AUTODECLARACIÓN EQUIPOS AMOLADORA ANGULAR

Agroindustrial
Revisión: 002
Laredo S.A.A. Fecha de Vigencia: Según Daruma
FO-SISOPV-0042

AGROINDUSTRIAL LAREDO S.A.A. Distrito: Laredo Provincia: Trujillo

RUC: 20132377783 Actividad Económica: Agroindustria Dirección: Av. Trujillo S/N N° Trabajadores: …………………

APELLIDOS Y NOMBRES: DNI:

EMPRESA:
CARGO:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE SALIDA:
AREA DE TRABAJO:
MARCA DEL EQUIPO: Y Nº IDENTIFICACIÓN:

Declaro que la máquina que ingresa a las instalaciones de AGROINDUSTRIAL LAREDO, se encuentra en el siguiente estado:

ESTADO
PARTE CARACTERISTICAS
B M
Sistema eléctrico Contactos en buen estado, con polo a tierra y sistema libre de cortos
Mecanismo Tiene buena lubricación, elementos sin desgaste excesivo, ruidos anormales
Enchufe Tipo industrial, se encuentra en buenas condiciones.
Swiche Enciende y apaga correctamente la máquina
Cable El encauche protege bien el alambre para evitar cortos
Guardas Tiene guardas de protección en buen estado
Discos El nivel de desgaste cumple con el estandar respectivo.
Escobillas Presenta serdas adecuadas para la labor
Otros

Nota: Antes de iniciar alguna actividad, se debe realizar de forma obligatoria la inspección preoperacional del equipo y hacer uso adecuado
por parte del operador de la máquina de soldadura.
Observaciones:

Representante o persona autorizada del contratista para

Revisado por:
validar la autodeclaración
Responsable
Aprobó: _______________________________ _______________________
del ingreso:________________________________

Firma: ____________________________________ Firma: ________________________________ Firma: _____________________________

Identificación: _____________________________ Identificación: ________________________ Cargo: _____________________________

Esta autodeclaración debe ser diligenciada en original y copia / Original para el Área de Seguridad, Salud Ocupacional, Patrimonio y Vigilancia, y copia para empresa
contratista
Responsable del registro: Según Daruma

ÁREA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL, PATRIMONIO Y VIGILANCIA