เอกสารประกอบการนำเสนอกรณีศึกษาที่ 2

แหล่งฝึกปฏิบัติงาน : โรงพยาบาลบ้านหมี่
ฝึกปฏิบัติงาน : การบริบาลเภสัชกรรม ด้านเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก
ชื่อ-สกุล : ปภัสรา เพชรชารี
วิทยาลัยเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยรังสิต ผลัด : 2 (1 พฤษภาคม - 9 พฤษภาคม 2566)

Patient Profiles
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 77 ปี น้ำหนัก 50.6 kg ส่วนสูง 156 cm BMI : 20.79 kg/m2 สิทธิประกัน
สุขภาพถ้วนหน้า visit 22 พฤษภาคม 2566
CC : มาตรวจตามนัด กินข้าวได้น้อย เบื่ออาหาร หลังจากกินยาที่เพิ่งเริ่มให้ไปล่าสุด (Rifampicin) มี
คลื่นไส้ทั้งคืน รู้สึกเหมือนจะอ้วกทั้งคืน แต่ไม่ได้อ้วกออกมา เป็นตั้งแต่เม็ดแรกที่กินยาที่เพิ่งให้ไปล่าสุด แต่เพิ่ง
จะเป็นหนักมากเมื่อคืน ผู้ป่วยกินต่อเนื่องไม่ได้หยุดยาจนมาถึงวันนัด
HPI : 1 สัปดาห์ก่อน มีการ rechallenge rifampicin เข้ามาจากสูตรยาเดิมคือ I, Lfx, Am, E (ได้วันที่
10/4/66) เป็น R, I, Lfx, Am, E (ตั้งแต่ 15/5/66) นัดติดตามอาการ 7 วัน โดยหลังจากกิน rifampicin ไป
เม็ดแรกเริ่มมีอาการคลื่นไส้ แต่ไม่หนักมาก และเพิ่งมีอาการคลื่นไส้อาเจียนมากๆเมื่อคืนที่ผ่านมา ช่วงที่ผ่าน
มามีเบื่ออาหาร กินข้าวได้น้อยลง
PMH : 1. Pulmonary Tuberculosis (20/3/66)
2. CA Hypopharynx refer รพ. มะเร็ง ลพบุรี
MH : รายการยาวัณโรค (22/5/66)
1. Isoniazid 100 mg 3xhs
2. Ethambutol 400 mg 2.5xhs pc
3. Levofloxacin 500 mg 1.5x1 ac เช้า
4. B complex 1x3 pc
FH : ผู้ป่วยเป็นคนจัดยากินเอง มีลูกชายเป็นคนพามารพ. กินยาต่อเนื่องทุกวันสม่ำเสมอไม่ขาดยา
SH : ปฏิเสธการซื้อยา สมุนไพรและอาหารเสริม ปฏิเสธการสูบบุหรี่/ดื่มแอลกอฮอล์
ALL : pyrazinamide, rifampicin = Nausea, vomiting
Physical examinations :
Vital sign : BT 36 oC, BP 116/58 mmHg PR 80 bpm
Laboratory data :

Liver function Normal 8/3/66 3/4/66 10/4/66 24/4/65 15/5/66 22/5/66

test
ALT (SGPT) U/L 0-50 15 238 108 16 15 17
AST (SGOT) U/L 0-50 22 487 69 32 43 73
Total bilirubin 0.3-1.2 0.56 1.83 0.85 1.02 0.90 2.00
Direct bilirubin 0-0.2 0.11 0.94 0.26 0.32 0.18 0.68

Urinary Normal 8/3/66 10/4/66 24/4/66 15/5/66 22/5/66

laboratory
BUN 8-20 12 10 10 11 -
Creatinine 0.51- -
1.20 1.39 1.43 1.51
(serum) 1.17
eGFR 58 49 47 44 -
Electrolyte CO2 21-31 26
Electrolyte Na 135-145 140
Electrolyte Cl 101-109 104
Electrolyte K 3.5-5.1 3.5
Current medication

start 3/4/66 10/4/66 24/4/66 15/5/66 22/5/66

23/3/66
Isoniazid 100 mg 3xhs / Off / / / /
Rifampicin 300 mg 2xhs / Off
Pyrazinamide 500 mg 3xhs / Off
Ethambutol 400 mg 2.5xhs pc / / / / / /
B complex 1x3 pc / / / / / /
Rifampicin 450 mg 1xhs for 7 days / Off
Levofloxacin 500 mg 1.5x1 ac เช้า / / / / /
Amikacin 500 mg IM ครั้งละ 500 mg / / / Off
OD เฉพาะวันจันทร์ถึงวันศุกร์
Amikacin 500 mg ครั้งละ 750 mg IM
OD เฉพาะวันจันทร์ถึงวันศุกร์
/
Amikacin 250 mg ครั้งละ 750 mg IM
OD เฉพาะวันจันทร์ถึงวันศุกร์
Multivitamin 1x1 pc เช้า /
Cyproheptadine 1xhs /
Domperidone 10 mg / / /
 Timeline :

กิน PZA แล้วเพลีย อาเจียนไม่มแี รง หยุดกิน 3 วันดีขนึ้ N/V มาก เป็นทั้งคืน เบื่ออาหาร ท้องอืด
ALT 238 U/L AST 487 U/L ไม่มาก
Total bilirubin 1.83 Direct bilirubin 0.94 ALT 17 U/L AST 73 U/L
Med: off IRZ มาตามนัด รับยาต่อ Total bilirubin 2.00 Direct bilirubin
- Ethambutol 400 mg 2.5xhs pc ALT 16 U/L AST 32 U/L 0.68
- Levofloxacin 500 mg 1.5x1 ac เช้า Total bilirubin 1.02 Direct bilirubin 0.32 Med:
- Amikacin 500 mg + 250 mg ครั้งละ 750 Med: - Isoniazid 100 mg 3xhs
mg IM OD เฉพาะวันจันทร์ถึงวันศุกร์ - Isoniazid 100 mg 3xhs - Ethambutol 400 mg
- B complex 1x3 pc - Ethambutol 400 mg 2.5xhs pc 2.5xhs pc
- Multivitamin 1x1 pc เช้า - Levofloxacin 500 mg 1.5x1 ac เช้า - Levofloxacin 500 mg
- Cyproheptadine 1xhs - Amikacin 500 mg ครั้งละ 500 mg IM OD 1.5x1 ac เช้า
- Domperidone 10 mg เฉพาะวันจันทร์ถึงวันศุกร์ - B complex 1x3 pc
- B complex 1x3 pc
3/4/66 22/5/65
24/4/65

