хипокалиемията. Недостигът па
фолисва киселина може да доведе до хипохромна
или макроцитна анемия, а недостигът на вита­
мини от група В - до неврити и енцефалопатия.
Уврежда се чернодробната функция повишени
трансаминазни ензими, хипоалбуминемия и хи-
попротеинемия, мастна инфилтрация на черния
дроб и остра чернодробна некроза.
Патоанатомична находка: Промените в па-
ренхимните органи са с дегенеративен произход.
Най-вече се засягат бъбреците и черният дроб. из­
мененията са от мастна инфилтрация до некроза.
Откриват се петехиални кръвоизливи в ретината,
лигавицата па хранопровода, стомаха и ЦНС. В
мозъка се установява и миелинна дегенерация на
мозъчните стволове.
Клинична картина: Заболяването протича в

три отадия:
I стадий: повръщане 10 - 20 пъти дневно, почти
непрекъснато и без връзка с хранене. Повърнатите
материи съдържат стомашен сок и храна, по-късно
слуз. жлъчен сок и хематинни материи. Има бърза
загуба на тегло (200 - 300 грама дневно). Бремен­
ната е отпаднала. Появяват се първи симптоми на
бъбречно увреждане - о ли г у р и я и тежка обсти-
пация. О т лабораторните изследвания се открива
повишен хематокрит. намалени електролити, диу-
резата е намалена, с наличие на кетони, белтъчни
цилиндри и а л б у м и н у р и я .
II стадий: ексикацията се засилва. Появяват се
симптоми от страна на сърдечпо-съдовата система
ускорен пулс до 120 - 140 уд./min, понижено артери­
ално налягане, поява на аритмии. Телесната темпе­
ратура е повишена, кожата е с намален т у prop, хлът­
нали очи, напукани устни, ацетонов дъх на устата и
лек субиктер. Урината става тъмна. Параклиниката
показва освен признаците, упоменати по-горе, и по­
вишени билирубин, АлАТ и АсАТ. О т уринния ана­
лиз се открива гликозурия, хематурия. апетонурия
и повишен уробилипоген и билирубин.
III стадий: това е с тад и й на неврологични про­
яви. Жената е отпусната и изтощена, със суха и
тъмна кожа. често със субиктер или изразен ик-
тер. Урината е тъмна, с прогресираща олигурия.
Появява се диспнея и болки в мускулите, както и
по хода на големите нерви - пол иневрит, зони на
кожна анестезия, парестезии, парези и парализи
на долните крайници, често и па сфинктерите на
тазовите резервоари. О б и л н и т е повръщания могат
да доведат до руптура на хранопровода или пер­
форация, пневмомедиастинум. Може ла се д о с п п -
не д о делириум, х а л ю ц и н а ц и и и смърт. Тези теж­
ки форми днес почти не се срещат.
Диагноза. Тя се поставя въз основа на клиниката
и някои лабораторни данни. Важни са жизнените
показатели - артериално налягане, пулс и темпера­
тура. промени в теглото, т у pi ора на кожа и л т ави-
пи, психично състояние, неврологичен статус.
От лабораторните показатели най-важните са;
• Анализ на урина за кетонурия и специ­
фично тегло - кетоните могат д а доведат до увре­
ди на феталиото развитие, а високото специфично
тегло е белег за дехидратация.
• Серумни електролити - калий, натрий,
хлор, оценка на обема на циркулиращата кръв.
• Хематокрит - важен показател за дехид-
ратацията и намалението на обема па циркулира­
щата кръв.
• Чернодробни ензими и билирубин - по­
вишените трансаминази се появяват в около 50 %
от пациентките с хиперемезис, стойностите им с е
нормализират след овладяване па симптоматика­
та. C m нификантно повишени може да са снзими-
ге при съпътстващо чернодробно заболяване.
ü Амилггза и л и п а з а амилазните иива с е
повишават при 10 % о т бременните, като в ком­
бинация с концентрацията на л и п а з а i a може д а с е
18. Повръщане при бременните / 171
разграничи от остър нанкреатит.
• Стерилна уринна посявка: инфекциите на
уринарния тракт са чести при бременни и може да
се съпътстват с подобна симптоматика от гадене и
повръщане.
О т методите за образна диагностика трябва да
се спомене и ултразвуково изследване за изключ­
ване на трофобластна болест или многоплодна
бременност.
Диференциална диагноза: В диференциално-
диагностичен план трябва да се разгледат остър
апандисит, диабетна кетоацидоза, жлъчно-черно-
дробно заболяване, гастро-езофагеална рефлук-
сна болест, хепатит, хипертиреоидизъм, нефро-
литиаза или друго бъбречно заболяване, остър
нанкреатит, язвена болест, тумори на централната
нервна система, мигрена, нарушения на вестибу­
ларния апарат или хранителни разстройства, как­
т о и преекламисия, чиито симптоми могат да бъ­
дат придружавани от подобна клиника.
Лечение: При hyperemesis gravidarum е необ­
ходима незабавна хоспитализация и покой. Пър­
воначалните I рижи са консервативни и включват
психолог ично успокоение, диетични препоръки и
подкрепа. Сред неотложните мерки са:
Ü Борба с гладуването и промяна в обмяната
на веществата - вливане на гликозни и левулозни
разтвори 10 % с добавен инсулин;
ü Борба с дехидратация ia и електролитния
дисбаланс интравенозно вливане на физиологи­
чен разтвор. Sol. Ringer, Hemodex до 2000 - 3000
ml дневно, корекция на стойностите на калий в
границите на нормата;
D Корекция на дефицит на витамини С и от
група В;
• Антиеметична терапия - Marophen,
Degan, Cerucal, Torecan, Antiallersin 25mg/ml amp.
Chlora/ine/Chlorpromazine, както и антихистами-
ни и антиацидни - Q u a m a t e l / / .
Ü Корекция на анемичния синдром - желез­
ни препарати и фолиева киселина;
Ü Борба с психо-иеврозата и вегетативната
невроза - изолация от други болни, психическо
тонизиране, осигуряване на спокойствие, натриев
бромат ами. 10%;
• Субкутайно приложение на атропин за на­
маляване на хиперсаливацията;
• При възможност за хранене - диетичен ре­
жим приемане на храна на малки порции, лека,
нетлъста и лесносмилаема.
Прогноза: Прогнозата е благоприятна при ранна
диагноза и лечение. Прогностично неблагоприятни
са появата на иктер и субиктер, както и промените
в сърдечно-съдовата система, трайна хипертермия,
олигурия и церебрални прояви. При неповлияване от
лечението и персистиране на албуминурия и симпто­
ми на бъбречна недостатъчност, неврологична сим­
птоматика, иктер, хипертермия и тахикардия, начал­
ни психотични прояви бременността се прекъсва по
медицински индикации, в интерес на майката.
172/111 част.Патология на бременността
19. П Р Е Д И З В И К А Н А О Т Б Р Е М Е Н Н О С Т Т А
ХИПЕРТОНИЯ
(Cm. Иванов)
Хипертензивните състояния са едни от най-
честите усложнения на бременността. По клинич­
на изява варират в широки граници, а нри тежки­
те форми и участват във формирането на т. нар.
„смъртоносна триада", заедно с хеморагиите и ин­
фекциите. които са отговорни за значителна част
от майчината заболеваемост и смъртност.
Термин ( й о г и и
В миналото това усложнение се е означава­
ло като „токсикоза на бременността", тъй като
се е предполагало, че но време на бременността
се отделя някакъв токсин, който уврежда жизне­
новажните органи и системи. Широко известен
факт е, че подобен токсин никога не е откриван
нри бременни жени. Д р у г термин, който се из­
ползва. е „ЕРН-гестози" (от гестоза - отклонение
от нормата, откривано по време па бременността)
и представлява абревиатура от първите букви на
трите основни симптома: Е - едем. Р - протеину-
рия. Н - хипертония. Този термин понастоящем с е
използва все по-рядко. Той не отразява етиология­
та. Освен това не е одобрен о т Световната здравна
организация и множество други асоциации, изу­
чаващи усложненията на бременността. Понасто­
ящем, в съгласие с работната група към National
High Blood Pressure Education Program (NIIBPEP)
(2000) се прие да се използва терминът x u n e p m o -
ния-индуцирана от бременността (Х11Б), който
отразява причинно-следствената връзка между
бременността и тази у н и к а л н а форма на хипер­
тония, проявяваща се само при жени по време па
репродукцията. В това понятие се включват и слу­
чаите, при които се развива хипертония без про-
теинурия.
Епиде.миология
В зависимост о т използваните критерии и ка­
чеството па здравната помощ, хипертензивни със­
тояния се наблюдават в над 15 % (средно 3 - 1 0 %
за развитите страни) от бременните. Заболяването
се среща по-често нри първескини и то па възраст
под 15 години (2.5 пъти) и над 35 години. По-често
се наблюдава при жени с фамилна обремененост
или хипертонично състояние при предишна бре­
менност. Лошите социално-битови условия с ъ щ о
повишават риска.
Честотата на екламнсията е 0.05 % о т бремен­
ностите в САЩ. О т тях 70 % са първескини и 30 %
са мултипари.
Хипертензивните усложнения па бременност­
та са причина за над 40 % от предтермипните раж­
дания и над 15 % от перинаталната детска смърт­
ност (ПДС) в световен мащаб. В България над 8
% от ПДС настъпват в резултат на прееклампсия
или друго хипертонично усложнение на бремен­
ността.
Етиология
Причините, които предразполагат към хипер­
тония или които я предизвикват по време на бре­
менността. или които влошават съществуваща от
преди забременяването хипертония, са все още
неуточнени напълно. Описани са редица рискови
фактори, които могат да предразполагат към поя­
ва и развитие па хипертония по време на бремен­
ността. Такива са:
а. Възраст - жени под 20 години, както и тези
над 35 40 години са е най-голям риск за развитие
на това нарушение, особено при наличие на пред­
шестваща хипертония.
б. Паритет - първата бременност е свързана с
по-висока честота па прееклампсия. вероятно по­
ради първи контакт с хориални въси. но големият
интервал между бременностите също увеличава
риска.
в. Многоплодна бременност - заболяването е
по-често при наличие на разрастване на хориал-
ните елементи, както и при гроздовидна бремен­
ност.
г. Телесна маса - високата телесна маса в на­
чалото на бременността, както и по-високото
систолно и диастолно артериално налягане в на­
чалото па бременността, водят съответно до не-
колкократно увеличаване на риска от развитие на
прееклампсия. За гранична стойност на ВМ1 (ин­
декс на телесна маса) се приема 27. Важни са както
теглото на жената преди концепцията, така и тем­
път па увеличаване на телесната маса но време на
бременността.
д. Тютюнопушене - според немалко съвремен­
ни автори, макар въпросът да е спорен, пушене­
т о намалява риска о т развитие па прееклампсия
при бременните, но за сметка на това увеличава
честотата на т е ж к и т е усложнения, свързани с този
синдром.
е. Генетична предиспозпция. Фамилна анамне­
за за хипертонични усложнения на бременността
при сестрата или майката на бременната води от
четири- до петкратно повишаване па риска о т раз-
 I1). П р е д и з в и к а н а о т б р е м е н н о с т т а х и п е р т о н и я / 173
витие на прееклампсия.
ж. Придружаващи заболявания, като:
• Придобити тромбофил и и - Антифосфо-
липидният синдром е придобито автоимунно
състояние, дефинирано като наличие на лупусен
антикоагулант и/или антикардиолининови анти­
тела. р2-гликопротеин-1 и съпроводено от повта­
рящи се спонтанни аборти.
• Тромбози артериални и венозни, които
се асоциират често с прееклампсия, интраутерин-
на ретардация на плода и отлепване на плацентата.
• Диабетът, предхождащ бременността,
също повишава риска от появата на прееклампсия.
• При бременните с придружаващо бъбреч­
но заболяване рискът от развитие на преекламп­
сия зависи от наличието и степента на бъбречна
недостатъчност и от контрола на артериалното
налягане.
• Артериалната хипертония.
• Хи но- и хипертиреоидизъм.
• Автоимунните системни и някои метабо-
литни заболявания, при които подлежащата съдо­
ва увреда. като резултат от основното заболяване,
се явява фактор улесняващ развитието на типич­
ното за прееклампсия та ендотелно поражение.
з. Социални фактори. Хигиенните навици,
храненето, пълноценното проследяване на бре­
менността и ранното откриване и профилактика
на хипертоничните усложнения са в пряка зави­
симост с честотата на тези състояния. С подобря­
ването на медицинското обслужване и стандарта
на живот достоверно намалява честотата, особено
на тежката форма на хипертония, предизвикана от
бременността прееклампсия и еклампсия.
Въз основа на изброените рискови фактори са
разработени следните теории:
Неадекватен имунен отговор, при който рискът
от появата на прееклампсия би могъл значително
да се увеличи в условия на нарушено образуване
на блокиращи плацентарните антигени антитела.
Ендогенни вазоконстрикторн. Гази теория се
основава на голямо количество клетъчни и серум­
ни вазоактивни вещества, които имат важна роля
за появата на хипертензивните усложнения на
бременността.
Ендотелната увреда — интактният ендотел
има антикоагулантна функция, чието нарушение
може да доведе до проявата на някои от усложне­
нията по време на бременността.
Неадекватната трофобластна инвазия. В ре­
зултат на нея се отделят фактори, водещи до акти­
вация на съдовия ендотел и последваща вътресъ-
дова коагулация.
I енетичната предиспотцня, спомената по-го­
ре се базира на съвременните изследвания, които
недвусмислено доказват наличието на голяма г ру­
па гени. чиито мутации се асоциират със значи-
гелно увеличаване на честотата на прееклампсия-
та у зассм патите жени.
Хранителният режим включва факти, които
сочат че дефицитът на определени вещества в хра­
ненето на бременната може да е причина за пре­
еклампсия.
В последните няколко години все по-често
се обсъжда теорията за двуетапното протичане
на прееклампсията. Според тази теория първата
фаза е намалената плацентарна перфузия и пеус-
пешното съдово ремоделиране, а втората се изра­
зява в клиничната изява на синдрома.
Maiофн зиология
Генерализираният вазоспазьм е основният
патофизиологичен симптом от страна на сърдеч-
но-съдовата система. Вазоспазъм се наблюдава в
съдовете на всички засегнати от прееклампсията
органи. Съдовият спазъм води до повишаване на
съпротивлението на съдовите стени и е в осно­
вата на наблюдаваната артериална хипертония.
Сам по себе си вазоспазъмът има увреждащ ефект
върху съдовата стена. Заедно с въздействието на
ангиотензин 11. тези промени водят до увреда на
ендотела, с навлизане и отлагане на клетъчни еле­
менти и фибриноген в субендотелното простран­
ство. Фибриновите отлагания върху ендотела на
кръвоносните съдове се откриват при по-изразени
форми като прееклампсия и еклампсия. Съдовите
промени, заедно с хипоксията на околните съдове,
довеждат до хеморагия, некрози и други промени
в таргетните органи.
Повишената чувствителност на съдовете към
нресорни агенти, като ангиотензин II, епинефрин
и норепинефрин. Повишената чувствителност към
анг иотензин И се проявява няколко седмици пре­
ди повишението на кръвното налягане. Счита се,
че от особено значение е и снижението нивата на
вазодилататорните субстанции.
Повишеното образуване на вазопресорите ен-
Оотелин и тромбоксан и намалената продукция
на азотен окис и простациклин. имащи вазодила-
тативен ефект, допринасят за развитието па пре­
еклампсия.
Нарушения в крьвосъсирването. При нормал­
но протичаща бременност се наблюдава известно
повишение па стойностите на фибриногена. както
и скъсяване на времето на съсирване (нормално
от 300 до 600 sec). При бременни с хипертензивни
усложнения, особено при по-изразените форми,
покачването на фибриногена е по-голямо, както
е и ускорено съсирването. Като следствие от това
при жени с прееклампсия и еклампсия може да
настъпи и дисиминирано интравазално съсирва­
не (ДПК синдром), като показател за това е пови­
шеното ниво па фибрин-деградационни продукти
(ФДП), едни много чувствителен показател. При
по-нататъшно развитие на усложненията може да
се наблюдава снижение и изчерпване на фибрино­
гена и тромбоцитите, което да доведе дори до хе-
морагии, поради невъзможност за кръвосъсирва-
пе. При началните и леки форми на хипертония по
време на бременност тези промени в коагулацион-
174 / III част.Патология на бременността
ния статус липсват или са минимално изразени,
което води д о заключението, че т е са вторични и
не са първопричина за заболяването.
П ромени те в кръвния обем, които с е наблюда­
ват в хода на една нормално протичаща бремен­
ност (увеличение на кръвния обем с около 1500
ml), липсват при пациентки с хипертония, предиз­
викана от бременността. Затова за адекватността
на лечението при прееклампсия може д а с е съди
по известна хемодилуция и намаление па хема-
токрита, стига да не е резултат от остра кръвоза-
губа или хемолиза, дължаща с е па д р у г а причина.
По-ниски нива н а антиоксидантите в сравне­
ние със здравите бременни жени. С в о б о д н и т е ра­
дикали с е смятат за вероятни индуктори на май­
чината съдова дисфункния, чрез засягане на вазо-
дилататорната, протективнатаи аптиагрегантната
функции па ендотела.
Бъбречната функция с е засяга в голяма степен,
съответно на тежестта на заболяването и може д а
стане водещ симптом. Мри налична хипертония
с е установява хипоперфузия на бъбрека, намале­
ние на гломерулната филтрация и спазъм па аф е -
рентните гломерулни артерии, противоположно
на промените при физиологична бременност. Ус­
тановено е и д и ф у з н о с т е с н е н и е па гломерулните
кръвоносни съдове, което обуславя и понижената
бъбречна филтрация и съответно понижен кли-
рънс на урея. Характерна е азотна задръжка, която
може да прогресира д о о л и г о - и анурия, съпрово­
дена или не от т у б у л н а пекроза.
Засягане на ч е р н о д р о б н а т а функция е налице
при по-изразените форми на заболяването (пре­
еклампсия и еклампсия) и о с о б е н о при HELLP
синдрома, който ще б ъ д е упоменат по-нататък.
Лерипортални кръвоизливи и некрози в перифе­
рията на чернодробните лобули са в основата на
повишението на чернодробните ензими, съпро­
водено понякога и с тромбоцитопения. Сега с е
счита, че засягането на черния д р о б не е з а д ъ л ж и ­
телен симптом в протичането на тази група забо­
лявания. Въпреки това лабораторните и клинич­
ни д а н н и т е за чернодробно нарушение влошават
прогнозата. Като усл ожнени е може да с е наблюда­
ват чернодробни хематоми, които д а руптурират и
доведат д о остра интраперитонеалпа кръвозагуба
с висока смъртност или по-често да с е оформят
като субкапсуларен хематом.
Зрителни смущения и промени в очните д ъ н а
може да съпътстват хипертензивните заболява­
ния но време па бременност. Наблюдава с е оток
на ретината, спазъм (локализиран или генерали­
зиран) на ретиналниге артериоли, кръвоизливи.
Силно изразеният ретинален ангиоспазъм е пока­
зателен за тежките форми на прееклампсия, но е
и утежняващ симптом, независимо от величината
па хипертонията или степента па албуминурия и
отоците. При тежка прееклампсия промените в
очните дъна може да достигнат д о унилатерално
или билатерално отлепване па ретината, което да
има като последствие и трайна загуба на зрението.
Промените в м о з ъ ч н а т а функция с е наблю­
дават по-рядко, отколкото може да се очаква при
о б и л н о т о кръвоснабдяване на мозъчната тъкан.
Засяга с е при тежките форми - прееклампсия и
еклампсия. Електроенцефалографските промени
при екламптичен припадък не са специфични и
може да персистират след отшумяване на клинич­
ната симптоматика.
Засягане на у т е р о п л а ц е нт а р н и я обмен. Пър­
вопричината е вазоспазъм. Промените в резис-
тептпостта на кръвоносните съдове най-адекват-
но може да бъдат проследени чрез доплерово из­
следване. До пле р о в о т о изследване на маточните
артерии при такива жени показва повишение на
индексите на резистентност и пулсативност, което
говори за нарушено кръвоснабдяване на матката и
плацентата, оттам и на плода.
Пашогенеза
Патогенезата па това състояние все още не е
изяснена напълно. Засега с е приема, че водещи
в патогенезата на заболяването са н а р у ш е н а т а
т р о ф о б л а с т н а инвазия в майчините спирални
артерии и невъзможността за формиране на пла-
центарно кръвообращение с ниско съпротивление.
При нормална бременност майчините спирални
артерии претърпяват трансформация от мускулни
артериоли към тънки сакоподобни съдове, с ниско
налягане и скорост па кръвния ток. Тези промени
достигат д о нивото на долната трета на миометри-
ума. При прееклампсия цитотрофобластът инфил­
трира децидуалната част на съдовете, но не пене-
трира в миометриалната част - инвазията спира
на границата децидуа/миометриум. Факторите,
водещи д о нарушения в трофобластната инвазия,
остават не напълно изяснени.
Някои имунологични ф а к т о р и също могат да
бъдат важни в патогенезата на прееклампсията.
Взаимодействието м е ж д у д е ц и д у а л н и т е левкоци­
ти и инвазиращия цитотрофобласт е основен фак­
тор за нормалното плацентарно развитие и може
да бъде нарушен от имунна дезадаптация.
Допълнителни проучвания са правени за роля­
та на фибронектина, хомоцистеина, концентраци­
ята на инхибитора па плазминогеновия активатор
1 (РЛ1-1) и други. Техните нива с е увеличават нрез
бременността, но при прееклампсия са значител­
но по-високи. Промените в липидния статус на
бременните с прееклампсия са подобни на тези
при пациенти с атеросклероза. Нарушенията в ме­
таболизма на линопротеините са основна причи­
на за ендотелна увреда, която може да доведе д о
появата на хипертония и протеинурия. Нивата на
общия холестерол и триглицериди също са по-ви­
соки, в сравнение със здравите бременни.
При нормална бременност има увеличаване
на оксидативния стрес и липидната нероксидаза,
а също така и увеличаване на аптиоксидантната
активност (увеличение на vit С и Е, а също и на

микроелементите-селен и цинк). При бременни с
нреекламнсия има снад на антиоксидантите.
Па практика почти всички системи в тялото на
бременната участват в етиологията на тази група
заболявания, което обяснява и многообразието в
клиничната картина, както и широкия диапазон
на изява.
Патоанашомия
Характерни патоанатомични промени при нре­
екламнсия се наблюдават в плацентарното ложе
седмици преди клиничната изява на синдрома.
Патоанатомите използват термина "плацентарна
васкулопатия", за да опишат натоанатомични-
те промени в плацентата, характеризиращи се с
повърхностна цитотрофобластна инвазия, остра
атероза и тромботични процеси в спиралните ар­
терии или интервилозните пространства, тромбо­
за на феталните плацентарни съдове, инфаркти и
превилозно отлагане на фибрин. Па ултраструк-
турно ниво се наблюдава различна по степен на
изразеност увреда на ендотелните клетки - от
оток д о некроза. Ii резултат се наблюдава стесня­
ване на съдовия лумен или пълната му обструк-
ция от некротични материи.
В бъбрека на жени с хипертензивни усложне­
ния на бременността се наблюдава гломеруларна
ендотелиоза. Появата на тубулна или кортикал-
на некроза обичайно се асоциира с развитието на
остра бъбречна недостатъчност от ренален тии. В
черния дроб може ла се наблюдава нерипортална
хеморагична некроза в периферията на лобулите,
която стои в основата на повишаването на гранса-
миназите при бременни с HELLP синдром. Проме­
ните в другите системи бяха споменати при нато-
физиолог ичните механизми.
Класификации
Правени са многобройни опити за класифи­
кация на хипертоничните състояния по време на
бременността, които с времето са загубили своето
значение. Па настоящия етап е възприета класи­
фикацията на Световната здравна организация и
съвместима с тази на American College of ()bstetrics
and Gynecology (ACO(i) от 1990 година.
I. Хипертония, индуцирана о т бременността
(Pregnancy Induced Hypertension) хипертонията
се развива като последица от бременността и пре­
минава след раждането, със следните форми:
1. Хипертония без протеинурия и патологични
отоци "транзиторпа хипертония".
2. Нреекламнсия (с протеинурия и с/без пато-
ло1 ичпи отоци) умерена и тежка.
3. Еклампсия протеинурия и отоци, придру­
жени с конвулсии.
II. Хипертония влошена о т бременността
(Pregnancy Aggraveted Hypertension) хиперто­
нията е от врешето преди забременяването, но но
време на бременността се влошава. Пма две фор­
ми;
19. Предизвикана о т бременността хипертония / 175
1. Присадена (superimposed) нреекламнсия.
2. Присадена (superimposed) еклампсия.
III. Хронична хипертония (Coinsidental
Hypertension) - хронична форма на хипертония,
която предшества бременността и протича без ус­
ложнения по време на самата бременност и след
раждането.
Клинична симптоматика при хипертония, пре­
дизвикана от бременността
Многообразието в проявата на това заболяване
нрави трудно описанието на типичната симпто­
матика. Поради това по-долу ще бъдат изложени
поотделно клиничните прояви на хипертонията
предизвикана от бременността, в частност нре-
екламнсията, еклампсията и HELLP синдрома, за
да се постигне яснота.
19.1. Транзиторна хипертония
Засяга обичайно бременни за първи път жени,
в по-млада възраст. Нарича се още и геетационна
хипертония, като диагнозата се поставя при реги­
стриране за първи път по време на бременността
на стойности на артериалното налягане пад 140/90
mmHg (отчита се V-и тон на Коротков), по няма
изявени отоци. Този термин се употребява в слу­
чаите. когато не се развива прееклампсия и арте­
риалното налягане се нормализира до 12 седмици
след родоразрешението. Реално такава диагноза
може да се постави едва ностнартално, при лип­
са на симптоми па прееклампсия. В този смисъл
този термин е диагноза на изключване. От голяма
важност е, че тези пациентки може да имат дру­
ги симптоми характерни за прееклампсия, като
главоболие, епигастрална болка или тромбоци-
тонения. което оказва влияние върху поведението
спрямо тях. Трябва да се има предвид, че късната
поява па хипертония, към края на втората полови­
на па бременността и липсата на отоци, не поставя
тези жени в по-нисък риск от развитие на екламп-
тичен гърч, тъй като при около 10 % припадъкът
се появява преди мапифестната изява на отоците.
Това означава, че при поява на повишени стойно­
сти на артериалното налягане и майката, и плодът
са поставени в условия на повишен риск. Проте-
инурията е симптом на влошаване па заболяване­
то и това утежнява прогнозата за пациентката и
фетуса.
19.2. Прееклампсия
Прееклампсията е специфичен и уникален за
бременността синдром па вторично намалена ор-
ганна перфузия поради генерализиран вазосназъм
и ендотелна активация. Честотата й се движи око­
ло 5 - 7 % от бременностите.
176 /III част.Патология на бременността
Основна клиничната симптоматика на хипер­
тонията. предизвикана от бременността остава
триадата: хипертония появяваща се обичайно
след 20 гестационна седмица, е наличие на проте-
инурия и/или генерализирани отоци. Артериално
налягане над 140/90 mmHg (V тон на Коротков)
в две измервания през 4 или 6 часа, с адекватна
по ширина маншета в седнало положение и нро-
теинурия над 300 mg/24 h, са основни критерии
за поставяне на диагноза прееклампсия, като ми­
нималните критерии са хипертония с минимална
протеинурия. Протеинурията е важен симптом и
според някои проучвания при отсъствието и по­
ставянето на диагнозата е дискутабилно. Отоците
не е задължително да са представени в симптома­
тиката. или са различно изразени, но въпреки това
не може да отпаднат от триадата симптоми. Изо­
лираните отоци не влошават перинаталната прог ­
ноза сами по себе си, за разлика от изолираното
повишено артериално налягане, което може ла до­
веде до трикратно повишение па риска от мъртво
раждане.
Тежестта на прееклампсията се оценява според
два основни показателя артериална хипертония
и протеинурия, но има и други фактори, които се
включват (табл. 9):
• Умерена форма на прееклампсия —по кли­
нична картина АН е между 140/90 и 160/110 mmHg
и белтъчната загуба е между 0.3 и 3g /24 h.
• Тежка форма на прееклампсия артери­
ално налягане над 160/110 mmHg и протеинурия
над 5 g в 24-часова урина / WHO/. Тежката форма
на прееклампсия се подразделя допълнително на:
ранна (до 34-та седмица на бременността) и късна
(след 34-та седмица на бременността).
Епигастралните болки, които може да се на­
блюдават при прееклампсия, са резултат от хе-
патоцелуларна некроза, исхемия и оток, който
разтяга капсулата на Glisson. Този характерен но
локализацията симптом често се съпътства от по­
вишени чернодробни ензими. Тромбоцитопенията
е характерна за влошаващото се състояние на за­
боляването и вероятно се причинява от тромбо-
Таблица У. Фактори, определящи тежес тта па прееклампсията
Отклонение У мерен а п реек л а м пси я
Диастолно налягане
Протеинурия
Главоболие
Епигастралпи болки
Олигурия
Конвулсии
Серумен креатинин
Тромбоцитопения
Зрителни смущения
Повишени чернодробни ензими Минимално увеличени
Пнтраутериппа ретардация
Белодробен оток
цитна активация и агрегация и микроангиопатич-
на хемолиза поради генерализирания вазоспазъм.
Разграничаването между умерена и тежка пре­
еклампсия е само условно, тъй като умерената
може да прогресира в тежка много бързо. Условни
са и стойностите на артериалното налягане, тъй
като при наличие на тежкостепенна протеинурия
може да се появи гърчова симптоматика при на­
лягане от 140/85 mmHg. Конвулсиите са обичайно
предшествани от главоболие и зрителни смуще­
ния. като тези симптоми трябва да се считат за за­
страшаващи.
Водеща в клиничните прояви от страна на май­
ката е т.нар. "субективна триада", която включ­
ва главоболие, болка в горния десен квадрант на
корема и зрителни смущения. Появата на което и
да е от тези оплаквания класифицира преекламп­
сията като тежка. Главоболието най-често е тем­
порално, но може да бъде и в тила. Характерно
е неповлияването му от обичайните аналгетипи.
Тежкото, непоносимо главоболие твърде често
предхожда първия екламптичен гърч. Болката в
епигастриума се наблюдава по-рядко. Зрителните
нарушения варират в твърде широки граници - от
замъглено зрение и динлопия до поява на ското-
ми и частична или пълна слепота. Те са израз на
исхемия в темпоралните зони на кората, както и
на оток и хеморагии в ретината. Пълната слепота
се дължи понякога на отлепване на ретината.
Състоянието на плода се проследява чрез ул­
тразвуково изследване на феталния растеж, мо-
ниториране на сърдечната честота на плода и
неинвазивно Доплерово изследване. Получените
резултати се интерпретират в светлината на гес-
тапионната възраст на плода.
Поведение: На хоспитализация подлежат всич­
ки бременни с персистираща или прогресираща
хипертония, както и тези с новопоявила се про­
теинурия. за оценка на състоянието и евентуално
родоразрешение.
и. Родоразрешение. Единственият сигурен ме­
тод за повлияване на прееклампсията е родоразре-
шепието, независимо от срока на бременността.
Теж ка 1 рее км а м нс ия
< 1 1 0 mmHg 110 mmHg или по-високо
1+ 2+ или повече
Липсва Налично
Ли псват Наличии
Липсва Налична
Липсват Налични (еклампсия)
Нормален Увеличен
Липсва Налична
Липсват Налични
Увеличени
Липсва Изразена
Липсва Изразен

В случаите с екстремен прематуритет например,
може да с е опита изчаквателно поведение с цел
извършване на кортикостероидна профилактика
на белодробната зрялост на плода, ако позволява
състоянието на майката. Решението за такова, по­
веление при бременни с прееклампсия зависи о т
няколко основни фактора (тежест на заболяване­
то, зрялост на плода, цервикален статус) и има три
главни цели:
ü прекъсване на бременността с минимална
травма както т майката, така и за плода;
Ü раждане на д е т е , което ше има нормално
постнартално развитие;
• пълно възстановяване на здравословното
състояние иа майката.
Времето и начина на родоразрешение с е опреде­
лят от гестационната възраст на плода, данните о т
мониторния контрол, ултразвуковото и Доплерово-
то изследване на плода, о б щ о т о състояние на май­
ката и повлияването от медикаментозната терапия.
При у м ерена прееклампсия и гестационен срок
след 37 г.с. с е предприема родоразрешение, като
при благоприятен первикален статус с е и н д у ц и р а
раждането. При неблагоприятен такъв може да с е
подготви маточната шийка, д а с е изчака спонтан­
на родова дейност, при постоянно фетално мони-
ториране, режим на легло и внимателно наблюде­
ние състоянието на майката с 4 - 6-кратно отчи­
тане на артериалното налягане и провеждане на
лабораторни изследвания - кръвна картина, нива
на с е р у м н и трансаминази, пикочна киселина, кре-
агинин. При симптоми на влошаване на състояни­
е т о на майката или плода с е преминава към неза­
бавно родоразрешение.
В интервала 34 37 г.с. с е препоръчва очаква­
телно поведение: покой на легло, мониторинг на
майката и плода - кръвно налягане, лабораторни
изследвания (хематокрит, протеинурия, т р о м б о -
цити, пикочна киселина, креатинин, чернодроб­
ни ензими), з а е д н о с модифициран биофизикален
профил. Евентуално може д а с е направи амнио-
центеза за определяне на б е л о д р о б н а зрялост. При
всяко влошаване на съст ояни ет о на майката или
плода с е предизвиква родоразрешение според аку­
шерските условия.
При срок под 34 г.с. очаквателното поведение,
описано по-горе, с е допълва от приложение на
кортикостероиди за акселериране на белодробна­
та зрялост на плода, както и периодично монито­
ри ра не на феталния растеж.
При тежка прееклампсия е а б с о л ю т н о задъл­
жително хоспитализиране и обичайно изисква
родоразрешение в спешен порядък. Прието е след
34 г.с. да с е премине към родоразрешение, с л е д
стабилизиране на о б щ о т о състояние на майката
в рамките на 24 часа и при доказана белодробна
зрялост на плода или да нн и за влошаване състоя­
нието на плода или майката.
Спешно овладяване на високо артериално
налягане може да с е постиг не с приложение на
19. Предизвикана от бременността хипертония / 177
Hydralazine, Labetalol или Nifedipine в подходящи
дозировки. Целта е да се достигнат стойности под
160 m m H g за систолното налягане и под 105 m m H g
за диастолата. Твърде агресивната терапия може
да влоши перфузията на интервилозните прос­
транства и това да влоши феталната оксигенация.
Hydralazine (Nepresol) е периферен вазодилататор,
който може ла с е приложи интравенозно 5 - 1 0 m g
или в постоянна инфузия. Действието му се проя­
вява след около 10 - 2 0 минути. Нифедипин може
да с е прилага перорално в дози 5 - 10 mg и да с е
повтори при необходимост след 2 0 —30 минути.
При тежка прееклампсия м е ж д у 28 и 34 г.с.
може ла с е приложи очаквателно поведение, в
случай че състоянието на бременната е стабил­
но. Прилагат се кортикостероиди за ускоряване
белодробното съзряване на плода. Постоянно с е
мониторира състоянието на плода и майката, на­
значават с е антихипертензивни медикаменти, при
необходимост с е извършва трансфузия на пряс­
но замразена плазма, хуманалбумин. От особена
важност е разясняването на родителите за въз­
можния перинатален изход от бременността. При
всяко влошаване в състоянието на плода или бре­
менната с е извършва родоразрешение спорел аку­
шерските условия.
Под 2S г.с. е необходима консултация с неонато-
лог, с оглед на преживяемостта на плода. Може да
с е приложи консервативно поведение - антихипер-
гензивна терапия, кортикостероидна профилакти­
ка на белодробната зрялост, но всяко влошаване на
статуса на майката или плода изисква незабавно
родоразрешение. Продължителността на очаква­
телното поведение е строго индивидуализирана,
като се отчитат факторите: гестационна възраст,
състояние на майката и на плода. Трябва задължи­
телно да се следи активно състоянието на плода ан-
тепартум с: Non stress test, доплерова вълнова кри­
ва с индекс на резистентност 0.70 за умбиликалната
артерия и над 0.55 за маточните артерии, както и
съотношението систола/диастола (Л/В) с поява на
инпизури в ранната диастолна фаза.
Контраиндикирано е очаквателното поведение
при наличие на фетално страдание, неконтроли­
руема хипертония, белодробен оток. еклампсия,
ДПК-синдром, HELLP-синлром. мозъчен оток.
данни за церебрални или чернодробни кръвоиз­
ливи. При поставяне па диагнозата тежка пре­
еклампсия преди 24 г.с. перинаталната прогноза е
много песимистична.
При жени с прееклампсия и липса на противо­
показания за вагинално раждане този начин на ро-
доразрешение с е предпочита. При необходимост
може да с е използват медикаменти за подготвяне
на маточната шийка и окситоцинова инфузия. По
време на раждането може да с е прилага магнезиев
сулфат, като противогърчова профилактика. Сле­
дят с е нателарни рефлекси и дихателната честота.
Обезболяването на раждането може да е регионал­
но или чрез апликация на спазмолитици и нарко-
178 / 111 част.Патология на бременността
тнчии аналгетицн. При необходимост от Цезарово
сечение един от важните показатели, който трябва
да се съобрази, са тромбоцитите, които е препо­
ръчително да са над 5()()00/ mm 3 , или може да се
наложи трансфузия на тромбоцитсн продукт.
6. Консервативно поведение. Необходимостта
от контрол на повишеното артериално налягане и
превенция на по-тежките усложнения са в основа­
та на изработени терапевтични схеми. Препоръчва
се постелен режим (bed rest) в странично положе­
ние, особено в по-напреднали срокове на бремен­
ността, тъй като това отбременява сърдечносъдо­
вата система и подобрява кръвоснабдяването на
матката. Може да се допълни от леко ограничение
на приема на готварска сол и течности, особено
при генерализирани отоци и симптоми на пови­
шено натоварване на сърцето. Приложението на
нискодозираи аспирин е препоръчително при леки
форми на прееклампсия, но трябва да се избягва
ако предстои родоразрешение в следващите дни.
Магнезиевият сулфат (MgS() 4 .711,()) е един
много често използван медикамент нри лечение
на хипертония по време на бременност. Особено
ефективно е приложението му при прееклампсия
и еклампсия и е един от медикаментите, които
на първо място се обсъждат в лечението на пре-
еклампсията. Приложението му става под формата
на венозна инфузия. Оказва дилатираш ефект вър­
ху артериолите на плацентарното място и снижава
степента на вазосназъм (основният патогенетичен
механизъм на преекламисията), като подобрява
утероплацентарния обмен. От друга страна има
седативеи ефект потиска нервната проводимост
иа централно и периферно ниво, което се явява
профилактика иа екламптичпия припадък. Прило­
жението му има някои странични ефекти, особено
при високи дози - сънливост, чувство за затоп­
ляне, забавена двигателна активност, затруднено
дишане, потискане на пателарните рефлекси. Има
ефект и върху сърдечната дейност на плода - води
до намаление иа вариабилността и реактивността
на плода и удължаване на периодите на сънно със­
тояние (sleeping stage).
Приложението му става във венозна инфузия -
2 ампули Cormagnesin 400 във физиологичен раз­
твор 500 ml. При прояви на предозиране може да
се използва антагонистът му Calcium Gluconicum
10 %, 10 ml. При подобрение в състоянието може
да се премине към перорална употреба на магне­
зиеви препарати.
Повишените стойности иа артериалното наля­
гане изискват и допълнителна антихипертензивна
терапия. Наличният вазосназъм повишава глав­
но диастолното налягане. Лечението на хипер­
тонията по време на бременност е в зависимост
от стойностите на артериалното налягане, прак­
тически се използва границата от 140/90 mmHg
при съпътстваща бъбречна у вреда, или 150/100
mmHg за стартиране па антихипертензивна тера­
пия. Един от широко използваните медикаменти
за лечение на хипертония по време на бременност
е Methyldopa (Dopegyt) - препоръчва се като пър­
ва линия медикамент. Това е централно действащ
а-адренергичен агонист, който блокира вазокон-
стрикторните импулси от вазорегулаторния цен­
тър в продълговатия мозък. Дневните дозировки
са 500 - 2000 mg, разделени на няколко приема.
Седация и постурална хипотония са едни от най-
често срещаните нежелани лекарствени ефекти.
Друг медикамент е Labetalol - al-адренергичен
блокер и неселективен (^-адренер! ичен блокер.
Счита се, че е безопасен за употреба по време на
бременност, няма данни за тератогенен ефект и
преминава през плацентата в много ниски кон-
цеи грации.
Nifedipine е калциев антагонист, който се упо­
требява по време на бременност като токолитик
и за контрол на повишено артериално налягане.
Също е безопасен за приложение при бременни
жени. Обичайната начална доза е 30 mg. като при
необходимост се увеличава до 60 - 90 mg/дневно.
Трябва да се използва с повишено внимание, при
едновременно лечение с магнезиев сулфат, пора­
ди потенциране иа невромускулното блокиране
от магнезия. Сублингвалното му приложение се
асоциира с непредсказуеми серумни нива и трябва
да се избягва.
Други антихипертензивни препарати, из­
ползвани по време иа бременност, са: Atenolol.
Metoprolol, Bisoprolol, Prazosin. Hydralazine,
Clonidine и тиазидни диуретици. Употребата на
инхибиторп иа ангиотензин-конвертиращия ен­
зим (АСЕ-инхибитори) по време на бременност
се асоциира с фетални аномалии като: хипокал-
вария, ренални малформации, анурия и фетална
смърт. Контраиндикирани са по време на бре­
менност. С няколко изключения (furosemide,
hydrochlorothiazide) диуретиците също трябва да
се избягват. Съобщавани са случаи на фетална
брадикардия, интраутеринна ретардация и неона-
тална хипогликемия при такива пациентки.
Антикоагулангната терапия с нискомолекуля-
рен хепарин (Fraxiparine, Clexane) има своето мяс­
то в лечението и превенцията на преекламисията,
поради по-горе упоменатите патофизиологични
механизми, смущаващи коагулацията.
19.3. Е к л а м п с и я
Това е една от най-тежките прояви на пре­
екламисията и се характеризира с поява иа гър­
чове при тези жени, при които не могат да бъдат
обяснени с друга етиология. Гърчовете са с ха­
рактеристика на grand mal. В зависимост от това
дали пристъпите са преди, по време или след раж­
дането, екламисията бива: антепартална, интра-
иартална или постпартална. Постпарталните гър­
чове настъпват най-често в първите 24 часа след
раждането. В редки случаи може и до 10 дни след

раждането.
Status eclampticus е състояние на следващи
един след д р у г екламптични гърчове. Макар и
рядко, изходът м о ж е да е фатален.
Предразполагащи фактори са късното откри­
ване на хипертония предизвикана о т бременност­
та. нерационално и късно лечение. Характерно за
еклампсията е. че на фона на тежка прееклампсия
с е наслагва и мозъчна симптоматика, д ъл жаща
с е на исхемия на дадена област на мозъка. Поч­
ти б е з изключение еклампсията с е п р е д х о ж д а от
прееклампсия. По не е изключено един епилепти­
чен гърч да с е прецени погрешно като еклампти-
чен при ненроследявани бременни. Трябва ла с е
каже, че прееклампсия та и еклампсията о т е т и о ­
логично и патофизиологично е с т е с т в о са един и
същи болестен процес, изразен в различна степен.
Еклампсията е най-крайната и тежка фаза на хи­
пертония. предизвикана о т бременността.
Екламптичният припадък включва четири пе­
риода;
• Начален период чести и къси слаби кон­
тракции на лицева мускулатура, често мигане, по­
вишена подвижност на о ч н и т е ябълки, намалена
реакция на светлина, фибриларни движения на
езика. Трае о т '/г д о 1 min.
• Период на т о н и ч н и конвулсии непод­
вижно тяло. крайниците са контрахирани, краката
са в екстензия, а ръцете - във флексия. пръстите
са свити, очите са фиксирани нагоре, челюстите
са стиснати, езикът е прехапан на много места,
дишането е спряло вследствие иа контрактура на
диафрагмата, л и ц е т о е ливидно, о т устата излиза
слюнка като кръвениста пяна. Този период е с про­
дължителност около 1 5 - 2 0 с е к у н д и .
• Период на клонични конвулсии - те за­
почват от лицевата мускулатура, i римаси, очните
ябълки с е въртят, по-си л н о изразени конвулсии
на горните крайници. Л и ц е т о е мораво и подуто.
Следва дълбока и шумна инспирация и конвулси­
ите спират. Трае от 1 - 3 м и н у т и .
• Период на кома пациентката е в б е з с ъ з ­
нание, д и ш а н е т о с е възстановява, но е неправил­
но, има спазъм на ларинкса. Този период е различ­
но дълъг. Съзнанието с е възвръща. След опреде­
лен период следва нов припадък. Нерядко с е явява
и иктер.
По време на периода с л е д припадъка често те­
лесната температура е повишена д о 39" градуса,
което е от централномозъчен произход. Д и ш а н е т о
е учестено. Друг и прояви са: тежка протеинурия,
намалена д и у р е з а д о анурия, хемоглобинурия.
отоци по цялото тяло, понякога д о тотален х и д -
ропс. Благоприятен прогностичен белег е увсли-
чеггието на диур езата след преминаване на припа­
дъка. Отоците и протеинурия га отзвучават д о 1
седмица, а кръвного налягане с е нормализира д о
2 с е дм и ц и от раждането. Раждането може да запо­
чне спонтанно но време на екламнтичната криза.
Поради повишената о б щ а възбуди мост, водеща д о
19. Предизвикана о т бременността хипертония / 179
повишена маточна активност то може да протече
по-бързо.
По време гга екламптичния припадък плодът е
подложен гга силен стрес поради значително изра­
зената хипоксия. Може да настъпи смърт гга плода
от остра асфиксия. След ггрггстъгг гглодът е с бради-
кардггя г аритмия, често значителни. Тези ггроявгг с е
дължат както гга екламптичния гърч, така и на хро­
ничното увреждане гга гглода от предшестващата
прееклампсия (утероплацеггтарпа недостатъчност).
Възстановяването гга сърдечната честота гга плода е
бавно, обичайна находка са късните децелерапии,
които д о б р е се повлияват от даване на кислород.
Лечението гга еклампсията с е състои в ро-
доразрешение в спешен порядък. За овладява­
не гга гърчовата симптоматика през 1955 година
Pritchard въвежда тераггевтичен режим с магне­
зиев сулфат, който с е състои в болусно ггггтраве-
ггозно натоварване с M g S ( ) r последвано от ггггтер-
митентни интрамускулни апликации или посто­
янна венозна инфузия. Като схема за лечение на
еклампсия с е включва о щ е антихипертензивна
терапия, ограничаване гга вноса гга течности г из­
бягване на д и у р е т и ц и г родоразрешение. Прилага
с е г Diazepam интрамускулно или гггправеггозгго,
за превенция гга повторни гърчове.
Еклампсията често е последица от неправил­
но проследяване г лечение гга прееклампсията,
поради това е трудно определянето гга точна ста­
тистика за честотата гга това заболяване. Може
да с е каже, че случаите гга тежка прееклампсия г
о с о б е н о еклампсия намаляват прогресивно, което
с е дължи гга подобрените г рижи за бременността
още о т най-ранните и етапи.
19.4. H E L L P синдром
Това е по-особена форма гга най-тежките слу­
чаи гга прееклампсия. При този синдром изпъкват
най-отчетливо уврежданията гга чернодробната
функция г кръвосъсирването.
Терминът е съставен от 11 — hemolysis; EL
- elevated liver e n z y m e s (повишени чернодробни
ензими); LP - low platelet count (намален брой гга
тромбоцитите). Хемолизата с е обяснява с нали­
чие гга увредени еритроцити с ненормален елек­
тролитен баланс г намаление гга течността в
е р и т р о ц и т и т е мембрани. Тези промени улесня­
ват нарушението гга целостта гга мембраната при
ггреминаването им ггрез съдове със стеснен лумегг
(вазоспазъм), увреждане гга стената гга кръвонос­
ните съдове, фибринови отлагания върху е н д о -
тела. При тежките форми гга ХПБ покачването
гга чернодробните ензими се среща д о 50 "о. като
степента гга повишаване е в добра корелация със
стойностите гга кръвното наляг ане. От друг а стра­
на, само 10 - 15 % от завършилите летално случаи
с тежка прееклампсия са с повишени чернодробни
ензими. Тромбоцитоненията с е обяснява с разру-
1 8 0 / III част.Патология на бременността
шаването на тромбоцитите в най-малките съдове
с увреден ендотел. Това е най-често срещаното хе-
матологично усложнение нри ХПВ от 7 д о 50 %.
Обичайно с е проявява след 2 0 i.e.
При по-тежките форми на нреекламнсия има
болки в енигастриума, с ирадиация към гърба,
зрителни смущения, гадене, повръщане. Поняко­
га проявите от страна на иреекламнсията, най-ве­
че хипертонията, може да са по-слабо изразени.
HELLP синдромът с е открива нри около 15 % о т
бременните с умерена и тежка форма на нре­
екламнсия. Има по-леки форми па синдрома, които
протичат с епигастрални болки, покачени нива на
чернодробни ензими и данни за повишено интра-
вазално дисеминирано кръвосъсирване, но с леко
покачено артериално налягане и б е з протеинурия.
Лабораторните изследвания са насочени към
изясняване на чернодробната функция и кръвосъ-
сирването. За тромбоцитопепия с е приемат случаи
под 100 0 0 0 / ml. По-важна клинична с т о й н о с т има
не еднократното им изследване, а проследяването
им в динамика.
Повишаването на артериално налягане може да
липсва или да е слабо изразено. Отсъствието на
повишено кръвно налягане може да б ъ д е обясн е но
по следния начин: Бременната може но начало да
е била с по-ниско налягане и нри повишаването
то д а остава все о щ е в границите на нормално­
то. Поради това о с о б е н о важна е анамнезата. А к о
синдромът е открит твърде рано, може ла не са с е
проявили всичките симптоми в пълен мащаб.
Клиничното изследване т р у д н о може да дока­
ж е със с и г у р н о с т наличие на HELLP с и н д р о м а ,
тъй като основните симптоми (хипертония или
протеинурия) могат да са слабо изразени. Д и а г н о ­
зата с е базира п р е д и м н о на точно лабораторно из­
следване на кръвна картина, чернодробни проби,
фактори на кръвосъсирването, търсене па макар и
леко изразен хемолитичен процес. HELLP е твър­
д е сериозно отклонение от нормалното протичане
на бременността, за което най-често не с е мисли,
о с о б е н о при най-леките форми на ХНН.
Нри всички бременни съмнителни за HELLP
синдром трябва да с е и з в ъ р т и изследване на чер­
нодробни ензими и броя на тромбоцитите, както и
хоспитализация в подходящо заведение с интен­
зивен сектор и възможност за клипичпо-лабора-
торна диагностика и д о б ъ р екип о т специалисти.
Основните грижи с е свеждат д о режим на легло
и контрол на артериалното налягане, кръвната
захар, хемостазата и алкално-киселинното рав­
новесие. При тези бременни трябва да с е очаква
развитие на значителна хипогликемия и да има
възможност за коригирането й. Ултразвуковото
изследване на черния д роб, КАТ и Я М Р не дават
сигурни резултати, понякога може да са фалшиво
негативни. Чернодробната биопсия под УЗ кон­
трол може да д а д е нови данни за морфологията на
чернодробната тъкан, но според множество авто­
ри е противопоказана поради често съпътстваща
коагулопатия (опасност от интраперитонеален
кръвоизлив).
При всеки конкретен случай поведението се оп­
ределя от екип от специалисти. Лечението на хи­
пертонията с M g S 0 4 и Hydralazine, последвано от
родоразрешение с Цезарово сечение, се препоръчва
при срок на бременността над 34 г.с. При по-леки
или умерено изразени случаи na HELLP синдром
под 34 г.с. може да се обсъди консервативното лече­
ние и очаквателното поведение в условията на ин­
тензивни грижи в болнична обстановка.
Смущенията в кръвосъсирването трябва да бъ­
дат коригирани с прясно замразена плазма, прели­
ване на тромбоцитна маса и на „топла" кръв. При
фибриноген под 1 g/ml с е прелива и фибриноген.
Кръвопреливане с е налага при около 85 % от б р е -
меппите.
Многообразната клинична картина, патофизи-
ологичпите и патоапатомичните проучвания поз­
воляват да с е приеме хипотезата, че иреекламнси­
ята. HELLP синдромът и ХПБ са е д н о и също забо­
ляване, което с е изявява но различен начин. При
преобладаване па мозъчните увреждания с е раз­
вива клиничната картина на екламптичния при­
падък, при преобладаващо чернодробно уврежда­
не с е проявяват симптомите на HELLP синдром,
при преобладаващо увреждане на бъбрека ХПБ с е
развива в насока на тежка бъбречна недостатъч­
ност. Причината за тези заболявания обаче е една
и съща, макар и не напълно уточнена д о сега.
19.5. Хронична хипертония и хи-
нертония, влошена от бремен­
ността
Хроничната хипертония с е установява при
около 5 % о т всички бременности. Характеризи­
ра с е с анамнеза за високо артериално налягане
преди бременността, увеличение на налягането
но време на първата половина на бременността,
или хипертония която нерсистира повече от 12
с е д м ици след раждането. Правилното снемане на
обстойна анамнеза и преглед е от изключителна
важност при такива пациентки.
Всички хипертензивни нарушения, предхож­
дащи бременността, независимо от етиологията
си, предразполагат към развитие па усложнения
като нреекламнсия или екламнсия. Тези състоя­
ния създават диагностични и терапевтични труд­
ности, ако не са били потвърдени, проследени и
документирани преди бременността. Предпола­
гаеми симптоми за предхождаща хипертония са:
наличие на повишено артериално налягане (140/90
m m H g или повече) преди бременността или пре­
д и 2 0 г. с. (при отсъствие на трофобластна б о ­
лест) или персистираща хипертония дълго време
след раждането. Д р у г и анамнестични данни също
може да са полезни - хипертензивни усложнения

при предхождащи бременности, фамилна анамне­
за за есенциална хипертония.
Хроничната хипертония повишава заболевае­
мостта. без значение дали жената е бременна или
не. При бременни с предхождаща хипертония има
увеличен риск от наслагване на преекламисия в д о
25 %, както и от абрупцио на плацентата, а фету-
сите са по-склонни към развитие на интраутерип-
на ретардация и смърт. Предхождащата хиперто­
ния се влошава обикновено след 24 г. с., като при
наличие на протеинурия се поставя диагнозата
насложена преекла мпси я.
Лечението на хроничната хипертония по вре­
ме на бременност е в зависимост от стойностите
на артериалното налягане. За стартиране на ан-
тихипертензивна терапия практически се използ­
ва границата от 150/100 mmHg, а при анамнеза за
бъбречна увреда - след 140/90 mmHg. Антихипер-
тензивната терапия е както при лечение на пре­
екламисия. Постоянно се следи за проява на симп­
томи на наслагваща се преекламисия, като главо­
болие, зрителни смушения, епигастрални болки,
бързо увеличение на телесното тегло или отоци в
областта на лицето или ръцете.
Прогио (пране.
Огромен набор от биохимични маркери, бази­
рани основно на патологичните и натофизиоло-
гичните механизми на хипертензивните услож­
нения, са изследвани с цел опит за предсказване
появата на преекламисия и прогноза па тежестта
на състоянието. Всички те са с ниска чувствител­
ност поради многообразието в патофизиологич-
ните механизми на хипертензивните усложнения
по време на бременност. В днешно време се правят
проучвания за масов скрининг на това заболяване,
включително и високотехнологични изследвания
като доплерово ултразвуково изследване, но засе­
га няма такива маркери, които с голяма вероят­
ност да предсказват развитието на преекламисия
и другите заболявания от тази i руна.
Напоследък от съществено значение са разра­
ботените софтуерни програми за преекламисия в
първия и втория триместър -т.с. комбинация и ана­
лиз между анамнеза, плапен гарен растежен фактор
(PLGF), плацентарен протеин (РРЛР-А), средно ар­
териално налягане и пулсативен индекс на маточ­
ните артерии. Възможно е прогнозирането на ран­
ната тежка форма на преекламисия да бъде до 85
%, а късната до 60 %. Трябва задължително да се
отчитат и интерпретират и някои други, също така
важни нараклииичии, имунологични, биохимични
и електрофизиологични показатели.
Дългосрочна прогнош. Жените, които разви­
19. Предизвикана от бременността хипертония / 181
ват хипертензия по време на бременността, трябва
да бъдат проследявани непосредствено след раж­
дането, както и в следващите месеци и да бъдат
консултирани с оглед бъдещи бременности, както
и за кардиоваскуларните рискове в последващия
им живот. Колкото по-дълго персистира диагно­
стицирана но време на бременността хипертония
след раждането, толкова по-голям е рискът тя да е
предхождаща хронична хипертония. Колкото по-
рано е диагностицирана преекламисия та. толкова
е по-голям рискът за повторна поява при следваща
бременност, като този риск се покачва при мулти-
пари, сравнено с примипари. Пациентки с ранна
проява на преекламисия е необходимо да бъдат из­
следвани за придружаващи състояния, като тром-
бофилия - нарушение в Factor V Leiden, Protein S,
C дефицит и антифосфолипиден синдром.
Множество изследвания са проведени, за да
се установи дълготрайната прогноза за жените,
развили хипертензивни усложнения по време на
бременността. Заключенията, които може да се
направят, са че кардиоваскуларният риск се по­
вишава с увеличаване броя на бременностите със
съпътстваща или предизвикана от бременността
хипертония. Трябва ла се упомене, че сама по себе
си новопоявила се по време па бременността пре­
екламисия не причинява хронична хипертония.
Превенция.
Множество стратегии са изработвани с цел
превенция на преекламисия. Обичайно те включ­
ват диетични режими и фармакологични опити за
моделиране па патофизиологичните механизми,
които играят важна роля в развитието на ире-
екламнсията. Ьезсолната диета или тази с добавка
на калций не са се оказали достатъчно ефективни.
Една от успешно разработените стратегии за
превенция на преекламисия та е приложението на
ниски дози аспирин, който блокира селективно
тромбоксановия синтез от тромбоцитите и намаля­
ва ендотелпата простациклинова продукция. Счи­
та се, че най-добре изразен ефект има при жени,
носителки па вродени и придобити тромбофилии,
което е един от предразнолагащите фактори за по­
ява на преекламисия. Също има проучвания върху
приложението на ант иоксиданти —витамин Е и С.
Хипертензивните усложнения по време на бре­
менност са изключително важна група заболя­
вания, чието разпознаване, поведение и лечение,
както и ирофилактиране и прогнозиране са пре­
дизвикателство за всеки акушер-гинеколог. Адек­
ватната медицинска помощ и навременните мерки
може да доведат до снижаване на неблагоприятни­
те последици от тези състояния.
182 / 111 част.Патология на бременността
20. АБОРТИ
А. Димитров
20.1. Спонтанен аборт.
Спонтанният аборт е най-честото усложнение
на бременността и е част от по-голямата група,
наречена "неуспешна бременност". Спонтанният
аборт може ла има сериозно психологическо отра­
жение върху семейната двойка, равно на това при
перинатална смърт на плода.
Определение. Под аборт се разбира спонтан­
на или предизвикана експулсия от матката на
плодното яйце преди навършване на 22 г. с. или
достигане на тегло от 600 g. Според приетия у
нас стандарт по акушерство и гинекология това
е и границата между аборт и раждане. Засега но
нормативни документи за аборт се приема плод с
тегло при раждането под 600 g. независимо срока
на бременността. Не се съобразяваме със срока на
бременността, тъй като той може ла не е известен,
самото забременяване може ла настъпи в различен
момент от цикъла, плодът може да е хинотрофи-
чен или макрозомен за срока на бременността, все
неща които крият възможности за различни ин­
терпретации.
Честота Честотата на спонтанните аборти
се движи между 15 % и 20 %. Тази честота не е
много точна, тъй като известна част от ранните
спонтанни аборти протичат като закъсняла и ио-
обилна менструация. Ако към клиничните аборти
добавим и предклиничните или „химични" (до­
казани с позитивиране на човешкия хорион гона-
дотропин, което настъпва слел имплантиране на
оплодената яйцеклетка) честотата достига 50 % от
бременностите. Обикновено 80 % от спонтанните
аборти стават в първото тримесечие на бремен­
ността. слел което честотата значително намаля­
ва. Честотата се увеличава с увеличение паритета
и възрастта на жената.
Патологии. Патологоанатомично при аборт
обикновено се намира кръвоизлив в decidua
basalis и некроза, а понякога и възпалителна ре­
акция в съседните й зони. Така се загубва връзка­
та на плодното яйце с ендометриума и матката го
възприема като чуждо тяло, в резултат на което
се появяват маточни контракции за изхвърляне­
то му. Ако този процес се забави, кръвните коа-
гулуми каисулират плодното яйце и се получава
карнеозна (месоподобна) или „кръвна мола". По­
ради по-продължителното време за образуване на
кръвната мола, плодът е значително обезобразен.
При разрязването на молата се вижда околоплодна
течност с мъртвия плод в нея.
При ранните аборти понякога не се намира
плод или ембрион и това състояние се нарича
„кухо яйце" или „blighted ovum". От ранните аб­
о р т това е най-честата патологоанатомична на­
ходка.
При кръвна мола и кухо яйце е важно матери­
алът да се изпрати за хистологично изследване,
за да се установи действителна бременност чрез
наличие на плацентарни въси и хорион. Това е не­
обходимо за разграничаване от други патологии,
когато при закъснение на менструацията се из­
хвърля хинерIрофичен ендометриум, приличащ
на хориална тъкан.
При късните аборти, ако абортът е задържан
плодът се мацерира. При мацерация кожата на
плода се свлича, връзките между костите отслаб­
ват. Главата и гръбначния стълб са деформирани,
коремът е разтегнат поради събиране на кръве-
ниста течност. Във вътрешните органи настъпва
некроза. Амниотичната течност обикновено на­
малява и от притискане плодът се деформира. По­
някога плодът се компресира (fetus compressus) и
дехидратира, като заприличва на папирус - „fetus
papyraceous".
Етиология. Патофизиологията и етиологията
на загубата на бременността е комплексна и не на­
пълно изяснена. Точният механизъм, отговорен за
спонтанния аборт, не е напълно изяснен. Ранните
аборти обикновено се предхождат от смърт на ем­
бриона или ранния фетус, поради което точната
причина е трудно установима. При късните абор­
ти обикновено фетусът е жив и се търсят причини
извън него. Въпреки постиженията на медицина­
та, причините за спонтанните аборти се установя­
ват само в около 50 % от случаите.
Обикновено причинните фактори се групират
на: от страна на плодното яйце, от страна на май­
ката, от страна на бащата и от околната среда.
От страна на плодното яйце. Те са цитогене-
тични и молекулярно-генетични аномалии. Фе-
талните хромозомни аномалии се намират в око­
ло 50 % от спонтанните аборти. Хромозомните
аномалии са 60 % при ембриони и ранни плодове
(дължина на CRL под 30 mm), които се аборти­
рат спонтанно и са отговорни повече или по-малко
за загубата на ранна бременност. Повечето от тези
аномалии са бройни аномалии (86 %) и нисък про­
цент са причинени от структурни аномалии (6 %)
и други генетични механизми, включително хро-
мозомен мозаицизъм. При плодове с дължина на
CRL от 30 до 180 mm честотата на хромозомните
аномалии е 25 %. Обикновено но геетационна въз­
раст хромозомните аномалии се срещат в I триме-

сечие в 70 %, във II т р и м е с е ч и е - в 2 0 - 3 0 %, в III
тримесечие - в 5 - 10 %.
Бройните аномалии могат ла бълат полраз-
лелени на еуплоилии (euploidy) и анеунлоилии
(aneuploidy) (тризомии и монозомии) или нолин-
лоилии. Еуплоилия с е наблюлава в около 4 0 - 5 0
% нри спонтанния аборт, в по-късна гестационна
възраст и при ж е н и нал 35 г. Техните морфоло­
гични лефекти с е причиняват о т мултифакторни.
тератогенни и неизвестни причини. О т анеупло-
илинте най-чести са тризомиите (52 %). следвани
от полиплоилиите (21 %) и монозомия X (13 % ).
Триплоидията (тризомия 13, 16. 18, 21 и 22) често
е свързана с х и д р о п и ч н а плацента, инкомплет-
на хидатиформена мола, „ к у х о яйце". Плодовете
обикновено с е абортират или нри раждането са
значително деформирани. Възрастта на майката и
бащата не са свързани с тази аномалия.
Структурните х р о м о з о м н и аномалии (под 5 %)
могат ла бъдат подразделени на д ел еци и, трансло-
кании, инверсии и д у п л и к а ц и и , като с а м о транс-
локациите и инверсиите имат роля нри спонтан­
ните и х а б и т у а л н и т е аборти.
От страна на майката.
а. С напредване на възрастта на жената с е уве­
личава честотата на спонтанните аборти. Клинич­
но установените аборти нри ж е н и под 2 0 години
са 12 % и достигат 2 6 % нри 40-годии1ните. Рискът
за тризомии нараства с майчината възраст. Мо­
нозомия X с е свързва с ъ щ о с майчината възраст.
Спонтанните аборти са по-чести при забременели
отново в период по-кратък от 3 месена слел пред­
хождащ аборт или раждане.
б. Инфекциозни причини. Безспорно вирусите
и бактериите с п о р а д и ч н о могат да нарушат ем-
бриогенезата и да увредят плода. Р а з н о о б р а з и т е
инфекциозни причинители нри човека имат раз­
лично отношение към предизвикването на аборт
или увреждане на родения жив плод (виж инфек­
ции и бременност). В някои съобщения с е отчита
спонтанен аборт нри херпес в 34 %, нри генитална
микоплазма - в 31 %.
в. Остаряването на яйцеклетката може да д о в е ­
д е д о спонтанен аборт. Отчита се, че ако концеп­
цията стане 3 д н и слел повишение на базалната
температура, честотата на спонтанния аборт с е
увеличава.
г. Ендокринни нарушения. Счита се, че нару­
шенията в лутеалната фаза са отговорни в д о 4 0
% о т спонтанните аборти. Дефектите в лутеална­
та фаза могат да и ма ! като резултат неадекватен
нрогестеронов синтез и недостатъчна трансфор­
мация на ендом етр иума за нидация на оплоде­
ната яйцеклетка и резултатът е разстройване на
бременността. Недостатъчната продукция на
прогестерон от ж ъ л т о т о тяло е най-вероятната
причина за абортирапе на х и м и ч н о установени­
те бременности. Счита се, че прогестеронът о т
corpus luteum поддържа бременността д о 6 8 г.с.
ia непълноценността на жълтото тяло могат да
20. Аборти / 183
имат отношение намаленията на гонадотронин-
рилизинг хормона, фоликулостимулиращия хор­
мон, хиперсекрецията на лутеинизиращия хормон
и дефекти на ендометриалните рецептори. За неа­
декватна секреторна фаза с е приема тази, която е
под 11 дни. Серумното прогестероново ниво е под
10 ng/ml в средната секреторна фаза. Недостатъч­
ната продукция на прогестерон от плацентата и о т
corpus luteum gra\ iditatis може да бъде причина за
аборт. Въпреки липсата на научни сведения, под­
крепящи дефектите на лутеалната фаза като пато­
логично състояние, прогестероповите медикамен­
ти с е прилагат широко при жени с повтарящи с е
спонтанни аборти, като мярка за предпазване от
тях в първия триместър.
Вероятната връзка м е ж д у поликистозния ова-
риалеп синдром и повтарящите с е аборти с е ос­
новава па данните, че 36 - 56 % от жените с пов­
тарящи с е спонтанни аборти имат поликистични
яйчници. Счита се, че заг убата па бременност при
жени с поликистични яйчници е свързана с пови­
шените нива па серумния лутеинизиращ хормон,
повишена тестостеронова и андростендионова
концентрация, и/или инсулинова резистентност.
Повишена честота па абортите с е наблюдава
при недобре контролирани диабет и заболявания
па щитовидната жлеза.
д. Маточни аномалии. Счита се. че маточните
аномалии са отговорни в 11 - 20 % от повтарящите
с е спонтанни аборти. Маточните аномалии, които
най-често с е свързват с повтарящи с е спонтанни
аборти, включват двурога матка, септирана матка
и uterus didelphus. Връзката па най-честата анома­
лия в сливането па Мюлеровите канали - uterus
arcuatus, и възникването па спонтанни аборти не е
установена и е несигурна.
Хипопластичната матка може също да бъде
причина за повтарящи с е аборти, като характер­
ното е. че всеки последващ аборт е в по-късен срок
па бременността.
М е ж д у 15 - 30 % о т жените със синдром на
Лшерман преживяват повтарящи с е спонтанни
аборти, което с е дължи па ограничената площ па
ендометриума и пространството за развитието на
плода. Мри множествена миоматоза забременява­
нето е затруднено и броят на абортите е увеличен.
За абортирапе е важно не големината на миомата,
а локализацията п спрямо мястото на пидиране па
оплодената яйцеклетка. Когато миомата е с у б м у -
козна и плацентата с е намира пад нея. ендометри-
умът не доставя достатъчно кръвоснабдяване за
развиващия с е плод и това може да е причина или
за аборт, или за абрупцио плаценте.
е. Тромбофилии. Наследственитетромбофилии
с е свързват и с пякои акушерски усложнения, като
повтарящи с е спонтанни аборти, прееклампсия,
и утеро-плацентарна недостатъчност. Най-чести-
те тромбофилични дефекти, включващи мутация
във фактор V (FV Leiden) и протромбина (G 20210
А), недостиг па протеин С, протеин S и аптитром-
184 / III част.Патология на бременността
бин III. се намират в 49 - 65 % о т жените е услож­
нения на бременността и в IS - 22 % от жените
с нормална бременност. Патогенезата на загубата
на нлода нри жени с наследствена тромбофилия
се приема, че е свързана с плацентарни инфаркти,
като механизмът отговорен за загубата на плода в
първи триместър не е добре известен.
ж. Имунологични фактори. Те биват към чуж­
ди тъкани, наречени алоимунни фактори и към
собствени тъкани, наречени автоимунни. Пато-
физиологичният механизъм, но който м а й ч и н и я т
организъм толерира развиващия се полуалогенен
плод, все още не е изяснен. Някои автори нред-
полагат, че нарушението в този механизъм е от­
говорно за повтарящата се заг уба на бременност,
като са развити множество патофизиологични
хипотези. Метаанализът на редица нроспективни
и ретроспективни изследвания не показва катего­
рични заключения за значението на а л о и м у н н и я
фактор за спонтанните аборти или за прогнозата
на бременността. С ъ щ о така не са убедителни да-
нните за значението на лечението интравенозно с
имуноглобулини или и м у н и з ац и я с бащини л и м -
фоцити.
На автоимунни фактори се д ъ л ж а т 15 % о т
абортите. Най-значителните ав т о и м у н н и анти­
тела са насочени към отрицателно натоварените
фосфолипиди, най-ярки представители о т които
са: л у п у с антикоагуланти (LAC) и антикардиоли-
пинови антитела (АСА). Жени с анамнеза за ранен
аборт и високи ти гри на антитела имат 70 % риск
от повтарящ се аборт.
з. Лапаротомията по време на бременност ряд­
ко води д о аборт. Но време на бременност е въз­
можно премахване на яйчникови тумори, ако има
съмнение за злокачественост или за усложнение
на субсерозни миоми, придружени с болков синд­
ром и перитонеално дразнене. Перитонитът уве­
личава риска от аборт.
и. Физическата травма много рядко води д о
аборт. В първото тримесечие бременността е нро-
гектирана от костния таз, а през второто т р и м е ­
сечие околоплодната течност омекотява ефекта от
тъпата травма. Падане върху корема или удар в ко­
рема изключително рядко се последват от наруше­
ние на бременността. Травмата върху шийката под
формата на биопсия, полипектомия или конизация
често се съпровождат е обилно кървене и може
да предизвикат маточни контракции, за разлика
от травмата върху тялото на матката. Нри жена
предразположена към аборти и половите контакти
могат да играят ролята на травма. Психическата
травма, като кофактор с други предразполагащи
състояния и заболявания, чрез резки промени в
артериалното налягане може д а предизвика кръ­
воизлив в децидуата и последващ аборт.
Остри травми или от огнестрелно оръжие, кои­
то засягат матката, налагат ланаротомия. Ако е
нарушена само целостта на матката се стремим да
я възстановим и да се спре кръвотечението. Ако
е нарушена целостта на плодното яйце се налага
прекъсване на бременността.
Причини от страна на бащата. Сигурно хро-
мозомни транслокации в сперматозоидите могат
да доведат до аборт, тъй като до зи ю т а т а може да
стигне твърде малко или твърде много бащин хро-
мозомен материал. Епидемиологични проучвания
установяват връзка па спонтанния аборт с нали­
чие на вредности в бащината професия, като рабо­
та с ж и в а к и с анестезионни газове и непостоянен
контакт с олово, някои пестициди, органични раз­
творители. както и с вредностите в каучуковата
индустрия.
Фактори от околната среда.
Редица медикаменти имат връзка с развитие­
то па ембриото и фетуса, по доказана връзка със
спонтанните аборти няма, освен със средствата
използвани за предизвикване па аборт. Нри кон-
трацептивен неуспех с орални, парентерални или
локални средства, пе се наблюдава увеличена
честота па спонтанните аборти, с изключение на
вътремагочпите спирали, които увеличават често­
тата па спонтанните септични аборти.
Храненето има връзка с развитието па плода,
по няма значение за абортирапето му. Опитът от
II световна война пе потвърждава въздействие­
т о па непълноценното хранене, освен при тежка
хипопротеипемия. В редица изследвания множе­
ство микроелементи се обвиняват в генезата па
спонтанния аборт, без да има убедителни данни
за това.
Пушенето е свързано с повишен риск за еупло-
идни аборти. Изчислено е, че рискът о т аборт се
увеличава е коефициент 1.2 на всеки 10 изпушени
цигари дневно.
Връзката между приема па алкохол и абортите
е противоречива. Според едни автори употребата
па алкохол увеличава риска с коефициент 1.3 за
всяко изпито питие па ден. Рядка употреба па мал­
ки количества алкохол пе е свързана с увеличава­
не честотата па абортите.
Пиенето па повече от 4 кафета на ден изглежда
увеличава слабо риска о т аборт.
При настъпил спонтанен аборт трябва да се по­
ложат всички усилия и използват наличните ди­
агностични методи за определяне причините за
аборта. Това е важно за предприемане па мерки
преди или по време па последващата бременност.
Същевременно, когато причината бъде идентифи­
цирана, чувството за вина па жената или лекаря
намалява значително.
Класификации иа абортите. Абортите могат
да се подразделят па две основни групи - спонтан­
ни и изкуствени. Те о т своя страна са подразделят
както следва
I. Спонтанни аборти - Abortus spontaneus
I. Ранен спонтанен а б о р т - д о 12 г.с. Той о т своя
страна се подразделя па:
пре-ембрионален (< 5 г.с), ембрионален (5 - 10
г.с.) и фетален след 11 г.с.

Рянният аборт е най-често аборт на дефектно­
то плодно яйце. При него се извършва главната
селекция на най-несъвместимите с живота дефе­
кти на плода. Ранният спонтанен аборт е израз
предимно на случайни фактори. Той обикновено
протича едноетапно. Въпреки че абортът протича
леко, понякога може да има усложнения, които да
засегнат бъдещия фертилитет па жената.
Ранните спонтанни аборти по вид се делят от
своя страна на:
а. заплашваш - Abortus imminens;
б. започваш - Abortus incipiens
в. прогредиентен - Abortus progrediens;
г. инкомплетен - Abortus incompletus;
д. комплетен - Abortus completus;
е. задържан Missed abortion.
2. Късен спонтанен аборт (от 13 д о 27 г.с.).
Късният аборт е аборт предимно на маточна
патология. По вид късните аборти се подразделят
както ранните на: заплашваш, започваш, прогре­
диентен. инкомплетен, комплетен и задържан.
Допълнително късните спонтанни аборти се
подразделят според механизма на протичане на:
а. Аборт тип раждане;
б. Аборт тип цервикална недостатъчност.
3. Хабитуален аборт, като той може да бъде ра­
нен или късен.
4. Септичен или усложнен спонтанен аборт.
II. Изкуствен или предизвикан аборти (Abortus
artificialis).
1. Аборт по желание.
2. Аборт по медицински показания.
3. Криминален аборт.
Клиника. Двата главни анамнестични симптома
на спонтанния аборт са кръвотечението и болката.
Кръвотечението е белег на заплашващ аборт,
но не всяко кръвотечение означава аборт. Важни
са степента на кръвотечението и жизнеността на
плода. През 1 тримесечие иа бременността при 20
- 25 % има кръвотечение и само при 50 % се стига
до спонтанен аборт. При наличие на жив плод в
95 97 % бременността се запазва. Причините за
кървенето могат да бъдат:
Невро-физиолог ичните и хормонални промени,
макар и значително по-слабо изразени при начал­
на бременност, могат да въздействат на останалия
свободен от плодното яйце ендометриум. Така се
появява оскъдно менегруалпо-подобно кървене по
време на очаквания цикъл. Кървенето е по-малко
и по-краткотрайно от това на редовната менстру­
ация и се наблюдава максимум до 3 - 4 месец на
бременността. Това състояние е добило популяр­
ност между хората като „цветна бременност .
Някои лезии на шийката могат да кървят, осо­
бено след полов контакт. Мукозните полипи на
шийката и децидуалната реакция на цервикална-
ia лиг авица имат генденцията да кървят по време
на ранна бременност. Важно е да се отбележи, че
гова кървене не е съпроводено от дискомфорт или
болки ниско в корема или гърба.
20. Аборти / 185
Кръвотечението при ранните аборти не е осо­
бено силно, но ако е продължително може да дове­
де до анемия. При късните аборти кръвотечението
може да е много силно и живото-застрашавашо,
когато причината за аборта е отлепване на плацен­
тата (виж абрупцио). Величината и характерът на
кървенето са от съществена важност, тъй като те
имат отношение към определяне стадия на аборта
и необходимата терапия. Ако кървенето предиз­
виква анемия, евакуацията на продукта на забре­
меняването е необходима, а ако кървенето предиз­
виква хиповолемия - задължителна.
По принцип спирането на кървенето означава,
че абортът е завършил, или че отлепването е спря­
ло и бременността продължава да се развива.
Болката е по-късен белег и нейната поява вло­
шава прогнозата за аборта. Това са болки ниско
в кръста или над симфизата, срединни, отначало
слаби, постоянни и по-късно с коликообразен ха­
рактер. чиято поява води до изхвърлянето на пло­
да. Обикновено болката следва кръвотечението и
това е характерно за спонтанния аборт, макар че
понякога може ла се появи едновременно с него
или дори преди него. Болковият синдром е по-до-
бре изразен след 8 12 седмица на бременността.
При ранните аборти водещ симптом е кръво­
течението. а при аборти във второто тримесечие
болката в резултат на маточни контракции. Ко­
гато болката и кървенето се комбинират, неза­
висимо тяхната сила или характер, прогнозата
на бременността не е добра. Често се завършва с
аборт. 1 ма случаи обаче, когато кървенето спира
и болката преминава, а бременността продължава
да се развива.
Измененията на шийката и цервикалния ка­
нал се установяват чрез оглед, вагинално дигитал­
но и ултразвуково изследване.
При оглед се установява патология на шийката
полипи, ектоиия. лацерации. При огледа е необ­
ходимо да се установи какво изтича от цервикал­
ния канал - кръв. околоплодна течност и дали в
цервикалния канал или влагалището се намират
плодни части. Когато изтича околоплодна течност
се приема, че абортът е прогредиентен.
11ри мануалното изследване важно е да се уста­
нови шийката дали е запазена по дължина, дали е
сакрализирана и има ли разкритие. С пръст може
да се установи разкритието на цервикалния канал.
Нормално върхът на пръста приляга на орифици-
ум екстериум каналис цервикалис. При напреднал
аборт обикновено лесно се навлиза с пръст в цер­
викалния канал. При по-голям аборт може дори да
се напипа плодът.
Голе.мина на матката към срока на бремен­
ността е от значение за установяване отклонения
в развитието иа бременността и определяне ста­
дия на аборта. Когато абортът е в начални стадии,
обикновено големината на матката OTI оваря на
срока на бременността. Когато има изтичане на
околоплодна течност или изпадане на част ог пло-
186 /III част.Патология ма бременността
да, или смърт на плода, матката е ио-малка от сро­
ка на аменореята. Матката е по-голяма от срока на
бременността при двуплодна бременност или при
моларпа бремепиост.
Наблюдението на промените па големината на
матката също говори за това дали бременността се
развива или не. Ако матката не се увеличава или
дори намалява, вероятността плодът да е мъртъв и
да настъпи аборт е голяма.
Д и а г и о т . Диагнозата се поставя въз основа на
клиниката и някои допълнителни изследвания.
Основни за диагнозата са кървенето и болката.
Тези симптоми се наблюдават и при други забо­
лявания, несвързани с бременността. Поради това
и особено при ранни аборти трябва да се постави
диагноза на бременността (виж диагноза па ранна
бременност). Следващата стъпка е ла се установи,
че бременността е вътрематочна, като се прави
диференциална диагноза е извънматочна бремен­
ност (виж извънматочна бременност).
Ултразвуковото изследване е от съществено
значение за определяне вида на аборта, особено
при ранна бременност. Чрез него се наблюдава
наличие и форма на гестапнонен сак, наличие на
околоилодна течност, жизненост на плода, състоя­
ние на шийката и ширина па цервикалния канал.
Установяването на морфологично нормален плод
in utero изключва хромозомна аномалия в 95 % от
случаите.
За „кухо яйце" при вагинално ултразвуково из­
следване се приема, че най-голяма предсказател на
стойност има средният диаметър па гестационния
сак (üS). При GS > 17 mm и липса на ембрио или
при GS > 13 mm и липса на жълтъчно мехурче,
прогнозата е лоша. Други показатели за „кухото
яйце"' са деформираната форма па сака, ниската
му позиция, тънката децидуалпа реакция.
Заплашващ аборт (Abortus imminens). При
него има кървене от зацапващо д о умерено. Вре­
менната чувства дискомфорт подобен на този при
менструация. Няма маточни контракции.
При преглед са налице индиректни белези па
бременност - Чадвик, Пискачек. Матката отго­
варя на срока на аменореята, шийката е запазена
по дължина и няма разкритие. Ако в момента на
прегледа няма кървене, кърваво оцветената нер­
ви кал на слуз свидетелства, че е имало кървене от
матката. Патологоапатомичпият субстрат е нача­
лен кръвоизлив в децидуа базалис. Ултразвукови­
ят преглед може да установи малка ехонегативна
зона в децидуата. При ранните заплашващи абор­
ти половината от случаите отзвучават с или без
лечение, тъй като в голяма част от случаите се ка­
сае за мепструалпо-подобно кървене. Да се прави
диференциална диагноза с извънматочна бремен­
ност.
Започващ аборт (Abortus incipiens). Първо се
появява кръвотечението и след няколко часа или
дни започва болковият синдром. Кръвотечението
е с различна сила и има тенденция да се засилва.
Болките са ниско в кръста и пад симфизата и имат
коликообразеп характер или са с чувство па на­
тиск в таза.
Акушерският преглед установява влагалище
зацаиаио с кръв. Цервикалпата „запушалка" е кър­
вава, ако tie е изпаднала. Шийката е скъсена и има
начално отваряне па цервикалния капал. Матката е
чувствителна при палпация и се коптрахира лесно,
по по големина отговаря па срока на аменореята.
Ултразвуковото изследване установява вътре­
маточна бременност със или без сърдечна дейност
на плода. Трансвагиналната сонография установява
скъсяване на шийката и отваряне на външния или въ­
трешен отвор (фунелизация) па цервикалния канал.
П о в е д е н и е п р и в и д о в е т е с п о и т а и и и аб орт и.
Лечението на спонтанния аборт в стадиите за­
плашваш и започващ е консервативно. Лечението
е възможно да бъде успешно само когато плодът е
жив и ултразвуковите и хормонални параметри на
бременността отговарят на срока па аменореята.
1 яма общоприета схема на лечението на заплаш­
ващия и започващия аборт. Най-често използвани
средства са:
а. Прогестеронови медикаменти. Естествените
прогеетерони се прилагат мускулно, а синтетич­
ните прогеетагени - перорално или вагинално.
Успехът от това лечение е съмнителен и най-често
води до задържане на аборт - Missed abortion.
б. Витамини. Схема па лечение, която има тео­
ретична основа, но недоказана ефективност, е: Vit.
А 50 ()()() Е дневно, Vit Е 40 mg дневно, Acidum
folicum 30 mg дневно, в продължение па 20 дни.
Тези витамини стимулират децидуата, хориона и
растежа на плода и са доказано безвредни. Те имат
най-малко психотерапевтичеп ефект.
в. Сназмолитици. При наличието на болка се
прилага спазмолиза с Papaverinum chidrochloricum
no 40 mg, 2 - 3 пъти дневно, пнтрамускулно. Твър­
де разпространено е прилагането на По llJna.
г. Хигиенно-диетичен режим. В режима се
включва почивка па легло и избягване на полови
контакти. Също така се стремим да осигурим до­
бра взаимовръзка па доверие между лекар и паци­
ентка.
Шансовете са добри при заплашващ аборт и
значително намаляват при започваш аборт.
Въпреки успешното лечение, при жени с кръво­
течение в I тримесечие на бременността се отчитат
след това повишени проценти па преждевременни
раждания, ретардация на плода, малформации на
плода и увеличена неринатална детска смъртност.
Прогредиентен аборт (Abortus progrediens).
Това е аборт в ход, където кръвотечението и бол­
ката са най-силни. Болката е под формата на бо­
лезнени маточни контракции.
Акушерският преглед установява матка отго­
варяща на аменореята. Влагалището е изпълнено
с кръв и съсиреци. Шийката е скъсена, а цервп-
калпнят капал е отворен и пропуска изследващия
пръст до плодното яйце. Части от плода могат да

са в-цсрвикалния канал. За прогредиентен аборт
се говори и мри обилно генитално кървене (отлеп­
ване на плацентата), макар шийката да не е про­
менена.
Друга форма па прогредиентен аборт е спон­
танното изтичане па околоплодните води. В този
случай може да няма други белези па аборт —бол­
ка, кървене, промени във формата и размерите па
шийката и матката. След спонтанното изтичане
па околоплодните води обикновено започват ма­
точни контракции и абортът прогресира. Ако не
настъпят маточни контракции, започва да се раз­
вива хориоамниопит. Поради това при спонтанно
пукнат околоплоден мехур абортът е неизбежен и
бременността трябва да бъде прекъсната медика­
ментозно или инструментално.
Иикомплетеи аборт (abortus incompletus). Бол­
ките и кръвотечението не са силно изразени.
Акушерският преглед установява: матка коп-
трахирана, значително по-малка от срока па амс-
пореята. Във влагалището или извън него се виж­
дат части от плода. При ранните аборти, под 10
г.с., плодното яйце може да се изхвърли цяло и да
е изпаднало във влагалището или в цсрвикалния
канал. Каналът на шийката е стеснен, но все оше
отворен.
Ултразвуковото изследване установява само
части от плода и/или плацентата. Картината не е
много ясна поради липса па околоплодна течност.
Комплетен аборт (Abortus completus). Болки
липсват, тъй като маточните контракции са спре­
ли. Кървенето е слабо или липсващо за момента,
но след време се появява отново.
Акушерския преглед установява липсващо или
оскъдно кървене ех utero и затворен цервикалеп
канал. Матката е значително по-малка от срока
на бременността. Големината и зависи от срока па
бременността.
Ултразвуковото изследване установява празна
матка или понякога кръвни съсирени, които могат
да наподобяват задържани плацентарни или плод­
ни части. Когато има задържани плодни или пла­
центарни части цервикалният капал не е затворен,
а матката е мековата.
Обикновено и при комплетен аборт остава из­
вестна част от хориопа. Той подържа кървенето и
забавена инволюция па матката, като създава бла­
гоприятни условия за инфекциозни усложнения.
Поради юва в практиката па болницата е прието и
при комплетен аборт да се прави инструментална
ревизия на маточната кухина, с последващо хис-
тологично изследване на кюртажния материал.
След 10 седмица па бременността абортът никога
не е комплетен в матката остават плодни части,
които е наложително да се евакуират. Изключение
правят много ранните аборти.
Задържан аборт (Missed abortion) означава
пропуснат (несъстоял се), т.е. задържан аборт.
Смъртта па плода е настъпила, по не става из­
хвърлянето на плодното яйце. Механизмът за това
20. Аборти / 187
е неясен. Активното лечение с прогеетагени на за­
плашващия и започващ аборт може да допринасят
за това. Пай-същественото е, че изчезват подозри­
телните белези на бременността - гадене, сутреш­
ни повръщания, напрегнатостта на гърдите. Гър­
дите намаляват, коремната обиколка и височината
на фундус утери - също. Пациентката постепенно
започва да не се чувства бременна.
Акушерският преглед установява липса на кър­
вене или то е оскъдно, кафеникаво до ясно черве­
но. Шийката не е променена. Матката е мековата,
неболезнена и по-малка от срока па бременността,
поради постепенната резорбция на околоплодната
течност.
Концентрациите на ЧХГ вместо да спазват ус­
тановения модел за двойно увеличение през 2 - 3
дни, задържат нивата си и постепенно намаляват.
Ултразвуковото вагинално изследване не устано­
вява сърдечна дейност на плода и при по-продъл­
жително време на задържане на аборта се уста­
новява в различна степен деформация на плода и
плодния сак.
Понякога при задържания аборт могат да се по­
лучат разст ройст ва в коагулацията на кръвта. Това
настъпва обикновено след повече от 4 седмици за­
държан мъртъв плод. Нарушенията в коагулация­
та се дължат на нахлуването на тромбопластини
от мъртвото плодно яйце в майчината кръв и се
срещат главно през 1 тримесечие на бременност­
та. Затова при missed abortion винаги трябва да се
изследват хемостазеологичните показатели и при
нужда да се коригират със съответните средства
(виж нарушения в коагулацията).
Лечението на неизбежния аборт, който включ­
ва степените проградиептен, инкомплетен, ком­
плетен и задържан е чрез прекъсване на бремен­
ността. Прекъсването може да стане по консер­
вативен (медикаментозен) и оперативен (инстру­
ментален) начин. Изборът на метод за прекъсване
на бременността или комбинацията им зависи от
срока на бременността, степента на аборта, аку­
шерския статус и състоянието на жената.
11рез 1 Iримесечие това става е класическия ме­
т о д - дилатация и кюртаж, или вакуум аспирация.
Съобщава се за добри успехи в прекъсване па бре­
менността с простагландини.
През 1 тримесечие се използват няколко мето­
да;
а) простагландини;
б) риваполов разт вор екстраамниално;
в) балон-катетър с окситоцинова инфузия.
Прекъсването на бременността при missed
abortion изисква строго следене на хемостазео­
логичните показатели и наличието на адекватна
прясна кръв за своевременно кръвопреливане.
Всички гореспоменати методи след изгонването на
плода завършват е revisio cavi uteri instrumentalis.
Клиничните изяви зависят от причината. В
класическия вид водещ е болковият синдром. Гой
може да бъде изявен от повишена чувствителност
188 / I I I част.Патология на бременността
на матката до ясно изразена контрактилна дей­
ност. Обикновено абортът е протрахиран, поради
недостатъчна „зрялост" на маточната шийка. Ьол-
ковият синдром често липсва при загинал и задър­
жан плод.
Лечението на заплашваш и започващ късен
аборт е чрез токолиза е бета адреномиметини. на-
паверин и магнезиеви препарати (i.V. или per os).
Ако има данни за инфекция, към терапията се
прибавя антибиотик, най-добре да е съобразен с
антибиограмата от микробиологично изследване
на секрет от нервикалния канал. Когато късният
аборт е неизбежен бременността се прекъсва но
вече описаните способи.
Късните спонтанни аборти се подразделят до­
пълнително според механизма на протичането им:
а. Аборт тип раждане. В класическия си вид
късният аборт от началото на IV лупарен месец
протича двустайно, както е при раждане - първо
изгонване на плода, след това - на планентата.
Приема се се, че 20 % от спонтанните аборти
стават през II тримесечие. Честотата им намаля­
ва, понеже не е свързана толкова с дефектите на
плодните яйца, а предимно с патологични проце­
си свързани с матката и околоплодните обвивки.
б. Аборт тип цервикална недостатъчност.
На този вид аборт ще се спрем по-обстойно, тъй
като при него се абортират обикновено неувреде-
нп плодове с гранична жизненост и т е доприна­
сят значително за увеличение на перинаталната
смъртност и заболеваемост.
Под ис гм и ко-церии кал на недостатъчност се
разбира малостойност па шийката и долната част
на истмичиата част па матката, които не могат да
задържат плода в матката. В редица източници се
говори за цервикална недостатъчност. Според нас
трябва да се включи и истмичиата част на матката.
Наблюдавали сме много случаи след големи кони-
зации па шийката до а м п у т а ц и я и бременността
да се износва до т р е т о т о тримесечие. Явно за за­
държането па плода в матката играе роля не с а м о
шийката, но и истмичиата част па матката.
Честотата па това усложнение се д в и ж и в
твърде широки граници, според авторите от 1:100
до 1:2000 бременности. Това може да се д ъ л ж и па
факта, че известна част от случаите с истмикоцер-
викалпа недостатъчност се повлияват о т консер­
вативно лечение и се проявяват като преждевре­
менни раждания. Същевременно профилактични­
ят серклаж се прилаг а не само при истмикоцерви-
калпа недостатъчност, по и при други заболявания
или аномалии па матката, което повлиява статис­
тиката. О т абортите във второто тримесечие 15 %
се дъл ж а т на истмикоцервикалпа недостатъчност.
Етиологията и досега е неясна. Вагиналната
част на маточната шийка е д ъ лг а 2.5 - 3 cm. Тя е
предимно съедипително-тъканна формация. Мус­
кулното й съдържание е средно около 10 - 15 % ,
като мускулатурата в долната т р е т а па шийката е
6.4 %, в средната трета - 18 % п в горната трета
- 28.8 %. Между шийката и матката се намира ис-
тмусът, който е дълъг 6 - 1 0 m m и се ограничава от
"вътрешната анатомична ос" и "вътрешната хис-
тологична ос", където мукозата от корпорален тип
се среща с цервикалната мукоза. Но състав той се
доближава до този на тялото на матката, макар и
с ио-малко мускулатура, но според някои изследо­
ватели по нейното концентрично подреждане той
изпълнява ф у н к ц и я т а на сфинктер. О т IV л.м. па
бременността той се разгъва, разширява и включ­
ва в маточната кухина за да осигури пространство
па растящия плод и образува долния утеринен
сегмент, който на термин е д ъ л ъ г 4 cm. След IV
лунарен месец шийката е тази. която задържа пло­
да в матката до настъпване па раждането.
Като етиологични причини се предполагат д в е
основни:
• Травматична теория. Травматични за
функционалната и анатомична цялост на шийка­
та се смятат: прекалено насилствена дилатация на
шийката при ранни и късни аборти, преципитира-
по раждане, травматично раждане с тежко разкъс­
ване па шийката в резултат на форцепс, Кристелер,
екстракция па седалище, хирургически интервен­
ции върху шийката (конизация, ампутация и др.).
Всички те водят до некачествено заздравяване и
слабост па маточната шийка.
Травматичната теория пе може да обясни защо
при първа бременност може да се изяви цервикал­
на недостатъчност.
• Физиологична аберапия на шийката, свър­
зана с копгениталпа слабост или хормонални от­
клонения. Тази теория не може да обясни защо
след раждане на т е р м и н може да се получи аборт
от типа па цервикалната недостатъчност, както и
от какво е обусловена тази конгенитална слабост.
Съществуват четири хормона, които могат да по­
влияят па съединителната тъкан - естрогени. ре-
лаксип. гликокортикоиди и простагландини.
Клиника. Клиничната картина на 11-тримесеч-
пия аборт тип цервикална недостатъчност е ти­
пична. Тя се характеризира е „тихото" разтваряне
па цервикалния капал, без болки и без кървене,
при което шийката се изглажда, разширява и око-
лоплодпият мехур пролабира през пея във влага­
лището. Последвалото „безпричинно" и неочаква­
но изтичане па околоплодните води се последва от
доста бързо и със слаби болки изгонване на плода
от маточната кухина. Понякога за I - 2 седмици
преди аборта се появява постоянна тежест ниско
в корема, придружена с по-честа микция и непо­
средствено преди аборта - засилено слузесто те­
чение от гениталиите.
Кръвотечението, освен като оскъдно „бележе-
не" не е изява на цервикална недостатъчност. Бол-
ковият синдром при аборта е много краткотраен
и много слаб. При оглед се вижда разтвореният
цервикален капал или пролабирал във влагалище­
то околоплоден мехур. При т у ш е шийката е силно
размекната, независимо дали е изгладена напълно

или само скъсена. Трябва ла с е подчертае, че раз­
тварянето на шийката понякога може ла стане в
интервал от елна седмица.
Диагноза. Освен анамнезата за тази т и п и ч н а
клинична картина не съществуват други точни
диагностични методи. Н а л и ч и е т о само на с и л н о
травматизирана или д е ф о р м и р а н а шийка, без съ­
ответната анамнеза, нс е основание за поставяне
на тази диагноза. С ъшествуват редица помощни
методи за диагноза на нервикалната недостатъч­
ност извън или но време на бременност.
Методи за диагноза извън бременността. Из­
ползвани досега са хистерография, проба с дила-
таторите на Хегар (свободно пропускане на д и л а-
татор №. 8), теглене на раздут в матката балон ка­
тетър и преценка на съпротивлението на вътреш­
ния отвор на цервикалния канал. Обикновено към
тези методи се прибягва след като е имало аборт
във второто тримесечие с неизяснена етиология.
Методи за диагноза през бременността. Съ­
ществуват три възможности; анамнеза, просле­
дяване на цервикалния статус чрез т у ш е и чрез
ултразвуково изследване. О т анамнезата същест­
веното е да не се пропусне наличието иа пред­
шестващи п р е п и п и т и р а н и раждания. Чрез влага­
л и щ н о т у ш е ежеседмично се оценява скъсяването
на шийката и разширението на цервикалния ка­
нал. Трябва да се о т ч и т а и размекването на ший­
ката. Вагиналното ултразвуково изследване за
серийно проследяване на състоянието на шийката
има предимства прел класическото акушерско из­
следване. То дава възможност по-точно да се от­
чете д ъ л ж и н а т а на шийката и състоянието на цер­
викалния канал, неговото фуниеобразно разшире­
ние на вътрешния отвор (фунелизация), предиз­
викано от пролапс на околоплодния мехур, както
и разширението на външния отвор. При жени с
цервикална недостатъчност фундалнпя натиск за
15 секунди по време на вагиналната сонография
прави отчетлив пролапса па околоплодния мехур
в цервикалния канал. Н али ч и ет о на фунелизация
е рисков фактор за редица усложнения на бремен­
ността, като: преждевременно раждане, хориоам-
нионит, абрупцио, 11IIOM. фетална заболеваемост
и смъртност. При с ъ м н и т е л н и случаи за истмико-
цервикална недостатъчност серийните вагинални
ултразвукови изследвания са в помощ за решаване
на въпроса. Ако д ъ л ж и н а т а на шийката не нама­
лява и не се появява фунелизация не е необходим
серклаж. Ако прогресивно се скъсява шийката и
се появява фунелизация се налага терапевтичен
серклаж. Мри добре поставен серклаж чрез ул-
гразвуково изследване се наблюдава удължаване
на шийката.
Лечението ма H C I м и к о ц е р в и к а л н а г а недосга-
| ьчност е хируpi ично и консервативно.
О п е р а т и в н о ю лечение е чрез серклаж. С еркла-
жъ! по време па бременност се дели па профилак-
т ч е п , терапевтичен и по спешност. За профилак-
| ичен серклаж се I овори K O I ато се налага преди да
20. Аборти / 189
са настъпили изменения в маточната шийка. При
истмикоцервикалната недостатъчност изменения­
та на шийката могат да настъпят твърде изненад­
ващо, за кратко време от няколко дни, въпреки
че прели това не е имало данни за фунелизация
или скъсяване на шийката. При анамнеза за таки­
ва случаи се препоръчва профилактичен серклаж.
Когато интермитентно се проследява състоянието
на маточната шийка и се установи начална фуне­
лизация и скъсяване па шийката, поставеният сер­
клаж се нарича терапевтичен. Когато серклажът се
извършва при наличие на разтваряне на шийката
и различна степен па протрузпя па околоплодния
мехур, се говори за серклаж по спешност. Разгра­
ничаването на тези видове серклаж е обосновано,
тъй като те имат различни индикации, успевае-
мост и усложнения.
Контраиндикацни за серклаж са кръвотечение
(>1 матката, маточни контракции и пукнат око-
лонлоден мехур.
Предоперативната подготовка включва някол­
ко изследвания. Това което се приема от всички е
ултразвуково изследване за ж и в плод и изключ­
ване на структурни и хромозомни аномалии. Из­
следва се нервико-вагипалната флора и при необ­
ходимост се лекува патогенната флора. Особено
внимание се обръща за наличието на трихомонас,
гонорея, хлампдия и група В стрептококи. Взема
се опкопрофплактична питопамазка за изключ­
ване на такъв процес при видими изменения на
шийката. Съществуват практики да се правят за
няколко дни промивки е воден разтвор на Хиби-
тан. Може да се започне 2 - 3 дни преди серклажа
токолитична терапия, която продължава и след
пего. Седмица преди и след серклажа не трябва да
има полови контакти.
Времето за поставяне на серклажа според по­
вече! о автори е след 14 i.e., така че да е преми­
нало първото тримесечие, е характерните за този
период аборти. Няма обаче консенсус за срока, д о
който да се прави серклаж. След 24 - 26 г.с. се уве­
личава рискът от преждевременно раждане или
спонтанно пукване на околоплодния мехур. Пред­
почитан период на бременността за поставяне на
профилактичен серклаж е 14 - 18 г.с. След този
срок обикновено се поставят терапевтичен и но
спешност серклажи.
За серклажа по време па бременността са съз­
дадени многобройни модификации и използвани
различни средства за шев. Па практика попу­
лярност получиха два серклажа — на Shirodkar и
McDonald.
Серклажът на Shirodkar има ограничено ирило-
жение у нас и то само и ри предишен неуспех със
серклажа по McDonald. След серклаж но Shirodkar
раждането трябва да става по абдоминален път.
В България е добил популярност серклажът
па McDonald. Па границата между порциото и
форпиксите е атравматична игла се поставя един
копринен конец № 4, с 4 - 5 бодения (фиг. 110).
190 /III част.Патология иа бременността
Бодванията са дълбоко в мускулатурата, встрани
минават под съдовете. Особено се внимава да бъде
дълбоко бодването отзад на шийката. Връзването
става отпред достатъчно здраво, за да се затвори
напълно цервикалният канал. Няма опасност от
исхемия, защото латералните съдове са извън ли-
гатурата. Фактически конецът е поставен значи­
телно под нивото на вътрешния отвор. Достатъч­
ната височина на поставяне на серклажния конец
е от значение, тъй като дължината на цервикалния
канал под него е от значение като бариера за въз­
ходяща инфекция.
Фиг. 110 Серклаж no McDonald
Рядко употребявани са серклаж на Szendi и
комбинацията от McDonald и Szendi. Напоследък
се проучват възможностите па вагинални несари
за лечение на ио-леките форми на цервикална не­
достатъчност и преждевременно раждане.
Успехът от приложението на серклажа е в S5 - 90
% от случаите и зависи от това разкритието ла е ми­
нимално и да няма пролапс на околоплодните ципи.
Спешен серклаж. Нуждата от снсшпият сер­
клаж обикновено се наблюдава късно във второ­
то тримесечие на бременността. Някои жени имат
полза от този серклаж, но в голяма част се наблю­
дават редица усложнения, най-често инфекциоз­
ни. Нротрузията на мехура под външния отвор па
цервикалния капал е свързана в висока честота па
неуспех па серклажа да задържи бременността.
След операцията при профилактичен серклаж
ние прилагаме спазмолитици, нрогеетерон, анти­
биотик, като се основаваме па факта, че серклажът
създава ранева повърхност в нестерилна среда, ко­
нецът дразни и предизвиква маточни контракции.
Консервативно лечение на истмикоцервикал­
ната недостатъчност. То се състои в режим па лег­
ло - bed rest и интензивна токолитична терапия.
Нри установяване па патогени във влагалищната
флора се използва насочена антибиотична тера­
пия. Консервативният метод добива широка по­
пулярност поради редицата усложнения след сер­
клаж. Според някои автори серклажът се поставя
само след установяване на скъсяване и фунелиза-
ция иа шийката ирез бременността, т.е. като те­
рапевтичен, а не като профилактичен, при нали­
чието на риск от аборт във второто тримесечие
или от преждевременно раждане. Навременното
започване на консервативната терапия при истми-
коцервикалната недостатъчност успява да удължи
бременността до термин.
Усложнения н а серклажа. Поставянето на сер­
клаж не е безобидна процедура. Най-честите ус­
ложнения са появата на болки след серклажа, дъл­
жащи се па чести, но слаби маточни контракции.
В такива случаи се прилагат токолитици и аналге-
тици. В 60 % от случаите около конеца се образува
фиброзен пръстен. Той става отчетлив след сваля­
нето на серклажния конец. Образувалата се съеди-
нителна тъкан около мястото па конеца е ригидна,
затруднява дилатацията на шийката, може да пре­
дизвика значителни разкъсвания на шийката или
да доведе до оперативно раждане. Друго основно
усложнение, или по-скоро съпътстваща черта на
клиниката на церви кал пата недостатъчност, е ин­
фекциозното - асцендиращата инфекция. Инфек­
циозните усложнения са повече когато серклажът
се прави след 20 г.с. и значително се увеличават
при серклаж по спешност. При спешен серклаж,
с дилатирана шийка и пролабирал мехур, инфек­
циозните усложнения са водещи и тяхната поява
или изключване трябва да заеме водещо място в
клиничното наблюдение па тези жени. При поява
на клинични белези на инфекция се препоръчва
сваляне па серклажния конец и предизвикване на
аборт или преждевременно раждане.
20.2. Хабитуални аборти
Определение. За хабитуален аборт се говори
когато в анамнезата има 3 и повече последовател­
ни спонтанни аборта.
Хабитуалният аборт предполага постоянна
причина, но па практика, понякога те са смесени,
като ранните и късните аборти се редуват. В край­
на сметка изискването за 3 спонтанни аборта се
оказва един механичен сбор в редица случаи.
Честота. Хабитуалният аборт се среша в око­
ло 1 % от всички бременности и е 5 % от всички
спонтанни аборти. Между 25 и 30 % от жените с
три или повече последователни пре-ембрионални
или ембрионални загуби претърпяват спонтан­
ни аборти в следващата си бременност. Рискът за
повторяемост па загубите се повишава с броя па
последователните загуби. Клиничните наблюде­
ния отчитат, че шансът за успех след 3 спонтанни
аборта с неизяснена етиология, без лечение, е 60 -
70 %, като след I раждане той е 75 %. Прогнозата
за жени с повтаряща се фетална смърт е по-малко
оптимистична. Фетална смърт между 16 и 27 г.с.
повишава риска за повторяемост 20 пъти.
Етиология. Изключвайки случайните причини

и търсейки една постоянна причина, в етиологи­
ята на хабитуалния аборт се разглеждат: хромо-
зомни аберации. маточни аномалии, ендокринни
фактори и имунологични фактори (виж причини
за спонтанни аборти). Чрез хистероскопско из­
следване се установяват структурни аномалии
на матката в 15 - 27 % от случаите с хабитуални
аборти. Аномалиите на матката могат да са вро­
дени (Мюлерови аномалии) или придобити (суб-
мукозна миома, ендометриален полип, сраства­
ния). Най-честата аномалия е септум на матката,
при която спонтанните аборти се наблюдават в
70 - 80 % от случаите. Хирургическата резекция
на септума може да доведе д о 20 - 80 % успешна
бременност. Напоследък все повече се налага мне­
нието, че хабитуалният аборт е въпрос на шанс.
Въпреки описаните многобройни етиологич­
ни фактори в литературата, както за спонтанните
така и за хабитуалните аборти, причината в 50 %
от случаите остава неизяснена или неустановена.
Схема за изследване извън бременността при
жени с хабитуални аборт и е:
• Определяне на хромозомния статус на ро­
дител ите;
• Изследване на матката - с вагинален ул­
тразвук, хистероскопия и хистеросалпингогра-
фия;
• Откриване на антифосфолипидни анти­
тела, като за скринингов тест се използва изслед­
ване на активирано парциално тромбопластиново
време или каолин съсирващо време;
• Изследвания за неадекватна секреторна
фаза - базална температура, серумно прогестеро-
ново ниво, ендометриа.тна бионсия;
• Други изследвания, които могат да се счи­
тат за необходими от анамнестичните данни: оп­
ределяне на кръвно-захарния профил, основна об­
мяна на веществата, спермог рама на съпруга и др.
Лечението в голяма степен е както при спон­
танните аборти и зависи от установяване на при­
чината. Мета-анализът относно прогестероновата
терапия при жени с повтарящи се аборти не показ­
ват връзка с подобряване изхода на бременността.
Жените с гри и повече спонтанни аборта имат
повишен риск от преждевременни раждания, пла­
цента превия, седалищно предлежание и фетални
малформации.
20.3. Изкуствен аборт
Изкуственият аборт представлява медикамен­
тозно или инструментално прекъсване на бремен­
ност! а преди 22 седмица на бременността.
Подготовка т изкуствен аборт. Преди да се
пристъпи към аборт i рябва да сме наясно със срока
на бременност ia и разположението на плода и пла­
ц е н т а . Необходимо е със сигурност да се знае че
бременността е вътрематочна. Това става с i инеко-
ло! ичен преглед и ултразвуково изследване.
20. Аборти /191
Санирането на влагалището е задължително
като профилактика на инфекциозните усложне­
ния след аборт, особено при инструменталните
методи. Бактериалната вагиноза и хламидиалната
инфекция могат лесно да се дисеминират към мат­
ката и тръбите.
Тъй като повечето от инструменталните абор­
ти се извършват нод обща анестезия, има нужда
от предварителна консултация с анестезиолог, с
оглед евентуална необходимост от допълнител­
на подготовка. Когато абортът е по медицински
индикации, заболяването поради което се нрави
трябва да бъде компенсирано и това да се взема
предвид при избора на метод за прекъсване на
бременността.
Техника н а изкуствения аборт. Изкуственият
аборт може да се извърши чрез оперативни мето­
ди (инструментално), чрез медикаменти или чрез
комбинация от двата. Съществуват много проуч­
вания от различни гледни точки на преимущест­
вата и недостатъците на двата метода. Приема се,
се медикаментозно иредизвиканите аборти имат
по-висок риск от инкомплетни аборти, налагащи
инструментално довършване (Abrasio residuorum)
и но-дълго време кървят. Същевременно за дос­
тигане на комнлеген аборт при медикаментозни­
те методи понякога се чака и една седмица. Тези
усложнения носят малък риск за жената. Инстру­
менталните техники имат значително по-голям
риск от инфекция, в сравнение с медикаментоз­
ните методи. Също така при медикаментозните
методи жената има болка, която понякога налага
аналгезия, за разлика от инструменталните, които
се правят под анестезия.
Медикаментозният аборт е станал напосле­
дък широко разпространен в първото тримесечие,
благодарение на синтезирането на простагланди-
ните и антипрогеетероп. Най-проучваните методи
са: само нростагландини, само антипрогеетерон
(mifepristone), само methotrexate, и комбинации­
те на антипрогеетерон с простагландин и на ме-
тотрексат е простагландин. Относно постигане на
нълен аборт комбинираните режими са по-ефи­
касни. в сравнениес монотерапията.
Въпреки че за медикаментозните аборти пер­
форацията на матката не е характерно усложне­
ние, в I % от случаите се наблюдава поради хи-
неркинетична маточна активност в резултат на
простагландин ите.
Инструментални методи. Прекъсването на бре­
менността по хирургически способ може да е чрез
подходяща дилатация на маточната шийката или
по абдоминален път чрез хистеротомия или хисте-
ректомия.
а. Аборт чрез аспирация и без дилатация. на­
речен още „миниаспирация", „менструална аспи­
рация", „мини аборт", „менструална индукция .
Техниката е известна от началото на миналия век,
но добива популярност след като Karman в 1970 г.
патентова пластмасова мини канюла. Тя е огноси-
192 / 111 част.Патология на бременността
телно пластична и лесно се приспособява към ъгъ­
ла между матката и шийката, което намалява риска
от перфорация на матката. Канюлата е с диаметър
4 - 6 mm и се свързва със специална спринцовка за
създаване на вакуум или с вакуум помпа. Този вид
аборт се извършва само в ранните срокове па бре­
менността - 1 до 3 седмици закъснение па цикъла.
При по-голям срок на бременността резултатите са
незадоволителни, поради високия процент па оста­
нали в матката плодни части (резидуа).
Проблемите, свързани с тази техника, са: же­
ната може да не е бременна, бременността да е из­
вънматочна. зи го гага да не е нидирана или да не
се аспирира от вакуум канюлата и бременността
да продължи неразстроена след манипулацията.
Поради това началното съдържание от канюлата
се разстила върху нетри и се промива с вода. Ви­
лите стават видими и се разграничават от дециду-
ата. При съмнение материалът се изследва микро­
скоп ски.
б. Д и л а т а ц и я и евакуация. Пай-често използва­
ната техника е дилатация па маточната шийка и
евакуация на маточното съдържимо чрез кюрета
или вакуум канюли, или и двете заедно.
Техниката па този метод е следната: Първо с е
дезинфектират външните гениталии. Влагалище­
то се разтваря с вал ви и се дезинфектпра заедно
с шийката с подхоляши разтвори. Това е важен
момент, тъй като при инструменталните методи
е налице възможността за въвеждане на цервико-
вагинална флора в матката. Предната и задна уст­
на па шийката се залавят с еднозъбци и се тегли
напред, с цел да сс изправи ъгълът между матката
и шийката.
Следва сондиране на маточната кухина с
хистерометър. С него се ориентираме за дълбочи­
ната па матката и посоката на цервикалния канал.
Това е важно за определяне посоката на вкарване
на дилататорите и позицията на матката. Използ­
ват се дилататори па Hegar с номера през половин
милиметър. Дилататорите се захващат с палеца и
показалеца на дясната ръка, а с останалите пръсти
се прави контакт с лявата ръка. която чрез едно-
зъбците държи шийката. По този начин се про-
филактира внезапното хлътване на дилататора и
евентуалната перфорация па матката. С увелича­
ване големината па дилататорите започва да става
все по-осезаемо съпротивлението на вътрешния
отвор иа цервикалния канал, което гарантира че
сме действително в цервикалния канал.
Преди да се започне евакуацията иа плодно­
то яйце с малка кюрета или малък абортцанг се
влиза в маточната кухина и се евакуира малко от
плодното яйце, без да се прилага сила. Това е не­
обходимо за да се убедим за последен път, че сме в
маточната кухина. По-нататък действията зависят
от големината на бременността. При малка бре-
менност (до 8 г.с.) евакуацията може да стане само
с вакуум или само е кюрета. Когато се използва
малка кюрета не трябва много да се работи в ма­
точните рогове, за да не се нарани ендометриум-
ът и да се запушат маточните тръби. Когато бре­
менността е над 9 г.с. първо се влиза с абортцанг
и се раздробява плодът, като могат да се извадят
части от него и плацентата. След това се влиза с
голяма вакуум каиюла и се аспирират остатъците
от плодното яйце. Следва аспирация с по-малка
каиюла. която поради липса иа съпротивление от
цервикалния канал дава добра чувствителност за
доброто изпразване на матката. С вакуум каию­
лага се работи като се завъртва на различни висо­
чини в матката - от фундуса надолу и се изважда.
Наблюдава се винаги какво се изважда от матката,
тъй като по време на аборта може да стане перфо­
рация и ла се изтегли черво или оментум.
След изпразване на маточната кухина с кюре­
та се абразира матката. Проверява се за останали
плодни части по предната стена, кантовете, зад­
ната стена и фундуса на матката. Там където има
останали части кюретата се хлъзга и липсва ха­
рактерния звук на кюретата при празна маточна
кухина.
След завършване на аборта се почиства влага­
лището от кръв. Свалят се еднозъбците и се вижда
дали кърви от прободните места на инструмента.
Кървенето се спира с натиск с шил тупфер.
Ако по време на аборта матката не е контра-
хирана добре се правят утеротоници - окситоцин,
простагландини. метергин.
в. Аборт чрез хистеротомия (Sectio parva) се
налага когато евакуацията на плодното яйце през
маточната шийка е невъзможно. Това са случаи на
голяма миома превия, плацента превия, е изклю­
чение на ниско разположена плацента. При тежка
форма на абрупцио плаценте във второто триме­
сечие и запазена маточна шийка е по-малко рис­
ковано прекъсване на бременността чрез Секцио
парва. отколкото по вагинален път.
г. Аборт чрез хистеректомия се прави когато
матката има заболявания, които индицират от­
страняването й. Това са случаи с големи и мно­
жествени миоми, силно инфектиран аборт (виж
но-горе). злокачествено заболяване иа маточната
шийка или аднексите.
Наличието на разнообразни простагландини за
предизвикване на аборт във второто тримесечие
измести доскоро употребяваните инвазивни ме­
тодики като: дилатация на цервикалния канал и
предизвикване иа контракции чрез балон-катетър;
екстраамниалпо приложение на риванолов разтвор
I %; интраамниална инсталация на хипертоничен
разтвор на натриев хлорид (метод на Aburel); ин­
траамниална инсталация на простагландини и др.
Видове изкуствен аборт. Изкуственият аборт
се подразделя па следните видове:
Аборт по медицински показания. Честотата на
тези аборти в последните десетилетия се увеличава.
Абортът се извършва по всички споменати вече
нравила на изкуственото прекъсване на бремен­
ността. Подборът па техниката зависи от срока на
 20. Аборти / 193

ope\fCHността. паритста. вид и тежест на основното кации или по желание в първото тримесечие няма
заболяване, акушерския статус, опитността на опе­ ефект върху развитието на плода при последваща
ратора и възможностите на болничното заведение. бременност.
Индикациите за аборт но медицински показа­ След аборт се прави анти-Д гама глобулин на
ния и сроковете на извършването му са описани в жени Rh-отрицателни, тъй като след аборт 5 % от
съответните наредби. тях с е сенсибилизират б е з тази профилактика.
Аборт но желание на жената (Interruptio Възстановяването на овулацията след спонта­
graviditatis). С п о р е д нормативните актове в Бълга­ нен аборт става най-ранно след 2 седмици. Затова
рия жената има право ла прекъсне бременността ефективна контрацепция трябва ла с е започва ран­
си по желание л о 12 с е д м и ц а на бременността, не­ но след аборта.
зависимо дали има или н е л е п а или семейство.
Абортът по желание с е извършва с п о р е д д е й с т ­
ващите в момента разпоредби. След 12 г.с. бремен­
ността може да б ъ д е прекъсната с а м о по медицин­
20.4. Криминален аборт
ски индикации.
Криминален аборт е този, който не е извърщен
Честотата на а б о р т и т е но желание е т р у д н о д а
според действащото законодателство и липсва
с е определи, но с е предполага че за страната е кол­
необходимата документация. Към криминалните
кото ражданията.
аборти са и случаите, които са предизвикани из­
Усложнения ни изкуствения аборт.
куствено извън болницата (медикаментозно или
Майчината смъртност при легално предизви­
чрез пукане на околоплодния мехур) и след това
кан аборт в първите 2 месеца на бременността е
довършени в здравно заведение като програлиент-
минимална 0.6/100 0 0 0 . Относителният риск за
ни или инкомплетни аборти.
майчина смъртност с е удвоява с всеки д в е с е д м и ­
Честотата на криминалните аборти е трудно ла
ци закъснение с л е д 8 г.с.
с е изчисли. Обикновено с е установяват само кри­
Усложненията на предизвикания аборт в из­
минални аборти с тежки усложнения, изискващи
вестна степен зависят от техниката и срока на
болнично лечение. 11евъзможността ла с е установи
бременността. При гехника с дилатация и евакуа­
броят на криминалните аборти с е отразява върху
ция на плодното яйце с е наблюдават сл ед н ит е ус­
точността на националната статистика за изкуст­
ложнения; перфорация на матката, разкъсване на
вените аборти. Криминалните аборти са по-малко
маточната шийка при насилствената дилатация,
нри наличието на законодателство, позволяващо
кръвотечения, оставяне на част и о т плодното яйце
на всяка жена ла и з в ъ р т и аборт но желание. При
и възходяща инфекция. Честотата на тези услож­
наличие на законова забрана на аборта по желание
нения с е увеличава с напредване на бременността.
с е наблюдава увеличена честота на незаконните
Случайна перфорация на матката може да б ъ д е
аборти, както в болнична обстановка, така и при
направена с хистерометър, дилататори, кюрета,
неподходящи условия извън болницата.
аборт цанг, вакуум канюла. Предразполагащи Когато с е извършва от опитен лекар, в болнична
фактори са опитността на оператора и ретроверзи- обстановка и при спазване на асептика и антисеп­
ята или латерофлексията на матката. Диагнозата тика близките и отдалечени последствия, са както
с е поставя, когато инструментът навлиза б е з съ­ при легалния изкуствен аборт. Това са случаите,
противление м ног о по-навътре о т големината на когато абортът не с е документира или с е прави по
матката. За диаг нозата е важно да с е наблюдава повод друга диагноза (abortus progradiens, abortus
материалът, който с е евакуира о т матката. При incomletus, Methropathia и лр.).
малка перфорация, (направена с хистерометър Извършването на аборт в неподходяща обста­
или малък дилататор) поведението е очаквателно. новка крие редица рискове за жената. Пя ма д о б р о
Наблюдава с е за вътрешна кръвозагуба. Ако пер­ обезболяване, няма условия за поемане на евен­
форацията е голяма или усложнена, с изтегляне на туални интраоперативни усложнения - пробив на
част от оментум или черво, с е прави лапаротомия. матката, по-голяма кръвозагуба, инфекции.
Операцията с е състои в зашиване на перфора-
ционното отвърстие. Абъртът с е довършва интра-
оперативно, под контрол на ръката върху матката.
След това с е проверяват с ъ с е д н и т е коремни орга­ 20.5. Инфектиран аборт
ни - пикочен мехур, д е б е л и и тънки черва, омен­
Възпалителни усложнения могат да се получат
тум, уретери. Тези органи с е засягат най-често
нри всеки аборт. Това усложнение е най-важната
при аборт с вакуум канюла или аборт цанг. При
етиологична причина за стерилитет след аборт и
н у ж д а с е зашиват от съответния специалист.
Фертилитетът не с е променя след изкуствен има важно социално значение.
Честотата е в твърде широки граници - според
аборт, с изключение на случаите когато хламиди-
литературните данни от 0.7 % д о 3.6%.
алната инфекйия е съществувала преди аборт или
Етиологията е възходяща инфекция и условия
е настъпила след аборта.
за развитието й в матката. Източник на инфекци-
Извършването на аборт по медицински инди­
194 / ill част.Патология на бременността
ята е най-често наличната патогенна или условно
патогенна цервико-вагииална флора и тази идва­
ща о т чревния тракт. Най-честите причинители
при септични аборти са:
• аеробна - Escherichia coli, ентерококи,
група Б бета-хемолитични стрептококи и др.;
• анаеробна-пептостреитококи. B a c t e r o i d e s
sp., Clostridium p e r f r i n g e n s и др.
Благоприятни условия ja развитие на възпали­
телния процес са: топлата некротична резидуална
тъкан в матката, протрахираиият ход на аборта, не­
пълното изпразване иа маточната кухина, липсата
иа асептика и антисептика при извършването му.
Усложнените с възпалителен процес аборти
могат да с е подразделят на:
Фебрилен а б о р т (abortus febrilis). При него с е
наблюдава повишение на температурата, б е з д р у ­
ги белези на възпалителна реакция на организма
като цяло. Фебрилитетът може да с е д ъ л ж и на:
• Резорбция на останала в матката кръв -
хематометра. Матката е болезнена, цервикалният
канал е затворен, ие изтича кръв. Диагнозата с е
поставя чрез преглед и ултразвуково изследване.
Лечението е дилатация, аспирация на кръвта и
кръвните съсирени.
• Начален възпалителен процес със засяга­
не на е н д о м е т р и у м а (ендометрит). Инфекцията е с
цервико-вагипален произход. Възможно е д и с е м и -
ниране на съществуваща хламидиална инфекция.
Матката е мековата, леко болезнена, цервикални­
ят канал не е напълно затворен. Чрез ултразвуково
изследване не с е установяват задържани плодни
части или кръв. Започва с е веднага комбинирана
аптибиотична терапия за лечение и профилактика
на възходящата към маточните тръби инфекция.
Взема с е микробиология и терапията с е коригира
с п о р е д микробиологичната находка.
Септичен аборт (abortus septicus). При септич­
ния аборт има засягане на общото състояние на же­
ната.
Най-честата форма на септичния аборт е метри-
тът, но с е наблюдават и параметрит, ендокардит,
сепсис. При мегрита с е образуват инфектирани
тромби в маточните съдове, разсей ката на които
води д о полиорганно засягане и сепсис. В една чет­
върт от случаите от кръвта се изолират патогенни
микроорганизми. Поради полимикробния характер
на цервико-вагиналната флора, трудно може да с е
предположи причинителят в конкретния случай,
освен чрез хемокултура. Въпреки това при септи­
чен аборт е необходимо да с е направят усилия за
установяване на бактериалния причинител чрез
посявка и натривка от первикса. влагалището, не-
кротичната тъкан и чрез кръвни култури.
Д и а г н о з а т а . Всяка жена по време или с л е д
аборт с фебрилитет и тахикардия е съмнителна за
септичен аборт. За диагнозата са важни: анамне­
зата за аборт и неговото протичане, белези на сеп­
тично състояние, микробния причинител. Сеп­
тичните аборти с е асоциират и е дисеминирано
интравазално съсирва не.
Лечението се състои в евакуация на маточното
съдържимо, насочена аптибиотична терапия, ап-
титромботични и коптрахиращи матката средства,
вливания и обшоукрепваща терапия. Аптибиотич-
пата терапия е насочена към полимикробните при­
чинители: цефалоспорини срещу грам положителни
аеробни и анаеробни микроорганизми, аминоглико-
зиди срещу грам негативни аеробни микроорганиз­
ми и метронидазол срещу анаеробната флора.
Прекъсването па бременността или довършва­
нето па аборта става чрез инструментални сред­
ства (abrasio residuorum), за предпочитане чрез
аспирация. По този начин с е намалява рискът о т
д и с е м и н и р а н е па инфекцията. Трябва да с е работи
много внимателно, тъй като инфектираната матка
е много мека и може лесно да с е травмира (перфо­
рира). Довършването па аборта с е прави веднага
след започване па посочената терапия, тъй като
с това с е отстранява и етиологичната причина за
септичния аборт. При много тежък и дисемипиран
процес, с цел спасяване живота па жената може да
с е наложи своевременна хистеректомия. като ра­
дикално средство за отстраняване па причината за
сепсиса. Това с е налага о с о б е н о при причинител
Clostridium perfringens, който излъчва силен х е м о -
литичеп екзотоксин, водещ д о хемолиза.
Клиниката и лечението па септичния шок в ре­
зултат па септичен аборт е описана в главата „шок
в акушерството".

21. П Р Е Д Т Е Р М И Н Н О РАЖДАНЕ
Cm. Иванов
Определение: Предтермимното раждане е раж­
дане на жизнеспособен плод преди той да е дос­
тигнал зрялост па своите органи и системи. На­
стъпва преди 37 г.с. от датата на последна редовна
менструация (IIPM) с раждане на недоносен плод
с тегло под 2500 g според определението на Све­
товната Здравна Организация (СЗО). Според меди­
цинския стандарт по акушерство и гинекология,
приет у нас през 2009 година, предтерминно (не­
доносено, преждевременно) е раждане на потен­
циално жизнеспособен плод с телесна маса при
раждането до 2499 g включително и/или геста-
ционна възраст по-малко от 37 навъртени геста-
ционни седмици. Потенциална жизнеспособност е
теоретичната способност на плода ла води извъ-
путробен живот. Плодът се определя като потен­
циално жизнеспособен ако отговаря на следните
критерии:
а) телесна маса при раждането 600 и повече
грама и/или гестапионна възраст 22 и повече г.с.,
независимо дали плодът е роден жив или мъртъв;
б) телесна маса при раждането йод 600 грама и/
или гестапионна възраст под 22 г.с., мри условие че
плодът е роден жив и е живял поне 3 денонощия.
Честоти: Предтерминното раждане в света
усложнява средно от 5 % до 15 % от бременности­
те, като е по-често при възраст на майката под 15
г. и над 40 г. У нас тези проценти се движат между
8 и 10%.
Съществуват 4 степени на недоносеност според
теглото:
1 степен: От 2500 до 2001 g.
2 степен: От 2000 до 1501 g.
3 степен: От 1500 до 1001 g.
4 степен: От 1000 до 501 g.
Съществуват също 4 степени на недоносеност,
но по гестапионна възраст:
1 степен: По-малка от 37 г.с.
2 степен: По-малка от 34 г.с.
3 степен: По-малка от 32 г.с.
4 степен: По-малка от 2S г.с.
Етиология: Етиологичните фактори, водещи
до предтерминно раждане, са разнообразни. При­
чините за спонтанното предтерминно раждане в
над 50 % от случаи ie остава ! неизяснени. Може да
се изброят следните i руни фактори:
Социално-икономически н епидемиологически
фактори: бедност, безработица, недостатъчно
хранене, индекс на телесна маса, слаби иренатал-
ни |рижи, ниско образование (увеличава риска
до два пъти), тютюнопушене, алкохол, наркома­
ния; възраст по-малка от 15 г. и по-голяма oi 40
21. Предтерминно раждане / 195
г., стрес, шум, вибрации, вредности от средата,
предшестващи предтерминни раждания, висок
паритет;
Акушеро-гинекологични причини:
• от страна на шийката и матката: хипон-
лазия на матката, малформации, миоми, маточни
синех и и, истмико-цервикална недостатъчност,
състояние след конизация или ампутация на ма­
точната шийка;
• от страна на плацента и плодни обвивки:
хориамнионит, предлежаща плацента, преждевре­
менно отлепване на нормално място прикрепена
плацента и хронична плацентарна недостатъчност;
• околоплодна течност: олигохидрамнион,
полихидрамнион. предтерминно пукнат около-
плоден мехур, интраамниалпа инфекция;
• фетални причини: фетални малформа­
ции. многоплодна бременност, фетален хпдропс,
хипотрофичен плод. фетален дистрес, седалищно
11редлежание, неправилни предлежанпя;
Заболявания на майката: анемия, електроли­
тен диебаланс, ендокринни заболявания (диабет,
тиреотоксикоза), бъбречни заболявания, остри
инфекциозни, възпаления па долния генитален
тракт, травми, хипертония и др.
Иатогенеш: Патогенезата па предтерминното
и па нормалното спонтанно раждане е общо взе­
то неизвестна. Доказано е наличието па повишена
маточна контрактилност. Маточната активност се
провокира от ендогенния окситоцин, простаглан-
дини, стимулатори па а-рецепторпте па клетки­
те па миометриума, повишена нервно-мускулна
чувствителност и други фактори. Всички те дейст­
ват хармонично и детерминират нормалния срок па
бременността и раждането. При нарушение в тази
система се отключва преждевременна родилна дей­
ност. Разглеждат се различни хипотези и теории,
като малка част от тях ще упоменем тук:
• Фетален фибронектин - намиране па фи-
бропектип в цервикалния секрет при жени с при­
знаци па предтерминно раждане преди 36 г.с. и
високото му пиво над 50 mg/ml доказва, че това
са рискови жени. Феталният фибронектин е със­
тавна част па екстрацелуларпия матрикс па око-
лоплодните ципи, поради това появата му може
да е симптом па настъпила промяна в системата
хорион-децидуа (маточна степа) от процеси па за­
почващо предтерминно раждане.
• Релаксин - това е нолипептиден хормон,
който се образува в жълтото тяло и в плацентата.
Той индупира узряването па маточната шийка и
въздейства върху околоплодните ципи. Серумната
196 /III част.Патология на бременността
концентрация на релакеина е увеличена при нред-
терминно раждане.
• Бактериална вагиноза и други влагалищ­
ни инфекции - при нея ее забелязва повишена чес­
тота на предтерминните раждания.
• Хипотеза нлод-майка и взаимодействие на
ендокринна и наракриина системи. Приема се, че на-
ракринната система поддържа бременността и нрави
възможно раждането. Анатомично място за кому­
никация за системата нлод-майка са междинните
пространства между хориона и децидуата, където се
срещат майчините и феталните тъкани. Ири активи­
рането на децидуата се отделя арахидонова киселина
и се образуват иростагландини. Амнионът, хорионът
и децидуата по биохимичен механизъм стимулират
раждането. Също така децидуата образува цитокини
(особено ири възпалителни процеси и предтерминно
пукнат околоплоден мехур). Те от своя страна стиму­
лират образуването на иростагландини. Цитокииите
са два вида: стимулиращи - интерлевкин-1, интер-
левкин-6 и TNF-a; инхибиторни цитокини - иитер-
левкин-4 и алфа-интерферон. Когато интерлевкин-6
се установи в околоплодна течност при предтермин­
но раждаие в голяма концентрация, се предполага не­
обратим ход па предтерминно го раждане.
За иатогенезата са от значение също и; алкална
фосфатаза, инсулин подобен растежен фактор, естри-
ол в слюнката, гранулоцитно-макрофаген растежен
фактор, феритни, металопротеази, интерлевкини.
К.тпичпа картина: Белег на преждевременно
раждане е появата на маточни контракции през 10
минути или по-често, с продължителност 30 се­
кунди или повече. При обективно изследване се
установяват структурни промени на маточната
шийка: размекване, скъсяване и разширение па
цервикалния канал. Вагиналният преглед се из­
вършва внимателно, за да не се ускори процесът
от механичното дразнене на маточната шийка.
Клиниката понякога е бедна и трудна за диагноза.
Ранни клинични признаци:
• Болки в корема, кръста, менструало-по-
добни болки, вагинално кървене, вагинален флу­
ор, микционни оплаквания.
• Постоянен маточен контракционен фон -
контракции па Alvarez (чести, по с ниска ампли­
туда) и контракции па Braxton-Hicks (с по-висока
амплитуда, но редки). Общото за двата вида кон­
тракции е, че те са неефективни.
Късни клинични признаци:
• Наличие на маточни контракции през 5 -
10 min по 20 - 40 sec.
• При вагинален преглед се установява раз­
мекване на маточната шийка, скъсяване, изглаж­
дане, има разкритие, евентуално предтерминно
пукнат околоплоден мехур.
Клинични форми (видове) на предтерминно
раж д а не :
Съществуват два вида предтерминно раждане
според наличието на промяна в цервикалния ста­
тус и ефективността иа контракциите:
• Заплашващо предтерминно раждане
(Partus praematurus imminens) - наличие на нере­
гулярни, единични маточни контракции, липсва
промяна в цервикалния статус.
• Декларирано преждевременно раждане
(Partus praematurus progrediens) - ири наличие
на повече от една контракция за 10 минути и има
промяна в цервикалния статус.
Около 30 - 50 % от жените хоспитализирани
със симптоми на заплашващо предтерминно раж­
дане завършват с раждане на термин.
Д и а г н о з а на предтерминното раждане, про­
гнозиране и профилактика, екорови системи:
Съществуват различни схеми под формата на еко­
рови системи за оценка на риска от предтермин­
но раждане. В основата на скоровите системи при
всички автори стоят посочените по-горе рискови,
етиологични и иатогенетични фактори. Целта на
всички екорови системи е идентификация на ри­
скови групи бременни жени, които да бъдат сис­
темно проследени, с цел намаляване на риска от
предтерминно раждане, като подходът се индиви­
дуализира спрямо конкретния клиничен случай.
Па таблица 10 е показана удобна за практиката
скорова система, включваща основните фактори за
диагноза и прогноза на предтерминното раждане.
Поради неефективността на оценката чрез го-
респоменатите екорови системи, са разработени
профилактични програми за предтерминно раж­
даие. чийто смисъл е ранното откриване на беле­
зите на предтерминно раждане. За поставяне на
точна диагноза е необходимо:
• Обучение на бременната и персонала - раз­
познаване па симптомите на предтерминно раждане;
• Вагинален преглед едни път месечно, съ­
проводен от серийно ултразвуково изследване на
маточната шийка. При установяване па скъсена
шийка при трансвагинална сонография под 25 mm
преди 24 i.e. е желателно вагинално приложение
на микроннзиран прогеетерон (200 mg дневно или
90 мг прогеетеренов гел), а при скъсена шийка и
анамнеза за преждевременни раждания тази про­
филактика започва от 16 г.с. Много важни и цепни
в практиката за определяне дължината на маточна­
та шийка при нормална бременност са създадените
номограми (дължина па маточната шийка по-малка
от 25 mm, тъп заден ъгъл на маточната шийка по-
голям от 90 градуса, диаметър иа вът решния зев на
цервикалния канал по-голям от 6 mm);
• Външна кардиотокография и токодинамо-
метрия;
• Ултразвуково изследване на околоплодна-
та течност;
• Палпаторна оценка на маточна възбудимост;
• Изследване па цервико-вагинална бакте­
риална флора;
• Изследване за бактерпурня;
• Биофизикалеп профил.
Л е ч е н и е на преждевременно раждане: Всяка
бременна със заплашващо или декларирано преж-

Таблица 10. Индекс на предтерминното раждане:
Пока з а т е л и: 0 1
Контракции Няма
Околоплоден м е х у р Запазен'
Изглаждане на маточната шийка Запазена
в%
Разкритие на маточната шийка Няма
Положение на предлежащата част 3 cm над ин-
спрямо нтерспиналпата линия терсп. линия
девременно раждане неотложно с е хоспитализи­
ра. Снема с е анамнеза и с е определя акушерският
статус, като с е отчита: състояние на маточната
шийка, състояние на околоплоден мехур, положе­
ние и предлежание на плода, наличие и честота
на маточни контракции. При избора на лечение о т
водещо значение е разграничаването на заплаш­
ващо от истинско пред т ерми нн о раждане. При
заплашващото пр едтерми нн о раждане около 3 0
% може да отзвучат и б е з лечение, при истинско
предтерминно раждане едва 25 % от тях са подхо­
дящи за токолитична терапия - при пациентките в
латентна фаза на раждането, при които може ла с е
отложи поне д о завършване на кортикостероидна
профилактика на белодробната зрялост на плода,
ако такава е необходима. При заплашващо пред­
терминно раждане о б и ч а й н о с е прилагат:
Bed rest в ляво странично положение - това по­
добрява кръвоснабляването на матката и намаля­
ва кислородната консумация, премахва с е исхеми-
ята. слип о т основните патогенетични механизми
за възникване на контракции.
Хидратация за подобряване реологичните
свойства па кръвта и подобряване на кръвоснаб­
ляването - започва с е с б о л у с н о приложение на
500 - 1000 ml електролитни разтвори.
Спазмолитична терапия с Papaverinum hydro-
chloricum 3x2 anip/24 часа, NoSpa (drotaverin hy-
drohloride) 3x2 amp. интрамускулно. При неуспех
или поява на прогресивна промяна в цервикалния
статус се преминава към;
Токолитична терапия:
а. Токолиза с ß-адренергични стимулатори
(ß-миметици) Partusisten (Fenoterol), Ritodrine -
има миорелаксиращ ефект върху маточната муску­
латура, но и множество странични ефекти: ускорява
се сърдечната дейност, понижава се RR, причинява
се хипергликемия. хиперлинемия, хипокалиемия и
склонност към метаболитна апидоза, белодробен
оток. Хипотонията не бива да с е допуска да достига
по-ниски граници от S0 9 0 mmHg за систолното
налягане. Сърдечните аритмии са асимптоматични
и бързо преходни след спиране на лечението. Ми-
окардна иехемия може ла се получи при продъл­
жителна тахикардия. Белодробният оток е най-се­
риозното усложнение от приложението на този inn
гоколитици. Имат ефекти и върху плода (премина­
21. Предтерминмо раждане / 197
2 3
Нерегулярни Регулярни Регулярни
З/Ю min > 3/10 min
Високо пукване
- Отворен долен
полюс
от 2 0 % д о 3 0 От 30 % д о 50 % > 50 %
%
От 1 д о 3 cm От 3 д о 4 c m Пад 4 cm
От 2 д о 1 c m Па интерсп. ли­ 4 cm под ин­
над интерспи- ния терсп. линия
налналиния
ват през плацентата), които се проявяват с тахикар­
дия, хипокалцпемия, хипогликемия и хипотония.
Partusisten с е прилага във венозно-капкова инфузия,
като всяка ампула (0.5 mg) се разрежда с 250 ml 5 %
глюкоза или физиологичен разтвор, т.е. в 500 ml бан­
ка с е слагат 2 ампули. Започва се с дебит на капката X
10 к/min н се повишава според повлияването на ма­
точните контракции (20 капки = 1 ml р-р). След спи­
ране на маточните контракции инфузията продъл­
жава 12 - 2 4 h и се преминава на перорални таблетки
4 - 6 х 1 табл. от 5 mg. За намаляване па страничните
ефекти върху сърдечпо-съдовата система се добавя I
амп. от калциевия антагонист Isoptin (Isocor 5 mg - 2
ml) и съответно 4 6 таблети от 4 0 m g /24 часа. Ан­
тидот на паргусистена са неселективните ß-блокери.
Токолизата се прекратява при пулс над 120 уд./min,
хипотония и липса на ефект от терапията. За токоли­
за може да се използват и други ß-миметици, като:
Gynipral (Hexoprenaline), който има същия лечебен и
странични ефекти.
б. Магнезиева токолиза - Магнезият променя
предаването на нервните импулси, като блоки­
ра освобождаването на ацетилхолина и действа
като антагонист на калция, намалявайки го ин-
трапелуларно, въпреки че точният механизъм не
е ясен. Освен това е депресант на централната
нервна система. Прилага с е във венозно-капкова
инфузия с 4 g MgS() 4 в банка с д е б и т 1 8 - 2 0 к/min.
Cormagnesin 200 mg (съдържа I g M g S 0 4 ) или 4 0 0
mg ампули (2 g MgS0 4 ). Серумната концентрация
не бива ла надвишава 2 mmol/1. Страничните му
действия са зачервяване, гадене, световъртеж, гла­
воболие, слабост, замъглено зрение или диплопия,
може да с е засегнат сериозно дихателната и сър-
д е ч н о - с ъ д о в а т а системи. Върху плода има преход­
ни прояви, като нереактивеп поп stress test, както
моторно и дихателно потискане, повишени пери­
оди на sleeping stage. При концентрация на магне­
зия от 4 - 5 mmol/1 изчезват пателарните рефлекси,
при концентрация 6 mmol/1 с е потиска дишането,
а при 7 mmol/1 спира сърдечната дейност. А н т и д о т
на магнезиевия сулфат е Calcium gluconicum 1 g,
прилага с е бавно венозно и успоредно с кислород­
на терапия, при нужда - интубация.
в. Ипхибитори па простагландиновия синтез
(Aspirin. Acetysal, Indomethacin) - действат чрез
потискане на ензима циклооксигеназа, ключов ен-
198 / III част.Патология на бременността
зим в нростаглан ди новия синтез от арахидонова
киселина. Страничните действия върху илода ли­
митират широката му употреба - олигохидрамни-
он, преждевременно затваряне на ductus arteriosus,
първична белодробна хипертония. Indomethacin се
прилага под формата на сунозигори ректално но
100 mg 2 - 3 пъти дневно, за не повече от 3 - 5 дни.
и то преди 32 гестаннонна седмица.
г. Калциеви антагонисти (Nifedipin) се използ­
ват все по-широко. Механизмът им на действие се
основава на блокиране на навлизането на калций в
клетката чрез блокиране на калциевите канали и по
този начин намаляват маточните контракции. Не­
желаните ефекти са зачервяване, гадене, главобо­
лие. тахикардия и са преходни. Препоръчват се на­
чални дози от 20 mg на всеки 8 часа (3 пъти дневно).
д. Пнхибитори на окситоцин - това са син­
тетични антагонисти на окситоцина - Atosiban
(Tractocile, Antocin). Потиска окситоциновото
действие, като блокира окситоциновите рецепто­
ри. Прилага се венозно, въпреки начални проуч­
вания за интраназален спрей. Постиг а се отлагане
на раждането с повече от 48 часа.
Кортикостероидна профилактика на респира­
торен дистрес синдром - прилага се при предтер-
минно пукнат околоилодеи мехур и риск от напред­
ване на раждането. Дозировката на Bethametason 2
х 12 mg/24 h за 3 дни, като ефектът се задържа за 7
дни. след което се повторя при нужда. Непълната
( 1 - 2 дни) подготовка има по-слаб ефект.
Антибиогична профилактика - при налично
разширение на маточната шийка и пукнат около­
илодеи мехур е реален рискът от инфекция иа май­
ката и плода с развитие иа хориоамнионит. Затова
е уместно приложение на антибиотици. Обичай­
но се предпочитат цефалоснорини, бета-лактами
(Амницилин), макролиди в зависимост от изоли­
раната влагалищна флора.
Коитраиндикации т задържаща терапия:
• Абсолютни коитраиндикации напреднало
раждане, тежка преекламнсия, тежки бъбречни и
сърдечни заболявания на майката, неконтролируем
диабет, abruptio placentae, данни за хориоамнионит
или дистрес на плода, аномалии на плода, интрауте-
ринна ретардация на плода, мъртъв плод и др.
• Относителни индикации - диабет, хипер­
тония, предтерминно пукнат околоилодеи мехур
без данни за инфекция, близнаци, миома на мат­
ката, placenta praev ia и др.
Родоразрешеиие при предтерминно раждане:
Трябва да бъде ръководено от опитен екни,
мултидисциплинарен, в присъствие и иа неона-
толог и анестезиолог, с възможност за адекватна
реанимация и последващо проследяване.
Влагалищно раждане (per vias naturals). Ваг и­
налното раждане на недоносени и ьрва и втора сте­
нен не се различава съществено от раждането иа
доносени деца. При добро напредване иа ражда­
нето и липса на фетално страдание се препоръчва
еутокично спонтанно вагинално раждане.
Недоносените и незрели плодове толерират ро­
довия процес по-лошо от доносените, което налага
да бъдат мониторирани непрекъснато но време на
раждането. Недоносеният плод е по-склонен към
хипоксия и ацидоза, поради намален буферен капа­
цитет, като за това допринася и налична инфекция
(хориоамнионит). Мониторирането на раждането се
извършва с акушерски монитор и интерпретацията
на записа се нрави внимателно, тъй като намалената
вариабилност може да се дължи иа но-слабата реак­
тивност на вегетативната нервна система на плода.
11ри налично фетално страдание се нрави преоценка
на начина за родоразрешеиие, в зависимост от гее-
тационния срок, акушерските условия и евентуал­
но pH от предлежаща част. Избягва се употребата
на аналгетици, седативи и транквилизатори, защото
потискат сърдечно-съдовата и дихателната системи
на плода и намаляват термостабилността им. При
необходимост от обезболяване се нрави енидурална
аналгезия или ниска спинална аналгезия за релак­
сация на мекия родилен нът, с цел намаляване на
травматичните последици за плода. Околоплодни-
ят мехур трябва да се пази колкото може повече, с
цел да се намали натискът върху феталната глава.
При Bai ипално раждане на недоносени деца се нра­
ви епизиотомия но преценка и се избягват опера­
тивните раждания, поради тяхната травматичност.
Препоръчва се клампирането на пъпната връв да
става след преустановяване на пулсациите в нея, но
не по-късно от 45 - 60 sec, с цел да премине повече
кръв в недоносения плод. Смята се че това намаля­
ва смъртността при недоносени, поради по-големия
еритроцитен обем, но от друга страна създава риск
от развитие на полицитемия и хипербилирубине-
мия. Tpei ият период на раждането обичайно е удъл­
жен поради недоразвитата плоскост на отлепване на
плацентата. Прието е при недоносени плодове под
28 г.с., дори 32 г.с. да се извършва инструментална
ревизия на матката след раждане на плацентата. Ва­
гиналното раждане е най-подходящо при недоносен
илод в главично предлежание и при липса на данни
за фетално страдание или генитално кървене.
Цезарово сечение - поддържа се схващането,
че при плодове йод 1500 грама и ако предлежа-
нието не е главично, трябва да се извършва Це­
зарово сечение, с оглед намаляване на риска от
интракраниални кръвоизливи. Не е установена
полза за майката от извършване на Цезарово се­
чение и намаляване на родилната травма, поради
несформиран долен утеринен сегмент. Индици­
рано е при седалищно предлежание, неправилни
иредлежания и положения, интраутеринна ре­
тардация на плода, данни за асфиксня на плода,
многоилодиа бременност, тежка преекламнсия,
недоносен плод над II степен.
Изборът на начин на родоразрешение при не­
доносени плодове и друга акушерска патология,
като: седалищно предлежание, близнаци, косо и
напречно положение, патология на плацентата и
др. са описани в съответните глави.
 22. 11редтерминно пукване на околоплодния мехур / 199
22. П Р Е Д Т Е Р М И Н Н О П У К В А Н Е
НА О К О Л О П Л О Д Н И Я М Е Х У Р
Cm. Иванов
Определение. Изтичането на околоплодните
води преди навършени 37 гестационни седмици
се нарича предтерминно пукване на околоплодния
мехур (ППОМ). Предтерминното пукване на око­
лоплодния мехур е усложнение на бременността,
което прави раждането необратимо. Времето от
изтичането на околоплодните води до началото
на родилната дейност се нарича латентен период.
ППОМ трябва да се разграничава от спонтанното
пукване на околоплодния мехур (СПОМ). което оз­
начава изтичане на околоплодните води на термин
преди началото на маточните контракции или спо­
ред други автори - от един до 12 часа преди това.
Честоти: Според различни източници спон­
танното пукване на околоплодния мехур на тер­
мин или около термина варира от S % до 30 %.
При предтерминно пукване на околоплодния ме­
хур честотата е от 7 % до 15 %. като има съобще­
ния и за по-голяма честота. Различието в честоти­
те между проучванията се дължи на: различните
диагностични методи, неточност в определянето
има или няма ППОМ, в определяне срока на бре­
менността и др.
Етиология: Все още не са напълно изяснени
причините. Обикновено се обсъждат биохимични
промени в съединителната тъкан на околоплодни­
те мембрани или възпалителни процеси в 1я\. Съ­
ществуват „слаби" места в околоплодния мехур,
които не мог ат да издържат па по-голямо наляг ане
и там мехурът се пука. Установено е, че на мес­
тата на разкъсване на ципите има дегенеративни
промени, които вероятно се дължат на възпалите­
лен процес. Възможни са и ятрогенни причини -
вследствие амниоцентеза, кордопен геза. по време
на грубо акушерско изследване и др.
Натогепеш: Водещия! фактор са цервико-ва-
гиналните инфекции. Едни от най-често срещани­
те причинители са u-хемолитичен Streptococcus от
I рупа В (до 20 % от изолираната влагалищна флора),
следвани от Garünerella vaginalis, Peplostreptococcus.
husohacteria, BacteroicJes fragilis ssp. Первикалната
слуз през бременността е плътна и богата на левко­
цити и образува слузеста запушалка, която затваря
канала и спира бактериалната инвазия. Алкалното
рП на цервикалната слуз е неподходяща среда за
бактериите. Също така в ендоцервикса има и ло­
кална имунологична система, произвеждаща иму-
ноглобулин А, който действа върху бактериите и i и
аглутинира и фагоцитира. При нарушаване на този
локален имунитет и налична инфекция асцендентно
може да се с т т не до тежки възпалителни промени
в хориодецидуалния пласт и изтичане на околоплод­
ните води.
Основните механизми, чрез които настъпва
ППОМ при възпалителни процеси, са: стиму­
лиране на простагландиновия синтез. От стра­
ната на грам-отрицателните бактерии се отделя
ендотоксин, който стимулира продукцията на
простагландини от макрофагите, амниона и де-
цидуата. Също така простагландините активират
колагеназите и това води до намаление на кола­
гена. Грам-положителните бактерии отделят пеп-
тидогликани, които също участват в патофизио-
логичния процес. Бактериите водят до повишение
на пероксидазната активност, която предизвиква
протеинова хидролиза в околоплодния мехур.
Левкоцитите, инфилтрирали околоплодните об­
вивки вследствие на бактериалната инвазия, от­
делят гранулоцитна еластаза, която лизира кола­
ген тип 3. Хистологичната картина на мястото на
разкъсването на околоплодните обвивки показва
оток на амниона, намаление и разкъсване на броя
на колагенните фибри, разграждане на основната
субстанция илевкоцитна инфилтрация в хориона.
Д и а г и о ш на ППОМ: Диагнозата не предста­
влява трудност, но няма нито един метод, който
да има 100 % достоверност.
Анамнеза - бременната съобщава за изтичане на
водииста течност от влагалището, като подмокря­
не. Това се проверява собективни методи.
Оглед па влагалището - огледът се прави със
спекулум и се търси течност в задния влагали­
щен свод или директно изтичане от цервикалния
канал. При жив плод тя е безцветна г при напън
или фундален натиск изтича още. Диагнозата се
затруднява при наличие гга флуор и кол пит, гени­
тално кървене. Не рядко може да бъде объркано от
пациентката с урина или вагинално течение.
Бром-тимолова проба —с пея се доказва рП
по-високо от това гга влагалищното съдържимо.
Извършва се като марля напоена с влагалищното
съдържимо се накапва с няколко капки бромтимо-
лов разтвор. Ако течността е околоплодна цветът
се променя в синйо-зелен, а ако не е —цветът гге се
променя. Па съшия принцип се основава г нитра­
ти новият тест. Той се извъргггва с нитразинова хар­
тия, навита като остър щил-тупфер и захваната с
кохер. Хартията се допира до течността във вла­
галището г ако тя е околоплодна течност, цвегът
на хартията става син. Тези тестове се компроме­
тират при наличие гга колпити г примеси гга кръв
или урипа.
2 0 0 / III част.Патология на бременността
Папратовиден феномен —има малко практиче­
ско значение, чрез него се установяват характерни
за околонлодната течност кристали с вид на па­
прат (фиг. 111).
1 лодните ципи, което да доведе до определено въз­
\ г V . -1 , * - ^ 1
j становяване на ОТ и износване на бременността.
» ' 3 .Г; г - *
^ 1
М *
r
;
^
;
\ анамнеза и с УЗ-биометрия на нлода. както и оп­
• V " Л 'V"
Фиг. III. Типичен папратов феномен от изеъхнала око-
лон лодна течност
Тестът се извършва, като се взима капка от вла-
галищната течност, поставя се върху предметно
стъкло, оставя се ла изсъхне на стайна темпера­
тура за 10 - 15 min и след това се наблюдава йод
микроскоп. Ако е околоилодна течност се виждат
характерни кристали с вид на на прагови листа.
Ултразвуково изследване субективно се уста­
новява намалено количество околоилодна течност.
При обективно измерване се установява намален
индекс на околоилодна течност (ПОТ) и максима­
лен вертикален джоб. Методът е неточен, поради
това че намалението може да се дължи на предше­
стващ олигохидрамнион или може при ППОМ да
се установят нормални стойности на ПОТ поради
предшестваш хидрампион. Затова е добре дина­
мично да се проследява ПОТ.
Амниоскопия - Метод за преценка на цвета на
ОТ и състоянието на долния полюс на околоилод-
ния мехур. Техниката се състои в следното: след
поставяне на акушерски валви и почистване на
влагалището, специална амниоскопична тръба (с
различен диаметър) с водач се поставя в цервикал-
ния канал и се насочва към проводната линия на
газа. Краят на тръбата (тубуса) преминава OlCC
и опира д о околоплодните ципи. Изважда се во­
дачът (мандрен), който служи да намали риска от
пукване на околоплодния мехур и изпълване на
тубуса е цервикална слуз. Поставя се осветителна
система и ирез тубуса се оглежда долния полюс
на ОМ. цвета на OB, наличие на верникс. За уста­
новяване ПОМ или ЗОМ при високо пукнат ОМ
изместване на главата води до изтичане на ОТ при
видимо запазен долен полюс. Методът понастоя­
щем се използва рядко.
Диаминоксидазен тест - това е ензим, който
се образува от плацентата и постъпва в ОТ. Нор­
мално липсва във влагалището. Диагнозата се по­
ставя с лакмусова хартийка.
Възможно е разкъсване само на хориона и из­
тичане на ОТ, събрана между амниона и хориона.
Също така по-рядко е възможно и нри тотално раз­
късване на ОМ да се получи слепване на околоп­
Поведение при П П О М .
Поведението при ППОМ зависи от: геетацион-
ния срок, наличие на инфекция, маточни контрак­
ции, цервикален статус, дали е запазен долният
полюс на ОМ. количество околоплодни води и др.
При ППОМ се избягва честото вагинално туше
и се предпочита оглед със спекулум. Важно е
точното определяне на геетационната възраст по
ределяне състоянието на нлода: УЗ. NST, Допле-
рово изследване и определяне на биофизикалния
профил.
П о в е д е н и е т о ш в и с и г л а в н о о т срока н и б р е м е и -
иостта:
Прн П П О М над 36 г.с. - нри ППОМ в този гее-
тационен срок в 80 90 % от бременните ражда-
пето започва спонтанно, в течение на 24 часа след
пукването на мехура. Ако не настъпи спонтанна
родилна дейност, раждането се индуцира. Латент­
ния! период или времето от ППОМ и индукцията
на раждането зависи от редица фактори, най-ва-
жни от които са: наличието на инфекция, зрелост­
та на шийката, паритетът и др. Обикновено пери­
одът се движи от I - 2 часа до 24 часа, средно 6
- 12 часа.
Прн П П О М от 31 г.с. до 35 г.с. новородените
тежат между 1300 и 2200 g и оцеляват след раж­
дането в 80 - 95 %, без сериозни късни невроло­
гични последици. Децата с тази телесна маса са
относително близо до физиологичната зрелост на
белия дроб. поради което се нуждаят от известно
удължаване на латентната фаза след пукването на
ОМ. с цел да се намали възможността от РДС в
неонаталния период. Извършва се профилактика с
кортикостероиди, като маточните контракции се
потискат с токолитици.
Прн П П О М от 25 г.с. до 30 г.с. новородените
тежат над 800 g. През последните години над 75 %
от тези деца оцеляват, когато се намират в неона-
тални отделения с адекватни интензивни грижи.
В 70 % от случаите късната неврологична съдба
на децата е добра. В тази геетационна възраст бе-
та-миметиците се дават в продължение на 72 часа.
докато майката получава кортикостероидите.
След това се индуцира раждането. При налична
инфекция правилно е също така да се предизвикат
маточни контракции за родоразрешение.
При ППОМ под 25 г.с. шансовете за оцеля­
ване на децата са малки - йод 20 %. Освен това
50 % от оцелелите имат скелетни, неврологич­
ни или белодробни дефекти. Отглеждането на
тези новородени засега представлява медицин­
ски експеримент. Поведението се определя съв-
 22. П р е д т е р м и н н о п у к в а н е на о к о л о п л о д н и я м е х у р / 201
местно с родителите и неонатолог и в интерес
на плода.
При П П О М и седалищно предлежание или
напречно положение на плода ситуацията е ус­
ложнена. Тази комбинация не е рядка, защото и
трите усложнения при плода обикновено стават в
по-ранната бременност. Характерна компликация
е пролапсът на пъпната връв. Поради високата не-
ринатална детска смъртност при тази комбинация
раждането обикновено завършва чрез Цезарово
сечение, в интерес на плода.
При необходимост от удължаване на ла­
тентния период и подобряване състоянието на
плода, при ППОМ може да с е прибегне д о ам-
ниоинфузия. С катетър трансцервикално или
трансабдоминално се въвежда 500 ml физио­
логичен разтвор. Изкуственото увеличение на
околоплодната течност има за цел да отбреме-
ни натиска върху пъпната връв (демонстрирано
с променливи децелерации) и същевременно да
намали риска от възходяща инфекция, тъй като
околоплодната течност изтича през мястото на
пукнатия околоплоден мехур. Амниоинфузията
е инвазивна методика и не може да бъде употре­
бявана многократно.
Кортикостероидната профилактика на респи­
раторния дистрес синдром на новороденото е
важен елемент от поведението при предтермин­
но раждане и ППОМ. Кортикостероидите подо­
бряват отделянето на сърфактантни субстанции
от алвеоларните клетки в периода между 27 и
34 седмица, като ефектът е най-отчетливо из­
разен между 3 0 и 32 седмици на бременността.
Под 26 седмица няма д о б р е развити алвеоли и
няма върху какво да действат кортикостероиди­
те. Продължителността на лечението е 2 - 3 дни,
но не по-малко от 24 часа. Кортикостероидната
профилактика е контраиндикирана при бремен­
ни с диабет и при случаи с инфекция.
Усложнения при ППОМ.
Интраамниалната инфекция е най-честото ус­
ложнение на ППОМ. Наличието на директна кому­
никация между влагалището и плода при липса на
околоплоден мехур създава възможност за възходя­
ща инфекция. Среща се в около 0.5 - 1 % от всички
бременности, като при предтерминно пукнат ме­
хур е до 25 %, а при пукнат мехур около 15 %. (виж.
глава Патология на плода и придатъците му).
Пролапс на пъпна връв се наблюдава по-често
при ППОМ. Главата стои високо, липсва пръстен
на съприкосновение и изтичащите води могат да
увлекат и пъпната връв. (виж глава Патология на
плода и придатъците му)
Отлепване на плацентата се наблюдава поня­
кога към 2 - 3 ден от изтичането на околоплодните
води. Матката се контрахира постепенно, поради
намаления обем на плодното яйце, при което пла­
центата не следва промените на матката и започва
да се отлепва частично. Състоянието настъпва по­
степенно. поради което клиниката не е добре из­
разена. Настъпва влошаване на ДСТ.
По време на консервативно поведение при не­
доносени бременности с ППОМ трябва да се ми­
сли за тези възможни усложнения и да се следи за
тяхната евентуална проява, (виж. глава Патология
на плода и придатъците му).
Раждане при недоносени деца е ППОМ:
При предтерминно пукнат околоплоден мехур
раждането в 50 % започва до 24-я час, и само при 10
% може ла се отложи до 2 седмици. Има зависимост,
която сочи че колкото по-малка е гестационната въз-
расг на плода, толкова по-дълъг е латентният период.
При ППОМ раждането може да има спонтанна
еволюция (per vias naturales) или да завърши с 1ДС.
Начинът на родоразрешение зависи от срока на
бременността, състоянието на плода и разположе­
нието му. нелвик скора, паритета, допълнителни
усложнения и др. (виж Предтерминно раждане).
202 / I I I част.Патология на бременността
23. НЕДОНОСЕН НЛОД
Cm. Иванов
Определение: Недоносени са децата родени
между 22 37 i.e., или съгласно препоръката на
СЗО предтерминно родени са децата с телесна
маса при раждането йод 2500 g. Прогнозата и съд­
бата на тези деца зависят главно от геетационната
възраст и наличието на възможност за интензивни
неонатологични грижи. Определянето на теглото
не бива да се подценява. За разлика о т недоносе­
ните, ретардираните деца са е по-малка телесна
маса от средната отговаряща па геетационната им
възраст, т.е. те могат д а бъдат педоносени, доносе­
ни или препосени.
Поради това, че '/з от децата родени йод 2500
g са доносени, а близо 8 % от недоносените са с
тегло над 2500 g, С З О въвежда понятието „деца
родени е ниска телесна маса" под 2500 g или LBWI
- low birth weight infant. Те биват:
ü Родени е много ниско тегло под 1500 g -
VLBWI (very low birth weight infant);
• Родени c изключително ниско тегло под
1000 g - ELBW1 (extremly low birth weight infant);
Честотата па недоносените е около 12 % за
България и между 5 - 20 % в р а з л и ч н и т е страни.
1{ц<) иа недоносеният н.юд: Истински недоно­
сеното дете има малък ръст, добре пропорциони-
рано, е дребно лице, червена кожа е повишена про­
зрачност, почти л и п с в ащ а подкожна мастна тъкан
и оток по седалището и д о л н и т е крайници. Нали­
чието па л а н у г о е в обратна пропорционалност на
геетационната възраст. Липсва релеф па ушната
мида и па плантарните гънки, м а м и л и т е са малки,
външните полови органи са незрели.
Проблеми свързани с недоносеността: Про­
блемите, които възникват при недоносения плод,
са свързани с нарушената адаптация към екстрау-
тери н н ия живот, тъй като неговите органи и сис­
теми не са достатъчно структурно и функционал­
но развити. Тази незрялост обуславя и най-важни­
те к л и н и ч н и проблеми на недоносения плод:
а. Идиопатичен респираторен дистрес синд­
ром (хиалинномембранна болест, ХМБ) - свърз­
ва се с промени и нарушения в количеството на
сърфактанта, покриващ алвеолите. Синдромът се
проявява 1 - 4 часа след раждането при около 10
% от недоносените и т о най-често при тегло < 1500
g. Дължи се па неадекватна адаптация на дихател­
ната система;
б. Несъвършен контрол на телесната темпера­
тура, склонност към хипотермия, която може да
задълбочи хипоксията и иехемията, при повишено
окисление па кафява мастна тъкан и висока кисло­
родна консумация;
в. Апнеи - повтарящи се дихателни паузи, по­
някога придружени е брадикардия и цианоза от
първите дни след раждането до 14 ден;
г. Пктер - от 3 - 1 0 ден, поради намаленото ко­
личество на ензима гликоронилтрансфераза. Пе-
доносеното по-лесно развива керниктер и при по-
ниски нива на бил и рубин от доносеното дете;
д. Неадекватна кардио-циркулаторна адап­
тация - характеризира се с ритъмни нарушения,
повишено белодробно съпротивление, хипотония,
переистиращ д у к т у с артериозус;
е. Вътречерепни кръвоизливи и неврологична
симптоматика перивентрикуларни левкомала-
ции и интравенгрикуларни кръвоизливи;
ж. Инфекции - чести поради непълноценен
клетъчен и хуморален и м у н и т е т и имунологична
и н компетентност;
з. Проблеми е храненето - лош гълтателеп и су-
кателен рефлекс;
и. Нарушена метаболитна хомеостаза.

