“Programa Integral de cuidados a

paciente con dependencia severa y

educación al cuidador formal-informal”

 INTEGRANTES: Tania Ochoa

Valeria Paredes
Alicia Meier
 CARRERA: TECNICO UNIVERSITARIO EN ENFERMERIA
 SEGUNDO AÑO
 ASIGNATURA: CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON
DEPENDENCIA SEVERA Y ENFERMEDADES AVANZADAS
 DOCENTE: KATHERINE CONCHA CERDA
 INTRODUCCION

Tal y como estipula la OMS "la esencia misma de la dependencia radica en no

poder vivir de forma autónoma y necesitar de forma duradera la ayuda de otros,
para realizar actividades de la vida diaria".

Los adultos mayores dependientes se encuentran en situación de especial

vulnerabilidad ya que precisan de apoyos para poder ejercer sus derechos de
ciudadanía, para poder acceder a los bienes sociales y para recibir una atención sin
poder desarrollar las actividades más esenciales de la vida diaria.

El objetivo general de nuestra visita es otorgar a la persona con dependencia

severa, cuidador y familia, una atención integral en su domicilio, en el ámbito físico,
emocional y social, ayudando asía una calidad de vida y potenciando una educación
para las problemáticas que se presenten en este caso.

En nuestra visita domiciliaria, trataremos de realizarla de una forma tradicional del

cuidado de Enfermería Comunitaria para brindar una educación correcta y
prevención de las posibles complicaciones que pueden trascurrir con el tiempo.
Permite observar el hogar, la interrelación de sus miembros, impartir enseñanza,
descubrir otros problemas de salud.

La familia que elegimos para realizar esta visita, es porque necesitan una educación
de la patología que presenta la usuaria (Alzheimer) ya que no precisan de
información.
 1. IDENTIFICACION Y CLASIFICACION DE LA PERSONA ATENDIDA EN EL
DOMICILIO

CENTRO DE SALUD Cesfam Los Volcanes

INSCRITO
N° DE FICHA
SECTOR
FECHA 12 de octubre del 2022

A) IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE COMPLETO Lucrecia Del Carmen Ramos Mardones

RUT 3.049.767-8
DOMICILIO San Pedro 1314, Volcanes 4 Chillán
TELEFONO 9.33762652
CONTACTO

B) TIPO Y ORIGEN DE LA DEPENDENCIA

INDICE DE BARTHEL 70  Leve

TIEMPO DE DEPENDENCIA 14 años
CAUSA Alzheimer
INSCRITO EN PROGR. No
DEPENDENCIA
POSEE CARNET DISCAPACIDAD No

2. DATOS SOCIODEMOGRAFICOS DEL PACIENTE

A) PERSONALES

FECHA 13/09/1929
NACIMIENTO
EDAD 94 años
SEXO Femenino
ESCOLARIDAD Enseñanza básica
ESTADO CIVIL Viuda
CANTIDAD DE 6 hijos
HIJOS
 B) SOCIOECONOMICOS Y AMBIENTAL

PRINCIPAL FUENTE DE INGRESOS Jubilación

ESTADO DE LA VIVIENDA Buena

ASEO APROPIADO Siempre
CAMA Limpia y ordenada
ALTURA DE CAMA APROPIADA Si, apropiada
LUGAR DE HIGIENE-ASEO Ducha

C) GRUPO FAMILIAR CON QUIEN VIVE EL PACIENTE

NOMBRE EDAD RELACION CON ACTIVIDAD

PACIENTE
Marisol Molina 56 Hija Dueña de casa
Julio Cofré 54 Yerno Mecánico
Rosio Cofré 20 Nieta Estudiante

D) DIAGNOSTICOS / PATOLOGIAS CRONICAS DEL PACIENTE

Alzheimer
Crisis nerviosas

3. VALORACION DE ENFERMERIA

A) EXAMEN FISICO
 GENERAL: (Considerar estado emocional o de actitud: tranquilo, agitado,
SEGMENTARIO: No permite que se le realice examen físico.