23/3/66
เริ่มยาสูตร 15/5/66
10/4/66
IRZE ไม่ไอ แข็งแรงดี เบื่ออาหาร
มาตามนัด เริ่มยาใหม่ 3/4/66 ดีขนึ้ กินข้าวได้
ALT 15 U/L AST 43 U/L
ALT 108 U/L AST 69 U/L
Total bilirubin 0.9 Direct bilirubin 0.18
Total bilirubin 0.85 Direct bilirubin 0.26
Med: Rechallenge R
Med:
- Rifampicin 450 mg 1xhs for 7 days
- Isoniazid 100 mg 3xhs
- Isoniazid 100 mg 3xhs
- Ethambutol 400 mg 2.5xhs pc
- Ethambutol 400 mg 2.5xhs pc
- Levofloxacin 500 mg 1.5x1 ac เช้า
- Levofloxacin 500 mg 1.5x1 ac เช้า
- Amikacin 500 mg ครั้งละ 500 mg IM OD
- Amikacin 500 mg ครั้งละ 500 mg IM OD
เฉพาะวันจันทร์ถึงวันศุกร์
เฉพาะวันจันทร์ถึงวันศุกร์
- B complex 1x3 pc
- B complex 1x3 pc
Diagnosis :
- Pulmonary TB
- CA hypopharynx
- Drug induced hepatitis

Problem lists :
1. Antituberculosis Drug - Induced Hepatotoxicity (Rifampicin, Pyrazinamide)
2. U/D Pulmonary TB, CA hypopharynx
 Problem list : Antituberculosis Drug-Induced Hepatotoxicity
Subjective data
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 77 ปี น้ำหนัก 50.6 kg ส่วนสูง 156 cm BMI : 20.79 kg/m2 สิทธิประกัน
สุขภาพถ้วนหน้า visit 22 พฤษภาคม 2566
CC : มาตรวจตามนัด กินข้าวได้น้อย เบื่ออาหาร หลังจากกินยาที่เพิ่งเริ่มให้ไปล่าสุด (Rifampicin) มี
คลื่นไส้ทั้งคืน รู้สึกเหมือนจะอ้วกทั้งคืน แต่ไม่ได้อ้วกออกมา เป็นตั้งแต่เม็ดแรกที่กินยาที่เพิ่งให้ไปล่าสุด แต่เพิ่ง
จะเป็นหนักมากเมื่อคืน ผู้ป่วยกินต่อเนื่องไม่ได้หยุดยาจนมาถึงวันนัด
HPI : 1 สัปดาห์ก่อน มีการ rechallenge rifampicin เข้ามาจากสูตรยาเดิมคือ I, Lfx, Am, E (ได้วันที่
10/4/66) เป็น R, I, Lfx, Am, E (ตั้งแต่ 15/5/66) นัดติดตามอาการ 7 วัน โดยหลังจากกิน rifampicin ไป
เม็ดแรกเริ่มมีอาการคลื่นไส้ แต่ไม่หนักมาก และเพิ่งมีอาการคลื่นไส้อาเจียนมากๆเมื่อคืนที่ผ่านมา ช่วงที่ผ่าน
มามีเบื่ออาหาร กินข้าวได้น้อยลง
FH : ผู้ป่วยเป็นคนจัดยากินเอง มีลูกชายเป็นคนพามารพ. กินยาต่อเนื่องทุกวันสม่ำเสมอไม่ขาดยา
SH : ปฏิเสธการซื้อยา สมุนไพรและอาหารเสริม ปฏิเสธการสูบบุหรี่/ดื่มแอลกอฮอล์
Objective data
ALL : pyrazinamide, rifampicin = Nausea, vomiting
PMH : 1. Pulmonary Tuberculosis (20/3/66)
2. CA Hypopharynx refer รพ. มะเร็ง ลพบุรี
MH : รายการยาวัณโรค (22/5/66)
1. Isoniazid 100 mg 3xhs
2. Ethambutol 400 mg 2.5xhs pc
3. Levofloxacin 500 mg 1.5x1 ac เช้า
4. B complex 1x3 pc
Physical examinations :
Vital sign : BT 36 oC, BP 116/58 mmHg PR 80 bpm
Laboratory data :
Liver function Normal 8/3/66 3/4/66 10/4/66 24/4/65 15/5/66 22/5/66
test
ALT (SGPT) U/L 0-50 15 238 108 16 15 17
AST (SGOT) U/L 0-50 22 487 69 32 43 73
Total bilirubin 0.3-1.2 0.56 1.83 0.85 1.02 0.90 2.00
Direct bilirubin 0-0.2 0.11 0.94 0.26 0.32 0.18 0.68
 Urinary Normal 8/3/66 10/4/66 24/4/66 15/5/66 22/5/66
laboratory
BUN 8-20 12 10 10 11 -
Creatinine 0.51-
1.20 1.39 1.43 1.51 -
(serum) 1.17
eGFR 58 49 47 44 -
Electrolyte CO2 21-31 26
Electrolyte Na 135-145 140
Electrolyte Cl 101-109 104
Electrolyte K 3.5-5.1 3.5

Current medication

start 3/4/66 10/4/66 24/4/66 15/5/66 22/5/66

23/3/66
Isoniazid 100 mg 3xhs / Off / / / /
Rifampicin 300 mg 2xhs / Off
Pyrazinamide 500 mg 3xhs / Off
Ethambutol 400 mg 2.5xhs pc / / / / / /
B complex 1x3 pc / / / / / /
Rifampicin 450 mg 1xhs for 7 days / Off
Levofloxacin 500 mg 1.5x1 ac เช้า / / / / /
Amikacin 500 mg IM ครั้งละ 500 mg / / / Off
OD เฉพาะวันจันทร์ถึงวันศุกร์
Amikacin 500 mg ครั้งละ 750 mg IM
OD เฉพาะวันจันทร์ถึงวันศุกร์
/
Amikacin 250 mg ครั้งละ 750 mg IM
OD เฉพาะวันจันทร์ถึงวันศุกร์
Multivitamin 1x1 pc เช้า /
Cyproheptadine 1xhs /
Domperidone 10 mg / / /
 Timeline :

กิน PZA แล้วเพลีย อาเจียนไม่มแี รง หยุดกิน N/V มาก เป็นทั้งคืน เบื่อ

3 วันดีขึ้น อาหาร ท้องอืดไม่มาก
ALT 17 U/L AST 73 U/L
ALT 238 U/L AST 487 U/L มาตามนัด รับยาต่อ Total bilirubin 2.00 Direct bilirubin
Total bilirubin 1.83 Direct bilirubin 0.94 ALT 16 U/L AST 32 U/L 0.68
Med: off IRZ Total bilirubin 1.02 Direct bilirubin 0.32 Med:
- Ethambutol 400 mg 2.5xhs pc Med: - Isoniazid 100 mg 3xhs
- Levofloxacin 500 mg 1.5x1 ac เช้า - Isoniazid 100 mg 3xhs - Ethambutol 400 mg
- Amikacin 500 mg + 250 mg ครั้งละ 750 - Ethambutol 400 mg 2.5xhs pc 2.5xhs pc
mg IM OD เฉพาะวันจันทร์ถึงวันศุกร์ - Levofloxacin 500 mg 1.5x1 ac เช้า - Levofloxacin 500 mg
- B complex 1x3 pc - Amikacin 500 mg ครั้งละ 500 mg IM OD 1.5x1 ac เช้า
- Multivitamin 1x1 pc เช้า เฉพาะวันจันทร์ถึงวันศุกร์ - B complex 1x3 pc
- Cyproheptadine 1xhs - B complex 1x3 pc
- Domperidone 10 mg 22/5/65
24/4/65
3/4/66

