ामपंचायत/महानगरपािलका/नगरपंचायत/नगरपािलका/नगरपिरषद या यांमाफत बांधकाम कामगारास

मागील वष त 90 िदवस कवा अिधक िदवस काम के याचे माणप

जावक मांक : ………………………………. जावक िदनांक : ………………………

पासपोट साईज फोटो

माणप जारी करणा या काय लयाचा तपशील

( ािधकृ त
अिधका यामाफत
सा ांकीत)

ामपंचायत/महानगरपािलका/नगरपंचायत/नगरपािलका/नगरपिरषदे चे नाव : ……..……………..………………………………

अिधका याचे नाव : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
पद : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
तालुका : …..……………………………………..……………………….. िज हा : …..……………………………………..………………………….
िपन कोड : …..……………………………………..………………… संपक मांक : ………………………………………………………………..
इमारत व इतर बांधकाम कामगार (रोजगार िविनयमन व सेवा शत ) अिधिनयम, 1996 व महारा इमारत
व इतर बांधकाम कामगार (रोजगार िविनयमन व सेवा शत ) िनयम 2007 अ वये लाभाथ हणुन खाली नमुद
बांधकाम कामगारास नाका बांधकाम कामगार हणुन न दणी कर यासाठी माणप दे यात येत आहे .
कामगाराचे नाव : ………………………………………………………………………………………………………………वय …………………. वष
कामगाराचा प ा : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
गाव : …………………………………………. तालुका : …………………………………………. िज हा : ……………………………………………
िपन कोड : ………………………………………………………… संपक मांक : ……………………………………………………………………..
कामाचा कार/ व प : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
कामगारा या स या या कामाचे िठकाण व प ा : - ……………………………………………………………………………………..
गाव : ………………………………………… तालुका : …………………………………………. िज हा : …………………………………….
िपन कोड : …………………………………………… नमुद बांधकाम कामगाराची िनयु ती िद. …………………………………….
िदवसाचे वेतन : ……………………………………….
मागील वष त बांधकाम कामगाराने 90 िदवस कवा यापे ा अिधक िदवस काम के याचा तपशील :-
1 2 3 4
िनयो याचे/ठे केदाराचे/िवकासकाचे/
मालकाचे नाव
िनयो याचा/ठे केदाराचा/
िवकासकाचा/ मालकाचा प ा
मोबाईल/ म वणी मांक
िनयो याचा/ठे केदाराचा/
िवकासकाचा न . .
कामाचा या तारखे पासुन
कालावधी तारखे पयत

िनयो याची/ठे केदाराची/

िवकासकाची/मालकाची सही

ािधकृ त अिधका याची सही व िश का