REKAPIT

No Jenis Variabel
(1) (2)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) tahunan

2 RUK Tahun (N+1)

3 RPK/POA bulanan/tahunan

4 Lokakarya Mini bulanan

(lokmin bulanan)

5 Lokakarya Mini tribulanan

(lokmin tribulanan)

6 Survei Keluarga Sehat (12

Indikator Keluarga Sehat)

7 Survei Mawas Diri (SMD)

8 Pertemuan dengan
masyarakat dalam rangka
pemberdayaan Individu,
Keluarga dan Kelompok
9 SK Tim mutu dan uraian
tugas

10 Rencana program mutu dan

keselamatan pasien

11 Pelaksanaan manajemen
risiko di Puskesmas
 12 Pengelolaan Pengaduan
Pelanggan

13 Survei Kepuasan Masyarakat

14 Audit internal

15 Rapat Tinjauan Manajemen

16 Penyajian/updating data dan

informasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Umum Puskesmas (I)

1.2. Manajemen Peralatan dan

Sarana Prasaranadan Updating
1 Kelengkapan
data Aplikasi Sarana,
Prasarana, Alat Kesehatan
(ASPAK)

2 Analisis data ASPAK dan

rencana tindak lanjut
3 Pemeliharaan prasarana
Puskesmas

4 Kalibrasi alat kesehatan

5 Perbaikan dan pemeliharaan

peralatan medis dan non
medis
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Peralatan dan sarana prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan
1 Data realisasi keuangan

2 Data keuangan dan laporan

pertanggung jawaban

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (III)

1.4.Manajemen Sumber Daya
 1 Rencana Kebutuhan Tenaga
(Renbut)

2 SK, uraian tugas pokok

(tanggung jawab dan
wewenang ) serta uraian
tugas integrasi

3 Data kepegawaian

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
habis pakai)
1. SOP Pelayanan Kefarmasian

2. Sarana Prasarana Pelayanan

Kefarmasian

3. Data dan informasi Pelayanan

Kefarmasian

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

 REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN A

Target Tahun 2022

(7)

Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas

bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat

Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas,

bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja ,
ada pengesahan kepala Puskesmas

dokumen RPK sesuai RUK, ada pembahasan dengan LP

maupun LS dalam penentuan jadwal

Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin bulan

sebelumnya

Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin yang

melibatkan peran serta LS

Dilakukan survei minimal lebih dari 30%, telah dilakukan

intervensi awal, dilakukan entri data aplikasi, dilakukan analisis
data dan dilakukan intervensi lanjut`

Ada SOP SMD, kerangka acuan, pelaksanaan, rekapan, analisis

dan jenis kegiatan yang dibutuhkan masyarakat dari hasil SMD.

ada pertemuan minimal 2 kali setahun, ada hasil pembahasan

pemberdayaan masyarakat, ada tindaklanjut pemberdayaan

Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas serta evaluasi pelaksanaan

uraian tugas

Ada dokumen rencana program mutu dan keselamatan pasien

lengkap dengan sumber dana, sumber daya serta bukti
pelaksanaan dan evaluasinya

Melakukan identifikasi risiko, ada upaya pencegahan dan

penanganan risiko, ada dokumen register risiko lengkap
 Media dan data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut, tindak

lanjut dan evaluasi serta telah dipublikasikan

Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa, rencana tindak

lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Dilakukan > 2 kali setahun, ada notulen, daftar hadir, analisa,

rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan mutu), tindak
lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar

ja Manajemen Umum Puskesmas (I)

Nilai data kumulatif SPA >60 % dan kelengkapan alat

kesehatan > 50% berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota

Ada analisis data lengkap dengan rencana tindak lanjut, tindak

lanjut dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada
bukti pelaksanaan.

Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan kalibrasi Ada bukti

pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada
bukti pelaksanaan.

ja Manajemen Peralatan dan sarana prasarana (II)

Ada data/laporan keuangan, analisa lengkap dengan rencana

tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Data /laporan ada, analisa lengkap dengan rencana tindak

lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

ja Manajemen Keuangan (III)

 Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 jenis nakes (termasuk
dokter, dokter gigi, bidan dan perawat) sesuai kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas seluruh karyawan

Data lengkap, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut,

tindak lanjut dan evaluasi

h Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (IV)

an Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi pelaksanaan SOP.
Dokumen pelaksanaan : (perencanaan (RKO), permintaan/
pengadaan(LPLPO/SP), penerimaan( BAST),
penyimpanan(kartu stok), distribusi(LPLPO unit/SBBK),
pencatatan dan pelaporan( LPLPO, Ketersediaan 40 item obat
dan 5 item vaksin, laporan narkotika psikotropika) dan
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan Pelayanan Resep
(skrining resep), penyiapan obat, penyerahan obat, pemberian
informasi obat ( lembar pemberian informasi obat),
konseling( form konseling), evaluasi penggunaan obat (EPO)
( POR dan ketersediaan obat thd fornas), Visite untuk dalam
gedung dan Home Pharmacy Care untuk luar gedung
(dokumen catatan penggunaan obat pasien/dokumen PTO)
pemantauan terapi obat(PTO) ( dokumen PTO)khusus untuk
Puskesmas rawat inap , pengelolan obat emergensi (ada
emergency kit dan buku monitoring obat emergency)

Ada sarana prasarana, lengkap sesuai kebutuhan, penggunaan

sesuai SOP (kondisi terawat, bersih)

Data ada, terarsip dengan baik, analisa lengkap dengan

rencana tindak lanjut dan evaluasi

ja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS TAMBAK T

Target Nilai Kinerja Capaian Pelaksanaan

Jan Feb Mar
(8) (5) (6) (7) (8)

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!
10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

#DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

#DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

#DIV/0!
10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

#DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

#DIV/0!
N PUSKESMAS TAMBAK TAHUN 2022

Capaian Kegiatan
Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
 Analisa Akar Penyebab
Ketercapaian Target Tahun 2022
Masalah
(18) (19)
Rencana Tindak Lanjut
(20)
 No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target Th 2022

(1) (2) (3)

2.1.UKM Esensial  dan Perkesmas
2.1.1.Pelayanan Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1. Rumah Tangga yang dikaji 20%
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50%

3. Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70%

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 63%
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 10-12 73%
indikator PHBS (klasifikasi IV)
3. Pondok Pesantren yang memenuhi 13-15 45%
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi
IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah 100%
Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%

3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100%

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76%
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98%

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama 18%

Mandiri )
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100%

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

 1. Promosi kesehatan untuk program prioritas di 100%
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(sasaran masyarakat)
2 Pengukuran dan Pembinaan Tingkat 100%
Perkembangan UKBM
2.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan 
2.1.2.1.Penyehatan Air  
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air 45%
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM)
2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum 89%
3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum 68%
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 67%
(TPM)
2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50%
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  
1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88%

2. TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45%

kesehatan
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi) 
1. Konseling Sanitasi 10%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20%
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40%
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 
1. Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap 93%
jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang Stop Buang Air Besar 82%
Sembarangan (SBS)
3. Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Pilar 10%
2.1.3 Pelayanan Kesehatan Keluarga
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100%
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di 100%
fasilitas kesehatan (Pf) -SPM
3 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92%
4 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80%
5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95%
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 
 1. Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN1) 100%

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN 100%

lengkap) -SPM
3. Penanganan komplikasi neonatus 80%
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92%
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 
1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100%
2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 84%
72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100%
Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar
5. Pelayanan kesehatan remaja 100%

2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia ≥ 100%
60 tahun )
(Standar Pelayanan Minimal ke 7)
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut 100%
(45 - 59 tahun)
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 
1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70%

2. Peserta KB baru 10%

3. Akseptor KB Drop Out < 10 %

4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 %

6. PUS dengan 4 T ber KB 80%

7. KB pasca persalinan 60%

 8. CPW dilayanan kespro catin 62%
2.1.4. Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 88%
balita (6-59 bulan )
2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82%
3 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja 54%
Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 
1. Pemberian makanan tambahan bagi balita 85%
gizi kurang
2 Pemberian makanan tambahan pada ibu 80%
hamil Kurang Energi Kronik (KEK )
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai 86%
standar tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas 12 dokumen
(sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun 2018 ( 100 % )
warna kuning )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1. Balita yang di timbang berat badanya ( D/S) 75%