23/3/66
เริ่มยาสูตร 15/5/66
10/4/66
IRZE ไม่ไอ แข็งแรงดี เบื่ออาหาร
มาตามนัด เริ่มยาใหม่ 3/4/66 ดีขนึ้ กินข้าวได้
ALT 15 U/L AST 43 U/L
ALT 108 U/L AST 69 U/L
Total bilirubin 0.9 Direct bilirubin 0.18
Total bilirubin 0.85 Direct bilirubin 0.26
Med: Rechallenge R
Med:
- Rifampicin 450 mg 1xhs for 7 days
- Isoniazid 100 mg 3xhs
- Isoniazid 100 mg 3xhs
- Ethambutol 400 mg 2.5xhs pc
- Ethambutol 400 mg 2.5xhs pc
- Levofloxacin 500 mg 1.5x1 ac เช้า
- Levofloxacin 500 mg 1.5x1 ac เช้า
- Amikacin 500 mg ครั้งละ 500 mg IM OD
- Amikacin 500 mg ครั้งละ 500 mg IM OD
เฉพาะวันจันทร์ถึงวันศุกร์
เฉพาะวันจันทร์ถึงวันศุกร์
- B complex 1x3 pc
- B complex 1x3 pc

Diagnosis :
- Pulmonary TB
- CA hypopharynx
- Drug induced hepatitis
Assessment
Etiology
วั ณ โรค (Tuberculosis หรื อ TB) เป็ น โรคติ ด ต่ อ ที ่ เ กิ ด จากเชื ้ อ แบคที เ รี ย Mycobacterium
tuberculosi ซึ่งสามารถเกิดได้ในทุกอวัยวะของร่างกาย ส่วนใหญ่มักเกิดที่ปอด (ร้อยละ 80) ในปัจจุบันสูตร
ยามาตรฐานที่ถูกเลือกใช้สําหรับผู้ป่วย วัณโรครายใหม่ คือ 2HRZE/4HR ซึ่งใช้เวลารักษาทั้งหมด 6 เดือน
อย่างไรก็ตาม สำหรับประเทศไทยมีรายงานการเกิดพิษต่อตับร้อยละ 4-9 โดยยาต้านวัณโรค 3 ชนิดที่เป็นพิษ
ต่อตับได้แก่ isoniazid, rifampicin และ pyrazinamide เป็นยาที่มักทำให้เกิดความเป็นพิษต่อตับ
โดยสรุปร้อยละในการภาวะเกิดตับอักเสบจากการใช้ยาวัณโรค จากการศึกษา สูตรยาต้านวัณโรคหลัง
ผู้ป่วยเกิดภาวะตับอักเสบระหว่างรักษาวัณโรคในสถาบันบําราศนราดูรปี 2548- 2552 ดังแสดงในตาราง

ซึ่งพบว่าเมื่อนํายามาใช้ร่วมกัน อุบัติการณ์ในการเกิดภาวะตับอักเสบจะสูงขึ้น เช่น INH+RMP

โดยพบว่าเมตาบอไลท์ ของ isoniazid คือ hydrazine เป็นพิษต่อตับ การใช้ rifampicin ร่วมกับ isoniazid
ทําให้เป็นพิษ ต่อตับสูงขึ้นเนื่องจาก rifampicin เป็น enzyme inducer ทำให้ isoniazid เมตาบอลซึมมาก
ขึ้ น และเกิ ด toxic metabolite จากยา isoniazid มากขึ้ น rifampicin ทํ า ให้ ร ะดั บ bilirubin เพิ ่ ม ขึ้ น
เนื่องจาก rifampicin แย่งกับ bilirubin ออกจากร่างกาย ส่วนกลไกพิษต่อตับจาก pyrazinamide ยังไม่แน่
ชัด
โดยผู้ป่วยรายนี้มาตามนัดและมีอาการคลื่นไส้มาก เป็นตลอดทั้งคืน เบื่ออาหาร หลังจากที่กิน
rifampicin (ในวันที่ 15-22 เดือนพฤษภาคม 2566 ผู้ป่วยได้รับการ rechallenge ยา Rifampicin) ผู้ป่วยกิน
ต่อเนื่องไม่ขาดยาจนถึงวันนัด โดยพบว่าค่า enzyme ตับกลับมาสูงขึ้น โดยมีค่า AST ของวันที่ 22/5/66
มากกว่าค่าปกติ 2 เท่า ค่า total bilirubin และ direct bilirubin มากกว่าค่าปกติ 2 เท่า ดังนั้นอาการมีความ
เข้ากันได้กับ ภาวะพิษต่อตับจากการใช้ยาต้านวัณโรค โดยเป็นแบบ hepatocellular
Risk factors
จากการศึกษา การบาดเจ็บที่ตับเนื่องจากยา ของ ปาจรีย์ ศรีอุทธธา ได้สรุปปัจจัยเสี่ยงการเกิดการ
บาดเจ็บที่ตับจากยาดังนี้
• อายุ พบความเสี่ยงมากขึ้นในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 55 ปี

• เพศ ยังทราบไม่แน่ชัด เพศหญิงอาจมีความไวต่อการเกิด DILI มากกว่าเพศชายในยาบางชนิด

• ปัจจัยทางพันธุกรรม ที่อาจทำให้ผู้ป่วยมีการแปลสภาพยาแตกต่างกัน

• การไเ้รับยาที่มีคุณสมบัติกระตุ้นเอนไซม์ร่วมด้วย เช่น sodium valproate

• การดื่มแอลกอฮอล์

• การใช้ยาหลายตัวร่วมกัน

• โรคร่วม ที่ทำให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ malnutrition เช่น โรคไต โรคเบาหวาน AIDs

• ปัจจัยเกี่ยวกับจัวยา เช่น ยาที่ละลายในไขมันได้สูงต้องแปรสภาพผ่านตับเพื่อให้ได้สารที่ละลายน้ำดี

ขึ้นและขับออกผ่านไต หรือยาที่ผ่านตับและขจัดออกผ่านน้ำดี
โดยปัจจัยเสี่ยงโดยเฉพาะของผู้ป่วยรายนี้
- ผู้สูงอายุมากกว่า 60 ปี
- การได้รับยารักษาวัณโรค ที่มีรายงานการเกิดพิษต่อตับ ได้แก่ isoniazid, rifampicin และ
pyrazinamide
- โรคร่วมของผู้ป่วย CA hypopharynx

