FORMULIR ID MASJID

* DATA UMUM
ID Masjid : ( diisi petugas )
Nama Masjid :
Jenis Tipologi : 1. Masjid Agung 4. Masjid Bersejarah
2. Masjid Besar 5. Masjid di Tempat Publik
3. Masjid Jami
No. Telp. / HP :.
Email :
Website :
No. Badan Hukum :
Tahun Berdiri :

* LOKASI
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten / Kota : NGANJUK
Kecamatan :
Alamat Lengkap :
Latitude : Longitude :

* INFORMASI KAPASITAS
Luas Tanah : M2
Luas Bangunan : M2
Status Tanah : 1. Wakaf 2. SHM 3. Girik
4. BMN 5. Sewa / Kontrak 6. Hibah
No. AIW :
No. Serfitikat Wakaf :
Daya Tampung Max. :

* PERPUSTAKAAN MASJID
Luas Perpustakaan : M2
Jumlah Pengurus :
Kondisi : 1. Baik 2. Kurang Baik 3. Rusak
Jenis Buku : 1. Kitab Suci ( Al Qur'an & Al Hadits ) Jumlah : ______
2. Buku Agama Jumlah : ______
3. Pengetahuan Umum Jumlah : ______
4. Bacaan Anak Jumlah : ______

* KALIBRASI ARAH KIBLAT

1
 Azimut Arah Kiblat :
Tanggal Kalibrasi :
Sertifikat :

* SDM MASJID
Jumlah Pengurus : Ketua Pengurus :

Jumlah Imam : Nama Imam : 1. 3.

2. 4.

Jumlah Khatib : Nama Khatib : 1. 3.

2. 4.

Jumlah Muazin : Nama Muazin : 1. 3.

2. 4.
Jumlah Remaja : Ketua Remaja :
Jumlah Jamaah :

* FASILITAS UMUM
1. Sarana Ibadah 13. Aula Serba Guna
2. Tempat Wudhu 14. Toko
3. Kamar Mandi / WC 15. Ruang Belajar ( TPA / Madrasah )
4. Pembangkit Listrik / Genset 16. Tempat Penitipan Sepatu / Sandal
5. Sound System Dan Multimedia 17. Gudang
6. Penyejuk Udara / AC 18. Taman
7. Kantor Sekretariat 19. Parkir
8. Perpustakaan 20. Internet Akses
9. Koperasi 21. Penginapan
10. Poliklinik 22. Perkantoran
11. Mobil Ambulance 23. Situs Bersejarah
12. Perlengkapan Pengurusan Jenazah 24. Museum Masjid
Lainnya :

* FASILITAS RAMAH ANAK

1. Fasilitas Toilet Anak 6. Buku Bacaan Anak
2. Ruang Laktasi 7. Peralatan Permainan Edukatif
3. Tempat Penyimpanan ASI 8. Ruang Belajar Anak
4. Tempat Bermain Anak 9. Kawasan Bebas Asap Rokok
5. Pojok Baca Anak

2
* FASILITAS DISABILITAS
1. Toilet Khusus Disabilitas 6. Buku Bacaan Braile
2. Tempat Wudhu Disabilitas 7. Jalur Khusus Tuna Netra
3. Jalur Kursi Roda 8. Papan Informasi Sarana Disabilitas
4. Fasilitas Kursi Roda 9. Monitor Informasi
5. Sarana Lift Disabilitas 10. Kursi Shalat Lansia

* KEGIATAN
1. Menyelenggarakan Ibadah Sholat Fardhu
2. Menyelenggarakan Sholat Jum'at
3. Menyelenggarakan Kegiatan Hari Besar Islam
4. Menyelenggarakan Dakwah Islam / Tabliq Akbar
5. Menyelenggarakan Pengajian Rutin
6. Menyelenggarakan kegiatan sosial ekonomi ( Koperasi Masjid )
7. Menyelenggarakan Kegiatan Pendidikan ( TPA, Madrasah, Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat )
8. Pemberdayaan Zakat, Infaq, Shodaqoh dan Wakaf
9. Unit Pengumpul Zakat ( UPZ )
10. Melaksanakan Bimbingan Mualaf
11. Melaksanakan Bimbingan Manasik Haji
- Lainnya :

* FOTO MASJID :
*) File Ekstensi yang diijinkan : jpeg, png (ukuran max : 5Mb)

* FILE MASJID :
*) File Ekstensi yang diijinkan : doc, pdf, jpeg, png (ukuran max : 5Mb)

* KETERANGAN LAIN
Sejarah :

Deskripsi :

3
Kondisi Masjid :
1. Baik 3. Rusak Ringan
2. Kurang Baik 4. Rusak Berat

Faham Keagamaan :
1. Sunni : 1. Aswaja 2. Wahabi 3. Salafi 4. Lainnya
2. Syiah
3. Ahmadiyah : 1. Lahore 2. Qadian
2. Gafatar

Afiliasi Organisasi :
1. Nahdlatul Ulama ( NU ) 8. Mathlaul Anwar
2. Muhammadiyah 9. Persatuan Islam Tionghoa Indonesia ( PITI )
3. Persatuan Islam ( Persis) 10. Persatuan Tarbiyah Islamiyah (Perti )
4. Nahdlatul Wathan 11. LDII
5. Al Washliyah 12. HTI
6. Al Ittihadiyah 13. FPI
7. Al Irsyad Al Islamiyyah

Mengetahui
Kepala KUA Pemohon / Ketua Takmir Masjid

NIP.