d

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET,

DAN TEKNOLOGI
PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJADI PENGAJAR PRAKTIK
PENDIDIKAN GURU PENGGERAK
ANGKATAN 9

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................
NIP/NIK : ................................................................................................................
Nomor UKG : ................................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................................
Instansi/Unit Kerja : ................................................................................................................
dalam rangka menjadi Pengajar Praktik pada kegiatan Pendidikan Guru Penggerak Angkatan 9
menyatakan:
1. kesanggupan untuk memenuhi kewajiban sebagai pengajar praktik pada pendidikan guru
penggerak sampai dengan selesai;
2. kesanggupan mengikuti segala aturan yang dibuat oleh penyelenggara program pendidikan
guru penggerak, yaitu Direktorat Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan Tenaga
Kependidikan, serta BBGP/BGP Penyelenggara;
3. kesanggupan untuk secara tertib melaksanakan tugas, mulai dari pendampingan individu,
lokakarya, melakukan penilaian pada calon guru penggerak pada setiap sesi sebelum batas
penilaian berakhir, dan berkoordinasi dengan fasilitator, instruktur dan Unit Pelaksana Tugas
Penyelenggara untuk kelancaran PGP;
4. kesanggupan untuk tidak menjalankan tugas lain seperti : a) sebagai kepala sekolah penggerak,
b) sebagai fasilitator sekolah penggerak, c) sebagai calon guru penggerak, d) sebagai fasilitator
guru penggerak, dan kegiatan lain secara bersamaan yang dapat merugikan calon guru
penggerak;
5. akan senantiasa menjunjung tinggi etika, integritas, program Pendidikan Guru Penggerak dan
nama baik Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
6. kesanggupan untuk tidak terlibat dalam segala bentuk tindak pidana maupun aktivitas dan/atau
perbuatan yang termasuk dalam kejahatan maupun perbuatan yang melanggar hukum, termasuk
diantaranya, kekerasan fisik, kekerasan emosional, kekerasan seksual, perundungan, eksploitasi
anak, korupsi, termasuk tidak sedang menjalani disiplin pegawai dan lain-lain.
Apabila saya melanggar poin angka 1 s.d. 6, atau dinyatakan dan diketahui memberikan data,
dukumen, pernyataan yang tidak benar mulai dari proses rekrutmen sampai dengan pendidikan, saya
siap dan akan bertanggung jawab atas segala konsekuensi yang diberikan. Pernyataan ini dibuat
dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dan/atau tekanan dari pihak manapun.

..........................., Agustus 2023

Pembuat pernyataan,

Materai 10.000

......................................................
Keterangan:
1. Dokumen dicetak dan ditandatangan di atas materai 10.000, lalu diunggah ke SIM PKB;