Severity
จากแนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ.2564 ได้จัดว่าอาการตับอักเสบเป็นอาการไม่พึง
ประสงค์รุนแรง
 14/ 66   ประเมิน Rucam score วันที่ 3/4/66
3
RUCAM   Causality Assessment 
(238/ 50) (81/ 120)
I, 2 R, 4.76 0.625 7.05
Drug: _______________________________      Initial ALT: __________     Initial Alk P: __________       R ratio = [ALT/ULN] ÷ [Alk P/ULN] = _______ ÷ ________ = ________ 
* -
The R ratio determines whether the injury is hepatocellular (R > 5.0), cholestatic (R < 2.0), or mixed (R = 2.0 – 5.0) 
  Hepatocellular Type  Cholestatic or Mixed Type  Assessment 
1. Time to onset  ใ ยาเ นค งแรก ใ ยา ในค ง อมาใ ยาเ นค งแรกใ ยา ในค ง อมา
  Initial Treatment  Subsequent  Initial Treatment  Subsequent Treatment  Score  (check one only) 
นจาก เ มยาจน งเวลา เ ม อาการ ทาง
ค ค / า การตรวจ ทาง องป การ ดปก Treatment 
o From the beginning of the drug:           
• Suggestive  5 – 90 days  1 – 15 days  5 – 90 days  1 – 90 days  /
      +2  +2
• Compatible  < 5 or > 90 days  > 15 days  < 5 or > 90 days  > 90 days        +1 

o From cessation of the drug:           
• Compatible  ≤ 15 days  ≤ 15 days  ≤ 30 days  ≤ 30 days        +1 
Note:  If reaction begins before starting the medication or >15 days after stopping (hepatocellular), or >30 days after stopping (cholestatic), the injury should be considered unrelated    
and the RUCAM cannot be calculated. 
 

2. Course  ระยะเวลา เ ดอาการ Change in ALT between peak value and ULN  Change in Alk P (or total bilirubin) between peak  Score (check one only) 

off IRZ งแ 4/ 66
3/ ง 10/ 4/ 66 -8 น value and ULN 
After stopping the drug:  ห งจากห ด
ยา

10/ 9/ 66: ALT 108 ULN

• Highly suggestive  Decrease ≥ 50% within 8 days  50 > #50x100 Not applicable  /+ 3
      +3 

• Suggestive  Decrease ≥ 50% within 30 days  Decrease ≥ 50% within 180 days        +2 

• Compatible  Not applicable  Decrease < 50% within 180 days        +1 

• Inconclusive  No information or decrease ≥ 50% after 30 days  Persistence or increase or no  information         0 

  
• Against the role of the drug  Decrease < 50% after 30 days OR     
Recurrent increase  Not applicable        ‐2 
o If the drug is continued:  า งใยาอ      
• Inconclusive  All situations  All situations          0 
 

3. Risk Factors:  Ethanol  Ethanol or Pregnancy (either)  Score  

(check one for each) 
o Alcohol or Pregnancy  Presence  Presence        +1 
Absence  Absence  /
        0  ·
o Age  Age of the patient ≥ 55 years Age of the patient ≥ 55 years /
     +1
Age of the patient < 55 years  Age of the patient < 55 years          0  +1

1 
 
นั
ที่
ห้
ค่
ลินิ
มี
ผิ
วั
ถึ
ยั
ถ้
กิ
ช้
ช้
ป็
ช้
ช้
ลั
ป็
ช้
ยุ
ยู่
ริ่
ริ่
ถึ
รั้
ต่
รั้
รั้
ฏิ
ติ
ต่
บั
รั้
ติ
ตั้
ต่
  
ยา นใ วม วย
 

4. Concomitant drug(s):  Score (check one only) 
o None or no information or concomitant drug with incompatible time to onset         0 
o Concomitant drug with suggestive or  compatible time to onset        ‐1 

o Concomitant drug known to be hepatoxic with a suggestive time to onset 
อ ล ายา น ใ วม วยท ใ เ ด ษ อ บไ และ ความ ม น บการ เ ม เ ดอาการ
-- 2
      ‐2 
o Concomitant drug with clear evidence for its role (positive rechallenge or clear link to injury and typical signature)        ‐3 
 

5. Exclusion of other causes of liver injury:  การ นหาสาเห ไ ใ ยา

Score (check one only) 
น
 Group I (6 causes):  o All causes in Group I and II ruled out        +2 
o Acute viral hepatitis due to HAV (IgM anti‐HAV), or  ดออกไ กสาเห ง ก ม1 และก ม 2
% ใน
o     HBV (HBsAg and/or IgM anti‐HBc), or  o The 6 causes of Group I ruled out        +1 
o     HCV (anti HCV and/or HCV RNA with appropriate clinical history) 
o Biliary obstruction (By imaging) 
% o Five or 4 causes of Group I ruled out  /0
        0 
o Alcoholism (History of excessive intake and AST/ALT ≥ 2) 
o Recent history of hypotension, shock or ischemia (within 2 weeks of onset) 
= o Less than 4 causes of Group 1 ruled out        ‐2 
 Group II (2 categories of causes):  ↳A hypopharynx
o Complications of underlying disease(s) such as autoimmune hepatitis, sepsis, chronic hepatitis  o Non drug cause highly probable        ‐3 
B or C, primary biliary cirrhosis or sclerosing cholangitis; or 
o Clinical features or serologic and virologic tests indicating acute CMV, EBV, or HSV. 
<
 

อล านมา ายา ท ใ ดปก

6. Previous information on hepatotoxicity of the drug:  Score (check one only) 
o Reaction labeled in the product characteristics  อ ล ม ระ ไ ใน เอกสาร ของ ผ ต ณ ยา /+ 2
      +2 
o Reaction published but unlabeled  อล ม แ ไ
ไ
ระ ไ ใน เอกสารของ ผ ต ณ ยา       +1 

o Reaction unknown          0 
 

7. Response to readministration:  Score (check one only) 
o Positive  Doubling of ALT with drug alone  Doubling of Alk P (or bilirubin) with drug alone        +3 

o Compatible  Doubling of the ALT with the suspect drug  Doubling of the Alk P (or bilirubin) with the suspect        +1 

combined with another drug which had been  drug combined with another drug which had been 
given at the time of onset of the initial injury  given at the time of onset of the initial injury 
o Negative  Increase of ALT but less than ULN with drug  Increase of Alk P (or bilirubin) but less than ULN with        ‐2 
alone  drug alone 
/
o Not done or not interpretable  Other situations  Other situations         0  ·
TOTAL (add the checked figures)    6 = Probable
Abbreviations used: ALT, alanine aminotransferase; Alk P, alkaline phosphatase; ULN, upper limit of the normal range of values 
Modified from:  Danan G and Benichou C.  J Clin Epidemiol 1993; 46: 1323‐30. 