24. П Р Е Н О С Е Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т
Б. Маринов
Определение. За преносена се приема бре­
менност, чиято продължителност надвишава 42
седмици (294 дни) и завършва с раждане на дете
с признаци на преносеност. Освен наистина пре­
носена бременност, е възможна и пролонгирапа
- физиологично удължена бременност, при която
новороденото се ражда без признаци па преносе­
ност, като при това отсъстват и ипволутивпи про­
цеси в плацентата. Предвид индивидуалните осо­
бености в скоростта на съзряване на плода, при­
знаци на преносеност на плода и плацентата могат
да се проявят и преди 42 гестапионна седмица на
бременността.
Честотата на истинското преносване на бре­
менността е в диапазона 2 - 12 % от случаите. Тези
широки колебания се обясняват с липсата па един­
но мнение за начало на преносването и трудности
при определяне на истинската продължителност
на бременността.
Преносената бременност е тежко усложнение и
за плода, и за майката. Вследствие морфолог ични-
те изменения в плацентата се развива плацентар-
на инсуфициенция, водеща до хипоксия па плода.
Във връзка с по-високата зрялост па централната
нервна система на преносените плодове се пови­
шава тяхната чувствителност към хипоксия и ро­
дова травма. За това способстват и по-големите
размери на главата, и липсата па възможности за
конфигурация (плътни кости на черепа, тесни ше­
вове и фонтанели) по време на раждането. Чести
усложнения при новороденото се явяват дихател­
ните разстройства и пневмопатиите, вследствие
вътреутробната аспирация па околоплодни води и
разрушаването на сърфактапта в белите дробове
на преносения плод.
При преносване значително се увеличава нери-
наталната детска смъртност ( 1 . 5 - 2 пъти), основ­
но за сметка на интрапарталната смърт на плода.
Преносването способства за късно нарушение във
функциите па ЦПС па детето: изоставане във фи­
зическото и нервно-психическото му развитие.
Етиология Засега не е точно определена при-
чината за преносване па бременността, по за това
допринася ! редица състояния:
а. От страна на майката:
Ü Съществува генетично предразположе­
ние към преносване, тъй като то е по-често при
бременни, чиито майки са преносили и се повтаря
при всяка следваща бременност. При първескипи
след 30 годишна възраст преносването е по-често.
• 11редполага се, че за преносването може да
способства нарушение във всеки един от механи­
24. Преносена бременност / 203
змите, отговорни за появата на родовата дейност.
• Хормонален диебаланс, изразяващ се в
нарушение съотношението на гонадотропните
хормони, прогеетерона и понижени нива па ес-
трогепите, особено на естриола, калия, калция и
ацетилхолипа. При преносената бременност се на­
блюдават най-ниските нива на естрогени, основ­
но за сметка на естриола. Два пъти е намалена и
секрецията на катехоламини. Съотношението па
норадреналина към адреналина в кръвта нараства
до 0.73 (мри норма 0.47), което отразява нарушена­
та активност на симпатико-алрсналпата система.
• Промените в матката към края на бремен­
ността, които понижават нейната възбудимост и
съкратителна активност: недостатъчното количе­
ство рецептори за окситоцин и нарушения синтез
па съкратителни белтъци в миометриума.
• За преносването играе роля наличието па
автоимунна патология при бременните. При из­
разено преносване па бременността в кръвта на
бременните липсват Т-килъри срещу клетките на
плода и се запазва висока продукция па Т-клетки
супресори. Една от възможните причини за про­
мените в имунния статус може да бъде генетична­
та съвместимост между майката и плода (близко-
родствен брак), която благоприятства продължи­
телното задържане па плода в матката.
б. От страна на плода:
• Причина за преносване могат да бъдат на­
рушения в развитието на ЦПС на плода (аненце-
фалия, хидроцефалия, микроцефалия, нарушения
в развитието на хипофизарно-надбъбречната ос,
поликистоза на бъбреците, синдром на Даун). Па-
рущенията в развитието па плода се придружават
с намален синтез на кортикостероиди, от които за­
виси нарастващото пулсативно освобождаване на
простагландини и развитието на родова дейност.
Потвърждение за ролята на плода в патогенезата
па преносепата бременност се явява повишената
честота на нарушения в развитието на плода, коя­
то е 10— 15 пъти по-висока, отколкото при допосе-
ните бременности.
П а т о г е н е з а т а на преносването до голяма
степен сс определя от измененията в плацентата,
които впоследствие се отразяват върху състояни­
ето на плода. Макроскопски повърхността на пла­
центата е суха, а границите между котиледоните
неясни. Може да се наблюдава изтъняване ма
тъканите па плацентата, околоплодните обвивки,
пъпната връв, както и мекониално оцветени око­
лоплодни води. По повърхността па плацентата се
забелязват бели инфаркти, калцификати и участъ-
204 / I I I част.Патология на бременността
ци на мастно израждане. Съотношението между
теглото на плацентата и теглото на плода при пре-
носена бременност е 1.67 (при доносена бремен­
ност - 1.62).
При микроскопско изследване на нлапен гата се
установяват характерните за всички инволутивни
процеси белези: дифузни склеротични измене­
ния в стромата па хориалпите въси и стените на
съдовете; дистрофични изменения в стволовите
и т е р м и н а л н и т е въси; повишено отлагане на фи-
бриноид; намаление па броя на капилярите в тер­
миналните въси; признаци за намален кръвоток и
иехемия. Хистохимичното изследване на плацен­
тата при пренасяне показва намалена активност па
окиелителио-релукцнопнпте процеси, намаление
съдържанието па гликоген, намаление па функ-
циопално а к ти вн и те л и п и д и , РИК и н еу т р алн и т е
мукопол пзахарпли.
К.1 ип пч и а карт п па.
Характерно за преносената бременност е на­
малението на количеството и промяната в свой­
ствата на околоилодните води. Една седмица след
вероятния т е р м и н па раждането (ВТР) количе­
ството па околоплодпите води намалява средно с
100 - 200 ml, достигайки 600 700 ml (при норма
па термин 800 - 900 ml). В 42 г.с. количеството па
околоплодпите води намалява наполовина от това
на термин, достигайки 350 400 ml, а три седмици
след ВТР и повече настъпва силно изявено мало­
водие (200 300 ml). Намаленото количество око-
лоилодни води при препосепа бременност пови­
шава риска о т инциденти, свързани е притискане
па пъпната връв.
С намаляване па количеството и промяната във
физико-химическите свойства па околоплодпите
води се намалява тяхната бактерицидност, което
води д о повишаване количеството на бактериите
и риска от развитие на въгреутробна пневмония
па плода.
Промените в плацентата, количеството и ка­
чеството па околоплодпите води, намалението
па вартоповата пихтия в пъпната връв (изтъняла
пъпна връв) се отразяват па състоянието па пло­
да и новороденото. При притискане па изтънялата
пъпна връв в процеса па раждане много лесно се
нарушава крьвотокът в пея.
При препосвапе на бременността плодът не­
рядко е едър; размерите па главата са близки д о
горната граница па нормата или я превишават.
Възможно е обаче теглото на препосепото новоро­
дено да не е голямо, вследствие намаляване па по­
дкожната мастна тъкан. Д ъ л ж и н а т а па препосения
плод надхвърля нормалните показатели и достига
54 - 56 cm и повече.
При плод в матката повече о т 42 г.с. кожата му
започва да губи верпикса си. Със загубата па този
защитен слой кожата на плода контактува непо­
средствено с околоплодпите води и се набръчква.
С иреносвапето продължава растежът на косите и
ноктите на плода. С преносването се губи и по­
дкожната мастна тъкан на плода. При попадане па
мекониум в амниалната течност кожата па пло­
да придобива зеленикав или жълтеникав цвят. С
нарастването срока на бременността нарастват и
измененията в плацентата и плода, по няма пълен
паралелизъм между т я х .
Д и а г н о з а т а па преносената бременност е ком­
плексна. Голямо значение има щателно снетата
анамнеза (последна редовна менструация; време­
т о на последната овулапия; първото движение па
плода), системното доболнично наблюдение на
бременността, провеждането па допълнителни из­
следвания.
Обективните признаци за препосвапе па бре­
менността се изявяват както при майката, така и
при плода.
При майката се изявяват следните признаци за
препосвапе:
• Намаление обиколката па корема след 4 0
г.с. (косвени данни за намаление количеството на
о ко л о п л од н и т е вод и);
• Повишаване височината на фундус утери.
поради повишаване размерите на плода и високо
разположение на иредлежашата част на плода;
• Понижаване естрогенизацията па бремен­
ната: понижаване концентрацията па естралиола
в кръвта; плацентарния лактоген; кортикостерои-
д и т е и трофобластния бета-глобулин.
При плода характерните признаци за препос­
вапе се определят от неговата хронична хипок­
сия. Отбелязват се: усилване или отслабване на
двигателната активност на плода; изменение в
честотата и ритъма на сърдечните съкращения -
монотонен ритъм ("прав запис") при феталната
кардиотокография; понижаване на параметрите
при биофизикалпия профил на плода.
Ултразвуковите белези при преносената бре­
менност са: намаление па дебелината на плацен­
тата и наличието в нея на структурни изменения
(калцификати и кисти), олигохидрамнион, отсъст­
вие па прираст в биометричните параметри на
плода при проследяването им в динамика, задебе­
ляване костите на черепа на плода, понижаване на
двигателната активност на плода, липса на диха­
телни движения на плода. След 40 г.с. се препо­
ръчват ултразвукови прегледи 2 пъти седмично, за
своевременно установяване намалението на обема
на околоплодпите води и появата на калцификати
в плацентата. В хода на преносването се изменя
и ехографската характеристика па околоплодпите
води: визуализира се дребнодисперсна ехонози-
тивна суспензия, което е обусловено от смесване­
то на казеозен верникс, отпаднало лануго и епи­
дермис. а понякога и мекониум.
При доплеровото изследване се установяват
различни но изява понижения в маточпо-плацеп-
тарнпя и фето-плацентарния кръвоток, които са
индиректен белег за фетално страдание. Ултраз­
вуковото и доплерово изследване допринасят мал­
ко за диагнозата на препосвапе, по са о т съществе-

но значение за проследяване състоянието на плода
при преносване.
Наблюдение па бременността след вероят­
ния термин на раждането.
Воденето на бр еменност т а прп преносване сп
има своите о с о б е н о с т и . При срок па бременност­
та повече от 41 г.с.. липса па признапи на родова
дейност, недостатъчна подготовка на организма
на бременната за раждане (недостатъчна степен па
зрелост на маточната шийка, х и п о т о н у с и пониже­
на възбудимост на матката), бременната е показа­
на за хоспитализация, във връзка с н е о б х о д и м о с т ­
та за активно наблюдение състоянието на майката
и плода и подготовката за родоразрешепие.
Основната опасност при преносена б р е м е н н о с т
е появата на фетално страдание, б е з да е започна­
ла родилна дейност. Поради това в стационара с е
прилагат методи за д и а г н о з а състоянието на пло­
да - HCT. доплерова велосиметрия. ултразвукова
биомстрия. зрялост на плацентата и количество па
околоплодните води в динамика, биофизикалеп
профил. При н е о б х о д и м о с т с е прави ФОТ.
При преносване кръвната картина показва тен­
денция за хемоконпенграция и артериалното на­
лягане към повишение. Това с е д ъ л ж и па намаля­
ване на о б е м циркулиращата кръв и увел и чен ие
на периферното съпротивление към края па б р е ­
менността.
И {бор на метод на родоразрешепие.
В стационара с е решава въпросът за срока и
метода на родоразрешепие (през е с т е с т в е н и т е ро­
дови пътища или чрез Цезарово сечение). За това
е необходимо:
• Установяване на наличието и срока па
преносената бременност;
• Оценка състоянието на плода от обек­
тивните и допълнителни изследвания (NST, УЗП,
Доплер па кръвотока);
• Определяне състоянието на плацентата:
корелация м е ж д у ултразвуковите д ан ни за сте­
пента на зрялост па плацентата и геетапионния
срок па бременността, наличието на патологични
структурни промени в плацентата, степента па
олигохидрамнион;
• Д а с е установи готовността на маточната
шийка за раждане;
• Да с е определят размерите на плода и раз­
мерите на таза на майката.
Към Цезарово сечение с е прибяг ва при пренос­
ване па бременността в съчетание с други небла­
24. Преносена бременност / 205
гоприятни фактори, като възрастна първескипя.
голям или хипотрофичен плод, липсата на усло­
вия за раждане от страна па маточната шийка,
хронична хипоксия на плода, седалищно предле-
жание, обременена акушерска анамнеза (стерили­
тет. предхождаща индукция, раждане на мъртъв
плод, наличие в семейството на травмиране в хода
па раждането дете).
Вагинално раждане е за предпочитане при бла-
гоприятни акушерски условия (главично предле-
жание. съразмерност м е ж д у главичката па плода и
таза на майката), удовлетворително състояние на
плода и липса па други утежняващи фактори. При
незряла маточна шийка се прави предварително
подготовка и след това индукция на раждането.
Вагиналното раждане при преносена бремен­
ност по принцип протича нормално. То обаче има
някои особености. По често е протрахирано, по­
ради по-голямата глава на плода и намалените й
конфигурационни способности. По-често с е нала­
га стимулация па родилната дейност, по-чести са
разкъсванията на мекия родилен канал и по-чес-
та е патологията в плацептарния период. Всички
тези затруднения са в границите на нормата и не
налагат промяна в поведението. Раждането изис­
ква внимателно наблюдение на хода му и състоя­
нието на плода.
След раждането диагнозата па преносената
бременност с е потвърждава с установяването на
белези па преносеност при новороденото и съот-
ветни патоморфологични изменения в плацента­
та. Класическите признаци за преносеност на но­
вороденото са:
• липса па лануго;
• липса па верникс;
• повишена плътност на костите па черепа
(затруднена конфигурация на главата в хода на
раждането);
• тесни шевове и фонтанели на черепа;
• дълги нокти;
• зеленикав оттенък на кожата;
• с у х а мацерирапа кожа;
ü ръце и стъпала на "перачка";
• понижен тургор па кожата;
• слабо изявена подкожна мастна тъкан.
При огледа на плацентата и околоплодните о б ­
вивки с е установяват характерните за преносване
изменения: мастно израждане, калцификаги. жъл-
то-зелепо оцветени околоплодни ципи. Плацента­
та се изпраща за хисто-патологично изследване.
206 / I I I част.Патология на бременността
25. И З В Ъ Н М А Т О Ч Н А Б Р Е М Е Н Н О С Т
В. Димитрова
Определение. Извънматочна (ектонична) се на­
рича бременност, която се развива извън маточна­
та кухина. Ектоничната бременност е водеща ири-
чина за майчина смъртност в нърви триместър. На
нея се д ъ л ж и 9 % о т майчината смъртност изобщо.
Честоти Ектоничната бременност (ЕБ) се сре­
ша в около 2 % от бременностите. Честотата й нрез
носледните четири десетилетия е нараснала чети­
рикратно. О т 10 до 28 % от възникналите след вече
прекарана ЕВ бременности също са ектонични.
Етиология. Една от водещите причини за уве­
личаване на честотата на ЕБ е зачестяването на та-
зово-възналителната болест. Други рискови факто­
ри за ЕБ са: ендометриозата, употребата на вътре-
маточни контрацептивни средства, особено такива
съдържащи и излъчващи локално нрогестини. чес­
тите хирургични интервенции за лечение на туба-
рен стерилитет, употребата на индуктори на ову-
лацията, хирургичната стерилизация при жените,
нренаталната експозиция на диетилстилбестрол.
Значителната дължина на тръбите също предразпо­
лага към възникването на тубарна бременност (ТБ).
Понякога причините остават неизяснени и може да
се предполага нарушен мотилитет на тръбите.
Форми иа и {«ъимиточиа бременност.
На фигурата са показани възможните места на
възникване на ЕБ (фиг. 112).
Тубарнага (graviditas tubaria) е най-честата
форма на ектонична бременност - среща се в 97
- 98 % от случаите При нея концептусът се раз­
вива в различни части на маточните тръби. Туба­
рнага бременност възниква и се развива главно в
д и с т а л н и т е 2/3 на тръбата (в 78 % от случаите), е
предпочитано място за имплантация - ампуларна-
та част (graviditas ampullaris). По-рядко тубарна-
та бременност може да бъде истмична (graviditas
isthmica 12 %), фимбриална (graviditas fimbrialis
5 %) и корнуална (graviditas cornualis) или ин-
терстиЦиална (graviditas interstitialis - 2 %). Кога­
то бременността се развива в добавъчна тръба, се
говори за graviditas paratubaria.
Д р у г и т е форми са значително по-редки и се
наблюдават в 2 - 3 % от извънматочните бремен­
ности.
Овариална (graviditas ovarica) е бременността,
която се развива в яйчника. Среша се в 0.5 - 3 %
от случаите с ЕБ. Находките при лапароскопското
оперативно лечение на хемодинамично стабилни
пациентки с ЕБ показват, че овариалната бремен­
ност е по-честа, отколкото се подозира предопера-
тивно. В някои случаи, считани за руптура на кис­
та на жълтото тяло, хистонатологичното изследва­
не на оперативния материал показва, че се касае за
нарушена овариална бременност. Тя може да бъде
първична (първично имплантиране на бластоцис-
тата в/върху яйчника) или вторична. В последния
случай ЕБ възниква като тубарна, но се абортира
и вторично се имплантира върху яйчника.
Типична проява е коремната болка, която се поя­
вява рано - преди 7 г.с. Диагнозата е ехографска, но
по-често - лапароскопска. При трансвагиналното ул­
тразвуково изследване в яйчника се вижда кистична
структура с широк ехогенен контур, съответстваш на
хориона. При руптура и излив на кръв към коремна­
та кухина доминират проявите на болка и шок. във
връзка с бързо развилия се хемоперитонеум.
Цервикална бременност се развива при имплан-
тация на бластоцистата в цервикалния канал (0.04
- 0 . 0 0 0 2 %) (фиг. 113).
Фиг. 113. Сонография на цервикална бременност
Стрелките сочат хориона, a с S е обозначен гес-
т а ц и о н н и я т сак.
Клиничната картина наподобява тази при
спонтанен аборт (болка и кървене). При обек­
тивното изследване се установява, че шийката е
„бъчвовидно" раздута, мека, а маточното тяло е
по-малко, отколкото се очаква според аменореята.
Въпреки обилното кървене цервикалният канал е
затворен. Ехографията подпомага изключително
 26. Кръвотечения през бременността, несвързани пряко с нея / 207
многа диагнозата в цервикалнпя канал с е вижла
гестационен сак, около който с цветен Д о п л е р с е
кодира перитрофобластен кръвен ток. Това го от­
личава от гестационния сак при цервикален аборт,
около който няма перитрофобластен кръвен ток.
При цервикална бременност, поради това че
шийката е бедна на контрахиращи с е мускулни
елементи, с е наблюдава п р о ф у з н о кървене и лече­
нието чрез дилатация и кюртаж е много рисково.
В миналото този вид ЕБ е била лекувана чрез х и -
стеректомия. В по-ново време с е прилагат консер­
вативни методи, със запазване на фертилитета -
метотрексат и актиномицин D. Консервативните
хирургически методи включват емболизация иа
маточните артерии преди абразиото, л ш пране на
съдовете, кръвоснабдяващи маточната шийка и
тампон прането й.
Абдоминална с е нарича бременност, импланти­
рана върху париеталния перитонеум, най-често в
лигаментите на яйчника и широката маточна връз­
ка. Допълнително тя може да получи кръвоснаб-
дяване от оментума и коремните органи (фиг. 114).
Абдоминалната бременност може ла б ъ д е първична
(първично имплантиране на бластопистата върху
перитонеума), или вторична (вторично импланти­
ране върху париеталния перитонеум на абортирала
към коремната кухина тубарна бременност). Тя е
много рядка - среша с е в 1/8{)()() раждания.
Фиг. 114 Абдоминална бременност Вижда се празна
матка, върху чиято външна повърхност е имплантира­
на плацентата
Фиг. HS. Абдомича.та бременност. Вижда се гръдния
кош иа плода, ио не се визуализира маточна стена
п 1о<)ьт е в свободната коремна кухина. Ехографската
картина е неясна поради намалено количество околоп-
юдна течност Това мо же да затрудни диагнозата на
абдо мина т а бременост.
В днешно време диагнозата на абдоминалната
бременност чрез ехография е възможна на много
ранни етани, което значимо подобрява прогнозата
за жената в тези случаи. При УЗП плодът се вижда
отделно от матката и аднексите и около него няма
миометриум. Лечението е чрез лапаротомия или
лапароскопия. Късно диагностицираната или не­
разпознатата абдоминална бременност може да до­
веде д о застрашаващи живота спешни състояния.
Бременността в цикатрикс от Цезарово сечение е
особена форма на ЕБ (фиг. 116). която напоследък зачес­
тява поради по-честите абдоминални оперативни раж­
дания. Честотата й е 1 на 2 - 3 хиляди бременности.
Фиг. 116. Бременност в цикатрикс от Цезарово сече­
ние. Отляво се виж да тялото на матката, в което
има само кръв. Отдясно се виж да долният утеринен
сегмент, в който е имплантирана бременността
При бременността в цикатрикс гестационния г
сак е изцяло и м п л а т пран („погребан") в миометри-
ума. Мускулатурата на матката между сака и пикоч­
ния мехур е изключително изтънена или дори липс­
ва. Може да се запази само тънък слой сероза. При
У ЗП се установява празна матка, празен цервикален
капал и гестационен сак, развиващ се в предната
стена на долния утеринен сегмент. Съвременното
неинвазивно или минимално инвазивно лечение
включва ехографскн мониторирано локално въвеж­
дане на метотраксат или калиев хлорид, или систем­
но лечение с метотрексат. Дефинитивното лечение
е хирургично - л а п а р о т о м и я и хистеректомия или
ексцизия на засегнатия участък от долния утеринен
сегмент и възстановяване на маточната стена.
Хетеротоничиата бременност представлява
комбинация от едновременно развиващи с е в ъ ф е -
маточна и ектопична бременност (фиг. 117).
Фиг. 117. Хеторотопична бременност - вьтрематочно
и извънматочна
20X / I I I част.Патология на бременността
Тя е рядка - среща с е в 1/4000 д о 1/30 - 4 0 0 0 0
бременности. В последните години честотата й
също нараства, поради увеличеното използване
на медикаменти за индукция на овулапията при
лечение на инфертилитет. В тази група пациентки
честотата й може да д о с т и г н е 1/100 бременности.
Еволюции па тубарнапш бременност.
При имплантация на концентуса в тръбата той
не намира подходящи условия за развитие. Прос­
транствените възможности са недостатъчни, а ли­
гавицата на тръбата не претърпява характерните
за е н д ом етр иум а д е ц и д у а л н и промени. Поради
това. рано или късно, ТВ с е нарушава. Механизмът
на нарушаване на ТЬ зависи преди всичко о т лока­
лизацията й (тубарна или истмична). Характерно
за истмично развиващата с е тубарна б р е м е н н о с т
е. че хориалните въси отрано навлизат дълбоко в
мускулатурата на тръбата и я узурират, като на­
рушават целостта й. В резултат настъпва ruptura
tubae uterinae (руптура на маточната тръба), при
което концептусът попада в коремната кухина.
Руптурата е съпроводена с бързо настъпващ зна­
чителен хемоперитонеум, което с е д ъ л ж и на е д ­
новременното узуриране и на кръвоносни съд ове
- клончета на а. uterina.
При б р е м е н н о с т в ампуларната част на ма­
точната тръба настъпва тубарен аборт (abortus
tubarius). Концептусът с е отлепя от стената на
тръбата и попада в л у м е н а й, заедно с известно
количество кръв, като с е образува haematosalpinx.
В резултат на контракции на тръбата и о с о б е н о
ири п о - о б и л н о кървене част о т кръвта попада в
коремната кухина, съсирва с е около тръбата и с е
оформя haematocele peritubaria. Освен това може
да с е оформи локализирана колекция от съсирена
кръв з а д матката, в cavum Douglassi (haematocele
retrouterina). При фиксирано ретроверзио кръвта
с е събира и съсирва м е ж д у матката и пикочния
мехур и с е формира haematocele anteuterina. Тези
находки с е съпътстват от по-слабо кръвотечение,
т и п и ч н о за нарушената ампуларна ТБ. При нея
процесите могат да протичат „тласъчно". Това с е
отразява на клиничната картина, в която с е реду­
ват е п и з о д и на „прилошаване" и привидно подо­
брение.
В много редки случаи е възможно „самоизле-
куване" на ТЬ. при което на много ранен етан кон­
цептусът загива и постепенно с е резорбира.
Клинична картина на тубарната бремен­
ност
Клиничните прояви при тубарна б р е м е н н о с т
са разнообразни. Характерът и изразеността на
симптомите с е определят о т количеството кръв в
малкия таз и в свободната коремна кухина и бър­
зината, с която настъпва вътрешната кръвозагуба.
Клиничната картина с е определя о щ е от локали­
зацията на бременността в маточната тръба и о т
начина, но който с е нарушава ТБ.
Класическата триада от признаци и симптоми
включва:
• анамнеза за закъснение иа менструацията;
• болка - коремна или тазова;
• генитално кръвотечение, което но харак­
тер е неправилно и оскъдно;
• болезнена аднексиална формация при ги­
некологичен преглед.
За съжаление тази комбинация се наблюдава
само в около 50 % от случаите с ТБ.
А н а м н е з а з а закъснение на менструацията.
Необходимо е много щателно снемане на анамне­
зата, тъй като в част от случаите пациентките съ­
общават за „редовна" менструация - кръвотечение
около очакваната дата или с известно закъснение.
То е по-слабо и по-краткотрайно от обичайната
менструация. Поради това винаги трябва да с е
изяснява дали последното кървене, което жената
счита за менструално, е действително такова. В
много малка част от случаите може да има оплак­
вания, дължащи с е на нарушена ТБ, б е з закъсне­
ние на менструацията.
Болката е водеш симптом, който с е среша в
95 % от случаите. Тя класически предшества кръ­
вотечението. В ранните етапи болката при ТБ е
колпкообразна и вероятно с е дължи на разтягане
на маточната тръба от нарастващата бременност.
Болката най-често с е усеща ниско в хипогастри-
ума, от страната на тубарната бременност. Може
да варира значително по интензивност и да с е
съпътства от "прилошаване", синкоп или колапс.
При палпация или бпмануално изследване коре­
мът е чувствителен. В 75 % от случаите с наруше­
на/нарушаваща с е ТБ има болка и чувствителност
при раздвижване на маточната шийка.
При тубарна руптура (характерна за истмич-
ната ТБ) болката е силна, рязка, съпроводена с
изразено перитонеално дразнене и клиниката на
бързо развиващ се хепомеритонеум е хеморагичен
шок. При развитие на значителен хемоперитонеум
може да има болка в гърлите от плеврален тип или
болка в рамото, което отразява дразнене на диа­
фрагмата.
Тубарният аборт (характерен за ампуларната
бременност) може да протече по-бавно - с прис­
тъпи от болка, „прилошаване" и умерено пери­
тонеално дразнене, последвано от „подобрение".
Поради това че кръвозагубата настъпва по-бавно,
организмът е в състояние да я компенсира по-про-
дъл жител но време, поради което клиничната кар­
тина е по-нротрахирана, а понякога - дори под­
веждаща.
Вагинално кървене. Среща с е в 6 0 - 8 0 % о т
случаите с ТБ. Поради това че най-често е слабо,
с е описва като spotting. Дължи с е на отпадане на
поддържащото хормонално въздействие на т р о -
фобластния хормон ЧХГ върху децидуата. Кърве­
нето обикновено е слабо, тъмнокафяво, постоянно
или интермитентно.
Гинекологичен преглед. При него може да с е
установи, че матката е размекната и размерът й е
увеличен, но по-малко отколкото с е очаква спо-
 26. Кръвотечения през бременността, несвързани пряко с пея / 209
ред аменореята. Матката е уголемена в 25 % от
случаите с ТБ. което се д ъ л ж и на въздействие на
яйчниковите и плацентарните хормони, независи­
мо от ектопичната локализация на бременността.
Налице е болка при раздвижване на PVCU, която
се дължи на перитонеално дразнене. Този симп­
том не е специфичен само за ТБ.
В 40 % от случаите при палпация се установява
чувствителна аднексиална формация в Дъгласо-
вото пространство. Липсата на такава палпаторно
доловима формация не и з к люч в а тубарпа бремен­
ност. При голям хемоперитонеум се установява
„бомбиран" cavum Douglassi. В тези случаи бима-
нуалното изследване на матката и аднексите става
невъзможно, поради съпътстващия дефапс.
В преобладаващата част от случаите нарушаване­
то на ТБ води до възникването па спешни състояния
и до необходимост от хирургична намеса. Особено
драматична е картината при руптура па иптерсти-
циална бременност, наричана от някои „корпуална".
Поради това навременната диагноза на този тин из­
вънматочна бременност е от решаващо значение.
Л и а г и о т на тубариата бременност
Диагнозата на извънматочната бременност се
поставя въз основа на анамнезата, клиничната
картина и някои лабораторни, апаратни методи на
изследване и д а н н и т е о т гинекологичния преглед.
Лаборатории тестове
Трофобластен хормон ( Ч Х Г ) в урината и кръв­
та.
Уринните тестове за Ч Х Г обикновено се по-
зитивират при нива на хормона > 25 ml U/ml. Те
са качествени, разчитат се като " п о л о ж и т ел н и " и
"отрицателни" и дават бърз резултат.
Серумните тестове са количествени. Пай-чувст-
вителни са радиоимунолог ичните тестове за измер­
ване на ß-субединицата па ЧХГ. които се позитиви-
рат при нива от 5 mlU/ml. С" помощта на серийни из­
следвания може да се получи информация за пред­
полагаемата локализация па бременността. Така
например, при нормално развиваща се вътрематочна
бременност след 6 i.e., ß-ЧХГ се удвоява па всеки 4S
часа. Тази характерна динамика се наблюдава при
около 85 % от нормалните бременности. При I Б ни­
вата на ß-ЧХГ по принцип са по-ниски, а темпът на
нарастването им за 48 часа е под 66 %. Гова обаче,
може да е признак и на невитална вътрематочна бре­
менност, която предстои да бъде абортирана.
Прогестерон. Отделно измерените нива па този
хормон не могат да предскажат/изключат ГБ. Про-
геетеронът е намален както при ТБ, така и при пе­
ни гал на вътрематочна бременност или инкомпле­
тен аборт. При серумен прогестерон > 25 ng/ml се
прогнозира нормална бременност в матката, а стой­
ности под 5 ng/ml се срещат само при абнормни бре­
менности (ектопични или невитални вътрематочни).
Хемоглобин и хематокрит. Изследват се изходни-
ге им нива, а при несигурна диагноза измерванията
се повтарят неколкократно в динамика. О т особено
значение е бързото спадане на тези показатели в
рамките на няколко часа от първоначалното изслед­
ване, а не толкова изходните стойности сами по себе
си. Причината е, че скоро след острата кръвозагуба
хемоглобинът и хематокритът може да са нормал­
ни или незначително намалени и едва след това да
спаднат в резултат на настъпилата хемодилуция.
Броят на левкоцитите варира значително. В 50
% от случаите той е нормален, но, макар и рядко,
може да бъде повишен значително (дори до 30 000/
mm ). Това налага внимателна диференциална ди­
агноза с възпалителен процес.
Ултразвуково изследване. Чрез него се ус­
тановява/изключва наличието на вътрематочна
бременност. Диагнозата па ТБ е сигурна когато
се визуализира ектопичен геетационен сак (г.с.)
в маточната тръба е ж и в ембрион в него, по това
е сравнително рядка находка. В практиката най-
често се приема, че наличието па вътрематочна
бременност изключва ектопична такава.
Ултразвуковата находка зависи от това дали
бременността е нарушена или не.
В аднексиалната област може да се визуализи­
ра геетационен сак със или без екстраембрионални
структури (жълтъчно мехурче), с или без ембрион.
Понякога може да се регистрира ембрионалната
сърдечна дейност. Тази картина е характерна за
ненарушепата ТБ. Около плодния сак чрез цветен
или мощен Доплер се кодира пръстен от кръво­
носни съдове, описван като ring o f tire (огнен пръс­
тен). При нарушена ТБ с формиране на haematocele
peritubaria/retrouterina до и/или зад матката се виж­
да окръглена формация с разнородна ехогепност
и неправилна форма. В пея не се идентифицират
геетационен сак и ембрионални структури. При
ненарушепа ТБ не се вижда течност в Дъгласовото
пространство, докато при хемоперитонеум cavum
Douglassi е изпълнен с течна и съсирена кръв.
При ултразвуковото изследване па интерсти-
циалната бременност, подвил на тубариата, се ус-
тановява плоден сак високо към фупдуса. Дебели-
пата на заобикалящия го миометриум е под 5 mm
(фиг. 118).
Фиг. IIS. Интерстициална бременност
Трансвагипалното ултразвуково изследване е
много п о - ч у в с т в и т е л н о и специфично при диагно-
210 / I I I част.Патология на бременността
стициране на извънматочната бременност, в срав­
нение с трансабдоминалното. При хемодинамично
стабилни пациентки и нодозрение за ТЬ е умес­
тно серийно проследяване на нивата на ß-ЧХГ, в
комбинация с проследяване в динамика чрез УЗИ.
При нива на ß-hCG над 6000 ml U/ml и без видим
гестационен сак при абдоминалното сканиране,
или при нива на b-hCG над 1500 - 2500 ml U/ml и
линса на сак при трансвагиналното ултразвуково
изследване, много е вероятно наличието на екто-
иична бременност. Когато нивото на ß-ЧХГ е под
1500 - 2500 mlU/ml и липсва сак нри трансваг и­
налното ултразвуково изследване не могат да се
направят дефинитивни заключения относно лока­
лизацията на бременността.
Трябва да се има предвид, че различните те­
стове се позитиви par на различен етан след оп­
лождането. Така например серумният ß-hCG се
иозигивира но-рано, отколкото е възможно да се
визуализира вътрематочен гестационен сак нри
трансвагиналното ултразвуково изследване. Така
се оформя "прозорец", нри който може да има по­
ложителен серумен ß-ЧХГ тест, но ехографски не
може да се визуализира бременност.
Кулдоцентеза (колнопункция, пункция на
cavum Douglassi). Това е интервенция, чрез която
се потвърждава наличието на хемоперитонеум.
Аснирирането на стари кръвни съсирени или кър­
вава течност говори за хемоперитонеум. Аснири­
рането на ясна кръв, която се съсирва веднага, се
наблюдава нри пунктиране на кръвоносен съд или
нри бързо настъпило, обилно изкървяване към ко­
ремната кухина, характерно за случаите с губарна
рунтура. При анамнеза за прекаран салпингит и
перитонит, поради наличие на сраствания и обли-
терация на cavum Douglassi, кулдоцентезата може
да бъде отрицателна, въпреки че ТЬ е нарушена и
има хемоперитонеум! Аснирирането на пурулент-
на течност насочва към възпалителен процес.
Кюртаж (пробно абразио). Той е от полза при
диференциране на губарна бременност от задър­
жан или инкомплетен аборт. Ако нри кюртажа се
екстирнира плацентарна или фетална тъкан, ЕБ е
малко вероятна. Ако се екстирнира децидуална
тъкан без въси, е необходимо по-нататъшно се­
рийно проследяване на динамиката на ß-hCG и на
ултразвуковата находка. Ако в хистопатологич-
ния препарат има само децидуа, може да се касае
за ЕБ или за комплетен аборт.
Лапароскопия. Обикновено осигурява дефини­
тивна диагноза, въпреки че между 4 - 8 % от ран­
ните ТБ се пропускат. Недостатък е, че не всички
гинеколози имат достатъчно опит в оперативната
лапароскопия. Някои пациентки са неподходящи
за този вид намеса, напр. тези с обезитас или пред­
шестващи коремни операции.
Диференциалната диагноза на тубарната бре­
менност се нрави със следните заболявания;
Салпингитът протича с оплаквания, подобни
на тези нри нарушена тубарна бременност, но тес­
товете за ЧХЕ са отрицателни, има повишена тем­
пература и левкоцитоза.
При заплашваш аборт кървенето обикновено е
по-силно, а болката е локализирана в средата на
хиногастриума, над и зад симфизата. Освен това,
нри вътрематочна бременност кървенето класиче­
ски предхожда болката, докато нри ТБ болката се
манифестира преди кръвотечението. При вътре­
маточна бременност обикновено няма болка нри
раздвижване на маточната шийка. Затруднение
може да има в случаите на вътрематочна бремен­
ност, съпроводена с киста на жълтото тяло, при
което палпаторно се установява болезнена аднек-
сиална формация.
Остър анендицит. При него обикновено няма
анамнеза за аменорея и за неправилно влагалишно
кръвотечение. Болката е постоянна и е локализи­
рана в долния десен квадрант на корема. Темпера­
турата може да е повишена и може да има симпто­
ми от страна на храносмилателната система. Бол­
ката нри раздвижване на PVCU най-често липсва,
а тестът за бременност е отрицателен.
При торзия на яйчника или на яйчникова киста
болката първоначално е интермитираща. а впо­
следствие става постоянна, в резултат на трайно
нарушеното кръвоснабдяване от притискането на
съдовете в недикула на кистата/яйчника. Палпа-
торната находка може да е като при ТБ, може да
има умерена левкоцитоза, но тестът за бременност
е отрицателен.
По-рядко се налага диференциална диагноза
с дисфункционално маточно кръвотечение (по-
обилно и неболезнено) или персистираща киста на
corpus luteum. При дисменорея на фона на вътре-
маточно контрацептивно средство може да има
болезнена менструация, но болката е със срединна
локализация и тестът за бременност е отрицателен.
По рядко ТБ може да бъде имитирана от състояния
като гастроентерит, инфекция на пикочните нъти-
ща, калкулоза по време на ранна бременност.
Лечение.
Лечението на тубарната бременност може да
бъде хирургично или консервативно.
Хирургично лечение на тубарната бременност
При него видът (обемът) па оперативната ин­
тервенция зависи от естеството и силата на кър­
венето, състоянието па пациентката, състоянието
па маточната тръба и репродуктивните планове.
Пациентки в шок или с данни за остър корем се
насочват максимално бързо към операционната.
Оперативният достъп може да бъде чрез лапа­
роскопия или чрез лапаротомия.
Лапароскопията е предпочитана при хемоди­
намично стабилни пациентки. Лапаротомията е
подходяща при пациентки с изразена кръвозагуба,
които са хемодинамично нестабилни. След пости­
гане на хемостаза се извършва тотална или парци­
ална салпингектомия. При рунтура на интерсти-
циалпа/корнуална бременност може да се наложи
корпуална резекция. Лапаротомията е индицира-
 26. Кръвотечения през бременността, несвързани пряко с нея / 211
на и л р и наличие на сраствания, които затрудня­
ват лапароскопския оглед и интервенции, както и
при жени с наднормено тегло.
Х и р у рг ич ните техники, прилагани при ту-
барпа бременност, са разнообразни. Те биват .кон­
сервативни и радикални.
При консервативните с е запазва тръбата в раз­
лична стенен, с цел б ъ д е щ а бременност.
Салпингостомията представлява инцизия на
маточната тръба, за да с е с ъ з д а д е ново отвърстие
(stoma). Използва с е за премахване на ранна б р е ­
менност в дисталната 1/3 на тръбата.
Сегментната резекция (парцилна, частична
с а л п и т е к т о м и я ) представлява ексцизия на за­
сегнатата част от маточната гръба. Остатъчните
части може да бъдат анастомозирани но-късно, на
друг етап. ако това е показано. Този подход с е пре­
поръчва при ненарушена истмична ТВ. тъй като
салпингостомията в тази тясна част па тръбата
може да д о в е д е д о по-нататъшното й стесняване.
Фимбриална евакуация може да с е извърши
при д и с т а л н о имплантирана тубарна бременност.
Представлява "изгонване" па ектопичната б р е ­
менност през фимбриалния отвор на тръбата. При
този подход честотата на релапаротомиите е висо­
ка поради кървене във връзка с персистиране па
трофобластна тъкан в тръбата.
При консервативните хирургични подходи за
лечение на ТБ има риск 4 - 8 % да не с е евакуира
цялата трофобласз па тъкан. В тези случаи с е i овори
за персистиране на трофобластна тъкан. Освен гова
е възможно персистиране на тубарната бременност.
Радикалните методи с е състоят в премахване
на маточната тръба:
Салпингектомията представлява х и р у р г и ч н о
отстраняване на цялата засегната тръба. Извърш­
ва с е T O I ава, когато размерът и степента на засяга­
не на тръбата са такива че запазването й е невъз­
можно, или при рецидив на ТБ от същата страна.
Корнуална резекция с е нрави при много ред­
ките случаи на корнуална бременност. Състои с е
в ексцизия на ектопичната б р е м е н н о с т с част о т
тръбата и част от маточния рог. Достъпът е чрез
ланаротом ия.
Консервативно медикаментозно лечение при
тубарна бременност.
Консерва Iивното медикаментозно лечение
при тубарна бременност с е осъществява чрез сис­
темно приложение на метотрексат ( M I X ) . Гой е
аналог на фолиевата киселина (ФК), който потис­
ка дехидрофолат редуктазата и синтеза на ДПК.
Медикаментът атакува бързо делящи се клетки
грофобластни, костно мозъчни, на букалната и
на интестиналпата лигавица. Продължителната
му употреба е ограничена от страничните ефекти,
които са свързани с дозата и продължителността
на приема (виж лечение на трофобластна болест).
Лечението при тубарна бременност може да с е
осъществи и чрез локално въвеждане па MTX в
маточната тръба трансвагинално (под ултразвуков
контрол). Честотата на неуспех при такова лече­
ние е висока (30 %).
При започване на консервативно лечение трябва
да се спазват стриктни критерии за подбор, най-ва­
жния г от които е състоянието па пациентката. Пали-
чието на ембрионална сърдечна дейност е относител­
но противопоказание, поради значително по-високия
процент на неуспех от лечението (14 %), в сравнение
със случаите без сърдечни пулсации (5 %).
Профилактики и прогноза на извънматочна­
та бременност.
Профилактиката включва своевременното ле­
чение на заболявания с висок риск за извънматоч­
на бременност.
Пациентките, прекарали извънматочна бре­
менност, трябва да с е въздържат от ново забре­
меняване поне 6 - 12 седмици. По този начин с е
дава възможност на възпалителната реакция да
отзвучи. Най-добре е за целта да с е приемат орал­
ни конт рацент иви. които осигуряват максимална
протекция. Освен това чрез високоефективната
хормонална контрацепция се избягва объркване­
то, което може да възникне поради повишаване
на нивата па ß-ЧХГ във връзка с нововъзникнала
бременност.
Фертилитетът при прекарали извънматочна
бременност е намален. Видът па хирургичната ин­
тервенция не е единственият определящ фактор за
бъдещия фертилитет. Значение има също и анам­
незата за инферт илитет, предшестващ ектопичната
бременност. 11ри две и повече тубарни бременности
рискът от повторение е особено висок. С амо една от
три такива жени забременява, като в около 30 % от
случаите бременността от ново е ектопична.
Рискът за повторение на ТБ предполага о с о ­
б е н о внимателно проследяване при следваща
бременност. То включва серийно определяне на
(i-ЧХГ, съпроводено с ехографски изследвания
д о документирането на вътре- или извънматочна
бременност.
212 / III част.Патология на бременността
26. К Р Ъ В О Т Е Ч Е Н И Я ПРЕЗ
НЕСВЪРЗАНИ ПРЯКО С НЕЯ
В. Димитрова
Едно о т основните и най-чести оплаквания,
което води бременната при лекар независимо от
гестационния срок, е гениталното кръвотечение.
Ii част о т случаите то се д ъ л ж и на самата бремен­
ност и свързани с нея усложнения. В д р у г и слу­
чаи причините не са натогенетично свързани е
бременността, а се касае за локални изменения на
вулвата, влагалището, маточната ш и й к а и нерви-
калния канал. Изключването на тези причини е от
значение за терапията, прогнозата и възможните
усложнения. Независимо от прилагането на раз­
лични диагностични методи, не винаги причини­
те за кървене през бременността могат ла бъдат
идентифицирани. Освен това съществуват извест­
ни различия в честотата и причините за кървене, в
зависимост о т срока на бременността.
П р и ч и н и за генитално кървене през бремен­
ността. които се срещат както през първата, така
и през втората половина, са л о к а л н и т е изменения
на вулвата. шийката, влагалището и нерви калния
канал. Такива са: цервипит, травма на шийката и
влагалището (включително - при коитус), екто-
пии и полипи па шийката и цервикалния канал,
варицн на вулвата н влагалището, големи остри
кондиломи, „раждащи се" миомни възли, карпи-
ном на шийката, туберкулозни лезии.
Гениталното кървене е много по-често в пър­
вата половина на бременността и особено в първи
триместър. Често в този срок се наблюдава крат­
котрайно. оскъдно кръвен пето течение от генита­
лиите. което неправилно се счита за менструация.
То се среща при 2 % о т бременните за първи път
и по-често (до 25 %) - при жени, които вече са
раждали. Счита се за "физиологично" и вероятно
е резултат от и м п л а н т а ц и я т а на бластоцпстата.
Освен това, преди сливането на decidua parietalis
и capsularis съществува свободна депидуална по­
върхност, която може д а бъде източник на кърве­
БРЕМЕННОСТТА,
не. Допуска се, че в първите месеци след настъп­
ване на бременността се запазва „невралната ре­
гулация" на менструацията, което е причина за
т.нар. менструални еквиваленти. Клиничното им
значение се състои в това, че може да се пропус­
не ранната диагноза на бременността. При такива
случаи трябва да се прави диференциална диагно­
за със спонтанен аборт.
В част от случаите става въпрос за „бележене"
във връзка с начало на спонтанен аборт или преж­
девременно раждане.
Д и а г н о з а т а на голяма част от локалните лезии
се установява при оглед със спекулум или валви,
но трябва да се има предвид, че във втори и тре­
ти триместър най-напред се налаг а да се изключат
потенциално застрашаващи живота на жената, а
също и па плода състояния, като отлепването на
плацентата и предлежапието й. Това става чрез
ехография. която по възможност трябва да има
приоритет в този срок па бременността. След това
се извършва и огледът на влагалището и шийката.
При съмнителни лезии от огледа се прави кол-
поскоппя. взема се цитонамазка, а при наличие
на колпоскопски атипизъм - и прицелна биопсия.
Независимо о т по-високия риск от кървене при
биопсия на шийката през бременността, тази ди­
агностична с т ъпка се налага за доказване или от­
хвърляне на карцином, което може съществено да
промени акушерското гговеленпе.
При кръвотечение във втората половина на
бременността ( 2 - 4 % о т бременностите) ггърво
се търсят най-честите причини - abruptio placentae
и placenta previa. След изключване на тези услож­
нения се прави оглед на влагалището и преглед
за установяване на по-горе споменатите локални
причини.
Поведението г лечението ггрн локалните лезии
са описани в учебника по гинекология.

ЧАСТ IV: ПАТОЛОГИЯ НА ПЛОДА
И ПРИДАТЪЦИТЕ М У
27. ПАТОЛОГИЯ НА ПЛОДА
27.1. Изоставане в развитието на
нлода (И У РП) (В. Фръндева)
Определение - . Най-честото и разпространено
определение за интраутеринна ретарлапия е; плод
с тегло при раждането под 1()-ия персантил спря­
мо номо! рамите за съответната гестационна въз­
раст. Използват се и други критерии - като плод с
тегло под 3-тия. 5-ия. 25-ия персентил или с тегло
под две стандартни отклонения (2S1)).
Терминология. Термините за такива плодове
са: малки за възрастта си депа (Small for gestational
age babies), депа c ниско тегло и най-често употре­
бяваният в практиката - интраутеринна ретарла­
пия на плода (Intrauterine growth retardation lUGR).
Когато в съображение се вземат номограмите за
теглото па новороденото, в зависимост от срока на
бременността към момента на раждането се полу­
чава следната терм и полог ия:
• Преждевременно родени (прематурни)
родените депа преди 37 гестационна седмица и с
тегло съответстващо па гестапиопната възраст.
• Прематурни и ретардирани това са депа,
родени преди 37 гестационна седмина, като тегло­
то е по-ниско за съответната гестационна възраст.
• Родени на термин и ретардирани - деца
родени след 37 г.с., с тегло по-ниско от това за съ­
ответната гестационна възраст.
Трябва да се знае, че освен абсолютната стой­
ност на теглото на плода, при раждането се гледа
и съотношението между теглото и дължината на
новороденото. Това съотношение се определя като
пондерален индекс (ponderal index PI тегло/дъл­
жина 1 ). Чрез изчисляването па нондералния ин­
декс при всяко новородено може да се открие, че
мекотъканната маса е под нормата за съответното
скелетно развитие. Така например новороденото
е с нормално тегло, но има по-голяма дължина,
т.е пондералният индекс е под 10-ия персантил.
Касае се за тежко педохрапване иа плода. В друг
случай роденото е с тегло под 10-ия персантил, но
има нормални пропорции, т.е. PI е в границите па
нормата. Тези' новородени се определя ! като кон-
ституциопално малки, които неправилно се опре­
деля! като ретардирани.
27. Патология на нлода / 213
Кндове И У РП. Според клиничната класифика­
ция интраутеринната ретарлапия на плода бива:
Тип 1 {симетрична) И У РП, която се характе­
ризира с пропорционално забавяне на растежа на
обиколката на главата и па коремната обиколка
на плода. Обикновено се приема, че симетрична­
та ретарлапия се проявява в резултат на някакво
ранно въздействие, което нарушава процесите на
клетъчна хиперплазия (напр. вирусни инфекции).
Симетричната ПУРП е характерна за плодове ин­
фектирани с причинители от групата на TORCH,
както и за такива с хромозомни, малки или големи
структурни аномалии. Обикновено при симетрич­
ната ретарлапия тимусът е с около 25 % по-малък
и това най-вероятно е причина за намален клетъ­
чен имунитет при ПУРП.
В тази група влизат и здрави фетуси, които
конституционно са по-малки за срока. Това са
S(jA новородени. Те са с нормални пропорции и се
развиват нормално след раждането. Когато тегло­
то на 5С}Л-новородено е под 3 персантил, за срока
на бременността може да се предположи, че има
съчетание и с интраутеринна ретарлапия. Диагно­
зата на конституционално малкия плод се прави
ретроспективно, след раждането.
Тип 2 ( а с и м е т р и ч н а ) ПУРП. която се характе­
ризира с непропорционално забавяне на растежа
на коремната обиколка, в сравнение с растежа на
обиколката на главата на плода. Асиметричната
регардация се проявява обикновено в резултат
па патологично въздействие върху плода в по-
късните срокове на бременността (прееклампсия,
хипертония, хроничен пиелонефрит, сърдечно-съ-
дови заболявания, диабет и др.), при което се по­
лучава прогресивна плацентарна иисуфициенция.
При асиметричната хипотрофия има преразпреде­
ление на кръвотока в плода, с цел запазването му
във важните органи —мозък и сърце. С намалено
кръвоснабдяване остават белите дробове, черният
дроб и бъбреците, поради което тези плодове са
с олигохидрамнион, дихателни затруднения след
раждането и нарушения в кръвосъсирването.
Честоти'. Честотата иа регардация i а сс влияе
от национални, географски, расови, социално-би­
тови и други фактори. При бременности между 24
и 27 г.с. честотата на ретардираните плодове е 20 %,
214 / Част IV Патология на плода и придатъците му
а при бременни иа термин - 11 % от новородените.
Хипотрофията се установява при 53 % от недоносе­
ните мъртвородени и в 26 % и ри мъртвородените на
термин. 11рибли ппелпо около една i рета от децата
с тегло под 2500 g са интраутеринно ретардирани.
Етиология: Етиологията и натофибиологията
на ИУРП е многообразие от причини, които по
един или друг начин увреждат растежа на плода.
а. Фетални причини:
• Хромозомни и генетични аномалии - ав-
тозомни, монозомни (Turner syndrome), делеции
на хромозоми;
• Инфекции - вирусни (рубеола, херпес,
C'MV). бактериални (листериоза, туберкулоза,
сифилис), протозойни (малария, токсоплазмоза,
трипанозома), които са причина за 5 до 10 % от
ретардираните плодове;
• Вродени грешки на метаболизма;
• Малформации: аненцефалия, скелетни
аномалии, микроцефалия. гастроинтестинални
аномалии на плода, сърдечни пороци. При SGA
честотата на малформациите е 10 %, докато при
AGA е 2 %;
ü Многоплодието е типична причина за ин-
траутеринна ретардация.
Почти 70 % от децата, родени от многоплодна
бременност, са значително ретардирани, като чес­
тотата и степента на ретардация га се повишават с
приближаването на термина.
б. Плацентарни причини - Нормалното разви­
тие на плацентата е важно условие за правилното
нарастване на плода. Всички промени в майчиния
организъм се пренасят към плода през плацентата.
При човека плацентарната инсуфициенция е воде­
ща причина за ИУРП. особено при ретардация, за­
почваща след 32 i .e.
• патологично прикрепяне (placenta praevia,
abruption placentae). При тотална плацента превия
ретардацията е но-изразена, в сравнение е час­
тичната или ниско прикрепена плацента. Ниските
отдели на матката са по-слабо кръвоснабдени, в
сравнение с тялото и фундуса на матката;
• структурни аномалии на плацентата
(placenta circumvallata, хориоангиома);
• патология па пъпната връв - два съда, ци­
песто нрикренване, предлежание, възли и увита
около врага пъпна връв. Причината за ретардаци­
ята е обструкция на кръвотока от плацентата към
плода;
• хроничен вилит. При ретардираните пло­
дова често се установяват данни за хистологична
възпалителна реакция.
в. Майчини причини:
• Сърдечно-съдови заболявания. Хронич­
ната хипертония, прееклампсията и колагенази-
те са типичен пример на заболявания, водещи д о
ПУРИ. Колкото по-продължително и тежко е със­
тоянието. толкова но изразена е ретардацията на
плода;
• Хипоксия - астма, фиброзни процеси в
белия дроб, вродени пороци на сърцето, бронхо-
ектазии;
• Бъбречни - ниелонефрит. нефросклероза,
линоилна нефроза на бъбрека;
• Хематологични - някои видове анемии;
• Гастроинтестинални - улцерозен колит,
болест на Крон, панкреатит;
• Вредни навици: тютюнопушене, консу­
мация на алкохол, хероин, кокаин. Пушенето на
цигари през бременността се съпътства винаги с
ретардация на плода, степента на която зависи от
броя на изнушваните на ден цигари и от продъл­
жителността на пушенето през бременността. При
пушачки теглата на плодовете са с около 200 g по-
ниски. в сравнение е тези при непушачки. Бремен­
ните. които спират пушенето преди 16 седмица,
нямат повишен риск от ПУРИ. Злоупотребата с
алкохол е по-рядка от тази е циг арите. Нрактичес-
ки всички новородени е данни за алкохолен абсти-
нентен синдром са хипотрофични;
• Имунологични причини. Установено е но-
високо ниво на цитокини в майчиния серум при
бременности с ретардирани плодове. Антифосфо-
липидният синдром предизвиква редица усложне­
ния на бременността, включително и ИУРП;
• Аномалии на матката. При еднорога матка
често настъпва ретардация на плода, като после­
дица от недостатъчна перфузия на матката и пла­
центата;
• Прием на различни медикаменти: мета-
дон, антиметаболити, антикоагуланти, антикон-
вулсанти и др. могат да доведат до ретардация. В
голяма част от случаите ПУРИ се дължи в по-ско­
ро на заболяването, отколкото на медикаментите
за лечението им;
• Наследствени фактори - жени, които са
родени SGA раждат по-често И У РИ. в сравнение
е жени които са родени с нормално за възрастта
си тегло;
• нисък ръст и тегло на бременната. В тези
случаи ретардацията е най-често симетрична,
дължи се на наследствени фактори и няма небла­
гоприятни последствия за бъдещето развитие на
детето.
г. Фактори на околната среда - висока надмор­
ска височина, вредна работна среда, вибрации,
нисък социално-икономически статус и др. Уме­
реното физическо натоварване през бременност­
та не води до ретардация на плода, но намалява
макрозомиите и геетационния диабет.
От изложената литературна справка се вижда,
че етиологията е често многофакторна. Установя­
ването на причината при конкретен случай изис­
ква упорито търсене чрез грижливо снета анам­
неза. допълнителни изследвания извън ултразву­
ковата биометрия и велосиметрия. Много често

етиологичната причина остава неизвестна, което
прави лечението симптоматично.
Диагноза. За оценка и диагноза на темповете
на растеж се използват класическите акушерски
методи (измерване височината на матката, оби­
колката на корема) и акушерска палпация. Това
са общо казано ориентировъчни диагностични
методи, които са несигурни за точната клинична
диагноза, но насочват към необходимостта от из­
ползване на съвременните методи, като:
Ултразвуковата биометрия на плода е съвре­
менен и надежден метод за диагнозата на ПУРИ.
Използват се следните параметри:
• Бипариеталеп диаметър (BPD) - едно
единствено измерване на бинариеталния диаме­
тър не може да диагностицира категорично нали­
чието на ПУРИ. Поради това трябва да се извърш­
ва проследяване на промяната на стойностите на
този диаметър в хода на бременността.
• Коремна обиколка (АС) - отразява голе­
мината на черния дроб и дебелината на подкож­
ната мастна тъкан на плода. Коремната обиколка
прог нозира и диагностицира развитието на фетал-
ната ретардация по-точно в сравнение с бинарие­
талния диаметър и дължината на бедрената кост.
• Дължина на бедрената кост (Fl) - няма
особена стойност по отношение на прогнозиране­
то и диагностицирането на ПУРИ.
Използват се и някои други, по-рядко прила­
гани и специфични биометрични отношения и по­
казатели, като: отношение на главичката към аб-
доминалната обиколки (ИС/АС), отношението па
дължината на фемура към коремната обиколка (Fl/
АС), обиколка на бедрото и др.
Въпреки съвременната технолог ия. антенатал-
ната диагноза на ПУРИ е трудна или се пропуска.
В 80 % от случаите диагнозата се поставя едва
след раждането.
Клинични картини. Класическата картина на
ПУРИ у новородените се представя с по-голяма
дължина за съответното тегло на плода, с относи­
телно голяма глава, широки черепни шевове, хи-
потрофия на мускулите и подкожната тъкан, суха
кожа и по-изпъкнали ребра.
При съмнение или установена интраутеринна
ретардация на плода е необходимо да се оцени със­
тоянието на плода със съвременни диагностични
средства, за да се определи поведението лечение,
задържане или елективно предсрочно раждане.
Понастоящем се използват следните методи:
Следене па детските движения. Този метод се
използва често в практиката, лесно е приложим и
не изисква средства и квалификация. За съжале­
ние не съществуват достатъчно надеждни доказа­
телства „за" или „проз ив" следенето на феталните
движения като тест за състоянието на плода. За
подобряване диагностичната стойност на детски-
ie движения те*трябва да бъдат съпоставени с да­
нните за феталния кръвоток.
Кардиотокография и по специално NST. Крат­
27. Патология на плода / 215
ковременната вариабилност има връзка с фетал-
naia ацидемия и хиперкарбия. Переактивният
шпис обаче има слаба корелация със състоянието
на плода, ако на записа няма други съществена
патология. Кардиотокографският запис има добра
специфичност и предиктивна стойност относно
доброто състояние на плода. NST не е достатъчно
надежден метод за оценка състоянието на интра-
утеринно ретардирания плод, тъй като не може да
установи наличието на компенсаторни възмож­
ности на плода. Данните от записа трябва да бъдат
интерпретирани в контекста на други изследва­
ния във всеки конкретен случай.
Биофизикалеп скор. ПУРИ се съпровожда чес­
то от фетален дистрес, манифестиращ се в различ­
ни срокове на бременността. При наличие на скор
под 8 се налага предсрочно раждане, тъй като е
белег на неблагоприятно състояние на плода.
Доплерово изследване па крьвотока при ИУ РП.
Доплеровата велосиметрия на умбилико-плацен-
гарното кръвообращение се използва за диагноза
и прогноза на феталния дистрес при ретардира-
ните плодове. Липсата или обратният краен диас-
толичен кръвоток са свързани с неблагоприятен
нери на гален изход и висока смъртност, което за­
виси и от геетационната възраст. Патологичните
сонограми в а. umbilicalis предхождат с 2 - 7 дни
патологичния NST. Доплеровото изследване на
кръвотока в различните отдели на феталната и
утеро-плацентарната циркулация се прилага още
и за диференциране на истински ретардирания
и „болен" плод от конституционално малкия, но
„здрав" плод. При истински ретардирания плод
има отклонения в различни параметри на допле­
ровата велосиметрия, докато при конституционно
ретардирания плод няма отклонения в кръвотока.
Доплеровата велосиметрия на мозъчното кръвооб­
ращение при ретардираните плодове установява
феномена па мозъчно щадене, изразяващо се в по­
вишен кръвоток в мозъчните съдове. Доплеровият
индекс на резистентност намалява. Последващата
инверсия към нулев кръвоток по време па диасто-
ла отразява пълната липса па компенсаторни въз­
можности на плода и развитието на мозъчен оток.
Проследяването на мозъчния кръвоток е полезно
при късно появила се ретардация.
Доплеровото изследване на артериите на плода
трябва да се комбинира с изследване и на веноз­
ния кръвоток. Венозният кръвоток е в зависимост
от сърдечната контрактилност, съдовото съпро­
тивление и натоварването на сърцето. Съветва се
доилерова велосиметрия на а. umbilicalis, a. cerebri
media, ductus venosus и vena cava inferior, които да­
ват задоволителна информация за плацентарною
заболяване, преразпределението на кръвотока и
засягането на сърдечната дейност на плода. Пама-
лепието на „А'-вълната при Доплеровага велоси­
метрия на ductus venosus означава спиране на кръ­
вотока по време па систола.
Ултразвуково изследване на околоплодпата
216 / Част IV Патология иа плода и придатъците му
течност и плацента. Олигохидрамииоиът (ОХ)
е едно от усложненията иа ИУРП и е резултат
иа намалената часова диуреза на плода. Диагио-
стицирането на ОХ, при запазен околоилодеи ме­
хур. липса на структурни аномалии иа плода или
преносена бременност, прогнозира наличието иа
ИУРП. Тежкият ОХ при ИУРП е свързан с иебла-
гоириятеи перипатален изход. Установяването на
нормално количество околоплодна течност не из­
ключва наличието на ИУРП.
При асиметричната хипотрофия ултразвукови­
ят образ на плацентата е III степен но Grannum.
При симетричната хипотрофия зрелостта на пла­
центата но Grannum е в съответствие със срока на
бременността.
Обикновено влошаването състоянието на ре-
тардирания плод върви в следната последовател­
ност - влошаване на кръвотока в пъпната връв.
следвано от промени в мозъчното кръвообраще­
ние, венозния кръвоток и намаление на околоп-
лодната течност.
Л е ч е н и е . Бременните с ретардиран плод за­
дължително трябва да бъдат хоспитализирани.
Терапевтичните мероприятия включват мерки за
стимулиране растежа на плода посредством по­
добряване на реологичните свойства на кръвта на
майката и плода, които при ИУРП често са изме­
нени в посока на хемокоицеи грация, хиповолемия
и чиноирогеинемия. Прилагат се следните мерки:
Покои на легло (bed rest) е основно средство.
Прилага се за 2 - 3 часа но 2 - 3 иъти през деня, в
ляво странично положение, при което се увелича­
ва сърдечният ударен обем и маточно-нлаценгра­
ция г кръвоток.
Бета ми ме ти ц и (Partusisten, Ritodrin, Gynipral
и др.), които релаксират маточната мускулатура и
разширяват артериите, с което повишават утеро-
нлацен гарния кръвен ток.
Инфузионна терапия. За стимулиране на рас­
тежа на плода се прилагат инфузии на:
- 10 % разтвор на глюкоза, левулоза. аминоки­
селини, човешки албумин, суха плазма за стиму­
лиране иа растежа иа плода;
- Осмоопкотична терапия с хемодекс и мани-
тол за намаляване вискозитета на кръвта и подо­
бряване микроциркулацията в плацентата.
Магнезиев сулфат за релаксиране на матката и
профилактика иа усложненията от хинертензив-
ниге състояния иа бременността. Добавката на
магнезиев сулфат намалява честотата и тежестта
иа хинотрофията и нивото на цигокини ге/хемоки-
ните в амниотичната течност.
Биологично активни вещества, които подобря­
ват енергетичната обмяна в клетката - Dusodril,
Dusopharm и др.
Антикоагуланти и антиагреганти, за профи­
лактика и лечение иа тромбообразуването в уте-
ро-нланен гариите съдове, което влошава плацен-
тарната функция и е причина за ПУРИ. С навли­
зане на съвременните техники за предсказване на
плацентарна дисфункция още в първото тримесе­
чие, стана възможно прилагането на аспирина още
преди 16 седмица на бременността. Тази терапия е
подходяща при наличие на тромбофилия.
Богата на белтъци диета на майката, рес­
пективно перорално даване иа препарати, богати
иа белтъци. Тази опция е доста примамлива при
плодове с ИУРП. Проучванията обаче показват, че
когато ретардацията е силно изразена, йод 5-и или
под 3-ти персантил, не се наблюдава благоприя­
тен ефект върху растежа на плода или продължи­
телността на бременността. Това се обяснява със
засилване иа оксидативните процеси е цел усвоя­
ването на белтъците, което нарушава метаболизма
в плода. Същевременно известно подобрение може
да се наблюдава при леките форми на ретардация
и то след 33 седмица на бременността. Същест­
вува благоприятен ефект само при добавката на
определени аминокиселини, които имат доказан
положителен ефект върху феталния растеж. Това
са: arginine, taurine и leucine. Засега се приема,
че увеличаване на енергийния прием с нормално
количество протеини има превантивен и лечебен
ефект при ретардирани плодове.
Подаване на кислород с маска за увеличение на
рО, и иа наличния кислород в плода. При повише­
но рО, в майката кислородът преминава чрез ди-
фузия към плода, а не чрез преноса му чрез ерит­
роцитите.
Когато причината за интраутеринната ретар­
дация е изяснена, лечението трябва ла бъде етио­
логично, т.е. да се лекуват заболяванията, довели
до ретардацията (преекламисия. чернодробни, бъ­
бречни заболявания, анемия).
При интраутеринната ретардация са налице
морфологични изменения на плацентата и на съ­
довете й. Преминаването иа различни лекарства
през плацентата е силио намалено и тераневтич-
нияг резултат е или малък, или липсва, поради
което не може да се разчита на ефикасна лекар­
ствена терапия. Тъй като засега няма средства,
които да възстановят нормалния растеж на ИУРП
или дори да забавят ретардацията съществено, ос­
новната цел иа поведението е да се намери подхо­
дящият момент за родоразрешение и също начи­
нът иа родоразрешение.
Раждане. Родоразрешението обикновено се
извършва предсрочно, елективно, веднага след
като плодът е придобил белодробна зрялост и спо­
собност за извънутробно развитие. Определянето
на момента за родоразрешение е твърде индиви­
дуално и зависи от състоянието на бременната,
степента на ретардация, срока на бременността и
състоянието иа плода. Изваждането иа плода от
неблагоприятната обстановка намалява рискове­
те от хипоксия и тежка заболеваемост. Ако родо­
разрешението се налага преди 34 седмица на бре­
менността се нрави подготовка на белодробната
зрялост е кортикостероиди.
По-сложен и комплексен е въпросът за опреде-

ляне »датата на раждането на ретардираните пло­
дове в диапазона о т 26 до 32 г.с., т ъ й като при тях
всеки ден в повече in utero увеличава преживяе-
мостта е 1 - 2 %. Изборът па време за раждане при
тези плодове когато се паруши у м б и л и к а л н и я т
кръвоток има за резултат увеличение па живоро­
дените. но и недостатъка на увеличена неопатална
смъртност. Изчакването с раждането д о появата
на фетален дистрес има за последствие увеличе­
ние на мъртвораждаемостта. но и намаление на
постнаталната смъртност. Увеличението па мър­
твораждаемостта се д ъ л ж и на изчакването, при
което част от плодовете бързо преминават в тер­
минален стадий. Намалената постнатална смърт­
ност се д ъ л ж и на по-високия срок на бременността
при плодове, които не са с т и г н а л и до терминален
стадий. Това поведение изисква ежедневно и най-
детайлно проследяване състоянието на плода, за
да не се допусне стадий па декомпепсапия. Засега
няма общоприет стандарт за определяне времето
на родоразрешение. То се определя въз основа на
непрекъснатото наблюдение на ДСТ, доплерова-
та велосимегрия, количеството на околоплодната
течност, степента па зрялост на плацентата и сро­
ка на бременността.
Вагиналното раждане се предпочита при плод
който е разположен главично, при благоприятен
цервикален скор и з а д ъ л ж и т е л н о липса па фетал-
но страдание. Маточната шийка може предвари­
телно д а се подготви с простагландинови препа­
рати за зрялост и самото раждане да е под мопи-
торен контрол. Важен момент е и обезболяването
на раждането.
Изборът на абдоминалния път па родоразреше­
ние при ретардираните плодове е пай-често при
случаите на налично страдание преди раждането.
Цезаровото сечение повишава шансовете за ретар-
дирапия плод в срок от 29 д о 35 седмици на бре­
менността.
Раждането на ретардирани плодове трябва да
става в лечебни заведения, където има добре обо­
рудвани неонатолог ични отделения, тъй като тези
плодове носят редица рискове. Навременната и в
пълен обем реанимация па ретардираните плодо­
ве. родени в различна степен на апидоза, е от кри­
тично значение за ранната и късна заболеваемост
и смъртност.
27.2. Феталиа макрозомия
А. Д и м и т р о в
Важността па въпроса за макрозомията произ­
тича от увеличената честота па усложненията за
майката и плода по време на раждането, голяма
част от които не MOI ат да бъдат предвидени и чие-
го преодоляване или лечение изисква опитност па
екип от специалисти.
Определение. В българската а к у ш е р - г и н е к о л о -
27. Патология иа плода / 217
| ична ли 1ература е възприето под макрозомия да
се разбира тегло па плода над 4000 g. Когато те­
глото е над 5000 g се говори за "гигантски нлод".
В световната литература няма съгласие над какви
стойности плодовете да се приемат за макрозом-
ни. Съобщават се стойност: над 4000 g, над 4200 g,
над 4500 g и дори над 5000 g.
От прегледа на литературата се установява,
че липсва унифицирана терминология и подход
при изучаване на въпроса за макрозомията. Раз­
личните наблюдавани подгрупи на макрозомните
плодове и също така различните контролни гру­
пи водят до разнопосочни резултати, па базата на
които са изведени понякога дори и противоречиви
изводи относно поведението по време на бремен­
ността, раждането и неринаталния изход.
Честотата на макрозомията зависи от редица
фактори, между които: социално-икономически
условия, антронометрични параметри на родители­
те, срок на бременността, особености па въглехи­
дратния метаболизъм, локални особености и етни­
чески произход. Според литературните източници
средната честота при жени с нормален въглехидра­
тен метаболизъм е 9 - 10 %, с най-ниски стойности
от 2 % и най-високи - 29.2 %. Честотата на макрозо­
мията в последните години се увеличава, най-вече
за сметка на тегловната i руна 4000 - 4500 g, което
се дължи на подобрените антенатални грижи и со­
циално-икономическата среда.
Видове макрозомия. Описани са две форми на
фе Iа.тна макрозомия:
Симетричната макрозомия означава, че всич­
ки биопараметри на плода са над 90-и персентил
за срока на бременността и съотношенията меж­
д у тях са в нормални граници. Отношението на
обиколката на главата към коремната обиколка
е нормално. Обикновено причините за този вид
макрозомия са генетични и конституционални.
Иай-често това са новородени от мъжки пол, пре-
посепи и чийто майки са раждали едри плодове.
Асиметричната макрозомия се характеризира
с промепепи съотношения на биопараметрите на
плода, но главата и дългите кости остават в нор­
мални граници за срока на бременността. Макро­
зомията сс дължи повече на нарастване трупа на
фетуса, отколкото на главата. Иай-характерно е
намалението на отношението главична към аб-
доминална циркумференция (под 5-и персентил).
Ири тези плодове разликата между торакалния и
бинаристалния диаметър с пад 1.5 cm. Над rant
стойност рискът от раменна дистокия по време на
вагинално раждане е твърде висок. Най-честата
причина за този вид макрозомия е нарушение на
въглехидратния метаболизъм в посока на диабет.
Етиология. Самата етиология па макрозоми­
ята има отношение и към непосредственото със­
тояние па плода при раждането, и за бъдещото му
развитие, особено що се отнася за диабета и някои
генетични причини.
218 / Част IV Патология ма млода и мридатъците му
Най-честите причини за раждане на макрозом-
ни плодове са:
а. Нарушения във въглехидратния метаболи­
зъм. Тъй като макрозомни плодове се наблюдават
при една трета от диабетичките, много от авторите
търсят причината на макрозомията в нарушения
въглехидратен обмен и някои регулаторни механи­
зми. Наднормено тегло на плода се наблюдава мри
повишение на гликемията, колкото и малка да е тя,
или дори да не съществува през целия ден. 11ри уве­
личен майчин интолеранс към въглехидрати, без
изявен геетационен диабет, се наблюдава повише­
на честота на макрозомни iе плодове. Честотата на
макрозомията е еднаква и при случаите с гликозен
интолеранс, и при случаите с геетационен диабет.
При неразпознат диабет честотата па макрозомия­
та достига 44 % от случаите. Добрата корекция на
гликемията още преди забременяването и през ця­
лата бременност оказва положителен ефект върху
изхода на бременността, с намаляване честотата
на макрозомните плодове. Въпреки че етиологичен
фактор на феталната макрозомия е хипергликеми-
ята, нейната степен не е предиктор на макрозоми­
ята и не е свързана с теглото на плода. Мястото па
диабета в ei иологията на макрозомията е добре из­
вестно и същевременно не толкова важно, тъй като
между жените родили макрозомни плодове диабе­
тичките са под 5%.
б. Наднормено тегло на бременната. Въпреки
че феталната макрозомия е свързана е нарушения
гликозен толеранс, майчиният обезигас е важен
съпътстващ фактор и е почти невъзможно да се
отделят двете етиологични причини. Затлъстя­
ването е многофакторно заболяване и най-добре
се изразява чрез body mass index (ЬМП). Фетал­
ната макрозомия е свързана повече с ЬМП преди
бременността, особено при случаи с БМП пад 27
при норма 23.7. Макрозомните плодове па майки с
наднормено тегло имат повишен риск от някои за­
болявания през живота им - диабет, обези гас и лр.
в. Антропометрнчнн параметри на бремен­
ната. Майчини рискови фактори за макрозомни
плодове са: височина над 1.65 т , тегло на термин
над 90 kg, по-голямо наддаване па тегло през бре­
менността и особено над 15 kg.
г. Срок на бременността. Макрозомните плодове
са наблюдавани след 37 г.с. и при преносена бремен­
ност, особено често след 41 г.с. При преносена бре­
менност честотата на макрозомия достига 25.7 %.
д. Възраст на бременната. Макрозомни пло­
дове се срещат 1.6 пъти повече при възрастни
мултипари, в сравнение на групата между 20 - 30
г., като при Iях макрозомните плодове се раждат
главно преди вероятния термин иа раждане.
е. Паритет. Известно е, че новородените при
всяка последваща бременност са по-тежки, като
тази тенденция се запазва до 3 - 4 раждане. Уста­
новява се обаче, че при над 10-о раждане се увели­
чава отново честотата на макрозомните плодове.
ж. Пол на плода. Средното тегло на мъжките
плодове е по-голямо от това па женските. Между
макрозомните плодове мъжкият пол е 64 %.
з. Генетични фактори. Феталпият потенциал за
растеж се определя от генетични фактори, което е
установено при моно- и дизигогни близнаци. Гене­
тичният потенциал за растеж е отговорен за 35 - 40
% от вариациите в телесното тегло на плода.
Лептенът се произвежда в мастната тъкан и
се секретира в циркулацията, като той е проте-
ип, синтезиран от адипозния ген. Установява се
значителна асоциация на неговото ниво в серу­
ма па плода и теглото му. Произхода на лепти на е
от плода, тъй като майчиният не преминава през
плацентата.
Определящ феталния растеж е инсулин с про­
изход от самия плод. Пнеулин-подобния растежен
фактор стимулира делението и диференциацията
на клетката и се намира във висока концентрация
при макрозомните плодове. Бързото увеличение
на честотата на макрозомните в последните годи­
ни говори, че по-голямо значение имат факторите
на околната среда, отколкото генетичните.
Въпреки известните много рискови фактори,
повечето от макрозомните плодове се раждат от
жени с нисък или никакъв риск за такива плодове.
Антеисппи.та диагнози. Диагнозата на макро­
зомията е труден въпрос и същевременно от особе­
на важност, тъй като оказва влияние върху поведе­
нието по време па раждането. За антенаталното оп­
ределяне на очакваното тегло па плода се използват
няколко метода и комбинации от тях. Това са:
Ултразвуков метод. Ултразвуковото опреде­
ляне на очакваното тегло има чувствителност 33
82 %, специфичност 70 - 100 %, положителна
предикативна стойност - 40 - 83 % и отрицателна
предикативна стойност - 66 - 92 %.
Комбинацията от много параметри на ултраз­
вуковата биометрия (BPD. НС, TAD, АС, Fl) не
е допринасяла съществено за подобряване точ­
ността на очакваното тегло при диабетички и при
жени с нормален въглехидратен метаболизъм, в
сравнение с два параметъра. Сравнително точни
са резултатите и от измерването на АС и FL. При
АС над 36 cm в 84 % от случаите се установява
раждане па плод пад 4000 g. Тази граница има по-
голямо значение за установяване на макрозомия,
отколкото за отхвърляне на такава.
Предсказването на феталната макрозомия
може да става чрез ултразвуково (УЗ) определяне
на дебелината на меките тъкани на хумеруса. Де­
белината се измерва от повърхността на хумеруса
до кожата при напречен скен па мишницата. Този

пара-метър е по-чувствителен нрп определяне на
макрозомпята, отколкото другите ултразвукови
параметри. Същевременно дебелината на меки­
те тъкани на мишницата не се влияе от наличи­
ето или не на диабет. Определяне на макрозомп­
ята може да става чрез измерване дебелината на
коремната стена. Средна стойност при плодове
с нормално тегло на термин е S.4 ± 2.7 mm. При
макрозомпи плодове дебелината е средно 12.4
mm. И по този показател позитивната предикатив-
на стойност е под 50 %.
Незадоволителните резултати в прогнозиране
теглото на плода по УЗ параметри се дължи па фа­
кта. че номограмите са изведени на базата на пло­
дове с нормално тегло. Затова се правят опити със
създаване на номограмп за едри плодове, с оглед
подобряване на точността. Въпреки това точност­
та в определяне на очакваното тегло се подобрява
незначително. За предсказване па макрозомпята
чрез УЗ е от значение какви стойности па параме­
трите се приемат за граница, над която се очаква
макрозомия. Повишаването на тези стойности води
по повишаване на чувствителността, по се запазва
ниската позитивна предикативна стойност.
Клиничен метод. Клиничната преценка за оч­
акваното тегло на плода се базира па съвкупност­
та от анамнестични данни за риск от макрозомия
и клинично изследване - протичане па бремен­
ността, височина на fundue uteri и палпация по
Леополд. Жени които са раждали макрозомпи
плодове имат над 20 % риск да родят същото по
тегло дете или дори по-тежко. Пнсулиновите нива
и кръвната захар между 24 и 2S г.с. имат голяма
чувствителност за очаквана макрозомия. При уве­
личен майчин питолеранс към въглехидрати, без
изявен гестапиопен диабет, се наблюдава пови­
шена честота на макрозомпи. За подобряване па
оценката на очакваното тегло трябва да се вземат
предвид както посочените методи, така и рискови­
те фактори за макрозомия.
При сравнение на очакваното тегло на плода
по клинична оценка и определено с УЗ метод не
се установява статистически достоверна разлика.
Явно апаратното определяне па очакваното тегло
не е по-добро от съвкупните клинични п анамнес­
тични данни.
Поведение при м а к р о ю м и и подове. П досега
относно поведението по време на бременността и
начина па раждане няма съгласие между авторите.
Това се дължи па няколко недобре изяспени фа­
кти, които трябва да се вземат предвид при опре­
деляне поведението при макрозомпи плодове:
а. Големината па плода и размерите па таза са
основни елементи, определящи начина па родо-
разрешение и в известна част изхода от раждането
за майката и плода. Тазовите размери в случай па
нужда могат ла бъдат точно измерени, но опре­
делянето на очакваното тегло па плода е все още
незадоволително, въпреки съвременните дости­
27. Патология на плода / 2 1 9
жения на медицината.
б. Известно е. че вторият фактор за неонаталния
изход след гестационната възраст е теглото на пло­
да. При еднакъв срок на бременността макрозомният
плод е с по-добра прогноза, в сравнение с хипотро-
фичппя. Двете крайности в теглата па новородените
(< 2500 g и > 4000 g) изискват значителни антенатал-
ни грижи и наблюдение, за да се предвидят услож­
ненията по време на раждането. Прогнозата за тези
с много ниско тегло е обременена от характерппте
неврологични и генетични увреждания, независимо
че условията па наблюдение са били дори пай-до-
бри. В противовес на това. макрозомните плодове
се радват па общо взето добър изход, независимо от
поведението преди и по време па бременността. При
тях загрижеността е. че се правят значително много
изследвания и оперативни интервенции, за да се из­
бегне малката вероятност от трайни усложнения за
майката или плода.
По време на бременността за профилактика
па макрозомпята се съветва добър контрол на въ­
глехидратния метаболизъм и па падаването на те­
глото. особено един месец преди термина.
След аптепатално поставена диагноза на макро-
зомен плод, веднага възниква въпросът какво тряб­
ва да бъде акушерското поведение. Когато бремен­
ността е около термина (след 37-а седмица) и се
очаква достатъчна зрялост на плода, съществуват
няколко възможности; индукция на раждането,
изчакване спонтанното започване на раждането и
т рета възможност да се родоразреши чрез ЦС.
При преждевременно индукция па раждането
трябва да са налице условия за индукция, които
не винаги се установяват около термина па раж-
дапето. При сравнение па резултатите от прежде-
времепна индукция на раждането поради макро­
зомия и при изчакване започването па спонтанно
раждане се установява, че при групата с индукция
има значително увеличение па ЦС и раменните
дистокии, в сравнение с групата макрозомпи пло­
дове, родили се спонтанно вагинално, без да има
съществена разлика в състоянието на новородени­
те при двата начина на поведение.
Раждане при макрозомпи плодове
При решаване начина па родоразрешение при
макрозомпи плодове освен теглото, трябва да се
съобразят и други фактори - предлежание, поло-
жеппе па плода, паритет, наличие на диабет, срок
па бременността, изход от предхождащи раждания,
други придружаващи бременността заболявания и
др. При раждане па макрозомпи плодове фактори
като възраст па жената до 28 г, височина над 1.65
m и паритет до 3 са свързани с благоприятен изход.
При очаквана макрозомия трябва внимателно да се
преценят- формата и размерите па laui на бремен­
ната и ако е необходимо да се направи рентгено­
ва пелвиметрия. Платипелоиднпят и андроидният
220 / Част IV Патология на плода и придатъците му
таз са неблагоприятни за вагинално раждане на
макрозомни плодове. Както феталнпте УЗ размери,
така и отделните тазови размери нямат съществена
иредикативна стойност относно изхода иа ражда­
нето. Необходимо е сравняването па размерите па
плода от ултразвуковата биометрия (бипариетален
и биакромпален диаметър) с размерите на таза от
рентгеновата пелвпметрпя за установяване па съв­
местимост. При липса па съвместимост па фетал­
нпте с тазовите размери към стеснението и изхо­
да па таза със задоволителна надеждност може да
се прогнозира травматично вагинално раждане.
В тези случаи иа макрозомни плодове е желател­
но планово ЦС. При наличието па съвместимост е
препоръчително да се изчака спонтанно започване
на раждането, което да се наблюдава и ръководи по
общите правила. Същевременно практиката показ­
ва възможност за вагинално раждане па петравми-
ран макрозомен плод, при нормални или дори на­
малени тазови размери, при добри конфигурацион­
ни възможности на плода и добра родилна дейност.
Планирането начина на родоразрешепие се
влияе и от факта дали бременната има или няма
диабет и дали предварително се знае очакваното
тегло от УЗ-изследването. Наличието па диабет
снижава критериите за оперативно раждането и
честотата па ЦС се увеличава. Когато не се знае
предварително теглото па плода, макрозомпите
плодове имат по-голям шанс за успешно вагинал­
но раждане и обратното.
Относно планирапето па раждането при очак­
вани абсолютни стойности па теглото па плода,
мнението на повечето автори е:
• При очаквано тегло между 4000 g и 5000
g и липса па диабет и други утежняващи факто­
ри. трябва да се даде шанс за вагинално раждане.
При макрозомия па плода е оправдано изчакване
на спонтанното започване на раждането и ексиек-
тативно поведение при вагинално раждане. Сти­
мулацията иа спонтанното вагинално раждане
при макрозомни плодове не показва достоверни
зависимости с неблагоприятен изход, поради кое­
то е допустима. В хода па раждането може да се
направи преоценка па поведението и да се преми­
не към ЦС при поява белези па пелвио-феталпа
диспропорция.
• При очаквано тегло пад 5000 g се препо­
ръчва родоразрешепие чрез планово ЦС.
• При бременни с диабет и очаквано тегло
иад 4500 g се планира раждане чрез ЦС, при очак­
вано тегло над 4 0 0 0 g начинът на родоразрешепие
се съобразява с фактори, касаещи състоянието иа
жената и/или па плода.
• Прекарано ЦС и очаквано тегло пад 4 0 0 0 g
е индикация за ЦС.
Вагиналното р а ж д а н е при макрозомни пло­
дове протича с удължен втори период, повече и
по-тежки разкъсвания па мекия родилен канал,
въпреки направената профилактична епизиото-
мия и с по-голяма кръвозагуба в трети период на
раждането и ранния пуерперпум. Състоянието на
макрозомпите плодове след раждането, прецене­
но чрез разширени параметри, не се различава в
сравнение с това на плодове с нормално тегло, с
изключение па завишената честота па раменна
дистокия и последствията от нея. При вагинално
раждане на макрозомни плодове се наблюдава за­
вишена честота на оперативните вагинални раж­
дания - Кристелер, форцепс и вакуум екстрактор.
От всички усложнения само раменната дистокия,
парализата па брахиалпия плексус и счупването
на ключицата са директно зависими от начина на
родоразрешепие. Раждането на макрозомен плод
трябва да се води от опитен акушер, с готовност за
оперативно родоразрешепие, умения за справяне с
раменна дистокия и готовност за реанимация на
новороденото.
Цезаровото сечение при макрозомни плодове е
широко дискутирано в литературата и все още не­
разрешен въпрос. Операцията протича ио-трудно,
в сравнение с тази при плодове с нормално тегло.
По-често са затрудненията при екстракцията на
плода, повече са разкъсванията на матката, по-го-
ляма е кръвозагубата и перипарталната хипотония
на матката. ЦС при макрозомни плодове се правят
по-често в хода па раждането (70 %), отколкото
планово (30 %). Вторичното ЦС е обременено с по­
вече усложнения, в сравнение с плановото. Пора­
ди това някои автори приемат за индикация за ЦС
очаквано тегло над 4500 g, независимо от липсата
иа утежняващи фактори.
Както вагиналното раждане, така и това чрез
ЦС са в известна степен рискови. Те изискват оп­
итност на медицинския екип - акушери, анестези-
олози и акушерки.
Профилактика иа макрозомията
Големината и формата на таза не биха могли
да бъдат променени за времето на бременността
и раждането, докато върху антропометричните
размери па плода може в известна степен да се
окаже влияние чрез ограничения в диетата и кон­
трол па гликемията. Намаляването честотата на
макрозомията се постига чрез намаляване тегло­
то на жената още преди бременността и най-вече
ограничаване наддаването на тегло по време на
бременността. Това се постига с чести консулта­
ции при диетолог и стриктен хранителен режим
през бременността в случаите с повишен риск от
феталпа макрозомия. При такива жени се нама­
лява процентът па въглехидратите в храната, а
калоричността пе трябва да надвишава 1800 kcal.
Допълнително с добър ефект е повишената физи­
ческа активност, която трябва да бъде под внима­
телен контрол.
Добрата корекция па гликемията още преди
забременяването и през пялата бременност оказва
положителен ефект върху изхода па бременността.

с намаляване честотата на макрозомннте плодове
и на тези приети в интензивно неонатолог ично от­
деление.
27.3. Вродени аномалии на плода
С/7?. Иванов
Ан омал и и те са основна причина за интрауте-
ринната смърт на плода през първия триместър,
както и за смъртността при деца след раждането.
Честотата на вродените малформации е 2 -
3 % от живородените, като т е ж к и малформации,
несъвместими с живота, се наблюдават при около
0.5 % от новородените. Честотата на аномалиите
на плодове над 6 0 0 g. на които се д ъ л ж и перина-
талната смъртност, варира м е ж д у 10 и 20 % .
Етиологичните фактори са разнообразни.
Най-чести са вирусни инфекции (рубеола, грип),
инфекциозни заболявания (токсоплазмоза), рент­
геново и йонизиращо лъчение, генетични фактори
(виж. С к р и н и н г за ф е та л н и аномалии). Тератоген-
ни могат да бъдат и някои медикаменти, прила­
гани по време на бременността - антиметаболити
(антагонисти на фолиевата киселина, аминанте-
рин) или седативни. Известен е случаят с после­
д и ц и т е от употребата на седативния медикамент
Thalidom id, довел до раждането на няколко хиля­
ди деца с phocomelia, л и п с а на хумерус, радиус и
улна. фемур, тибия и фибула. При тези аномалии
пръстите на ръцете изхождат направо о т раме­
ната. Долните крайници са по-слабо засегнати, а
умственото развитие не е променено. Начинът на
действие на т а л и д о м и д а остава неуточнен, като
нри част о т бременните, използвали медикамента,
не се установявал аномалии.
Д и а г н о з а на вродените аномалии. Структурни­
т е аномалии на плода се установяват чрез ултраз­
вуково изследване. А н о м а л и и т е стават достъпни
за ултразвукова диагностика най-често след 13
14 седмица. За установяване на хромозомни-
те аномалии се използват скрининговите методи
за фетални аномалии анамнеза, биохимически
скрининг, изследване на околоплодната течност,
хорионбионсия и др.
Иидовс вродени аномалии
В зависимост от усложненията, които могат д а
предизвикат по време па раждането, аномалиите
на плода се разделят на две големи групи:
а. Аномалии на п.юОа, които не штрудниват
нормалното р а ж д а н е
Представляват i руна от дефекти в развитието
на плода, които не водят д о уголемяване на плода
и л и отделни негови части. При някои а н о м а л и и
отделни част и ' н а плода могат да са с намалени
размери (нанр. микроцефалия), което в определе­
на степен дори улеснява родилния процес. В i a u i
27. Патология на нлода / 221
група се нареждат хромозомпите аномалии, както
и някои структурни аномалии на плода.
Синдром н а Д а у н - Това е най-често срещаната
хромозомна аномалия. Дължи се на тризомия на
21-ва хромозома (виж Скрининг за фетални ано­
малии).
Синдром на Мартин-Бел (Martin-Bell), нари­
чан още макроорхидизъм, синдром на чупливата
Х-хромозома. Характерен белег е полово свърза­
ното умствено изоставане. Това е второто по чес­
тота заболяване (след Даун синдрома), свързано с
умствено изоставане. Честотата му е 1.8 на 1000
новородени момчета. Това заболяване може да е
причина за 25 % от умствено изостаналите мъже.
Често се наблюдава и нарушение на говора. Обе­
мът па тестисите е увеличен - между 30 и 60 ml,
при норма 20 ml при полово зрял мъж.
Аненцефалин. Аномалията се диагностицира
още при ултразвуково изследване. Образът е ти­
пичен и позволява ранното откриване. Главният
мозък липсва или е слабо развит. Главата се опри­
личава на жабешка. Очите са изпъкнали и е раз­
вита само лицевата част на черепа. Липсва костна
черепна покривка (фиг. 119).
Фиг. 114. Анеицефалии
Често аномалията се комбинира с хидрамнион
(мпоговодие) и spina bifida. При вагинално изслед­
ване може погрешно да се приеме като седалищ­
но предлежание. При тези плодове раждането на­
стъпва на й- че с т о преждевременно - в м.л. 7 - 8 .
Аномалията е несъвместима с живота.
Spina bifida. Това е структурна аномалия, при
която се наблюдава дефект в развитието на дъгите
на някои от прешлените. Н а й - ч е с т о се засягат лум-
б а л н и т е прешлени. Дефектът може да бъде покрит
222 / Част IV Патология на плода и придатъците му
с кожа (spina bifida occulta), или да е отворен (spina
bifida aperta) (фиг. 121). При част от тези случаи
през дефекта пролабират менипгеалните ципи.
изпълнени с церебро-спипална течност (меиип-
гоцеле). При тези случаи ултразвуковият образ е
типичен (фиг. 120). При по-леко изразените форми
па тази аномалия е възможна съвместимост е жи­
вота. При тези новородени често се срещат парези
или парализи на долни крайници, урипарпа ин-
коптипепция. Продължителността па живота при
тези деца е намалена. Почти 50 % от тях умират в
първите 5 години от живота си. От преживелите
след З-годишна възраст само 10 % имат значител­
ни отклонения. При останалите 90 % аномалията
е слабо изразена и може да не предизвиква никак­
ви видими отклонения в живота.
Фиг. 120. Ултразвуков образ па spina bifida
•
Фиг. 121. Spina bifida aperta
Микроцефалия. Черепът е с но-малки размери
отколкото съответства па срока на бременността.
Една от възможните причини е рубеолният вирус
в началните срокове на бременността.
Аномалии иа сърцето и големите кръвоносни
съдове, (виж Сърдечни заболявания и бременност)
Диафрагмална херния. Каналът, съединяващ
плевралната и неритонеалната кухина, се за­
тваря към 8 до 12 геетационна седмица (canalis
pleuroperitonealis). При пезатваряне на канала, или
при частичното му затваряне, част от абдоминал-
ните органи проникват в гръдния кош, най-често
в лявата торакалпа половина. Поради повишаване
на нптраторакалпото налягане е налице забавен
растеж на белите дробове. Изследването на бело­
дробната зрялост на плода (отношение 1/s) към 34
- 35 г.с. може да даде нормални стойности. Жиз­
неността на плодовете е силно намалена. Чести
са мъртворажданията. В по-редки случаи поради
нарушение на циркулацията може да се стигне д о
оток на плода и плацентата, които обаче не нару­
шават нормалния ход на раждането. Основният
метод за поставяне на антенатална диагноза е ул­
тразвуковото изследване.
Атрезия иа хранопровода. В 90 % от случаи­
те тази аномалия е свързана с трахео-езофагеална
фистула. Диагностицирането на аномалията пре-
натално е трудно и затова тя често се открива след
раждането.
Агенезия на бъбреците (синдром на Потър).
Характеризира се с двустранна агенезия на бъ­
бреците, олигохидрамнион, хипоплазия на белия
дроб. Диагнозата се поставя ултразвуково, а на­
сочваш момент може ла бъде олигохидрамнион от
неясен произход. При внимателно ултразвуково
изследване тази аномалия може ла бъде открита.
б. Аномалии, които затрудняват нормално­
то раждане и л и го правят невъзможно
Тези аномалии са свързани с уголемяване на
плода или части от него. Особено значение имат
тези аномалии, които са свързани с уголемяване
на черепа на плода.
Хидроцефалия. Най-често се касае за разши­
рени мозъчни стомахчета (вентрикуломегалия).
Хидроцефалията често е съчетана със спина би-
ф и д а и хидрамнион.
Фиг. 122. Хидроцефа лия. Разширените мозъчни стома­
хчета притискат към черепа мозъчната тъкан
Честотата е средно 2 случая на 1000 раждания.
Основен диагностичен метод е ултразвуковото
изследване. Бременността трябва да бъде прекъс­
ната когато поради увеличаващото се вътречерен-

но налягане атрофира мозъчното вещество. При
леките степени детето може да остане живо, но с
признаци на те ж к о умствено изоставане.
До 20 - 25 седмина р а з ш и р ен и ет о на мозъчни­
те стомахчета не води д о уголемяване на черепа.
С напредване на бременността фонтанелите са
по-големи от нормата и често изпъкнали, поради
повишеното интракраниално налягане (фиг. 123).
Фчг. 123 Разширени фонтанели при хидроцефа лия
Уголеменият череп може д а се палпира пад
симфизата или във ф у н д у с утери при седалищно
предлежание на плода. При вагинално изследване
се открива! разширени шевове и фонтанели, с по­
вишена подвижност на черепните кости.
Затрудненията в раждането идват о т уголеме­
ния череп (фиг. 124).
124. ХиАроцефа шя и фокоме чия
27. Патология на плода / 223
Главата на плода остава високо над входа на
таза. Ако аномалията не бъде разпозната свое­
временно, по време па раждане се преразтяга до­
л н и я т утеринен сегмент, с повишена опасност от
разкъсване на матката. Опасността от разкъсване
е по-голяма при многораждали и при жени, на
които е извършена операция на матката - плас­
тични операции при аномалии на матката, мио-
мектомии, Цезарово сечение или шев на матката
след пробив по време на кюртаж.
Ако х и д р о ц е ф а л и я т а се разпознае едва при
раждането, при налични условия - разширение 3
- 4 cm и пукнат околоплоден мехур, се извършва
перфорация па главата на плода с източване па
церебро-с пи палната течност.
При силно изразен хидрамнион преразтегпа-
тата маточна степа дава допълнително неблаго­
приятно отражение на раждането - първична или
вторична родова слабост, усложнения в плацен-
тарния и постпаргалния период.
Уголемен корем на плода. Това са случаи с
прекомерно увеличение па черния дроб, асцит,
у м б и л и к а л п и хернии (омфалоцеле) или дефект
па предната коремна стена (гастросхизис), за­
труднения с отичапето па урината със задържане
па големи количества урина в пикочния мехур и
бъбречните легенчета, тумори изхождащи от ко­
ремните органи и др. При раждането навлизането
на плода в костния таз може да бъде затруднено.
При с е д а л и щ н о предлежание ра здут ия т корем па
плода може да доведе до промяна на положението
па плода в напречно или косо.
Р а ж д а н е т о се води оч а кв а т е л но и почти всич­
ки с л у ч а и з а в ъ р ш в а т per vias naturales. При ня­
кои с л у ч а и може да се наложи п у н к ц и я па пре­
комерно изразения аспит. При по-големи анома­
лии в коремната о б л а с т па плода влиза в съобра­
жение прекъсване па бре ме ннос т т а в п о - р а н н и т е
й срокове.
Част от коремните аномалии могат успешно
да се коригират по оперативен път непосредстве­
но след раждането, което трябва да се има пред­
вид при вземане на решение за прекъсване па
бременността.
Тумори на плода. Затруднения при раждането
предизвикват по-големи тумори, разположени по
повърхността па плода, най-често в сакралната
област - хигроми, тератоми, невробластоми. Ня­
кои от тези тумори могат да се отстраняват по
оперативен път след раждането. Поведението се
определя строго ипдивидуално, в зависимост от
големината и естеството на тумора. Ако туморът
пс бъде диагностициран навреме, той може да до­
веде до сериозни усложнения при раждането.
Двойни уродства на плода. Това са случаи­
те па сраствания между еднояйчни близнаци. В
зависимост от това къде са сраснали, т е биват
craniopagus - сраствания в областта па черепа,
thoracopagus —сраствания в областта на i ръдния
кош (фиг. 125) и др.
224 / Част IV Патология на плода и придатъците му
Фиг. 125. Thoracopagus
Променената форма на срасналите плодове
води най-често до уголемяване на някои о т раз­
мерите им и иречи ча установяване на правилно
положение на плода. При някои от с л у ч а и т е е не­
възможно вагинално раждане и се преминава към
ЦС, особено ири thoracopagus.
27.4. Смърт на плода
преди раждането
Cm. Иванов
Този термин се използва ири случаите, когато
смъртта на плода in utero настъпи след 22 г.с. или
при тегло над 600 грама.
Според класификацията на болестите, дадена
от Световната здравна организация, съществуват
три категории смърт на плода:
• Фетална смърт - ин граутерипна загуба на
плода, независимо о т гестационния срок;
• Мъртвородено дете - без признаци на ж и ­
вот и срок след 22 г.с.;
• Фетална смърт, настъпила по време на
раждането след 22 г.с., с тегло на плода над 6 0 0
грама, или ири завършването на аборта при тегло
под 600 грама и под 22 г.с.
Етиология.
а. Причини от страна на бременната
Усложнения на бременността, които са ком­
бинирани с повишено артериално налягане, пре-
еклампсия, еклампсия, нефропатия, диабет и др.
При хроничните хипертензивни състояния, които
са съчетани с утероплацентарна недостатъчност.
се стиг а до изоставане в растежа на плода (хипо-
трофия). С ъ щ и я т резултат е възможен и при пре-
екламисия и особено ири HELLP синдром.
При бременни с диабет съществува повишен
риск от фетална смърт. Патогенетичпо увреж­
д а щ и я т фактор при диабет са дегенеративните
промени в ендотела, прекомерното нарастване и
неадекватният имунен отговор на плода, както и
сериозните затруднения по време па раждането в
резултат на диабетната фетопатия.
Наличието на анти-КИ-антитела у бременна­
та създава реална опасност от поява па хемоли-
тична болест на плода, която може да доведе д о
интраутеринна смърт в резултат на тежка хипок­
сия. Около 10 % от плодовете с хемолитична бо­
лест умират in utero.
Фебрилните състояния па бременната пад 37.8
градуса, както и директната интоксикация на пло­
да о т инфекциозен причинител, може да доведат
до смърт па плода. Пе бива да се пренебрегват
острите пиелонефрити, т е ж к и т е вирози и септич­
ните състояния от генитален и екстрагенитален
произход като причина за предтерминно раждане
и смърт на плода in utero.
б. Фетоплацентарни причини
Патология или инцидент от страна на пъп­
н а т а връв. Това са затяг ане на истински възел на
пъпната връв, притискане или затягане па пъпната
връв около врата па плода. Възможни са и при нор­
мално протичаща бременност. Обикновено тези
инциденти не могат да се предвидят и водят д о
интраутеринна смърт па плода. Притискането на
пъпната връв около части па плода или при затяга­
не на истински възел се манифестира в началото с
променливи децелерации па кардиотокографския
запис па плода. С и л н о притискане на пъпната
връв до спиране на кръвотока може да настъпи
при пролапс на пъпната връв.
Многоплодна бременност. При асиметрично
кръвоснабдявапе и изоставане в развитието па
единия близнак е възможно да настъпи смърт па
единия от плодовете.
Преждевременно пукване на околоплодния м е ­
х у р може да е причина за развитие на интрауте­
ринна инфекция (амнионит). При случаите с дъл­
го време изтекли околоплодни води и задълбочена
интраутеринна инфекция, смъртта на плода е в
резултат па: аспириране на инфектиран материал,
сепсис, вродена пневмония и др.
При преносена бременност настъпват атро-
фичпи промени в ендометриума па плацентарно-
то място и в хориалпите въси, което неминуемо
довежда до редукция па фетоплацептарния обмен
и евентуална интраутеринна смърт па плода.
Аномалии на плода. В различните стадии на раз­
витието па плода може да настъпи интраутеринна
смърт в резултат на несъвместими с живота анома­
лии. Важно е ранното откриване на аномалиите и
своевременното прекъсване па бременността.

Диагноза на мъртъв п.юд.
а. Анамнеза. Важен симптом, който навежда на
мисълта за страдание на плода или за иптрауте-
риппа смърт, е съобщаването от бременната, че не
усеща детски движения. При случаите с хронична
утероплапентарна недостатъчност по-характерно
за ннтраутериината смърт на плода е, че се пред­
шества от по-дълъг период па намалена двигател­
на активност.
В случаите с но-продължително задържане
на загиналия плод in utero намалява обиколката
па корема и височината па фупдус утери. Това се
дължи на намалението па околоплодпата течност
в резултат на иитраутерипиата смърт па плода.
б. Фупкпиопални методи за диагноза
Ултразвуково изследване доказва липсата на
сърдечни пулсации и активни движения на плода.
Кардиотокографският монитор не регистри­
ра детските сърдечни тонове.
Акушерска слушалка (стетоскоп) - стар метод,
но в ръцете па добрия акушер може да бъде от пол­
за. При внимателно слушане и па различни места
не се чуват ДСТ.
Усложнения нри ннтраутерннни смърт на
плода.
По-честите усложнения са:
• Нарушения в кръвосъсирването - изслед­
ване на фибриногеп. тромбопити, време на кърве­
не и съсирвапе и др.
• Първична и вторична родилна слабост
използване на Окситопип, балон катетър или
27. Патология на плода / 225
простагландини за преодоляването й.
• По-често пукване на околоплодния мехур,
с опасност от иптраутеринна инфекция.
• Нарушения в отлепването на плацентата и
задръжка на плацен гарни части.
• Психични нарушения.
А кушерско поведен не
Нужно е активно поведение, т.е. прекъсване на
бременността в кратък срок и в реномирано бол­
нично заведение. Важни са предварителните на-
раклинични изследвания, консултацията с интер­
нист и апестезиолог, стабилизиране на основното
заболяване, осигуряване на хемо- и плазмотранс-
фузии, опитен акушер-гинеколог и апестезиолог.
Могат да се използват различни начини за
прекъсване на бременността, като се предпочита
вагиналният път. Абдоминално родоразрешение
се използва изключително рядко. Правилно е ма­
точната шийка да се подготви с простагландини,
а дилатацията да се подпомогне с балон- катетър,
метреуиитер и др. Често, особено при първескини,
се налага индукция или стимулация на маточната
активност с Окситоцин.
Поведението при отделните случаи с интрауте-
рипно заг инал плод не може да се обхване от една
схема, която ла важи за всички случаи. Действи­
ето на много причини, които въздействат небла­
гоприятно на плода, различията в здравословното
състояние и акушерския статус на бременните на­
лагат поведението да се съобразява с множество
показатели и да се определя след сериозна оценка
и обсъждане на всеки конкретен случай.
226 / Част IV Патология ма плода и придатъците му
28. П А Т О Л О Г И Я Н А П Л А Ц Е Н Т А Т А
28.1. А н о м а л и и на плацентата
Е. Филипов
Човешката плацента е от хемохориален ти и,
паренхимът на която води началото си от хориона
(frondosum), а съдовете - от алантоиса. При нормал­
на бременност, след раждане на термин, плацента­
та има маса около 500 g, диаметър 1 5 - 2 0 cm. де­
белина около 2.4 - 4 cm. кръгла или овална форма.
Отклонения във ф о р м а т а на плацентата.
Отклоненията от кръглата форма на нлацен-
тата са чести, но в повечето случаи не смущават
сериозно нейната функция. Те биват:
Мултилобарна плацента. Плацентата е разделе­
на на няколко лоба. Когато разделението е непълно
и съдовете от фс гален произход се разпростират от
един лоб в друг преди да се обединят и да форми­
рат пъпната връв, състоянието се обозначава като
placenta bipartita или двулобарна плацента (фиг. 126).
Честота и е около 1:350 раждания. Ако двата лоба
са разделени напълно и съдовете са разграничими,
състоянието е известно като placenta duplex. Макар и
рядко се среща и placenta triplex с три отделни лоба.
Фиг. 126. Placenta bipartita
Placenta succentariata. При нея в мембраните
се развиват един или няколко малки добавъчни
лоба, на известно разстояние от периферията на
плацентата, към която те са свързани със съдове
от фетален произход (фиг. 127). Честотата й е око­
ло 3 %. Понякога добавъчният лоб може да бъде
задържан в матката след експулсията на главната
плацента и да бъде причина за сериозен кръвоиз­
лив. Ако при огледа на плацентата се забележат
дефекти в ципата (мембраните) близо до нлацен-
тарния ръб, трябва да се подозира задържане на
добавъчен лоб. Счита се за потвърдено ако се уста­
новят съдове идващи от плацентата и достигащи
до ръбовете на разкъсването.
Фиг. 127. Placenta succentariata
Плацента с формата на пръстен (Placenta
anularis)'. Плацентата е с ануларна форма и поня­
кога може да има пълен пръстен от плацентарна
тъкан, но поради атрофия на част от тъканта на
пръстена по-често се среща плацента, прилича­
ща па подкова. Това е една рядка аномалия, която
се среща при но-малко от 1:6000 раждания. Тези
аномалии са свързани до голяма степен с анте- и
ностнаргално кръвотечение и забавяне на фетал-
пия растеж. Тази аномалия може да е вариант и на
placenta membranacea.
Placenta membranacea: Всички фетални ципи
(мембрани) са покрити от функциониращи въси.
Така плацентата се развива като тънка мембра-
нозна структура, заемаща цялата периферия на
хориона. В редки случаи placenta memranacea се
обозначава като placenta diffusa. Тази аномалия е
твърде рядка.
След раждането плацентата се отделя трудно.
Понякога placenta membranacea може да доведе д о
сериозен кръвоизлив. Кръвотечението прилича на
това при placenta praevia totalis и за да се овладее
от такава голяма площ на имплантация, може да
се стигне до хистеректомия.
Placentafenestrata: При нея липсва централна­
та част на дискоидална плацента. В някои случаи
в плацентата има истинска дупка, но по-често де­
фектът засяга само вилозната тъкан, а хориалната
пластинка остава интактна. Клиничното значение
на тази аномалия се състои в това, че тя не може да
бъде взета погрешно за липсваща част, задържана
в матката. Аномалията е рядка.
Екстрахориална плацента (placenta circumval-

lata). Л р и нея хориалната пластинка, която е раз­
положена на феталната страна на плацентата, е по-
малка от оа зал пата пластин ка, която е локал изпра­
на на майчината страна. Ако феталната повърхност
на такава плацента представлява централно хлът­
ване. заобиколено от залебелен, сиво-бял пръстен,
тя се нарича placenta circumvallata (фиг. 128).
Фиг. I2H. Placenta circumvallata
Ког ато пръстенът съвпада с плацентарния ръб.
състоянието се описва като marginata или placenta
circummarginata. В р а м к и т е на пръстена фетална­
та повърхност е с нормалния си вид, прикрепена
е за пъпната връв и е с т и п и ч н и т е големи съдове,
които завършват внезапно в ръба па пръстена. При
placenta circumvallata пръстенът се състои от д у б -
ликатура на амниона и хориона. с дегенерирала
децидуа и фибрин м е ж д у тях. Причините за цир-
кумвалантната и циркуммаргинатната плаценти
са неизвестни. При тази аномалия се съобщава за
бременности с повишена честота на антепартални
кръвоизливи, преждевременно раждане, случаи
иа перинатална смърт и ф ет ал н и малформапии.
Аномалии и ю л е м и н а т а иа плацентата
Дебелината иа плацентата е фактор, па който
трябва да се обръща внимание. Нормално дебели­
ната на плацентата варира между 2 и 5 cm. При
дебелина пад 5 cm се говори за илапентомегалия.
За нормално отклонение се приема но-дебела
плацента, но с по-малък диаметър. По-голямата
обща маса па плацентата може да е нормална при
макрозомия на плода. Когато плацентата е по-го­
ляма за съответния срок на бременността се при­
ема за натоло! ично отклонение. Пай-често голяма
и дебела н л а ц е ш а се установява при бременни със
захарен диабет, неимунеи хидронс, полихидрам-
нион. монохориалиа м п о ю п л о д н а бременност, си­
28. Патология на плацентата / 227
филис. erythroblastosis fetalis, инфекции на плода
и др. При луес плацентите понякога са с големина
до половината от теглото на плода. Обикновено
най-големите плаценти се срещат при напреднала
erythroblastosis fetalis. При ултразвуково устано­
вяване на голяма плацента се налага провеждане
на допълнителни изследвания, за изясняване на
причините за тази патология.
По-малка маса на плацентите се установява
по-често при майчина хипертония, бъбречни за­
болявания. хипотрофия на плода и др. По-малката
плацента крие риск от феталпо страдание.
Клиничната интерпретацията на отклоненията
в масата на плацентата трябва да се прави в ком­
плект е нейната зрялост по Grannum, а също и с
придружаващи и предизвикани от бременността
заболявания.
Нарушения в кръвоснабдяването на плацентата
Нарушението в кръвоснабдяването може да
бъде под няколко форми:
Кръвоизливи « п лацентата (хематоми). Те мо­
гат да настъпят при някои болестни състояния
(хипертония, бъбречни заболявания, автоимунни
и др.). За кръвоизливите допринася дърпането на
пъпната връв при движение на плода или силни
маточни контракции. Демонстрират се като чер­
вени инфаркти след раждането. В други случаи
кръвоизливът отива към спонгиозпия слой и може
да прерасне в отлепване на плацентата и съответ­
ната клинична картина. Когато хематомът в пла­
центата е голям, нарушава нормалната й функция,
демонстриращо се чрез феталпо страдание или
преждевременнораждане.
Плацеитарни инфаркти. Това са области на
иехемична некроза на плацентарните въси. Па вид
са сиво-жълтеникави петна и са разположени пай-
често към периферията на материнската част на
плацентата.
11ричини ге са основно две:
• Нарушен утеро-плацентарен обмен.
Настъпва поради тромбоза па спиралните арте­
рии на матката и се локализира в отделни лобове
на плацентата. Тъй като спиралните артерии не са
крайни и анастомозират със съседни съдове, на­
стъпването на изразена некроза в някой лоб гово­
ри за значително нарушение на кръвоснабдяване­
т о на плацентата. Това клинично се демонстрира е
хронично феталпо страдание. Наблюдава се също
при патология на бременността като: нреекламн-
сия, хипертонична болест, бъбречни заболявания,
нреносване и др.
• И з р а з па с т а р е е н е па п л а ц е н т а т а .
Плацентарните инфаркти настъпват към края па
бременността. Те са израз па синцитиална деге­
нерация и хиалинизация на стромата на въсите.
Разкъсването па сипцитиалпия слой излага съе­
динителната тъкан на директен контакт е интер-
вилозната кръв. На мястото се активира кръвосъ-
сирването, с образуване на тромби в съдовете на
228 / Част IV Патология на нлода и придатъците му
вилите. Докато не е организиран, този участък от
материнската част на плацентата изглежда като
съсирек. След организирането па съсирека, учас­
тъкът има вид па сиво-бял п е с по-голяма твър­
дост от останалата плацента. Тези участъци най-
често се наблюдават но периферията па плацента­
та и към края па бременността.
В дегенеративните участъци па плацентата се
отлагат калциеви соли. По майчината повърхност
на плацентата често се наблюдават калциеви въ­
зли или плаки. Тази плацентарна калцификация
може да се визуализира с помощта па ултразвук.
От 33 г. с. нататък повече от половината от плацен­
тите имат някаква стенен на калцификация, която
па термин нараства значително. Степента па кал­
цификация па плацентата има връзка с белодроб­
ната зрялост па плода.
Хориоангио.ма на плацентата (хемаигиома).
Това е доброкачествено новообразувание, със­
тоящо се от фетоплаценгарни капиляри. След
раждането се вижда като яркочервена кансуло-
вапа маса, която може да е единична или мно­
жествена. Плацентарните хемангиоми могат да
са свързани с майчини, феталпи или неонатал-
ни усложнения. Повечето плацептарни тумори
са причина за хидрамнпоп или с преекламнспя.
Хемангиомите нарушават кръвогока през пла-
пентарпите вили, от което плодът страда. Този
тумор може да играе ролята на артерпо-венозен
шънт, изискващ увеличение па минутния сър­
дечен обем на плода и последваща кардиомега-
лия. Фетусът обикновено е хидропичен и има
микроангионатичен тип па анемия. Понякога се
наблюдава фетална тромбоцитопения с дисеми-
пирано интравазално съспрвапе. в резултат на
отделянето па тромбопласi пнови субстанции от
хемаигиома.
Мекониа.то оцветяване на плацентата
Зеленикавото оцветяване па феталната част па
плацентата се установява при отделяне на меко-
пиум от плода. Наблюдава се в 18 - 20 % от раж­
данията. Рядко е преди 38 i.e., а зачестява след 4 0
седмица на бременността. Ако отделянето па ме-
кониум е станало в интервала от 1 до 3 часа преди
раждането, се наблюдава оцветяване на плацента­
та и пъпната връв. при повече от 6 часа се оцветя­
ват ноктите на пръстите, а над 15 часа има оцве­
тяване и па верпикса. Микроскопското изследване
па плацентата също помага за установяване вре­
мето, когато е настъпило масивното отделяне на
мекониум в околоплодната течност.
Мекопиалното оцветяване на околоплодната
течност се свързва по-често с неблагоприятен пе-
рпнаталеп изход по-висока неонатална смърт­
ност и заболеваемост, по-често ацидемия в плода
при раждането, по-често оперативно завъртване
на раждането. Мекопиалното оцветяване па око­
лоплодната течност е съществен момент при тър­
сене на юридическа отговорност от акушера.
Хронично възпаление на плацентата
Хроничното възпаление на плацентата се ус­
тановява микроскопски. За възпалителен процес
на плацентата се говори когато мононуклеарни и
полинуклеарни левкоцити инфилтрират хориона.
Когато тази инфилтрация засяга амниопа се обо­
значава като амнионитис, при засягане на пъпната
връв - фуникулитис, при обхващане па хориални-
те въси - вилитис. Възпалението на плацентата
може да не е свързано с това на плода. X р о н и ч -
пата вътрематочна инфекция може да има небла-
гоприятен ефект върху органогенезата на плода.
Най-чести такива инфекции са токсоплазмоза,
рубеола, цитомегаловирус, херпес, сифилис и др.
В голяма част от случаите с хистологично устано­
вена инфекция на хориалните въси не се устано­
вява причинителя. Тези възпалителни огнища се
свързват със случаи па мъртвородени, с фетална
заболеваемост и интраутеринна ретардация.
Патоанатомичното и хистологичното изслед­
вания на плацентата са необходими при раждане
на плод с усложнения, като: перинатална смърт­
ност; малформации, едем и анемия на плода; при
хидрампион и олигохидрамнион; изразена интра­
утеринна ретардация; неизяснена тежка асфиксия
по време па раждането; преждевременни ражда­
ния: многоплодна бременност; при данни за пери­
натална инфекция и при аномалии па плацентата.
28.2. Патология иа хориона.
Трофобластна болест
В. Димитрова
Гестационната трофобластна болест е неопла-
зия, която се развива от трофобластните елементи
на бластоцпстата. При това се запазват някои спе­
цифични особености на трофобласта. като синте­
зирането на ЧХГ (човешки хорион-гонадотропин) и
потенциалът за инвазия към подлежащите тъкани.
Макар и много по-рядко, се среща и негеета-
циопна трофобластна болест (хориокарцином),
която възниква в яйчниците или тестисите, без да
е имало оплождане или бременност. Обект па раз­
глеждането по-долу ще бъде само трофобластна
болест, възникнала при бременност.
Класификация на трофобластната болест (ТБ)
Съществуват разнообразни класификации па
трофобластната болест, основани па различни
критерии.
Хиетопатологичиа класификация на ТИ. Оп­
исват се три форми:
При гроздовидната (моларна) бременност (mola
hydatidosa) хорионните въси са уголемени, прили­
чат на мехурчета, а тъканта макроскопски изглежда
като грозд. Причината е изразеният оток на строма-
та па въсите. Другите два характерни елемента са
пролиферацията на трофобластните клетки (цито- и

синцитиотрофобласт), както и липса на кръвоносни
съловс в стромата на въситс. Моларната легенерация
може ла засяга цялата плацента - тотална мола. или
само част от въсите - парциална мола. При тотална
мола липсват фетални структури, а в последствие
в около 8 % от случаите се развива персистираща
трофобластна болест - неметастатична (инвазивна
мола) или метастатична (хориокарцином). При по-
изразена пролпферация на трофобластните елемен­
ти малигненият потенциал за прехол към злокачест­
вена ТВ е по-висок, без обаче ла е възможно ла се
прогнозира точно в кои случаи гой ще се реализира.
11ри инвазивната мола (mold hydatidosa destruens)
съдовата структура на въсите е запазена, а трофоб-
ластната пролпферация е силно изразена. Има инва­
зия на въсите към миометриума. Това води до обил­
ни кръвоизливи в подлежащата тъкан, без да има
некрози. Пе се наблюдават фетални структури.
При хориокарцинома (choriocarcinoma) струк­
турата на въсите е заличена. Микроскопски с е
установяват повлскла о т високо злокачествен
трофобласт, с изразена пролиферация на пито- и
синцитиотрофобласта. Пма не само кръвоизливи,
но и некрози на подлежащите тъкани. Хориокар-
циномът съставлява 5 % от случаите с ТЬ. Най-
честите метастази при тази злокачествена форма
па ТЬ са в малкия т а з и в белия дроб. Следват по
честота метастазите в черния дроб. мозъка, бъбре­
ците, храносмилателния тракт.
k.iiiiiuuiia к л а с и ф и к а ц и я п и т р о ф о о . ш е т н а -
т а б о л е с т Ii клиничен нлан днес се разглеждат
две основни форми на грофобластна болест:
Доброкачествена. Към нея се от нася i роздовид-
ната/моларната бременност (тотална и парциална).
Злокачествена - това са и н вази ината мола и
хориокарпиномът. От своя страна злокачествената
трофобластна болест може да бъде неметастатич­
на или метастатична (табл. 11).
Формите с нисък риск се поддават на монохи-
миотерапия и обикновено имат добра прогноза.
Тези с висок риск нс се поддават на монохимиоте-
рапия, а прогнозата им е неблагоприятна.
Персистираща трофобластна болест - това е
термин прилаган в случаите, при които след проведе­
но лечение за моларна бременност клиничните и/или
лабораторните признаци на заболяването персистират
или се появяват отново след известен латентен период.
Класификации ua FIGO
Според нея се разграничават четири стадия па
геетациопната трофобласт на болест.
• / стадий - процесът е ограничен в матката.
При стадий 1Л няма рискови фактори, при 1И има
йаол. / / . Клинични форми па пцихроолас ттипи c/c/.fccff«
ТРОФОБЛАСТНА hOJlECI ( l b )
Злокачествена ТБ
(инвазивна мола г хориокарцином)
Доброкачест вена Т Б
(г роздовидна бременност) Пеметастатични форми
28. Патология на плацентата / 229
един рисков фактор, а нри 1С - два рискови фактора.
• / / стадии - ( Г Т Б ) се разпространява извън
матката, но е ограничена в гениталните структу­
ри (аднекси, влагалище, lig. latum). При стадий ПА
няма рискови фактори, нри IIB има един рисков
фактор, а при ПС - два рискови фактора.
• / / / стадий - ГТБ се разпространява в бе­
лия дроб. При стадий 111 А няма рискови фактори,
при HIB има един рисков фактор, а нри IIIC - два
рискови фактора.
• I V с т а д и й - има метастази на ГТБ в други
органи (черен дроб. мозък). При стадий IVA няма
рискови фактори, нри IVB има един рисков фак­
тор. а нри IVC - два рискови фактора.
\ 1о л а р н а бре мен пост
Честотата на гроздовидната (моларната) бре­
менност варира много. В С А Щ и Западна Европа
тя е от 1:1000 до 1:1700 бременности. В Юг оизточ­
на Азия г Мексико е значително по-висока: 1:125
1:200 бременности. Среща се по-често нри бре­
менни над 40- г ггод 20-годишна възраст.
О т гледна точка гга ггагогенезата. хистопатоло-
гичната характеристика г характерните особености
се различават две форми гга моларната бременност
тотална (комплетна) г частична (парциална) мола.
Тотална мола (ТМ) се получава в резултат от
оплождане гга "празна яйцеклетка", т.е. такава,
която нс съдържа генетичен материал. Хромозо-
мггге гга сперматозоида се редуплицират, поради
което карггог ипът на моларната ст руктура е 46ХХ.
а хромозомният ггабор е изцяло от бащин про­
изход. Тоталната мола се характеризира с пълна
липса гга плод, гга плодни части г гга фетални мем-
брагггг. Трофобластната ггролиферация е изразена
в различна степен. Клиничното протичане може
да бъде както доброкачествено, така г злокачест­
вено. Последващо развитие гга злокачествени фор­
ми се наблюдава в 8 % от случаите.
При парциалната мола (ИМ) ггма хидропична
дегеггерация гга част от въсите, гго ггма г въсгг с
нормална структура. Трофобластната ггролифера­
ция е по-слабо изразена, като може да е фокална.
В повечето случаи има фетални структури, фетал-
гггг мембрани г дори развит плод.
Парциалната мола се характеризира най-често с
триплоидия (съдържа три хаплоидни хромозомни
набора). В повечето случаи два хаплоидни набора са
от баггнгн произход, а един е от майчин (диандрия).
Ако ггма ембрггон/плод, той най-често загива в първи­
те седмици гга бременността. Случаите, когато двата
хаплоидни набора са от майчин произход, а един е от
бащин (дигиния), са много по-редки. При тях е въз-
Метастатичнгг форми
С нисък риск С висок риск
230 / Част IV Патология на нлола и нрилатъците му
можно бременността да се доноси дори до термин, но
плодът е с тежки вродени аномалии, а растежът му е
нарушен от самото начало и се наблюдава ранна теж­
ка асиметрична интраутеринна ретардация.
Парциалната мола но-често има доброкачест­
вено клинично протичане. В сравнение с тотал­
ната мола, случаите с последващо злокачествено
развитие не са чести - около 0.5 %.
Нор мално р а звит п их) с едновременно р азвитие
на м о л а е много рядко. Касае се за първично дизи-
готна бременност, нри която единият концептус се
развива нормално, а вторият се развива но посока
на тотална мола. В резултат на това се наблюдава
един нормално устроен плод, с нормално устроена
плацента и отделно - втора, моларна плацента, най-
чссто - несвързана с първата (фиг. 129).
Фиг. 129. Тотална мола (горе ляво), едновременно с нор­
мално устроени плод и плацента (дясно) нрн първично
дизиготна бременност. Моларната плацента е без ципи.
Клинично протичане на м о л а р н а т а б р е м е н н о с т
Клиничното протичане на тоталната и парци­
алната мола в повечето случаи се различава по ес­
теството и тежестта на симптомите.
Тотална мола. Основният клиничен симптом
при бременност с тотална мола е в а г и н а л н о т о
кървене, което се среща в над 90 % от пациентки­
те. В половината случаи то е обилно и води д о ане­
мия. Може да се наблюдава експулсиране на тъкан
е вид па "мехурчета" през влагалището.
11ри 20 - 30 % от бременните се наблюдава упорит
hyperemesis gravidarum, налагащ хоспитализация и ин-
фузионно лечение. В 10 - 30 % от случаите се развива
тежка прееклампсия. Това става необичайно рано (пре­
ди 24 г.с.), без да има съпътстващо бъбречно заболяване
или предшестваща хипертония. Може да се наблюда­
ват и симптоми па хипертиреоидизъм увеличение на
щитовидната жлеза, тремор, топла, влажна кожа, сър­
цебиене. Възможно е развитие на тиреотоксична криза,
което става най-вече при хирургичните интервенции за
евакуация па маточното съдържимо. В 2 - 3 % от случа­
ите с ТМ може да настъпи трофобластна емболизация
па белия дроб. Тя се манифестира клинично със задух,
кашлица, тахипнея, цианоза. Може да се развие п ДПК
синдром - в началото на симптомите или по-късно.
В част от случаите е тотална мола се развиват
д в у с т р а н н и т е к а - л у т е и н о в и кисти (ТЛК) на
яйчниците. Те са многокамерни и се дължат на
свръх стимулацията на яйчниците от големите
количества ЧХ1. произвеждани от пролиферира-
лия трофобласт. След евакуация на молата се на­
блюдава спонтанен регрес на ТЛК, в резултат на
нормализиране на нивата на ЧХГ. В 20 - 40 % от
случаите е възможно кистите да достигнат значи­
телни размери (до 8 cm) и да претърпят торзия,
която се манифестира като „остър хирургичен ко­
рем" и изисква хирургично лечение. Наличието на
ТЛК е свързано с двукратно увеличен риск от пос­
ледващо развитие на злокачествена ТБ.
Парциална мола. В преобладаващата част от слу­
чаите с парциална мола клиничната картина е на
заплашващ или задържан аборт. Налице е генитал­
но кървене с или без болки, като бременността се
прекъсва сравнително рано - спонтанно или хирур­
гично (поради установения missed abortion). Често
диагнозата става ясна едва след хистологичното из­
следване на евакуирания от матката материал. При
някои случаи на парциална мола е възможно клини­
ката да наподобява тази при тотална мола.
Д и а г н о з а на м о л а р н а т а бременност
Тя се основава на характерната анамнеза и на
промените в обективното състояние. От анамнес-
тичните данни най-важни са аменореята, необи­
чайно ранното развитие на прееклампсия, перси-
стирането на hyperemesis gravidarum, симптомите
па хипертиреоидизъм, кървенето и изхвърлянето
па типична мехурчеста тъкан през влагалището.
Нри клиничното изследване в половината от
случаите се установява, че матката е по-голяма от
очакваното за геетационната възраст (г.в.). Причи­
на за това е големият обем на самата мола, а също
задържането на кръв в маточната кухина. Ако
заедно с кървенето през влагалището се експулси­
ра голяма част от моларната тъкан, матката може
и да е с размер, който е по-малък от очакваното.
Двустранните тека-лутеинови кисти на яйч­
ниците се установяват клинично в около 10 % от
пациентките, но с ехографски методи е доказано,
че са значително по-чести - намират се в 37 % от
случаите (фиг. 130). Най-често кистите се разпо­
лагат над fundus uteri и много по-рядко - в cavum
Douglassi (поради „издигане" във връзка със зна­
чително уголемената матка).
Фиг. 130. Моларна бременност с двустранни тека-лу­
теинови кисти.