CABEZA
CARA
VIA AEREA
PIEL
MUCOSAS
CUELLO
TORAX-DORSO
ABDOMEN
EXTR.SUPERIORES
EXTR.INFERIORES
GENITALES
 B) SIGNOS VITALES

PA 110 - 65 FC 70 lpm FR 15 rpm T° 37,9°C SAT >95% HGT 92

C) APLICACIÓN DE ESCALAS (Colocar puntaje e interpretación)

ESCALA DE GLASGOW 9 puntos (trauma moderado)

ESCALA NORTON 13 puntos (riesgo medio)
ESCALA DOWTON Mayor a 3 (alto riesgo)
ESCALA DE EVA 0 ptos

D) ANTECEDENTES DE CONSULTA EN SISTEMA DE SALUD ULTIMOS 6 MESES

 ANAMNESIS: (Breve resumen de las atenciones recibidas o consultas de urgencia

realizadas o historia de la enfermedad actual)

La hija de la Sra. Lucrecia, cuidadora formal nos comenta que a partir del año 2018 no
ha recibido controles médicos, debido a que por motivos familiares no ha podido
quedarse un lapso de tiempo estable en algún centro de salud. Dichos hechos han
conllevado a que no ha recibido tratamiento para su enfermedad (Alzheimer) y en la
actualidad no se conoce con precisión si su patología ha progresado.

4. ANTECEDENTES DEL CUIDADOR PRINCIPAL

NOMBRE Marisol Molina

EDAD 56 años
PARENTESCO Hija
ESTADO CIVIL Casada
DOMICILIO San Pedro 1314, Volcanes 4 Chillán
TELEFONO 9.33762652
 5. MEDICAMENTOS

FARMACO Y PRESENTACIÓN DOSIS/DIA PRINCIPALES EFECTOS

ADVERSOS
Paracetamol 1 diario  Hepatotoxicidad.
 Toxicidad renal.
 Alteraciones en la
fórmula sanguínea.
 Hipoglucemia.
 Dermatitis alérgica.
 Trombocitopenia.
 Agranulocitosis.
 Leucopenia.
 Neutropenia.
 Anemia hemolítica.
Quetiapina 25mg 1 por la noche  Mareos, sensación de
inestabilidad, o
dificultad para
mantener el equilibrio.
 Dolor en las
articulaciones, espalda,
cuello u orejas.
 Debilidad.
 Boca seca.
 Vómitos.
 Indigestión.

6. FACTORES DEL PACIENTE DETECTADOS EN VISITA

FACTORES PROTECTORES  Familia solo con la que ella vive.

 Cuidado y estimulación cognitiva
 Buena alimentación

FACTORES DE RIESGO  Edad avanzada.

 Falta de asistencia a médico.
 Riesgo de caídas, por disminuida
deambulación.
 Bajo apoyo social.
 Alteración de la audición.
 Demencia.
 Perdida de roles sociales.
 Inactividad física.
 Disfunción familiar.
 Aislamiento.
 Descanso y sueño.
 7. EVALUACIÓN DE NECESIDADES ALTERADAS

RESPIRACIÓN: Normal: _X__ Disnea __ Cianosis: __ Ruidos: ___ Necesidad

Musc. Accesoria: __
NORMALMENTE
RESPIRAR

O2: Si ___ No _X__ Litros/ minutos___________.

TOS: No: _X_ Si: __ Seca: Productiva: _____

Aspecto esputo: ________ Traqueostomía:Si ___ No _X_

ESTADO NUTRICIONAL: Peso: _____ Talla: _____

Obeso: ___ Sobrepeso: __ Normal: ___ Delgadez: ___ Caquexia: ___

*no se pudo saber exactamente, por a falta de controles médicos.

Alimentos mal tolerados: Ninguno.