2 
 
ที่
อื่
มีข้
ด้
ร่
ที่
อื่
ว่
ด้
ร่
ตั
ต่
พิ
มี
กั
ที่
อื่
ตั
ทุ
มีข้
นี้
ว่
ที่ผ่
ผิ
มีข้
ตีพิ
มีข้
ตีพิ
ด้
กิ
ต่
ลุ่
ว้
ำ
ทั้
ำ
ม่
ช้
ด้
ม่
ลุ่
ริ่
ลิ
มู
มู
ช้
ด้
ลิ
บุ
ว้
มู
บุ
ห้
ห้
มู
พ์
พ์
ช่
กิ
ภั
สั
ภั
ตุ
ตุ
ติ
ค้
พั
ฑ์
ฑ์
ธ์
 ประเมิน Rucam score วันที่ 22/5/66
2215/ 66  
RUCAM   Causality Assessment 

Rifampicin 17 61 (17150) (
61/ 120) 0.28
Drug: _______________________________      Initial ALT: __________     Initial Alk P: __________       R ratio = [ALT/ULN] ÷ [Alk P/ULN] = _______ ÷ ________ = ________ 
The R ratio determines whether the injury is hepatocellular (R > 5.0), cholestatic (R < 2.0), or mixed (R = 2.0 – 5.0) 
  Hepatocellular Type  Cholestatic or Mixed Type  Assessment 
1. Time to onset 
  Initial Treatment  Subsequent  Initial Treatment  Subsequent Treatment  Score  (check one only) 
Treatment 
o From the beginning of the drug:           
1 +
•
2
Suggestive  5 – 90 days  1 – 15 days  5 – 90 days  1 – 90 days        +2 
• Compatible  < 5 or > 90 days  > 15 days  < 5 or > 90 days  > 90 days        +1 

o From cessation of the drug:           
• Compatible  ≤ 15 days  ≤ 15 days  ≤ 30 days  ≤ 30 days        +1 
Note:  If reaction begins before starting the medication or >15 days after stopping (hepatocellular), or >30 days after stopping (cholestatic), the injury should be considered unrelated    
and the RUCAM cannot be calculated. 
 

2. Course  Change in ALT between peak value and ULN  Change in Alk P (or total bilirubin) between peak  Score (check one only) 

value and ULN 
After stopping the drug: 

• Highly suggestive  Decrease ≥ 50% within 8 days  Not applicable  ไ สามารถระ ไ

      +3 
/
+3

• Suggestive  Decrease ≥ 50% within 30 days  Decrease ≥ 50% within 180 days        +2 

• Compatible  Not applicable  Decrease < 50% within 180 days        +1 

• Inconclusive  No information or decrease ≥ 50% after 30 days  Persistence or increase or no  information         0 

  
• Against the role of the drug  Decrease < 50% after 30 days OR     
Recurrent increase  Not applicable        ‐2 
o If the drug is continued:       
• Inconclusive  All situations  All situations          0 
 

3. Risk Factors:  Ethanol  Ethanol or Pregnancy (either)  Score  

(check one for each) 
o Alcohol or Pregnancy  Presence  Presence        +1 
Absence  Absence          0 
o Age  Age of the patient ≥ 55 years Age of the patient ≥ 55 years =
     +1
⑩

Age of the patient < 55 years  Age of the patient < 55 years          0 

1 
 
ด้
ม่
บุ
  
 

4. Concomitant drug(s):  Score (check one only) 
o None or no information or concomitant drug with incompatible time to onset         0 
o Concomitant drug with suggestive or  compatible time to onset        ‐1 

o Concomitant drug known to be hepatoxic with a suggestive time to onset 
/- 2
      ‐2 
o Concomitant drug with clear evidence for its role (positive rechallenge or clear link to injury and typical signature)        ‐3 
 

5. Exclusion of other causes of liver injury:  Score (check one only) 

 Group I (6 causes):  o All causes in Group I and II ruled out        +2 

o Acute viral hepatitis due to HAV (IgM anti‐HAV), or 
*
/อ
o     HBV (HBsAg and/or IgM anti‐HBc), or  o The 6 causes of Group I ruled out        +1 
o     HCV (anti HCV and/or HCV RNA with appropriate clinical history) 
o Biliary obstruction (By imaging)  o Five or 4 causes of Group I ruled out          0 
o Alcoholism (History of excessive intake and AST/ALT ≥ 2) 
o Recent history of hypotension, shock or ischemia (within 2 weeks of onset)  o Less than 4 causes of Group 1 ruled out        ‐2 
 Group II (2 categories of causes): 
/ Complications of underlying disease(s) such as autoimmune hepatitis, sepsis, chronic hepatitis 
o o Non drug cause highly probable        ‐3 
B or C, primary biliary cirrhosis or sclerosing cholangitis; or 
o Clinical features or serologic and virologic tests indicating acute CMV, EBV, or HSV. 
 

6. Previous information on hepatotoxicity of the drug:  Score (check one only) 
o Reaction labeled in the product characteristics  /
      +2 
o Reaction published but unlabeled        +1  +2

o Reaction unknown          0 
 

ง น2 เ าเ อ ไ บ เ ยงช ด
7. Response to readministration:  ยา
เ ยว Score (check one only) 
o Positive  Doubling of ALT with drug alone  Doubling of Alk P (or bilirubin) with drug alone        +3 

o Compatible  Doubling of the ALT with the suspect drug  Doubling of the Alk P (or bilirubin) with the suspect        +1 

combined with another drug which had been  drug combined with another drug which had been  +3
given at the time of onset of the initial injury  given at the time of onset of the initial injury 
o Negative  Increase of ALT but less than ULN with drug  Increase of Alk P (or bilirubin) but less than ULN with        ‐2 
alone  drug alone 
o Not done or not interpretable  Other situations  Other situations         0 

9-
highly probable
TOTAL (add the checked figures)   
Abbreviations used: ALT, alanine aminotransferase; Alk P, alkaline phosphatase; ULN, upper limit of the normal range of values 
Modified from:  Danan G and Benichou C.  J Clin Epidemiol 1993; 46: 1323‐30. 