Е\ографската характеристика на моларната
бременност зависи от гестационния срок, в кой­
то се извършва изследването, респ. от размера
на хидроничните въси. Между 8 - 1 2 г.с. те имат
диаметър <2 mm и продуцират картината на .по­
вишена ехогенност, която се описва като „снежна
буря". По-късно (втори триместър) максималният
диаметър на „мехурчетата" достига до 10 mm и те
се виждат като "кистични анехогенни простран­
ства в матката. (Фиг. 131). Освен това могат да с е
наблюдават и неправилни хипо/анехогенни зони,
които съответствал на кръвоизливи.
Фиг. 131. Ехографс ки и is лед иа моларча п лацента 22 г.с
Виждат се окръг.лени анехогенни юни. които съответ­
стват на хидропичните въси
При парциална мола само част от плацентата
е с абнормна ехографска характеристика/структу­
ра. Може да се визуализира и плод или фетални
части. Плодът е по-малък от очакваното и обикно­
вено има тежки аномалии.
При първично дизиготна бременност с разви­
тие на тотална мола на единия концептус и нор­
мално развиваш се втори концептус (Фиг. 132) се
вижда участък с типичната характеристика на то­
тална мола, а отделно от него - нормална плацен­
та и нормално развит плод.
Фиг. 132. Мо.ларна п /ацента (лява част горе, МИ)
с едновремейУю'наличие на нормална плацента (1Ява
час т ()о.лу, ИИ) u норма лно устроен фетус, нлхранван
от втората п /ацента (дясна част, Ф)
28. Патология на плацентата / 231
За диагнозата на МБ е от значение и установя­
ването на повишени стойности на ЧХГ, особено -
на ß-субединицата му. При срок на бременността
над 12 г.с. стойности на ЧХГ в урината над 500
000 1U/24 h обикновено се свързват с моларна бре­
менност. При стойности над 1 млн. IU/24 h почти
винаги се касае за МБ. Интерпретацията на лабо­
раторните резултати трябва да става в контекста
на клиничната картина и на резултатите от дру-
гите изследвания, за да се избегнат диагностични
грешки. Рядко може да се наблюдава т.нар. „фан-
томен" серумен ЧХГ. който се дължи на наличие­
то на хетерофилно антитяло в кръвта на бремен­
ната. В тези случаи има фалшиво „повишение" на
серумния ЧХГ, докато стойностите в урината са
нормални. При подозрение за такъв феномен се
изследват едновременно серум и урина.
Дифереициалиа диагноза на първо място се нра­
ви с многоплодна бременност, където матката е но-
голяма, нивото на ЧХГ е повишено и се съчетава с
някои клинични прояви, характерни за мола (упо­
рит хиперемезис, ранна прееклампсия, по-голям
размер на матката). Ехографска диференциална
диагноза при мола се нрави с хидропична дег ене­
рация на плацентата (при инкомплетен аборт или
missed abortion), с т.нар. плацентарна мезенхимна
дисплазия и с миомпи възли, претърпели вторични
промени (хиалинна и миксоматозна дегенерация).
Тека-лутеиновите кисти са многокамерни, ло­
кализирани над фундуса на матката. Те трябва да
се ра п раничават от т.нар. "hyperreactio luteinalis"
при нормална бременност - масивно уголемяване
на яйчниците с лутеинизация на част от фолику-
лите. Тази реакция се дължи на повишена чувст­
вителност към високите нива на циркулиращия
ЧХГ. но в тези случаи структурата на плацентата
и плодът са нормални.
Поведение п р и мо.ларна б р е м е н н о с т
При диагностициране на моларна бременност
матката трябва да се евакуира без отлагане. Ин­
тервенцията се предшества освен от рутинни нре-
донеративни изследвания (ПКК, хемостаза), също
и от някои допълнителни тестове. Извършва се
рентгенография на белия дроб, оценяват се под­
робно белодробният и сърдечният статус и функ­
цията на щитовидна жлеза.
Евакуацията на маточното съдържимо в но-
ранни срокове на бременността типично става ед­
ностайно - чрез дилатация и вакуум-аспирация.
Манипулацията се извършва под обща венозна
анестезия, на фона на продължителна инфузия с
Окситоцин (10 - 20 1U в 500 - 1000 ml инфузионен
разтвор.). В хода на дилатация та и вакуум-аспира-
цията са възможни редица усложнения, като пер­
форация на матката, обилно кръвотечение, разви­
тието на тиреотоксична криза или трофобластна
емболизация на белия дроб.
Манипулирането с „остри" инструменти тряб­
ва да се избягва, поради риска от перфорация. То
232 / Част IV Патология на нлода и придатъците му
е допустимо само нри спонтанно изгонване на
маточното съдържимо и малък гестациопен срок
(йод 12 г.с.).
При късно поставена диагноза, когато едно-
етапното прекъсване е невъзможно, може да се
индуцират маточни контракции с окситоцинова
инфузия или простагландипи, но контракциите
крият риск от дисеминирапе на процеса. След екс-
пулсията па молага се извършва внимателна ин­
струментална ревизия на маточната кухина.
При установяването на моларна бременност
при жени със завършена репродуктивна функция
може да се извърши тотална хистеректомия б е з
аднексектомия (с оставена mola in situ).
Усложненията при гроздовидна бременност са
разнообразни. Те могат да се проявят както преди
евакуацията па матката, така и по време на самата
интервенция или непосредствено след нея. Въз­
можни са кръвотечение, сепсис, тиреотоксична
криза, екламисия. торзия па яйчници, белодроб­
на емболизация с трофобластни елементи и остър
респираторен дистрес, ДПК синдром.
Последващо проследяване след прекъсване на
моларна бременност
В над 90 % от случаите с тотална мола настъп­
ва спонтанна ремпсия, по при 8 % от пациентки­
те може да има персистиране па трофобластната
болест. Поради това след евакуацията на молар-
ната бременност от матката пациентките се про­
следяват клинично, чрез изследване на нивата па
ß-ЧХГ, а според някои автори - и ехографски и
рентгенологично (бял дроб).
Клиничното проследяване включва оценка на
органите в малкия таз, отначало на 2 седмици след
евакуацията, а след това - ежемесечно, д о пълно­
то нормализиране на гинекологичния статус. ТЛК
обикновено регресират спонтанно за няколко сед­
мици. Наличието им пе е абсолютен показател за
грофобластпа активност.
Клиничната оценка се подпомага от ехограф-
ско изследване, чрез което се документират раз­
мерите на матката и на яйчниците, както и отсъст­
вието па остатъчна трофобластна тъкан в матката.
Серумният ß - Ч Х Г e t проследява ежеседмично
до нормализирането му и трайното му негативи-
ране още 3 седмици след това. Нормализирането
па стойностите на (i-ЧХГ обикновено става към
10 - 12 седмици след евакуацията на маточното
съдържимо. След трайното негагивиране па се­
румния ЧХГ проследяването му продължава еже­
месечно до шестия месец. Между шестия и двана­
десетия месец серумният ß-ЧХГ се контролира по
веднъж на 2 месеца.
За по-точна интерпретация на динамиката на ни­
вата на ß-ЧХГ се препоръчва конструиране на ин­
дивидуална крива на ЧХГ. По този начин се избягва
рискът от „свръхлиагностика" и „свръхлечение".
При пациентки с последващо повишаване па
ß-ЧХГ е необходимо насочено ехографско из­
следване. Целта е на първо място да се изключи
нововъзникнала бременност (вътрематочна или
извънматочна). С ултразвук може да се установи
наличие па остатъчна трофобластна тъкан, както
и инвазия в миометриума па резидуална трофоб­
ластна тъкан.
Рентгенологичното проследяване на белия
дроб включва контролни рентгепографии на 4-та
и 8-а седмица след евакуацията на матката.
Докато трае проследяването, се вземат мерки
за ефективна контрацепция. Пе се препоръчва
приложението на вътрематочни песари, тъй като
сравнително честите неправилни кръвотечения
при тях могат да замъглят клиничната картина
при персистиращата трофобластна болест. Някои
автори препоръчват комбинирани орални контра-
цептиви.
Според препоръките па СЗО при 10 % от жени­
те се налага д о п ъ л н и т е л н о х и м и о т е р а п и я след
евакуация па тотална мола. Към тях се отнасят
случаите, при които:
• нивата па ß-ЧХГ остават над 20 000 mlU/
ml 4 седмици след евакуацията;
• нивата па ß-ЧХГ са статични или се пови­
шават след първоначално спадане;
• има метастази;
J хистологичното изследване показва хори-
окарципом.
Няма единно становище по въпроса кога след
прекарана моларна бременност може да се планира
следващо забременяване. Известно е. че има значи­
телен риск от повторение па моларната бременност,
който е между 1:150 и 1:50. В това отношение съ­
ществуват значителни географски различия.
При бременности, възникнали след предше­
стваща тотална мола, е необходимо допълнително
системно проследяване - както ехографско, така и
па нивата па ß-ЧХГ поради значителния риск от
повторна мола. Нри повторна моларна бременност
е повишен рискът за злокачествени усложнения.
Злокачест вена i рофобласт на болест
Повечето пациентки при които се развива ма-
лигнепа ГЬ имат анамнеза за предшестваща бре­
менност. Нри 86 % има прекарана моларна бремен­
ност. при 10 % - бременност доносена до термин,
а при 4 % - аборт или друга форма па бременност
(папр. ектопична).
При пеметастатичните злокачествени форми
най-често се касае за инвазивна мола, докато при
метастатичиите става въпрос за хориокарцином. Н
при инвазивната мола, и при хориокарцинома има
ексцесивна пролиферация па трофобласта, по при
инвазивната мола вилозната структура е запазена
и най-често няма некрози, а само кръвоизливи. Нри
хориокарцинома липсва вилозна структура и освен
кръвоизливите има и некрози.
Метастатичиите форми на ГЬ се подразделят
допълнително па такива е висок и с писък риск
(Табл. 12).

Таб.1. 42. Злокачествени метастатични форми па ТБ
Злокачествени метастатични форми на ГЬ
С нисък С висок
риск риск
Пива на ß-ЧХГ преди нача­
лото на терапията над 40 000 Не Да
m I U/m L
Интервал между бременност­
та и началото на терапията Пе Да
под 4 месеца;
Предишна неуспешна химио­
Не Да
терапия:
ТБ. която се развива след до­
Не Да
носена до термин бременност;
Чернодробни или мозъчни
Не да
метастази:
Клинична картини на злокачествената тро-
фобластна болест
За такава се мисли при наличието па определе­
ни клинични симптоми, или при абнормни стой­
ности на нивата на [^-ЧХГ в хола на прослеляване-
т о след евакуацията на матката.
Сред суспектните к л и н и ч н и призпапи могат
да бъдат посочени: персистиране на гениталното
кървене, персистиране на увеличения размер на
матката или на тека-лутеиновите кисти, установя­
ване на метастази във в л а г а л и щ е т о или върху ма­
точната шийка при контролно клинично изслед­
ване, абнормни резултати от рентгеног рафското
проследяване па белия дроб. Пациентките с ме­
тастази от хориокарпипом извън матката понякога
се представят за пръв път с к л и н и ч н и т е прояви па
самите метастази (бял дроб, черен дроб, мозък).
При инвазия на тумора към серозата на матката
първата к л и н и ч н а проява може да е масивен ин-
траабдоминален кръвоизлив. При късни кръвоте­
чения след раждането също i рябва да се има пред­
вид възможността за трофобласгпа болест.
За злокачествена форма на ГЬ говори и наличи­
ето па някои от следните лабораторни признаци:
• двукратно нарастване на ти гъра на ß-HXI
за произволен период м е ж д у две изследвания;
• плато на ß-ЧХГ стойностите не спадат за
период от > 3 седмици;
• персистиране на високи титри на (1-4X1
над 500 IU на 60-и ден след евакуацията па молар-
пата бременност.
Възможни са р а зл и ч н и комбинации от тези
симптоми и признаци. Те се наблюдават както при
пациентки с хистологичпо доказана инвазивна
мола, така и при т а к и в а с хистолог ичпо доказан
хориокарпипом.
Диагноtu и оценка на злокачествената тро-
фобластна болест
Наличието Vi формата па злокачествената тро-
фобластна болест се определят с помощта на кли­
нични. инструментални и лабораторни методи.
28. Патология на плацентата / 233
При клиничния преглед може да се установи
уголемена матка, персистиране па тека-лутеинови
яйчникови кисти, наличие на метастази във вла-
галището, върху маточната шийка, вулвата или
уретрата.
Чрез рентгенография на белия дроб се диагно-
стпцират/изключват белодробни метастази. При
хориокарпипом те имат специфична характерис­
тика - изглеждат като участъци с висока рентге­
нова плътност и с неясни граници, поради кръво­
изливите около тях.
Чрез ехография па коремни органи, компютър­
на томография, магиигно-резонансна томография
и интравенозна пиелография се установява нали­
чието па метастази в черния дроб, мозъка, бъбре­
ците и други органи.
Особено значение има ехографията на малкия
таз. Чрез нея се изключва бременност и се уста­
новява инвазия на туморна тъкан в миометриума
(инвазивна мола или хориокарпипом). Участъците
с инвазия към мускулатурата на матката са ехоген-
ни, с неправилна форма. Около тях може да има
хипо/апехогенни зони, дължащи се на кръвоизливи
в миометриума. С пулсов Доплер се кодира увели­
чен и типичен турбулентен кръвоток с писък импе-
данс в новообразуваните съдове натуморпата маса.
Възможно е да персистират ТЛК па яйчниците.
Лабораторните изследвания включват пълна
оценка на чернодробната и бъбречната функции
(урея, креатинин, електроли ги. чернодробни ензими).
Чрез изброените комплексни изследвания се
цели да се отговори па въпроса - дали се касае за
пеметастатична, илп за метастатична форма на
злокачест вена трофобластна болест.
П е м е т а с т а т и ч н а з л о к а ч е с т в е н а ТБ. При
нея няма разпространение на болестта извън
малкия таз. В 75 % от случаите неметастатична-
та форма се развива след прекъсване на моларна
бременност. В останалите 25 % от случаите тя се
предшества от терминно раждане, аборт или из­
вънматочна бремен ност.
Хистологичпо се касае най-често за инвазивна
мола с различна дълбочина на навлизане в миоме­
триума (вкл. до серозата). По-рядко може да има
разпространение върху влагалището и вулвата.
Лечението на неметастатичната трофобласт­
на болест зависи от репродуктивните планове на
жената. При пациентки, завършили репродуктив­
ните си функции, може да се извърши тотална
хистеректомия. След това, в продължение на 12
месеца нивата на серумния ß-ЧХГ се проследяват
ежемесечно, като се използват високочувствител­
ни тестове (поне 5mIU/ml).
При пациентки, които желаят да съхранят фср-
тилитета си, лечението е чрез монохимиотерапия.
Препарати па избор в тези случаи са метотрексат
(MTX) или актиномицин Д. Лечението се провеж­
да в специализирани центрове. Ефектът от него се
проследява чрез ежеседмично изследване на се­
румния ß-ЧХГ.
234 / Част IV Патология на плода и придатъците му
Възможно е да се прояви резистсптност към
мопохпмиотерапия, която се подозира при пови­
шаване па тигъра па ß-ЧХГ в хода па лечението,
или "плато" след два химиотерапевтични курса,
при липса па пълно нормализиране па (i-ЧХГ след
четири курса. В тези случаи се препоръчва смяна
па препарата или обсъждане па хистеректомия.
При лекуваните с метотрексат във връзка с
трофобластна болест фертилитетът е запазен.
Спорно е дали има повишена честота па спонтан­
ните аборти, по няма данни за повишена честота
па аномалиите па плода при бременности, възник­
нали след лечение с MTX. пито за по-чести преж­
девременни или мъртви раждания.
Метастатична трофобластна болест
При нея има разпространение на заболяване­
то извън матката. Обикновено съществува паралел
между хистологичната характеристика (в 95 % от
случаите хориокарципом) и клиничното протича­
не като метастатичната форма. В половината от слу­
чаите метастатичната ТБ се развива след предше­
стваща моларна бременност, а в останалите - след
аборт или терминно раждане. Латентният период,
т.е. интервалът между предшестващата бременност
и развитието па метастатична ТБ, варира в широк
диапазон - от месеци до години (по-рядко). През
това време може да има ниски, но установи ми стой­
ности на ЧХГ. които не водят д о клинични симпто­
ми. Възможно е дори наличието па нормални мен­
струации. овулация и настъпване на бременност.
К л и н и ч н и т е с и м п т о м и са разнообразни
и често не са свързани с половата система и ге­
ниталния тракт. Особено суспектни при жени в
репродуктивна възраст трябва ла бъдат прояви
като мозъчен инсулт или кръвоизлив, тумор на
главния или гръбначния мозък, хепатит, кръвоте­
чение от храносмилателната система, хематурия,
белодробна симптоматика, злокачествен процес с
неясна първична локализация. Възможно е метас­
татичната ТБ да се манифестира с остър коремен
кръвоизлив (от руптура па черен дроб. па яйчник
или иа матка).
При т.нар. ниско рискови форми па метаста­
тичната трофобластна болест заболяването се
манифестира най-често след прекарана моларна
бременност, клиничните прояви са с давност под
4 месеца, стойностите па серумния ß-ЧХГ са под
40 ()()() mlU/ml, пяма чернодробни и мозъчни ме-
тастази и няма предшестващи неуспешни курсове
химиотерапия. Лечението в тези случаи е като при
неметастатичните форми на ТБ (високи дози MTX
и фолипиева киселина).
При високо рисковите форми на метастатич­
ната трофобластна болест клиничните прояви са
с давност над 4 месеца, стойностите на серумния
ß-ЧХГ са над 40 000 mlU/ml, често има анамнеза
за бременност, доносена д о термин, има мозъчни и
чернодробни метастази или предишна неуспешна
химиотерапия.
Лечението на метастатичната трофобластна
болест и особено на високо рисковите форми, е
индивидуализирано и трябва да се провежда в го­
леми онкологични центрове. То е агресивно, като
конкретните подходи зависят в известна степен и
от локализацията па метастазите. В съображение
идват комбинирана химиотерапия, лъчетерапия. а
в някои случаи - и хирургични методи.
Прогнозата при различните метастатични фор­
ми на трофобластната болест не е еднаква. Ако
има само белодробни метастази, се постига изле­
куване при почти 90 % от пациентките. При мо­
зъчни метастази прогнозата е благоприятна само
в половината от случаите, докато при черподроб-
пи метастази оцеляват само 25 % от засегнатите.
28.3. Плацентарна инсуфициен-
ция (дисфуикция)
А. Димитров
Плацентарната инсуфициепция означава не­
достатъчна плацентарна функция за задоволяване
нуждите па плода от хранителни вещества и газо­
ве и едновременно с това недостатъчно изнасяне
на отнадните продукти от феталния метаболизъм.
Плацентарната инсуфициепция е свързана е не­
достатъчно или неправилно синтезиране на веще­
ства, необходими за запазване на бременността,
в резултат на което може да последва аборт или
преждевременно раждане. При плацентарна инсу­
фициепция е намален трапсплацептарпият транс-
порт за глюкоза, аминокиселини и е променен ме­
таболизмът в самата плацента.
Етиологията все още на плацентарната инсуф­
ициепция е неясна. Предполагат се следните при-
чипи:
• Писък потенциал за първично развитие на
плацентата. Това можела се дължи на недостатъчно
ремоделпране на децидуалните кръвоносни съдове
на матката, наличие па имунологичен конфликт и
наследствени фактори. Установен е повишен риск
от раждане па ретардирани плодове при жени, кои­
то са били родени с по-ниско тегло в резултат на
хронична плацентарна инсуфициенция. Плацента­
та още от началото па бременността е по-малка по
площ, по-слабо кръвоснабдена и е нарушено отно­
шението тегло на плацентата / тегло на плода.
• Нарушено кръвоснабдяване на матката, в
резултат на сърдечпо-съдови заболявания на май­
ката. нарушения в кръвосъсирвапето и др. В тези
случаи страда утероплацентарното кръвообраще­
ние. При Доплерова велосиметрия се установява
повишена резистсптност в маточните съдове. Под­
държането на повишен основен тонус на матката
към края на бременността може да предизвика
хронична плацентарна недостатъчност. Повише­
ният маточен тонус, по подобие на контракциите,
затруднява интервилозното кръвообращение и с
това нарушава функцията на плацентата.

• - Неправилно положение на плацентата
плацента превия или разположение на плацента­
та върху интрамурални или субмукозни миомни
възли.
CJ Засилен процес на апоптоза на трофобла-
ста. При поява на хипоксия на плацентата се уве­
личава отделянето на проапоптични протеини р53
и f^ax и намалена продукция на антиапоптични
протеини Вс1-2.
• Вредни навици като тютюнопушенето и
употребата на дрога. При пушенето се отделя СО.
който действа вазоконстриктивно на децидуални-
те съдове.
• Мъжкият пол е свързан с по-голяма чес­
тота на плацентарна инсуфициенция. При мъжки
плодове с хипоспадиес се установява особено чес­
то плацентарна недостатъчност.
Патоанатомията на плацентарна!а инсуфи­
циенция се изразява в:
При хронична плацентарна инсуфициенция пло­
довете обикновено са ретардирани, плацентата спи­
ра развитието си към 36 i.e. и теглото й е по-малко
от 350 g. Плаценти от ретардирани плодове имат на­
малена вилозна и капилярна площ, много инфаркт и.
което причинява намалена плацентарна перфузия.
Ултраструктурните промени в плацентата мри ин­
суфициенция се изразяват в: значителна атрофия на
синцитиалния слой. с последваща компенсаторна
хиперплазия на цитотрофобластните клетки. В кръ­
воносните съдове на плацентата се наблюдава оток
на ендотелиума. намаляване просвета на съдовете и
отлагане на филаментозен материал в цитоплазмата
на ендотелните клетки. Пай-характерното е задебе­
ляване на базалната мембрана на съдовете. Теглото
и размерът на плацентата обаче не вина! и корелира
с функцията и, поради което но conoi рафския образ
на плацентата не може да съдим категорично за вида
и степента на ретардация.
Плацентата предпазва плода от инфектиране,
създава бариера за майчините антитела и участ­
ва в регулирането на околонлодната течност, все
необходими условия за нормалното развитие на
плода. Плацентарната дисфункция води до редица
патологични процеси, които са причина за фетал-
на и неонатална заболеваемост и смъртност.
Механизмите, с които плацентарната инсуфи­
циенция влияе неблагоприятно върху плода, са:
• намалена нутритивна функция;
• предизвикване на аборт или преждевре­
менно раждане;
Ü освобождаване на медиатори на възпале­
нието;
• създаване на възможност за трансплацен-
тарно инфектиране на плода.
Видовете плацентарна инсуфициенция са ос­
тра и хронична. При острата плацентарна инсуф­
ициенция страдат всички функции на плацентата,
но клинично на преден план изпъква дихателната
недостатъчност. Пример за остра плацентарна ин­
суфициенция е отлепване на плацентата. Тежестта
28. Патология на плацентата / 235
на плацентарната недостатъчност зависи от сте­
пента на отлепване на плацентата (виж. Abruptio
placentae).
Х р о н и ч н а т а плацентарна инсуфициенция се
наблюдава при прееклампсия и интраутеринна ре­
тардация на плода. При хроничната плацентарна
недостатъчност е намалена активността на редица
транспортиращи през плацентата системи (систе­
мите А, L Tau. транспортерите за аминокиселини,
обмяната на калий и калиево-натриевата помпа),
плацентарният гликозен транспорт е непроменен,
докато активността на калциевата помпа е увели­
чена. И острата, и хроничната плацентарна инсу­
фициенция могат да доведат до перинатална забо­
леваемост и смъртност.
Плацентарната дисфункция е свързана с ня­
колко добре познати състояния:
• ПУ РП;
• прееклампсия;
• хипоксемия на плода;
• преждевременно раждане;
• антенатална смърт на плода.
Диагноза на плацентарната инсу фициенция.
При състояние на недостиг на хранителни ве­
щества и газове в плода настъпват редица изме­
нения, с цел адаптиране към неблагоприятните
условия. Диагнозата се основава главно на оцен­
ка на феталното страдание, включваща клинични
методи, биофизикални тестове, конвенционална
ехография и фетален Doppler (виж. Наблюдение
състоянието на плода по време на бременност).
Първите изменения настъпват в умбиликална-
та, церебралната и чернодробната циркулации.
Доплеровото изследване на тези зони на кръвооб­
ращението служи за диагноза на състоянието на
плода и определяне времето на родоразрешение.
Диагнозата се поставя и върху клинични беле­
зи на интраутеринна ретардация на плода, особе­
но когато е от асиметричен тип. При плацентарна
инсуфициенция околоплодните води са намалени,
до липсващи. Индиректен белег на плацентарна
недостатъчност е да се определи чрез улт развуко­
во изследване степента на зрялост на плацентата
по Grannum. Силно структурираната плацента (III
ст. по Grannum) навежда на мисълта за плацентар­
на инсуфициенция, но зрелостта на плацентата не
винаги отговаря на нейните функционални въз­
можности. Поради това този симптом трябва да
бъде интерпретиран в контекста на другите беле­
зи на плацентарна инсуфициенция.
При плацентарна инсуфициенция се намаляват
произведените от плацентата хормони —ecipore-
ни, прогеетерон. Плацентарният лептин има пози­
тивна връзка с майчиния и е увеличен при плацен­
тарна недостатъчност. Повишението на майчиния
лептин може да служи за ранна диагноза на пла­
центарната недостатъчност.
Поведение. Настъпилите патологични измене­
ния в плацентата не позволяват съществено пов­
лияване или лечение. Все пак съществуват някои
236 / Част IV Патология на плода и придатъците му

ограничени възможности за лечение при устано­ превия централис, където средата на плацентата
вяване на етиологичните моменти. При повишен лежи върху цервикалния капал.
маточен тонус се прилага токолитична терапия. 5. Placenta praevia isthmicocervicalis - част от
Повишеното кръвно налягане на бременната се плацентата е прикрепена към лигавицата на цер­
лекува с антихипертензивна терапия, а намалени­ викалния канал. Тази форма протича с обилно
ят обем циркулираща течност - чрез инфузионна кървене, понеже шийката не може да се контрахи-
терапия. С цел подобрение на путритивната функ­ ра и да спре кървенето. Този иодвид на плацента
ция на бременната се прилагат per os или венозно превия се наблюдава в ранните срокове на бремен­
минерали, витамини, белтъци, въглехидрати и др. ността и се среща много рядко.
За подобряване па нлаценгарпага функция са по­
лезни средства подобряващи тъканната нерфузия.
При установяване на заболявания, които до­
веждат до влошаване па утероплацен гарното кръ­
вообращение в резултат на дефекти в коагулация­
та. може да се започне с ниски дози аспирин. При­
ложението па антиагрегапти трябва да започне
рано през бременността и има повече характер на
профилактика па плацентарпата ипсуфициенция.
Всички посочени средства не лекуват плацен-
тарпа недостатъчност дефинитивно. Те имат за
цел д а забавят неблагоприятното въздействие на
плацентарпата недостатъчност върху състоянието
па плода, за да може родоразрешението да се отло­
жи във времето при силно недоносените плодове.
Радикалното поведение при плацентарна не­
достатъчност си остава родоразрешението. Вре­
мето на раждането и начинът се определят спо­
ред състоянието на плода и акушерския статус.
Родоразрешението е належащо при силно изразен
олигохидрампиоп, поява па децелерацип при кар-
диотокографския запис или липса на диастолсн
кръвоток в а. umbilicalis.
Фиг. 133. Плацента превия. А тота лна. В. парциа лна.
С. ниско прикрепена.

28.4. П р е д л е ж а н и е на п л а ц е н т а ­ Видът па плацента превия зависи в голяма степен

т а (Placcnta praevia)
А. Димитров
Определение. Плацента превия (placenta
praevia) означава, че плацентата е разположена в
долния утеринен сегмент и се намира цялата или
част о т нея пред предлежащата част.
Форми пи placenta praevia (фиг. 133). Тъй като
отношението па плацентата към вътрешния отвор
на цервикалния канал е о т важно значение за пове­
дението и изхода па бременността, се различават
пет форми или степени па плацента превия:
1. Ниско разположена плацента, което означа­
ва, че д о л н и я т ръб па плацентата се намира па д о
4 cm о т вътрешния отвор па цервикалния канал.
2. Placenta praev ia marginalis или маргинална пла­
цента, при която долният ръб па плацентата достига
до вътрешния отвора на цервикалния канал.
3. Placenta praevia partialis, при която долната
част па плацентата покрива частично вътрешния
отвор на цервикалния канал.
4. Placenta praevia totalis е формата, при коя­
т о целият вътрешен отвор па цервикалния канал
е покрит от плацентата. Като подвид е плацента
от дилатацпята па цервикалния канал по време на
прегледа. Затова някои автори изискват дилатация
между 2 4 cm, за да има точно и сравнимо опреде­
ляне па формата па плацента превия. С промяна на
разкритието в хода па раждането видът на плацента
превия може да се промени. Например ниско разпо­
ложената плацента при голяма дилатация може да
стане маргинална или дори парциална, а тоталната
може пък да стане парциална. Точното дигитално
определяне на тези степени е опасно, тъй като може
да е причина за обилни кръвотечения.
Честотата па плацента превия се приема, че
е под 0.5 % от ражданията. Тя зависи от срока на
бременността. Честотата па плацента превия за­
виси и от здравословното състояние на населени­
ето, о т наличието и ефикасността на лечението
на заболявания, които са етиологични фактори за
плацента превия. Чрез широкото навлизане на ул­
тразвуковата диагноза и приложението му в нача­
лото па бременността се установява 5 % честота в
първото тримесечие, след което 90 % от тях изчез­
ват. Това се д ъ л ж и на така наречената миграция
на плацентата, при което тя постепенно се изтегля
към фундус утери. При някои случаи плацентата
мигрира нагоре значително, при други умерено

или слабо и при 23 % въобще не мигрира. Причи­
ните за миграцията, както и нейната степен, не са
известни засега. Знае се обаче, че колкото но-то-
тална е плацентата в ранните срокове на бремен­
ността. толкова е по-малка тенденцията за мигра­
ция. Този процес се наблюдава д о 30 гестационна
седмица, слел което снира. Поради това диагноза­
та прели този срок не означава, че и в бъдеще ще
има плацента правия. Възможно е формата й да се
промени. Честотата на плацента превия тоталис е
10 - 20 % от всички плаценти превии. Честотата
на другите форми се определя трудно, тъй като за­
виси от времето на диагностицирането и степента
на разширение на цервикалния капал.
При плацента превия се наблюдава и друга па­
тология на плацентата. В 5 % от плацента превия
има и плацента акрета, което се среша по-често при
плацента превия и прекарано Цезарово сечение.
Лигавицата на долния утеринен сегмент на място­
то на прекарания цикатрикс е поначало по-тънка.
Хорионните въси проникват по-дълбоко, премина­
ват през децидуа базалис и навлизат в миометри-
ума. Срешат се също и парушения във формата на
плацентата - ануларна, сукценториата и др.
Етиология: Точната причина ui плацента пре­
вия все още не се знае. Една от предполаганите
етиологични причини е дефектната васкулариза-
ция на част от ендометриума, поради атрофия от
цикатрикси или възпалителни изменения, при кое­
то концептусът търси по широко или друго място
за имплантация и се достига по-ниските отдели на
матката. В подкрепа па това становище са фактите,
че плацента превия се среща по-често при жени с
много аборти и възпалителни заболявания на гени­
талиите. При многораждали на мястото, където са
се разполагали плацентите в предишните бремен­
ности настъпва атрофия иа съдовете слел раждани­
ята. Плацента превия се среша по-често при жени
с цикатрикси на матката в резултат на прекарани
Цезарови сечения, миомектомии, метропластики
и др. Същевременно при тези състояния плацен­
тата се разполага често върху стария цикатрикс.
При пушачките плацента превия е почти два пъти
по-честа —по-високото ниво на въглеродния окис
води до спазъм на съдовете на ендометриума, пос­
ледвано от хиперплацентоза и по-голям шанс за
плацента превия. По-големите плаценти, като ири
еритробластоза или многоплодна бременност, имат
по-голям риск да са разположени по-ниско. Пла­
н е т а превия е по-тънка и с по-голяма майчина
повърхност (20 30 %) в сравнение с плацентите,
разположени на нормално място.
Други теории за плацента ггревия са: раггното
или късно оплождане на яйцеклетката, различен
имплантационен потенциал на бластоциста, както
и рецептивността и подготвеността за импланта-
ция на ендометриума, което може да варира от ци­
къл д о цикъл.'Освен горепосочените ггричини се
допуска, че и шансът играе роля при определяне
мястото иа имплантация на бластоциста.
28. Патология на плацентата / 237
Механизма иа възиикваие иа кръвотечението
при плацента превия се обяснява със следния факт:
разминаване па плоскостта па плацентата и повърх-
ността гга долния маточен сегмент. С нарастване гга
плодното яйце долният утеринен сегмент се разтя­
га. Долната част гга плацентата не следва маточното
разтягане, тъй като се държи от здравите околоплод-
гги ципи. При това разминаване между плацентата
и маточната стена става разкъсване гга местата гга
прикрепване гга плацентарните въси към маточна­
та лигавица, с което се отварят кръвоносни съдо­
ве г започва кървенето. То гге спира веднага, както
след раждане, тъй като матката е пълна г не може
ла се контрахира г да се образуват живи лигагури.
С пиране гга кръвотечението става гге чрез притис­
кане гга съдовете, а чрез формиране гга коагулуми,
ггоради което кръвотечението е по-продължително.
Обикновено при гглацента превия матката е мека г
спокойна. Пяма наличие гга контракции. Това говори
повече в полза гга предположението, че причината за
разкъсването гга плацентата е сформггрането гга до­
лния утеринен сегмент. При тоталната г частична
плацента превия със започване гга изглаждането и
разкритието на шийката се отлепва част от плацен­
тата г става източник гга кръвотечение от разкъса­
ните г отворени съдове гга мястото гга отлеггваггето.
К.тиика: Пай-важният белег гга плацента пре­
вия е неболезненото, внезапното г непредизвикано
от външни фактори кръвотечение, появяващо се
към края гга второто тримесечие г по-късно. В по-
ранните срокове гга бременността плацента превия
може да е причина за сггонтанни аборти. Колкото
по-сериозна е формата гга плацента ггревия, толко­
ва по-рано се появява кръвотечението. Липсата на
кръвотечеггие гге изключва диагнозата, тъй като в
16 % от случаите кръвотечението се ггоявява със
започване гга раждането. При тези случаи най-чес­
то се касае за маргинална или ниско прикрепена
гглацента. Кръвотечението е обикновено без пред­
хождаща или предупреждаваща симптоматика г то
най-често по време гга съгг. Жената се събужда г ус­
т а н о в я в а обилно кръвотечение. За щастие първото
кръвотечение гге е толкова силно, че да застраши
живота й. Досега няма съобщен случай гга бремен­
на с плацента ггревггя да е починала от първото
кръвотечеггие. Кръвотеченията имат тенденция да
се гговтарят г то всяко последващо е по-силно и за­
страшаващо живота гга жената.
Кръвотечението е от отворени синуси или гггг-
тервилозпи ггространства гга плацентата. I ytnr се
главно майчина кръв г плодът страда от асфггк-
сия, ггоради намалената площ гга утеро-плацента-
рен обмен. Много рядко поради разкъсване и гга
гглацентарни съдове детето може също да гуогг
кръв и това се документира след раждането с
изразена анемия на новороденото. Кръвта обик­
новено е яркочервена, подобна на тази от прясно
разкъсване или разрез, за разлика от по-тъмната
при менструация или абрупцио плаценте. Кръ­
в о т е ч е н и е т о е изцяло външно, за разлика от това
238 / Част IV Патология на плода и придатъците му
мри абрупцио плацеите и общото състояние съот­
ветства на външната кръвозагуба. Въпреки това
изразеността на анемията е в по-голяма стенен и
не съответства на кръвозагубата, факт който няма
засега задоволително обяснение.
При плапенга превия не се наблюдава коагу-
лопагия в резултат па отлепване па плацентата, за
разлика от абрупцио плацеите. Това се дължи на
факта, че излязлата от съдовете кръв и образува­
й т е в резултат па това тъканни продукти се из­
тичат навън, а не навлизат в общата циркулация.
Диигнонппа се поставя въз основа па кардинал­
ния симптом различно по сила, безболезнено кръ­
вотечение във втората половина па бременността.
Всяко кръвотечение във втората половина па бре­
менността трябва да се приема за плацента превия,
докато се изключи тази диагноза със сигурност.
В анамнезата па бременни с плацента превия
по-често се срещат предишни бременности с пла­
н е т а превия, аномалии в плацентарния период,
много аборти, прекарани ендометрити и др. Апам-
несгичпо подозрителен белег е появата иа кървене
или засилването му след "втвърдяване" на матката.
При изследване на бременната е методите па
Леополд обикновено се установява по-високо сто­
яща предлежаща част, тъй като плацентата пречи
тя да се ангажира във входа на таза. При първес-
кини па термин обикновено главата стои високо.
По-често се срещат аномалии в положението на
плода, седалищно предлежание, косо и напречно.
Понастоящем най-важният диагностичен метод
е ултразвуковият. С" него може да се види разпо­
ложението па плацентата и отношението и към въ­
трешния отвор па первикалния канал, което дава
възможност да се диференцират различните форми
па плацента превия. Освен трансабдомипалното
сканиране напоследък се прилага и трансвагинал-
пата ултразвукова техника, която дава по-прецизни
резултати при случаи на плацента превия, особено
когато е разположена задно. Трапсвагипалният ме­
тод визуализира при почти всички случаи перви­
калния канал, докато трансабдоминалният - само
при 70 % от случаите. Трансабдомипалният метод
е най-безопасен метод на диагноза па плацента
превия, дори по време на кървене. Точността на
метода е 98 % правилни резултати. Фалшиво поло­
жителните резултати могат да се дължат па прераз-
тягане и издигане на пикочния мехур. Поради това
изследването трябва де се повтори и при празен пи­
кочен мехур. Понякога, когато плацентата е твърде
голяма и основната и маса лежи към фундуса на
матката, се пропуска че долната част достига или
е до орифициум интернум каналис цервикалис.
Наличието па кръв над первикалния капал може
да даде грешна картина па околоплодна течност и
да се изключи наличието па плацента превия. По­
някога плътното прилягане на предлежащата глава
към шийката, при случаи на плацента превия мар-
гипалис или ниско прикрепена плацента, затруд­
нява точната диагноза. В такъв случай се съветва
леко издигане на главата мануално през коремната
стена, е което стават по-ясно видими ултразвуко­
во съотношенията па плацентата и первикалния
канал. Съществуват и индиректни ултразвукови
методи на диагноза па плацента превия, особено
при задното и разположение. Когато разстоянието
между промонториума и предлежащата глава е по-
голямо от 1.5 cm се приема че има плацента превия.
Напоследък за диагноза на плацента превия и
други аномалии на плацентата се прави изследва­
не е магнитен резонанс. С това изследване се дава
най-добра картина на маточна стена, плацента,
предлежаща част, пикочен мехур, первикален ка­
нал. Все още изследването е много скъпо и засега
не може да измести ултразвуковото изследване
като рутинно в акушерството при случаи на кръ­
вотечение през бременността.
Преди ерата на ултразвука основен диагности­
чен метод е бил огледът на маточната шийка с аку­
шерски вал ви. Понастоящем този метод се явява
също препоръчителен, въпреки че е поставена или
отхвърлена ултразвуково диагнозата плацента пре­
вия. С огледа може да се отхвърлят или потвърдят
други етиологии за кръвотечения, които могат да
са съпътстващи наличието на плацента превия.
При огледа трябва ла се обърне внимание на церви-
калната слуз. Когато тя е кърваво обагрена, то кръ­
вотечението сигурно е ех utero. След огледа може
да се направи внимателна мануална палпация през
влагалищните сводове. Ако се опипва ясно отвся­
къде твърдата предлежаща част, то диагнозата пла­
цента превия е много съмнителна, обаче ако пред-
лежащата част стои високо и шийката палпаторно
стои много мека, то диагнозата плацента превия е
много вероятна. Акушерската палпация през цер-
викалния канал за диагноза положението на пла­
центата е твърде опасно действие и се позволява
само мри изключителни случаи, и го при оператив­
на готовност за незабавно Цезарово сечение.
Диференциална диагноза. Трябва да се нрави
и с кръвотечения от ерозии или други лезии на
первикалния канал варици или травми на ший­
ката или влагалището. Кръвотечения при ниско
разположена плацента и липсващо разкритие на
шийката могат да се класифицират като плацен­
та превия, абрупцио плацеите или отлепване на
маргинален синус. Това затруднение в диаг ноза­
та оказва влияние и върху точното определяне на
честотата на плацента превия и нейните форми.
Често се прави грешка със започване на начал­
на родилна дейност. С изглаждането на маточната
шийка се изтласква слузната запушалка, която е
кърваво оцветена. В тези случаи има регулярни
маточни контракции.
Поведение. Поведението при случаи е пла­
цента превия се определя от комбинацията на ня­
колко фактора: геетационна възраст и зрялост на
плода, наличието или не на родилна дейност, сте­
пента на разширение на маточната шийка, вида на
плацента превия, количеството на кръвотечение-

то. общото състояние на бременната. При обилно
кръвотечение, застрашаващо живота на жената, се
предприема Цезарово сечение в интерес на майка­
та. При доносен или зрял плод се пристъпва към
родоразрешение според акушерските условия. 11ри
тези случаи изчакването е неоправдано, тъй като
кръвотеченията при плацента превия имат тен­
денцията да се повтарят и изчакването до термина
се явява излишно. При недоносен и незрял плод се
предпочита очаквателно поведение, с корекция на
кръвните показатели, спазмолитици, профилакти­
ка на респираторния дистрес синдром, антибио-
тична профилактика и лечение и родоразрешение
при достигане на белодробна зрялост.
Продължителното или повтарящо се кръвоте­
чение има за последствия две усложнения:
• Тъй като кръвта е добра среда за развитие
на бактерии, често се появяват белези на инфек­
ция антенатално или след раждането. Инфекцията
се демонстрира с маточна чувствителност, непов-
лияване на контракциите оттоколизата и най-вече
в пуерпериума с пуерпералеп ендометрит, съчетан
понякога със симптоми па тазов тромбофлебит.
• Продължителното, макар оскъдно и пери­
одично кървене, както и вторичното инфектиране
на мястото на отлепване променят взаимоотноше­
нията между плацентата и депидуата. При такива
случаи често се наблюдава затруднено отлепване
на плацентата, плацентарното място стои разре-
хавено и кърви дифузно. Понякога спирането на
кървенето е истинско изпитание за акушера.
Раждането при плацента превия но принцип се
предпочита да е чрез 1Цезарово сечение, преди всичко
в интерес на майката. При ниско разположена пла­
цента и по-напреднало разкритие може внимателно
да се опита вагинално раждане. Да се има предвид
че по време на раждането формата на плацента пре­
вия може да се промени, да се появи обилно кървене и
това да наложи да се премине към Цезарово сечение,
което поведение не се приема за грешно.
Мястото на разположение на плацентата при
плацента превия определя и вида на разреза на
матката. По принцип се предпочита истмиколон-
гитудиналния разрез, тъй като при него се избяг ­
ва опасността от разкъсване на големите съдове в
канта на матката. Същевременно този разрез дава
но-добри възможности за поставяне на хемоста-
тични шевове от вътрешната страна на матката.
При предно разположена плацента се налага да
се мине през нея, за да се екстрахира плода. При
това положение се губи както майчина, така е фе-
тална кръв. Често екстракцията на плода е затруд­
нена поради ограниченото място в истмичната
част ö l предлежащата плацента.
Перинаталната смъртност понастоящем е на­
малена значително и е на ниво под 5 % от случа­
ите. Това се дължи главно на два съществени мо-
мента в поведението очаквателно поведение при
недоносените плодове и воденето иа раждането по
принцип чрез Цезарово сечение.
28. Патология на плацентата / 239
28.5. А б р у п ц и о п л а ц е н т е
( A b r u p t i o placentae)
А. Димитров
Определение. Abruptio placentae означава пъл­
но или частично отделяне на плацентата от мяс­
тото й на прикрепване към матката преди да се
роди плода и след 22-та седмица на бременността.
Като терминология съществуват няколко терми­
на - аблацио плаценте, случайно кръвотечение,
преждевременно сепариране на нормално място
разположена плацента. Засега най-широко място
намира терминът абрупцио плаценте, който в себе
си крие и оттенъка на внезапност и неочакваност
на състоянието, каквато е всъщност действител­
ността. Отлепването на плацентата преди 22-та
геетационна седмица се класифицира като аборт.
Понякога може да има отлепване само на мар­
гинален синус на плацентата. Поради затруднени­
ето в точната диагноза на абрупцио плаценте или
на плацента превия, в литературата съществува
терминът кръвотечение в последното тримесе­
чие. който включва двете нозологични единици -
placenta praevia и abruptio placentae.
Честоти. Точната честота не е известна, тъй
като критериите и възможностите за диагноза ва­
рират при различните центрове и научни проуч­
вания. Малките, леки и частични абрупции често
преминават незабелязано и това повлиява върху
статистиката. Приема се, че честотата се движи
от 0.5 % до 1.3 % и дори до 2.5 % от ражданията.
Тежките абрупции, които предизвикват смърт на
плода in utero, са с честота около 1 на 750 ражда­
ния. От всички абрупции на плацентата честотата
на леките форми е около 4S %. на умерено тежките
- 27 %, на тежките - 25 %. Като причина за анте-
натална смърт на плода абрупцио плаценте се ус­
тановява в 10 - 15 % от случаите на мъртвородени.
Абрупцио плаценте има тенденцията да се
повтаря през последващата бременност. Рискът за
абрупцио плаценте след прекарано едно такова е
около 10 пъти или 10 % при последваща бремен­
ност, а след две прекарани абрупцио плаценте
рискът за това заболяване е 25 % през третата бре­
менност. Засега няма тест, с който да се предвиди
настъпването на абрупцио плаценте при една пос­
ледваща или настояща бременност.
Патофишология па абрупцио плаценте:
Абрупцио плаценте започва с кръвоизлив в де-
цидуа базалис. В повечето случаи източник на
кръвотечението са малки артериални съдовс в ол-
залпия слой на депидуата, к о и ю са патологично
изменени и склонни да се разкъсват. Кръвоизли­
вът разцепва депидуата па мястото, където нор­
мално плацентата се сепарира след раждането на
плода. Обикновено започналото кръвотечение се
засилва поради факта, че матката е разтегната от
наличието на фетуса в нея и не може чре? силна
контракция да извърши хемостазата, по подобие
240 / Част IV Патология на плода и придатъците му
на плацентата след раждането. Увеличаващият се
хематом търси място ча своето разпространение.
Съществуват следните възможности:
а/ Кръвта отлепва ципите от децидуата и си
пробива път към цервикалпия канал, като се де­
монстрира с външно кръвотечение (фиг. 134). Това
се наблюдава в около 80 % от случаите.
задържана
хеморагия
•
Външно ~
кръвотечение
Фиг. 134 Разположение на п лацентата при абрупцио
на п лацентата н п лацента превия
б/ Ципите са плътно прилепени към децидуата
и хематомът остава само ретроплацептарен - 20 %
от случаите (фиг. 134). При значително повишение
па налягането кръвта започва да навлиза в миоме-
триума и тогава се получава така наречената мат­
ка па Кувлер / Couvelaire / Наблюдава се и когато
предлежащата глава е навлязла в таза и не позво­
лява кръвта ла изтича към цервикалпия капал.
в/ Хематомът пробива ципите и кръвта се из­
лива иптраамниално. Околоплодпите води стават
кърваво оцветени.
С увеличението па хематома се притиска ин-
тервилозното пространство на плацентата и тя се
деструктира. В началото процесът е твърде дис­
кретен и ограничен и може да няма клинична изя­
ва. Установява се само след раждането, при внима­
телен оглед - наличие на импресии на плацентар-
ната повърхност със или без съсирена кръв върху
това място. По-старите съсирени се организират и
трудно се отделят от плацентата. Съществуват и
случаи, при които след началното абрупцио кръ­
вотечението спира, хематомът не се развива и бре­
менността може да продължи. Излялата се кръв с
течение на времето може да се резорбира. Въпреки
това мястото остава изтъняло. Тези случаи се на­
ричат х р о н и ч н о а б р у п ц и о п л а ц е н т е .
При съвсем скорошно настъпило абрупцио
преди или но време на раждането описаните из­
менения не са изразени. Плацентата визуално или
хистологичио и яма изменения. Поради този факт
клиничната картина не може да бъде потвърдена
натологоанатомично.
Етиология: Първичната причина на абрупцио
плаценте е неизвестна. Съществуват няколко със­
тояния. които допринасят или при които по-често
се наблюдава абрупцио плаценте.
• Абрупцио плаценте се среща най-често
при жени с предизвикана от бременността хипер­
тония (преекламисия) или съпътстваща бремен­
ността хронична хипертония. Съществуват про­
учвания които посочват, че при 50 % от абрупции-
те е установена съдова патология и особено когато
тя е от бъбречен произход. Тежестта па абрупци-
ото също съответства на тежестта на съдовата па­
тология.
• Заболявания на децидуата и маточните
кръвоносни съдове. Тази хипотеза обяснява добре
различни факти при бременни с абрупцио пла­
центе. Тези бременни имат лоша репродуктивна
анамнеза и бъдеща прогноза. Сред такива жени се
срещат много често (80 %) ретардация на плода.
При случаите с ретардиран плод има 2 пъти по-
голям риск от абрупцио па плацентата, като тази
връзка е независима от наличието или липсата па
прееклампеня. Абрупцио плаценте се наблюдава
по-често при бременни в напреднала възраст - над
35 год. и при мултинари.
Ü Преждевременното пукване на околоп-
лодния мехур при недоносени е свързано с увели­
чена честота на абрупцио плаценте - 6.3 %. При 25
% от тях абрупциото настъпва в първите 24 часа
от пукването на околоплодния мехур. С изтичане­
то на околоплодпите води се намалява обемът на
матката и тя се контрахира в известна степен, кое­
то е причината за частично отлепване на плацен­
тата. Потвърждение па това е често наблюдавано­
то абрупцио при близнаци след раждането на пър­
вия плод, при хидрамнион след бързото изтичане
на околоплодпите води. дори при бързо слизане на
главата във втория период при нормално раждане.
• Наличието на тромбофилия на майката е
свързано с увеличена честота на хроничен процес
на абрупнио, изразяващо се в развитието на пла-
центарни инфаркти и депидуална некроза. пос­
ледвани от клиника па абрупцио.
ü Напоследък зачестяват случаите на
абрупцио плаценте след външна травма, особе­
но автомобилна. 1 малка травма може да застра­
ши плода. При тези случаи се налага внимателно
проследяване в болнична обстановка състояние­
то на плода и бременната за дискретни белези на
абрупцио плаценте. Към травмите като причина
за абрупнио плаценте трябва да се спомене перку-
танната кордоцентеза. която може да бъде послед­
вана от абрупцио плаценте.
• Тютюнопушенето се свързва както с малки
за геетацпонната си възраст деца, така и с но-голя-
мата честота на абрупцио плаценте. Отделеният СО
при пушене води до спазъм па съдовете па дециду­
ата и това е причината за посочената патология.
• Употребата на алкохол, независимо от ко­
личеството, не е свързана е появата на отлепване

на плацентата.
— I Наркоманията, особено прекалената упо­
треба на кокаин, се свърша със застрашаващо уве­
личение честотата на абрупцио нлаценте. Механи­
змът на настъпването е предизвиканото от кокаина
преходно увеличение на артериалното налягане.
Миома утерп. когато е разположена под
плацентата. Когато миомата е разположена далеч
от плацентата не се наблюдава по-често абрупцио.
LJ Промени в налягането на vena cava допри­
насят рядко за възникване на абрупцио нлаценте.
Такива случаи се наблюдават при vena cava inferior
syndrome и при спинална анестезия, без адекватно
запълване на съдовото пространство, преди ин­
дукцията на аналгезията.
• Относително рядка причина е абсолютно
или релативно къса пъпна връв. Чрез теглене на
пъпната връв се стига до отлепването й.
—1 Паритетът има значение само когато е над
4 предхождащи раждания.
• По-голяма честота при малформира-
ни плодове. Честотата на сърдечни дефекти при
абрупцио е 32.6/1000 в сравнение със 7.0/1000 при
нормалните плодове.'
• Анемия в резултат на железен дефицит.
к . т п и ч п а картини. Класическите симптоми на
абрупциото са: повишен маточен тонус, локализи­
рана болка в областта на матката, кръвотечение от
гениталиите, белези на фетален дистрес и белези
от страна на бременната в резултат на крьвозагуба.
които не винаги отговарят на външното кръвотече­
ние. Трябва дебело да се подчертае, че изразеността
на симптомите варира твърде много, като някои от
тях могат дори да липсват. Когато плацентата е раз­
положена по задната стена, белезите от страна на
бременната са по-слабо изразени.
Клиничната картина зависи много от тежест­
та на заболяването. За лека ф о р м а на заболява­
нето се говори когато има по-малко от 1/4 отлеп­
ване на плацентата. С р е д н о т е ж к а форма се на­
блюдава при отлепване на 1/4 до 2/3 от плацентата
и т е ж к а ф о р м а - при отлепване на повече от 2/3
от плацентарната площ.
При поставяне на диагнозата анамнезата ш рас
малка роля, поради все още неустановената със
сигурност етиолог ия на заболяването.
Маточният хипертонус е обикновено добре
изразен ири тежка степен на абрупцио. Силно из­
разеният хипертонус не позволява с прийомите на
Леополд да се установи положението на плода или
неговото предлежание. При липса на хипертонус
се установява повишена чувствителност на матка­
та при палпация. Трайното повишение на маточния
юнус се дължи на абнормно дразнене на маточната
мускулатура на мястото на отлепване на плацентата.
Полката е силно изразена когато хематомът
расте бързо или кръвта навлиза в миометриума.
Когато кръвта* се дренира навън или изтича към
амниона, болката може да липсва или да е съвсем
слаба. При задна плацента болката се демонстри­
28. Патология на плацентата / 241
ра като тежест или слаби болки в кръста.
Кръвотечението от гениталиите може да е на­
лице или да липсва, което беше споменато по-го­
ре. Кръвта обикновено е тъмна и течна. Силата на
външното кръвотечение може да съответства или
не на общото състояние на бременната.
Феталният дистрес се демонстрира в начало­
то е усилени детски движения ири аускултация на
детските сърдечни тонове - честота, ритмичност,
сила, от NS1- вариабилност. периодични промени,
наличието на децелерации.
Жени с абрупцио нлаценте раждат по-рано (37.6
г.с.). в сравнение е бременни без абрупцио (39.6 г.с.).
Диагнозата се поставя въз основа на клинич­
ната картина. УЗ изследване е помощно. Ако УЗ
не установи ретроплацентарен хематом, то диа­
гнозата не се изключва. УЗ е полезно за наблю­
дение прогресията на хематома когато може да се
визуализира. УЗ изследване е полезно за изключ­
ване на други причини за кървенето, например
placenta praevia.
Нито хипотонията, нито анемията са задължи­
телни в началото на абрупциото, дори когато има
голяма крьвозагуба. При изразена крьвозагуба се
появява олигурия, която обаче се коригира чрез
адекватно водно-солево заместване.
При рязко влошаване на кардиотокографския
занис и/или влошаване доплеровата велосиметрия
трябва ла се предполага абрупцио, дори при липса
на изразена клинична картина.
Правени са различни проучвания на лаборатор­
ни тестове за подпомагане диагнозата на заболява­
нето. Установено е повишено ниво на майчиния се­
румен СА 125 при случаите е абрупцио, но използ­
ването па този маркер за диагнозата не е от особена
полза. Изследването па D-dimer показва повишени
стойности при абрупцио, а изследването е латексов
тест има необходимата бързина при спешност.
Диференциална диагноза'. При тежките форми
па абрупцио диагнозата обикновено е ясна. Леки­
те форми са трудни за разпознаване със сигурност
и обикновено диагнозата се поставя чрез изключ­
ване. При вагинално кървене, усложняващо бре­
менност е жив плод, често трябва да се изключат
причини за кървене като плацента превия и други
чрез оглед и ултразвук. Съществува правилото, че
при неболезнено кръвотечение се касае за плацента
превия, а при кръвотечение е болки - за абрупцио
плапепте. За съжаление това правило не е винаги
приложимо и диференциалната диагноза не е тол­
кова лесна. Когато при плацента превия има родил­
на дейност, може да се наподобява абрупцио пла­
пепте. От друга страна абрупцио нлаценте може да
даде клиника па раждане. При 22 % от случаите с
абрупцио нлаценте е било погрешно диагностици­
рано преждевременно раждане.
За съжаление не съществува нито лабораторен,
нито диагностичен тест, който е голяма точност и
надеждност да долови най-малките и леки случаи
на абрупцио нлаценте. Правят се опити чрез ус-
242 / Част IV Патология ма млода и придатъците му
тановяване в майчимият серум на СА-125 амтигем
като маркер ма абрумцио плаценте. Произходът ма
амтигема е от децидуата.
Усложнения н р е з у л т а т на ahruptio placentae.
Те биват:
Дисемииирано иитравазалио съсирване. Съсир­
ващата се ретроплацемтарма кръв отделя тромбо-
пластмнови субстамции. Те навлизат в майчината
циркулация и предизвикват дисемипирапото ин-
травазално съсирване. Развива се консумативна
коагуломатия. Изчерпват се факторите ма съсирва­
не. тромбоцитите и фибриногена и кръвта започва
да не се съсирва. Клиничната изява е в кървене от
местата па венепункция, гингивите, местата на су-
турите. Изтичащата от матката кръв не се съсирва.
Шокът при абрунцио плаценте е по-силно из­
разен и не отговаря па външната кръвозагубата.
Ретроплацентарният хематом може да достигне
големи размери, при липсващо или оскъдно гени­
тално кървене. Към това се добавя интравазално-
то кръвосъсирване, което допълнително доприна­
ся към кръвозагубата.
'тероплацеитариа апоплексия (Couvelaire
uterus): При най-тежките случаи па абрупцио голя­
мо количество кр1>в навлиза в миометриума и се на­
мира под серозата. По време па Цезарового сечение
такива ефузии понякога се установяват под сероза­
та па тръбите, в съединителната тъкан па широки­
те връзки, в паренхима па яйчниците, както и като
свободна кръв в коремната кухина. Кръв в корема
може да попадне през тръбите или като излиза през
серозата па матката. Това състояние може да се ди­
агностицира само при лапаротомпя. Матката може
цялата или частично да е па цвят тъмносиня. Пове­
дението относно оставянето или не па матката се
определя от нейния контрактилитет, а не от цвета
и. Необходимо е да се предприемат мерки за възста­
новяване па маточната контрактилност - утеросто-
ници, простагландини локално, масаж, както и въз­
становяване па кръвоснабдяването па матката чрез
обвиване с топли компреси. Най-често при такива
действия се възвръща бързо тонусът па миометри­
ума. При добър тонус па матката, въпреки плаше­
щия и вид, коремът се затваря. Към хистеректомия
се прибягва много рядко, по изключение и само ко­
гато въпреки описаните по-горе мерки нищо не е в
състояние да възстанови маточния тонус.
Майчината смъртност е около 5 % от случаи­
те с ahruptio placentae. Тя се дължи главно па голя­
ма кръвозагуба в резултат па ДПК синдрома.
Перинаталната смъртност е 25/1()()(). Дължи
се главно па преждевременните раждания, ретар-
дацията на плода и острата асфиксия в резултат па
отлепването на плацентата.
Поведение: Поведението при абрупцио пла­
центе варира и зависи от комбинацията па следни­
те фактори - състоянието на майката и па детето,
тежестта па заболяването, срока па бременност­
та, възможността и условията за бързо вагинално
раждане. При всички случаи па тежка форма па
абрупцио и при прогресивно и тежко засяг ане об­
щото състояние па жената се прибягва към бързо
родоразрешение, най-често към Цезарово сечение.
Когато абрупциото не е тежко и състоянието на
жената е стабилно, поведението се диктува глав­
но от състоянието па плода. При доносен плод се
търси родоразрешение според конкретните аку­
шерски условия. При недоносен плод може да се
изчака, но при условията ма непрекъснато наблю­
дение и възможност за бързо оперативно родо­
разрешение. При плод който е жив, но в изразено
депресивно състояние или прогресираша депре­
сия се родоразрешава веднага според условията.
Поради всичко това честотата па ЦС е значително
увеличена при абрупцио плаценте.
Токолигичната терапия при абрупцио се прави
с магнезиум сулфат, доза като при прееклампсия.
Дори тези дози трудно намаляват маточния хи-
пертонус. Приложението на бета-рецепторни аго-
нисти не се препоръчва, поради няколко факта: те
отпускат съдовете и е това относителната хипово-
лемия става изразена със съответните последици.
Освен това бета-миметиците могат да отпуснат
маточния хипертонус и да завоалират клиниката
па тежко абрупцио. особено когато няма външна
кръвозагуба.
Амниотомията от дълго време е водеша при ле­
чението па абрупцио плаценте. Тя се прави колко­
то е възможно по-рано. При изтичането на околоп-
лодната течност се намалява обемът на матката, с
което се притискат съдовете па отлепеното място
и не навлиза повече тромбопластип в майчината
циркулация. При доносен плод амниотомията ус­
корява вагиналното раждане, но при недоносен
плод това не винаги е така.
Вагиналното раждане при лека степен на
абрупцио е възможно, тъй като маточните контрак­
ции са нормални по честота, продължителност и
интензитет. 11ри абрупцио обикновено изглаждане­
то на шийката е нормално по продължителност, а
дилатацията й напредва бързо в активната фаза па
първи период ма раждането. Вагиналното раждане,
освен в посочените по-горе случаи, се предпочита
при случаите с изявена коагулопатия. При раждане
per vias naturalis чрез масирапе на матката, утерос-
тоници и други механични и медикаментозни сред­
ства може да се контрахира маточната мускулатура
и да се спре кървенето, или да се намали така. че
да се изчака ефектът от реанимационните меро­
приятия. При коагулопатия ЦС води до отчайващи
и опасни за жената кръвозагуби. които не могат
дори да се наблюдават след затваряне па корема и
затрудняват преценката за вида и обема па реани­
мационните мероприятия.
Окситоцинова стимулация се прави когато въ­
преки повишения основен тонус няма ритмичност
па контракциите. Дозата па окситоцина е обичай­
ната и ползата от вагиналното раждане е по-ва­
жна, отколкото рискът от самия окситоцин.
Времето до раждането е от значение. Опитът

на различните к л и н и к и е показал, че по-важно
за изхода на състоянието е доброто и навременно
заместване и реанимация, отколкото времето от
възникване на състоянието д о родоразрешението.
О т поведението при абрупцио плапенте е важно
да се запомни: с поставяне диагнозата абрупцио
плапенте се започват адекватни реанимационни
мероприятия. Те трябва да са налице до з а в ъ р т в а ­
не на раждането и възстановяване на хемостазата
и хемодинамиката. Особено важна е реанимаци­
ята по време на вагинално раждане за запазване
перфузията на паренхимните органи. Добрата и
навременна хемодинамична реанимация обикно­
вено не позволява развитието на коагулопатията.
28.6. Плацента а крета
(Placenta accreta)
А. Димитров
Определение. Placenta accreta представлява
аномалия в прикрепването па плацентата, състо­
яща се във враствапе па плацентарните въси в еп-
дометриума и маточната степа (фиг. 135).
t'panuifa няма поради навлизане на плацентата в ма­
точната стена
Нормално хорионните въси врастват само в
част от децидуата. Рехавата депидуа позволява
лесно и в разстояние на 3 10 min отделяне на
плацентата след раждането на плода. Когато хори­
онните въси са преминали през цялата дебелина
на децидуата и/или в дебелината на миометриума
плацентата не се сепарира.
Ф о р м и иа l'lueenta a e e r e t a . С поред с т е п е н ­
т а на в р а с т в а п е па п л а ц е н т а т а в д е ц и д у а т а и
м и о м е т р и у м а се р а з л и ч а в а т с л е д н и т е с т е п е н и
(форми):
28. Патология иа плацентата / 243
1. Placenta adherens. Хориалните въси навлизат
по-дълбоко в децидуата. Спонгиозният слой изтъ­
нява.
2. Placenta accreta. Хориалните въси проникват
през базалната децидуа и се прикрепват към мус­
кулатурата на матката. Част или цялата децидуа е
„консумирана" от плацентата.
3. Placenta increta. Плацентарните въси пене-
трират дълбоко в маточната мускулатура.
4. Placenta percreta. Хориалните въси, преми­
навайки през миометриума, достигат и пробиват
серозата на матката. Честотата на тази най-тежка
форма е 5 % до 7 % от всички.
Анормалното прикрепване може да включва
всички котиледони ( т о т а л н а п л а ц е н т а а к р е т а ) ,
няколко различни котиледона ( п а р ц и а л н а п л а ­
ц е н т а а к р е т а ) и л и единични котиледони ( ф о к а л -
на п л а ц е н т а а к р е т а ) .
Честотата на Placenta accreta варира в ши­
роки граници, тъй като леките и фокалните сте­
пени не се диагностицират и минават в рубриката
„задържани плацентарни части". Тежките форми,
когато диагнозата е ясна, са е честота средно I
на 2500 раждания. Наблюдава се увеличение на
честотата в последните години.
Етиологията на ненормалното врастване
на плацентата е некачествен или липсваш ендо-
метриум, който позволява хорионните въси да
навлизат в миометриума. Илюстрация за това е
твърде високата честота на плацентарна патоло-
I ия нри бременност след хистероскопска аблация
па ендометриума или резекция на септум в мат­
ката. Установени са засега редица рискови фак­
тори, най-честите от които са: плацента превия,
прекарано Цезарово сечение, напреднала възраст
на жената, кюртажи на матката, мултипаритет,
molla hydatidosa, ендометрит. Рискът от наличи­
ето на placenta accrete достига до 40 % когато се
комбинират възраст над 35 години, прекарани
две и повече Цезарови сечения и в комбинация с
плацента прева на предната маточна стена. В 10
% от случаите с placenta praevia се установява и
placenta accreta.
Някои задълбочени лабораторни проучвания
на случаи с placenta accreta установяват нарушена
регулация на рецепторите за епидермален расте­
жен фактор, увеличение на синтеза на съдово-ен-
дотелен растежен фактор. В интервилозното прос­
транство на случаи с placenta accreta се установя­
ва по-висока експресия па каликреин и ендотелен
синтез на азотен окис, което показва, че трофоб-
ластната инвазия е свързана с вазодилатация и ан-
тиагрегация.
Диагнозата доскоро и все още се поставя едва
след раждането на плода, при наличието на един
или повече от следните белези:
• Трудна мануална екстракция на плацента­
та на части, след като не се установяват белези на
сепарирането й за повече от 30 min въпреки актив­
ното водене на плацентарния период (приложение
244 / Част IV Патология на нлода и придатъците му
на утеростоници, фундален масаж на матката с
неколкократнн неуспешни натиска по Crede, дре­
ниране на кръвта от плацентата и контролирано
настойчиво теглене на пъпната връв);
• Обилно кървене от разрехавеното пла-
центарно място при опит за сепарирането м чрез
мануална екстракция при вагинално раждане
или по време на ЦС;
• Ултразвукови белези па задържани пла-
центарни части след вагинално раждане, изис­
кващи инструментална ревизия па матката.
Напоследък се натрупаха данни, които показ­
ват че е възможна ултразвукова диагноза на пла­
цента инкрета преди раждането. Диагнозата се
базира на следните ултразвукови белези:
• Петниста ехонегативност в плацентата,
която добива вид на „проядена от молци". Това
представлява съдови лакупи с неправилна фор­
ма. без добре очертана хиперехогенна граница,
за разлика от венозните синуси;
• Липсата па ехонегативност между пла­
центата и миометриума, т.е. липсва обичайната
субплацентарна хипоехогенна зона, съответства­
ща па спонг позната децидуа. Когато има наличие
на субхориална ехонегагивна зона не се устано­
вява placenta accreta;
• Чрез доплерова велосиметрия се уста­
новява кръвоток от плацентата (фетален), който
навлиза в миометриума. При плацента перкрета
и навлизане в пикочния мехур се наблюдава не­
равност на задната стена на мехура;
• При пациентки, които са прекарали ЦС" и
в настоящата бременност плацентата е разполо­
жена на предната степа и ниско, с дебелина на
миометриума под 1 mm. се предполага дефектна
плацентация. Трябва да се прави диференциал­
на диагноза с изтънял (дефектен) цикатрикс след
прекарано ЦС, където доплеровата велосиметрия
ие установява кръвоток.
В първото тримесечие на бременността, кога­
то геетационният сак е разположен ексцентрич­
но или непосредствено опира до миометриума.
може да се предположи развитие на плацента ак-
рета в бъдеще.
Ултразвуковата диагноза може да бъде използ­
вана при невъзможност за екстракция па плацен­
тата след допълнително спазмолитици и утерото-
ници и преди да се премине към опит за мануална
екстракция на плацентата. Цветният доплер уста­
новява продължаващ кръвоток между плацентата
и миометриума в трети период на раждането.
Поради по-малката резолюция ултразвуковата
антепатална диагноза се затруднява когато пла­
центата е на задната стена на матката и към фун-
дуса. особено ако пациентката е със значително
наднормено тегло. Въпреки добре известните УЗ
белези на placenta accrete, поради редкостта на
патологията при ултразвуковите изследвания пе
се мисли за пея и съответно се пропуска. За това
допринася и липсата на достатъчно надеждна за
тази диагноза образна техника.
Поставянето на хистологичната диагнозата
по наличието на миофибри по плацентарната по­
върхност не е особено надеждно. Понякога липс­
ват хистологични белези, а клиниката е катего­
рична за диагнозата. От друг а страна нерядко се
установяват миофибри но плацентарната повърх­
ност, а липсва клиника на placenta accreta. Пора­
ди това за диагнозата по-голяма тежест има кли­
никата, отколкото хистологията на плацентата.
За диагнозата могат да бъдат полезни увели-
чените алфа-фетонротеин (AFP) и креатинин ки-
назата (CK) в серума на майката. Увеличението
във второто тримесечие с 2.5 пъти над средните
стойности на AFP и ß-hCG, при липса на дефекти
на невралната i ръба, трябва да насочи към търсе-
не на placenta accreta. CK допринася по-малко за
диагнозата, в сравнение с AFP.
К т п и ч п а т а к а р т и н а зависи от степента на
врастване на въсите и от количеството врастна-
ли котиледони. При леките степени на placenta
accreta бременността и раждането протичат без
особености д о настъпване на плацентарния пе­
риод. При тежките степени на placenta increta et
percreta са възможни настъпване на спонтанна
рунгура на матката във второто и третото триме­
сечие на бременността. Съществува риск от лесна
перфорация на матката при опит за отстраняване
на плацента акрета, лежаща върху мястото на
предхождаща хистеротомия при прекарано ЦС.
Съобщава се за кръв в урината във връзка с
навлизане на хориални въси в пикочния мехур
при placenta percreta. Хематурията обикновено не
е обилна. Цистоскопията потвърждава диагноза­
та. но биопсия не е желателно да се взема поради
опасност от провокиране на обилно кървене.
Когато има парциално врастване на плацента­
та кървенето започва с процеса на сепариране на
плацентата. Величината на кървенето зависи от
частта отлепена плацента.
П о в е д е н и е . Засега няма общоприет и универ­
сален протокол за действие при placenta accreta.
Поведението трябва да е индивидуално и да се
определя от величината на кръвозагубата, със­
тоянието на родилката, тежестта на патологията,
възможностите на здравното заведение, опит­
ността на акушера и др.
При най-леката стенен - placenta adherenc
обикновено се успява с мануална екстракция да
се извади плацентата. Плацентарното място ос­
тава разрехавено и кърви. С утеростоници, ин­
струментален кюргаж и маточна тампонада най-
често се овладява кървенето. Успехът на мануал-
ната екстракция на плацентата и по специално на
неотлепената част зависи от величината на вра­
стване и нейната площ.
При placenta increta et percreta обикновено не
се успява с мануалната екстракция на плацента­
та, кървенето е обилно и често се стига до хирур­
гическа хемостаза.

Н-апоследък e e появиха р е д и ц а съобщения за
консервативно п о в е д е н и е при placenta increta et
percreta. Пол консервативно п о в е д е н и е с е разби­
ра оставяне на плацентата на място. При поста­
вяне на диаг нозата преди или по време на ражда­
нето с е л и г и р а и прерязва пъпната връв колкото
е възможно по-впсоко. А к о няма кървене паци­
ентката остава на контрахиращи матката с р е д ­
ства с а н т и б и о т и ч н а профилактика или лечение.
Ii б о л н и ч н а обстановка и при активно наблюде­
ние с е изчаква спонтанната лемаркация. некроза
и изхвърляне на плацентата впоследствие. При
случаи с о с к ъ д н о кървене с е прибягва д о маточ­
на тамнонада. която с е оставя за не п о - д ъ л г о о т
2 4 - 4 8 часа. П о - д ъ л г о т о о с т а в я н е на тампона-
дата крие риск о т с е р и о з н и инфекциозни услож­
нения. Ползата о т д о п ъ л н и т е л н о п ри л ожен ие на
methotrexate и селективна артериална е м б о л и з а -
ция остава н е д о б р е изяснена. Консервативното
поведение е у с п е ш н о при предварително поста­
вена д и а г н о з а . В тези с л у ч а и не с е прави о п и т
за мануална екстракция на плацентата, за да не
с е предизвика о б и л н о кървене. Консервативното
поведение о б и к н о в е н о в 8 0 % от с л у ч а и т е успява
да запази матката и бъдещата фертилност. Съ­
общава с е за у с п е ш н и б р е м е н н о с т и с л е д такива
случаи. С л е д консервативно поведение регре-
сията на плацентата може да с е наблюдава чрез
28. Патология на плацентата / 245
УЗ и чрез периодично измерване на ЧХГ. Когато
оскъдното кървене продължава д ълг о време с е
прави хистероскопия и чрез нея с е отстраняват
останали и нерезорбирани плацентарни части.
Пе трябва да с е забравя, че това консервативно
поведение крие значителни рискове и има извест­
но оправдание само при н е о б х о д и м о с т от запаз­
ване на фертилните с п о с о б н о с т и и в условията на
специализирани здравни заведения.
От о с о б е н о практическо значение е честа­
та комбинация на placenta previa и парциална
placenta adherenc et accreta. Поради предлежа-
щата плацента обикновено раждането с е води по
абдоминален път. След мануалната екстракция
на плацентата мястото, където предлежащата
плацента е врастнала по-дълбоко, остава разре-
хавено и кърви умерено. Поведението при тези
случаи е о п и с а н о в главата „абдоминално родо-
разрешенпе".
В заключение може да с е приеме, че при нали­
чие на посочените основни рискови фактори вни­
манието трябва да с е насочи към допълнителни
усилия за диагноза или отхвърляне на плацента
акрета. При наличие на такава патология е н е о б ­
ходима специална подготовка на пелия медицин­
ски екип. По принцип е желателно консерватив­
но поведение, а при невъзможност - оперативна
хемостаза и само в краен случай хистеректомия.
246 / Част IV Патология на плода и придатъпите му
29. П А Т О Л О Г И Я П А П Ъ П Н А Т А ВРЪВ
А. Димитров
Патология а структурата и а пъпна­
та връв
Дължина иа пъпната връв. Нормалната пъпна
връв при раждането е дълга 50 - 60 cm (35 - 80 cm), с
диаметър 1.2 cm и около 40 спирални навивки. Дъл­
жината па пъпната връв зависи от количеството на
околоплодната течност в първото и второто тримесе­
чия и от свободата на движение на илода. При оли-
гохидрамнион и ограничения в движенията на плода
(миома, аномалии на матката) пъпната връв недости­
га нормалната сп дължина. Пъпната връв е по-дълга
ири момчета, в сравнение с момичета, средно с 1.6
cm и същевременно е по-дълга с 4.5 cm при главично
предлежание, в сравнение със седалищно. Дължината
на пъпната връв няма зависимост от теглото на плода
или плацентата. Тя не може да бъде измерена антена-
гално чрез ултразвуково изследване.
Аномалии в броя на пъпните съдове. Нормал­
ната пъпна връв съдържа 3 съда - 2 артерии и 1
вена. Ii I на 500 раждания пъпните съдове са два
- 1 артерия и 1 една вена. Честотата е около 5 %
при многоплодна бременност. Тази аномалия е по-
честа при черната раса. Честотата е еднаква ири
първескини и мултипари.
Тази аномалия има връзка със съдови запушва­
ния и тромбози в нлаисн гарното съдово простран­
ство. При пъпна връв с два съда се наблюдават
по-често спонтанни аборти и предтерминни раж­
дания. При случаите с два съда па пъпната връв е
необходим щателен скрининг за други аномалии
па плода, които са в около 10 % от тези случаи.
Insertio velamentosa (фиг. 136). Нормално пъп­
ната връв е обвита от съединителна тъкан, на-
Фиг. 136. Ципесто прикрепване иа пъпната връв. В до­
лната част е плацоппата, а в горната пъпната връв
излиза от ципите
речена Вартонова пихтия, която произхожда от
мезодермата. Клинично значение има само ци­
пестото прикрепване, тъй като в участъка от ръба
на плацентата до мястото на отделяне на пъпната
връв от ципите пъпните съдове fie са покрити от
Вартоновата пихтия и поради това са лесно уяз­
вими. Етиологията па ципестото прикрепване на
пъпната връв не е известна, както и причините
за различните места на прикрепване на пъпната
връв към плацентата (insertio centralis, lateralis,
marginalis).
От практична гледна точка е важно къде в мат­
ката се намира участъкът от пъпните съдове, не­
покрити от вартоновата пихтия. Съществуват два
основни варианта:
а. Участъкът от ципестия вървеж на пъпните
съдове се намира в корпус утери. Тази аномалия
се диагностицира само след раждането. Пъпните
съдове се притискат лесно по време на контрак­
ция. при олигохидрамнион, от детските движения
и се предизвикват периоди на нарушена пъпна хе-
модинамика. Те обикновено се изявяват с промени
в детските сърдечни топове, най-често под форма­
та на променливи децелерации.
б. Кръвоносните съдове па пъпната връв. преми­
наващи между ампиона и хориопа. се намират в най-
ниската част на околоплодния мехур, където е оби­
чайното място на спонтанното или инструментално
разкъсване на околоплодния мехур (vasa praevia ). В
този случай те могат лесно да бъдат притиснати от
израждащия се плод или поради предлежанието им
да бъдат разкъсани спонтанно или изкуствено при
пукането па околоплодния мехур.
Увита около врата и тялото пъпна
връв
Завита около врата пъпна връв се наблюдава
в 24.6 % от новородените. Едип път завита пъпна
връв се установява в 21 %, два пъти и повече - в
3.3 % и в 0.1 % - четири и повече пъти. Дължина­
та па пъпната връв има отношение към тази пато­
логия, тъй като тя се наблюдава рядко при къса
пъпна връв. Състоянието па новородените със за­
вита около врата пъпна връв, преценено по Апгар
скора, перипаталпата смъртност и ностнаталното
развитие не показват разлика от новородените без
тази патология. От алкално-киселинното равно­
весие се установява само минимално намаление
па pH. а от кардиотокографския запис по-чести са
променливите децелерации.
 29. Патология на пъпната връв / 247

Диагнозата може ла с е постави антенатално И с т и н с к и възел на пъпната връв

чрез Доплерова велосиметрия. В някои случаи
може дори да с е установят броят на зави вай и ята Истински възел па пъпната връв се установя­
около врата. Възможни са грешки когато пъпната ва в с р е д н о 1.1 % от ражданията. Той с е получава
връв с е намира под брадата на нлода, но не прави при дълга пъпна връв и в резултат па активните
пълна бримка. движения па плода в ранна бременност (фиг. 137).
В л и я н и е т о на пъпната връв върху х о д а па
р а ж д а н е т о зависи о т нейната д ъ л ж и н а . Дъл гат а
и завита о к о л о врата пъпна връв няма о т н о ш е н и е
към б и о м е х а н и з м а на р а ж д а н е т о и начина на р о -
д о р а з р е ш е н и е . Когато пъпната връв е къса (< 3 0
cm), или р елативно къса. тя оказва влияние вьр-
х у хода на р а ж д а н е т о . Късата пъпна връв м о ж е
Фиг. 137. Истински възел на пъпната връв
да е п р и ч и н а за д е ф л е к с и о н н и или неправилни
главични п р е д л е ж а н и я . д а забавя с л и з а н е т о на
Ако няма затягане па пъпната връв диагнозата се
главата в т а з а или във втори п е р и о д па р а ж д а ­
поставя трудно преди раждането, тъй като липсва
нето д а връща главата м е ж д у напъните. Това с е
нарушение па пъпния кръвоток от Доплеровото из­
наблюдава н а й - ч е с т о когато пъпната връв ми­
следване. Затягането па възела преди или по време па
нава под м и ш н и ц и т е и з а д т и л а , н а п о д о б я в а щ о
раждането се проявява с променливи децелерации с
п о л о ж е н и е т о на р е м ъ ц и т е па раница. Завитата
различна тежест. Тази патология на пъпната връв има
около врата п ъ п н а връв с ъ щ о м о ж е д а н а р у ш и
отношение към неринаталната смъртност. В едно ма­
флексията и д а з а т р у д н и р а ж д а н е т о . Д и а г н о ­
щабно изследване се установява, че при 4 % до 5 %
зата става м н о г о вероятна, когато по време на
от аптенатално загиналите плодове е имало истински
напъни има и з р а з е н и п р о м е н л и в и д е ц е л е р а ц и и ,
възел, докато при живородените е в 1 %.
които изчезват м е ж д у напъните. В р ъ щ а н е т о па
Диагнозата се поставя със сигурност след раж-
главата в р о д и л н и я канал о с в о б о ж д а в а пъпната
дането. Диференциална диагноза трябва да се прави
връв. кръвотокът п р е з нея с е възстановява и д е т ­
с лъжливи възли па пъпната връв. Те представляват
с к и т е с ъ р д е ч н и т о н о в е с е възстановяват.
циркумскриптпи завъртания па пъпните съдове в
Завиването на пъпната връв около крайниците
разширено пространство па Варгониевата пихтия.
на плода (ръце и крака) м о ж е д а е с а м о с т о я т е л н о
Обикновено са единични и с различна големина.
или к о м б инирано с такова около врата на пло­
Не водят д о увреда на плода и нямат самостоятелно
да. С ъ с т о я н и е т о с е с р е щ а значително по-рядко.
клинично значение.
Клиничната картина и а к у ш е р с к о т о поведение е
1le i ниския г възел на пъпната връв няма отношение
и д е н т и ч н о с това при завитата пъпната връв око­
към биомеханизма на раждането. Поведението се опре­
ло врата на плода. деля според нарушенията в детските сърдечни тонове.
248 / Част IV Патология на плода и придатъците му
30. ПАТОЛОГИЯ НА ОКОЛОПЛОДНАТА
ТЕЧНОСТ
А. Димитров
Засега пяма известен достатъчно надежден ме­
тод ча измерване количеството на околоплодната
течност. В практиката се използва най-често ул­
тразвуковият метод (виж глава Развитие па бре­
менността). Измерването па ампиотичния индекс е
по-точно от измерването само па максимален джоб,
но и двата имат много фалшиво положителни и
фалшиво отрицателни резултати, особено при из­
мерването в случаи па олигохидрамнион. Поради
това преди да се предприеме някакво действие, с
оглед влияние върху количеството па околоплодна­
та течност трябва да се направи отново изследване
непосредствено преди манипулацията.
Хилрамнион
Определение. За хилрамнион се говори когато
околоплодната течност е повече от 1500 ml. Спо­
ред увеличението на количеството околоилодна
течност се определя у м е р е н хилрамнион 2000
- 3000 1 и е к с ц е с и вей над тези стойности, като
може ла достигне 10 - 15 1. Умереният хилрамни­
он се среща често в практиката. Според времето за
което настъпва, хидрамнионът може да бъде х р о -
ничен - когато увеличението настъпва постепен­
но и о с т ъ р - когато увеличението на течността
става за няколко дни.
Честотата на хидрамниопа е около 1 % от
всички бременности. Слабо изразен хидрамни-
оп, определен като дълбочина па максималния
джоб от 8 до 11 cm, е почти 80 % от случаите с
хидрамнион. Умерено изразеният хидрамнион,
джоб между 12 и 15 cm, е 15 % от случаите, докато
ексцесивният хидрамнион е само 5 % от случаите
с хилрамнион. Ексцесивният хидрамнион е с д ж о б
над 16 cm и клинично се определя като свободно
подвижен илод в амниотичната течност.
Етиология. В около две трети от случаите хи­
драмнионът е идиопатичен (неясен). В останали­
те около 30 % причините са главно аномалии па
плода, майчин диабет и многоплодна бременност.
От феталните аномалии най-чести са тези на цен­
тралната нервна система и на гастроинтестиналния
тракт. В половината от случаите на аненцефалия и
езофагеална атрезия се наблюдава хидрамнион.
Тези данни показват, че при установяване на хи­
драмнион е необходимо но-нататъшно изследване
с оглед установяване на фетални аномалии, хромо-
зомни нарушения или майчин гестационен диабет.
Клиниката е в резултат на притискането от
матката на съседните органи и промяната в тяхна­
та функция. При ексцесивен хилрамнион се повдига
диафрагмата, бременната има затруднение в ли т а ­
кето (диспнея) и заема принудително седнало поло­
жение. Поради високото налягане в коремната ку­
хина настъпва застой в долните крайници, което се
изразява с разширени вени и отоци но долните край­
ници и коремната стена. При притискане на урете-
рите може да настъпи хидронефроза и олигурия.
Клиниката зависи и от скоростта на образу­
ването на хидрамниопа. При бавно настъпващия
хидрамнион жената се приспособява и може да по­
нася без съществени оплаквания и ексцесивен хи­
драмнион. Хроничният хидрамнион не променя
съществено вътрематочното налягане и детските
сърдечни тонове. При бързо образуващия се хи­
драмнион оплакванията са обикновено по-силно
изразени и налагат намеса. Острият хилрамнион
може да настъпи рано ( 1 6 - 2 0 г.с.) и да предизвика
повишен тонус на матката, с последващ аборт или
преждевременно раждане. Прогнозата за плода в
голяма част от случаите е неблагоприятна. Чести
са феталните и хромозомни аномалии, раждане­
то настъпва преждевременно. Колкото по-остър
и по-голям е хидрамнионът, толкова по-висока е
перинатал пата смъртност па плода.
Д и а г н о з а т а се поставя въз основа па по-голя­
ма от срока на бременността матка, в комбинация
с трудно палпирапе частите па плода и аускулта-
ция на детските сърдечни тонове. Диагнозата се
поставя лесно чрез ултразвуково изследване, при
което се установява голяма ехонегативна сянка
между плода и маточната стена.
Д и ф е р е н ц и а л па д и а г н о з а трябва ла се прави
с асцит и голяма яйчникова киста.
Поведението зависи от бързината па настъп­
ване на хидрамниопа и величината му. Хронич­
ният и слабо изразен хидрамнион обикновено не
изисква намеса и се очаква добър изход на бремен­
ността. Ако жената има диспнея, коремни болки
или затруднения при придвижване се налага хос-
питализация. Почивката на легло, диуретиците
ограничаването на приемането па вода и сол имат
незадоволителен ефект.
Лечението на симптоматичния хидрамнион
може да бъде консервативно и оперативно. При
к о н с е р в а т и в н о т о поведение се прилага индоме-
тацин в доза 1.5 до 3 mg на килограм тегло за 24
часа. Продължителното даване на индометацин
крие риск от преждевременно затваряне па ductus
arteriosus, което налага доплерово нрослелява-
пе на кръвотока в него. Хирургическото лечение

има Jii цел да намали величината на хидрамнйо­
на и с това да облекчи симптоматиката. За целта
се използва амниоцентезата. През игла се вкарва
катетър в амниотичното пространство. Оставя
се свободно да изтича околоплодната течност.
За да не настъпят резки промени в налягането се
източват 1500 до 2000 ml с дебит 1()()() ml за 20
min (50 ml/min). По-бързото или по-голямото на­
маление на количеството на околоплодната течно
крие риск от рязко намаление обема на матката,
с преждевременно отлепване на плацентата. След
известно време и при нужда амниоцентезата може
да се повтори. Усложненията са както при всяка
амниоцентеза. Обикновено след амнионентеза
бременната чувства рязко подобрение на състоя­
нието. За лечение на острия хидрамнион може да
се използва и амниотоммяга. Тя обаче е свързана
с редица усложнения при наличие на хидрамни­
он - пролапс на пъпна връв, абрунцио плаценте,
неправилни предлежания и др.
Раждането е обикновено преждевременно.
Поради преразтегнатата матка често се установява
известно разкритие, което благоприятства преж­
девременното изтичане на околоплодните води.
Поради рязкото намаление обема на матката, 1я се
ретрахира и плацентата се отлепва. За да се пре­
дотврати това усложнение се съветва кан гово раз­
късване на ципите и задържане на ръката във вла­
галището за по-бавно изтичане на околоплодните
води. Въпреки това е много трудно да се избегне
при хидрамнион преждевременното, макар и ми­
нимално, отлепване на плацентата. Затова при хи­
драмнион се съветва амниотомията да се направи
колкото е възможно по-късно. Бързото изтичане
на околоплодните води създава добри възможнос­
ти за пролабиране на пъпната връв. Пай-честите
усложнения по време на раждането са: абрунцио
на плацентата, различни нарушения в маточната
активност, постпартални кръвотечения поради
нарушен маточен тонус, неправилни положения
на плода и по-чести завършвания на раждането по
оперативен път.
Олш охилраш! пои
Определение. Намалението на околоплодна­
та течност преди термин под 500 ml, максимален
джоб под 2 cm или ПОТ под X cm дефинират тер­
мина олигохидрамнион. Ii някои случаи може да
достигне само до няколко милилитра околонлод-
на течност.
Олигохидрамнионът е много рядък в ранна
бременност и има лоша прогноза за изхода на бре-
менността. В края на бременггостта и след термин
е относително често състояние.
Етиологията на олигохидрамниона не е на­
пълно изяснена. Предполагат се следните фактори:
Ü В 15 до 30 % се установяват различни
аномалии на плода. Практиката показва, че това
съсюяние е свързано с анатомични промени в от­
30. Патология ма околоплодната течност / 249
делителната система на плода - хипоплазия на бъ­
бреците или обструктивна уропатия;
• Олиг охидрамнионът от друга страна може
да е белег на фетално страдание. В тези случаи на­
малението на околоплодната течност е в резултат
на централизация на кръвообращението на гглода,
при което бъбреците се кръвоснабдяват минимал­
но. Поради това количеството на околоплодните
води е елемент на биофизикалния профил, който
отразява състоянието на фетуса преди раждането;
• При хронологично преносване околоплод­
ните води намаляват с 25 % всяка седмица;
• Приложението на инхибитори на аггги-
отензин конвертиращия ензим за лечение на хи­
пертонията намаляват количеството гга околоп-
лодггата течност, поради което тези медикаменти
са противопоказани по време гга бременност;
• Друга причина за олигохидрамнион е на­
рушение целостта гга околоплодния мехур. Пука­
пе го на околоплодния мехур може да е над шийка­
та и гогава намалеггието гга водите става по-бавно;
-J Дехидратацията гга бременната също на­
малява околоплодната течност.
Клиниката основно се изразява в по-малката
обиколка и височина гга матката за срока на бре­
менността. Детските части се палггират по-ясно с
методите гга Леополд. Жената чувства добре дет­
ските движения, като те водят до известен диском-
форт. Могат да се наблюдават промени в харак­
теристиката на детските сърдечни тонове, главно
йод формата на променливи децелерации. Това се
дължи на притискане на пъпната връв между мат­
ката и частите на плода. Ако олигохидрамнионът
се дължи гга преносеност, се наблюдават и други
белези на фетално страдание.
Прогнозата за плода е неблагоприятна, ако
олиг охидрамггйонът започва рано през бремен­
ност га. Често плодовете са хипотрофични. Полови­
ната от тези случаи завършват с агт геттатална смърт
тта плода. При тгродължителен т силно изразен
олигохидрамнион могат да възникнат сраствания
между плода и амниона (Пупартови връзки), кои­
то да доведат до тежки деформации гга плода, дори
до ампутация гга част от крайник. Плодът изглежда
деформиран поради непрекъснатото му притиска­
не, а пес еквиноварус е доста честа находка. Пак
поради притискане и липса на околоплодна течност
съществува риск от хипоплазия на белите дробове.
Ако плодът обаче е еотрофичен прогнозата е добра,
въпреки по-честите преждевременни раждания.
Поведението трябва да бъде съобразено с ети­
ологичните причини. При идиопатичен олиго­
хидрамнион се препоръчва бременната да поема
повече течности през устата. За период от 2 часа
да пие 2 литра течности. В резултат на това ос­
тро хидратиране се подобрява маточния кръвоток
и се увеличава амниотичният индекс средно с 2.3
пункта. Увеличение гга околоплодната течност е
наблюдавано и при често потапяне гга бременната
до раменете във вана с вода.
250 / Част IV Патология на плода и придатъците му
При преждевременно п у к н а т околонлоден ме­
хур и изтичане на околонлодните води се създа­
ват б л а г о п р и я т н и условия за възходяща инфек­
ция и поява на децелерацпи поради притискане
на пъпната връв. При тези с л у ч а и е показана а м -
ниоинфузия. Тя се състои в поставяне на катетър
в а м н и о т и ч п а т а к у х и н а през ц е р в и к а л н и я канал,
под ултразвуков контрол. Пнфузира се бавно 500
- 700 ml физиологичен разтвор (25 - 50 ml/h).
Н а ш и я т о п и т показва, че инфузията на Ringer
с т и м у л и р а маточните контракции и не е подхо­
д я щ а когато се пели у д ъ л ж а в а н е на бременност­
та. А м н п о и н ф у з и я т а е показала добри резултати
при мекониално оцветени околоплодни води по
време на раждането, тъй като н а м а л я в а мекони-
а л па т а а с пира ция и инфекциозните усложнения.
Пеколкократни амниоинфузии могат да се пра­
вят и т ра нс а бдомина л но при бременни с преж­
девременно пукнати мехури или изразен олиго-
хидрамнион. Чрез увеличаване на а м н и о т и ч н и я
индекс се постига у д ъ л ж а в а н е па бременността,
подобряване на вариабилността и намаление на
д е п е л е р а ц и и т е па ДСТ.
Раждането при липса на околоплодни води
протича по-трудно. По-често има децелерапии по­
ради притискане на пъпната връв. Дразненето на
матката от острите части на плода (коляно, лакът)
води до поява на констрикшън рипг (виж дисто-
кии). Раждането е протрахирапо, болезнено и се на­
лага приложението на спазмолитици и апалгетици.
 31. Инфекциозни патологии на плода и придатъците му / 251
ЧАСТ V: ПРОБЛЕМИ НА ВАГИНАЛНОТО
РАЖДАНЕ
31. И Н Ф Е К Ц И О З Н А П А Т О Л О Г И Я НА ИЛОДА
И ПРИДАТЪЦИТЕ МУ
А. Мьсева, А. Димитров
А с ц е н д е н т н о т о инфекциозно засягане на пло­
да и плодните придатъци настъпва след 16 гес-
тационна с е д м и ц а (г.с.), когато околонлодните
обвивки плътно прилепват към маточната стена
( п о д л е ж а т инфектиран ендометриум). Ii зависи­
мост от м икробното ангажиране па различните
вътрематочни структури с е наблюдава стъпало­
видно възпалително засягане, което прогресира
д о инфекциозна увреда на плода.
Ч е с т о т а т а на въ!рематочна инфекция ( В М И )
с е открива при около 0.5 - 3 % от всички бремен­
ности, като при п р е д т е р м и н н о пукнат околопло-
ден мехур ( П П О М ) е над 25 3 0 %. а в случаите
на пукнат мехур на термин (преди декларирана
родилна дейност) е около 15 %. Честотата на със­
тоянието зависи от:
• социално-икономическото положение па
жената - поради недостатъчна здравна култура и
нередовно проследяване на бременността;
• срок на бр еменност т а - колкото по-малка
е гестанионната възраст, когато с е появява пред-
терминното раждане (ИТР), толкова по-висока е
честотата на ВМИ. Това с е д ъ л ж и на ниска анти-
микробна активност па околоплодната течност
(ОТ) в по-ранните срокове па бременността и не­
пълноценния и м у н и т е т па плода;
• продължителност на безводния период
при ППОМ - хориоамнионитът ( Х А ) е по-чест при
безводен период над 24 часа (пад 4 0 %) в сравне­
ние с 2 0 % преди настъпване па 1Х-ия час;
• честотата на вагиналните прегледи и про­
дължителността на раждане - Х А е по-чест при
протрахирано раждане и при по-чести вагинални
прегледи.
П а т о г е н е з а п а ИМ И Амниотичната кухина
може д а б ъ д е инфектирана чрез:
• Асцендиране на инфекцията о т влагали­
щето и маточната шийка;
• Хематогенна дисемипания през плацента-
Iа (трансплацен i арно);
Ü Ретроградно от периюнеалната кухина
през маточните тръби;
Ü Артифициално по време на инвазивии
процедури.
Главният механизъм на разпространение на
ВМИ е аецендепгният. Пропагирането па микро­
организмите (МО) от долния генитален тракт към
амниотичната кухина преминава през няколко би­
ологични бариери: маточната шийка, д е цид у а , хо-
риоп и амнион, амниалпа течност, фетален имунен
отговор. В зависимост от степента па микробио­
логичната инвазия па маточната кухина инфек­
цията с е развива като: децидуит, хориоамниопит,
ин I раамниапална инфекция, фупизит (възпаление
на съдовете на пъпната връв) и в пай-тежките си
форми - като инфекция па плода. Достигането па
патогенни МО и техните е н д о - и екзотоксипи д о
децидуалните клетки води д о активиране на ло­
калната мопопи Iио-макрофагеал па система. Ако
имунокомнетенгниге клетки не унищожат па-
тогепите в хориодецидуалното пространство, т е
преминават в амниотичната кухина, където сти­
мулират резидентните макрофаги. Последен етап
от възпалителния процес е засягането на плода и
разг ръщането па системен възпалителен отговор
от негова страна. Активираните децидуални (и
хориоамниални) клетки, активираните макрофаги
и привлечените към мястото на инвазия пеугро-
фили синтезират и освобождават възпалителни
цитокини (1L-1 (х, G-CSF, T N F - a , 1L-6 и др.), които
от своя страна стимулират имунокомпетентните
клетки и инициират синтез и секреция на възпа­
лителни медиатори като: тромбоцитеп активиращ
фактор (PAF), простагландипи (Pg F2a и Pg Е2),
левкотриени, азотен окис (NO) и др. Процесът
продължава е активиране па ендогенните протео-
ли гичпи ензими - колагеназпи и неутрофил-кола-
геназни ензими (matrix metalloproteinases - ММР).
произведени от активираните неутрофили. Ен­
зимите водят д о деградационни промени, свър­
зани с намаляване на колагеновото съдържание
и разкъсване на колагеновите нишки и участват
в разграждането на компонентите па екстрацелу-
ларния матрикс па околонлодните обвивки и ма­
точната шийка. В допълнение простагландините
са отговорни за появата па маточни контракции и
разгъната картина на предтерминно раждане.
Най-отдавна докладваният и най-добре про­
учен процес па системна защита е процесът па
252 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане
индуциране на хенатоцитите за производство на
остро-фазови белтъци, какъвто е С-реактивният
протеин (CRP). Към изброените цитокини трябва
да бъде споменат и иитерлевкип 8 (IL-8), който е
представител на химиокипите (хемотаксичните
цитокини), и участва в привличането и активаци­
ята па пеутрофилите иа мястото па натогеината
инвазия. Чрез стартиране на иростагландиновата
продукция от децидуата, ампиона и хориона, по­
вишаване на циклооксигеиазиата (COXJ актив­
ност и стимулиращо въздействие върху окси гопи-
повите рецептори, цитокиииге участват в започ­
ване па ПТР. Редица публикации свидетелстват,
че иитерлевкип 6 (1L-6) се явява като добър мар­
кер за бактериална инвазия на амниалнага кухина
и може да бъде използван в практиката. Материал
за изследване нивата на IL-6 и други цитокини
са взема от: цервикален или влагалищен секрет,
майчината циркулация, т.с. кръвен серум, серум
от иънна връв или кръв па новородено.
В 95 % от случаите източник на инфекцията е
влагалището, пътят па разпространение е асцен-
дептеп. а клиничната изява почти липсваща д о
настъпване иа ПТР или раждане на термин. Мик­
робиологично доказана ВМП (след амниоценте-
за и изследване на ОТ) при ПТР има в 10 - 12.8
% от случаите със запазен околоплоден мехур
(ЗОМ) и в около 25 - 32 % при ППОМ. Най-чес­
ти микробни причинители на хориоамнионита са:
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, group
В streptococcus, апаероби (най-често Bacteroides
spp., Peptostreptococcus), грам-негативни коки
(Е.coli, Enterococcus), Chlamydia trachomatis. Голя­
ма част от тези МО влизат в спектъра па бактериал­
ната вагипоза, в асоциация с Gardnerella vaginalis.
В около половината от положителните ампиотичии
култури са изолирани повече от един причинители.
При хематогепио инфектиране на маточната
кухина най-висок троиизъм (за нашата географ­
ска ширина) към бременността имат: Listeria
monocytogenes, грипните вируси и МО. причиня­
ващи пародоптити.
К л и н и ч н а картина Клиничната изява на ВМП
е бедна па симптоми. Общоприетите клинични
признаци на ВМП (повишена телесната темпе­
ратура на бременната над 380С, майчин пулс пад
90 уд/min, феталпа тахикардия пад 160 уд/min,
чувствителност и болезненост иа матката, обилно
или лошо миришещо влагалищно течение) често
липсват, въпреки развитието на инфекцията. В
редки и много запуснати случаи (късно потърсе­
на медицинска помощ) се появяват признаци па
сепсис и/или ендотоксичеи шок. От друга страна
все повече автори считат, че развитата клинична
картина па ВМП маркира момент в заболяването,
при който терапевтичните възможности иа лека­
ря са вече ограничени, т.е. клиничните симптоми
са късни симптоми и са белег на необратима фаза
па заболяването. Много често ВМП е съпроводена
единствено от симптомите на ПТР.
Д и а г и о ш . Диагнозата се поставя въз основа
на клиничната картина, нараклиничните данни
за възпаление и микробиологичните резултати от
изследване иа кръвта на майка и новородено, око-
лоилодна течност и влагалищен секрет.
Клиничната диагноза изисква комбинацията на
два или повече от симптомите: повишена майчина
температура (с или без разтрисане), тахикардия на
майка, тахикардия на плода (възможни са и намале­
на реактивност и наличие на децелерации), обилно
влагалищно течение или маточна болезненост.
11араклинични ге показатели, откриващи ВМП. са:
1. Левкоцитоза пад 15 х 1071, диференциално
броене (повишени неутрофили и/или щабове);
2. С-реактивен протеин - специфичен протеин
(бета-глобулин), произведен от черния дроб в от­
говор на възпалителни, некротични или неоплас-
тични процеси. Възпалителният синтез на проте­
ина се инициира от 1L-6, произведен в иифекциоз-
пото Ol нище. Съвременният метод па изследване
(иму нотурбиди метричен), определя концентра­
ция над 5 mg/1 за диагностична за ВМП;
3. Микросконско изследване иа: натривки от
шийка и влагалище за оцветяване по Gramm и
култивиране, носявка на ОТ и биологични течно­
сти и секрети от новороденото. Чрез изолиране
на едни и същи причинители е показана връзка­
та между съществуваща влагалищна инфекция и
инфекцията развиваща се в хорио-децидуалното
пространство или маточната кухина. Днес в мик­
робиологичната практика съществено място зае-
мат (полимерозо-верижпа реакция) PCR методи­
ките за откриване па патогенни МО;
4. В някои университетски центрове към лабо­
раторния набор е прибавено изследването на ци­
токини като: 1L-6 в плазма на майка и новородено;
IL-6, 1L-1 или TNF-a в ОТ; IL-6, 1L-8 или 1L-12
в цервикален или влагалищен секрет. Засега тях­
ното използване е ограничено основно за научни
цели и при трудни диагностични случаи.
Случаите на съществуваща ВМП. по без кли­
нична проява, се дефинират като субклинични
форми на хориоамнионит. За наличието на таки­
ва форми говори диагнозата „хистологичен хо-
риамнионит", който се установява три нъти но-
често от клинично проявения хориоамнионит. В
допълнение микробиологичното изследване на
околоплодните обвивки изолира микроорганизми
два пъти по-често в сравнение с памерените чрез
култивиране на околоплодна течност. При ПТР е
открит съществен процент па положителни амни-
алии култури без клинична изява. Субклинични-
те форми на инфекция имат голямо значението за
практиката, тъй като те заемат съществен процент
от раждащите преди термин. Важно е също, че
развитието па субклиничната инфекция трудно
може да се предвиди и оцени, защото все още няма
показател, който еднозначно да я определи.
Усложнения. Основните опасности и усложне­
ния за плода и новороденото са:
 31. Инфекциозни патологии на плода и придатъците му / 253
Предтермично (преждевременно) раждане,
което е с в ъ р з а н о с п о в и ш е н а з а б о л е в а е м о с т и
с м ъ р т н о с т на плода. П а т о г е н е т и ч н а верига на
ПТР с е с т а р т и р а по р а з л и ч е н начин за с л у ч а и ­
т е с ъ с ЗОМ и с ППОМ. Предполага с е , че п р и
ЗОМ вътрематочната инфекция е или п о д л е ж а ­
ща е н д о м е т р и а л н а инфекция ( с ъ щ е с т в у в а щ а и
п р е д и концепция), или появила с е в ранна б р е ­
м е н н о с т, п р и ч и н е н а о т ниско вирулентни МО.
които д е й с т в а т б а в н о на широка о с н о в а в х о р и -
одецидуалното пространство и безсимптомно
д о с т и г а т д о плода. И н ф е к т и р а н е т о на плода,
п р и б а в е н о към л о к а л н и т е п р о ц е с и , е пусковият
м е х а н и з ъ м за ПТР. В с л у ч а и т е на ППОМ пато­
г е н н и т е МО о т шийка или вл агал ище са с п о -
висок и н ф е к ц и о з е н п о т е н ц и а л и имат д и р е к т е н ,
но о г р а н и ч е н д о с т ъ п д о о к о л о п л о д н и т е о б в и в к и
на плода. Към м о м е н т а на разкъсване на ципи­
т е в ъ з п а л и т е л н о т о а н г а ж и р а н е на плода е в по-
ниска с т е н е н в с р а в н е н и е с това при ЗОМ. П о
време на л а т е н т н и я б е з в о д е н п е р и о д у с п о р е д н о
с п р о ц е с и т е на б е л о д р о б н о с ъ з р я в а н е вървят и
т е з и на развиващата с е В М П .
Синдром на системен възпалителен отговор
(SIRS) представлява о с т р о - ф а з о в отговор у пло­
да на повишената б и о н а л и ч н о с т на възпалително
освободени цитокини от майка и плод в ОТ (су-
бклиничен и н ф е к п и о з н о - в ъ з п а л т е л е н процес) и
наличие на МО интраамниално. Този отговор на­
подобява генерализираната реакцията на възраст­
ния организъм с р е щ у инфекция, с ангажиране па
повечето органи и системи. Повишената концен­
трация на цитокините в ОТ с е отразява неблаго­
приятно върху развитието и пролиферацията па
глиалните клетки в късния втори триместър па
бременността (поражения па бялото мозъчно ве­
щество); белодробната тъкан също може да б ъ д е
засегната (бронхо-пулмонална дисплазия). Пери-
вентрикуларната левкомалация и многоогнищна-
та увреда на бялото мозъчно вещество са анато­
мичните субстрати па развиващата с е впослед­
ствие детска церебрална парализа ( Д Ц П ) , която
се среща често при новородените с много ниско
тегло и о с о б е н о при тези с доказана ВМП.
Пеонатална инфекциозна з а б о л е в а е м о с т - ри-
нит, конюнктивит, о м ф а л и т и , пиодермии, вроде­
на пневмония и некротизираш ентероколит в ре­
зултат на инфектиране на плода по време на раж­
дането. О с о б е н о е мястото на ß-хемолитичния
сгрептокок. Гастроинтестиналният тракт на
жената е естественият източник на стрептококи
група В. Колонизацията на влагалището може да
б ъ д е случайна (временна), хронична и интерми-
тентна и обикновено безсимптомна. Плодът се за­
разява главно перипаргално по време на латент­
ния период на задържане на ПТР или при пре­
минаване през инфектираните родилни пътища
па майката. Възможно е инфектирането да стане
също така и in utero през шийката на матката при
цялостна или частично нарушена цялост на око-
лоплодния мехур. Инфектирането на д е т е т о за­
виси също така от наличието и количеството на
бета-хемолитични стрептококи във влагалището
на майката преди раждането. Бета-хемолитични-
ят стрептокок е най-важната (за нашата географ­
ска ширина) бактериална причина за пеонатална
заболеваемост и смъртност (менингит, о с т е о м и -
елит, сепсис, пневмонии). Част от инфекциите
на новороденото с бета-стрептококи с е развиват
като ранен неона гален сепсис, завършващ е фа­
тален край в 5 - 2 0 %. При родилката може да с е
развие така нареченият пуерперален ендометрит.
Високата пеонатална заболеваемост и смърт­
ност налага внимателна и навременна профилак­
тика. Скрипипговите програми се базират на два
различни подхода за откриване на рисковия кон­
тингент. Единият подход е провеждане па масов
ашенаргален скрининг за стреп гококово носител-
сгво при бременни в девети лунарен месец чрез
културелно изследване на вагинални и ректо-ва-
I инални секрети за бета-хемоли гичен стрептокок.
При втория подход определянето па застрашените
жени с е извършва чрез търсене на съществуващи
предразполагащи и рискови фактори за развитие
на инфекциозен процес в хода на раждането. Ри­
скови фактори за наличие па стрептококова коло­
низация и перипаргалпа трансмисия па патогепа
са: раждане преди 37 i.e.; пукнат околоплоден ме­
х у р за повече от 18 часа; клинични симптоми на
инфекция (t С > 38Х").
Пай-често усложнение за родилката е ност-
парталпият ендометрит —д о 10 %. Той е сериозно
инфекциозно състояние, което изисква ежедневен
контрол на състоянието на жената.
254 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
ЧАСТ V: ПРОБЛЕМИ
НА ВАГИНАЛНОТО РАЖДАНЕ
32. Н О Р М А Л Н О В А Г И Н А Л Н О Р А Ж Д А Н Е
Cm. Иванов, А. Димитров
Определение. Вагиналното раждане предста­
влява процес па прогресивно усилване и зачес­
тяване на маточните контракции, които имат за
резултат изглаждане и разширение на маточната
шийка, в комбинация с волевите напъни да екс­
пулсират плода и придатъците му през родил­
ния канал.
Раждането е сложен физиологичен процес, в
който вземат активно участие редица органи и сис­
теми - матка, мек родов канал, костен таз, муску­
латура на коремната стена, диафрагмата и тазовото
дъно. Не бива да се омаловажава в този процес и
съзнанието на родилката, тоест нейната психика,
която играе важна роля за правилното, атравматич-
но и физиологично завъртване па раждането.
Вагиналното раждане се характеризира с три
основни фактора:
• родилна дейност (контракции и напъни);
• родилен обект - плод и придатъците му;
• родилни пътища (костен и мек родилен
капал).
Раждането в повечето случаи започва спонтан­
но в края на десетия лунарен месец или около 280-
ия ден, когато плодът е достигнал определена зря­
лост и е способен за нормален извьпу гробен живот.
Съществуват някои много често употребявани
термини във връзка с раждането, които задължи­
телно трябва да се знаят и да се отразяват в исто­
рията на бременната и раждането:
• partus normal is - Роденото дете след 37
гестациоппа седмица, с тегло над 2499 грама се
отбелязва като срочно, на термин, доносено;
• partus serotina - раждане след 42 геста­
циоппа седмица - преносепо;
• Gravida - бременна жена;
• Primigravida - бременна жена за първи път;
• Multigravida - бременна жена, която преди
настоящата бременност е имала и други бремен­
ности;
• Primipara - бременна, която ражда за пър­
ви път плод пад 800 грама;
• Multipara - бременна, която е имала в ми­
налото едно или повече раждания;
• Puerpera - родилка непосредствено след
раждането до 42-я ден.
32.1. Причини за започване иа
раждането
Причините (механизмите) за отключване на
родова дейност все още остават неуточнени и
обяснени е една единствена теория. Засега се при­
ема, че причините за настъпване на раждането са
комплексното взаимодействие между всички или
няколко фактора, в резултат на което се предиз­
викват маточни контракции.
Механична теория - обяснява започването на
маточна дейност с преразтягане на мускулатурата
на матката и евентуалния натиск па предлежащата
чат върху истмуса и маточната шийка. Освен това
преразтягането на мускулатурата на матката води
до повишаване па интраутеринното и нптрампо-
метралното налягане, което води до цпркулатор-
ни смущения на плапентарното място, с последва­
щи дегенеративни процеси в плацентата.
Хормонална теория — обяснява маточната ак­
тивност около термина с понижена секреция на
прогестерон и повишена продукция на естрогенни
хормони. Увеличените плацентарни естрогени по­
качват нивото на актиномиозина и аденозннтрпфо-
сфорната киселина, както и въздействат върху раз­
пределението на йоните (натриево-калиева помпа)
около клетъчната мембрана па миометралните клет­
ки. Снижаването на прогестероновата концентра-
ция и повишаването па естрогеповата концентрация
освобождават контрактилните механизми на маточ­
ната мускулатура и отключват родилния процес. От
друга страна измененията на хормоналните нива и
съотношения към края на бременността имат отно­
шение към образуването и количествата на рецепто­
рите за стимулация на маточната активност, а също
и за процеса па узряване на маточната шийка.
Чувствителността на миометриума към ен­
догенния окситоцин нараства към края на бремен­
ността н към края на раждането. Механизмът, но
който окситоцинът въздейства на маточната мус­
кулатура. най-вероятно става чрез въздействие на
йонната концентрация около клетъчните мембра­
ни, с последващо покачване на мембранния потен­
циал и повишаване на маточната активност.

Гфостагландиновата теория е сравнително
нова, с много привърженици и опоненти. Ниво­
то на простагландините Е2 и F2-alta се увелича­
ва преди и по време на раждането в амниалната
течност и периферната кръв на бременната, кОето
води д о отключване на родова дейност.
Кортикотропин освобождаващият хормон
(CRH) в последните години се налага като нова
съвременна теория за о т к л ю ч в а н е на родовата
дейност. С е р у м н и я т C R H е изцяло о т плацентарен
произход, което дава основание да се говори за
така наречения „Плацентарен часовник". Устано­
вено е, че серумното пиво C R H в майчината цир­
кулация нараства експоненциално с напредване
па бременността и д о с т и г а своя максимум по вре­
ме на раждането. Рецептори за CRH са установени
в хипофизата, падбъбрека, миометриума, както и
в белия д р о б на плода. Д и р е к т н и я т механизъм, по
който C R H предизвиква маточни контракции, не
е още напълно изяснен. О т една страна той сти­
мулира синтеза D H E A S от феталния надбъбрек,
който е субстрат за произвеждане па естриол от
плацентата, а естрогепите повишават маточния
контрактилитет. О т друга страна е доказано, че
потенцират ефекта на окситоцин и PGF2-alfa.
32.2. Маточни контракции на
раждането
Маточните контракции представляват основ­
ната движеща сила на раждането. Причините за
появата на контракциите са и причини за започва­
не на раждането.
Характеристики иа м а т о ч н и т е контракции
Основен маточен тонус (ОМТ) - представлява
интраутеринното налягане (И УН ) в периода между
контракциите (може да се измери само чрез директ­
но поставен катетър в маточната кухина). Нормално
ОМТ е 6 - X m m H g през бременността, а със започва­
не на родилната дейност се покачва до 15 16 mmHg.
Основният маточен тонус не трябва да надминава 20
mmHg, тъй като се нарушава капилярният кръвоток
в плацентата между маточните контракции.
Интензитет - покачването на НУН пад ОМТ,
до което се достига по време на маточната контрак­
ция. При по-слаба родова дейност интензитетът на
Фиг. l.iS. Основни характеристики на маточните контракции
32. Нормално вагинално раждане / 255
маточните контракции е 1 5 - 2 5 mmHg, при изявена
родова дейност достига 40 - 50 mmHg, а с прибавяне
на коремната преса —180 —200 mmHg. Интензитетът
е двигателната сила на родилния процес. Обикно­
вено маточните контракции започват да се усещат
от жената едва при НУН >30 mmHg, т.е. по-късно от
реалното начало на контракцията. С палпация през
корем акушерът може да усети контракцията, когато
интензитетът й е над 10 mmHg.
Продължителност - времето в секунди от на­
чалото до края на маточната контракция. Нормата
при декларирана родова дейност е 50 - 70 sec.
Интервал - времето от края па една контрак­
ция д о началото на следващата. Обикновено ин­
тервалът между контракциите е 2 - 3 min.
Честота - броят на маточните контракции за
период от 10 min. Нормално се наблюдават до 3 - 4
контракции за 10 min. При повече от 4 контракции
за 10 min се говори за хиперактивна родова дейност.
Маточната работа се изчислява с няколко ме­
тода, но засега са възприети т. нар. „Монтевидео
единици"". Те се получават при умножение на интен­
зитета но броя на маточните контракции за 10 min.
С напредване на разширението маточната дейност
намалява с всеки последващ сантиметър. При равни
условия маточната активност е по-малка при мулти-
пари, в сравнение с примапари, поради наличните
вече изменения в шийката на раждалите жени. Дори
при различните подвидове па тилните предлежания
извършената работа от матката за постигане на раж­
дането е различна. Най-малка е при предно-тилни-
те. последвана от трансверзалните и задни видове,
където са необходими повече усилия за ротиране на
тила до положение под симфизата. В потвърждение
на това е по-честата необходимост от стимулация на
маточната активност при задно-тилни предлежания.
32.3. Биомеханизъм на раждането
нри иредно-тилно нредлежание
Под биомеханизъм на раждането се разбират
движенията, които извършват предлежащата гла­
ва и раменният пояс в хода на раждането.
Механизмът на раждането има характерни осо­
бености, които зависят от положението на плода,
от големината му, от вида на предлежащата част,
от големината и формата на родилния
канал и не на последно място от харак­
тера на маточната активност. За типич­
но нредлежание се приема най-честото
предно-тилните предлежания (OISA
и Ol 1)Л). Отклоненията от тези предле­
жания се наричат атипични или патоло­
гични. Атипични са когато раждането
може да протече по вагинален път ат-
равматично за майката и плода, а пато­
логични са когато рискът при вагинално
раждане е неприемливо висок за сегаш-
256 / Част V Проблеми ма вагиналното раждане

ното състояние на акушерската теория и практика

и се налага абдоминален нът па родоразрешение.
В механизма па раждането на главичката при
предно-тилно предлежапие се определят и разли­
чават няколко момента или етапи:
Ангажиране на главичката в малкия таз. Ап-
гажирането и навлизането па главичката в плос­
костта па входа па таза става най-често в края па
бременността при първескини, или при започване
па раждането при мултипари. При външна палпа-
ция с четвърти прийом па Леополд пръстите па
ръката не могат да влязат между главата и входа па
таза. Навлизането па главата става в зависимост
от формата па плоскостта на входа па таза. При 70
% от случаите главата навлиза със sulura sagitalis
в напречния диаметър, а при останалите - в елин
от косите размери па таза. В началния стадий на
спускането в малкия таз главата е поставена в ин­
диферентно (предно-черепно) положение.
Флекснята започва при спускащата се главичка
в малкия таз. Така малката фонтанела се разполага
по-ниско от голямата. Флексията има за пел главич­
ката ла премине през таза с най-малкия си размер и
окръжност (diameter suboccipitobregmatica - 9.5 cm
и circumferentia suboccipitobregmatica - 32.0 cm).
Спускането на главичката в малкия таз е прогре­
сивно и зависи от силата па маточните контракции,
изглаждането и разширението на маточната шийка.
Допълнителни фактори, повлияващи спускането на
главата, са формата па газа, големината и позицията
па главата. При слаби маточни контракции и пови­
шено съпротивление от страна па костния родилен Фиг. 139. Вътрешна ротация
капал слизането на главата е забавено. Спускането
па главата в родилния канал е непрекъснато и за­ Когато главата опре на газовото дъно се включ­
вършва с израждането па плода. Па фона на спуска­ ва рефлексът за наиьни.
не на главата се извършват другите й движения. Дефлексия на главата. След завършване на въ-
Флексията и спускането па главата в таза стават едно­ трешната ротация па главичката окципиталната об­
временно с процес на конфигурация па феталната глава. ласт се фиксира под долния ръб на симфизата (фиг.
Под конфигурация се разбира възможността па фетал­ 140). Наличните изгонващи сили и еластичният пе-
ната глава да променя своята форма и обем, в резултат рпнеум водят до последваща дефлексия на главич­
па известно движение на плоските кости па черепа една ката, тоест тя се завъртва от положение па флексия
спрямо друга и промяна на тяхната повърхност спрямо в положение па дефлексия. Завъртането обикновено
особеностите па костния родилен капал. Конфигура­ става около тази част на тила па плода (точка), коя­
ционните възможности на главата са по-големи при не­ то е разположена под protuberantia occipitalis externa.
доносени плодове, тъй като при тях сутурите и фонтане­ Тази точка се нарича хипомохлиоп.
лите па главата са по-широки и костите са по-меки. 11рп
преносена бременност конфигурационните възможнос­
ти на главата намаляват поради втвърдяване на костите и
намаление на фонтанелите и сутурите на главата.
Вътрешна ротация на главичката. Най-често
това става, когато главата достигне интерспиналния
диаметър. За вътрешната ротация допринася тону­
сът па m. levator ani, който има V-образна форма и
насочва тила напред, а брадичката назад. Сгрело-
видният шев от напречния или от един от косите ди­
аметри преминава в правия диаметър па изхода па
таза. При предно-тилните предлежапия ротацията е
на 45", а при задно-гилпите - на 135°. Малката фон­
танела започва да се ориентира и насочва напред, за
да премине под симфизата (фиг. 139). Фиг. 140. Дефлексия и а главата

Гюд влияние на изгонващите сили, заедно с де-
флексията йод перинеума се показват последова­
телно темето, челото, лицето и брадичката на пло­
да. Родената главичка е с лице насочено надолу
към ануса. Плоскостта на прорязването е planum
suboccipitobregmatica (32 cm).
Външна ротация на главата. След раждането на
главата тя се завърта така. че тилът застава па стра­
ната, на която е бил при навлизането във входа на
таза. При тази външна ротация раменният пояс ми­
нава в правия диаметър на изхода на таза (фиг. 141).
Фиг. 141. Вънтна ротация ни г тавата
Фиг. 142. Раждане на предното н шдното рамо
32. Нормално вагинално раждане / 257
Раждане на раменния пояс и тялото на пло­
да. Когато главата на плода е достигнала тазовото
дъно и започва да врязва и прорязва, раменния пояс
навлиза в малкия таз с diameter biacromialis. Обик­
новено биакромиалният диаметър се поставя в на­
пречния или в един от косите диаметри на входа
на таза. След раждането на главата раменния пояс,
под влияние на маточните контракции, е достигнал
тазовото дъно и се завърта, така че биакромиални-
ят диаметър се поставя в правия размер на изхода
на таза (ротация на 90°). При следващите маточни
контракции и напъни на родилката под симфизата
се подава предното рамо. Ротиралият се вътрешно
раменен пояс води до външно ротиране на главич­
ката на 90°, така че лицето при първа позиция на
плода гледа към дясното бедро на раждащата, а при
втора позиция па плода - към лявото бедро. При
следващите напъни на родилката и внимателното
теглене главата на плода надолу от акушерката пос­
ледва раждането на предното рамо, а задното рамо
се изражда при следващия напън чрез повдигане на
главата нагоре към симфизата (фиг. 142).
Останалите части на плода (тяло, ръце, крака)
се израждат лесно и обикновено безпроблемно с
последващото изтичане на остатъците от околоп-
лодната течност.
32.4. Периоди на раждането
Преди да започне раждането настъпват някои
физиологични промени, които подготвят истинско­
то раждане.
Предвестниците на раждане са:
• Узряването на маточната шийка започва 2 - 3
седмици преди започването на раждането. То се изра­
зява в известно размекване, скъсяване и разширение.
В основата на процеса стои разрехавяването на кола-
Iеновитефимбрии, заедно с увеличаване и промяна на
състава на основната субстанция (glycosaminoglycan),
с което се увеличава разтегливостта на шийката.
• Спускане и заангажиране на предлежаща-
та част на плода в плоскостта на входа на таза. При
първораждащи това става около 2 - 3 седмици преди
термина, а при многораждалите - няколко дни пре­
ди или в началото на първия период па раждането.
• Спускане на маточното дъно (фундус) кое­
то довежда до намален натиск и напрежение в епи-
гастралната област на бременната. Намаляват оп­
лакванията от киселини и недостиг на въздух, но
започва по-често уриниране поради натиск на пи­
кочния мехур от ангажираната глава.
• Увеличаване на серозно-слузестото ваги­
нално течение, което се дължи на усилено отделяне
на секрет от цервикалните жлези, маточната шийка,
както и на трансудат от влагалищната лигавица.
• Появяване и зачестяване на т.нар. подготви­
телни маточни контракции. Те се усещат от бременната
като но-чести, непериодични, непродължителни и без­
болезнени. Наричат се контракции на Braxton-Hicks и
258 / Част V Проблеми на вагиналното раждане

спомагат да се получи разтягане на истмичната част на cm/h при първескини и 1.5 cm/h при мултипари.
матката, както и спускане и заангажиране на нредлежа- Напредването па раждането се характеризира
щата част на плода в плоскостта на входа на таза. Тези със засилването и увеличаването на силата на ма­
контракции са причина за така нареченото „фалшиво точните контракции, което води до скъсяване, из­
раждане". Различава се от истинското раждане но линса глаждане и разширяване па маточната шийка.
на ефект на контракциите върху маточната шийка. На фиг. 144 и 145 са представени състоянията
11редвестннците на раждане не са период от раж­ на маточната шийка в края на бременността и в
дането и не се числят към него. Това са изменения в първи период па раждането.
гениталиите на бременната и положението на плода
в матката, които улесняват вагиналното раждане и
прогнозират успешното му завършване. Наличието
на тези белези нрез бременността показва скорошно
започване на маточни контракции - преждевремен­
но или на термин раждане.
Периоди на раждането. Ii процеса на истинското
раждане се различават три периода, представени схе­
матично па цервико-метричната крива на Friedman
(143). Кривата е изградена въз основа обобщени данни
от много раждания за промените в маточната шийка
според времето от началото на родилната дейност.

Фиг. 144 Състояние на шийката на матката в края на

бременността при първескини (горе) и мултипари (долу).

Фиг. 143. Разширение иа маточната шийка и ротаци­

ята на главата по време на последователните фази на
раждането

/ период. Период па разширение и из­

глаждане иа маточната шийка.

Обикновено първият период на раждането се пред­

шества от т.нар. „бележепе" - изпадането на слузната
запушалка от цервикалния капал. Изпадането па слуз­
ната запушалка се дължи на излизане на цервикалния
секрет вследствие началното скъсяване на маточната
шийка. Слузният секрет е с примеси от кръв.
11ървият период па раждането се разделя па две
фази (фиг. 143).
• Л а т е н т н а фаза: от началото па родова­
та дейност до 3 - 4 cm разширение на маточната
шийка. Скоростта на напредване па разширение­
то през тази фаза па първи период е е 0.5 cm/h за
първескини и 0.6 cm/h за мултипари. Маточните
контракции са слаби и нерегулярни.
• Ак т и в н а фаза: обхваща периода па раз­
критие на маточната шийка от 4 - 5 cm до пъл­
но разкритие 10— 11 cm. Контракциите са чести,
продължителността им е между 20 до 50 sec и с
добър интензитет. Скоростта на разширение е 1
Фиг. 145. Състояние на шийката на матката в ла­
тентната фаза на I период на раждането при първес­
кини (горе) и мултипари (долу)
При пьрвораждашите първо настъпва скъсяване,
последващо от пълно изглаждане и чак тогава започва
разширяването на маточната шийка. Нри многоражда-
ли тези процеси протичат едновременно (фиг. 145).
След като придобие известна сила, маточната
контракция започва да разширява вътрешния от­
вор па маточната шийка. Когато изчезне вътреш­
ният отвор и остане само външният н отвор, го­
ворим за изглаждане на маточната шийка (фиг.
146). Изглаждането е сигурен белег за наличие па
маточни контракции па раждането. Контракциите
през бременността (на Braxton-Hicks) не водят д о
скъсяване и изглаждане на маточната шийка.

ни (горе) и м у лтипари (до лу)
Маточното тяло (corpus uteri) притежава силно
развита мускулатура и се явява движеща сила, оси­
гуряваща въздействие върху маточната шийка. Ист-
мичната част на матката поначало е с по-слабо раз­
вита мускулатура. При започване иа раждането, под
влияние на маточните контракции тялото на матка­
та постепенно се изтегля нагоре, като но този начин
се разтяг ат стените в истмичната част на матката и
те изтъняват. Границата между маточното тяло и ис­
тмичната част на матката се представя като задебе-
лен пръстен - пръстен на съкращението.
През първия период па раждането, с напредване
на разкритието околоплодпият мехур, под влияни­
ето на родовата дейност, амниотичната течност и
вътрематочното налягане, се врязва като клин във
вътрешния отвор на первикалния канал, като спо­
мага допълнително за разширяването на маточ­
ната ш и й к а (фиг. 147). Предлежашата част добива
възможност плътно да прилегне към тъканите на
родовия път. като се образува т.пар. п р ъ с т е н на
с ъ п р и к о с н о в е н и е . По този начин околоплодните
води се разделят иа предни - намиращи се пред
Фиг. 147. Поспки по дейстнис па интраутсринчото по
мгиис в ncpuoda пи р а штрспис
А При kinti ICH <)(> icn по пое па околоп лодпия мехур
>
f При пукнат <)<псп по нос па околотодния мехур
32. Нормално вагинално раждане / 259
пръсIена на съприкосновение и задни — намира­
щи се зад него. Околоплодпият мехур може да се
спука спонтанно по всяко време на първия период
на раждането. При добре сформиран пръстен на
съприкосновение цветът на предните води не от­
говаря на този на задните води.
I I П е р и о д - и з г о н в а н е на плода
Вторият период на раждането започва от пълното
разкритие на маточната шийка и завършва с раждане­
то на плода. Маточните контракции през втори пери­
од постепенно стават по-силни и по-продължителни.
Водещата предлежаща част на плода навлиза дълбоко
в таза. като започва да притиска и разпъва влагалищ­
ните стени и тазовото дъно. По рефлекторен път към
контракциите се включва коремната преса, което се
изразява в синхронни съкращения на напречно наб­
раздената мускулатура на коремната стена, тазовото
дъно и диафрагмата. Раждащата има чувство на напъ­
ни. Коремната преса упражнява върху плода два пъти
ио-силен натиск, отколкото маточните контракции.
По време на маточните контракции интраутеринното
налягане се повишава до 70 - 80 mmHg. Когато към
контракциите се прибави и силата на коремната преса,
интраутеринното налягане достига до над 200 mmHg.
Когато предлежашата част достигне до тазово­
то дъно през време на напън, неринеумът се изду­
ва и анусът започва да „зее". В началото предле­
жашата част се показва в rima pudendi, а в паузите
между напъните се връща и скрива. Тази част от
втори период на раждането се нарича врязване.
С напредването на процеса на раждането идва
момент, когато след напъните главичката не се
прибира. Част от главата остава видима в паузите
между напъните. Това се нарича п р о р я з в а н е .
След раждането на главата, при последващ на­
пън завършва и експулсията на тялото на плода.
Втория период при първораждащи нормално про­
дължава средно 1.5 часа, а при многораждащи от 30
до 45 минути, поради релаксираното тазово дъно от
предхождащо раждане. През този период чувството за
болка намалява, но в известна степен са обременени
дихателната и сърдечпо-съдовата системи на бремен­
ната и съот ветно се повишава нервното напрежение.
Периодът на изгонване се води на родилно лег­
ло и в Родилна зала.
/ / / Период - П л а н е н т а р е н период
Започва от времето на раждането на плода и за­
вършва с раждането на плацентата.
След раждането на плода около 5 - 7 м и н у т и
матката остава в относително релаксирано със­
тояние. без явни маточни контракции. Гова е пе­
риод на адаптиране на маточната мускулатура към
намаленото съдържание на cavuni uteri. В опреде­
лен момент, благодарение появата на маточна кон­
тракция, матката намалява своя обем и вътрешна­
та си повърхност, включително на плацентарното
2 6 0 / Част V Проблеми на ваг иналното раждане

място. Плацентата не следва този процес и започ­

ва да с е сепарира (отлепва) о т стената на матката.
Същото с е отнася и за околоплодния мехур (ципи­
те). Ако матката пе с е контрахира и занази същия
обем както след раждането на нлода не настъпва
отлепване на плацентата и ципите. На фиг. 148 са
представени схематично промените в големината
и формата па матката след раждането на нлода.

Фиг. 150. Израждане на плацентата по метода на Duncan

Клнннчнн прнзнацн за отлепяне на плацентата:

Фиг. I4H. Промени във формата па матката след р а ж­
дането на плода
1 - преди отлепване на п лацентата е на пивото на пъпа;
2 - след от лепване па плацентата е удължена, изместе­
на най-често деснострапно и фупдусьт е над пъпа: 3 - след
раждането на плацентата, фундусът се палпира меж ду
симфизата и пъпа
Плацентата се отлепи спонтанно в спонгиозния
слон на ендометрнума по два начина:
Modus на Shultze: Отлепването е централно,
като изтичащата кръв с е събира з а д плацентата.
При раждането па плацентата с е показва първо
феталпата повърхност, като ципите с е разполагат
върху маточната повърхност (фиг. 14Х).
• С отлепване на плацентата маточното тяло се
ре грахира и издига нагоре д о дясно подребрие - извест­
но като декстроротирапа матка (фиг.148). Матката има
цилиндрична форма и твърда консистенция.
• Прийом на Kästner - с четирите пръста на
водещата ръка с е натиска областта над симфизата.
така че пръстите да проникнат в дълбочина. При
отлепена плацента пъпната връв остава в покой
или с е спуска навън от rima pudendi. Ако плацен­
тата не е отделена, пъпната връв с е изтегля и на­
влиза във влагалището (фиг.151).

Фиг. 149. Израждане на плацентата по метода на Shultze

Modus на Duncan: Отлепването започва обикнове­

но от долния й ръб и се издига нагоре. Кръвта пе с е
задържа, а изтича навън. Плацентата се ражда с д о ­
лния си край, като излиза с материнската си повърх­
ност и е ципите върху детската повърхност (фиг. 149). Фиг. 151. Похват на Кюстнер. При неотлепена и при
отлепена плацента

• - При волеви напън о т страна на раждаща­
та, когато плацентата е отлепена пъпната връв с е
придвижва навън.
При у с т а н о в я в а н е н а наистина о т лепена плацен­
т а тя с е и з р а ж д а по следните с п о с о б и :
• Под д е й с т в и е на коремната преса с 1 - 2
напъна.
• Похват на Креде: Прилага с е при празен
пикочен мехур. Чрез мануален масаж върху д ъ ­
ното на матката през коремната стена матката с е
контрахира и с е привежда в с р е д и н н о положение.
След това матката с е о б х в а щ а с четирите пръста
на водещата ръка. разположени към задната й сте­
на, така че дланта да приляга към маточното дъно.
а палецът - към предната маточна стена. Чрез
постепенно засилващ с е натиск върху маточното
д ъ н о по посока па проводната линия на таза пай-
често с е постига израждане на плацентата. Похва­
тът па Креде с е прилага не повече от 2 д о 3 пъти в
рамките на 10 минути (фиг. 152).
• Похват на Абуладзе: След изпразване на
пикочния мехур с с прави лек масаж па матката,
като с е обхваща с д в е ръце надлъжна гънка о т ко­
ремната стена. Раждащата с е напъва и вече отле­
пената плацента с е експулсира навън.
• Т е г л е н е па пъпната връв (cord traction).
С лек натиск пад с и м ф и з а т а с д л а н за и з п р а в я н е
на ъгъла м е ж д у т я л о т о и ш и й к а т а па матката
с е тегли пъпната връв д о пъл на е к с т р а к ц и я на
плацентата.
След като плацентата вече е отделена, след­
ва оглед на нейната цялост, който е последван о т
оглед па вулвата, входа на влагалището, самот о
влагалище и маточната шийка. Разкъсванията с е
възстановяват. Следва тоалет с дезинфекционен
разтвор на външните 1ениталии, влагалището и
шийката. След раждането родилката остава за на­
блюдение 2 часа в Родилна клиника.
Третият период па раждането трае м е ж д у 3 и
30 минут и и е със средна кръвозагуба от 150 - 2 5 0
ml при нормално раждане.
32. Нормално вагинално раждане / 261
32.5. Подготовка на бременната
за раждане
Подготовката на бременната за раждането за­
почва още в доболничното наблюдение. С подхо­
дящи нагледни средства и обяснения бременните
се запознават с процеса па раждането и с неговите
периоди. За по-голямо спокойствие на бременната
е желателно предварително да с е запознае и с ро­
дилното заведение и реда в него.
В приемното отделение на болничното заведе­
ние с е извършва непосредствената подготовка за
самото раждане. Тя включва:
• Щателна обща и акушерска анамнеза и по­
пълване на съответната документация (История
на раждането).
• Установяване на детски сърдечни тонове и
тяхната характеристика.
• Мензурация и външна палпация (Методи
на Леополд).
• Вътрешно акушерско изследване па ги­
некологичен стол, с оглед установяване на аку­
шерския статус, периода па раждането, рискови
фактори и лр. Ако раждането е напреднало и е във
втори период, обикновено няма време за д р у г и т е
процедури от подготовката за раждането.
Ü Изпразване на ректума, тъй като по време
па раждането изтласканите навън фекалии нару­
шавал асептиката. Прави с е клизма.
Ü Изпразване на пикочния мехур. Раждаща­
та трябва да уринира на всеки час, което в нача­
ло! о на раждането е обикновено спонтанно. Това
е о с о б е н о важно при епидурално обезболяване,
когато жената губн чувство за необходимост от
уриниране и трябва активно да се подканя за това.
Пълния! пикочен мехур и ректум забавят спуска­
нето на главата.
• Измиване на родилката йод д у ш .
• Прави с е тоалет на външните гениталии
- бръснене (депилация) и дезинфекция на перине-
ума. Па вулвата с е поставя стерилен лигнин или
дамска превръзка.
32.6. Наблюдение на раждането
Всяка бременна, постъпила в родилно отделе­
ние с активна родова дейност, трябва да се поеме
о т екипа в родилната зала със завишено внимание
и да с е започне професионално наблюдение. На­
блюдението на раждането обхваща следните па­
раметри:
Маточната активност трябва да с е следи при
всяка раждаща жена, тъй като се променя в хода
на раждането. Промените в маточните контрак­
ции обикновено са първи белег в отклонение о т
нормалния ход па вагиналното раждане.
Класическият метод за наблюдение на маточните
контракции е палпация на матката през коремната
262 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
стена, но гой не може да даде оценка за действител­
ната сила на контракцията и нейната продължител­
ност. Само опитният акушер може да се ориентира
дали маточната активност е слаба или силна.
Понастоящем широко разпространен метод за
наблюдение на маточните контракции но време на
раждането е токографията. Тя бива външна (инди­
ректна) и вътрешна. При външната токография на
предната коремна стена върху тялото на матката и
към ф у н д у с утери с е фиксира специален датчик за
измерване на налягането. Резултатите с е показват
на дисплея на апарата и същевременно с е запис­
ват па хартиен носител. Датчикът е чувствителен
и за детски движения, които с е записват като рез­
ки покачвания на налягането. Външната токогра­
фия дава представа за продължителността и чес­
тотата на контракциите, но не и за тяхната сила.
Поставянето на вътрематочен катетър (директна
токография) позволява измерването на налягане­
то и точната оценка на маточната активност, но за
това е необходима електронна апаратура и слож­
ни изчисления, т р у д н о д ост ъпн и в ежедневната
практика. Същевременно директната токография
е инвазивна методика, която носи своите рискове.
Употребява с е главно при научни проучвания и
при някои специални случаи.
Необходимо е също следене н а характеристиките
иа маточните контракции:
• Ч е с т о т а на маточните контракции - брой
контракции за 10 минути. Оптималният брой е
3 за 10 минути. В началото на раждането и при
слаба родилна д е й н о с т т е са 1 - 2 за 10 минути, а
при хиперстимулирана родилна д е й н о с т или ири
наличие на препятствие в слизането на плода т е
могат да станат 5 - 6 за 10 минути.
• П р о д ъ л ж и т е л н о с т на маточните кон­
тракции. С напредване на раждането маточните
контракции стават по-продължителни. В начало­
т о те са с продължителност 1 5 - 2 0 с е к у н д и , а към
края на раждането стават 4 0 - 50 с е к у н д и .
• И н т е р в а л м е ж д у маточните контракции.
Той трябва д а е по-дълъг от продължителността на
контракцията. Когато интервалът м е ж д у контрак­
циите е кратък няма време за възстановяване на
нормалното утеро-плацентарно кръвообращение
след контракцията и плодът започва да страда.
• Интензитет на маточните контракции - ха­
рактеризира се с покачването на интраутеринното
налягане но време на маточните контракции над
основния маточен тонус. При палнация през корема
маточната контракция се усеща, когато има промяна
на вътрематочното налягане с повече от 10 mmHg.
Силните маточни контракции нравят матката твърда,
болезнена и не се налпират едрите части на плода.
• О с н о в е н м а т о ч е н т о н у с . Това е интра­
утеринното налягане в периода м е ж д у маточни­
те контракции. При палнация матката изглежда
мековата и с е усещат едрите детски части. При
повишен маточен тонус матката е твърда м е ж д у
контракциите и често е болезнена при палнация.
Плодът може да страда поради нарушаване на
кръвотока в плацентарните кръвоносни съдове.
Винаги трябва да с е търсят причините за повишен
маточен тонус.
П р о м е н и т е в м а т о ч н а т а ш и й к а определят
прогреса на раждането. Наблюдава с е нейното
изглаждане (скъсяване) и разширение. С к ъ с я в а ­
н е т о на шийката с е определя в проценти спрямо
дължината й преди започване на раждането, която
е 3 - 4 cm. Скъсяването и изглаждането на шийка­
та върви с нейното изтъняване и размекване. Па
фиг. 153 е представено скъсяването на шийката
при нървескини и многораждали.
Фиг. 153 Скъсяване и изглаждане на шийката нри пър-
вескини и многораждали. На най-горния ред - запазе­
на: на втори ред - 60 - 70 % скъсена: на най-долния ред
- 100 % скъсена (изгладена)
При вагинален преглед с показалеца с е влиза
в цервикалния канал и с е достига д о вътрешния
отвор и предлежащата част. Преценява се в про­
центи доколко с е е скъсила шийката, в сравнение
с нейната нормална дължина. Ако не може да с е
влезе в цервикалния канал, дължината на шийка­
та с е определя като с е достига д о форникса.
Р а з ш и р е н и е т о с е определя в сантиметри.
Двата пръста на акушера влизат в цервикалния
канал и с е разтварят, така че да опрат д о ръбовете
па шийката. Когато в шийката влиза свободно 1
пръст с е приема, че разширението е 2 cm, а нри
два пръста - 4 cm. При разкритие 7 - 8 c m с е оп­
ипват само ръбовете на изгладената шийка м е ж д у
главата и таза. Когато не с е опипва шийка м е ж д у
главата на плода и таза с е говори за пълно раз­
критие, което зависи о т големината на главата и е
обикновено м е ж д у 9 и 10 cm. При недоносени пло­
д о в е пълното разширение на шийката с е достига
при по-малко разширение.
 32. Нормално вагинално раждане / 263

Ориентировъчно за разширението на маточна­ т у а ц и и в о де ща т а т о ч к а или р о д и л н и я т о т о к могат

та шийка може да ee съди но височината на пръс­ д а с а на и йод и н т е р с п и н а л н а т а л и н и я и д а се изва­
тена на съкращение спрямо горния ръб на симфи- д и г р е ш н о т о з а к л ю ч е н и е , че главата е п р е м и н а л а
зата. Пръстенът на съкращение не се вижда, но входа на т а з а с н а й - г о л я м а т а си п и р к у м ф е р е п п и я .
може да се палнира по време на маточна контрак­ П о л о ж е н и е т о на главата е о т с ъ щ е с т в е н о з н а ч е н и е
ция. Ако пръстенът се напипва на 2 напречни пръ­ за и з б о р на н а ч и н а на р о д о р а з р е ш е н и е при с п е ш н и
ста над симфизата. разширението на маточната състояния.
шийка е 3 cm в диаметър. При 3 напречни пръста • с п р я м о п л о с к о с т и т е на таза. При този
разширението е 7 - 8 cm и при 4 напречни пръста начин се определя къде е разположена най-голя­
разширението е пълно. Издигането на пръстена на мата пиркумфереппия на главата спрямо плос­
съкращение над това разстояние или нарушението костта на входа на таза (фиг. 155).
на неговата симетричност или хоризонтално по­
ложение говори за отклонение в нормалния ход на
раждането (виж Рунтура на матката).
Придвижването на главата (слизането) в ро­
дилния канал е също важен елемент от наблюдени­
ето на раждането. При акушерския преглед освен
изглаждането на шийката и нейното разширение
се определя и положението на главата в родилния
канал. Това става по два начина:
• с п р я м о l i n e a i n t e r s p i n a l i s . Определя се
разстоянието на най-ниската част на главата спря­
мо интерспиналната линия (фиг. 154).

