SINGLE AFFIDAVIT FOR MARRIAGE OF:

_________________________________________ the _______________ son/daughter of

(applicant’s name) (1st, 2nd, etc.)

_________________________________________ and __________________________________________

(father’s name) (mother’s maiden name)

Father’s citizenship: ________________________ Mother’s citizenship: __________________________

U.S. address: _____________________________________________________________________________

Date of birth: ______________________________________________________________________________

Place of birth: _____________________________________________________________________________

U.S. passport # ___________________ Issue date Issued by the Department of State

Local address: _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(If previously married: I was divorced from _______________________ on this date _____________.)

I, the above-mentioned person being duly sworn, do declare that, according to the laws of my domicile, I am of
legal marriageable age, that I have not been married before / I have been married before and divorced, and that
there is no hindrance, legal or otherwise, to my uniting in marriage with

__________________________________________, a citizen of ________________.

_________________________________________
Signature of Affiant

Subscribed and sworn to before me this date _____________ at ____________________.

_________________________________________
Consul of the United States of America duly commissioned and qualified
 SAMPLE

SINGLE AFFIDAVIT FOR MARRIAGE OF:

Jack Edward SMITH, JR____________________ the _________first_____________ son/daughter of

Jack Edward SMITH, SR____________________ and ________ Mary Anne WILSON ____________
(father’s name) (mother’s maiden name)

Father’s citizenship: __U.S.A.__________________ Mother’s citizenship: __U.S.A.__________________

U.S. address: 123 El Paso Street, Los Angeles, California_ (P.O. Box Address Not Allowed) _____

Date of birth: January 16, 1967_______________________________________________________

Place of birth: San Francisco, California______________________________________________

U.S. passport # 073245979 Issue date May 12, 1999 Issued by the Department of State

Local address: 1256 Osaki 1-chome, Shinagawa-ku, Tokyo_________________________________

________________________________________________________________________________________

(If previously married: I was divorced from Sally Ann Brown on this date May 1, 2003.)

I, the above-mentioned person being duly sworn, do declare that, according to the laws of my domicile, I am of
legal marriageable age, that I have not been married before / I have been married before and divorced, and that
there is no hindrance, legal or otherwise, to my uniting in marriage with

_Yoko NAKAJIMA_____________________________________, a citizen of Japan________________.

_DO NOT SIGN_________________

Signature of Affiant

Subscribed and sworn to before me this date _____________ at _________________.

_________________________________________
Consul of the United States of America duly commissioned and qualified
 一人用の婚姻要件宣誓書（翻訳用）

宣誓者名：___________________________________________________________________ 続柄：________________

父の名前：______________________________________________________________ 国籍：________________

母の旧姓：______________________________________________________________ 国籍：________________

宣誓者の
アメリカの住所：________________________________________________________________________________

生年月日：______________________________________________________________________________________

出生地：________________________________________________________________________________________

米国旅券番号：________________________発行日：____________________________________ 発給：国務省

日本国内の住所：________________________________________________________________________________

（前婚がある場合、
私は、日付：________________________に名前：_______________________________________と離婚しました。）

上記の宣誓者である私は、私の本国法によれば婚姻可能年齢に達しており、前婚がなく、前婚あるが離婚しており、

___________________________国籍の__________________________________________________________との婚姻に、

法律上その他いかなる支障もないことを宣誓します。

___________________________________
宣誓者の署名

年 月 日、場所:_______________________において本職の面前で署名宣誓した。

_______________________________________________
アメリカ合衆国 領事
 翻訳記入例

一人用の婚姻要件宣誓書

宣誓者名： ジャック・エドワード・スミス、ジュニア 続柄：長男＿＿＿

父の名前： ジャック・エドワード・スミス、シニア 国籍：米国＿＿＿

母の旧姓： メリー・アン・ウィルソン 国籍：米国＿＿＿

宣誓者の
アメリカの住所： カリフォルニア州ロサンゼルス、エルパソ通１２３番地（P.O.Box は不可）＿＿＿＿

生年月日： １９６７年１月１６日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

出生地： カリフォルニア州サンフランシスコ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

米国旅券番号： 073245979 発行日：1999 年 5 月 12 日 発給：国務省

日本国内の住所： 東京都品川区大崎一丁目 1256 番＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（前婚がある場合、
私は、日付：2003 年 5 月 1 日に名前：サリー・アン・ブラウン________と離婚しました。）

上記の宣誓者である私は、私の本国法によれば婚姻可能年齢に達しており、前婚がなく、前婚あるが離婚しており、

_____日本_________________国籍の____________中島洋子______________________との婚姻に、

法律上その他いかなる支障もないことを宣誓します。

_________________________________
宣誓者の署名

年 月 日、場所：___________________において本職の面前で署名宣誓した。

_____________________________________
アメリカ合衆国 領事