DIETA: Nutrición enteral: Si __ No _X_

Complementos nutricionales: Si ___ No _X_

Ingesta adecuada de líquidos: Si _X_ Litros/día ___ No __

MOVIMIENTO Y POSTURA

Total __ Disminuida _X_ Limitada: ___ Inmóvil__

LIMITACIONES DE LA CAPACIDAD PARA
Ninguna _X_ Deambular ___ Comer __ Aseo __ Vestirse __
DESEADA

Actividades recreativas _SI__

Situaciones que interfieren en la movilidad:
Otras limitaciones:
Alineación postural: Normal ___ Viciosa __X__
Especificar La usuaria presenta una curvatura en la columna vertebral,
específicamente sifosis dorsal.
 Mantiene Tº corporal entre 35 -36, 5 ºC Si _X_ No ___
TEMPERATURA CORP. Y

Capacidad para adaptarse a cambios de Tº:

ROPA ADEC.UADA

 Regula vestimenta según estación del año Si _X_ No __

MANTENCION DE

 Regula actividad física Si __ No _X_

 Regula aporte calórico nutricional Si _X_ No __
Estado emocional: Tranquilo ___ Ansioso ___ Agitado _X_
Trastorno orgánico que altera Tº corporal: Si __ No _X_
Especifique: Circulatorio ___ Hormonal ___ Otro: _______.
Características de la vivienda: Calefacción _SI__ Agua caliente _SI_
Filtración de frío _NO_ Otros: ______

Presenta dolor: Si ___ No _X_ Localización: _________

EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO

Tipo de Dolor: ________

Y EVITAR DAÑAR A LOS DEMAS

Grado de dolor: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Sin dolor) (Moderado) (Muy intenso)
Riesgo de Caídas: Si _X_ No___
Sujeción mecánica: Si ___ No _X_
Medidas preventivas: Barandas / Frenos Sí _X_ No ____
Riesgo de Autolesión: Si _X_ No __
Colaboración Familiar: Si _X_ No__

Higiene del paciente: Adecuada _X_ No adecuada____

INTEGRIDAD DE LA PIEL
HIGIENE CORPORAL E

Higiene bucal: Si realiza ___ No realiza _X__

Lesiones de la boca: Si ___ No _X_
Piel: Rosada _X__ Pálida __ Cianótica ___ Ictericia ___
Lesiones en la piel: Si___ No _X_ LPP: _______
Ubicación/Grado___________
Drenajes: Si ___ No _X_ Tipo: ________ Localización: ____________
Presencia de Edema: Si __ No _X_ Grado: ___
Localización: _______________
Trastornos del sueño: Si _X__ No ___

Necesita ayuda complementaria: ___SI, FARMACOLOGICA___

Observaciones: La Sra. lucrecia por la falta de controles médicos no a recibido un

tratamiento farmacológico apto para el estado en el que se encuentra,
actualmente la familia le administran VO el medicamento con el que empezaron
de un principio a darle.

Posee déficit: Auditivo _X_ Visual__ En la comunicación verbal: Disartria __

Otros: _______________
Uso de prótesis (gafas, audífono...): Si _X_ No __
Estado anímico: Colaborador___ Relajado___ Depresivo___ Ansioso___
Enojado ___ Indiferente _X__
Especifique: La Sra. lucrecia en el momento de las preguntas, no prestaba
atención ya que momentos antes presento una crisis nerviosa, por lo
tanto, se la familia le administro un tranquilizante.

Necesidad de Asistencia Espiritual: Si __ No _X_

Observaciones:
_________________________________________________________________
 Conoce su enfermedad: Si __ No _X_
Necesidad de educación en salud: Si _X_ No___
Tema: __Alzheimer __
Toma correctamente el tratamiento médico prescrito en domicilio: Si _X_ No___
Requiere apoyo social/comunitario en red: Si _X_ No __
Tipo: De todo tipo, porque no presenta redes de apoyo tanto comunitario
como en APS.
Realiza otro tipo de autocuidados (describir cuales):
_______________________

Trastornos del sueño: Si _X__ No ___

DESCANSO
SUEÑO Y

Necesita ayuda complementaria: Si, ya que requiere de tratamiento

farmacológico y la problemática es que no tiene buena adherencia al
tratamiento ya que escupe los medicamentos que se le administran VO.