Фиг. 154. По.ю.ж сние на ,• icuuimci спрямо uiimcpcHitna i- Фиг. /55. Отношение на главата към плоскостите на
пича: а) глава на входа на таза; 6) глава с малък сегмент
нита линия, на фигурата е на -3
във входа на таза: в) глава с голям сегмент във входа на
пипа: г) глава в тазовото р а л и прение: д) глава в тазо­
Когато главага е на тази линия, положението й вото стеснение: е) глава в тазовия изход
се приема за 0. Пад нея се определя в отрицателен
знак: -I, -2 и -3 cm. Предложението за по-точно оп­
а. Глава на плоскостта на входа на таза отго­
ределяне положението на главата в диапазона от
варя на положение -3 от предишния метод. Аку-
-5 до +5 се оказа трудно приложимо в практиката.
шерският преглед установява незаети от главата
Ii началото на раждането водещата точка па гла­
целия сакрум и цялата задна част на симфизата.
вата се намира на входа на 1аза и това положение
Промунториумът се достига с прави пръсти и
се определя като -3 cm. При глава над това поло­
може да се палнира цялата липса терм инал пс па
жение се говори за м а в а подвижна над входа на
входа па таза.
таза. Положението на главата под интерспинална­
б. За глава с малък сегмент във входа на газа се
та линия се означава с положителен знак: +1, +2 и
говори при навлизане на главата в та^а. Това по­
+3 cm. Главата е преминала с големия си сегмент
ложение отговаря па -2 и -1 от другия метод. При
входа на 1аза, когато водещата част е па и под ин­
вътрешно изследване промунториумът не може
терспиналната линия. Положение па главата на
да се достигне с прави пръсти и горната трета на
газовото дъно се означава като +3.
симфизата е покрита от предлежащата част.
Този начин на определяне положението на гла­
в. Главата е с голям сегмент във входа на таза
вата в родилния канал е лесен, бърз и относител­
когато горната трета на сакралната кост и горната
но гочен. Методът има съществени недостатъци в
половина на симфизата са заети от предлежащата
случаите па силно изразена конфигурация, K a n y i
част, а промунториумът не се достига с изследва-
сукцеданеум и дефлексия на главага. При тези си-
2 6 4 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
щите пръсти. Това положение отговаря на глава на
интерспиналната линия или 0.
г. Глава в стеснението на таза - 2/3 от предната
стена на сакрума и цялата задна площ на симфиза-
та са заети от главата. Тези плоскости не могат д а
оьдат палпирани с пръстите. С п о р е д другия мет од
положението с е означава като +1 или +2.
д. Глава в изхода на таза, отговаря на ноложе-
ние +3. Цялата празнина на таза е заета от глава­
та и не могат да с е налнират S p i n a e i s c h i i и tubera
ischii.
Този метод има по-голямо клинично значение
и е важно да с е съобразяваме с него при решени­
ето за вида на оперативното родоразрешение. Ii
сравнение с предишния метод не дава д о б р а ори­
ентация за постепенното напредване в слизането
на главата и не е у д о б е н за у п о т р е б а при отразява­
не на д а н н и т е в нартог рама.
За обща ориентация в слизането на главата
може да с е ползва нунктум максимум на ДСТ.
Колкото гой с е придвижва надолу, толкова по-ни­
ско с е намира иредлежащата част.
Положение пи s u t u r a s a g i t a l i s и фонтанели­
т е с е определя но време на вътрешното акушер­
ско изследване. Sutura sagitalis с е намира м е ж д у
д в е т е нариетални кости и с е налпира като меко
пространство м е ж д у тях. По-широкият сагита-
лен шев с е наблюдава при недоносени плодове, а
при д о н о с е н и говори за добри конфигурационни
възможности на главата. При тесни или линсваши
с у г у р и и твърди кости конфигурационните въз­
можности са намалени, често срещано при прено-
сена бременност. При акушерския преглед трябва
да с е обърне внимание на о с о б е н о с т и т е на sutura
sagitalis и нейното положение спрямо диаметри­
те на таза. Отношениет о на sutura sagitalis спрямо
някой от диам етр ите на входа на таза определя по­
зицията на главата, а отклонението о т съответния
диаметър говори за синклетизъм.
Всяко раждане при нървескиня или многораж-
дала протича със своите особености, динамика и
много специфични фактори, които обикновено с е
отчитат и отразяват в нартограмата на наирсдва-
нето на родилния процес.
Н а р т о г р а м а т а представлява графичен израз
на процеса на раждането. Наблюдаваните параме­
три са съпоставени спрямо времето. Най-често с е
отразяват изглаждането на шийката, разкритието,
слизането на главата, положението на сутура са-
гиталис и фонтанелите. Допълнително могат д а с е
означават кога е започнала стимулацията на ро­
дилната дейност, даването на аналгетични и спа-
змолигични медикаменти, мониториране на плода
и др. Няма единство за това колко параметъра о т
раждането да с е отбелязват на нартог рамата. От­
разяването на много параметри нрави нартограма­
та трудна за попълване и съшсвременно с е губи
прегледността и бързото ориентиране в хода на
раждането. Затова всяко заведение изгражда своя
форма на партограма.
Най-често в нартограмата се отразяват: из­
глаждането на шийката в проценти, разширение­
т о на шийката в сантиметри, положението на гла­
вата в сантиметри с +/- спрямо интерспиналната
линия, положението на с у т у р и т е и фонтанелите
на главата и основна сърдечна честота на ДСТ.
О б щ о п р и е т о е. че нартограмата е съществена
част о т адекватните грижи за раждащата, макар
че няма д о с т а т ъ ч но у б е д и т е л н и нроучвания за
това. Работата с партограма изисква известно
о б у ч е н и е . Липсата на партограма с п о р е д някои
автори е част от п р и ч и н и т е за усложнения, пора­
д и ненавременно установяване на отклоненията
о т нормалния х о д на раждането. Коректно е да с е
о т б е л е ж и , че нартограмата в никакъв случай не
ни дава а б с о л ю т н о всичката информация, която
е н е о б х о д и м а за правилното и ефективно водене
на раждането.

33. РЪКОВОДЕНЕ НА РАЖДАНЕТО
А. Димитров
Преди да с е започне наблюдение или какво­
то и да е вмешателство в родилния процес тряб­
ва да сме с и г у р н и , че р а ж д а н е т о е действително
започнало и в кой период с е намира. Диагнозата
на започналото раж дане е от съществено значе­
ние за поведението на акушера. Ако е поставена
фалшива диагноза на започнало раждане, могат
да с е започнат интервенции, които са погрешни.
Пропускът да с е разбере че е започнало раждане­
т о има за последствие връщането на раждащата и
възможността за усложнения при д омашни усло­
вия. На таблица 13 е представена сравнителна ха­
рактеристика на д е й с т в и т е л н о започнало раждане
и подготвителните контракции на Бракстон Хикс
(фалшиво раждане).
Таб.чща 13. Сравнителна характеристика на контрак­
циите на р а ж д а н е т о и подготвите лните контракции
Кон 1ракции Подготви гелнн
на р а ж д а н е т о кон 1ракции
Контракциите са на Контракциите са нерегу­
регулярни интервали лярни
Интервалите постепен­ Интервалите са продъл­
но с е скъсяват жители и
Интензитетът им с е Интензитетът не се про­
меня
повишава
Дискомфортът е главно
Дискомфортът е ло­
кализиран в кръста и ниско в корема
ниско в корема
Дискомфорт ът не с е Дискомфор Iът отзвучава
премахва от седираие след седираие
Шийката се скъсява и Шийката не с е променя
дидатира
При нормален х о д на раждането не с е налага
намеса, освен о б е з б о л я в а н е според конкретния
случай и възможностите на здравното заведение.
Ръководене на раждането с е налага при отклоне­
ние в нормалния ход на B a i иналното раждане.
Изчакването на спонтанната корекция на от­
клоненията е свързано с някои рискове за майката
и плода. Прекаленото удължаване времетраенето
на раждането или незапочването му продължи­
телно време след пукнат околоплоден мехур крият
риск от инфекциозни усложнения.
Дискотабилен е въпросът кога след установя­
ване отклонение в хода на раждането д а с е запо­
чне намесата (аммиотомия, спазмолиза, стимула­
ция. обезболяване и др.). Ако с е започне веднага,
е установено увеличение честотата на ЦС. При
изчакване от 2 4 часа с с дава възможност за кон­
фигурация на главата, с л е д което напредването на
раждането става нормално. Известно забавяне на
раждането с е наблюдава при епилурално о б е з б о ­
33. Ръководене на раждането / 265
ляване на раждането. Кардиотокографското мони-
ториране на раждането е показало, че при някои
случаи плодът толерира д о б р е продължителния
родилен процес. Напоследък се оформя мнението,
че намесата в процеса на раждане трябва да запо­
чне при отклонение в състоянието на раждащата
и на плода.
Възможностите ни за намеса в хода па ражда­
нето са:
Л м ни о т о м и н
Изкуствено пукване на околоплодния мехур с
латинските имена: Amniotomia, Diruptio velamen-
torum ovi.
След достигане па почти пълно (8 - 9 cm) или
пълпо разкритие (10 cm) на шийката, целостта на
околоплодния мехур с е явява препятствие за па-
предвапе па раждането. Спонтанното или изкуст­
вено отваряне па околоплодния мехур при пълно
разкритие с е нарича навременно. Пукапето па
околоплодния мехур преди пълно разкритие или
преди започване па раждането па термин с е нари­
ча преждевременно. Ако околоплодният мехур с е
пукне преди достигане па термина на бременност­
та, това с е нарича предтерминно пукане на око­
лоплодния мехур.
Ц е л т а на изкуственото преждевременно пука-
пе па околоплодният мехур е:
• У с к о р я в а н е па р а ж д а н е т о чрез улес­
нена дилатация па шийката п слизане па главата.
Главата дразни по-силно шийката и маточните
контракции с е засилват чрез главично-цервикал-
ния рефлекс па Lindgreen Smyth;
• П о д о б р я в а е ф е к т и в н о с т т а на м а т о ч ­
н и т е к о н т р а к ц и и чрез намаляване па вътрема-
точното налягане и премахване па доскордаптпи-
те контракции;
• Н а м а л я в а н е па б о л к о в о т о у с е щ а н е и
потенциране действието па спазмо-аналгетиците;
• И н д у к ц и я на р а ж д а н е т о . Изкуствено­
то пукване па околоплодния мехур (ниска амни-
отомия) е едно ефективно средство за индукция
па раждането, о с о б е но при благоприятен церви-
калеп статус (центрирана шийка, мека, скъсена
или изгладена). Той може да предизвика маточни
контракции в 6 0 д о 9 0 % от случаите с индукция
па раждането (ИР). Предизвиканите маточни кон­
тракции имат еднаква характеристика с l e n t при
спонтанно започнало раждане. Въпреки това в па­
шата клиника амниотомията с е използва повече
като ускоряваща раждането манипулация и по-
малко като метод па индукция па раждането. Па­
т е т о поведение с е базира па следните факти: ако
с е направи амниотомия за индукция па раждането
може да се попадне па случаи, когато има лоша
266 / Част V Проблеми па вагиналното раждане
преценка на срока на бременността или пък матка­
та още не е готова за раждане. Родилната дейност
може да не бъде предизвикана дори е утеротоници
- окситоцин или простагландини. Ii такива слу­
чаи сме изправени пред случаи с ареактивна матка
и преждевременно пукнат мехур с всичките про­
изтичащи от това неблагоприятни последствия.
Техника и а амниотомията. Извършва се но два
основни начина: при директно наблюдение иа око-
лоплодния мехур, като влагалището се разтваря с
валии или със снекулум, или под ръководството
на двата пръста на едната ръка. За извършване
на манипулацията се употребяват снепиални ин­
струменти или приспособени - част от двузъбец
или и и псета.
Индикации за а.мниотомия. Изкуственото пу-
кване на околоплодния мехур винаги преследва
определена терапевтична задача, поради което
трябва да бъде строго индицирано и ла се извърш­
ва при определени условия и техника.
• Когато се достигне пълно разкритие на
шийката. Задържане целостта на мехура след пъл­
но разкритие крие риск от преждевременно от­
лепване на плацентата, като същевременно забавя
втори период на раждането.
• Плосък или задебелен околонлоден мехур,
с липсващи предни води. При това положение се
забавя дилатацията на шийката, което води д о
нарушение на маточната активност - динамична
дистокия.
• Вторична родова слабост при напреднало
разкритие. Този ефект може да се очаква при раз­
критие по-голямо от 4 - 5 cm.
• Хидрамнион, особено при акутното му
развитие.
• Ниско прикрепена плацента или марги­
нална плацента превия. При тези състояния при
пукване на мехура се премахва натогенетичният
механизъм на кървенето и същевременно главата
тамнонира плацентата и донякъде се затварят кър­
вящите съдове.
• Абрупцио илаценте.
• За ускоряване на раждането при застраша­
ващи живота на майката заболявания.
• При състояния, които налагат прекъсване
на бременността без да се отлага. Например ин­
дукция на раждането без амниотомия не може да
се смята за напълно успешна или другояче казано,
че е направено всичко за да се индуцира ражда­
нето. Тук спадат тежка нреекламнсия, преносена
бременност, диабет и др.
• Като предварителна интервенция, за да
могат да се извършат друг и интервенции: фор­
цепс, вакуум, комбинирано всрзио, мануална
екстракция на плода или като предварително ус­
ловие за някои диагностични манипулации - ди­
ректна кардиотокография или измерване на вътре-
маточното налягане.
Условията за амниотомия е необходимо да се
спазват с цел минимизиране на усложненията на
манипулацията. Амниотомията се прави при д о ­
б р е фиксирана глава, при което има разграни­
чение на предните и задните води. Когато няма
това разграничение и не е добре сформиран пръс­
тенът на съприкосновение, е възможно при изти­
чането на задните води да се увлече пъпната връв,
е последващо нейно притискане или пролабиране.
Р а з к р и т и е т о д а не е п о - м а л к о о т 4 - 5 c m , с
което сме сигурни че р а ж д а н е т о е в активната
си ф а з а , а не в латентна или дори въобще жена­
та може да не е в процес на раждане. Ири седа­
лищно предлежание преждевременно отваряне на
околоплодния мехур се прави, само когато пред-
лежанието е чисто, добре фиксирано към долния
утерипен сегмент. Когато няма предлежаща част
амниотомията благоприятства пролапс на дребни
части или пъпна връв, поради което не се прави.
Възможни у с л о ж н е н и я при ранна амниотомия
са: пролапс па пъпна връв. който се наблюдава в
0.4 % от случаите. Когато не се практикува ранна
амниотомия за индукция на раждането честотата
па пролапс на пъпна връв е в 0.16 % от случаи­
те. Самата амниотомия може да е преципитиращ
фактор на други състояния, предразполагащи
към предлежание или пролапс на пъпна връв. За
да се намали рискът от пролапс на пъпната връв
при амниотомията трябва да се прилага фунда-
леп натиск или натиск върху главата, с цел да не
се измества при извършване на амниотомията.
Друг о евентуално усложнение е разкъсване па не­
разпозната placenta praevia или vasa praevia. След
амниотомията е задължителна аускултацията на
ДСТ. за да може навреме да се доловят цитираните
по-горе усложнения. Ири силно изразен хидрам­
нион е възможно преждевременното отлепване на
плацентата поради рязкото намаление обема на
матката тя се ретрахира и плацентата се отлепва.
Ранната ниска амниотомия не е подходяща при
неблагоприятен цервикален статус, както и за ин­
дукция па бременност е недоносен плод. тъй като
води до ранна конфигурация на главата на плода и
често притискане па пъпната връв.
Стимулация иа родилната дейност.
Целта па стимулацията на родилната дейност
е да засилят и регулират маточните контракции
по време на раждане. Раждането е започнало, но
се забавя или дори спира в някой от периодите му.
Индикации за стимулация на раждането са:
• Слаба р о д и л н а д е й н о с т се наблюда­
ва когато маточните контракции са е амплитуда
под 30 mmHg, честота под 3/10 min. основен то­
нус на матката е под 8 mmHg. Най-често се дължи
на функционална недостатъчност на маточната
мускулатура и понижена продукция на ендогенен
окситоцин и простагландини. Понякога слабата
родилна дейност може да се дължи на дехидра-
тация и изчерпване на калорийните запаси на ор­
ганизма. Това се наблюдава при състояния, кога­
то се очаква всеки момент да започне раждане и

евентуално да з а в ъ р т и но оперативен път. Папи-
ентката e e ограничава от прием на храна и течно­
сти. Съществуват случаи когато само инфузията
на 5 0 0 - 1000 ml водно-солни и гликози и разтвори
повлияват благоприятно родилната дейност.
U П р о т р а х и р а н е на р а ж д а н е т о има кога­
то темпът на напредване на разкритието е под 1
cm на час за нървескини и йод 1.5 cm на час за
раждали, при неспускане на предлежащата глава
във втори период па раждането.
Задно-тилиите и писко степенните
д е ф л е к с и о н и и п р е д л е ж а и и я изискват допълни­
телна маточна активност за извършване на рота­
ция и флексия па предлежащата глава. При пред­
ните видове ротацията е на 45°, докато при задни­
те е на 75 - 90°. Недостатъчната маточна актив­
ност и липсата на съпротивление о т страна на т .
levator anii ( е н и д у р а л н о или с п и н а л н о о б е з б о л я ­
ване) допринасят за по-голяма честота на з а д н и т е
и дефлексионни предлежания при раждането.
П о я в а на н а ч а л н и б е л е з и на ф е т а л н о с т р а ­
д а н и е в активната фаза на първи период или във
1! период па раждането. Стимулация с е нрави при
всички случаи, когато с е налага б ъ р з о з а в ъ р т в а н е
на вагиналното р аж дане и при наличие на д о б р и
условия за това.
Техника. Най-често стимулацията с е извършва
с венозна капкова инфузия па O x y t o c i n - 5 VH в
банка от 5 0 0 ml 0.9 % Ser. physiologicum. Започ­
ва с е с ниски д о з и , по подобие на индукцията на
раждането, д о постигане на желания ефект. По­
качването на дозата може да стане на ио-кратък
интервал - 10 min. тъй като слабата родилна д е й ­
ност говори за ниско излъчване на собствен окси-
тоцин. Друг препарат, използван за стимулация
на маточната активност, е д е з а м и н о о к с и ю п и п ъ т .
Химически гой представлява окситоцин, па който
е премахната една аминова група, с което запазва
активността си в храносмилателния тракт. Прила­
га с е букално, откъдето може д а бъде изваден бър­
зо и ри поява на хиперактивна маточна дейност.
11реди да с е започне стимулация i a i рябва да с е
установят причините за неефективната родилна
дейност. Те могат да с е дължат па динамични при­
чини (слаби или дискордантни маточни контрак­
ции) или на механични причини (несъответствие
м е ж д у плода и родилния канал).
Условия ш стимулация и а р а ж д а н е т о . В ак­
тивната фаза на първи период е необходимо да с е
отвори околоплодният мехур, ако гой е запазен.
( лед амниотомия с е изчаква 1 2 часа за ефект о т
нея. Лко няма напредък на раждането, с е включва
окситоцинова инфузия. Ii някои случаи с е налага
стимулация па родилната д е й н о с т и в латентната
фаза па първи период при запазен околоплоден ме­
хур. В гези случаи околоплодният м е х у р с е отваря
ири достигане на условия за това.
Д р у г о важно условие е възможността за кар-
лиотоког рафско наблюдение на раждането. Mpej
ю з и метод с е следи ефектът от окситоцинова!а
33. Ръководене на раждането / 267
инфузия и състоянието на плода чрез характерис­
тиката па детските сърдечни тонове.
Аонтраиндикацип ш стимулация на раждането са:
LI Данни за пелвиофетална несъвместимост.
Понякога зад слабата родилна дейност с е крие
пелвиофетална несъвместимост. В голяма част от
тези случаи матката реагира с първична родилна
слабост, при стимулация може да се вклини глава­
та и раждането да завърши травматично по ваги­
нален или абдоминален път.
• Клинични данни за пелвиофетална ди-
сиропорция. Стимулацията на родилната дейност
в тези случаи води д о иреразтягане на матката и д о
разкъсването и. Травмите за плода са значителни.
В тези случаи раждането става чрез ЦС. Това с е
отнася о с о б е н о за матка с цикатрикс от предишно
ЦС или от други операции върху матката.
• Данни за напреднала асфиксия на плода в
началните периоди на раждането. В тези случаи
компенсаторните възможности на плода са изчер­
пани и гой не може да понесе натоварването дори
на нормалната родилна дейност.
Стимулацията не трябва да бъде твърде на­
стойчива. При липса на отчетлив ефект е необхо­
д и м о преоценка на поведението.
Спа {молта.
Целта на спазмолизата е да ускори и обезболи
раждането чрез улеснение дилагацията на маточ­
ната шийка.
Основна етиологична причина за болката по
време на раждането е изглеждането и дилагацията
на маточната шийка. Поради това всеки медика­
мент, който нрави шийката отстъпчива и ускоря­
ва нейното разкритие, се явява индиректно като
аналгетик.
Спазмоаналгетиците имат най-добър ефект
в активната фаза на първи период па раждането
- д о б р а родилна дейност, изгладена шийка и раз­
ширение поне 3 — 4 cm. Приложението им в ла­
тентната фаза на първи период може да потисне
родилната дейност.
Като сиазмоаиалегтици по време на раждането
се използват следните групи медикаменти;
Иевротропни спазмолитици. Това са лекар­
ствени вещества с подчертано холинолитично
действие. Блокират предаването от постгангли-
онерните холинергични нерви към инервира­
ните органи. Основен представител от групата
е Atropin. Прилага се най-често при спазъм па
шийката и напредпало разкрит ие. Дозата е Vi д о 1
ампула от 1 mg. мускулно или венозно. Благопри­
ятства ръчната дилатация па шийката при необхо­
димост от бързо завършване па раждането.
Седативни средства със спазмолитичен ефект.
Към тази група спадат:
Фенотиазипови производни. Проявяват
централен седативен и периферен спазмолити­
чен ефект върху шийката. Основни представи­
тели на групата са chlorpromazine (Chlorazine) и
promethazine (Anliallersine). Chlorpromazine има
268 / Част V Проблеми на вагиналното ражлане
изразено хинотензивно действие, морали блоки­
р а т а-адренорецепторен ефект, и не е подходящ
за приложение но време на раждане. Фенотиази-
новите препарати преминават бързо през плацен­
тата и могат да доведат до нарушена вариабилност
на ФСТ. Прилагат се в намалени дози (25 - 50 mg
i. m.), в комбинация е аналгетини и спазмолитици.
Антиалерзинът е подходящ за приложение при за­
почват оток на маточната шийка, тъй като има и
a m нхистаминов ефект.
Б у т и р о ф е н о н о в и п р о и з в о д н и с основен
представител droperidol. Имат централен седати-
вен ефект и периферен сназмолитичен върху ма­
точната шийка. Прилагат се при спастична шийка
и напреднало разкритие в доза I - 2 ml (2.5 - 5.0
mg). Може да се комбинират с други спазмолитици
и аналгетини. Лесно преминават през плацентата
и проявяват невролептичен ефект върху новоро­
деното - сънливост, забавени реакции и намален
мускулен тонус, но без потискане на дишането.
Б е н з о л н а з е п и нови п р о и з в о д н и - diazepam.
Потенцират ефекта на инхибиторните невротран-
смитери. Проявяват седативен, сънотворен, про-
тивогърчов и миорелаксиращ ефект. При 8 - 10
% от случаите но време на раждане може ла има
обратен ефект. Осигуряват ретро- и антероградна
амнезия, при рязко покачване на кръвната концен­
трация. Улесняват разширението на цервикалния
канал. Прилагат се в доза 5 - 10 mg i.m.
Миотропни спазмолитици. Тази група действа
избирателно върху мускулните влакна, като пре­
дизвиква тяхната релаксация. Основни предста­
вители на групата, използвани в акушерството, са
папаверинът и бусколизинът.
Основен представител на групата е Buscolysin.
В еднократна лоза от 20 - 6 0 mg i.m. или i .V., уп­
ражнява сназмолитично действие върху долния
маточен сегмент. Бусколизинът не е аналгетик.
но тъй като улеснява дилатацията на шийката той
намалява индиректно болковото дразнене. Подхо­
дящ е за сназмолиза в началото па активната фаза
на първи период на раждането. Може ла се комби­
нира с други спазмолитици и аналгетини.
Спазмоаиалгетици с централно действие
Pethidine (Lydol) - действа сназмолитично на
долния маточен сегмент и маточната шийка, оси­
гурява умерена аналгезия. Повлиява благоприят­
но общата и локалната (constrictio ring) хннертон-
на маточна активност. Началната доза е 50 - 100
mg мускулно. Продължителността на действие е
2 - 4 часа, като при нужда повторната доза е поло­
вината от първата. Преминава плацентарната ба­
риера, поради което последната еднократна доза
трябва да бъде не но-късно от 2 часа преди раж­
дането. за да не се потисне дихателният център
на новороденото. Може да се комбинира е други
спазмоаналгетици.
Комбинирани препарати.
Dolyspan. Комбиниран препарат със съдържа­
ние на аналгин, бусколизин и сназмокалм. Съче­
танието на централното аналгетично действие на
аналгина, миотропно-сназмолитичното действие
на бусколизина и М- и N-холинолитичното дейст­
вие на сназмокалма го нравят подходящ за при­
ложение в акушерството. За обезболяване на раж­
дане се прилага в доза от 1 ампула или свещичка
през 1 - 2 часа.
Към тази група спадат още Tempalgin и Alcozin.
но те се употребяват рядко по време на ражлане.
Често прилаган в практиката е спазмоаналге-
тичният коктейл от; 40 mg Buscolysin. 50 mg Lydol
и 25 mg Antiallersine, приложен мускулно.
Обезболяване.
Обезболяването на раждането е важен елемент
от ръководенето на раждането. Певро-ендокрин-
ният отговор на болката, особено в активната фаза
на първи период, може да има негативно влияние
върху хода на раждането, състоянието на ражда­
щата и плода. Покачването на нивото на катехо-
ламините влошава утеро-плацентарния кръвоток.
повишава артериалното налягане и отслабва ма­
точната активност. Хинервентилацията води д о
промяна на алкално-киселинното състояние на
майката и на плода. Невро-психичната реакция на
болката може ла направи раждащата неадекватна
и некооперативна, в резултат на което да настъпят
увреждания както за нея. така и за плода.
Когато водещият раждането установи, че бол­
ката е силна или жената има нисък праг на болково
усещане е необходимо да се започне обезболяване
на раждането. При възможност за предпочитане е
енидуралното обезболяване (виж глава Обезболя­
ване на раждането), на фона на което се нрави лес­
на дигитална дилатация на шийката. Енидурално­
то обезболяване е показано при спастична шийка
и силно болково усещане.
Активно водене на плацентарния период.
Воденето на плацентарния период става по два
начина: експектативно и активно. При експекта-
тивния начин не се нрави нищо в плацентарния
период. След раждането на плода матката се кон-
трахира поради намаления обем и е това става от­
деляне на плацентата и ципите. Това трае от 3 д о
30 min, средно за ^ min. Раждането на плацентата
става спонтанно, под влияние на маточните кон­
тракции.
Активното водене на плацентарния период
според Световната здравна организация (WHO) се
състои в следното:
1. Употреба на утеротоник до 1 min от ражда­
нето на плода. Като утеротоник се използват:
• Oxytocin - 5 до 10 1U интравенозно или
интрамускулпо. Ефективността започва до 1 min
от интравенозното приложение и до 2 - 3 min след
интрамускулното инжектиране и продължава 3
5 min. Пнтравенозната болус доза предизвиква хи-
нотония. която е пропорционална на дозата. Ме­
дикаментът действа върху гладката мускулатура
па съдовете като ги отпуска.
• Methergin - 0.2 mg i.m. Не се прилага при

хипертензивни състояния на майката и нри ени-
дурални и снинални обезболявания. Поради сил­
ното контрахиране на матката и шийката може да
затрудни ревизията на маточната кухина нри не­
обходимост.
2. Клампиране на пъпната връв б л и з о д о нери-
неума д о 30 с е к у н д и о т р а ж д а н е т о на плода, неза­
висимо дали тя пулсира или не.
3. Cord traction - Поддържане и слабо обтягане
на пъпната връв с едната ръка. а е другата натиск
върху матката над симфизата. Целта на втората
ръка е да изправи ъгъла м е ж д у шийката и тялото
на матката. Когато матката с т а н е твърда, кръгла
или пъпната връв с е у д ъ л ж и , с е започва тегленето
й. Д а не с е нрави Cord traction при недобре контра-
хирана матка.
4. Фундален масаж на матката п р е з коремната
стена веднага с л е д р а ж д а н е т о на плацентата. Д а
с е проверява тонусът на матката на всеки 15 min в
първите 2 часа от раждането.
В повечето болници в света е възприето ак­
тивното водене на илацентарния период. При него
плацентата с е ражда с р е д н о след около 3 min.
Кръвозагубата е no-малка в сравнение е експек-
тативното водене па раждането. Гова с е д ъ л ж и на
33. Ръководене на раждането / 269
по-високия маточен тонус след приложението на
утеротоника. Пак поради по-добрия маточен то­
нус при активното водене на плацентарния период
има по-малко нарушения в отделянето на плацен­
тата, по-малко мануални и инструментални реви­
зии па матката и по-рядко се налага допълнително
приложение на утеротоници.
Т р а д и ц и о н н о т о ръководене на р а ж д а н е т о
с е оспорва от някои нови концепции, б а з ир а ни
на ж е л а н и е т о на някои пациентки за ненамеса
в хода на раждането. Н а б л ю д е н и е т о на ражда­
нето с акушерски монитор е показало, че в ня­
кои случаи плодовете толерират д о б р е продъл­
жит е лния р о д и л е н процес. Това поведение на­
малява и честотата на ЦС по повод механична
д и с т о к и я . Удължаването на р а ж д а н е т о извън
приетите норми за о т д е л н и т е периоди увелича­
ва вътремагочпиге инфекции, но не увеличава
з а б о л е в а е м о с т т а на новородените. По-дългият
втори период на р а ж д а н е т о увеличава риска о т
перинеална травма с ранни и късни нарушения
на континентнпте механизми. Удължаването на
р а ж д а н е т о е и икономически н е и з г о д н о поради
а н г а ж и р а н е па квалифициран персонал и н е о б ­
х о д и м о с т т а от интензивно на б лю д е ние .
270 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
34. И Н Д У К Ц И Я И А Р А Ж Д А Н Е Т О
С Наш ар, А. Димитров
Индукцията на раждането е метод ча прог ра­
мирано ролора ф е т е н н е чрез изкуствено предиз­
викване на маточни контракции.
Отношението на авторите към индукцията на
раждането е все още нееднозначно. За сега е все­
общо известно, че индуцираното раждане е свър­
зано с повече усложнения на ЦС в сравнение със
спонтанно започналото вагинално раждане. Това
може да се дължи на недостатъчната биохимична
подготовка на миометриума за родилната дейност
или на маточната шийка за осъществяване на не­
обходимото изглаждане и разкритие. От друга
страна е установено, че перинаталната смъртност
е най-ниска при навършена 39 г.с., след което по­
степенно се увеличава. Поради това изчакването
да започне спонтанна родилна дейност след тер­
мин е свързано с увеличаващи се рискове за плода.
Честотата на използване па индукцията на
раждането в световната литература се съобщава в
много широки граници от 4.2 д о над 50 % от всич­
ки раждания. В България честотата на индуцира-
иите раждания е около 12 % от всички раждания.
Нидовс индукция пи р а ж д аи сто.
Индукцията по .медицински индикации предста­
влява прекъсване на бременността по показания от
страна на майката и/или плода, когато продължава­
нето на бременността носи опасност за тях.
Елективната индукция се извършва без нали­
чие на медицински показания, с цел планирано
родоразрешение през естествените родови пъти­
ща за осигуряване на оптимални условия и удоб­
ство на лекаря, пациента и екипа участващ в раж­
дането на пациентката. Според нас елективната
индукция може да се прилага само при доносена
бременност със зрял плод и добър pelvic score.
Индикации за индукции на р а ж д а н е т о .
В най-общ вид индикациите за медицинска ин­
дукция на раждането са състояния, които налагат
прекъсване на бременността по вагинален път. Ко­
гато има индикации за родоразрешение чрез ЦС
не се нрави индукция на раждането.
Индикациите могат да са от страна на бремен­
ната, плода или комбинирани. На практика най-
често прибягваме д о индукция на раждането по
медицински показания при следните случаи:
• Хронологично преносена бременност. Тя е
най-честата индикация за индукция на раждането
(до 70 %). Известно е, че трудно се отдиференцира
хронологичното от биологичното преносване. 11ри
последното съществува голям риск за плода от
интраутерииио фетално страдание и смърт. При
част от нреносилите бременни започва намаление
на окситоциновите рецептори и раждането не за­
почва, въпреки появата на фетално страдание. В
световен мащаб времето за започване на индукция
па раждането при хронологично удължена бре­
менност е намалено от 8 па 6 дни след термина. В
научната литература е общоприето, че най-малка
перипатална заболеваемост и смъртност се наблю­
дава при раждане след 39-а навършена седмица па
бременността, след което посочените показатели
постепенно се влошават.
• Диабет и бременност. При бременни с ди­
абет индукция па раждането се прави към 38 г.с.,
при добро състояние па плода, при добър церви-
кален статус и липса па пелвио-фетална диспро­
порция. При незряла маточна шийка е необходима
предварителна подготовка с простагландипи. Ин­
дукцията на раждането към 38 г.с. при бременни
с гестационен диабет намалява риска от макрозо-
мия на плода и раменна дистокия.
• Мъртъв плод. Индукцията па раждането
има за цел ла профилактира развитието па синд­
рома на мъртвия плод.
• Малформации на плода. Когато малфор-
мациите са несъвместими с живота.
• Rh-изоимупизация. При засегнати от Rh-
изоимунизация плодове се предпочита предтер-
минно раждане, което да даде възможност за свое­
временно обменно кръвопреливане, вместо прила­
гането па рисковата интраутеринна хемотранефу-
зия. Изборът па време за индукция на раждането
зависи от тежестта па изоимунизацията.
• Пукнат околоплоден мехур. Главният риск
при по-продължителен безводен период е разви­
тие па инфекция, която засяга както плода и него­
вите придатъци, така и майката.
• Тежка ирееклампепя, пеповлияваша се от
консервативно лечение. Към индукция на ражда­
нето се прибягва при благоприятен пелвик скор
(пад 5) и при раждали жени. При писък пелвик
скор и особено при нераждали се предпочита ро­
доразрешение чрез ЦС.
• Хипертонична болест, пеповлияваша се
от консервативна терапия.
• Сърдечпо-съдови заболявания с функцио­
нални смущения. При бременни със сърдечно-съ-
дови заболявания вагиналното раждане е най-ща-
дящо. Желателно е при тях раждането да е пла­
нирано при добра зрялост па маточната шийка, в
работно време и при наличие па екип, способен
да посрещне евентуални усложнения от страна на
сърдеч по-съдовата система.
• Интраутеринна ретардация на плода.
При пея удължаването па бременността поня­
кога води д о фетален д и с т р е с и/или интрау-
 34. Индукцея на раждането / 271

т е р и к н а с м ъ р т на п л о д а , п о р а д и п л а ц е н т а р н а Таблица 14. Бишоп скор

и н с у ф и ц и е н ц и я и / и л и п р и т и с к а н е на п ъ п н а т а
връв в с л е д с т в и е ч е с т о с ъ п ъ т с т в а щ и я о л и г о х и -
д р а м н и о н . О п р е д е л я н е в р е м е т о за и н д у к ц и я т а
на р а ж д а н е т о ц е л и д а с е и з б е г н е рискът о т з н а ­
ч и т е л н а н е з р я л о с т на п л о д а .
Q Бъбречни заболявания с прогресираща
симптоматика. Тук с е визира о б о с т р я н е на хипер­
тонията. белтъчната загуба, поява на тежка ин­
фекция или хроничен фетален д и с т р е с .
• Вътрематочна инфекция. При клиника на
вътрематочна инфекция лечението не е ефективно
и за предотвратяване на различни усложнения е
желателно прекъсване на бременността по вагина­
лен път. При наличие на разкритие повече от 3 c m
при бременност на термин с е съветва индукция
на раждането с цел профилактика на инфекцията,
тъй като околоплодният м е х у р не е надеждна за­
щита за възходяща инфекция.
• Други.
Коптраипд и ка ц и и ш индукции на раждането.
Те но същество представляват контраиндика-
ции за вагинално раждане или индикации за ЦС.
Условия ш п р о в е ж д а н е н а и н д у к ц и я т а .
За да б ъ д е успешна индукцията е н е о б х о д и м о
спазването на определени условия за нейното про­
веждане. Условията за провеждане на индукция
на раждането са:
• Д о б р о състояние на плода (липса на фета­
лен дистрес);
• Биологична зрялост на плода (оптимална
близост д о вероятния термин за раждане);
• Зрялост на маточната шийка (благоприя­
тен пелвик скор);
• В ъ з м о ж н о с т за кардиотокографско мони-
ториране на раждането;
• Условия за незабавно преминаване към
ЦС при необходимост;
• Предварително с е взема информирано съ­
гласие на бременната;
• Технически подготовката на бременната
с е планира така, че индукцията да започне в нача­
лото на работното време.
Важно условие за у с п е х а на индукцията на
раждането е зрелостта на маточната шийка, ia
„зряла" с е приема маточна шийка, когато тя е
мека, центрирана, скъсена 5 0 % и с разширение
на цервикалния канал поне 2 cm. Тази оценка на
нервикалnaiа зрялост е в значителна стенен с у ­
бективна, поради факта че е д и н и същи цервика-
лен статус с е преценява различно при вагинален
преглед о т различни лекари. В опит да се отстра­
ни субективността на тази преценка през 1964 год.
Bishop дава цифров израз на зрелостта на маточ­
ната шийка, като създава така наречения pelvic
score. В него освен основните характеристики на
маточната шийка (разширение, скъсяване, посока
и консис(енция), той включва и фактора височина
на иредлежащата част и по този начин подобрява
предикативността на метода си (табл. 14).
Оценка 0 1 2 3
Разширение
0 1- 2 3 - 4 5 - 6
на СС (cm)
Скъсяване 40- 60-
0-30 >70
на м.ш. (%) 50 70
сакра- цен­
на­
Посока на м.ш. лизи- трира­
пред
рана на
Консистенция плът­ сред­
мека
на м.ш. на на
Височина
-3 .2 -1 - 0 +1 - +2
на главата от LI
Паши проучвания са установили, че успешна
ПР може да с е очаква при пелвик скор >5. По-ни­
ският пелвик скор е свързан с по-честа неуспешна
индукция и повишена честота на ЦС.
Крайната цифрова оценка на пелвик скора не
може да с е приеме за напълно достоверна при
оценка на зрелостта на маточната шийка, ако не
с е вземе предвид, за сметка на кои показатели е
снижена или увеличена крайната стойност. Така
например е възможен висок пелвик скор (над 5)
при високия с т о е ж на главата, намаляваща обща­
та оценка с 2 или 3 пункта, а това да се дължи
на тесен таз или пелвиофетална несъвместимост,
които контраиндицират индукция на раждането.
При многораждали жени с е наблюдават измене­
ния в маточната шийка, като лацерации, разкри­
тие, скъсяване, б е з да са резултат на готовност за
родилна дейност, но които повишават значително
пелвик скора. Паши проучвания показват, че при
многораждали пелвик скорът има малка прогнос­
тична стойност за успеха на ПР.
Подготовка на м а т о ч н а т а ш и й к а преди индук­
ц и я на р а ж д а н е т о .
Подготовка на шийката на матката преди ин­
дукция с е налага когато Бишоп скорът е <4. Това
с е постига чрез приложение на простагландини и
донори на NO. като glyceryl trinitrate и isosorbide
mononitrate. Локалното приложение на NO донори
предизвиква узряване на шийката чрез активира­
не на металопротеиназата и колагенозата, които
пренареждат цервикалния колаген и основното ве­
щество. вследствие на което шийката се размеква.
Донорите на NO са по-слабо ефективни относно
узряването на шийката, в сравнение с простаглан-
дините.
Пай-добър ефект при незряла шийка има интра-
ц е р в и к а л н о г о приложение на простагландин Е 2
гел (Prepidil). Простагландините имат свойството
да предизвикват серия от биохимични промени в
маточната шийка, които намаляват плътността и
увеличават еластичността й. Доказано е, че това
се дължи на намаляване съдържанието на колаген,
повишаване на водното съдържимо и разделяне на
плътно свързаните колагенови снончета.
Поставянето на простагландиновия гел трябва
да става в болнична обстановка, където е лесно
272 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане
наблюдението на жената, маточната активност и
състоянието на ДСТ. Ефект се очаква в първите
0.5 до 2 часа.
Методи за индукция па раждането
Правени са много онити за използване на не-
медикаментозни средства за ИР чрез механично
дразнене и рефлекторно възбуждане на родовата
дейност, в опит да се намери високоефективен и
безопасен за плода и майката метод за прекъсване
на бременността. Повечето от тях имат само ис­
торическо значение. От съвременните методи най-
често се използват:
и. Окситоцинова индукция. Тя е стандарт, към
който се сравняват другите методи и е най-често
употребявана в България.
Ендогенният окситоцин се синтезира в су-
праопгичните и в паравенгрикуларните ядра на
хиноталамуса и се секретира от задния дял на
хипофизата. Той има време на полуживот 3 до 4
min, бързо се метаболизпра и разгражда от ензима
окситоциназа и се отделя чрез бъбреците. Окси-
тоцинът има основна роля за възбуждане на ма­
точните контракции и за започване на раждането.
Доказан е неговият паракринен ефект върху ендо-
метриалните рецептори за образуване и отделяне
на простагландини. Окситоцинови рецептори се
появяват в миометриума към 20 i.e. и значително
се увеличават след 30 i.e. Поради това прели 20 i.e.
миометриумът не реагира на окситоцинови препа­
рати. Окситоциновите рецептори се увеличават
значително към края на бременността. Окситоци-
иът предизвиква маточни контракции директно,
като активира калциевите капалчета и индирект­
но - чрез стимулиране синтеза на PgF,(i г PgE, в
амниона и децидуата.
Океитоцинът може да се прилага интравеноз-
но, субкутанно, интрамускулно и букално. Той
действа само върху тъкани, където има негови ре­
цептори. Ефектът му се изразява в увеличение на
честотата, продължителността и силата иа маточ­
ните контракции. Интравенозното приложение на
болус има дозово зависим ефект върху съдовата
степа, като отпуска гладката мускулатура на съ­
довете и предизвиква изразена хипотония. От
друга страна миометриумът има твърде различ­
на чувствителност към окситоцина, поради което
може да се наблюдава хинерсгимулация при вся­
ка една доза на препарата. Хиперстимулацията се
коригира е намаление на дозата или прекратяване
на инфузията е окситоцин. Друг страничен ефект
е антидиуретичният. Пнфузията с високите дози
на окситоцин (над 15 - 40 mE/min) може да пре­
дизвика водна интоксикация, поради структурно
сходство на окситоцина е антидиуретичния хор­
мон. при което се намалява отделянето на урина
от бъбрека. Задържа се вода във вътреклетъчното
пространство.
Индукцията е Oxytocin се провежда обикнове­
но сутрин на гладно, след тоалет и очистителна
клизма, като за добро предвиждане степента на
усвояване, разпределение и ефект океитоцинът
се прилага чрез венозно-капкова инфузия. Така
и ри приготвяне на стандартен разтвор от 5 VE
Oxytocin в 500 ml физиологичен разтвор или 5 %
глюкоза в 1 капка се съдържа 0.5 мЕ окситоцин.
Индукцията е Oxytocin се извършва по различ­
ни схеми, но винаги се започва с нисък начален
дебит, който се увеличава през определен ин­
тервал от време, най-често през 1 5 - 3 0 min, до
получаване на оптимална маточна активност от
3 - 4 контракции за 10 min. Изравняването на от­
делената окситоциназа и инфузирания окситоцин
настъпва за 30 min. Това би трябвало да бъде си­
гурният интервал, до който да се увеличава дозата
на окситоциновата инфузия. Това обаче удължава
общото време на индукцията, докато се постигне
оптимална родилна дейност. Проучвания са по­
казали. че увеличаване дозата на 20- и на 40-ми-
нутни интервали няма съществена разлика върху
страничните явления (хиперетимулация) или вър­
ху състоянието на плода. Поради това е прието
скоростта на инфузията да се променя на 20 min.
Производителността на маточните контракции се
преценява по промяната в цервикалния статус.
Състоянието на плода се следи непрекъснато, чрез
кардиотокографско мониториране.
Ендогенният окситоцин се отделя в циркула­
цията пулсативно, затова някои автори препоръч­
ват пулсативна окситоцинова инфузия. като за
целта инфузията е окситоцин се включва на 8 - 10
min за около 10 sec, а дебитът се увеличава средно
на 30 min. Този начин на провеждане на индукция
на раждането е Oxytocin намалява общата доза на
използването му.
Правилното дозиране на венозно-капковата
инфузия е окситоцин е в основата на предотвра­
тяване на някои странични ефекти. Най-често
срещан ефект при предозиране на окситоцина е
маточната хиперетимулация. която се изразява в
учеетяване на маточните контракции над 6 за 10
min, или удължаване на маточните контракции
над 2 min, придружени е увеличен основен мато­
чен тонус над 20 mmHg. Това състояние води до
фетална хипоксия, вследствие на нарушен утеро-
плацентарен кръвоток.
б. Дезамииооксипюцинът е аналог на оксито­
цина, пригоден за букално приложение. Той има
по-слаб вазокомпресивен ефект, по-специфично
действие върху миометриума. по-слаба токсич­
ност и по-малка чувствителност спрямо оксито-
циназата. Използва се в букални таблетки от 50
UI, като началната доза е една таблетка и на всеки
30 min се поставя нова таблетка, а остатъкът от
старата се изхвърля. Максималната доза за 24 h е
500 UI. Препаратът се дозира по-трудно, тъй като
не може да се прецени степента на резорбция и ус­
вояване, откъдето произхожда и по-високата чес­
тота на страничните му ефекти и по-ограниченото
му използване в акушерската практика.
в. Простагландини.

Те-еа описани за първи nvi през 1935 год. о т
Euler. но едва с л е д установяване на тяхната роля
и значение за започване на раждането навлизат
широко в акушерската практика и откриват е д и н
нов етан в развитието на методите за индукция па
раждането.
Простагландините представляват група съе­
динения с 20-въглеродненаситени мастни кисе­
лини. които имат с х о д е н х и м и ч е н състав, но с е
различават по функция. Ендогенно но време на
бременността т е с е образуват в ен д омет риума,
миометриума, д е ц и д у а т а , плода, плацентата и
околоплодните ципи и с е метаболизират в органи­
зма за 15 min. С и н т е т и ч н о с ъ з д а д е н и т е аналози на
простагландините са по-устойчиви на инактива-
ция. при запазена и дори по-изразена биологична
активност. В акушерската практика с е използват
следните проста!ландинови аналози: PgF, . PgE,,
PgE, и неговият аналог Misoprostol, които с е при­
лагат венозно, мускулно, вагинално и per os.
Използването на простагландините за индуци­
ране на раждането с е обуславя от факта, че те са
мощни стимулатори на маточната активност. Д о ­
казано е, че т е и н д у ц и р а т образуването на съеди­
нителни мостчета м е ж д у миометриалните клетки,
необходими за координацията и разпространени­
ето на акпионните потенциали м е ж д у мускулните
клетки на матката и така възбуждат и поддържат
маточните контракции. Този ефект на простаглан­
д и н и т е ги прави подходящи освен за и н д у ц и р а н е
на раждането и за лечение на пуерперално кръво­
течение вследствие агония на матката.
За индукция па раждането в клиничната аку­
шерска практика с е използва основно PgE, под
форма на перорални таблетки или вагинално под
форма на таблетки, гел или песар. Перорални-
те таблетки са по 0.5 mg и с е използват с начал­
на д о з а I таблета, която с е повтаря през I h, д о
получаване па задоволителна маточна активност.
Поради честите странични ефекти приложението
на този метод е по-ограничено. Вагиналните таб­
летки са по 3 m g и с е използват с начална доза I
таблета, въведена дълбоко в задния влагалищен
свод, като при недостатъчен ефект дозата може да
с е повтори след 6 д о X часа, при максимална днев­
на д о з а 2 таблети.
PgE, под форма на гел с е прилага със специа­
лен апликатор в цервикалния канал под визуален
контрол. Приложен под форма па песар. PgE, поз­
волява по-добър контрол нри евентуално възник­
ване на странични ефект и.
Освен акушерските коптраиндикации, про­
тивопоказани за индукция на раждането с
проста!ландини са и бременни с а к ш в н а тазова
инфекция, бронхиална астма, B U I инално кръвоте­
чение, глаукома, сърдечни, бъбречни или черно­
дробни заболявания.
Мри изнолзбане на простагландините за ин­
дукция на раждането трябва да с е имат предвид и
страничните ефекти от приложението им: гадене.
34. Индукцея на раждането / 273
повръщане, диария, бронхоспазъм, провокиране
на астматичен пристъп, маточна хиперстимула-
Ция. маточна руптура и дистрес на плода.
г. Апликация на балон-катетър. Трансцерви-
калната апликация па уретралеп балон-катетър
предизвика съзряване на маточната шийка чрез
механична дилатация па цервикалния капал,
с едновременно освобождаване на ендогенни
простагландипи с активиране па маточната актив­
ност. Този метод предизвиква постепенно поява
па маточна активност, не с е наблюдава хиперстп-
мулация и е технически лесно изпълним. Неудоб­
ствата са му възможност за възходяща инфекция и
травмиране на маточната шийка.
При механичните методи за индукция на ро­
дилна дейност първо се повлиява цервикалният
статус и след това па основата па локално предиз­
виканите изменения при някои случаи може да с е
появи спонтанна маточната активност. Механич­
ните методи за индукция имат по-добре изразен
ефект върху дилатацпята па шийката, отколкото
медикаментозните средства. Този метод се използ­
ва при индукция па раждането във второто или
третото тримесечие, при случаи с изключително
неблагоприятен цервикален статус, пеповлияващ
с е от прилагането па простагландипи.
Техническото изпълнение с е състои в трап-
сцервикално въвеждане па уретралеп балон-кате­
тър, който с е раздува с 30 д о 75 ml физиологичеп
разтвор. Катетърът с е свързва през скрипец с те­
жест от 5 0 0 g. Ако балопчето е много раздуто и
при теглене не може да с е образува конус, се на­
малява обемът му д о необходимото. Съществува и
специално създаден катетър па Атад. Той се със­
тои от д в е балон чета. При поставянето трансцер-
викално единият балон е над цервикалния капал,
а другият прел канала. При раздуването им с е
дилатира шийката и с е освобождават ендогенни
простагландипи.
Този метод за индукция па раждането пай-
често с е съчетава с венозно-капкова инфузия с
Oxytocin. Оксигоппповата индукция се започва
заедно с поставянето па балон-катетър при слу­
чаи с мъртъв плод. Когато плодът е жив и педо-
носен, индукцията се започва с балон-катетър и
след изпадането му с е продължава индукцията
с окситоцин. Узряването па шийката и начално­
т о преодоляване па неблагоприятния цервикален
статус става за сметка па механичната сила, б е з
контракции, при което плодът страда по-малко и
за по-кратко време.
д. Дигитално отлепване на долния полюс на
околоплодния мехур, наречено в чуждата литера­
тура Stripping membranes. Тази манипулация още
е известна под името Hamilton и е честа практика
в акушерството, въпреки че съществуват малко
съобщения, които доказват нейната ефективност.
Целта па гази манипулация е да възбуди маточ­
ни контракции. Биохимичният механизъм се състои
в следното: при отлепване на долния полюс се нару-
274 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
шава известна част от децидуата и от самите околон-
лодни цини, ири което започва локално производство
на Фосфолипаза А , и на PgF, . Като самостоятелен
метод отлепването на долният полюс на околоплод-
пия мехур по Hamilton има по-слаба ефективност и
дълъг латентен период, но е полезно допълнение към
индукцията на раждането, особено след 40 г.с.
Индикациите за тази манипулация са: индук­
цията на раждането, ускоряване узряването на
шийката п съответно п од обрен ие па цервикал-
пия статус, ускоряване на раждането в латентната
фаза или в първи период на раждането. В някои
проучвания с е установява, че при отлепване на
долния полюс на мехура на термин с е намалява
броят на преносените бременности.
Усложненията на манипулацията могат да бъ­
дат: отлепване па долния полюс на плацентата, с
последващо кървене при неразпозната плацента
превия или ниско прикрепена плацента, евенту­
ални инфекции, възможност за преждевременно
пукване па околоплодния мехур с евентуалните
неблагоприятни последствия.
 35. Наблюдение състоянието на плода по време на раждането / 275
35. Н А Б Л Ю Д Е Н И Е СЪСТОЯНИЕТО
НА ПЛОДА НО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕТО
А. Николов
Наблюдението състоянието на плода по време
на раждането се извършва с: акушерска аускулта-
ция, кардиотокографско наблюдение, микрокръвен
анализ на фетална кръв и феталпа пулсоксиметрия.
35.1. Аускултация на дстски­
те сърдечни тонове (акушерска
аускултация)
Акушерската аускултация има важно диагнос­
тично значение в ежедневната акушерска практи­
ка. Без нея съвременното ак у ш ер ст в о е немисли­
мо. Акушерската аускултация дава възможност
през втората половина на бременността да се ус­
танови има ли бременност, ж и в ли е плодът, до го­
л я м а степен да се реши въпросът за положението
и предлежанието на плода, да се диагностицира
многоплодна бременност, да се установи евенту­
ална интраутеринна или интрапартална заплаха
за плода.
Характеристика иа д е т с к и т е сърдечни тонове.
Детските сърдечни топове (ДСТ) са двойни то­
нове, като силата па двата тона е почти еднаква, а
паузата между първи и втори тон е малко по-къ­
са от тази между втори и следващия първи тон.
Това определя и спецификата па детския сърдечен
ритъм. Характерна е и високата честота на ДСТ,
която нормално варира м е ж д у 120 и 160 удара в
минута, като към т е р м и н а е около 135 - 145 удара
в минута. ДС Т започват и завършват отчетливо,
имат определена сила и никога не са синхронни
с майчиния пулс. Нормално липсват прибавени
шумове. При благоприятни условия (тънка корем­
на стена, малко околоплодна течност) ДС 1 могат
да бъдат доловени аускул гагорпо още около в 20
г.с., отначало като единични, а впоследствие като
двойни тонове. Със сигурност т е се аускул гираг
след 22 - 24 г.с. па бременността.
Детските сърдечни тонове се аускултират най-
добре от тази страна на плода, която е разположена
най-близко до предната коремна стена па майка­
та. При флексионно положение това е страната на
гърба па плода, а при дефлексионните - страната
на гърлите. Независимо o i положението па плода,
ДСТ могат да се чуят па различни места от повърх­
ността на махката, респективно па предна коремна
стена на бременната, но винаги съществува един
пункт на най-ясното детско сърцебиене (punctum
maximum), различен в зависимост от положениею
и предлежанието на плода. Така при тилно предле-
жание 1 позиция преден вид ДСТ се чуват най-ясно
наляво от средиппата линия и по средата на лини­
ята, която съединява пъпа със spina iliaca anterior
superior, а прп заден вид - малко по-латерално от
този пункт. Нрп тилно предлежание 1 позиция
преден и заден вид ДСТ се чуват па аналогичните
пунктове надясно от срединната линия.
Нрп дефлексионните нредлежания (теменно,
челно и лицево), когато плодът е в 1 позиция, най-
ясният пункт на детското сърцебиене се намира
вдясно о т срединната линия под пивото на пъпа,
приблизително на границата между втората и
третата третина на линията, свързваща пъпа със
spina iliaca. Нрп задните видове аускултацията се
осъществява малко по-близо до срединната линия
и малко по-писко. Нрп 1 позиция па дефлексион­
ните нредлежания мястото на най-ясното детско
сърцебиене се намира в аналогичните на 1 позиция
пунктове, но наляво от срединната линия.
Нрп седалищните нредлежания пунктът на
най-ясното детско сърцебиене е пад пивото па
пъпа, прп първа позиция преден вид вляво, нри-
близително по средата на линията, която съединя­
ва пъпа с върха на XII плаващо ребро, а при П-ра
позиция в аналогичен пункт, по надясно от сре­
дината линия.
Нрп напречните положения на плода ДСТ се
чуват най-ясно в кръг около пъпа. Но време на
раждането съответно на степента на спускането
па главичката в празнината на таза се премества
п пунктът на най-ясното детско сърцебиене. Той
постепенно слиза надолу и към linea alba, така че
малко преди завършване па раждането се намира
непосредствено над симфизата.
Нрп задните видове па позициите могат да се
установят 2 места с ясно детско сърцебиене. Ако
обаче се слушат тоновете па линията, свързваща
двата пункта, ще се установи, че от единия към
друг ия силата им все пак намалява. Нрп двуплод-
на бременност също има 2 места с ясно детско сър­
цебиене, но по линията, която ги свързва, същест­
вува глуха зона — тук се забелязва и разлика във
фреквентността на тоновете.
Д р у г и ауску. /татории находки в областта иа
бременната матка.
В областта на матката през втората половина
па бременността нерядко се чуват тонове и шумо­
ве. които при прибързана аускултация и неправил­
но тълкуване могат погрешно да бъдат преценени
като детски сърдечни тонове. Това са:
а. С ъ р д е ч н и т о н о в е на м а й к а т а . Провеждат
276 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане
се от коремната част на аортата. Те са ритмични и
синхронни с нулса на майката.
б. Ш у м о в е п р и в р о д е н с ъ р д е ч е н н о р о к на
п л о д а и п р и т и с к а н е на н ъ н н а т а в р ъ в . Те са
ритмични и синхронни е детското сърцебиене.
Вродените сърдечни порони са редки, но притис­
канията на пъпната връв са твърде чести.
в. Ш у м о в е о т м а т о ч н и т е с ъ д о в е . Чуват се
около кантовете на матката и са синхронни с май­
чиния пулс. Не са патологичен симптом.
г. А р и т м и ч н и . н е п о с т о я н н и ш у м о в е . Дъл­
жат се най-често на д в и ж е н и я т а па плода или на
чревната перисталтика на майката.
Техника на акушерската аускултация.
Бременната е легнала но гръб, с о т к р и т корем
и опънати крака, най-добре върху твърда кушетка.
Нзследвашият сяда удобно встрани на бременна­
та. Акушерската аускултация се извършва с аку­
шерска с л у ш а л к а (стетоскоп) (фиг. 156).
Аускултацията се извършва но нравило след
акушерска палпация, т.е. след като е установено
ноложението на плода, а с това и теоретичното
мястото на най-ясното детско сърцебиене. С една­
та си ръка изследващият приближава матката към
тази част на коремната стена, от която ще започне
аускултация га. С другата ръка поставя слушалка­
та върху иреднолагаемия пункт на най-ясно детско
сърцебиене, но така че да лежи перпендикулярно
на площта, върху която е поставена. Едва сега, без
да променя положението на слушалката изследва­
щия! поставя ухото си върху стстоскопа, така че да
е добре ориентирано към просвета му и да не пре­
дизвиква отразяване от коремната стена или ухото.
При пълна тишина, когато долови детските тонове
изследващият пуска слушалката, която остава да
се крепи само от главата му, а освободената ръка
намира пулса на майката и се старае да сравни не­
говия ритъм с този на тоновете, които аускултира.
Това обаче не е достатъчно. Със стстоскопа трябва
да се обходи цялата коремна стена, за да се открие
истинският пункт, е най-ясното детско сърцебиене.
Едва сега е часовник в ръка със секундарник тряб­
ва да се изброят детските тонове. ДСТ трябва да се
броят за цяла минута. Практиката да се броят тоно­
вете за 15 секунди и полученият брой да се умно­
жава но 4, за да се получи минутната фреквентност,
е неприемлива, защото неопитният лесно може да
допусне грешка, която се учетворява и това много
често е твърде опасно.
//// терм uтен тна акушерска аускулта чии.
Това е основен метод за оценка феталното със­
тояние по време на раждане в съвременната ро­
дил на зала. Проследява се сърдечната дейност на
плода чрез аускултация с акушерски стетоскоп, с
фетален аускултаторен доплеров апарат или е кар-
диотокограф.
Детските сърдечни тонове при раждащите жени
се чуват най-добре през средата на паузите между
маточните контракции. Понякога е възможно по
време на контракциите или непосредствено след
тях т е да са неясни и леко забавени. При нормално
състояние на плода т е се възстановяват напълно в
паузите между маточните контракции.
Прието е проследяването на ДСТ да започва по
време на контракция и да продължава поне 30 sec
след приключването й. При нормално протичащо
раждане се препоръчва аускултацията на ДСТ да
се провежда на всеки 30 min ирез първи период на
раждането и на 15 min през втория период. При ри­
сково раждане е необходимо аускултацията да бъде
съответно през 15 min за първия период и след все­
ки напън през втория период на раждането.
При интермитентната аускултация като обез­
покоителни се приемат следните находки: покач­
ване иа ОСЧ на плода над 160 удара/min без обяс­
нима причина (недоносеност, медикаментозна та-
хикардия, фебрилитет на раждащата), спадане на
ОСЧ на плода под 100 удара/min или спадане на
Д С Т след маточна контракция под 100 удара/min
за 30 или повече секунди. Установяването на тези
находки изисква аускултиране през 3 - 5 min и ако
Д С Т не се възстановят след коригиране положени­
ето на раждащата се налага използване на допъл­
нителни методи за проследяване състоянието на
плода или промяна в акушерското поведение.
35.2. Кардиотокографско монн-
ториране
Чрез кардиотокографското мониториране во­
д е щ и я т раждането получава възможност да на­
блюдава продължително време симултантно сър­
дечната дейност на плода и параметрите на родо­
вата дейност на жената. Определят се основната
сърдечна честота (ОСЧ) на плода, нейната вариа-
билност, реактивност и периодичните промени на
детските сърдечни тонове, настъпващи във връзка
с маточните контракции.
Техники на кардиотокографско мониториране.
• Външна техника Това е рутинно използ­
ваната техника в съвременната родилна зала.
 35. Наолюдсние състоянието на плода но време на раждането / 277
прилвжима и през първи, и през втори период на
раждането, независимо от това дали е пукнат или
не околоплодният мехур (виж глава Наблюдение
състоянието на плода през бременността).
• Вътрешна техника. Кардиотокограф с
фетален спирален скалпелектрод за проследява­
не сърдечната дейност иа плода, поставен върху
нредлежатата глава. Вътрематочен катетър за
определяне интраутеринното налягане и реги­
стриране на маточните контракции, поставен
траисцервикалио и разположен над нредлежатата
част на плода. Понастоящем се използва ог рани­
чено при рискови раждания, предимно свързани
и с научни проучвания. Приложим през първи и
втори период на раждането, но само при пукнат
околоплоден мехур.
Отчитаните параметри на сърдечната дейност
на плода и клиничната им интерпретация са из­
ложени в раздела „Мониториране на плода през
време на бременност".
Причини ia о т к л о н е н и я на Д С Т от основната
сърдечна честота.
Възможните причини за фетална т а х и к а р д и я
може да произтичат и от страпа па майката, и от
страна на плода. От страна на майката това са: фе-
брилитет на раждащата, медикапия на раждащата
(бета миметици, атропин) или приемане на стиму­
ланти. От страна иа плода са; анемия, тахиарит-
мия (сърдечни аномалии) или начална асфиксия
иа плода. Възможни причини за феталпа б р а д и -
кардия от страна на майката са: някои придру­
жаващи бременността заболявания (лунус, нали­
чие на анти- SSA/SSB антитела), медикаментозно
повлияване (бета-блокери), а от страна на плода
са: наличие на сърдечен блок (сърдечни аномалии,
нарушения в проводимостта па феталното сърце)
или тежка асфиксия.
По време иа раждане от особено значение е
влиянието на маточните контракции върху сър­
дечната дейност на плода. Основна причина за
тяхното повлияване е увеличеното вътрематочно
налягане, причиняващо компресия върху главата
иа плода, плацентата и пъпната връв. Промените
на ДСТ, които продължават по-малко от две ми­
нути, се означават с термина периодични промени.
Фмл /57. Ранни деце /ерации
Най-често те настъпват в резултат на маточните
контракции.
Периодични промени на детските сърдечни то­
нове (акцелерации и децелерации):
А к ц е л е р а ц и и т е са покачване на ДСТ с 15 и
повече удара в минута от ОСЧ. с продължител­
ност от 15 секунди до 120 секунди.
• Акцелерации 1 тип - появяват се в пери­
ода между маточните контракции. Най-често са
резултат от движения па плода и говорят за добра
фетална реактивност.
• Акцелерации II тип - появяват се по вре­
ме на маточните контракции. Резултат са от меха­
ничното въздействие па контракциите, които пре­
дизвикват възбуда на симпатикуса па плода. Не се
приемат като симптом за увреда на плода.
• Акцелерации 111 тип - появяват се в на­
чалото или в края иа променливите и по-рядко на
късните децелерации, като "рамена па децелераци-
ята". Счита се. че са резултат от нарушение на рав­
новесието в системата вагус-симпатикус. Приемат
се като симптом на начално увреждане на плода.
Децелерацииге са спадане на ДСТ с 15 и по-вече
удара в минута от ОСЧ. с продължителност от 15
до 120 секунди. Децелерациите биват:
• „Ранни децелерации". Формата им наподо­
бява формата на маточната контракция, на която
се явява "огледален образ". Началото им съвпада
с началото на контракцията. Продължителността
им е около 60 sec. ДСТ но принцип не спадат под
60 удара/min (Фиг. 157).
Дължат се па рефлекторна възбуда на мозъч­
ните ядра на п.vagus при повишаване на вътре-
черенното налягане. Поради това децелерациите
не слизат под 60 уд./min. Наблюдават се в хода
на напредване на раждането и особено в края на
периода на разширението, когато главата на пло­
да се притиска силно към костния таз на родил­
ката. Ранните децелерации не се повлияват от
даването на кислород на бременната. Те могат да
се намалят или дори да изчезнат от прилагането
на атропин (поради блокиране на n. vagus). Счи­
та се, че ранните децелерации не представляват
опасност, тъй като не са свързани с нарушения
в а л к а л н о - к и с е л и н н о т о равновесие на плода.
Не изискват специално терапевтич­
но поведение, когато ис продължават
дълго, но продължителното наличие
на ранни децелерации може да дове­
де до засягане състоянието на плода,
тъй като по време на децелерацията
се влошава циркулацията на плода.
• "Късни децелерации". На­
чалото им започва след началото на
маточните контракции и ДСТ се въз­
становяват до нормалната си честота
след завършването на контракцията.
За разлика от ранните децелерации
максималното намаляване на ОС Ч е
след върха на контракцията. Възста-
278 / Част V Проблеми на вагиналното раждане

новяването на ОСЧ става но-бавно

в сравнение с ранните децелерации.
Продължителността им може да е д о
9 0 sec. При силно изразени късни д е ­
целерации Д С Т могат да спадат и п о д
6 0 удара/min (Фиг. 158).
Късните децелерации могат да са
на фона на нормална честота на ДСТ.
тахикардия или браликарлия. С тече­
ние на времето с е получава пониже­
ние на вариабилността на Д С Т и на­
маление на реактивността на плода.
Свързани са с нарушение на алкал­
но-киселинното състояние на плода. Фиг. I5S. Късни децелерации
Дължат с е на утеро-нлацен гарна не­
достатъчност. водеща д о намален ф е -
то-нлацен гарен о б м е н , с последващо
развитие на хипоксия.
Най-честите клинични състояния,
предизвикващи утсро-нлацен гарна
недостатъчност, са: прееклампсия
или хипертония на бременната, хи-
нотония. б е л о д р о б н а недостатъчност
или д р у г и състояния, намаляващи
майчината оксигенация, хинерактив-
на или хипертонна родова д е й н о с т ,
а б р у п ц и о на плацентата, плацента с
инфаркти и калцификати нри прено-
сена бременност, т ю т ю н о п у ш е н е или Фиг. /59. Променливи децелерации
наркомании.
Т е р а п е в т и ч н о п о в е д е н и е : Про­
мяната в положението на бременната и подаване­ говори, че има о п а с н о с т за з а с т р а ш е н о с т или у в -
т о на кислород с маска може д а има благоприятен реда на нлода.
ефект. Коригира с е хипертонията или хипотония- Терапевтично поведение: Промяна положението
та при наличието на такива. Децелерации ге не с е на бременната с цел облекчаване налягането върху
повлияват от прилагане на атропин. При персис- пъпната връв. Прп персистиране на децелерациите и
гиране на децелерации i е и нри възможност с е взе­ при възможност се взема кръв от нредлежащата част
ма кръв от нредлежащата част на плода за изслед­ на плода за изследване па АКС и pH. Родоразреше­
ване на АКС и рП. Родоразрешение - с ъ о б р а з н о ние - съобразно акушерската ситуация.
акушерската ситуация. • "Смесени децелерации". Най-често това
• "Променливи децелерации". Биват различ­ са комбинации па променливи с късни децелера­
ни но форма, като началото и краят на децелера- ции. Дължат с е на притискане на пъпната връв.
ция га нямат определени взаимоотношения към ма­ при което във времето настъпва изчерпване на
точните контракции - "променливи дeцeлepaции , , . компенсаторните възможности па плода, с разви­
Ii началото и краят на децелерацията има кратко­ тие на хипоксия. Те са белег за фетално страдание.
трайно ускоряване на ДСТ - „рамена на децелера­ Терапевтичното поведение се свежда д о промя­
цията". Те са най-честият тин децелерации в хода на на положението на бременната, с цел облекчаване
раждането. Представляват рефлекторно намаление налягането върху пъпната връв и при възможност
на ОСЧ, в резултат на притискане на пъпната връв. вземане на кръв от нредлежащата част па плода за
ДСТ най-често спадат под 100 удара/min. Продъл­ изследване на АКС и рП. Необходимо е бързо родо-
жителността е различна, от няколко секунди д о 1 разрешепие съобразно акушерската ситуация.
- 2 min (Фиг. 159).
Основната с ъ р д е ч н а ч е с т о т а , вари абил ност т а
на Д С Т и р е а к т и в н о с т т а на плода са н о р м а л н и ,
но с т е ч е н и е на в р е м е т о нри п е р с и с т и р а н е на
35.3. Микрокръвен анализ на
д е ц е л е р а ц и и т е с е понижават. По нравило не са феталната кръв
свързани с н а р у ш е н и е на а л к а л н о - к и с е л и н н о т о
с ъ с т о я н и е на плода, но при н е р с и с т и р а н е т о им Методът е въведен от Saling през 1962 год. и
( с и с т е м н и д е ц е л е р а ц и и ) и нри т е ж к и т е им ф о р ­ представлява изследване па капилярна фетална
ми с е развива а ц и д о з а на нлода. Н а л и ч и е т о им кръв. взета о т нредлежащата част на плода. Той
 35. Наблюдение състоянието на плода по време на раждането / 279

се нрйлага при наличие на данни за фетално стра­

ши повторно. Понякога е технически трудно из­
дание, установени при проследяване сърдечната пълнимо. Не може да се прилага при наличие на
д е й н о с т па плода. Това са нарушения на ОСЧ. на­ I енитална инфекция и на маточно кръвотечение.
малена реактивност и вариабилност, и най-вече
при наличие на късни, променливи или смесен и
децелерации.
Изследвани и отчитани параметри иа ф е т а л - 35.4. Фетална пулс-оксиметрия
ната кръв:
А. Газов анализ. При изследване на газовия Феталната пулс-оксиметрия е метод за продъл­
анализ с е отчитат парциалното налягане па кис­ жително неинвазивно мониториране на кислород­
лорода, на въглеродния двуокис и сатурацията па ната сатурация на плода, симултантно с нулсовата
кислорода. Тъй като п о л у ч е н и т е данни са за капи­ му честота в хода на родовия процес, с цел про­
лярна, а не за артериална кръв, те нямат реална следяване феталното състояние и установяване
практическа стойност. първите белези на хипоксия, респективно застра-
шеност на плода.
Б. Алкално-киселинно състояние (АКС). Отчи­
тат с е б у ф е р н и т е бази. излишъкът о т бази (бей-
Параметрите на плода, които се отчитат, са:
• артериалната кислородна сатурация
зикс ексцеса - БЕ) и pH. О т АКС най-голямо кли­
SpO, (насищане);
нично значение имат с т о й н о с т и т е па pH, тъй като
• нулсовата честота на плода (ДСТ).
те изразяват крайния резултат о т протичащите по
От физиологията е известно, че адекватността
патологичен път метаболитни процеси вследствие
па клетъчната и тъканната оксигенация предста­
иа задълбочаващата с е хипоксия.
влява баланс между нуждите от кислород и кисло­
От физиологията е известно, че за получава­
родното доставяне. Хипоксия се получава, когато
не на енергия изпадналият в хипоксия плод пре­
кислородните изисквания са по-големи от артери­
минава от а е р о б е н към анаеробен метаболизъм,
алното кислородно снабдяване. Спадането на арте­
което предизвиква увеличена л а к т а т а продук­
риалното кислородно насищане предизвиква пре­
ция (образуване на млечна киселина НХО,, с
минаване към анаеробен клетъчен метаболизъм, с
повишение на П ). Повишеното количество на Н
носледващо повишаване на продукцията на млечна
намалява б у ф е р н и т е бази. намалява BE и води д о
киселина и промяна във феталното pH и феталния
развитие на метаболитна апидоза. Метаболитната
BE. Плодът развива метаболитна ацидоза, която на­
ацидоза с е характеризира с повишение иа 1Г и на­
малява кислородния афинитет на феталния хемо­
маление на pH на кръвта.
глобин, причинявайки по-нататъшно намаление на
За те х нич еското извършване е необход имо раз­
кислородното насищане във феталната кръв.
критие на цервикалния канал пад 3 - 4 сантиме­
Очевидно е, че феталната пулс-оксиметрия като
тра и пукнат околоплоден мехур. Предлежащата
метод за проследяване развитието на хипоксия
част трябва да е д о б р е прилег пала или ангажирана предоставя възможност за установяване застраше-
към входа па малкия таз. Прави с е малък разрез на ността на плода в по-ранен етап, в сравнение с ме-
кожата на плода, взема с е кръв в хепарииизирана Iодите, установяващи последиците от развилата с е
микропипета. Кръвните проби с е изследват със фетална хипоксия (кардиотокографски и АКС).
специална a n a p a i y p a за извършване па кръвно-га- Технически феталната пулс-оксиметрия с е
зов анализ и определяне на АКС. извършва с апаратура, състояща се от: фетален
За точна и у д о б н а за практиката клинична ин­ нулс-оксиметър, фетални кислородни сензори и
терпретация с т о й н о с т и т е на феталното рП с е раз­ термален принтер (Фиг. 160). Кислородният сен­
пределя! в с л е д н и т е i руни: зор може да бъде поставен при пукнат околопло­
• при стойности на рП над 7.25 плодът е в ден мехур и разкритие на цервикалния канал от 4
д о б р о състояние; или повече сантиметра.
• с тойности на рП м е ж д у 7.20 и 7.25 са гра­
нични и говорят за евентуално застрашено със­
тояние на плода, при което е н е о б х о д и м о пробата
да с е повтори в рамките па 15 - 3 0 min;
• при стойности на рП под 7.20 плодът е за­
страшен. Н е о б х о д и м о е б ъ р з о завършване на раж­
дането с ъобразно акушерската ситуация и налич­
ните възможности за това.
Предимствата па метода са, че предоставя въз­
Фиг. 160. Фетален пулс-окси.метьр с фетален кисло­
можност за изследване на кръвни проби в з е т
директно от плода. Недостатъците са свързани с
роден сензор
юва, че той е о т н о с и т е л н о ипвазивеп по отноше­
Сензорът с е апликира между главата на плода
ние на плода. Дава данни за състоянието на плода
и маточната стена по вагинален път (Фиг. 161). От­
в момента па вземане на пробата. При необходи­
читат с е артериалната кислородна сатурация на
мост от проследяване е н еобход и мо да с е извър­
2 8 0 / Част V Проблеми на ваг иналното раждане

плода (SpO,) и честотата на пулса на плода. Си- Клинична интерпретация на стойностите на

мултантно с е регистрират и Д С Т с помощта па S p ü , па плода:
кардиотокография. • кислородна сатурация пад 4 0 % определя
нормооксично състояние па плода - той е в д о б р о
състояние и пе е застрашен;
• кислородна сатурация м е ж д у 30 и 4 0 %
говори $а гранично състояние, при което е необ­
х о д и м о продължаване па шмервапията;
• кислородна сатурация под 30 % определя,
че плодът е в състояние па хипоксия и е необходи­
мо бързо родоразрешение.
Предимствата па феталната пулс-оксиметрия
са свързани с това. че той е точен в реално време
метод за проследяване феталната кислородна сату­
рация по време па раждането, неинвазивен по отно-
шение на плода и безопасен за майката. Изследвай­
ки артериалното кислородно насищане на плода и
установявайки реалното развитие на хипоксия, той
допълва карлиотокографското мопиторираие. като
отхвърля фалшиво-положителпите резултати по
отношение наличието па фетално страдание. Не са
установени неблагоприятни странични ефекти за
плода или бременната. Същевременно с това той
изисква специализирана апаратура, съответната
квалификация и опит на извършващите изследва­
нето. Необходимо е непрекъснатото присъствие на
сензор водещия раждането медицински персонал.

36. А Н Т Е - И И Н Т Р А Н А Т А Л Н А
АСФНКСНЯ НА НЛОДА.
А. Димитров
Определение.
Асфиксията е състояние, което заплашва здра­
вето и живота на плода и или новороденото в ре­
зултат на настъпили промени в газообмена, мета­
болизма. нервната и сърдечно-съдовата системи.
До това състояние може да се достигне поради
различни вредни покои и патогенетични меха­
низми. но в крайна сметка се стига до състояние,
което е подобно на това на шока при възрастните.
Както шоковото състояние, така и асфиксията на
фетуса и плода не са напълно изяснени и затова
съществуват различни терминологии.
Наименованието а с ф и к с и я е най-старото и оз­
начава в превод - л и п с а на пулс. В действителност
пиркулацията страда, но загубата на сърдечната
дейност е последното, което настъпва. Ф е т а л п а ­
та х и п о к с и я е важен биохимичен фактор, който
променя нормалната посока на метаболизма, но
хипоксията fie винаги върви успоредно със състоя­
нието на застрашеност на плода. Същото може да
се каже и за опита да се говори за ацидоза, вмес­
то за асфиксия. А пи д о з а т а е съществен белег на
промените във вътрешната среда на организма и
е интимно свързана с клетъчния обмен. Действи­
телно а пи дозата най-точно отразява състоянието
на плода и новороденото, но тя не отразява състоя­
нието па ЦНС и циркулацията, а и при някои ос­
три състояния на асфиксия няма време да се раз­
вие изразена ацидоза. В последните години доби
популярност терминът „ ф е т а л е н д и с т р е с " , кое­
то в превод означава беда, страдание. Терминът
дистрес има повече клиничен облик и не ангажира
е точна етиологична и патогепетична диагноза. В
литературата съществува и терминът стрес, при
който плодът компенсира неблагоприятната нокса
и когато вече не може да компенсира се определя
като дистрес. Термините асфиксия и дистрес мо­
гат да бъдат прилагани както за фетуса, така и за
новороденото, а известно е, че асфиксията преди
и по време на раждането се проявява е асфиксия и
след раждането или обратното.
Честотата па асфиксията на новороденото е
трудно да се установи, поради различните крите­
рии за поставяне диагнозата асфиксия. Ако като
диаг поетични критерии се приемат състоянието на
АКС и ниският Апгар скор, то честотата е 12.7 %.
Етиологичните причини за фетален дистрес
могат да се класифицират в четири основни каге-
гории:
а. утероилацентарна ииеуфиииеиция (иреноее-
ност, преекламнсия, диабет и др );
36. Анте- и интранатална асфиксия на плода / 281
б. патология на пъпната връв (притискане, за­
тягане, пролапс и др.);
в. фетални усложнения (сепсис, кръвотечения,
изоимунизация и др.);
г. ятрогенни причини (токсични медикаменти,
хиперетимулация на матката и др.).
П а т о ф и б и о л о г и ч н и п р о м е н и във фетуса п р и
асфиксия
Един от най-важните патофизиологични меха­
низми е хипоксията. Намаленото количество на
кислород към тъканите на плода може да се дължи
на намалено насищане на майката (заболяване на
дихателната система) и кислороден подвоз (анемия
и сърдечно-съдови заболявания), намалено преми­
наване през плацентата (преносеност, токсикози,
маточен хииертонус).нарушена циркулация през
пъпната връв (притискане, възел, пролапс), ане­
мия на плода (изоимунизация), циркулаторни на­
рушения в плода (пороци, депресия на сърдечно­
съдовата система), намалено тъкано усвояване от
страна на плода (инфекция, медикаментозни вли­
яния). намален афинитет на феталния хемоглобин
към кислорода (ацидоза, която измества кислород­
ната дисоциационна крива наляво).
Нормално плодът се нуждае от 5 - 1 0 ml/kg/min
кислород за своето нормално развитие и нараства­
не. Намалението на кислорода може да настъпи
остро, нодостро и хронично (преекламнсия). Кис­
лородът е необходим за разграждане на глюкозата,
при което се освобождава енергия. Разграждането
па глюкозата до млечна киселина не се нуждае от
кислород, а става по анаеробен начин, при кое­
то се освобождава 30 % от енергията. Останала­
та част от енергията се освобождава в цикъла на
Кребе, за функционирането на който е необходим
кислород. Оттук се вижда, че анаеробният иът иа
добиване иа енергия е неефикасен, бързо изчерп­
ва глюкозата и енергетичните запаси на плода, а
друго важно последствие е натрупването на кисе­
ли метаболитни продукти, водещи до ацидоза от
метаболитен тип. От един mol глюкоза при ана­
еробен метаболизъм се получават 2 mol млечна
киселина и 2 mol Н-катиони. При натрупването на
голямо количество млечна киселина започва ней­
ното дисоцииране на И и НСО, , е което се поя­
вява и дихателна компонента в разстройството на
алкално-киселинното равновесие.
А л к а л н о - к и с е л и н н о т о равновесие в плода
може да се наруши и при промяна парциалното
налягане на СО,. Хииеркапнията е по-рядко нача­
ло на нарушенията или самостоятелна причина, в
282 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане
сравнение с хипоксията, понеже СО, има 20 пъти
по-голям днфузионен капацитет от кислорода.
Хиперкапнията в плода настъпва при блокиране
изнасянето на СО,, което пък настъпва при блоки­
ране на; а/ трансплацентарпия газообмен (отлеп­
ване на плацентата), б/ циркулацията в пъпната
връв (възел), или в/ майчина хиперкапния (статус
астматикус). Х и п е р к а п н и я т а води до образуване
на Н-катиони и бикарбонатни апиони, при което
се увеличават водородните катиони и настъпва
респираторна ацидоза. Обикновено хиперкапния­
та е свързана с хипоксия и анаеробна глнколиза,
така че ацидозата много скоро става смесена. При
подострата и при хроничната асфиксии ацидозата
обикновено е смесена.
Промени н n.ioöa в резултат па асфикеията.
Ацидозата забавя ензимните процеси в клет­
ката и при pll < 6.8 се приема, че т е спират. Под
тези стойности настъпват дефинитивни промени в
клетките и оттам - в системите. Дете родено с рП
под 6.8 може да бъде реанимирано, но ще остане
с р а з л и ч н а степен на дефинитивни промени, пай-
вече в ЦПС.
Ацидозата изчерпва глюкозата и гликогена,
както и макроергичните съединения (АТФ), не­
обходими за поддържане на жизнените функции.
Родените след продължителна асфиксия дена са
с хипогликемия, което трябва да се има предвид
при лечението.
Ацидозата чрез затормозяване ф у н к ц и и т е па
клетъчните ензими предизвиква увеличена про-
пускливост на клетъчната стена за калий и в ре­
зултат се появява хинеркалиемия. Увеличеното
плазмено ниво на калия от своя страна влияе вър­
ху сърдечната функция, като дори хинеркалиеми-
ята над 7 мЕкв/1 може д а предизвика спиране па
сърдечната дейност в систола.
Чернодробната функция е нарушена поради из­
черпване на гликогена. Произвеждат се по-малко
фактори на съсирването и а с ф и к т и ч н и я т плод е
склонен към кръвоизливи.
Сърдечно-съдовият отговор на хипоксията е
вероятно най-важната адаптивна реакция за под­
държане на феталната хомеостаза. При лека хи­
поксия се увеличава м и н у т н и я т сърдечен обем в
плода и същевременно се увеличава кръвотокът
през плацентата. Това увеличение на МСО става
възможно благодарение па вазоконстрикцията в
периферията на плода или жизнено неважни ор­
гани мускули, кожа, сплахпикова област (черва,
бъбреци и надбъбреци). Ii тези органи настъп­
ва исхемична хипоксия, за да може кръвта да се
дв и жи в по-голямо количество във важните орга­
ни - сърце, мозък, черен дроб. Увеличението на
кръвотока през сърцето и мозъка става възможно
благодарение на намаленото парциално налягане
на кислорода, което води до разширение на сър­
дечните и мозъчните съдове. Увеличеният МСО
се демонстрира с акцентиране върху ДСТ, което
може да бъде доловено само с акушерски стетос-
кон, а не с акушерски монитор. Така ясните и ак­
центирани ДСТ говорят за централизация на кръ­
вообращението в плода, израз на начален дистрес.
Ii централизираното кръвообращение притокът на
О, е достатъчен и няма нарушение или е леко из­
разено нарушението в алкално-киселинното рав­
новесие. В периферната част, където има исхемич­
на хипоксия, се развива ацидоза. Ако това състоя­
ние продължи дълго, киселите продукти навлизат
и в централизираното кръвообращение. Ако това
състояние не трае д ъ л г о и скоро настъпи ражда­
нето, се установява че плодът е в добро състояние,
но скоро след това се отпуска и се налага активна
реанимация. Това се д ъ л ж и на факта, че след раж­
дането, с промяна на циркулацията във връзка с
екстраутробния живот, нахлуват масивно кисели
продукти от исхемичните тъкани в кръвообраще­
нието и те засягат дейността на различни системи,
което се проявява клинично със състоянието на
дистрес. Ако хипоксията продължава дълго преди
раждането, киселите продукти в тъканите парали­
зират ф у н к ц и я т а на вазоконстриктивните нерви и
съдовете се отпускат, като стават пропускливи за
белтъци и дори за формени елементи. Състояние­
т о започва д а наподобява това при шока.
Централната нервна система на плода е по-
устойчива на хипоксия, отколкото тази при въз­
растни. Мозъкът на плода има много по-малка
обмяна на веществата, откъдето и по-малките
нужди от кислород. Мозъчната тъкан на фетуса
и плода имат по-голяма способност за гликолиза.
Поради това ф е т а л н и я т мозък е по-чувствителен
към смущения в обмяната на клетката, отколкото
към самата хипоксия. Тежестта на уврежданията е
резултат както на хипоксията, така и на ацидозата
е нейните последствия - изчерпване на въглехи­
дратните резерви, циркулаторни смущения, пери-
васкуларни и по-големи кръвоизливи. Анатомич­
ни увреждания и вътречерепни кръвоизливи мо­
гат да възникнат като резултат на хипоксията при
липса па какъвто и да е механичен фактор.
Хипоксията дразни дихателния център и пре­
дизвиква преждевремеини дихателни движения
на фетуса, последвани от аспирация на околоп-
лодии води и мекониум, а те от своя страна пред­
разполагат към развитието на ателектази и пнев-
мония. Хиперкапнията, хипоксията и последстви­
ята от тях потискат центъра на дишането и водят
до дихателна недостатъчност на новороденото.
При начална хипоксия се усилва перисталти­
ката на червата, а при задълбочаване на ацидозата
се отпуска и сфинктерът на ануса. Така в околоп-
лодната течност се появява мекониум. Този ефект
настъпва главно чрез раздразване на нервус вагус.
При недоносени деца, които са с незрели рефлекси,
може при състояние на тежка асфиксия да не се по­
яви мекониум в околоплодната течност. Рефлексът
за усилена перисталтика може да се раздразни и
о т други влияния освен ацидозата и хипоксията и
така мекониум да се появи в околоплодните води.

без де има асфиксия. Според литературните данни
мекониалното отделяне трябва да е обилно, за да
насочва към хипоксия. Посочените данни показ­
ват. че интерпретацията на мекониалните околоп-
лодни води като белег на асфиксия трябва да става
в комплекса от д р у г и симптоми на асфиксия и за
всеки случай индивидуално.
Когато се говори за ф е т а л н а асфиксия или за
асфиксия след р а ж да н ет о трябва да се познават
нормалните стойности па алкално-киселинното
равновесие и кръвните газове в у м б и л и к а л н и т е
съдове (табл. 15).
Асфиксия в резултат на родилния ироиес
Наблюдепията са показали, че в края па ражда­
нето е намален трансплацентарният обмен иа (), и
па СО,. Причините за това са: маточните контрак­
ции. майчина хипотеизия (супайп синдром, де-
хидратаиия. медикаменти), майчина хипервеити-
лапия и оттам - алкалоза с последваща редукция
на интервилозното пространство. Нарушенията в
майчиното а л к а л н о - к и с е л и н н о равновесие също
оказва влияние върху плода чрез преминаване
на Н-катиони и НСО -аниони. Накрая при 1/3 от
раждащите има компресия па пъпната връв. кое­
то нарушава трансплаценгарния обмен. Нивото на
кислорода в у м б и л и к а л н а т а артерия при раждане­
то варира от 0 д о 70 % насищане. Д аж е при децата
родени в добро състояние средната стойност на
О,-насищане е 22 % , а приблизително при 1/4 е по-
ниско от 10 % .
Измерените след раждането величини на ал-
калпо-киселинното равновесие отразяват повече
резултата от минали събития и т е х н и т е непосред­
ствени последствия и имат малка иредикативиа
стойност. Относно алкално-киселинното равно­
весие съществува! много компенсаторни механи­
зми. които бързо променя ! състоянието.
След раждането, при установяване на спонтан­
но д и ш а н е иа новородените започва и възстановя­
ването, при което се повишава кислородът и нама­
лява въглеродният двуокис. За около 24 часа ал­
кално-киселинното равновесие на новороденото е
такова като на здрав човек с нормално дишане.
pH
7.32
Умбиликална вена X
0.07
SD
7.26
Умбиликалнаарiсрия X
0.08
SD
/ а о т ц а /п. лп.ч/р ск ор
Мускулен
Сърдечин
Дишане тонус
1оновс
Л инсва Липсва Липсва
< 100 Ьавпо, стене, нерав­ Лека флекеия
на крайниците
номерно
> 100 1]лаче с ясен глас Активни
движения
36. Анте- и интранатална асфиксия на илода / 283
Меснатална асфиксия
За да се постави диагнозата асфиксия след раж­
дането са необходими три фактора:
1. Анамнеза. Тя включва заболявания на жена­
та, отразяващи се неблагоприятно върху плода,
клинични и ултразвукови данни за фетална хино-
трофия или кардиотоко! рафски белези за фетално
страдание по време на раждането.
2. Микрокръвен анализ от умбиликална арте­
рия (pH и газове).
3. Сегашно състояние. За преценка състоя­
нието на новороденото веднага след раждането
американската анестезиоложка Верджиния Apgar
(1952 г) създава скала, включваща 5 показателя с
по 3 степени на изразеност (табл. 16).
Скалата на Апгар измерва 3 витални белега и 2
примитивни нервномускулни активности. Всички
белези имат еднаква тежест, но всеки от тях има
различно значение за ЦНС на плода. Затова се каз­
ва. че оценката но Апгар е груба, а същевременно
зависи и от субективната преценка на лекаря. Въ­
преки известно несъвършенство, тя доби широка
популярност и практическо приложение и досега.
Максималният скор е 10 и това означава, че
плодът е в много добро състояние при раждане­
то. При мъртъв плод скорът е 0. Плодът е в добро
състояние когато скорът на 1 и 5 минути е между
X и 10. Гранично е състоянието при скор 7. За уме­
рена депресия се приема скор от 4 до 6. Скор под
3 говори за тежко депресивно състояние на плода.
Апгар скорът се изследва на 1 и на 5 минути, а
при необходимост и на 10-та, на 15 и на 30 мину­
ти. Върху Апгар скора могат да влияят фактори,
които нямат връзка с хипоксията или депресията
на ЦНС на плода. Медикаментозното обезболява­
не и седиране на майката по време на раждането
водят до потискане на мускулния тонус, рефлекс­
ната възбуди мост и дишането на плода. Някои
конгенитални аномалии също са свързани с по-
нисък Апгар скор, без да има данни за асфиксия
(Даун синдром, тризомии и др.). Функционална­
та незрялост при недоносените плодове нрави ре­
флексната възбудимост, мускулния тонус и цве-
РО, рСО, BE ЛАКТАТ
28.9 37.1 6.8 2.66
7.0 7.9 3.6 1.13
17.7 40.0 6.7 2.80
6.3 10.4 3.6 1.21
Рефлекторна Цвят иа ко­
Оценка
възбудимост жата
Няма Бледо 0
Гримаси Тяло -розово 1
Крайници - ци-
анотични
Кашля, киха 1Цялото розово
2X4 / Част V Проблеми ма вагиналното раждане
та на кожата да са с по-ниски стойности, поради
което новороденото може погрешно да се класи­
ф и ц и р а като асфпктично. Прн недоносени мак­
с и м а л н а т а с т о й н о с т на А п г а р скора ia нормално
новородено е 7. При недоносени м и к р о к р ъ в н и я т
а н а л и з о т пъпиа артерия е по-добър показател за
с ъ с т о я н и е т о на асфиксия и необходимостта о т
р е а н и м а ц и я , отколкото А п г а р скорът.
Поради п р о т и в о р е ч и в и т е д а н н и за значението
на А п г а р скора понастоящем се приема следното:
А п г а р скорът има ограничено значение за изуча­
ване иа и н т р а н а р т а л н а т а асфиксия и прогнозира­
не бъдещото физическо и нервно-психологично
развитие иа плода, но същевременно е идеален за
определяне необходимостта от и обема на реани­
мация след ра ж да не т о и контрола на ефекта от
пея.
Изследванията са показали, че съществува сла­
ба връзка между Апгар скора и pH от умбиликал-
ната артерия.
 37. Обезболяване на раждането / 285

37. О Б Е З Б О Л Я В А Н Е НА Р А Ж Д А Н Е Т О
С Георгиев

37.1. Болка по време на ражда­ Q Забавя с е изпразването на гастро-интес-

нето тиналния тракт.
Прогресивно с напредването на раждането и по­
качването на нивата на катехоламипите се лимитира
Р о д и л н а т а б о л к а е специфично комплексно
маточният кръвоток и се създават условия за хипо­
усещане, което обединява висцерални и соматич­
ксия на плода и развитие на метаболитна ацидоза.
ни компоненти. Освен това върху родилната болка
Тези физиологични отговори на болката могат
интерферират психологични и емоционални ком­
в значителна степен да бъдат повлияни с различни
поненти - емоционален болков фон. детермини­
средст ва и методи на обезболяване. Те трябва да
ран о т у ч а с т и е т о на лимбичната система във фор­
отговарят па следните и з и с к в а н и я :
мирането на родилната болка.
• да осигуряват добра апалгезия и висока
Източници на болката през първия период на
степен на удовлетвореност на майката;
раждането са от разтягането на маточния цервикс,
• да не увреждат майчиния и детския орга­
долния утеринен сегмент и вероятно от тялото на
низъм;
матката. Силните маточни контракции водят д о
• да се прилагат лесно и да се контролират
исхемично състояние, което е източник на болка.
добре;
Тези причини обуславят висцералната компонента
• при необходимост лесно да се антагонизират;
на болката. През втори период па раждането напре­
• да не нарушават нормалния механизъм па
жението в тазовото дъно и разтягането па влагали­
раждането.
щето и перинеума обуславят соматична болка, коя­
Въпреки натрупания теоретичен и практичес­
то се провежда по пътя на нудендалния нерв (S, 4).
ки опит в обезболяване на раждането, все още не
Тази болка е резистентна па опиеви апалгетици.
може да бъде посочен метод или средство, който
Висцералната болка с е провежда по пътя па Аб
да отговаря напълно па посочените по-горе изиск­
и С-влакната, които вървят заедно със симпатико- вания. Комбинацията от различни методи и тяхно­
ви влакна, минават през различни нервни плексуси то правилно падг раждане през време на отделните
(цервикален, горен и долен хипогастричен, аортен) д о периоди па раждането дават по-добри резултати.
основните симпатикови вериги (trunci sympathici). От
симпатиковите вериг и влакната, които провеждат бол-
кови импулси, напускат последните в състава па rami
comunicantes на Т -Т и Ц гръбначпо-мозъчни нерви, 37.2. Техннкн на обезболяване
минават през задните им коренчета и завършват със
сипапс в задните рога па гръбначния мозък. Болката I. Нефармакологични методи за обез­
през този период се проект пра в зоната на дерматомите боляване па раждането
Тц-Т , и се усеща в долната част па корема и гърба. В
трансмисията и са ангажирани предимно С-влакната
Психологични техники (методи на „подгот­
вено раждане"). Те включват следните елементи:
и затова се повлиява успешно от опиеви апалгетици.
Психопрофилактика. Тези методи се основават
През активната фаза па първи период болките стават
па представата, че родилната болка е условен ре­
все по-интензивни и зоната па проекция се разширява
флекс. Състои се в обучение и подготовка на бре­
- обхваща дерматомите Т|() Ц. В провеждането й са
менната жена за предстоящото раждане чрез про­
ангажирани предимно Аб-влакната, които са в значи­
веждането на беседи в подходяща обстановка. Целта
телна стенен резистентни па опиеви апалгетици.
е да се повиши прагът на възбудимост на мозъчната
По време па маточна контракция, когато интра-
кора, следователно да се потисне възприятието към
утеринното налягане д о с т и г н е 25 m m H g болката
болка, като се коригират неправилните представи и
започва да с е усеща като слаба, а под този праг
се премахне страхът от предстоящото раждане.
раждащата жена усеща минимален дискомфорт. (
О к о л н а с р е д а (обстановката). Подходящата
напредването на раждането маточните контрак­
обстановка, в съчетание е музикален фон, усло­
ции предизвикват широк, с т р е с о в о обусловен н е -
вията за свободно пребиваване и контакт с пер­
вро-епдокриней отговор:
сонала, както и възможността за избор на о б е з б о ­
[-1 Увеличава с е кислородната консумация,
ляваща техника създават предпоставка за психич­
което обуславя хипервепт илания и тенденция към
на и физическа релаксация на раждащата жена и
респираторна алкалоза. възможност дозите на прилаганите медикаменти
Ü Увеличават с е минутният сърдечен о б е м ,
чувствително да бъдат редуцирани.
системните съдови съпротивления и артериално­
Е м о ц и о н а л н а п о д к р е п а . Установени са по-
то налягане.
286 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
добри резултати от провеждането на избрана за
обезболяване техника в присъствието на близък
човек съпруг, приятел, роднина.
Х и п н о з а . Обучението във внушение нод хип­
ноза изисква то да започне още антена гал но и
продължава по време на раждането. Необходимо
е да се прецени предварително степента на подат­
ливост към сугестия. Приблизително 10 20 % от
жените са напълно невъзнриемчиви към хипноза.
Недостатъци н а психологичните' м е т о д и :
• Изискват продължителен период от време.
• Могат да формират нереалистични очак­
вания от раждащата жена.
• Писък процент на ефективно повлияване
на болката.
Физични техники. Те биват:
Х и д р о т е р а п и я . Препоръчва се потапяне на
тялото във вода през втората фаза на първи период
на раждането. Стимулирането на терморецепто-
рите потиска предаването на болковите импулси.
Води също до отнемане на психичното напреже­
ние и понижаване на артериалното налягане.
Транскутанна електрическа нервна сти­
м у л а ц и я - T E N S . Методът на транскутанната
електрическа нервна стимулация намира прило­
жение за лечение на хронична болка, следопера­
тивно обезболяване и за облекчаване на болката
при раждане. Освен модификация на болката, ос­
нована на „теорията на вратата" (gate theory), при
използването на нискочестотна стимулация от 2
11/ се предполага увеличено освобождаване па ен-
дорфини в гръбначно-мозъчната течност.
Рефлексология. Рефлексологията се основава на
извършването на нежен масаж на ходилата и ръцете,
с цел стимулиране на енергийни полета. Механи­
змът на повлияване е подобен на TENS-методиката.
Акупунктура и акупресура. Приложението им за
облекчаване на болката но време на раждане и цезаро-
во сечение е ограничено. С тези методи успешно могат
да се третират някои усложнения на бременността -
гадене, повръщане, болки в гърба и обстипация.
С изброените по-горе методи може да се постиг­
не известно облекчаване на родилната болка, но
при около 80 % от жените те не дават задоволител­
ни резултати, но са добра основа за надграждане на
други методи за облекчаване на родилната болка.
II. Фармакологични средства за обез­
боляване па раждането
Аналг ети ц и за системно приложение. Те биват
опиеви и неопиеви аналгетици.
О п и е ви а н а л г е т и ц и :
1. Pethidine (Lydol) е синтетичен опиев аналге-
тик. Петидин действа сназмолитично на долния
маточен сегмент и маточната шийка, осигурява
умерена аналгезия. Прилага се при разширение на
цервикалния канал 3 - 4 cm при примапари и 4 - 5
cm ири мултипари. По-ранното приложение може
да потисне маточната активност. Прилага се в доза
1 mg/kg, но не повече от 150 mg интрамускулно. При
необходимост могат да се прилагат регулярно през
2 - 3 часа по 50 mg до обща доза 250 mg i.m. Послед­
ната еднократна доза трябва да бъде не по-късно от
2 часа преди раждането, за да не се потисне дихател­
ния център на новороденото. Може да се прилага и
иптравенозно. Като контролирана от пациента анал-
гезия - РСА (patient controlled analgesia) се прилага
натоварваща доза от 50 mg и последващи болус дози
при поискване от 10 mg през интервали от 10 - 15
min, до обща доза 100 mg/2 h.
2. Fentanyl. Той има бързо начално действис, при
сравнително кратка продължителност от 20 - 30
min. Може да се прилага мускулно и венозно. Пн-
гравенозното приложение на 50 - 100 |.ig фентанил
няма негативни ефекти върху майчината и фетал-
ната циркулация, както и върху тонуса на матката.
3. Morphin и Diamorphin. Имат ниско молекулно
тегло и затова бързо преминават през плацентата.
Поради високата степен на вероятност от дихател­
на депресия на новороденото, morphin и diamorphin
почти не намират място в съвременното акушерство.
Останалите опиеви аналгетици Alfentanil,
Sufentanil и Remifentanil намират ограничено мяс­
то в ежедневната практика.
Н е о п и е в и а н а л г е т и ц и (спазмо-аналгетици)
1. Metamizol (Analgin). Пиразолоново произ­
водно с изразен аналгетичен, антиниретичен и
антиинфламаторен ефект. Прилага се в доза от 2
ml 50 % разтвор строго интрамускулно, като обез­
боляващият ефект настъпва след 10 - 15 min. Не
повлиява родовата дейност и не потиска центъра
на дишането на новороденото. Противопоказание
за неговата употреба са анамнестичните данни за
алергия към медикамента.
2. Dolyspan. Комбиниран препарат със съдър­
жание на аналгин, бусколизин и спазмокалм. Съ­
четанието на централното аналгетично действие
на аналгина, миотронно-спазмолитичното дейст­
вие на бусколизина и М- и N-холинолитичното
действие на сназмокалма го нравят подходящ за
приложение в акушерството. За обезболяване на
раждане се прилага в доза от 1 ампула или све-
щичка през 1 - 2 часа.
3. Tempalgin. Комбиниран препарат със съ­
държание на аналгин и темпидон. Действието на
аналгина се съчетава успешно с транквилизира-
щото и анксиолитично действие на темпидона.
4. Buscolysin. В еднократна доза от 20 - 60 mg
i.m. упражнява сназмолитично действие върху до­
лния маточен сегмент. Бусколизинът не е аналге-
тик, но тъй като улеснява дилатацията на шийка­
та, той намалява индиректно болковото дразнене.
5. Alcozin. Комбиниран препарат със съдържа­
ние на аналгин, атропин, кодеин и прометазин.
Спазмолитичното действие е засилено от при­
съствието на атропин. Прометазинът проявява ан-
тихистаминов ефект. Подобно на другите препа­
рати не повлиява нито маточната активност, нито
състоянието на новороденото.

Седативни средства
1. Н е в р о л е п т и ц и . Към тази г руна снадат про­
изводните на фенотиазина и бутирофенона.
А. Фенотиазинови производни. Механизмът на
действие се изразява в потискане на ретикуларна-
та формация на мозъчния ствол и кората на мозъч­
ните хемисфери. Проявяват централен седативен,
антиеметичен и спазмолитичен ефект върху ший­
ката. Потенцират действието на опиати, анестетици
и аналгетици. За акушерско обезболяване намират
приложение chlorpromazine (Chlorazine). promazine,
promethazine (Antiallersine, Fenergan). Chlorpromazine
и promazine имат изразено хипотензивно действие,
поради блокираш а-адренореценторен ефект. Има
опасност от ортостатичен колапс. Преминават бър­
зо през плацентата и могат да доведат до нарушена
вариабилност на феталните сърдечни тонове (ФСТ).
Прилаг ат се в намалени дози (25 50 mg i.m.), в ком­
бинация с аналгетици и спазмолитици. Фенотиаци-
новите препарати се прилагат при добре декларирана
родилна дейност и разширение поне 3 4 cm. 11рило-
жението им в латентната фаза па първи период може
да потисне родилната дейност.
Ь. Бутирофенонови производни. Тук се включват
препаратите haloperidol и droperidol. За акушерско
обезболяване приложение намира дроперпдолът. В
доза 2.5 - 7.5 mg осигурява психоемоционална инди-
ферентност, със стабилизиране на невровегетатив-
ните реакции. Пе повлиява негативно дихателната и
сърдечпо-съдоваIа системи, има мошно изразен ан­
тиеметичен ефект. Успешно се комбинира с аналге­
тици. Лесно преминава през плацентата и проявява
невролептичен ефект върху новороденото - сънли­
вост, забавени реакции и намален мускулен тонус,
но без потискане на дишането.
2. Т р а н к в и л и з а т о р и (атарактика).
А. Бензодиазепинови производни diazepam,
nitrazepam, flunitrazepam (Rohypnol), lorazepam,
midazolam (Dormicum). Потенцират ефекта па ин-
хибиторните невротрансмитери. Проявяват седати­
вен, сънотворен, противогърчов и миорелаксираш
ефект. Осигуряват ретро- и антероградна амнезия
(midazolam). Улесняват разширението на цервикал-
ния канал. Прилагат се в доза 10 - 20 mg i.m. Ihiai
дълго време на полуживот 24 48 часа. Приложе­
нието на диазенам и дормикум е широко застъпено в
акушерството при обезболяване па раждане и при
интензивното лечение на прееклампсия и екламисия.
3. С ъ н о т в о р н и с р е д с т в а . Съединенията на
барбитуровата и тиобарбитуровата киселини по­
тискат дозозависимо дихателната и сърдечно-съ-
довата функции, както и маточната активност и не
са подходящи за обезболяване на раждането.
III. И н х а л а ц и о н н и а н е с т е т и н и за
о б е з б о л я в а н е на в а г и н а л н о р а ж д а н е
И н х и . т и и о н и и т е средства о и в а т г а з о о о р а f -
нп и изпаряеми.
Райският га{ представлява смес от двуазотен окис
37. Обезболяване на раждането / 287
е кислород. Това е най-широко използваният инхала­
ционен анестетик за обезболяване на раждане. Инхала­
ционната аналгезия с райски газ е лесна за приложение,
има бърз ефект и възможност за контрол, минимални
странични ефекти и е сигурна за майката и плода. Об­
лекчаване на болката се постига след инхалиране на
газовата смес в продължение на 30 sec, а максимален
аналгетичен ефект се получава след 40 sec.
Конструирани са специални апарати за обезболя­
ване с райски газ. Те имат балон, в който се събира
райският газ, където съотношението N , 0 : 0 , може
да бъде 1:1, 2:1 или 3:1. От апарата излиза гофрира­
на гумена тръба, която завършва с маска без обратно
вдишване. Обезболяването става чрез автоаналгезия.
Раждащата се инструктира щом почувства началото
на кон Iракцията да започва да диша и издишва в мас­
ката. При вдишване поема райски газ, а при издиш­
ване част от райския газ и СО, се отделят в атмосфе­
рата. След преминаване на контракцията раждащата
престава ла диша от маската. Когато не се вдишва от
апарата, той не позволява изтичане па райския газ.
Изпаряеми инхалационни средства като; трих-
лоретилен, метоксифлуран, енфлуран, изофлуран и
др. от края па 80 тси началото на 90 те години на ми­
налия век не се препоръчват за клинична употреба.
IV. Регионална а н а л г е з и я за о б е з б о ­
л я в а н е на р а ж д а н е
Приложението па регионални техники за обез­
боляване на раждане осигурява във висок процент
адекватно обезболяване и запазване па съзнание­
то па раждащата жена, при минимална вероятност
от медикаментозна депресия, включително па но­
вороденото. Освен това се елиминира рискът от
аспирация на стомашно съдържимо.
За обезболяване па раждане се използват след­
и т е регионални техники (фиг. 162):
1. Парацервикален блок.
2. Пудендален блок.
3. Локална инфилтрационна аналгезия.
4. Епидурален (перидурален) блок.
5. Спинален (субарахноидален) блок.
Hap а и ер в и к а л е н o:i о к .
Прилага се за отстраняване па болката от ма­
точните контракции в първи период па раждането,
когато маточната шийка е скъсена не повече от 50
% и разширението па цервикалния капал е 3 4
cm. Прилагат се: lidocaine 1 %, mepivacaine 1 %,
procaine или chloroprocaine. След разширение на
цервикалния канал повече от 7 cm нараства рискът
от директно инжектиране в предлежащата част на
плода. При 5 - 1 3 % от случаите е неефективен,
което налага повторение след 30 min.
Пудендален б л о к .
Намира приложение във втория период па раж­
дането - при травмиране на долната част на ро­
довия канал, при налагането на изходящ форцепс
или вакуум екстракция на плода, при епизиотомия
и възстановяване на разкъсване на влагалището и
288 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане
С=9
Фиг. 162. Методи за проводиа ана лгезия при р а ждане
1. инфи лтриране на перинеума с лока лен анестетик;
2. парацервика.лен блок
J. пудендален блок
4. пресакра.лен б лок
5. каудален б лок
6. епидурален блок
неринеума. Блокира провеждането на нервните им­
пулси но п. pudendus (фиг 163). Зоната на сетивната
инервация включва долната част на влагалище­
то, вулвата и неринеума. Прилагат се 10 ml 0.5 %
lidocaine двустранно. Тъй като потиска аферентна-
та дъга на неринеално-абдоминалния рефлекс, той
намалява усещането за напън и може да доведе до
удължаване на втория период на раждането.
Каудален блок.
Прилагат се два тина каудален блок: нисък - об­
хваща сегментите S5 (за обезболяване и релак­
сация на неринеума) и среден ( T h | 0 - S,), за обезбо­
ляване на ньрви и втори период на раждането и за
интервенции в нлацентарния период. Извършва се
през hiatus sacraiis. Поради непосредствената бли­
зост с аналната зона и опасност от компрометиране
на стерилността е почти напълно изоставен.
Локална ипфилтрацпопна аналгетя па пе­
ринеума.
Локалното инфилтриране иа тъканите с локален
анестетик блокира терминалните нервни оконча­
ния. Намира приложение за обезболяване на вул­
вата и неринеума в периода на изгонването, при
епизиотомия, перинеотомия и при възстановяване
на тъканите на мекия родов канал. Прилагат се 10
- 20 ml 0.5 % lidocaine, procaine или prilocaine. Със
спринцовка и игла се инжектира локалният анесте­
тик подкожно. Необходими са 5 - 10 min, за да се
блокират нервните окончания и да настъпи анал-
гезията. Ако не се изчака това време и се започне
по-ранно зашиване на разкъсванията, раждащата
чувства болка и губи доверие в обезболяването.
Фиг. 163 Пудендален блок. Под контрола на пръста
през влагалището иглата се насочва към spina ossis
ischii, до която преминава п. pudendus
Епидурален (перидурален) блок за обезболяване на
раждане.
През последното десетилетие епидуралната
аналгезия за обезболяване на нормално раждане
се наложи като „златен стандарт" и в редица аку­
шерски и анестезиологични школи е застъпена в
над 80 %. Постепенно тя измества другите техни­
ки на аналгезия - медикаментозна, инхалационна,
парацервикален блок и т. н.
Епидуралната аналгезия може да бъде прак­
тикувана при всяко едно раждане, но има някои
ситуации, при които е особено ползотворна: нре-
екламнсия. раждане на недоносен плод; сърдечно­
съдови, белодробни и бъбречни заболявания.
Коюпраппдикации за епидурално обезболяване са:
• отказ на жената;
• хиноволемични състояния;
• нарушения на кръвосъсирването;
• увеличено интракраниално налягане;
• инфекция на кожата в мястото на пункци­
ята или в близост до него;
• септични състояния.
Епидуралното пространство се разполага меж­
ду dura mater и lig. flavum и има формата на три­
ъгълник, е връх насочен назад. То се простира от
черепната основа до hiatus sacraiis. В областта на
foramen occipitale magnum dura mater прираства
към черепната основа, което е е голямо клинич­
но значение - изключва възможността за тотален
спинален блок след епидурална анестезия. Съдър­
жа рехава мастна тъкан и се пресича от предните
и задните коренчета па спиналните нерви. Тук се
разполагат основните съдове, кръвоснабдяваши
гръбначния мозък: a. spinalis posterior, аа. spinales
anteriores, артерията на Adamkiew icz, както и

ple.xirs venosus vertebralis.
Техника на епидуралната аналгезия. За осигу­
ряване на продължителна аналгезия, поемане на
редица спешни състояния и преминаване към опе­
ративно родоразрешение се използва катетърна
техника. Епидуралният катетър се въвежда през
специална игла с извит преден край (игла на Tuohy),
което осигурява насочването му. Въвеждането
на катетъра е на ниво L, - L или L, - L междун-
решленно пространство, в легнало ляво странично
положение на жената. Най-често практикуваният
достъп е по среди ината линия - иглата преодолява
кожата, подкожната тъкан, lig. supraspinosum, lit»,
interspinosum и lig. flavum. След преодоляването на
жълтия лигамент върхът на иглата попада в епиду-
ралното пространство. За идентифициране на епи-
дуралното пространство се използва техниката на
загуба на съпротивление когато върхът на иглата
поиадне в епидуралното пространство буталото на
спринцовката, изпълнена с физиологичен серум,
внезапно хлътва. След попадането с иглата в епи­
дуралното пространство и след въвеждането на ка­
тетъра се прилагат тест-лози.
За тест-доза могат ла се използват: Bupivacaine 7.5
- 12.5 mg; Lidocaine 45 60 mg; някой от посочените
локални апестетици с добавка па epinephrine 15 |ig.
Към инжектирането на т. и. „терапевтична
лоза" се пристъпва при негативна тест-доза, т. е.
липса на признаци на интратекална или интраве-
нозна апликация.
О с н о в н и т е м е д и к а м е н т и , използвани за
обезболяване на нормално раждане, са локалните
апестетици и опиевиге аналгетици. От локалните
апестетици най-често приложение намират bupi­
vacaine (Marcaine); Xylocaine (Lidocaine); ropiva-
caine (Naropein) и levobupivacaine (Chirocaine). Ос­
вен чрез блокиране па деноляризацията иа нерв­
ната мембрана, епидурално приложените локални
апестетици дифундират през твърдата мозъчна
обвивка в церебро-сниналната течност. Степента
и бързината на блокиране на влакната, провеж­
дащи болкови импулси, зависи от дифузионната
бариера - миелин. В този смисъл С-влакната се
блокират по-бързо от А-влакната.
Днес за обезболяване па раждане се използва
подходяща комбинация от локален анестетик в ни­
ска концентрация и опиев аиалгетик. Гози подход
осигурява адекватна аналгезия. при минимален д о
липсват моторен блок. Опиевиге аналгетиии имат
сходни на локалните апестетици физико-химични
свойства и потенцират сипергично тяхното дейст­
вие. като повлияват опиевите рецептори. Най-често
се прилагат fentanyl, sufentanil и alfentanil.
Използването па катетърна техника за обезбо­
ляване па раждане осигурява поемането па раз­
лични спешни състояния в хода па раждането,
включително преминаването към оперативно ро­
доразрешение'.
При епидуралната аналгезия, наред с чувсг-
вителния и моторен блок, настъпва блокиране и
37. Обезболяване на раждането / 289
на симпатиковата система. В резултат на това на­
стъпва разширение на съдовете в сплахниковата
ооласт, със задържане на кръв в нея. Намалява
се обратното връщане на кръв към сърцето, пос­
ледвано от спадане на минутния сърдечен обем и
кръвното налягане. Това влошава плацентарната
перфузия и се декларира с влошаване на ДСТ. Хи-
потензията свързана със симпатиков блок може да
бъде профилактирана с вливането на подходящи
интравенозни разтвори - обемна прехидратация с
1 I водно-солеви разтвор и при нужда приложение
на вазоконстрикторни медикаменти (Ephedrin).
Затова мониторирането на артериалното налягане
на раждащата жена и на ДСТ е от първостепенна
важност в периода па извършване и установяване
на епидуралната аналгезия. Категорично се из­
бягва легналото по гръб положение за избягване
на supine syndrome.
Моторният блок релаксира тазовото дъно. От­
пускането на m. levator ani не оказва съпротивле­
ние на слизащата глава, поради което се затруд­
нява нейната вътрешна ротация и флексия. Така
главата в изхода на таза е с недовършена ротация
и недостатъчна флексия. Това затруднява израж­
дането на главата и налага по-често оперативно
ва! инално раждане.
Епидуралният блок потиска рефлекса за на­
пън. Раждащата не усеща маточните контракции
и няма чувство за напън. Втори период на ражда­
нето се удължава. Налага се водещият раждане с
ръка на корема ла установи кога започва контрак­
цията и да подканя жената ла се напъва.
Спипи.ич! (субарахноидалеи) блок.
Спипалната аналгезия се постига чрез инже­
ктиране па локален анестетик и/или опиат в су-
барахноидалното пространство. След смесване
с гръбначно-мозъчната течност инжектираният
анестетик облива коренчетата на спиналните нер­
ви и блокира провеждането на импулсите по веге­
тативните, сетивните и в по-слаба степен - по мо­
торните влакна. Освен това настъпва модулиране
на синанса между първичния аферентен неврон и
спиналния неврон.
За обезболяване от края на първи период и в
началото на втори период на раждането се използ­
ва среден снинален блок —до Th|(). Използват се 1
ml lidocaine I %, bupivacaine 2.5 mg, ropivacaine 2 -
4 mg. Могат да се използват и опиеви аналгетици:
fentanyl 10 - 15 ng, sufentanil 5 - 10 ^ig, meperidine
10 - 20 mg. Особено успешно е комбинираното
приложение локален анестет ик/опиев аналгетик в
общ обем до 2 ml.
Използването на спиналната аналгезия като
„single shot" техника е ограничено. По-широка
употреба намира като комбинирана техника
спинална с епидуралеп катетър.
Както при епидуралното, така и при спинално-
то обезболяване е необходима бърза хидратация с
водно-солеви разтвори, зала се предотврати евен­
туална хи потоп ия па раждащата.
290 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане
Обезболяващият ефект иа сниналната аналге-
зия започва след 3 - 5 min от поставянето иа ло­
калния анестетик и продължава според вида на
локалния анестетик. Този вид обезболяване се
използва ири напреднало разширение на шийка­
та в края иа първи период. Обезболяват се още
периодът на изгонване и илацентарният период.
Това обезболяване е достатъчно за извършване на
родоразрешаващи акушерски операции и възста­
новяване целостта на влагалището и перииеума.
37.3. Обезболяване в различни­
те периоди на раждането
Обезболяване на пьрви периш)
\ . В л а т е н т н и я период. Характеризира се с
разширение на цервикалния канал 1 - 3 cm и пере-
гулярии маточни контракции. Болката не е силна,
но някои жени са страхово напрегнати и неспо­
койни. През този период продължава психопро-
филактиката. Ако раждащата е миого неспокойна
се прилагат спазмолитици (Buscolysin) и транкви­
лизатори (diazepam 5 10 mg ). Друга възможност
при скъсена до 50 % маточна шийка и разширение
4 cm е да се приложи парацервикалеи блок.
При решение за отлагане на раждането се при­
лагат сънотворни препарати - phenobarbital 0.1
0.2 g. фенотиацииови - promazine 25 mg. самосто­
ятелно или в комбинация със спазмо-аналгетик.
Подходящият медикамент се прилага перорално
или иптрамускулио.
Ь. В а к т и в н и я период. Маточните контрак­
ции са регулярни и са придружени от значителна
болка и неспокойствие. Разширението иа церви­
калния канал е 4 - 6 cm. През този период е въз­
можно да се използват комбинации от различни
медикаменти; опиеви и неопиеви аналгетици.
невролептици, транквилизатори. Често употре­
бявай спазмо-аиалгетичен коктейл в практиката
е: Buscolysin 40 mg (2 amp х 20 mg), antialerzin 25
mg и Lidol 50 mg, направени мускулно. Тези меди­
каменти се правят в активната фаза на раждане­
то, когато маточната активност не се повлиява от
пормалиите дози спазмоаиалгетици.
Възможно е също така комбинирането на ве­
нозния анестетик кетамии с диазепам в продъл­
жителна интравенозна инфузия, в съотношение
10:1: в 500 ml 5 % глюкоза се поставят 150 mg ке­
тамии и 10 mg диазепам. Съвременна алтернатива
е контролираната от пациента иитравенозиа апал-
гезия с remifentanil.
Медикаментозните комбинации трябва да бъ­
дат прилагани индивидуално, в препоръчаните
по-горе дозировки.
При напредването на разширението иа цер­
викалния канал (5 - 6 cm), самостоятелно или иа
фона на медикаментозно обезболяване могат да се
прилагат и иихалациопии аисстегици. Иихали-
рането иа райски газ в периода на контракциите
е възможно да продължи и през втори период иа
раждането.
Обезболяване във втори период на раждането
Към болките от маточните контракции се до­
бавят тези от разтягане иа меките родови пъти­
ща и перииеума. През този период са подходящи
техниките на локо-регионалното обезболяване.
Пудендалният блок обезболява долната трета на
перинеума и вулвата и способства за намаляване
на спонтанните разкъсвания иа перииеума. Пн-
филтрациоипото обезболяване на перииеума се
прилага често когато предстои извършването на
енизиотомия. Пифилтрационното обезболяване
се използва и ири разкъсване на предната трета на
вулвата. където пудендалният блок няма ефект.
Поради високата си ефективност, техниките на
регионална аналгезия епидурална или спинална
с епидуралеп катетър са най-широко застъпени
за обезболяване на всички периоди на нормал­
но раждане. Те могат да бъдат прилагани и като
контролирана от пациента епидуралиа аналгезия
(РСЕА).
Адекватната аналгезия и запазеното съзнание
на раждащата жена дават възможност за нейното
активно участие в родилния процес. Съществе­
но предимство пред всички останали техники на
обезболяване е възможността за анестезиологич-
но обезпечаване иа редица инструментални и опе­
ративни интервенции, включително в условията
на спешност.
37.4. Обезболяване в оператив­
ното акушерство
Оперативната дейност в акушерството може да
бъде планова или спешна. Много често спешност­
та е съпроводена с липса иа време и възможност за
достатъчна подготовка.
Обезболяване при ЦС.
Основните опасности за майката ири ЦС са
рискът от голяма кръвозагуба и опасността от ас­
пирация на стомашно съдържимо, поради забаве­
ното изпразване на гастро-интестиналния тракт
в условията иа бременност и наличие иа родилна
дейност. Плодът най-често е застрашен от хипок­
сия, което също е водеща индикация за цезарово
сечение. Всичко това налага наличието на опти­
мална възможност за извършване на спешна ди­
хателна и циркулаторна реанимация на майката и
новороденото. Необходимо е също така да се взе­
мат предохранителни мерки срещу аспирацията
на стомашно съдържимо.
Подготовка на жената за анестезия и преме-
дикация.
Всички пациентки за планово цезарово сечение
се подготвят, както за предстояща ендотрахеална
анестезия. Това включва:

• - Забрана за прием на храна и течности от
вечерта на предишния ден или минимум 6 часа
преди операцията.
^ Назначаване на Н,-блокер двукратно ве­
черта и сутринта, 2 часа преди операцията. Н,-
блокерите (Cimetidine; ranitidine) намаляват ки­
селинността и обема на стомашното съдържимо,
особено в комбинация с metoclopramide (Degan) 5
10 mg 1 час преди анестезията. Инхибиторите
па протонната помпа (omeprazole), приложени per
os или интравенозно (40 mg) успешно повишават
стомашното pH. приложени 30 min преди анесте­
зия. Приложение намират и Na citrate 30 ml 0.3 М
разтвор; 20 ml 8.4 % NaHCO,, или 1.0 - 2.0 g сода
на прах в една супена лъжица вода.
• За премахване па напрежението от пред­
стоящата операция само вечерта на предишния
ден могат да се назначат barbital 0.3 g. Phenobarbital
0.1 g или diazepam 5 mg per os.
При спешно цезарово сечение и приета наскоро
храна се нрави стомашна промивка и се назнача­
ват 20 ml 8.4 % NaHCO, per os. При прием само
на течности може да с е постави тънка стомашна
сонда, да се евакуират течностите и след това
през нея да се постави бикарбонат. Единствено
при живото-застрашаваща спешност, когато няма
възможност да се извърши стомашна промивка,
се прилага бикарбонат. Тук влизат в съображение
друг и спомагателни мерки са предотвратяване па
аспирацията на стомашно съдържимо.
За избягване на аорто-кавалната компресия
жената се поставя на операционната маса в поло­
жение по 1 ръб, с ляв страничен наклон на масата
от 15°. Под главата се поставя подложка.
Тъй като преди ЦС не може с достатъчна на­
деждност да се прогнозират случаите с остра и
обилна кръвозагуба, желателно е да се осигурят
предварително два венозни източника с широка
интравенозна канюла (16 14 G); включва се сис­
тема с разтвор на Ringer; ocni урява се възможност
за кръвопреливане.
Обезболяването па Ц С м о ж е <)а се и т ъ р п т
upet регионална а л а обши а н е с т е т н .
Регионалната анестезия (спиналпа, епиду-
рална или комбинирана - спиналпа с енидурален
катетър) е метод па избор при цезарово сечение и
е с по-малък риск по отношение на майчината за­
болеваемост и смъртност. Безспорни предимства
в сравнение с общата анестезия са запазеното съз­
нание и рефлекси и възможността за осъществява­
не на контакт с майката. Родените с цезарово сече­
ние деца под регионална анестезия са с по-добри
оценки но Apgar. Катетърпите техники предоста­
37. Обезболяване на раждането / 291
вят възможност за продължително следоператив­
но обезболяване.
Обща ендотрахеална анестезия се прилага
при спешно цезарово сечение или при наличие
на конграиндикации за регионална анестезия.
Въпреки че проблемите на общата анестезия при
цезарово сечение са добре познати, те все още про­
дължават да бъдат непредсказуеми и често неиз­
бежни: трудна (невъзможна) иптубация, оток па
ларинкса, бронхоспазъм, аспирация на стомашно
съдържимо, наличие па болка до изваждане па бе­
бето и др.
Обезболяване мри малкиге акушерски операции
За обезболяване при някои акушерски опера­
ции (налагане на форцепс; вакуум екстракция;
мануална екстракция на плацента и ревизия на
маточната кухина; екстракция на плод в седалищ­
но предлежание, па близнаци; възстановяване на
разкъсвания и епизиотомия) идват в съображение
с лед \Iите особеност и:
• адекватно повлияване на болката;
• релаксация па родовите пътища и перине-
ума;
• релаксация па матката, ако е необходима
вътрематочна манипулация;
• запазване на перинеалните рефлекси за
ефективни напъни от страна па родилката;
ü отчитане на ефекта на приложените до мо­
мента мед и каменти;
• подаване па 100 % кислород с лицева мас­
ка до екстракцията па плода включително.
Подходящият анестезиологичен подход можела
промени акушерския статус, т. е. освен осигуряване­
то на адекватно обезболяване се създават оптимал­
ни условия за работата на акушер-гинеколога. Па
изброените по-горе условия най-успешно отговарят
локо-регионалпите анестезиологични техники. При
отсъствие па енидурален блок или контраидикации
за pei ионалпа аналгезия е подходящо приложението
па обща анестезия - пропофол/опиат или бензодиа-
зенин (диазепам, мила юлам)/кетам и н/опиат.
Пудендалният блок също се използва при въз-
становяване на родовия капал, самостоятелно или
в комбинация с инхалационна анестезия.
За зашиване на перинеума обикновено е доста­
тъчна местна инфилтрационна анестезия, с доба­
въчна седация по преценка.
Независимо от избрания анестезиологичен под­
ход. родилната зала трябва да разполага с всички
н е о б х о д и м и условия за провеждане на спешна ди­
хателна и сърдечно-съдова реанимация, съгласно
утвърдените стандарти.
292 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане
38. З А Т Р У Д Н Е Н И Я НРИ В А Г И Н А Л Н О Р А Ж Д А Н Е
Д. Димитров
Усложненото раждане представлява затруд­
нение в хода на раждането, което в англосаксон­
ската литература с е нарича дистокия (dystocia).
Усложненото раждане може да завърши напълно
благоприятно по вагинален път или да с е наложи
абдоминално родоразрешение, поради което т о с е
намира на границата на нормалното и патологич­
ното раждания.
Причините за усл ожненот о раждане с е под­
разделя! на три основни: а) род ил ни т е сили. чи­
ято ефективност с е определя о т маточната актив­
ност и резистеп гпостта на шийката; б ) р о д и л н и т е
пътища, от които най-същественото е формата и
големината па костния таз; в) аномалии в големи­
ната, положението и предлежанието на плода.
38.1. Аномалии на родилната
дейност
Най-често аномалии на родилната д е й н о с т въз­
никват при изменения във формата или размера
на р о дилните пътища, при атипичнп или пато­
логични предлежапия, а също така и при непра­
вилно медикаментозно въздействие от страна па
водещия раждането.
Нарушения на маточните контракции (Чиста
функционална дистокия)
Причините па чистата функционална д и с т о ­
кия, където маточните контракции са недостатъч­
ни за предизвикване на дилатация и спускане на
главата, не са напълно изяснени. Те най-вероятно
са на клетъчно и молекулярно пиво и са свързани
с механизмите за възникване па маточната кон­
тракция. Въз основа на някои експериментални
проучвания на вътрематочното и интрамурално
налягане и някои електромиографски данни с е
определят няколко вида нарушения на маточната
активност:
Хипертоничната м а т о ч н а дистокия с е харак­
теризира е повишен основен тонус (15 - 2 0 mm
Hg) и чести маточни контракции, но с намалена
координираност в различните отдели. Причините
за това нарушение са наличието на множествени
центрове на възбуда и/или аси нхронн от о разпрос­
транение на импулсите за контракция. П о - ч е с т о
с е наблюдава в началото на раждането, при раз­
ширение д о около 4 cm. Маточните контракции са
болезнени и в паузите матката остава тонизирана.
Ефективността на маточните контракции е малка
и напредването на раждането е забавено. При по­
вишен основен т о н у с на матката трябва да с е има
предвид като причина и abruptio placentae.
Хипотоничната м а т о ч н а дистокия се ха­
рактеризира с нисък основен тонус на матката и
правилни, координирани, с нормален градиент
маточни контракции, които обаче са слаби, крат­
котрайни и редки. В резултат на всичко това раж­
д а не т о напредва бавно или никак. Възможно е
тази дистокия да възникне още в началото на раж­
д а н е т о (първична родова слабост) или след като е
имало нормални контракции те да станат слаби и
да с е разредят (вторична родова слабост), което
обикновено настъпва в активната фаза. след раз­
критие над 4 cm. Контракциите не са болезнени,
матката е отпусната и палпаторно контракциите
т р у д н о с е долавят.
Некоординирана маточна дейност може да с е
наблюдава под няколко подвида, от които най-чест
е спастичният пръстен (constriction ring). Той пред­
ставлява локална стриктура (спазъм) па маточната
мускулатура, под формата на тетанична контрак­
ция (фпг. 164). Причината може да е неправилно д о ­
зиране на утеротоници или дразнене па маточната
мускулатура от частите на плода, условия за което
има при олигохидрамнион или продължително вре­
ме пукнат околоплоден мехур и протрахирапо раж­
дане. Спастичният пръстен плътно обхваща плода
и притиска пъпната връв, което се демонстрира с
променливи децелерации. Маточните контракции
са болезнени, не са ефективни и не предизвикват
спускане на предлежащата част.
Спастичният пръстен най-често възниква на
височина 7 - 8 c m над orificium externum canalis
cervicalis и понякога с е палпира през коремната
стена. Под него долният утеринен сегмент не е
преразтегнат и се релаксира м е ж д у контракции­
те, за разлика от патологичния retraction ring на

Bändel. Пак за разлика от него главата не е фикси­
рана плътно в таза. Маточната активност е срав­
нително слаба и не се засяга общото състояние на
раждащата. Лечението е с токолитични средства,
най-ефикасен от които за случая е лидолът.
Динамични разстройства на родилната дейност
Понастоящем по-широко е приета класифика­
цията на динамичните нарушения на родилния
процес, почиваща на функционален принцип.
В основата стои предположението на Friedman,
че най-важните показатели на родилния процес
са дилатацията на шийката и придвижването на
предлежащата част, съпоставени и двете спрямо
времетраенето на раждането.
Началото на раждането се приема за време 0,
от което се определя продължителността му. Като
време 0 се приема и започването на окситоцино-
вата индукция или индукция с простагландини.
За диагнозата на функционалните нарушения
на раждането е необходимо да се знае не само не­
говото началото, но и скоростта на напредването
му (дилатапия и спускане на главата). В латент­
ната фаза (до разкритие от 4 cm) дилатацията на
шийката върви бавно средно за първескини е 0.5
с т / ч а с , а за мултипари 0.6 с т / ч а с . Ii активната
фаза на раждането скоростта на разширението на
шийката за час е > I cm за примипари и > 1.5 cm
за мултипари. Спускането на главата обикновено
е много бавно д о разкритие от 9 и повече сантиме­
тра, през което време се извършва ангажирането
и флексията на главата. Следва бързо спускане на
главата, при което се извършва вътрешната рота­
ция и се достига тазовото дъно.
За своевременната uiai ноза на хода на раждане­
то е необходим и периодичен акушерски преглед.
Препоръчват се прегледи на два часа в латентната
фаза и на един час в активната фаза. При такава
честота на прегледите се осигурява навременна ди­
агноза на хода на раждането и няма да се допуснат
евентуални отклонения. Посочените интервали не
са стриктно фиксирани според продължителността
на раждането, а завися ! и от състоянието на пло­
да, от прилагането на енидурално обезболяване, от
предпочитанията на акушера и др.
Класификацията на динамичните дистокии се
базира на отклонения от нормалния ход на ражда­
нето и са следните видове:
Удължена л а т е н т н а ( ^ а ш (prolonged latent
phase) се наблюдава при 3 4 % от ражданията,
независимо oi наритета. Удължаване на латентна­
та фаза се наблюдава при ранно започване на се-
дагивни и наркотични аналгетици или нроводна
аналгезия. при лош цервикален статус (плътна и
нескъсена шийка със затворен цервикален канал)
в началото на раждането.
Поведението при това нарушение на ражданею
може да бъде осигуряване на почивка чрез седа-
• ивни средства или активно чрез о к с и т о ц и н о в а
инфузия, които според Friedman са еднакво ефек-
38. Затруднения при вагинално раждане / 293
1и впи. За предпочитане е експектативното поведе­
ние, I ъй като има увеличена опасност от неразпоз­
нато фалшиво раждане.
Протрахирането на латентната фаза на ражда­
нето се приема за относително доброкачествено
нарушение в хода на раждането и се понася добре
от бременната и плода. Пе се установява увеличе­
на заболеваемост и смъртност.
Удължена активна фаза (protracted active
phase) се приема, когато напредването на дилата­
цията е с < 1 cm/h за първескини и < 1.5 cm/h за
мултипари. Това нарушение на раждането се на­
блюдава относително често - в 25 % от нървески-
ните и при 15 % от многораждалите.
Активната фаза е относително нечувствителна
към аналгезия, наркотични, седативни и спазмо-
литични средства. Допускат се ятрогенни причини
- големи дози аналгетични и седативни средства,
предварителна терапия с токолитични средства.
Тъй като етиологичните причини за удължа­
ване на активната фаза не са напълно изяснени,
то и начините за корекция на това усложнение не
са еднозначни. Пай-консервативният подход е да
се избягва ненужното седиране и обезболяване, за
да може да се преодолее известна минимална ди-
спропорция или по-голяма ротация на главата при
задните или странични положения на тила. При
активното водене на раждането, когато се устано­
ви удължаване на активната фаза се препоръчва
окситоцинова стимулация, промяна положени­
ето на раждащата и мониториране състоянието
на плода. Активното поведение, в сравнение с
консервативното, има за преимущества скъсява­
не общата продължителност на родовия процес
и намаляване честотата на цезаровите сечения и
оперативните екстракции на плода. П при двата
подхода състоянието на майката или плода не по­
казват съществена разлика.
Вторично спиране на разширението (secondary
arrest o f dilatation) се наблюдава, когато в активна­
та фаза разширението не се променя в продълже­
ние на 2 часа. Вторичното спиране на дилатацията
се наблюдава в 5 - 10 % от ражданията, като често­
тата е по-голяма при мултипари, доносени и едри
плодове, в сравнение с първескини, недоносени и
плодове с по-ниско тегло. При това нарушение се
наблюдава по-голяма заболеваемост и смъртност
на плода и по-голяма честота на родоразрешение
чрез цезарово сечение.
Честа причина е пелвио-феталната диенронор-
ция. За друга причина се приемат персистиращите
задни и напречни положения на главата.
Поведението може да бъде консервативно или
активно. При консервативния подход се изчаква
спонтанно възстановяване напредването на раз­
критието, което настъпва в 50 % от случаите. Ос­
таналите 50 % изискват активна намеса чрез окси­
тоцинова стимулация. Обикновено ефектът от
окситоциновата стимулация върху напредването
на дилатацията се появява в разстояние на 1 час.
294 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
Ако това не наетъни, се обмисля промяна на на­
чина на родоразрешение. Неонаталните резултати
дават иредиочи гание на активното поведение.
Протрахирано слизане на главата (protracted
descent) се наблюдава, когато придвижването на гла­
вата в таза става със скорост ио-малка от I cm/h и ри
първескини и < 2 cm/h при мултипари. Палиаторно-
то определяне положението на главата е по-трудно
от определянето на разкритието. Причини за това
нарушение най-често са: отклонение от нредно-i ид­
но предлежание, известна степен на пелвио-фетална
диспропорция или нроводна аналгезия.
Поведението е твърде индивидуално и зависи
в голяма степен от състоянието на плода. При д о ­
бър кардиотокографски запис и/или АКС на плода
може да се изчака допълнителна конфигурация на
главата с последващо напредване на раждането.
Като допълнение може да се опита седнало или
изправено положение на раждащата.
Спиране е л ш а нето на главата (arrest o f descent)
се наблюдава, когато тя не се придвижва в продъл­
жение на I h при първескини и 0.5 h мри мултипари.
Причината може да бъде недостатъчна маточна ак­
тивност, едър плод или дискретни промени в изхо­
да на таза остър ъгъл на arcus pubis, едър плод или
стеснение на интертубералния диаметър.
Поведението зависи от причината. Ако спира­
нето придвижването на главата не е предхождано
от друго нарушение на раждането, много често
венозната стимулация с окситоцин се оказва ефи­
касна. Когато раждането вече е стимулирано и
не е достигнато пълно разширение, спирането на
придвижването на главата означава съществено
затруднение и е за предпочитане мри такива слу­
чаи да се премине към цезарово сечение.
За наблюдение хода на раждането (дилатация-
та на шийката и слизането на главата) е създадена
система на базата на GPS, която отразява непре­
къснато и във времето разширението на маточната
шийка и придвижването на главата по тазовата ос.
Аномалии на изгонващите сили
Изгонващите сили могат да бъдат прекалено
силни и да станат причина за преципитирано раж­
дане (виж по-долу) или недостатъчни и да доведат
до протрахиране на втори период на раждането.
Аномалия ма изгонващите сили е и когато се поя­
вят напъни преди достигане ма пълно разкритие.
Ранното появяване на напъни е свързано със зна­
чително повишение на вътрематочното налягане и
оттам - нарушение на утероплацентарното кръво­
обращение, с последващо фетално страдание.
Причините за недостатъчност на изгонващите
сили понякога са силните болки по време на напъ­
ните. Вроденият рефлекс за напъни може да бъде
потиснат от епидуралната аналгезия или прекале­
ното седиране. Продължителното и изтощително
раждане, придружено с дехидратация на ражда­
щата, може да отслаби изгонващите сили.
Диаг н о за та се поставя по скоростта на напред­
ването на втори период на раждането. Допълни­
телно с ръка върху корема на жената може да се
установи недостатъчната сила на маточните кон­
тракции и краткотрайно или недостатъчно включ­
ване на коремната преса.
Лечението на нарушенията зависи от причи­
ната. Когато в основата лежи много силна болка
и/или емоционална превъзбуда, приложението на
райски газ, аналгетици или седативни медикамен­
ти дава добри резултати. Ако липсата на чувство
за напън се дължи на предозирана нроводна анал­
гезия, мри добро състояние на плода се изчаква
частично преминаване действието на локалния
анал гетик.
Когато маточните контракции като елемент
от изгонващите сили са слаби, се стимулират с
венозна инфузия с окситоцин. При слаби волеви
напъни е подходящо да се окуражава жената и да
се подкани да включи коремната преса. Добри ус­
ловия за волеви напъни се създават при наличие
на опора за краката и ръцете с едновременно лека
флексия и повдигане на главата.
При необходимост изгонващите сили могат да
бъдат подпомогнати с натиск по Кристелер или
чрез приложение на изходящи вакуум или фор­
цепс (виж глава 38).
Мреииии I и рано раждане
Раждането се приема за преципитирано (partus
praecipitatus) когато завършва спонтанно за по-
малко от 3 часа.
Две са основните причини за преципитирано
раждане: изключително ниска съпротива па мекия
родилен канал и/или прекомерно силна маточна
активност и напъни. Голямата релаксация на ме­
кия родилен канал при голям паритет благоприят­
ства преципитирано раждане. Преципптираното
раждане крие рискове да настъпи извън болнично­
то заведение, със съответните неблагоприятни по­
следствия за майката и плода. При ригидни меки
родилни пътища съществува риск от значителни
разкъсвания (матка, шийка, влагалище и пернне-
ум) и хематоми. Преципптираното раждане изто­
щава матката и често се последва от хипотоппчнп
кръвотечения след раждането.
Влиянието върху плода е неблагоприятно. Чес­
тите и силни контракции намаляват утеронла-
цептарното кръвообращение и оксигенацията на
плода. Главата на плода е изложена на повишено
налягане, поради което се увеличава травматиз-
мът. Съвсем рядко са възможни и вътремозъчни
кръвоизливп.
Лечението се състои във венозното прило­
жение на токолитици - магнезиев сулфат или
ß-мпметицп. Аналгетичните и спазмолитичпи
средства имат минимален ефект при спонтанно
силни маточни контракции. Забавяне па прекале­
но бързото израждане с абдукция на бедрата или
поставяне на ръка на вулвата може допълнително
да травмира детската глава и не се съветва.

38.2. Затруднение нрн раждане­
то от страна на меките роднлнн
нътища - А. Д и м и т р о в
{и|р\л11сиин от cipuiiti на н ь и м т и т с г е н и т а ­
лии. Това са:
Големи стенози на вулвата или химена, в ре­
зултат на изгаряния или инфекциозни усложнения
в по-млада възраст. Лечението на тези затрудне­
ния е чрез своевременно направена енизиотомия.
Едемите, р а з ш и р е н и т е вени и инфекциозни­
те заболявания на в ъ н ш н и т е гениталии са повече
причини за разкъсвания, отколкото за затрудне­
ния нри раждането.
Кистите н а Бартолиновата .жлеза са рядко
толкова големи, че да затруднят раждането. При
нужда се намалява обемът им чрез аспирация.
Окончателното им лечение се отлага за след раж­
дането.
Condylomata acuminata, когато са големи могат
да наложат абдоминално раждане. Установяване­
т о на това заболяване през бременността налага
лечение с цел предпазване о т възходяща инфек­
ция, инфектиране на плода или предизвикване на
значителни разкъсвания и кръвотечения по време
на раждането. Приемливи резултати о т лечението
по време на бременността могат да се получат чрез
лазер, инцизия, криотерапия или намазване с 85 %
трихлороцетна киселина. С ч и т а се за нежелател­
но лечение по време на бременност с: Podophyllin,
5-fluorouracil или Alpha-interferon.
Известно е, че о с т р и т е кондиломи се предиз­
викват от вируси - най-често HPV тип 6 и 8. При
раждането е възможно плодът да аспирира влаг а­
л и щ н о съдържимо о т влагалището и по този на­
чин в д и х а т е л н и т е му пътища да попадне вирусът.
Възможно е в детст вото да се развият папиломи па
горните дихателни пътища. Поради това някои ав­
тори включват HPV инфекция в профилактичните
индикации за цезарово сечение.
Затруднения от страна на в л а г а т щ е ю
Надлъжните септуми на влагалището са пай-
чесги. Те могат да са от шийката до интроитуса
(комплетни) и да разделят влагалището на две.
Поради характерното за бременността размекване
на тъканите е възможно главата да премине през
едната половина. Непълните септуми са в горната
или в долната част на влагалището. По време на
раждането се налага тези септуми д а бъдат инци-
зирани между д в а инструмента и след това кра­
ищата се лигират. Ако инкомплетните или ком­
плетни надлъжни септуми са ригидни, плътни и
дебели, мо1 ат д а са препятствие за вагинално раж­
дане и да се наложи цезарово сечение.
Стенозшп^ на влагалището най-често се дъл­
жат на смущения в развитието или на инфек1и-
рани ф а в м и или и п а р я н и я в по-млада в ъ з р а с т В
ю р н а т а част на влагалището може да се наблю­
38. Затруднения нри вагинално раждане / 295
дава локално стеснение под формата на напречен
септум с малък отвор. По време на раждането сеп-
тумът се издува надолу, отворът се дилатира и е
възможно спонтанно раждане, като много рядко
се налага инцизия на септума.
Стеснение в горната част на влагалището се
среща при генитален и общ инфантилизъм. Сте­
снената горна част е причина за забавяне на раж­
дането и тежки разкъсвания в горната трета на
влагалището. Стесненията на влагалището в раз­
лични части е най-често вследствие на разкъсва­
ния от предишни раждания. Поради размекването
на тъканите тези цикатрикси рядко са препят­
ствие. но нри някои случаи се налага инцизия.
Причина за стенозиране или стеснение на вла­
галището могат да са и направени пластични опе­
рации по различен повод. При успешна пластична
вагинална операция, за да не се опорочи нейният
ефект се предпочита абдоминално раждане.
Цистоцелето рядко е затруднение за вагинал­
но раждане. По-значителното цистоцеле се прео­
долява чрез изпразване на мехура и мануално пов­
дигане на предната влагалищна стена при слизане
на главата. Гартнеровите кисти обикновено се от­
дръпват при раждането, под влияние на повише­
ното налягане във влагалището от предлежащата
част. Ако това не стане, се аспирира асептично
чрез пункция.
Затруднения от страна на маточната ш и й к а
Цикатриксиалното стенозиране на шийката най-
често е последица па обширни електрокаутеризации
по повод епителни лезии около външния отвор на
шийката. Поставянето на серклажен конец в част от
случаите предизвиква локална възпалителна реак­
ция. с разрастване на цикатриксиална тъкан.
В резултат на описаните състояние и техните
последствия шийката стои плътна и ригидна по
време на раждането. Изглаждането и дилатацията
са забавени. Въпреки постигане на пълно изглаж­
дане, дилатацията не напредва. За преодоляване
на ригидността локално в шийката се инфилтри­
ра Hyalasa. Ако това не помогне, се прави ръчна
дилатация, която обикновено е успешна, но често
предизвиква разкъсвания.
В резултат на хроничен ендоцервицит или ня­
кои видове серклаж (С ценди) може да настъпи
срастване на външния отвор на цервикалния ка­
нал. По време на раждането настъпва изглаждане,
което не се съпровожда или последва от разшире­
ние. Шийката и част от долния утеринен сегмент
изтъняват силно. При вагинален преглед не могат
да се различат от по-плътни околоплодни ципи,
не се опипват ръбовете на шийката и се добива
впечатление за пълно разкритие. Това състояние
се нарича Conglutinatio на външния отвор на цер­
викалния канал. За предпочитане е под директен
визуален контрол да се намери мястото на сраст­
ване на външния отвор на цервикалния канал.
Чрез натиск с пръст или със затънен инструмент
296 / Част V Проблеми на вагиналното раждане

се разкъсва изтънялата цикатриксиална тъкан и се

дилатира д и г и т а л н о каналът, което обикновено се
отдава лесно. След тази манипулация спонтанната
дилатация напредва изключително бързо.
В някои случаи след конизацията се развива
цикатриксиална стеноза па цервикалпия капал,
която по време на раждането може да стане при­
чина за обширни разкъсвания па шийката, със за­
сягане на истмичпата част на матката. Затова при
такива случаи се предпочита раждане чрез ЦС.
Подобно е поведението, когато след конизацията е
останала само малка част о т шийката.
Карциномът па маточната шийка затруднява
дилатацията. При добра маточна активност на­
стъпват значителни разкъсвания поради перазте-
гливата и лесно късаша се карциноматозна тъкан.
Кръвотеченията са ирофузии и трудно се поддават
на лечение. При установен карципом па маточната
ш и й к а се съветва раждане чрез цезарово сечение.