2 
 
สู
นี้
รั
ด้
ท่
มื่
ดี
พี
นิ
ขึ้
 4/

ประเ น น 3/ 66

INH R 2

คะแนน คะแนน

+1 + 1 + 1

+2 +2 + 2

+1 + 1 +1

· · ·
· · ·

· ·

· · ·

· · ·
· · ·
+I +1 +1
· · ·

าจะ ใ
*
เ นไปไ
ไ าจะ ใ

: งไ สามารถเ อกยา เ นสาเห เ ยง ว ใด วห ง ไ

งผล อhepatitis
วั
น่
น่
ที่
ตั
ตั
ต่
ที่ส่
ป็
ช้
ช่
ยั
ป็
พี
ม่
ด้
ม่
ลื
ที่
นึ่
ด้
มิ
ตุ
 ประเ น น 22/5/ 66 ( visit จ น

=** E คะแนน

-1 + 2
-

0 0
-

·sounge
·

+1

* าจะ ใ

เ นไปไ
ไ าจะ ใ

นนา นโจพบ าไ ยาRifampicinเ า บ

8

::: ประเ
คะแนน สง ยการ เ ด
hepatitisจากยา งก าว
วั
ปั
น่
น่
รั
ดั
ป็
ช้
ช่
ด้
กิ
ท่
ม่
ที่
สั
ว่
จุ
ด้
กั
ล่
บั
มิ
มิ
 จากการประเมิน RUCAM Score พบว่าผู้ป่วยมีการบาดเจ็บที่ตับเนื่องจากการใช้ยาต้านวัณโรค โดย
เป็นชนิดที่เซลล์ตับถูกทําลาย (hepatocellular type) โดยยาต้านวัณโรคที่มีความเป็นไปได้ในการเกิดพิษต่อ
ตับ คือ Rifampicin score 9 คะแนน (highly probable)
และจากการประเมิน Narunjo พบว่า Rifampicin เท่ากับ 8 คะแนน สงสัยการเกิด hepatotoxicity
จากยาดังกล่าว

Therapeutic goals
1. รักษาภาวะตับอักเสบ โดยติดตามค่า AST/ALT Total bilirubin/Direct bilirubin ให้กลับสู่สภาวะ
ปกติ
2. บรรเทาอาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหารที่เกิดจากภาวะตับอักเสบ
3. วางแผนการรักษาต่อเนื่อง ในการรักษาวัณโรคปอดให้ไม่สามารถตรวจพบเชื้อ
4. เพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วย

Therapeutic options
จากแนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ.2564 ได้ให้คําแนะนําเมื่อผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้
อาเจียน ระหว่างรักษาวัณโรค ดังนี้

และแนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ.2564 ได้แนะนำการ rechallenge ยาวัณโรคดังนี้

Assessment of current therapy
• โดยผู้ป่วยเริ่มยาสูตร IRZE ครั้งแรก (23/3/66) หลังจากนั้นประมาณ 13 วัน ผู้ป่วยมาตรวจตามนัดใน

วันที่ 3/4/66 และพบค่า AST และ AlT มากกว่า 3 เท่าของค่าปกติ แพทย์จึงสั่งให้หยุดยา IRZ ใน
วันที่ 3/4/66 ทันทีและใช้สูตรยาทางเลือกแทน
• ได้แก่ ethambutol (400) 2.5x1 hs, levofloxacin (750) 1x1 pc, amikacin 750 mg IM OD

เฉพาะวันจันทร์ถึงวันศุกร์ และใช้สูตรยาทางเลือกต่อ เมื่ออาการคลื่นไส้อาเจียนดีขึ้น และค่า Liver

function test กลับสู่ค่าปกติ พิจารณา re-challenge ยา I, R ตามลำดับ
ต่อไปประเมินยาที่ใช้ในสูตรทางเลือก (3/4/66)
3/4/66 ผป. น้ำหนัก 52.5 kg Crcl 39 mL/min

Ethambutol (1000 mg/day)

จากแนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ.2564 ได้แนะนำการปรัยยา ethambutol ตามไต
ผป. น้ำหนัก 52.5 kg (3/4/66) และ Crcl 39 mL/min จากแนวทางไทย จะให้ปรับในผู้ที่ CrCl < 30
ml/min ดังนั้นยาที่ผู้ป่วยได้รับจึงเหมาะสมแล้ว

Levofloxacin (750 mg/day)

จาก lexicomp แนะนาขนาดยาในข้อบ่งใช้รกั ษาวัณโรค levofloxacin 750 mg - 1 g OD แต่เนื่องจากยานี ้
จาเป็ นต้องปรับยาตามไตของผูป้ ่ วย ซึ่งจาก lexicomp แนะนา CrCl 20 - <50 mL/min Levofloxazin 750 mg q
48 hrs ซึ่งผู้ป่วยมี Crcl 39 mL/min จัดเป็น CKD stage 3b จึงควรปรับยาตามไตของผู้ป่วย เพราะผู้ป่วยมี
แนวโน้มที่การทำงานของไตลดลงมากขึ้นและผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการรักษาที่ค่อนข้างนาน
จากเหตุผลดังกล่าวจึงพิจารณา ยาที่ผู้ป่วยได้รับยังไม่เหมาะสม แนะนำ Levofloxacin 750 mg po
เฉพาะ จันทร์ พุธ ศุกร์
 Amikacin (750 mg/day)
15 mg/kg x 52 kg (3/4/66)→ 780 mg/kg IV OD

จาก lexicomp แนะนำขนาดยาในข้อบ่งใช้รักษาวัณโรค เป็นขนาด high dose และยานี้มีความเป็น