Observaciones: _____________________________________

Realiza actividades de recreación/ocio: Si _X__ No___

Especifique: La cuidadora indica que los fines de semana cuando no le

toca trabajar la llevan al campo o a la playa donde la Sra. Lucrecia pueda
distraerse. También indican que cuando los días se encuentran aptos
para sacarla de la casa, la sacan a caminar por las tardes para que su
estrés disminuya.

8. IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DETECTADOS

Problemas de enfermería Necesidades Alteradas

 Presenta poca deambulación.
 No tiene comunicación con mas
gente que su familia.
 Al comer deben cortarle la carne, ya
que ella no puede.
 No puede dormir bien en la noche.
 Moverse y mantener una postura
adecuada.
 Comunicarse con los demás.
 Comer y beber de forma adecuada.
 9. JERARQUIZACIÓN DE NECESIDADES
NECESIDAD
1. Dormir y descansar
2. Movilidad y posturas adecuadas
3. Comer y beber de forma adecuada
4. Comunicación con los otros
5. Evitar peligros en el entorno
JUSTIFICACIÓN
Esta necesidad se encuentra gravemente
alterada dado que la señora Lucrecia
necesita medicación para poder dormir y
descansar como su edad y cuerpo lo
necesita, la medicación ya no esta
haciendo efecto en ella por lo que no puede
dormir toda la noche como se desea.
La señora Lucrecia si bien no tiene
dificultades para la movilización dentro de
lugares planos, para poder subir una
escalera necesita ayuda, también el área
postural ya que tiene una clara desviación
en la columna (sifosis dorsal), por lo que
requiere mejoras posturales acordes a la
edad y a condición física actual de la
señora Lucrecia. (Dowton mayor a 3
puntos)
La señora Lucrecia necesita de apoyo en
algunas actividades al alimentarse, sus
cuidadores son los encargados de su
alimentación, por su poca movilización
necesita de apoyo la el acceso a alimentos
e hidratación necesaria en el día a día.
Se necesita apoyo para mejorar la
comunicación de la señora Lucrecia que
con la familia es buena, pero con extraños
es nula haciendo más difícil un examen
físico o una comunicación clara de sus
malestares.
La necesidad de los peligros en el entorno
se encuentra alterada ya que existen
situaciones donde la señora lucrecia se
escapa poniendo en riesgo su vida, la
familia activa los protocolos para
encontrarla, son lapsos cortos de tiempo,
pero en ellos peligra su vida por el entorno
ajetreado de la ciudad.
 10. PLAN DE CUIDADOS

NECESIDAD FUNDAMENTO EJECUTOR INTERVENCIONES

1. Asistencia médica. Debido a que la Sra. Tania Ochoa. Asistencia con inscripción
Lucrecia no posee en centro médico Los
controles médicos a volcanes.
partir del año 2018,
por lo que no se
conoce si su patología
(Alzheimer) ha
progresado.
2. Beneficios para el Debido a falta de Valeria Paredes. Entrega de folleto, en el que
adulto mayor (programa asistencia social, la se habla sobre el programa
de dependencia). cuidadora no tenia en de dependencia severa,
cuenta de los cuáles son las ayudas que
programas a los esta entrega.
cuales podía inscribir
a la Sra. Lucrecia.
3.Tratamiento Ya que la Sra. Reforzar importancia del
farmacológico. Lucrecia, mantiene su tratamiento farmacológico.
tratamiento, pero sin
especificación
médica, porque no
asiste a controles.
4. Movilidad. Ya que por la poca Aumentar cantidad de
deambulación no esta ejercicios a realizar.
en movimiento por
mucho tiempo.
5.

6.

7.