2. Balita ditimbang yang naik berat badannya 84%

(N/D)
3 Balita stunting ( pendek dan sangat pendek ) 18.40%

4 Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI 50%

Eksklusif
5 Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 62%
Menyusu Dini)
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare 
1. Pelayanan Diare Balita 100%
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100%
3. Proporsi penggunaan Zinc 100%
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral 100%
Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 
1 Penemuan penderita Pneumonia balita 65%
2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari 80%

2. RFT penderita Kusta lebih dari 90%

3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari 95%

4. Kader Posyandu yang telah mendapat lebih dari 95%

sosialisasi kusta
LIHAT SHEET
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100%
LAMPIRAN
(BERDASARKANSURA
2.1.5.4.TBC T DIR P2ML DITJEN
1. Kasus TBC yang ditemukan dan diobati P2P KEMENKES RI
TANGGAL4 FEBRUARI
2021 NOMOR
PM.01.01/1/328/2021
PERIHAL : SURAT
2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC 100%
PEMBERITAHUAN
mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar TARGET PROGRAM
(Standar Pelayanan Minimal ke 11) PENGENDALIAN TBC
3. Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC TAHUN ≥
2020
90%- 2024)
(Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 
1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah 100%
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100%
mendapatkan pemeriksaan HIV (Standar
Pelayanan Minimal ke 12)
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95%

2. Penderita DBD ditangani 100%

3. PE kasus DBD 100%

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan 100%
SD
2. Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100%
pengobatan standar
 3. Penderita positif Malaria yang di follow up 100%
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 
1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100%
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100%
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93%
2. UCI desa 100%
3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 95%
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95%
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95%

6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95%

7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th) 85%
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85%
9. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin 100%
pada lemari es penyimpan vaksin
10 Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai 100%
dengan jumlah vaksin program imunisasi serta
pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90%

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu >80%
2. Kelengkapan laporan STP > 90%
3. Laporan C1 tepat waktu >80%
4. Kelengkapan laporan C1 > 90%
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80%
6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90%
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100%
Wabah
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100%
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 70%
melaksanakan KTR
 2 Persentase merokok penduduk usia 10 - 18 < 8,9%
tahun
3 FKTP yang menyelenggarakan layanan Upaya ≥ 40%
Berhenti Merokok (UBM)
4 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100%
5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 80%
tahun
6 Deteksi dini kanker payudara dan kanker 40%
serviks pada perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki riwayat seksual
aktif
2.1.5.12 Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan
Gangguan Jiwa. (ODGJ) Berat. 100%
dari Target SPM

2 Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4%

dari estimasi

3 Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental 4%

Emosional (GME) dari estimasi

4 Temuan Kasus Pemasungan pada Orang 15%

Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat. dari estimasi

5 Penurunan Jumlah Kasus Pasung 10,03 %

dari kasus yang ada
6 Kunjungan Pasien ODGJ 50%
dari kasus yang ada
7 Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah 30%
Sakit Umum / RSJ. (Batas Maksimal
rujukan) dari kasus
yang ada
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
1 ( Perkesmas)
Keluarga binaan yang mendapatkan asuhan 60%
keperawatan
2 Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/ 40%
memenuhi kebutuhan kesehatan
3 Kelompok binaan yang mendapatkan asuhan 50%
4 keperawatan
Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan 30%
asuhan keperawatan
Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)
 Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:
1. Baik bila nilai rata-rata
2. Cukup bila nilai rata-rata
3. Rendah bila nilai rata-rata

Kolom ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan : UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Up
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi
Subvariabel : bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatan
yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2022 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran : satuan kegiatan program, misal orang, balita,
5 Total Sasaran : sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah p
6 Target Sasaran : kolom 3 ( Target tahun 2022) dikali kolom 5 (t
7 Pencapaian : hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sa
8 % cakupan riil : kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasa
9-11 % Kinerja Puskesmas : pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Targe
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas : Pencapaian ( kolom 7) dibagi T
10 % kinerja variabel Puskesmas : penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dib
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung meng
11 % kinerja rata2 program : penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibag
12 Ketercapaian target tahun 2022 : membandingkan % target tahun 2022 ( kolom 3) d
13 Analisa Akar Penyebab Masalah : akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian
14 Rencana Tindak lanjut : berhubungan dengan analisa akar penyebab masa
 REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN UKM ESENSIAL PUSK