พิษต่อไตสูง และเป็นผู้ป่วยอายุ จึงต้องปรับยาตามไตของผู้ป่วย Lexicomp แนะนำ CrCl 20 - <40 mL/min
เพิ่ม interval เป็นทุกๆ 48 hrs ซึ่งผู้ป่วยมี Crcl 39 mL/min จัดเป็น CKD stage 3b แต่ยาเดิมที่ได้รับยังไม่มี
การปรับตามไต ดังนั้น
จึงพิจารณาว่า ยาที่ผู้ป่วยได้รับยังไม่เหมาะสม แนะนำ Amikacin 750 mg po เฉพาะ จันทร์ พุธ
ศุกร์
 เมื่อค่า Alt และ AST ของผู้ป่วยกลับมาน้อยกว่า 2 เท่าของค่าปกติ และไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
แล้ว แพทย์ได้มีการ re-challenge ยาตัวแรกคือ Isoniazid (100) 1x3 hs ซึ่งเหมาะสมแล้ว ในวันที่ 15/5/66
ค่า liver function test ลดลงจนกลับสู่ปกติ แพทย์จึงพิจารณา re-challenge ยาตัวที่ 2 rifampicin (450)
1x1 hs เป็นระยะเวลา 7 วัน
จากนั้นผู้ป ่ว ยมาตามนัด ด้ว ยอาการคลื่นไส้ มาก เป็น ตลอดทั้งคืน มี เบื่ออาหาร หลังจากที่ กิ น
rifampicin ผู้ป่วยกินต่อเนื่องไม่ขาดยาจนถึงวันนัด โดยพบว่าค่า enzyme ตับกลับมาสูงขึ้น โดยมีค่า AST
ของวันที่ 22/5/66 มากกว่าค่าปกติ 2 เท่า ค่า total bilirubin และ direct bilirubin มากกว่าค่าปกติ 2 เท่า
ดังนั้นอาการมีความเข้ากันได้กับ ภาวะพิษต่อตับจากการใช้ยาต้านวัณโรค โดยเป็นแบบ hepatocellular จาก
แนวทางการควบคุ มวั ณโรคประเทศไทย พ.ศ.2564 ได้แนะนำไว้ว ่า หากระหว่าง re-challenge ถ้า ค่ า
AST/ALT หรือ Total bilirubin กลับสูงขึ้นตามเกณฑ์ที่กล่าวไว้ก่อนหน้า คือ AST/ALT มากกว่า 3 เท่าของ
ค่าปกติ ให้หยุดยาตัวนั้นและห้ามใช้ยาตัวนั้นอีก แต่เนื่องจาก ผู้ป่วยมีอาการข้างเคียงที่ไม่สามารถทนได้ ซึ่งเพิ่ง
เริ่มมีอาการเมื่อคืนก่อนที่จะมาโรงพยาบาลและค่า liver function test ประเมินแล้วว่ามี แนวโน้มเพิ่มขึ้น
ดังนั้นการที่แพทย์พิจารณา หยุดการใช้ยา rifampicin และไม่นำกลับมาใช้ อีก รวมทั้งไม่นำ pyrazinamide
มาใช้ต่อ ถือว่าเหมาะสมแล้ว ต่อมาประเมินยาที่ใช้ใน visit 22/5/66 แต่เนื่องจากเป็ นวันที่ 15/5/66 เป็ นวันที่มี
ผลแลปไตล่าสุดของผูป้ ่ วย เพื่อประเมินความเหมาะสมของยาที่ได้รบั และยาที่ตอ้ งปรับตามไต จึงขออนุมานการปรับยา
ตามค่าการทางานของไตในวันที่ 15/5/66
Isoniazid 100 mg 1x3 hs
ผู้ป่วยสามารถใช้ยาได้ต่อเนื่องโดยไม่มีการเพิ่มขึ้นของ liver function test และไม่มีอาการคลื่นไส้
อาเจี ย น เบื ่ อ อาหาร การประเมิ น narunjo ใน visit 22/5/66 ที ่ ม ี ก าร rechallenge Rifampicin พบว่ า
Isoniazid ไม่ได้เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิด hepatotoxicity พิจารณาขนาดยาทีไ่ ด้รับ และยานี้ถูกขับออกทางไตใน
รูปของสารที่มีฤทธิ์ทางยาน้อย จึงเป็นยาที่ปลอดภัยต่อผู้ป่วย CKD ดังนั้นยาที่ผู้ป่วยได้รับเหมาะสมแล้ว
 Ethambutol 400 mg 2.5xhs pc
เป็นยารักษาวัณโรค ที่เกิดพิษต่อตับต่ำ สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยวัณโรคที่เกิดตับอักเสบจาก แต่
ยานี้ต้องปรับตามไตในผู้ป่วยที่ CrCl < 30 ml/min 15/5/66 ผู้ป่วยมีค่า CrCl 29 ml/min จัดอยู่ใน stage
4 จึงต้องลดขนาดยาลงดังตาราง ซึ่งผู้ป่วยได้ Ethambutol 1000 mg/day ต่อเนื่องทุกวัน พบว่าขนาดยาไม่
เหมาะสม

Urinary laboratory Normal 8/3/66 10/4/66 24/4/66 15/5/66

BUN 8-20 12 10 10 11
Creatinine (serum)
0.51-1.17 1.20 1.39 1.43 1.51
eGFR 58 49 47 44
CrCl 33 CrCl 31 CrCl 29
ml/min ml/min ml/min
Stage 3b Stage 3b Stage 4
 สอดคล้องกับข้อมูลจาก Lexicomp ได้ระบุไว้ว่า ไม่ต้องปรับขนาดยา แต่เปลี่ยนความถี่เป็นให้ 3 ครั้ง
ต่อสัปดาห์ ดังนั้นแนะนำปรับยาเป็น Ethambutol 400 mg 2.5xhs pc เฉพาะ จันทร์ พุธ ศุกร์

Levofloxacin 500 mg 1.5x1 ac เช้า

เป็นยารักษาวัณโรค ที่เกิดพิษต่อตับต่ำ สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยวัณโรคที่เกิดตับอักเสบจาก ยานี้ต้อง
ปรับตามไตในผู้ป่วยที่ CrCl < 30 ml/min ตามแนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ ปี พ.ศ.2556
ได้แนะนำไว้ดังนี้

และข้อมูลจาก lexicomp ได้แนะนำให้ใช้ levofloxacin 750 mg q 48 hours ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ได้รับ

ยา levofloxacin 500 mg 1.5x1 ac เช้า แต่ได้รับต่อเนื่อง ไม่ได้มีการปรับตามไต ดังนั้นยาที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ
ยังไม่เหมาะสม แนะนำเปลี่ยนเป็น levofloxacin 500 mg 1.5x1 ac เช้า เฉพาะ จันทร์ พุธ ศุกร์
Amikacin 500 mg IM ครั้งละ 500 mg OD เฉพาะวันจันทร์ถึงวันศุกร์ แพทย์สั่ง off ยาไปแล้ว
จาก IDSA guidelines แนะนำให้ปรับยาตามไตในผู้ป่วย clearance < 30 ml/min ดังรูป และ
ผู้ป่วยมีแนวโน้มว่าค่าการทำงานของไตเพิ่มขึ้นในอนาคต อีกทั้งเป็นผู้ป่วยสูงอายุ ความเสี่ยงในการเกิดพิษต่อ
ไต เป็นสิ่งที่ต้องพึงระวังในผู้ป่วยรายนี้ ถึงแม้ว่ายานี้ยังสามารถปรับตามไตได้จนถึง stage หลังๆ
จึงพิจารณาสูตรยาทางเลือกที่ไม่มียาในกลุ่ม aminoglycosides เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อไต จาก
แนวทางการควบคุมวัณโรค พ.ศ.2564 ได้แนะนำสูตรยาทางเลือกไว้ดังนี้
ตามแนวทางการดาเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ ปี พ.ศ.2556 แนะนาให้เลี่ยงเนื่องจากเสี่ยงในการเกิดพิษต่อหูและไต