8.
 11. EVALUACIÓN DEL CUIDADOR

ESCALA DE ZARIT 96 PUNTOS

FACTORES DETECTADOS PROTECTORES:

DE RIESGO:

INTERVENCIONES A
REALIZAR
TEMATICA DE LA  Beneficios para el adulto mayor (programa de
EDUCACION dependencia)
 Riesgo de caídas.
 Actividad física.
CONTENIDO O MEDIO  Triptico

12. DERIVACIONES SI CORRESPONDE

PROFESIONAL CAUSA DE DERIVACION

Médico general Ya que no mantiene controles de salud al día, por
no estar inscrita en un centro de salud.
Enfermera Para sus controles rutinarios y realización de
exámenes.
Kinesiólogo Para ayudar a la postura corporal y funcionalidad
del usuario.
Psicólogo Para ayudar en la salud mental tanto del usuario,
la cuidadora y su familia cercana.
Nutricionista Para evaluar el peso, talla e índice de masa
corporal para mejorar la alimentación.
Asistente social Para generar redes de apoyo en la familia.

13. COMENTARIOS DE LA VISITA

En la visita domiciliaria integral, encontramos varias problemáticas en las que se

encontraba tanto la usuaria como la familia, por lo tanto, podemos deducir que se
encontraban en un estado de casi total desamparo por parte del sistema de salud.
Tomando en cuenta los aspectos físicos, sociales y psicológicos, se puedo identificar los
factores de riesgo y protectores que presentaban como familia.
 CONCLUSION Y EVALUACION DE LAS INTERVENCIONES

Como grupo concluimos, que hay un déficit en la atención en salud que la usuaria
presentaba, debido a que no contaba con sus controles ni procedimiento que es
primordial para mejorar la calidad de vida tanto del usuario como de la cuidadora y
sus familiares más cercanos.

Las redes de apoyos no estaban presentes, por consiguiente, la cuidadora

presentaba un estrés más grande debido a la condición de la mamá, generando un
grado de preocupaciones como familia debido a que no sabían a quién recurrir en
instantes donde a la usuaria le daban crisis ya que estas han aumentado su
frecuencia.
 Educación al Cuidador
Programa de Atención Domiciliaria para Personas con Dependencia Severa

Propósito del programa: Otorgar a las personas con dependencia severa,

cuidadores y familia, una atención integral en su domicilio en el ámbito físico,
emocional y social, mejorando su calidad de vida, potenciando así su recuperación
y autonomía.

Ciclo(s) de vida que aborda el programa:

 Todos (El programa/iniciativa está dirigido/a a Familias y/o hogares, o a toda

la población del país) Tipos de beneficios:

Visita Integral: Prestaciones de Salud

Pago a cuidadores: Monetario

El programa busca atender a las personas con dependencia severa, que necesitan
un entorno que cuide de ellos de acuerdo a sus múltiples necesidades de salud, a
través de una atención integral en su domicilio en el ámbito físico, emocional y
social, para mantener o mejorar su calidad de vida. Para ello, se desarrollan
atenciones de salud integrales proporcionadas por equipos de salud en el hogar a
grupos específicos de alto riesgo, considerando su estado de salud; y por otra parte
se reconoce mediante la entrega de una asignación monetaria el trabajo de quienes
realizan la función de "cuidador" de estas personas con dependencia severa. El
programa tiene 2 componentes; un componente de visita integral a dependientes
severos de establecimientos dependientes de los Servicios de Salud; y un segundo
componente de pago a cuidadores.

Problema principal: Pacientes con dependencia severa necesitan un entorno que

cuide de ellos, de acuerdo a sus múltiples necesidades de salud curativas,
preventivas y promocionales que permitan mantener o mejorar su calidad de vida.

Fin del programa: Reducir la morbimortalidad de pacientes con dependencia severa.

Propósito del programa: Otorgar a las personas con dependencia severa,
cuidadores y familia, una atención integral en su domicilio en el ámbito físico,
emocional y social, mejorando su calidad de vida, potenciando así su recuperación
y autonomía.