Target
Total Sasaran Pencapaian (dalam % Cakupan
Satuan sasaran Sasaran
satuan sasaran) Riil Jan
(4) (5) (6) (7) (8) (9)

Rumah Tangga 7293 1458.6 260.00 3.565062388592 0.0

Institusi Pendidikan 63 31.5 20.00 31.74603174603 10.0

Ponpes 8 5.6 3.00 37.5 2.00

Rumah Tangga 1459 919.17 238.00 16.31254283756 0.0

Institusi Pendidikan 32 23.36 20.00 62.5 10.0

Ponpes 6 2.7 3.00 50 2.0

kali 66 66 #VALUE! #VALUE! 0

kali 32 32 10.00 31.25 5.0

kali 6 6 3.00 50 2.0

Posyandu 44 33.44 0.00 0 0.0

Poskesdes/ 13 10.01 13.00 100 0
Poskeskel

Desa 13 12.74 13.00 100 0.0

Desa 13 2.275 13.00 100 0.0

Desa 13 13 13.00 100 0

 Puskesmas & 12 12 0.00 0 0.0
Jaringannya

Jenis UKBM 66 66 13.00 19.69696969697 0.0

SAB 58 26.1 2.00 3.448275862069 2.0

SAB 26 23.14 2.00 7.692307692308 2.0

SAB 23 15.64 1.00 4.347826086957 1.0

TPM 69 46.23 9.00 13.04347826087 4.0

TPM 46 23 6.00 13.04347826087 4.0

TTU 62 54.56 7.00 11.29032258065 3.0

TTU 55 24.75 3.00 5.454545454545 1.0

Orang 88 8.8 6.00 6.818181818182 4.0

Orang 9 1.8 0.00 0 0.0
Orang 2 0.8 0.00 0 0.0
dayaan Masyarakat 
KK 8342 7758.06 7765.00 93.08319347878 7765.0

Desa/Kel 13 10.66 2.00 15.38461538462 1.0

Desa/Kel 13 1.3 0.00 0 0.0

Ibu hamil 534 50.00 9.36329588015 50.0

534
Orang 510 510 46.00 9.019607843137 46.0

Orang 469.2 46.00 9.019607843137 46.0

510
Orang 85.6 6.00 5.607476635514 6.0
107
Ibu hamil 507.3 51.00 9.550561797753 51.0
534
 Bayi 482 42.00 8.713692946058 42.0
482
Bayi 482 38.00 7.883817427386 38.0
482
Bayi 57.6 9.00 12.5 9.0
72
Bayi 451.72 32.00 6.517311608961 32.0
491

Balita 1994 127.00 6.369107321966 127.0

1994
Anak 426.72 47.00 9.251968503937 47.0
508

Sekolah 47 0.00 0 0.0

47
Sekolah 12 9.00 75 5.0

12
Sekolah 8 7.00 87.5 4.0

8
Orang 59 0.00 0 0.0

59
Orang 5803 250.00 4.30811649147 100.0
5803

Orang 3335 503.00 15.08245877061 255.0

3335
Orang 4943 4943 530.00 10.72223346146 263.0

Orang 3902.5 10213.00 183.1928251121 5116.0

5575
Orang 557.5 65.00 1.165919282511 31.0
5575
Orang 390.2 135.00 3.459764223475 82.0
3902
Orang 136.57 0.00 0 0.0
3902
Orang 3121.6 6011.00 154.0492055356 3015.0
3902
Orang 334.2 41.00 7.360861759426 21.0
557
 Orang 250 155 15.00 6 10.0