Затруднения, изхождащи от областта на нстму-

с а и ма Iочно го т я л о
Антефлексио се наблюдава при силно релакси­
рана предна коремна стена (diastasis musculi recti) и
разхлабени връзки па матката при многораждали.
При екстремни състояния fundus uteri лежи па или
под нивото па симфизата. Изместването на матката маточна шийка
променя и положението па плода. Предлежащата
част е отклонена от входа па таза. С илата па ма­
точните контракции не е насочена към шийката па
матката и входа па таза, поради което главата не се
ангажира. Поведението е чрез корекция положени­
ето на матката и фиксирането й е широк колан.
Ретрофлексия па матката се наблюдава в около 10 Фиг. 166. Инкарцерация иа матката
% от бременностите в първия триместър и не се при­
ема за патологично състояние. При много редки слу­ лаппя па маточната активност крие риск от маточ­
чаи масивни сраствания па матката пречат па нейното на руптура.
изправяне и излизане извън малкия таз. Така матката
остава инкарцерирана в малкия таз - sacculatio uteri Затруднения в раждането, причинени от съ-
(фиг. 165). В по-напреднала бременност след изпраз­ седни на матката органи се наблюдава при ту­
ване на тазовите резервоари и поставяне на бремен­ мори иа яйчниците, пикочния мехур и ректума.
ната в коленно-лакътно положение може да се опита Те могат да са причина за неправилни предлежа-
мануалпа репозиция па матката. Ако това не се полу­ ния. Когато размерите са големи и формациите са
чи. нарастването на плода и излизането му извън газа иредлежаши, се налага ЦС. Поведението относно
става за сметка па преразтягапе па предната маточна яйчниковите тумори се решава иитраоперативно.
степа, при което се издига нагоре и шийката. Главата Понякога силно птозирап бъбрек може да създаде
често остава дълбоко ангажирана в газа. затруднения в хода па раждането или самият той
С и м п т о м и т е па инкарцерираната матка са аб- д а бъде травмираи от притискане. Към иитраопе­
домипалеп дискомфорт и затруднение при ури- ративно установените тумори в таза трябва да се
пирапе и дефекация, поради притискане. При подхожда внимателно, за да не се направи излиш­
преглед шийката е изместена напред и издигната на нефректомия, спленектомия (добавъчна слезка)
високо или дори не може да се достигне (фиг. 166). и др. Трансплаитираният бъбрек обикновено стон
При започване на маточните контракции корекция високо и не е пречка за вагинално раждане.
па състоянието е възможна, но ако това не стане се
прибягва към цезарово сечение.
Конгениталии аномалии на матката (двуро­
га, еднорога п др.) поради неправилен строеж па
38.3. Раждане при аномалии иа
миомегриума могат да предизвикат д и н а м и ч н и костния таз - А. Д и м и т р о в
дистокии. Приложението на окситоцип има пеза-
доволигелеп резултат, а неконтролираната е г и м у - Размерите и формата на костния таз придоби-

ват изключително важно значение само по време
на раждането. Отклоненията от нормалните раз­
мери на таза могат да са в две посоки - широк и
тесен таз.
Широк т а з
За анатомично широк таз се говори, когато
размерите са с 1 - 2 cm по-големи от нормалните.
Функционално (относително) широк таз има. ко­
гато размерите му са по-големи от тези на плода.
В повечето случаи при анатомично и функционал­
но широки тазове раждането протича без услож­
нения. Понякога широкият таз може да е причина
за нарушения в хода на раждането, тъй като нри
слизането си главата не среша съпротивление и
не следва нормалния биомеханизъм на раждането.
При комбинация с проводна аналгезия (отпуска­
т а тазовата мускулатура) рискът от дефлексионни
предлежания и непълна ротация на тазовото дъно
се увеличава, а оттук - и рискът от оперативните
вагинални раждания. Функционално широк таз с е
наблюдава при преждевременни раждания, къде­
то също по-често се срещат неправилни главични
предлежания.
Тесни тазове - класификация
При съвременните разбирания за атравматич-
но раждане, за анатомично тесен таз се говори ко­
гато един или повече от вътрешните му размери е
с повече от 1 cm по-малък от нормалните размери.
В литературата съществуват няколко класи­
фикации на т е с н и т е т а з о в е , всички базирани
на абсолютните размери и на формата на таза.
1. Класификация па Litzmann (1S61), базирана
на разбирането, че най-важна за хода на раждане­
то е плоскостта на входа на таза, с най-съществен
диаметър conjugata vera ohsterica. Според абсо­
лютните размери на conjugata vera се различават
четири степени на тесен таз:
Първа с т е п е н conjugata vera ohsterica е меж­
д у 11 и 9 cm.
Втора с т е п е н - conjugata vera ohsterica е от 9
до 7.5 cm. При такива размери е възможно само
раждане на силно недоносен жив плод.
Tpe i a с т е п е н conjugata vera ohsterica е меж­
ду 7.5 и 5.5 cm. Раждане на жив плод е невъзмож­
но. Плодораздробяваща операция би била свърза­
на с големи травми на мекия родилен канал.
Четвърта с т е н е н - conjugata vera ohsterica е
под 5.5 cm. При такива размери е невъзможно да
се извади през родилния канал и раздробен плод.
Според съвременните изисквания на акушер­
ската практика III и IV степен стеснение на таза е
абсолютна индикация за абдоминално родоразре-
шение. При първа степен е възможен опит за ва­
гинално раждане, нри условие че няма макрозо-
мия. При conjugata vera под 9 cm за предпочитане
е първично ЦС. Подобрените медико-социални
условия в последните десетилетия правят твърде
редки стеснения на тазовете от II, 111 и IV степе­
38. Затруднения нри вагинално раждане / 297
ни, поради което и тази класификация има главно
исторически характер.
//. Доскоро широко разпространена в нашата
литература бе следната класификация:
О б щ о с т е с н е н таз (pelvis nimis parva) - всич­
ки размери са скъсени с по 1 — 2 cm. Това е най-
честата форма на стеснение на таза и се среща при
жени с нисък ръст, грацилни и със запазени про­
порции на телосложението. При него е възможно
вагинално раждане при добри други условия.
С поред класификацията към общо стеснения
таз спадат и следните подвидове: инфантилен
(ювинилен, детски) таз, вирилен (андроиден) таз,
таз на джуджета (кретени, хондриодистрофични,
рахитични).
Плосък таз (pelvis plana). Различават се след­
ните подвидове:
а) плосък рахитичен таз - стеснен е само раз-
мерът на conjugata vera ohsterica. В опорно-двига­
телния апарат са налице белези на прекаран тежък
рахит. Па фона на основното заболяване тежестта
на тялото натиска сакрума, който среща съпроти­
влението на тазобедрената става и се ротира око­
ло напречната си ос напред, нри което симфизата
слиза надолу. Долната част на сакрума е измес­
тена назад и изходът на таза е широк. Опашната
кост е насочена силно напред, поради теглене от
лигаментите. Входът на таза има нанречно-овална
форма (бъбрековидна). От външната пелвиметрия
може да се предполага такъв таз, когато distantia
spinarum е еднаква по размер с distantia cristarum,
причина за което е основното заболяване. Затруд­
нението е само в плоскостта на входа на таза, след
което раждането напредва без особени отклоне­
ния. При не много скъсен нрав диаметър е възмо­
жен опит за вагинално раждане. При тези случаи
главата навлиза със sutura sagitalis в напречния
диаметър на таза.
б) Обикновен (нерахитичен) плосък таз (pelvis
plana Deventeri). Цялата os sacrum без да мени фор­
мата си е приближена към симфизата, в резултат на
което всички нрави диаметри са скъсени. Вътреш­
ните напречни размери не са променени или са
дори леко увеличени. Външните напречни размери
са нормални. Причините за този таз са лека фор­
ма на рахит или тежка работа в детска и юношеска
възраст. Раждането протича по-тежко в сравнение
с плоския рахитичен таз, поради невъзможната ро­
тация на главата на тазовото дъно. Sutura sagitalis е
в напречния диаметър и често се налага травматич­
но оперативно родоразрешение чрез планово ЦС.
в) Общо стеснен плосък таз. Представлява съ­
четание на общо стеснен и плосък таз. Дължи се
главно на рахит. Скъсени са всички диаметри, но
най-много нравите. Раждането на доносен плод
протича много трудно, с висок травматизъм за
майката и плода и се предпочита родоразрешение
чрез ЦС.
Косо с т е с н е н таз. Различават се подвидове,
според заболяването довело до изменение в таза
298 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане
коксалгичен, сколиотичен, анкилотичен. Fi ре­
зултат на тези заболявания, прекарани в детска
възраст, тежестта на тялото нри ходене се пренася
върху здравия крак. Това води до хлътване на тази
страна навътре, при което се изменя формата на
таза. Двете тазобедрени стави стоят на различна
височина, напречните диаметри са скъсени, леви­
ят и десен коси диаметри са различни.
Раждането протича в зависимост от абсолют­
ните размери. Когато те са значително скъсени, е
за предпочитане абдоминално раждане. Ако един
от косите диаметри е нормален и sutiira sagitalis
застане в него, е възможно слизане на главата и
вагинално раждане.
Н а п р е ч н о с т е с н е н таз. Входът на таза при­
лича на четириъгълник, е подчертано стеснение
на напречните диаметри. Раждането на доносен и
неувреден плод е почти невъзможно.
С п о н д и л о л и с т и ч е н таз. Последният лум-
бален прешлен се е хлъзнал напред върху първи
сакрален и е навлязъл с предната си повърхност
в тазовата кухина. Така разстоянието между него
и симфизата е по-малко, отколкото между първи
сакрален (иромонториума) и симфизата. Лумбал-
нага част на гръбначния стълб е надвиснала над
тазовия вход - pelv is obtecta. При силно скъсяване
на правия диаметър вагиналното раждане е невъз­
можно.
Ф у н и е о б р а з е н т а з (мъжки таз). Входът на
таза обикновено е нормален. Страничните тазо­
ви кости конвергират към изхода на таза, с което
постепенно се намаляват напречните диаметри.
Сакрумът е плосък, висок и горната част стои на­
зад, а долната му е насочена напред. Ъгълът на
arcus pubis е тесен.
Подобна форма на таза се наблюдава нри мо­
мичета, които от ранна възраст извършват теж­
ка физическа работа или са иа режим па активно
спортуване, с приемане на анаболни хормони за
по-високи спортни постижения.
В началото ходът на раждането е нормален,
докато главата навлезе дълбоко в таза. При това
положение се появява родилна слабост и поради
ниския стоеж на главата акушерът е изкушен да
стимулира родилната дейност, което оше повече
вклинява главата. Поради силния натиск върху
главата се появяват депелерации, налагащи бързо
родоразрешение. И двата пътя вагинален и аб-
доминален се явяват силно травматични както за
майката, така и за плода.
Таз с т у м о р и и е к з о с т о з и . Туморите изхож­
дат от костния таз и най-често - от сакрума.
Екзостозите произхождат от местата иа хру­
щялните връзки между костите на таза - симфи-
за, промонториум, сакрококцигиална става. Ако
туморите и екзостозите са по-големи, те създават
пречка за нормално раждане.
Ф р а к т у р и р а н т а з . С увеличаване на пътно­
транспортните злополуки се увеличава често­
тата на фрактурираните тазове. При неправилно
зарастване на костите или обилно образуване на
калус могат значително да се променят размерите
и формите на таза. Необходима е рентгенова нел-
виометрия за определяне възможностите на таза
за вагинално раждане.
При недобре зараснали кости или при пресни
травми се налага абдоминално родоразрешение.
Ако травмата на таза настъпи по време па бремеп-
ността, жената се залежава и е необходимо профи­
лактика па тромбоемболичните заболявания.
Д р у г и с т е с н е н и т а з о в е . В литературата е
описано изключително голямо разнообразие па
тесни тазове, които напоследък почти не се на-
бл юда ват.
111. Класификацията и а Caldwell и Moloy (1933)
е широко употребявана понастоящем и е базира­
на основно върху конфигурацията па таза. Обръ­
ща се особено внимание па формата и размера на
предната и зална1а част па входа на таза, разделе­
ни чрез анатомичния напречен диаметър. Правият
диаметър също се разделя на предна и задна част
от напречния диаметър. Според тази класифика­
ция се различават следните видове таз:
а. Г и п е к о и д е н ( ж е н с к и ) т а з (фиг. 167). Това е
най-често срещаният вид (50 %).
А. Вход на таза. Б. Страничен поглед. В Ac m s bubis
Формата на входа на таза е овална, с малко по-
голям напречен от прав диаметър. Страничните
стени на таза са успоредни, спипите не промини-
рат към празнината па таза, arcus pubis е широк
- 90°. Предното и задното пространства са овални
и добре изразени. Костите на таза са с нормално
тегло и структура.
Това е най-благоприятната форма на таз за ва­
гинално раждане - главично или седалищно. При
физиологично иредлежание и без съществени от­
клонения в големината на плода раждането обик­
новено протича нормално.
б. А н д р о и д е н (мъжки) т а з (фиг. 168). Често­
тата на този вид таз е 30 % нри бялата раса и 15
% при другите раси. Формата на входа на газа е
сърцевидна. Намалена е задната половина на по-
 38. Затруднения при вагинално раждане / 2 9 9

върхцостта на входа на таза, а предната е тясна и

с триъгълна форма. Предната част на правия диа­
метър е значително по-голяма от задната му част.
Така задната половина на таза е плитка, а предна­
та е тясна, поради което главата навлиза т р у д н о
във входа на таза. Страничните стени на таза са
конвергентни, с п и н и т е са масивни и проминират
навътре в кухината на таза, arcus pubis е тесен.
Сакрумът е почти б е з тазова кривина, а долната
му част е издадена напред, при което с е скъсява
правият диаметър па изхода на таза. Костите на
таза са груби и д е б е л и .

Фиг. 169. Антропоиден пич. А. Вход на таза. Б. Стра­

ничен пог лед. В. Arcus pubis.

мата е почти овална, с увеличен напречен и скъсен

прав диаметри па входа па таза. Задната част па
правия диаметър е по-малка от предната. Всички
прави диаметри па таза са намалени. Сакрумът е с
нормален конкавитет, леко наклонен назад, което
прави този вид таз най-плитък. Страничните сте­
ни са успоредни. Arcus pubis е широк.

Фиг. I6S. Андроиден nun А. Ими) ни т а з а

Б. Страничен поглед И Arcus p u b i s

Силно изразеният а н д р о и д е н таз е много тру­

ден за вагинално раждане и с е предпочита ЦС. В
хода па раждането п о - ч е с т о с е наблюдават асинк-
летични предлежания както спрямо напречния,
така и спрямо д р у г и т е диаметри па таза. При по-
слабо изразен а н д р о и д е н таз раждането спира ко­
гато главата е навлязла д ъ л б о к о в таза. Значител­
но е количеството на травматичните за майката и
плода оперативни вагинални и абдоминални раж­
дания.
в. А н т р о п о и д е п ( м а й м у н с к и ) т а з (фиг. 169). Фиг. ПО. Платипелоиден таз. А. Вход. Б. Страничен
Честотата па този вид таз е 25 % при бели и около поглед. В Arcus pubis
50 % при друг ите раси. Входът на таза е овален,
като правият диаметър е по-голям о т напречния. Главата навлиза със sutura sagitalis в напреч­
Предната част към симфизата е леко заострена. ния диаметър и така с е движи д о разширението
Страничните стени са леко конвергиращи, зна­ на газа, където запазеният конкавитет на сакру-
чително по-малко от андроидния. Спините про­ ма дава възможност за известна ротация. Поради
минират леко. Сакрумът е обикновено плосък, скъсените прави диаметри главата с е изражда със
съставен е от шест прешлена, което го прави най- sutura sagitalis, леко отклонена от правия диаме­
дълбокия вид таз. Arcus pubis е или нормален, или тър па изхода на таза. При по-значително скъ­
леко стеснен. сяване па правия диаметър на входа на таза или
по-едър плод раждането с е забавя или спира още
При нормален по размер плод е възможно ат-
па входа на таза. За да преодолее скъсяването па
равматично вагинално раждане, като главата на­
правия диаметър, главата трябва да намали бипа-
влиза в правия диаметър и така достига д о изхода
риеталпия си диаметър, което става с надеядане
па таза. При тил обърнат назад раждането върви
па париегалпите кости, водещо д о значителен фе-
бавно, поради затруднената флексия и дефлексия
талеп травматизъм. Заедно с това главата заста­
при израждането. По-чести са оперативните ваги­
ва в асинклетично положение - sutura sagitalis с е
нални раждания.
отклонява с повече от 2 cm напред или назад от
|. П л а т и п е л о и л е и ( п л о с ъ к ) т а з (фиг. 170).
акушерския напречен диаметър. С поред съвре-
Гой е най-рядко срещан, с честота под 3 "о. Фор-
300 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
менните разбирания аеинклетичното положение
на главата е индикация ча ЦС.
Д. М е ж д и н н и т и п о в е . Понастоящем те са
най-чести, в сравнение с чистите типове. Харак­
теристиките на задната половина на входа на таза
определят тииа, а на предната част - тенденцията.
IV. Класификация въз основа иа стеснения
в р а з л и ч н и т е плоскости н а таза. За разлика от
представените по-горе класификации, не се взе­
ма под внимание формата на таза. Различават се
три основни плоскости на таза - на входа, средна
и на изхода. Според разглежданата класификация
средната плоскост на таза отговаря на употребя­
ваната у нас плоскост на стеснението на таза.
а. С т е с н е н и е на входа на т а з а (contraction
o f the pelvic intel). Правият диаметър е под 10 cm
и напречният акушерски е под 12 cm. Conjugata
diagonalis е < 11.5 cm. При изместване на послед­
ния лумбален прешлен напред пред първия сакра-
лен се образува втори нромонториум. при което се
скъсява правият диаметър на таза.
При стеснение във входа на таза главата не се
ангажира в края на бременността, което не е ха­
рактерно, особено за иървораждаши. По-чести са
неправилните главични предлежания. косо и на­
пречно положение на плода. Изключително небла­
гоприятна е прогнозата за вагинално раждане при
скъсяване и на двата основни диаметъра. Освен
абсолютните размери, е важна и формата на входа
на таза. Значителното намаление на задното (пло­
сък таз) или стеснение на предното (андроиден
таз) пространства па входа на таза създават небла­
гоприятни условия за навлизане на главата, дори
при хиперфлексия. При стеснение на входа на таза
четири пъти по-чести са преждевременното или
ранното пукане на околоилодния мехур, пролапс
на иъпна връв и дребни части на плода. Бременни
със стеснение на входа на газа често имат нере­
гулярни, с променлива сила маточни контракции
1 - 2 седмици преди раждането, които не водят д о
значителни промени в шийката.
б. С т е с н е н и е иа с р е д н а т а п л о с к о с т на т а з а
(contraction o f the midpelvis). Тази плоскост се
ограничава отпред от долния ръб на симфизата,
отстрани - от Spinae ossis ischii и отзад е на грани­
цата между четвърти и пети сакрални прешлена.
За стеснение на тази плоскост се говори, когато
напречният диаметър (linea interspinalis) е под 10.5
cm, а правият диаметър е под 11.5 cm.
Предположение за стеснение има когато се ус­
тановяват проминиращи към празнината на таза
Spinae ishiadicae и страничните стени на таза са
конвергентни. Incisura ischiadica major е тясна и
показва намаление на задното пространство на
тази плоскост. За скъсяване на linea interspinalis
може да се предполага при намаляване на напреч­
ния диаметър на изхода на таза.
Стесненията в средната плоскост на таза са
по-чести от тези на входа. Най-често главата се
задържа в напречния диаметър. Съществува въз­
можност под влияние на естествените и силни ма­
точни контракции да се преодолее стесненият ин-
терснинален диаметър, като главата премине през
него с бинариеталния си диаметър. Използването
на пробното раждане (включва отчетлив напредък
на раждането за период от 2 h, при добри маточ­
ни контракции с честота 3 за 10 min, изгладена
шийка, разширение пад 4 cm и ГЮМ) с цел оценка
възможността за преодоляване на препятствие е
значително по-рисковано при стеснение в сред­
ната плоскост, отколкото във входа на таза. При
неуспех па пробното раждане се създават неблаго­
приятни условия както за абдоминално, така и за
вагинално раждане. Налагането на форцепс може
да е много травматично, когато главата още не е
преминала стеснения иптерспинален диаметър с
най-големия си бинариетален диаметър.
в. С т е с н е н и е на и з х о д а на таза (contraction
o f the pelvic outlet). Плоскостта на изхода на таза
фигуративно се състои от два триъгълника.
Предният е с основа интертуберозния диаметър
(между вътрешните повърхности па tubera ossis
ischii), встрани от двете rami inferior ossis pubis и
c връх напред arcus pubis. Задният триъгълник е
със същата основа, встрани се ограничава от ligg.
sacrotuberalia и връх - границата между os sacrum
и os coccygis.
Поради стеснения интертуберозен диаметър и
тесен arcus pubis по време на раждането главата
се изтласква към задния триъгълник. Когато не­
говото пространство е достатъчно за размера на
главата, е възможно атравматично вагинално раж­
дане. В повечето случаи изместената назад глава
разпъва силно перинеума и са чести обширни и
тежки разкъсвания на перинеума. При стеснение
на изхода на таза е необходима достатъчно голя­
ма епизиотомия, в опит да се профилактират ком-
нлетните руитури на перинеума.
V. Функционално тесен таз. Обикновено се
изявява в хода па раждането. При функционално
тесния таз в условията на активно раждане се ус­
тановява несъответствие между таза и плода, не­
зависимо от големината и формата на таза. При
нормален таз най-честите причини са едър плод
и дефлексионни или задно-тилни предлежания.
Когато плодът е нормален но големина, функцио­
нално тесен таз може да се появи при гранично на­
малени размери, недостатъчни да се класифици­
ра тазът като тесен или при промяна на формата,
независимо от нормалните размери. Причината за
функционално тесен таз може да бъде и слабата
родилна дейност, недостатъчна да приспособи,
конфигурира и извърши необходимата ротация
па главата за нейното придвижване в таза. Така
функционално тесният таз се базира на съотноше­
нието на три важни променливи величини - таз,
плод и маточна активност. Когато тези величини
са в съотношение, че плодът не може да се роди
неувреден през родилните пътища, се говори за
пелвио-фетална диспропорция. Диагнозата пел-

вио-фетална диспропорция с е поставя в хода на
раждането и с е базира па д а н н и т е о т акушерското
изследване. Раждането е обикновено в активната
фаза на първи период па раждането, околоплод-
ния мехур е пукнат. Маточните контракции, са
чести, силни и подчертано болезнени. Дет ски т е
сърдечни топове показват депелерации поради
силно повишение на вътречерепното налягане, а
с времето с е изчерпват компенсаторните възмож­
ности на плода и с е появяват късни децелерации.
Вагиналният преглед установява разкритие пад 4
cm. изгладена, месеста и най-често оточна маточ­
на шийка. Измененията в шийката с е дължат на
силното й притискане м е ж д у главата и костния
таз, в резултат на което дилатацията не напред­
ва. Травмата на шийката отделя хистамин, който
дразни нервните окончания и допринася за боле­
знеността на контракциите. Предлежашата глава
е силно конфигурирана, при което с е установява
надсядане на париеталните кости една под д р у г а ,
навлизане па окципиталната кост под тях и сил­
но намалени д о липсващи фонтанели. Образува с е
силно изразен капут с у к ц е д а н е у м , който понякога
затруднява опипването на с у т у р н т е и фонтанели­
те. Черепът става с и л н о удължен и з а е д н о с ка­
пут сукцеданеум може да д о с т и г н е д о интерсни-
налпата линия и дори под нея. Това дава грешна
представа, че главата е преминала с най-голямата
си циркумферснция входа на таза. В тези случаи
родоразрешението чрез форцепс е неуспешно или
много травматично за майката и/или плода.
Д и а г н о з а на г е с н и г е 1азоне
Диагнозата започва с а н а м н е з а . От пея мо­
жем да с е ориентираме за тежък рахит в млада
възраст (напоследък е рядко), вродена луксация
и евентуално лечение. Прекарани травми на кос­
тите могат да насочат към съответни изменения в
таза. Д а н н и т е за тежко предшестващо оперативно
вагинално раждане или травми па плода изискват
внимателно изследване размерите и формата на
таза. Ниските жени, с ръст под 155 cm. в голяма
част имат тесни тазове.
Огледът на конструкцията на тялото па бремен­
ната има насочващо значение. Наличие на кифоза,
сколиоза, нарушена походка, промени в ромба на
Михаелис, промени в наклона па таза обикновено са
свързани с известни изменения във формата и раз­
мера на таза. Ромбъ! на Михаелис е пространството
or раничено отстрани от spina iliaca posterior superior,
отгоре ot processus spinosus на последния лумба-
лен прешлен и отдолу от върха па сакралпата кост.
При нормален таз ромбът е с височина II cm и на­
пречен размер 10 cm. При плосък таз горната част
па ромба намалява д о триъгълник с връх надолу, а
при напречно стеснен таз ромбът се издължава във
вертикална посока.
В ъ н ш н а т а п е л в и м е т р и я пяма достатъчна
прогностична стойност за наличието или не на
съвместимост м е ж д у таза и главата на плода и нс
38. Затруднения при вагинално р а ж д а н е / 3 0 1
може да прогнозира изхода на раждането. При сла-
ои Iе и грацилпи жени вътрешните размери на таза
могат да са нормални, при намалени размери от
външната пелвиметрия и обратното. Натрупване­
то па голямо количество мастна тъкан също нама­
лява достоверността на метода.
Чрез г р е т и и ч е т в ъ р т и п р и й о м на Л е о п о л д
се установява високо стояща глава в края на бре­
менността. Този белег има по-голяма прогностич­
на стойност за наличие на тесен таз при първес-
кипи. отколкото при раждали жени. При известна
част от бременните главата с е фиксира и ангажира
със започване на раждането, а по-дълбокото на­
влизане на главата в малкия таз започва при на­
преднало разкритие, най-често в децелерационна
фаза. При неангажирана глава с четвърти прийом
па Леополд можем да се ориентираме за ширината
на предното пространство. При тесен таз главата
може да с е установи отклонена - косо положение
на плода.
При в а г и н а л н и я п р е г л е д може да се измери
conjugata diagonalis, от която като извадим 1.5 c m
със задоволително приближаване се ориентираме
за conjugata vera obstetrica. Недостигапето на про-
монториума със среден пръст е голяма вероятност
говори за липса па стеснение на conjugata vera
obstetrica. За стеснение па arcus pubis се предпо­
лага. когато под него не могат да с е поставят два
напречни пръста или когато той затруднява ваги­
налния преглед. Вагиналното изследване с насо­
ченост за установяване формата и големината на
таза м о ж е д а установи още: проминирапе па Spinae
ischiadicae, големината на incisura ischiadica major,
конкавитета на сакрума, посоката на os coccygues,
конвергенцията на страничните стени на таза. За
стеснение на интертуберозния диаметър се насоч­
ваме, когато ръката свита в юмрук не може да с е
постави м е ж д у двата tubera ossis ischii. Дефлекси-
оипите предлежания са 2 - 3 пъти по-чести при
тесни тазове или при такива с промяна във фор­
мата им.
Мястото на р е н т г е н о в а т а п е л в и м е т р и я в
акушерството е все още спорен въпрос. Счита се,
че този метод има доказана полза при предвари­
телната оценка па възможностите за седалищно
вагинално раждане. При главично предлежание
изходът па раждането зависи не само от формата
и размерите на таза, по и от маточната активност,
от големината на главата и от нейните конфигура­
ционни възможности. Рентгеновата пелвиметрия
дава информация само за формата и размерите
па таза. С голяма точност могат да с е определят
правият и напречният размер на входа па таза и
linea interspinalis, за които с клинично изследване
не могат да се получат задоволителни резултати.
Към рентгеновата пелвиметрия ние прибягваме,
когато от вагиналното изследване има съмнение
та промени във формата и размерите па таза и о б ­
щото клинично изследване и анамнезата насочват
към наличието па тесен газ. В хода на раждането.
302 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане
особсно в активната фаза на първи период, кли­
ничните белези на нелвио-фетална диспропорция
са достатъчни ia преценка възможностите за ваги­
нално раждане и прибягването до пелвиметрия се
явява излишно.
У л т р а з в у к о в о т о и з с л е д в а н е на някои пара­
метри па плода има своето място за оценка иа го­
лемината му и възможностите за вагинално раж­
дане. Изследването в хода па раждането и особено
при пукнат околоплоден мехур крие риск от непра­
вилно определяне иа някои параметри и съответ­
но грешка в очакваното тегло. При бииариетален
диаметър около 100 mm преди самото раждане и
особено при препосване е оправдана рентгеновата
пелвиметрия за установяване па съвместимостта.
Раждано при тесим или с променена форма i a -
зове
В края па бременността, 1 - 2 седмици пре­
ди да започне раждането, се наблюдават слаби,
до умерени маточни контракции, които обаче не
прогресират. Поради липса па ангажиране на гла­
вата често се наблюдава предварително изтича­
не на околоилодните води, в резултат иа недобре
сформиран пръстен па съприкосновение. Пак по
тази причина е възможен пролапс иа пъпна връв
още в началото па раждането.
При тесни тазове раждането напредва бавно.
Ii началото маточните контракции са слаби и ред­
ки, често перегулярии. Разкритието също е бав­
но, поради възпрепятствано издигане иа истмуса
и шийката от притискането им между главата и
таза. Маточните контракции са болезнени, което
налага ранно започване па обезболяването.
Основният въпрос при започване на раждането
при бременни е променена форма или размер на
таза е да се прецени дали плодът може да премине
през родилните пътища без да се увреди или да
настъпи съществена родилна гравма за раждаща­
та. За гази цел се използват два подхода:
а. Клинична преценка на съвместимостта.
Методи за оценка съмвестимостта между главата
и входа па таза са:
П р и й о м ъ т на М ю л е р (Müller). При главич-
ио предлежание през корема се определя ший-
пата бразда и е едиата ръка се залавят брадата и
субокциии галиага област. Прилага се натиск по
проводната линия иа таза. Чрез другата ръка във
влагалището се установява дали при натиск има
придвижване или не на главата. Ако главата на­
влиза в таза, може да се предположи съвмести­
мост. Ако не навлиза, не може със сигурност да
се изключи съвместимост, тъй като този прийом
ие дава информация относно възможностите за
флексия и конфигуриране иа главата, както и за
ефективността на маточните контракции.
Пр и й о м па Ц а н г е м а й с т е р (Zangemeister). С
тазомер се измерва по обичайния начин conjugate
externa. След това, без да се мести задното рамо,
предното се поставя върху най-изпъкналата част
пад главата в областта над симфизата. Ако това
разстояние е по-малко от conjugate externa, по-ве­
роятно е да има съвместимост между входа на таза
и детската глава. При равни размери или по-голе­
ми. най-вероятно няма съвместимост и се очаква
вагиналното раждане да протече травматично.
Прийом па Хенкел-Уатстон (Henkel-
Watston). При положение по гръб па бременната,
акушерът поставя едната си длан върху симфиза­
та, а другата длан - върху главата. Ако плоскостта
па симфизата стои пад плоскостта иа главата се
отчита отрицателен симптом, което означава, че
има съвместимост. Ако двете плоскости са на едно
ниво се прогнозира известна несъвместимост,
която може да бъде преодоляна при добра родилна
дейност и добри конфигурационни възможности
на главата. Прийомите на Цангемайстер и Хен­
кел-Уатстон имат по-голяма диагностична досто­
верност при пукнат околоплоден мехур и начална
родилна дейност.
П ри й ом на М ю л е р - Х и л и с (Müller-nillis). С
едната ръка акушерът притиска фундус утери по
посока входа на таза. а е другата през влагалището
следи дали главата навлиза в таза. Този прийом се
използва често в хода па раждането при напредна­
ло разкритие. Натискът се нрави по време на кон­
тракция. Ако при този натиск главата слиза, може
да се предположи, че причината за ненаиредване
на раждането е слабост на маточните контракции.
В случай, че главата не слиза въпреки обедине­
ната сила на натиска и контракцията, може да се
приеме наличие на несъвместимост или очакване
на травматично вагинално раждане. Прийомът е
подходящ за преценка па съвместимостта, както
па плоскостта на входа на таза, така и при глава,
достигнала плоскостта на стеснението на таза.
Установяването на флектирана глава, лежаща
върху симфизата. е ясен белег за липса на съвмес­
тимост па плоскостта на входа на таза.
При в а г и н а л е н п р е г л е д най-често се устано­
вява пукнат околоплоден мехур и шийка непри-
лягаша добре към предлежащата глава. Силното
притискане на истмичната част на матката меж­
ду главата и тазовите кости ие дава възможност
за ретракция, поради което и разкритието върви
бавно. Шийката не приляга добре към главата, а
виси пред предлежащата част като камбана. Ско­
ростта па промяната на шийката и отношението и
към предлежащата глава са прогностични белези
за изхода па раждането при стеснение във входа
на таза.
Изразената конфигурация на главата по време
па раждането е белег на известна несъвместимост
между главата и газа. Под влияние на силните
маточни контракции парне гадните кости навли­
зат една йод друга. Същото става е фронталните
кости, а окциниталпата кост се втиква под па-
риеталните кости. Чрез конфигурация на гла­
вата се намалява diameter biparietalis и diameter
suboccipitobregmatica. Последният се скъсява
 38. Затруднения при вагинално раждане / 303

средно с 0.3 д о 1.5 cm. Конфигурация на главата С1ава силно травматично както по вагинален, така
може да настъпи преди започване па родилната и по абдоминален път. Употребата на пробно раж­
дейност, по липсата па изразена конфигурация в дане е въпрос на възприета акушерска школа.
хода па раждането не означава наличие па съв­ Практиката е показала, че вагиналното ражда­
местимост. Това се наблюдава по-често при пре- не при тесни тазове е свързано с по-голяма опера­
посепа бременност, където добре осифицираните тивна активност - вакуум, форцепс и ЦС. Спон­
кости се конфигурират по-трудно. Установяване­ танните разкъсвания на мекия родилен канал са
то па асинклетизъм и изразена конфигурация при по-чести и по-обширни. Децата се раждат по-чес­
неангажирана глава е ясен белег за неблагоприят­ то в депресивно състояние.
но вагинално раждане.
б. Пробно раждане. Този метод за преценка на
съвместимостта се използва при случаите с гра­
нична съвместимост от описаните по-горе мето­ 38.4. Затруднения на раждането
ди. Оправдано е също използването па пробното от страна на плода
раждане при подозирана несъвместимост между
размерите па таза от псл ви метри ята и размерите 38.4.1. А н т и ч н и главичии иредле-
на плода от ултразвуковата биометрия. Пробното жаиия - А. Николов
раждане е подходящо при очакване па плод с до­
бри конфигурационни способности и наличие па Предлежапия, които са различни от предно-
добра маточна активност. гилно, се наричат атипични. При тези предлежа­
Пробното раждане представлява метод за пре­ пия е възможно вагинално раждане, но то може
ценка па съвместимостта между предлежащата да протече по-продължително, с повече усилия и
част па плода (глава) и родилния капал (костния травми за плода и родилката, в сравнение с предно
таз) в продължение па 2 часа. Условията за про­ тилно предлежание.
веждане на пробно раждане са околоплодпият ме­
хур да е пукнат, маточната шийка да е изгладена Раждане при дефлексионни положения на т а ­
и с разкритие пад 4 cm и наличие па оптимална ва I а
родилна дейност - 3 контракции за 10 min. Тези Предно-черепно предлежание (praesentatio
условия изключват д о голяма степен влиянието hregmatica)
върху хода па раждането па аномалии на шийката При предно-черепно предлежание главата на
и околоплодпия мехур. Ако в продължение па 2 плода е в индиферентно положение - нито фле-
часа раждането напредва нормално, се прогнозира ксия, нито дефлексия. Описват го като "military
че то ще завърши атравматично за плода и майка­ attitude" - "военна стойка". Предлежащата част на
та. Ако за този период раждането се протрахира, главата са теменните кости, водещ пункт е голя­
настъпи асфиксия па плода или белези па нелвио- мата фонтанела, водеща линия е стреловидният
феталпа диспропорция, се очаква травматично шев (фиг. 171).
вагинално раждане и трябва да се премине към
абдоминално родоразрешепие.
Пробното раждане може да се проведе при
спонтанно започнало раждане или при индупира-
но раждане, но и при двата случая след като са
изпълнени посочените условия.
Пробното раждане има своите положителни
и отрицателни страни и в голяма степен е повли­
яно от субективната преценка от страна па воде­
щия раждането. Положителната страна па проб­
ното раждане е, че намалява значително честотата
на излишните понякога ЦС и следващите от това
положителни страни. Отрицателната страна е, че
увеличава травматичните за плода и бременната
вагинални раждания и същевременно увеличава
честотата па закъснелите ЦС. Ii хода на пробно­
то раждане често се наблюдава забавен напредък,
който се отдава па влиянието на болката, аналгези- Е т и о л о г и я т а на предно-черепно предлежание
Я1а, спазъма на щийката или д р у и фактори, к о и ю е сравнително по-дискретна форма па iecen и н и
се стремим д а отстраним. Така периодът за изчак­ недоносени плодове при преждевременно раждане.
ване се удължава от 2 до 4 5 часа, време за к о е ю Ч е с т о т а т а е около 0.1 % от всички раждания.
Д и а г н о з а . Основен диагностичен метод остава
главата се конфигурира силно и появилия! се caput
succedaneum дава грешна представа за напредване влагалищното изследване. Пали прането на го­
лямата фонтанела като водеща точка, най-ниско
на раждането. При вече вклинена глава ражданею
304 / Част V Проблеми иа ваг иналното раждане
разположена в хода на родилния канал, е главният
белег та раждане в нредно-теменно иредлежание.
Същевременно се т у ш и р а т стреловидният шев и
малката фонтанела (разположена по- високо о т
голямата). Ii началните моменти на раждането, с
четвърти прийом на Леополд при бременни с тън­
ки коремни стени, би могъл да се налнира т и л ъ т
на плода на еднаква височина от симфизата.
Механизъм пи раждане. Главата със стрело-
видния и отчасти с челния шев се поставя в на­
пречния или в един о т косите диаметри на входа
па таза. Водеща точка е голямата фонтанела. Ii
това положение, намалявайки относително обема
си, главата се спуска в тазовата празнина и дос­
тига до тазовото дъно. Poi пралата се на изхода на
таза детска главичка, с т и л към os sacrum и л и ­
цева част към симфизата, се поставя със стрело-
видпия си шев в правия диаметър. При прорязва­
нето първо се спуска голямата фонтанела, докато
глабелата се фиксира под arcus pubis и става I хи-
помохлиоп, около който главата на плода започва
да се флектира. Последователно над перипеума с е
израждат те ме н н и те кости и т и л ъ т до protuberantia
occipitalis externa. Protuberantia occipitalis externa
се поставя върху края na os sacrum и става вто­
ри хипомохлион, около който се извършва де-
флексия на главата. Плоскостта на прорязване е
planum frontooccipitale, със съответна обиколка
circumferentia tronto occipitale, с размер 33.4 cm.
Поради необходимостта от съответна конфигу­
рация. главата след р аж д ан ет о е е б р а х и п е ф а л и ч -
на конфигурация и често в областта на голямата
фонтанела се образува caput succedaneum.
В хода па раждането са възможни следните
промени: а) В голяма част о т случаите настъпва
флексия на главата, тилът се завърта към симфи­
зата и раждането завършва по механизма на пред-
по-тилно иредлежание; б) Д р у г а възможност е
флексия на главата е ротация на тила назад към
сакралната кост и протичане по механизъма на
задно-тилно иредлежание; в) В значително по-
малък процент о т случаите раждането се забавя
и главата остава в напречния д и а м е т ъ р на т а з а ,
в дълбоко напречно положение; г.) Много рядко
главата се дефлектира и преминава в челно или
лицево иредлежание.
Водене н а раждането. Раждането се води из-
чаквателно, при непрекъснато проследяване поло­
жението на детската глава и състоянието на плода.
Поначало, поради но-голямата плоскост на про­
рязване, т о е по-удължено и протича, с по-големи
разкъсвания на перипеума. Обикновено протича
но нормален механизъм, като при с ъ о т в е т н и т е
условия и индикации се подпомага с вакуум-ек-
стракцпя или изходящ форцепс. При необходи­
мост се извършва епизиотомия.
Челно иредлежание (praesentatio frontalis)
При ч е л н о т о и р е д л е ж а н и е главата на плода
е със с р е д н а степен на дефлекспя (фиг. 172), но
н е з а в и с и м о о т това т о е н а й - н е б л а г о п р и я т н о т о
д е ф л е к с и о п н о положение, з а щ о т о главата пре­
м и н а в а през родов ит е пътища с н а й - г о л е м и я т
си д и а м е т ъ р - d i a m e t e r maxilloparietalis. Воде­
ща т о ч к а е глабелата, а водеща л и н и я е челната
л и н и я (sutura frontalis), п р о д ъ л ж а в а щ а към ко­
рена на носа. За д а п р е м и н е през родовия к а п а л ,
главата т р я б в а да се к о н ф и г у р и р а и з к л ю ч и т е л н о
много, поради което с п у с к а н е т о на п р е д л е ж а ш а -
та част и р а ж д а н е т о като ц я л о п р о т и ч а бавно и
п р о д ъ л ж и т е л н о , с много усилия на р а ж д а щ а т а ,
о п а с н о с т о т а с ф и к с и я на плода и м н о ж е с т в о
р а з к ъ с в а н и я на мекия родов канал. Голям брой
п р о у ч в а н и я показват, че п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а
на р а ж д а н е т о при челно и р е д л е ж а н и е се у д ъ л ­
ж а в а над 18 часа при п р и м а п а р и и пад 12 часа
при м у л т и п а р и . Често се р а з в и в а вторична р о ­
дова слабост. Всичко това определя р а ж д а н е т о в
ч е л но н р е д л е ж а н и е като високо рисково както за
м а й к а т а , т а к а и за плода.
При спускането си по родовия път поставилата
се във входа на таза глава в челно нредлежание не
винаги запазва това положение до края на ражда­
нето. В зависимост от вътрешната архитектоника
па малкия таз и меките родови пътища, в хода на
родилния процес главата може да се флектира или
да премине в крайна степен па дефлекспя. т.е в ли­
цево иредлежание.
Честотата на челното нредлежание варира
според различните източници и годините, през
които са издадени, като средно се описва 0.05 %
от всички раждания (1:2000 ).
Етиологията както за "началното", така и за
персистиращото челно нредлежание не винаги е
ясна. Пай-често тя е свързана е аномалии на мат­
ката, аномалии в прикрепването на плацентата,
бързо изтичане па околоплодпа течност при хи-
драмнион или близнаци.
Диагноза. С акушерска палпация челното пред-
лежание може да се предположи с четвърти прий­
ом на Леополд, когато дланта, палпираща откъм
гърба па плода, прониква по-малко от другата.
Най-ясният пункт на ДСТ се намира на противо­
положната на позицията на плода страна, защото
за разлика от флексионните тилни предлежания.

при кг) ито най-плътно допрян д о предна коремна
стена на майката е гърбът на плода. При дефле-
ксионните предлежапия (поради дефлексията па
главата) гърдите на плода се допират до предната
коремна стена на майката и то на противополож­
ната страна. При това положение детските сърдеч­
ни тонове се чуват откъм гърдите па плода. Осно­
вен метод за диагноза е влагалищното изследване.
При туширането се палпира sutiira frontalis, като
от двете и страни може да се достигне до голя­
мата фонтанела, орбитните дъги, очите и корена
на носа. Диагнозата на челните предлежапия се
изгражда в хода па спонтанното раждане, като
окончателната диагноза следва да се постави през
втория период на раждането. Образуването на
caput succedaneum, особено когато е по-изразен,
може да заблуди изследващия. Възможно е да се
направи грешка със седалищно предлежание. Тъй
като винаги съществува възможност за дискрет­
на пелвиофетална диспропорпия, ултразвуковото
изследване е задължително, а при неясни случаи
извършването на рентгенова диагностика (пелви-
метрия, положение на главата и взаимно разполо­
жение г лава таз) е обосновано и оправдано.
Механизъм на раждането. В половината от слу­
чаите установеното във входа на таза челно предле­
жание преминава във флексионно-тилно или в ли­
цево предлежание. В останалата половина челното
предлежание се задържа до изхода на таза.
А. Челно предлежание преден вид.
Поставянето на главата във входа на таза става
със sutura sagitalis, в напречния или в един от ко­
сите диаметри, при което водещият пункт е т а б е ­
лата. Главата е в значителна степен на дефлексия
и при спускането си в родилния канал се извърш­
ва конфигурация предимно т сметка на diameter
mento-occipitalis. Ротапията на главата се извърш­
ва едва към тазовото дъно, като тилът се завърта
назад към сакрума, а челото се разполага напред
и под симфизата. В изхода па таза водеща точка е
глабелата, a sutura frontalis се поставя в правия ди­
аметър на изхода на таза. Това положение се опис­
ва като челно предлежание преден вид (фиг. 173).
38. Затруднения при ваг инално раждане / 305
При прорязването първо се подава челото на плода.
Го се ражда до корена на носа, който се фиксира под
аркус пубис и служи за първи хипомохлион. Следва
флексия на главата около него, при което над перинеу-
ма се изражда теменната кост и тилът до protuberantia
occipitalis externa. Фиксиралата се за os coxigis
protuberantia occipitalis externa служи за втори хипо­
мохлион, около който главата се дефлектира, като под
симфизата се изражда носът, лицето и брадичката, с
което завършва раждането па главата. Плоскостта на
прорязване е planum maxilloparietalae posterior, а ок­
ръжността - circumferentia maxilloparietalae posterior
c размер 35.5 cm. Израждането на тялото на плода
става по обичайния начин. Налице е значителна кон-
ф т урапия на черепа, главата е с триъгълна (конусо-
видна) форма и изразен caput succedaneum в областта
на челото и орбитите.
Водене на раждането. Установеното във входа
на таза челно предлежание изисква активно сле­
дене на естествения ход на раждането, с готовност
всеки момент да се премине към оперативно абдо-
минално родоразрешение. Използваните в мина­
лото прийоми за превръщане на челното предле­
жание в лицево или тилно не се прилагат, поради
усложненията и високия процент оперативни ин­
тервенции. които се получават при тях.
Много важно е предлежанието да се диагности­
цира навреме. При по-дребен или недоносен плод
и нормален таз раждането завършва спонтанно per
\ ias naturalis. Неблагоприятните иелвио-фетални
взаимоотношения и едрият плод в челно предле­
жание са индикация за раждане чрез ЦС.
В случаите на нормални по размер плод и таз
раждането може да се остави на естествения си
ход, като се мониторира активно. Когато съобраз­
но напредването на разкритието и спускането на
главата се установи прогресивен ход на раждане-
ю , специална намеса от наша страна не е необхо­
дима. Разбира се, чрез кардиотокография се следи
състоянието на плода. При хипоактивна родилна
дейност окситоциновата стимулация може да се
прилага внимателно и йод кардиотокографски
контрол. При персистиращо челно предлежание, с
глава на изхода на таза, при съответни индикации
и условия и при необходимост раждането е въз­
можно да завърши с изходящ форцепс. Необходи­
мо е да се извърши голяма епизиотомия.
Липсата на напредване на раждането и появата
на страдание на плода изискват да се извърши це-
зарово сечение. Абдоминалното родоразрешение в
повечето случаи е най-безопасния начин за родо­
разрешение, както за майката, така и за плода, по
то не бива да се превръща в синоним за раждане
ири челно предлежание.
Б. Челно предлежание заден вид.
Много рядко при вътрешната ротация тилът на
плода са завърта напред към симфизата, а челото се
насочва назад към сакрума. Това положение се оп­
исва като челно предлежание заден вид (фиг. 174).
306 / Част V Проблеми на вагиналното ражлане
Фиг. / 7 4. Челно предлежание jaik'ii euö
Нормалното раждане на жив доносен плод е не­
възможно. Този вид се определя като патологич­
но предлежание. При диагностициране на челно
нредлежание заден вид се извършва ЦС.
.Лицево предлежание (praesentatio facialis)
Лицевото предлежание се характеризира с
крайна стенен на дефлексия на главата на плода,
при което водещ пункт е брадата, а водеща линия е
лицевата. Лицевата линия започва от края па sutura
frontalis, минава през гърба на носа и завършва на
върха на брадата. Тилът па плода се допира до гър­
ба, а брадичката е най-отдалечена от гръдната кост
(фиг. 175). Лицево предлежание може да съществу­
ва по време на бременността и в началото на раж­
дането, г.н. първично лицево предлежание или да
се развие в хода на раждането вторично лицево
предлежание. Вторият вид е по-чест.
Честотата варира от 1:300 д о 1:800 раждания
или средно е 0.2 - 0.3% от всички раждания.
Етиология. Причините за лицевото предлежа­
ние са многобройни и все пак не напълно дефини­
рани. То се обуславя най-общо казано от всички
фактори, водещи общо д о екстензия па плода с
последваща дефлексия на главата или такива пре­
дотвратяващи флексията и. Първично екстензи-
онно положение се среща но-често при едър плод
или тесен таз. Други етиологични причини могат
да са: наличието иа маточни аномалии или тумо­
ри в областта на врата на плода (вродена струма.
много дълъг врат на плода или неколкократно за­
вита около врата пъпна връв). Вторичното лицево
предлежание, което се формира в хода иа родовия
процес при спускане на главата в родовия канал,
може да се дължи на дискретни несъответствия
между детската глава и родовия канал. Тук роля
могат да имат структурни аномалии на таза и ди-
строфични/атрофични промени на мекия родов
канал. Среша се два пъти по-често при мултинари.
Диагноза. При акушерска налпация с четвърти
прийом на Леонолд лицево предлежание може ла
се предположи, ког ато ръката разположена откъм
гърба на плода, не може ла проникне (задържа се
от тила), а друг ата прониква значително по-дъл­
боко, и ри което може евентуално се опипа ъглова­
та конфиг урация на брадичката.
Детските сърдечни тонове се провеждат през
гърдите па плода и предната коремна стена на май­
ката. Мястото на най-ясно сърцебиене се аускултира
под нивото на пъпа, в противоположната на позици­
ята на гърбът на плода страна. Основата на диагно­
зата остава влагалищното изследване, като главни
ориентири са устата и носът на плода. Лицето е с
мековата копсистенция, носът е с плоска надлъжна
форма, туширащият пръст може ла влезе в устата на
плода. Очните ябълки и брадичката също може да
се достигнат при по-дълбоко туширане. Възможни
са диференциалпо-диагностични грешки със седа­
лищно предлежание, особено при образувал се caput
succedaneum. Устата на плода може ла бъде сбърка­
на с ануса, а ябълчените кости - е tubera ossis ischii.
Последните стоят на една линия с ануса, докато
устата и ябълчените кости образуват триъгълник.
При навлизане па туширащия пръст на акушера в
ануса на плода се чувства тонично съпротивление
на аналния сфинктер и пръстът се зацапва е мекони-
ум. Ултразвуковото изследване допринася за лифе-
ренциалната диагноза между седалищно и главично
предлежание.
Механизъм на раждането. По механизъм на
раждането и но прогноза лицевото предлежание
се подразделя на два подвила: лицево предлежа­
ние преден вид и лицево предлежание заден вид.
Л. Лицево предлежание преден вид.
В началото на родилния процес главата се уста­
новява в лицево предлежание или което е по-често
в челно предлежание, което впоследствие преми­
нава в лицево. Главата навлиза във входа па таза е
лицевата линия или фронталния шев в напречния
или в един от косите диаметри на входа на таза (фиг.
176). Конфигурацията и допълнителното намалява­
не размера на главата в хода на родовия процес се
постига чрез засилване па дефлексията. Спускай­
ки се в празнината па таза, тилът се приближава
все повече до гръбначния стълб, засилва се онис-
тотонусът, плодът заема S-образна форма. Често
челното нредлежание преминава в лицево. Това се
постига заради натиска, предаван върху главата от
страна на гръбначния стълб на плода. Биофизично-
то обяснение е с образуване на лост между надлъж-

ната tn: па плода (гръбнака) и напречната ос на дет­
ската глава, при което по-дългото рамо па този лост
е това към тила па плода. По време па маточните
контракции натискът върху черепа на плода води
до спускане на лицевата част и изоставане па тила
на плода - дефлексия па главата.
Фиг. f f t . Механизъм )ia р а ж д а н е при тцево npedie.vcauue
Вътрешната ротация започва в коляното на про-
водната линия на таза. а често едва при достигане
на тазовото дъно. за разлика от флексионното тил­
но предлежапие. където се извършва едновременно
със слизането на главата. Проведени серийни репт-
генологичпи изследвания показват, че ротацията
се извършва ниско в празнината на таза. между
интерспипалната линия и интертуберозния диа­
метър. По правило брадата се завърта напред към
симфизата. а тилът - назад към сакралпата кост.
Ротацията при задните видове е улеснена от факта,
че за да се постави брадичката под симфизата се
извършва па 45°, докато при предните видове е не­
обходима ротация на 135°. Ii изхода на таза лице­
вата линия се поставя в правия му диаметър. При
прорязването па главата първо се показва брадата,
която е водещата точка, а впоследствие устата, но­
сът и челото. Главата достига максимална степен
на дефлексия, като подезичната кост се фикси­
ра под arcus pubis и служи за хипомохлиоп. око­
ло който започва флексията па главата (фиг. 177).
Фи.\ 177. Л и ц е в о предлежапие. Вря w a n e па г л а в а т а
при р о т а ц и я п а ора()ата напред къ м с и м ф т а т а
38. Затруднения при вагинално раждане / 307
Чрез флексията последователно над перинеума се
израждат челото, темето и тилът на плода. Плос­
костта на прорязване е planum tracheloparietalae, с
окръжност circumferentia tracheloparietalae, която
е с размер 34.7 cm. Родилният оток е разположен
върху лицето, устата, очите и брадата. Възможни са
точковидни кръвоизливи по меките тъкани. Поде­
зичната мускулатура и езикът могат да са едемни. с
последващи затруднения в сукането, плачът на но­
вороденото е дрезгав.
Водене на раждането. Както по продължител­
ността си. така и по крайния метод на родоразре-
шепие, лицевото предлежапие се доближава д о
флексионното. Спонтанно завършване на ражда­
нето се наблюдава в около 75 —80% от случаите,
чрез ЦС в 15 - 20 % и в 5 % чрез форцепс.
При добри пелвио-фетални взаимоотношения,
ефективна спонтанна родова дейност и липса па
фетално страдание раждането в лицево предлежа­
пие преден вид (брадичка обърната към симфиза­
та) завършва нормално но вагинален път. Поведе­
нието е активно наблюдение на хода на родилния
процес и състоянието па плода. Необходима е
предварителна оценка големината на плода чрез
УЗП. определяне газовите размери чрез пелвиме-
трия. вътрешната структура на таза и взаимоот­
ношението плод/таз чрез вътрешната акушерска
палпация. Поради опасност от увреждане на лице­
то на плода феталного мониториране се извършва
с външна техника. При вагиналното проследяване
трябва да се има предвид, че разстоянието меж­
д у водещата линия и плоскостта на най-големия
диаметър на главата е по-голямо, отколкото раз­
стоянието между водещата линия (сутура саги-
талис) и най-големия диаметър па главата при
предно-тилно предлежапие. Поради това при ли­
цево предлежапие, дори когато лицевата линия се
налпира под нивото на интерспиналната линия,
е възможно главата да не е преминала с най-го­
лямата си циркумференция през входа на таза.
Лицевото предлежапие не създава възможност за
образуване на добър пръстен на съприкосновение
с матката. Последствие от това е възможността от
по-ранно пукане на околоплодния мехур, с про-
лапс на пъпна връв. Всичко това изисква постелем
режим в хода на раждането и много внимателно
влагалищно изследване, с цел запазване целост­
та на мехура. По-слабата родилна дейност може
да бъде стимулирана с окситоцинова инфузия. В
периода на изгонване тилната част на главата зна­
чително преразтяга и натоварва перинеума, като
създава предпоставки за значителни разкъсвания.
Необходимо е извършване на епизиотомия.
Завършване на раждането с изходящ форцепс е
напълно оправдано при глава разположена в изхо­
да на таза, когато са налице съответни индикации
(най-често забавяне израждането на главата или
фетално страдание) и налични условия за това.
Опитите за превръщане на лицевото предлежа­
пие в тилно, както външна и вътрешна верзия и
3()S / Част V Проблеми на вагиналното раждане
екстракция на плода, нямат място в съвременното
акушерство.
Когато има данни за стеснение на таза, едър
нлод или за присъствие на други фактори, които
биха утежнили естествения ход на раждането,
следва да се извърши елективно ЦС или такова
още в началото на родилния процес. При усложне­
ние в хода на спонтанното раждане или поява на
страдание на плода е необходимо също да се прис­
тъпи към родоразрешение чрез цезарово сечение.
Б. Лицево предлежание заден вид.
Понякога вътрешната ротация на главата при
лицево предлежание може да се извърши непра­
вилно, като тилът се завърти напред и се постави
нод симфизата, а водещият пункт (брадата) е насо­
чен назад към сакралната кост (фиг. 178).
Фиг. 178. Лицево предлежание. Неправилна ротация на
главата с брадата назад към сакрума
За щастие то се среща рядко (5 - 10 % от ли­
цевите нредлежания), тъй като от биомеханична
гледна точка е твърде неблагоприятно. За да се
роди обърната назад брадичка е необходимо да се
измине дължината на сакрума (12 cm) чрез едно­
временно навлизане в таза на главата и раменния
пояс. Главичката трябва да премине през таза за­
едно с гърдите (diameter presterno parietale - 13.5
cm), което е механически невъзможно. При един
нищожен процент на случаи с недоносени или
мацерирани плодове и таз с по-големи размери, е
възможно раждане през естествените родилни пъ­
тища. Този вид при доносен плод се определя като
патологичен.
При установяване на лицево предлежание за­
ден вид не трябва да се избързва с решението за
ЦС, тъй като главата в 35 - 40 % се ротира и то в
сравнително ниска плоскост. Когато вагиналното
изследване установи, че разположената назад бра­
дичка няма тенденция да се ротира напред към
симфизата и главата все повече се конфигурира и
спуска към тазовия изход, единственото правил­
но решение е извършването па ЦС. Налагането на
форцепс е контра индицирано.
38.4 .2. Патологични главични нред­
лежания - А . Николов
Когато плодът не може да се роди жив и не-
травмиран през естествените родилни пътища се
говори за патологично предлежание.
Високо нраво положение (positio occipitalis
superior)
Високо право положение е състояние, когато
главата на плода, намираща се във флексия, се
поставя със sutura sagitalis в правия диаметър па
входа на таза. Когато тилът па плода е обърнат на­
пред към симфизата, се определя като високо пра­
во предпо-тилно предлежание (positio occipitalis
superior anterior sive pubica) (фиг. 179), а при тил
обърнат назад към сакралната кост - като високо
право задпо-тилно предлежание (positio occipitalis
superior posterior sive sacral is) (фиг. 180).
Фиг. 179. Positio occipitalis superior anterior
Честотата се движи от 0.2 до 1.2 %, като
предният вид е два-три пъти по-чест от задния.
Причината за високо право положение па гла­
вата е пелвп-фетална несъвместимост, същест-

Фиг. ISO. Posilio occipitalis superior p o s t e r i o r
вуваша още във входа ма таза. Най-често това са
стеснения на правия диаметър на плоскостта на
входа на таза при pelvis nimis рагча, при плосък
или напречно стеснен 1аз. Това предлежание се
наблюдава също при едър или дребен плод, неза­
висимо от формаза и размера па таза.
Диагноза. Съмнение за поява па състоянието
следва да будят анамнестичните и метрични дан­
ни за тесен таз, особено за плосък таз. Външната
акушерска палпация при неангажиране на главата
също може да ни насочи. Възможно е да се създаде
впечатление за по-малка глава, тъй като с i p e i n и
четвърти прийом на Леополд се налпира бипарие-
талният и диаметър, а над симфизата се иалиира
тилът или брадичката. Основно диа! позата се по­
ставя при ваг инално изследване. Установява се, че
sutura sagitalis е разположена в правия диаметър на
входа на таза. Главата е силно флектирана, водещ
п у н к т е малката фонтанела, която е разположена
или напред към симфизата, или назад към промон-
ториума. Особено характерна е непълно заангажи­
раната от главата симфиза, при свободна сакрална
празнина. М н о г о пъти, поради продължителното
задържане на главата във входа на таза, се развива
голям оток, който затруднява диагнозата.
Протичане и механизъм на раждането. При
такова разположение главата на средно статисти­
ческия доносен плод с правия си фропто-окниии-
тален диаметър от 12 cm фябва да премине през
нормалния вход на таза с нрав диаметър от 11 cm.
Понякога след пукването на околоплодния мехур
и изтичането на околоплодната течност главата на
плода се поставя със сутура сагиталис в правия
диаметър на входа на таза. Когато няма стеснение
на газа е възможно под влияние на родовата дей­
ност и след известно задържане във входа на t a u i
г лавата на плода да се ротира спонтанно (преходна
форма на високо право положение). В тези случаи
sutura sagitalis преминава в п о - б л а г о п р и я т е н кос
диаметър и раждането завършва по нормален ме­
38. Затруднения при вагинално раждане / 309
ханизъм. Обикновено това става по механизма на
тилно-флексионно предлежание заден вид. Опре­
делено, за да стане това е необходимо наличието
на добра родилна дейност.
В отделни случаи, при по-малък плод и вслед­
ствие на продължителна родова дейност, е възмож­
но да настъпи значителна конфигурация на глава­
та. като се намалява главно предно-задният диаме­
тър. Главата преминава ирез всички плоскости на
таза без да се ротира, като sutura sagitalis остава в
правия диаметър до изхода на таза. Раждането про­
тича бавно, със силно удължен първи и втори пери­
оди. със застой на главата и притискане на съседни
органи. Възможни са фистули и смущения в мик-
цията. Счита се, че спонтанно раждане е възмож­
но само в 25 % от случаите, като positio occipitalis
anterior е по-благоприятна от задния вид.
Когато независимо от добрата родилна дейност
главата на плода запазва високо правото си поло­
жение (постоянна форма на високо право положе­
ние) раждането не напредва. Главата все повече се
вклипява във входа на таза, без да се спуска по
хода на родовия канал. Вследствие на засилващи­
те се маточни контракции маточната стена изтъ­
нява и съществува реална опасност от настъпване
на маточна руптура. Плодът е застрашен от асфик-
сия и загиване.
Водене на раждането. В началото раждането се
води ексиектативпо, с очакването главата да се ро­
тира и навлезе в един от косите диаметри на входа
на таза и раждането да завърши по нормален меха­
низъм. Това е възможно да настъпи естествено под
действието иа маточните контракции, чрез промя­
на положението на бременната от наша страна или
чрез внимателен опит за частична вътрешна или
външна ротация на главата. Раждащата се поставя
в променящи се странични положения и се следи в
динамика положението на главата и напредването
на раждането. Може да се опита промяна в поло­
жението на главата по метода на Liepmann - с цяла
ръка въведена във влагалището се обхваща главата
и се завъртва вляво или вдясно, в зависимост на­
къде поддава, до един от косите диаметри. А к о ма­
точната активност е слаба, се позволява внимател­
на стимулация с окситоцин под кардиотокографски
контрол. Времето за изчакване зависи от размера
и конфигурационните възможности на главата, от
формата и големината на таза. Преоценка на пове­
дението следва да се извърши, когато независимо
от добрата родилна дейност главата запазва висо­
ко правото си положение и раждането не напредва.
Постепенно се проявяват белезите на пелвио-фе-
тална несъвместимост: едематозна, неприлягаща
добре към главата шийка; навлизане на окципи-
талнага и фронталната кости под париеталните;
изразен caput succedaneum. Преминава се към ро-
доразрешение с ЦС.
Пе трябва да се правят опити за вакуум стиму­
лация или за смъкване на главата с вакуум. При­
лаганите в миналото верзио с екстракция на плода
310/ Част V Проблеми на вагиналното раждане

при многораждали жени или висок форцепс нямат лежание. Протичането на раждането при дълбоко
място в съвременното акушерство. напречно положение е забавено, с удължен втори
период, изтощаване па раждащата и опасност от
Дълбоко напречно положение на главата на развитие на асфиксия на плода. Ако ротацията пе
плода се извърши и плодът не се изроди, той загива.
Дълбокото напречно положение е форма иа Водене на раж дането. Предвид това че дълбо­
главично флексионно предлежание, при което кото пай реч по положение на нлода може да бъде
главата е достигнала тазовото дъно и сутура саги- преходен етан в спонтанния механизъм на раж­
талис остава в напречния диаметър иа изхода на дането в тилно предлежание, установяването му
таза, вместо да се ротира в правия (фиг. 181). Раз­ (при добро състояние на нлода) не налага веднага
личават се: 1 позиция - случаите когато малката извършване на влагалищно оперативно родоразре-
фонтанела и гърбът са обърнати наляво и 1 пози­ шение. След установяване на дълбоко напречно
ция при I ръб и малка фонтанела разположени предлежание се прави опит за подпомагане ес­
надясно. Обикновено това положение е преходно тествената ротация на главата, като раждащата
и често след ротация на главата се преминава в се поставя да лежи на страната на тила на плода.
предно-1 илпо. а по-рядко - в задно-тилно. Често­ Така маточното дъно се накланя на страната на
тата е около I % от всички главични предлежания. тила. Разчита се. че натискът върху надлъжната
ос на плода, който действа косо но отношение на
таза, ще предизвика отделяне на тила от тазовата
степа, при което следва завъртане и спускането му
напред, като малката фонтанела се разполага под
симфизата. При наличие на хипоактивна родова
дейност се прилага окситоцинова стимулация.
Продължителното задържане на главата на
плода в това положение, непостигането на рота­
ция на сутура сагиталис в правия диаметър на из­
хода на таза и появата на страдание на плода изис­
кват извършване на влагалищно оперативно родо-
разрешение. То се осъществява чрез екстракцията
на плода с форцепс. Техническото извършване на
ISI. Дълбоко напречно полож ение на главата
екстракцията е трудно, поради неблагоприятното
ориентиране на форцепса както по отношение гла­
Етиологията се свързва със: слабост на маточ­
вата на плода, така и но отношение на таза. Техни­
ната мускулатура; общо-стеснен плосък таз; уме­
ката. която следва да се извърши, е двойно нала­
рено напречно стеснение в изхода на таза (андрои-
гане на форцепс но Сканцони. манипулация която
ден таз); малки или мъртви плодове, които поради
може да се изпълни успешно от акушер-гинеколог
недостатъчна еластичност във връзките на гръб­
със значителен опит и практика.
начния стълб се ротират слабо.
Диагнозата се поставя чрез вагинално изслед­
Асннклетичнн ноложення
ване. като сутура сагиталис се налнира в напреч­
При нормално раждане в тилно предлежание
ния диаметър на изхода па таза. а малката фонта­
главата на плода навлиза във входа на таза така.
нела - надясно или наляво.
че вертикалната и ос лежи перпендикулярно на
Протичане и .механизъм на раждане. Раждане
чрез преминаване на сутура сагиталис през на­
пречния диаметър па изхода па таза е възможно
в много редки случаи, и ри много малки плодове и
го при благоприятни тазови размери: голяма дис­
танция между трохаптерите, широк arcus pubis,
отпуснато или дефектно тазово дъно. Главата при
тези случаи се ражда с напречно стояща сутура
сагиталис, е втъкнати челни и тилна кости под те­
менните, а шийните и гръбначните ирешлени са
свити латерално.
С изключение па тези редки случаи, докато
главата не завърши своята ротация и сутура саги­
талис не се постави в правия диаметър на изхода
на таза раждането е невъзможно. Това е така за­
щото симфизата и най-вече долната дъга на arcus
pubis пречи на излизането на напречно стоящата
глава. Мри настъпила ротация раждането протича
по механизма па предно- или задно-тилно пред­ Фнг. IS2. Синклетично положение на главата

плоскостта на входа. Н а д л ъ ж н и я т (правият) диа­
метър на детската глава се поставя в напречния
акушерския ди а ме тър на входа на таза (средната
напречна л и н и я на входа на таза). Сутура саги-
талис се разполага па еднакво разстояние между
симфизата и промонториума, а двете теменни кос­
ти стоят на еднаква височина. Това разположение
на главата се определя като сииклетично положе­
ние (фиг. 1S2).
В определени случаи главата на плода се по­
ставя във входа на таза така. че сутура сагиталис
се отклонява от средната л и н и я на входа на таза,
като се разполага по близо д о промонториума или
до симфизата. Това се постига чрез латерална фле-
ксия на главата но напречната и ос. а разположе­
нието на главата се определя като а с и н к л е т и ч н о
положение.
Етиология Причините за появата на асипкле-
тични положения са свързани с родовите пътища и
плода, тъй като взаимоотношенията между тях ги
предизвикват. О т страна на таза това са плоският
рахитичен таз. общо стесненият плосък таз. анома­
лии във входа или натолог ично наклонение на таза.
Нарушенията в тонуса на маточната мускулатура и
коремната стена, аномалиите в големината и фор­
мата на детската глава са други вероятни фактори.
Д и а г н о з а т а се поставя чрез вагинално изслед­
ване, въз основа разположението па сутура саги­
талис спрямо средната л и н и я на входа па таза,
респективно промонториума и симфизата. Опре­
деля се положението и взаимното разположение
на теменните кост и.
Протичане и м е х а н и зъм на р а ж д а н е т о
В практиката е установено, че съществуват
слабо изразени форми на асииклетизъм, които
са етап от акомодацията иа главата на плода при
навлизането й във входа иа таза. Те се определят
като ф и з и о л о г и ч е н а с и и к л е т и з ъ м . относително
по-чести са и нямат вредно влияние върху проти-
Фиг. Ш . Преден асииклетизъм (Негелов обликвитст)
38. Затруднения при вагинално раждане / 311
чането на раждането и състоянието иа плода.
Силно изразените форми на асииклетизъм на­
рушават нормалния механизъм и протичане на
раждането, създават опасност за здравето и живо­
та на раждащата и плода. Те се определят като па­
тологичен асииклетизъм и имат реално клинично
значение.
Преден асииклетизъм (Негелов обликвитст).
Главата се намира в значителна латерална фле-
ксия във входа на таза. сутура сагиталис се разпо­
лага назад и по-близо до промонториума. Задна­
та теменна кост се задържа от промонториума. а
предната се спуска напред и по-ниско в таза, като
става предлежаща. Установява се предно-теменно
предлежание. При още по-силно настъпила лате­
рална флексия иа главата е възможно предното
ухо да стане достъпно за изследващата ръка. ус­
тановява се предно-ушно предлежание (Фиг. 183).
Независимо че е патологичен ио вид. предният
асииклетизъм е по-благоприятен и под дейст вие­
т о на засилваща се и продължителна родова дей­
ност е възможно детската глава да се акомодира и
раждането да завърши per vias naturals. За да пре­
мине през входа на таза, главата засилва своята
латерална флексия, като се поставя с надлъжния
си (правия) диаметър в по-големия (по-благопри­
ятен) анатомичен напречен диаметър на входа па
таза (разположен по-близо до промонториума).
Следва лека дефлексия (разгъване) на главата по
надлъжната й ос, при което най-големият и на-
пречеп размер (ЬНД - 9.5 cm) се измества леко
настрани, за да може тя да премине през входа и
на таза и conjugate vera с по-малкия си битемпора-
леи диаметър (8 cm). Така латералпата флексия и
леката дефлексия на главата създават възможност
I я да преодолее входа на таза. Със засилване на
маточните контракции задната теменна кост се
притиска силио към промонториума, сплесква се
и се вт иква под предната. През това време предна­
та теменна кост се спуска все по-надолу, преми­
нава през мястото на стеснението, "откача се" от
симфизата и се спуска в празнината на таза, пос­
ледвана от задната. След преминаване на правия
диаметър на входа па таза, в тазовата празнина,
1лавата на плода отново се флектира и раждането
протича но механизма па предно-тилно и рядко на
задио-тилно предлежание. Обикновено този меха­
низъм е възможен само при плосък рахитичен таз
(скъсен е само правият диаметър па входа па таза)
и при пе много големи плодове.
В други случаи, независимо от добрата родил­
на дейност, сутура сагиталис остава назад и ви­
соко към промонториума, главата не се смъква и
раждането не напредва. Това става при обикновен
плосък таз (всички прави диаметри са скъсени),
при голяма глава, при изразена ПФД или други
аномалии на таза и илода. Опасностите от асфик-
сия на плода и руптура на мат ка1аса реални, необ­
ходимо е своевременно извършване на ЦС.
iadcH а с и и к л е т и з ъ м ( Л и ц м а н о в обликвитст).
312 / Част V Проблеми па вагиналното раждане
При него главата също с е намира в значителна
латерална флексия. но във входа на таза с у г у -
ра сагиталис с е разполага напред и н о - б л и з о д о
симфизата. Предната теменна кост с е задържа о т
симфизата, а задната с е спуска назад и но-писко в
таза, като става нредлежаща. Установява с е з а д н о -
теменно предлежапие. При о щ е по силно настъпи­
ла латерална флексия на главата е възможно зад­
ното у х о да стане д о с т ъ п н о за изследващата ръка,
установява с е з а д н о - у ш н о предлежапие (Фиг. IK4).
Фиг. IS4. iadcH асинк летизъм (Лицманов обликвитет)
Задният асинклетизъм с е среща 2 - 3 пъти по-
рядко от предния и се развива при тежки форми па
ПФД. особено при общо-стеснен плосък таз. От би-
омеханична гледна точка той е по-неблагоприятен
по отношение възможността за преодоляване вхо­
да на таза и раждане но нормален механизъм. Мри
него усложненията за раждащата, като разкъсване
на шийката, везико-вагинални фистули, руптура на
матката и асфиксията плода са по-чести п по-тежки.
В отделни случаи, при малък плод и неголямо
стеснение на газа. раждането може да з а в ъ р т и спон­
танно. Предната теменна кост с е задържа и сплеск­
ва от горния ръб па симфизата, като се втиква под
задната теменна кост, която се спуска бавно покрай
промонториума. След максимална латерална фле­
ксия па главата, която се притиска към предното
рамо па плода, задната теменна кост се спуска пред
промонториума и навлиза в тазовата празнина. Су-
тура сагиталис се отдръпва о т симфизата, предната
теменна кост се спуска надолу, след което следва
флексия и ротация па главата в тазовата празнина.
В повечето случаи симфизата не позволява да с е
извърши латерална флексия, главата се задържа, раж­
дането спира и може да се стигне д о руптура па мат­
ката. Iюведението е своевременно извършване па 11,С.
3 8 . 4 . 3 . Косо и н а п р е ч н о п о л о ж е ­
ние на плода (Situs obliquus et situs
transversus) - А. Николов
Косо положение (situs obliquus) е това разпо­
ложение на плода, при което надлъжната му о с
сключва остър ъгъл с надлъжната о с на матката.
Напречно положение (situs transversus) е това, при
което надлъжната о с на тялото на плода сключва
прав ъгъл с надлъжната ос на матката (Фиг. 185).
Съвършено типично напречно положение едва ли
някога с е среща, обикновено главата или седали­
щето винаги стоят малко по-ниско към входа на
таза. Косото положение на плода най-често е само
преходно, тъй като след започване на родилната
д е й н о с т преминава в надлъжно или напречно по­
ложение. Определени школи описват косото поло­
жение като "нестабилно положение".
Фиг. IS5. Напречно по ложение на п лода
Ч е с т о т а т а на напречно положение при едно-
плодна бременност според различните литератур­
ни източници с е движи от 1:200 д о 1:320 раждания,
което представлява около 0.3 %. Както с е отбеляза,
косото положение е най-често преходен етап. по­
ради което за него не може да с е определи честота.
Е т и о л о г и я . Причините могат да са от страна
на коремната стена, на матката, на плода, на пла­
центата. околоплодната течност и пъпната връв.
възможно е и комбинирането на няколко факто­
ра. А н о м а л и и т е на матката, предразполагащи към
косо и напречно положение на плода, са uterus
arcuatus, uterus bicornis, uterus subseptus. При
мултипари, о с о б е н о c четири и повече раждания,
честотата на напречното положение е д е с е т пъти
по-висока, в сравнение е първескини. Отпуснатата
коремна стена е увиснал корем (venter propendens)
позволява на матката да с е наклони напред, като
отклонява надлъжната о с на плода настрани о т
родовия капал, в косо или напречно положение.
Плодът с е отклонява и о т а б с о лют но или относи­
телно къса пъпна връв. о т placenta praevia, от ми-
омни възли в истмичната част па матката или о т
инклавирани тумори в малкия таз. Ексцесивното
количество околоплодна течност (хидрамнион)
и феталните аномалии (аненцефалия, тумори на
плода) са също чести причини за косо и напречно
положение па плода. Определено при недоносе-

ност41 ири многоплодна бременност неправилно­
то разположение на плодовете е много по-често.
Видове. Позицията на плода се определя от по­
ложението на главата спрямо срелинната линия.
При глава разположена към лявата страна на мат­
ката се описва първа позиция, а ири глава към дяс­
ната страна - втора позиция. В зависимост от по­
соката. към която е обърнат гърбът на плода, раз­
личаваме два вила: преден вил (дорзоантериорен),
ири който гърбът е насочен към предна коремна
стена и заден вид (дорзоностериорен), ири гръб
назад към гръбначния стълб на майката.
Срешат се и напречни положения, при които
гърбът може ла бъде обърнат нагоре - дорзосупе-
риорно положение или надолу дорзоинфериорно
положение. Всички напречни и коси положения
могат да бъдат без или с паднала ръка по хола на
родовия канал.
Диагноза. При огледа коремът на майката има
напречно овална форма, нивото на фундус утери
е малко над пъпа. С първи прийом на Леополд се
установява, че дъното на матката стои по-ниско от
съответната за геетационната възраст височина и
в областта на фунлуса не се палпира едра плодна
част. С втори прийом на Леополд вляво или вдя­
сно от средината линия се палпира балотиращата
глава. Детските сърдечни тонове се аускултират
най-ясно в областта около пъпа на бременната.
Влагалищното изследване е основен класиче­
ски метод за диагноза, като то зависи много от
разкритието на маточната шийка и от състояние­
то на околоплодния мехур. При косите и напречни
положения на плода по хода на родовия канал най-
често предлежат крачета или ръчички, но е въз­
можно нредлежаша част да е рамото (фиг. 1S6) или
коремът/гърбът на плода.
Фиг. IH6. Напречно по.южеиие ич п лода с пре().1ежащ(>
рамо
При недосталъчно разкритие туширащи i e нръ-
CI и трудно дост и! ат д о нредлежаша част, най-чес-
ю се палпират „дребни детски части или р а м о ю
на плода. По хода на рамото може да се д о с п и не
до тялою или торакса на плода, който се разпозна­
38. Затруднения при вагинално раждане / 313
ва по усещането на ребрата, нриплъзване като по
„скара . В случай на изпаднала ръка последната се
налнира добре. По-късно в хода па раждането, при
напреднало разширение рамото се вклинява плът­
но в родилния канал, и често във влагалището или
през вулвата нролабира ръка. като се установява
запуснато напречно положение (Фиг. 187).
Фиг. IS 7. Запуснато напречно положение при доносен
п.лод
11ри изпаднала ръка но китката се ориентираме
коя ръка е паднала, а по нея - за позицията на пло­
да. Гърбът на падналата ръка сочи гърба на пло­
да. дланта корема, палецът - главата, а малкият
пръст седалището. Понякога се налага диферен­
циална диаг поза със седалищно предлежание или
дори е лицево, особено при изразен родилен оток
на предлежащите части.
За установяване, потвърждаване и уточняване
на диагнозата се използва УЗП. което в днешно
време е особено важно и за вземане на решение за
елективен начин на родоразрешение.
Ход на раждането. Родовият процес протича
бавно, с изразени патологични отклонения. Ма­
точните контракции в началото са редки, кратки
и слаби, поради липса на едра нредлежаша част,
която да дразни цервикалните ганглии. Разшире­
нието напредва бавно. Поради липсата па добре
сформиран пръстен па съприкосновение най-чес­
то настъпва ранно пукване на околоплодния ме­
хур. По същата причина възможно неприятно ус­
ложнение е и пролапсът па пъпна връв. Под дейст­
вие па маточните контракции главата на плода се
прегъва и притиска към корема на плода, благода­
рение на голямата гъвкавост на шията. Пасчъпва
латералпа флексия па тялото на плода, като рамо­
то, което от самото начало лежи близо до входа на
таза, се поставя в него и става нредлежаша част.
Често изпада и съответната ръка. Като следствие
по-нататъшното действие на маточните кошрак-
ции това рамо и намиращата се до него част от
314 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
тялото се вклиняват дълбоко във входа на таза,
без главата и гръдният кош да ги следват. Ii това
положение илодъга остава заклещен. Под дейст­
вието на засилващите се маточни контракции,
целящи преодоляване на препятствието, рамото
се вклинява в горната част на таза, долният уте-
ринен сегмент изтънява, формира се патологичен
пръстен на съкращение (пръстен на Bandl). Ма­
точните контракции стават по-продължителни,
скъсява се интервалът между тях. матката изпада
в състояние на хипертонус (tetanus uteri). Наруша­
ва се утеро-илацентарният кръвоток и се появяват
белези на фетално страдание, демонстриращо се
с поява на децелерации на кардиотокографския
запис. При влагалищно изследване се установява,
че разширението напредва бавно или изобщо не
напредва, маточната шийка е едематозна, месеста.
Развива се картината на заплашваща маточна руп-
тура. Спонтанното раждане на жив доносен плод в
напречно положение, през естествените родилни
пътища е невъзможно. Ако не се предприемат бър­
зи мерки настъпва маточна руптура.
Само при силио недоносен или мъртъв и маце-
риран плод, както и анатомично широк таз е въз­
можно спонтанно раждане въпреки персистиране-
то на патологичното предлежание. Под действие
на маточните контракции тялото на плода бива
прегънато в остър ъгъл. Главата е силно притисна­
та към тялото, гръбначният стълб е свит на две.
Рамото или падналата ръка вървят напред, следва­
ни от главата и тялото на плода (фиг. 1К8).
Фиг. ISS. Запуснато напречно положение на недоносен
п лод, с изпадна ла ръка
Този механизъм се наблюдава в 2.5 % от на­
пречните положения и се означава като Partus
conduplicato corpore. Различават се още evolutio
spontanea а modo Douglas, evolutio spontanea a
modo Denman и най-рядко evolutio spontanea a
modo Kustner.
Поведение. При диагностициране на напречно
или косо положение жената се хоспитализира поне
две седмици преди термина. Препоръчваният от
някои автори опит за външна верзия и поставяне в
надлъжно положение се извършва към 38 - 39 г.с.,
при липса на родова дейност и отпусната коремна
стена. Независимо от това съществува голямата
вероятност за спонтанно връщане към напречно
положение. След започване на активна родилна
дейност опитите за външна промяна на положени­
ето на плода са свързани с много висок процент на
неуспех и не следва да се използват. Използваните
в миналото вътрешна верзия и екстракция па пло­
да не се прилагат в съвременното акушерство.
В днешно време установеното напречно поло­
жение на плода, особено при започнало активното
раждане, е индикация за спешно 1ДС. При извърш­
ване на напречна маточна инцизия са възможни
затруднения в екстракцията па плода и нежелани
допълнителни кантови разкъсвания па матката,
понякога със значителна кръвозагуба. По тази
причина по индивидуална преценка съобразно
всеки конкретен случай при пезаровото сечение
се препоръчва извършване па надлъжен разрез в
долния маточен сегмент.
38.4.6. Раменна дис Iокия - А. Димитров
Раменната дистокия е едно от най-обезпокои-
телните и провокиращи усложнения па вагинал­
ното раждане, включително и за опитния клини-
цист. Поради голямата рядкост и неочакваност
па раменната дистокия. научната литература се
базира па голям брой неконтролирани и ретрос­
пективни проучвания. Изводите за профилактика,
диагноза и поведение са твърде противоречиви, а
коментарите понякога екзотични.
По дефиниция раменната дистокия предста­
влява затруднение при освобождаване па рамен­
ния пояс па плод в главичпо предлежание. изис­
кващо използването на допълнителни техники и
допълнителна епизиотомия. извън обичайните за
вагиналното раждане тракции.
Честотата па раменната дистокия варира
според прецизността па диагнозата и теглото на
плода. В последните десетилетия се наблюдава
увеличение па честотата па раменната дистокия.
което е свързано с по-голямата честота па макро-
зомята и преносеността. При плодове с тегло пад
4000 g честотата е 1.7 %. а при тези над 4500 g е 10
%. Честотата зависи и от възприетото поведение
за родоразрешепие спрямо случаи с едър плод и
диабет па майката. Увеличаване па ЦС по повод па
ПФД най-вероятно елиминира голяма част от слу­
чаите па едри плодове, при раждането па които по
вагинален път би се получила раменна дистокия.
Етиологията па раменната дистокия според
класическите ръководства е в диспропорцията на
биакромиалпия диаметър на плода с правия диа­
метър па плоскостта па входа, стеснението и изхо­
да па таза. Колкото в по-висока плоскост настъпи
диспропорцията, толкова е по-тежка и обратното.
Рисковите фактори са както от страна на

раждащата, така и от страна на плода: макрозо-
мия на плода, диабет, ооезитас, преносеност, нро-
трахиране на раждането в различните му фази,
оперативно вагинално родоразрешение при заба­
вено придвижване на главата в тазовата празни­
на. елективна и н д у к ц и я па раждането и др.. като
в повечето случаи има мултифакторна етиология.
Рисковите фактори могат да се установят пре­
ди и по време на раждането.
А. П р е д и р а ж д а н е т о . На първо място е фе-
талната макрозомия. О т едрите плодове раменна
дистокия се наблюдава при тези. които показват
по-големи отношения на размерите на рамената
към главата или наторакалния към бинариеталния
диаметри. К а к т о е известно, макрозомията е една
от причините за пелвиофегалпа диспропорция, по
като причина за раменна дистокия е когато разме­
рите на тялото са увеличени повече в сравнение с
размерите на главата. Тази характеристика е един
от елементите па диабетната фетопатия. При бре­
менности. усложнени с диабет, раменна дистокия
се установява в 7 % от ражданията. Увеличение
на теглото на плода както при диабетички, така и
при недиабетички е свързано с увеличение често­
тата на това усложнение. Известно е. че теглото на
плода показва известна правопропорциопална за­
висимост с теглото на майката и увеличението му
през бременността. При бременни над 90 100 kg
се очаква неколкократно завишен риск от раменна
дистокия. Анамнезата за раждане на един макро-
зомен плод увеличава риска от раменна дистокия.
докато при неусложнено раждане на няколко едри
плодове рискът е намален. Предхождаща рамен­
на дистокия показва тенденция да се повтаря и в
последващите раждания. При преносена бремен­
ност някои плодове продължават да нарастват и
до 42 г.с., поради което се увеличава честотата
па раменна дистокия при преносена бременност.
Според наши данни раменната дистокия зачестява
след 41 г.с. А к о се изключат преносените макро-
зомпите плодове се установява, че самата прено­
сеност не е рисков фактор, а такъв е макрозомията
свързана с преносването. Връзката между м ъ ж к и я
пол и раменната дистокия се обяснява е факта, че
момчетата са по-често с по-голямо тегло в срав­
нение с момичетата. Регресионният анализ не
показва връзка между възрастта па раждащата и
раменната дистокия. но с напредване па годините
зачестяват съпътстващите рискови фактори като
диабет и обезитас.
Б. П о време па р а ж д а н е т о . Удълженият вто­
ри период па раждането е свързан с увеличена
честота на раменната дистокия. А к о удълженият
втори период завърши чрез оперативно вагинално
раждане с коси щ и п ц и или вакуум, честотата c i a -
ва 4.6 %, а при комбинацията па тези два ф а к ю р а
и с макрозомия раменната дистокия дост ига 23 "/<>.
Удължаванею иа в ю р и период па раждането обаче
не е надежден п р е д и к ю р па раменната дистокия,
I ьй като ири ретросиективиите проучвания в 70 /о
38. Затруднения при вагинално раждане / 315
or случаите с раменна дистокия е имало нормален
ход па раждането. Стимулацията па раждането
няма директна връзка с раменната дистокия, а ин­
директна с макрозомията и преносеността. където
по-често се наблюдава окситоципова инфузия и
раменна дистокия. При оперативните вагинални
раждания с форцепс и вакуум се наблюдава по-
голяма честота па раменна дистокия. Директна
връзка между тях също не съществува.
Мултивариациопният анализ, базиран на спо­
менатите рискови фактори, успява само в 16 % от
случаите да предвиди раменна дистокия. Ниска­
та предикативна стойност па рисковите фактори
свързани с макрозомията се дължи и па това. че
почти половината от раменните дистокии настъп­
ват при нормални тегла па плодовете - от 2500 g
до 4000 g. Според наши данни от всички случаи
на раменна дистокия 3 % са с тегло под 3000 g, 23
% са в групата 3000 - 3500 g, 53% са в интервала
3500 - 4000 g, IS % са в интервала 4000 - 4500 g
и само 2 % са при плодове пад 4500 g. Тъй като в
почти К0 % от случаите с раменна дистокия тегло­
то па плода е било нормално (2500 - 4000 g) може
да се предположи, че най-вероятната причина е
неразпозната или трудно установима к л и н и ч н о
промяна във формата или размерите на таза (пла-
тенелоиден или стеснен). Когато г лавата е с голе­
ми конфигурационни възможности може да пре­
одолее промените в таза, които обаче се оказват
пречка за бързото преминаване па раменния пояс.
Триадата от преносване, обезитас на бременната и
макрозомия на плода се посочва от много автори
като висок риск от раменна дистокия при вагинал­
но раждане. При такава констелапия се препоръч­
ва раждане чрез ЦС.
Тъй като рисковите фактори не могат със задо­
волителна точност да предвидят раменната дисто­
кия, правят се опити за предвиждането й чрез ди­
ректното измерване па някои параметри на плода
и на костния таз. Чрез ултразвукова биометрия
може да се определят торакалпият и бипариетал-
пият диаметри. Повишен риск за раменна дисто­
кия има когато торакалпият диаметър е с 14 m m
по-голям от бинариеталния диаметър, особено ако
се касае за едър плод.
Създаденият "фето-иелвичен" индекс, измер­
ваш бипаристалпата обиколка и рентгеново уста­
новената обиколка на входа и стеснението на таза,
може със задоволителна специфичност и чувст­
вителност да долови както пелвио-феталната ди­
с п р о п о р ц и я . така и раменната дистокия.
Емпирично се налага становището, че рамен­
ната дистокия не може да бъде предвидена, но
може да се очаква във всеки еди и момент на пре­
минаване на раменния иояс през плоскостите на
таза и при наличие на повече от един анте- или
интранатални рискови фактори.
Дисшнозсипа на раменната дистокия се поставя,
когато след израждането иа главага и умерена!а
й т ракция надолу не може да се изроди раменни-
316 , Част V Проблеми на вагиналното раждане

ят пояс без допълнителна намеса. Външен белег е

известна регракния (връщане) на изродената вече
глава. Това означава, че едното или двете рамена
са над входа на малкия таз и че врагът е вече в
известна стенен разтегнат. Това е неоспоримата
диагноза на раменна дистокия. Когато се загруд-
ни израждането на рамото на тазовото дъно, то­
гава изродената вече глава не се връща и шията
не е разтегната. Тази форма на раменна дистокия
се оспорва от някои автори, но според наши про­
учвания част от типичните усложнения за плода
при раменна дистокия настъпват именно в този
момент.
В д и ф е р е н ц и а л н о - д и а г н о с т и ч н о от ноще­
ние трябва да се имат предвид и други състояния,
които затрудняват раждането на тялото. Това са:
Фиг. /S9. Натиск над симфизата върху предното рамо
абсолютно или релативно къса пъпна връв, уве­
личаване на торакалния или абдоминалния ди­
5. Прийомът на McRoberts представлява силна фле­
аметър на плода в резултат на тумори, аназарка,
ксия на бедрата на родилката към корема (фиг. 190).
аномалии, двойни уродства, заклещване на близ­
наци, констрикционен пръстен, слаби изгонващи
сили и др.
Малко по-силното от обичайното теглене на
главата навън и надолу, придружено с фундален
натиск (Кристелер), може да бъде отнесено както
към нормалното вагинално раждане, така и към
лека степен на раменна дистокия.
Поведението изисква навременно поставяне
на диагнозата, точно прилагане на специфични
прийоми за освобождаване на заклещеното рамо,
избягване прекомерно силно теглене на главата
или натиск върху майчините тъкани. Натрупани­
ят опит показва, че относно травмите върху пло­
да няма един метод, който е най-добър. При всеки
конкретен случай изборът на поведението е спо­
ред условията. Въпреки че не съществува общо­
приет протокол за поведение, съществуват някои
ръководни правила. По-нататък поведението ще
бъде изложено според препоръките на Американ­
ското дружество на акушер-гинеколозите.
1. След поставяне на диагнозата трябва да се
повика! помощници, включително анестезиолог
и неонатолог. Известна част от прийомите изис­
кват квалифицирани помощници, детето може да
е травмирано и да налага активна реанимация.
2. Ако няма снизиотомия или тя е малка, с е
прави достатъчно голям медиолатерален разрез При това движение се изправят сакро-лумбал-
на перинеума. Той дава възможност за ефектив­ ният ъгъл и наклонът на таза. при което симфиза­
на тракция на плода към перинеума и достатъчно та се издига нагоре. Издигането на симфизата не
пространство за навлизане на ръката и прилагане увеличава правия диаметър на входа на таза. но
на някои от прийомите, описани по-долу. спомага за освобождаване на заклещеното рамо,
3. Внимателно и насочено назад теглене на гла­ без да се манипулира директно върху плода. С този
вата от израждащия, като се подканя раждаща­ прийом се намалява силата за екстракция на рамен­
та за максимално силен напън. При тегленето на ния пояс, преразтягането на брахиалния нлексус и
главата се избягва торзия или някаква флексия на честотата на фрактурите на ключицата. Заедно със
врата, което е основна причина за травма на бра- силната флексия в тазобедрените стави някои съ­
хиалния нлексус в по-голямата част от случаите. ветват лек супрапубичен и сунрафундален натиск.
4. Едновременно с тегленето на главата надо­ При неуспех се преминава към следващия прийом.
лу се препоръчва и умерен натиск над симфизата, 6. Прийом на Wood, наречен още на тирбушона
осъществен от асистент (фиг. 189). (фиг. 191).

Фиг. 191 Прийом па Wood с пръсти се завърта задно­
то рамо, за да се освободи предното
Фиг. 192 Раждане па тдиото рамо. А. Повдигане на
хумеруса. Б. Захващане па дланта. В. Израждане па
ръката
С ръка с е оказва натиск върху задното рамо но
посока на гърдите на плода. Завъртането па е д н о ­
т о рамо постиг а два е ф е к т а - биакромиал пия i д и -
аметър памал'ява и едновременно минава в един
от косите диаметри, които са но-големи o i правия
и с което с е освобож дава предното рамо. В ь р | с н е ­
38. З а т р у д н е н и я нрн в а г и н а л н о р а ж д а н е / 317
т о на р а м е н н и я пояс п р о д ъ л ж а в а д о к а т о з а д н о т о
р а м о с т а н е п р е д н о и з а с т а н е под с и м ф и з а т а (180°),
а заклещеното предно минава отзад и слиза надо­
лу. П р а к т и к а т а н и е п о к а з а л а , че с т а к а о п и с а н о т о
д о т у к по в е де ние се п р е о д о л я в а т повечето о т слу­
ч а и т е с р а м е н н а д и с т о к и я . За е д и н и ч н и с л у ч а и о с ­
тават следните възможности:
7. Р а ж д а н е на з а д н о т о р а м о (фиг. 192).
С д л а н о б ъ р н а т а към г ъ р д и т е на плода се влиза
д ъ л б о к о във в л а г а л и щ е т о и се д о с т и г а з а д н и я ху-
мерус па плода, к о й т о се и з д и г а л е к о нагоре. С л е д
т о в а с е з а х в а щ а д л а н т а па р ъ к а т а и с е с м ъ к в а на­
д о л у д о и з р а ж д а н е т о й. За е дно с т о в а с е з а в ъ р т а
р а м е н н и я т пояс в косия д и а м е т ъ р , с което с е о с в о ­
б о ж д а в а з а к л е щ е н о т о п р е д н о рамо.
8. П р и й о м ъ т па Zavanelli се състои във флексия
па главата, в р ъ щ а н е т о и във в л а г а л и щ е т о и избут-
ването д о положение за цезарово сечение. На прак­
т и к а в р ъ щ а н е т о на главата се оказва i рудно и с и л ­
но т р а в м а т и ч н о както за плода, т а к а и за майката.
В литературата съществуват описани и други
прийоми, които в съвременното акушерство имат по­
вече теоретично, отколкото практично значение. Това
са: чрез оперативен достъп по подобие на цезарово се­
чение се достига до предното рамо, чието заклещване
се коригира и раждането става вагинално, клейдото-
мия, симфизиотомия, фрактура па клавикулата.
В ъ п р е к и п р о у ч е п и г е рискови ф а к т о р и и ком­
б и н а ц и я т а им с някои о б е к т и в н и и з с л е д в а н и я , на
п р а к т и к а р а м е н н а т а д и с т о к и я не може д а се пред­
в иди с ъ с з а д о в о л и т е л н а точност. Поради т о в а не
се с ъ в е т в а п р о ф и л а к т и ч н о т о ЦС за всеки с л у ч а й
с рисков ф а к т о р за р а м е н н а д и с т о к и я . Освен това
голямата част от случаите с раменна дистокия се
р о д о р а з р е ш а в а т б е з с ъ щ е с т в е н а т р а в м а за плода
или майката. П о н а с т о я щ е м с е пр ие м а , че б о р б а т а
с р а м е н а т а д и с т о к и я т р я б в а д а б ъ д е насочена към
о б у ч е н и е на п е р с о н а л а за п р а в и л н о поведение п р и
р а м е н н а д и с т о к и я . о т к о л к о т о към п р о ф и л а к т и р а -
не го й чрез а б д о м и н а л н о р о д о р а з р е ш е н и е .
У с л о ж н е н и я за п л о д а и м а й к а т а . О б з о р н и д а н ­
ни у с т а н о в я в а т п а р а л и з а па б р а х и а л п и я плексус в
11.8 % . м ъ р т в о р а ж д а н и я в 7.9 % , т е ж к а а с ф и к с и я в
4.3 % и 2.9 % н е о н а т а л н а смъртност. О т т р а в м и т е
на д ъ л г и т е кости по-честа е ф р а к т у р а т а па клави­
кулата. о т к о л к о т о па хумеруса. При р а ж д а н и я с
р а м е н н а д и с т о к и я с е н а б л ю д а в а п о - г о л я м а за бо ­
л е в а е м о с т па м а йк а т а - по-чести са р а з к ъ с в а н и я т а
на мекия родилен ка на л , п о с т п а р т а л н и т е к р ъ в о т е ­
чения и м а т о ч н и т е р у п т у р и .
38.5. Усложнсние на раждането
о т страна на пънната връв
А. Д и м и т р о в
Н р е д л е ж а н и с на пъпна в р ъ в
П р е д л е ж а н и е на п ъ п н а т а връв означава р а з п о ­
л о ж е н и е т о й иред п р е д л е ж а щ а т а ч а с т на плода и л и
318 / Част V Проблеми на вагиналното р а ж д а н е

отстрани м е ж д у нея и тазовата стена, нри запазе­ околонлодна течност я предпазва в известна с т е ­
на цялост па околоилодните мембрани (фиг. 193 нен о т силно притискане д о спиране на кръвотока.
Това състояние с е демонстрира с усилени детски
движения и променливи децелерации.
Диагнозата на предлежание на пъпна връв чрез
вагинален преглед е трудна и несигурна. Обикновено
пред или д о главата се опипва меко уплътнение с пул­
сации. За разлика от пролапса при предлежание на
нъината връв. диагнозата се поставя чрез ултразву­
ково изследване и за ио-голяма точност - чрез допле-
рова велосиметрия, при което могат да се установят и
съответните индекси. Тези данни показват състояни­
ето на плода и са необходими в комплекса от факти за
вземане на решение за начина па раждане.
Поведение. Бременните и раждащите, нри кои­
то съществуват предразполагащи фактори, трябва
да бъдат диспансеризирани и раждането да се води
нри повишено внимание. При установяване на пред­
лежание па пъпна връв без данни за страдание (или
б е з данни за засилващо с е такова) е възможно да с е
направи опит за облекчаване на компресията чрез
Фиг. 193. Предлежание на пъпна връв
обръщане на пациентката в латерално положение -
обратно на разположението на пъпната връв или в
Честотата варира от 1:250 до 1:300 раждания.
положение па Тренделенбург. Така чрез повдигане
Причината за предлежание или ироланс на пъп­
на седалището с е цели изместване на пъпната връв
ната връв е липса па д о б р е сформиран пръстен на
нагоре и над предлежащата част, с последващо при-
съприкосновение, в резултат на което с е създава
лягане на последната плътно в тазовия вход. Следва
възможност за разполагане встрани, преминаване
амниотомия при наличие па съответните условия и
покрай и изпадане па пъпната връв пред предле-
индикации.
жащата част. Предразполагащите фактори са:
Проблемът за репонирането на пъпната връв
а. Неправилни положения и предлежаппя па
при предлежание и ироланс трябва да бъде ре­
плода - напречно и косо. Поради липса па пред-
шаван индивидуално. Пе винаги дигиталното из­
лежаща част, о с о б е н о при д о р з о с у н е р и о р п п т е ва­
местване на пъпния кордон е възможно, понякога
рианти па напречното положение, нъината връв
с травматично, а и дори да с е постига успех, той не
лежи неносредсгвено пад предлежащата част па
винаги с е запазва трайно.
околоплодпия мехур.
б. С е д а л и щ н о предлежание. По-малката и п о -
И р о л а н с на п ъ п н а т а в р ъ в
меката циркумферепция на с е д а л и щ е т о не съз­
Пролапсът иа пъпна връв означава разположени­
дава д о б ъ р пръстен па съприкосновение, поради
ето й д о или пред предлежащата част па плода след
което процентът па пролабиране па пъпна връв е
пукването на околоилодните мембрани (фиг. 194).
увеличен (виж С е д а л и щ н о предлежание).
в. Дължината на пъпна връв - при д ъ л ж и н а йод
35 cm не с е наблюдава нейното предлежание, при
нормална д ъ л ж и н а - 0.4 %, а при д ъ л ж и н а над КО
c m т о е 4 - 6 %.
г. Многоводие обикновено плодът е в нестабил­
но положение, често променя предлежанието и ве­
роятността да предлежи пъпната връв с е увеличава.
д. Х инотрофич ни и недоносени плодове (под
2 5 0 0 g) предлежащата част е малка и не сформи­
ра д о б ъ р пръстен на съприкосновението.
е. При голям мултипаритет (над 5 раждания)
матката е релаксирана, не с е сформира д о б ъ р
пръстен па съприкосновението, а и в началото па
раждането главата стои високо и създава условия
за предлежание или ироланс на пъпната връв.
ж. Близнаци - по-честото неправилно предле­
жание на плодовете при многоилодна б р е м е н н о с т
и наличието на д в е и повече пъпни върви увелича­
ва риска от предлежание на пъпната връв.
При предлежание на пъпната връв наличната Фиг. 144. Пролапс па пъпната връв

Спорел нас честотата иа пролапса на пъпната
връв е 0.4 % от ражданията, а според литератур­
ните данни се движи от 0.14 % до 0.62 % от раж­
данията. Честотата зависи от приетото поведепие
при индукция на раждането. Когато се практику­
ва ранна амниотомия се наблюдава по-често про-
лапс на пъпната връв. в сравнение с амниотомия
при наличие на съответните условия.
Рисковите фактори за пролапс иа пъпната връв
са същите, както при предлежаппе на пъпната връв.
Съществуващият риск за плода е резултат от
притискане на пъпните съдове и последваща хи­
поксия. Най-силно е притискането между две
костни структури, респективно между предле-
жаща глава и симфизата и промонториума. При­
тискането на пъпната връв между меките тъкани
(маточни степи и седалище, гръб или рамо на пло­
да) е значително но-благоприятно, но с течение на
времето също може да се окаже рисково за пло­
да. Възможна е частичната компресия на пъпната
връв за по-малко от 5 min да не окаже увреждащо
въздействие.
Диагнозата. Пролапс на пъпна връв трябва да
се подозира при всички случаи, когато след спон­
танно или инструментално пукване на о м. се раз­
виват нарущепия в честотата на детските сърдечни
тонове. Пай-често детските сърдечни тонове показ­
ват дълбоки променливи депелсрапии или трайна
брадикардия. Диагнозата става по-вероятна, ако
след промяна на положението на раждащата тези
промени не изчезнат. Амниотомияга грябва ла се
прави с предпазливост при наличие па промени в
ДСТ. характерни за притискане на пъпната връв.
Окончателната диагноза се поставя нри ваги­
нално изследване - палпация, а нри съмнителни
случаи и оглед със спекулум или вал ви. При пал-
пацията е необходимо да се усетят пулсациите на
пъпните съдове. Те са синхронни със сърдечната
честота на плода. Липсата на пулсации означава
предстояща или настъпила вече смърт на плода.
Преценката не вина! и е лесна, тъй като нри снсш-
ни ситуации е възможно да се сбъркат забавените
или единични пулсации в пъпната връв с тези от
собствените пръсти на изследващия. При съмне­
ние за наличие или липса па пулсации в пъпната
връв се прибягва д о сонографско изследване на
сърдечната дейност па плода.
Поведение. Пролапсът на пъпната връв е екс­
тремно състояние в акушерската практика, из­
искващо незабавни спешни мерки за спасяване
живота на плода. Ако не е възможно незабавно
родоразрешение, пациентката с пролапс трябва
да бъде поставена в положение на Гренделено-
ypi, с повдиI нато седалище или в коляно-лакътно
положение. През цялото време с ръка през вла­
галището се повдига предлежашата част, с цел
намаляване компресията върху пролабиралага
пъпна връв. Опитите за мануално репопиране на
кордона са или неуспешни, или задълбочава! хи­
поксията, тъй като дразненето на пъпната връв
38. Затруднения нри вагинално раждане / 319
води до спазъм на съдовете й. Поддържането на
седалището на пациентката високо и издигането
на предлежашата част се извършва до въвеждане
на раждащата в анестезия за незарово сечение.
Па майката се дава да диша кислород. Предлага
се мануалното повдигане на предлежашата част
през влагалището да бъде заменено с избутване-
го и от артефициално напълване на пикочния ме­
хур с 500 - 700 ml физиологичен разтвор нрез ка­
тетър. Релаксацията на матката се поддържа чрез
венозно-капкова инфузия и бета-миметик.
Пролабиралата пъпна връв най-често индицира
извършване на ЦС, тъй като обикновено липсват
условия за бързо вагинално раждане. За успешния
изход е необходима отлична колаборация между
акушерския и анестезиологичния екип. Долната
граница па гестационната възраст на плода, раз­
умна за извършване на ЦС, варира от 26 - 28 г.с.
и се определя и от наличието на неонатологичен
екни и интензивно реанимационно отделение, спо­
собни да реанимират и отглеждат такива плодове.
Когато голяма част от пъпната връв е нролабирала
състоянието на плода е по-лошо от случаите със
само частично пролабиране. Понякога възниква
гранична ситуация - терминална сърдечна дейност
или гоку-шо изчезнала сърдечна дейност на плода.
Практиката показва, че смъртта не настъпва непо­
средствено с преустановяване на пъпния кръвоток
(респективно пулсациите). Ако плодът не е страдал
прели пролапса е възможно родоразрешение в раз­
стояние на 5 - 6 min, без да има неблагоприятни
последствия за новороденото.
Мъртъв плод с нролабирала пъпна връв не на­
лага спешна намеса. Родоразрешението се про­
вежда по класическите акушерски правила, щадя­
щи максимално раждащата.
От биомехапична гледна точка нито иредле-
жанието, нито пролапсът на пъпна връв променят
хода на раждането. Родилният процес се развива
по естественият си механизъм или се повлиява от
основната акушерска ситуация, довела до това ус­
ложнение (пелвио-фетална диспропорция, непра­
вилни положения или иредлежания, преждевре­
менно раждане и т.н.).
Ваза превия (vasa praevia)
Ваза превия означава, че пъпните съдове,
разположени между ципите и без Вар!онова
обвивка, се намират между предлежашата част
и ц е р в и кал пия канал или около него. Случаи­
те, при които може да има ваза превия, са ци­
песто прикрепване на пъпната връв (insertio
velamentosa) (фиг 136), при добавъчен лоб на
плацентата (placenta succenturiata) или нри мно-
гоплодна бременност.
Ч е с т о т а т а на тази аномалия е йод 1 % при ед-
ноплодиа бременност, но значително се повишава
при близнаци и е се повишава при тризнаци. Въз­
можна е и по-голяма честота при малформациите
иа плода, а също и при плацента превия.
320 / Част V Проблеми на ваг иналното раждане
Етиологията не е известна.
Д и а г н о з а т а сравнително рядко м о ж е да с е
постави при вагинално изследване (ако с е мисли
за тази патология). При внимателния преглед е
възможно да с е палпират п у л с и р а щ и т е т у б у л а р -
ни фетални съдове в ципите, покриващи п р е д л е -
жащата част ( у м б и л и калните артерии). Д и ф с р е п -
ц и а л н о - д и а г н о с т и ч н о трябва да с е прави разлика
м е ж д у ваза превия п п р е д л е ж а н и е па пъпната
връв, която е п о - о б е м и с т а , по-мека, п о д в и ж н а
и с ъ д о в е т е не с е палпират като непрекъснати
пулсиращи тръбички. С ъ д о в е т е при нормалната
пъпна връв са с п и р а л н о навити, а при ваза пре­
вия вървят у с п о р е д н о . П при д в е т е патологични
състояния притискането па пъпната връв м е ж д у
и з с л е д ващите пръсти и предлежащата част пре­
дизвиква промяна па д е т с к и т е сърдечни тонове.
За диагнозата е о т значение появата па с л а б о д о
у м е р е н о г е н и т а л н о кървене с л е д пукване па око-
лоплодния мехур, с ъ п р о в о д е н о с промяна в д е т ­
ските сърдечни тонове. При в ъ з м о ж н о с т в п о м о щ
па д и а г нозата идва л а б о р а т о р н о т о о т д и ф е р е н п п -
рапе па майчини от ф е т а л н и е р и т р о ц и т и , к о е т о
о б а ч е о т н е м а 10 m i n , време за което плодът може
да загине. Д и а г н о з а т а м о ж е да с е постави с ваги­
нален цветен Д о п л е р п р е д и р а ж д а н е т о , по по вре­
ме па р а ж д а н е т о , поради притискане па пъпната
връв, д и а г н о з а т а с е затруднява.
Клиничната картина с е състои в започване
на генитално кървене с л е д спонтанно или ин­
струментално пукване па околоплодния мехур.
Кръвотечението е от слабо д о умерено и зависи
от наличието или не иа притискане на съдовете.
Кръвотечението при ваза превия е единствено­
то в акущерството, когато с е губи само фетална
кръв. Тъй като обемът па циркулиращата фетална
кръв е малък, дори минимални кръвозагуби имат
клинично значение за плода. Заедно с кръвотече­
нието с е появяват промени в характеристиката на
детските сърдечни тонове. Прието е в практиката
след пукването иа околоплодния мехур веднага
да с е проследяват тоновете па плода със слушал­
ка или монитор, за да може своевременно да бъде
диагностицирано това усложнения от страна на
пъпната връв.
Поведение. При своевременно разпознаване
па vasa praevia в хода па раждането е необходимо
с п е ш н о родоразрешение, според конкретните ус­
ловия. При съответни условия с е родоразрешава с
форцепс при главично предлежание или с мануал-
па екстракция па седалище. При липса на условия
за б ъ р з о вагинално раждане с е прави спешно це-
зарово сечение.
При антенатално разпознаване на ваза превия
с е прави планово ЦС след достигане на фетална
зрялост.
П р о г н о з а т а за n.ioöa е неблагоприятна, главно
поради късното поставяне па диагнозата. Перина-
талната смъртност е пад 50 %, в резултат на настъ­
пилата тежка фетална кръвозагуба.

39. О П Е Р А Ц И И ПО ВРЕМЕ Н А
ВАГИНАЛНО РАЖДАНЕ
А. Николов
39.1. Операции за разширение
на мекия родилен канал
Операции за разширение на перинеу-
ма и влагалището
Операциите за разширение на перинеума и вла­
галището с е извършват, когато последните пред­
ставляват пречка за л е с н о и б ъ р з о израждане на
плода и/или когато съществува риск от тежки раз­
късвания на перинеума, влагалището или аналния
сфинктер. Те могат да бъдат самостоятелни опера­
тивни интервенции или като подготовка за д р у г и
родоразрешаваши операции по вагинален път.
Индикациите за оперативно разширение на
перинеума и влагалището са: тесен и неотстъп-
чив неринеум, оток на вулвата, цикатрикси о т
предшестващи разкъсвания, ригидни тъкани при
възрастни първескини, н е о б х о д и м о с т от бързо
израждане на главата при остра асфиксия на пло­
да, едър плод. Като подготвителни и профилак­
тични операциите за разширение на перинеума
и влагалището с е нравят при израждане на плода
чрез форцепс или BaKyyst екстракция, раждане в
седалищно нредлежание, екстракция на седали­
ще. Разширението на перинеума и влагалището с е
препоръчва от някои школи и при раждането на
недоносени деца, с цел избягване притискането на
детската глава, с идеята за профилактика па ин-
тракраниалните кръвоизливи.
Подготовката и условията за извършването им
са свързани с н е о б х о д и м о с т о т приложение па ло­
кална аналгезия или анестезия, в зависимост о т
начина на родоразрешение. Винаги е необходима
дезинфекция на вулварния пръстен и стриктно
спазване на правилата за асептика и антисептика.
Е п и ш о т о м и я (Episiotomia). Това е най-чес-
то използваната оперативна техника за разшире­
ние на перинеума и влагалището, поради добрите
пространствени възможности, които предоставя и
липсата от опасност за засягане на съседни органи.
Техника. Извършва с е с нрава ножица, но вре­
ме на напън при врязването на предлежащата част
на плода. Разрезът започва от средната линия на
перинеума (raphe perinei) или на I - 2 cm встрани
от нея, най-често отдясно но посока към tuber ossis
ischii, под i.i ъл о т 45 i радуса (фиг. 195).
Обикновено разрезът с е извършва в дясна!а
перинеална област. В редки случаи, при затруд­
нения в израждането па раменния пояс на м н о ю
39. Операции по време на вагинално раждане / 321
Фиг. /95. Десностранна ептиотомия
едри плодове, е възможно извършването на дву­
странна епизиотомия (вдясно и вляво).
Дължината и дълбочината на епизиотомията
трябва да се съобразят с необходимото простран­
ство за всеки конкретен случай. Обикновено дъл­
жината е не по-малко от 4 cm, като се разрязват ко­
жата на перинеума, влагалището, fascia superficialis
perinei, m. constrictor cunni, m. transversus perinei
superficialis, m. bulbocavernosus. При оперативно
родоразрешение (израждане чрез форцепс, екстрак­
ция на седалище) или при раждане на много едър
плод е необходимо да се направи по-голям раз­
рез. В тези случаи няма опасност от прерязване на
аналните сфинктери, но разрязването на дълбоките
мускули на тазовото дъно също трябва да се избяг­
ва, освен ако не е наложително. При недостатъчна
големина на разреза ( 2 - 3 cm) могат да се получат
допълнителни разкъсвания на перинеума, дори и
на аналния сфинктер. Кръвотечението вследствие
извършената епизиотомия обикновено не е голямо,
но в отделни случаи при прерязване на големи кръ­
воносни съдове може да бъде много обилно и тога­
ва с е налага л т пране на кървящите съдове.
След завършване на раждането целостта на
тъканите с е възстановява слой по слой, чрез ед­
ноетажни/двуетажни единични шевове или с не­
прекъснат шев. Кожата с е възстановява с единич­
ни шевове или с естетичен интрадермален шев.
Зашиването на епизиотомията е относително по
трудно и изисква повече време, в сравнение с пе-
ринеотомията, но д о б р о т о анатомично възстано­
вяване, спазването на асептиката и хигиената в
нослеродовия период осигуряват първичното за­
растване на енизиотомиите с много добър козме­
тичен и функционален ефекг.
322 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане

П е р и и е о т о м и я (Perineotomia). Разрезът е из­ Разрезът с е нрави о т лявата страна на ражда­

вършва с нрава ножица, но време на нанън ири вряз-
ването на нредлежащата част на нлода (фиг. 19).
щата, поради факта че по-често плодът е в първа
позиция. С пръстите па лявата ръка на оператора
широко и косо с е разтваря входът на влагалището,
вляво и със скалпел с е разрязва вулварният пръс­
тен на 3 c m наляво и встрани от средната линия
(raphe perinei). Нагоре разрезът отива към левия
влагалищен свод, надолу и встрани - към левия
tuber ossis ischii и завършва отстрани и близо д о
ануса (фиг. 197).

Фиг. 146. Перииеотомия

Перинеумът с е разрязва но средната линия

(raphe perinei), в посока към аналния сфинктер
(фиг. 196). Дължината на неринеотомията е о т 2 д о
3 cm, като варира с ъ о б р а з н о вида и височината на
перинеума и ноложението на нредлежащата част.
Необходима е точна преценка и внимание да не
с е пререже аналният сфинктер. По време на раз­
реза, а също и впоследствие при израждането на
главата акуширащият трябва много внимателно
да поддържа неринеума, за да не д о п у с н е внезапна
дефлексия на главата, която би предизвикала д о ­
пълнителни разкъсвания, включително на анал­
ния сфинктер и ректума. При н е о б х о д и м о с т раз­
резът може да с е удъл жи, като с е заобиколи цир­
кулярно сфинктерът. Кръвотечението обикновено
е слабо, б е з самостоятелно клинично значение.
Неринеотомията с е възстановява слой но слой,
чрез е дноетаж ни/двует ажн и единични шевове
или е непрекъснат шев. Кожата с е възстановява с
единични шевове или с естетичен интрадермален
шев. Зарастването на неринеотомията е лесно и
предоставя отличен козметичен ефект.
Усложнение на неринеотомията. Възможно е
прерязване или д о п ъ л н и т е л н о разкъсване на анал­
ния сфинктер и ректума, което изисква поетапно­
т о им анатомично възстановяване.
Влага.чищио-перинеален р а з р е з по Шухард.
Влагалищно-перинеалният разрез но Шухард
(Schiichard) е предназначен за разширяване иа
много тясио влагалище, мри затруднения в израж­
да н е т о на раменния пояс на много едри плодове,
или когато епизиотомията или неринеотомията с е (1>иг. /9 7 . В шгатщно-перипюнеален р с п р а по Шухард
окажат недостатъчни за извършване на по-голяма
акушерска операция. В д н е ш н о време с е прилага Този разрез е значително но-дълбок и засяга
изключително рядко. много мускулни групи, поради което кървенето е

о б и л и е . Н е о б х о д и м о е пъ рв о на ч а л но л и г и р а н е на
к р ъ в о н о с н и т е с ъ д о в е о щ е п р е д и извършване на о с ­
новната а к у ш е р с к а о п е р а ц и я и р а ж д а н е т о на п л о ­
да. С л е д завършване на р а ж д а н е т о с л е д в а п о е т а п н о
възстановяване на м е к и т е тъкани на д в а е т а ж а . Ко­
жата с е възстановява с е д и н и ч н и шевове.
39.2. О п е р а ц и и за р а з ш и р е н и е
на маточната ш и й к а
Д и . ш п н щ и я н а ц е р в и к а . т и я каиа.1 ч р а т м и -
нарии Ламинариите представляват синтетични
дилататори. изработени о т хигроскопичен мате­
риал. П о с т а в я т с е в ц е р в и к а л н и я канал, така че д а
преминат над orificium internum canalis cervicalis
(OICC), з а д ъ р ж а т т е ч н о с т и п о с т е п е н н о у в е л и ч а ­
ват д и а м е т ъ р а с и . като п о т о з и начин д и л а т и р а т
м а т очн ат а ш и й к а . М е х а н и з м ъ т па д е й с т в и е с е о с ­
новава на ч и с т о м е х а н и ч н а д и л а т а п и я . И з п о л з в а т
с е з а п о д о б р я в а н е на ц е р в и к а л н и я с т а т у с и с т и м у ­
Фиг. I9H. Д и штиция па цервикалния капал чрез ламп-
парии
39. О п е р а ц и и по време на в а г и н а л н о р а ж д а н е / 3 2 3
л и р а н е „ з р е е н е т о " на маточната ш и й к а (фиг. 198).
И н д и к а ц и и т е , контра и н д и к а ц и и т е и условията с а
с ъ щ и т е , както при п о с т а в я н е т о на б а л о н катетър.
П р е д и м с т в о т о им е в ниската цена, л е с н о т о поста­
вяне и в ъ з м о ж н о с т т а д а б ъ д а т о т с т р а н е н и по всяко
време. Н ед о ст а т ъ к е по-малката им е ф е к т и в н о с т ,
п о - м а л к о т о р а з ш и р е н и е , к о е т о постигат, в с р а в н е ­
н и е с о с т а н а л и т е м е т о д и за д и л а т а ц и я . Понастоя­
щем с е използват рядко.
Д и . т т и ц и я н а ц е р в и к а л н и я каиа.1 ч р е з о а -
л о и к а т е т ъ р Д и л а т а ц и я т а на цервикалния канал
ч р е з б а л о н катетър с е с ъ с т о и във в ъ в е ж д а н е на
б а л о н катетър п р е з цервикалния канал, р а з д у в а н е
на б а л о н а н е п о с р е д с т в е н о н а д OICC и нрикренва-
н е на т е ж е с т върху с в о б о д н и я край на катетъра.
Ч е с т о т а т а на м е т о д а д и л а т а ц и я па ц е р в и к а л н и я
канал ч р е з б а л о н катетър, използван за и н д у к ц и я
па р а ж д а н е т о в У В „ М а й ч и н дом", е 4 - 6 %.
Механизъм п а действие. О т една страна бало­
нът, т е г л е н о т т е ж е с т т а , д е й с т в а по ч и с т о м е х а н и ­
чен начин като мек д и л а т а т о р , р а з ш и р я в а щ церви­
калния канал в п о с о к а о т в ъ т р е навън. В т о р и я т на­
чин на д е й с т в и е , о с о б е н о при з а п а з е н о к о л о п л о д е н
м е х у р , с е свързва с о т л е п в а н е т о на о к о л о п л о д н п я
м е х у р о т д е ц и д у а т а , н е п о с р е д с т в е н о о к о л о OICC.
Това с т и м у л и р а а к т и в н о с т т а на е н з и м а ф о с ф о л и -
наза Л , , о с в о б о ж д а в а щ а а р а х н и д о н о в а к и с е л и н а
о т к л е т ъ ч н и т е м е м б р а н и . О т нея п о ц и к л о - о к с и -
г е н а з н и я път с е с и н т е з и р а т PgE, и PgF 2 a , с т и м у л и ­
ращи „ з р е е н е т о " на маточната ш и й к а и маточната
а к т и в н о с т ( P g F ^ ). Д о к а з а н о е и че м е х а н и ч н о т о
д р а з н е н е на иарацервикалния п а р а с и м п а т и к о в
нервен с п л и т ( p l e x u s Frankenhausen) п р е д и з в и к в а
о т д е л я н е на O x y t o c i n о т н е в р о х и н о ф и з а т а .
И н д и к а ц и и : П о с т а в я н е т о на б а л о н катетър с е
използва за с т и м у л и р а н е з р е е н е т о на маточната
шийка, п о в и ш а в а н е на pelvic s c o r e и като м е т о д за
и н д у к ц и я на р а ж д а н е т о . К а т о м е т о д за и н д у к ц и я
с е препоръчва о т някои школи при н е д о н о с е н и
п л о д о в е (такива с т е г л о п о д 1500 g). в к л ю ч и т е л н о
и с П П О М и н а л и ч и е на н е б л а г о п р и я т е н первика-
лен статус. Използва с е и за п р ек ъ св а н е на б р е м е н ­
н о с т при мъртъв п л о д или п л о д с м а л ф о р м а ц и и .
К о н т р а й ндикации. Н а л и ч и е па локална ин­
ф е к ц и я (вулвовагипит, цервицит, х о р и о а м н и и т ) ,
п р е д л е ж а щ а или н и с к о п р и к р еп ен а плацента,
л и п с а на условия за в а г и н а л н о р а ж д а н е ( т есен
газ, п а т о л о г и ч н и и р е д л е ж а н и я на плода, т у м о р и
па малкия газ или мек р о д и л е н канал), при к о и т о
р а ж д а н е п р е з е с т е с т в е н и т е р о д и л н и пътища е не­
възможно и др.
Условия. Н а л и ч и е на р а з ш и р е н и е на цервикал­
ния канал о т о к о л о 1 c m , за д а м о ж е д а с е въведе
катетърът в д о л н и я у т е р и н е н сегмент. Предва­
р и т е л н о е н е о б х о д и м о извършване на вагинален
п р е г л е д , на У'311 за и з к л ю ч в а н е на placenta praevia
и у т о ч н я в а н е п о л о ж е н и е т о и п р е д л е ж а н и е т о на
плода, м и к р о б и о л о г и ч н о и з с л е д в а н е на влагали­
щен и ц е р в и к а л е н сек р ет , д о б р е о б у ч е н п е р с о н а л
324 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
и непрекъснато наблюдение па пациентката. Из­
ползват с е стандартни балон катетри за еднократ­
на употреба, в стерилни опаковки е вместимост о т
70 - 9 0 ml (фиг. 199).
gL — — - J
Фиг. 199 Балон катетър
Техника иа п о с т а в я н е (Applicatio balloon
catheter). Бременната с е поставя в гинекологично
положение. Д е з и н ф е к ц и я па ВПО и влагалище.
Поставят с е предна и задна валва, за да с е визу­
ализира PVCU. П о с л е д н о т о с е захваща с д в у з ъ -
б е ц или прозорчеста клампа и с е изтегля. Изваж­
д а с е предна валва. О г н о в о с е почиства влагали­
щето и PVCU. Проверява с е целостта па балона.
Катетърът с е захваща е мек инструмент, като с е
внимава да не с е наруши целостта му. Въвежда с е
внимателно през ОЕСС, СС и OICC, д о к а т о б а л о ­
нът п р е м и н е пад вътрешния о т в о р на маточната
шийка. Балонът с е р а з д у в а с максимално 9 0 ml
стерилна д е с т и л и р а н а вода. Наблюдава с е за из­
тичане па вода или поява па кървене е х utero в
п р о д ъ л ж е н и е на една минута. Свалят с е инстру­
ментите. Извършва с е контролно УЗИ за о п р е д е ­
ляне локализацията па балона, който трябва да с е
визуализира пад OICC, а н е в нервикалния канал.
Пациентката с е поставя в легнало по гръб поло­
жение. С в о б о д н и я т край па катетъра с е връзва е
марлеп бинт, който с е прекарва през скрипец по
проводпата линия на таза и с е натоварва е т е ж е с т
( с р е д н о 5 0 0 g). Под н е й н о д е й с т в и е балонът с е т е ­
гли бавно и с е п о с т и г а дилатация.
При жив и ж и з н е с п о с о б е н плод с е извършва
монигореп запис, следи с е маточната активност,
ДСТ, поява па генитално кървене и о б щ о т о със­
тояние на жената. Пай-често един час след ма­
нипулацията започват маточни контракции. При
изпадане па балон катетъра с е извършва вагина­
лен преглед. При д о б р е поставен балон катетър
разширението, което с е постига с раздут с 9 0 ml
дестилирана вода катетър, е от порядъка на 3 - 4
cm. Съобразно работните протоколи па УБ „Май­
чин дом" при жив плод пнфузията с Oxitocin с е
включва след изпадане на балона, като по индиви­
дуална преценка за всеки конкретен случай това
може да стане и едновременно с поставянето му.
При мъртъв или пежизнеспособен плод едновре­
менно с поставянето на балон катетъра с е започва
интравенозна капкова инфузия иа окситоцин (5
или 10 Е).
Усложнения. В ъ з м о ж н о е д а с е получи х и п е р -
с т и м у л а ц и я па матката е повишен маточен т о н у с ,
при което с е нарушава и у т е р о - п л а ц е н т а р н и я т
кръвоток. Появата па ф е т а л н о с т р а д а н и е ( д е -
це ле р а ции па кардиотокографския запис) м о же
д а е резултат о т намаления у т е р о - п л а ц е н т а р н и я
кръвоток или притискане на пъпната връв о т ба­
лона. При поява па у с л о ж н е н и е с е аспирира част
о т водата на балона, с което с е намалява о б е м ъ т
му. Па раждащата с е прилага с п а з м о л и з а , с л е д я т
с е маточната активност и ДСТ. Ако оплаквания­
та не отзвучат, балон катетърът с е сваля. Гени­
т а л н о кървене м о ж е с е получи при отлепване на
п е д и а г н о с т и ц и р а н а ниско прикрепена плацента,
разкъсване на маточната шийка о т не пр а в илно
по с т а в е н в цервикален канал б а ло н, о т г р у б о
извършена м а нипу ла ция или наличие на церви­
кален полип. В т е з и с л у ч а и б а л о н катетърът с е
сваля. При н е с п а з в а н е правилата за с т е р и л н о с т
при а п л и к а ц и я т а м о ж е да с е развие инфекция и
при р а ж д а щ а т а , и при плода.
В миналото е използвано специално приспосо­
бление, наречено метрейринтер. Той представлява
гумен нееластичен балон, снабден с тръба и каню-
ла. Има метрейринтери с различна форма (круша,
цигулка, конус) и различна големина (до такава за
реализиране па пълно разкритие). Метрейринте-
рът с е въвежда през нервикалния канал в долния
утеринеи сегмент, напълва с е със стерилен воден
разтвор и с е тегли, като предизвиква разкритие.
Методът с е нарича метрейриза. Инфектирането,
отклонението на предлежашата част на плода,
„грубостта на метода", разкъсвания на матката са
довели д о практическото изоставяне на метрейри-
зата у пас.
Р ъ ч н а Онла/пация н а ц е р в и к а д н и я кана.!. Ръч­
ната дилатация па маточната шийка представлява
процес на разширението й посредством кръгооб­
разни движения на въведените в нея 2 или повече
пръста на оператора.
Н е о б х о д и м о у с л о в и е за извършването й е ший­
ката да е изгладена и изтъняла, да е с меки и раз­
тегли ви ръбове, разкритието да е повече от 4 cm и
да има д о б р а родова дейност. Понастоящем това е
често използвана манипулация както в системата
на д и р и ж и р а н о т о раждане, така и при необходи­
мост от по-бързо завършване на раждането. Ръч­
ната дилатация на шийката много успешно с е ком­
бинира със съвременните средства за спазмолиза
и обезболяване на раждането.
П р о т и в о п о к а з а н и я за ръчна д и л а т а ц и я на
цервикалпия капал са: плацента превия, ц и -
к а т р и ц и а л н и п р о м е н и и рак на шийката, о с т р и
в ъ з п а л и т е л н и з а б о л я в а н и я по х о д а на р о д о в ия
канал.
Техника. След дезинфекция на гениталиите на
раждащата и ръката на оператора, последната с е
въвежда във влагалището. С два пръста (показалец
и среден) с е влиза в цервикалпия канал и бавно, но
настойчиво, с кръгообразни, раздалечаващи с е в
различни направления движения на пръстите с е
постига необходимата дилатация (фиг. 200).

