JALUR MASUK Seleksi Prestasi Akademik Nasional (SPAN)

NO. PENDAFTARAN 50458526

PANITIA PELAKSANA SELEKSI PENERIMAAN CALON MAHASISWA BARU
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
Telepon (0291) 438818,432677 Faksimile (0291) 438818, 441613,
Jalan Conge Ngembalrejo Kotak Pos 51 Kudus 59322,
Email : rektorat@iainkudus.ac.id
Website : www.iainkudus.ac.id

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA / WALI

UNTUK MENGIKUTI KULIAH DI IAIN KUDUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Haryoko
Alamat : Dimoro RT/RW : 11/04, Lau, Kec. Dawe, Kab. Kudus
Pekerjaan : Buruh

Selaku orang tua / wali / suami / istri dari :

Nama : KHOIRUL IBAD

No. Ujian / NIM : 50458526
Fakultas : Syariah
Prodi : Hukum Keluarga Islam (Ahwal Syakhshiyyah)
Alamat : Dimoro RT/RW : 11/04, Lau, Kec. Dawe, Kab. Kudus

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas untuk mengikuti
PERKULIAHAN TATAP MUKA OFFLINE pada Semester Gasal Tahun Akademik 2023/2024 di Institut Agama
Islam Negeri Kudus serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/menyetujui Kudus, 10 April 2023

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa Baru

HARYOKO KHOIRUL IBAD