Balita 2024 1868.00 81.21739130435 0.0

2300
Ibu hamil 437.88 206.00 38.57677902622 89.0
534
Orang 867.24 1606.00 100 1606.0
1606

Balita 1955 171.00 7.434782608696 77.0

2300
Ibu hamil 427.2 11.00 2.059925093633 2.0
534
Balita 86 2.00 2 1.0
100
Balita (Dokumen) #VALUE! 0.00 #DIV/0! 0.0

Balita 1725 3098.00 134.6956521739 1480.0

2300
Balita 1932 1988.00 86.4347826087 965.0
2300
Balita 423.2 159.00 6.913043478261 88.0
2300
Bayi 143.5 161.00 56.09756097561 75.0
287
Bayi 298.84 74.00 15.35269709544 38.0
482

Balita 550 28.00 5.090909090909 15.0

550
Balita 290 36.00 12.41379310345 18.0
290
Balita 0 0.00 #DIV/0! 0.0
0
orang 0 0.00 #DIV/0! 0.0
0

Balita 209.95 45.00 13.93188854489 23.0

323
Orang 1.6 2.00 100 1.0
2
Orang 1.8 0.00 0 0.0
2
Orang 1.9 2.00 100 1.0
2
Orang 24.7 4.00 15.38461538462 2.0
26
SD/MI 47 0.00 0 0.0
47

Orang 69 69 15.00 21.73913043478 3.0

Orang 336 336 99.00 29.46428571429 72.0

Orang 42.3 0.00 0 0.0

47

Siswa 630 0.00 0 0.0

630
Orang 534 92.00 17.22846441948 55.0

534

Rumah 6928.35 960.00 13.16330728095 510.0

7293
Orang 0 0.00 #DIV/0! 0.0
0
Orang 0 0.00 #DIV/0! 0.0
0

Orang 0 0.00 #DIV/0! 0.0

0
Orang 0 0.00 #DIV/0! 0.0
0
 Orang 0 0.00 #DIV/0! 0.0
0

Orang 0 0.00 #DIV/0! 0.0

0
Orang 0 0.00 #DIV/0! 0.0
0

orang 0 0.00 #DIV/0!

orang 0 0.00 #DIV/0!

orang 0 0.00 #DIV/0!

orang 0 0.00 #DIV/0!

orang 0 0.00 #DIV/0!

orang 0 0.00 #DIV/0!

orang 0 0.00 #DIV/0!

orang 0 0.00 #DIV/0!

0 0.00 #DIV/0!

0 0.00 #DIV/0!

laporan 0 0.00 #DIV/0!

laporan 9.6 2.00 16.66666666667 1.0

12
laporan 10.8 2.00 16.66666666667 1.0
12
laporan 9.6 2.00 16.66666666667 1.0
12
laporan 12 10.8 2.00 16.66666666667 1.0
laporan 41.6 13.00 25 4.0
52
laporan 46.8 13.00 25 4.0
52
laporan 52 13.00 25 4.0
52
desa/kelurahan 13 1.00 7.692307692308 0.0

13

Sekolah 44.1 0.00 0 0.0

63
 Orang 406.73 0.00 0 0.0
4570
FKTP 13 5.2 0.00 0 0.0

Orang 21736 21736 0.00 0 0.0

Orang 20400.8 0.00 0 0.0
25501
Orang 2413.6 1.00 0.016572754392 0.0

6034

Orang 120 25.00 20.83333333333 15.0

120
orang 1.84 2.00 4.347826086957 1.0
46
orang 44.8 130.00 11.60714285714 80.0

1120
orang 1.5 0.00 0 0.0
10
orang 1.003 0.00 0 0.0
10
Kunjungan Pasien 35 10.00 14.28571428571 5.0

70
kunjungan petugas 10.5 0.00 0 0.0

35

Keluarga 753.6 52.00 4.140127388535 26.0

1256
Keluarga 251.2 13.00 2.070063694268 9.0
628
Kelompok 83 41.5 8.00 9.638554216867 4.0
Masyarakat
desa/kelurahan 13 3.9 1.00 7.692307692308 0.0
M esensial:
> 91%
81 - 90 %
< 80%

sial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
ya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan
Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM d
variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institu
nuhi 7-8 indikator PHBS dst

iatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll

get keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
Target tahun 2022) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
encapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total s
kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian Target Sasaran
: Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
n % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
variabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
n % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
gkan % target tahun 2022 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
h terkecil penyebab ketidak tercapaian target
n dengan analisa akar penyebab masalah
UKM ESENSIAL PUSKESMAS SIDAYU TAHUN 2022