За ла не се разкъса шийката, съпротивлението й
трябва ла се преодолява постепенно, без излишна
настойчивост, както при спонтанно разширение. 'За
ускоряване на нормално протичащо раждане мани­
пулацията се извършва отново съобразно прецен­
ката на водешия раждането. Когато е необходимо, е
възможно ла се постигне и пълно разширение.
Разширяването с всички пръсти на въведената
във влагалището ръка се прилага при класическо
верзио и екстракция на плода. Обикновено при на­
пречно и косо положение на плода, поради липса
на добре прилегнала към маточната шийка предле-
жаша част, не се достига спонтанно до пълно раз­
критие. По тази причина, за да може операторът да
вкара ръката си в матката за извършване на верзи-
ото, той първоначално трябва да разшири до пълно
разкритие цервикалния канал. Техниката за извърш­
ване на дилатацията се явява продължение на горе­
описаната манипулация за дилатация с два пръста.
Когато е възможно в цервикалния канал се въвежда
и I ретият пръст, като се c i рсмим да го разширяваме
оше повече, после последователно се въвеждат чет­
въртият пръст и накрая палецът. С " винтообразни
движения на цялата ръка постигаме пълно разкри­
тие на маточната шийка (метод на Harris).
Усложнения. При силно ригидна, цикатрикси-
алио променена шийка или при грубо извършена
дилатация може да се получат разкъсвания на
шийката. При неспазени условия опасността да се
развие инфекция съществува реално.
Д и . ш т а ц и я н а н е р н н к а . т н н к а н а л чреч ч а с т н н а
n.ioöa
Същността на метода се състои в залавяне на
главата или крака на плода и чрез постоянното им
геглене се осъществява дилатация на цервикалния
Зс). Операции по време на ваг инално раждане / 325
канал. Начинът на действие е свързан от една страна
с дилатиращото действие отвътре навън на плътно
прилегналата от тегленето към маточната шийка
деIска часI и от друга страна с механичното драз­
нене на парацервикалния парасимпатиков нервен
сплит, предизвикващ отделянето на Oxytocin от нев-
рохипофизата и засилващ маточните контракции.
Индикации. Методът е въведен и използван при
маргинална плацента превия, след репониране на
пролабирала пъпна връв, тежко общо състояние на
раждащата и невъзможност за бързо родоразреше-
ние. Сега гой не се прилага при жизненоспособен
плод. Използва се за осъществяване на влагалищ­
но родоразрешение на мъртви, нежизнеспособен
или малформативни плодове. Залавяне за главата
може да се извърти и след перфорация на нредле-
жащата глава на плода (хидроцефалия).
Условията да се залови главата на плода са
разкритието на маточната шийка да е поне 4 cm и
околоплодният мехур да е пукнат.
Техника. Раждащата е в гинекологично положе­
ние. извършва се дезинфекция и се поставят широки
влагалищни валви, осигуряващи добра видимост и
достъп до предлежащата детска глава. Със специал­
ните за целта шинци на Gauss, Musen, а при липса на
такива с обикновени четиризъбци се захваща galea
aponeurotica на главата, по възможност в областта
на малката фонтанела. Така се следва естествени­
ят механизъм на раждането. Свободният край на
инструмента се връзва с марлен бинт, който се пре­
карва през скринец но ироводната линия на таза, и
се натоварва с тежест (средно 500 g) (фиг. 201). По
индивидуална преценка за всеки конкретен случай
допълнително се поставя инфузия с Oxytocin.
Дилатацията на цервикалния канал може да се
осъществи и чрез теглене за крака на плода. При
седалищно предлежание се залавя и сваля крак.
При напречно и косо положения се извършва дву-
пръстна верзия но Braxton Hicks и отново се сваля
крак. Смъкнатият крак се залавя с широка марле-
на бримка над глезените, последната се прехвърля
през скринец и се натоварва с тежест (фиг. 202).
Д и л а т а ц и я на ц е р в и к а л н и я ка на л ч р е з р а з р е з
на ш и й к а т а
Заедно с вагиналната хистеротомия (операция
на Dührssen), методът спада към „кръвните мето­
ди за разширение на маточната шийка". В съвре-
326 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
Фиг. 202. Дилатация на цервикалиия кана л чрез тег ле­
не за крака на п лода
менната практика разрезът на маточната ш и й к а в
хода на раждането (hysterostomatomia) се прилага
изключително рядко, само при спешни състояния
и невъзможност за извършване на незабавно цеза-
рово сечение.
Индикации. Необходимост о т спешно завърш­
ване на раждането по причини от страна на об­
щото състояние на раждащата или на плода (остра
асфиксия), при непълно разкритие на маточната
ш и й к а и невъзможност за извършване на цезарово
сечение. В тези случаи след извършването на раз­
реза на шийката раждането трябва да бъде завър­
шено по възможно най-бързия начин.
Противопоказанията са наличие на плацента
превия и т е ж к и цикатриксиални стенози на цер-
викалния канал.
Условия. Обикновено шийката при тези сл у ч аи
е ри гид на, със спазъм и неподатлива на медика­
ментозна и ръчна дилатация. О т съвременен ас­
пект инцизията следва ла се извърши мри напълно
изгладена маточна шийка и разкритие поне 6 cm .
Техники. Във влагалището се поставят предна и
задна валва, като в хода на операцията си използва
и странична влагалищна валва, за осигуряване на
добра видимост и широк достъп. При необходи­
мост шийката се залавя с клампи. За разрезите с е
използва права ножица със заоблени върхове. Им-
цизиите се извършват с дясната ръка на оператора,
под ръководството на въведените във влагалище­
т о д в а пръста на лявата ръка (показалец и среден)
и под контрола на зрението. Извършват се 2 до 4
разреза, по преценка на оператора, като посоката
на разрезите е между 10 - 11, 14 - 15, 16 - 17 и 7
- 8 часа по посока на циферблата. Не е желателно
да се правят инцизии към 12, 15, 6 и 9 часа, т ъ й
като анатомично в тези посоки са разположени:
напред - пикочният мехур, встрани - аа. uterinae,
а назад ректумът. Дълбочината на разрезите е
не повече от 1 - 2 cm, тъй като при последващото
раждане те могат да се превърнат в дълбоки раз­
късвания (фиг. 203). След извършването на разреза
ма шийката раждането трябва да бъде завършено
но възможно най-бързия начин чрез експресия на
плода, вакуум-екстракция, налагане на форцепс
или мануална екстракция на плода. Веднага след
завършване па раждането се прави оглед па ший­
ката и целостта и се възстановява хирургически.
Фиг. 203. Дилатация на цервикалния канал чрез р а з р е з
на шийката
Усложнения. При неспазване па правилата за
посоката и дълбочината па инцизиите е възможно
ла се получат дълбоки разкъсвания на матката, как­
то и засягане на пикочния мехур и ректума. Това е
съпроводено с обилни кръвотечения и нарушения
във функцията па съответните органи. Необходима
е л а п а р о т о м и я и хирургическа намеса.
39.3 М а н у а л н а екстракция на
плацентата
Мапуалпата екстракция па плацентата е опера­
тивен метод, при който чрез въведена през мекия
родов канал ръка в матката се извършва ръчно от­
деляне и изваждане па плацентата.
Индикации: Това са случаите, когато плацен­
тата не се изражда спонтанно или вследствие от
приложените медикаментозни и физикални мето­
ди за израждането й. При липса па кървене, към
манипулацията се прибягва след 30 min до 1 час
след раждането па плода. При наличие па обилно
кръвотечение след раждането па плода се налага
мапуалпата екстракция да бъде направена ведна­
га. Не се изчаква и след екстракция на плода в се­
д а л и щ н о предлежание или при бързо настъпващо
шоково състояние па раждащата.
Тъй като манипулацията е силно болезнена, а
също и поради риска от изпадане в шок, тя тряб­
ва да се извършва под венозна анестезия или ла се
използва действието па предварително направени

за обезболяване на раждането епидурална или спи­
пал на аналгезия. След въвеждане в анестезия вина­
ги трябва да се опита извършването на похвата па
Креде отново. В редица случаи се успява да се из­
роди плацентата. При неуспех се продължава с ма-
нуалната екстракция. Правилата на асептика и ан­
тисептика трябва да се спазват стриктно, тъй като
рискът от развитие па инфекция е много голям.
Технико. Пациентката с л е г н а л а в гинекологично
положение. Катетеризира се пикочният мехур и се
извършва дезинфекция на външните полови орга­
ни и влагалището. Върху ръката, която ще извърши
манипулацията (вътрешна ръка. най-често дясната
ръка), операторът поставя специална стерилна ръка­
вица до над лакътя си. Пъпната връв. намираща сс
прел вулвата, се намазва с йод или браунол. С едната
си ръка (външна ръка) операторът обхваща фундуса
на матката през коремната стена и упражнява натиск
надолу по проводната линия па таза. Той въвежда
във влагалището другата си ръката, свита в конус и
по хода на пъпната връв навлиза в маточната кухина
с цялата си ръка, до мястото на прикрепването на
пъпната връв към плацентата. Пръстите на вътреш­
ната ръка намират края па плацентата. Когато пла­
центата е отлепена, операторът я обхваща откъм ма­
точната повърхност и пристъпва към изтласкването
и екстрахирането и (фиг. 204).
Когато се установи, че плацентата още не е отле­
пена от маточната стена първоначално се пристъпва
към нейното отлепване. За целта с върха на пръс i и ic
па вътрешната си ръка операторът внимателно про­
никва по плацентарния край между imaneirraia и
маточната мускулатура. Пай-добре е да се започне
в тоя ръб на плацентата, в който е започнало самос­
тоятелно отлепване, ако има такова. С внима1слни
трионо-образни движения на пръстите плаценипа
се отделя от матката в рехавия спонгиозеи слой на
децидуата. Когато цялата плацента бъде о м е п е н а .
39. Операции по време на вагинално раждане / 327
тя се обхваща с дланта на вътрешната ръка и започва
да се изтласква навън, като едновременно се тегли и
за пъпната връв. При изтласкването на плацентата е
желателно вътрешната ръка да не се изважда изцяло
от матката. След екстракцията на плацентата задъл­
жително се извършва проверка на маточната кухина
(мануална ревизия), особено на плацентарното мяс­
то и маточните рогове. Задържаните плацентарпи
части и ципи се изваждат. Flo преценка се извърш­
ва и инструментална ревизия на матката. След из­
важдане на плацентата матката обикновено се кон-
трахира и кървенето спира. Независимо от това се
прилага утеротоничпа и утерокинетична медика-
ция. Високият риск от развитие на инфекция налага
предписването па антибиотици, самостоятелно или
в комбинация.
Ръчното отделяне па плацентата обикновено
се извършва лесно, но в определени случаи, при
placenta adhaerens (липса па спонгиален депиду-
ален слой), placenta membranacea (широка пла-
центарна повърхност, тънка плацента), placenta
hipartita (широка плацентарна повърхност, разда-
лечепост), както и при разположението й в маточ­
ни ic рогове се явяват затруднения. Тук опасност­
та от нарушаване целостта па маточната мускула­
тура, дори от перфорация на матката, е голяма и
това изисква изключително внимание и опитност.
Наличието па placenta increta или placenta accreta
прави мануалпото отделяне на плацентата невъз­
можно (перфорация на матката) и при установява­
нето им всякакви по-нататъшни опити трябва да
се преустановят. Извършва се маточна тампонада
и се продължава с хирургическа хемостаза през
ланаротомия (виж борба с острата кръвозагуба).
Усложнения. Въвеждането ръката на оператора
в маточната кухина през мекия родов канал съз­
дава I оляма възможност за внасяне на инфекция
поради това, че се извършва вътрематочна мани­
пулация, че има наличие на отворени големи кръ­
воносни съдове в плацентарното място и че често
жените са със значителна кръвозагуба и анемия.
При неоценено упорство при срастване на пла­
центата или неумение за отделянето и съществува
риск от разслояване па маточната мускулатура и
от перфорация па матката. В редки случаи, по с
голям риск, неопитният оператор още в начало­
то на манипулацията, при спазъм па маточната
шийка, може да разкъса с ръка задния влагалищен
свод и да попадне в коремната кухина. В послед­
ните два случая опасността от хеморагичен шок
вследствие разкъсване на матката е голяма.
39.4. Мануална и инструмситал-
ма ревизия иа матката
Това са методи, посредством които след израж­
дането на плацентата се изчиства маточната ку­
хина от задържани нлацептарни части, с което се
дава възможност матката да се кон i pax и pa и да сс
328 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
спре или предотврати патологично кръвотечение.
Задържаните плацентарни части могат да бъ­
дат извадени чрез два метода: мануална ревизия
на маточната кухина и/или инструментална реви­
зия па маточната кухина. Поради болезнеността
и възможната шокогепност на манипулациите, те
трябва да се извършват след направена аналгезия,
а при възможност и съобразно общото и акушер­
ско състояние на пациентката и под анестезия.
М а н у а л н а р е в и з и я на м а т о ч н а т а к у х и н а ( R e v i -
sio c a v i uteri m a n u a l i s )
Мануалната ревизия е метод, при който опера­
торът с ръката си извършва изваждане па задържа­
ни плацентарни части и ципи от маточната кухина.
Индикации. Извършва се когато след изражда­
не па плацентата се установява наличие па липс­
ващи (задържани) илацентарни части или съмне­
ние за такива.
Преимуществата й в сравнение с инструмен­
тална ревизия произтичат от това, че тя е техниче­
ски по-лесно изпълнима и с по-малко рискове от
травматично увреждане па матката - перфорация
или престъргване па маточната лигавица.
Техника. Пациентката е легнала в гинеколо­
гично положение. Извършва се дезинфекция па
външните полови органи и влагалището. За спаз­
ване правилата па асептиката операторът поставя
върху ръката, с която ще извърши манипулаци­
ята, специална стерилна ръкавица до пад лакътя
си. Той въвежда във влагалището цялата си ръка
и след това съобразно възможностите въвежда в
маточната кухина цялата си ръка или два пръста.
С въведените пръсти операторът проверява ця­
лата повърхност па маточната кухина, с особена
насоченост към плацентарното място и маточните
рогове (фиг. 205). Установените плацентарни час­
ти и ципи се отстраняват. След изваждането им
обикновено матката се контрахира и кървенето
205. Мануална ревизия на маточната кухина
сиира. Високият риск от развитие на инфекция
налага предписването на антибиотици, самостоя­
телно или в комбинация.
Усложнения. Въвеждането па ръката на опера­
тора в маточната кухина създава по-голяма въз­
можност за внасяне па инфекция.
И н с т р у м е н т а л н а р е в и з и я на м а т о ч н а т а к у х и н а
(Revisio cavi uteri Instrumentalis)
Пнструменталната ревизия е метод, при който
с помощта па специални инструменти се извърш­
ва изваждане па задържани плацентарни части и
ципи от маточната кухина.
Индикации. Инструментална ревизия на ма­
точната кухина се извършва, когато след израж­
дане па плацентата при огледа й се установява на­
личие на задържани плацентарни части в матката.
Следва да се извършва и при съмнение за задър­
жани плацентарни части в случаите на дифузно
разкъсана плацентарна повърхност или след из­
важдане па плацентата на части, особено когато е
съпроводено с кървене от матката. Тя може да се
предшества от мануална ревизия или да се прило­
жи самостоятелно.
Преимуществата й в сравнение с мануалната
ревизия са свързани с възможността да бъдат от­
странени и най-малките задържани и прилепнали
плацентарни части и ципи, и че рискът от инфек­
ция е по-малък.
Техника. Подготовката и техниката за извърш­
ване па инструментална ревизия на маточната ку­
хина са аналогични с тези при маточния кюртаж.
При празен пикочен мехур и ректум матката се
привежда в контракция по проводната линия на
таза, с ръка ирез предната коремна стена и при ин-
фузионно включени 2 ампули Methergin или 10 Е
Oxitocin. Извършва се дезинфекция на външните
полови органи и влагалището. Поставят се ши­
роки влагалищни валви. Захващат се предната и
задна част на маточната шийка е меки клампи. Ре­
визирането па маточната кухина се извършва със
специално направената за целта голяма/широка
акушерска кюрета на Boumme (фиг. 206).
Фиг. 2(16. Голяма акушерска кюрета на Витт
Фуидусът на матката се придържа от асистент,
като по този начин се упражнява контрол върху
разположението и движението на кюретата. Ма­
точната кухина се почиства, като последователно
се абразират фуидусът с маточните рогове, пред­
ната и задна маточна стена, десният и левият кант
на матката. След отстраняването на задържаните

части и изстъргването на хориалните елементи с
децидуата, матката обикновено се контрахира до­
бре. кървенето с п и р а или става съвсем оскъдно и
пенесто, а прп дви ж е н и е на кюретата по маточна­
та стена о т стърженето й по мускулатурата се чува
характерен звук. Това са признаци, че маточната
кухина е добре почистена. М а н и п у л а ц и я т а тряб­
ва да се извършва много прецизно и внимателно,
поради опасност о т перфорация на матката или
престъргване на маточната лигавица. Спазването
на правилата за септика и антисептика е задължи­
телно. Съмнението за развитие на инфекция или
наличието на такава налага предписването па ан­
тибиотици. самостоятелно или в комбинация.
Усложнения. Поради често меката, нсконтра-
хирана маточна мускулатура съществува реална
опасност от перфорация на матката. При престър­
гване на ендометриума по време инструментална­
та ревизия впоследствие може да се получат срас­
твания на маточната к ух и н а и аменорея - Ашср-
ман синдром.
39.5 Маточпо-влагалишна гам-
понада
Маточно-влагалищната тампонада е метод,
при който чрез плътното запълване на маточната
кухина и в л а г а л и щ е т о с марлено руло се постига
спиране на кръвотечението при хипотония и аго­
ния на матката.
Индикация за поставяне на маточно-влагалищна
тампонада е обилното маточно кръвотечение пора­
ди хипотонията или агонията на матката. Отнася се
до клинично следродово състояние на силно изти­
чане от матката на ясна кръв. понякога със съсире­
ни, с последващо бързо развит ие на тежка анемия и
хеморагичен шок. Палпаторно мат ката е отпусната,
мека, понякога трудно палпираща се, особено при
по-дебели коремни степи на раждащата.
Ц е п н а на маточно-влагалищната тампонада с
по механичен начин да се тампонират отворените
кръвоносни съдове на плацентарното място, кои­
то впоследствие да т ромбози pa r. Едновременно с
това плътно поставената маточна тампонада пре­
дизвиква и контрахиране па матката.
Преди да се пристъпи към поставяне на маточ­
но-влагалищна тампонада, винаги трябва да сме
сигурни, че в маточната к у х и н а няма задържани
плапентарпи части и че основното кървене не е o i
разкъсвания на матката или меките родови m . i n -
ща. Обикновено предшествуващите манипулации
са; приложение на утеротонични и утерокинетич-
ни медикаменти (Methergin, Oxytocin), изпразване
на пикочния мехур, мануална ревизия на M a i ка­
та (за изключване възможността за наличие на
задържани плапентарпи части), бимануален ма­
саж по Хробак, Т-образна компресивна п р е в р м -
ка но Фрич. Едновременно се извършва вливане
39. Операции по време па вагинално раждане / 329
на обемозаместващи водно-солеви разтвори. При
продължаващо кръвотечение пристъпваме към из­
вършване на маточно-влагалищна тампонада.
Техника. Пациентката е легнала в гинекологич­
но положение. Извършва се дезинфекция на външ­
ните полови органи и влагалището. Интервенци­
ята трябва да се прави при най-строго спазване
на асептиката! Поставят се широки влагалищни
валви, извършва се оглед на мекия родов канал и с
меки клампи се залавят предната и задната устни
на маточната шийка, които след това се поддържат
от асистент, за да се даде възможност на оператора
да работи с двете си ръце. С дълъг и тъп инстру­
мент (най-добре абортни шипки) се захваща краят
на марленото руло, дълго 5 - 1 0 т . и се въвежда по­
следователно в маточната кухина. По време на ма­
нипулацията марленото руло се поставя в дълбок
стерилен съд, за да не изпадне при размотаването.
Дясната ръка на оператора манипулира с аборт-
ните щипци, а лявата ръка през стерилен компрес
обхваща отвън фуплуса па матката. По този начин
се създава възможност за безопасно плътно тампо­
пирапе. Захванатият с инструмента марлен край
се насочва най-напред към десния рог на матката,
довежда се непосредствено до фундуса, разтваря
се инструментът и се изважда навън. Захващат се
пови и нови части от марленото руло и системно се
надиплят във фундуса на матката, по направление
към левия маточен рог (фиг. 207).
пада
След това се тампонират отдясно наляво по-
нискостоящите части на маточната кухина 1ака,
че да не остане никакво празно пространство в
нея. След плътното тампопирапе на маточната
кухина се запълват: цервикалният капал, сводо­
вете на влагалището и самото влагалище до тях­
ното окончателно тампопирапе. Влагалищният
край па марленото руло се прерязва, като пред
вулвата се оставя около 5 cm, чрез които впослед­
ствие ще се извади (фиг. 208). До изваждането на
тампонадата се поставя постоянен катетър в пи­
кочния мехур.
330 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
Фиг. 2()S. Правилно поставена маточно-влагалищна
тампонада
Добре поставената плътна маточно-влагалищ­
на тамнонада спира кръвотечението и осигурява
траен терапевтичен ефект. След поставянето на
тамнонадата продължава приложението па утеро-
тонични средства, вливане на обемозаместващи
водно-солеви разтвори, при необходимост и кръво­
преливане. Провежда се антибиотична профилак­
тика. Обикновено тамнонадата се държи 12 часа.
Свалянето на маточно-влаг алищната тампона­
да се извършва при готовност за реанимационни
мерки и оперативна интервенция. Това се изисква
поради възможността за отпускане на матката и
ново профузно кървене след снемане на тамнона­
дата. Пациентката е в гинекологично положение.
Инфузионно се вливат 2 ампули Methergin или
10 Е Oxytocin. Влагалищният край на марлено-
то руло се захваща е инструмент и внимателно и
бавно започва издърпването му от влагалището
и маточната кухина. Поддържането на матката в
контрахирано състояние може да се подпомага и
с лек натиск, с ръка върху фуидуса през предната
коремна стена.
39.6 Верзия на плода
(Versio foetus obstetrica)
Същност. Верзията е акушерска операция, при
която плодът, намиращ се в едно неблагоприят­
но положение, чрез завъртане се обръща в друго
благоприятно. След верзията плодът винаги се
довежда в надлъжно положение. След постигане
на необходимия резултат, съобразно условията и
видовете верзио раждането се оставя на естестве­
ните изгонващи сили или може да бъде последва­
но от екстракция на плода за крак.
Видове акушерска верзня;
Външна в с р т н . Извършва се нрез коремната
стена на бременната или раждащата от двете ръ­
цете на оператора, чрез външни прийоми, без да
се прониква във влагалището и матката. Възмож­
но е да се приложи при напречно и косо положе­
ние или седалищно предлежание па плода, като в
зависимост от това се разделя на:
• Външна верзия при напречно и косо по­
ложение;
• „Профилактична" външна верзия при се-
далищно предлежание.
Вътрешна верзня. Извършва се от двете ръцете
на оператора, чрез съответни прийоми, като една­
та ръка е въведена в матката, а другата манипу­
лира отвън, през коремната стена на раждащата.
Явно е, че терминът „вътрешна верзия" не отразя­
ва напълно същността на операцията, поради кое­
то за манипулацията се използва и наименование­
то комбинирана верзня. Съществуват две техники:
• Класическа вътрешна верзия или „верзия
с цяла ръка";
• Двунръстна верзия по Braxton-Hicks.
Външна в е р ш я на илода
През втората половина на бременността пло­
дът често сменя своето положение и предлежание
в маточната кухина. Едва през третата половина
на бременността и особено преди термина за раж­
дане гой трайно заема най-честото и благоприят­
но за раждането надлъжно положение и главично
предлежание. Независимо от това някои плодове
и тогава остават в неблагоприятно положение и
предлежание.
Задачите на външната верзия па плода са да
се превърне невъзможното за вагинално раждане
напречно и косо положение в надлъжно главично
предлежание или неблагоприятното седалищно
предлежание - в главично.
Индикациите са наличие на плод в напречно
и косо положение или в седалищно предлежание.
Външната верзия па плода трябва да се извърш­
ва около термина, най-добре в последните дни
преди раждането. По-ранното извършване па вер-
зиото не е оправдано, защото липсват естествени
сили, които да задържат плода в новосъздаденото
надлъжно положение. Матката трябва да е с нор­
мален тонус, т. е. да не е започнала още родовата
дейност. В днешно време операцията все по-малко
се използва, поради несигурния и нетраен резул­
тат от извършването й, както и поради възможни­
те усложнения.
Условия: Наличие па жив плод с нормални
размери и липса па фетално страдание. Нормал­
ни размери на костния и мек родов капал. Запазен
околоплоден мехур и нормално количество око-
лоплодна течност. Матка с нормален тонус, без
маточни контракции.
Противопоказания: Макрозомия па плода и
тесен газ, наличие па пелвио-фетална несъвмес­
тимост, предлежание на нлацентата или кървене
от матката. Матка с цикатрикси от предхождащи
оперативни интервенции - пластики, миомекто-

ми и.-прекарано ЦС, многоплодна бременност и
хидрамнион.
П о д г о т о в к а т а з а о п е р а ц и я т а изисква изпраз­
ване на пикочния м е х у р и ректума. Преди нача­
лото на манипулацията и след завършването й с е
извършва кардиотокографски и ултразвуков кон­
трол за състоянието па плода и маточната актив­
ност. Независимо о т липсата па маточни контрак­
ции с е дават спазмолитици и транквилизатори, а
при н е о б х о д и м о с т и венозна ипфузпя с Partusisten.
Бременната с е поставя да л е ж и върху твърда ку­
шетка. с леко свити в коленете крака.
Външна eepsuH нрн напречно н коео положе­
ние на плода
При напречни и коси положения външната вер-
зия може да завърши с надлъжно положение и в
двете предлежания главично и седалищно. Тъй
като раждането в главично предлежание е по-бла-
гоприятно, в сравнение със седалищно, го верзия-
та в с е д а л и щ н о т о пр едлежан ие д н е с е неоправда­
на и опитите за външна верзия следва да са само е
цел постигане па главично предлежание.
Техника. Операторът сяда па кушетката от дяс­
ната страна па бременната, с л иц е към пея. Посо­
ката па въртенето па плода с е определя от вида на
позицията па напречното или косото положение,
като главата на плода е отклонена или наляво, или
надясно. Същевременно въртенето винаги трябва
да е в такава посока, че накрая да с е получи гла­
вично предлежание. Едната ръка па оператора о б ­
хваща главата на плода, а другата - седалището.
Обхванатият но този начин плод с е завърта, като
ръката, която е обхванала главата, я притиска към
гръдния кош па плода и същевременно настойчи­
во я отвежда и разполага към входа па таза. За пос­
тигането на тази цел едновременно с това ръката,
която е обхванала седал ищет о, го отвежда нагоре
към дъното па матката (фиг. 209). Същест вуват д е ­
тайли в технич еското извършване, в зависимост
от това дали i ръбчето па плода е обърнато нагоре
към д ъ н о т о на матката или надолу към входа па
Фиг. 209. Иьпшпа черти при напречно положение на плода. Вля приведе към входа па малкия 1аз, а седали­
но се довеж да главата като водеща, вдясно а с)а imiit то
моОещо
39. Операции по време на вагинално раждане / 331
таза, но принципите остават едни и същи. След
успешно постигната верзия задържането на пло­
да в новото положение може да с е постигне чрез
поставяне на превръзки отстрани на матката, с
които плодът да с е фиксира в надлъжно положе­
ние. Бременната се поставя да лежи па страната,
па която е била отклонена главата на плода и към
която отново бп с е старала да се отклони. При по­
ява па родова дейност и д о б р е прилегпала глава
е разумно да се д а д е ход па раждането с пукане
па околоплодния мехур и стимулиране на родова­
та дейност, с цел заангажиране на предлежащата
глава във входа на таза. което е най-сигурното д о ­
казателство за окончателното установяване и за­
държане на новото положение.
Усложненията са свързани е възможност за
пукване па околоплодния мехур и/или поява па
маточни контракции и родова дейност. Възмож­
но е предизвикване па допълнително увиване на
пъпната връв около врата или тялото па плода,
поява на кръвотечение от матката, включително
и абрупцио на плацентата. Като краен резултат
може да се развие и асфиксия на плода.
Иъптна вери/я при седалищно предлежание
на плода
Известно е, че раждането в седалищно пред­
лежание е свързано с по-големи рискове за плода
от това в главично предлежание. По тази причи­
на превръщането на седалищното предлежание в
главично с е явява една добра възможност за нама­
ляване па морбидитета и морталитета в тези слу­
чаи. Седалищното предлежание може да се обърне
в главично чрез външна верзия, като методът с е
описва като профилактична външна верзия па гла­
ва при седалищно предлежание.
Условията, противопоказанията и подготов­
ката за операцията са идентични с тези за външ­
ната верзия при напречно и косо положение на
плода. Извършва с е в малко по-ранен срок - около
34 3 6 г.с. и допълнително условие е седалището
да не бъде ангажирано във входа на таза.
Техника. Операторът застава отдясно, с
гръб към лицето па бременната. С двете си
ръце обхваща седалището подобно на чет-
върти прийом па Леополд и го издига наго­
ре. След като седалището се отмести встра­
ни от входа на таза (при първа позиция на
плода към лявата страна на бременната, а
при втора позиция - към дясната), операто­
рът го захваща с едноименната си ръка, а с
другата обхваща главата. Така обхванатият
плод започва да се завърта, като с едната
ръка седалището все повече се издига към
дъното па матката, а с другата ръка глава­
та се спуска към входа па таза. Пай-голямо
затруднение и рискова ситуация с е създава
при преминаването на плода през напреч­
ния диаметър на мат кат а. Когато [лавага сс
щето в дъното па матката, операторът с две-
332 / Част V Проблеми иа вагиналното ражд ан е
те си ръце, разиоложени под обно на втори прийом
иа Леонолд, „донаглася" главата д а и ри легне ио-
д о б р е към входа на таза (фиг. 210).
Фиг. 210. Външна вертя при седалищно предлежание
на плода
Усложненията ири извършването на ирофи-
лактичната външна верзия иа глава ири седалищ­
но предлежание са значително но-тежки. Възмож­
но е да с е получи а б р у п ц и о на плацентата, увива­
не на пъпната връв около врата и тялото на плода
или пукване иа околоплодния мехур с иролапс па
пъпна връв. асфиксия и смърт на плода, рунгура
на матката.
В миналото тази манипулация е била оправда­
на и е дала своя определен принос към акушер­
ството. Поради сериозните усложнения и п р е д в и д
възможността за извършване на ЦС, понастоящем
приложението на профилактична верзия па глава
при с е д а л и щ н о предлежание не с е използва от по­
вечето акушерски школи.
Вътрешна верзия
Класическа (шнретна в е р т я u m „вертя с цяла ръка"
Индикации: Напречни или коси положения,
патологични главичнп предлежапия иа плода,
иролапс иа пъпна връв или ръка, когато ЦС е кон-
траиндикирано или няма условия за неговото не­
забавно извършване. В д н е ш н о време класическо­
то вътрешно верзио с е извършва изключително
рядко, поради риск от интраутерпппа асфиксия па
плода и риск за живота па майката от руптура па
матката. Понастоящем при изброените индикации
т о изцяло с е замества от ЦС. В съвременното аку­
шерство вътрешна верзия трябва да с е извършва
само па втори близнак в напречно или косо поло­
жение и то при много добра преценка на възмож­
ностите за успех.
Условия: Да има пълно разширение па маточ­
ната шийка. Д а няма ПФП или стенози на мекия
родилен канал. Д а има добра подвижност на пло­
да, т.е. околоплодпият мехур да е запазен или да
е пукнат непосредствено преди предприемане на
манипулацията. Д а няма преразтягане на долния
утеринен сегмент и плодът да е жив.
Противопоказания: Заплашваща или настъ­
пила руптура на матката, тесен таз, запуснато
напречно положение или главични иредлежания,
хидроцефалия на плода, патологични промени на
маточната мускулатура - миомни възли, цикат-
рикси.
При подготовката за вътрешната верзия опера­
торът трябва да дезинфекцира ръцете си ио-високо
и ла използва ръкавица за „вътремлиата" си ръка д о
над лакътя. Изпразва се пикочният мехур. Ражда­
щата се поставя легнала па родилно легло, с флек-
тирани крака в „гинекологично" положение. Необ­
ходимо е обезболяване с епидурална или спинална
аналгезия или въвеждане в обща венозна анестезия.
Преди да с е започне верзията, трябва да с е из­
ясни д о б р е положението и иредлежанието на ило-
да, за да може да с е прецени с коя ръка трябва да
с е проникне в матката и кой крак да с е захване.
Изборът на вътрешната ръка с е определя от след­
ното правило: изправен иред вулвата на жената и
готов за манипулацията, при напречните и косите
положения операторът въвежда ръката, която сочи
с е д а л и щ е т о на плода, т.е. при I позиция - лява­
та ръка, ири II позиция - дясната ръка. При гла-
вичните предлежапия с е въвежда ръката, която с
дланта си сочи коремчето на плода, т.е. при I по­
зиция лявата, при II позиция - дясната. За и з б о ­
ра на крак важи следното правило: залавя с е този
крак, при изтеглянето на който гърбът на плода
ще с е обърне напред. Следователно при подви-
д о в е т е на папречиите положения е необходимо:
при дорзо-антериорно положение да с е захване
долният крак, ири д о р з о - с у п е р и о р н о - предният,
ири дорзо-инфериорно - задният крак. а при д о р -
зо-постериорно - горният крак. При надлъжните
положения винаги с е захваща предният крак.
Техника. Вътрешната верзия с е извършва на
три етапа:
Въвеждане на вътрешната ръка на оператора в
матката. С външната си ръка той разтваря лабии-
те. а вътрешната в акушерско положение въвежда
с въртеливи движения във влагалището д о шийка­
та на матката. Сега външната ръка обхваща фун-
д у с а на матката през коремната стена, а вътрешна­
та прониква в маточната празнина (фиг. 211). А к о
околоплодпият мехур е запазен, той се пуква с въ­
трешната ръка. Когато ири напречните положения
въвеждането на ръката в матката е затруднено о т
предлежащия раменен пояс на плода, вътрешната
ръка започва да измества раменния пояс встрани и
нагоре, а външната ръка измества ирез коремната
стена главата в същата посока. С това с е създава
възможност вътрешната ръка да проникне в ма­
точната празнина.

Фиг. 211. Въвеждане ръката па оператора
Захващане на крак. Въведената в маточна­
та кухина вътрешна ръка трябва да намери и да
захване необходимия за съот вет нот о положение
крак на плода. Това може да стане по два начина:
Директен начин, при който операторът с е насочва
Фиг. 212. За.швяие па крака па п юда п извършване па
eepsuxma
направо към необходимия крак на плода, разчи­
тайки иа своята точна предварителна диагноза за
положението на плода. Независимо от опитност­
та на извършващия манипулацията са възможни
грешки. Вторият начин е индиректен, при който
вътрешната ръка тръгва по канта на тялото на
плода, плъзга с е по седалището, бедрото, подбе-
дрицата и достиг а д о стъпалото. Външната ръка с е
разполага върХу с е д а л и щ е т о и при необходимост
упражнява върху него натиск, за да направи крака
на плода по-достъпен и да подпомогне захващане­
39. Операции по време на вагинално раждане / 333
то му от вътрешната ръка. След като е убеден, че
достигнатата дребна част е търсеният крак, опе­
раторът залавя крачето в областта над глезените
с показалеца и средния си нръст, а палецът му с е
разполага върху стъпалото (фиг. 212).
Завъртане на плода. Това всъщност е действи­
телната верзия на плода. Външната ръка се пре­
мества от фундуса на матката и се разполага с
длан под детската главичка. Сег а вътрешната ръка
започва да тегли заловения крак надолу срединно
но проводната линия на таза. а външната в същото
време изтласква главата на плода нагоре и средин­
но към дъното на матката (фиг. 112). Заловеното
краче с е тегли докато коляното на крачето с е по­
каже и задържи пред вулвата. а главата с е разпо­
ложи в дъното на матката. Така интервенцията е
завършена, плодът е в надлъжно положение, в не­
пълно краково нредлежание със смъкнат крак.
По принцип веднага трябва да се пристъпи към
екстракция на плода.
Усложненията при извършване на вътрешна
верзия на плода може да са значителни както за
майката, така и за плода. За раждащата опасността
от рунтура на матката е голяма. Най-често маточ­
ната стена с е разкъсва при завъртането на плода,
като предразполагащи моменти са иреразтегна-
тите маточни стени и намалените иространстве-
ни възможности при изтекли околонлодни води,
състояния които често съпътстват тези случаи.
Разкъсването може да стане и артефициално о т
ръката на оператора. Инфектирането иа матката е
д р у г о т о сериозно усложнение, което може да на­
стъпи независимо от спазването на всички нрави­
ла за септика и дезинфекция.
Двупръстча вери/и по Braxton-Hicks
В съвременното акушерство тази интервенция
почти не с е извършва.
Индикации, но които е била използвана в ми­
налото, са: Placenta praevia при обилно кървене и
линса на условия за ЦС. Нролапс на пъпна връв
при недостатъчно разкритие, ако Sectio Caesarea
е противопоказано или липсва възможност за из­
вършването му. Напречно положение на плода и
преждевременно пукнат околоплоден мехур, ако
липсват условия и възможност за Sectio Caesarea.
Както се вижда, всички индикации важат само
при липса па условия и възможност за извършване
на ЦС. Д н е с двупръстната верзия е изцяло замес­
тена от цезаровото сечение. Понастоящем при­
ложението на двупръстното верзио се свежда д о
редки случаи на прекъсване на бременността при
мъртъв плод или по медицински индикации.
Условията са същите, както при класическото
вътрешно верзио, с тази разлика, че е необходимо
разкритие поне два пръста. Принципът за избор
па вътрешна ръка е същият като при верзията с
цяла ръка. Пзбор на крак не се прави, залавя с е
по-достъпният, този който попадне м е ж д у въведе­
ните два пръста.
334 / Част V Проблеми ма вагималмото раждаме
Технически имтервемцията с е извършва ма три
етапа:
Въвеждаме на ръката. Вътрешната ръка се въвежда
изцяло във влагалището д о влагалищните сводове и
оттам двата пръста - показалецът и средният, се въ­
веждат през цервикалпия капал в матката. Ако око-
лоплодният мехур е цял, се нарушава целостта му с
инструмент и двата пръста проникват в маточната
празнина. Тогава вътрешната ръка отива върху седа­
лището па плода, като има за задача да приближи седа­
лището. а с това и крачетата към вътрешните пръсти.
Залавяне ма крака. 11ромикпалите в матката пръ­
сти отместват предлежащата част настрана и чакат
външната ръка, притискаща седалището надолу, да
направи достъпно някое от крачетата па плода.
Извършване на верзията. В този момент
външната ръка отива върху главата на плода и
я изтласква нагоре към маточното дъно, като
е д н о в р е м е н н о с това вътрешната ръка смъква
крачето надолу, д о к а т о коляното с е покаже п р е д
вулвата. С е д а л и щ е т о па плода е а н г а ж и р а н о във
входа на таза и с това в е р з и о т о е завършено. С л е д
завършване на в е р з ио по Braxton-Hicks, никога
не с е пристъпва веднаг а към екстракция на пло­
д а , тъй като в т е з и с лу ч а и няма пълно разкритие
на маточната шийка. В о б л а с т т а на г л е з е н и т е на
плода с е поставя марлена бримка, която с е п р о ­
карва п р е з с кр ипе ц, монтиран на леглото, като
с е натоварва с т е ж е с т 5 0 0 - 1000 g и с е включва
венозна с и с т е м а с о к с и т о ц и н .
 40. Операции за завършване на вагиналното раждането / 335
40. О П Е Р А Ц И И ЗА З А В Ъ Р Ш В А Н Е НА
ВАГИНАЛНОТО РАЖДАНЕ
А. Николов
40.1. Външна експресия на
плода по метода на Кристелер
Експресията на плода по Кристелер предста­
влява прилагане на мануален натиск през корем­
ната стена върху маточното дъно, чрез който се
ускорява израждането на плода.
Индикациите са неефективни напъни от стра­
на на раждащата, задържане главата на плода в из­
хода на таза и фетална асфиксия.
Коитраиидикациитс са високо стояща глава с
незавършена ротация и преразтеглен долен утери-
нен сегмент.
Условия. Главата па плода трябва да е дости­
гнала изхода на таза и да е завършила своята ро­
тация. Натискът трябва да се прилага по време на
контракциите на матката и едновременно с напъ­
ните. Необходимо е р а ж д ащ ат а да е съгласна с ма­
нипулацията и да сътрудничи за извършването и.
Техниката се прилага по време на родилните
напъни, през втория период на раждането, при
което раждащата е легнала на родилното легло
със свити в коленните и тазобедрени стави крака
и силно абдуцирани. А к у ш е р ъ т застава о т лявата
страна на раждащата, като поставя двете си длани
върху дъното на матката, така че четирите пръста
обхващат кантовете, а палците се разполагат по
предната стена на матката (фиг. 213).
Фиг. 213. Външна експресия па плода по метода па
Кристелер
По време на маточните контракции и симул-
l a n n o с активни напъни от страна на раждаща!а,
а к у ш е р и извършва силен пат иск върху ма i очно ю
дъно по посока на родовия канал. И з в ъ р ш в а н е ю
на епизиотомия е по общите акушерски индика
ции и все пак се прилага по-често. Външната екс­
пресия на плода по метода на Кристелер следва да
се извършва само по време на маточните контрак­
ции. да продължава не повече от една минута и ако
след три-четири опита плодът не се изроди, трябва
да се премине към инструментално завършване на
раждането (вакуум екстракция или екстракция на
плода с форцепс). В практиката често се прилага
модификация на метода на Кристелер. извършва­
на с предмишницата на едната ръка. за нея важат
същите принципи и правила на приложение.
Усложнения. Неточната преценка за възможност­
ите в конкретната ситуация, упоритото прилагане на
повече брой опити забавят завършването на ражда­
нето по инструментален път и водят до асфиксия на
плода. Прекомерно силният натиск може да има за
последствие по-чести и по-тежки разкъсвания на ме­
кия родов канал, нарушения в отлепването и експул-
сията на плацентата и в контрактилитета па матката.
40.2. Акушерски форцепс
Акушерският форцепс е метален инструмент, с
който при необходимите условия се залавя и тегли
детската глава за бърза екстракция на плода при
вагинално раждане.
Честотата на екстракция на плода с форцепс
според различните автори варира в твърде широ­
ки I раници - от 2 % до 20 % от ражданията. Чес­
тотата на раждане с форцепс в УБ „Майчин д о м "
за период от 25 години се движи между 2 % и 4 % .
Чрез употреба на акушерския форцепс са спа­
сени повече човешки животи, отколкото с който и
да е друг инструмент. Заслугата за изобретението
на прототипа на съвременния акушерски форцепс
трябва да се отдаде на забележителното лекарско
семейство Chamberlen, които практикуват в Ан­
глия през XVH и XVIII век. (Фиг .214).
I
Фиг. 214. Форцепс на Chamherlen
336 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
Устройство па ф о р ц е п с а
Форцепсът се състои от две „лъжици", лява и
дясна, според ръката с която се държат и според
страната на таза, в която се въвеждат. Двете лъжи­
ци са подвижно съчленени приблизително по сре­
дата чрез различен по видове механизъм, наречен
ключ. Всяка лъжица има четири основни части:
лъжица в тесния смисъл или широка част. рамена,
ключ и дръжки.
Лъжици в тесния смисъл на думата е широ­
ката част от инструмента, която обхваща главата
на плода. Тя е закривена, за ла може да обхване
детската глава. Тази кривина се нарича главична.
Повечето от форцепсите в широката си част имат
две ребра, горно и долно, които обграждат прозо­
рец. Наличието на прозорец има за цел да намали
травмата върху детската глава при сключен ин­
струмент. По голямата част от форцепсите имат и
тазова кривина, която съответства на проводната
ос на таза и осигурява съответствие между газа и
инструмента (Фиг. 215).
Различните модели форцепси имат различно из­
разена тазова кривина, като при някои тя въобще
липсва (Kielland). Степента па газовата кривина се
определя от разстоянието от върха на лъжиците
към хоризонталната плоскост, на която е поставен
форцепса. Силно изразената тазова кривина на фор­
цепса не дава възможност за извършване на голяма
ротация на главата па плода с него. Тези форцепси
са пригодени за налагане мри завършена/или поч­
ти завършена ротация на детската глава и sututra
sagitalis, намираща се в/или към правия диаметър
на изхода на таза. Форцепсите без тазова кривина
позволяват по-високостепенна и атравматична ро­
тация па главата по-високо в тазовата кухина.
Рамената па форцепса са с различна дължи­
на, според предназначението му. Те определят и
общата дължина на инструмента. Понастоящем
най-често се използват по-къси форцепси за гла­
ва на плода разположена по-ниско в малкия таз
(Simpson, Elliot). Най-къси са при форцепса, из­
ползван по време на цезарово сечение и пай-дъл-
ги при форцепса на Нфайфер, предназначен за
последваща глава при седалищно иредлежапие.
Рамената могат да бъдат успоредни, както е мри
повечето форцепси и кръстосващи се както е при
форцепса па Tucker-McLane.
Ключът осъществява съчленението на две­
те „лъжици" и е с различно устройство, пора­
ди което има няколко вида па ключове. При
английския ключ (форцепс па Simpson) лявата
лъжица носи ключовата си пластинка отгоре, а
дясната отдолу - junctura per contabulationem.
При това съчленение лъжиците прилягат добре
едиа към друга и не се разместват (фиг. 216).
При френският ключ (форцепс на Levret) едната
лъжица влиза в другата в областта на съчлене­
нието и двете се фиксират с винт - junctura per
axin. Комбинацията между английския и френ-
ские ключ е при немския форцепс (форцепс па
Naegele).
Фиг. 216. Английски ключ
Друг вид ключ е плъзгащият се (форцепс на
Kielland). При гази вид ключ сключването е лесно
и дава възможност двете лъжици да не са точно
една срещу друга (фиг. 217). Това благоприятства
налагането му при различна височина па двете па-
риеталпи кости.
При успоредните форцепси, където за разли­
ка от другите пя ма прекръстосване на двете лъ­
жици. ключът е специален и дава възможност за
плъзгащо съчленяване и едновременно променя-
 40. Операции за завършване па вагиналното раждането / 337

шо се"разстояние па л ъ ж и ц и т е , за да с ъ о т в е т с т в а степента на приближаване на лъжиците една д о

па големината на детската глава. друга и се регулира латералпата компресия. Фор­
Д р ъ ж к а т а е снабдена в началото си, малко под цепсът па Elliot и сега е широко използван в С А Щ
ключа, с един ш и п или „ Б у ш " (шип па Busch), кой­ и Северна Америка.
т о дава възможност здраво да се залови дръжката,
така че тя да не се изплъзва от ръката.
Описаното по-горе устройство се отнася за
основните видове форцепси, които са е прекръс-
тосваши се лъжици. През последните години се
създават и специални форцепси с некръстосваши
се лъжици. Те са е по-слабо травматично дейст­
вие и са предназначени за недоносените плодове.
Екстракцията па плода с гях се отличава по своята
техника о т тази е т и п и ч н и я форцепс с кръстосва­
Форцепс па Kielland - той е по-дълъг, има
щи се л ъ ж и ц и .
главична, по няма тазова кривина, ключът е
п л ъ з г а щ (фиг. 220). Удобен е за извършване на
Видове фо р ц е п с и с п о р е д к о н с т р у к ц и я т а н а ии- р о т а ц и я поради л и п с а т а па тазова кривина. Това
ст румен I а го прави п р е д п о ч и т а н при нуж да за ротация па
През годините са разработени пад 800 техни­ главата. Поради подвижния си ключ може да се
чески варианта на инструмента. В последните п р и л а г а при не с и л н о изразен а с и н к л е т и з ъ м ,
десетилетия акушерската теория и практика се е който да се коригира по време па тракцията. Пак
променила, като в съвременното акушерство не поради л и п с а па тазова кривина може да се из­
се употребява форцепс при високо стояща глава и ползва и за осеви т р а к ц и и .
съответно са о тп а дн а л и предназначените за това
форцепси. Основните видове употребявани понас­
тоящем форцепси, съобразно устройството им са:
Форцепси п а Le v re и п а Naegelet. Те са сравни­
телно дълги, имат тазова и главичка кривина и лъ­
ж и ц и т е се прекръстосват. Различават се по ключа
си. С тях може д а бъде захваната и по-високо сто­
яща глава. Употребяват се много рядко.
Форцепс п а Simpson. Това е най-често упо­
требявания! форцепс у пас и в Европа (фиг. 218).
Сравнително къс е, има тазова и главична кри­
вина, с прекръстосващи се л ъ ж и ц и и английски
ключ. Това го прави подходящ за употреба при
глава, разположена па тазовото д ъ н о със завърше­
на ротация и за глава в косия д и ам ет ъ р на таза, Фиг. 22(1. Форцепс па Kielland. А. Поглед отгоре. В.
разположена под нивото на линея интерспиналис. Възмож ност т поставяне при асинклетично положе­
ние на главата

Форцепс па Shute. Той е е успоредни, непре-

кръстосващи се лъжици, с възможност за промяна
на разстоянието между лъжиците според големи­
ната главата па плода (фиг. 221). Промяната па раз­
стоянието се постига е винт, поставен па ключа.
Удобен е при необходимост от бързо вагинално
родоразрешепие на недоносени плодове.

•
Фиг. 2IS. Форцспс на Simpson А. поглед отгоре. В по­
глед отстрани

Форцепс па Ellioi. Форцепсът на Елиът се раз­

личава от този на Симпсън по това, че л ъ ж и ц и т е
са по-къси и с по-изразена главична кривина (фиг.
219). С цел избягване компресия върху главата
на плода, в основата на д р ъ ж к и т е на форцепса е
включен регулируем винт, е който се контролира Фиг. 221. Форцепс на Shule
338 / Ч а с т V П р о б л е м и на в а г и н а л н о т о р а ж д а н е
Форцепсът па Tucker-МсLane е б е з п р о з о р е ц ,
с к о е т о с е п р е д п а з в а д е т с к а т а г л а в а о т н а т и с к а на
м е к и я р о д и л е н к а н а л , п о р а д и к о е т о е п о д х о д я щ за
с и л н о н е д о н о с е н и плодове. И м а д о б р е и з р а з е н а
главична кривина, което г о прави подходящ при
н е к о н ф и г у р и р а н а гл а в а (фиг. 222).
Форцепсът па Piper е е д ъ л г и р а м е н а и е коп-
с т р у и р а н за р а ж д а н е на п о с л е д в а щ а г л а в а при с е ­
д а л и щ н о п р е д л е ж а п и е на плода. Т а з о в а т а к р и в и н а
е о б р а т н а (фиг. 223).
Фиг. 223. Форцепс ни Piper. А. Поглед отгоре. В. Стра­
ничен пог лед на личие на обратна тазова кривина.
Н я к о и о т г л а в н и т е п о д о б р е н и я на а к у ш е р с к и я
форцепс са направени о т французина Etienne
Tarnier. Toii в ъ в е ж д а и у с ъ в ъ р ш е н с т в а ф о р ц е п с за
а к с и а л н а т р а к ц и я , к о й т о д е й с т в а на п р и н ц и п а па
т р а к ц и я о к о л о о с т а . к а т о с ъ о б р а з я в а в е к т о р а па
т р а к ц и о н н и т е с и л и с газовата к р и в и н а . (Фиг. 2 2 4 )
Фиг. 224. Форцепс на Tarnier за осева тракция
Ц е л и т е на T a r n i e r са: д а о с и г у р и п о с т о я н н а и
л е с н а т р а к ц и о н н а с и л а по п р о в о д н а т а ос на т а з а
и с ъ щ е в р е м е н н о с в о б о д а за р о т а ц и о н н и д в и ж е н и я
на ф е т а л н а т а глава. Ф о р ц е п с и т е на T a r n i e r и на
Barton (за гл а в а в н а п р е ч н и я д и а м е т ъ р ) вече и м а т
само историческо значение, тъй като са насочени
за с л у ч а и , к о и т о в с ъ в р е м е н н о т о а к у ш е р с т в о с е
р о д о р а з р е ш е в а т ч р е з ЦС.
К ласификации па екстракцията е форцепс спо­
р е д положението па главата в родилния капал
(видове палагапе па форцепс).
Съобразно плоскостта на таза, на височината и по­
ложението па главата в родовия канал до която е дости­
гнала, техниката на налаг ане на форцепса е различна.
• Форцепс в изхода па таза - изходящ или
писък форцепс. За и з х о д я щ ф о р ц е п с с е говори т о ­
гава, к о г а т о ф о р ц е п с ъ т с е н а л а г а при гл а в а р а з п о ­
л о ж е н а в изхода на т а з а с ъ с з а в ъ р ш е н а р о т а ц и я и
с у т у р а с а г и т а л и с в п р а в и я д и а м е т ъ р на изхода на
т а з а . К а п и л и ц и у м ъ т на п л о д а с е в и ж д а п р е з r i m a
pudenda, без д а се разтварят лабиите. В такъв слу­
чай н а п р е ч н и я т д и а м е т ъ р на ф о р ц е п с а с ъ в п а д а с
н а п р е ч н и я д и а м е т ъ р на д е т с к а т а глава и н а п р е ч ­
н и я д и а м е т ъ р на изхода на т а з а . Т а з о в а т а к р и в и н а
на ф о р ц е п с а с ъ в п а д а с п р о в о д н а т а л и н и я на т а з а ,
т а к а че с ъ щ е с т в у в а т н а й - б л а г о п р и я т н и у с л о в и я за
н а л а г а н е на ф о р ц е п с а и е к с т р а к ц и я па плода. При
т о з и ф о р ц е п с о б и к н о в е н о л и п с в а т т р а в м и з а плода
и майката или те са минимални.
• Форцепс в празнината на таза - кос или
среден форцепс. Ф о р ц е п с ъ т с е н а л а г а при гл а в а
п р е м и н а л а с н а й - г о л я м а т а си ц и р к у м ф е р е н ц и я
п р е з входа на т а з а , р а з п о л о ж е н а в п р а з н и н а т а на
т а з а , но н е з а в ъ р ш и л а с в о я т а р о т а ц и я . С у т у р а с а ­
гиталис лежи в един от косите диаметри, а напреч-
н и к ъ т на ф о р ц е п с а с е п о с т а в я в п р о т и в о п о л о ж н и я
кос д и а м е т ъ р . Ф о р ц е п с ъ т е д о б р е о р и е н т и р а н п о
о т н о ш е н и е на г л а в а т а , но н е б л а г о п р и я т н о по о т ­
н о ш е н и е на т а за . За д а с е р о т и р а г л а в а т а и s u t u r a
sagitalis д а с е п р и в е д е в п р а в и я д и а м е т ъ р е н е о б ­
х о д и м а р о т а ц и я с ф о р ц е п с а на о к о л о 45 г р а д у с а .
При т о з и в и д н а л а г а н е на ф о р ц е п с л ъ ж и ц и т е с е
п о с т а в я т п о - в и с о к о и за с к л ю ч в а н е т о м у т е т р я б в а
д а „странстват". Форцепсът се сключва по-трудно,
впоследствие се извършва едновременно ротация
и т р а к ц и я , п о р а д и к о е т о в ъ з м о ж н и т е т р а в м и за
плода и майката са по-големи.
• Висок форцепс. К а т о висок ф о р ц е п с с е о п ­
р е д е л я т о з и , при к о й т о гл а в а т а е ф и к с и р а н а в ъ в
входа на т а з а , но все о щ е не е п р е м и н а л а с н а й -
г о л я м а т а с и ц и р к у м ф е р е н ц и я п р е з него, в о д е щ и ­
я т п у н к т е н а д и н т е р с п и н а л н а т а л и н и я . Главата
м о ж е д а е в р а з л и ч н и п о з и ц и и . При т о з и ф о р ц е п с
с е и з в ъ р ш в а р о т а ц и я , к о я т о не с л е д в а н о р м а л н и я
б и о м е х а н и з ъ м н а р а ж д а н е т о , гл а в а т а н а с и л с т в е н о
п р е м и н а в а и н а в л и з а в газа. В с и ч к о т о в а п р е д и з ­
в и к в а г о л я м а т р а в м а па м а й к а т а и плода, п о р а д и
к о е т о в с ъ в р е м е н н о т о а к у ш е р с т в о в ис о к ф о р ц е п с
ие с е н а л а г а , с м я т а с е за г р е ш к а в изкуството. С ь -
временната алтернатива е цезаровото сечение.
 40. Операции за завършване на вагиналното раждането / 339
Услокии i a налагане на форненс
Към интервенцията трябва да с е пристъпва
само когато са налице с л ед н ит е условия:
1. Д а има пълно разширение на цервикалния
канал.
2. I лавата на плода да е преминала през входа
на таза с най-голямата си пиркумференция. Спо­
ред съвременните разбирания и изисквания глава­
та на плода трябва да с е намира на дъното/изхода
на таза или поне под linea interspinalis в коспя ди­
аметър на таза.
3. Околоплодният м е х у р да б ъ д е пукнат, а гла­
вата оголена от ципите.
4. Д а няма пелвиофеталпа диспропорция. Пел-
виофеталната диспропорция с е демонстрира с из­
разено надеядапе на черепните кости и изразен
капут сукцеданеум. В тези случаи налагането на
форцепса ще засили конфигурацията па главата
и могат да настъпят травми - на черепните кости
или на мозъчните структури.
5. Плодът да е жив. При мъртъв плод с е нрави
раздробяваща плода операция.
Неспазването на което и да е о т тези условия
може да б ъ д е о п а с н о за майката и/или плода ед­
новременно. като съществува голяма опасност о т
неуспех на операцията или тежки травми за май­
ката и плода.
Индикации ш екстракции па плода с фор­
цепс.
Като всяка оперативна интервенция и екстрак­
цията на плода с форцепс има своите индикации.
Изброяването в една строга поредица па индика­
циите за налагане на форцепс е практически не­
възможно. Това са всички състояния от страна на
майката и плода, които заплашват живота и здра­
вето им и които могат д а бъдат преодолени чрез
бързо завършване на раждането по вагинален път.
Индикации от страна на майката:
а. Парушепие на родовата д е й н о с т и спускане­
то па главата на плода по хода на родовия канал -
вторична родова слабост в периода па изгонването
и продължително задържане на главата па плода в
една и съща плоскост па таза.
6. Заболявания на бременността, които изис­
кват бързо родоразрешение тежка прееклампсия.
еклампсия и хипертония, абрупцио на плацентата.
в. Заболявания на бременната, при които тя
не трябва активно да с е напъва, тъй като това б и
влошило заболяването и. или не може, тъй като
тежкото състояние на заболяването не го позво­
лява. Отнася с е за необходимост от облекчаване
периода на изгонване при: тежки сърдечни, очни,
белодробни и други заболявания гга раждащата,
поради опасност от влошаване гга основното сома­
тично заболяване.
Индикации от страна на п лода:
I. Симптоми на хипоксия/асфиксия гга плода от
кардиотоког рафски запис, ЛКС, наличие гга зеле-
ни или кални околоплодни води. Гова е наи-чес-
гага и основна индикация за ггалагане гга форцепс.
2. Пролапс на пъпна връв.
3. Разкъсване гга нредлежащи съдове при ци­
песто прикрепване на пъпната връв към плацен­
тата.
контра индикации ш екстракция na п.юда с
форцепс.
Екстракцията гга плода с форцепс не може да
бъде технически извършена и съществуват голе-
мгг рискове за здравето гга раждащата г плода при
следните ситуации:
• Липса гга условия за налагане на форцепс;
• Заплашваща илгг станала руптура на мат­
ката;
• Placenta praevia;
• Дефлексионни иредлежания с тил обърнат
напред към симфизата.
Иредоператикната подготовки па раждаща­
та п инструментариуми вк.иочви:
1. Оперативно положение гга раждащата по
гръб, с флексия г абдукния гга бедрата.
2. Тоалет гга външните гениталии, перинеума,
проксималната част гга бедрата г монс пубис. Ос­
таналата част се покрива със стерилни компреси.
3. Изпразване гга пикочния мехур с катетър.
4. Вагинално туширане за последно уточнява-
гге гга статуса - точното положение на главата на
плода в малкия таз, гга водещия пункт г сутура
car италис.
5. Подбор г подготовка гга инструментариума
(форцепс, ножица).
6. Обезболяване. Винаги е необходимо да с е
извърши обезболяване, като методът се избира съ­
образно конкретната обстановка г възможности.
Прилагат се венозна анестезия, енидурална или
спинална аналгезия, пудендален блок.
Техника па операцията.
Съобразно вида гга предлежанието на плода
(иредно-тилно, задгго-тилгго. дефлексионно ггред-
лежание гга главата) г разположението на главата
в таза, техниката гга операцията е различна. Неза­
висимо от това основните моменти г технически
правила остават общи при всички случаи.
Техника на налагането на изходящ форцепс.
Основни моменти гга операцията са:
Ориентиране на форцепса. Лъжиците с е
сключват нред вулвата гга жената, в мислената
позиция г плоскост, в която ще лежи форцепсът.
Върхът гга форцепса трябва да сочи водещия пункт
на главата. Напречният диаметър гга форцепса
трябва да обхване напречния диаметър гга главата
на плода, т.е. бипариеталния диаметър. След това
с е разглобява, взема се лявата лъжица г се преми­
нава към следващата стъпка.
Въвеждане на „лъжиците". Вггггаг г първа се въ­
вежда лявата „лъжица" с лявата ръка под ръковод­
ството гга дясната ръка в лявата половина гга газа.
Въвеждането гга „лъжиците" трябва да става без на­
силие, внимателно, по проводната линия гга таза.
Като ирототин гга налагане гга форцепс ще раз­
гледаме форцепс при предно-тилно флексионно
340 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
предлежание в изхода на таза. От акушерския ста­
тус и механизъм на раждането трябва да се при­
помни, че водещ нункт е малката фонтанела, коя­
то се намира напред но нроводната линия на таза.
нод симфизата. Водеща линия е стреловидният
шев, разположен в правия диаметър на изхода на
таза. Най-големият напречен диаметър на глава­
та на плода бинариеталният диаметър, лежи в
напречния диаметър па изхода на таза. Хипомох-
лиоп е linea nuchae superior, като плоскостта на
прорязване е planum suboccipitobregmaticum и при
прорязването и израждането си главата премина­
ва от флексия в дефлексия.
Четирите пръста па дясната ръка. или поне два
(показалецът и средният), се въвеждат в лявата по­
ловина на таза. между иредлежащата глава и влага­
лищната степа, така че да легнат там, където тряб­
ва да бъде поставена лявата „лъжица" на форцепса.
Палецът па дясната ръка остава вън от вулвата,
максимално абдуциран. Лявата ръка залавя дръж­
ката на лявата „лъжица" като лък или като писал­
ка и я ориентира успоредно па дясната ингвинална
гънка на родилката, нри което върхът на „лъжица­
та" ляга в улея между показалеца и средния пръст
на дясната ръка, а долното й ребро се фиксира от
абдуцирания палец (фиг. 225). От това изходно по­
ложение операторът започва ла хлъзга „лъжицата"
но радиалния ръб на средния пръст, като си подпо­
мага с тласкащи движения на палеца и постепенно
спуска дръжката на „лъжицата" до хоризонталата
(Фиг. 226). Изважда дясната ръка от влагалището
и леко придърпва „лъжицата" малко надолу, за ла
прилегне по-добре към главата, слел което я преда­
ва на асистент, който я придържа без да я размест­
Фиг. 225. Ориентиране ни тнвита лъжица
ва. Втора се въвежда дясната „лъжица" с дясната
ръка на оператора, нод ръководството на лявата в
дясната половина на таза (но аналогичен начин на
въвеждането на лявата „лъжица"). Дясната „лъжи­
ца" се въвежда винаги над лявата. Това се налага от
устройството на форцепса и на неговия ключ. Две­
те „лъжици" трябва да лежат в една и съща плос­
кост, да бъда! въведени на една и съща височина.
Ако това не се спази, те не могат да се сключат.
Сключване на „лъжиците". След като са въве­
дени „лъжиците" па форцепса, операторът зала­
вя дръжките им с цяла ръка. Лявата „лъжица" се
залавя с лявата ръка, а дясната - с дясната ръка,
така че палците да легнат на двата буща. Така за­
ловените дръжки леко се повдигат едновременно
малко нагоре, за да се избегне защипването на
меките тъкани, след което отново се спускат до
хоризонталната плоскост, като същевременно се
сключват. За да се избегне и да се омекоти компре­
сията на детската главичка от „лъжиците", между
дръжките им близо до ключа операторът поставя
пръста си или сгънат марлен компрес. Ако поради
това. че някоя от „лъжиците" е поставена непра­
вилно форцепсът не може да се сключи без уси­
лие. единственото правилно поведение е да се сне­
ме „лъжицата" и форцепсът да се наложи отново.
Правилно наложеният форцепс трябва да обхване
с лъжиците си детската глава симетрично битем-
норално и бипариетално (фиг. 227).
Подсигурително туширане. Подсигурителното
туширане се прави с цел да се провери дали форце­
псът е обхванал правилно и добре детската главичка
и дали тазовата кривина на форцепса съвпада с нро­
водната линия на таза. Същевременно се проверява
Фиг. 226. Въвеждане на лявата лъжица под контрол
на дясната ръка
 40. Операции за завършване на ваг иналното раждането / 341

с I р а к ц и я т а детската главичка трябва да запазва

Фиг. 227. Правник) наложен форцепс
дали не са защипани меките тъкани на влагалището.
Пробна тракция. Пробната т р а к ц и я има за цел
да провери единството на системата (ръце на опе­
ратора - форцепс и глава па плода) още преди да
е започнала екстракцията. При добре наложения
форцепс със започване на т р а к ц и и т е системата
ръце - източник на тракциопната сила. форцепс -
преносвач на силата и глава - точка на приложе­
ние на силата, трябва да представляват безупреч­
но блоково единство през пялото времетраене па
операцията. Пай-добър показател па това един­
ство е разстоянието между водещия п у н к т на гла­
вичката и ключа на форцепса. То трябва да остане
неизменно еднакво до з а в ъ р т в а н е на операцията.
Увеличаването па това разстояние показва, че
форцепсът не е добре поставен и ще се размести.
За целта л я в а т а ръка па оператора обхваща
здраво д р ъ ж к и т е па форцепса, като показалецът и
средният пръст се разполаг ат пад двата б у т а . Дяс­
ната ръка, с опрян показалец д о водещия пункт на
главата, л я г а върху форцепса и лявата ръка. С така
захванатия форцепс се извършва краткотрайна
тракция. при която ако показалецът пе се отдале­
чава от водещия п у п к т па главичката, а тя след­
ва форцепса, системата ръце - форцепс - глава е
единна. Пробната т р а к ц и я може да бъде последва­
на от тракции и екстракция па плода. Ако показа­
лецът се отдалечава от главичката, форцепсът ще
се изхлузи при тракциите. Необходимо е незабав­
но да се снеме и да се наложи отново.
Екстракции на г.шната // снемане па форцепса.
Т р а к ц и и т е трябва д а бъдат закономерни п о
сила, посока и честота. Те трябва д а наподобя­
ват маточните к о ш р а к ц и и , т.е. да започват бавно,
постепенно да се у в е л и ч а в а и постепенно да на­
малява т р а к ц и о п н а т а сила. Затова сс правят при
седнало положение па оператора, с прибрани към
гърлите лакти, с а м о със силата на ръцете. Меж­
д у отделните т р а к ц и и т р я б в а да има малки пау­
зи, през които „ л ъ ж и ц и т е " може да бъдат леко и
впимателпо разхлабени. По време па т р а к ц и и i e
I рябва д а сс следи д а л и л ъ ж и ц и т е па форцепса не
започват да се изхлузват. Във всеки момент па ск-
онова положение, което отговаря на естествения
механизъм на раждането, свойствен на даденото
предлсжапие в родовия капал. Тракциите трябва
да се правят само по проводната л иния на таза, в
хоризонтална посока, докато главата достигне дъ­
ното па таза (фиг. 228). О т този момент паралелно
с т р а к ц и и т е дръжката па форцепса бавно се из­
д и г а нагоре (фиг. 229). При лошо сложен форцепс
в този момент най-често настъпва изхлузване на
форцепса в хоризонтална или вертикална посока.
След фиксирането па хипомохлиона (linea nuchae
superior) под симфизата и със започване на про­
рязването па главичката силата па т ра кциит е
Iрябва да се намали. Операторът става от стола
и застава отстрана на лявото бедро на родилката,
обхваща здраво дръжката на форцепса с дясна­
та си ръка в областта на ключа, при което двата
пръста остават под буша па лявата „лъжица", а
палецът - пад буша на дясната „лъжица". Лявата
ръка започва да поддържа перинеума, а дясната
довършва т р а к ц и и т е и дефлексията на главата,
при което над перинеума последователно се раж­
дат челото, лицето, брадичката. Веднага се пре­
минава към снемане па форцепса. Снема се първо
лявата „лъжица", като внимателно се плъзга по
криви пата па главичката и се насочва към дясна­
та ипгвипалпа гънка, успоредно на която трябва
да застане при пълното п освобождаване. По ана­
логичен начин се снема и дясната „лъжица".
Раждане па раменния пояс и трупа. След осво­
бождаването па главичката от форцепса, раждане­
то па раменния пояс и трупа се извършва активно
от оператора, тъй като най-често жената не може
да се напъва поради направената анестезия.
П л а пе нт а рния т период се води активно с
метергинова или окситоципова п р о ф и л а к т и к а .
След изгонването на плацентата з а д ъ л ж и т е л ­
но се прави оглед с валви па маточната ш и й к а
и влагалището. Ако има разкъсвания, веднага
след изгонването па плацентата се пристъпва
към възстановяване на целостта на мекия родов
канал и е п и з и о т о м и я т а .
342 / Част V Проблеми на вагиналното раждане

на дясно, докато стреловидният шев бъде доведен

в правия диаметър на изхода на таза.
Като с е спазват о п и с а н и т е основни т е х н и ч е ­
ски нравила, за да с е наложи форцепс във II кос
д иа м е т ъ р трябва лявата „лъжица" да с е въведе в
лявата половина на таза и малко назад, където
за нея има достатъчно място, за д а легне д о б р е
върху съответната париетална о б ла с т на детската
глава (фиг. 230). Дясната „лъжица", за да о б х в а н е
б ипа р ие т а лно главата и да кореспондира е лява­
та, грябва да с е р а з по ло жи надясно напред и на­
горе, б л и з о д о симфизата, но пространствените
условия в таза не позволяват тя да б ъ д е въведе­
на направо там. Заради това дясната „лъжица" е
пр ину д е на „ла странства": въвежда с е най-напред
Техника на налагането на кос фориснс. в дясната половина па таза назад в сакралната
И н д и к а ц и и за б ъ р з о р о д о р а з р е ш е н и е , за на­ празнина, о т к ъ д е т о с пръстите на водещата въ­
лагане на ф о р ц е п с могат д а с е появят в х о д а на трешна лява ръка с е избутва внимателно нагоре
р а ж д а н е т о , и р е д и д е т с к а т а главичка д а е д о с т и ­ и напред, за да л е г н е д о б р е върху дясната пари­
гнала и з х о д а на т а з а , т.е. п р е д и д а е завършил а етална о б ла с т на главата, с и м е т р и ч н о на лявата
своята ротация. Ii такъв с л у ч а й водещата л и н и я „лъжица" (фиг. 231). В с ъ щ о т о време дръжката на
с е намира в е д и н о т к о с и т е д и а м е т р и на п р а з ­ „лъжицата" с е спуска п о с т е п е н н о надолу. Прак­
нината на таза. малката ф о н т а н е л а е в о д е щ и я т тически въвеждането и странстването на „лъжи­
п у н к т но п р о в о д н а т а л и н и я , но н а л я в о или на­ цата" става е д но в р е м е нно .
дясно и напред, а бинариеталният диаметър е
р а з п о л о ж е н в п р о т и в о п о л о ж н и я на с т р е л о в и д -
ния шев кос д и а м е т ъ р на таза.
За д а с е о б х в а н е правилно главата, е с т е с т в е ­
но и тук. както и при изходящия форцепс, трябва
да с е спази о с н о в н о т о нравило - нанречникът на
форцепса да о б х в а н е най-големия наиречник на
главата бинариеталния диаметър. О ч е в и д н о е
тогава, че щом бинари ет ал н ият д и а м е т ъ р на гла­
вичката л е ж и в кос д и а м е т ъ р на таза, в същия кос
д и а м е т ъ р трябва д а б ъ д е поставен и най-големи­
ят напречен д и а м е т ъ р на форцепса, поради което
този тип фор цепс с е нарича кос форцепс. В този
с л у ч а й първата о с о б е н о с т е. че при п р а в и л н о т о
налагане на форцепса той е ориентиран и д е а л н о
по о т н о ш е н и е на главата, но неблагоприятно н о
о т н о ш е н и е па газа. Втората о с о б е н о с т на косите
щипци с е изразява в това. че при налагането на
л ъ ж и ц и т е едната о т тях трябва „да странства".
Т р е т о т о о т л и ч и е с е с в е ж д а д о това, че у с п о р е д н о
с тракциите грябва д а с е довърши и ротацията
на детската главичка. Когато нредлежащата част
не е завършила напълно ротацията си. н е о б х о ­
д и м и т е ротации с е правят винаги с и м у л т а н н о с
тракциите. Никога не с е правят с а м о с т о я т е л н и
ротации на главичката. О ч е в и д н о е, че косият
форцепс като оперативна манипулация е по-тру­ Фиг. 230. Налагане и а кос форцепс
ден о т изходящия и изисква повече практически
умения. По п о з н а т и т е правила следва с к л ю ч в а н е т о
При налагането на кос форцепс съществуват па „ л ъ ж и ц и т е , п о д с и г у р н т е л ното т у ш и р а н е ,
д в е основни положения: пробната тракция, с л е д което с е преминава към
В първия случай стреловидният шев лежи в I тракции е д н о в р е м е н н о с р о т а ц и и отляво надяс­
кос диаметър. Малката фонтанела е наляво и на­ но, д о к а т о с т р е л о в и д н и я т шев б ъ д е д о в е д е н в
пред. Лъжиците на форцепса с е налагат във II кос правия д и а м е т ъ р па изхода иа таза (фиг. 232). О т
диаметър. Странства дясната „лъжица". Едновре­ т о з и м о м е н т нататък техниката иа о пе р а ция т а е
менно с тракциите с е извършват ротации от ляво и д е н т и ч н а с тази па изходящия форцепс.
 40. Операции за з а в ъ р т в а н е на вагиналното раждането / 343
Фиг. 231. На лагане на втората лъжица при кос форцепс
Фиг. 232. Ротация иа .паната с (форцепс
Във втория случай стреловидният шев се нами­
ра във II к'ос диаметър. Малката фонтанела е надяс­
но и напред. Лъжиците на форцепса се налагат в I
кос диаметър. Странства лявата „лъжица". Стран­
стващата л я в а „лъжица" трябва да бъде въведена в
лявата половина на таза и малко назад в сакралнага
празнина и оттам да бъде придвижена о т вътреш­
ната лява ръка напред и нагоре към симфизата.
Дясната „лъжица" се въвежда в дясната половина
на таза и малко назад към сакралнага празнина,
така че да кореспондира е лявата и да обхване съот­
ветната нариезалпа област на главичката. Едновре­
менно с тракциите се извършва и ротация отдясно
наляво, докато стреловидният шев бъде доведен до
правия диаметър д о изхода на таза. I Io-нататък опе­
рацията следва техниката па изходящия форцепс.
Трудности и усложнения нри налагането на
форненс
Затруднения при налагането на форцепса мо-
Iат да се срещнат още нри въвеждането на „лъ­
жиците поради тесен вход на влагалището, при
едновременно предлежание с главичката на дреб­
на част или пъпна връв, нри груба и неправилна
техника и нр. При тесен вход на влагалището,
както и при всички първораждащи, налагането на
форцепс трябва да се съпътства от латерална епи-
зиотомия, а дребна част или пъпна връв никога не
се залавя от „лъжиците" па форцепса.
Екстрахирапето на плода с форцепс може да
бъде затруднено при стеснение на таза, неправил­
но предлежание на главичката, при голям caput
succedaneum и други. Неуспехът може да се из­
рази в невъзможност да се сключи форцепсът, в
изхлузване на „лъжиците", е липса или недоста­
тъчна производителност на тракциите.
При всички затруднения при екстракцията пз-
ползването па груба сила и стремеж операцията да
бъде завършена па вся^а цена са погрешни и опас­
ни. Единственото правилно решение е да се снеме
форцепсът, операторът отново да провери акушер­
ския стат ус, да установи причината за неуспеха и да
постави па сериозна преоценка своето поведение.
У в р е ж д а н и я на м а й к а т а и плода
В редица случаи изходящите и косите щипци
са единственото средство за спасяване живота на
детето. При точни индикации, спазени прецизно
условия и добра оперативна техника те имат не­
съмнено много добра прогноза за майката и пло­
да. Обратно, при високо разположена глава, при
песпазени условия, съмнителна асептика и анти­
септика. при г руба и неточна техника форцепсът
може да бъде „кървав инструмент", с лоши после­
дици за майката и новороденото.
При всички случаи не трябва да се забравя, че
екстракцията на плода е форцепс е повече или по-
малко травматична интервенция, при която могат
да се наблюдават по-леки или по-тежки травматич­
ни увреждания. При майката това са разкъсвания
па влагалището, вулвата и перинеума. Възможно е
и получаване на допълнителни разкъсвания па ма­
точната шийка, на матката, на m. levator ani и па
аналния сфинктер, травми на пикочен мехур и па
ректума. Пе са изключени и разтягане па симфиза­
та и т равмат изиране на тазовите нервни сплитове.
При новородените е възможно ув ре ж да не па
меките т ъ к а н и на главата, кефалхематоми, ин-
т р а к р а п и а л н и кръвоизливи. Биха могли да с е
получат у в р е ж д а н и я на орбитата на окото, мно­
го рядко и фрактури на черепните кости. Въз­
можните неврологични усложнения са парези на
pi. Brahialis, парези и парализи па n. facialis, и п.
cervicalis.
Описаните усложнения не са строго присъщи
на операцията, а по-често са резултат на грешки
в техниката или неизбежна последица на акушер­
ската ситуация, при която екстракцията на плода
с форцепс е единственото средство за спасяване па
живота на плода.
344 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане
40.3. Вакуум екстракция
Съвременният вакуум екстрактор предста­
влява система, посредством която към главата
на плода се прикрепва силиконова/пластмасова
чашка чрез създаване на отрицателно налягане и
впоследствие чрез теглене на главата посредством
дръжката иа тази чашка се осъществява екстрак­
ция иа плода и бързо родоразрешение.
Първоначално идеята за залавяне на главата на
плода с чашка за тракции чрез създаване на ваку­
ум между тях, е на James Young от 1706 год. Около
150 години по-късно James Simpson през 1X48 год.
осъществява успешно идеята за вакуум екстрак­
ция и съобщава за израждане на ж и в плод.
Честотата па вакуум екстракциите нрез но-
следните годипи в различните страни се д в и ж и от
2.К до 10 % от обшия брой раждания.
Устройство на вакуум екстрактора.
Malmström е всеобщо признатият баща на съ­
временния вакуум екстрактор. Конструираният
от Malmström нрез 1953 год. вакуум екстрактор е
първият придобил широко международно призна­
ние и навлязъл в практиката (фиг. 233).
Фиг. 233. Вакуум екстрактор на Malmström с ръчна помпа
Основните му части са; 1. Тракциопна система,
състояща се от метална чашка с вътрешен мета­
лен диск, който предотвратява навлизане на скал­
на във вакуум системата, тракциопна метална ве­
рижка прикрепена към центъра на металния д и с к ,
кръстовидна тракциопна дръжка и гумени тръби
за обличане на тракционната метална верижка
(Фиг. 234, Фиг. 235). 2. Стъклена вакуумна банка,
чрез която се осъществява връзката между трак­
ционната и вакуумната системи на апарата. Тя е
снабдена с манометър за измерване и дозиране на
отрицателното налягане, прилагащо се върху гла­
вата на плода. 3. Вакуумна система, състояща се
от ръчна вакуумна помпа и гумени тръби за свърз­
ване на помпата с вакуумната банка.
Тракционна система на вакуумекстрактора на
Malmström
Фиг. 235. Частн на тракционната система
Фиг.234. Схема на тракционната система
Задачите на вакуум екстракцията са:
• Да допълни недостатъчните изгонващи
сили - маточни контракции и напъни.
Да довърши незавършената ротация на главата
на плода, а понякога и да коригира едно неправил­
но предлежание чрез ротация на 90 и дори на 180
градуса.
Благодарение на добрите „ м е х а н и ч н и " резулта­
ти при решаването на тези задачи, голяма част от
акушер гинеколозите започват рутинно да прила­
гат вакуум екстракцията в клиничната практика.
Върху раждащата вакуум екстракцията принципно
няма вредно влияние, но за плода резултатите не
винаги са задоволителни. Установи се, че при про­
дължителни тракции, при недоносени, при високо
стояща глава металната чашка може да предизвика
голям артефициален капут сукцеданеум, понякога
с развитие на т е ж к и кефалхематоми или субгале-
аленн хематоми, а в отделни случаи и до сериозни
мозъчни хеморагии. Тези усложнения налагат от­
дръпване от вакуум екстрактора с метална чашка.
В началото на 70-те години, в о п и т да се на­
малят травмите па детската глава, се провеждат
изпитания за производство на п л а с т и ч н и в а к у у м ­
н и ч а ш к и о т п о - м е к и м а т е р и а л и . Пластичните
в а к у у м ч а ш к и имат проста к о н с т р у к ц и я , не изис­
кват сглобяване и е необходимо единствено да се
скачат към в а к у у м помпа. Първата мека чашка е
въведена от Kobayashi през 1973 год. Тя е напра­
вена от силикон, пластична е, моделира се по гла­
вата на плода (фиг. 236). За добрата адхезия към
 40. Операции за завършване па вагиналното раждането / 345
главага не е необходимо съ з д ав ан е на артефп-
циален caput succedaneum. с което се намаляват
т р а в м а т и ч н и т е у в р е ж д а н и я па детската глава. В
основата си ч а ш к а т а е у д ъ л ж е н а като д р ъ ж к а с
напречни пръстени и накрая е свързана с метална
дръжка. По хода на вътрешната част на чашката
и металната д р ъ ж к а има о т в о р за п р е м и н а в а н е на
отрицателното вакуумно налягане от вакуумна­
та помпа към главата на плода. След създаване на
необходимата адхезия, т р а к ц и и т е се извършват
чрез з а х в а щ а н е д р ъ ж к а т а на ч а ш к а т а .
Фиг. 236. Чашка па Kohayashi
Постепенно в практиката навлизат редица мо­
дификации на пластичната чаша. с различна фор­
ма и материал на производство. В нашата практи­
ка ние употребяваме пластична силиконова ваку­
ум пелотата на Ameda-Egnell (Фиг. 237).
Фиг. 237. Пелота na Ameda-Egnell
Понастоящем за създаването на необходимо­
т о отрицателно налягане най-често се използват
електрическите вакуум помпи. Те имат манометър
за измерване на налягането и възможност то да се
Фиг. 2JH. Вакуум пстота е електро-вакуумна помпа
променя от бутон на апарата и чрез крачен педал.
Това дава възможност по време па тракцията да
се достига необходимото налягане, а между трак­
циите да се намалява до необходимата степен,
така че чашката да не се откачи от главата и съ-
шевременно да не затруднява кръвоснабдяването
в тъканите, върху които е поставена вакуум пело­
тата. Вакуумната банка е все по-тясно инкорпори­
рана с електро-вакуумната помпа (фиг. 238).
Условията за вакуум екстракция па плода са
същите, както за екстракцията па плода с форцепс.
Индикации tu вакуум екстракция и а плода.
Понастоящем индикациите за екстракция на
плода с вакуум са подобни па тези за форцепса:
• Вторична родова слабост (неефективни
маточни контракции и/или напъни) и задържане
на главата в една плоскост на таза;
• Заболявания па бременността, които из­
искват бързо родоразрешение - прееклампсия, хи­
пертония. кръвотечение при леки форми па преж­
девременно отлепване па плацентата и други;
ü Облекчаване периода па изгонване;
ü Феталпа асфиксия.
Коитраиидикации ia вакуум екстракция:
• Пелвиофетална диспропорция;
-J Дефлексионни предлежания - поради пе-
възможност за добро прилепване па чашката, респ.
впоследствие недобра адхезия, поради което трав­
миране на предлежащите лицеви части па плода;
• Седалищно предлежание - поради описа­
ните по-горе причини;
• Незрял плод под 34 г.с. - поради опасност
от разви Iие па пит ракраниалпи кръвоизливи при още
незрелите мозъчни и съдови структури па плода;
Подготовката за вакуум екстракция пе се отли­
чава от тази при екстракция па плода с форцепс.
Важеп принцип за извършване па родоразре­
шение чрез вакуум екстракция е да има добра ро­
дилна дейност, т.е. раждащата да може активно да
се напъва, тъй като вакуум екстракцията допълва
естествените изгонващи сили.
Обезболяването се осъществява с местна ин-
филтрационна аналгезия, пудендален блок или
епидурална аналгезия, ако раждането е водено д о
този момент по този начин. Тъй като за екстрак­
цията па плода с вакуум е необходимо раждащата
да може да се напъва активно, за обезболяване не
се прилага общата наркоза, тъй като тя спира ро­
довата дейност.
Профилактична епизиотомия пе се налага от
характера па интервенцията, а от общите индика­
ции па епизиотомията.
Непосредствено преди операцията трябва от­
ново да се проверят акушерският статус и изправ­
ността па вакуум екстрактора.
Техника иа вакуум екстракцията има в следни­
те основни моменти:
И тук техниката па вакуум екстракцията ще се
представи при най-често срещаното в практиката
346 / Част V Проблеми на вагиналното раждане

предно-тилно флексионно нредлежание на нлода Тракция и екстракция на главата на плода.

в изхода на тача.
Въвеждане на чашката. С лявата ръка операто­
рът разтваря входа на влагалището. Залавя се чаш­
ката с дясната ръка, като меките силиконови чашки
дават възможност да се свият странично и но този
начин да се въведат но лесно ирез правия диаметър
във влагалището, като се натиска леко надолу към
задната влагалищна стена. Въведената във влагали­
щето чашка се довежда до предлежащата главичка.
Фиксиране на чашката върху предлежащата
част. Чашката трябва добре да се адаптира към во­
дещия пункт на детската главичка, тъй като в об­
ратен случай но време на тракциите ще се наруши
свойственият на даденото нредлежание механизъм
на раждане и чашката ще се отлепи. След като опе­
раторът се убеди, че чашката добре приляга към
детската главичка и не се защипва маточната ший­
ка или влагалищната стена, се започва създаването
на отрицателно налягане в системата посредством
вакуумната помпа. При електро-вакуум екстракто-
рите налягането в системата се контролира от опе­
ратора иосредством крачен педал.
П о д с и г у р и т е л н о туширане. Щом чашката се
фиксира добре към главичката, се извършва под­
сигурително туширане, което има за задача да
установи дали в чашката не са всмукани части от
шийката или влагалищната стена (фиг. 239). След
това ири добре лежаща чашка негативното наля­
гане постепенно се увеличава д о 0.8, след което
отново се извършва подсигурително туширане.
През този етап на операцията трябва непрекъс­
нато да се поддържа постоянно отрицателно на­
лягане, а вътрешната ръка да притиска чашката
към главичката. Силата на тракциите трябва
да бъде по-малка от силата на адхезията. Трак­
циите се извършват синхронно с маточните
контракции, като по същото време родилката
активно се напъва. По време на паузите трак­
циите се прекратяват. Посоката на тракциите
отначало е надолу, д о фиксирането на хипомох-
лиопа йод долния ръб на симфизата (фиг. 240),
а след това е хоризонтално и нагоре, с което с е
извършва физиологичната дефлексия на глава­
та, при което тя се врязва и прорязва (фиг. 241).
По време на тракциите оста на тракционната
система трябва да остане непрекъснато перпен­
дикулярна на площта, към която е апликирана
чашката, тъй като в обратен случай тя ще с е
отлепи. От момента па врязването на главичка­
та се започва поддържане на перинеума, а при
н у ж д а се прави и латерална епизиотомия.

Фиг. 240. Посока на тракциите първоначално по про­

водната линия на таза

Фиг. 239. Подсигурително туширане

П р о б н а тракция. Когато се достигне желана­

та адхезия (негативно налягане 0.8), операторът
изважда вътрешната ръка от влагалището и за­
лавя с нея дръжката на вакуумната пелота. С два
пръста на лявата ръка (показалеца и средния) се
влиза във влагалището, залавят се двата проти­
воположни ръба на чашката и същата се притис­
ка към детската главичка. Извършва се пробна
тракция по посока на проводната линия на таза Броят на тракциите зависи от съпротивата на
и ако адхезията между чашката и главата е добра мекия канал и прогреса в спускането и израждане­
и чашката не се отлепва или не засмуква въздух, то на главата, което варира между 3 - 4 до 10 - 12.
се преминава към следващия етап на операцията. Общото времетраене на вакуум екстракцията не
 40. О п е р а ц и и за з а в ъ р т в а н е на в а г и н а л н о т о р а ж д а н е т о / 347
трябва да продължава повече от 1 0 - 15 минути.
Когато по време на тракцията пелотата се откачи,
тя се поставя отново след вагинален преглед и точно
определяне мястото на поставянето й. Ако настъпи
второ откачане. то вакуум екстракцията следва да се
смята като неуспешен метод за раждане и следва да
се премине към екстракция с форцепс.
Израждане т я л о т о н а плода. Веднага след
раждането на главичката, с помощта на крачния
педал отрицателното налягане в системата се от­
странява и чашката се освобождава. Раждането на
раменння пояс и тялото се извършва но обичайния
начин.
Екстракция на плода с вакуум може да се из­
върши и при необходимост за бързо родоразре-
шение преди главичка да е достигнала изхода
на таза и нреди да е завършила своята ротация.
Чашката на вакуум нелотата се поставя отново
към водещия пункт на главичката, като чрез от­
рицателното налягане се създава необходимата
адхезия между нея и главата. Тракциите се из­
вършват симултанно с маточните контракции и
напъни, като по време на тракпия се извършва и
ротация за довеждане на сутура сагиталис в пра­
вия диаметър. Това се прави чрез поставяне на
показалеца на вътрешната ръка върху шипа на
металните чашки или върху специалния индика­
тор на меките чашки и впоследствие извършва­
не на ротация чрез дръжката. Извършването на
ротация чрез вакуум екстракцията е по-бавна в
сравнение с ротацията при форцепс, но „по-плав­
на и по-физиологична".
Fi последните години вакуум екстракторът се
ползва по време на Цезарово сечение, когато гла­
вата на плода стои високо и има затруднение в за­
лавянето й. Използва се мека силиконова пелота.
Екстракцията на плода става бързо и се избягват
известни затруднения, налагащи продължителен
и силен фундален натиск, а също се избягват и до­
пълнителни разкъсвания на матката.
Усложнения при вакуум екстракцията.
Най-честите увреди за плода са на меките тъка­
ни на феталния скали, като сериозен оток в облас­
тта на апликацията на чашката, охлузвания. caput
succedaneum (фиг. 242), cephalohematoma (фиг.
243), и много рядко subgaleal hematoma.
Днес при употребата на меките силиконови не-
логи всички тези увреди са преходни и не нару­
шават общото състояние на новороденото. Много
рядко е възможно да се получат мозъчен едем и
интракраниални кръвоизливи, особено при незре­
ли плодове. Това е и причината за използването на
вакуум екстракцията само при плодове след 34 г.с.
Практически мозъчните кръвоизливи зависят пове­
че от зрелостта на плода и наличието или липсата
на асфиксия, отколкото от вида вагинално раждане.
Кръвоизливите в ретината на плода са усложнение,
приписвано на вакуум екстракция, особено в мина­
лото при използване на твърда пелота. Проучвания­
та обаче показват, че този вид хеморагия се наблю­
дава в 28 % и при спонтанни вагинални раждания.
Меките вакуум нелоти значително намаляват чес­
тотата и тежестта на това усложнение и го свеждат
почти до честотата на спонтанните раждания.
Усложненията за раждащата при вакуум ек­
стракцията са значително по-малко, в сравнение
с тези и ри форцепса. Това се дължи на факта, че
чашката на вакуум екстрактора не е инструмент
с голям обем по отношение на малкия таз, че из­
вършването на ротацията на главата на плода е но
плавно, поради което травмите за мекия родилен
канал са по-редки и по-слабо изразени, в сравне­
ние с тези при раждане с форцепс. При своевре­
менно индицирана и правилно извършена вакуум
екстракция прогнозата за майката и илода е добра.
Трудности и грешки при вакуум екстракцията.
Основните трудности и несполуки при вакуум
екстракцията произтичат от:
• Невъзможност да се фиксира чашката вър­
ху предлежащата част. 1ова се случва, когато око-
лоплодните ципи не са оголени от предлежащата
част, когато вакуумното налягане е ниско, когато
има дефект във вакуумната система, когато чаш­
ката е всмукала части от маточната шийка или
влагалищната стена или когато повишаването на
негативното налягане е станало твърде бързо.
348 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане
• Отлепване на чашката но време на тракциите
се случва най-често нри абнормна сила на тракциите,
при неправилна посока на тракциите и при недоста­
тъчна адхезия между детската главичка и чашката.
При всички такива случаи интервенцията
трябва да се прекрати, да се провери ак у ш ер ск и я т
статус, да се открие причината, след което чашка­
та да се постави отново правилно.
Ф о р ц е п с u m в а к у у м екс т р а к т о р .
Процентът на родоразрешепието с форцепс и
вакуум екстрактор е различно в р а з л и ч н и т е стра­
ни и в ра зл и ч н и те болници и клиники. Тон зависи
от школите, традициите, опита и л и ч н и т е предпо­
читания на водещите акушер-гинеколози в съот­
ветните звена. нашето съвремие, при приложе­
нието на меки силиконови и пластмасови чашки,
вакуум екстракцията е по-нетравматичен, по-лес­
но усвоим и по-достъпен за приложение метод.
При вакуум екстракцията е необходимо запазване
на изгонвашнте сили на раждащата и се изисква
повече време за завършване на раждането. Вакуум
екстракцията не може да се прилага при дефлекси-
онни положения на главата и при недоносени пло­
дове. Травматичните у в р е ж д а н и я за майката са
по-малки. Същевременно процентно екстракция­
та на плода нри нея е по-неуспешна в сравнение с
екстракцията с форцепс. При неуспех родоразре-
шепието трябва д а се завърши с форцепс.
Екстракцията на плода с форцепс е по-болезнен
и шокогенен за раждащата метод, поради което за
него обичайно се изисква наркоза, но същевременно
той е по-бърз и по-ефективен. Той може да се при­
ложи нри всички видове главични предлежания,
при които е възможно раждане но естествен път,
включително и нри недоносени плодове. При неза­
вършена ротация на детската глава той е по-успешен
и по-сигурен. Същевременно травматичните ув­
реждания за майката и плода са по чести, може би
само с изключение на ретиналните кръвоизливи и
хипербилирубинемиите. При остро настъпили жи-
вотозастрашаващи състояния на раждащата и плода
форцепсът има предимство пред вакуум екстракци­
ята. Определено за екстракция на плода с форцепс са
необходими по-голяма опитност и сръчност.
Независимо от продължаващото си развитие и
усъвършенстване, вакуум екстракцията не може
да замести напълно форцепса, нито д а го измести
от употреба. В опитни ръце той е суверенен, бърз
и сигурен метод за влагалищно оперативно родо-
разрешение, метод на избор нри голяма спешност
и неуспех на вакуум екстракцията.
40.4. М а п у а л н а е к с т р а к ц и я на
плода
Ръчната екстракция на плода нри сед ал и щ н о
предлежание е акушерска операция, при която
се извлича целият плод, като се залавя за долния
край на тялото.
Па пръв поглед не съществуват големи различия
между мануалната помощ и мануалната екстракция
на плода при седалищно предлежание, тъй като при
мануалната екстракция се добавя само освобожда­
ване на седалището. Па практика обаче разликата
между двете интервенции но отношение на техни­
ческата сложност и извършването е твърде голяма.
При мануалната екстракция изцяло се извършва из­
тегляне на плода през родовия канал, което е свърза­
но с много висок риск от травматични увреждания.
Пнгра- и постнаталната детска смъртност достигат
до 25 - 30 %. По тази причина в днешно време не
трябва да се допускат ситуации, изискващи мануал­
ната екстракция. Манипулацията е оправдана само
при необходимост от спешно родоразрешение и при
липса на условия за незабавно родоразрешение. най-
често нри раждане на втори близнак.
При мануалната екстракция операторът тряб­
ва ла познава добре и да следва точно съответния
механизъм на раждане при даденото предлежание
на плода. Необходимо е да пази плода от травми,
като го залавя само за строго определени места -
краката, гръдния кош. таза и никога да не залавя
плода за корема.
Съществуват два основни вида мапуална ек­
стракция на плода:
1. Екстракция на плода за крак (за един или за
два крака).
2. Екстракция на плода за седалището.
М а п у а л н а е к с т р а к ц и я на п л о д а }а к р а к
Извършва се в следните случаи:
1. При кракови, седалищно-краковн и колен­
ни предлежания. При несъвършени предлежания
се залавя предлежащият крак. При съвъргггенггте
ггредлежания се залавят двата крака.
2. При чисто седалищно предлежание, когато
седалището е подвижно. Екстракцията се извършва
за предния крак. който предварително се смъква.
Техника иа м а и у а л и а т а екстракция з а пре­
ден крак. О пе ра т орът залавя падналото краче с
едноименната си ръка за глезена, така че пока­
залецът и с р е д н и я т п р ъ с т обхващат глезена от
д в е т е с т р а н и над малеолите, а палецът л я г а вър­
ху стъпалото. Така заловенггят крак се тегли по
проводната л и н и я на таза. като се има предвид
къде се намира с е д а л и щ е т о на плода. Т р а к ц и и т е
трябва да се извършват плавно. След като се роди
част о т крака, палецът се премества върху флек-
сорната страна, а о с т а н а л и т е пръсти - върху ек-
стензорната страна на крака. Прихващаме е д в е ­
т е ръце една над д р у г а - „ к а т е р и м " се по крака,
докато стигнем ингв ина л на т а гънка, където ляг а
е д н о и м е н н и я т показалец (фиг. 244). Тогава седа­
л и щ е т о се издига нагоре, докато стагге достъпна
за д р у г и я показалец задната ингв ина л на гънка.
Операторът влиза в задната ингв ина л на гънка е
едноименния показалеп, като палецът л я г а върху
 40. Операции за завършване на вагиналното раждането / 349
сакрума, а д р у г и т е пръсти о б х в а щ а т бедрото. О т
този момент се тегли с д в е ръце напред и нагоре
по проводната л и н и я на таза. като след ражда­
нето на с е д а л и щ е т о гърбъг се завърта напред и
тегли надолу, д о к а т о се покаже д о л н и я т ъгъл на
предната с к а п у л а .
Фиг. 244 Маиуилна екстракция за npeöcu крак
Следва освобождаване на раменния пояс и гла­
вата на плода, така както е разгледано при мануал-
ната помощ. По правило се прилага класическият
метод.
Техника н а м а н у а л н а екстракция за заден крак.
Техниката на е к с т р а к ц и я т а повтаря описания на­
чин. подпомага се и се извършва само завъртането
на падналото задно краче напред към симфизата.
Когато падналото задно краче стане предно, про­
дължаваме като при екстракция за преден крак.
Е к с т р а к ц и я при ч и с т о с е л а л и ш и о иред.тсжаиие
п о д в и ж н о н а д входа иа i а з а
В тези с л у ч а и тр я б в а да се с м ъ к н е п р е д н и я т
крак. За тази цел о п е р а т о р ъ т влиза в cavum uteri
(както при верзио) с т а з и ръка. ч и я т о длан сочи
коремчето на плода едноименната на предното
краче на плода ръка. П р о н и к в а й к и откъм корема
Фиг. 245 Смъкване па крак при чисто cerfa.iuufno прс >
( Фиг. 246. Екстракция при фиксирано в таза седа лище
хсжапие подвиж но пас) входа па таза.
на плода, вътрешната ръка преминава по седали­
щето. бедрото и подбедрицата и залавя крачето
за глезените, сгъва го и го смъква надолу (фиг.
245). В това време външната ръка фиксира ма­
точното дъно. За да се сгъне крачето, прилага се
известен похват - операторът поставя показалеца
си в подколенната ямка на предния крак, а с ос­
т а н а л и т е пръсти обхваща подбедрицата и сгъва
крачето надолу. След това се плъзга по подбедри­
цата и бавно и внимателно изтегля крачето надо­
л у във влагалището. Екстракцията завършва по
описания вече начин.
Паднали две крачета. Извършва се екстракция
за двете крачета. {Всяко краче се залавя с еднои­
менната ръка за глезените и всяка ръка се „катери"
по едноименния крак.
Е к с т р а к ц и я на плода нри ф и к с и р а н о в т а з а с е ­
далище
Това е най-трудният случай за мануална ек­
стракция. Екстракцията се извършва с едноимен­
ния показалец па оператора, което е много труд­
но. За тази цел са предложени куки, гумена или
марлена лента. Последните обаче могат да увредят
непоправимо плода, поради което в днешно време
не се употребяват.
О пе ра т орът влиза в предната и н г в и н а л н а
г ъ н к а с едноименния на нея показалец, т.е. при
първа позиция - с левия показалец, при втора
позиция - с десния. Показалецът, свит във вид
на кука. т р я б в а да държи здраво. Д р у г а т а ръка
залавя китката на вътрешната ръка и я подпома­
га в т ра кпиит е . Т р а к ц и и т е се извършват отнача­
ло в посока надолу, докато с е д а л и щ е т о дойде д о
т а з о в о т о д ъ н о и стане д о с т ъ п н а задната ингви­
нална гънка. Тогава в задната и н г в и н а л н а гънка
се влиза с д р у г и я едноименен показалец (фиг.
246) и се продължават т р а к ц и и т е отначало хо­
ризонтално, после напред и нагоре по проводна­
та л и н и я на таза. През това време е дин асистент
извършва е н е р г и ч н а в ъ н ш н а експресия на плода
по Кристелер. При това теглене след падането
на крачетата обикновено стигаме до раменния
пояс и е к с т р а к ц и я т а продължава по описания
вече начин.
350 / Част V Проблеми на вагиналното раждане

При мануалната помощ и мануалната екстрак­
ция ири нриманара винаги се прави латерална
епизиотомия. При повторно раждащи тя се нрави
само ири нужда.
При фиксирано в таза седалище никога не
трябва да се опитва смъкване на крак, в противен
случай кракът ще бъде счупен.
Ii днешно време ири необходимост от бързо ро-
доразрешение при фиксирано в газа седалище се
прави Цезарово сечение, като при секциото седа­
лището се избутва нагоре.
мации на плода: ексцесивна хидроцефалия, двойни
уродства. Необходими условия са: газът да не е аб­
солютно тесен (да позволява раждането на перфори­
раната глава и последващото я тяло), предлежащата
глава на плода да бъде фиксирана във входа на таза
и маточната шийка да има поне 4 - 6 cm разкритие.
Перфорацията се извършва с перфоратори на Blot
(фиг. 247), Martin (фиг. 248). Negele. Перфорира се
най-ниско разположената но хода на родовия капал
част на главата, в областта на фонтанела или шев.

40.5. Плодораздробяващи опе­

рации
. ' ъ " 7—
11лодораздробяващите операции (ембриотомии)
служат за хирургическо намаляване размерите и
обема на плода, с цел израждането му през естест­
вените родови пътища. В миналото тези операции
са били често използвани, понастоящем в съвре­
менното акушерство следва да се прилагат по из­ Фиг. 247. Перфоратор на Blot
ключение само при мъртъв плод или ири жив плод,
който има малформации несъвместими с живота.
Индикациите и/ плодораздробяващи операции
могат да се обобщят в следния вид:
_ О
• Несъответствие между плода и родовия
канал, когато липсват условия за Sectio caesarea.
• Усложнения в хода на раждането, ири кои­
то всяка друга интервенция запазваща живота на Фиг. 24Н. Перфоратор иа Martin
плода е технически неизпълнима или опасна за
живота на майката. Техника на операцията. Във влагалището се
• П иди каци и за бързо завършване на раж­ въвеждат четирите пръста на лявата ръка на опе­
дането от страна на майката, ири липса на условия ратора с дорзалната им повърхност към пикочния
з а д р у г а интервенция. мехур, за да го пазят от евентуално увреждане. С
• Усложнения ири раждането, които нала­ дясната ръка се въвежда затвореният перфоратор
гат бързо родоразрешение, а всеки друг начин е по дланта па лявата ръка до точката, избрана за
невъзможен или противопоказан. перфорация. Перфо­
Подготовката на раждащата и оператора е раторът се фиксира
както ири другите акушерски операции. Инстру­ върху избраната точка
ментите за всяка една от тях са специфични и са от пръстите на лявата
представени при описанието на отделните плодо­ ръка, насочва се нер-
раздробяващи операции. Те следва да се извърш­ пендпкулярпо към пло­
ват при направена снинална, епидурална аналге- щта, която ще се пер­
зия или обща венозна анестезия. форира и сравномерен,
по непрекъснат натиск
Плодораздробяващиге операции биват: се перфорира черепът.
Операции, чрез които се пима.тва обемът па Когато проникне д о
детската глава страничните издатини,
Крапиотомията (craniotomia - perforatio cranii) перфораторът се раз­
е акушерска операция, при която се перфорира тваря чрез стискане на
черепът на плода и се евакуира мозъчното му съ­ дръжките и перфора-
държимо. По този начин обемът на детската глава цпонното отвърстие се
силно намалява и става възможно по-лесно и по- разширява (фиг. 249).
бързо спонтанно или инструментално раждане. След това дръжките се
Индикациите понастоящем са мъртъв плод при отпускат, перфорато­
наличие на: ПФД, хидроцефалия или патологично рът се затваря, завър­
предлежание на плода. При жив плод може да се та се на 90 градуса и Фиг. 244. Перфорация на пред-
извърши само при несъвместими с живота малфор­ отново се разтваря, с лежащата глава на тода
 40. О п е р а ц и и за з а в ъ р т в а н е на в а г и н а л н о т о р а ж д а н е т о / 351

което перфорационното отвърстие се разширява на прозорчестата

о щ е повече, за д а м о ж е д а и з т е ч е мозъкът. С к л ю ­ външна лъжица.
чен, п е р ф о р а т о р ъ т с е и з в а ж д а под п р и к р и т и е т о на Тогава лъжиците
вътрешната ръка. се сключват както
К о г а т о г л а в а т а на п л о д а е р а з п о л о ж е н а п о - в и ­ при форцепс и с е
с о к о в р о д о в и я к а н а л и е п о д в и ж н а , тя с е ф и к с и р а затягат постепен­
във входа па т а з а ч р е з н а т и с к п р е з к о р е м н а т а с т е ­ но, чрез винтът на
на о т а с и с т е н т . В т е з и с л у ч а и д р ъ ж к а т а на п е р ф о ­ ключа, разположен
р а т о р а с е о т к л о н я в а п о - н а з а д и надолу, за д а м о ж е в к р а й н а т а част на
перфорационното острие д а достигне главата и д а д р ъ ж к и т е на л ъ ж и ­
е п е р п е н д и к у л я р н о к ъ м п о в ъ р х н о с т т а й. Ексцере- ците. Така при за­
брацияпт с е п о с т и г а к а т о п р е з п о л у ч е н о т о п е р ф о - т я г а н е на л ъ ж и ц и ­
р а ц и о н н о о т в ъ р с т и е на ч е р е п а в м о з ъ ч н а т а к у х и н а т е главата гга плода
с е в ъ в е ж д а к а т е т ъ р ъ т на F r i t s c h - B o z e m a n и ч р е з се с м а чкв а м е ж д у
в ъ р т е л и в и д в и ж е н и я с е р а з р у ш а в а м о з ъ к ъ т на т я х (фггг. 251).
п л о да , к о й т о и з т и ч а п о к р а й к а т е т ъ р а . Д р у г н а ч и н При п ъ л н о раз­
з а и з в ъ р ш в а н е т о й е и з в л и ч а н е на м о з ъ к а ч р е з к ю ­ критие краниокла­
р е т а и л и а б о р т ц а н г . П е р ф о р и р а н а т а г л а в а с е кон­ з и я т а може да б ъ д е
ф и г у р и р а и н а м а л я в а з н а ч и т е л н о своя о б е м . С л е д последвана веднага
това, според акушерската обстановка раждането от краниограксия,
м о ж е д а с е п р е д о с т а в и на е с т е с т в е н и т е и з г о н в а щ и т.е. и з в л и ч а н е гга Фиг. 251. Краниоклазия на плода
с и л и и л и д а с е п р е м и н е к ъ м к р а н и о к л а з и я и кра- главата, заловена в
ниотраксия.
Краниоклазията е а к у ш е р с к а о п е р а ц и я , при
която с л е д п р е д в а р и т е л н а п е р ф о р а ц и я д е т с к а т а
глава с е с м а ч к в а , за д а с е н а м а л и о ш е повече ней­
н и я т обем. При н а л и ч и е на п ъ л н о р а з к р и т и е к р а н и ­
о к л а з и я т а с е п о с л е д в а о т и з в л и ч а н е на п е р ф о р и р а ­
ната и с м а ч к а н а д е т с к а глава - краниотраксин.
Краниоклазията се извършва с краниокласта
на Braun (фиг. 250). И н с т р у м е н т ъ т по к о н с т р у к ц и я
е идентичен с акушерския форцепс, но е създаден
да смачка и след това при необходимост д а екстра­
х и р а д е т с к а т а гл а в а . Фиг. 252. Ножица на Siebold

к р а н и о к л а с т а гго нроводната л и н и я гга газа. Крани­

Фиг. 250. Краниокласт на Braun
Техника на операцията. Под р ъ к о в о д с т в о т о гга
в ъ в е д е н и т е ч е т и р и п р ъ с т а гга л я в а т а ръка, о т н о в о
о б ъ р н а т и с д о р з а л н а т а п о в ъ р х н о с т към п и к о ч н и я
мехур, п р е з п е р ф о р а ц и о н н о т о о т в ъ р с т и е в череп­
ната п р а з и и п а с е в ъ в е ж д а п л ъ т н а т а л ъ ж и ц а гга кра­
н и о к л а с т а (вътрешната) и т о т а к а , че и з п ъ к н а л а т а
страгга гга л ъ ж и ц а т а д а с е о б ъ р н е към л и ц е т о гга
плода. В т о в а п о л о ж е н и е л ъ ж и ц а т а се п р и д ъ р ж а ог
асистент. С л е д т о в а о п е р а т о р ъ т в ъ в е ж д а прозорчес-
ia л ъ ж и ц а гга ф о р ц е п с а (външната), м е ж д у главага
и т а з о в а т а стена, т а к а к а к т о с е в ъ в е ж д а л ъ ж и ц а га
ог р а к с ият а може д а се прави г с костните щ и п ц и на
Воег или Mesnard-Stein, чрез които черепът се зала­
вя през ггерфорационното отвърстие г се ггзтегля.
При к р а н и о к л а з и я т а т р я б в а д а се внимава костни
ф р а г м е н т и д а не п р о р е ж а т г наранят мекия родов
канал.
Операции, чрез к о и т о се н а м а л я в а обемът н а
р а м е н н и я п о я с на п л о д а .
Клейдотомия (cleidotomia). О п е р а т и в н а т а на­
меса с е с ъ с т о и в п р е р я з в а н е гга к л ю ч и ц а т а , с цел
н а м а л я в а н е о б е м а гга р а м е н н и я пояс. П р ил а га с е
мри с л у ч а и , когато след и з р а ж д а н е т о главата на
плода ( с п о н т а н н о или о п е р а т и в н о - к р а н и о т о м и я ,
к р а н и о к л а з и я , к р а н и о т р а к с и я ) р а м е н н и я т пояс
гге м о ж е с п о н т а н н о д а се изроди илгг д а б ъ д е из­
влечен. О б и к н о в е н о т о в а са с л у ч а и при едргг, ги­
г а н т с к и плодове, о с о б е н о при н а л и ч и е гга т е с е н
таз. И з в ъ р ш в а се с н о ж и ц а т а гга Siebold (фиг.252),
о б и к н о в е н о е д н о с т р а н н о , с което о б е м ъ т гга ра­
м е н н и я пояс се н а м а л я в а с 2 - 4 c m .
Т е х н и к а н а операцията. Родената глава гга плода

гга форцепса. С е г а и з п ъ к н а л а т а с т р а н а гга въгреш - се о б х в а щ а с марлегг компрес в областта гга врата

нага л ъ ж и ц а т а с т о и т о ч н о с р е ш у в д л ъ б н а л а т а часч и се тегли с и л н о надолу о т асистент. Под ръковод-
352 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане

ството на лявата си ръка операторът въвежда ножи­

цата на Зиболт с дясната си ръка в затворено поло­
жение до средата на ключицата. Извършва се малък
разрез на кожата, през който се вкарва ножицата в
затворено положение. Следва разтваряне на ножи­
цата, обхващане на ключицата но цялата й дебели­
на и енергично прерязване. Ножицата се затваря и
внимателно се извлича от влагалището.
Операции, чрез които се намалява обемът иа
тялото иа плода.
Д е к а п и т а ц и я . Декапитацията е плодораздро-
бяваща операция, при която главата па плода се
отделя от трупа и двете части се екстрахират по­
отделно. Извършва се при запуснато напречно
Фиг. 253 Кука на Braun
положение и мъртъв плод или при заклещване па
главите на близнаци след раждане тялото на пър­ Декапитация с ножица на Siebold. Ножицата
вият близнак. Необходимите условия за извърш­ на Siebold се въ­
ването й са да няма ексцесивно стеснение на таза вежда затворена
и да има пълно разширение на цервикалния канал. по вътрешната
Декапитацията може да се извърши с куката па ръка. Достигай­
Braun (Фиг. 253) или с ножицата на Siebold. ки до шията,
Декапитация с куката на Braun (фиг. 253). Ако операторът на­
има паднала ръка, същата се залавя с марлена лен­ сочва ножицата
та и се тегли от помощник надолу и към страна­ по възможност
та на седалището на плода. В матката се въвеж­ перпендику­
да ръката, която е откъм главата на плода - при лярно на шията
I напречно положение се въвежда дясната ръка, и разтваряйки
а при II напречно - лявата. С вътрешната ръка лесно ножицата,
операторът о б х в а т а шията на плода, така че па­ йод контрола и
лецът да легне отпред, а показалецът и средният прикритието па
пръст обхващат шията па плода отзад. С външна­ вътрешната ръка
та ръка операторът въвежда куката па Ьрауп, като постепенно пре­
я плъзга по воларпата ръка па вътрешната ръка, рязва меките и
при което върхът па куката е обърнат към пале­ костни части на
ца па вътрешната ръка, между симфизата и шията шията (фиг. 255).
па плода. При въвеждането топчето па куката с е След това ножи­
контролира от палеца па вътрешната ръка и когато цата се затваря
същото достигне пад нивото на шията, куката с е и внимателно се Фиг. 254. Декапитация с куката
завърта иа 90 градуса с топчето назад и се спуска изважда. Следва на Braun
надолу, така че да обхване шията на плода. Тогава извличане па тру­
куката се върти в посока към главата на плода, т.е. па и на главата.
при 1 позиция - по посока па часовниковата стрел­ Сиондилото-
ка, при II позиция - обратно на часовниковата м и я . Снондилото-
стрелка. Едновременно със завъртането се тегли мията е операция,
силно надолу. О щ е в началото на завъртането с е при която гръб­
прекършват ш и й н и т е прешлени, а с последващите начният стълб на
завъртания се прекъсват и меките части па шията плода се разрязва
па плода (фиг. 254). в гръдната или
След отделянето па главата, при пълно разкри­ лумбалната об­
тие трупът па плода се извлича веднага за падна­ ласт. Ири напреч­
лата ръка. Главата се екстрахира, като се влиза в но и косо поло­
маточната празнина и се поставя показалецът в жение на плода,
устата, а палецът обхваща врата. Така обхвана­ когато шията му е
та, главата се екстрахира с тил, обърнат напред, с разположена по-
лице назад. Извличането на главата се подпомага високо и е трудно
от натиск с юмрук през коремната степа. Ако гла­ достъпна или ко­
вата е твърде голяма, се фиксира о т асистент от­ гато след евисце-
вън през коремната стена, перфорира се през вла­ рация плодът не
галището, след което се захваща с краниокласта може да се сгъне Фиг. 255. Декапитация с ножица
па Браун или с костните щипци и се екстрахира. и екстрахира, се на Siebold
 40. Операции за завършване на вагиналното раждането / 353
налага ла ее пререже гръбначният му стълб. Спон-
дилотомията се извършва с ножицата на Siebold
в неговата най-ниска и достъпна част, съобразно
положението па плода. Ако пялото тяло се разси-
ча па две части, операцията се нарича, dissectio
foetus. След прерязването двете части на плода се
извличат поотделно.
Евисцерация. Евисцерацията е оперативна ин­
тервенция. чрез която се намалява обемът па тру­
пчето па плода чрез евакуиране на вътрешностите
му. Извършва се при запуснато напречно положение,
при липсващ достъп до шията на плода и предлежа-
ши гръдна и коремна повърхност към входа на таза.
Необходимо е пълно разкритие на маточната шийка.
Ако предлежи коремът, коремната стена се перфо­
рира и през перфорациопното отвърстие с абортни
шипци се изваждат вътрешните органи. Ако пред­
лежи гръдният кош, се прави перфорационно отвър­
стие между две ребра и през него се извличат пър­
воначално вътрешностите от гръдния кош, а след
пробив на диафрагмата и от коремната кухина. При
нужда евисцерацията може да се последва от спон-
дилотомия или дисекция па плода, след което двете
половини се извличат едпа след друга.
354 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане
41. У С Л О Ж Н Е Н И Я НА Ж Е Н А Т А В РЕЗУЛТАТ
НА ВАГИНАЛНО РАЖДАНЕ
А. Димитров
41.1. Разкъсване на мекия роди­
лен канал
Механичната травма на меките родилни пъти­
ща на жената е много честа ири влагалищно раж­
дане. като достига да 1>0 %.
Псринеална i ра в ма
Перинеалната травма представлява увреждане
па тазовото дъно, уретралния и аналния сфинкте-
ри по време па вагинално раждане. Тези усложне­
ния могат да настъпят поотделно или в комби на­
пия. тъй като етиологичният механизъм е един и
същи. С " разтягането и разпъването от преминава­
щата глава по време на раждане фаспиите и лига-
мептовите опори па таза се разкъсват. Увреда па
m. levator anii. т раещ главна роля в поддържането
на тазовите органи, може да настъпи или чрез ме­
ханична травма върху него, или индиректно чрез
травма върху тазовите нерви и первномускулните
връзки. Реинервация след депервапия на тазовото
дъно настъпва в д о SO % от жените след първото
раждане. В допълнение всяка наследствена сла­
бост па съединителната тъкан може да улесни по­
явата на гениталния пролапс.
Увреждането па външния сфинктер настъпва
само при наличие на разкъсване или епизиотомия.
което показва, че това е директно продължение па
перинеалпото разкъсване. Вътрешният сфинктер
се уврежда по-често от външния и понякога дори,
когато иерипеумът остава перазкъсап. Голяма
част от нарушенията на сфинктера обикновено не
се съобщават от жените и поради това тези травми
нямат голяма акушерска популярност.
Дори и неусложненото раждане води до извест­
на механична травма и частична депервапия па
перинеума. Перинеалната травма ири вагинално
раждане, въпреки бързото си възстановяване след
раждането, представлява първата стъпка в проце­
са водещ към пролапс и/или стрес инконтипенция.
Наличието и изразеността па тези увреждания са
в голяма степен зависими от конституционалните
особености на жената.
За преодоляване па последствията от перинеал­
ната травма по време на раждане голямо значение
има последващата лечебна физкултура. Зависещи
от водещия раждането фактори за намаляване
тежестта иа перинеалната травма са: начинът па
израждането и скъсяване периода па изгонването.
Разкъсвания па перинеума
Честотата па разкъсванията на перинеума
при раждане зависи от употребата или не на епи­
зиотомия.
Рисковите фактори за спонтанни разкъсвания
па мекия родилен канал са няколко. При първораж-
дащите са установява по-голяма вероятност както
за спонтанни разкъсвания, така и за приложение на
епизиотомия. Оперативните вагинални раждания
чрез форцепс и вакуум често са причина за тежки
разкъсвания па меките родилни пътища. От значе­
ние е умението да се дирижира моментът на про­
рязване и да се спазва нормалният биомеханизъм
на израждане па главата и раменния пояс. Най-мал­
ко разкъсвания се наблюдават при тегло на плода
под 2500 g. а най-много - при тегло над 4000 g.
Наблюдава се връзка между честотата на спон­
танните разкъсвания и продължителността на
втори период па раждането от една страна и раса­
та и теглото па плода, от друга. При черната раса
има 60% по-малка вероятност за разкъсване па пе­
ринеума. в сравнение с жени от бялата раса.
К ласификация на спонтанните разкъсвания н а
перинеума. Разкъсването на перинеума обикнове­
но започва от задната комисура и се разпростра­
нява през него към ректума и ануса. Едновремен­
но е това се разкъсва долната част на влагалището
двустранно, встрани от ректума, лонгитудинално
па влагалището.
Разкъсванията па перинеума и влагалището
в българската медицинска литература се кла­
сифицират като инкомплетни (ruptura perinei
incompleta) и комплетни (ruptura perinei completa),
а те от своя страна се подразделят на три степени
па тежест. Във водещите съвременни акушерски
ръководства и в научната литература разкъсвани­
ята се делят на:
Първа степен - включва задната комисура, пе­
ринеалната кожа и вагиналната мукоза и недости­
га до подлежащите фасции и мускули.
Втора степен - освен кожата и влагалищната
мукоза се разкъсват допълнително фасции и мус­
кули на перинеума, по не се достига до сфинкте-
рите па ректума. Тези разкъсвания обикновено
продължават навътре във влагалището, едно­
странно или двустранно, образувайки неправилно
триъгълно нараняване.
Трета степен - към засегнатите структури от
втората степен се прибавя и сфинктерът на ануса.
Четвърта степен - засяга се и мукозата на рек-
 41. Усложнения на вагиналното раждане / 355

тума. нри което става видим луменът на ректума.

предпочитане с продължителни шевове.
Първа и втора степен отговарят на нашите ин-
комплетни разкъсвания, а трета и четвърта — на
комплетните разкъсвания. Общоприето е травма­
та да с е характеризира като тежка когато разкъс­
ванията са от трета и четвърта стенен (комплетни)
разкъсвания.
Профилактика иа спонтанните разкъсвания.
Интересът към профилактиката на разкъсванията
на неринеума датира о т древни времена. Психо-
профилактичната подготовка на пациентката и са-
моконтролирането й но време на втори период на
раждането намаляват честотата и тежестта на раз­
късванията на родилния канал. За намаляване на
разкъсванията на неринеума допринасят контро­
лираното израждане на главата, седналото поло­
жение на раждащата и е п и д у р а л н о т о обезболява­
не. Правенето на достатъчно голяма енизиотомия
намалява честотата на т е ж к и т е разкъсвания на
мекия родилен канал и скритата травма на тазо­
вото дъно.
Лечение.
Понастоящем зашиването на разкъсванията
на влагалището и неринеума с е възприемат като
пластична операция, при която трябва ла с е въз­
становят нормалните анатомични структури и от­ Фиг. 256 Възстановяване на nipt ига perinei completa
ношения на влагалището и неринеума. Подготов­
ката и дезинфекцията на оперативното поле с е оп­ Следоперативните грижи нрн комплетна рун-
исани в раздела „Енизиотомия". Изискват с е д о б р о тура са както след раждане - тоалет с антисеп­
обезболяване, осветление и анестезия. В началото тици. антимикробни и обезболяващи средства,
с е отстраняват всички некротични тъкани и с е из­ както и процедури за намаляване на перинеалния
равняват ръбовете в случай на неправилно разкъс­ оток и дискомфорт. Трябва да с е полагат грижи
ване. По-големи и с и л н о кървящи съдове с е л ш и- както о т медицинския персонал, така и от родил­
рат поотделно. Техниката на възстановяване на ката перинеумът д а се поддържа чист и с у х , кое­
разкъсването е подобна на тази при episiorrhaphia. то е важно за заздравяването му. Ако комплетната
При зашиване на разкъсването т рябва да с е обърне руптура е замърсена по някакъв начин или има
внимание на т о ч н о т о и анатомично приближаване изразен колпит, с е налага антибиотично лечение
на перинеалните и вагинални фасции и мускули. веднага след раждането.
Неспазването на тези правила води д о релаксация Повечето автори са на мнение в първите 3 дни
на тазовото дъно, с последващи цистоцеле, ректо- да с е предписва течна диета, която не засилва не-
целе и д е с ц е н з у с на матката. ристалт иката, а след това се преминава на обща
Възстановяването на комплетната руптура диета и приемане на размекващи изпражненията
започва със зашиване на мукозата на ректума на средства.
около 0.5 д о I c m над разкъсването и с е завършва
на около д о I c m в неринеума. Използват с е еди­ Разкъсване иа вулвата
нични или продължителни шевове с тънки ноли- При раждане на главата, а понякога и на раме­
амидни конци на атравматична игла. След това нете с е получават разкъсвания гга вулвата, които
с 3 - 4 шева с е възстановява разкъсаната fascia по тежест са от малки екскориации гга кожата и
rectovaginal is, което представлява втори етаж над лигавицата, д о дълбоки разкъсвания гга вулваргги-
ректалната мукоза. Следва намиране на разкъ­ те структури с обилни кръвотечения. Причини­
саните и ретрахирапите встрани краищата на т . те за разкъсвания гга вулвата са подобни гга тези
sphincter anii externum, които с е захващат с клам- при влагалището. При първескини най-чести са
на на Allis. Поставят с е три, максимум четири разкъсванията гга химена, като се засяга неговата
шева, като с тях с е залавя фасцията на мускула на основа г остават само малкп издатини (carunculae
I cm встрани от разкъсването и малко от мускула myrtiformes). Разкъсванията гга малките лабигг
в дълбочина (фиг. 256 ). Завързването на шевове­ са главно по вътрешната им повърхност. Когато
са малки, повърхностни г не кървят гге с е нала­
те става след поставяне на последния, за да може
га зашиване, тъй като при аддукцпя гга краката
всеки да с е постави правилно и под директен ви­
краищата на разкъсването с е приближават с въз­
зуален контрол. Следва зашиване на вагинална!а
можност за правилно зарастване. При дълбоко
мукоза д о пръстена на химена с единични, но ia
356 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
разкъсване на лабиите кръвотечението е обилно и
се налага внимателна хемостаза. Често разкъсва­
нето на вулвата е около уретрата и са засегнати
иарауретралните жлези. Тези разкъсвания могат
да продължат във влагалището или към клито­
ра, като засягат кавернозните тела. Дълбоките
разкъсвания на клитора и малките лабии кървят
обилно поради доброто кръвосиабдяване от кло­
нове на вътрешните пудендални съдове.
Профилактичното приложение на енизиото-
мия/иеринеотомия намалява честотата на разкъс­
ванията на вулвата.
Възстановяването на разкъсването става с тън­
ки нолиамидни конни на атравматична игла. Голе­
мите кървящи съдове се лигират, а кръвотечение­
то от ио-малки съдове се снира с шевове en mass.
Капилярно кръвотечение от но-малки разкъсва­
ния може да се сире като се притисне в продълже­
ние на 5 min с помощта на стерилна марля но по­
сока на симфизата. При разкъсване около уретрата
в нея се поставя катетър, за да се очертае по-добре
и да не се нарани по време на зашиването й.
Разкъсване на влагалището
Разкъсвания на влагалищната стена настъпват
твърде често по време на раждането. Когато са ми­
нимални и повърхностни не предизвикват кърве­
не, нямат неблагоприятни последствия и заздра­
вяват спонтанно. По-големи разкъсвания в долна­
та част на влагалището обикновено са продълже­
ние на разкъсвания на вулвата и неринеума или са
продължение на недостатъчна енизиотомия.
Причините за разкъсванията на влагалището
са; оперативните раждания - форцепс, вакуум,
седалище; нри раждане на едри деца; при дефле-
ксионни и задио-тилни предлежания; при вродени
или придобити изменения на влагалището, ваги­
нални пластики или цикатрикси от предхождащо
раждане; ригидни тъкани нри възрастни иървес-
кини; лесно късащи се тъкани, поради силно из­
разен колнит или варици. Разкъсванията на влага­
лището могат да бъдат предизвикани и ятрогенно
нри прекалено силно отваряне на влагалището с
акушерски валви, когато се нрави оглед след раж­
дане или някаква друга манипулация.
Д и а г н о з а т а на разкъсванията се иоставя чрез
оглед е валви. Трябва да се установят точните раз­
мери, дълбочината, броят на разкъсванията, както
и тяхното отношение към съседните органи, от
което зависят тежестта, усложненията и начинът
на възстановяване. При разкъсване на задната
част на влагалището е необходима внимателна
проверка за нарушаване целостта на ректума. При
едновременно разкъсване и на ректума, руптурата
се класифицира като коми легна, тъй като за въз­
становяването й е необходимо да бъде превърна­
та в комнлетна руитура, стигаща до мястото на
лезията. Пропускът да се установи разкъсване на
ректума е най-честата причина за образуване на
ректо-вагинални фистули. Дълбоките разкъсва­
ния на предната влагалищна стегга могат да засег­
нат уретрата и дори пикочния мехур и ако оста­
нат незабелязани, са последвани от съответните
фистули. Понякога страггичггите разкъсвания на
влагалището са толкова дълбоки, че навлизат във
fossa ischiorectalis. Това се демонстрира с поява­
та на жълта фиброадинозна тъкан, характерна за
това прострапство. Разкъсванията гга форпикса
обикновено са продължение на разкъсванията на
шийката или влагалищните стени, но могат да бъ­
дат и самостоятелни и да се пропуснат при огледа.
Лечението се състои във възстановяване с тън­
ки резорбираиги се конци. Използват се кръгли
ггглгг, за предпочитане атравматични. Шевовете
могат да бъдат единични илгг продължителни,
като последните са по-хемостатични и за предпо­
читане нри влагалищни разкъсвания. Пргг поста­
вяне гга шевовете е необходимо да се хваща дъно­
то на разкъсването, за да гге се създават условия
за възникване на вагинални хематоми. Дълбоки­
те разкъсвания във fossa ischiorectalis не налагат
поставяне гга дълбоки шевове, тъй като мастната
тъкан прорязва. Зашива се само влагалищната му-
коза. Когато въпреки доброто възстановяване на
разкъсванията остава капилярно кървене, вместо
да се продължава с поставяне на шев върху шев
по-добре е ла се направи влагалищна тампонада
за 6 - 12 часа.
Разкъсване на маточната шийка
По време на раждането маточната шийка пре­
търпява в различна степен механична и иехемич-
на травма.
Механичната травма може да е резултат на
спонтанно разкъсване или ятрогенно предизвика-
гга (виолентна руптура). Спонтанното разкъсване
гга шийката настъпва пргг прецинитирано ражда-
не, ригидна шийка г в резултат на притискане на
шийката между предлежащата част г твърдия ро­
дилен канал. Разкъсванията на шийката се благо­
приятстват от инфекциозни гглгг цикатриксиални
изменения, в резултат гга серклаж гглгг стари раз­
късвания. Родилната травма на шийката варггра в
широки размери - от леки кръвонасядапия, еро-
згги г повърхностни разкъсвания до разкъсвания
гга цялата дебелина гга шийката г преминаващи
към влагалищните форникси г към истмичната
част гга матката.
Исхемичната травма настъпва пргг продъл­
жително притискане гга шийката между главата и
симфизата, което се демонстрира с изразен оток
гга шийката. Ако това състояние остане незабеля­
зано, се последва от некроза на шийката г значи-
телна деформация поради отпадане па различна
част от шийката.
Честотата на разкъсванията на шийката варгг­
ра в широки граници според авторите г зависи от
това далгг рути ипо се прави оглед след раждането
и дали е възприето да се възстановява всяко раз­
късване. Разкъсванията на шийката са по-чести пргг

първ€скини, при случаи с преждевременно пукнат
околоплоден мехур, при задно-тилпо предлежание.
При колпоскопско изследване от 6 до 48 h след раж­
дането се установява травма на шийката в 66 % от
случаите. В две трети от случаите разкъсванията
не са били по-големи от 0.5 cm, а в 81 % са се ква­
лифицирали като първа степен по тежест.
Класификация на р а з к ъ с в а н и я т а по тежест.
Разкъсванията па шийката могат да бъдат едно­
странни или двустранни и най-често са към 3 и 9
часа. Тези области имат по-малко мускулна и фи-
брозна тъкан и са по-уязвими за нараняване. Раз­
късванията са но дължината па шийката и според
големината се делят на три степени:
I степен Разкъсването задминава външния
отвор и засяга част от стената па шийката. Тези
разкъсвания обикновено кървят слабо и показват
тенденция за спонтанно заздравяване.
II стенен. Засяга се почти цялата дължина па
шийката, без да се стига д о свода на влагалището
или истмуса. Тези разкъсвания кървят по-обилно,
проявяват тенденция за спонтанно зарастване, по
обикновено то е непълно и последвано от ектопия
и ектропион.
III степен. Разкъсването достига влагалищния
свод и/или долния утеринен сегмент. Кървенето е
обилно, поради засягане клоновете па маточната
артерия или самата нея. Освен външното кърве­
не могат да се образуват хематоми в plica lata или
ретроперитонеално.
Д и а г н о з а т а се поставя чрез директен оглед с
акушерски вал ви. Разкъсване па маточната ший­
ка трябва да се подозира при всяко ясно червено
кръвотечение па равномерна струя, независимо от
силата й, което не се влияе от тонуса и контрак­
циите на матката. При някои случаи, поради раз­
мачкване па тъкани и съдове, е възможно да няма
кървене и при значителни разкъсвания иа шийка­
та. Следователно, ако не се прави системен оглед
голям брой от I и II степен, а и някои по-дълбоки
разкъсвания на
шийката, остават
незабелязани. Ро­
дилката няма су­
бективно чувство
па болка при раз­
късване па ший­
ката.
Огледът па
шийката се из­
вършва при до­
бро осветление и
асистенция. Тя се
залавя с нрозор­
чести клампи и
се тегли надолу,
почиства се кръв­
та и съсирените и
се проследява по-
Фиг. 257. Зашиване на разкъсване
върхността и.
на шийката
41. Усложнения на вагиналното раждане / 357
Лечението на
разкъсванията
е чрез зашиване
с иолиамидни
конци на кръгла
игла. Двата края
на разкъсване­
то се захващат
с нрозорчести
кламии и се тегли
леко надолу, при
едновременен на­
тиск от асистент
върху маточното
дъно, за да може
шийката да слезе
по-надолу и да се
улесни зашиване­
то (фиг. 257). Фиг. 258. Катерещ шев при заши-
Шевовете се ване на шийката
поставят 0.5 до I
cm над върха на разкъсването. Шие се с единични
шевове. Ако не може веднага да се постави най-
горният шев, се използва методът на катеренето
(фиг. 258). Шевовете се затягат дотолкова, че да
приближат ръбовете и да спрат кървенето, но да
не прорязват тъканите.
Препоръчва се при всяко раждане да се нрави
оглед на шийката, независимо дали има разкъсва­
не на влагалището и перинеума. Възстановяването
и на малки разкъсвания на шийката представлява
профилактика на ерозии, ектопии, хронични цер-
вицити, преканцерози и истмикоцервикална не­
достатъчност нри следваща бременност.
41.2. Пуерперални хематоми
Хематомите представляват натрупване на
кръв (обикновено съсирена) в органи, тъкани или
пространства и се причиняват от разкъсване па
съдове. По определение хематомите па женските
гениталии са травматични. Те могат да настъпят
извън бременността, а по време па бременност­
та най-често в хода па раждането. Травмата е по
време па раждането, а клиничната изява на хема-
тома най-често е в ранния постпартален период,
поради което се наричат пуерперални хематоми.
За пуерперален хемагомът се приема тогава, кога­
то натрупването па кръв е достатъчно да предиз­
вика субективни оплаквания от родилката, които
налагат търсене па причината и установяването па
хематома. Симптоматиката започва да се появява
при хематом по-голям от 3.5 cm в диаметър.
Ч е с т о т а т а па това усложнение па раждането
варира широко и зависи от използваните критерии
за хематом. Сборна стагисмика oi резултатите па
различни автори сочи честота от 1:600 (от 1:1000
до 1:300) раждания.
Хематомите иа женските гениталии с е класи-
358 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
фицират като тазови. Локализацията им се оп­
ределя в зависимост от мускулно-фасциалните
плоскости, които ограждат кървящите точки:
А. Вулварен х е м а т о м (haematoma vulvae), наре­
чен още суперфициален, понеже се локализира под
тазовата диафрагма, било в предната част (уро-
гениталната), близо в задната (ректалпата) (фиг.
259). Кръвта се събира в пространството между т .
levator anii и кожата на перинеума и вулвата.
Levator
Subperitoneal
ani m u s c l e
(supravaginal space)
Фиг. 259. Ву лварен хематом
Ь. Вагиналният х е м а т о м (haematoma vaginae)
по локализация е супрафасциален - пад тазовата
диафрагма (фиг. 260). Локализацията на хематома
е между тазовата д и а ф р а г м а и lig cardinalae.
В. Х е м а т о м и иа ш и р о к а т а в р ъ з к а (haematoma
plicae latae) или регронеритонеални (haematoma
retroperitoneal is). Натрупването на кръв е над кар­
диналния лигамент, към широката връзка, встра­
ни и нагоре може да достигне до бъбреците. Въз­
можно е разкъсване на перитонеума и изливане на
кръв в перитонеалната кухина.
Тази класификация е най-често използваната.
Гя е обоснована на анатомичните структури, които
обграждат хематомите и е от значение за начина на
подход при оперативното лечение на хематомите.
Когато хематомите са йод кардиналните лигаменти,
пътят е вагинален, а пад него е абдоминален.
Етиологията на тазовите хематоми е свързана
с няколко фактора, които могат да се представят
пай-общо като майчина т р а в м а и заболявания на
майката, предразполагащи развитие на хематом.
Hematoma
Фиг. 260. Вагина лен хематом
Най-честият рисков фактор е епизиотомията, коя­
т о се установява в голяма част от случаите с хема­
томи. При пуернерални хематоми често се наблю­
дават оперативни вагинални раждания, седалищ­
но предлежание, прецииитирано раждане. При
нудендален и нарацервикален блок съществува
възможност за нараняване на големи съдове. Не­
правилното възстановяване на разкъсванията или
епизиотомията с оставяне на незашити дълбоки
пространства, използването на режещи игли или
преминаването с тях през богато кръвоснабдени
области (клитор, булбокавернозни тела), повиша­
ват риска от образуване на хематоми. Хематомите
на широката връзка и ретроперитонеалното прос­
транство в 1/3 о т случаите са след вагинално раж­
дане. в 1/3 след Цезарово сечение и в последната
т р е т а след форцепс с трудна ротация на главата.
Като директни причини се сочат тежки разкъс­
вания на шийката и неразпознати малки кантови
руигури на матката. Предразполагащи фактори са
варикозно разширени съдове на широката връзка,
влагалището, вулвата, преекламисия, инфекция и
коагулационни нарушения.
При 20 % о т случаите с хематоми раждането е
протекло спонтанно и без разкъсвания на мекия
родилен канал. Това е доказателство, че травмата
по време на раждане може да настъпи и без нару­
шаване целостта на родилните пътища.
Разкъсаните съдове, от които най-често про­
изхождат вагиналните хематоми, са клонове на
a. pudendalis, при вагиналните хематоми - а.
cervicovaginalis. Източници на кървене при суб-
перитонеалните хематоми са а. uterina и нейните
клонове, а също и съдове в plica lata.
Д и а г н о з а т а на вулварния хематом се поставя
въз основа на подуване, болка и промяна цвета на
кожата. Вулварните хематоми са обикновено ед­
ностранни. тъй като centrum tendineum на перине­
ума не позволява преминаване на кръвта от една­
та към другата страна. При влагалищния хематом

н а й - т а р а к т е р н о т о е с и л н а б о л к а в о б л а с т т а на н е -
р и н е у м а . с ч у в с т в о з а натиск в р е к т у м а и т е н е з м и .
Болка с ъ щ о и м а в е д н а г а с л е д з а ш и в а н е на е н и з и -
о т о м и я т а , н о р а д и к о е т о ч е с т о н а ч а л н и т е ф а з и на
х е м а т о м а с е п р о п у с к а т . При о г л е д а с е у с т а н о в я в а
н а п р е г н а т о и б о л е з н е н о при п а л п а ц и я л и в и д н о
п о д у в а н е на в л а г а л и щ е т о . С п о р е д г о л е м и н а т а на
х е м а т о м а м о ж е д а и м а б е л е з и и на а н е м и я . Мри на­
л и ч и е на е п и з и о т о м и я е в ъ з м о ж н о д а кърви м е ж ­
д у ш е в о в е т е . Кръвта с е р а з п о л а г а параваг и н а л н о
отвсякъде, което затруднява вагиналното изслед­
ване. Х е м а т о м и т е на ш и р о к а т а връзка и р е т р о п е -
р и т о н е а л н о т о п р о с т р а н с т в о с е проявяват първо с
картината на о с т р а к р ъ в о з а г у б а - б л е д а кожа. мек
п у л с , н и с к о а р т е р и а л н о н а л я г а н е и др. При п а л ­
п а ц и я на к о р е м а с е у с т а н о в я в а мек т у м о р , к о й т о
и з м е с т в а матката в с т р а н и и / и л и н а г о р е . П о р а д и
р а з т я г а н е т о г о т л е п в а н е т о на п е р и т о н е у м а и м а
изразена спонтанна и предизвикана болезненост в
о б л а с т т а на х е м а т о м а . О б и к н о в е н о п о л о в и н а т а о т
ретроперитонеалните хематоми с е откриват вед­
нага с л е д р а ж д а н е т о , п о р а д и о п и с а н а т а к л и н и ч н а
картина, н о е в ъ з м о ж н о г чак с л е д 2 4 часа. п о р а д и
различни късни усложнения.
Л е ч е н и е т о на х е м а т о м и т е з а в и с и о т в и д а г
р а з м е р а и м . както г о т т я х н а т а п р и ч и н а . К о н с е р ­
вативен п о д х о д с е п р и л а г а , а к о х е м а т о м ъ т е п о - м а ­
лък о т 5 c m в д и а м е т ъ р и н е с е у в е л и ч а в а . З а д ъ л ­
ж и т е л н и с а м е р к и т е за п р о ф и л а к т и к а гга в т о р и ч н о
и н ф е к т и р а н е . При п о - г о л я м о т 5 c m и л и б ъ р з о
н а р а с т в а ш х е м а т о м с е прибяг ва д о оператггвгго л е ­
ч ение . К о н с е р в а т и в н и я г п о д х о д при т е з и с л у ч а и е
свързан с по-голям б о л н и ч е н престой г повишена
ч е с т о т а на к ъ с н и у с л о ж н е н и я . П р е д и п р е д п р и е м а ­
н е т о гга о п е р а т и в н о л е ч е н и е гга х е м а т о м и т е грябва
д а б ъ д е с т а б и л и з и р а н а х е м о д и н а м и к а т а гга р о д и л ­
ката ч р е з а д е к в а т н а р е а н и м а ц и я . Това с е на л а га
о т факт а, че кръвозаг у б а т а ггргг х е м а т о м и ч е с т о с е
п о д ц е н я в а , а и с л е д о т в а р я н е гга х е м а т о м а с е н а м а ­
лява налягането в н е г о г кървенето о т разкъсани­
т е съдове с е засилва.
О п е р а т и в н о т о л е ч е н и е с е изв ъ ршв а в о п е р а ­
ц и о н н а т а , в п ъ л н и т е условггя гга в а г и и а л и а о п е ­
рация. К о г а т о е п р а в е н а е п и з и о т о м и я , р е в и з и я т а
става п р е з нея с л е д с в а л я н е на ш е в о в е т е . А к о гге
е имало оперативна интервенция или разкъсване,
р а з р е з ъ т с е прави в н а й - р а з т е г н а т а т а г д о л н а ч а с т
гга х е м а т о м а . С л е д в а е в а к у а ц и я гга с ъ с и р е н и т е г
т е ч н а т а кръв ч р е з а с п и р а ц и я и марли. При у с т а ­
н о в я в а н е гга кървящи с ъ д о в е ге с е л и г и р а т . Ii п о ­
вечето случаи това е невъзможно поради с и л н о т о
и м б и б и р а н е гга т ъ к а н и т е с кръв. Па м е с т а т а с п о -
с и л н о к а п и л я р н о кървене с е п о с т а в я т х е м о с т а т и ч -
гги ш е в о в е e n m a s s . Ког а т о гге е в ъ з м о ж н о ггапълно
с п и р а н е гга к а п и л я р н о т о кървене, с е п о с т а в я т д р е -
ггове. и з в е д е н и п р е з кожата гга п е р и н е у м а . Ii л о ж е ­
т о гга х е м а т о м а с е ггоставят п ъ р в о д ъ л б о к и ш е в о в е ,
а с л е д т о в а с е заг варя л и г а в и ц а т а на в л а г а л и щ е т о .
С л е д з а ш и в а н е и д р е н и р а н е , в л а г а л и щ е т о с е гам-
п о н и р а плът н о с м а р л е н о руло. н а п о е н о с агг г и с с п -
41. У с л о ж н е н и я на ваг и н а л н о т о р а ж д а н е / 3 5 9
тичегг разтвор, к о е т о с е сваля с л е д 2 4 часа. Д р е н ъ т
с е и з в а ж д а д о 2 4 часа и при о т д е л я н е п о - м а л к о о т
3 0 m l за д е н о н о щ и е .
41.3. Увреждане на съседни на
матката тазови органи
По време гга р а ж д а н е р а з п о л о ж е н и т е в малкия
т а з о р г а н и г т ъ к а н и с е притискат м е ж д у главата г
костния таз. П р и ч и н и т е за у в р е ж д а н е гга т а з о в и т е
о р г а н и са с ъ щ и т е , както при травмггте гга мекия
р о д и л е н канал.
Травми и а о т д е л и т е л н а т а с и с т е м а - у р е т р а ,
п и к о ч е н м е х у р и уретергг. Т р а в м и т е на о т д е л и -
т е л н а т а с и с т е м а настъпват н а й - ч е с т о ггргг част о т
р а з к ъ с в а н и я т а гга матката, шийката. и,ги п р е д н а ­
та в л а г а л и щ н а с т е н а . 6 6 % о т в е з и к о - в а г и н а л н и -
т е ф и с т у л и с е получават с л е д р а ж д а н е с налаган
висок ф о р ц е п с с р о т а ц и я гга главата. Травмата с е
проявява в е д н а г а , с п о с т о я н н о и з т и ч а н е гга у р и н а
п р е з в л а г а л и щ е т о . При к а т ет ер и з а ц и я с е у с т а н о ­
вява кървава у р и н а , а д о р и понякога катетърът с е
в и ж д а ггрез р а з к ъ с а н о т о м я с т о гга п р е д н а т а влага­
лищна стена.
С л е д у с т а н о в я в а н е гга прясната везико-ваги-
ггалгга ф и с т у л а с е п р е м и н а в а към х и р у р г и ч н а ко­
рекция. И з п о л з в а с е тънък конец гга атравматична
игла г р а з к ъ с в а н е т о с е възстановява поетагггго -
мехургга м у к о з а , мехургга с т е н а , п р е д н а в л а г а л и щ ­
на с т е н а .
Везггко-ваг ггггалггггте г уретро-вагиналните
ф и с т у л и о т и е х е м и ч н а т р а в м а с е проявяват ггай-
раггно гга 5 - 6 д е н с л е д р а ж д а н е т о , когато з а п о ч в а
о т д е л я н е т о гга н е к р о т и ч н а т а тъкан. Родилката с е
о п л а к в а о т н е п р е к ъ с н а т о п о д м о к р я н е г намаля­
ване ч е с т о т а т а г к о л и ч е с т в о т о гга м и к ц и и т е . За
д о к а з в а н е гга д и а г н о з а т а във в л а г а л и щ е т о с е п о ­
ставя т а м п о н , а п р е з у р е т р а т а с е вкарва разтвор гга
м е т и л е н о в о с и н ь о . О ц в е т я в а н е т о гга тамггогга във
влагалището потвърждава диагнозата.
Л е ч е н и е т о с е с ъ с т о и в п о с т а в я н е гга п о с т о я н е н
катетър в пикочния м е х у р . Започва с е а н т и б и о -
тичгго л е ч е н и е г а н т и с е п т и ч н и промивки. Ч е с т о
с е н а б л ю д а в а с п о н т а н н о з а р а ст в а н е гга ф и с т у л и т е .
При н е у с п е х о т т е з и мерки с е п р е м и н а в а към о п е ­
ративно възстановяване, с л е д като са ггремггггалгг
всички б е л е з и гга локална и н ф е к ц и я г и н ф и л т р а ­
ция гга т ъ к а н и т е .
Травма иа червата. Почти всички травми гга
червата, свързани с р а ж д а н е т о , са върху аналния
с ф и н к т е р г д о л н а т а част гга ректума. Разкъсване­
т о гга р е к т у м а с е н а б л ю д а в а ггргг ruptura perinei g r
111 - IV и ггргг тъй наречената ц е н т р а л н а р у п т у -
ра. П а т о л о г и ч н а т а к о м у н и к а ц и я м е ж д у р е к т у м а
и в л а г а л и щ е т о (fistula rectovaginalis) с е о б р а з у в а
ггргг разкъсване гга з а д н а т а влагалищна с т е н а г ме-
р а з п о з и а т о разкъсване гга ректума. Доггълнггтелгго
ггараняване гга р е к т у м а с е н а б л ю д а в а гго време гга
360 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
възстановяването на дълбоко разкъсване на вла­
галището, когато по невнимание се прокара шев
през стената на ректума. Мри съмнение че ректу­
мът е засегнат с шев, с пръст през ануса се прове­
рява целостта на ректума или наличие иа сутурен
материал в него. Неразпознато разкъсване на рек­
тума или поставен през него шев са източници на
инфекция в областта на разкъсването.
Лечението е оперативно и се извършва ведна­
га след установяване на травмата. При неразиоз-
наване своевременно и образувана вече фистула
оперативното лечение се отлага до отзвучаване иа
местните възпалителни процеси.
Понастоящем по-чести са директните травми в
резултат на оперативно раждане с форцепс, ваку-
ум-екстрактор или плодораздробяващи операции
при малформиран или мъртъв плод.
41.4. Травми на к о с т н и я т а з
Травмата иа костния таз в резултат па ражда­
нето се изразява в преразтягапе и разкъсване па
симфизата. Понастоящем това усложнение е твър­
де рядко, тъй като е намалена значително честота­
та на трудните вагинални раждания.
По време па бременността настъпва леко раз­
далечаване па двете срамни кости в областта па
symphysis pubica, което е част от мускул по-ске­
летните промени през бременността. Ширината
на ставната цепка към периода па раждането се
увеличава два пъти в сравнение с това извън бре­
менността, по ако е по-голяма от I cm се приема
за патологична.
Причини за увреждане на симфизата по време
па раждането е най-често изразена пелвиофетална
диспропорция. Преразтягапе па симфизата може
да настъпи и при напълно нормално протекло
раждане, без субективни оплаквания. Спонтанна
болка се появява при силно раздалечаване иа кос­
тите с разкъсване па връзките па симфизата. При
тези случаи движенията па краката са затруднени
и болезнени.
Диагнозата се поставя въз основа па рентгено-
логичпо доказано раздалечаване па срамните кос­
ти. Разширяването па симфизата се установява и
палпаторно. Натискът върху пея е силно болезнен.
При изправено положение на жената и премества­
не па тежестта па тялото от единия па другия крак
се чувства промяна във височината па двете срам­
ни кости в областна па симфизата.
Лечението па диастазата па симфизата се състои
в имобилизация па родилката па легло, за да стоят
двете кости приближени и да няма движение в об­
ластта па симфизата. За ускоряване периода па оз­
дравяваме и за по-ранно раздвижване па родилката
се препоръчва поставяне па стегнати, широки кола­
ни около таза. Възстановяването продължава средно
3 - 6 седмици. Ако не настъпи спонтанно оздравява­
не, се налага оперативно ортопедично лечение.
41.5. Р у н т у р а утери
Честотата па това най-тежко усложнение
па бременността и раждането варира значително
между различните болници и се движи от 1 на
1000 до 1 на 30 000 раждания. Зависи от възприе­
тото акушерско поведение в здравното заведение.
За болница „Майчин дом" до 2007 год. честота е
била 0.05 % от всички раждания.
Етиологията е твърде разнообразна. Тя
включва предразполагащи (малостойност па мат­
ката) и предизвикващи (преразтягапе на матката
или силна маточна активност) причини. Причини­
те за маточна рунтура може да бъдат представени
по следния начин:
/. Маточна травма npeöu бременността.
1. Оперативни предшестващи вмешателства
върху матката (Цезарово сечение, хистеротомия.
sutura uteri, myomectomia. metroplastica и др.).
2. Случайно нараняване на матката (perforacio
uteri, неразпозната рунтура при предхождащо
раждане и др.).
//. Травма на м а т к а т а по време на настоящата
бременност.
1. Преди раждането (интраамниално приложе­
ние на хипертоничен разтвор, перфорация с мо-
питорен катетър, външна остра или тъпа травма).
2. По време па раждането (вътрешно верзио,
форцепс, екстракция па седалище, мануална ек­
стракция па плацентата).
///. Д е ф е к т и на матката, несвързани с травма.
1. Конгениталпи (бременност в инфантилна
матка или в маточен рог).
2. Придобити (плацента акрета или перкрета.
ипвазивпа мола или хориокарцином, аденомиоза.
голям мултипаритет, значително преразтягане на
матката).
IV. Ятрогенни причини.
1. Медикаментозни - приложение на оксито-
цип или простагландини.
2. Механични - силен или неправилно прило­
жен Кристелер.
Така изложените етиологични причини при
конкретните случаи могат да се комбинират.
Видове м а т о ч н и руптури. Те могат да бъдат:
1. Пълна (ruptura uteri completa) и непълна
(ruptura uteri incompleta) рунтура, което зависи
от това дали има директна връзка между cavum
uteri и перитонеалната кухина. При комплетната
рунтура е възможно преминаване па част или це­
лия плод в коремната кухина. При инкомплетната
рунтура е разкъсана само част от маточната сте­
на, като най-често е запазена серозата или плика
лата. Инкомплетната рунтура всеки момент може
да стане комплетна. Много рядко се наблюдава
разкъсване па периметриума и миометриума при
запазена цялост на ендометриума.
2. Според мястото на разкъсването може да
бъде: а) на тялото па матката; б) в истимичната
част (най-често); в) различава се и колпапорексис

(kolpaporrexis), което означава откъсване на матката
от влагалищните сводове и е изключително рядко.
3. Според наличието или не на външна намеса
се делят на: а) Спонтанни руптури (rupiura uteri
spontanea), при които няма външна намеса и може
да се получи преди или по време на раждането; 6 )
Травматична, предизвикана руптура (ruptura uteri
violenta). която става по време на някакво опера­
тивно вмешателство — класическо верзпо. труден
висок форцепс, трудна екстракция на плода при
седалищно предлежание. силен и груб Кристелер.
Характерна е руптурата при класическо верзпо -
след неуспешен опит изведнъж то се отдава лесно;
в) Особен вид ятрогенно предизвикана руптура е
тази при хиперстимулация па маточната актив­
ност с окситоцин или простагландини.
4. Според наличието или не на цикатрикс на
матката се делят на рьбцови и nepbdifoeu рупту­
ри. Понастоящем най-честа е ръбцовата руптура
след прекарано Цезарово сечение. Разновидност
на ръбцовата руптура е дехиспенпията (прозо­
рец). При дехиспенпията се установява нарушена
цялост на маточната стена само в областта на ци-
катриксиалната тъкан от предишното ПС. Остават
здрави серозата и околоплодният мехур, така че
cavum uteri не комуникира с перитонеалната ку­
хина. Ръбовете на дехисценцията не кървят, за
разлика от разкъсването в областта на цикатри-
кса.
5. Усложнена руптура има когато се увреждат
и съседните органи пикочен мехур (най-често),
черва, оментум. Пикочният мехур обикновено се
разкъсва напречно. При съмнение за маточна руп­
тура, освен мануалната ревизия се проверява и
цветът на урината.
Изброените видове маточни руптури могат да
се комбинират. Така ръбцовите руптури могат да
бъдат и травматично предизвикани и да са ком-
плетни или инкомплетни, а травматичните или
спонтанно - комплетни или инкомплетни. Въз­
можно е при наличието на стар цикатрикс рупту­
рата да настъпи на друго място и тогава сс класи­
фицира като неръбцова.
Не ръбцо в a ру 111 у ра.
Спонтанната неръбцова руптура най-често се
дължи на пелвио-фетална диспропорция, непра­
вилно положение или предлежание па плода, не­
преодолимо препятствие от страна на мекия ро­
дилен канал.
Под действието ма непрекъснато засилващите
се маточни контракции активната част на матка­
та (corpus uteri) се изтегля нагоре, като преразтяга
пасивната истмус и шийка (фиг. 261). При непре­
одолимо препятствие за придвижване па плода
активната част става все по-дебела, а пасивнаia
все по-тънка, като пръстенът па съприкосновение
се издига наюре, става отчетлив и се забелязва и
през коремната стена. Така физиолог ичния! пръс­
тен на съкращение се превръща в патолог ичен,
41. Усложнения на вагиналното раждане / 361
наречен пръстен на Бандел. Издигането на Банде-
ловия пръстен до пивото на пъпа означава силно
преразтегнат и изтънял долен утеринен сегмент
и предстоящо разкъсване на матката. Когато раз­
късването е локализирано в шийката, най-често
е напречно или косо, а в истмичната част и към
кантовете е надлъжно, като може да продължава
нагоре в активната част и надолу през шийката
към влагалището. Към широката връзка разкъсва­
нето е обикновено ипкомплетно. В такъв случай
кръвотечението е по-бавно, в сравнение с ком-
плетната руптура. Въпреки това разкъсването към
канта може ла засегне големите съдове и да бъде
обилно, с формиране на голям рет роперитопеален
хематом. Разкъсването високо в истмичната част
или в тялото на матката е винаги комплетно, по­
ради плътното прорастване на серозата към мио-
метриума.
Фиг. 261. Предруптурно състояние на матката с пръс­
тен на Бандел
Клиничната картина може да сс раздели па за­
плашваща и станала неръбцова руптура.
Заплашващата руптура се характеризира с
непрекъснато засилващи се по сила, честота, про­
дължителност и болезненост маточни контракции.
Интервалът между тях се скъсява, идва момент
когато паузите изчезват, матката се намира в не­
прекъснат хипертонус. Това състояние се означа­
ва като тетанус утери (щурм на маточни контрак­
ции). В областта между пъпа и симфизата ражда­
щата усеща засилваща се спонтанна и палпаторна
болка, отначало само по време па контракции, а
след това и непрекъснато. Кръглите връзки са пре-
разтегнати, приличат па опънати въжета и палпа-
торно са болезнени. Раждаща!а изглежда измъче­
на и дехидрат ирана, става неспокойна, мята се в
леглото от болки и изпитва смъртен страх. Пулсът
е учестен и мек, появява се фебрилитет, дишането
е ускорено. При аускултация и кардиотокографски
362 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
запис се установяват белези на фетално страдание,
поради смутена утероплацентарна циркулация
в резултат на нреразтегната и непрекъснато кон-
трахнраща се матка. При вагинално изследване се
установяват белези на нелвио-фетална диспропор­
ция: напреднало разкритие, едематозна и ненри-
лягаща плътно към главата шийка, сформиран и
изразен caput succedaneum, възсядане на черепни­
те кости. Тези нрнзнани на заплашваща руптура
се намират при всички случаи на непреодолимо
пренятствне, с изключение на едно - при голяма
хидроцефалия. При пея долният утеринен сегмент
е преразтегнат още преди раждането и с появата
на спонтанната родилна дейност маточните кон­
тракции стават веднага силно болезнени, основ­
ният тонус е увеличен. Поради невъзможността за
навлизане на главата във входа на таза не се сфор­
мира caput succedaneum. шийката остава месеста и
ригидна. разкритието напредва бавно или никак.
Станалата исръоиова руптура се описва но
следния класически начин; „Па върха от щурм от
маточни контракции жената усеща силна, реже­
ща болка, има усещането, че нещо в корема й се
е „скъсало". Скоро след това контракциите спи­
рат, болките утихват. Настъпва колапс, интрааб-
доминален кръвоизлив, шок и всички последващи
от това обективни и субективни симптоми. При
комплетна руптура част от плода или целия мо­
гат да излязат в коремната кухина, което позво­
лява лесното му и отчетливо палпиране. В случаи
на инкомплетна руптура маточните контракции
намаляват, но не спират. Стимулацията на маточ­
ните контракции с окситоцин е неуспешна. При
вагинален преглед главата стои по-високо, откол­
кото преди настъпване на руптурата, станала е по-
подвижна или въобще не може да се достигне при
излизане на плода извън матката. От гениталиите
започва кървене, силата па което зависи от място­
то и вида на руптурата. Външната кръвозагуба не
винаги съответства на действителната, тъй като
част от кръвта може да образува хематом в plica
lata и регропсригонеалпого пространство.
Този вид маточна руптура е била най-честа в
миналото, когато към Цезарово сечение се е при­
бягвало по изключение и стремежът е бил ваг и­
нално раждане. Понастоящем има много начини
за своевременно установяване на пелвио-феталпа­
та диспропорция и навременно преминаване към
ЦС. В хода на раждането, ако се появят симптоми
на заплашваща руптура, се прави остра токолиза с
бета-адреномиметици и раждащата се подготвя за
спешно абдоминално раждане.
Спонтанните атравматични руптури се наблю­
дават по-често при жени с голям паритет. Необхо­
димо е при тях да се обръща особено внимание за
наличие на минимални форми на нелвио-фетал­
на диспропорция или неправилно предлежание.
Рисков фактор за маточна руптура при бременни
е голям паритет е и стимулация на раждането с
окситоцин или простагландини.
Ръбцова рупгура.
Ръбцовата руптура понастоящем е най-честата
форма на маточната рунтура. Възниква в облас­
тта на малостоен цикатрикс, на стената на матка­
та от прекарано ЦС, миомектомия, перфорация
на матката и др. В резултат на развиващата се
бременност нездравият цикатрикс започва да се
разслоява. Ръбовете на образувалия се прозорец
са белезникави, изтънели и не кървят, тъй като
цикатриксиалната тъкан е почти аваскуларна.
Ако интраоперативно се установи разслояване на
цикатрикса, но с кървящи краища, това означава
руптура на цикатрикса. Тъй като цикатриксът е
слабо кръвоснабден и инервиран, дехисценцията
и руптурата в този участък протичат ночти без су­
бективни оплаквания, а кръвотечение или няма,
или е слабо. Липсата на изразена симптоматика
при ръбцовата руптура дава основание тя да се на­
рича „тиха" рунтура.
Патогенезата на ръбцовата руптура е главно в
преразтягането на матката. Маточната активност
има минимално или никакво значение, за разлика
от при неръбцовата рунтура, в основата на която
стоят прекалено силните маточни контракции.
Затова ръбцовата рунтура се среща и преди раж­
дането, като е описана най-рано в 16 седмица на
бременността.
Клиниката на ръбцовата рунтура е твърде раз­
нообразна. Руптурата може да настъпи преди раж­
дането. което се наблюдава при случаите след кор-
норално ЦС. Руптурата или дехисценцията най-
често настъпват без никакви или слабо изразени
предхождащи симптоми, като: болка, оскъдно
кръвотечение от гениталиите, белези на фетално
страдание. Оскъдната и ненадеждна симптомати­
ка на заплашващата ръбцова руптура затруднява
диагнозата на настъпилата ръбцова руптура. Не­
рядко диагнозата се поставя със закъснение след
завършване на раждането, когато състоянието на
жената се влошава постепенно и необяснимо - по­
ява на анемия, наличие на хематом в широката
връзка, поява на признаци на перитонеално драз­
нене или шок. Въпреки настъпилата рунтура. кръ­
вотечението може да липсва или да е оскъдно но
време на раждането, тъй като предлежащата част
притиска съдовете. Кръвотечението се засилва
след раждането, като скоростта зависи от вида на
руптурата - комплетна или инкомплетна.
При някои случаи на ниско разположена в ис-
тмуса ръбцова руптура е възможно да няма промя­
на на родилната дейност. При ръбцовата руптура,
за разлика от класическата, неръбцовата, данните
от страна па плода и промяната на родилната дей­
ност не са от съществено значение за поставяне
диагнозата на станала рунтура.
Травматична руптура на матката.
Към тази категория спадат няколко по-важни
подгрупи:
а) Руптура на матката в резултат на раждане

