Nama : .............................................

Tanggal lahir : ............................................

Jenis kelamin : ............................................
Alamat : .............................................

PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA ORANG DEWASA (MORSE FALL SCALE)

SKOR
FAKTOR RESIKO SKALA POIN
PASIEN
Ya 25
Riwayat jatuh KATEGORI
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥ diagnosis medis) Tidak 0 TINGGI : ≥ 45
Berpegangan pada perabot 30
Tongkat / alat penopang 15 SEDANG : 25-44
Alat bantu
Tidak ada / kursi roda / perawat /
0
tirah baring Rendah : 0-24
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya Berjalan Lemah 10
Normal / tirah baring / imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan
15
yang dimiliki
Status mental
Sadar akan kemampuannya diri
0
sendiri
Total
PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA ANAK (HUMTY DUMTY SCALE)
SKOR
PARAMETER KRITERIA POIN
PASIEN
Umur 3 tahun 4 KATEGORI
3-7 tahun 3
8-13 tahun 2
14-18 tahun 1 TINGGI : ≥12
Jenis kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1 RENDAH : 7-11
Diagnosis Kelainan neurologi 3
Gangguan oksigenasi 2
(pernafasan, anemia, dehidrasi,
anoreksia, syncope, sakit kepala)
Kelemahan fisik/ kelainan psikis
Diagnosa lain 1
Gangguan Tidak memahami keterbatasan 3
kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 4
bayi-anak
Menggunakan alat bantu (box/ mebel) 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada di luar area perawatan 1
Respon Operasi Kurang dari 24 jam 3
Kurang dari 48 jam 2
Lebih dari 48 jam 1
Penggunaan Obat sedatif, hipnotik, barbiturat, 3
obat phenotiazine
Salah satu obat di atas 2
Pengobatan lain 1
Jumlah skor