Capaian Kegiatan/Program
Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

260.00
10.00

1.00

238.00

10.00

1.00

5.00

1.00

0.00
13

13.00

13.00

13
0.00

13.00

0.00

0.00
0.00

5.00

2.00

4.00

2.00

2.00
0.00
0.00

0.00

1.00

0.00
 0.00

4.00

3.00

0.00

150.00

248.00

267.00

5097.00

34.00

53.00

0.00
2996.00

20.00
 5.00

1868.00

117.00
0.00

94.00

9.00

1.00

0.00

1618.00

1023.00

71.00

86.00

36.00

13.00
18.00
0.00
0.00

22.00
 1.00

0.00

1.00

2.00

0.00

12.00

27.00

0.00

0.00

37.00

450.00

0.00

0.00

0.00

0.00
0.00

0.00
0.00

1.00
1.00
1.00
1.00
9.00
9.00
9.00

1.00

0.00
0.00

0.00

0.00
0.00

1.00

10.00

1.00

50.00

0.00

0.00

5.00

0.00

26.00

4.00

4.00
1.00
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
pengembangan UKBM dll
indikator PHBS, Institusi Pendidikan

oleh Puskesmas

andingkan dengan total sasaran.

 Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
Des Target Tahun n Masalah Lanjut
(20) (12) (13) (14)
 Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun 2022 Satuan Total
No
Program/Variabel/Sub Variabel Program (dalam %) sasaran Sasaran

(1) (2) (3) (4) (5)

UKM Pengembangan
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi
1. PAUD dan TK yang mendapat 50% institusi
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut pendidikan 27
2. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan 30% posyandu
gigi dan mulut 44
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera
1 Deteksi dini gangguan penglihatan dan 40% orang
ganguan pendengaran paling kurang pada
40% populasi
32795
2.2.3 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
1. Penyediaan dan penyebaran informasi 10%
tentang pencegahan & penanggulangan
bahaya penyalahgunaan Napza institusi pendi 21
2.2.4. Pelayanan Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang
bulan sebelum operasional terdata.
5
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang 1

2. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% kelompok 0
3. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat 0
4 Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang 34
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% kelompok 102
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang 5
3. Puskemas menyelenggarakan pelayanan 30% orang
kesehatan Olahraga internal 67
4 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% institusi
1580
pendidikan
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja
 1 Puskesmas menyelenggarakan K3 30% kelompok
Puskesmas (internal) kerja 67
 2 Puskesmas menyelenggarakan pembinaan 35% kelompok
K3 perkantoran kerja 20
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 40% kelompok
kelompok kesehatan kerja kerja 13
2.2.8 Pelayanan Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada
1. Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan 25% desa
Pemberdayaan masyarakat tentang obat
pada Gerakan masyrakat cerdas
menggunakan obat 220
2 Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan 25% desa
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan
Obat 13
3 Jumlah masyarakat yang telah 25% desa
tersosialisasikan gema cermat 13
 REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS

Target Pencapaian Capaian Kegiatan/Prog

%Cakupan
Sasaran (dalam satuan
Riil
sasaran)
Jan Feb Mar Apr Mei Juni
(6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1.0 1.00
13.5 2.00 7.40740740741
1.0 1.00
13.2 2.00 4.54545454545

650.0 570.00

13118 1220.00 3.72007928038

0.0 2.00

2.1 2.00 0.09523809524

0.0 0.00
5 0.00 0

0.15 1.00 1 0.0 1.00

0 #VALUE! #VALUE! 0.0 0.00

0 0.00 #DIV/0! 0.0 0.00

17 0.00 0 0.0 0.00

35.7 26.00 0.25490196078 26.0 0.00

4 #VALUE! #VALUE! 0.0 0.00
15.0 0.00
20.1 15.00 0.22388059701
0.0 0.00
316 0.00 0
 0.0 0.00
20.1 #VALUE! #VALUE!
0.0 0.00
7 0.00 0
1.0 0.00
5.2 1.00 0.07692307692