с форцепс. Най-вероятно разкъсването се предиз­
виква от л ъ ж и ц и т е на форцепса. Мри всички слу­
чаи форцепсът е бил висок или кос. Руптурата е
в долния утеринен сегмент, предимно кантова и
по-често и нкоми л е г н а ;
б) Маточна р у п т у р а свързана с верзио и ек­
стракция. Руптурата настъпва главно в истмична-
та част и шийката и се д ъ л ж и на непълно разкри­
тие. В повечето случаи р у п т у р и т е са комплетни.
в) Маточна р у п т у р а свързана с приложение на
окситоцин. При липса на нелвиофетална диспро­
порция предизвиканата о т окситоцина руптура е
била винаги на фона на някаква малостойност на
матката - двурога матка, мултипаритет, инфек­
ция, цикатрикс, миоми и др. С ч и т а се, че рискът
о т маточна руптура при пациентки с или без ма­
точен ръбец може би е свързан повече с продъл­
жителността на раждането, отколкото със самата
употреба на окситоцина.
г) Маточна р у п т у р а в резултат на гъна травма.
Честотата на този вид маточна руптура е 0.6 %. Те­
жестта на автомобилната катастрофа не корелира
с уврежданията върху бременната матка. Незави­
симо от мястото на травмата, руптурата на мат­
ката настъпва най-често към фундус утери. При
преглед на такава пациентка в началото нормал­
ните витални показатели не изключват руптура на
матката. В диференциално-диагностично отноше­
ние при транспортна травма по-често е абрунцио
плаценте, отколкото руптура на матката.
За диагнозата е необходимо д а се направи ма-
нуална ревизия след раждането. Неустановяване-
т о па руптура при мануална ревизия в никакъв
случай пе дава пълна гаранция. Понякога след
раждането матката се контрахира добре, така че
дефектът па стената не може д а се палпира. Когато
съмнението за руптура остава и след мануалната
ревизия, е показана кулдоцентеза за установяване
на хемоперитонеум. Извършва се както при пунк­
ция на cavum Douglas! при извънматочна бремен­
ност.
Диференциална диагноза трябва да се нрави с
abruptio placentae. Д в е т е състояния могат да нас­
тъп я! едновременно. При комбинацията на ruptiira
uteri и abruptio placentae болката и кръвотечението
са обикновено по-силно изразени. Все пак уста­
новяването на болка и кръвотечение но време на
раждането би трябвало по-често да предизвиква
мисълта за абрунцио.
Клиниката на маточна руптура може да се ими­
тира от интрансритопсален кръвоизливен синд­
ром вследствие разкъсване на варикозни маточни
съдове. При това заболяване обикновено има раз­
ширени венозни съдове на външните гениталии и
долните крайници.
Диференниално-диа! поетично се имат предвид
и усложнения в миомен възел но време на бремен­
ността. Болката е локализирана и непрекъсната.
Миомният възел може д а се установи п а л п а ю р н о
и чрез ултразвук.
41. Усложнения на вагиналното раждане / 363
Лечение. Възможностите за оперативно лече­
ние са възстановяване целостта на матката или
хистеректомия, тотална или суправагинална.
Честотата на хистеректомиите варира от 26 до 83
%. Хистеректомия се съветва когато жената няма
желание за раждане на повече деца или е с висок
наритет. Към възстановяване целостта на матката
се пристъпва, когато това е възможно технически
(от 13 до 74 %) и пациентката желае да ражда в
бъдеще.
Преди и но време на операцията се нрави пъл­
ноценна реанимация е цялостна кръв и водно-со-
леви разтвори. След отваряне на корема чрез сред­
на долна лапаротомия първо е необходима добра
ориентация в: размер и място на разкъсването,
засягане на големи съдове, инфилтрация в ретро-
неритонеалното пространство, травма на съседни
органи.
При настъпила руптура, макар и тиха, задъл­
жително се проверява целостта на пикочния ме­
хур. След работа в истмичната част или в шийка­
та, преди затваряне на корема е желателно да се
провери проходимостта на уретерите.
Прогнозата за майката и плода зависи съ­
ществено от това къде е настъпила руптурата.
Ако е започнала извън болничното заведение, се
наблюдава значително увеличена майчина забо­
леваемост и смъртност. Приема се, че средната
кръвозагуба при постъпване в болницата по повод
руптура на матката е около 4500 ml. Майчината
заболеваемост се д ъ л ж и на голямата кръвозагуба,
на масивното кръвопреливане и свързаните е това
рискове, самата оперативна интервенция - хисте­
ректомия.
Прогнозата за плода е по-неблагоприятна. Пе-
ринаталната смъртност се движи в широки гра­
ници от 13 до 100 %, средно 30 - 50 % и зависи
от това къде е станала руптурата - вкъщи или в
болницата.
41.6. Инверзио утери
Под инверзия се разбира извръщане на матка­
та в собствената й кухина, при което вътрешна­
та повърхност се обръща навън и се разполага в
цервикалния канал, влагалището или дори пред
външните полови органи.
Чесшоташа на инверзията на матката варира
според различните изследвания: от 1:2000 до 1:47
000, средно 1: 20 000 раждания.
По степен на тежест инверзията се подразделя,
както следва:
1. Първата стенен представлява частична ин­
верзия, при която фундус утери достига до церви­
калния канал, но не навлиза в него (фиг. 262).
2. Втората стенен е непълна инверзия (inversio
uteri incompleta) и представлява преминаване на
тялото на матката нрез цервикалния канал, но без
да достигне до неринеума.
364 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
3. Третата степен е нълна инверзия на матката
(inversio uteri completa), чийто фундус преминава
нрез неринеума и става видим.
4. Четвъртата стенен или тоталната инверзия
(inversion uteri totalis) включва нълна инверзия на
матката и на влагалището, които се намират иред
в ъ н шн и те гюлови органи.
Тази класификация има значение, тъй като спо­
ред тежестта на инверзията зависят клиниката и
терапевтичиите възможности.
Фиг. 262. Inversio uteri. А. Частична инверзия. Б. Сте­
пени на иивертн: I. нормална положение. 2. частична
инверзия. 3. пъ лна инверзия. 4. тота лна инверзия.
Освен но тежест, съществува и класификация
по продължителност на инверзията.
Остра инверзия е тази, която се д и а г н о с т и ц и ­
ра в първите 24 часа след раждането. Спазъм па
шийката (важен елемент при определяне метода
на лечение) може да има или д а няма.
Подострата инверзия се определя, когато д и ­
агнозата е поставена след 24 часа от раждането,
но не повече от 4 седмици. Спазмът па шийката е
изразен винаги.
Хронична инверзия означава инверзия, която
трае повече от 4 седмици.
Най-често се среща острата инверзия (96.4 %).
Според те ж е с тта на инверзията най-често се на­
блюдават втора и трета стенен. Най-рядка е тотал­
ната инверзия.
Е т и о л о г и я т а на и н в е р з и я т а може с а м о д а
се п р е д п о л а г а , п о р а д и р е д к о с т т а на с ъ с т о я ­
н и е т о и л и п с а т а па д о с т о в е р н и и р о с н е к т и в н и
п р о у ч в а н и я . П р и е м а се, че п р и ч и н а т а е в з а ­
т р у д н е н и я т а в с е п а р и р а н е т о и и з р а ж д а н е т о на
п л а ц е н т а т а при н е п р а в и л н о водене па п л а п е н -
т а р н и я период, и з р а з я в а щ се в п р е к а л е н о с и л е н
натиск върху ф у п д у с а ( м е т о д на Credc), с и л н о
т е г л е н е на з д р а в а п ъ п н а в р ъ в или и д в е т е е д н о ­
в р е м е н н о (фиг. 263). И н в е р з и я може д а н а с т ъ п и
и по време па ЦС.
fundus uteri и теглене на пъпната връв
При фундално разположение на плацентата
(фиг. 263) мястото на инсерцията става размекнато
и лесно се поддава на инвагинация при фундален
натиск. Когато тези манипулации се извършват на
фона на хипотонична матка, се създават благопри­
ятни условия. В потвърждение на това настъпват
инверзии при пациентки с токолиза - магнезиева
и/или бе т а миме т ич на и матка с миометрит.
Д и а г н о з а т а обикновено се поставя въз основа
па основните белези: кръвотечение, болка и шок.
Кръвотечението обикновено е обилно и се наблю­
дава в 94 % от случаите. Обилното кръвотечение
води много бързо до хиповолемичен шок. До шок
може да се стигне бързо и поради силната болка,
която чувства родилката. Болката се дължи на
преразтягане па маточните връзки и перитонеал-
пи повърхности, следващи инверзията на матката.
Това се потвърждава от факта, че понякога шокът
се преодолява само след корекция на инверзията.
За диагнозата допринася появата па фупдуса па
матката със или без плацента в или пред introitus
vaginae. При бпмапуално изследване не се установя­
ва матка пад спмфизага. Абдомипалната палпация
пе е много надеждна, поради различните степени
па инверзията и дебелината па коремната стена. Ул­
тразвуковото изследване пе установява наличието
па матката пад спмфизага при пълна инверзия, а при
частична промяна на формата па фупдуса.
Описаните диагноза и клинична картина се
отнасят за остра нуернералпа инверзия. Ако кар­
тината на частична или непълна инверзия остане
неразпозната и отмине без усложнения, тя преми­
нава в хронична форма, която се проявява след
седмици или месеци с неправилни кръвотечения
и/или белези па ендо-миометрит. Поради това при
кръвотечения в късния пуерпериум трябва да се
мисли и за инверзия на матката. При хронична ин­
верзия може да настъпи и некроза па матката.
Диференциална диагноза се прави с "изражда­
ща" се миома или влагалищен хематом. При първа
степен инверзия и при някои съмнителни случаи в

номощ за диагнозата с е използва магнитен резонанс.
Лечение. С поставяне на диагнозата трябва д а
с е започне веднага масивна инфузионна терапия,
в началото с водно-солеви разтвори, докато с е
подготви кръвопреливане. Не трябва да с е правят
у т е р о с т о н и ц и преди да с е опита мануална репози­
иия па матката през влагалището.
Репозинията трябва д а с е извършва под обща
анестезия, когато шийката е контрахирана и
представлява constriction ring. Опити за преодо­
ляване на този локален спазъм са правени с ß2-
адреномиметици като венозна б о л у с д о з а или с
Hyaluronidase локална инфилтрация. При развитие
па картина па тежък шок първо трябва реанима­
ция и след това репозииия. При останалите слу­
чаи. независимо о т хипотопията и хиповолемията,
с е прави анестезия и репозииия. Анестезията е не­
обходима. тъй като и самата репозииия е шокогеп-
на. Само в случаите, когато веднага с е установи
инверзията и шийката е отпусната, може веднага
да с е опита репозииия б е з о б щ а анестезия.
Колкото по-рано с е постави диагнозата и се започ­
не репозинията през влагалището,толкова е по-голям
шансът за успех. Тялото па матката с или без плацеп-
та се обхваща с ръката и с е втиква навътре по посока
на проводната линия па таза (фиг. 264). При успешна
репозииия ръката остава в матката докато се започнат
утеростоници и матката се контрахира добре.
Фиг. 264. Репочиция па инвертирана матки. А. Обхва­
щане на матката и плацентата с ръка. h. Ирьщанс на
матката навътре. И Контрахиране на матката < ма­
саж. / Поставяне на маточна тампонаОа
Съобщава с е за техника чрез захващане на
шийката с прозорчести клампи и теглене надолу,
а с ръка или голям тампон бутане на ф у н д у с а на
матката нагоре.
41. Усложнения на вагиналното раждане / 365
Въпросът за момента на екстракцията на пла­
центата преди или след репозинията е предмет па
дискусии. Предварителното сепариране крие риск
от увеличена кръвозагуба. а запазването й в мат­
ката затруднява репозинията. Сепарирането на
плацентата трябва да бъде много внимателно, по­
ради риска от ятрогенна рунтура на матката.
Когато посочените методи не са успешни, с е
преминава към оперативни методи. Най-лесният
е да с е разреже шийката и constriction ring и да с е
репозира матката, като след това се зашива пред­
ната й стена. След успешна репозииия родилката
остава продължително време па инфузия с оксито-
пин в доза 20 МЕ/ 500 ml.
Оперативното лечение на хроничното инвер-
зио е описано в учебниците по гинекология.
41.7. Кръвотечение по време иа
раждането
Наши проучвания са установили, че по време
па раждането кръвният обем е с 1200 ml по-го-
лям отколкото при небременни жени. Този факт
определя и изключителната толерантност на бре­
менна га към кръвозагуба по време на раждане­
то. Въпреки това кръвозагубата след раждането
е причина за майчината смъртност в почти 30 %
от случаите, което определя голямото социално и
медицинско значение на този проблем.
Постпарталната кръвозагуба обикновено въз­
никва непредвидено и внезапно и може да доведе
д о смърт в продължение д о 2 часа от раждането.
Няма застрахована родилка срещу постпарталпа
хеморагия.
Определение:
Според международната класификация на б о -
лес 1ите (10 ревизия) постпарталната хеморагия с е
приема за патологична, когато надминава 500 ml
при Bai ннално раждане и 750 ml при Цезарово с е ­
чение. Приетата за патологична граница па кръво­
загуба при вагинално раждане е с цел да се обърне
вниманието на лекаря да не с е допуска ексцесивна
кръвозагуба и своевременно да с е започват ре-
аниманионни мероприятия. Съществуват заболя­
вания като; придружаваща или предизвикана от
бременността хипертония, някои сърдечни, бъ­
бречни, метаболитни и други заболявания, както
и състояния като иреносеност, плацентарна инсу-
фициенция, писък ръст па жената, затлъстяване,
при които кръвният обем е намален в значителна
стенен. При такива случаи относително не голя­
ма кръвозагуба но време на раждането може да с е
окаже релативно голяма към кръвния обем и оре-
менната да развие хиноволемично състояние, кое­
то при песвоевременно лечение да доведе д о шок.
Чеетопкг.
• над 500 ml при 6 - 10 % от ражданията;
• над ЮОО ml при 3 - 5 % от ражданията;
366 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
• кръвозагуба, налагаща преливане на > 1
сак кръв но комплексни клинични показатели
честота 1.1 %;
• кръвозагуба, налагаща преливане на > 2
сака кръв по комплексни клинични показатели -
честота 0.16 %;
Екснскгатнвното водене на нлапенгарння пе­
риод също благоприятства ранната ностнартална
кръвозагуба.
Класификация па поептарталиата кръвошгуба.
В литературата са предложени редица класи­
фикации на постпарталната кръвозагуба. но всич­
ки страдат о т различни недостатъци. По-важни
класификации, имащи отношение към профилак­
тиката и необходимостта о т реанимационни меро­
приятия. са:
1. Според процентната загуба на кръв спрямо
циркулиращия кръвен о б е м :
I степен са 15 %;
II степен са 2 0 - 25 %;
III степен са 3 0 - 35 %;
IV стенен са 4 0 %;
2. Според клиничните симпт оми :
I степен - няма промяна на състоянието на
жената, кръвозагубата е 15 % от циркулиращия
кръвен обем. Това отговаря на с р е д н а кръвозагуба
м е ж д у 5 0 0 и 1000 ml. Възможна е хинотония при
изправяне.
II степен има намаление на кръвния о б е м с
2 0 - 25 % и с е характеризира със с л е д н и т е кли­
нични симптоми: олигурия, учестен пулс и д и ­
шане, стесняване на границата на артериалното и
диастоличното иалягания, крайниците са бл ед и ,
колапени явления при изправяне. Кръвозагубата е
около 1100 д о 1600 ml.
III степен изразени хинотония, тахикардия и
тахиинея. крайниците са с т у д е н и и потни, кожата
и видимите лигавици са бледи, пациентката е не­
спокойна. Това състояние настъпва при намаление
на кръвния обем е 3 0 - 35 % или кръвозагуба о т
1 7 0 0 - 2100 ml.
IV степен артериалното кръвно налягане и
пулсът с е долавят трудно. Родилката е в хиповоле-
мичен шок. Счита се, че намалението на кръвния
о б е м е над 4 0 % и кръвозагубата е над 2 4 0 0 ml.
Кръвозагубата може да б ъ д е квалифицирана и
като:
- лека - д о 5 0 0 ml. При такава кръвозагуба не
настъпват промени в о б щ о т о състояние на родил­
ката и в иараклиничиите показатели. Пе с е нала­
гат реанимационни мероприятия.
- умерена - о т 6 0 0 д о 1500 ml. При сред но-ст а-
тистическата здрава бременна, родила на термин,
комнеисаториите възможности са достатъчни д а
с е справят за момента с тази кръвозагуба и да не
настъпят животозасIрашаващи състояния. Реани­
мационните мероприятия подпомагат п о-бързот о
възстановяване на родилката.
• тежка - над 1600 ml. Компенсаторните
възможности на организма не са достатъчни и
състоянието с е влошава прогресивно. Навремен­
ното започване на реанимационни мероприятия в
пълен обем е а б с о лют но задължително.
3. Според времето на появата, кръвозагуба­
та с е подразделя на ранна и късна. Ранната е д о
12-ия час от раждането, а късната от 12-ия час д о
6-ата седмица след раждането. Този начин на ои-
ределяне акцентира върху времето на настъпване
на кръвозагубата, а не върху нейното количество.
Късната ностнартална кръвозагуба е значително
по-рядка от ранната и е около 1 - 3 % от всички
раждания.
Методи sa определяне иа кръвозагубата при
раждане.
Определянето на кръвния обем или кръвоза­
губата при различни хирургични интервенции с
абсолютна точност е невъзможно. Въпреки това
съществуват прецизни методи за определяне на
кръвозагубата, но на практика тяхното приложе­
ние по време на раждането е затруднено или дори
невъзможно.
1. Клинична оценка. Тя с е базира на наличната
кръв в аспиратора в милилитри. на броя, големи­
ната и колко са напоени марлите и Микулич ком­
пресите.
2. Комплексна клинична преценка - клинич­
ната оценка + клинични белези на хиноволемия:
нулс и артериално кръвно налягане, часова д и у р е -
за. цвят на кожата дишане, температура, съзнание
и др.
3. Визуален метод - зависи от опитността на
лекаря. Визуалната оценка на кръвозагубата е
бърз и най-често употребяван, но е твърде субек­
тивен метод и е обременен с голяма грешка. При
него малките кръвозагуби от 50 - 3 0 0 ml с е надце­
няват, а ио-големите (над 5 0 0 ml и о с о б е н о над 7 0 0
ml) с е подценяват значително, понякога дори два-
три иъти. В лействителност прецизни научни про­
учвания на кръвозагубата при нормално раждане
са показали с р е д н о 6 0 0 ml, в която с е включва и
секвестираната в плацентата кръв, а при Цезарово
сечение обща кръвозагуба от около 1000 ml.
4. Гравиметричен - приема се, че 1 g кръв е
равен на 1 ml. Допълнителното събиране в съда
за кръв на околоплодна течност, дезинфекционни
разтвори, урина, някои консумативи ограничават
точността на метода по време иа раждане.
5. Д и л у ц и о н и и методи. При смесване на кръв с
различни д р у г и течности е подходяща употребата
на д и л у ц и о н и и методи определя с е количество­
то на хемоглобина в събраните течности и кръво­
загубата с е изчислява въз основа па хемоглобина
на жената преди раждането. За патологична кръ­
возагуба с е приема, когато има спадане на хема-
токрита с 10 пункта.
Хематологичиите показатели (хемоглобин,
еритроцити, хематокрит и др.) при остра кръво­
загуба по време па раждане имат малка диагнос­
тична стойност, тъй като те са концентрационни
показатели и зависят в началото о т скоростта и

обема на влетите кристалоидни разтвори.
Рискови ф а к т о р и т к р ъ в о ш г у б а п р и р а ж д а н е .
Определени са редица рискови фактори, но-ва-
жни от които са:
а. От страна н а м а т о ч н и я тонус.
Хипотоничните и атоничните кръвотечения са
причина за 70 % от постнарталните кръвозагуби
над 1000 ml. Този вид кръвотечения се срещат по-
често при;
• хипотонично кръвотечение и ри предхож­
дащо раждане;
Ü нреразтягане па матката — мпогоплодна
бременност, едър плод, хидрамнион;
• медикаментозна релаксация па матката -
нифедипин, магнезий, бета-миметици, ипдомета-
пин. халогенизирани анестетипи. продължително
лечение с токолитици и др.;
• изтощително и продължително раждане,
завършило per vias или чрез ЦС;
• преципитираио или хинерстимулирано
раждане;
• продължителен втори период на раждане­
то;
• миоматоза па матката;
• хориоамнионит.
б. Травматични. Разкъсванията па мекия роди­
лен канал са най-честата причина за кръвотечения
след раждането, по тяхната честота прп кръвоте­
чения пад 1000 ml е 20 % и е па второ място след
хипотоничните кръвотечения. Наблюдават се при:
• ипкомилетни и комилетни разкъсвания па
шийката и истмуса на матката;
• ипкомилетни разкъсвания па матката
настъпват най-често при травма;
• Кристелер при ваг иналпо раждане и силен
фундален натиск при ЦС;
• рано направена епизиотомия;
• хематоми - перинеални, вагинални, в
плика ла1а. Наблюдават се и при липса па видими
разкъсвания па родилния канал;
• миоматозна или цикатриксиална матка
както ири Bai иналио лака и при абдоминално раж­
дане;
• инверзия на ма! ката - след дълга токолиза
или спазмолиза, възможно и при ЦС.
в. О т страна н а плода и придатъците м у :
• Placenta praevia;
• Placenta accreta;
1-1 При частично отлепена плацента матката
не се контрахира добре;
• задържани нлацентарни части;
• отлепена, но задържана в матката плацен­
та;
• макрозомия па плода.
л 1/ри()о6ити или унаследсни коагулопатии
Честотата па 1ази причина за постнартална
кръвозагуба е 1 % от случаите:
Ü preeclampsia;
• мъртъв и задържан плод;
ü отлепване на плацентата;
41. Усложнения на вагиналното раждане / 367
• амниотична емболия;
• септи немия;
• лечение с антиагреганти или антикоагу-
ланти;
• унаследени дефицити в съсирването - хе-
мофилия. von Willebrand.
Д. Възприетото акушерско поведение.
Ниска честота на ЦС, висока честота на ин­
дукции и стимулации на раждането, експектатив-
но водене на плацентарния период водят до по-го­
ляма кръвозагуба.
Въпреки известните рискови фактори, в повече
от половината случаи не може да се предвиди със
задоволителна вероятност появата на патологична
кръвозагуба.
Д и а г н о з а ма п р и ч и н а т а за к р ъ в о т е ч е н и е в п л а ­
центарния период
Навреме поставената точна етиологична диа­
гноза е предпоставка за правилно поведение. Не­
възможността да се определи причината за кърве­
нето води до ненужни манипулации или повтаря­
нето им, което увеличава кръвозагубата.
Причините за кръвотечението са:
Разкъсвания н а мекия родилен канал. Кървене­
то започва още преди раждането на плацентата.
Чрез натиск върху фундуса на матката горните от­
лели па влагалището и шийката стават по-достъп­
ни за оглед, палпация и манипулации. Диагнозата
се поставя чрез оглед и палпация.
Хипотония и атония. Кървенето е с променли­
ва сила и зависи от тонуса на матката. То обикно­
вено е упорито.
Задържани нлацентарни части. Колкото и да е
лесен теоретично този въпрос, толкова понякога е
труден в практиката. Съществува правило, че при
съмнителна цялост на плацентата при огледа е необ­
ходимо за диагнозата да се обърне внимание на кли­
никата. Ако матката е контрахирана и няма кървене,
се приема че няма задържани нлацентарни части и
обратното, ако матката е отпусната и кърви, най-ве­
роятно причината са задържани нлацентарни части.
При съмнение - ревизия, независимо че няма кли­
нични белези и като профилактика на инфекциозни-
г е усложнения и късни пуерперални кръвотечения.
Отлепена но задържана плацента. При неуспех
за израждане на плацентата с някой от приетите
методи, па 3-тата мин след приложение па утеро-
тоник възниква въпросът за причината - неотлепе-
на плацента или отлепена, но задържана в матката
плацента. Диференциалната диагноза се поставя
въз основа па тонуса на матката и метода на Кюст-
нер. Матката е добре контрахирана и има сферична
форма при отлепена, но задържана плацента.
При отлепена, но задържана плацента се правят
спазмолитици (Atropin, Buscolysin) и след 15 ми­
нути сс опитва наново експресия на плаценкпа по
Crede. При втори неуспех се преминава към С rede
под наркоза и на практика много рядко се стига до
мануална екстракция на плацентата. До тази после-
368 / Част V Проблеми ма вагималмото раждаме
дователност се прибягва при кървене от матката.
Когато липсва кървене е възможно и експектативно
поведение при отлепена, по задържана плацента,
което означава изчакване до спонтанно отзвучава­
не на спазъма па долния утеринен сегмент, поява
па маточни контракции и спонтанно израждане
па плацентата. Времето за изчакване па спонтан­
но израждане па плацентата не е точно определе­
но. тъй като в литературата няма съгласие относно
нормалната продължителност па плацептарпия пе­
риод. Според п а т и проучвания при експектативно
водене па плацептарпия период средната продъл­
жителност е 7.2 min (от 3 до IX min).
Ан ом а ли и в прикрепване па плацентата'.
Placenta adherens, accreta, increta, percreta. Дока-
ю плацентата не е сепарирана, няма кървене. При
опит за мануална екстракция па плацентата тя
не се сепарира. При настойчив опит за отлепване
па плацентата, тя се сепарира на части и започва
обилно кървене. Утеротопиците са неефикасни.
Коагулопатии. За поставянето па диагнозата е
необходима анамнеза за коагулопатия или заболява­
не водещо до това. клиника па кървене от местата
па вененункция. шевове и от лигавици, лабораторни
данни, тестове за съсирване до леглото па болния.
Комбинирани причини - най-чести. Понякога
след тежко и продължително вагинално раждане
причините за кървенето са разкъсвания па мекия ро­
дилен капал и хипотония па матката. Необходимо е
ла се установи, коя причина е водеща за кръвозагу-
бага и 1я да бъде премахната приоритетно. Целта е
бързо ла се спрат източниците на кървенето.
Други по-редки причини могат да бъдат пост-
парталнп хематоми. Ruplura uteri, остра инверзия
на матката, чиито диагнози са разгледани в съот­
ветните глави.
Профилактики ии кръвотеченията.
А. Профилактика на обширните разкъсвания
на мекия родилен капал:
• лечение на възпалителните заболявания
па влагалището и шийката по време на бремен­
ността;
• своевременна преценка на нуждата от
епизиотомия и нейната големина;
• избягване па тежките оперативни ваги­
нални раждания;
• избягване на ранните напъни или Кристелер;
• при израждането па главата краката да не са
силно флектирани в тазобедрените стави. Прийомът
на McRobertson е полезен само прп навлизане на глава­
та или раменния пояс във входа на таза. а не па изхода;
• внимателно манипулиране е влагалищ­
ните валви. При желанието да се осигури необ­
ходимото пространство за оглед или зашиване па
разкъсванията се тегли с валвите встрани много
силно, което често предизвиква допълнителни
разкъсвания главно във форниксите.
Ь. Профилактика на хипотонпчните и атопич-
ни кръвотечения чрез:
• избягване на продължителната индукция
или стимулация па раждането с окситоцин или
простагландини;
Ü недопускане па хиперстимулация и пре­
пи пит ирано раждане;
• профилактика и лечение на хориоамппонита;
В. Профилактика на коагулопатиите се прави с
преминаване към подходяща антикоагулантна тера­
пия преди раждането- нискомолекулни хепарини.
Г. Активното водене па плацептарпия период.
41.8. Борба с острата кръвозагу-
ба по време иа раждането
Opi аиитирани мероприя i ия
Готовността за борба с острата кръвозагуба
прп раждането е организационен въпрос на всяко
родилно отделение. Засега няма общоприет про­
токол в европейската общност. Основните елемен­
ти. които трябва ла съществуват навсякъде, са:
1. Подходящи условия:
а. Доброто осветление допринася за своевре­
менна преценка на състоянието на жената, кръво-
загубата. вида и размера на разкъсванията.
б. Необходимо е адекватно обезболяване, за ла
може родилката ла е спокойна, кооперативна и да ладе
възможност за добър оглед па мекия родилен канал.
в. Положението на родилката създава комфорт
за нея и удобства за медицинския персонал.
г. Добрата асистенция допринася съществено
за бързото манипулиране и спиране па кървенето.
2. Достатъчен и подготвен медицински екип:
акушер-гинеколози, анестезиолози, реаниматори,
акушерки, санитарки.
3. Възможност за навременна комуникация
между отделните специалисти, лаборатории,
кръвна банка. Своевременна консултация с по-оп­
итни специалисти от тези поели случая. Загубата
па време между тези звена може да е фатална.
4. Всяко здравно заведение, където стават раж­
дания. трябва да поддържа на лесно достъпно мяс­
то инфузионни разтвори за обемно заместване,
леофилизати на съдържащи факторите на съсир-
ването белтъчни банки, както и медикаменти, по­
влияващи кръвосъсирването (Novo seven).
Утеротоници
1. Methergin I - 2 amp i.v. Медикаментът е пър­
во средство па избор прп постпартални кръвотече­
ния. поради бързото започване на ефекта му и от­
носително дългата продължителност па действие.
Прп венозно приложение действието му започва
след I минута и продължава 45 минути, докато
при мускулно приложение контракциите започват
след 2 - 3 минути и продължават 3 часа и повече.
Топ повишава артериалното налягане чрез сти­
мулиране на а-адренергпчните и серотонпновите
рецептори и инхибиране на отделянето на ендотел-
релаксиращи фактори. Да се внимава за противопо-

казания - хипертензивни състояния на родилката.
2. Oxytocin 10 - 20 VE в 500 ml водно-солеви
р-р - бърза венозна инфузия. В условията на уме­
рена и тежка кръвозагуба болус дозата може да до­
веде до колапс и спиране на сърдечната дейност.
Поради това при тези състояния Oxytocin се при­
лага само във венозна кай кова инфузия.
3. Terlipresin (Remestyp) - 2 amp х 200 mg. бавно ве­
нозно или локално в шийката. В организма Terlipressin
се метаболизира до Vasopresin, който е най-мощният
утеротоник и същевременно свива кръвоносните съдо­
ве (вазоконстриктивен хемостатик). Предизвиква поб­
ледняване на кожата и лигавиците, което затруднява
клиничната преценка на кръвозагубага.
4. Простагландини:
• Prostaglandin 0.25 mg i.m. или във ве­
нозна капкова инфузия.
• Prostaglandin Е, аналог Dinaprost. Съоб­
щава се за добър ефект при вътрематочна промив­
ка с медикамента.
Тези два простагландина предизвикват маточ­
ни контракции независимо от срока на бремен­
ността и са ефикасни същевременно след ражда­
нето на плацентата.
• Misoprostol (Citotec) 1 2 табл. (200 - 4 0 0
mg) per os или per rectum. Възможно е приемането
с малко вода и по време на ЦС. при проводно обез­
боляване. Действието започва след 15 минути от
приложението и достига максимум след 120 ми­
нути. Най-ефикасна е абсорбцията по вагинален
път. след това по орален и най-слаб и краткотраен
ефект има след ректално приложение. Винаги се
прилага заедно с друг и утеротоници.
Патето разбиране е: утеротониците да се при­
лагат комплексно, тъй като механизмът на действи­
ето им е различен, а и причините за кръвотечение
в плацентарния период най-често са комбинирани.
Ф и in к а л ни с р е д с i ва
1. Масаж ът и притискането на м а т к а т а има
за цел да я изпразни от кръвните съсирени и да
стимулира маточната активност:
• бимануален масаж с вътрешната ръка се
издига ма ! кат а високо, за да се прегъпат утерии-
ните съдове (фиг. 265).
41. Усложнения na вагиналното раждане / 369
• компресия на матката към симфизата -
притиска предната към задната стена па матката и
с това се притискат кървящите съдове или места.
2. Компресия иа aorta abdominalis - при вне­
запно обилно кървене. Силно се притиска с юм­
рук малко пад пъпа и леко вляво. Методът е силов,
болезнен, по ефективен за временно намаление на
кръвозаг убата. докато се подготвят по-горе описа­
ните мероприятия и се организира реанимацията.
3. Jleö н а коремната стена - върху матката.
Изстудяването дразни матката, поддържа маточ­
ния тонус и намалява кръвоснабдяването в таза.
4. Тежест на коремната стена - върху фундус
утери. С това се притиска матката в таза и не се
дава възможност за издигане и събиране на кръв
в пея. След ЦС с пея се притиска коремната стена
и намалява вероятността от образуване на хемато-
ми в коремната стена.
5. Електростимулация - стимулират се маточ­
ни контракции. Съобщава се за добри резултати,
но ние нямаме опит с този метод.
6. Емболизация на съдовете - като едно от по­
следните средства. Трудно приложимо в условия­
та на спешност, защото се извършва под рентгенов
кон Iрол и е необходим специално обучен персонал.
Ревизия на м а т о ч н а т а к у х и н а
1. Инструментална - в практиката се е нало­
жила в комплекса от мероприятия за спиране на
маточно кървене, независимо от това има или
няма задържани плацентарни части или ципи.
Инструменталната ревизия се прави дори при
съмнение за целостта на плацентата или ципите.
С инструменталната ревизия се отстраняват мал­
ки плацентарни части и ципи и същевременно се
дразни мат ката и се поддържа нейният тонус. При
хинотонична матка има опасност от нарушаване
целостта й. Може да се направи и без обезболява­
не. за разлика от мануалната (техниката е описана
в глава Операции по време на раждането).
2. Мануална ревизия - при задържани по-го­
леми плацентарни части или при съмнение за
целостта на матката. Тя е затруднена, когато се
нрави след приложение na Methergin. При ману­
алната ревизия се прави и бимануален масаж на
матката за повишаване тонуса й и намаляване на
кървенето.
3. Дигитална ревизия - при съмнение за ин-
комплетни разкъсвания па шийката и истмична-
та част на матката. Извършването на дигиталната
ревизия при вагинално раждане след ЦС е въпрос­
на школа. Защитниците смятат, че своевремен­
ното откриване на тиха руптура на матката дава
възможност за навременни мероприятия. Комуни­
кацията между маточна!а кухина и перитонеума
е причина за перитонит, който в пуерпериума се
диагностицира трудно и късно, още повече когато
е на фона на започната антибиотична профилакти­
ка по някакъв повод.
Всички ревизии на маточната кухина носят риск
370 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
от въвеждане на инфекция в матката, като той е
най-висок при маиуалната и най-нисък при инстру­
менталната. Желателно е профилактично приложе­
ние на антибиотици след маточна ревизия.
Хирургическа хемостаза при разкъсване на ме­
кия родилен канал
За разлика от обилното кървене при хипотония
иа матката, кървенето в резултат на разкъсвания
на мекия родилен канал е слабо, до умерено, но
продължително. Възстановяването на разкъсва­
нията при някои случаи трае повече от I час, и
кръвозагубата става значителна. Така мерките за
борба с кръвозагубата започват късно и понякога
са неуспешни.
При разкъсвания първо се стремим да спрем
кървенето, което става чрез:
Лигатура на артериални съдове - профилакти­
ка на хематомите. При локализация на по-големи
съдове те се лигират отделно, след захващането
им с инструмент.
Хемостатични шевове - при невъзможност да
се локализират малки съдове. Правят се с хиксо-
образни шевове, като се залавят тъканите около
кървящото място.
След като се спре кървенето от артериални съ­
дове се преминава към:
Зашиване на разкъсването - при директен ви­
зуален контрол или под ръководството на пръста,
за да не се оставя дъното незашито, което е профи­
лактика на хематоми и инфекциозни усложнения.
Понякога е удачно поставянето на дрен.
Притискане на кървящо м я с т о - с марля за 5 ми­
нути. Особено е полезно при продължаващо капи­
лярно кървене, след поставяне на шев върху шев.
Влагалищна тампонада - при невъзможност
за спиране на капилярно кървене от влагалище­
то. Тампонадата се поставя за 4 - 6 часа, време за
което кървенето спира поради настъпване на ко­
агулация на мястото на разкъсаните капиляри и
артериоли.
Следващата стъпка е Маточпо-в.шга.тщиа
тампонада (виж Операции по време на вагинално
раждане).
Хирургическо лечение иа острата кръвозагу-
6а по абдомииалеи п ъ т
Когато всички приложени дотук средства ня­
мат ефект, се преминава към лапаротомия и ди­
ректно въздействие върху матката. За предпочи­
тане е средна долна лапаротомия, е оглед на по-
добър достъп до матката и съседните органи и
съдове.
Независимо от причината на кървенето, първо­
то което трябва да се направи е да се стимулира
естественият механизъм за спиране на кървенето
- повишаване тонуса иа матката. Прави се ману-
ален масаж на матката чрез напоен е топъл физи­
ологичен разтвор Микулич компрес. Директното
въздействие върху матката е по-ефикасно, откол­
кото през коремната стена.
По нататък мерките в голяма степен зависят от
причината за кървенето.
Тампониращи шевове. Тези шевове имат за
цел да притиснат предната към задната стена на
матката и същевременно да не дават възможност
дъното на матката да се издига нагоре (вътрешна
кръвозагуба). По този начин се притискат отворе­
ните съдове, кървенето спира и започва коагула­
цията за дефинитивното му спиране.
Л и г а т у р и н а маточните съдове. Те биват до­
лна и горна (фиг. 266). Долната е върху клона на
а. uterina, който отива към тялото на матката. Гор­
ната е на апастомозата между а. uterina и ramus
tubarius на a. ovarica. Подходящи са при хипото-
нични кръвотечения.
Ovarian
artery
Фиг. 266. Горна и до лна лигатура на a. uterine
Ако лигатурата на маточните съдове не спре
кървенето, налага се матката да бъде отворена, ако
е след вагинално раждане. Прави се лонгитудина-
леп разрез по предната маточна стена в областта
па истмуса Hysterotomia isthmicolongitudinalis.
Следват следните манипулации:
• Марлен кюртаж на кухината на матката с
Микулич компрес върху пръстите. Прави се е цел
да се отстранят малки плацентарни части и ципи
и ендометриумът да стане гладък и да не кърви.
• Ако това не се отдава, се преминава към
инструментален кюртаж с кюретата на Бум.
• Следващата стъпка е поставяне на хемос­
татични зет-образни шевове на местата, където
кърви ендометриумът. Обикновено 3 - 5 шева са
достатъчни.
• Тампонада на матката с марлено руло.
Тампонадата може да бъде направена и е балон.
• Лигирането на маточните съдове допринася
за ефективността па предхождащите мероприятия.
Нашият опит показва, че когато кървенето е
от матката е достатъчно лигирането па маточните
съдове. До лигирапе на a. iliaca interna се прибягва
при кървене от матката и извън нея. Идентифици­
рането па местата па лигатурите изисква опитност
и добро познаване на анатомията.
• Перипартална хистеректомия (виж ЦС).

Когатю всички посочени до тук мероприятия ня­
мат ефект, се преминава към хистеректомия.
41.9. Коагулопатии
Промени па х е м о с т а з н а т а система п р а бре­
менността. Данните от изследванията сочат, че
в организма на бременната се наблюдава актива­
ция на тромбоцитите, на коагулационните и на
фибринолитичните механизми. Целта на тази ак­
тивирана. но компенсирана интраваскуларна коа­
гулация изглежда е да поддържа интегритета на
утеро-плацентарното кръвообращение. Хиперкоа-
гулацията на плацентарното място има за цел да
противодейства на евентуална кръвозагуба през
бременността и най-вече по време на раждането и
ранния пуерпериум. Именно на тези механизми се
дължи спирането на кървенето при някои форми
на отлепване на плацентата и плацента превия.
От друга страна хиперкоагулацията има за
последица отлагане на фибрин и други вещества,
включително минерали на плацентарното място,
е последваща плацентарна инсуфициенция. Върху
този предполагаем патогенетичен механизъм се
базира профилактиката и лечението па хронична­
та плацентарна недостатъчност.
Хемостазната система обикновено ограничава
кръвозагубага чрез прецизно регулиране взаимо­
действията между компонентите на съдовата степа,
циркулиращите тромбоцити и плазмените проте­
ини. Когато обаче болест или травма засегнат го­
лемите съдове (артерии или вени) настъпва обилно
кървене, въпреки нормалните механизми па хемос-
тазата. При тези случаи спирането на кървенето се
осъществява чрез хирургична хемостаза.
Клинична преценка на нарушенията « коагула­
цията. Фамилната анамнеза за кървене и от много
малки места, което не може да се свърже с травма
или хирургическа намеса, предполага системно
нарушение на съсирването.
Клиничното наблюдение дава възможност за
известна ориентация в етиологията па коагула-
ционния дефект - към първичната тромбоцитиа
или към вторичната плазмена коагулациопна сис­
тема. Кървенето от нарушение па тромбоцитите е
обикновено локализирано па повърхностни места,
като кожа и мукозпи мембрани, настъпва веднага
след травма, натиск или хирургична интервенция
и обикновено се контролира лесно с локални сред­
ства. Кървене в резултат па дефект във вторичната
хемостаза настъпва часове или дни след нараня­
ването и не се повлиява от локални мерки. Гакова
кървене най-често се наблюдава в дълбоки подкож­
ни тъкани, мускули, стави или телесни кухини.
Настъпването па коагулопатията в акушер­
ството най-често се демонстрира с липса па съсир­
ваме на изтичащата от матката кръв и постоянно
оскъдно кървене от мястото па венепункцияia.
Мрели започване на терапията е от съществено
41. Усложнения на вагиналното раждане/371
значение ориентирането в произхода на коагуло­
патията. В помощ идват следните възможности:
Лабораторен минимум ui биагнош на коагу­
лопатията.
Време на съсирване на венозната кръв no Lee
I hite (4 - 10 min) - отразява активността на фак­
торите от външната и вътрешна системи на коа­
гулацията. Ако кръвта в епруветката се съсири за
5 - 6 min и съсирекът остава стабилен при нейно­
то разклащане, може да се предположи, че няма
съществени нарушения в коагулацията. Удължено
време на съсирване най-често се наблюдава при
хипофибриногенемия и хиперхепаринемия. Лип­
сата па съсирек до 30 min предполага фибриноге-
ново ниво под 100 mg/дл.
Тест за наблюдение н а съсирека (clot observation
test) е продължение на първата проба. Полученият
в епруветката съсирек па стайна температура не
се лизира в продължение па 3 часа. Бързото изчез­
ване на съсирека (за 1 5 - 2 0 мин) е израз на пато­
логично повишена фибринолиза.
Смесването н а еднакво количество кръв от из­
следваната жена и от здрав човек. Липсата па съ­
сирване говори за активиране па антикоагулант-
ната система.
Смес на еднакво количество изследвана кръв и
съсирена от здрав човек се оставя на стайна тем­
пература. Ако настъпи лиза па съсирената кръв -
има фибринолиза.
Тестове за скрининг на състоянието на пър­
вичната съдово-тромбоцитарна фаза са:
• Време па кървене - проба за установяване
на съдови дефекти и функция па тромбоцитите.
• Брой на тромбоцитите. При брой над 1
000 ( ) ( ) 0 / т т ; пациентите са асимптоматични. При
брой от 50 000 до 1 000 000 mm ; се наблюдава леко
удължаване времето на кръвотечение, но кръвоте­
чението настъпва при сериозна травма или стрес.
При брой под 50 000 mm1 се получава кървене при
минимална травма, а при брой под 20 000 mm3 се
наблюдава спонтанно кървене. Когато има норма­
лен брой тромбоцити и няма съдово заболяване,
но се наблюдава удължено време на съсирване се
мисли за нарушение на тромбоцитните функции.
Дисем ини рана митраваскуларна коагула­
ция.
Представлява патологичен синдром, в резул­
тат на активиране на процесите на съсирване. Об­
разуват се генерализирани фибринни отлагания в
малките кръвоносни съдове (микроциркулацията)
на много органи. Поради лошото кръвоснабдява-
не, в резултат па запушените съдове настъпва ув­
реждане на тъканите и органите (тубулна некроза,
бъбречна недостатъчност, корт икална некроза,
adult respiratory distress syndrome). Намаленият
лумен травмира еритроцитите и те хемолизират
т.н. м и к р о а ш иопатичпа хемолиза, каквато се
наблюдава и при тежка прееклампсия. Отлагане­
то на фибрин има за последица активирането на
фибринолизата, демонстриращо се с повишаване
372 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане
на фибрин деградационните продукти (ФДП). По­
явява се тенденция за или изразено кръвотечение.
Поради изчерпване на фибриногена, тромбоцити-
те и факторите на съсирването (II. V, VIII, IX, X.
XIII) този вид нарушение на съсирването се нари­
ча още консумативна коагулопатия.
Честотата е средно 1:500 раждания. Съоб­
щаваните честоти в литературата са различни и
зависят от това, дали се отчитат само но-тежките
и изявени форми или и някои леки форми, които
преминават бързо и могат да останат незабелязани.
Диагнозата се поставя комплексно но посоче­
ните по-долу клинични, етиологични и лабора­
торни данни. Много често се нрави грешка, като
се поставя диагноза по един или два лабораторни
теста на нарушена коагулация, а не са налице кли­
нични белези на коагулопатия.
Първо и най-важното в диагнозата е клини­
ката - кървене от гениталиите, венепункциите,
лигавиците и от хирургично възстановен разрез.
Кръвта не се съсирва или бързо се лизира. Без да е
налице изтичане на несъсирваща се кръв е трудно
да се постави диагнозата коагулопатия.
Второто при диагнозата е отклонения в теста
на Lee White. Ако съсирекът е малък или не се
образува, означава че има значителни нарушения
във факторите на съсирването.
Т р е т о - промяна във факторите на съсирването:
• фибриноген под 100 mg % или 1,0 g/1;
• тромбоцити под 80 000 mm;
• ФДП над 20 mkg/ml;
• ПТВ - парциалното тромби ново време
удължено;
• тромби новото време удължено;
• вътресъдова хемолиза, хемоглобииурия,
хемоглобинемия специално при ДПК в тесния
смисъл;
• намалени фактори V и VIII.
От лабораторните фактори основни остават:
фибриногенът, тромбоцитите и ФДП.
Четвърто. Шок при тежки състояния.
Пето. Наличие на основно заболяване, спо­
собно да доведе до нарушение в коагулацията. За
акушерството това са: абрунцио плаценте, задър­
жан мъртъв плод, амниотична емболия, инфекции
и септични състояния, грешно кръвопреливане,
тежка прееклампсия, вродени коагулопатии, г оле­
ми кръвозагуби.
Особености на коагулопатията при различни
заболявания
1. Abruptio placentae. Хипофибриногенемия йод
150 mg/dl. заедно е повишени стойности на ФДП
(над 10 rg/ml) и различно намаление в някои плаз­
мени фактори се установяват в 30 % от абрунциите,
предизвикали смърт на плода. Загубата на фибрин
е по-голяма в микроциркулацията, отколкото в
ретроплацептарния хематом. В началото коагуло­
патията може да не е придружена от тромбоцитоне-
ппя. Приложението па хепарип и антифибриноли-
тици не се препоръчва при abruptio placentae.
2. Задържан в матката мъртъв плод. Значи­
телни нарушения в коагулационните механизми
настъпват при 25 % от случаите със задържан в
матката плод повече от I месец от настъпване на
интраутеринната му смърт. Патогенетично про­
цесът на интравазална коагулация се задвижва
от навлизане на тромбопластични субстанции от
разнадните продукти на мъртвия плод. Тромбоци­
ти ге и фибриногенът намаляват до застрашителни
стойности. Лечението е с хепарип, при условие че
няма кървене от матката. Хепаринотерапията спи­
ра процеса и дава възможност за спонтанна коре­
кция на факторите на съсирването. След нормали­
зиране на коагулационните показатели се извърш­
ва евакуация на маточното съдържимо.
При многоплодна бременност смъртта на еди­
ния плод по изключение се последва от майчина
коагулопатия. По-често се наблюдават тромбоем-
болични заболявания в останалия жив плод.
41.10. Емболии по време иа раж­
дането - А. Д и м и т р о в
АмииоIичнаемболия
Определение. Амниотичната емболия пред­
ставлява внезапно и непредвидимо настъпване
на тежко увреждане състоянието на бременната и
плода, в резултат на навлизане във венозната сис­
тема на раждащата на амниотична течност с или
без части от фетален произход (верникс, лануго,
еиидермалнп и децидуални клетки, мекониум).
Амниотичната емболия е една от водещите
причини за майчина смъртност и заболеваемост.
Честотата варира в широки граници според
авторите - от 1/8000 до 1/80 000 раждания, средно
1/20 000 - 1/30 000.
Условията за възникване на амниотична ембо­
лия са:
а) нарушаване целостта па амниона и хориона;
б) отворени утеринни или ендоцервикални
вени;
в) вътрематочно налягане, достатъчно да вка­
ра околонлодна течност във венозната система на
жената.
Етиология. Пай-често амниотична емболия се
наблюдава по време на раждането, когато има из­
вестно отлепване на плацентата или високо пуква­
не па околоплодния мехур. При глава добре ири-
легнала към шийката, но време на контракция се
създава увеличение на вътрематочното налягане,
необходимо за навлизане на амниотичната теч­
ност в съдовете на жената. Значително повишено
амниотично налягане се създава при прекалено
стимулиране па родилната дейност с окептоцин
или при преципитирапи раждания. Амниотич­
на емболия се наблюдава и по време на Цезарово
сечение, тъй като тогава се създават условия за

навлизане на амниотична течност във венозната
система на раждащата. Като рискови фактори за
амниотична емболия се посочват още: напреднал
срок на бременността, травма по време на ражда­
нето, оперативно раждане, индукция на ражда­
нето, възраст на раждащата над 35 години, мул-
типаритет, нолихидрамнион, абрупцио плаценте,
плацента превия и др.. но при повечето от жените
с амниотична емболия не се установяват посоче­
ните рискови фактори.
За настъпване на амниотична емболия изглеж­
да иг раят роля и още непознати фактори, тъй като
10 - 20 % от амниотичните емболии настъпват и
без родилна дейност, като най-рано е описана в 20
г.с., при нормално развиваща се бременност. Може
да се каже, че етиологичните причини са много
теоретични, 1ъй като те се срещат в ежедневната
практика и в повечето от случаите не се съпро­
вождат от амниотична емболия.
Патогенеза. Навлизащата вьв венозната сис­
тема околоплодна течност освен частите от фе-
тален произход носи и биологично активни суб­
станции - тромбопластин, хистамини. серотонин,
простагландини и др. Наличието на гъст мекони-
ум в амниотичната течност значително увеличава
леталитета на заболяването. Първият орган, кой­
то се достига от амниотичната течност, е белият
дроб. Ког ато течността е богата на формени еле­
менти, настъпва истинска емболизация - запуш­
ване на съдовете. За тежестта иа белодробните
изменения т р а я т роля и биологично-активните
вещества, които чрез артерио- и бронхоспазъм до­
пълнително утежняват ефекта на емболизацияга.
Настъпва пулмонална хипертония, десностранна
сърдечна недостатъчност, белодробен оток и в ре-
зултат на гях - хиноксемия и хипоксия. Затрудне­
ното преминаване на крьв през белите дробове се
демонстрира чрез повишение на централното ве­
нозно налягане и понижаване на минутния сърде­
чен обем, с последващо спадане на артериалното
налягане д о колапс.
Засега механизмът за настъпване иа амнио­
тичната емболия не е добре изяснен. Георията
за емболизация Iа не задоволява практиката, тъй
като при други видове емболизации не настъпва
така тежка и разгърната картина. Напоследък се
изказаха предположения, че в основата иа забо­
ляването стои имунолог ично базиран механизъм,
задвижен от навлизане на амниотичната течност.
13 подкрепа на тази хипотеза е фактът, че най-за­
сегнати са сърдечпо-съдовата и хематологични
системи и най-често плодовете са от мъжки пол.
Ьързото разви гие на дисеминирано интравазално
кръвосъсирване наподобява повече септичен или
анафилакIичен шок, отколкото този от емболия.
Амниозичнага емболия прилича повече на синд­
ром на сисгемна възпалителна реакция, задвиже­
на от неестествено освобождаване на възпали юл-
ни медиатори, отколкото на механична емболия.
Тринтазага, медиатор освобождаван при анафи-
41. Усложнения на вагиналното раждане / 373
лактоидна реакция, е значително увеличена при
амниотична емболия. Поради това някои автори
предлагат синдромът да се нарича „анафилактои-
ден синдром на бременността".
к линичната картина зависи от количеството
и състава на емболизираната амниотична течност,
като може да варира от моментна смърт до неза­
белязано преминаване. Състоянието най-често се
демонстрира към края на 1 и през II период на раж­
дането, а в единични случаи и до 48-ия час след
него. Клиниката се демонстрира с внезапно на­
стъпване на респираторен дистрес - диепнея, та-
хиппея, цианоза, кашлица и прояви на белодробен
оток. Хипоксията води до разстройство на съзна­
нието, гърчове, кома. Това представлява първата
остра фаза на заболяването (в първите 30 min),
която в 50 % от случаите завършва летално. Ако
навлязлата амниотична течност съдържа по-мал­
ко формени елементи и мекопиум, острата фаза
може ла бъде преодоляна. След около 1/2 час до 9
часа настъпва нарушение на кръвосъсирването по
механизма на ДПК, чрез активация на външната
система на плазмената коагулация от биологично
активните субстанции на околоплодната течност.
Образуват се фибринови тромби, както в белите
дробове, така и в останалата част на тялото, със съ­
ответните органни прояви. Коагулопатията може
да се дължи и па масивна фибри пол иза. Настъп­
ва силно кръвотечение от матката и разкъсаните
места (изтичащата кръв не се съсирва). Матката
е х и потоп ич па в резултат па повишеното пиво на
фибрин деградациопните продукти и лошата ма­
точна перфузия. В 10 до 15 % от случаите амни­
отичната емболия се изявява само с нарушения в
кръвосъсирването. Консумативната коагулопатия
варира в широк диапазон - от петехии по тяло­
то д о профузно кръвотечение, което предизвиква
бързо обезкървяване. Коагулопатията е причина
за леталния изход при почти половината от пре­
живелите острата фаза па заболяването, поради
развитието па полиоргапна недостатъчност, в ре-
зул !ат на хипоперфузия или иехемия от запушва­
не па тъкапната перфузия от тромби. Така общата
майчина смъртност при амниотична емболия е
около 60 80 %, въпреки активните реанимацион­
ни мероприятия.
Клиниката па амниотичната емболия се владее
от I ри основни симптома - внезапно сърдечно-съ-
дово разстройство, нарушения в дихателната сис­
тема и нарушение в кръвосъсирването. Към тях се
прибавя и нарушение в ЦНС, със затъмнение па
съзнанието до коматозно състояние. Тези симпто­
ми не са задължителни при всеки случай. В кли­
ничната картина може да доминират симптоми от
една или друга от посочените системи.
Д и а г и о ш т а па амниотична емболия е клинич­
на и базирана па изключване па състояния е по­
добна клинична картина. Диагнозата се предпола­
га в голяма стенен от описаната клинична картина
бързо настъпване но време на раждането и до 30
374 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
min след него на констелация от: внезапен сърдеч-
но-съдов колапс, остра лявосърдечна недостатъч­
ност с белодробен оток, десиминирано инграва-
зално кръвосъсирване и засягане на централната
нервна система.
За уточняване на диагнозата могат да се из­
ползват следните изследвания: ЕКГ с десностран-
но обременяване, рентгенографията на белите
дробове установява зона на намалена перфузия,
от АКС данни за намалено парциално налягане
на кислорода и ацидоза, ЦВН е увеличено, чрез
поставяне на Swan-Ganz-катетър се измерва по­
вишено артериално налягане в белите дробове,
клиничните и лабораторните тестове на коагу­
лацията са значително променени. Напоследък
като биомаркер за амниотична емболия се прие­
ма значителното повишение на нивото на insulin-
like growth factor-binding protein-l. Мри белодроб­
на тромбоемболпя факторът fie е увеличен. Този
протеин може да потвърди диагнозата при липса
на хистологично изследване. Диагнозата може да
бъде потвърдена също при установяване на амни-
алпи клетки в смив от бронхо-алвеоларен лаваж.
Намирането на сквамозни клети в майчината цир­
кулация не е достатъчно надежден метод на диа­
гноза. тъй като много трудно се отдиференпират
феталните от майчините клетки.
Според паталогоанатомите дефинитивна диа­
гноза се поставя само въз основа на установяване
на части от фетален произход (верникс, лануго,
епидермални клетки, муцин, мекониум) в кръв от
дясната камера. Същите елементи могат ла бъдат
намерени и в други органи на жената но време на
аутопсия. Според акушерите диагнозата може да
се постави и без установяване на фетални елемен­
ти в кръвта на майката. При наличие на съответ­
ни условия и някои патогенетични моменти на­
влизането само на амниотична течност в кръвта
на раждащата може ла активира коагулацията и
случаят да завърти фатално. Амниотичната теч­
ност съдържа тромбоцит-активиращи фактори,
простагландини, комнлемент-акгивирати факто­
ри и прокоагуланти, които не се установяват хис­
тологично. Навлязлата амниотична течност става
причина за освобождаване на хистамин, брадики-
нин, цитокини и тромбоксан, които заедно с по­
сочените вече фактори предизвикват бурната ре­
акция в жената. Клиника на амниотична емболия
не може да се постигне на животински модел чрез
инжектиране на автоложна амниотична течност
във венозната система на бременното животно.
Дифер е н ц и а лн а та диагноза се нрави с редица
заболявания:
1) Белодробна емболия - при нея има болка в
гръдния кош, която не е характерна за амниотич­
ната емболия.
2) Левостранна сърдечна недостатъчност но
време на раждането може да настъпи при жени е
вродени или придобити сърдечни заболявания.
3) Синдром на Менделсон представлява услож­
нение от анестезия по време на вагинално или аб-
доминално раждане.
4) Еклампсия по време на раждането се развива
обикновено на фона на прееклампсия.
5) Руптура на матката и abruptio placentae.
6) Инфаркт на миокарда по време на ражда­
нето се описва при пациентки със сърдечно-съ-
дови заболявания и приложение на метергин и
простагландини.
7) Мозъчен инсулт се наблюдава при ексцесив-
но увеличение на артериалното налягане.
X) Въздушна емболия.
9) Тежък синдром на vena cava inferior.
10) 11невмоторакс.
Поведение. Засега няма фармакологична или
друга терапия за профилактика или лечение на
синдрома на амниотична емболия. Лечението
трябва да започне веднага с появата на белези,
предполагаши с голяма вероятност амниотична
емболия. То се състои в активни реанимационни
мероприятия за лечение на етиологичното шоково
състояние с разнообразна етиология.
В острата фаза на заболяването се налагат ин­
тензивни реанимационни мероприятия:
1) Пациентката се поставя в полу-Фовлерово
положение.
2) След интубапия се започва обдишване с кис­
лород при повишено налягане.
3) Венозно се прилагат високи дози кортизон
- 2 - 4 g.
4) Медикаменти за намаление на артерио- и
бронхоспазма. като aminophiline и бета-адрено-
м и метици.
5) Необходимо е тонизиране на сърдечния мус­
кул с бързодействаши препарати.
6) Пнфузионната терапия с кръв и биопродукти
се нрави под контрола на ЦВН и пулмоналното
артериално налягане. Пациентите с десностранна
недостатъчност са особено чувствителни както
към хиповолемия, така и към хиперволемия.
7) Корекция на нарушената коагулация. При
амниотичната емболия често има масивна фиб-
ринолиза и е показано приложение на антифибри-
нолитици. Употребата на активиран фактор Vila
трябва да е много внимателна, тъй като може в
някои случаи да се засили вътресъдовата коагула­
ция. Този фактор може да се прилага само. когато
с масивно вливане на биопродукти не може да се
коригира коагулопатията.
Акушерското поведение има за цел бързо из­
вършване на раждането според конкретните усло­
вия форцепс или Цезарово сечение. Практиката
показва, че незабавното изпразване на матката
дава по-големи шансове за майката. Па фона на
активна реанимационна терапия Цезаровото сече­
ние не е противопоказано и не се изчаква овладя­
ване на кардио-пулмоналните нарушения. Отла­
гането на родоразрешението излага на риск плода
от хипоксия, затруднява майчината циркулация и
развитието на коагулопатията усложнява допъл-

нитепно ражлането. Дори при спиране на сърлеч-
ната лейност в острата фаза на амниотичната ем­
болия, бързото ролоразрешение дори с Цезарово
сечение лава по-големи шансове за успешна ре-
анимация на родилката и на плода.
В случаите на невъзможност за спиране на кър­
венето с консервативни средства може да се пре­
мине към хемостатична хистеректомия.
Перипарталната смъртност и заболеваемост на
плода са твърде високи. Те се дължат на рязко на­
стъпилата хипоксия в плода. Забавеното решение
за оперативно ролоразрешение при състояние на
некомпенсиран шок е основната причина за (Ле­
талното страдание и съответно смъртност или
трайното увреждане на плода.
В последваща бременност не се наблюдава от­
ново настъпване на амниотична емболия. Авто­
рите са на мнение, че в повторна бременност рис­
ковете не са повишени. Прекараната амниотична
емболия не е индикация за раждане чрез Цезарово
сечение.
Внезапното влошаване състоянието на бремен­
ната но време на раждането или скоро слел него,
завършващо често със смърт, е неразбираемо за
роднините и, което i и стимулира ла търсят лекар­
ска отговорност. Поради това трябва да се правят
всякакви изследвания за доказване на диаг позата.
ТромбоIичиаемболия
Нерегулираната активация на хемостазната
система можела предизвика тромбози и емболии.
За да се получи венозна тромбоемболия е необхо­
димо предварително образуване на тромб във ве­
нозната система на бременната или родилката.
Честотата на венозния тромбоемболизъм
(ВТЕ) е приблизително 0.1 % от бременностите.
При повечето от пациентите в тези така наре­
чени „склонни към тромбози" I руни не се устано­
вяват някакви нарушения в хемостазата. Въпреки
това тези пациентки представляват група с унас­
ледено или придобито „нретромботично" състоя­
ние, което i n предразполага към повтарящи се
тромбози.
Етиологията на венозната громбоза включва
следните по-важни моменти:
1. Поради промените в коагулационния статус
по време на бременност и продължаващи известно
време в пуерпериума, тези периоди са характери­
зират с тенденция за хиперкоагулания. 1огава е
налице триадата на Virchow - циркулаторна ста-
за (притискане на венозните съдовете от матката
през бременността и залежаване в пуерпериума),
нараняване на съдовете (съдови увреждания но
време на бременност ia от придружаващи заболя­
вания или разкъсвания но време на ражданею) и
склонност за хиперкоагулация на кръвта но време
на бременност, дължащо се на естрогенната сти­
мулация на Koai улапионните фактори и намалена
ак1ивпос1 на фибринолизата.
2. Освен промените в коагулацията, за вещина­
41. Усложнения на вагиналното раждане / 375
та тромбоза допринасят вродената тромбофилия,
дължаща се на; повишена резистентност към про­
теин С (най-често дължаща се на мутация на фак­
тор V Leiden), мутация на нротромбиновия ген,
дефицити на антитромбин 111, протеин С и про­
теин S. За венозния тромботичен риск допринася
и придобитата тромбофилия в резултат на анти-
фосфолипиден синдром. В допълнение са анамне­
за за предхождаща венозна тромбоза, напреднала­
та възраст, тютюнопушенето и имобилизацията.
Венозните тромбози могат да бъдат:
Повърхностен тромбофлебит. По време на
бременност най-чест е флебитът на системата на
vena saphena. Той се демонстрира със зачервяване
по хода на вената и болезненост. Може да се опипа
тромбози ралата вена. Лечението се състои в пов­
дигане на краката при легнало положение, носене­
то па еластични чорапи при изправено положение
и движение и болкоуспокояваши средства. Тъй
като е възможно засягане и на дълбоките вени на
крака, се налага ултразвуково изследване за про­
ходимост на дълбоките вени.
Д ъ л б о к тромбофлебит. Наблюдава се както
но време на бременността, така и в пуерпериума.
Пай-често се засяга левият крак. поради компре­
сия на лявата илиачна вена от лежащата над нея
илиачна артерия и поради естествената лека рота­
ция на бременната матка наляво.
Диагнозата се поставя на базата на оплаква­
ния от болезненост на долния крайник, подуване
и промяна в цвета му. Пулсациите са намалени
поради рефлекторен спазъм на артериите. При
пасивна дорзофлексия на стъпалото се усеща бол­
ка в подбедрицата - белег на Потап. В помощ на
диагнозата е ултразвуково Доплерово изследване
па вените на краката за проходимост. Магнитният
резонанс може да даде състоянието и на вените в
таза.
Лечението се състои в приложение на анти-
коагуланти, аналгетици и режим на легло. Като
аптикоагуланти се използват хепарии или ниско­
молекулен хепарин. Нискомолекулният хепарии е
по-лесен за приложение, предвидимо е неговото
действие и не се нуждае от чест контрол на хе­
мостазата, в сравнение с обикновения хепарин.
Раздвижването започва слел като са преминали
оплакванията, обикновено слел 7 - 1 0 дни. След
период на дълбока венозна тромбоза лечението с
нискомолекулен хепарин продължава до края на
бременността и в пуерпериума. При поява за пър­
ви път на дълбока венозна тромбоза в пуерпери­
ума лечението продължава 3 - 6 месеца.
Белодробен тромбоемболизъм
Белодробният тромбоемболизъм (БТЕ) допри­
нася приблизително за 20 % от майчината смърт­
ност. Възможен е но време на бременността и в
пуерпериума.
Белезите на дълбока венозна тромбоза обикно­
вено п р е д х о ж д а т БТЕ. Когато причината е венозна
376 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
тромбоза на илиачните вени но време на бремен­
ността няма изразена клинична картина и БТЕ на­
стъпва неочаквано.
Клиниката се характеризира с дисннея, пос­
ледвана от болка в гърдите, кашлица, син кон и
хемонтое. Състоянието се придружава от та-
хипнея и тахикардия. К л и н и ч н а т а картина зави­
си от големината на тромба и мястото на попада­
нето му. При попадане на тромба в a. pulmonalis
(малък клон) родилката изведнъж побелява, поя­
вява се задух, пулсът й бързо се ускорява, има ха­
рактерна рентгенова находка. При запушване на
среден клон на a. pulmonalis с и м п т о м и т е са по-
т е ж к и : бързо, за няколко д н и се развива белодро­
бен инфаркт с a I елек газа, а к л и н и ч н о се появяват
храчки с малинов цвят. При запушване па ствола
или на голям клон на a. pulmonalis к л и н и ч н а т а
картина е драматична: бързо настъпваш задух,
със силно изразена бледност, студени к р а й н и ц и ,
максимално ускоряване па пулса, за няколко ми­
н у т и настъпва смърт.
Диагнозата се поставя въз основа на к л и н и ч ­
ната картина и допълнителни изследвания из­
мерване на кръвните газове, рентгенография на
бял дроб и елекI рокардиограма. Сцинтиграфията
се употребява в много центрове като метод с висо­
ка диагностична стойност.
Лечението основно се състои в приложение на
антикоагуланти. По време на бременността се из­
ползва хепарин и нискомолекулни хепарини. Ле­
чението трябва да продължи 4 6 месеца, за да се
профилактира нова тромбоемболия. Поставянето
на вена кава филтър може да се обмисли при пов­
тарящи се тромбоемболии, въпреки а н т и к о а г у -
лантното лечение.
При повърхностна тромбоза локално се прила­
гат унгвенти с резорбтивно и противосъснрвашо
действие (Kynetol, Heparoid, Troxevasin) и медика­
менти, подобряващи грофиката на съдовата стена
(Troxevasin 2х1т. дневно, Peflavit 3x1 т. дневно и
ДР).
При дълбока тромбоза родилката остава на
легло н я к о л к о с е д м и ц и , като к р а к ъ т се поста­
вя високо, за да се о б л е к ч и о т т о к ъ т на к р ъ в т а .
Назначава се Heparin за около една с е д м и ц а ,
време за к оето се ф и к с и р а т р о м б ъ т и няма опас­
ност о т емболия. След това се преминава на и н ­
директни антикоагуланти (Sintrom, Varfarin и
др.). П р о д ъ л ж и т е л н о с т т а на лечението зависи
о т р а з в ити е то на болестния процес. З а д ъ л ж и ­
телен е к о н т р о л ъ т на хемостазата по време на
лечението.
Профилактика на венозната тромбоемболия се
нрави при всички бременни, които имат горепо­
сочените рискови фактори. Към тях се добавят и
жените с анамнеза за мъргвораждания или т е ж к а
преекламнсия при предишни бременности.
Жените с варици трябва да носят еластични
превръзки (чорапи) последните месеци на бремен­
ността и в пуерпериума.
41.11. В ъ з п а л и т е л н и у с л о ж н е ­
н и я но време на р а ж д а н е т о
Т. Гариuзов, А. Димитров
Т р е с к а IM» време на раждането (febris i n t r a
p a r t u m)
Определение. За febris intrapartum се говори ко­
гато раждащата повиши телесната си температура
над 37.8°. Терморегулаторният център в хипотала-
муса реагира с покачване на телесната температу­
ра от ендогенни пирогени, произведени от к л е т к и
гостоприемници в отговор на инфекцията.
Честота. По литературни данни честотата ва­
рира от 0.5 до 10%. Значение имат социално-ико­
номическите условия и състоянието на здравната
система в съответните страни. Пациентките, посе­
щавали редовно женска консултация, наблюдава­
ни. диагностицирани и лекувани но време на бре­
менността. имат по изключение това усложнение.
Етиология. Основни причини са асцендентна
инфекция от влагалището, по-рядко по хематоге-
нен път от устната к у х и н а , д р у г и органи и систе­
ми. В анамнезата често се установяват следните
манипулации: серклаж на маточната шийка, ам-
ниоцентеза, х и р у р г и ч н и и стоматологични интер­
венции. придружаващи заболявания. За възниква­
не на пирексия по време на раждане значение имат
сексуално-трансмисивни инфекции, полови кон­
такти през последния триместър на бременността,
занижена хигиена, г р е ш к и в диетологията, немо­
тивирано чести вагинални прегледи, протрахира-
но раждане. Особено важен етиологичен момент
е продължителното време на п у к н а т околоплолен
мехур, неразпознат от бременната или акушера.
Преустановява се бариерната функция на слузта
в маточната шийка. По време на бременността
фибри новите решетки, които са част от с т р у к т у ­
рата на нервикалната слуз, се уплътняват, както
и струпването на левкоцити възпрепятстват про­
никването на болестотворни причинители.
Най-честите причинители са Esherichia coli.
Streptococcus pyogenes - А , В. C, G. Bacteroides,
Clostridium species. Ureapiazma. Mycoplazma. През
време на бременността до 30 % от жените имат
носителство на посочените микроорганизми
безсимптомно, с транзиторни или с у б к л и н и ч н и
прояви.
Клиника. Освен фебрилното състояние се уста­
новяват тахикардия >100 уд./минута, левкоцитоза
над 15.0 с олевяване, повишаване стойностите на
С-реактивен протеин. Лош прогностичен белег е
проявата на еритема с треска. Общото състояние
на раждащата е увредено, тя е отпусната и не съ­
трудничи в процеса на раждането.
Детските сърдечни тонове са тахикардични
или брадикардични, с намалена реактивност и ва-
риабилност, в някои случаи - салтаторен ритъм.
Това показва, че инфекцията на бременната е пре­
минала и в плода.

Лиференциалиа диагноза се нрави с всички
състояния или заболявания, които протичат е
феорилитет. В редки случаи висока температура
може да бъде отчетена нри приложение на епиду-
рална анестезия, която отзвучава спонтанно До 3
часа след раждането.
Поведение. При клинични данни за Febris
intrapartum е наложително активно поведение и
интензивно лечение. Желателно е в терапевтич­
ния план да участва мултидисциплинарен екип,
включват акушер-гинеколог, реаниматор и мик­
робиолог. Взима се материал за бактериологично
изследване от влагалището, хемокултура и уро-
култура. Започва се тройна антибиотична комби­
нация парептерално. Осъществява се мониторира-
не на жизненоважните показатели —кръвно наля­
гане, пулс, ЕКГ, сатураппя, температура. Следят
се кръвните показатели. Ilpoi позата е неблагопри­
ятна за майката и плода, когато се изолират някол­
ко вида микробни причинители.
В тези случаи е показано раждането да завър­
ши по най-бързия начин. За предпочитане е по
вагинален път, ако няма стриктни индикации за
Цезарово сечение.
Активното лечение продължава и в ранния ну-
ерпериум. След излизане на микробиологичните
резултати, ако е необходимо се прави корекция.
Синдром на амннална инфекция
Определение. Ii литературата съществуват из­
вестни различия в дефиницията на хориоамниони-
та. Според патолозите хориоамнионитът означава
левкоцитна инфилтрация на плацентата (плацен-
тарно възпаление). Според акушерите хориоам­
нионитът означава клинични данни за инфекция
на майката, плода и амниотичната кухина. Хис-
тологичните данни за плацентарно възпаление и
клиничните данни за инфекция не винаги съот­
ветстват напълно. Възможно е наличие на плацен-
тарна инфекция, без да има клинична изява.
Честотата на интраамниалната инфекция се
определя па 0.5 % д о 3 % от всички бременности.
При продължително време пукнат околоплоден
мехур (пад 24 часа) на термин, честотата е от 3 %
до 15 %, а нри недоносена бременност е още но-
висока - от 15 % д о 25 %.
Патогенеза. Пътищата и причинителите на ин­
фектиране на плода и придатъците му са описани
в глава 31.
Спонтанното пукане на околоплодния мехур,
последвано от продължителна латентна фаза (над
24 часа) преди да започне раждането, често е ос­
новата за развитие на хориоампионит. По време
на този период е възможна пролиферацията на
влагалищните патогепи, в резултат на алкализи-
ране на влагалищното съдържимо от амниотич­
ната течност. Започва навлизане на бактерии през
цервикалния канал в маточната кухина. 1ова ра 5 -
прост ранение се подпомага от чести вагинални
или ректални прегледи и директно мониториранс
41. Усложнения на вагиналното раждане / 377
на плода (скалн-електрод, интраутеринен кате­
тър за налягане, фетална нулсоксиметрия). След
24-часов период на пукнат околоплоден мехур
обикновено в 3/4 от случаите се развива колони­
зация на кавум утери и бактериемия в 1/4 от пло­
довете. Друга причина за хориоампионит е нали­
чен вече цервицит и колпит при запазен мехур, но
левитализпрани околоилодни ципи в резултат на
амниоцентеза. След серклаж 9.6 % от пациентите
развиват хориамнионит в първите 4 седмици след
манипулацията и още 14.S % —след този срок.
Етиология. Повечето тазови инфекции са ноли-
микробни. Най-честите причинители при септи­
чен шок са грам-отрицателни бактерии от групата
на ендотоксин нродупиратите Enterohacteriaceae
и по-специално Escherichia coli. Бактерии, кои­
то по-рядко предизвикват хориоампионит са
аеробни и анаеробни стрептококи, Bacteroides
и Clostridium species. Бета-хемолитичните стре-
птококи могат ла предизвикат преждевременно
раждане. Анаеробна инфекция трябва да се по­
дозира при гнилостна миризма на околонлодната
течност. При значителна колонизация на околон­
лодната течност бактериите могат да се развиват
въпреки някои бактериостатични и бактерицидни
свойства па околонлодната течност. Мекониално-
то замърсяване на околонлодната течност нрави
възможно развит нето на бактериите и хориоамни-
онита.
Диагнозата на хориоамнионита се поставя
на базата на клинични и параклинични данни.
П едните, и другите нито са специфични, нито
чувствителни, поради което ранната диагноза се
поставя рядко. По клинични белези диагнозата
може да се предполага нри субфебрилна темпе­
ратура па бременната, тахикардия, чувствителна
при палнапня матка (да се прави разлика от спон­
танна маточна активност). Неприятната миризма
на околонлодната течност е късен белег и често
в началото на заболяването липсва. От страна на
плода симптомите са: известна тахикардия на ДСТ
в сравнение с предишната честота, намаление на
вариабилността и реактивността, като обикнове­
но не се наблюдават децелерации. Биофизикални-
ят профил показва по-ниски стойности. Понякога
белезите на хориоамнионита могат да се демонс­
трират чак нри раждането с неприятна миризма
на плода и околоплодните води. а в пуернериума
с фебрилитет.
От параклиничните изследвания обикновено
се наблюдава покачваща се левкоцитоза, бялата
кръвна карт ина показва олевяване. С-реактивният
белтък е увеличен. Микробиологичното изслед­
ване на цервикален секрет или изтичаща амнио-
тична течност е е ниска диагностична стойност
поради контаминация с влагалищна флора. За
диагнозата е от значение микроскопското и кул-
туралното изследвания на амниотична течност,
взета чрез амниоцентеза. Проучвания са показа­
ли, че и нри липса на интраамниална инфекция
378 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
левкоцитозата се установява нри 29% от случаите,
а бактерии има в 12%. При тези случаи микроб­
ното число е ниско. Със сигурност е доказано, че
липсата на левкоцити и бактерии в околоплодната
течност изключва хориоамнионита.
Като усложнение на хориоамнионита и интра-
амниалната инфекция може да бъде майчината
сентннемия. последвана от септичен шок. Бакте­
риалните ендотоксини и промените в циркулаци­
ята предразполаг ат към развитие на дисеминира-
но интравазално съсирване. След раждането са
възможни редица тежки форми на нуернерални
инфекциозни усложнения.
Поведение. При наличието на анамнестични,
обективни или лабораторни данни за вътрематоч-
на инфекция се започва незабавно антибиотично
лечение. В началото се започва с Ampicillin 2 g /
4 h i.v. или Cefazolin Зх 2 g / 24 h i . V . , а след полу­
чаване на резултатите от микробиологичното из­
следване терапията се съобразява според чувст­
вителността на микроорганизма и да е безвредна
за плода. При наличие на данни за инфекция с
ß-хемолитичен стрептокок се започва незабавно
антибиотично лечение е антибиотици от групата
на цефалоспорините и Penicillin G. Средно, сил­
но и тежко клинично изразена инфекция изисква
комбинация на антибиотици, тъй като причи­
нителите най-често са повече от два патогенни
микроорганизма. В 30 % от жените с амниална
инфекция се установява наличие и на микоплаз-
ма, което трябва да се има предвид нри избора на
антибиотично лечение.
Антибио! ичното лечение може да задържи раз­
пространението или развитието на процеса макси­
мум д о 3 дни от спонтанното пукване на околоп-
лодния мехур или началните белези на започваща
вътрематочна инфекция. Това време е достатъчно
за провеждане на кортикостероидна профилакти­
ка на респираторния дистрес синдром при плодо­
ве под 34 г.с.
Радикалното лечение нри ВМИ е раждането.
За предпочитане е вагинално раждане както в ин­
терес на майката, така и в интерес на плода. При
недоносеност от 111 и IV ст. и неблагоприятен нел-
вик скор в интерес на плода, може да се обмисли
раждане чрез ЦС.
Силно инфектираната матка обикновено не ре­
агира на утеротоници и е склонна да кърви след
раждането поради хинотония/атония. В тези слу­
чаи понякога се налага раждането да завърши с
ЦС. Ако по време на операцията маточните тъка­
ни са късащи се в резултат на инфекцията и мат­
ката не се контрахира, се налага хистеректомия
в интерес на майката. След раждането се започва
антибиотично лечение с комбинация от антибио-
тични средства.
 42. 1 равми на плода при вагинално раждане / 379

42. ТРАВМИ НА ПЛОДА ПРИ ВАГИНАЛНО РАЖДАНЕ

А. Николов

От родилни травми с е засягат около 1-2% о т (охлузвания), некротични участъци и пр. Те са

живродените деца. Част от т я \ с е раждат с леки обикновено резултат от натиска на лъжиците на
или по-тежки увреждания по време на раждане­ форцепса, от притискане на задната теменна кост
то, като о т гледна точка на последните, най-се­ към промонторпума и др. Лечението се провежда
риозно е у в р е ж д а н е т о на ЦНС. Най-често трав­ с пудри, съдържащи антибиотици или сулфамиди,
мите са следствие па усложнен родилен процес. и с асептични превръзки. Обикновено оздравява­
Причините за у в р е ж д а н е на плода по време на нето е пълно и не остават дефекти.
раждане може да са разнообразни. Нерядко и при И м п р е с и и н а ч е р е п а . Те са също резултат на
правилното водене па р а ж д а н е т о и д о б р а опера­ натиск (тесен таз), в днешно време се наблюдават
тивна техника с е получават известни увреждания изключително рядко. Педълбоките импресии са
па новороденото. При някои акушерски операции обикновено безопасни и изчезват след няколко
с е получават типични увреждания. При използва­ седмици. Дълбоките импресии, често са свързани
не на форцепс могат да с е получат охлузвания и с увреждания на мозъка, ако има и мозъчен кръво­
други белези по главата, пареза или парализа па п. излив, прогнозата е неблагоприятна.
facialis; при екстракция па с е д а л и щ е т о могат да с е Сараи! succedaneum или оток на меките тъка­
получат фрактура на клавикулата и на крайници­ ни на главата е най-леката родилна травма, която
те. при верзия - увреждания на гръбначния стълб. с е счита за физиологична (фиг. 242). Представлява
Предразползагаши фактори за травматични подутина заемаща различна площ от предлежаща-
увреждания са: макрозомия на плода, н е д о н о с е - та част на главата, разположена над една или ня­
ност, пелвео-фетална диспропорция, дистопия. колко кости. Преминава спонтанно за 2 4 - 4 8 часа.
с е д а л и щ н о предлежание и д р у г и . Kephalhaematom е също често увреждане на но­
вороденото. Настъпва при притискане на черепни­
Т р а в м и на к о ж а и п о д к о ж н и г ъ к а н и те кости на плода към костния родов канал на таза
Е р и т е м ъ т и о х л у з в а н и я т а са най-леките на раждащата. Получава се повдигане на периоста
увреждания на меките тъкани. Получават с е при от някоя кост на черепа, при което се разкъсват
раждане па едър плод или налагане на форцепс. кръвоносни съдове и последващо субпериостално
Следите от последния по л и ц е т о па д е т е т о преми­
нават бързо, в повечето случаи б е з лечение. А к о
охлузванията са разположени па голяма площ, съ­
ществува риск о т вторично инфектиране и поради
тази причина е д о б р е да с е третират с антибиоти-
чен спрей.
П е т е х и и с е наблюдават но лицето на ново­
роденото при наличие на завита пъпна връв или
при новородено в с е д а л и щ н о предлежание. 1е са
резултат на повишеното налягане в сегмента на
главата и венозния застой. Налице е дисониация
м е ж д у цианотичен фапиес и розови лигавици. Не
изискват лечение защото с е резорбират с е в пър­
вите три дни. Ако с е установят и в д р у г и части на Фиг, 242. Сарч! succedaneum
тялото е н е о б х о д и м о да с е изключи хеморагична
диатеза или ХБП.
Е к х и м о з и т е изчезват д о края на неонаталния
период б е з лечение, ако с е касае обаче за суфузии,
те с е последват често от анемия поради по-значи­
телна кръвозагуба и от резорбтивна хипербилиру-
бинемия. Контролират с е кръвните п о к а з а ! с м и
и серумния билирубин. Повишаването му пад
определени граници налага лечение с г л ю к о ю -
солеви разтвори, фототерпаия или о б м е н н о крь-
вопрели ване.
С л е д и о т н а т и с к . Виждат с е във форма
Фиг. 243. Cephalohematnma
на червеникави белезни дефекти върху спи i ела
380 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
кървене. Наличната кръв се събира между иери-
оста и съответна кост, без да преминава от дру­
гата страна на шева, с изключение на случаите,
когато има и фрактура на черепа (фиг. 243).
Получената подутина, за разлика от capaut
succedaneum се ограничава в рамките на коста.
Друга разлика от caput succedaneum е и тази, че
кафалхематомът се проявява няколко часа след
раждането и нараства до края на първата седмина,
докато caput succedaneum се образува още преди
раждането и изчезва в първите дни след него. Пай-
честата локализация на кефалхематома е върху па-
риеталните кости, по-рядко върху окцинигадните
и но изключение но темпоралните кости. Диагно­
зата се основава на установяването на флуктуира-
ша подутина, ограничаваща се само върху една от
костите на черепа: по-късно но краищата се обра­
зува твърд вал вследствие на пролиферативните
процеси. Обикновено резорбцията продължава в
разстояние от 3-Х седмици. Терапията е консерва­
тивна. Полагат се усилия да не се допусне уврежда­
не на кожата върху хсмаюма, затова през първите
дни след раждането детето не трябва да се поставя
да лежи на страната, на която се намира хематомът.
Ако по кожата има някакви дефекти се прави асеп­
тична превръзка. За да не се получава нов кръво­
излив се назначава витамин К. Ако хематомът не
изчезне и може ла се очаква деформация на черепа
може да се предприеме пункция под антибиотична
защита. Ii случай на нагнояване, за да се избегне
менингит се прибягва към широка инцизия.
Некрози в подкожната мазнина. Наблюдават
се най-често на главата у деца, извадени е фор­
цепс. Проявяват се няколко дни след раждането и
могат да се смесят с абсцес. Не се налага лечение.
Травма на мускули
Най-честата I p a B M a e n a m . s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s
поради скъсване на мускулни влакна с образува­
не на хематом. Образува се подутина с големина
на лешник, а мускулът се контрахира. След ор­
ганизиране на хематома разраства фнброзна тъ­
кан, трайно се скъсява мускулът и се образува
t o r t i c o l l i s . Терапията в началото е консервативна
с физиотерапевтични процедури. При липса на
ефект се извършва хирургична корекция.
Гравматичио увреждане на костите
Фрактура на ключицата. Фрактурата на клю­
чиците е най-честата фрактура на костите и обик­
новено настъпва при преминаване на широкия
раменен пояс през родилния канал. Получава се и
при освобождаване на ръцете при мануална помощ.
Клиничните прояви са обикновено незначителни и
често фрактурата се открива, когато започне да се
образува калус. Клинично се демонстрира е огра­
ничаване движенията в засегнатата става и отслаб­
ване на рефлекса на Моро на съответната страна.
При налнация върху ключицата се установяват
кренитации или фрагментация. Най-често настъп­
ва спонтанно оздравяване без функционални сму­
щения за около 10 дни с образуване на калус. При
ио-значително разместване на фрагментите се на­
лага да се направи специална превръзка за фикса-
ция, която остава в продължение на 10-14 дни.
Фрактура нахумеруса. I юлучава се обикновено
при седалищни предлежания, когато са налице зна­
чителни трудности в освобождаването на ръцете.
Диагнозата се поставя лесно и се основава на ви­
димата дислокация, на ненормалната подвижност
и крепитацията. Понякога се открива с помощта
на рентгенова снимка. Лечението се състои във
фиксираща превръзка, която трябва да остане в
продължение на 2-3 седмици. Разположението на
краищата на фрактурата е необходимо да се про­
контролира е рентгенова снимка. След махането на
превръзката, ръката трябва да се раздвижи внима­
телно, за ла се избегнат смущения във функцията.
Фрактура на долните крайници. Получава се
при смъкване на крак. Диагнозата е лесна. Обик­
новено дислокацията па фрагментите е твърде го­
ляма. Лечението се състои в шиниране или в кори­
гиращи екстензорни превръзки.
Фрактурата на черепните кости се наблю­
дава рядко. Травматично увреждане на базата на
черепа може да настъпи като последица от нала­
гане на висок форцепс, който вече не се използува
в съвременното акушерство, или при екстракция
на плод в седалищно предлежание. Винаги се при­
дружава от интракраниален кръвоизлив.
Отделянето на епифизата (със или без дисло­
кация на фрагментите) и дисторзията на раменна­
та става се срещат рядко. Диагнозата им и особе­
но разграничаването от парезата или парализата
вследствие увреждането па plexus brachialis пред­
ставлява значителна трудност. Лечението е необ­
ходимо да се проведе от специалист ортопед.
Увреждане на периферни нерви
Травмата на plexus brachialis (пареза или пара­
лиза) е най-честа. Получават се вследствие на ув­
реждане па plexus brachialis, който се състои от кло­
нове идващи от сегментите С5-С8 и Tbl. Най-често
увреждането лежи над ключицата в пункта Erb и се
получава парализа на горната част па плексуса: ра­
мото и ръката висят отпуснати; ръката над лакътя е
ротирапа леко навътре, а ръката под лакътя е в про-
нацня, така че дланта сочи назад и навън; пръстите
могат да се движат свободно. Понякога е засегнат и
п. pbrenicus, вследствие на което се получава едно­
странна парализа на диафрагмата, която благопри­
ятства развитието па пневмония. Когато уврежда­
нето лежи под ключицата, се развива парализа па
долната част на плексуса: сгъвачите и разгъваните
на ръката и сгъвачите на пръстите са парализирани.
Срещат се комбинации и от двата вида парези.
Травмата па plexus brachialis настъпва при раз­
тягане или скъсване на нервни влакна във връзка
със затруднено освобождаване па ръката на плода
при седалищно предлежание или при нелвиофе-

тальГа диспропорция с последващо силно екстен-
зиране на шията ча о с в о б о ж д а в а н е на главата.
Последицата е пареза на мускулите на мишницата
и иредмишпипата. Наблюдават с е три типа в зави­
симост от засегнатите клончета:
Г о р е н т и п (Duchene-Erb);
Д о л е н т и п (Dejerin-Klumpke);
Т о т а л е н з а с я г а щ C5-Thl.
Тежестта на клиничната картина зависи о т
вида и степента на поражението - оток на тъка­
ните около плексуса. разтягане или разкъсване на
нервните влакна, изтръгване на нервни коренчета.
При горен тип се нарушава инервацията на абдук-
торите. външните ротатори и флексори на предмиш-
ницата. супинаторите и екстензорите па китката. Ръ­
ката е в положение на аддукция и пронация с липса
на движения в раменната и лакътната става. Тя заема
характерна позиция - аддукт и рана д о тялото, вътреш­
но ротирана иредмишнипа и пронирана китка, при
запазени движения в нея и пръстите. Ог раничена или
липсваща е активната двигателност (Моро е асиме­
тричен), увеличен е обемът на пасивни движения в
раменната става на болната ръка. Важен белег е нама­
леният мускулен тонус на ръката.
При долния тип е с м у т е н а функцията на дъл­
гите флексори па китката и пръстите. Волевата
двигателност в дисталния отдел на ръката е не­
възможна. Съпътстващи са сет ивн ит е нарушения
в улнарната област на предмишницата и китка­
та. Едновременното засягане на хомолатералния
клон на цервикалния симпатикус на Thl с е изявя­
ва със с и н д р о м а на Clode-Bernard-Horner, който с е
характеризира с птоза. миоза и енофталм.
Лечението трябва да бъде своевременно, ком­
плексно (медикаментозно, физиотерапия) и доста­
тъчно продължително. От 4-5 ден след раждането с е
прилага Dibazol прахчета по 0.5 mg, при по-тежки
случаи нивалин но схема, витамини В1. В6. В12 в
течение на 15-20 дни. При необходимост след пауза
от 2-3 месеца лечебния курс се повтаря. Към края на
втората седмица се започва физиотерапия. По-леки­
те случаи с е възстановяват напълно д о 3-6 месеца.
При парализа на ръката лечението трябва да за­
почне веднага след раждането. Неправилното поло­
жение на ръката с е коригира. Парализираните мус­
кули с е поставят най-напред в покой. При парализа
па Erb ръката е фиксирана с шина в положение на
абдукция и външна ротация, а под лакътя в поло­
жение на сгъване. В това положение ръката остава
в продължение на д в е седмици. След освобождава­
нето на болната ръка с е фиксира за известно време
здравата ръка, за да може болната ръка да получава
повече нервни импулси за по-бърза регенерация.
1 Ipoi позата обикновено е добра.
/ 1 а р а л и ш п а п. facialis настъпва и при притис­
кане на нерва на нивото на мастоидните кости
най-често при налаг ане на форцепс.
Травма на вътрешни o p i a i m
Вътрешните органи са защитени от мастна i ь-
42. Травми на плода при вагинално раждане / 381
кан, което прави травмата им изключително ряд­
ка. но в случаите когато с е получи се развиват
кръвоизливи с различна интензивност.
Детска церебрална парализа
Детската церебрална парализа ( Д Ц П ) е група от
непрогресиращи, но често променящи се синдро­
ми на моторно увреждане, в резултат от лезии или
аномалии, възникващи в ранните етапи от разви­
тието на плода и детето. Възможно е и увреждане
на други функции с моторни елементи: говор, хра­
нене. фина моторика. очни движения. Може да се
развият и сензорни, обучителни и когнитивни или
поведенчески разстойства, включващи дефицит на
вниманието с хиперкинетично разстройство, д е ­
пресия или разстройства от аутистичния спектър.
Това състояние е отговорно за значими емоционал­
ни. финансови и социални затруднения за пациента
и семейството му. както и за специалистите, осигу­
ряващи специфични грижи за тези хора.
Чес т о т а т а на Д Ц П в Европа е от 2 . 0 д о 2 . 5 % о
новороденит деца. Тя нараства при недоносеност
като при деца с тегло при раждането по-малко о т
1 5 0 0 г достига д о 6 0 - 8 0 % о . Заболяването с е сре­
ща по-често и при деца, родени с нитраутеринна
хипотрофия. При многоплодна бременност често­
тата на Д Ц П определено също е повишена, като
при двуплодна е от 2 . 5 д о 7 пъти по-честа, а при
триплодна - от 7 . 5 д о 5 3 пъти. През последните
години честотата на Д Ц П в международен мащаб
расте, като с е увеличава и тежестта н. Честотата й
сред доносени и с тегло над 2 5 0 0 г остава стабил­
на. като нарастването и. о с о б е н о сред недоносе­
ните. с е дължи най-вече на увеличаване преживя-
емостта на предтерминно родените.
Е т и о логия. Основните причини за Д Ц П в зави­
симост от времето на въздействие са:
• П р е н а т а л н и ф а к т о р и . Това са различни
генетични фактори, вътреутробна интоксикация
(физическа, химическа и инфекциозна), интрау-
теринни вирусни инфекции (TORCH - CMV. HSV.
рубеола, токсоплазмоза); вродени енцефалити, а
също така и хронични заболявания на майката:
диабет, хипо- или хипертиреоидизъм, сърдечни,
чернодробни и бъбречни заболявания.
В съвременни проучвания се установява, че
интраутериините инфекции и възпаления са съ­
проводени от имунен отговор на майката (хори-
оампиопит) и фетален възпалителен отговор (фу-
пикулит и повишен интерлевкин-6 във феталната
плазма). Те с е асоциират с увреждане на бялото
мозъчно вещест во и развитие на ДНП-
Тъй като статистически значим повишен риск
от Д Ц П има нри; недоносеност, (особено родените
под 1500 г), многоплодна бременност, мъжки пол,
абнормно предлежание на плода и преносеност,
тези състояния могат да се разглеждат същевре­
менно и като пренатални. и като интрапартални
фактори:
• Пнт рапартални фактори. Това са интранар-
382 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане
талпата асфиксия, мозъчните кръвоизливи и трав­
ми, хиноксично - исхемичиата енцефалоиатия. Ин-
транаргалната асфиксия (ПИЛ) се асоциира с бъ­
дещо развитие на Д Ц И нри нролаис на пъпна връв
и феталеи дистрес. Популационно базирани проуч­
вания, изнесени през 2010 г., демонстрират, че ост­
рата И П А съставлява малка част от причините за
Д Ц И . Установява се, че не повече от 15% о т тежка­
та м е т а л н а ретардапия може да с е свърже е пери-
натална асфиксия, а тежката м е т а л н а ретардапия
б е з Д Ц И няма никаква връзка с интранарталната
асфиксия. Голям брой тежки случаи па асфиктични
новородени нямат диагностицирани невроло! ични
или интелектуални последствия. Статистическите
данни сочат, че само 8% от всички депа със спас-
тична Д Ц И имат като вероятна етиологична при-
чипа перинатална асфиксия. Неврологично увреж­
дане на децата с е очаква само при част от случаите
с тежко и достатъчно продължително нарушение
па притока па кислород по време па раждане. Из­
ползваните критерии за И И А са: фетална бради-
кардия, мекониалпо оцветени околоплодни води,
рИ от пъпна артерия па плода под 7,10; писък А п -
гар скор, необходимост от ендотрахеална интуба-
ция, клинични прояви на хиноксично - псхемпчна
енцефалопатия.
• И о с т н а т а л н и ф а к т о р и . Това са заболя­
вания на новороденото д е т е - енцефалити, менин­
гити, дихателна недостатъчност, д ехид рат аци я,
черепно-мозъчни травми, тежка х и п е р б и л и р у б и -
пемия през неонаталния период ( R h - несъвмести­
мост).
Ii много случаи причините остават неизяснени.
Предполага се, че Д Ц И е резултат о т конкретен
у в р е ж д а т фактор, по по-често етиопатогенезата е
комплексна, като е възможно участие па редица
несъществени и неподозирани фактори. Научните
изследвания показват, че 70-80% от Д Ц И с е при­
чинява от иренатални фактори. Най-ясната при­
чина за възникване па Д Ц И е тежката асфиксия,
по понастоящем е доказано, че тя с е доказва с а м о
при 10% о т случаите. Постнатални фактори са
причина за 10% о т случаите. Би следвало цялата
бременност, раждане и също периодът след раж­
дането да с е разглеждат като възможно време за
действие на различни патофизиологични фактори,
отговорни за мозъчните увреждания па плода.
Рискови фактори.
• Недоносеност. Въпреки съвременните пе­
ри паталпите грижи певромоторното развитие па
тези деца е проблемно. Д Ц И с е асоциира най-мно­
го с ектремен прематуритет. Рискът за депа, роде­
ни преди 28 г.с. е около 100/1000 оцелели, докато
за депа па термин рискът е около 1/1000. Недоно-
сеността и незрялостта имат най-голямо значение
за бъдещо развитие па Д Ц И поради факта, че не­
д о н о с е н и т е деца са по-податливи на интрапартал-
па асфиксия и инфекции, имат по-късливи кръво­
носни съдове, по-чести са вродените аномалии и
акушерските усложнения като пролапс на пъпна
връв и неправилни предлежания. В заключение е
направен изводът, че недоносеността има най-го­
лямо значение за бъдещо развитие на Д Ц И , а па-
тогенезата на Д Ц И при предтерминно раждане е
най-вероятно мултифакторна.
• М а й ч и н о - ф е т а л н а т а и н ф е к ц и я уве­
личава риска от предтерминно раждане, а при не­
д о н о с е н и т е рискът о т мозъчни увреждания, отго­
ворни за развитието на Д Ц И , е много по-голям.
Редица проучвания показват, че хориоампионитът
е рисков фактор за развитието па Д Ц И при д о н о ­
сени и недоносени плодове.
• И р е п о с е н о с т . Рискът о т Д Ц И сред д о ­
носени зрели депа е д о с т а писък. Съществуват
публикации, които установяват най-нисък риск
при д о н о с е н и в 4 0 г.с., като след 42 г.с. той с е по­
вишава. Това с е отнася и за други невролог ични
състояния, зависими по подобен начин от геета-
ционната възраст.
ü М ъ ж к и п о л . На пръв поглед честотата
на Д Ц И с р е д мъжкия пол е необяснимо по-висо­
ка. Фундаментални проучвания върху рискови­
те фактори за Д Ц И разкриват, че полът на плода
може да има влияние върху патогенезата на мозъч­
ното увреждане. Клетките в незрелия мозък може
да бъдат повлияни от малки разлики в мъжките
и женски хромозоми. Те с е асоциират с различни
механизми на у в р е ж д а н е на мочъчните структури.
В сравнение с ж е н и т е мъжете имат по-висока чес­
тота на различни мозъчни увреждания: менталпа
ретардапия, аутизъм, хиперактивни разстройства,
д е ф и ц и т на концентрация, вкл. и Д Ц И . Съвремен­
ни проучвания в Европейската база данни показ­
ват, че мъжките плодове са засегнати д о 3 0 % по­
вече от женските.
• Многоилодна бременност. Честотата на
Д Ц И при едноплодна бременност е 1,6%о. при
д в у пло д на е 7,3%о и при триплодпа - 28,0%о прежи­
вели деца. Този повишен риск е о с о б е н о изразен
при монохориална плацентация, което с е обясня­
ва с хемодинамичната нестабилност поради шъп-
тиране м е ж д у двата близнака и с ексангвинацията
на единия плод. Една от причините е. че децата,
родени о т двуплодна и триплодпа бременност е
по-вероятно да са е ниско тегло при раждането.
Същевременно интересен е фактът, че честотата
на ДЦ11 при д е ц а с ниско тегло при двуплодна б р е -
меменност е подобна на тази при при деца с ни­
ско тегло при едноплодна бременност, докато при
д е т е с нормално тегло о т двуплодната бременност
има 4 кратно увеличен риск в сравнение с д е т е о т
едноплодна.
• Бременност след 1VF техника. Установен е
умерено повишен риск за развитие на ДЦ11 - най-ве­
роятно като следствие от увеличен риск за иеонатал-
иа заболеваемост, особено асоциирана с многоилод­
на бременност, с предтерминно раждане и всички
проблеми свързани с недоносеността. които увели­
чават риска за бъдещо развитие иа ДЦ11.
• В р о д е н и а н о м а л и и . При депа с Д Ц И

има к о н г е н и т а л н и аномалии в 12%. Най-честата
аномалия е микроцефалия и хидроцефалия. Из-
вънмозъчни аномалии са сърдечно-съдови, лице­
ви дефекти, както и малформации на крайници и
скелет. Децата, родени на термин, са със статисти­
чески значимо повече мозъчни аномалии от деца­
та родени преди 32 седмица. Малформациите на
органи и системи, близки до мозъка (очи, лицев
череп) се срещат много по-често при деца с Д Ц П .
докато малформациите на органи и системи, от­
далечени о т мозъка (бъбречна система, генитална
система) са по-чести при общата популация.
Превенция на Д Ц П .
Установена практика в европейските страни
е при триплодна бременност да се предприема
ятрогенна ф е т а л н а редукция с цел недопускане
на изразена недоносеност поради преждевремен­
но раждане. Селективната редукция на ембриони
при триплодна бременност намалява честотата
на Д Ц П благодарение на по-големия гестапиопеп
срок на раждане при двуплодна бременност. Отно­
во се набляга на фактора прематуритет като един
о т комплексните етиологични фактори, с които
трябва да се борим за недопускане предразполо­
жение за развитие па Д Ц П Тъй като понастоящем
многоплодната бременност в голям процент е ре­
зултат от персонални медицински решения (сти­
мулация на овулацията, асистирани репродуктив­
ни техники), етиологичният фактор многоплодна
бременност е предотвратим.
Данни от к л и н и ч н и проучвания през послед­
ните години води до консенсус, че приложението
на маг незиев сулфат в комплексния терапевтичен
алгоритъм за поведение при предтермипно раж­
дане играе и роля за певроиротскпия па феталния
мозък и намаляване честотата на Д Ц П Антена-
талната профилактика с магнезиев сулфат нама­
лява и детската смъртност, свързана с неврологич­
на заболя ваемост.
През последните десетилетия започва да се
отчита и значението на мястото на настъпване на
раждането предвид нивото на болницата и риска
за развитие на Д Ц П . Това се отнася до възмож­
ностите на здравното заведение - особено важно
по отношение на недоносените депа. Установено е,
че почти % от недоносените депа с Д Ц П са родени
в болнични заведения първо ниво, като при голя­
ма част от т я х има наличие на хориоампионит.
Независимо, че стратегиите за превенция на
ДЦП остават пенапълно изяснени и унифицира-
ни. определено спазването принципите на след­
ното поведение но време на бременността и раж­
дането би довело д о намаляване на рисковете o i
развитие на заболяването:
42. Травми на плода при вагинално раждане / 383
Q Стриктно проследяване на бременността:
развитие па плацентата, коагулационен статус па
бременната, развитие на плода (ретардация).
• Своевременно откриване и прекъсване
бременностите с вродени аномалии на плода.
• О т к р и в а н е и лечение на и н т р а у т е р и н н и
инфекции. Тук в н и м а н и е т о трябва да е насочено
не с а мо към к л и н и ч н о манифестно п р о т и ч а щ и ­
т е б а к т е р и а л н и и вирусни инфекции, но и към
всички по-леки и „ з а в о а л и р а н и " инфекциозни
с ъ с т о я н и я , е особено внимание към TORCH ин­
фекциите.
• При IVF техниките недопускане появата
на триплодна бременност, а при наличието па
такива по възможност извършване па фетална ре­
дукция.
• Намаляване на предтерминните раждания
и борба с недопосепостта. Целта е да се намали
честотата на ДЦП. използвайки всички медицин­
ски мерки и общи мероприятия при бременност с
повишен риск от предтермипно раждане по утвър­
дените алгоритми за поведение.
• Антенатална употреба на магнезиеви пре­
парати. като невропротекция при предтерминни
раждания - лечебни дози в комплексното лечение
на преждевременното раждане и профилактични
при рисковите контингенти.
• Недопускане асфиксия на плода. Подобря­
ването па перинаталпото мониториране, стрикт­
ното спазване на протоколите и алгоритмите за
установяване, проследяване и поведение при фе-
талпата асфиксия са абсолютно необходими в съ­
временната родилна зала.
• Цезарово сечение намалили детската
смъртност до минимум, но не и ДЦП. Секцио Це-
зареа намалява асфиксията, което е факт, но това
не променя честотата на ДЦП- което вероятно се
обяснява с все още неясните мултифакторни ети-
опатологични причини за развитието й .
Диагнозата.
Диагнозата не може да се постави веднага след
раждането. При необходимост, особено при риско­
ви деца (недоносени, незрели, след асфиксия, след
мозъчен кръвоизлив, близнаци), се извършват до­
пълнителни образни изследвания. Тази диагноза е
преходна, насочва към определена степен на риск
о т развитие на детска церебрална парализа ( Д Ц П )
и подчертава необходимостта от проследяване и
включване на адекватна рехабилитация и лече­
ние при необходимост. При установяване и пер-
систирапе симптомите на заболяването след 18-та
месечна възраст на детето се поставя диагнозата
детска церебрална парализа, което е обект педи­
атрията.
384 / Част V Проблеми иа вагиналното раждане

43. ШОК В А К У Ш Е Р С Т В О Т О
Е. Георгиева, С. Георгиев

Шокът може да се определи като несъответ­ Хемора!ичен шок

ствие между обема на циркулиращата кръв и ка­
пацитета иа кръвоносните съдове, което води д о
иастъиване на остра циркулаторна недостатъч­
ност, с последваща редукция на тъканната нер-
фузия, предизвикваща тъканна хипоксия. М и н у т ­
ният сърдечен обем не е в състояние да поддържа
адекватна циркулация в паренхимпите органи,
което нарушава функционирането им.
Шокът не е болестна единица, а обхваща г ру­
па синдроми с различна етиология и променлив
ефект върху кардио-циркулаторната ф у н к ц и я и
може да се категоризира по следния начин: х и и о -
волемичен, кардиогенен, дистрибутивен (в тази
груиа се включват сеитичен, апафилактичен и
неврогенен т о к ) и обструктивен шок. Хиново-
л е м и ч н и я т шок се д ъ л ж и на остро понижаване
обема на циркулиращата кръв (надвишаващо 20
- 25 %). Кардиогенният шок се д ъ л ж и па причи­
ни. директно водещи до помпена недостатъчност
на сърцето. Дистрибутивен шок настъпва при не­
адекватно разпределение па м и н у т н и я обем на
сърцето по отношение на т ъ к а н и т е метаболитни
нужди, главно поради неадекватна функция на
различните отдели на съдовата система (артери­
ална система, венозна система, микроциркула-
ция). Обструктивният шок се д ъ л ж и най-често па
механични фактори, водещи до възпрепятстване
на венозното връщане и/или иа артериалното из­
тласкване - тензионен пневмоторакс, белодробен
емболизъм, перикардна тамионада, увеличено ин-
траабдоминално налягане и др.
Независимо от богатата симптоматика, при
шок иа преден план в клиничната картина изпък­
ват хемодинамичните нарушения (табл. 17).
Най-често срещаните видове шок в а к у ш е р ­
ството са хеморагичиият (хиповолемичен) и сеп­
тичният.
11езависимо от причините довели до шок, воде­
щи в натогенезата му са нарушенията в микроцир-
кулацията. Острата хеморагия и понижаването па
артериалното налягане водят до активиране на ба-
рорецепторите, в резултат иа което рефлекторно
се повишава сърдечната честота и ударният обем
(УО) на сърцето. Активира се симпатико-адренал-
ната система, стимулира се отделянето на катехо-
л а мини и настъпва периферна вазоконстрикция,
като първо се засяга съдовата система на кожа,
иодкожие и скелетна мускулатура (поради различ­
ния брой алфа-рецептори в различните органи).
Настъпва централизация на кръвообращението,
която спомага за съхраняване на чувствителните
към хипоксия миокард и мозъчни структури, кои­
то имат минимален брой алфа-адренорецептори
и собствени механизми иа авторегулация. При
загуба иа кръвен обем над 20 % настъпва орган-
но-селективна вазоконстрикция, която осигурява
коронарното и мозъчното кръвообращение. На­
стъпва периферен и пулмонален артериоспазъм,
регионалното кръвоснабдяване се преразпределя
хипоперфузират се спланхникусът, бъбреците
и черният дроб. Катехоламините повлияват също
така интермедиерния метаболизъм на въглехидра­
тите, мастите и протеините, както и повишават
директно гликогенолизата и потискат индиректно
секрецията на инсулина.
Ii началната фаза на шока се стимулира и д и ­
хателната функция. Настъпва тахипнея и се раз­
вива респираторна алкалоза. Намалената тъканна
перфузня води до тъканна хипоксия. Включва се
анаеробната фаза в обмяната на веществата, като
се повишава продукцията н а л а к т а т и пируват. На­
стъпва тъканна метаболитна ацидоза, което про­
меня капилярния нермеабилитет и води до нара­
стване на загубата на течности от интравазалното

Таб.тци 17. Хемодинамични профи ли при ток

Системно арте­ Централно ве- 1lvлмоканилярио Минутен обем

Тип шок
риално n a . i H i ане нозно налягане венозно наля!ане на сърцето
Хиповолемичен i i i 1
Кардиогенен
• лява камера J- <—•
т i
• дясна камера i т i

Дистрибутивен
• септичен i <—•
т
• апафилактичен i i i Wj,
Ü неврогенен i i i <—•

Обструктивен i т т i
 43. Шок в акушерството / 385

пространство към интерстициума. Увеличава с е д о кръвоизливи и да задълбочат хиповолемията.

и вискозитетът иа кръвта. Забавеният кръвен ток С прогресирането на хипокалиемията настъп­
води д о конгломерация на тромбоци i ите и еритро­ ва депресия във функцията на ретикуло-ендоте-
цитите. което д о п ъ л н и т е л н о влошава микроцир- лната система - потиска с е имуногенезата, с из­
кулацията. Настъпва Д Н К с последваща консума­ разено намаляване иа фагоцитарната активност и
тивна коагулонатия. Нараства фибринолигичната намалено образуване на антитела, което спомага
активност на кръвта, появяват с е хеморагични ус­ за развитието на инфекциозни усложнения в но-
ложнения. късните фази на хеморагичния шок.
Метаболитната а п и д о з а стимулира секреци­ Общата характеристика на промените вслед­
ята на алдостер он. нарушава с е електролитни­ ствие масивна кръвозагуба с е определя като поли-
ят баланс, в резултат на което настъпва т. нар. органна недостатъчност, типична за необратимата
„трансминерализация на клетките" - калият ги фаза на шока. Хартиг групира симптоматиката в
напуска, натрият навлиза в тях, а самите клетки следните групи (табл. 19):
бързо изчерпват запасите си о т фосфорни съеди­ 1. Рап па фаза на шока - компенсиран шок.
нения. А л д о с т е р о н ь т и повишеното отделяне на 2. Развит шоков синдром - декомпенсиран шок.
антидиуретичен хормон са причина за настъпва­ 3. Късна рефракт ерна фаза - необратим шок.
не на олигурия в първите 4 8 - 72 часа. Настъпва
задръжка на вода и со л и , повишава с е реабсорб- Таб.тца / 9 Симптоматика иа шоковото състояние.
цията на натрий и бикарбонати и екскрецията на Комиснси ран Декшипенси- Нсобра 1им
калий и х и д р о г е н н и йони, което води д о метабо- шок ран ш о к шок
литна алкалоза, отклоняваща дисоциапионната
Студена кожа; Студена, бле­ Лепкава си Bo­
крива на хемоглобина наляво, влошавайки но този
п о р м о - т о н и ч- да. потна кожа; il и а п о т и ч п а
начин тъканната оксигенация.
па тахикардия х и п о т о и и ч иа кожа; артери­
Нрогресиращата хипоксия и ацидоза увреждат
пад 1OO/m in; тахикардия ално налягане.
вътреклетъчните структури на всички органи и пад 100 - 120/ снижено д о 0;
нормално сис-
системи. Развива с е клиничната картина на остър min; критично евентуално бра-
толно налягане;
д и с т р е с с и н д р о м или „шоков бял дроб". Острата нормално или спадане па сис- дикардия; сопо-
дихателна недостатъчност и вторичното развитие леко повишено толиото артери­ розно състояние
на бронхопневмония са най-честите причини за диастолно наля­ ално налягане; д о кома; кърве­
летален изход. гане; олигурия; педостатъч по не; полиоргапна
Рязко с е влошава сърдечната д е й н о с т вслед­ бледи и студени напълнени пе­ недостатъчност;
ствие на намаленото венозно връщане, промене­ крайници; без риферии вени; гърчове; аппея.
ните реологични свойства на кръвта и нрогреси­ промени в съз- цианоза; дис-
ращата метаболитна ацидоза. пан пето. пнея; олигурия
В късната фаза на хеморагичния шок центра­ д о анурия; не­
лизацията на кръвообращението влошава бъбреч­ спокойствие/
ната и чернодробната перфузии, съответно функ­ страхова на­
циите. Бъбречната г.томерулна филтрация спира прегнатост.
при спадане на артериалното налягане, поради
спадане на перфузията на кортикалния бъбречен
слой. Развива с е бъбречна недостатъчност, мета­ Хиповолемията в резултат на хеморагия опре­
болитната ацидоза с е задълбочава. ОБН е ревер- деля общата характеристика па хемодинампката:
зибилна при навременно и адекватно инфузионно ниско артериално налягане, нисък сърдечен уда­
лечение. Развива с е чернодробна недостатъчност с рен о б е м , тахикардия, намалена диуреза, спазъм
иктер, увеличават с е плазмените нива на лактат и на периферните вени, бледа и студена кожа и ли­
пируват, задълбочава с е токсемията. гавици. Като ориентир за степента па хемодина-
В I астро-интест иналния тракт (F Н I ) с е разви­ мичните нарушения служи отношението сърдечна
ват иехемични колити, улцерации на стомашната честота: систолно артериално налягане = индекс
и дуоденалната лигавица, които могат да доведат на шока. Нормалната стойност на индекса е 0.5.

Таб.тца IH С х е м а т и ч н о п р е д с т а в я н е н а п а т о ф т и о . ю г и я т а па токи
Срив па виталните функции
т Хеморагия
Opi анна недостатъчност
i
т
Загуба па гечност в капилярното Загуба на течност и кръвен
Метаболит па ацидоза
русло обем
хипоксия
i
• т Спадане на RR и сърдечния
Компенсаторни механизми
Съдов спазъм (катехоламини) УО
386 / Част V Проблеми на вагиналното раждане
Индекс I и над I отговаря на средно тежък т о к ,
докато индекс 2 отговаря на късната фаза на тока.
Диагнозата на т о к а се определя от клинични­
те симптоми и обективната оценка на хемодина-
мичните показатели, от обема на кръвозагубата и
лабораторните данни за Hb/Ht, хемостазни пока­
затели. АКС. електролити в плазмата, измерване
на осмоларитета на плазмата и урината, креаги-
нина и урея га. Стойностите на систолното и ди-
астолното налягане в ранната фаза на шока не са
достатъчно информативни. Изследва се ортоста-
тичнага промяна в налягането (ири нормотонич-
ни пациенти няма промяна в нулса и кръвното
налягане). Централното венозно налягане (ЦВН)
е много показателна и чувствителна хемодина-
мична величина. Ири стойности под 5 mmHg е
налице хиповолемия. Лош прогностичен белег е
рязкото повишаване на ЦВН ири некомненсира-
на кръвозагуба, което говори за остро настъпила
сърдечна декомпенсация. За състоянието на пе­
риферното кръвообрашение може да се съди но
разликите в централната и периферната телесна
температури.
За лечението иа тока от изключителна важ­
ност е факторът „време". Основните нринциии.
които трябва да се спазват, са следните:
1. Корекция на хиповолемия та до възстановя­
ване на тъканната нерфузия.
2. Поддържане на кислородния транспорт чрез
адекватна вентилация и оксигенация на тъканите.
3. Поддържане и контрол на хемостазата.
4. Лечение на травмата и инфекцията (острата
хемораг ия създава предпоставки за имунна депре­
сия и бактериална транслокация).
5. Контрол на кръвно-газовите показатели и
АКС.
За адекватното възстановяване на ОЦК се
канюлират периферни вени (абокаг 16G), оси­
гуряващи постоянни инфузии и централни вени
за бързи венозни инфузии и измерване па ЦВН.
Инфузионната терапия трябва да е съобразена и
с данните от белодробната артериална катете-
ризация - УО, МОС, периферно съпротивление.
Вливанията започват със затоплени кристалоид-
ни разтвори (Ringer, Serum phisiologicum, Serum
glucosae) и продължават c колоидни разтвори и
Human albumin. Колоидните разтвори компроме­
тират хемостазата в зависимост от приложената
доза. Назначават се до 1.0 - 1.5 g/kg. Остра кръ­
возагуба над 15 20 % от ОЦК при нарушения
в хемодинамиката и хемостазата се замества с
кръв и кръвни продукти (поддържане на Hb > 7
g/dl). Иреноръчителното количество па прелята­
та прясно-замразена плазма (ИЗП) е 25 - 30 ml/
kg, като ири тежки хеморагии оптималното съ­
отношение еритроцитен копц. : плазма е 1:1. Ири
персистирашо кървене се препоръчва и вливане
па тромбоцитпа маса и фактори па кръвосъсир-
ването. Назначените инфузионни р-ри трябва да
бъдат затоплени д о 370С.
Ири масивна кръвозагуба средната консумаиия
на кислород от тъканите е около два пъти по-ви­
сока от нормалната. Затова след осигуряване на
свободни дихателни пътища се провежда кисло­
родно лечение с маска или назален катетър - 8 1/
min, изкуствена белодробна вентилация (ИБВ)
при ARDS.
Фармакологични средетва за лечение на хемо­
р а гич е it шок:
1. Хормони: Oxytocin 5 Ul/ml след раждане на
плода и плацентата; поради краткия полуживот
МДД може да надхвърли 100 U1.
2. Утероактивни средства:
• Prostin 15М - след раждане на плода и пла­
центата. задължително i.m. МЕД - 2 mg; МДД - 6
mg;
• Terlipressin (Remestyp) - след раждане на
плода и плацентата; МДД - 800 mg.
3. Утеротонични средства: Methylergometrine
(Methergin amp. 0.2 mg) след раждане на плода и
плацентата; МДД - 6 ампули / 24 часа.
4. N o v o Seven (активиран фактор V I ! ) Пас.
1.2 mg = 6 0 Kiu; 2.4 mg = 120 Kiu; 4.8 mg = 2 4 0
Kiu.
Препаратът се прилага при определени крите­
рии: Тг > 50х10 9 /1: фибриноген > 0.5 g/1; pH > 7.1.
5. Системнихемостатици: Etamsylate(Dicynone,
Pharmacynone) - при капилярни кръвотечения:
МДД - на всеки 4 - 6 часа до 12 - 18 ами. / 24 часа.
6. Prothromplex total (човешки протромбинов
комплекс - ф. 11. VII. IX, X) - за лечение на тежки
кръвоизливи (преразходии коагулопатии).
7. Haemocomplettan Р (фибриноген) - при ниво
на фибрипогепа в кръвта под 1.0 g/1.
8. Вазоактивни средства - В-адренергичнп
стимулатори (Dopamin); ß-блокери (за подобря­
ване на кръвообращението в белодробната, ко­
ронарната и спланхникусовата съдова област);
а-блокери (за преодоляване на вазоспазъма).
9. Сърдечни гликозиди (при данни за сърдечна
недостатъчност).
10. Диуретици за възстановяване на бъбреч­
ната нерфузия и нормализиране на диурезата.
11. Ал кал изпрати средства - за коригиране на
декомпенсирана метаболитна ацидоза.
12. Кортикостероиди - високи дози в първите
24 часа.
13. Обезболяващи средства.
14. Антибактериална терапия.
15. Антикоагуланти.
16. Иротеазни ипхибитори.
17. Витамини.
18. Имунотерапия.
Реанимационните мероприятия трябва свое­
временно да се съчетават с хирургични техники,
когато това е показано. Необходимо е да се нро-
филактират и евентуалните посттрансфузионни
усложнения (Fraxiparine - 0.3 - 0.4 ml s.c.), както
п своевременно да се стартират рехабилигацион-
ните мероприятия.

Септичен шок
Септичният шок се характеризира с появата ма
циркулаторен колапс - систолно артериално наля­
гаме (С"Н < 90 mmHg); средно артериално налягане
(САН < 60 mmHg); понижение на СН с 40 mmHg
в сравнение с изходните стойности в контекста на
сепсис, въпреки адекватното съдово заместване
и при липса на други причини за понижение на
артериалното налягане. Най-често е резултат от
септичен аборт, раневи инфекции, ниелонефрит.
ендометрит и хориоамнионит. Септичните състо­
яния могат да се класифицират но следния начин
в зависимост от клиничните и лабораторните по­
казатели;
1. SIRS (синдром на системен възпалителен
отговор) - налице са поне два от следните крите­
рии: фебрилитет или хипотермия, гахикардия, та-
хипнея, левкоцитоза или левкопения.
2. Сепсис: SIRS + инфекциозна причина.
3. Тежък сепсис: SIRS + инфекциозна причина
+ органна дисфункция, хипоперфузия и/или инду­
цирана от сепсиса хипотензия.
4. Септичен шок: сепсис или тежък сепсис +
хипотензия, изискваща катехоламини и рсфрак-
терна на адекватна обемно-заместваша терапия.
5. MODS: синдром на мултиорганна недоста­
тъчност.
Аеробните Грам(-)-бактерии съдържат в кле­
тъчните си стени ендотоксин, който се освобож­
дава при смъртта им. Грам(+)-бактериите отделят
екзотоксин, който също може да причинява шок.
От клинична гледна точка двата токсина предиз­
викват еднакви патофизиологични промени. Лим-
фоцитите. Т-клетките и мастните клетки реагират
с отделяне на хистамин, който предизвиква нару­
шаване fia целостта на ендотела, повишава нерме-
абилитета, намалява обема на плазмата, причиня­
ва вазодилатация и хипотензия. В отговор на тази
начална хипотензия сърдечната дейност на паци­
ента се ускорява. УО се увеличава „топъл шок".
Въпреки това се уврежда контрактилната способ­
ност на миокарда. Хемотоксинът стимулира миг­
рацията на левкоцитите в увредената тъкан. Ге, от
своя страна, освобождават медиатори, наречени
левкотриени, които предизвикват вазоконстри-
кция и повишават съдовия нермеабилитет в пост-
капилярните венули. Увеличаващите се уврежда­
ния на съдовете стават причина за агрегация на
тромбоцитите, освобождаване на тромбоцитен
фактор 3 и активиране на коагулационната кас­
када, което стимулира фибринолизата. Настъп­
ва ДИК. С прогресиране на сепсиса се активира
симнатиковата система, което води д о генерали­
зиран вазоспазъм. Намалява перфузията в жизне­
новажните органи, с последваща локална хипок­
сия и системна метаболитна ацидоза. Настъпва
промяна в хемодинамиката, характеризираща се
с релаксация на гладката мускулатура в стените
на артериолите и контракция на гладките мускули
43. Шок в акушерството / 387
в стените на венулите. Наблюдава се масивно на­
хлуване и застой на кръвта в капилярния басейн,
повишаване на хидростатичното налягане, тран-
судация на интраваскуларната течност в извънсъ-
довото пространство. Намалява венозното връща­
не. а оттам и УО на сърцето и системното кръвно
налягане. Ендотоксинемията причинява сериозни
нарушения и в респираторните функции на болна­
та поради директното увреждане на ендотела на
белодробните съдове. Настъпва вазоконстрикция,
с последващо повишаване на белодробната съдова
резистентност, което води до намаляване на нер-
фузията на белия дроб. Последиците са: обширни
ателектази, интерстициален и алвеоларен оток,
тежка хипоксемия и накрая - дихателна недоста­
тъчност.
Клинична картина: септичният шок се развива
в три фази:
1. Ранен (топъл) шок: променено съзнание, пе­
риферна вазодилатация, тахиннея, гахикардия,
нестабилна температура, хипотензия, повишен
МОС. намалена периферна съдова резистентност.
2. Късен (студен) шок: периферен вазоспазъм,
олигурия. цианоза, намален МОС, повишена пери­
ферна съдова резистентност, ARDS.
3. Вторичен (иреверзибилен) шок: замъглено
съзнание, анурия. хиногликемия, ДНК. намален
МОС, намалена периферна съдова резистентност.
За диагнозата на септичния шок се изискват
следните критерии: температура над 380С; СН под
SO mmHg; доказан източник на инфекция.
Лечение:
1. Етиологично: откриване на инфекциозното
огнище; започване на емпирично антимикробно
лечение.
2. Хирургично лечение: оперативно премахва­
не на инфектираната тъкан.
3. Подобряване (нормализиране) на циркулира­
щия интраваскуларен обем чрез венозни вливания
на изотопични кристалоидни или колоидни раз­
твори.
4. Вазоактивни лекарства: ако чрез венозните
вливания не се нормализира сърдечно-съдовата
функция и тъканнага нерфузия, е показано лече­
ние с Dopamin.
5. Поддържане на функциите на дихателната
система, за да се избегне развитието на дихателна
недостатъчност. При септичен шок утилизацията
на кислород в периферните тъкани намалява, по­
ради което е необходимо лечениес кислород.
6. Кортикостероиди: трябва да се приложат в
самото начало на шока и във високи дози. Запазват
целостта на капилярния ендотел, предпазват от
клетъчна автолиза и трансудация на вътресъдова
течност в интерстициума.
7. Имунотерапия с антитела, насочени срещу
ендотоксина.
8. Рекомбинантен човешки активиран протеин
С (Xigris).
388 / Част VI Абдоминално раждане
ЧАСТ VI: А Б Д О М И Н А Л Н О Р А Ж Д А Н Е -
ЦЕЗАРОВО С Е Ч Е Н И Е
Определение. Цезаровото сечение (ЦС) пред­
ставлява екстракция на плода и придатъците му
през разрез на предната коремна стена и матката.
За разлика от вагиналното раждане, при ЦС
44. ЧЕСТОТА
А. Димитров
Честотата па ЦС се увеличава във всички стра­
ни в света, независимо от техния социален, етни­
чески и религиозен състав. Съществува разлика в
честотите между отделните държави и различни­
те градове. Концентрацията на патология на бре­
менността в университетски и окръжни болници
води до увеличение на честотата па ЦС в тях.
Fi литературата липсват убедителни данни от­
носно това каква трябва да бъде оптималната чес­
тота па абдомпналпото раждане, спрямо която да
се сравняват резултатите па отделни страни или
клиники. Понастоящем оптимална честота е тази,
с която се постигат максимално добри резултати
за майката и плода, според медицинските условия
и предпочитанията па бременната. Поради това
оптималната честота ще варира във времето и при
различни популации.
Причини за увеличение на ЦС
Причините за увеличение честотата па Цеза-
ровите сечения сс дължат главно па подобрената
техника п сигурност па операцията, па промене-
нпте индикации и па редица социални фактори.
Основания за увеличение честотата па ЦС са:
1. Майчината смъртност при ЦС в повечето во­
дещи клиники па развитите страни е подобна на
тази при вагиналното раждане, в резултат на по­
стиженията па анестезиологията, транефузиоло-
гията и антимикробното лечение, прп минимално
завишена майчина заболеваемост.
2. Намалената раждаемост, наблюдавана както
в някои развити страни, така и в страни е иконо­
мическа криза, има за последствие преобладаване
па първораждащите, прп които рискът от ЦС е по-
голям в сравнение с този прп раждали жени.
3. Рентгенологични проучвания па промените
па женския таз за периода па настоящото столетие
показват зачестяване па тазовете с напречно сте­
не са необходими маточни контракции и напъни.
Изгонващите сили при ЦС са фундалния натиск
от страна на оператора или асистента. ЦС изисква
задължително обезболяване.
снение и намаляване копкавитета на сакрума, кое­
то оказва неблагоприятно влияние върху хода на
раждането и е предпоставка за увеличение па ЦС.
4. Социални фактори индиректно оказват влияние
върху процеса на раждането. Подобреното хранене
па подрастващите и бременните, както и по-добрите
аптепатални грижи водят до зачестяване па макро-
зомпите плодове, които създават затруднения в хода
па раждането. Поради по-голямата социална ангажи­
раност и професионално израстване жените встъпват
по-късно в брак, което увеличава честотата на въз­
растните нървескини. Възрастта е независим фактор,
който влияе върху увеличението па ЦС, тъй като за­
вишена честота се среща както прп първескини, така
и многораждали след 35 - 40-годишна възраст.
5. Асистираната репродукция навлезе широко
в практиката. Постигнатите чрез нея бременнос­
ти показват увеличен процент па усложнения, в
сравнение със забременелите без стимулация или
допълнителни намеси. Честотата на ЦС прп бре-
менни след стерилитет се движи в твърде широки
граници - от 32 % д о 63.5 %.
6. Понастоящем воденето па раждането се вли­
яе и от очакванията па раждащата към процеса па
раждането. Пе без значение е и изричното желание
па бременната ла ражда чрез ЦС, което според раз­
пространеното разбиране не е свързано е болка,
продължително изтощение и травми па перинеума.
7. Професионалната подготовка, натрупани­
ят опит и психическата устойчивост па водещия
раждането са допълнителен риск за усложняване­
то му и увеличаване честотата па ЦС.
8. Прп частни пациентки и в частни клиники
честотата па оперативните раждания е голяма,
като честотата па ЦС стига до 80.5 %.
9. Увеличава се честотата па раждащите след
прекарано ЦС, като резултат па общото увеличе­
ние честотата па ЦС.
 45. Индикации за Цезарово сечение / 389

45. И Н Д И К А Ц И И
А. Димитров

Класификация па индикациите доведе д о застрашаващо живота на жената кръ­

Видът и точното о п р е д е л е н и е на индикациите
отразяват степента на развитие на акушерската и
медицинска практика и сигурността на операци­
ята. Това най-добре е о т р а з е н о в променящите с е
класификации на индикациите за ЦС.
Д о края на XIX и в началото на X X век опе­
рацията е била свързана с голяма майчина смърт­
ност и заболеваемост. Това налага много стрикт­
но да с е разделят индикациите на "абсолютни" и
"относителни". Под "абсолютни" с е е разбирало
само такива състояния, нри които плодът, макар
и раздробен, не би могъл да б ъ д е изваден през
е с те с твените родилни пътища (трета и четвърта
степен на с т е с н е н и е на таза, обширни цикатрик-
сиални стенози на влагалището, които не могат да
бъдат отстранени чрез инцизия, големи тумори,
изхождащи от тазовите органи) или раждането ще
вотечение (плацента превия тоталис). Тази кла­
сификация отразява факта, че нред почти сигур­
ната смърт на родилката нри вагинално раждане
с е е предпочитало абдоминално раждане, където
е имало по-голяма вероятност жената да оживее.
Животът и здравето на плода не са влизали въоб­
ще в съображение. Тази класификация отговаря на
честота на ЦС под 2 %.
С подобряване сигурността на операцията с е
обръща внимание и на плода. Така индикациите
започват да с е разделят на "витални" и "относи­
телни", а те от своя страна допълнително се под­
разделя! на такива от страна на майката, от страна
на плода и комбинирани. Преминаването от една­
та класификация към другата е ставало с разши­
рение както па „абсолютните" така и на „относи­
телните" индикации и с промяна разбирането за
тях. Понастоящем под „относителна" индикация

Тао.тца 20. Чес тота на индикациите т ЦС

% спрямо
ИНДИКАЦИЯ % спрямо Ц С
РАЖДАНИЯТА
Механична дистокия (11ФД, тесен таз) 22.36 4.12
ST. post S.C. 21.64 3.99
Асфиксия на плода 17.07 3.15
Седал ищно предлежан ие 13.96 2.57
Нисък пелвик скор 12.99 2.37
Ненапредване на раждането 11.22 2.07
Възрастна първескиня 11.07 2.04
Обременена акушерска анамнеза 7.82 1.44
St. post sterilitas 7.51 1.38
Preeclampsia 7.06 1.30
Едър плод 5.54 1.02
Преносеност 5.08 0.94
Диабет 4.56 0.84
4.56 0.84
Очни заболявания
3.56 0.66
Напречно и косо положение
3.54 0.65
Продължително време П.О.М.
3.37 0.62
Близнаци
2.93 0.54
Атипични и патоло! ичпи главични предлежания
2.53 0.47
Placenta praevia
2.21 0.42
Condylomata acumin, Herpes, HIV
2.04 0.38
Abruptio placentae
1.60 0.29
Luxatio coxae congenita
1.33 0.24
Кардиопатии
1.23 0.22
Myoma uteri
1.27 0.23
Аномалии па гениталиите
1.08 0.20
Заплапжяшя . т , 1румтура
/—ШИ — 0.88 0.16
11ролапс на пъпната връв
0.63 0.09
R h-изоимунизация
5.45 1.00
Дру| и
390 / Част VI Абдоминално раждане
се разбира такава, която самостоятелно не е дос­
татъчно основание за ЦС, но в комбинация с други
такива е основание за ЦС.
Съвременното прекомерно разширяване на ин­
дикациите за ЦС не може да се постави в стройна
класификация, поради което повечето съвременни
автори предпочитат класификацията но честота
на отделните индикации.
На таблица 20 е представена класификация но
честота на индикациите според данни на болница
„Майчин дом" за периода от 1985 до 2005 г.
Според нашата практика неакушерски индика­
ции за ЦС могат да бъдат почти всички придру­
жавани! И Л И предизвикани от бременността забо­
лявания, но най-честите са: очни, ортопедични и
сърдечно-съдови заболявания. Останалите се сре­
шат по-рядко и са отчетени в категорията "други".
Честотата на тези индикации според нас е 7.33 %
от ЦС и 1.4 % спрямо всички раждания.
Дефиниция па индикациите
Засега както у нас, така и в чужбина индикаци­
ите за ЦС са достатъчно разширени, недобре опре­
делени и почти при всяка бременна могат ла се на­
мерят основания за раждане по абдоминален път.
Това налага точното дефиниране на всяка индика­
ция и периодичната критична преоценка на съдър­
жанието й, според нроменяшите се медицински,
социално-икономически и пазарни условия.
Дистокияга представлява затруднение в хода
на раждането. Тя може ла бъде подразделена на
механична и динамична. Под механична дистокия
ние разбираме следните добре дефинирани инди­
кации:
Пелвиофеталиа диспропорция (виж. Функцио­
нално тесен таз в глава Тесни тазове.).
Диагнозата 1ЮД представлява всъщност кли­
нична оценка на съвместимостта. Като такава тя
е обременена е голям субективизъм и правилното
й поставяне зависи от опитността на акушера. По­
грешно е поставянето на такава диагноза при пла­
ново ЦС, в латентната фаза на първия период на
раждането, или при слаба родилна дейност в резул­
тат на ятрогенно или психоемоционално влияние.
Пелвиофеталиа несъвместимост означава,
че между установените преди раждането тазови
и главични размери няма съвместимост. Понас­
тоящем това става най-лесно чрез съпоставяне на
УЗ биометрия с данните от рентгеновата нелви-
мегрня. Пелвиофеталната несъвместимост преди
раждането в голяма част от случаите преминава в
ПФД в хода на раждането. При малка част от слу­
чаите е възможно атравматично вагинално ражда­
не, при добри конфигурационни възможности на
главата и добра родилна дейност.
Тесеи таз означава намаление на един или по­
вече от размерите на таза. Към гази категория се
включват също и тазове с променена форма и таки­
ва след прекарани фрактури. Пай-важно значение
при водене на раждането има интерспиналният
диаметър. В литературата за нормални се приемат
размери над 10 cm. но проучванията в "Майчин
дом" сочат над 10.4 cm. При интерспинален диа­
метър под 10 cm съществуват индикации за плано­
во ЦС при доносен или преносен плод.
Динамична дистокия се наблюдава в хода на
раждането, когато маточните контракции са недос­
татъчни за предизвикване на дилатация на шийката
и слизане на главата или поради ригидност и неот­
стъпчивост на шийката се препятства раждането.
Тези състояния най-често са проява на някоя форма
на механична дистокия и по-рядко - на хориоамни-
онит или изразени цикатрикси на шийката.
Шиечна дистокия. Индикацията "шиечна
дистокия" означава липса на промяна в шийката
но време на активно раждане и само след като са
изчерпани без ефект съвременните възможности
за оптимизиране на родилната дейност (утеросто-
ници, нростагландини, реанимационни меронри-
ятия) или дилатацията на шийката (сназмоанал-
гетици, енидурално обезболяване, внимателна
ръчна дилатация).
Прекарано ЦС е втората но-честота индика­
ция у нас, а в някои страни с по-голяма раждае­
мост дори е на първо място.
Според нас индикацията "прекарано ЦС" озна­
чава анамнестични, предполагаеми и обективни
данни за непълноценен цнкатрнкс. В определе­
нието не влиза времето от предхождащото ЦС до
настоящото, тъй като цпкатрпксът добива зрялост
най-късно до 9-ия месец след операцията.
Ненапредване на раждането (failure to
progress) представлява оценка на резултата от
пробното раждане. Па практика обаче не всички
причини за спиране нормалния ход на раждането
могат да се определят точно. Поради това индика­
цията "failure to progress" продължава да същест­
вува във всички западни престижни ръководства
по акушерство.
Феталният дистрес заема трето или четвърто
място но честота на индикациите за ЦС. Асфик-
сията като индикация за ЦС е оправдана, когато е
поставена въз основа на някое патологично елек­
трофизиологично изследване на плода, съчетанос
анамнеза за заболявания или състояния, водещи
до фетално страдание по време на бременността
и/или раждането, или когато е налице комбинация
от две и повече патологични електрофизиологич­
ни данни за състоянието на плода.
Неблагоприятен Pelvic score (неблагоприят­
ни условия за вагинално раждане) от контра-
индикация за индукция на раждането в класиче­
ското акушерство понастоящем се е превърнал
в относителна индикация за ЦС. Според нас ин­
дикацията "неблагоприятен пелвик скор" е осно­
вателна при наличие на скор под 3, след продъл­
жително пукнат околоплоден мехур, третиране с
нростагландини локално или при биологично пре-
посена бременност.

