No. de expediente ( UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ) FACULTAD DE ODONTOLOGIA | | DEPARTAMENTO DE OvoNToPEDIATRIA HISTORIA CLINICA Nombre det alumno. _ _ Grupo a ee Fecha (TAINFORMACION GuNERAL ») ba wes Ano Nombre del paciente ( ) Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento__— Edad ‘sexo | M | F ] Dia Mes Ato ‘os Moses Domiciio _ Calle No. Coleria Delegacién 0 Municipio Telefonos 1 1 — Casa Trabajo padre Trabajo madre Nombre de ia escuela Grado escolar Nombre del padre, Nombre de la madre Ocupacién de los padres: @Obrero @Empleado @Comerciante @Técnico @Profesionista Made GEstudiante @Hoger @ubllado @Desempleado ® Otros boa Edades de los hermanos Nombre del pediatra o del médico familiar Telforno _ Motiv principal de la consulta: @Dolor__— @Revision @Prevencion @Caries @Extraccién @Maloclusin —@Traumatismo Otro LJ LES la primera visita al dentista? @SI_ @No Si hubo una experiencia anterior, zcémo fue? @indiferente @Agradable @Desagradable Describala — Remitido por Teléfono RE So aaa SST) (2, Historia CLINICA MEDICA E INTERROGATORIO POR APARATOS YSISTEMAS ) x ra we 2.4 Gestacién Elembarazo fue @Normal @Alto riesgo Otros, _ eTomé algin medicamento? @Si @No ¢Cual? Motivo ro 2.2 Nacimiento @Parto eutscico @Parto dist6cico Por cesdrea 2.3 Etapa neonatal a @Prematuro @Atérmino @Post-término Peso al nacer: Rango: @Bajo<2.5kg @Medio26.a3.5.kg. Alto>3.5kg Talla: Presents: OHipoxia @ Dificultad de succién @Ninguna @Otras ‘Anomalias congénitas: @Si @No {Cudles? -2.4 Infan« y Adolescencia Presentaohapresentado: | @si |@No|Edad | Presenta oha presentado: | @si | @no [Edad Reflujo | Hepatitis _| Padecimientos renales VIH Cianosis al esfuerzo Fiebres eruptivas 7Cuales? Fiebre reumatica —~[Exantema subito Hemorragias espontaneas Escarlatina Diabetes Varicela “Trastomos del lenguaie ‘Sarampién Epilepsia Rubéola | | Paroliditis Mononucleosis infecciosa [Difteria I Otros: Indstico de asma? @Si @No eSu hij tiene ZActualmente esta bajo tratamiento médico por alguna enfermedad? @Si @No Motivo, Si esta bajo tratamiento médico, zque medicamentos toma regularmente? Es alérgico a algun alimento 0 medicamento? @Si @No ;Acual? ETiene su esquema de vacunas completo? @Si_ @No ZTiene problemas de aprendizaje? @Si @No ,Cudles? — ePresenta o ha presentado alguna discapacidad?@Si @No Fisica @Sensorial @Neurolégica © Psicoidgica Intervenciones quinirgicas: @Si_ @No ¢Cuales y a qué edad? Ha recibido una transfusién? @Si @No Sangre @Plaquetas @Plasma Adolescentes: (3, ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ) Padre, Madre. 2 SSS (G-ANTECEDENTES PERSONALES ) 44 Alimentacién Se alimenta 0 aliments? @Por seno materno @Porbiberén @Ambos Otros CHasta qué edad? Seno mateo Biberén {Cuantas veces al dia? @Libre demanda @ Numero de veces LEndulza 0 endulz6 su leche? @Si_ @No ECon qué? @Azicar @Micl Otros ETiene o tuvo alimentaci6n noctuma? @Si @No @Una vez @Dos veces @Tres veces @Cuatroomas {Hasta qué edad? 42 Higiene ELleva a cabo algin procedimiento de higiene bucal en el paciente? @Si_ @No [ {Quién lo realiza? @Padres @Paciente @Ambos @ Otros 4Con qué? @Cepillo @Gasa Otros eCon qué frecuencia? @Una vez al dia @Dos veces al dia @Tres veces al dia eDesde cuando? @ Antes de la erupcién de los dientes @ Ala erupcién de los primarios ‘Ala erupcion de los secundarios,LUtiliza pasta dental? @SI_ @No {Cusl? {Utliza hilo dental? @Si_- @NO Frecuencia: @Diario _ @Ocasionalmente