B complex 1x3 pc
Pyridoxine (Vitamin B6) พิจารณาให้ในผู้ป่วยที่ได้รับยา Isoniazid และอยู่ในกลุ่มเฉพาะ ได้แก่
ผู้ป่วยขาดสารอาหาร สูงอายุ เบาหวาน ดื่มแอลกอฮอล์ประจำ ไตวาย ตั้งครรภ์และให้นมบุตร และติดเชื้อ HIV
(ไม่จำเป็นต้องให้ทุกคน ยกเว้นคนกลุ่มนี้ เพราะเสี่ยงขาดวิตามินบี 6 อยู่แล้ว)
ขนาดยาที่แนะนำ Vitamin B6 25-50 mg/day ซึ่งใน Vitamin B complex ในรพ. ประกอบด้วย
nicotinamide 20 mg
Vitamin B6 (pyridoxine) 2 mg
Vitamin B2 (riboflavin) 2 mg
Vitamin B1 (thiamine). 5 mg
สรุปว่าผู้ป่วย รับประทาน pyridoxine 1 x 3 pc มีขนาด vit B6 เท่ากับ 6 mg/day ซึง่ มีขนาด
ไม่เหมาะสมที่ผู้ป่วยได้รับ เนื่องจากผู้ป่วยควรได้รับ Vitamin B6 25-50 mg/day ตาม lexicomp แนะนำ
ส่วนวิตามินบี ชนิดอื่น สามารถรับเสริมเพื่อบำรุงร่างกายและช่วยเจริญอาหารได้
แนะนำ vitamin B6 pyridoxine 50 mg 1x1 pc แนะนำ vitamin B6 pyridoxine 50 mg 1x1 pc เพื่อ
ป้องกัน peripheral neuropathy
Plan
Therapeutic plan
1. Isoniazid 100 mg 3xhs
2. Ethambutol 400 mg 2.5xhs pc เฉพาะ จันทร์ พุธ ศุกร์
3. Levofloxacin 500 mg 1.5x1 ac เช้า เฉพาะ จันทร์ พุธ ศุกร์
4. Vitamin B6 50 mg 1x1 pc
สูตรยาในการรรักษาวัณโรคปอด คือ 12-18 HE + Lfx

จากแนวทางการควบคุมวัณโรค พ.ศ.2564

Efficacy monitoring

Medicine effect monitor frequency

Isoniazid อาการไอ หอบเหนื่อยดีขึ้น อาการไอ หอบเหนื่อยดีขึ้น 2 สัปดาห์
ตรวจไม่พบเชื้อ ผล C/S หรือ AFB smear เป็น แรก
Ethambutol
ลบ
Levofloxacin และจากนัน้
ติดตาม
Pyridoxine ไม่มี Peripheral neuropathy อาการปวดปลายประสาท เช่น
รู้สึกเจ็บแปลบๆ ชาตามมือเท้า ทุก visit
Safety monitoring
Medicine safety monitor frequency
Isoniazid คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร อาการแสดง อาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่อ
ที่เกี่ยวข้องกับภาวะตับอักเสบ อาหาร
AST/ALT เพิ่มขึ้น > 3 เท่าของ
ค่าปกติ
2 สัปดาห์
Ethambutol เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ อาการเวียนศีรษะ ปวดศีรษะ
แรก
การมองเห็นเปลี่ยนแปลง ตาบอดสี อาการมองเห็นผิดปกติ
และจากนัน้
Levofloxacin ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ อาการปวดหัว เวียนศีรษะ ติดตาม
แน่นหน้าอก หายใจไม่ออก อาการทาง anaphylaxis ทุก visit
คลื่นไส้ ท้องเสีย อาการคลื่นไส้ และท้องเสีย
Pyridoxine Ataxia, drowsiness, headache, อาการทางระบบประสาท
neuropathy, paresthesia, seizure

Patient education
1. การรับประทานยาที่ถูกต้อง หรือความร่วมมือในการใช้ยา เช่น การรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง
สม่ำเสมอ ตรงเวลา และไม่หยุดยาหรือปรับเพิ่ม/ลดขนาดยาเอง และมาพบแพทย์ตามนัด/ไม่ขาดช่วง
การรักษา เพื่อป้องกันไม่ให้เชื้อวัณโรคดื้อยา หรือการกลับมาเริ่มยาใหม่
2. ให้หมั่นสังเกตอาการที่ผิดปกติ ถ้าหากเกิดอาการผิดปกติ เช่น มีผื่นขึ้นตามลำตัว คลื่นไส้ อาเจียน การ
มองเห็นผิดปกติ เบื่ออาหาร หรืออาการผิดปกติอื่นๆ ให้รีบกลับมาพบแพทย์
3. หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ผสม เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดพิษต่อตับ
Future plan
1. นัดติดตามอาการทางคลินิกทุก 1 สัปดาห์ในช่วง 2 - 3 สัปดาห์แรกของการรักษา และทุก 2 สัปดาห์
ในช่วง 2 เดือนแรกของการรักษาวัณโรค ในระหว่างนั้นถ้ามีอาการทางคลินิกสงสัยตับอักเสบ ต้อง
ได้รับการตรวจเลือดเพื่อติดตามการทํางานของตับทันที
2. ติดตามค่าเอนไซม์ตับที่สำคัญ ได้แก่ AST, ALT, Total Bilirubin และติดตามอาการแสดงของภาวะ
ตับอักเสบอย่างใกล้ชิด ใน 2-3 สัปดาห์แรก หลังจากได้รับยา
3. ติดตามการตอบสนองต่อการรักษา (clinical response) และอาการไม่พึงประสงค์อื่นๆที่มีสาเหตุจาก
ยาวัณโรค ต่อเนื่องทุก visit
4. เฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์ทางการมองเห็นเป็นพิเศษในผู้ป่วยสูงอายุ เนื่องผู้ป่วยต้องได้รับยา
Ethambutol มากกว่า 2 เดือน โดยสอบถามความผิดปกติของการมองเห็นทุกครั้งที่มาติดตามการ
รักษา
5. ติดตามค่าการทำงานของไตหรือ creatinine clearance ของผู้ป่วย และปรับขนาดยาตามไตอย่าง
เหมาะสม
6. ติดตามดูความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย ทุก visit เนื่องจากระยะเวลาในการรักษาวัณโรคปอด
ค่อนข้างนาน ผู้ป่วยจึงต้องมีความสม่ำเสมอและมีวินัยมนการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง

References

1. กลัดพ่วง ถ, เชี่ยวชาญ ธ, เจริญพักตร์ ร. Tuberculosis Treatment Regimens in Patients

Experiencing Liver Toxicity due to Short Course Chemotherapy at Bamrasnaradura
Infectious Disease Institute between 2005-2009. Dis Control J [Internet]. 2018 Nov. 15
[cited 2023 Jun. 8];38(4):306-17. Available from: https://he01.tci-
thaijo.org/index.php/DCJ/article/view/155344
2. สมาคมพยาบาลด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อ(สพปร.) [Internet]. 2021 [cited 2023 Jun 6].
Available from: https://www.thainapci.org/2021/2021/11/30/
3. [Internet]. [cited 2023 Jun 5]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548272/bin/livertoxrucamv5.pdf
4. Admin. แนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ พ.ศ.2556 [Internet]. 2017 [cited 2023 Jun
6]. Available from: https://www.tbhivfoundation.org/?p=285
5. Sriuttha P. DRUG-INDUCED LIVER INJURY [Internet]. [cited 2023 Jun 8]. Available from:
https://doi.org/10.14456/tbps.2017.15