В г ь ф а с т н а п ъ р в е с к и н я като самостоятелна
индикация за ЦС е твърде спорна. "Възрастна пър­
вескиня" като индикация за ЦС може да е самос­
тоятелна при възраст над 40 години, водеща нри
възраст над 35 години в съчетание с д р у г и отно­
сителни индикации и като придружаваща инди­
кация във възраст над 30 години.
Седалищното предлежание като индикация за
ЦС зависи от възприетото п р и н ц и п н о поведение
нри седа л и щн о предлежание. Съществуват шко­
ли. които считат че всички плодове в сед ал и щ н о
предлежание трябва да се раждат чрез ЦС. където
честотата стига до 92.3 %. Според разбирането на
клиниката, начинът на родоразрешение се опреде­
ля след внимателна преценка на конкретния слу­
чай (виж глава С е д а л и щ н о раждане).
Недоносеността като индикация за ЦС е все
още спорен въпрос. Наши проучвания установя­
ват, че нри раждане на плодове с ниско (под 1500
g) и екстремно ниско тегло (йод 1000 g) основно
значение за преживаемостта и заболеваемостта
има гестационната възраст и след това начинът
на родоразрешение. И н д и к а ц и я т а за ЦС "недоно-
сеност" не може да бъде самостоягелна индикация
за оперативно родоразрешение, но има място и ри
раждане на плодове от IV и III er. недоносеност и
само в комбинация с друг и и н д и к ац и и .
Многоплодна бременност.
Самото многоплодие п е е индикация за ЦС. Ин­
д и к а ц и и т е за ЦС при M H o i оплодна бременност са:
неправилното разположение на плодовете, силна
недоносеност, бременност с 3 и повече плода.
П р е н о с е н о с п а представлява спорна индика­
ция за ЦС. И н д и к а ц и я т а за ЦС "преносване озна­
чава. че нри наличие на анамнестични и ултразву­
кови белези на преносване по-нататъшното очак­
вателно или активно наблюдение не е оправдано
нри появили се до п ъл н и т ел н и усложнения в хода
на бременността, раждането или състоянието на
плода. (Виж. основанията в съответната глава.)
45. Индикации за Цезарово сечение / 391
Прееклампсия.
Индикацията за ЦС "прееклампсия" има оп­
равдание нри т е ж ка степен па прееклампсия, при
недоносен или хипотрофичен плод с неблагопри­
ятен пелвик скор.
Очни заболявания.
Миопията е най-често срещаното очно заболява­
не по време па бременността и е една все още спорна
индикация. Миопията е индикация за ЦС, когато е
високостененна, съчетана е дегенеративни промени
в ретината и стъкловидното тяло и акушерският ста­
тус прогнозира трудно вагинално раждане. Допъл­
нителна индикация е наличието на риск от отлепва­
не на ретината или прекарано такава.
Ирофилактични индикации.
Това са състояния или заболявания, при които
вагиналното раждане би довело до значителни не­
благоприятни последст вия за майката и плода. Те са:
а. За плода - херпес симплекс гепиталис в ак­
тивна фаза, човешки нанилома вирус, някои съв­
местими с живота вродени аномалии на плода,
конто подлежат па хирургическа корекция.
б. За майката - вродена слабост на съедипи-
телпата тъкан, поради висок процент па инкон-
тинентни усложнения след вагинално раждане и
състояния след пластика па перинеума или опера­
ции върху аналния сфинктер, поради голям риск
о т компрометиране па постигнатите резултати.
Правилното подреждане на индикациите, ос­
вен улеснение на статистиката и произлизащите
от пея научни изводи, може да има и юридически
последствия.
Понастоящем навсякъде по света индикациите
за ЦС са в повечето случаи комплексни. Нашите
дапии показват, че най-много ЦС се правят по по­
вод на две индикации, последвано от тези с три и
с една индикация. Не са редки случаите с четири
и повече индикации, което създава истинско за­
труднение да се разбере причината или причини­
те, поради която е родоразрешено чрез ЦС.
392 / Част VI Абдоминално раждане
46. ВИДОВЕ ЦС
А. Димитров
Различават се слсдните видове ЦС:
Планово.
Плановото или елективно ЦС" с е нрави в пред­
варително определено време и нри напълно под­
готвена за това нациентка. Този вид ЦС носи
най-малък риск, в сравнение е останалите видове,
тъй като с е нрави във време, когато в б о л н и ч н о т о
заведение са налице максималните възможности
за поемане на евентуални усложнения за майката
или за новороденото. Жената е подготвена психи­
чески. физически и медикаментозно за операция.
В резултат на това тя е колаборативна е медицин­
ския екип.
Сп е т н о .
Според стандарта но „ А к у ш е р с т в о и гинеколо­
гия" за спешно с е приема това ЦС, което е извър­
шено д о 2 часа от поставяне на индикациите.
Класификацията според спешността на опера­
цията, изградена върху основата на вижданията
на акушерския и анестезиологичния екип, има
следния вид: Първата степен на с п е ш н о с т е когато
съществува непосредствена заплаха за живота на
жената или плода. Втора степен е когато има на­
рушение в състоянието па жената или плода, но т о
не е животозастрашаващо. Трета степен е когато
е н е о б х о д и м о прекъсване на бременността, б е з да
има увреди за майката или плода. Четвърта е ко­
гато ЦС с е прави в подходящо време за екипа и
бременната.
В торично.
Вторично ЦС е това, което с е нрави в хода на
раждането. Най-честите причини са: нелвиофе-
тална диспропорция и асфиксия на плода. Често­
тата на този вид ЦС е сравнително голяма в заве­
дения, където е възприето широко прилагането на
„пробно раждане" като част о т мерките за намаля­
ване общата честотата на ЦС.
При ЦС направено в хода на раждането и о с о ­
б е н о нри пълно разкритие с е заличават всички
преимущества на плановото ЦС и с е натрупват о т ­
рицателните страни както на с а м о т о ЦС, така и на
вагиналното раждане, с изключение разкъсвани­
ята на перинеума. Спрямо плановите ЦС, вторич­
ните са свързани е повече усложнения от страна
на майката и плода.
Повторно.
За повторно или Resectio с е говори, когато пре­
д и ш н о т о или някое от пред хожд ащи т е раждания е
завършило чрез ЦС. Повторното ЦС може да б ъ д е
планово, спешно и вторично. Ресекциото е свър­
зано с повече технически трудности, по-голяма
кръвозагуба и повече усложнения, в сравнение е
първото ЦС.
Секцно нарва.
Sectio parva (СП) представлява раждане чрез
ЦС на нежизнесиособен плод. Според съвремен­
ните разбирания това е плод под 25-а седмица на
бременността.
Според опита в болница „Майчин дом" често­
тата на СП като метод за прекъсване на бремен­
ността по медицински индикации е 8.62 %. Отно­
шението на СП спрямо всички ЦС е 1:72.
Най-честите индикации за СП са тежка пре-
екламнсия, асфиксия на плода, placenta praevia,
с е д а л и щ н о нрсдлежание, многоплодна бремен­
ност и abruptio placentae.
Като техника СП с е различава от ЦС по някои
о с о б е н о с т и на недоносената бременност:
• Използване на истмико-лонгитудинален
разрез на матката. Той дава по-големи възможнос­
ти за доразширяване нри ну жд а , така че плодът
да с е роди максимално атравматично. Пстмико-
лонгитудиналният разрез на матката, в сравнение
е истмико-трансверзалния, дава по-голям шанс
на плода, като намалява честотата и тежестта на
вътремозъчните кръвоизливи.
• Поради незрялост на плацентата тя се отде­
ля по-трудно и непълно. Това налага о с о б е но вни­
мание при отстраняване на плацентата и ципите.
Често се налагат марлен и инструментален кюртаж.
• Поради ранния срок на бременността мат­
ката е по-слабо чувствителна към окситоцина и за
предпочитане са метергинови и простагландино-
ви препарати като утеротоници.
• Най-често СП с е прави б е з наличие на ма­
точни контракции, като шийката е запазена. Нала­
га с е извършване на дилатацията й, което обикно­
вено с е отдава трудно.
По желание на бременната.
Цезарово сечение но желание на пациентката
с е определя като ЦС извършено на термин при
едпоплодпа бременност, б е з никакви медицински
или акушерски индикации. То е подвил на плано­
вото ЦС.
Литературните д а нни засега показват тенден­
ция за увеличаване на ЦС по желание, като при­
чината остава неизяснена. Все още има лечебни
заведения, където не с е разрешава официално
тази индикация и с е завоалира с измислени или
несъществуващи индикации. Поради това не с е
знае точната честота на тези ЦС, но с е предполага,
че са 18 - 2 0 % о т всички ЦС.
"ЦС по желание" е част от по-широките въпро­
си за: "правото на бременната за избор начина на
раждане", „правото и задължението на пациента да
участва в процеса на лечението чрез информирано
съгласие", „правата и задълженията на лекаря да с е

съг.шсява или не с желанието на нациента".
При ЦС но желание няма утежняващи факто­
ри. за разлика от д р у г и т е видове ЦС: планово ЦС
по индикации от страна на майката или плода; о т
с п е ш н о т о ЦС; от ЦС в хода на планирано вагинал­
но раждане и различните видове на повторно ЦС.
Но в с е о б щ о мнение ЦС по желание може да с е
направи след задълбочена дискусия на акушера
с бременната за положителните и отрицателните
страни на двата начина на родоразрешение и о п и т
да с е премахнат излишните страхове от вагинал­
ното раждане. След това на пациентката с е дава
46. Видове Цезарово сечение / 393
да прочете информираното съгласие и при необ­
ходимост с е дискутират допълнителни въпроси.
Изричното желание за раждане чрез ЦС се удосто­
верява с подпис на информираното съгласие от па­
циентката. Информираното съгласие не освобож­
дава лекаря от отговорност за правилния избор на
времето за извършване на ЦС, необходимостта от
предоперативни изследвания, консултации и съ­
ответна подготовка, добра техника и евентуални­
т е интра- и постоперативни усложнения.
Ii литературата не се посочват контраи иди ка­
пи и за извършване на ЦС по желание.
394 / Част VI Абдоминално раждане
47. Т Е Х Н И К А Н А Ц Е З А Р О В О Т О С Е Ч Е Н И Е
Понастоящем са утвърдени д в е основни техни­
ки за ЦС - класическата на Pfannenstiel и доби­
лата напоследък популярност операция на Misgav
Ladach.
Класическата операция на Pfannenstiel ик поч­
на следни ге етани:
От ни рипс на коремната стена Лапаротоми-
ята зависи от гина разрез на матката.
Разрезът на кожата по Pfannenstiel се прави
2 напречни пръста над симфизата. Подкожната
мастна тъкан и фасцията па коремните мускули се
прерязват по остър начин със скалпел. Кожният
разрез не трябва да бъде по-къс от 15 cm, за да
не се затруднява екстракцията на доносен плод.
Отварянето па париеталппя перитонеум става по
остър начин, със скалпел или ножица.
Отваряне на матката (хнетеротомня).
Според мястото па хистеротомията ЦС се дели
па корпорално (класическо) и истмично.
Засега златен стандарт при отваряне па матката
е истмико-трансверзалния! разрез, който е издър­
жал проверката на 75 години масово използване
в цял свят (фиг. 267). Пстмико-лош и т у д и п а л п и я т
разрез е за предпочитане когато се очаква мал-
формирапа матка от т и п а па еднорога, при някои
случаи па плацента превия, при недоносена бре­
менност или недобре сформиран долен утеринен
сегмент, при напречно положение па плода, осо­
бено с гръб надолу.
Фиг. 267. Напречен р а з р е з в иетмичната част па мат­
ката
Според класическите ръководства височината
на напречния разрез трябва да е на 3 - 4 cm под
л и н и я т а на плътното прорастване па серозата към
м иометриума.
При всички техники разрезът на матката
(хистеротомията) се започва в средата със скал­
пел. В началото разрезът е д ъ л г и с навлизането
навътре той се скъсява. Това се прави, за ла се оч­
ертае добре достигането на ендометриума, който
се издува нагоре. Ако разрезът е къс не се забе­
лязва достигането д о енлометриума и може със
скалнела д а се нарани плода отдолу. Операторът
трябва да има предвид дебелината на миометри-
ума. която зависи о т редица фактори - планово
първично или повторно ЦС, сформиран или не
долен утеринен сегмент, разширението па шийка­
та в хода па раждането и лр. Когато ЦС се нрави
при пълно разкритие, разрезът в иетмичната част
трябва д а е по-високо, тъй като шийката е изтегле­
на нагоре и има опасност разреза ла е в шийката.
След като се влезе в маточната кухина, дораз-
ширяването на разреза става по остър или по тъп
начин и чрез комбинации от тях (Фиг. 268).
Фиг. 26S. А. Доразширнваие на хистеротомията по
тъп пачип. Б. Доразширяване по остър начин
Л о н г и т у д и н а л п и я т разрез се прави само с но­
жица или скалпел, тъй като миометралните фибри
вървят напречно и разрезът не може да се дораз-
ширп по тъп начин, без да се предизвикат допъл­
нителни неправилни разкъсвания.
Екстракция на плода
Преди изваждането на плода проверяваме дали
всички разрези са достатъчни да пропуснат глава­
та и раменете без да има затруднение.
След отваряне на околоплодния мехур асистен­
тът аспирира околонлодната течност и кръв.

11ри главично предлежание с е вкарват пръсти­
т е и дланта на ръката в д о л н и я утсринсн сегмент,
м е ж д у предната маточна стена и феталната глава
(фиг. 269).
Фиг. 269 Луксация иа г лавата
Стремежът е чрез повдигане и флектиранс да
с е постави тилът в линията на иицизията. Асис­
тентът с едната си ръка повдига горния разрез на
хистеротомията, за да не пречи на екстракцията
на главата. С другата си ръка осъществява фун-
дален натиск, който в случаят замества родовите
сили. След екстракцията па главата, останалата
част от плода с е изражда както при вагинално
раждане (фиг. 2 7 0 )
Фиг. 270 Екстракция иа .•таата и тя.юто
Когато плодът е в с е д а л и щ н о предлежание, из­
раждането става с мануална екстракция.
Екстракция па п л а ц е н т а т а .
Сепарирането и екстракцията па плацентата с е
извършва по два начина мануалио (фиг. 271) или
спонтанно чрез cord traction, след приложение на
утеротоник. Повечето or проучванията дават пре­
имущество па втория метод.
47. Техника на Цезаровото сечение / 395
Фиг. 2 / Маиуалиа екстракция иа п лацентата при Це-
зарово сечение
Независимо от начина на екстракция иа пла­
центата и нейната цялост задължително, с е прове­
рява маточната кухина за останали плацентарни
части и ципи. След екстракцията на плацентата с е
прави бърза мануална ревизия иа c a v u m u t e r i за
отстраняване па някои по-едри плацентарни час­
ти, а заедно с това с е внимава за установяване на
някои отклонения във формата па матката (според
някои автори д о 10 %) или за наличие на интра-
мурални или субмукозии миомни възли. Продъл­
жава с е с кюртаж на матката с Микулич компрес
върху пръстите па ръката. Необходимо е о с о б е н о
внимание за отстраняване на околоплодни ципи
към маточната шийка, о с о б е н о при планови ЦС.
Проверка т проходимост па цервикалпия ка­
пал.
Наличието на проходимост на цервикалпия ка­
нал е о с о б е н о важно за избягване на лохиометра
в пуерпериума, която може да е причина за поя­
вата па възпалителни усложнения под формата на
е н д о м с т р т или да компрометира зарастването на
хистеротомията. Проверката на проходимостта
с е извършва с пренараторен Щил тунфер. Когато
гой преминава свободно през цервикалпия канал
може д а с е предположи, че има добра възможност
за изтичане на лохиите в постонеративния период
или кръв при евентуално отпускане на матката.
При липса на родилна дейност и при недоносени
плодове шийката е ригидна, сакрализирана и няма
разкритие. В тези случаи е необходимо създаване
на дилатация с дилататорите на Hegar д о № 12.
Възстаповявапе целостта па хистеротоми­
я та.
Преди зашиване на матката е необходимо д о ­
бре да с е очертаят ръбовете и границите на ма­
точния разрез и евентуални допълнителни непра­
вилни разкъсвания. Това става чрез захващане на
двата края и но средата на разреза отдолу и отгоре
с прозорчеста клампа.
Класическата техника на Ptannenstiel с е със­
тои в зашиване на хистеротомията на три етажа.
Първият е мускуло-мускуларен; вторият етаж е
също мускуло-мускуларен, чиято цел е да покрие
396 / Част VI Абдомннално раждане
първия етаж; третият етаж е зашиване на plica
vesicouterina (перитонизация). Консерватизмът
и страхът от усложнения и съдебна отговорност
карат голяма част о т акушерите и сега да с е при­
държат към класическата техника - два етажа ми-
о м е т р и у м и трети на plica vesicouterina. Мри о п е ­
рацията на Misgav Ladach матката с е зашива на
един етаж, с продължителен самозагягаш с е шев
(фиг. 272)
Фиг. 272 Продъ лжителен самозатягащ се тев
Мултипентрични и д о б р е рандомизирани про­
учвания показват достатъчна надеждност на е д н о ­
етажния шев па матката, стига конкретната обста­
новка да позволява качественото му изпълнение.
След възстановяване целостта па матката се пра­
ви щателно аспирирапе и изтопване на кръв, съсире­
ни, мекониум или лануго около матката. Оставянето
им в коремната кухина увеличава риска от инфек-
пиозни усложнения, образуване па грануломи тип
"чуждо тяло" или интраперитонеални сраствания.
Затваряне па предната коремна стена.
При класическата техника па ЦС коремната сте­
на с е затваря нослойно: първо париеталпия пери­
тонеум с продължителен шев, коремните мускули
се доближават с единични шевове па голямо раз­
стояние, фасцията с е зашива с единични конци,
подкожната мастна тъкан се шие отделно. Кожата
с е затваря с единични или продължителни шевове.
При операцията на Misgav Ladach коремната
стена не с е шие нослойно, а с е зашиват само фа­
сцията и кожата.

48. У С Л О Ж Н Е Н И Я Н А Ц Е З А Р О В О Т О С Е Ч Е Н И Е
Ретроспективно проучване на ностонеративни-
те усложнения слел ЦС ia нериола 1987 - 1990 г. в
болница „Майчин лом" установява честота от 6.39
%. Усложненията са повече нри снешни ЦС, нри
повторни ЦС и слел продължително време пукнат
околоплолен мехур.
Инт раопера i и впи усложнения
Крьвозагуба. Това е най-честото усложнение
по време на операцията, което от голини поддър­
жа свеж интереса на изследователите.
Кръвозагубата по време па ЦС зависи от начи­
на на измерването й. Когато се измерва чрез дилу-
ционни методи, тя е 1000 ml, като се отчита и ко­
личеството на кръвта в интервилозното простран­
ство. отделено със сепарирането па плацентата.
Чрез използване па метода на клинична оценка,
кръвозагубата е 550 ± 250 ml.
Рискови фактори за кръвотечение по вре­
ме па ЦС са: Placenta praevia, Abruptio placentae.
Preeclampsia, многоплодна бременност, лечение
с антиагреганти или антикоагуланти, продължи­
телно лечение с токолитици, миоматозна матка,
затлъстяване, макрозомия на плода, нисък срок
на бременността, обща анестезия но време на ЦС.
При комбинация на тези фактори рискът от значи­
телна кръвозагуба се увеличава. Кръвозагубата по
време на ЦС зависи от техниката на операцията,
опитността на оператора и асистента.
Травми иа отделителната система. Те са ред­
ки и честотата им е 0.4 % от ЦС. Най-често се ув­
режда пикочният мехур в 0.3% от случаите. Рис­
кът от увреждане па пикочния мехур при първо
ЦС е 0.2 %, а при повторни или слел друга i ипеко-
логична операция е 0.6 %.
Травмирането на отделителната система става
нри отваряне на коремната стена, на фона на про­
менена анатомия в резултат на предишна лапаро-
томия по повод на гинекологично или хирург ично
заболяване. Нарушаване целостта на пикочния
мехур може да стане по остър и по тъп начин и
дори при погрешното му захващане с остри ин­
струменти.
Травмата на пикочния мехур обикновено се де­
монстрира с поява на кърваво оцветяване на ури-
ната. Предварително трябва да се изключи разме­
стването на катетър като причина за ноява на кръв
в урината. Пнтраоперативното установяване па
травми на отделителната система и незабавното
им възстановяване има за последица минимална
заболеваемост.
48. Усложнения на Цазаровото сечение / 397
Ностонеративни усложнения
Инфекциозни усложнения в оперативната
рана. При рутинно прилагане на антибиотична
профилактика честотата е от 1 до 2 % от случаите.
Когато не се прави антибиотична профилактика
или лечение, според конкретния случай усложне­
ното зарастване на оперативната рана се движи от
3 до 15 % от случаите. Рискови фактори за услож­
нено зарастване на оперативната рана на корем­
ната стена са: повече от 4 вагинални прегледа по
време на раждането, продължително време пукнат
околоплоден мехур, предоперативно бръснене в
предхождащата вечер, при жени с висок телесен
индекс, при диабетички, извеждане на дренове
през оперативния разрез, дълъг предоперативен
болничен престой, кортикостероидна терапия,
анемия, хематоми и др.
Микробните причинители са най-често тези,
които нормално се намират в цервикалния канал,
влагалището и перинеума. Най-често флората е
смесена, от 2 - 3 различни микробни видове. Ви-
рулентността им е относително слаба.
Инфекцията на оперативната рана на корем­
ната стена се демонстрира обикновено към 4
постоперативен ден с фебрилитет, зачервяване,
оток, локална болка. Когато има само зачервява­
не и оток, лечението е консервативно - локални
антисептици, адстрпнгентни средства, антибио­
тици. При поява на абсцес раната се отваря, про­
верява се целостта на фасцията, отстраняват се
гнойните материи. Третирането се прави по пра­
вилата на хирургията. Превръзки се правят всеки
ден, дори два пъти дневно. Повторното зашиване
става след дни или седмици, след като се появят
свежи гранулации и от раната не се изолират ми­
кроорганизми. При частично компрометиране на
раната е възможно спонтанно гранулиране и за­
тваряне.
Ендометрит след ЦС. Ендометритът след ва­
гинално раждане е 0.17 %, докато след ЦС е 2.63
%. Диагнозата на ендометрита след ЦС е затруд­
нена, тъй като инволюцията на матката е забаве­
на и неравномерна, в сравнение с тази след ва! и-
нално раждане. Болката и тежестта ниско в коре­
ма са нормални в първите дни след операцията.
Субфебрилпата температура може да се дължи на
резорбция на кръв от перитонеума, задръжка на
лактацията или на лохии. Широкото навлизане в
практиката на антибиотичната профилактика и
лечение при ЦС направи това усложнение рядко и
бързо преходно.
398 / Част VI Абдоминално раждане
Тежка майчина заболеваемост след ЦС, нала­
гаща допълнителна хирургическа намеса, се из­
числява на около 1 % от случаите, която честота е
подобна на тази при вагиналните раждания. Слу­
чаите са:
Перитонитът след ЦС е рядко усложнение.
Причините са налична инфекция преди ЦС, ин­
фекция с вирулентни и резистентни щамове на
патогенни микроорганизми, грешка в оперативна­
та техника, задръжка на лохии и др. Перитонитът
след ЦС обикновено протича нетипично, пълзящо
и с временни подобрения. Причината за това е, че
той протича на фона на антибиотична профилак­
тика или неадекватно антибиотично лечение. Ди­
агнозата обикновено се поставя късно - след 5 6
постоперативни дни.
Поведението е лапаротомия е отстраняване на
матката. Съдбата на аднексите се решава интра-
оперативно, според степента на засягането им от
инфекциозния процес.
Септичният миометрален тромбофлебит е
друго тежко и коварно инфекциозно усложнение
след ЦС. Образуването на тромбите и тяхното
инфектиране става около операцията. Клиника­
та започва до 1 - 2 дни след ЦС. Пма повишена
температура и пулс, матката е болезнена и в су-
бинволюция. Появяват се клинични и лаборатор­
ни белези на респираторен дистрес синдром при
жената. Състоянието постепенно става септично.
Всичко това се дължи на прескачане на инфекти­
рани тромби от матката но венозната система на v.
uterina и v. ovarica.
Диаг нозата се поставя обикновено със закъс­
нение, въз основа на прогресивно влошаване на
общото състояние, въпреки адекватното антимик-
робно и реанимационно лечение и изключване на
друга органна причина.
Лечението се състои в лапаро-хистсректомия с
десните аднекси.
Субфасциалните х е м а т о м и след ЦС в болница
"Майчин дом" за период от 20 години са с често­
тата 0.46 %, което е по-малко от съобщаваната в
литературата - от 0.7 до 4 % от ЦС.
Най-честата причина е пропуск в оперативната
техника - недобра хемостаза и много рядко от на-
рушение в хемостазата.
Клиничната картина в началото е оскъдна, тъй
като веднага след операцията продължава ефек­
тът па обезболяването за самата операция. След
1 - 2 часа пациентката започва да се оплаква от
болка ниско в корема, която се потиска трудно от
аналгетици. Ако хематомът расте бързо, могат да
се появят белези на хиповолемия - ниско кръвно
налягане, тахикардия, бледа кожа, намалена диу-
реза. При оглед и налнация се установява подува­
не над симфизата, което е болезнено и в начало­
то мековато. След организиране на хематома той
става твърд и нри налнация може да се сгреши с
матката.
Диагнозата се поставя въз основа на анамне­
зата, оплакванията, налнацияга и УЗ сонография.
Диференциална диагноза трябва да се нрави със
субфаснналеп абсцес.
Поведението зависи от големината на хематома
и дали гой стационира или се увеличава. Малките
хематоми се третират консервативно. По-големи-
те оперативно по нравилата на хирургията.
Профилактиката се състои в добра хирурги­
ческа техника, щателна хемостаза, поставяне на
субфасциален дрен на аспирация и активно следе­
не за белези на започващ субфасциален хематом в
непосредствения ностонеративен период.

49. О П Е Р А Ц И И ПО В Р Е М Е
НА Ц Е З А Р О В О С Е Ч Е Н И Е
А. Димитров
Миомектомия по време на Цезарово сечение
На практика повечето акушери се придържат
към правилото по време на ЦС ла се прави мио­
мектомия само ако разположението на миома-
та е близо ло разреза и не позволява правилното
зашиване на матката или миомата е субсерозна
и технически лесно се отстранява. Причина за
въздържането от миомектомия на други възли е
по-голямата кръвозагуба по време на операция­
та, възможността за усложнения в пуерпериума,
а от друга страна след раждането миомата търпи
бърза инволюция. Изваждането на всички миомни
възли но време на ЦС прави матката в по-голяма
степен цикатриксиална, което безспорно има от­
ношение към последваща бременност и раждане.
Миомектомията по време на ЦС не може ла гаран­
тира избягване на последваща операция, тъй като
е възможно заболяването да рецидивира. Спорел
някои автори случаите с големи или множествени
миоматозни възли се смятат основание за хисте-
ректомия след екстракцията на плода.
Въздържането от миомектомия при ЦС има ня­
кои недостатъци. Миомата може да се инфектира
при нуерперален метрит. Това е особено вероятно
ако възелът се намира под плацентарното място
или субмукозно. При миоматозни матки се на­
блюдават по-често хипотонични и атонични кръ­
вотечения в ранния пуерпериум, особено когато
възлите са големи.
Повечето от бременните, които знаят че имат
миома на матката, желаят раждането да стане с
ЦС, по време на което ла се отстраня! и миомни ic
възли. Обясненията на лекуващия лекар, че е при­
ето по време па ЦС да не се отстранява миомата
поради опасност от редица усложнения, се приема
от пациентката с известно недоверие.
Проводно обезболяване на ЦС дава възмож­
ност бременната да бъде активен участник при
вземане на решение за Цезарова хистеректомия
поради миомагозна матка. Наблюдавали сме мно­
го пациентки, които с риск на живота си не дават
съгласие за отстраняване на матката. В редица
случаи изричното желание па жената пи е карало
да прибегнем към миомектомия, въпреки че сме
били медицински убедени в необходимостта от
хистеректомия.
Спорел нашите данни екстракцията па един
или два миомни възли увеличава кръвозагубата
при ЦС средно е 10 %. Тази кръвозаг уба е прием­
лива, гьй като миомата на матката не е заболява­
не, което води д о намаление на кръвния обем. Раз­
49. Операции по време на Цезарово сечение / 399
пространеното мнение за значително по-голяма
кръвозагуба при миомектомия по време на ЦС се
дължи в по-голяма степен на по-честата плацен-
тарна патология и нарушената маточна контрак-
тилност във връзка е наличната миома и в по-мал­
ка степен на самата миомектомия. При достигане
на гранична кръвозагуба в резултат на самото ЦС.
е удачно ла се помисли дали ла се въздържим от
миомектомия, която увеличава кръвозагубата до­
пълнително и може да изложи на риск жената.
Кръвозагубата при ЦС зависи и от вида на обез­
боляването. Кръвозагубата при проводно обезбо­
ляване е по-малка, отколкото при обезболяване е
е 1\лотрахеална анестезия.
Техника ии миомектомията. Изборът на вила
на хпетеротомията при ЦС зависи от големината
и разположението на миомните възли. Когато са в
горната половина на матката, те не оказват влия­
ние върху екстракцията на плода и обикновено се
прави истмико-трансверзален разрез. Пстмично
разположените възли или миома превия стесня­
ват пространството, през което минава главата
па плода и с това се затруднява неговата екстрак­
ция. Затова при ниско разположение на миомни­
те възли се предпочита истмико-лонгитудинален
разрез, при който е възможно да се направи дос­
татъчно пространство за екстракцията на плода,
като разрезът се разширява в корпоралната част
па матката. Когато миомата е на предната стена
и в истмичната част, хистеротомията се прави по
нестандартен начин, така че да се заобиколи мио­
мни ят възел и се създаде достатъчно място за ек­
стракцията на плода.
След екстракция на плацентата и спиране на
кървенето от разреза на матката се прави палпа-
торно и визуално ориентация за броя, големината
и разположението на миомните възли. Ако се пре­
цени. че екстракцията им може да се извърши без
контрол откъм кухината на матката, се пристъпва
към затваряне разреза на матката от ЦС и послед­
ващо извършване на миомектомията.
Миомектомията се прави по техника, описана
в основните ръководства по гинекология. В срав­
нение с миомектомия при гинекологични случаи,
по време на ЦС матката е с по-голяма подвижносг
и има възможност за екстериоризацията и над ко­
ремната стена и съответно лесен достъп отвсякъде.
Допълнително улеснение са директния! и визуал­
ният достъп до кухината на матката, в резултат на
истмико-трансверзалния или истмико-лонгиту-
диналния разрези за ЦС. Съществуват добри въз-
400 / Част VI Абдоминално раждане
можности за изваждане ма субмукознм възли откъм
маточната кухина, без да се нарушава целостта ма
маточната стена ма това място. Целостта ма ендо-
метриума се възстановява с резорбиращи се конци
откъм маточната кухина. При някои случаи се на­
лага доразширяваме разреза ма матката за създава­
ме ма добри условия или модход за миомектомията.
При миомни възли под 2 cm дефектът се въз­
становява на един етаж. Когато в резултат на ми­
омектомията се наруши но-голяма част от стената
на матката или целостта на ендометриума, възста­
новяването е на два-три етажа, според конкретния
случай. При образуване на по-широки дефекти
асистентът приближава краищата на разреза, за да
не прорязват конците.
При миоми в истмичната част налагането на
шевовете е по начин, че да не се стеснява истмусът
и да се затруднява изтичането на лохиите. Оскъд­
ното кървене от ирободното мястото на конците
се спира с натиск за няколко минути.
За кръвозагубата е от значение техниката на
миомектомията. При прецизно отпрепариране
и ненарушаване на капсулата на миомния възел
кръвозагубата е значително по-малка, отколко­
то когато се излезе извън капсулата на миомата.
Невъзможността да се намери добър план между
миомата и капсулата най-често се дължи на адено-
миоза или аденомиоза в миомата, което не е рядко
но време на бременност.
Отстраняването на интрамуралните възли
води д о поява на дълбок дефект в миометриума,
който се запълва трудно и трудно се доближа­
ват краищата на разреза. Запазването на макси­
мално тъкан извън миомния възел позволява да
се изпълни ложето и да се постигне д о б р о т о му
тампониране. Посоката на разреза върху миома­
та се съобразява с нейното месторазположение,
така че зашиването и да е възможно по-далеч от
големи съдове, маточните тръби или връзки на
матката. Когато интрамурал пият възел е по-го­
лям, след изваждането му и приближаването на
двете части на маточната стена се получава раз­
слояване, което отива доста встрани. Шевовете,
с които се възстановява целостта на матката, не
достигат до края на разслояването и така остава
свободно разслоено пространство, където е въз­
можно кървене.
Разслояването на предната маточна стена от
пълзящ хематом се наблюдава и при ЦС без мио-
мектомия. Ii тези случаи се поставят също хемос-
татични шевове встрани от разреза и шевът на ис-
тмико-грансверзалната хистеротомия.
При повечето случаи се оставя коремен дрен,
който навреме да сигнализира за евентуално кър­
вене. В ранния ностонеративен период тонусът на
матката се поддържа чрез инфузня с утеростоннци.
Цезарова хистеректомня
Цезаровата хистеректомня представлява от­
страняване на матката след изваждане на плода
при ЦС. Цезаровата хистеректомня (ЦХ) е подвид
на акушерската хистеректомня.
Акушерската хистеректомня се подразделя
на: хистеректомня през бременността, на пери-
партална и на нуерперална хистеректомии. Това
подразделение на акушерската хистеректомня
има своето основание. По време на бременност­
та до хистеректомня се прибягва при лечение на
злокачествени и други заболявания и дори като
прекъсване на бременността и контрацепция. По
време на раждането (неринартална хистеректо­
мня) се нрави поради усложнения на абдоминално
или вагинално раждане и поради придружаващи
бременността заболявания, лекувани с хистерек­
томня. Пуернералната хистеректомня се дължи
най-често на тежки инфекциозни усложнения, в
резултат на абдоминално или вагинално раждане.
Акушерската хистеректомня е животоспасява­
ща оперативна интервенция, към която се прибяг­
ва при неуспех от всички познати средства за спи­
ране на акушерско кръвотечение или напреднал
инфекциозен процес на матката в ранния нуерпе-
рнум. Тази интервенция е рядка, най-често не е
планирана, поради което проучванията се базират
изключително на ретроспективен материал.
Честотата на Цезаровата хистеректомня
( ЦХ) в началото на века е била твърде висока, дос-
I игат а 20 %. Понастоящем в болница "Майчин
дом" честотата е 0.1 % от ражданията.
Прпчиппте за ПХ са: плацентарна патология,
миоматозна матка, руптура на матката и маточна
агония. Пай-често акушерската хистеректомня се
нрави но време на спешно или повторно ЦС, тъй
като посочената патология е и индикация за ЦС.
При вагинално раждане най-честите причини са:
агония на матката или форми на placenta accrete.
Особености на акушерската хистеректомня, в
сравнениесгинекологичната. Рисковите моменти,
за разлика от i инекологичната хистеректомня, са:
• Матката в третото тримесечие е обилно
кръвоснабдена не само поради увеличаване диа­
метъра на основните маточни артерии (а. uterina
и анастомоза с a. ovarica), но и поради създаване
на анастомози с разклоненията на a. iliaca interna,
снабдяваща съседните на матката органи в таза.
• Тъканите са оточни и лигатурите поня­
кога са инсуфициентни. Това налага поставянето
на поденгурителни лигатури. Хирургическата хе-
мостаза трябва ла е перфектна и да се прави с ли­
гатури. а не чрез електрокоагулация.
• По време на спешната хистеректомня
кръвозагубата обикновено е голяма, жената е в
хипотония и могат да се подценят някои оскъдни
капилярни кръвотечения, конто след операцията
и при възстановяване на артериалното налягане
започват да кървят обилно. Пропускането на тези
наглед дребни особености може да имат тежки по­
следици. Затова поставянето на сигнален коремен
дрен при акушерска хистеректомня е задължител­
но. Започването на кървене от него е индикация за

незаоавпа релапаротомия.
Кръвозагубата при перипарталната хистерек-
томия е голяма. Тя с е д в и ж и м е ж д у 1000 и 6 0 0 0
ml. Нашите резултати установяват, че при повече­
то случаи с ПХ кръвозагубата е м е ж д у 1857 и. 2 2 6 9
ml (95 % доверителен интервал).
Когато с е о б с ъ ж д а въпросът за перипарталната
хистеректомия. като е д н о о т най-тежките услож­
нения на раждането, не може да не с е засегне и
майчината смъртност. Тя с е д ъ л ж и главно на го­
49. Операции по време па Цезарово сечение / 401
лямата кръвозагуба в резултат на причината, на­
ложила хистеректомията.
Честотата на майчината смъртност при пери-
партална хистеректомия се движи от 0 д о 11 %, а
според нашите данни е 2.98 % и е една от ниските,
съобщавани в литературата. От особена важност
е навреме да се вземе решение за Цезарова хисте­
ректомия, преди състоянието на жената да се е
влошило безвъзвратно, когато и опитният опера­
тор ие може да помогне.
402 / Част VI Абдоминално раждане
50. П Е Р И О П Е Р А Т И В Н И Г Р И Ж И
ПРИ Ц Е З А Р О В О С Е Ч Е Н И Е
А. Димитров
Подготовката ш Ц С с както подготовката за
всяка коремна операция. Изследват се бяла и чер­
вена кръвна картина, кръвна група, биохимия,
урина. Прави се ЕКГ и консултация с интернист.
При наличие на съпътстващи бременността забо­
лявания подготовката се извършва от съответния
специалист. Изборът на обезболяване и подготов­
ката за него се извършва от анестезиолог.
При постъпването на пациентката се попълва
съответната документация, включително и ин­
формирано съгласие за оперативната интервен­
ция. Снема се щателна акушерска анамнеза. Пра­
ви се външно и вътрешно акушерско изследване.
Документира се състоянието па плода чрез ул­
тразвукова биометрия и пон-стрес тест.
При установяване па рискови фактори за по-го-
ляма кръвозагуба се осигурява наличие па кръв и
биопродукти, в случай па необходимост от тях.
Постоперативии грижи. След завършване па
операцията пациентката се превежда в реанима­
ция или в стая за събуждане. Тук е необходимо да
се следи за кръвотечение от гениталиите и често
да се проверява тонусът на матката чрез палнация.
Палнацията е болезнена и предизвиква диском-
форт у жената. Добре е ла се дават обезболяващи.
След като жената е напълно събудена, кръвно­
то е нормализирано, няма кървене от гениталиите
и часовата дпуреза е не по-малко от 30 ml/h, тя
може да бъде преведена в стаята си. Пие предпо­
читаме пациентката да остане под активно наблю­
дение през деня на операцията и на следващия ден
да се преведе в послеродово отделение.
Състоянието на пациентката се следи на всеки
час в първите 4 часа, а след това на 4 часа. Сле­
ли се пулс, артериално налягане, температура,
кървене от гениталиите, часова дпуреза, тонус на
матката. Ако диурезата падне под 30 ml/h трябва
да се провери причината вътрешна кръвозагуба
или антидиуретичен ефект на окситоцина.
Родилката излиза от операционната е катетър
в пикочния мехур. При проводното обезболява­
не жената губи чувство за пикочния мехур и той
може ла се препълни, без да има позиви за урини­
ране. Уринарният катетър се държи най-малко 12
часа след операцията, като най-добре е да се свали
на следващата сутрин. След сваляне на катетъра
трябва да се провери дали жената чувства позиви
за уриниране и дали може да изпразва пикочния
мехур волево.
Аитибиотична профилактика. ЦС се числи
към групата операции „чисти, но контаминирани",
поради което е необходима аитибиотична профи­
лактика на инфекциозните усложнения.
Времето на започване на профилактиката е
преди екстракцията на плода, след клампиране
на пъпната връв и най-късно до 2 часа след опе­
рацията. Целта е когато настъпи контаминация­
та в тъканите ла има ниво на антибиотик, който
не позволява развитието на микроорганизмите
(колонизация) с последваш инфекциозен процес.
Контаминацията на тъканите в коремната кухина
и коремната стена започва след екстракция на пло­
да. когато се създава пряка връзка е влагалището,
което е богато на патогенни и условно патогенни
микроорганизми.
Засега най-много автори използват цефалос-
норини от първа (Cefazolin), втора (Cefuroxime) и
трета (Ceftriaxon) генерация, без да се комбинират
е други средства. Антибиотичната профилактика
се нрави с една. две или три дози. максимум ла
24 часа след операцията. Антибиотичната профи­
лактика няма ефект при жени с лабораторни и/или
клинични данни за инфекция. При тези случаи се
започва комбинирано антибиотично лечение за не
по-малко от 5 дни.
Храненето може ла започне в повечето случаи
с л е д S часа от операцията.
Раздвижването обикновено става на следва­
щата сутрин, след леки гимнастически упражне­
ния в леглото. Първоначално ставането от леглото
се нрави е асистент. След това започва самостоя­
телно движение в стаята. Ранното раздвижване е
профилактика на венозните тромбози, емболии и
сраствания на матката с околните структури.
Превръзка на р а н а т а се нрави всеки ден. По­
дкожна мастна тъка над 3 cm е рискова за инфе­
ктиране. 11ри зачервяване на раната може да се оп­
итат спиртни или риванолови компреси. Превръз­
ката трябва да позволява кожата да диша.
Контрол н а хематологнчнн показатели рутин­
но се нрави на следващия ден.
Изписването от болницата зависи от приети­
те нормативи. Според ПЗОК пациентката след ЦС
трябва да пролежи най-малко 4 нощувки в болни­
ца и след това може да бъде изписана. Престоят на
родилката зависи и от състоянието на новороде­
ното, а понякога и от други социални и семейни
фактори.
 51. Бременност и раждане след Цезарово сечение / 403
51. Б Р Е М Е Н Н О С Т И Р А Ж Д А Н Е
СЛЕД ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ
А. Димитров
Въпросът е от съществено значение, тъй като
в последните десетилетия в пял свят се увелича­
ва честотата на бременностите и ражданията след
прекарани едно или повече ЦС.
Наблюдение на бременността след
прекарано ЦС
Бременните след прекарано ЦС трябва да са на
активно наблюдение, поради наличието на рискове
или опасности от: тиха руптура преди или по време
на раждането, по-често placenta praevia или accreta.
неправилни положения на плода, по-често изоста­
ване в развитието на плода към края на бремен­
ността. по-голяма чувствителност на матката и др.
Необходима е редовна ултразвукова биометрия
на плода за навременно долавяне на забавяне па
развитието па плода, което най-вероятно се дължи
на непълноценността па пикатрикса. За да не се на­
пряга пикатриксът на матката от предишното ЦС,
на жената трябва да се дават токолптипи - маг не­
зий. папаверин. но-шпа. калциеви блокери и др.
Още по време на бременността наблюдаващият
акушер трябва да се ориентира за начина на ражда­
не - ЦС или опит за Bai инално раждане след Цеза­
рово сечение (ВРСЦС). Повторното ЦС се извърш­
ва обикновено 7 до 10 дни преди очаквания термин
па раждането. Ако има съмнение за дефект на пи­
катрикса. бременната се хоспитализира и по-рано.
Определяне начина на родоразреше-
пие
Окончателното определяне начина на родо-
разрешение става в болницата и за това са необхо­
дими следните данни;
/. Щателна и н а м н с ш tu c:ie<)iiuitie важни
фактори:
а. Как е протекло предишното ЦС, какъв е бил
оперативният пикатрикс и послеродовият период,
евентуални усложнения, протичане на настояща­
та бременност. Опит за ВРСЦС се прави само след
истмико-iрапсверзалеп разрез на матката при
предишното 11С.
б. Брой и поредност на ражданията и техният
начин. Ако пациентката е имала вагинално раж­
дане преди прекараното ЦС, то успехът на опита
за ВРСЦС е по-голям. Когато пациентката е имала
Bai инално раждане след ЦС, рискът при последва­
що Bai инално раждане не е известен дали е уве­
личен или намален. Въпросът за начина на родо-
разрешение след 2 ЦС остава донякъде спорен. В
пашата болница е прието след 2 и повече ЦС да се
родоразрешава чрез планово ЦС.
в. Инфекциозните усложнения и особено ендо-
метритът след прекараното ЦС са обект на диску­
сии. Предполага се, че инфекциозните усложне­
ния допринасят за лошо зарастване на пикатрикса.
г. Опитността на оператора и употребената
техника. Засега е невъзможно да се обективизира
качествата на оперативната техника и влиянието
па опитността на оператора върху протичането и
начина па родоразрешение при последваща бре­
менност.
д. В литературата липсват убедителни данни
за ефекта на времето от предишното ЦС до опита
за ВРСЦС. Според различни проучвания пикат­
риксът добива хистологична зрялост най-късно
до 9 месеца след предишната операция. Този факт
не дава сигурност, тъй като руптурата на матката
най-често настъпва в областта, където цикатрик-
сиалпата тъкан преминава в миометриума.
2. Внимателна преоценка на м и н а л и т е ин()и-
кацни.
Съществуват индикации, които са налице как­
то в първата бременност, така и в последващите.
Това са тесният таз или промени във формата му,
прекарани операции върху матката, някои при­
дружаващи бременността заболявания, възрастта
на жената и др. Други индикации са съществували
в първата бременност, но не съществуват в насто­
ящата. като: неправилни главични предлежания,
плацента превия, асфиксия, седалищно предлежа-
ние и др. Анамнестичните данни на пациентката
за причините за предишното ЦС трябва да се об­
съдят внимателно.
3. Никои данни от наетоящата бременност
еа от значение ш избора иа поведение.
а. Начинът на раждане в седалищно предле-
жание след прекарано ЦС е все още дискусионен
въпрос, поради честата необходимост на допъл­
нителни манипулации при израждане на плода.
Опит за ВРСЦС се допускат само при тези. които
отговарят на изискванията за вагинално раждане
при седалищно нредлежание.
б. Двуплодната бременност след прекарано
ЦС повишава риска от преразтягане на матката и
последваща руптура в хода на бременността или
раждането. В болницата е възприето становище­
то двуплодна бременност след прекарано ЦС да се
404 / Част VI Абдоминално раждане
разрешава чрез планово ЦС.
в. Преносеността е по-често свързана с макро-
зомия,с намалени конфигурационни възможности
на главата, с по-често наличие на фетален дистрес
но време на раждането. Всичко това ограничава
успеха при опит за ВРСЦС.
г. Оценка големината на плода по клинични и
ултразвукови данни. Ако очакваното тегло е над 4
kg или значително по-голямо от теглото на плода
от предишната бременност, за предпочитане е ро-
доразрешение чрез планово ЦС.
д. Прецизиране състоянието на плода - геета-
нионна възраст, хипотрофия и наличие или пе на
фетален дистрес. Наличието на дискретни данни
за фетално страдание преди раждането е много
вероятно да се дължи на непълноценен цикатрикс,
затрудняваш маточната циркулация. В такива
случаи е за предпочитане родоразрешение чрез
планово ЦС.
е. Не е изяснен добре ефектът на придружа­
ващите или предизвикани от бременността забо­
лявания върху успеваемостта н риска от ВРСЦС.
Според нас двата фактора имат независимо влия­
ние върху избора на начина на родоразрешение и в
комбинация от тях се взема решение за поведение.
4. Определянето па състоянието па м а т о ч ­
ния цпкатрнкс и какво ще бъде неговото поведе­
ние по време на бременност и раждане след пре­
карано ЦС се оказва много i рудно. Извън бремен­
ността може донякъде чрез ХСГ, УЗ или магнитен
резонанс ла се установят някои дефекти - изтъня­
ване. неравности, лехиспензия и др. Поведението
на цикатрикс не корелиpa с неговото състояние
прели бременността, поради което тези методи са
с малка надеждност.
Наличието или липсата на болка или чувстви-
le moc i в областта на цнкатрикса по време на бре­
менността или раждането е също така слабо на­
деждно средство за предсказване състоянието на
цикатрикса, тъй като много бременни имат болка
в облас ! ia на цикатрикса без да имат някакви про­
мени в него, а пък други нямат болка и при на­
стъпила вече руптура. Все пак продължителното
нерсистиране на умерена д о силна болка изисква
съответното внимание.
Дебелината на предната истмична стена на
маг ката може да се измери с ултразвук. Когато де-
белинага е над 4 mm се приема, че маточната сте­
на е здрава. Дебелина под 2 mm говори за известна
малостойност на цикатрикса.
5. Оценка на ч е л в и к скора.
Той обаче трябва да бъде интерпретиран спря­
мо вероятния термин на раждането. При неблаго­
приятен цервикален статус на термин не е жела­
телно ВРСЦС. При нелвнк скор 5 или повече има
добри условия за вагинално раждане.
6. Възможностите н условията на дадено
заведение за водене на ИPCЦС.
Необходими са следните условия: възмож­
ност ja непрекъснато електронно мониториране
на раждането, готовност за започване на ЦС до 30
минути след поставяне на индикациите, денонощ­
но наличие на опитен оперативен и реанимацио­
нен екип, непрекъснато наличие на кръв и кръвни
продукти.
7, Съгласието на бременната за ВРСЦС.
Практиката е показала, че за успешно ВРСЦС
не е необходимо само стриктната медицинска пре­
ценка. но и убеденото съгласие на бременната.
О п и т за вагинално раждане след ЦС
При бременните, планирани за вагинално раж­
дане, се правят всички лабораторни изследвания и
консултации за евентуално спешно ЦС.
Изисква се внимателно и постоянно наблюде­
ние на раждането и състоянието на бременната, за
да може навреме да се диагностицира евентуална
заплашваща или станала тиха руптура. Да се сле­
дя! виталните белези на раждащата, оплаквания
от постоянна болка в корема и по-специално над
симфизата, маточния тонус (релаксира ли се доста­
тъчно между контракциите), наличие на хематурия
или генитално кървене по време па раждането.
Необходимо е непрекъснато кардиотокограф-
ско следене на ДСТ. Появата на фетален дистрес но
време на раждането е особено съмнителна за нали­
чие на дехисценция или започваща тиха руптура на
матката. Установяването на променливи децелера-
ции при високо стояща глава, запазен околоплоден
мехур и липса на пъпна патология, е много вероят­
но да се дължи на предрунтурно състояние на мат­
ката, дори при липса на всякакви други клинични
симптоми. Според наши данни това е най-честият
белег на предрунтурно състояние на матката след
прекарано ЦС - в 68 % от случаите.
В болницата е възприето ла се нрави задължи­
телно мануална (дигитална) ревизия на цикатрикса
след раждането на плацентата, е което се цели сво­
евременно да се установи наличието или не на тиха
руптура. Наличието на кървава урина е индикация
за оперативна ревизия, тъй като в голяма част от
тихите руптури се засяга и пикочният мехур.
Рискове и ползи от вагинално ражда­
не след ЦС
Рисковете н евентуалните у с л о ж н е н и я о т ВР­
СЦС са:
а. Маточната р у п т у р а е най-значителният
риск при ВЛСЦС. При инкомплетни руптури и при
дехисценция симптомите са минимални, а също и
кървенето. При тези случаи, за разлика от Ьанде-
ловата руптура, може да има минимална майчина
и неона гал на заболеваемост.
Ретроспективният анализ на резултатите в
„Майчин дом" показва, че прекаленото увлечение
към ВРСЦС крие известни рискове.
б. Инфекциозната заболеваемост е вторият по
важност риск. Успешното ВРСЦС не се различа-
 51. Бременност и раждане след Цезарово сечение / 405

ва но този показател о т спонтанното вагинално катрикса и не навреме поставена диагноза или

раждане, без прекарано ЦС. Обаче пациентките с
неуспешен опит за ВРСЦС имат значително пови­
шена инфекциозна заболеваемост, в сравнение с
тези. родили чрез планово ресекцио.
в. Крьвозагубата при успешно ВРСЦС е по-
малка от тази при ресекцио. При руитура на ци-
забавена оперативна интервенция, крьвозагубата
е значителна, като може да се наложи хистеректо-
мия за дефинитивна хемостаза.
г. Майчината смъртност понастоящем в разви­
тите страни е толкова минимална, че не позволява
статистически достоверно сравняване на групите.
406 / Част VI Абдоминално раждане
52. ЗА И ПРОТИВ А Б Д О М И Н А Л Н О Т О
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ
А. Димитров
То т въпрос съществува откакто е направе­
но първото ЦС.
Мястото на ЦС в съвременното акушерство
проличава най-добре, когато се съпоставят не­
говите преимущества и недостатъци с тези на
вагиналното раждане. Сравнението трябва да е
комплексно и да засяга както близките, така и от­
далечените резултати за майката и плода от меди­
цинска, психологична и социално-икономическа
гледна точка.
Засега литературните данни са противоречиви
и това зависи най-вече от субективното тълкуване
на обективните резултати от различни проучва­
ния. Спорът е все по-разгорещен, без общоприети
убедителни данни и започва да се оприличава па
спора „чашата е полупълпа срещу чашата е полу-
празна", поради което ио-пататък ще изложим на­
шето мнение по въпроса.
Преимущества па Ц С в сравпеппе с вагинал­
ното раждане.
Избягва се травмата на м е к и я р о д о в канал
разкъсване па шийката е нейните последствия
(истмико-цервикал па недостатъчност, ект рои поп,
преканцерози и др.); разкъсване па влагалището
(груби цикатрикси, кръвозагуба и др.); па вулвата
(деформация, зеене); па перинеума (цикатрикси,
диспареупия, релаксация па поддържащия апа­
рат); травми па пикочния мехур и уретрата (пикои-
типепция); па ректума (фистули, пикоптиненция),
вагипизъм. Това преимущество се отнася само за
плановите ЦС или за такива, предприети в нача­
лото па раждането. Когато ЦС се прави след дълго
и изтощително раждане, след продължителеп вто­
ри период и разгърната клиника на пелвиофетал-
па диспропорция, то губи всички посочени преи­
мущества, главно заради настъпилата пехемична
травма па тъканите и органите в малкия таз.
Избягват се някои травматични з а м а й к а т а
и плода оперативни вагинални р а ж д а н и я - фор­
цепс. вакуум, Kristeler, рамепиа дистокия. За съ­
жаление, с по-широкото навлизане на епидурал-
ното обезболяване тези оперативни раждания
зачестяват. Понастоящем съществуват повишени
изисквания към раждането: детето да не се увреж­
да в процеса па раждането (минимална мозъчна
травма в резултат па асфиксия) и едновременно
да няма неблагоприятни последствия за майката
(статични, функционални, психични и др.). От
практиката е известно, че т.нар. нормално ражда­
не може би в повече от половината случаи не за­
доволява тези съвременни изисквания и се явява
травматично за майката и/или плода.
Може да бъде определено точно времето н а
самото раждане. ЦС. извършено в работно вре­
ме, има най-голяма сигурност, тъй като тогава са
налице максималните възможности на съответно­
то медицинско заведение. Спонтанното или ип-
дупирапо вагинално раждане не се знае кога ще
започне и кога точно ще завърши и може да завари
медицинския персонал неподготвен за поемане на
някои тежки усложнения за майката или плода.
При Ц С се създават по-добри възможности
за терапевтичен контрол на матката, в сравие-
пие с вагиналното раждане, при някои случаи па
патологично прикрепвапе или разположение на
плацентата, чрез директеп масаж и приложение
па утеротоници. възможност за лигатура на ма­
точните съдове и др.
Д о б р и възможности за отстраняване и на
най-малки задържани плацентарни части и ципи,
докато след вагинално раждане на практика и
внимателният оглед на плацентата не е достатъ­
чен в някои случаи да се установи тази патология.
Н я м а промени в алкално киселинния и газовия
състав на кръвта на плода, каквито настъпват
в резултат на продължителния родилен процес,
които, ако са по-силно изразени, повлияват небла­
гоприятно върху адаптацията му след раждането.
Обаче комплексно ползите за плода от абдоминал-
пото раждане все още не са достатъчно убедител-
по доказани.
Абдоминалното раж^дане предпазва плода о т
допълнително инфектиране от м е к и я родилен ка­
нал (каидида, разнообразна бактериална флора,
някои вируси). Част от така наречените вродени
инфекции, зачестяващи напоследък, са резултат
от инфектиране е вирулентни щамове по време на
вагинално раждане.
Ц С задоволява изискванията на съвременната
ж е н а за бързо и безболезнено раждане. Новите
анестезиологичпи техники и средства дават въз­
можност за комфорт и в непосредствения посто-
иеративеп период (комбинация на епидурален и
спинален блок).
Предната коремна стена остава по-стегната
след I IC. в сравнение е тази след вагинално раждане,
особено при продължителеп втори период на ражда­
нето. Абдоминалната кухина е ограничена, тясна и
и ри бременност па термин има недостатъчно място
между лумбалната лордоза и правите коремни мус­
кули. Разтягането на коремната стена достига мак­
сималната си стойност при силните напъни.
Ц С е известно улеснение за лекаря, тъй като
той е подготвен и времето на раждането се свежда
 52. За и против абдомималното родоразрешение/ 407
на вколо I час, за разлика от вагиналното ражда­
не, което може да започне в неудобно време и да
отнеме 6 - 1 0 часа. дори и повече.
Н е д о с т а т ъ ц и т е п а ЦС, в с р а в н е н и е с в а г и ­
н а л н о т о р а ж д а н е , са:
По-голяма м а й ч и н а заболеваемост при ЦС, в
сравнение с вагиналното раждане, според повече­
то автори.
Напоследък обяснението за по-високата заболе­
ваемост след ЦС в сравнение с вагинално ражда­
не се търси не в самата оперативна интервенция, а
в здравословното състояние на бременната преди
операцията и индикациите за нея. Понякога ЦС се
предприема твърде късно в хода на раждането, с
цел индикациите да бъдат достатъчно убедителни.
При тези случаи настъпилите по време на раждане­
то увреждания на майката лесно могат да се при­
числят към предизвиканата от ЦС заболеваемост.
След Ц С р и с к ъ т от повторно Ц С е твърде
висок, докато след вагинално раждане обикнове­
но се очаква лесно и бързо последващо раждане,
с изключение на случаите с голям мултинаритет.
След прекарано ЦС раждането е високо рисково,
а индикациите за повторно ЦС са твърде разши­
рени.
След Ц С остава кож ен белег и се променя ана­
томията на предната коремна стена, което за­
труднява последваща хирургическа интервенция.
Д е к в а л и ф и к а ц и я т а на а к у ш е р и т е и свеждане
на поведението им до алтернативата лесно ваги­
нално раждане или ЦС. Достигнатата значителна
сигурност на операцията направи лесно предпри­
емането на ЦС като решение и при най-малкото
затруднение или риск в хода на раждането. Така
някои акушери забравиха да водят седалищно
раждане, да налагат форцепс или вакуум, да пра­
вят външно верзио или да индуцират или стиму­
лират родилната дейност по различен начин.
Демографски последици. При проучване броя
па децата при жени. родили за първи път с ЦС и
контролна група с вагинално раждане, се устано­
вява, че жените, родили за първи път с ЦС, имат
по-малко депа.
Скъпо струващ начин па раждане. Според до­
били популярност литературни данни цената на
Цезаровото раждане е по-голяма, в сравнение с
вагиналното. Стойността се увеличава още пове­
че, когато ЦС се извършва късно в хода па про­
дължително раждане, при което се наблюдават
по-често обширни разкъсвания и голяма кръво-
загуба. Напоследък детайлни и комплексни про­
учвания на изразходваните ресурси приемат, че
цената не зависи толкова от начина па раждане, а
главно от организацията па работата и квалифи­
кацията па персонала. Неправилната и несвоевре-
менната преценка за начина па родоразрешение
повишава значително цената и при двата начина
на родоразрешение.
Изисква задължително обезболяване. В по­
следните години значително се намали употре­
бата па пптубациоппа анестезия, за сметка на ре­
гионалната. Тази промяна доведе до намаление
па анестезиологичната майчина смъртност, подо­
брение на периоперативпия комфорт за бремен­
ната и постоперативпата аналгезия. Наред с тези
положителни страни, регионалната аналгезия
създаде пови проблеми, като: удължаване па вре­
мето от индукцията на аналгезията до започване
на оперативната интервенция, което е от особена
важност при спешни ЦС, постоперативна частич­
на неподвижност на пациентката и задръжка на
урина, налагаща по-дълга употреба на катетър
със съответните последствия, стрес ефект върху
някои жени да бъдат в съзнание по време своята
операция.
i a плода Ц С не премахва нито перинатална-
та смъртност, пито интранаталната механич­
на травма. Въпреки че все повече ЦС се правят
в интерес на плода, перипаталпата смъртност не
показва съществена промяна. Когато оперативно­
то родоразрешение се предприема след продължи­
телно и изтощително раждане или късно, перина-
талпата заболеваемост може дори ла е по-висока
от тази при вагиналното раждане.
Плановото ЦС винаги крие риск от ятрогенен
прематуритет и произхождаща от това неонагал-
па заболеваемост, докато спонтанното вагинално
раждане обикновено настъпва при достатъчна
зрялост па плода. От друга страна, поради липсата
па "изстискване" па белите дробове от родилния
канал, при ЦС плодът сс ражда с повече течност
в горните дихателни пътища и това затруднява
първичната дихателна адаптация. Дихателните
затруднения обикновено са бързо преходни и се
изразяват в тахипнея и слабо изразен респирато­
рен дистрес синдром. Смята се за установено, че
стресът па плода от вагиналното раждане ускоря­
ва узряването па белите дробове, което пе naci ьп-
ва при бързото абдомипалпо родоразрешение.
След ЦС последващата бременност и ражда­
не са обременени с повече рискове, в сравнение с
бременност и раждане след вагипално раждане.
Въпросът е разгледан по-подробно в главата „Ва­
гинално раждане след ЦС .
408 / Част VI Абдоминално раждане
53. М А Й Ч И Н А И П Е Р И Н А Т А Л Н А
ЗАБОЛЕВАЕМОСТ И СМЪРТНОСТ
Cm. Иванов
Характеристика на причините за майчината и
детската заболеваемост и смъртност
Като медико-демографски и здравни качест­
вени показатели, неринаталната заболеваемост и
перинаталната смъртност са едни от най-сложни­
те показатели в областта на здравеопазването. Те
отразяват не само здравното състояние, пивото на
здравеопазването, но в значителна степен и ниво­
то на социалното обществено развитие.
Изучаването на заболеваемостта и смъртност­
та при майката, плода и новороденото през пери-
наталния период в световен мащаб се извършва на
базата на приетата международна класификация
на болестите.
Външни фактори: определящо значение за
майчината и детската заболеваемост и смъртност
имат на първо място някои особености на социал­
но-икономическите условия, които засягат бита и
начина на живот на жената, професионалната ан­
гажираност - някои демографски и медико-соци­
ални особености (санитарно-хигиенните условия,
медико-профилактичните грижи, нивото на об­
щественото здравеопазване и родилната помощ).
Медико-биологични причини на неринатал­
ната детска заболеваемост и смъртност. На пър­
во място е недоизносването и свързаните с него
раждане на дете с ниска телесна маса, нарушената
адаптационна способност поради недостатъчната
зрелост на дихателната система и вродените ана­
томични и функционални отклонения, водещи д о
несъвместими с живота състояния. Други меди-
ко-биологични фактори са нарушенията в нормал­
ното физиологично протичане на бременността, в
резултат на придружаващи или предизвикани от
бременността заболявания.
Майчина с м ъ р i н о с т
Проблемите на майчината смъртност поради
хуманната и социално-етичната си същност за­
емат централно място в перинаталння период. В
исторически аспект разбирането на причините за
майчината смъртност и класификацията на тези
причини се изменят в известна стенен, в съответ­
ствие с теоретичните познания за класификацията
на болестите и причините за смъртността в меди­
цината въобще.
Дефиницията на майчината смъртност по СЗО
е следната: „ Майчината смъртност е числото на
умрелите но причини, предегавляващн акушер­
ски заболявания или усложнения на бременност­
та, раждането и следродилния период, в течение
на една година, на определена територия, отнася­
ща се към броя на новородените зарегистрирани в
същия район за една година."
Световната здравна организация (СЗО) дава
следната класификация на причините за майчина
смъртност:
• Инфекции но време на бременността, по
време на раждането и следродовия период.
• Ирееклампсия но време на бременността и
следродилния период.
• Кръвоизлив по време на бременността и
раждането.
• Аборт без указания за инфекция.
• Аборт с инфекция.
• Други усложнения на бременността, раж­
дането и следродовия период.
Структура и честота на основните причини за
майчината смъртност
Структурата на причините за майчината смърт­
ност се изменя във всички страни. Съществуват
няколко типа структура на майчината смъртност:
• При „екстрагениталния" тип преоблада­
ват починалите от екстрагенитални заболявания.
• „Хеморагичен" тип майчина смъртност
се наблюдава в места, където организационните
предпоставки на съвременната акушерска помощ
са недостатъчно добри или условията на района са
тежки.
• Смъртта вследствие на тежки преекламп-
син (предизвикани от бременността заболявания)
се наблюдава в някои страни и райони, където
профилактичната дейност в областта на акушер­
ството е слаба.
• Т.нар. „септичен" тип майчина смъртност,
която и сега я има, но е рядкост.
Характеристика на перинаталния период при
жени, чиято смърт е свързана с патология на
бременността, раждането и пуерпериума. Про­
центът на смъртността при постъпилите за ражда­
не жени зависи от състоянието им при постъпване
в стационара. Този показател също е свързан как­
то с възможностите на акушеро-гинекологичните
заведения за оказване на висококвалифицирана
помощ, така и е профилактиката, диспансериза­
цията и патронажната работа и активност на диаг­
ностично-консултативните центрове.
Определянето на даден случай като такъв,
който спада към рубриката на предотвратимата,
вероятно предотвратимата или непредотвратима­
та смърт (усложнение) става след обстоен анализ
на състоянието на жената и възможностите да се
оказва резултатна помощ при условията, при кои­
то се намира жената и но оказаната й помощ. Тази
 53. Майчина и перинатална заболеваемост и смъртност / 4 0 9
оце+1ка представлява голяма трудност и съдържа
много субективни елементи. Трябва да се има
предвид високият процент на жените, които по­
стъпват в т е ж к о състояние и у м и р а т в първите ча­
сове. Приема се, че смъртта се д ъ л ж и предимно на
някои медико-биологични причини и настъпили
тежки необратими увреждания на жизненоважни
органи. Заедно с това има отделни случаи, когато
пепредотвратимостта па смъртта и усложненията
се дълж а т на организапионпи причини и грешки.
Интерес за клпнициста и майчиното здравеопаз­
ване представлява и периодът, в който най-често
умират бременните и родилките. Най-голям про­
цент жени у м и р а т след раждането. По-малък про­
цент у м и р а т по време на раждането, като не бива
да се пренебрегва и периодът преди започване на
самото раждането.
Перинатална детска смьртност
Перинаталпият период обхваща времето от
преди раждането, но не по-ранно от 22 г.с и тегло
на плода под 600 g, д о 7-ия ден след раждането.
Този период представлява 0.3 0.5 % от общата
продължителност на човешкия живот, като в този
период за! и ват толкова деца, колкото хора у м и р а т
в следващите три десетилетия. С м ъ р т т а па плодо­
вете в този период се определя като перинатална
смъртност, която о т своя страна се дели на: ран­
на перинатална смъртност (22 до 28 гестационна
седмица) и късна перинатална смъртност (до 40
гестационна седмица, включително и до седми
ден след раждането). С поред времето на загиване
на плода перинаталната детска смъртност се дели
още на: антенатална (преди раждането), интрана-
тална (по време на раждането) и постнатална (след
раждането до 7-я ден). В педиатрията се използва
терминът неонатална смъртност смъртта на де­
цата от момента на раждането д о 28-ия ден след
раждането. Пеонаталната смъртност се дели от
своя страна на: ранна неонатална смъртност - д о
7-ия ден от раждането и късна неонатална смърт­
ност - от 7-ия д о 28-ия ден иа раждането.
Умирането на децата от раждането до едно­
годишна възраст отразява кърмаческата детска
смъртност (инфант морталити). Показателите за
перинатална детска смъртност в световен мащаб
сериозно се различават. Тези за Германия, Ан­
глия, Франция, Скандинавските страни. Северна
Америка се д в и ж а т 3 5 на 1000; за България дос­
тигат 15 17 па 1000. ia развиващите се страни в
света варират между 50 и 100 на 1000.
Причини ш перииата.тата детски смърт­
ност.
Определянето на истинската (началната) при­
чина за смъртта е главният проблем в перинатал-
ния период. При изясняване на факторите и при­
чините за перинаталната смърт на преден план се
изтъква недоносеността — почти една четвърт от
случаите. Па второ място по значение е анте- и
и in ра натал пата асфиксия. Останалите причини
са: несъвместими с живота вродени аномалии,
патология на плацентата и пъпната връв, пре-
екламисия, вродени инфекции, родов травмати-
зъм и др. Внимание заслужава изоимунизация-
та на бременната. Непосредствената причина за
смъртта на плода в повечето случаи е асфиксия-
та, следвана от мозъчните кръвоизливи. Па вто­
ро място следва едемно-хеморагичният синдром
на белия д р о б с или без образуване на хиалинни
мембрани.
Причините, на които сравнително трудно може
да се влияе и които изхождат от плодното яйце
(вродени уродсгва, аномалии), плацентата, пъпна­
та връв и околоплодните ципи, не са толкова чести.
Освен това една част от т я \ неминуемо се дължи
на екзогенни фактори, които могат да бъдат по­
влияни. По важни са компликациите от страна на
майката и детето. Известно е, че при своевременно
откриване и лечение на тези усложнения, както и
хроничните заболявания, безсъмнено могат да бъ­
дат спасени много повече деца, отколкото досега.
Ролята на родилната помощ във връзка с на­
маляването иа детската смъртност не се изчерпва
само с антенаталната профилактика, с правилното
родоразрешеиие и грижите за новородените в ро­
дилния дом. Известна част от причините за ранна
детска смъртност след изписване от родилните за­
ведения са свързани с родилна травма, бронхопнев­
монии, инфекциозни заболявания, сепсис и други.
В родилните заведения умират предимно теж­
ко увредени или нежизнеспособни деца (тежка
незрялост, уродсгва и други). Изписаните ог ро­
д и л и т е заведения трябва да се смятат напълно
жизнеспособни. Следователно запазването на icx-
ния живот е напълно възможно, като правилното
решаване иа тази задача може рязко да намали
ранната детска смъртност. Решаваща роля в тази
насока може да играе връзката между родилното
заведение, детските консултации в диагHOCI ично-
консултативните центрове и дома на детето.
410 / Част VII Послеродов период (Пуерпериум)
Ч А С Т VII: П О С Л Е Р О Д О В П Е Р И О Д
(ПУЕРПЕРИУМ)
54. ФИЗИОЛОГИЧЕН ПОСЛЕРОДОВ ИЕРИОД
Р. Русева
Послеродовият период или пуерпериумът
започва от израждането на плацентата и обхва­
т а периода ог време, необходим па родилката,
за ла се преодолеят измененията в организма й,
п ри ч и пей и от бременността и раждането. Топ
започва след раждането па плапеп гата и продъл­
жава средно 6 - 8 седмици. Връщането па орга­
низма към състояние, близко до онова, в което
се е намирал преди забременяването, става чрез
процеси на обратно развитие: ииволюция и ре­
генерация. Пуерпериумът засяга не само гени­
талните органи, по и целия организъм. Всички
органи се връщат към предишните топографски
отношения и физиология.
Едновременно е процесите па обратно разви­
тие и възстаповявапе, през пуерпериума проти­
чат и промени па развитие, които засягат пай-вече
млечните жлези и психиката па жената. Гърдите,
които през бременността са преминали подготви­
телен процес, започват да функционират. В пси­
хично отношение се наблюдава също развитие. За­
родилия! се през бременността майчин инстинкт
сега се изгражда в подчертано майчино чувство.
И и в о л ю ц и я на г е н и т а л н и т е о р г а н и
След раждането «ъииитте полови органи са е
повърхностни разкъсвания, па места е кръвопасяда-
пия и охлузвания. Влагалищният вход зее и без ясна
граница преминава във влагалището. Напълването
па венозните плексуси около входа па влагалището
и ретракцията па тъканите водят до затварянето му
веднага след раждането. Нпволюцията още в пър­
вите часове след раждането води до прибиране па
раздалечените части на вулвата и затваряне входа па
гениталиите. Това създава условия за бързо заздра­
вяване па малките охлузвания и разкъсвания.
Хименьт е изцяло разкъсан, до малки остатъци
carunculae myrtiformes. Hiatus genitalis е силно
разтеглен.
Преминаването на плода превръща влагалище­
то в широк и силно разтегнат канал, е разкъсва­
ния и смачквания по стените му, особено в нрок-
сималната част. Влагалището всекидневно се сте­
снява и възстановява и на 8-пя ден е вече широк и
добре стегнат капал.
Цервикалният канал и истмусът веднага
след раждането на плацентата пропускат сво­
бодно свита в конус ръка. В областта на външ­
но го отвърстие, наляво и надясно се наблюдават
разкъсвания в умерена степен. На 24-ия час след
раждането orificium internum canalis cervicacis
едва пропуска 2 пръста, а след 10-ия ден е вече
затворен. Първоначалното бързо затваряне се
дължи на напълването с кръв на венозните плек­
суси. Portio vaginalis colli uteri, което е било ко-
ничио преди раждането, сега става цилиндрич­
но. Orificium externum canalis cer\ icalis се затва­
ря по-бавно: на 10-ия ден пропуска пръст и едва
след 4 седмици е напълно затворен, като губи
точковидната си форма и вследствие на стра­
ничните си разкъсвания придобива формата на
напречна цепка. Оформят се предна и задна уст­
на на шийката.
Маточно тегло. Матката непосредствено след
раждането е голямо, овоидно, контрахирано тяло,
тежащо 1000 g и има дължина 17 cm, широчина 12
cm, и дебелина 4 cm. Маточното дъно е па пивото
на пъна. а маточната кухина представлява цепка,
повърхността на която е покрита от части от спон-
гнозен слой и дъна па маточни жлези. Плацентар-
пото място е е големина на длан, неравно и стои
па 3 - 4 mm пад останалата повърхност. През пър­
вата седмица па пуерпериума теглото на матката
намалява от 1000 g на 500 g; па 14 - 16 ден е около
300 - 350 g; па 2 0 - 2 1 ден е 200 - 250 g; в края на
пуерпериума (6 S седмица) матката добива дефи­
нитивното си тегло - 70 g (фиг. 273). Нпволюцията
па матката става по-бързо при първескини и се ус­
корява при лактация. При кърмене, чрез дразнене­
то на гръдното зърно се предизвиква рефлекторно
отделяне на ендогенен окситоцип, който предиз­
виква маточни контракции и така се съдейства за
нпволюцията на матката.
Височината на маточното дъно по отношение
линията между симфизата и пъна се използва в
практиката като критерий за инволюцията на мат­
ката. Па първия ден след раждането фундусът на
матката е па нивото на пъпа, на 2 ден - на 13 cm от
симфизата, па 3 деп - 12 cm, на 4 ден - 11 cm, на 5
ден - 10 cm, па 6 деп - 9 cm, па 7 ден - 8 cm, на 8
деп - 7 cm, на 9 ден - 6 cm, на 10 деп - па нивото
на симфизата.

Пуерпералните контракции на матката во­
дят д о притискане на кръвоносните съдове, като
малките облитерират, дегенерират х и а л и н н о и с е
превръщат в с ъ е д и н и т е л н а тъкан. По-големите
съдове не облитерират, интимата им с е разраства,
в медията им с е явяват ел аст оид н и наслоения; съ­
д о в е т е с е нагъват ( о с о б е н о аа. uteri пас).
Оздравителни процеси в м а т к а i а
След сепарирането на плацентата и ц и п и т е
върху вътрешната маточна повърхност остава част
от с п о т позната д е ц и д у а , която представлява ра-
нева повърхност. Кръвотечението о т разкъсаните
съдове с е спира от маточните контракции, които
притискат съдовете. Това влошава храненето на
тъканите и води д о некроза на повърхностната
част на останалата върху маточната стена спон-
гиозна д е ц и д у а . Разрушените д е ц и д у а л н и клетки
с е отнасят от левкоцитите, които идват от кръво­
носните съдове и образуват левкоцитарна барие­
ра под некротичната тъкан. Некротичните тъка­
ни с е изтласкват за 4 - 5 д н и , като остават с а м о
най-близките д о мускулатурата части на decidua
spongiosa и най-дълбоко разположените дъна на
жлези. Интактни епителни клетки от дъната с е
разпространяват върху м е ж д у ж л е з н и т е прегради.
Па 10 ден цялата вътрешна повърхност е изчис­
тена и покрита с нов епител. С л е д 4 6 седмици
ендомет риумът е напълно регенерирал и готов за
функция.
Плацентарното м я с т о претърпява п о - б а в н о
обратно развитие и оздравяване. С л е д о т д е л я н е ­
т о на плацентата с а м о маточните контракции не
са достатъчни да запушат о т в о р е н и т е кръвонос­
ни съдове. Образуват с е т р о м б и , които п р о м и н и -
рат в маточната кухи на като запушалки и правят
повърхност ia и неравна. Орг ан изи ранет о на тези
тромби става чрез ендо-васкуларни разраства­
ния. За р е д у ц и р а н е броя на кръвоносните с ъ д о в е
в плацентарното място е н у ж н о повече време, о т ­
колкото за заздравяването на останалата маточ­
на рана. Разликата м е ж д у плацентарното м я с т о
и останалата част на вътрешната повърхност на
матката изчезва едва с л е д 3 месеца.
54. Физиологичен послеродов период / 411
Л о х и и (Lochia)
Л о х и и т е представляват изтичащ от генита­
л и и т е раневи секрет, съставен о т д е ц и д у а л н и
клетки, некротична тъкан, кръв, с е р у м и лимфа.
Секретът с е мени по количество и състав с ъ о ­
б р а з н о с т а д и я на заздравяването. Към него с е
прибавя и с е к р е т от нерви калните жлези, вла­
г а л и щ е т о и нараняванията на вулвата. Първите
д н и е п о - о б и л е н , по-течен и е с вид на чиста
кръв. О т 4 - 1 2 д е н става с л а б о кафяв, като по­
с т е п е н н о избледнява, намалява по количество
и на края на втората с е д м и ц а получава ръждив,
м р ъ с н о - ж ъ л т цвят. След това започва да става
п о - о с к ъ д е н , по-светъл и с е р о з е н и след 4 - 6
с е д м и ц и изчезва. Обозначаването на л о х и и т е в
р а з л и ч н и т е с т а д и и на процеса на заздравяване­
т о става с п о р е д цвета им:
• Lochia cruenta - чиста кръв в първите 2 - 3
д н и;
ü Lochia rubra - o r 4 д о 6 ден, към тях с е
примесват елиминиращи се части от спонгиозна-
та д е ц и д у а и те получават мръсен кафяво-червен
цвят;
• Lochia fusca - имат ръждив цвят;
• Lochia alba - имат жълтеникав оттенък;
• Lochia serosa - избледняват напълно;
От вида и количеството на лохиите може да се
направи извод за процесите, които протичат във
вътрешността на матката.
П р о м е н и в <tpI а н и з м а иа ж е н а т а в послсродовия
период
Всички промени, които са станали но време на
бременността в организма на жената и които са
били необходими за поддържане на оременност-
та и осъществяване на родилния акт, изчезват в
нуернериума. Възвръщането им е към състояние
близко д о това, което е било преди забременява­
нето, но винаги остават следи от бременността и
раждането.
Тазово дъно: През бременността е рехаво, а при
раждането е максимално разтегнато. В нуернери­
ума бързо възстановява плътността си, но винаги
остава слабо разширение на hiatus genitalis и от-
412 / Част VII Послеродов период (Пуериериум)
слабване на никочо-половата диафрагма.
Коремна степа: Като резултат о т разкъсване
на еластични влакна в кожата и продължително
разтягане, коремната стена става мека и о т п у с ­
ната. Ii редица случаи остава слаба диастаза на
нравите коремни мускули. С обратно развитие с е
променят и striae gravidarum. Те с е превръщат в
блестящи бели тесни малки цикатрикси.
Кожа: Пигментапията на лицето избледнява.
Тя намалява и по linea alba на корема и па вулвата.
Пънът заема обикновената си форма.
Костна система: Промените па костната с и с ­
тема. о с о б е н о па таза, изчезват бавно след ражда­
нето. При недостатъчно обратно развитие по-къс­
но с е забелязва статична ипсуфиппепция, която с е
изразява като болки в кръста
Уринарен тракт: Нормалната б р е м е н н о с т е
свързана с ъ с з н а ч и т е л н о у в е л и ч е н и е на е к с т р а -
целуларната т е ч н о с т и д о б р а т а д и у р е з а в н у -
е р п е р и у м а е ф и з и о л о г и ч н а реакция на т о з и
п р о ц е с . О с о б е н о явна е тя о т 2 д о 5 д е н и с ъ о т ­
ветства па х и п е р в о л е м и я т а п р е з б р е м е н н о с т т а .
П и к о ч н и я т м е х у р има у в е л и ч е н к а п а ц и т е т в
пуерперпума и е с релативно намалена чувст­
в и т е л н о с т към и н т р а в е з и к у л а р н о т о н а л я г а н е .
П р е р а з т я г а н е т о на п и к о ч н и я м е х у р , н е д о с т а ­
тъчното му изпразване и ексцесивната рези-
д у а л н а у р и н а са ч е с т и в н у е р н е р и у м а . О с в е н
м е х а н и ч н о т о у в р е ж д а н е мри р а ж д а н е т о , а н а л -
гезията и о с о б е н о е п и д у р а л н и я т и сниналният
блок с ъ щ о д о п р и н а с я т за з а д р ъ ж к а на у р и н а .
Дилатираните уретери и бъбречни легенчета
с е връщат към т я х н о т о с ъ с т о я н и е о т п р е д и б р е ­
м е н н о с т т а в т е ч е н и е на 2 X с е д м и ц и . В първи­
т е д н и с л е д р а ж д а н е т о има о п т и м а л н и у с л о в и я
за и н ф е к ц и я на у р и п а р н и я тракт, п о р а д и нал и ­
чие на р е з п д у а л н а у р и н а и е в е н т у а л н а б а к т е р и -
у р и я в т р а в м и р а н и я пикочен м е х у р , д и л а т и р а ­
ните уретери и бъбречни легенчета.
Храносмилателна система: Спонтанната д е -
фекация с е появява към 3 - 5 ден с л е д раждането,
когато с с възстановява тонусът на д е б е л о т о черво.
Хемороидите, които често с е наблюдават но време
на бременността или раждането, обикновено из­
чезват в нуернериума.
Д и х а т е л н а система: След раждането д и ш а н е ­
то става по-рядко и по-дълбоко. Епигастралният
ъгъл става отново остър. Диафрагмата с е спуска
на нормалното си място.
Ендокринна система: Функцията на щитовид­
ната и паращитовидните жлези с е възстановява за
около 1 0 - 14 дни. Пивото на общия кортизол пада
около два пъти, спрямо това през бременността.
Намалява и новищепого ниво па естрогепите и
кортикостероидите.
Яйчници: Възстановяват цикличната си д е й ­
ност. При около 8 0 % о т кърмещите родилки има
лактациопна аменорея, която не винаги п р е д п а з ­
ва о т н е ж е л а н о забременяване. При некърмещи
ж е н и , н а й - ч е с т о м е н с т р у а ц и я т а с е възстановява
д о 6 с е д м и ц и с л е д р а ж д а н е т о (фиг. 274).
с е д м и ц а с л е д раждането
Фигура 274. Възстановяване па цикличната дейност
на яйчниците при кърмещи и некърмещи жени
П р о м е н и в к р ъ в т а и т е чнос т ит е : О б и к н о в е ­
но п р е з първите п о с т п а р т а л н и д н и х е м о г л о б и ­
нът и хематокритът ф л у к т у и р а т у м е р е н о . Пони­
ж а в а н е т о на с т о й н о с т и т е им з н а ч и м о под нив о ­
т о прели р а ж д а н е , е б е л е г за по-голяма кръвоза-
г у б а п р е з време на р а ж д а н е т о . За 1 с е д м и ц а с л е д
р а ж д а н е т о обемът на кръвта д о с т и г а нив о т о с и
о т п р е д и з а б р е м е н я в а н е т о . С ър д е ч ния т у д а р е н
о б е м о с т а в а повишен най-малко 4 8 часа с л е д
р а ж д а н е т о . Н а й- в е р о я т но това е свързано с у в е ­
л и ч е н и я у д а р е н о б е м о т венозния приток, при
намалена с ър д е ч на честота. Тези параметри с е
връщат към н о р м а л н и т е си с т о й н о с т и о т п р е д и
з а б р е м е н я в а н е т о за около 2 с е д м и ц и . П н д у ц и -
р а н и т е о т б р е м е н н о с т т а пр о м е ни в кръвосъсир-
в а щ ит е фактори п е р с и с т и р а т за р а з л и ч н о време
п р е з н у е р н е р и у м а . Покаченото н и в о на п л а з м е ­
ния ф и б р и н о г е н с е п о д д ъ р ж а с е д е м - д е с е т д н и .
с ъ щ о т о с е отнася и за с к о р о с т т а па утаяване на
еритроцитите.
Загуба на тегло: Още при раждането жената
губи 5 6 kg. вследствие евакуация па матката и
нормалната кръвозагуба. В първите д н и още 2 -
3 kg с е губят с урината. Повечето жени достигат
с в о е т о с ъ о б щ е н о от преди бременността тегло за
около 6 месеца след раждането, но остават с около
2 - 3 kg по-тежки.
Лактация
Ендокринология н а лактацията. Певралните
и хуморалните механизми на лактацията са ком­
плексни. След раждането настъпва рязко спадане
на пивото на прогеетерона и естрогепите, което
отстранява инхибиращото влияние на прогеете­
рона върху продукцията па алфа-лакталбумин о т
ендоплазмичните клетки. Намалението на про­
геетерона позволява па пролактипа да стимулира
алфа-лакталбу ми новата продукция.
Интензитетът и продължителността на послед­
ващата лактация с е контролират д о голяма степен
от повтарящото с е механично дразнене на гръд­
ното зърно при кърмене. Докато лактогенезата е

предимно хормонален процес, то поддържането на
лактацията през целия период на кърмене (галак-
топоеза) е свързано с рефлекса сукане.
Неврохипофизата секретира окситоцин в нул-
сов порядък. Тон стимулира изтласкването на
млякото от млечната жлеза, като предизвиква кон­
тракция на миоепителните клетки на алвеолите и
малките млечни каналчета. Млечното отделяне е
рефлекс, който започва със сукането, а то стиму­
лира хипофизата да отделя окситоцин. Изтичане­
то на мляко от гърдата може да се провокира даже
само от плача на бебето или от стрес.
След раждане гърдите започват да секретират
коластра, която е тъмна лимонено-жълта течност.
Обикновено отделянето на коластра започва от
втория ден.
Коластра в сравнение с майчиното мляко
съдържа повече минерали и протеини, по-малко
захар и мазнини. Антителата, които са налице в
коластрата, трудно се абсорбират от бебетата, по
това не намалява значението на някои антитела
в майчиното мляко. Ii коластрата има значител­
но количество имуноглобулин A (IgA), който има
важни антимикробни функции. Приема се, че гой
пречи на полепването на бактериите към чревния
епител и така възпрепятства тъканната инвазия.
Бебетата на кърма са по-малко податливи на чрев­
ни инфекции, за разлика от тези на изкуствено
хранене. Други фактори в коластрата, които пред­
пазват новороденото, са: макрофаги, лимфоцити,
лактоферин, лактопероксидаза и лизозоми.
Секрецията продължава д о 5 дни, като посте­
пенно се превръща в мляко за около 4 седмици.
Преди редовното отделяне на млякото у някои ро­
дилки има общо неразположение, ускоряване на
пулса и минимален фебрилитет, което преминава
за няколко дни.
Майчино м л я к о то е суспензия от мазнини и
протеини във въглехидрагно-мииерален разтвор.
Кърмещата майка лесно достига 600 ml мляко на
ден. Главните протеини са алфа-лактоглобулин,
бета-лактоглобулин и казеин. Есенциалните ами­
нокиселини идват от кръвна, а не есенциалните
- от кръвта или се синтезират от млечната жле­
за. Повечето млечни белтъци са уникални и не се
синтезират на друг и места. Пролактинът се секре­
тира в млякото, а епидермалния I растежен фактор
спомага за растежа и съзряването на интестинал-
ната му коза.
Млякото съдържа високи нива на интерлев-
кин 6, чиято концентрация корелира позитивно
с мононуклеарните клетки и имуноглобулин-Д
продукцията. Голямо внимание се отделя на лим-
фоцитите в майчиното мляко за имунологични­
те процеси при новороденото. Млякото съдържа
Т- и В-лимфоцити. Т-лимфоцитите се различават
от тези в кръвта иа майкача. Те имат специфич­
ни мембранни антигени, което е механизъм, чрез
54. Физиологичен послеродов период / 413
който новороденото се възползва от майчините
имунологични реакции.
Освен хранителни вещества, имунологични
фактори и антибактериални свойства, майчиното
мляко съдържа и фактори, които стимулират кле­
тъчния растеж и диференциация.
Всички витамини, освен К, са налице в майчи­
ното мляко в различни количества.
Много лекарства, давани на майката през пе­
риода иа лактация, се секретират в кърмата. Тях­
ната концентрация в майчиното мляко се влияе
ог различни фактори; механизъм на екскреция,
плазмена концентрация, свързване с плазмените
протеини, pH на плазмата и кърмата, стенен на
йонизация, липидо-разтворимост и молекулно те­
гло. Освен това, дори и попаднали в кърмата, тези
медикаменти се абсорбират в ниско количество от
гастро-интестиналния тракт на новороденото.
Г р и ж и за гръдните зърна. През пуериериума
те трябва да се измиват с вода преди и след кърме­
не. Засъхналото мляко може да дразни гръдните
зърна. Хлътналите зърна трябва внимателно да се
изтеглят преди кърмене. Тази подготовка може да
започне още през бременността.
През време на следродовия период, с повиша­
ване нуждите на детето, количеството на млякото
постепенно се увеличава. Колкото по-енергично и
редовно суче детето, толкова по-добре функцио­
нират гърдите. При повечето кърмещи жени мак­
сималното дневно количество иа млякото в пър­
вите три-четири месеца след раждането стига 800
- 1000 ml. Пад 1100 ml отделят само незначителен
брой кърмещи жени. Обилната и продължителна
лактация е не само в интерес на детето - тя е по­
лезна и за процесите на инволюцията. Певро-хор-
моналният рефлекс на млякоотделянето изисква
и спокойна психологична обстановка за кърмеща­
та жена. Рефлексът на мляко отделянето може да
бъде потискан от отрицателни емоции, неспокой­
ствие и тревога.
Медикаментозно прекъсване на лактацията.
11ричините може да са от страна на родилката (сър-
дечно-съдови, мозъчни и белодробни заболявания,
продължително приемане на лекарства, екскретира-
щи се с кърмата, които може да увредят бебето, иа-
толо! и чии състояния на гръдните зърна и млечните
жлези, отказ на майката да кърми и др.) или новоро­
деното (много ниско тегло на новороденото и незря­
лост на храносмилателната му система). За спиране
на кърмата се използват следните средства:
1. Намаляване на приема на течности.
2. Пристегната превръзка на гърдите с широк
бинт, след добре изцедени и повдигнати i ърди.
3. Медикаментозно потискане на секреция ia на
пролактина (Parlodel 2 пъти дневно но 2.5 mg за 14
дни; Bromocriptin, Dostinex).
След прекратяване на кърменето започва инво­
люцията на млечните жлези.
414 / Част VII Послеродов период (Пуериериум)
55. УСЛОЖНЕН НОСЛЕРОДОВ ПЕРИОД
Р. Русева
Нормалното протичане на послеродовия пери­
од понякога може да бъде смутено. В едни случаи
настъпват заболявания, които са пряко свързани
е раждането, а в други се проявяват или изострят
заболявания, които не зависят о т родовия акт и
нямат връзка с половите органи на жената.
55.1. Пуерперални заболявания
от неинфекциозеи характер
Недостатъчно обратно развитие на матката
(subinvolutio uteri)
Етиология: Чиста форма на субинволюция ма
матката се наблюдава по-често при многоражда-
лите. преразтягане па маточната мускулатура при
едър плод. близнаци или хидрамнион. Задържане-
го па плацентарпи части или ретроверзия па мат­
ката. както и хронично препълване на пикочния
мехур или червата също водят до забавена субин­
волюция.
Клиника: Матката е увеличена и с по-мека кон-
систенция о т съответстващата па определен д е н
от пуерпериума. Лохиите остават по-дълго време
кървави.
Диагноза: Основава се на проследяване висо­
чината на fundus uteri, както и на вида па л о х и и т е
(остават кървави и през втората седмица).
Лечение: Необходими са грижи за редовна де-
фекапия (лаксативи) и изпразване на пикочния ме­
хур. утеротоници за повишаване контрактилните
възможности па матката (Oxytocin, Methergine).
Задръжка на лохиален секрет (lochiometra)
Лохиометрата означава задръжка иа лохии в
матката поради липса или оскъдно изтичане.
Етнология: Причината е в натрупването на
секрети във влагалището и запушване па вътреш­
ния, съответно външния отвор иа цервикалния
канал с ципи, кръвни съсирени или наличието
иа други механични или функционални препят­
ствия, които пречат иа свободното изтичане на л о ­
хиите. Съществено значение има положението на
матката. Наличието на миоми и/или цикатрикси
на матката, намаляват конграктилната й способ­
ност. Пълният пикочен мехур и ректум също во­
д я т до патологични отклонения.
Клиника: Матката е увеличена но размери, мека
и чувствителна. Ло х и а л ни я т секрет е оскъден или
липсва. Има опасност от развитие на инфекции,
температурата се покачва над 39 0 С (еднодневна
треска), резултат о т резорбция на токсини от гни-
лостно-разлагащ се лохиален секрет, под действие
на навлезли в маточната кухина бактерии - инток-
сикациоппа треска.
Профилактика: За да се избегнат тези наруше­
ния е необходимо:
• правилно водене на плацентарния период
па раждането;
• избягване задръжката на кръвни съсирени
в матката;
• редовно изпразване на пикочния мехур и
ректума в послеродовия период.
Лечение: Прилагат се утеротоници (Oxytocin,
Methergine), в комбинация със спазмолитици.
Добър резултат се получава от комбинацията
Buscolysin I amp.. Oxytocin 10 VE, Methergine 1
amp 0.02 mg (химически масаж). Необходимо е
редовно да се изпразват пикочният мехур и ректу­
мът. Ако тези мероприятия не преодолеят състоя­
нието, се нрави дилатапия на цервикалния канал и
се аспирират с вакуум канюла задържаните ципи
и кръвни съсирени. При опасност от инфекция се
започва антибиотично лечение, предшествано от
за дъл ж ит е л но микробиологично изследване на
маточното и влагалищно съдържимо.
Заболявания на отделителната система
Задръжка на урина. След раждането отделяне­
т о на урина може да бъде затруднено, а при някои
родилки дори и невъзможно. Среща се по-често
при патологични раждания, но нерядко и при на­
пълно нормални.
Етиология:
• Недостатъчност на коремната преса и лип­
са на позиви за уриниране, дори и при значително
изпълнен пикочен мехур.
• Травми и едем на пикочния мехур, полу­
чени но време на тежко раждане: при едър плод,
инструментално раждане с форцепс или вакуум.
• Големи и тежки разкъсвания, при които за­
ши гага рана е особено болезнена при уриниране.
Клиника: Родилката усеща опъване и болка в
долната част па корема, но няма позиви за урини­
ране.
Последици: Затруднява се изтичането на лохи­
ите и обратното развитие па матката. Може да се
развие ischuria paradoxa и цистит.
Поведение: Необходимо е редовното подканяне
на родилката да уринира още след раждането. За
това способства и ранното раздвижване. При нуж­
да се пристъпва и към катетеризация, при спазва­
не на всички условия за стерилност.
Незадържане на урина (incontinentia urinae).
Голямо внимание се отделя па потенциалната
възможност за развитие на инконтиненция след
раждането. В пуерпериума 3 - 26 % о т родилки-

т е съобщават за инконтиненция в периода от 3 д о
6 месец след раждането. Стрес-ннконгиненцията
корелира с акушерски фактори като: продължи­
телност на втория период от раждането, големина
на детската главичка, теглото на новороденото и
наличието на еиизиотомия. При жените родили
per vias naturalis рискът от инконтиненция е със
70 % по-висок, отколкото при жени родили с ЦС.
Етиология: Травмата на мускулните влакна в
и около уретрата. като резултат от вагиналното
раждане, стоят в основата на натофизиологията на
нуерпералната инконтиненция. Смачкване, раз­
тегляне или разкъсване през време на раждането
на затварящата мехура мускулатура на горната
част на уретрата е най-често при несъответствие
между главата на детето и таза. налагане на тежък
форцепс, вакуум и др.
К.лииика: Неволно изтичане на урина вслед­
ствие съкращаването на мускулите на коремната
преса при смях, кашлица, кихане, при ставане от
леглото и др. Рядко се касае за непрекъснато изти­
чане на урина.
Д и ф е р е н ц и а л н а диагноза: Прави се с фистули,
но нри тях изтичането на урината става по-късно
в иуерпериума, след изпадане на некротични ма­
терии от пикочния мехур или уретрата.
Прогноза: обикновено незадържането на урина
е преходно и след 7 - 1 4 дни изчезва спонтанно.
При сформирането на цикатрикси може да остане
дълготрайно и да се наложи пластична операция.
Кръвотечения в noc i nap i а.шии период
Определение: Постиарталната xeMopai ия е кръ­
вотечение от матката, което не е непосредствено
продължение на кръвотечението при раждането, а
се появява след 24 часа, но преди шестия месец.
Етиология: Най-честите причини за кръвоте­
чението в следродилния период са:
• задръжката на плацентарни части;
• плацентарен иолип. Той се състои от ос­
танали плацентарни части, в различна степен на
дегенерация на въси ге и покрити след това от ре­
генерирал ендометриум;
• иуериералният ендометрит;
• метрофлебит;
• секвестрация на тромби, запушвали кръ­
воносните съдове на плацентарното място.
Клиника и диагноза: Кръвотеченията от пла­
центарен иолип се явяват 2 5 дена след ражда­
нето и може да бъдат много обилни, възможно е и
спонтанното изхвърляне на плацентарния нолии.
Диагнозата на плацентарен полин и задържани
плацентарни части се поставя нри установяване
на отворен цервикален канал и опипване на самия
полип или тъканни части. При неясни случаи се
прилага exoi рафско изследване па матката и ней­
ните придат ъци.
Кръвотеченията, дължащи се на отпадане на
тромби, запушвали кръвоносните съдове на пла­
центарното място, обикновено са умерени и се на­
55. Усложнен послеродов период / 4 1 5
блюдават при телесни усилия - кашляне, кихане,
при вдигане на детето.
Лечение: При плацентарен полип и задържани
плацентарни части се налага кюртаж, с послед­
ващо хистологичпо изследване на абразирания
материал. Кюртажът носи опасност от инфекция
и пробив на матката, особено в първите седми­
ци след раждането. При родилки с кръвотечения
и с данни за инфекция антибиотичното лечение
започва веднага. Уместна е употребата на метро-
нидазолови медикаменти, както и контрахиращи
матката средства. Провежда се общо укрепващо
лечение и витамино-терапия. корекция при про­
мени в хемостазата.
I ромбоза в следродилния период
1ромбозите по-често засягат повърхностните и
дълбоки вени па долните крайници, по може ла се
локализират във вените на малкия таз.
Предразполагащи фактори за образуване на
асептични тромби във венозните синуси на пла­
центарното място са:
• агония на матката;
J промените в кръвта по време на бремен­
ността (намаление на албумините, увеличение на
фибриногена, ускорено утаяване на еритроцитите
и др.) благоприятстващи образуването на тромби.
Предразполагащи фактори за тромбоза на до­
лните крайници и таза са:
Ü забавен кръвоток - физиологично или
вследствие на залежаване - във вените на таза и
долните крайници;
• варици на повърхностните вени;
Ü клапна инсуфициенция при дълбоките
вени.
Тромбозите са по-чести в долния ляв крайник,
поради анатомични особености (v. iliaca communis
sin. се пресича и притиска отпред от a. iliaca
communis dextra и от a. hypogastrica sin., а отзад от
a. sacralis media.).
Образувалите се първично асептични тромби
могат да се инфектират от бактерии, попаднали в
циркулацията и да се развие тромбофлебит.
Клиника: Тромбозата на повърхностните вени
на долните крайници се открива лесно по синьо-
червения цвят, лекия едем и болезнеността на
мястото на образуване па тромбите. Диагнозата
па дълбоко разположените тромби (в маточни­
те вени, в дълбоките вени на таза и на долните
крайници) е много трудна. Наблюдава се стъпа­
ловидно учестяване па пулса при нормална тем­
пература — симптом па Mahler. Липсват болки.
Чрез палпация се откриват като уплътнения само
тромбозиралите вени, разположени под мукозата
па влагалищните сводове.
При тромбоза на дълбоките вени па долни­
те крайници може да се установи симптомът на
П о т mans (дорзалната флексия па ходилото води
до болезненост в задната подбедрена област ). Най-
честата находка при тромбоза са оток и болките в
416 / Част VII Послеродов период (Пуерпериум)

долиия крайник, но при наличието на добре функ- 55.2. Пуерперални заболявания

циоппращи колатерали е възможно и да липсват.
Прогноза: При тромбоза на повърхностните
венп прогнозата е добра, докато при засягане на
дълбоките вени па малкия т а з и долните край­
ници е съмнителна, особено между 10 - 20 ден
след раждането, когато внезапно може да настъпи
смъртоносна емболия.
Профилактика: Бременните със сърдечно-съ-
довп заболявания трябва да се консултират и ле­
куват още през бременността о т кардиолог; Д а с е
полагат грижи за правилната пнволюния на мат­
ката в нуерпериума; Да се полагат грижи за пре­
дотвратяване забавянето на кръвния ток чрез гим­
настика на краката, масажи, ранно раздвижване и
др.; Хепаринова профилактика при оперативната
интервенция, при анамнеза за прекарани тромбо­
зи или заболявания, които увреждат съдовете.
Поелеродови психози
Развиват се у предразположени към тези заболява­
ния родилки. 11о-скоро се касае до изостряне па прека­
рани преди забременяването психични заболявания.
Особено често се наблюдава появата на лека и
преходна депресия. Голяма част от майките (спо­
ред някои автори до 50 %) имат понижение на на­
строението в първите няколко д н и след раждане­
то. То се изразява в редуване на периоди па плач­
ли вост, тъга и емоционална лабилност. Това със­
тояние обикновено, по не винаги, е краткотрайно
и рядко продължава повече о т 2 седмици.
Значително по-рядко - при около 8 - 20% от же­
ните може да се развие тежка ностнартална депре­
сия. характеризираща се с появата па безсъние, пе­
симизъм, апатия, умора, чувство за неспособност за
справяне в ситуацията. В тези случаи особено важна
е диференциалната диагноза с хипотиреоидизъм.
Симптомите се развиват около 2 - 3 месеца след раж­
дането. като възстановяването трае до 6 - 1 2 месеца.
Лечението се провежда от психиатър, като
най-често са комбинирани психотерапия и лекар­
ствено лечение (най-често със селективни инхи-
битори на обратното захващане на серототина).
Профилактиката на носгродилнага депресия
трябва да започне 2 - 3 седмици преди раждането
при пациентки с анамнеза за депресия преди бре­
менността.
о т инфекциозеи характер
Febris puerperalis е сборно понятие, което
обхваща всички болестни процеси с инфекцио­
зен характер, които водят началото си от раните,
получени при раждането по цялото протежение
на родовия път. То обхваща както случаите с ин­
фекция, останала ограничена само върху раните,
така и случаите, при които тя се е разпространила
върху аднексите и съседните на матката органи, а
също и по целия организъм.
Родилната треска, като масово явление с висо­
ка смъртност, е била наблюдавана преди времето
на антисептиката и асептиката и антимикробното
лечение.
Инфекцията най-често е смесена (табл. 21).
Етиология. За да се развие инфекция, трябва
д а има:
а. Патогенни микроорганизми. Най-чести­
те причинители на нуерпералната инфекция са:
стрептококи в около 70 %, стафилококи - в око­
л о 15 % и по-рядко - Bact. Coli, пневмококи и др.
б. Входна врага. Това са разкъсаните места на
гениталиите. Пай-опасната рана е плацентарното
място. Бактериите попаднат скоро след образува­
не на раната, докато все още не е създадена защит­
на бариера о т левкоцитите. Инфекциозните при-
чинители може да са били в организма на жената
и преди раждането: възпаление па влагалището,
бартолипит, фурункули, кондиломи и др. Тяхното
навлизане о т долните към горните отдели па поло­
вия апарат става или спонтанно, или се пренасят
асцендентно даже при асептична обстановка чрез
ръцете, стерилните материали и инструменти.
55.2.1. Форми на нуерпералната инфокния;
Раисви инфекции
Получените при раждане разкъсвания па пе-
рппеума, външните полови органи и влагалище­
т о лесно могат да се инфектират. Ако инфекци­
ята остане само върху раната, се говори за лока­
лен повърхностен процес. Ако се разпространи в
околността, се говори за локално разпространен
процес. Когато върху наранената повърхност на

Таблица 21. Ilaii-чести причинители на генита лии инфекции

Аероби Анаероби Други
Streptococcus а, ß Peptococcus
Mycoplasma
Enterococcus Peptostreptococcus
Esherichia coli
група на Bacteroides f r a g i l i s
Klehsiela Chlamidia trachomatis
група на Proteus Prevotella
Staphilococcus aureus Clostridium
Staphilococcus epidermidis Fusobacterium Neisseria gonorrhoeae
Gardnerella vaginalis Mohiluncus

вмТшните полови органи (разкъсване, смачкване,
охлузване) с е развие възпалителен процес, при­
дружен от повърхностна некроза. той с е определя
като следродилна язва - ulcus puerperale.
Честота: Първично незараснали епизиотомии
- 7 д о 15 %, като инфектирането им достига 36 %.
Първично пезарасиали оперативни рани с л е д ПС"
са 3.4 - 5.8 %.
Етиология: Това са: локални фактори (инфек­
ция. хематоми, с м у т е н а циркулация), о б щ и фак­
тори (възраст, хиповитаминози, обезитас, д и а б е т
и др.). грешки в оперативната техника.
Клиника: Инфекцията на възстановено с л е д
раждането разкъсване с е проявява на 2 - 3 ден о т
иуериериума. О б щ о т о състояние на родилката в
повечето случаи не е нарушено, но понякога тем­
пературата може да с е повиши д о 38° - 39 0 С и да
с е получи втрисане. Локалният статус с е характе­
ризира с едем на ръбовете на раневата повърхност.
Поставените конци с е врязват, а при развитие на
процеса прорязват и тъканите, като о т п р о б о д н и т е
места с е секретира гноевидна течност. Раната с е
отваря и върху повърхността и с е появява! нале­
пи. Те са плътно прилепнали и много трудно с е
отделят при опит за изчистването им. Областта
около раната е оточна, зачервена и болезнена. В
следващите д н и налепите отпадат и с е получава
обилна гнойна секреция.
Лечение: Лечението в началото е консерва­
тивно. То с е състои в локално приложение па ан­
тисептици. ензимни препарати за третиране па
гнойните налепи (алфа-химотрипсин, фибролан),
промивки с кислородна вода и вит. С за отстраня­
ване на анаеробната флора, локално приложение
на антибиотици след микробиолог ично изследва­
не на раневи секрет. След изчистване на раневата
повърхност започват гранулационни процеси и
към края на втората с е д м и ц а раната епителизира.
Когато раневата повърхност е от чисти грану­
лации, за по-бързо възстановяване може д а с е на­
ложи вторичен шев.
Локално разпространеният процес възниква
при отслабени защитни сили или изразена виру-
лентност на причинителя. Процесът м о ж е л а про­
никне в дълбочина, по с ъ с е д с т в о или по лимфен
път и тогава възниква флегмон на перинеума или
вулвата. Кожата е блестяща и зачервена. Подкож­
ната тъкан е инбибирана, с ъ с серозно-гнойна, д о
чисто гнойна течност. При по-тежки възпалител­
ни процеси кожаза става синкава, д о синьо-черна.
При инфекция Ol бактерии иа гниенето с е развива
I анг реиа. Започва отделянето на некротични тъка­
ни, като при това с е получават дефект и с различна
големина и неправилна форма. След оздравяване­
то често остават по-значителни цикатриксиални
стеснения на входа на влагалището. Лечението е
xnpypi ично и с насочена антибиотична терапия.
Възпалителни {иболяиииия на влагалището
Те са рядко самостоятелна форма. Според те­
55. Усложнен послеролов период / 417
жестта биват:
А. Ко.тит - възпалителният процес засяга на­
ранената влагалищна лигавица и тъканта под нея.
Влагалището е силно зачервено, явява с е кърве-
нисто-г нойно течение. Лечението с е провежда
като с е осигурява оптимално оттичане на влага­
лищното съдържимо. Прилагат се утеротоници с
профилактична цел, а влагалището с е третира с
локални антибиотици или сулфонамиди.
Б. P h l e g m o n a vaginae - при възпаление на за­
обикалящата влагалището съединителна тъкан
влагалищната стена с е едемагизира, става силно
зачервена, гладка и блестяща - влагалището с е
превръща в тясна тръба. Може да с е развие и ган-
грена. Като резулт ат от този процес може да се по­
лучи степоза или атрезия на влагалището. Лече­
нието с е провежда по установените от хирургията
правила.
И н ф е к ц и я ни м и ш к а т а
Попаднали в матката микроорганизми пре­
дизвикват възпалителен процес - ендометрит
(endometritis puerperalis). Отначало инфекцията е
ограничена само в ендометриума. При тежките
форми тя прониква от повърхността все по-дъл­
боко в тъканите на матката, в мускулатурата и
може да премине във висцералния перитонеум.
11ричинява с е о т аеробни или анаеробни микроор­
ганизми. Лигавицата на матката придобива мръс­
но-сивкав цвят, показва неравности или е покрита
с некротични, лесно отстраними тъканни части.
Маточната кухина е изпълнена с голямо количе­
ство секрет с неприятна миризма, откриват с е ос­
татъци от ципи или кръвни съсиреци с признаци
на I нилостно разпадане. Лохиите са зловонни.
Честота: Ендометритът след раждане е най-
често при родилки с Псзарово сечение, следвани от
родилки с оперативни вагинални раждания (фор­
цепс, екстракция на плацента, мануална и инстру­
ментална ревизия на матката) и нормално раждане
18 %. Усложнението с е среща два пъти по-често
при ПС по спешност, в сравнение с планово.
Рискови фактори:
1. Продължително раждане.
2. Пукнат околоплоден мехур с дълъг безводен
период.
3. Многократни вагинални прегледи .
4. Вътрематочно фетално мопиториране.
5. Д и а б е т или тежка анемия па майката.
6. Преждевременно раждане.
7. Бактериална вагиноза.
Клинична симптоматика: При повечето слу­
чаи заболяването с е развива през първата седмица
след раждането. В 15 % от случаите симптомите
с е проявяват м е ж д у края на първата и m e c T a i a
седмица. Кръвоизлив би могъл ла бъде първият
симптом на късно проявил се ендометрит.
Д и а г н о з а т а с е поставя въз основа на наличи­
ето на температура и мекота на матката. Други
симптоми са миризливи лохии, втрисания, болка
418 / Част VII Послеродов период (Пуерпериум)
ниско долу в корема. Възможен е и атипично про­
тичаш ендометрит, характеризират се с оскъдни
лохии и нормална но размери матка.
Лабораториите изследвалия показват ускоре­
но СУЕ, левкоцитоза, олевяване на левко! рамата.
Най-често изолираната бактериална флора от ло-
хиите е смесена.
Лечение: Назначават се широкоспектърни
антибиотици, след антибиограма. Най-често се
прилагат пеницилинови препарати, цефалоспори-
ни, аминогликозиди. При трудно новлияваши се
случаи се добавят и метронидазолови препарати.
Антибиотичното лечение се комбинира с утерото-
ници (Oxytocin, Methergine).
Инфекция на аднексите
При пуерпералния ендометрит нерядко ин­
фекцията прониква но пътя на мукозата в една­
та или в двете тръби. Развива се ендосалпингит.
При напредване на възпалителния процес може
да се засегне мускулатурата и серозата на тръба­
та. Носледната става твърда, удебелена, с гнойни
налепи, настъпва запушване откъм абдоминал-
ния и край. Развива се pyosalpinx, респективно
1 ydrosalpinx, в зависимост от вида на ексудата -
гмоен или серозен. Възпалението може да засегне
и серозата на тръбата, да се образуват сраствания
с яйчника, матката и тазовия перитонеум - разви­
ва се възпалителен тумор. Засягането на яйчника
често води до развитие на овариален абсцес.
Клинична картина: На фона на симптомите на
ендометрита настъпва внезапно влошаване на об­
щото състояние на родилката, което се проявява
с ново разтрисане, силни болки ниско в корема,
гадене, липса на апетит, метеоризъм и дефанс. Из­
ливането на гнойни материи в коремната кухина
може ла застраши живота й. Хронифицирането
на процеса е свързано впоследствие с чести ре­
цидиви, а срастванията са причина за оплакване
от болки и намалена работоспособност. Често на­
стъпва вторичен стерилитет.
Лечение. Антибиотичното лечение трябва
да бъде рационално, венозно, комбинативно и в
максимални дозировки. Подходящо е прилагане­
то на цефалоснорини и аминогликозиди, заедно
с метронидазолови препарати, поради честото
ангажиране на анаеробна микрофлора в процеса.
Провежда се и симптоматично и общо - укрепва­
що лечение.
Пуерперален пираметрит
Когато възпалителният процес премине от мат­
ката и аднексите в тазовата съединителна тъкан
се развива нуерперален нараметрит (parametritis
puerperal is). Касае се за флегмон на тазовата съеди­
нителна тъкан. Инфекцията се разпространява по
лимфен път от цервикалния канал и от горната тре­
та на влагалището. В зависимост от разположени­
ето на патологичния процес нараметритът може да
бъде: преден, заден или страничен. Най-често нара­
метритът се развива странично от матката, между
листовете на широката връзка. Може да бъде едно­
странен или двустранен. Когато възпалителният
процес напредва към предната част на retinaculum
uteri се засяга стената на пикочния мехур, кой­
то дава тежки оплаквания. Ексудатът може да се
разпространи но предна коремна стена - ..plastron
abdominal". Ако ексудатът се разпространява на­
зад, той обхваща и притиска ректума (paraproctitis)
или влагалището (paravaginitis). В редки случаи
ексудатът се разпространява странично по урете-
ри ге, като стига до ложето на бъбреците. Когато
възпалението обхване цялата съединителна тъкан,
в малкия газ се г овори за пелвеоцелулит.
Клинична картина: На фона на общо неразпо­
ложение на 10 - 15 ден след раждането се явява
разтрисане и покачване на температурата до 39°
- 4()0С. Родилката има болки ниско долу в корема.
Ако инфилтратът е прекалено голям, той притис­
ка пикочния мехур и ректума и пациентката се оп­
лаква от дизурия, болки при дефекация и тенезми.
Високата температура се задържа до няколко дни
и впоследствие става субфебрилна. Ако ексудатът
нагнои, температурната крива добива „септичен
характер" с утринни спадания и значителни ве­
черни покачвания. При флуктуация в областта на
инфилтрата може ла се очаква пробив. Тази форма
на нуерперална инфекция е напоследък изключи­
телно рядка.
Лечение: Антибиотичното лечение трябва да
се съобрази с чувствителността на причинителя.
Заболяването се повлиява благоприятно прп ева­
куиране на съдържимото през влагалището или
коремната стена, което се извършва чрез колпото-
мия па влагалищния свод или пункция през пред­
ната коремна степа. В хроничния стадии може ла
се провежда и физиотерапия.
Следродилен пелвиоперигонит
Едно от най-сериозните усложнения в послеро-
довия период е разпространяването на инфекция­
та към перитонеума - развива се пелвиоперитонит
и перитонит.
Етиология: В отделни случаи инфектирането
може да се причини директно чрез преминаване
па причинителите през отвора на маточните тръ­
би. при руптура па ппосалппнгс или тубоовариа-
лен абсцес, а при други от инфектирани съседни
органи (апендицит, възпаление на сиг мата и др.).
Етиологичен фактор може да бъде извършването
на манипулации в матката или при нарушаване
целостта на влагалището и матката.
Клиничната картина и лечението па пелвио-
перитонита след раждането са подобни на тези от
гинекологичен произход и са описани в учебника
но гинекология.
Следродилен перитонит
Той е една от най-тежките форми на послеро-
довите усложнения и се развива при намалени за-

шПтни сили на организма или с и л н о вирулентни
причинители. Засегната е цялата коремна кухина
и органите в нея.
Следродилният перитонит най-често с е раз­
вива като услож нение с л е д ЦС или изостряне на
възпалителни процеси в матката и нейните при­
датъци. Цезаровото сечен ие повишава неколко-
кратно опасността от възникване на гнойно-въз­
палителни усложнения, в сравнение с влагалищ­
ното раждане. О с о б е н о място заема перитонитът
след оперативно родоразрешение. предшествано
от протрахнрано раждане, дълъг безводен период,
чести влагалищни прегледи и манипулации. При
изостряне на възпалителни процеси в матката и
нейните придатъци инфектирането става най-чес­
то по лимфен път. Значение има и вторичното из­
ливане на гной в коремната к ухин а с л е д руп т ура
на абсцес на аднексите, м е ж д у - чревен абсцес или
инфекция, внесена чрез различни манипулации.
На местата, където е нарушена целостта на пери­
тонеума. залепват чревни гънки и о м е н т у м , като
може да с е получи слепване и м е ж д у с а м и т е черва.
Най-често с е причинява о т смесена флора - ае­
робни и анаеробни микроорганизми. Натолого-
анатомичната картина е подобна на тази при пел-
виоперитонита.
Кланична картина. Класическата картина на
перитонита е описана в у ч е б н и ц и т е но хирургия
и гинекология. Характерното за клиничната кар­
тина на пуерпералния перитонит е, че тя протича
с бедна симптоматика. Това с е д ъ л ж и на отпусна­
тата коремна стена с л е д раждането, на голямата
матка и често на започнатото веднага след ражда­
нето антибиотично лечение или профилактика но
повод някое услож нен ие о т раждането или съпът­
стващо заболяване. Когато причината е от т е ж к о
възпаление на матката, съст ояни ет о с е влошава
бавно и прогресивно, с периоди на подобрение и
влошаване. Н тези случаи диагнозата п е р и т о н т
с е поставя късно, към 7 9 д е н от раждането.
Лечение: Лечението е комплексно, но пре­
д и всичко хирургично. Отстранява с е и зход нот о
огнище (инфектирана матка, руптурирал пио-
салпингс, д е х и с ц е н ц и я на хирургичния шев на
матката след ЦС и др.). Прилагат с е подходящи
комбинации от антибиотици, като с е включват и
медикаменти, действащи върху анаеробната фло­
ра (съобразено с антибиог рама).
Активна инфузионна терапия: водно-солеви
разтвори, амино-киселинни разтвори, плазма, х у -
маналбумин, при н у ж д а кръвопреливане. Симп­
томатична терапия стимулатори на чревна пе­
ристалтика, аналгетици, седативи, кардиотоници.
Ilyepnepa.ien сепсис
Това е най-тежката форма на пуерперална ин­
фекция. Характеризира с е с нахлуването на ми­
кроорганизми в кръвообращението. О т локално­
то огнище постоянно или периодично нахлуват
I рам(+) или I рам(-) аеробни или анаеробни микро­
55. Усложнен послеродов период / 4 1 9
организми в кръвта, като инвазията предизвиква
съответни субективни и обективни болестни про­
яви. Както при всеки сепсис, така и при следро-
дилния има входна врата, първично септично и
вторично септично огнища.
Входната врата са раните, получени при раж­
дането. най-често плацентарното място.
11ървичното септично огнище с е получава най-
често в резултат от навлизането на бактерии от
венозните съдове на плацентарното място и разви­
т ие т о на тромбофлебит на тазовите вени - тром-
бофлебитна форма на пуерпералния сепсис. При
навлизане на бактериите по лимфните съдове на
матката в параметрите с е развива лимфангитната
форма на пуерпералния сепсис, който е рядък.
При тромбофлебитната форма на пуерперал­
ния сепсис от инфектираните и гнойно-разпа-
дащи с е тромби на тазовите вени бактериите с е
разсейват през plexus uterinus и vena hypogastrica
или през vena ovarica във vena cava - развиват с е
вторични септични огнища. Като резултат на това
възникват бронхо-нневмонични огнища, белодро­
бен абсцес, гноен плеврит, септичен ендокардит.
При откъсването на големи тромби от септичното
о г н и щ е може да с е получи и септична емболия.
Клиника и диагноза. Общото състояние е теж­
ко. Родилката е силно отпаднала, с главоболие и
болки в мускулите, с липса на апетит и със силна
жажда. Появяват с е повръщане, диария и понякога
делириум. Температурата е висока, с разтрисания,
пулсът е ускорен, лошо напълнен, дишането - по­
върхностно и ускорено, езикът и кожата са с у х и ,
устните са с у х и и напукани.
Обратното развитие на матката е забавено, ло-
х иит е са гнойни и с неприятна миризма. Трябва да
с е подчертае, че оскъдните лохии. съчетани с нор­
мална по размери матка също може да съпътстват
родилния сепсис.
Лечение: Пуерпералният сепсис е свързан със
значителен майчин морбидитет и морталитет.
Прогнозата на болестта зависи от своевремен­
ността и адекватността на лечението в болнична
обстановка.
При септично състояние на базата на утеринна
инфекция, която трудно се поддава на прилагано­
т о лечение, в съображение идва следното поведе­
ние:
а) интраутеринен кюртаж, с цел отстраняване
на некротичните участъци;
б ) тотална хистеректомия по жизнени индика­
ции на родилката.
Антибиотичното лечение е комбинирано и спо­
ред резултатите от микробиологичното изследва­
не и чувствителността на микробите. В допълне­
ние с е прилагат о б щ о - у к р е н в а щ и средства.
В ъ з п а л е н и е на п и к о ч н и я м е х у р (cystl(is)
Етиология: Най-честата е катетеризацията на
пикочния мехур, направена грубо и при недоста­
тъчна асептика. Заболяването е по-често при ЦС.
4 2 0 / Част VII Послеродов период (Пуерпериум)
където поради проводпого обезболяване с е нала­
га катетърът д а стои по-дълго време. Инфекцията
идва отвън, о с о б е н о е лохиите. По-рядко инфек­
цията от гениталиите с е разпространява в пикоч­
ния мехур и б е з катетеризация.
Клиника: Родилката с е оплаква о т чести позиви
за уриниране, парене и болка при х о д е н е по малка
нужда. Урината става мътна, в седимента с е от­
криват еритроцити и левкоцити.
Лечение: Назначават с е уросеп т ичн и препа­
рати и с е увеличава количеството па приеманите
течности.
Възпаление ни бъбречното легенче (pyelitis).
Най-често с е проявява през първата с е д м и ц а на
пуерпериума. Приема се, че с е д ъ л ж и па същест­
вувал и през бременността, рецидивиращ пиелит
или пиелонефрит. но може да с е развие и с л е д цис­
ти т.
Клиника: Характерни са разтрисанията, с пови­
шаване на температурата д о 4() 0 С, силна б о л е з н е ­
ност на гърба в областта на б ъ б р е ц и т е - sucussio
renalis е положителен. Изследването па урината
показва голямо количество левкоцити и бактерии
в седимента.
Лечение: Антибиотична терапия с е прилага
след определяне резиегеи г п о с п а па бактериална­
та флора. Провежда с е и симптоматично лечение
антипиретици, витамини и болкоуспокояваши
средства.
55.3. Профилактика иа иуерис-
ралиата иифекиия
Съвкупността от профилактични мероприятия
в течение на бременността, раждането и следродо-
вия период по отношение на всяка жена поотделно
представлява съдържанието на индивидуалната
профилактика. Заедно с това важна роля играят
мероприятията па обществената профилактика:
уреждане на женски консултации, родилни домове,
здравно-просветна работа, повишаване на обшото
културно ниво и благосъстояние на народа, пови­
шаване квалификацията па здравните служители.
По време на бременността женските копсул-
тапии трябва да обръщат сериозно внимание вър­
х у личната хигиена на жената. Голямо внимание
трябва да с е обръща о щ е в ранните месеци от б р е -
меиността на съществуващия влагалищен флуор,
естеството на който грябва да с е изясни своевре­
менно и д а с е приложи рационално лечение, съот­
ветстващо па етиологията па течението. Необхо­
д и м о е също така навреме и активно да с е издир­
ват и лекуват екстра-гениталните инфекции, за
които б р е м е ннит е обикновено не дават оплаква­
ния (хроничен тонзилит, грануломи, пародонтоза,
синузити и др.). При преждевременно изтичане на
околоплодните води бременните трябва веднага
да постъпят в родилно заведение.
В родилното отделение задължително зрябва
да с е спазва строга хигиена при приемането, под­
готовката на раждащата и при самото водене на
раждането. О с о б е н о значение има квалификация­
та. добросъвестността и контролът върху средния
и младшия медицински персонал. При водене на
раждането ла не с е допуска неоправдано удължава­
не на родилния процес. При съмнение за инфекция,
както и при всички акушерски операции и о с о б е ­
но при интраутеринни оперативни вмешателства,
трябва да с е прилага антибиотична профилактика.
В следродилния период е необходимо, освен ща­
телното спазване на нормите на асептика и антисеп­
тика, да се следи за правилната и навременна инво-
люция па матката, при всяко повишение на темпера­
турата да се търси причината и своевременно ла с е
овладява започващата генитална инфекция.
 56. Аиатомо-физиологични особености на новороденото / 421
56. П А Т О Л О Г И Я НА М Л Е Ч Н И Т Е Ж Л Е З И
НОСЛЕРОДОВИЯ ПЕРИОД
И. Пранчев
56.1 Аномалии к развитието на
млечните жлези
Вродени аномалии. Степента на изразените
аномални е различна и в зависимост от това те са:
• Amastia - пълна липса на млечни жлези;
• Mikromastia много малки млечни жлези;
• Miktothelia - много слабо развити млечни
зърна.
Тези аномалии в развитието причиняват лип­
са на млекообразуване (agalaktia), което воли д о
пълна невъзможност за кърмене.
• Хипоплазията на гърдите се среща срав­
нително но-често при родилките. Характерно за
това състояние е намаленото образуване на кърма.
• Хипертрофията на млечните жлези се из­
разява в прекомерно нарастване на наренхима на
гърдите. Обемът и тежината им причиняват про­
блеми. които налагат пластично лечение.
• Supernumerary breasts - една от няколко
стотин жени има една или повече добавъчни i ръд-
ни жлези (polymastia). Допълнителните гръдни
жлези може да са толкова малки, че да се сбъркат
с пигментирани бенки или ако нямат зърно с ли­
пома. Те рядко имат значителни размери. Обикно­
вено се разполаг ат по двойки от двете страни на
среди ината линия на гръдната или коремна среда.
Установяват се и в аксиларната област. Когато са
разположени симетрично са 2 или 4. въпреки че са
описани и 10. Полимастията няма акушерско зна­
чение. но понякога може да доведе до значителен
дискомфорт в нуерпериума.
56.1.1 Аномалии във ф у н к ц и и т е на
I ръдните жлези.
Функционалните аномалии l a c n i a i млекообра­
зуване ю и м л е к о о м е л и н е ю . Те биват:
• Agalaktia — пълна липса на мляко, среща
се изключително рядко
• Hypogalaktia недостатъчно образуване
на мляко. По данни на български автори тя се сре­
ща в около 20% от родилите жени. Тя може да бъде
първична или вторична.
• Hypergalaktia - касае се за прекомерно
обилно млекообразуване. Тя е много по-рядко
срещана от XHHOI алактията. Количеството на от­
деленото мляко може да достигке 2500мл. на дено­
нощие, като има и описани случаи на 5000мл. на
денонощие. Лечението влкючва ограничаване на
В
течностите, приемане па очистително, а при необ­
ходимост Oestradiol и Bromokriptin.
• Смущения в изтичане па млякото. Га-
лактореята е спонтанно изтичане на мляко, не­
прекъснато или на тласъци. Механизмът, който го
обуславя е инсуфициепцията на m. areolopapillaris.
Усложненията се дължат на непрестанното мокре­
не на кожата, което довежда до рагди и екземи на
гръдните зърна.
Етиологични фактори за първична хипогалактия
са:
• Недостатъчно развитие па млечните жле­
зи и зърна;
• Недостатъчна хормонална подготовка по
време па бременността;
• Заболявания на жлезите с вътрешна се­
креция (хипер Iиреоидизъм. диабет и др.).
Етиологични фактори за вторична хипогалактия
са:
• Нерационално хранене по време на бре-
менността и раждането, хипо- и авитаминоза;
• Увредено общо състояние на родилката,
дължащо се па заболявания от инфекциозен или
общ характер;
• Задържане па плацептарни части, което
води до увеличено съдържание на хормони и по­
тискане па образуването па кърма;
• Недоносен или хипотрофичен плод, който
не може пълноценно да суче. Това води до задър­
жане на кърма и вторична хипогалактия;
ü Ново забременяване по време па нуерпе­
риума - видоизменя се количеството и вида па
млякото ( добива коластралпи качества).
Лечението е етиологично.
Кърменето трябва да се провежда правилно и
ритмично. Дразненето па гръдното зърно и пълно­
то изцеждане на гърдата води до подобрено обра­
зуване па кърма. Честото кърмене, както и редов­
ното изпразване па гърдата са стимул за ново про­
изводство на мляко. При установено намаление па
кърмата се увеличава броят па кърмепията, като
се намаляват интервалите между тях, като при
всяко кърмене детето се храни и от двете гърди,
сменяйки поредността им.
Храната трябва да е пълноценна и богата па бел­
тъци, да се приемат повече течности (минимум 2 ли­
тра дневно), да се осигурява необходимата почивка,
да няма психични и физически пренатоварване.
Хормоналното третиране па хипогалакшята
няма особено добри резултати.
Профилактика:
422 / Част VII Послеродов период (Пуерпериум)
• Закърмяне на новороденото възможно
най-рано;
• Често кърмене и редовно изпразване на
гърдата. Много е важно през първите дни да се из­
цежда останалото в гърлата мляко, тъй като мля­
кото не може да избозае всичко;
• Не е добре да се смесва кърмене и хранене
е биберон.
56.1.2 Аномалии и заболявания на
гръдните зърна.
Аномалии във формата иа гръдните зърна и
по-специално плоските и хлътналите гръдни зър­
на имат практическо значение. При някои жени
млечните жлези се отварят направо върху хлътва­
не в центъра на ареолата. Ii явните случаи кърме­
нето е невъзможно, а когато хлътването не е много
дълбоко, млякото може да се изцежда с помпа. По-
често гръдните зърна, въпреки че ие са хлътнали,
са много инвентирани. Ii тези случаи ежедневно в
последните месеци на бременността трябва да се
правят опити за издърпване на зърното с пръсти.
В пуерпералния период се използват помпички и
ч ,'сто се успява зърната да се изтеглят дотолкова,
че детето да се научи да ги залавя и суче.
Рагади представляват нарушение целостта на
епитела на гръдните зърна и настъпват по време
на кърмене. Пезначи гелни ге нарушения не водят
до оплаквания и не пречат на кърменето. Клинич­
но значение имат рагадите, които предизвикват
болки при кърмене и се виждат макроскопски.
Те сс появяват 3-5 ден от раждането и са ио-чес-
ти при иървескиии, могат да бъдат повърхностни,
дълбоки и дори да доведат да разязвяване на цяло­
то зърно. Според локализацията се различават ра-
гадии иа основата и върха на зърното. Причините
за образуване на рагадии са:
• Лошо анатомично устройство на гръдните
зърна. По-чести са при блондинки и червенокоси
жени със нежна, бедна от към пигмент кожа;
• Неправилна, недостатъчна или липса иа
каквато и да е подготовка на гръдните зърна през
бременността;
LJ Грешки в техниката на кърмене;
• Неправилна хигиена на гръдните зърна.
• Състояния на общи заболявания и хипо-
витаминоза иа родилката.
Симптоми: кърменето е придружено с болки,
които понякога са толкова силни, че майките от­
казват да кърмят децата си. Гръдното зърно е хи-
перемирано, рагадите са покрити е мръснобели
или кървави корици. Те може да се инфектират от
патогенни микроби и да пренесат инфекцията към
гръдните жлези. Вторичната инфекция може да
доведе до повишаване на температурата.
Медикаментозно лечене: то е предимно ло­
кално, а при по-тежки случаи и общо. Прилагат
се антибиотици, анестезиращи и епителизиращи
мехлеми. Те се поставят върху рагадиите в интер­
валите между кърменетата. Добри резултати се
получават и при прилагане на физиотерапия.
Профилактика: предпазването от рагадии ста­
ва чрез подготовка на зърната през време на бре­
менността. поддържане на хигиена ирез време на
кърменето и правилно поставяне н детето иа гър­
дите.
Breast Fever. В първите 24 часа след започване
на лактацията е възможно гърдите да станат на­
прегнати, твърди и на бучки. Тази находка може
да бъде съпроводена от покачена температура. Пу-
ериералният фебрилитет, дължащ се иа напрегпа-
ти гръдни жлези, е обичайно явление. Други при­
чини за фебрилитета, особено инфекцията, тряб­
ва да бъдат изключени. Изцеждането на гърлите
с помпа или мануално е наложително. Само след
няколко дена детето може да суче нормално и по­
ема тази функция.
Пуерперален масти г
Определение. Пуерпералният мастит предста­
влява паренхиматозната инфекция на гръдните
жлези с инфекциозно-микробен характер. За мас­
тит може да се говори тогава, когато към застоя
на млякото в млечната жлеза се присъедини и ин­
фекция Маститът е много рядко усложнение пре­
ли раждането.
Честота. Честотата на заболяването спрямо
ражданията по данни па различни автори варира
между 0.5 и 20 %. Значителните колебания в чес­
тотата се обясняват с различния начин на отчитане
- едни автори отчитат и вътреболничните, и извън-
болничните следродови мастити, други регистрират
само ранните заболявания, а грети - само гнойните
мастити. В повечето изследвания обаче се отбелязва
известна вълнообразност в честотата, свързана най-
вероятно с периодичното усилване или затихване
па стафилококовата инфекция. Всички автори обаче
подчертават зависимостта между честотата иа след-
родовия мастит, профилактичните мероприятия и
сапитарно-хигиепните условия.
Етиология и патогеиеui Основен причинител
па слелродовия (пуерпералния) мастит са стафи-
лококите, които в последните години показват
специфична тенденция към намаляване. Участие­
то на друга бактериална флора (Е. coli) в патоло­
гичния процес е незначително.
Причинителят иа следродовия мастит попада
върху гръдното зърно чрез ръцете па обслужва­
щия родилката персонал, от устата на кърмаче­
то и от лохиалния секрет при жени, неспазващи
съответните хигиенни изисквания. Болестотвор-
ните причинители проникват в млечната жлеза
най-често по лимфен път, като за входна врата
им служат рагадите и екскориациите па гръдните
зърна, получени при кърмене. По-рядко микро­
организмите проникват ирез млечните каналчета
(интраканаликуларно) при напълно здрава епи­
телна повърхност на гръдните зърна: намерили
благоприятна среда за развитие в застояващото
 56. Анатомо-физиологични особености на новороденото / 423
ctf мляко, те предизвикват възпаление в стените
на жлезиите ходове. Макар и рядко, възможен е и
хематогенно-метастатичпият път (при генерали­
зирани следродилни инфекции).
Предразполагащите фактори от общ харак­
тер са: заболявания и усложнения но време на
бременността, раждането, следродилният пери­
од, намалена имуногенеза у родилката. Предраз­
полагащите фактори от местен характер са: рага-
ди на гръдните зърна, галактостаза, неподготвени
гръдни зърна, неправилно кърмене, малтретиране
на гърдите, лоша хигиена.
Клинична класификация на нуерпералния
мастит.
Изг раждането на рационална клинична класи­
фикация на следродовия (нуерпералния) мастит
има важно практическо значение за своевремен­
ната диагностика и диференцираната терапия.
А. По клиничен стадий на заболяването
1. Начален (серозен) мастит
2. Пнфилтративен мастит
3. Гноен мастит
Б. По клинична изява на заболяването
1. Типична клинична форма на пуерпера-
лен мастит
2. Атипична клинична форма на пуерпе-
рален мастит
а) атипичен интрамамарен абсцес
б) реитромамарен абсцес
3. Субклинична форма на пуерперален
мастит
От гледна точка на локализацията па процеса
следродилният мастит бива повърхностен, дълбо-
чинен и ретромамарен. Клиничното разгранича­
ване на тези форми на мастита е наложително, тъй
като в зависимост от тях се определя и терапев­
тичният подход.
Клинична картина и диагноза.
Клиничната картина зависи от стадия иа забо­
ляването.
Начален (серозен) cmaöuü. Заболяването за­
почва остро със студени тръпки, болки в млечна­
та жлеза, покачване на температурата до и пад 39
0
С. Лактацията е смутена, наетъпва застой на мля­
кото, който от своя страна благоприятства разви­
тието на възпалението. Скоро се набелязва ин­
филтриран участък, съответстващ на сегментар-
ното разпространение па възпалителния процес.
ПнфилIративният участък е с лошо палпиращи
се контури. Зачервяването на засегнатата гърда
понякога е доста изразено. Нерядко в основата на
засег натия дял се виждат рагади, насочващи към
входната врата па инфекцията. В отделни случаи
се появяват повърхностни лимфангити. При пал-
нация възпаленият участък на гърдата е подут и
болезнен. Аксиларните лимфни възли са увеличе­
ни и болезнени. Движенията па ръката откъм за-
cet naiaia i ърда са oi раничени и болезнени. Общо-
го сьстояние е нарушено, родилката се оплаква от
главоболие и разбитост, безсъние и липса па апе­
тит. При бактериологично изследване на млякото
от засегнатата гърда се изолира патогенна бакте­
риална флора. Палице са умерена левкоцитоза и
повишена СУЕ. Парушената лактация безпокои
родилката. Поради силните болки жените избяг­
ва! да кърмят новородените от засегнатата гьрда.
Това от своя страна води до нарушаване процеса
на нормалното отделяне на млякото.
Всяко масиране на инфилтрата с цел да бъде
разнесен е крайно неправилно. Ако процесът бъде
преустановен, на З-ия-4-ия ден от заболяването
температурата спада д о нормалната. Паралелно
с това намаляват зачервяването и инфилтратът в
засегната млечна жлеза. От всички симптоми най-
дълго се запазва уплътнението. За изчезването
му не се изискват особени грижи. Необходимо е
редовно кърмене на новороденото. Серозиата ин­
филтрация продължава около 7 дни и след това
настъпва оздравяване или се усложнява.
Иифилтратпвен стадий. При неблагоприятно
протичане на заболяването местните симптоми се
задържат. Процесът преминава в ясно изразен пн­
филтративен стадий. При налнация се установява
добре ограничен инфилтрат с гладка повърхност
и неравни контури, умерено болезнен. В повечето
случаи подмишничните лимфни възли от еднои­
менната страна се увеличават и стават палпаторно
умерено болезнени. В основата на инфилтрати впия
стадий са местните разстройства в кръвообраще­
нието, млякообразуването и млякоотделянето. В
протичането му се отбелязват периоди на изостря­
не. Те се характеризират със субфебрилна темпе­
ратура и засилване на болката в засегнатата гърда,
особено но време на кърмене. Изходът при инфил-
тративния стадий е винаги съмнителен. В много
редки случаи настъпва постепенно намаляване и
разнасяне на инфилтрата. По-често се наблюдава
преход към последния стадий - нагнояване.
П ири двете форми в началната фаза възпале­
нието остава ограничено, като засяга клиновиден
участък с връх към гръдното зърно и основа към
периферията на жлезата. Пай-често се засягат два­
та външни квадранта на гърдата. Възпалението
може да се oi раничи до там, ексудатът да се резор­
бира и да настъпи оздравяване.
Стадий па нагнояване. Симптомите на супу-
ративния мастит рядко се явяват преди края на
първата седмица и като правило след 3'' —4 сед­
мица след раждането. Температурата може да се
покачи до 40 С, понякога с разтрисане, пулсъ! се
ускорява и честотоата му надхвърля 100 уд/мин.
Родилката се оплаква от безсъние и безапе1и1ие.
езикът е обложен, общото самочувствие е нару­
шено. Кърменето на новороденото от засегнатата
гърда е силно болезнено. Млечната жлеза е у ю -
лемена, кожата е хиперемирана и има синкав o i -
тепък. Инфилтратът заема голяма част от гърда­
та. Палнацията й е силно болезнена. Подкожните
вени са разширени. В повечето случаи подмиш­
ничните лимфни възли са увеличени и болезнени.
424 / Част VII Послеродов период (1 lyepnepnyM)
Движенията на ръката откъм засегнатата гърда са
ограничени и болезнени. Ii повечето случаи ин­
филтратът с е увеличава. Ii даден участък от н е г о
настъпва размекване е характерна флуктуания.
Пулсът с е учестява, левкоцитозата нараства, утая­
ването на еритроцитите с е ускорява. При д ъ л б о к о
разложение на гнойния процес (с малки изключе­
ния) водещ симптом е болката, засилваща с е нри
повдигане на засегнатата гърда. При формиране
на много неконфлуиращи гнойни участъци, заема­
щи почти цялата гърда, с е развива флегмонозната
форма на заболяването. Флегмонозният мастит е
тежък дори съдбоносен поради о с о б е н и я с т р о е ж
на млечната жлеза, която в следродилния период
е о б и л н о васкуларизирана и високо продуктивна.
Клиничната картина придобива септичен харак­
тер, температурата д о с т и г а д о 4 0 0 С, гърдата е
силно увеличена, пастьозна и болезнена. Кожата
е оточна сннкавочервена блестяща, нри натиск с
пръст върху нея остават ямки е жълт цвят. Често
е налице лимфангит. Състоянието на родилката е
тежко - наподобява сепсис. Утаяването на еритро­
цитите е много ускорено, левкоцитозата - с и л н о
изразена. Установяват с е лимфонения и анеозино-
филия. Нерядко с е намира и незначително спадане
н? хемоглобина. При неотворени абсцеси настъп­
ват спонтанни пробиви през кожата. Гангренозна­
та форма на заболяването е рядка. В сравнение е
останалите форми тя протича най-тежко. Ii о с н о ­
вата и нерядко лежи т р о м б о з а на ж л е з н и т е съдове.
Клиниката нри гангренозния мастит с е характе­
ризира с прогресивно влошаване на о б щ о т о със­
тояние на родилката. Засегнатата млечна жлеза е
увеличена и болезнена. Цветът на кожата е син­
кав. на места - червен. Засегнатата гърда има не­
приятна гнилостна миризма.
В около 10 % гнойният пуернерален мастит
протича с атиннчна клиника. В тези случаи ком­
плексната оценка има определена клинична стой­
ност: подчертана тестоватост и пастьозност на
болната гърда и значително засилваща с е болка
нри постепенното и повдигане, трицифрени стой­
ности на СУЕ, нри липса на други налични сеп­
тични състояния.
А б с ц е с ите на млечната жлеза в зависимост о т
локализацията биват: субареоларен, интрадукта-
лен. интрамамарен, регромамарен.
Локални форми на възпаление на млечните
жлези са:
• Thelitis - възпалитлен процес в г ръд нот о
зърно;
• Субареоларен абсцес - възпаление па ае-
ролата;
• Furunkulosis areolae - възпалителен про­
цес на Монтгомеровите телца.
Възпаленият процес може да е в различни фази
на развитие.
Диагноза.
Диагнозата с е поставя на базата на клиничната
картина, лабораторните изследвания, данните о т
микробиологичното изследване на кърма и повърх­
ности около мамилите. В последните години за
уточняване на диагнозата на пуернералния мастит
е успех предимно при атипичните клинични форми
с е прилага ехографското изследване. При начален
мастит ехографският образ е със силно изразена
ехогенност, дължаща с е на инфилтрагивния възпа­
лителен процес, а нри формиране на абсцес - ехоне-
гативна сянка (еднокамерна, многокамерна).
При следродилния мастит ултразвуковата диа­
гноза има следните значими стойности:
• Дава информация за локализацията, раз­
мерите и вида (еднокамерен или многокамерен) на
патологичния процес;
• Определя стадия на възпалителния про­
цес;
• Насочва терапевтичното поведение (кон­
сервативно или оперативно);
• Подпомага извършването на оперативната
намеса, уточнявайки обема и мястото на инцизи-
ята;
В дифереициално-диагностично отнощение
трябва да с е имат предвид: галактостаза, мастопа-
тия, фиброаденома, остър раков мастит, туберку­
лоза. актиномикоза, сифилис и ехинокок на млеч­
ната жлеза, септикопиемия.
Лечението.
Лечението зависи от стадия на заболяването.
Поведение при родилки с начален .мастит.
1. А нт иб ио т ич но лечение въз основа на анти-
биограмата след микробиологично изследване на
млякото от болната гърда. Д о получаване на ре­
зултата е у м е с т н о прилагането на антибиотиците
линкомицин, гентамицин. оксацилин. цефалоспо-
рини.
2. Микровълнова (радар) терапия на болната
гърда. Един курс на лечение - 10-12 процедури.
3. Прилагане на инхибитори на пролактинова-
та секреция(бромокринтин 2 пъти по I табл. днев­
но д о клинично подобрение и о щ е 5 - 6 д н и но 1
таблетка дневно).
4. Подпомагане на млечната експулсия чрез
прилагане на окситоциновн препарати.
5. Повишаване на специфичната и неспеци­
фичната имунорезистентност (стафилококов ана-
токсин. антистафилококов гама-глобулин, гама-
глобулин - трикратно анлициране в доза 3 ml през
интервали от 2-3 дни).
6. Общоукренващо лечение и своевременна ко­
рекция нри промяна в параклиничните показатели
(анемия, електролитен и белтъчен диебаланс и др.).
7. Кърмене на новороденото от здравата и б о ­
лната гърда на майката.
Поведение при родилки е гноен мастит.
I. Прилагане на клинични и лабораторни д и ­
агностични тестове нри нетипичните форми на
заболяването (ултразвуково изследване, търсене
на тестоватост и пастьозност и засилваща с е бол­
ка при повдигане на болната гърда, трицифрени
стойности на СУЕ).
 56. Анатомо-физиологични особености на новороденото / 425
" 2. А н т и б и о т и ч н о л е ч е н и е въз основа на ан-
тибиограма о т м и к р о б и о л о г и ч н и я анализ на
гнойта о т инцизираната гърла. Д о получаване
на резултата о т анализа - прилагане на ант и би ­
о т и ц и т е л и н к о м и ц и н , г е н т а м и ц и н . оксац ил ин .
цефалоспорини.
3. Радикална оперативна намеса и ефективен
дренаж. При д о б р е капсулиран а б с ц е с па гърдата
(доказан ехографскн) и нрн липса на пекротични
тъканни фрагменти в гнойта е у м е с т н а инцизия и
едноетажен шев па оперативната рана с траен ас-
пирационен дренаж. Последният с е прилага 3 - 4
д н и . а конците о т раната с е отстраняват па 6-пя
ден от оперативната намеса.
4. Микровълнова (радар) терапия па инцизира­
ната гърда. Един курс па лечение - 10-12 проце­
дури.
5. Локално е н з и м н о третиране на оперативната
рана (алфахимотринсин, фибролан). 5 - 6 д н и .
6. Прилагане па инхибитори на пролактинова-
та секреция (бромокриптин 2 пъти по 1 таблетка
дневно д о затваряне па оперативната рана. с л е д
което - по 1 таблетка дневно, о б щ курс 10-12 дни).
7. Повишаване па специфичната и неспецифич­
ната имунорезистентност (аптистафилококов га­
ма-глобулин. гама-глобулин, преливане на плазма
и кръв) - трикратно аплициране па гама-глобули­
ните в доза 3 ml.
8. Общоукрепвашо лечение и своевременна ко­
рекция при промяна в параклиничните показате­
ли (анемия, електролитен и белтъчен дисбалапс и
Др.).
9. Потискане па лактацията с бромокриптин
при родилки с гноен мастит и нарушена хомеоста-
за (анемия, диспротеинемия. електролитен д и с б а ­
лапс) в първите 3 д н и в дозировка 3 пъти по 1 таб­
летка (2,5 mg) дневно, с л е д което - намаляване д о
1 таблетка д н е в н о (общ курс па лечение - 14 дни).
10. Кърмене на новороденото от здравата гърда
па майката.
11. При родилки с мастит не с е налага изолация
па д е т е т о от майката и не е н е о б х о д и м о антиби-
отична профилактика при клинично здраво д е т е .
О п е р а т и в н о т о лечение не трябва да с е прила­
га прибързано, преди инфилтратът да е нагноил и
да е налице ясна флуктуапия. но, разбира се, не и
прекалено късно. Разрезът трябва да бъде радиа-
рен, за да не с е прерязват млечните дялове (фиг.
275). Вътрешният край на оперативния разрез
трябва да отстои па 1-2 cm от границата на аре-
олата. При големи ретромамарни абсцеси е под­
ходяща инцизията по Барденхоер. Прави се 10 cm
дъговиден разрез на долния ръб на гърдата точно
в гънката или па 1-2 cm от инфрамамарната линия.
След инспекция на кухината с пръст се поставят
гумени дренове, които с е фиксират с шев за ръба
па раната.
Ф ш . 275. Пнцтия на гърдата при гноен мастит. А Прави­
лен: Б Неправилен; I по Барденхоер
При инцизиране на гърда с флегмонозен мас­
тит изтича гъста гной, примесена с пекротични
тъкани. Понякога в гнойното съдържимо се нами­
рат и големи секвестри от меки тъкани.
След радиалната инцизия операторът
задължително прониква с пръст в кухината на
,'нойника и и з ц е ж д а всички съседни по-малки
гнойни камери, като о с в о б о ж д а в а кухината о т
некротичните тъкани.
Гнойникът на г ъ р д а т а задълж ително с е дре­
нира с тръдни гумени д р о ю в е (със странични от­
вори) в продължение на няколко дни ()о 1 седмица.
Профилактики.
Ü По време па бременността - хигиена на
гърдите и гръдните зърна, обтриване с хавлиен
плат, физиотерапия, носене на удобни сутиени,
при аномалии в зърната системно изтегляне, ра­
ционално хранене;
• По време па пуерпериума - хигиена на ръ­
цете и гърдите, д е т е т о се кърми посменно о г двете
гърди не повече от 15 —2 0 мин., след кърмене гър­
дата да с е изцежда, оптимален прием на течности
и витамини.