Resumo – Cirurgia

Extração de Dentes Impactados

Um dente impactado é aquele que falha em irromper totalmente no arco dentário dentro
do tempo previsto. O dente torna-se impactado por causa de orientação anormal do dente,
dentes adjacentes, osso de revestimento denso, excesso de tecido mole ou uma
anormalidade genética que impeça a erupção dentária. Como os dentes impactados não
irrompem, ficam retidos durante toda a vida do paciente, a menos que sejam removidos
cirurgicamente ou expostos devido à reabsorção de tecidos de revestimento. O termo
dente incluso abrange dentes impactados e aqueles que estão no processo de
desenvolvimento e de erupção.
Indicações de extrações de dentes impactados
 Prevenção de doença periodontal
 Prevenção de cárie
 Prevenção de pericoronarite
 Prevenção de reabsorção radicular
 Prevenção de cistos odontogênicos e tumores
Relação com o nervo alveolar inferior
Terceiros molares inferiores impactados frequentemente têm raízes superpostas ao canal
do nervo alveolar inferior nas radiografias. Apesar de o canal normalmente ser na face
vestibular do dente, ainda fica próximo às raízes. Assim, uma das potenciais sequelas da
remoção dos terceiros molares inferiores impactados é o dano ao nervo alveolar inferior.
Isso costuma resultar em alguma alteração sensorial (parestesia ou anestesia) do lábio
inferior e do queixo no lado operado. Apesar de essa sensação alterada ser geralmente
breve (com duração de apenas alguns dias), ela pode se estender por semanas ou meses.
Em raras ocasiões, pode ser permanente. A duração depende da extensão do dano ao
nervo. Para identificar se a raiz do 3° molar está em contato com o nervo alveolar inferior,
devemos avaliar 3 situações:
 Escurecimento dos ápices;
 Desvio dos ápices;
 Estreitamento dos ápices;
 Ápices bífidos sobre o canal mandibular;
 Desvio do canal mandibular;
 Estreitamento do canal mandibular e ápice em ilha.
Contraindicação – Idade
A contraindicação mais comum para a remoção dos dentes impactados é a idade
avançada. Quando o paciente envelhece, o osso começa a ficar altamente calcificado e,
portanto, menos flexível e com menor probabilidade de ceder sob as forças de extração
dentária. O resultado é que mais osso precisa ser removido cirurgicamente para remover
o dente de seu alvéolo. Da mesma maneira, conforme o paciente envelhece, ele responde
menos favoravelmente e com mais sequelas pós-operatórias. Um paciente de 18 anos de
idade pode ter 1 ou 2 dias de desconforto e inchaço após a remoção de um dente
impactado, enquanto um procedimento similar pode resultar em recuperação de 4 ou 5
dias em um paciente de 50 anos de idade.
Exodontia – 3°Molar
Passo 1: descolamento de retalhos adequados para acessibilidade
A incisão preferida para a remoção de um terceiro molar mandibular impactado é a
incisão tipo envelope, que se estende da papila mesial do primeiro molar mandibular, ao
redor dos colos dos dentes, até a face distobucal do segundo molar, e depois posterior e
lateralmente para cima na borda anterior do ramo mandibular. As incisões não devem
continuar posteriormente em uma linha reta, pois a mandíbula diverge lateralmente na
área do terceiro molar. Uma incisão que se estende de forma reta posteriormente sai do
osso e cai no espaço sublingual e pode prejudicar o nervo lingual, que fica perto da
mandíbula na área do terceiro molar. Se tal nervo for traumatizado, provavelmente o
paciente terá anestesia do nervo lingual, o que é extremamente incômodo para os
pacientes. A incisão deve sempre ser mantida sobre o osso. Assim, o cirurgião deve palpar
cuidadosamente a área retromolar antes de começar a incisão.
A incisão recomendada para o terceiro molar maxilar também é a incisão tipo envelope.
Ela estende-se posteriormente sobre a tuberosidade na distal do segundo molar e
anteriormente na mesial do primeiro molar. Em situações em que é necessário maior
acesso (p. ex., em uma impactação muito profunda), pode ser usada uma incisão relaxante
estendendo-se da face mesial do segundo molar.
Passo 2: remoção de osso de recobrimento
O osso nas faces oclusal, vestibular e distal até a linha cervical do dente impactado deve
ser removido inicialmente. A quantidade de osso que deve ser removida varia conforme
a profundidade da impactação, a morfologia das raízes e a angulação do dente. O osso
não deve ser removido da face lingual da mandíbula porque há probabilidade de
prejudicar o nervo lingual, além de ser desnecessário. A remoção óssea típica para a
extração de um dente mandibular impactado é ilustrada na Figura. O osso na face oclusal
do dente é removido primeiro para expor a coroa do dente. Depois, remove-se o osso
cortical na face vestibular do dente até a linha cervical. Em seguida, a broca pode ser
usada para remover o osso entre o dente e o osso cortical na área esponjosa com uma
manobra chamada de cavação (cavar uma fossa). Isso dá acesso para alavancas ganharem
pontos de apoio e um caminho para a remoção do dente. Não se remove osso da face
lingual para proteger o nervo lingual.