0 0

55 #VALUE! #VALUE!
0.0 0.00

3.25 0.00 0
0.0 0.00
3.25 0.00 0
GAN PUSKESMAS SIDAYU TAHUN 2022

paian Kegiatan/Program % Kinerja Puskesmas

Juli Agust Sept Okt Nov Des Sub Variabel Variabel

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (9) (10)
 Lampiran 4

rja Puskesmas Analisa Akar

Ketercapaian Rencana
Penyebab
Target Tahun n Tindak Lanjut
Masalah
Program
(11) (12) (13) (14)
 INSTR

Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target

Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Variabel 2022 (dalam Sasaran
sasaran Sasaran
Program %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang 0
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus ≤2% kasus
Non Spesialistik (RRNS)
0
3. Rasio Peserta Prolanis Terkendali ≥ 5% orang
(RPPT) 0
4. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang
Hipertensi (Standar Pelayanan
Minimal ke 8) 0
5. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang
Diabetes Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal ke 9) 0
6. Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas
medik 0
7. Rasio gigi tetap yang ditambal >1 gigi
terhadap gigi tetap yang dicabut 0
8. Bumil yang mendapat pelayanan 100% bumil
kesehatan gigi 0
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 0
1 Kelengkapan pengisian informed 100%
consent 0
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 0
1. Kesesuaian item obat yang 80%
tersedia dalam Fornas 0
2 . Ketersediaan obat dan vaksin 85%
terhadap 45 item obat dan vaksin 0
3. indikator
Penggunaan antibiotika pada ≤ 20 %
penatalaksanaan ISPA non 0
4 pneumonia
Penggunaan antibiotika pada ≤8%
penatalaksanaan kasus diare non
spesifik 0
5. Penggunaan Injeksi pada Myalgia ≤1% 0
6. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6 0
7 Pengkajian resep,pelayanan resep 80%
dan pemberian informasi obat 0
 8 Konseling 5% 0
9 Pelayanan Informasi Obat 10% 0
2.3.4.Pelayanan laboratorium  0
1. Kesesuaian jenis pelayanan 60%
laboratorium dengan standar 0
2. Ketepatan waktu tunggu 100%
penyerahan hasil pelayanan 0
3. laboratorium
Kesesuaian hasil pemeriksaan 100%
baku mutu internal (PMI) 0
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu 100%
hamil 0
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 0
1. Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% 0
2. Kelengkapan pengisian rekam 100%
medik rawat inap 0
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMA
Pencapaian
(dalam %Cakupan Capaian K
satuan Riil Jan Feb Mar Apr
sasaran)
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
ERSEORANGAN PUSKESMAS SIDAYU

Capaian Kegiatan/Program
Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov
(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
 Lampiran 10

Analisa
Ketercap
Akar Rencana
aian
Penyeba Tindak
Des Target
b Lanjut
(20) Tahun
(12) n Masalah
(13) (14)
 Pelayanan
Target Tahun Satuan Total
No Kesehatan/Program/Variabel/Sub
2022 (dalam %) sasaran Sasaran
Variabel Program
(1) (2) (3) (4) (5)

2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% Orang

2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat 100% Orang

Pelindung Diri (APD)
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Orang

2.5.4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB 100% Pasien

Semua Kasus Sensitif Obat (SO)

2.5.5 Ibu Hamil Yang Mendapatkan 100% Ibu Hamil

Pelayanan ANC Sesuai Standar

2.5.6 Kepuasan Pasien ≥ 76.61 Pasien

 REKAPITULASI CAPAIAN PEMANTAUAN MUTU P
Target
Pencapaian (dalam % Cakupan
Sasaran
satuan sasaran) Riil Jan Feb Mar
(6) (7) (8) (9) (10) (11)

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
PEMANTAUAN MUTU PUSKESMAS SIDAYU TAHUN 2022

Capaian Kegiatan / Program

Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt
(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
 Analisa Akar
Ketercapaian Rencana Tindak
Penyebab
Nov Des Target Tahun n Lanjut
Masalah
(19) (20) (21) (22) (23)