Se cepilla los dientes antes de dormir? @ Si @ No {Se le ha administrado fluoruro? @ Si @No @Colutorio @Bamiz OGel @ Tabletas Gotas EI {Desde cuando? @ Antes de la erupcién de los dientes_@ Al erupcionar los primarios © Al erupcionar los secundarios Donde? @Casa @Escuela @Consultorlo @ Sector Salud © Facultad de Odontologia 5, INSPECCION CORPORALY BUCAL ) Peso actual: Talla actual: Temperatura: Observaciones: 5.1 Exploracién de cabeza y cuello ‘Articulacion temporomandibular en apertura y cierre: @Derecha @ Izquierda @Normal @Desviacion —_ @Crepitacion Cuello: Presencia de ganglios inflamados:@ Si @No © Cadena Submentoniana + @Cadena Submandibular. @Cadena Retroauricular 5.2 Exploracién bucal 5.2.1 Tejidos blandos Labios: ‘Superficie externa: Labio superior @Labio inferior Sin alteracion Reseco OQueiliis @ Foveola @Uicera herpética secindaria @Uiceraattosa @Otros Superficie interna: @Labio superior @Labio inferior @Sin ateracion @Uiceras @Mucocele GOtros Frenillo labial: © Superior @inferior @insercion normal @ Alta © Media @Baja_ ODoble Otvos I Mucosa yugal y fondo de saco: Derecho @izquierdo @Sin alteracién @Uleeras ‘Candidiasis © Granulos de Fordyce © @Otros I Frenillo bucal: @Derecho @lzquierdo © Miltiple / Insercién:@Alta @Media © Baja Lengua: @ Sin alteracién @Saburral @Fisurada © Pilosa @Giositis Migratoria Benigna © Glositis Romboidea Media @Uicera de Riga-Fede Candidiasis © Otros Fret lo lingual: Insercion @Sin alteracién @Corto Piso de la bocs Sinalteracién @Ranula @Otros, Mucosa alveolary encia:@Sin alteracién @ Ulceras @Abscesos @ Fistulas @Fenestracin @Dehiscencia @Gingivitis @ Periodontitis @Nédulos de Bohn Wauistes de erupcién ® Quistes de lamina dental & Hematoma de la erupcion & Pericoronitis @ Otros Paladar duro: @Sin alteracién @Cicatrices @Hendiduras @Perias de Epstein @viceras @Otros _l J Er Paladar blando: @ Sin alteracion @ Cicatrices @Hendiduras @Uiceras © Otros Faringe: Amigdalas palatinas: @Sin alteracién @Hipertréficas _ @Ulceradas @biperémicas @ Ausentes @Otros__ Uvula: @Sin alteracién @ Bifida @lnflamada © Ulceradas 35.2.2 Traumatismos : Primaria @ Secundaria @Ambas eCuando ocurri6? Dent eDénde ocurri6? @Casa @ Parque Escuela @Transporte © Otros. eCémo oourrié? _ Pérdida de conciencia: @ Si @ No Tiempo: @si @No vomit Hemorragi Si @No @Nariz © Oidos [ indstico: @Concusién @ Subluxacién © Luxacién lateral c © Luxacién intrusiva. @ Luxacién extrusiva @ Avulsién @ Fractura Observaciones _ 6. OCLUSION Y ALINEACION Linea media: @ Superior @ Inferior ® Normal @ Desviada der. © Desviada iza, Planos terminales: @ Derecho @ Izquierdo © Vertical o recto @ Mesial @ Distal @ Mesial exagerado @No registrable | Espacios primates: @Si @No Superior @ Inferior | Baume: @Tipo 1 @Tipo2 No registrable Clase de Angle: @ Derecho @ Izquierdo @Clase! @ Clase II division 1 © Clase Il, division 2 @ Clase lll @No registrable Desgaste fisiolégico de dientes primarios:@ Si @ No Diastema: @ Si @No Borde a borde: @Si_ @ No Mordida cruzada:@Si @No © Anterior @ Posterior @Derecha @ izquierda @ Bilateral Sobremordida: @ si Medida en mm @No ONoregistrable Traslape horizontal: @Si_ Medida en mm @No © No rogistrable Mordida abierta: @ Si Medida en mm @No ONo registrable 6.1 Habitos nocivos Sucolén de dedo: @ Si @No Frecuencia: @Todo el dia @ Al dormir © Ocasionalmente Chupon: @Si @ No Frecuencia: @Todo el dia @ Al dormir @ Ocasionalmente Labio: @Si @No Frecuencia: Todo el dia @ Al dormir @ Ocasionalmente Mordedura de labio: @Si @No © Superior @ Inferior © Ambos Onicofagia: @Si @No Bruxismo: @Si @No Deglucién atipica: @Si_ @No © Con proyeccién lingual Respiracién bucal: @Si @No 7. CoNDUCTAYACTITUD_} @ Grado0 = @ Grado 1 ® Grado 2 @ Grado 3 Actitud de los padres: @ No cooperador @ Potencialmente cooperador © Cooperador 4 Respuesta conductual inicial del nifiDiente presente [Cex | Cercano a extotaciin Dehiscenca | Grado de cares “Ausente por exracsion 6 eoiacn ‘Ausente congenio ‘Absoosos y fun Caries, palosis 0 defeclas ecTucturales Restauraciones presentes [Sin erupcionar Movil ‘Caves para los poslbies tratamiontos: GPP | Control Personal de Placa [Fonostacn Ero_| Erosion [Abr | Abrasion ‘att — [ation (Gominaeia Nat [Diontes natales [sn Supernumeraio ‘Neo | Dientes neonatalos FI Fluorosis [Gir croversion [An Dent |Ovas anomallas dentaas(ospediique). 1 T___[Traumatisme Hip |Fipoolasia jameig | Ameloasnesis Fusin Kee [pulp | Pulpatomia TAN | Tratam Apical No Vita lovasiva fen —[onomero de Vidrio Cs [iimpiaza Ipee | Pulpeciomia Era0sin [ATF | Apieacon Topica do Fore Resina Mant ce Espacio Fp f | Satonae CFE ‘Mant de Espacio Remov| Selador de Fosolas y Furs [Obs — | Mantonor bajo obsorvacien Reecubrim Direato fRi__[Recubrm inarecto FTA | Tratamiento Apical Vial Hallazgos radiogréticos significativos: “12, ORDENDE > TRATAMIENTO) 1 Cpiones de Teatamienio. 7 Sh LAA LLL A.g.6 —9. RIESGO A CARIES. ) \ a aD CRITERIO RIESGO a NO. Gepillado dental con pasta fluorurada (nimero de veces al dia) Menos de dos veces al dia Placa bacteriana (% de superficies dentarias pigmentadas) Frecuencia de ingestion de azucares 0 de carbohidratos refinados (Nota: en nifios pequerios, tomar en cuenta sus practicas de alimentacién, tales como dieta nocturna o amamantamiento y lactancia artificial prolongados) indice de O'Leary > 20% Mas de dos veces al dia Lesiones cariosas, Presentes y activas Fosetas y fisuras profundas Presentes Enfermedad gingival o periodontal | Presente ‘Alteraciones del esmalte (opacidades, hipoplasia, defectos, fluorosis) | Presentes Aparatologia ortadéncica o mantenedores de espacio Utiiza [Obturaciones defectuosas Presentes Caries en padres o hermanos - Presente CLASIFIGACION DEL PACIENTE: @RIESGOALTO (5 puntos) @Riesco McDI0 (3 puntos) @Riesco BAJO (2 puntos) RIESGO 10. DIAGNOSTICO: } SaNo @Si @No Alto @Medio © Bajo cl Riesgo Acciones. aie Bajo 1. Examen periédico —_| Cada 3 meses [Cada 6 meses 2. Control de PDB Cada 3 meses Cada 6 meses ‘3. Recomendaciones [Restriccidn de consumo de azicares Modificacion de factoras de riesgo, como dietéticas Incorporar a la dieta alimentos protectores | disminucién de consumo de azucares “4 veces al dia y al ingerir algin alimento. |4 veces al dia y al ingerir algin alimento, 4, Cepillado Utiizacién de dentiricos fluorurados de |Utilizacién de dentifrices fluorurados de acuerdo con la edad jacuerdo con la edad 5, Fluoruros [Aplicacion de fluoruro tépico por et C.D. | No requiere aplicacién de fluoruro 6. Selladores de fosetas [Se aplican si existen fosas y foselas Teauiore epucacl yfoures wetonthnne No requiere aplicacién de selladores REVISION DE LA HISTORIA CLINICA Nombre y firma del profesor(a) OBSERVACIONESG3. AUTORIZACION DE TRATAMIENTOS 5 Diente |Tratamiento| |Autorizacion Cavidad miento| terminado Nam. Recibo Fitma del padre(44. EVOLUCION ) Fecha Area Descripcién de las acciones realizadas Firma del Profesor