PEMERIKSAAN ANC TERPADU

No. Kode :

Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
DINAS UPT PUSKESMAS
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
KESEHATAN PACET
Halaman : 1/2
KABUPATEN
Budi Hariyanto, S.Kep. Ners
MOJOKERTO NIP. 19710713 199503 1 001
Nama Petugas :

Unit : Ruangan Pemeriksaan Umum

Ruangan Kesehatan gigi dan mulut
Ruangan Laboratorium
Ruangan Gizi dan ASI
Ruangan Farmasi

Tgl. Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas menimbang BB dan TB sesuai SOP
2. Apakah Petugas mengukur tekanan darah sesuai dengan
SOP
3. Apakah Petugas mengukur lingkar lengan atas untuk
mengetahui nilai status gizi
4. Apakah Petugas mengukur tinggi fundus uteri sesuai
dengan SOP palpasi abdomen
5. Apakah Petugas menentukan presentasi janin dan denyut
jantung janin ( DJJ )
6. Apakah Petugas melakukan skrining status imunisasi TT
dan berikan imunisasi TT bila di perlukan
7. Apakah Petugas memberi tablet tambah darah ( tablet besi )
8. Apakah Petugas memeriksa laboratorium (rutin dan khusus)
9. Apakah Petugas melakukan temu wicara ( konseling )

Compliance Rate (CR) : .................%

Mojokerto, ........................20

Pelaksana/Auditor

( ...............................................)

2/2