 ¿El programa cuenta con cupos?: No

 ¿Se debe postular o solicitar para ser beneficiario del programa?: No

Tiempo de intervención: Es permanente, una vez que ingresa mientras mantenga

su condición de dependencia severa.

 Criterios de egreso: Sólo si disminuye la severidad de la dependencia o

persona fallece.
 Pago a cuidadores

Asignación monetaria dirigida a quién realiza la función de "Cuidador" de un

paciente que presente Dependencia Severa. Este pago se determina postulando al
cuidador al pago según el cumplimiento de los criterios de inclusión para la entrega
de apoyo monetario a cuidadores, establecido por programa y la disponibilidad de
cupos existentes por comuna según marco presupuestario vigente. El responsable
de ejecutar este componente es el equipo de salud encargado de verificar el
cumplimiento de los criterios y la disponibilidad de cupos y el equipo de finanzas de
cada departamento de salud, quienes tramitan el pago. El pago efectivo
actualmente, corresponde a la entrega de cheques personalizados a nombre del
cuidador por parte del equipo de salud o por parte de la oficina correspondiente del
municipio.

Criterios de selección:

Ser beneficiario de FONASA A o B o clasificados en una de las alternativas:

a) Ficha de protección Social con un puntaje menor o igual 40 porciento.

b) Chile Solidarios.

c) Como beneficiario de pensiones asistenciales (PASIS).

Riesgo de Caídas

¿Qué actividad se utilizará para prevenir las caídas?

La actividad a desarrollar es el “TALLER DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN EL

ADULTO MAYOR”

¿Cuáles son los contenidos del Taller de Prevención de Caídas?

El taller de prevención de caídas tiene en su estructura dos áreas. Una de ellas es

la educación en el control de los factores de riesgo asociados al envejecimiento, los
del medio ambiente y la práctica de actividad física grupal. Ambas estrategias
apuntan a mejorar la funcionalidad y reducir el riesgo de caídas en los adultos
mayores que presenten su equilibrio alterado. La educación será un pilar
fundamental en el desarrollo de este taller.

Trabajo Grupal: de 10 a 12 personas.

Frecuencia: tres veces por semana.

Duración de la sesión: una hora de duración.

 ¿Cuándo se detecta al Adulto Mayor con riesgo de caída?

En el Examen Anual de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM) se evalúa

el riesgo de caída.

¿Cuáles son los factores ambientales que predisponen a las caídas?

En la vivienda
 Suelos: irregulares, deslizantes, muy pulidos, con desniveles, sin contraste
de colores.
 Iluminación: luces muy brillantes. Insuficiente.
 Escaleras: iluminación inadecuada, ausencia de pasamanos, peldaños
irregulares, altos y sin descanso.
 Cocina: muebles demasiado alto, suelos resbaladizos.
  Baño: lavamanos y wc muy bajos para la altura de la persona, ausencia de
barra en ducha y frente o al costado del wc.
 Dormitorio: cama muy alta o baja para la altura de la persona y estrecha,
cables sueltos, objetos en el suelo (bajada de cama).

En calles, plazas, jardines, etc.

 Aceras estrechas, con desniveles y obstáculos.

 Pavimento defectuoso, mal conservado.
 Semáforo de breve duración.
 Banco de los jardines y plazas muy bajos o muy altos para la persona.
 Pozas de agua

La mayoría de las caídas ocurren durante actividades de baja intensidad y en el

domicilio

 Presencia de Mascotas.
 Calzado inadecuado.
 Inadecuada distribución del mobiliario.
 Vestimenta inadecuada.
 Ingestión de bebidas alcohólicas.
 No utilizar ayudas técnicas indicadas (bastón, andadores, lentes)

Recomendaciones sobre actividad física

Propóngase efectuar 30 minutos de actividad física todos los días de la semana y

alcanzar el objetivo de 180 minutos de actividad de intensidad moderada cada
semana. Los 30 minutos se pueden acumular durante el transcurso del día en
incrementos más cortos.
Fotos visita