Para dentes maxilares, a remoção de osso costuma ser desnecessária, mas, quando é
necessária, remove-se o osso principalmente na face vestibular do dente até a linha
cervical para expor a coroa clínica inteira. Normalmente, a remoção óssea pode ser
conseguida com um elevador periosteal, em vez de uma broca. Osso adicional deve ser
removido na face mesial do dente para propiciar à alavanca uma adequada área de apoio
para se remover o dente.
Passo 3: seccionamento do dente
O seccionamento do dente é feito com uma broca. Por sua vez, o dente é seccionado a
três quartos do caminho em direção à face lingual. A broca não deve ser usada para
seccionar o dente completamente através da direção lingual, pois isso poderá prejudicar
o nervo lingual. Uma alavanca reta é inserida no slot feito pela broca e girada para dividir
a raiz. A impactação mandibular mesioangular costuma ser a menos difícil de remover
entre os quatro tipos básicos de angulação. Após ter sido removido osso suficiente, a
metade distal da coroa é seccionada no sulco vestibular logo abaixo da linha cervical na
face distal. Remove-se essa porção. O remanescente do dente é removido com uma
alavanca no 301 colocada na face mesial da linha cervical. Uma impactação mesioangular
pode também ser removida com a preparação de um ponto de apoio no dente com a broca
e usando-se uma alavanca como a de Crane para elevar o dente do alvéolo.
Dentes maxilares impactados raramente são seccionados, pois o osso de recobrimento
costuma ser fino e relativamente elástico. Em situações nas quais o osso é mais grosso ou
o paciente é mais velho (e, por isso, o osso não se mostra tão elástico), a extração dentária
costuma ser conseguida pela remoção de osso, em vez do seccionamento do dente. No
geral, dentes impactados em qualquer outro lugar da boca são normalmente seccionados
apenas na linha cervical. Isso possibilita a remoção da porção coronária do dente, o
deslocamento da porção radicular para dentro do espaço previamente ocupado pela coroa
e a retirada da porção radicular.
Passo 4: remoção do dente seccionado com a alavanca
Consegue-se a extração de terceiros molares maxilares com alavancas retas pequenas,
que luxam o dente vestibulodistalmente. Alguns cirurgiões-dentistas preferem alavancas
anguladas como as Potts, Miller ou Warwick, que ajudam a obter acesso ao dente
impactado. Insere-se a ponta da alavanca na região na linha mesiocervical e aplica-se a
pressão para deslocar o dente na direção distovestibular.
Passo 5: preparação para fechamento da ferida
Usa-se uma lima para osso para alisar qualquer borda óssea afiada ou áspera, sobretudo
onde uma alavanca esteve em contato com o osso. O cirurgião deve dar atenção à remoção
de qualquer pedaço de osso e de outros resíduos da ferida. Isso é feito com irrigação
vigorosa com solução salina estéril. Convém cuidado especial para irrigar bastante
embaixo do retalho de tecido mole descolado. Uma pinça hemostática pequena pode ser
usada para remover qualquer remanescente de folículo dental, se presente. Uma vez
agarrado o folículo, ele é levantado com pressão lenta e constante e irá se soltar dos
tecidos circundantes duros e moles. Uma irrigação final e uma inspeção cuidadosa devem
ser feitas antes de se fechar a ferida.
Exodontia – Caninos
Quando um canino impactado estiver posicionado de maneira que a manipulação
ortodôntica possa ajudar no posicionamento apropriado, o dente pode ser exposto e ter
um bráquete colado. Um retalho é criado para que o tecido mole seja reposicionado
apicalmente. O tecido ósseo de revestimento é então removido com brocas, se necessário.
Uma vez desbridada a área, a superfície do dente é preparada por meio dos procedimentos
de ataque ácido e aplicação de primer. Assim, o bráquete é colado na superfície do dente.
Um fio pode ser usado para unir o bráquete ao aparelho ortodôntico ou, mais comumente,
uma corrente de ouro é presa no bráquete ortodôntico e no fio do arco. A corrente de ouro
gera grande grau de flexibilidade, e a incidência de quebra da corrente é muito menos
provável que o rompimento do fio. Assim, o tecido mole é suturado de modo a
proporcionar maior cobertura do tecido exposto por tecido queratinizado. Enquanto o
dente é puxado para o lugar com aparelhos ortodônticos, o tecido mole circundante ao
dente recém-posicionado deve ser adequadamente queratinizado, e o dente deve estar em
posição ideal.
Se o dente estiver posicionado na face palatina, ele pode ser reposicionado ou removido.
Se for reposicionado, o dente é exposto cirurgicamente e guiado ortodonticamente para a
posição. Nesse procedimento, o tecido mole de recobrimento é removido; os retalhos não
são necessários para ganhar tecido aderido. Como o osso do palato é mais grosso, costuma
ser necessária uma broca para remover o tecido ósseo de recobrimento. O dente exposto
é, então, tratado da mesma maneira como os dentes posicionados por vestibular.